REVISTA OCT 14

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (49-54)personal experimentado para su aplicación y Actualmente la aplicación de FLS-Nafácil administración. (2,3) intravenoso para neurocirugía oncológica se encuentra en aumento desde 1998, con el usoLa fluoresceína sódica (isobensofurano- de microscopio con lentes que permitan la1(3H)9’(9H)xantina)-3-uno,3’6’ magnificación de la lesión por aumentar ladihidroxidisodio - C20H10O52Na - tiene un peso visión de la fluorescencia del tumor y mejorarmolecular de 376.27, fue descubierto por la calidad y cantidad de resección dando unAdolf Von Baeyer en 1871. LA FS-Na ha sido mejor pronóstico para este paciente. Seutilizada con diferentes métodos como asocia con un mayor porcentaje detrazador químico, serológico. En su contacto resecciones totales en glioma de alto grado ycon el agua se convierte de rojo o naranja se relaciona con una mayor sobrevida (4).obscuro a amarillo, su exposición a filtrosamarillos especiales con longitudes de onda Los tumores de base de cráneo tienen unaproximadas de 560 nm aumentan su difícil acceso y presentan un reto para losintensidad, lo que permite que se observe la neurocirujanos, De Silva y colaboradoresdiferencia entre el tejido sano y el tejido realizaron un estudio prospectivo contumoral (Figura 1). Tienen una aclaramiento diferentes tumores de base de cráneo depor orina de 24 a 32 horas, su uso en localización tanto anterior, medio y posteriorresecciones de tumores cerebrales esta con administración de FL-Na en dosis dereportado desde 1948 por Moore y es la 20mg/kg intravenosa, el realce de lastécnica que se utiliza hasta la fecha con los estructuras se presentó a los diez minutos decambios realizados por Kuroiwa en 1998 que la aplicación y la coloración permanece pordesarrollo un microscopio que aumenta la dos a cinco horas, presentando unaintensidad por medio de lentes especiales (1- disminución en los tiempos quirúrgicos y4). mayor resección del tumor respetando nervios periféricos y menor sangrado,Figura 1. Encéfalo posterior a la administración de ninguno de los pacientes presento reaccionesfluoresceína, realza el tejido tumoral del glioma al adversas a la administración de la Fl-Na (5).observarse en el microscopio.(Flecha) a comparación al encéfalo sano (estrella). En los tumores de base de cráneo en abordajes endoscópicos endonasales la fluoresceína se utiliza de forma intratecal para el manejo de la complicación de fistula de líquido cefalorraquídeo, ayudando a diferenciarse de la presencia de pequeñas cantidades de sangre del lecho quirúrgico y la sangre del torrente sanguíneo de la salida de Anestesia en México / Pag. 49

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (50-54)líquido cefalorraquídeo y así observar donde reportado efectos adversos que pueden serse encuentra la fuga, en este tipo de de diferentes grados: leves (nausea, vómitos,administración se ha observado que la dosis prurito, desordenes vágales) moderadossegura de fluoresceína intratecal tiene un (urticaria, erupciones dermatológicas,rango muy amplio de 10 a 250 mg. Se ha sincope, tromboflebitis, pirexia, necrosis depresentado reacciones de hipersensibilidad tejido tisular, parálisis muscular) y severascomo rash y taquicardia a dosis mayores de (broncoespasmo, laringoespasmo, edema250mg y en el caso de dosis menores a 10mg laríngeo, shock, infarto al miocardio,se ve una disminución de la sensibilidad y convulsiones tónica-clónicas) (8,10,11).especificidad (5,6). Los estudios realizados en Japón, Chung yEn un estudio de cohorte realizado por colaboradores realizaron la estimación de laKameda y colaboradores para determinar el función renal por medio de la fórmula de ladeterioro de la función renal asociada a uso Tasa de filtración Glomerular antes yde fluoresceína en la angiografía para posquirúrgica en pacientes con nefropatíaevaluación de retinopatía diabética realizada diabética que fueron sometidos a angiografíadel 2003 al 2008 en Tokyo, se tomó la tasa de diagnostica con aplicación de fluoresceínafiltración glomerular de base y posterior a la para revisión de retinopatía diabética (12).administración de 2.5 ml de fluoresceínasódica al 10%, los resultados no arrojaron Se menciona en la literatura que en formacambios significativos, sin embargo las dosis general la fluoresceína en dosis 5 a 10 mg/Kgutilizadas en las angiografías en retinopatía es segura en forma general para la funciónson mucho menores que las que se utilizan en renal, en aquellos pacientes a quienes se lesneurocirugía (7). realizan exploraciones de retina, sin embargo la falta de conceptos y evidencia basada en elEn un estudio prospectivo realizado por Chen uso de esta sustancia deja la duda si en dosisy colaboradores en 2012 se realizó la más altas puede causar alguna alteración encomparación de los efectos de dosis altas de la función renal en pacientesFL-Na de 15 a 20mg/kg en la resección se neuroquirúrgicos (12, 13).observó que el 80% de los pacientes operadoscon fluoresceína tenían resección total y un La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) semayor porcentaje de supervivencia caracteriza por el aumento de más del 25% deposquirúrgica (8,9). la creatinina sérica o un aumento de 0.5 mg/dl por encima de la creatinina sérica basal. SeLa fluoresceína intravenosa en angiografía es ha estudiado que diferentes contrastesampliamente utilizada en la evaluación de la utilizados para angiografía, tomografíaretinopatía diabética, esta es una técnica pueden desencadenar reacciones sistémicasrelativamente segura, sin embargo se han cardiacas, vasculares y efectos renales Anestesia en México / Pag. 50

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (51-54)adversos, dependiendo de la naturaleza y la Gault. Análisis de datos demográficos de loscantidad de el contraste utilizado puede pacientes, procedimiento realizado ypresentar diferentes efectos secundarios, cantidad de fluoresceína administrada. Sesobre todo aquellos con baja osmolaridad. Se incluyeron aquellos pacientes con edad entrehan realizado estudios en función renal de 18 y 80 años, de ambos sexos. Se excluyeronagentes de contraste iodados y debido al aquellos pacientes con TFG pre quirúrgica >aumento del uso de FLS-Na en las cirugías 30 mL/min, enfermedad previa que ameriteneurológicas debe contemplarse las diálisis peritoneal, alérgicos a ladiferencias de los agentes de contraste no administración de medio de contraste,iodados y las repercusiones que tiene en estos pacientes anúricos. Análisis Estadístico: Sepacientes (11-13). realiza prueba T de student con el programa STATA versión 14. Introducción de la base deMaterial y Métodos datos en la de la TFG pre y TFG post de cada uno de los pacientes y de niveles séricos deSe identificaron todos los pacientes creatinina pre y creatinina post.intervenidos en el INNN para resección detumores y lesiones vasculares en el periodo Resultadoscomprendido de mayo a julio de 2017, setomaron los valores basales y posquirúrgicos De los 40 expedientes estudiados sede creatinina sérica, uremia y tasa de excluyeron tres por expedientes incompletos;filtración glomerular siendo la toma basal el por lo tanto 37 pacientes fueron estudiados ycontrol del propio paciente. El diseño del sometidos a neurocirugía guiada porestudio fue retrospectivo, observacional, fluoresceína. La edad promedio fue 44.6 añostransversal. Pacientes intervenidos con (18-70), 80% femenino (22 femeninos, 15fluoresceína. Se revisaron 40 expedientes de masculino). Se realizaron 11 procedimientospacientes intervenidos para cirugía de neurocirugía vascular que incluyeron losoncológica, vascular y de base de cráneo, aneurismas y las malformacionescuyas cirugías fueron guiadas por la arteriovenosas, 14 pacientes con resecciónadministración de fluoresceína sódica vía tumoral y 12 cirugías de base de cráneo.intravenosa, se excluyeron tres expedientespor falta de información requerida. Setomaron los datos de creatinina sérica prequirúrgico y posquirúrgica y el cálculo de latasa de filtración glomerular (TFG), a partir dela creatinina sérica por la fórmula de Crocoft- Anestesia en México / Pag. 51

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (52-54)tabla 1: datos demográficos del estudio Discusión La fluoresceína en neurocirugía va enDatos demográficos y clínicos Edad aumento y el avance de las técnicas quirúrgicas para lesiones de diferentesEdad (18 – 70 años) 37 etiologías; craneofaringiomas, fistulas de LCR, glioblastomas de alto grado y malformacionesSexo arteriovenosas. FL-Na ayuda al realce de las estructuras tumorales y las alteracionesFemenino 22 arteriovenosas, ayudando a ampliar los márgenes de resección y disminuir el riesgoMasculino 15 quirúrgico, de la misma forma aumenta el tiempo libre de enfermedad, ayuda a losProcedimientos tratamientos coadyuvantes como la radioterapia para mejorar el pronóstico de losVascular 11 pacientes. La FL-Na es un método imagenológico deResección tumoral 14 apoyo que tiene un gran impacto en la resección de las lesiones para mejorar laBase de cráneo 12 calidad de la resección y el pronóstico de los pacientes. Este compuesto ha sidoKDIGO ampliamente utilizado en la oftalmología para el estudio de retinopatía diabética, sinNormales > 90 26(70%) embargo las dosis que se utilizan en estos procedimientos son menores a las aplicadasEstadio ii (60-80) 9 (24.3%) en neurocirugía por lo que el aumento del uso de la FL-Na en diferentes procedimientosEstadio iii (30-59) 1 (2.7%) hace importante el estudio de la función renal en estos pacientes ya que todos los contrastesEstadio iv (16-30) 1 (2.7%) tienen reacciones a nivel renal.Se clasificaron por su tasa de filtración La fluoresceína en angiografía para elglomerular (TGF) por formula de Crockcoft- diagnóstico y estatificación de la retinopatíaGault (ml/min/1.73m2) de acuerdo a las guías diabética en oftalmología ha sidode Kidney Disease: Improving Global ampliamente estudiada, Kameda yOutcome, (KDIGO) 2012, para el diagnóstico, colaboradores realizaron estudios de funciónevaluación, prevención y tratamiento de la renal en pacientes con retinopatía diabéticaEnfermedad Renal Crónica. Se clasificaron en sin encontrar cambios significativos en lanormales >90, 26 pacientes (70%), estadio II(60-89) 9 pacientes (24.3%), estadio III (30-59), 1 paciente (2.7) estadio IV (16-30) 1paciente (2.7%), los pacientes no seobservaron cambios significativos en elaumento de la creatinina sérica posterior a laaplicación intravenosa de fluoresceína enrelación con su TGF respectivamente.En los valores de creatinina séricapreoperatoria y 24 horas posteriores, no seobservaron cambios significativos, en el casode TFG preoperatoria y postoperatoria,administración de fluoresceína la media deTFG postoperatoria en un 20% con una psignificativa de 0.005. Anestesia en México / Pag. 52

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (53-54)aplicación de 2.5 mL de fluoresceína al 10%, la función renal en neurocirugía guiada porsin embargo las dosis utilizadas en las FL-Na.revisiones oftalmológicas son menores quelas aplicadas en diversos estudios en Conclusiónneurocirugía en un rango de 10 a 20 mg/kgfluoresceína sódica al 20%. El actual estudio muestra que el único cambio significativo presentado en la revisión de laEste estudio observo la diferencia de TFG pre base de datos pre y pos quirúrgico fue ely TFG post en pacientes expuestos a la aumento de TFG sin embargo son necesariosadministración de fluoresceína para resección estudios prospectivos y de medición seriadade lesiones en neurocirugía en cirugía de base de creatinina sérica y urinaria así como TFGde cráneo, vascular y oncológica para para complementar la evaluación de laobservar los cambios en la función renal con función renal posterior a la administración ael objetivo de evaluar los cambios que fluoresceína en neurocirugía. Los pacientespudiera presentar la función renal en dosis sometidos a neurocirugía electiva así como demás altas que las administradas de 10 a 20 urgencia tienen variadas comorbilidades,mg/kg de fluoresceína. No se encontró algunos como la diabetes mellitus tienencambios significativos de la creatinina sérica riesgo potencial de perdida de función renal,post en comparación con la pre, contrario a lo de la misma forma los estados deesperado se observó un aumento en la TFG alteraciones hidroelectrolíticas y control deposterior a administración, en las 12 horas sodio a nivel cerebral puede estar alterado enposteriores a la administración de la FL-Na sin los pacientes con tumores de base de cráneoembargo es necesario hacer evaluaciones o craneofaringiomas y presentar cambios enseriadas hasta 48 horas posteriores a la la excreción de la FL-Na, por lo que los datosadministración para evaluar de forma encontrados sugiere de la realización decomplementaria la función renal por la estudios prospectivos que determine yeliminación de la fluoresceína. confirme los datos obtenidos en este estudio.El rango de tiempo de duración de las cirugíasfue de cuatro a siete horas, siendo mayoresque en los que se presentan en lasangiografías oftalmológicas, de la mismaforma hay que tomar en cuenta los cambiosreológicos debido a la terapia hídrica en estospacientes. Por lo que este estudio sirve debase para varios estudios que puedan evaluar Anestesia en México / Pag. 53

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (54-54) Referencias guidence of Fluorescein Sodium. International J Med Sciences 2012:708-714.1. Pogue B, Gibbs-Strauss S, Valdés P, Samkoe K, 9. Francaviglia N, Iacopino DG, Constantino G, Villa Roberts D, et al. Review of Neurosurgical A, Impallaria P. Fluorescein for resection of high- Fluorescein Imaging Methodologies. IEEE J Sel grade gliomas: A safety study control in a single Top quantum Electron 2010; 16(3):493-505. center and review of literature. Surgical Neurology International 2017;8:145.2. Brandon C, Lane M, Aaron A, Cohen-Gadol. A 10. Suzuki K, Komada N, Sasaki T, Matsumoto M, prospective study of microscope-integrated Ichikawa T. et al. Confirmation of blood flow in intraoperative fluorescein video angiography perforating arteriees using cerebral angiography during arteriovenous malformation surgery: during aneurysm surgery. J Neurosurg 2007;107: preliminar results. Neurosurg focus 2014;36(2):1- 68-73. 5. 11. Alemzadeh-amsari MJ, Beladi-Mousavi SS, Feghhei M. Effect of fluorescein on renal function3. Schebesch K-M, Brawanski A, Hohenberger C, among diabetic patients. Nefrologia Höhne J. Fluorescein Sodium-Guided surgery of 2011;31(5):612-613. malignant Brain Tumors: History, current 12. Chung B, Seungkyu C. Renal function following concepts, and Future Projects. Turk Neurosurg fluorescein angiography. Inv Opht &Vis Sci 2016;36(2): 185-194. 2014;55: 159 13. Hwan J, Chung B, Chul S, Soo S,Jun H, et al. Lower4. Garcia-Corrochano P, Castañeda C, Orrego E, incidence of contrast-induced nephropathy in Deza P, Heinicke H, et al. Resección patients undergoing fluorescent angiography. microquirúrgica de glioblastoma guiada con BMC Oph 20017; 17(46):1-6. fluoresceína intraoperatoria evaluación retrospectiva.Rev Peru Med Exp salud Publica 2015;32(3):471-18.5. Da Silva C.E, Braga L, Duval V. Use of sodium fluorescein in skull base tumors. Surg Neurol Int 2010;1:70.6. Shaan R, Matei B, Donaldson A, Kunai S, Patel B. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. J Neurosurg 2015;21:1-6.7. Kameda Y, Babazono T, Haruyama K, Iwamoto Y, Kitano S. Renal Funtion following Fluorescein angiography in diabetic Patients With Chronic Kidney disease. Diabetes Care 2009;32(3):e31- e31.8. Chen B, Wang H, Ge P, et al. Gross Total Resection of Glioma with the Intraoperative Fluorescence- Anestesia en México / Pag. 54

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (55-62) Caso clínicoEstridor post-extubación en el paciente pediátrico Post-extubation stridor in the pediatric patient1Aguirre-Salazar JJ, 2Mancera-Elias G. 1Medico Anestesiólogo adscrito al departamento de Anestesiología del Instituto Nacional de Pediatría. Secretaria de Salubridad, Ciudad de México. 2Jefe del departamento de Anestesiología Instituto Nacional de Pediatría Secretaria de Salubridad. Ciudad de Mé[email protected] on the second attempt. After the admissionSe presenta el caso de un paciente masculino of the patient to the postanesthetic care unit,de siete meses de edad sometido a the infant presented stridor andanorectoplastía por una fistula perianal. El supraesternals shots, with severe respiratorypaciente fue intubado al segundo intento por distress, secondary to laryngeal edema, whichcomplicaciones del tubo traqueal. Después required tracheal intubation again. A theorydel ingreso del paciente a la unidad de explains that the absence of air leakagecuidados postanestésicos, el lactante around the tracheal tube in intubated infants,presento estridor y tiros supraesternales, is a predictive value for the emergence of thecon dificultad respiratoria severa, secundario stridor post-extubation.a edema laríngeo, lo que requirió intubación Keywords: intubation stridor, orotrachealtraqueal nuevamente. Una teoría explica que extubation, post-extubation laryngeal edemala ausencia de fuga de aire alrededor del tubo posttraqueal en los niños intubados, es un valorpredictivo para la aparición del estridor post- Introducciónextubación. La intubación endotraqueal es unPalabras clave: Intubación orotraqueal, procedimiento consistente en asegurar la víaEstridor post extubación, edema laríngeo aérea (VA), a través de la introducción de unapostextubación sonda hacia la luz de la tráquea, mediante una laringoscopia directa o indirecta, con laAbstract finalidad de asegurar adecuadamente laThe case of a seven-month-old male patient ventilación, sea en el ambiente de unsubmitted to anorectoplastia by a perianal quirófano o en un paciente sometido a unfistula, is presented. The patient was procedimiento quirúrgico, o bien en ciertasintubated by complications of tracheal tube condiciones clínicas, traumatismos en los que la permeabilidad de la vía aérea se encuentre comprometida o en aquellas circunstancias Anestesia en México / Pag. 55

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (56-62)en las que la eficiencia de los centros lactantes, pueden presentar el efecto delrespiratorios para mantener adecuadamente radio en la Ley de Poiseuille con unel trabajo respiratorio, se encuentra incremento en la resistencia al paso del aire,comprometido. A pesar de las bondades del con subsecuente aumento del trabajoprocedimiento, la maniobra puede asociarse respiratorio y la aparición de los signoscon complicaciones potencialmente mortales clínicos de obstrucción (aleteo nasal, tiraje(1). retroesternal o intercostal, retracción supraesternal, estridor etc.) así como elEl estridor se define como la presencia del consecuente riesgo de agotamientosonido agudo con tonalidad variable, que ventilatorio en neonatos y lactantes, con lapuede presentarse durante la inspiración o posibilidad de hipoxia, hipercarbia y latener una presentación bifásica, el estridor morbilidad circundante (cianosis, bradicardiacomo tal es un signo de obstrucción de la vía etc.)aérea superior y es debida al flujo rápido yturbulento de aire a través de una zona Los grados de obstrucción de la VA superiorestrecha de la VA, debido a mayor presión pueden ser evaluados, utilizando sistemas denegativa durante la inspiración (1). Puede puntaje o grados de intensidad, dichosaparecer posterior a la extubación, y esta métodos, tienen la limitante de no sercomplicación es conocida ampliamente por completamente objetivos, ya que considerancausar falla respiratoria, posterior al retiro del variables como: intensidad del estridor ytubo traqueal (TET) (1). La incidencia de retracción de partes blandas, cuya valoraciónestridor postextubación (EPE) varía varía de acuerdo al observador (b). (Tabla 1).ampliamente del 2 % al 37 %, al igual que la Deakers (b) y colaboradores, califican lanecesidad de reintubación si el paciente lo laringitis y la obstrucción post extubación enrequiere (2). grados, según la siguiente escala:Los factores de riesgo que se han identificado Tabla 1: Clasificación de laringitis yincluyen: la introducción de una sonda obstrucción post-extubacióndemasiado ajustada, instrumentación pocogentil de la VA, duración de la intubación, Grado 1 Estridor de reposo con retracciónquemaduras o cirugía de la VA, movimientos torácica.excesivos de la cabeza durante unprocedimiento quirúrgico, índice de masa Grado 2 Estridor de reposo con retraccióncorporal (IMC) mayor, trauma de las vías torácica.respiratorias superiores (3) y la mayorrelación (≥ 45 %) entre el radio del TET y el Grado 3 Estridor en reposo, con marcadatamaño laríngeo (2); debe considerarse que dificultad respiratoriaen la aparición de la obstrucción en elpaciente pediátrico, la VA es de menor Grado 4 Cianosis y disminución del esfuerzotamaño principalmente en neonatos y respiratorio El predictor más estudiado de EPE es la prueba de fugas de aire (PFA). Fue descrita originalmente por Adderley y Mullins en niños con crup, cuando la capacidad del niño pasa Anestesia en México / Pag. 56

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (57-62)toser con el balón del tubo endotraqueal grupo que incluye a los pacientes de un año odesinflado predijo con éxito la extubación. El menos son los de mayor riesgo(d).test de fuga del globo (TFC) es una prueba quese ha propuesto para verificar el grado de Caso Clínicoobstrucción de la vía aérea superior y predecirla aparición de estridor laríngeo post Paciente pediátrico masculino de siete mesesextubación asociado a una obstrucción de laVA alta, su real utilidad es discutida. El test originario y residente de la ciudad de México;consiste en valorar el porcentaje del volumentidal espiratorio que fuga luego de desinflar el antecedentes heredo familiares: diabetescuff del tubo traqueal, en pacientes enventilación mecánica invasiva con presión mellitus tipo 2 en abuelo paterno.positiva. La ausencia de fuga de aire alrededordel tubo tras desinflar el manguito del tubo Antecedentes anestésico-quirúrgicos:traqueal, obliga a sospechar la existencia deedema y el posible compromiso de la VA colocación de catéter venoso centralseguido de la extubación; Un valor sobre el15% se ha asociado a un retiro exitoso (c). subclavio, con múltiples intentos con controlPese a contar con estas herramientas su valorpredictivo sigue siendo Bajo (4). No existe una por fluoroscopio; sometido bajo anestesiasola prueba con una predicción positiva dealto valor, para identificar a los pacientes que general balanceada con intubacióncorren el riesgo de edema y estridorpostextubación (2). orotraqueal.Relacionado a la importancia de la Inicia su padecimiento actual hace un mesobstrucción de la VA, cabe destacar que cuando madre refiere la presencia de fistulaGonzález y colaboradores en su reporte de en la región perianal, con evacuaciones demortalidad perioperatoria en niños (POCA aspecto normal, cursando con estreñimientoRegistry), describen que de 1997 a 2012 han ocasional; se le realiza recto grama, donde seencontrado disminución en la causas de evidencia comunicación recto perineal, sinmortalidad perioperatoria, en varios rubros a comunicaciones fistulosas con otrasexcepción de las causas relacionadas con la cavidades, por lo que se refiere a esta unidadvía respiratoria, en la que menciona que los para realización de ano rectoplastía.grupos de mayor riesgo, incluye a los menoresde un año (principalmente los menores de un A la exploración física se encuentra peso demes), debido a una vía más estrecha y la 8200 g, tensión arterial (TA): 92/40,susceptibilidad a infecciones, por lo que el frecuencia cardiaca (FC): 125 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 32 rpm, temperatura (T): 36.5°C. Lactante eutrófico activo, reactivo, buen estado general, sin malformaciones cráneo-faciales, cuello cilíndrico con adecuados arcos de movilidad, sin presencia de megalias; tórax sin datos de dificultad respiratoria, con presencia de catéter subclavio derecho funcional, sin datos de infección local, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos, en adecuado tono e intensidad, sin fenómenos agregados; Abdomen blando, depresible, no Anestesia en México / Pag. 57

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (58-62)doloroso a la palpación sin datos de Ingresa a recuperación con signos vitales TA:visceromegalias, perístasis presente; sin 75/44 mm Hg, FC: 117 lpm, FR: 42 rpm, SO2:malformaciones vertebrales y sacro palpable. 98%, hemodinámicamente estable enHemoglobina (Hb): 12.2, hematocrito (Hto): ventilación espontánea con SO2: 98%37.7, Plaquetas: 218,000, Leucocitos: 7.6 mil, presentando tiraje supraesternal, estridor yNeutrofilos: 49%, Linfocitos: 42%, tiempo de dificultad respiratoria; se administraprotombina (TP): 11.1 segundos, tiempo dexametasona 0.2 mg/kg, Hidrocortisona 5parcial de tromboplastina (TPT): 28.6 mg/kg sin presentar mejoría; se aplicasegundos, INR: 0.95. nebulización con Adrenalina en dos ocasiones sin remisión por lo que se decide su ingreso aA su ingreso al quirófano se administró quirófano para reintubación; la gasometríamidazolam 1 mg i.v. Inducción se aplican 30 venosa del evento reporta pH: 7.06, pCO2:µg de Fentanilo i.v, lidocaína 10 mg i.v. y 49.1 mm Hg, pO2: 56.7 mm Hg, HCO3: 13.6propofol 30 mg i.v. se intubo al segundo mmol/L, EB: -16.1, Lac: 5.3, Glu: 162 mg/dL.,intento, por fuga aérea de tubo endotraqueal Hb: 10.4, Na: 138 mEq, K: 3.4 mEq, Cl: 116(TET) número 3.5 sin globo, percibiendo fuga, mEq.remplazándose por TET número cuatro sinbalón. Posteriormente se aplicó un bloqueo Ingresa a quirófano con monitorización noepidural vía caudal, localizándose hiato sacro, invasiva y signos vitales con TA: 76/25 mm Hg,abordandose con venoset mariposa número FC: 204 lpm, SO2: 94% y FR: > 60 rpm, seG23 al primer intento, se administró preoxigena con bolsa autoinflable hasta FiO1Ropivacaina 11.4 mL, al 0.25% sin incidentes; de 100%, se induce con Fentanilo 30 µg/Kg,se colocó al paciente en decúbito ventral, Lidocaína 10 mg y Propofol 30 mg; se intubaprotegiendo las salientes óseas y sitios de al primer intento con sonda 3.0 sin globo. Elpresión, el mantenimiento anestésico se reporte gasométrico arterial muestra pH:realizó a base de sevoflurano 2 vol %, CAM 0.8 7.28, pCO2: 32.4 mm Hg, pO2: 152 mm Hg,y se agregó fentanilo en perfusión 0.26 µg- HCO3: 15.2 mmol/L, EB: -10.4, Lac: 2.46, Glu:0.039 µg, hasta nivel de torácica (DT 62) con 143 mg/dL, Hb: 9.8 mg/dL, Na: 137 mEq, K:una concentración plasmática (CP) de 3 ng. 3.83 mEq, Cl: 118 mEq; egresa paciente a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP)En el trans-anestésico se mantiene con intubación traqueal.hemodinámicamente estable, ventilaciónmecánica con SaO2 > 98%, balance hídrico: En el servicio de UTIP se reporta extubación+31, ingresos 200 mL, con solución NaCl 0.9%, accidental manteniendo automatismoegresos 169 mL, sangrado aproximado de 30 respiratorio; continua con estridor, tirajemL; Se extuba en plano anestésico sin intercostal, disociación toraco-abdominal yincidentes; Presenta emersión del estado SO2 >90 %; se le administra nebulización conanestésico sin reversión tiempo quirúrgico 2 Adrenalina y Dexametasona 0.6 mg/kg/dosishoras 20 minutos, tiempo anestésico 3 horas. manteniéndose con nebulizador frio con Fio2 al 100% y casco cefálico. Presenta Anestesia en México / Pag. 58

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (59-62)broncoespasmo resolviéndose con mientras que otros no han observadonebulizaciones a base de Salbutamol, se asociación alguna entre la prueba de fuga dereporta hemoglobina de 8.8 administrándose aire y EPE ; una limitación importante deconcentrado eritrocitario. Al día siguiente hay estudios previos sobre la extubaciónmejoría de los síntomas por lo que se decide pediátrica que puede explicar estano reintubar, al segundo día de su ingreso es discrepancia es el hecho de que la obstruccióndado de alta de la UTIP egresándose a piso, subglótica es diagnosticada exclusivamenteevolucionando favorablemente por observación clínica; la cuantificación de la los esfuerzos respiratorios y el diagnóstico deDiscusión estridor son subjetivos (3).Existen varios factores asociados a la Aint, Chizobam, & Colin, 2015 reportan queaparición del estridor post extubación en el aun combinando múltiples técnicas depaciente pediátrico como la edad menor a 3 evaluación de la permeabilidad de las víasaños (mayor riesgo en menores de 1 año), la aéreas como la valoración ultrasonográfica oprematurez, sexo masculino (femenino en laringoscopia indirecta ningún parámetro queadultos), peso menor a 10 Kg, infección de evalúe la prueba de fuga de aire predice convías aéreas superiores recientes, exposición a exactitud EPE. Por el contrario, la literaturatabaquismo (activo ó pasivo) duración de la refiere que la ventilación mecánica duranteventilación mecánica (VM), tamaño de la más de 3 días se asocia con un aumento decánula orotraqueal (COT), la presencia de riesgo de EPE en adultos; mismo quebalón en el TET, el efecto residual anestésicos, disminuye si se utiliza el diámetro correcto yla enfermedad cardiaca y pulmonar se mantiene la presión del balón por debajopreexistente así como el riesgo anestésico de 20 mm Hg (4).ASA III-IV han sido asociados con la aparicióndel estridor post-extubación (4). Dentro de las propuestas de manejo para disminuir la resistencia al flujo Rodríguez yLa transición del soporte ventilatorio a la colaboradores (a) proponen las siguientesrespiración autómata es un proceso alternativas terapéuticas, tratándose de LPE:complejo, pues los niños que requierenreintubación después del fracaso de la 1. Reducir la congestión de la mucosaextubación tienen un mayor riesgo de afectada a través de fármacos (Epinefrina) ypresentar complicaciones, incluida la medios físicos como la humidificación fría.ventilación invasiva prolongada y un mayor 2. Mezclar gases de baja densidad contiempo de estancia en la unidad de cuidados oxígeno (Heliox. El He es un gas noble de muyintensivos (3). baja densidad [3 veces menos que el aire]. Sin embargo, presenta inconvenientes como sonAlgunos autores han reportado que la su alto costo y la imposibilidad de utilizarseausencia de fuga de aire alrededor del TET en eficientemente en pacientes que requierenlos niños intubados es un valor predictivopara la aparición del estridor post-extubación, Anestesia en México / Pag. 59

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (60-62)FiO2 > 0,30, pues la reducción del porcentaje obstrucción de las VA en los niños extubadosde He en la mezcla la vuelve más densa e (6)incrementaría la turbulencia). Estotransformaría el flujo turbulento, que Usando un diseño de estudio similar serequiere mucha energía para moverlo a administró 8 mg de dexametasona frente a untravés de una vía aérea (VA) estrecha (> P) en placebo una hora antes de la extubación y noflujo laminar que ingresa suave y eficaz. se encontraron diferencias estadísticamente3. Incrementar el diámetro luminar por medio significativas en el desarrollo del EPE. Estode presión positiva (CPAP), lo cual además demuestra que en la actualidad ningúnreducirá el edema y la tensión superficial en tratamiento es eficaz para ayudar en lala VA superior e incrementará la presión resolución de edema laríngeo antes de de laluminar. extubación. Aunque los esteroides pueden algún día resultar útiles en una dosis oRespecto al tratamiento convencional, una duración distintas de las estudiadas. (6)revisión sistemática reciente recomiendautilizar epinefrina nebulizada para tratar los Romero y cols en un estudio realizado en unasíntomas asociados con la enfermedad de unidad de cuidados intensivos neonatales enmoderada a grave de crup viral y el estridor Colombia de 316 pacientes intubados enpost-extubación; aunque su uso sigue siendo promedio tres días recibieron dexametasonacontrovertido en relación con los efectos reportando utilidad de la dexamentasona enpositivos y negativos en el paciente. Del los neonatos sometidos con intubaciónmismo modo, no existe un consenso sobre la prolongada disminuyendo los riesgos dedosis de nebulización de epinefrina en esta edema laríngeo y estridor, sin embargo, nopoblación, la dosis de L-Epinefrina 1: 1.000 existe uniformidad en la dosificación de lademostró ser eficaz y segura en su forma de dexametasona para este efecto reportandoracémica en un ensayo clínico aleatorizado en dosificaciones entre 0.1 mg/kg hastaniños con crup de moderada a grave (5). 0.5mg/kg reportando que se desconoce cuál es la dosis más adecuada para el control delEn un estudio aleatorizado, prospectivo y edema esta falta de uniformidad se traducedoble ciego, realizado en pacientes en la limitante para el estudio de que lapediátricos de la unidad de cuidados incidencia de pacientes intubados y el tiempointensivos, utilizaron dexametasona (0,5 mg / de hospitalización fue similar en los gruposkg) frente un placebo, el cual se administró con o sin dexametasona, concluyendo escada seis horas para un total de seis dosis estudio que es importante establecer la dosisantes de una extubación programada; realmente efectiva así como uniformar elencontraron que la profilaxis con esquema adecuado del so de ladexametasona disminuyó la frecuencia de dexametasona para los pacientes sometidos a intubación orotraqueal en las unidades de cuidados neonatales con riesgo de presentar Anestesia en México / Pag. 60

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (61-62)edema laríngeo post extubación o donde la eficiencia respiratoria puede versebroncodisplasia pulmonar (e). rápidamente comprometida dado a la fácil fatiga de la musculatura respiratoriaDe las opciones de manejo mencionadas con (diafragma) el mayor consumo metabólico de oxígeno en relación al adulto, la menorantelación em el caso que aquí ocupa se capacidad pulmonar de reserva y la menor capacidad de respuesta a la hipoxia así comocoincidió con el manejo de nebulizaciones la falta de respuesta a la hipercarbia vuelven a este grupo de mayor riesgo de morbilidadcoincidió con el uso de epinefrina racémica en peri o postoperatoria de morbimortalidad.nebulizaciones, y el uso de esteroides El reconocimiento rápido y el tratamiento mediante métodos convencionales como elconcretamente dexametasona y uso de nebulizaciones húmedas, nebulizaciones con epinefrina racémica, y elnebulizaciones húmedas, las otras uso de esteroides constituyen parte del manejo clínico de estos casos, si el curso de laalternativas no fueron requeridas debido a la complicación lo requiere deberá contemplarse la posibilidad de la intubaciónevolución favorable del paciente, al igual que con la implementación de otros recursos como el Heliox CPAP o nebulizaciones frías,en el reporte de Romero es difícil poder aunque existe cierta controversia con estas últimas pueden ser controversiales dado a ladescribir el efecto neto de la dexametasona, posibilidad de poder propiciar crisis de broncoespasmo en pacientes susceptibles.al faltar una dosis estandarizada para estos El uso de esteroides se ha dividido entre lacasos, la respuesta a la dosis administradas metilprednisona y la dexametasona, sin embargo en niños hay mayor experiencia ypudieran ser sumadas al afecto de las mejores resultados aparente con la dexametasona, sin embargo no existe unanebulizaciones pudiendo no dejar totalmente dosis estandarizada para el manejo del edema, por otra parte sus resultados no sonclaro el papel de la dexametasona a dosis de del todo concluyentes y podría ser pate de la suma de todas las medidas empleadas en el0.6 mg/kg dosis siendo motivo de un estudio manejo, por lo que se requeriría de estudios encaminados a su utilidad.que la avalaraConclusionesEl estridor es una condición clínica que denotaobstrucción de la vía aérea, cuando esinspiratorio usualmente traduce obstrucciónpor arriba de las cuerdas vocales, cuando esbifásico usualmente denota un problemasubglótico, cuando se presentapostextubación la causa principal es el edemade la mucosa causando obstrucción,hipoxemia, hipercarbia y la morbilidadacompañante, usualmente se manifiesta conlos signos de obstrucción respiratoria comoaleteo nasal, tiraje, disociación toraco-abdominal etc. Es de primordial importanciala pronta resolución del problema, sobra labase de que, en los grupos más vulnerables,principalmente en los menores de un año, Anestesia en México / Pag. 61

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (62-62)Referencias 8. Hollister N, Altemimi H, West M. Postr tracheal extubation stridor. BMC Case Rep 2011;16.1. Patel AB, Ani C, Colin, Freeney C. Cuff leak pii:bcr0620114374. Doi10.1136/bcr06.2011.4374.test and laryngeal suvery for predicting post- 9. Contreras EI, Gigliola RG, Navarro HM, Bertrandextubation stridor. Indian Journal of PN, Cuevas MP, Sánchez ID, Caussade SL. Estridor en el paciente pediátrico. EstudioAnesthesia 2015;59(2):96-102. descriptivo Rev Chil Pediatr 2004;75(3);247-253.2. Canto RDJ, Macias TJF. Estridor 10. Rodríguez JB, von Dessauser B, Duffau G. Laringitis postextubación.Rev chil pediatrpostextubación y prueba de volumen de fuga 2002;73(2):141-151.en la unidad de cuidados intensivos. 11. Palheta Gonzalez L, Wangles Pignaton, Sayuri Kusano P, Sueli Pinheiro Modolo N, CerqueiraAsociación Mexicana de medicina crítica y Braz JR, Gobbo Braz L. Anesthesia-related mortality in pediatric patients: asystematicterapia intensiva, 2011:206-2010. review. CLINICS 2012;67(4):381-387.3. Emeriaud G, Harrington K, Jouvet P. 12. García G. Ugarte S, Sepúlveda M, Grenett C, Morales P, Albretch R, et al. Test de fuga laríngeoDiagnosis of Post-Extubation Stridor: Easier como instrumento predictor del fracaso de la extubación asociada a estridor laríngeo. Revistawhit Thechnology Sopport? American Chilena de Medicina Intensiva 2009:24(3):182- 185.Journal of Respiratory and Care Medicine, 13. Romero H, Romero J, Bastidas J. Uso de2016;193(2):113-115. dexametasona durante la extubación en niños hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo4. Hernández G, López A, Estrada M. Utilidad de neonatal del Hospital de San José, Bogotá D.C., Report Med Cir. 2016;5(2):126–131.la prueba de fuga de volumen durante elretiro de la ventilación mecánica enpacientes sometidos en cirugía de columnacervical. Revista del Hospital Juárez deMéxico 2014;81(1):27-31.5. Nascimento MS, Prado C,Troster EJ; ValerioN, Aith MB, Almeida JF. Risk factors for post-extubation stridor in children:the role oforotracheal cannula. Einstein2015;13(2):226-231.6. Da Silva PS, Fonseca MC, Iglesias SB, JuniorEL, de Aguiar VE, de Carvhalo WB. Nebulized0.5, 2.5 abd 5 ml L-epinephine for postextubation stridor in chidren: a prospective,randomized, double- blind clinicaltrial.Intensive Care Med 2012;38(2):286-293.7. Sandhu RS, Pasquale MD, Miller K.Measurement of endotracheal tube cuff leakto predict postextubation stridor and needfor reintubation. J Am Coll Surg2000;190(6):682-687. Anestesia en México / Pag. 62

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (63-67) Caso clínicoBloqueo epidural cervical para hemitiroidectomia en paciente con miastenia Gravis. Cervical block for hemithyroidectomy in a patient with Gravis myasthenia.1Rincon Sánchez O, 1Médico adscrito y asesor del caso en el servicio de Anestesiología del Hospital Generalde Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie”, 2Escalante Elías LF, 2Médico adscrito y asesor del caso en el servicio de Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie”, 3Pizaña Vázquez SA, 3Jefe de Departamento de Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie.”, 4Lucio Medina IM, 4Médico Residente de Anestesiología de tercer año. Universidad Autónoma de [email protected] Palabras claves. Miastenia gravis, enfermedad neuromuscular autoinmuine,Resumen: hemitiroidectomía, bloqueo cervical,La miastenia gravis (MG) es una alteración de anestesia general relajantes muscylaresmla placa neuromuscular, adquirida y piridostigmina.autoinmune; cuya incidencia se estima en85/100,000, la cual se caracteriza por Abstractdebilidad muscular, ya sea en un grupo de Gravis Myasthenia (MG) is an alteration of themúsculos o generalizada (1). El uso de acquired and autoimmune neuromuscularrelajantes neuromusculares y opioides, juega plate; whose incidence is estimated atun papel importante en el restablecimiento 85/100,000, which is characterized by musclede la ventilación espontánea de estos weakness, whether in a group of muscles orpacientes, y en la prevención de un soporte generalized (1). The use of relaxingventilatorio postoperatorio. El uso de técnicas neuromuscular and opioids, plays anregionales en pacientes que requieren important role in the restoration ofsometerse a procedimientos quirúrgicos, spontaneous ventilation of these patients,disminuye el uso de medicamentos, and in the prevention of postoperativecomplicaciones y la necesidad de apoyo ventilatory support. The use of regionalventilatorio. Reportamos el caso de un techniques in patients requiring to undergopaciente femenino sometido a surgical procedures, reduces the use ofhemitiroidectomia, tratada mediante bloqueo medications, complications and the need forepidural cervical y anestesia general, sin el ventilatory support. We report the case of aempleo de relajantes musculares, female patient for hemitiroidectomia, sheminimizando el uso de opioides. received a block cervical plus general Anestesia en México / Pag. 63

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (64-67)anesthesia, without the use of relaxing debido a los efectos persistentes de relajantesmuscles, minimizing the use of opioids. musculares no despolarizantes (5). Se estableKeywords: myasthenia gravis, a que la timectomía puede realizarse,neuromuscular autoimmune disease especialmente en pacientes más jóvenes conhemitiroidectomia, cervical block, relaxing MG generalizada. El procedimiento no hamuscles, Pyridostigmine. demostrado ser definitivamente beneficioso en estudios controlados, pero se considera elIntroducción: estándar de atención (6).La miastenia gravis (MG) es una alteración dela placa neuromuscular, adquirida y Caso Clínico:autoinmune; cuya incidencia se estima en85/100,000, la cual se caracteriza por Femenino 32 años, con MG desde hace 12debilidad muscular, ya sea en un grupo demúsculos o generalizada (1). En la miastenia años, Osserman IIa (tabla 1)(7), tratamientogravis existe una disminución del número dereceptores activos por bloqueo o destrucción con piridostigmina 60 mg cada 24 horas,del receptor (2). Durante la anestesia, lamedicación debe ser administrada eutiroidea, programada paracuidadosamente, pues hay que evitar el usode fármacos que pudieran exacerbar el hemitiroidectomia por nódulo tiroideo. Secompromiso respiratorio (3). Por lo queansiolíticos, sedantes u opioides (utilizados continúa pirodostigmina hasta el día de lacomo medicación preanestésica) sonraramente prescritos, en pacientes con cirugía. Paso a quirófano, bajo monitorizaciónreserva respiratoria disminuida (4). Por otraparte, evitar en la medida posible el uso de no invasiva. Se colocó al paciente en posiciónrelajantes neuromusculares y opioides, juegaun papel importante en el restablecimiento sentado, se administró midazolam 2 mg i.v,de la ventilación espontánea de estospacientes, y en la prevención de un soporte mediante técnica aséptica, se localizó espacioventilatorio postoperatorio. El uso de técnicasregionales disminuye el uso de epidural (T1-C7), técnica de gota colgante,medicamentos, complicaciones y la necesidadde apoyo ventilatorio. Fujita y colaboradores aguja Touhy 18, se colocó catéter epidural 22refieren que el problema más grave en elmanejo de la anestesia de pacientes con MG , se administró ropivacaína 7 mL, al 2%, sines depresión respiratoria postoperatoria, complicaciones. Se colocó al paciente en decúbito supino; inducción; propofol 150 mg i.v, sevoflurano hasta alcanzar un MAC 1, laringoscopia directa se realizó intubación orotraqueal, sin complicaciones, ventilación mecánica, volumen tidal 350 mL frecuencia respiratoria de 12 por minuto, mantenimiento sevoflurano a un MAC 1-1.3. Se inició cirugía, bolo de repetición de ropivacaína 3 mL al 2%, una hora y media del inicio, termino cirugía, después de una hora y quince minutos, verificando que no existieron datos de depresión respiratoria se extuba al paciente al alcanzar capacidad vital 15 mL/kg, Anestesia en México / Pag. 64

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (65-67)presión Inspiratoria -20 cm H2O, presencia dereflejos protectores, sin complicaciones. Pasaa unidad de cuidados postanestésicos, bajomonitorización continua, con oxígenocomplementario. Alta a piso de cirugíageneral cuatro horas después. Se indicóropivacaína 4 mL 2%, mas, para control deldolor posoperatorio, se retira catéter epiduralpor la tarde y se da de alta.Tipo I Tabla 1: Clasificación clínica OssermanTipo IIA Paciente con miastenia ocular, ptosis palpebral y diplopía.Tipo IIB Paciente con miastenia generalizada de mediana evolución sin crisis respiratorias. Pacientes con miastenia generalizada con implicaciones musculares y bulbares másTipo III severas, pero sin crisis respiratorias. Pacientes con miastenia fulminante de rápida evolución, crisis respiratorias y con pobreTipo IV respuesta a terapia médica. Es la forma más severa. Se desarrolla en al menos dos años después de pertenecer al tipo I y II con pobre respuesta a terapia médica.Tomada de: Hamed SA. Comorbid nervous system manifestations and disorders with myasthenia gravis: Evidences andpossible mechanisms. J Neuro 2012;3(1):3 doi: 10.3823/327.Discusión: una buena opción en estos pacientes, en queConsiderando la fuerza de la musculatura se busca minimizar y/o evitar el uso devoluntaria y respiratoria, al final de la cirugía relajantes musculares, así como minimiza elen pacientes miasténicos, hay que ser requerimiento de analgésicos opioides. Porespecialmente cuidadosos con algunas otro lado, Liu y colaboradores mencionan lamedicaciones empleadas en la anestesia, asociación de las complicaciones ventilatoriascomo relajantes musculares o depresores de en el postoperatorio, de los pacientes quela función respiratoria (opioides), con el fin de reciben relajantes musculares con anestesiaeliminar el fallo respiratorio postoperatorio y general, debido a la sobre excitación de loslograr una extubación precoz. Bajo esta nervios simpáticos (8). El bloqueo epidural,premisa, parece lógico considerar, que la antagonizará los efectos simpaticomiméticosmejor técnica anestésica, debería ser aquélla de vasoconstricción causados por el estrésque emplease la menor cantidad posible de quirúrgico, posee efectos analgésicos.fármacos (3). El bloqueo cervical, proporciona Anestesia en México / Pag. 65

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (66-67)Sin embargo, la necesidad de mantener Conclusión.protegida y asegurada la vía aérea, solo se Los efectos hemodinámicos de la anestesiapuede garantizar por medio de la anestesia general en combinación con el bloqueogeneral. Incluso en el procedimiento epidural se mantuvieron estables, el periodoprimordial para la atención de estos pacientes de extubación y el consumo de anestésicos seen los cuales, debido a la resistencia a los vieron reducidos simultáneamente. Laagentes despolarizantes, y al aumento de la combinación de la anestesia general conincidencia de reacciones impredecibles a los bloqueo epidural es un método anestésicorelajantes musculares, en pacientes factible para pacientes miasténicos. Por lomiasténicos sometidos timectomía, técnicas que se considera una alternativa para suanestésicas alternativas, han sido ideadas manejo quirúrgico.para evitar el uso de relajantes musculares(9). Ortiz-Gómez reporto que el sugammadexpor su acción de reversibilidad, sin embargopodría fallar, en pacientes sin enfermedadesneuromusculares, lo cual Fijimoto confirmóen su estudio de casos demuestra, que inclusola reversión del bloqueo neuromuscular enpacientes miastenicos, no es completamenteefectiva, con el uso de sugammadex a dosisaltas (10,11). Destacando también laimportante reducción de agentes volátiles,debido a que se sabe que el sevofluranomejora los efectos de agentes bloqueadoresneuromusculares, incluso en ausencia defármacos bloqueadores neuromusculares, laadministración rápida de sevoflurano yanestesia con sevoflurano, puede causarefectos neuromusculares significativos enpacientes con MG (12). Anestesia en México / Pag. 66

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (67-67)Referencias 8. Liu X, Wei, C, Wang, H et al. Effects of 1. Reyes E, Olivares H, Espíritu S. Manejo general-epidural anaesthesia on anestésico del paciente con miastenia gravis. An Med Asoc Med Hosp ABC haemodynamics in patients with myasthenia 2003;48 (3):156-161. gravis. West Indian Med J 2015;64(2):99. 2. Illodo G, Doniz M, Filguera P, Vázquez A. Utilidad del Complejo rocuronio- DOI: 10.7727/ sugammadex en la reversión del bloqueo neuromuscular en paciente con 9. Sener M, Bilen A, Bozdogan N, Kilic D, et al. Miastenia Gravis. Rev Chil Anest, 2011;40:351-353. Laryngeal mask airway insertion with total 3. O´Connell Frank: Myasthenia Gravis. En: intravenous anesthesia for transsternal Atlee JL. Complications in anesthesia. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1999: thymectomy in patients with myasthenia 490-493. gravis: report of 5 cases. Journal of Clinical 4. Abel M, Eisenkraft JN, Anaesthesic implications of myasthenia gravis. Mount Anesthesia 2008;20:206–209. Sinai J Med 2002;69:1-2. 10. Ortiz-Gomez J, Palacio-Abizanda FJ, Fornet- 5. Fujita Y, Moriyama S, Aoki S, Yoshizawa S, Tomita M, Kojima T, Mori Y, Takeuchi N, Ruiz I. Failure of sugammadex to reverse et al. Estimation of the success rate of anesthetic management for thymectomy rocuronium-induced neuromuscular in patients with myasthenia gravis treated without muscle relaxants: a blockade. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:708– retrospective observational cohort study. J Anesth 2015;29:794–797. DOI 721. 10.1007/s00540-015-1999-7 11. Fujimoto M, Terasaki S, Nishi M, Yamamoto 6. Olanow CW, Wechsler AS, Sirotkin-Roses M, et al: Thymectomy as primary therapy T. Response to rocuronium and its in myasthenia gravis, Ann N Y Acad Sci 1987;505:595–606. determinants in patients with myasthenia 7. Hamed SA. Comorbid nervous system gravis. Eur J Anaesthesiol 2015;32:672–680. manifestations and disorders with myasthenia gravis: Evidences and 12. Morita T, Tsukagoshi H, Sugaya T, et al. possible mechanisms. J Neuro 2012;(3)1:3 doi: 10.3823/327. Neuromuscular effects of sevoflurane in patients with myasthenia gravis. J Anesth 1996;10:157-162. Anestesia en México / Pag. 67

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (68-71) Caso clínicoVía aérea difícil no prevista en cirugía oftálmica: reporte de casoDifficult airway not expected in ophthalmic surgery: case report 1Mendoza-Rosales CF, 2Palacios-Ríos D, 3Garduño-Chávez B, 4González-Cordero G, 5García–Torres RM. (1) Anestesiólogo egresado del Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario “Dr. José EleuterioGonzález”, Universidad Autónoma de Nuevo León, México. (2) Jefe del Departamento de Anestesiología, HospitalUniversitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, México. (3) Jefa de Enseñanzadel Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, México. (4) Profesor del Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Mé[email protected] of the “positive preacher”, and airway difficult. During tracheal intubation attempts, aResumen laryngospasm, hypoxia and oxygenPresentamos el caso de un paciente masculino desaturation arose, which was resolved with ade 24 años de edad, con diagnóstico de Fastrach laryngeal mask. Flexible fibroscopyDiabetes Mellitus tipo I, controlado con insulina was used on a second time to solve thediaria. Programado para vitrectomia electiva, problem. Keywords: Diabetes Mellitus type I,con signo del predicador positivo, y vía aérea difficult airway, difficult laryngoscopy,difícil. Durante los intentos de intubación laryngospasm.traqueal se presentó un laringoespasmo, conhipoxia, y desaturación de oxígeno, el cual se Introducciónresolvió con Mascarilla Laríngea Fastrach. En unsegundo tiempo se utilizó fibroscopía flexible La intubación difícil se define como la necesidadpara resolver el problema. de tres o más intentos para la intubación de laPalabras clave: Diabetes Mellitus tipo I, vía tráquea o más de 10 minutos para conseguirla,aérea difícil, laringoscopia difícil, situación que ocurre en 1.5 a 8% de loslaringoespasmo. procedimientos de anestesia general (1). La presencia de Diabetes Mellitus tipo 1 es factorAbstract de riesgo debido al síndrome de rigidezWe presented the case of a masculin patient of articular, teniendo una incidencia reportada de24 years of age, with a diagnosis of Diabetes laringoscopias difíciles en 27-31% en estosMellitus type I, controlled with daily insulin. Hewas programed for elective surgery, with a sign Anestesia en México / Pag. 68

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (69-71)pacientes (2), dado que el 50% de los pacientes ventilación manual y desaturación progresivadiabéticos se someten a cirugía en algún de oxígeno, sospechando laringoespasmo. Semomento de su vida (3), lo más importante y colocó cánula de Guedel, realizo maniobra decomplicado para el Anestesiólogo es el “Larson”, y una pequeña dosis de propofol sinadecuado manejo de la vía aérea (4). En general, resolver el problema. Se administró relajanteel laringoespasmo es una complicación muscular no despolarizante tipo atracurio, quefrecuente en anestesia, con predominio por resolvió el problema,recién nacidos y lactantes, una de sus múltiples y logrando una saturación de oxígeno en 90 %.causas es el manejo de la vía aérea conanestesia superficial, complicación que puede Se procedió a realizar una laringoscopiallevar a hipoxia, hipercapnia, edema pulmonar, convencional directa sin éxito, teniendo limitaciónaspiración gástrica, paro cardiorrespiratorio y en la extensión atlanto-occipital, aspirandomuerte (7). Es considerado una exageración secreciones sanguinolentas y observandofisiológica del reflejo del cierre glótico, siendo la Cormack Lehane III. Se realizó una segundapoblación pediátrica más susceptible. laringoscopia, obteniendo los mismos resultados,Reportamos el caso de un paciente adulto que por lo que se optó por colocar mascarilla Fastrachpresento un laringoespasmo, a la intubación del e intubación a través de dicho dispositivo,paciente y en donde la intubación con apreciando secreciones en tubo orotraqueal ylaringoscopia directa convencional fue manteniendo saturación de oxigeno de 90%. Alimposible de realizar y fue necesario recurrir a momento de la extubación presentó reflejoun plan alterno, para rescatar la vía aérea. tusígeno expulsando esputo sanguinolento abundante.Historia Clínica y tratamiento anestésicoMasculino de 24 años con Índice masa corporal En ese momento se decidió diferir la cirugía para26, diagnóstico de hemovitreo, programado una posterior valoración neurológica, así mismopara vitrectomia. Antecedentes de Diabetes solicitar una radiografía de tórax, para descartarMellitus tipo I de 20 años de evolución proceso pulmonar obstructivo. En los siguientescontrolado con Insulina; la exploración de vía dos días el paciente fue valorado con radiografíaaérea (VA) es de Mallampati II, Bellhouse Dore II de tórax, sin datos de patología pulmonary circunferencia de cuello 38 cm y signo relevante, pero con poca movilidad de lapredicador positivo. articulación atlanto-occipital. Dos semanasEn quirófano se monitorizo sin cambios clínicos posteriores evento referido, se programó ya conimportantes. Recibió Pre-oxigenación por 3-5 el diagnostico de VA difícil, y se intubo conminutos, iniciando inducción con fentanilo y fibroscopía flexible con anestesia tópica y bloqueopropofol. Ventilación facial sin problemas. Se regional del nervio laríngeo superior. Finalmentecolocó una mascarilla laríngea clásica. Durante se concluyó procedimiento oftalmológico consu colocación observamos desaturación de éxito.oxígeno y movimientos del paciente, por lo quese retiró el dispositivo supraglótico. Al Discusiónmomento de ventilar nuevamente al paciente La Diabetes Mellitus (DM) tipo I es consideradacon mascarilla facial, se observó resistencia a la como factor de riesgo para una vía aérea (VA) difícil, la incidencia reportada de laringoscopias Anestesia en México / Pag. 69

Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (70-71)difíciles en estos pacientes es de 27 a 31 %, esto no despolarizante para revertir else debe al síndrome de rigidez articular o laringoespasmo, por ser el medicamento quequeiroartropatía diabética, la cual se presenta por estaba preparado y a la mano, en el momentola glicosilación de colágena y su depósito en las de la complicación.articulaciones (5)(11). Las articulaciones El 15 al 30 % de los casos de pacientes con VApequeñas de las manos son las más complicada, no son detectados con las pruebasfrecuentemente afectadas, si la articulación habituales, de ahí la necesidad de contar con elatlanto-occipital se encuentra afectada, limitaría plan B. (de acuerdo a los algoritmos de la DAS).su extensión, pudiendo desencadenar la El signo de predicador positivo es un datos muyimposibilidad de una intubación traqueal (4). importante en los pacientes con DM tipo I, para VA difícil (4,5), el cual no hay que perder de vistaEl laringoespasmo es un evento respiratorio nunca, principalmente en la DM de largasignificativo con una incidencia de 0.78 a 5%, evolución (Figura 1). Tener una VA complicada ydependiendo de la edad, tipo de cirugía, además un laringoespasmo secundario acondiciones preexistentes y técnicas manipulación de la VA, representa mayoranestésicas; teniendo como posibles morbilidad de pacientes.complicaciones hipoxia (61 %), bradicardia (6%), edema agudo de pulmón (4 %), bronco Signo del predicador; no poder juntar las manosaspiración (3 %), paro cardiaco (0.5 %), arritmias por la rigidez articular, asociada a intubación difícil.y muerte (8). Un diagnóstico certero solo puedeser hecho con la visualización directa de las Conclusióncuerdas vocales, observando el cierre de estas Una valoración meticulosa, mejora e incrementamismas, en la gran mayoría de los casos no es la seguridad del paciente, prevenirposible, sin embargo el cuadro clínico como complicaciones es el objetivo. La DM tipo I, deestridor inspiratorio, tiros supraclaviculares, larga evolución es un factor de riesgo para VAD. Ladesaturación rápida de oxígeno e hipoxia, son VA puede complicarse además con otrastípicos del laringoesapasmo (9). Los factores complicaciones respiratorias secundarias como eldesencadenantes de laringoespasmo en este caso de un laringoespasmo.caso fueron: la colocación del dispositivo Tomar una decisión en forma rápida garantiza lasupraglótico en un plano anestésico superficial supervivencia del paciente. Una VA noy las secreciones abundantes del paciente, lo sospechada genera mayor morbilidad que una VAque provocó una estimulación laríngea. La conocida.primera maniobra para resolver estacomplicación es con la maniobra de Esmarch-Heiberg, colocar una cánula de Guedel tambiénes de gran ayuda procurando una ventilaciónmanual con oxígeno al 100 %. El propofol rompeel laringoespamo en un 77 % de las veces, si estono resuelve se considerará administrarsuccinilcolina a 0.1 mg/kg, siendo el Goldestándar para este tipo de evento respiratorio(10). En el caso mencionado se utilizó un agente Anestesia en México / Pag. 70

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