CONTENIDOAnestesia en México 2018, Volumen 30, Número 3, septiembre - diciembre: ISSN 2448-8771. EditorialA 40 años de Neuroanestesiología en México: Notas para la historia: González-Villavelázquez ML, Díaz-López LG, Igartúa García LM.Artículos de Revisión Barraza-Zetina A, Obregón-Corona A,Física y anestesia Muñoz-García A.(Primera parte)Granados-Tinajero Sergio Octavio: Casos Clínicos. Estridor post-extubación en el pacienteAnestesia Fuera de Quirófano: Perlas pediátricoEsenciales Aguirre-Salazar JJ, Mancera-Elías Gabriel.Esqueda-Segura D, Muñoz-Alcocer BH,Guillen-Rojas R, Estrada-Cortinas JA. Bloqueo epidural cervical paraVarela-Cabrera JA. hemitiroidectomia en paciente con miastenia Gravis.Artículos originales Rincón Sánchez O, Escalante Elías LF,Administración intratecal en dosis Pizaña Vázquez SA, Lucio Medina IM.mínima de morfina para el manejo deldolor postquirúrgico en cesárea. Vía aérea difícil no prevista en cirugíaJiménez-Cardona María Beatriz. oftálmica: reporte de caso Mendoza-Rosales CF, Palacios-Ríos D,Evaluación de la función renal posterior a Garduño-Chávez B, González-Cordero G,la administración de fluoresceína en García–Torres RM.neurocirugía.
Anestesia en México 2018, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (1-5) Editorial A 40 años de Neuroanestesiología en México: Notas para la historia: 1González Villavelázquez ML, 1Díaz López LG, 2Igartúa García LM.1Neuroanestesiólogía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “MVS” ciudad de México.2Neuroanestesiólogo, profesor Emérito, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “MVS” ciudad deMé[email protected] disciplina implica la concatenación de Figura 2. Maestro Luis Mario Igartúa Garcíadiversas variables; un programa de estudio,un lugar adecuado para proporcionar La realización de este curso fue posibleasistencia a través de la docencia y la gracias al apoyo y colaboración de muchasinvestigación, y de un conjunto de personas, personalidades, entre otras: El Maestro Dr.unos que lo intuyen, lo planean y finalmente Manuel Velasco Suárez, quien con granlo concretan y otros que enriquecen su esfuerzo y tesón, después de varias tentativasformación, con el fin común en la atención en febrero de 1964, el instituto nacional deholística del paciente neurológico. Implica un neurología abre sus puertas, un instituto queimportante apoyo de la tecnología para la a decir del Dr. Velasco Suárez, “Unaconsecución de esta meta y sobre todo, de Institución que permitiera la investigaciónEspíritu. El curso de especialización en neuro- científica en el aspecto de la ciencia pura yanestesiología se gestó en el seno del principalmente de la ciencia aplicada,Instituto Nacional de Neurología y buscando la resolución de los problemas queNeurocirugía (INNN) “Manuel Velasco plantean las enfermedades del sistemaSuárez”, en la ciudad de México, para nervioso en el medio mexicano”, concretandodesarrollarse en un año con reconocimiento así el espacio y el ambiente, propicio para lade la institución y de la secretaria de salud, a evolución de la neurociencia en nuestro paíscargo del maestro Dr. Luis Mario Igartúa y por lo tanto el desarrollo de proyectos comoGarcía, quien fungía como médico adscrito al este (Figura 3)1.departamento de anestesiología(Figura 1 y 2).Figura 1. Quirófanos del INNN en 1965 Anestesia en México / Pag. 1
Anestesia en México 2018, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (2-5)Figura 3. Dr. Manuel Velasco Suárez Fue en el año 1977 cuando el Dr. Luis Igartúa, inicia el curso de especialistas en neuro-Figura 4. Dr. Francisco Escobedo Ríos anestesiología, siendo el Dr. Francisco Rubio Donnadieu, director de enseñanza. EsEl Dr. Francisco Escobedo Ríos, sucedió al Dr. importante sumar otras personalidades queVelasco Suárez, en la dirección general del dieron forma al curso, al Dr. Guillermo GarcíaInstituto en el año de 1970, un hombre Ramos, quien fue de singular importancia enexcepcional, quien apoyó de manera el desarrollo e integración de los cursos deirrestricta durante los 13 años que duró su anestesiología y de neuro-anestesiología, fuegestión, todas y cada una de los proyectos de en este periodo que a esta especialidad seespecialidad y subespecialidad. En 1974 se agrega otro año.inicia el curso de anestesiología a cargo del Dr. El Dr. Jesús Rodríguez Carvajal, pionero enLuis Mario Igartúa García, el cual se conservó neuro-imagen, en cuya gestión se nombró,hasta el año 2001. El primer residente director de enseñanza al Dr. Enrique Oteroegresado de anestesiología fue el Dr. Siliceo relevado después por el Dr. Luis DávilaFernando Etulain Maldonado y el primer Maldonado ambos dejaron honda huella en elegresado de neuro-anestesiología fue el Dr. devenir del curso (Figura 5)2.Enrique Montaño Escalona. Fig 5. Equipo de trabajo del INNN en 1993. En 1986 el Dr. José de Jesús Jaramillo Magaña (Generación 1985-1986 de neuro- anestesiología), termina la subespecialidad, y se inicia como médico adscrito del Instituto, toma la gran tarea de formular el programa curricular de neuro-anestesiología y luchar arduamente por el reconocimiento Anestesia en México / Pag. 2
Anestesia en México 2018, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (3-5)universitario por parte de la UNAM, el cual se Castelazo, integrantes de la primeraconsigue en septiembre de 1998. generación de dos años (1988-1990).El Dr. Julio Sotelo Morales, primer egresado El Dr. Castelazo Inicia el curso de neuro-del Instituto, en ocupar la dirección general anestesiología en el año 2004, junto con ladel INNN, con amplios conocimientos sobre la Dra. Mirna L. González Villaveláquez (1996-institución y una gran sensibilidad para 1998) como profesora asociada, con sede enpropiciar el desarrollo de las diversas el Hospital Juárez de México.vertientes de las neurociencias, otorgó sudecisivo apoyo para lograr el aval En el 2007 inicia como titular del curso la Dra.universitario, el cual se realizó por parte del Mirna L. González Villavelázquez y tambiénconsejo académico del área de ciencias Jefa del departamento de neuro-biológicas y de la salud de la UNAM. La anestesiología, puesto que ocupó hasta el añoprimera titulación de neuro-anestesiólogos 2012. En marzo 2012 a 2017 es nombrada lacorrespondió a la generación 1999-2001, Dra. María Arelí Osorio Santiago (2002-2004),integrada por las Dras. Ivonne Correa García y como jefa del departamento y profesoraBeatriz Reyes Reyes. titular del curso. Actualmente está a cargo del departamento y profesor del curso de neuro-La Dra. Teresa Corona Vásquez, primero como anestesiología el Dr. Luis Guillermo Díaz Lópezdirectora de enseñanza, incremento el (1997-1999).número de plazas, de 2 a 5 lugares y comodirectora general, brindó un apoyo total para La formación de excelencia de estosacrecentar su impacto con el apoyo firme y especialistas no es posible sin la valiosaproductivo del Dr. Ricardo Colín Piana, colaboración de la Dirección Médica deldirector de enseñanza y del Dr. Nicasio INNN, cuyos titulares Dr. Antonio Torres Ruíz,Arriada quien lo sucedió en el cargo. En este Luis Mario Igartúa García, Rogelio Revueltaperiodo se incrementaron a ocho las plazas. Gutiérrez, Alfredo Gómez Aviña y Miguel Ángel Celis secundaron la ideaEs de Agradecer el respaldo de todos los que personalmente y a través de las diversas áreashicieron realidad este proyecto: Dr. Fernando asistenciales y de investigación clínicaEtulain Maldonado (1977-1978), Dra. Ma. conformadas y equipadas con los adelantosCristina Luna Serna (1988-1979), quienes técnicos para la atención integral del pacienteestuvieron en la planeación del programa, neurológico, en la que reciben su preparaciónque lo experimentaron en carne propia y en el en campo y con todo su personal al queque el Dr. Etulain, fungió como profesor pertenece la enorme mayoría de los docentesadjunto por un largo período. Dra. Gladys del curso3.Leal, Dr. Eduardo Hernández y Dr. J. Antonio Anestesia en México / Pag. 3
Anestesia en México 2018, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (4-5)Neurocirujanos como los Drs. Gregorio del instituto y de la neuro-anestesiologíaGonzález Mariscal, Sergio Gómez-Llata, latinoamericana.Rogelio Revuelta, Miguel Ramos Peek, todosellos enriquecen a la formación de Tras estos años de labores ininterrumpidas,especialistas de alto nivel, sus enseñanzas son formando especialistas del más alto nivel,el legado que siempre estará en cada uno de que vinieron de y regresaron a diversasnosotros y al mismo tiempo, con la ciudades de México, Centro y Sudamérica. Losresponsabilidad de transmitir esos brillantes prospectos que inician un nuevoconocimiento y valores. ciclo y que como los que los precedieron son la razón de ser de este programa, continúanGracias también a todos los médicos adscritos la tradición.al departamento, pasados y presentes quehan invertido desinteresadamente, afecto,tiempo y esfuerzo en la formación de aquellosque son la parte fundamental de este curso,nuestros alumnos, el Dr. Enrique Montaño(+)(1979-1980), y los que los siguieron, entreellos el Dr. Luis Federico Higgins (1986-1987),el cibernauta del grupo y organizador devarios congresos virtuales, incluidos elprimero y segundo de neuro-anestesiología,al Dr. Guillermo Brito (1988-1989), quienformó parte del personal docente durantevarios años, el Dr. Alberto Sosa (1995-1997),que fue parte del personal académico yencargado del curso del año 2000 al 2002. Eneste tiempo se establece la rotación de losalumnos al extranjero, inició en Santiago deCompostela España y ha continuado en SantaFé de Bogotá, Buenos Aires, Estados Unidos,Canadá, entre otras.A todo el capital humano que conforma lainstitución, todos ellos entregaron algo de suser y forman parte primordial de la esencia deesta idea, de su cristalización, de la historia Anestesia en México / Pag. 4
Anestesia en México 2018, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (5-5)Referencias 1. Rodríguez AC, Castañeda G. Atención, enseñanza e investigación en el instituto nacional de neurología y neurocirugía. En: La medicina contemporánea a través del Instituto nacional de neurología y neurocirugía: una propuesta histórica. Series del instituto nacional de neurología y neurocirugía. 1ra. Ed. 2010. Pag 33-51. ISBN: 978-607-8063-00-0 2. Gómez A. Semblanza biográfica del Dr. Gregorio González Mariscal. En Maestros y discípulos. 30 años de historia 1964-1994, instituto nacional de neurología y neurocirugía. 1994, Cap V, Pag 181-182. 3. Escobedo F. Notas para la semblanza de una vida profesional intensamente activa del Dr. Manuel Velasco Suárez. Rodríguez J, Escobar A. En Homenaje al Dr. y Profesor Manuel M. Velasco Suárez. Editorial Progreso, S.A. México 1989, pag XXIX-XLIV. Anestesia en México / Pag. 5
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (6-19) Artículo de revisión Física y AnestesiaPhysics and Anesthesia (Primera parte)Granados-Tinajero SO: Médico Anestesiólogo Clínica Buenrostro de Cirugía Plástica y Medicina Hiperbárica. Tijuana, Baja California, Mé[email protected] día y la noche se suceden aún sin ser analizados, volumen, temperatura, humedad y presión,tal como se pueden suceder los fenómenos de la también habrá que considerar la cantidad defísica en la anestesia. Sólo el conocimiento gas.detallado de los meridianos científicos puede Palabras Clave: Leyes de los gases, gasessalvarnos de amanecer imprevistos o trasnochar anestésicos, gases medicinales.arrepentidos.Para anestesiólogos…con el propósito de Abstractentendernos en un lenguaje cotidiano. Ideal gases are those in which the forces ofEugenio Brugna. attraction between molecules are negligible, where the size of these molecules, in relationResumen to the volume would be infinitely small. MostLos gases ideales son aquellos, en que las of the laws of gases, comply with the name offuerzas de atracción entre sus moléculas son ideal gases. Most of the anaesthetic gasesdespreciables, en donde el tamaño de estas only meet law of perfect gases, in a very smallmoléculas, en relación al volumen sería range of temperature and pressure, giveninfinitamente pequeño. La mayoría de las that many of them at ambient temperaturesleyes de los gases, cumplen con la are liquids. When we refer to the gases, wedenominación de gases ideales. consider the main physical caracteristicsLa mayoría de los gases anestésicos solo involved: volume, temperature, humidity andcumplen las leyes de los gases perfectos, en pressure, we will also have to consider theun rango de temperatura y presiones muy amount of gas.pequeño, dado que muchos de ellos a Keywords: Laws of gases, anesthetic gases,temperaturas ambientales son líquidos. Al medical gases.referirnos a los gases, hemos de considerar lasprincipales características físicas implicadas: Anestesia en México / Pag. 6
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (7-19)Teoría molecular de la materia. la temperatura del gas, aumenta la velocidadAntes de tratar de asomarnos a las leyes de las moléculas y su energía cinética,físicas de los gases, es conveniente abordar aumentando la presión sobre las paredes.cierta información básica, de una serie deconceptos como son, la teoría molecular de la Gases perfectos o ideales.materia, los gases Apneersfteescitaoesn, Mlaésximcoa/gPnaigt.u6des: La mayoría de las leyes de los gases, lasvolumen, temperatura, presión y sus cumplen los gases denominados perfectos ounidades, cuales son las escalas de ideales. Son aquellos en que las fuerzas detemperatura, y a que se denomina cero atracción entre sus moléculas seríanabsoluto, la hipótesis y el número de despreciables, y que el tamaño de estas, enAvogadro. relación al volumen sería infinitamenteLa materia está constituida por moléculas, pequeño. En la práctica no existen, si bien elque pueden existir en diversos estados o fases hidrógeno y el helio, se comportan de formade agregación: sólido, líquido, gaseoso y muy parecida al gas ideal. El oxígeno y elplasma. Las moléculas están en movimiento nitrógeno se pueden considerar tambiéncontinuo, cuando están muy próximas unas como gases ideales en el rango de presiones yde otras, se ponen de manifiesto fuerzas temperaturas habituales. Sin embargo, lamutuas de atracción. En los sólidos, estas mayoría de los gases anestésicos solofuerzas fijan tanto a las moléculas que no cumplen las leyes de los gases perfectos, encambian sus posiciones relativas. En los un rango de temperatura y presiones muylíquidos, son menos intensas, pudiendo pequeño, dado que muchos de ellos acambiar sus posiciones relativas y por ello los temperaturas ambientales son líquidos.líquidos pueden cambiar de forma, Al referirnos a los gases, hemos de considerarconservando el mismo volumen. En los gases, las principales magnitudes físicas implicadas:las moléculas se desplazan rápidamente, volumen, temperatura y presión, tambiénestando lejos unas de otras y las fuerzas de habrá que considerar la cantidad de gas.atracción entre ellas, no bastan paramantenerlas unidas, por ello los gases, se Volumendilatan indefinidamente, sin más límite que el El volumen se puede expresar de tres formasespacio en el que se alojan. distintas: (Tabla 1).Las moléculas de un gas se mueven a gran Tabla 1. Expresiones del volumen de los gasesvelocidad, chocando contra las paredes del 1. Volumen ocupado por el gas (V). Su unidadrecipiente que las contiene, estos choques en el sistema Internacional (SI), es el m3,causan la presión que ejerce el gas. Sí se también se utiliza el Litro (L). 1 m3=1000 L.aumenta el volumen en el que el gas está 2. Volumen específico (v). Volumen ocupadocontenido, disminuye el número de choques por unidad de masa de gas en condicionesmoleculares sobre la pared y dadas de temperatura y presión. Su unidad enconsecuentemente la presión. Sí se aumenta el SI es el m3/kg, también se utiliza el L/g. 3. Volumen molar (Vm). Su unidad en el SI es el m3/mol, también el L/mol. Anestesia en México / Pag. 7
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (8-19)Temperatura Tabla 2. Conversión de temperaturas entreEl calor es la forma de energía que deriva del distintas escalasmovimiento molecular de la materia, Fahrenheit a Centígrados =cualquiera que sea su estado físico. (ºF + 40)5/9 + (-40)Hipotéticamente el cese total del movimiento Centígrados a Fahrenheit =molecular y atómico llevaría a la desaparición (ºC + 40)9/5 + (-40)de la materia como tal, manifestándose con la Centígrados a Kelvin = ºC + 273ausencia de calor o, lo que es lo mismo, habría Kelvin a Centígrados = ºK + (-273)llegado a la situación térmica denominada En la (Tabla 2) se muestra la conversión de temperaturascero absoluto. En valores numéricos el cero entre distintas escalas:absoluto corresponde a -273.16°C.Existen varias escalas de temperatura: PresiónEscala centígrada o Celsius (ºC): En esta escalase toma como valor cero a la temperatura de Es la fuerza ejercida por unidad de superficie.congelación del agua y como valor 100, el de La unidad en el SI es el Newton/m2=Pascal,su ebullición a 760 mm Hg. Cada grado es la pero por ser una unidad muy pequeña secentésima parte de esa diferencia de utiliza un múltiplo de ella: el kilopascaltemperaturas. KPa=1000 Pascales.Escala Absoluta o Kelvin (ºK): Se toma como Hay otras unidades que se utilizan muyvalor cero, el que obtenido de cálculos frecuentemente y conviene conocer.teóricos corresponde a la ausencia total de Torricelli demostró que la presión atmosféricaenergía calorífica de la materia (cero a nivel del mar equivalía a la presión queabsoluto), no existe en el universo una ejerce una columna de mercurio de 760 mmtemperatura inferior a ésta. Su cero de altura, desde entonces se utiliza el mm Hgcorresponde a -273.16°C, mientras que el como unidad de presión. A ese valor decero centígrado coincide con 273.16°K, de presión se le denominó también atmósfera,donde se deduce que los grados de ambas es decir, la presión de una atmósfera es igualescalas son equivalentes. Esta es la escala del a 760 mm Hg. Una columna de agua queSI. ejerciera la misma presión tendría que tener 1033 cm (algo más de 10 metros), como elFahrenheit (ºF); Se toma como valor 32 peso específico del agua es 1 g/cm3 la presióngrados a la temperatura de congelación del equivalente es 1033 g/cm2 o 1.033 Kg/cm2.agua y 212 grados al punto de ebullición delagua (a 760 mm Hg). Cada grado es la ciento En definitiva: Una atmosfera =760 mm Hgochentava parte de esa diferencia de =1033 cm de agua =1033 g/cm2=1.033temperaturas. Kg/cm2=101.33 Kpa=1013.3 mbar. Los sajones utilizan como unidad de presión la libra por pulgada cuadrada (psi), 1 atmosfera =14.7 psi. Anestesia en México / Pag. 8
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (9-19)En ocasiones en medicina se expresa la cumplen la hipótesis de Avogadro que dicepresión de los gases en tanto por ciento de la que volúmenes iguales de distintos gases a lapresión atmosférica, es decir: 760 mm misma temperatura y presión, contienenHg=100% lo que implica que 7.6 mm Hg =1%, igual número de moléculas. En otras palabras,prácticamente la expresión de la presión en las variaciones de las condiciones del gasporcentajes se corresponde con la expresión V.T.P. están relacionadas con el número deen Kpa. moléculas y no con la masa de éstas. En un mol de cualquier gas hay el mismo número,La mayoría de los aparatos registradores de conocido, por número de Avogadro que espresión marcan cero a la presión ambiental, igual a 6.02•1023 moléculas. El número depor ello las presiones que determinan son Avogadro es de un valor tan enorme quepresiones relativas, habría que añadir, el resulta imposible imaginarlo, aun observandoequivalente de una atmósfera para traducirlo su expresión exponencial.a presiones absolutas, esto hay que tenerlo encuenta a la hora de aplicar las leyes de los Se deduce entonces que, a igual volumen ygases. temperatura, el peso de los gases y los vapores es directamente proporcional a susCondiciones normales, estándar o TPS. Este respectivos pesos moleculares. De estatérmino se utiliza para expresar un gas seco manera se puede establecer, que dos globosque está a una atmósfera de presión y 0ºC de inflados hasta iguales volúmenes, contemperatura. (En inglés las siglas son STPD, distintos gases contendrán diferentes(Standar Temperature Pressure Dry). cantidades de materia y tendrán pesoCondiciones ambientales. Se refiere a un gas distinto, no obstante ambos contendrán elque está a una atmósfera de presión y 20ºC mismo número de moléculas (en igualesde temperatura. condiciones de presión y temperatura). Un mol de cualquier gas a condicionesCantidad de gas. Hipótesis de Avogadro. estándar ocupa 22.4 litros, o dicho de otraNúmero de Avogadro. forma, el volumen molar de cualquier gas aLa masa es la magnitud que expresa la condiciones estándar es 22.4 litros.cantidad de materia. Sin embargo, en elestudio de los gases, en muchas ocasiones es Densidad.interesante expresar la cantidad de gas en La densidad es la masa de una sustancia entérminos de número de moles de gas, (n). Un relación con la unidad de volumen. D= M/V.mol de una sustancia es igual a su peso Dónde: D= densidad, M= masa y V= volumen.molecular expresado en gramos. La densidad de los sólidos y líquidos es pocoEl número de moles (n) que hay en una masa variable, dado que sus volúmenes son(m) en gramos de un gas de peso molecular relativamente estables ante diferentes(M) es: n=m/M. De hecho los gases ideales temperaturas y presiones; sin embargo en los gases, la temperatura y la presión afectan Anestesia en México / Pag. 9
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (10-19)severamente el volumen, por lo que la D(aire)=(Concentración N)(PMG N) + (Concentracióndensidad estándar de los gases, se debe O2)(PMG O2) + (Concentración CO2)(PMG CO2)/ 22.4 L.determinar a TPN condiciones (temperatura y = (0.79)(55) + (0.209)(32) + (0.001)(44)/ 22.4 litros.presión normal), donde el volumen utilizadoes de 22.4 litros y la masa es el peso Presión de los gasesmolecular-gramo del gas. La presión es igual a la fuerza por unidad de área (g/cm2 o libra/ pulgada2). La presión deDg = Peso Molecular-gramo/ 22.4 l: Dónde: Dg un gas se relaciona directamente con la= densidad de un gas. Como ejemplo energía cinética de dicho gas, y con la fuerzapodemos citar la densidad del oxígeno que se de gravedad. Cuando la altura aumenta,obtiene dividiendo el peso molecular- gramo disminuye la atracción gravitacional sobre lasdel oxígeno (32) entre el volumen (en el caso moléculas del gas, lo que provocade los gases es de 22.4 l) y es por tanto de 1.43 disminución de la densidad del gas, cong/L. reducción en el número de colisiones y de la energía cinética, y por tanto disminuye laDensidad estándar de diversos gases: presión del gas. La presión de un gas es directamente proporcional a suOxigeno = 1.43 g/L: Nitrógeno = 1.25 g/L: concentración y a la energía cinética promedio de sus moléculas y a su vez esCO2 = 1.965 g/L directamente proporcional a la temperaturaLa densidad de una mezcla de gases se Humedad El vapor de agua contenido en el aire endetermina por la siguiente ecuación: condiciones atmosféricas es variable. La temperatura es el factor que afecta de formaD= (Concentración A)(PMG) + (Concentración más significativa el nivel del vapor de agua contenido en la atmósfera; cuando laB)(PMG) + (Concentración C)(PMG)/ 22.4 L: temperatura aumenta, se acelera la proporción de la evaporación del agua yDónde: D= densidad de la mezcla de gases. aumenta la capacidad de la atmósfera de contener agua. El vapor de agua es el únicoConcentración = concentración del gas A, B, C, gas atmosférico que responde de esta forma a los cambios de temperatura.etc. PMG = peso molecular del gas. Humedad absoluta (HA)Mediante esta fórmula podemos calcular por Es el peso actual del vapor de agua contenido en un volumen dado de gas. Se expresa enejemplo la densidad del aire si conocemos sucomposición y el peso molecular de suscomponentes.Composición del aire ambienteTabla 3: Composición del aire % Peso molecular-gramoNitrógeno 79 55Oxígeno 20.9 32CO2 0.1 44 Anestesia en México / Pag. 10
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (11-19)g/m3 o mg/L. La humedad absoluta máxima a barométrica (PB) por la concentración (C) del37ºC es de 43.8 g/m3 o mg/L. gas en la mezcla. P = PB x CHumedad relativa (HR) A través de esta ecuación podemosEs la relación entre el contenido (peso o determinar la presión de un gas (en este casopresión) actual de agua en el aire a una el oxígeno) en el aire ambiente conociendo latemperatura específica y la capacidad presión barométrica (760 mm Hg a nivel delmáxima (peso o presión) de agua, que puede mar) y la concentración de dicho gas (fraccióncontener dicho aire a una temperatura de oxigeno de 21%). P= PB x C = 760 x 0.21 =especifica. Se expresa en %. HR = 159.6 mm Hg.contenido/capacidad X 100.Si el contenido de agua se mantiene Basándonos en la Ley de Dalton podemosconstante y la temperatura aumenta, la expresar que la concentración de un gas eshumedad relativa disminuye, porque igual a la presión parcial del gas (P) divididaaumenta la capacidad del aire para contener por la presión barométrica (PB). C= P/PB x 100agua. Lo contrario ocurre al descender latemperatura. A nivel del mar la presión total ejercida por la mezcla de gases constituyentes del airePresión parcial: atmosférico es de 760 mm Hg, esos gases sonEn una mezcla de gases que no reaccionan el oxígeno, nitrógeno, gases raros y vapor dequímicamente entre sí, confinada a un agua, aunque para fines prácticos sólo sevolumen determinado, cada componente considera al oxígeno y al nitrógeno, cuyasejerce una presión igual a la que ejercería sí relaciones de volumen son del 21% y del 79%ocupase como único gas todo el volumen, respectivamente. Por consiguiente, del totalmientras que la presión total de la mezcla es de la presión atmosférica a nivel del mar, 160la suma de las presiones individuales de los mm Hg (760 x 21%), (217 gm/cm2) songases que la componen. Este es el enunciado ejercidos por el oxígeno y 600 mm Hg (760 xde la Ley de Dalton que se refiere a las 79%), (816 gm/cm2) por el nitrógeno. Cadapresiones parciales de los gases y que uno de dichos valores corresponde a lasademás, infiere que las presiones ejercidas presiones parciales de estos gases en el airepor cada componente de una mezcla gaseosa ambiental.son proporcionales a las cantidadesrespectivas de los mismos en dicha mezcla. En el gas alveolar, en cambio, las cantidadesEsta ley establece que la suma de las de bióxido de carbono y vapor de agua sonpresiones parciales individuales de los gases significativas, a tal grado que las presionesen una mezcla de gases es igual a la presión parciales de oxígeno y nitrógeno difierenbarométrica total del sistema. La presión sustancialmente de las encontradas en el aireparcial (P) del gas es igual a la presión del ambiente. El bióxido de carbono, producto del metabolismo, está en equilibrio con la sangre arterial, lo que equivale a decir que ejerce una presión de 40 mm Hg, Anestesia en México / Pag. 11
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (12-19)mientras que el agua con su vapor está inspirada. La composición porcentual normalsaturando a la mezcla de gases al valor que le del gas alveolar y las presiones parciales decorresponde para los 37ºC, es decir, ejerce sus componentes es la siguiente: (Tabla 4).una presión de 47 mm Hg. A su vez la presióntotal dentro de los alvéolos pulmonares es de Tabla: 4: Composición porcentual del gas760 mm Hg, valor que es compartido por lostres gases y el vapor de agua, esta situación alveolar y las presiones parciales de susgenera la llamada ley de Dalton modificada. componentes.Ley de Dalton modificada.Incluye el efecto de la humedad en las Presión Total 100% 760 mm Hgpresiones parciales de los gases. La presióndel vapor de agua no sigue la Ley de Dalton Presionesporque depende primariamente de latemperatura en las condiciones atmosféricas Parcialesnormales. Cuando se calcula la presión parcial(P) de un gas en una mezcla donde esta N2 75% 570 mm Hgpresente el vapor de agua, debe corregirse lapresión barométrica total del sistema antes O2 13.5% * 103 mm Hgde calcular la presión parcial de dicho gas.P = (PB – PH2O) (C). La presión parcial máxima CO2 5.2% 40 mm Hgdel vapor de agua (PH2O) a temperatura de37ºC es de 47 mm Hg. H2O 6.3% 47 mm HgAl aplicar esta modificación de la Ley al aireambiental con temperatura de 37ºC, a *15.4% de la presión atmosférica una vez restadas laspresión barométrica de 760 mm Hg, saturadode vapor de agua (PH2O = 47 mm Hg) y presiones parciales del agua y del bióxido de carbonoconcentración de oxigeno de 21%, el cálculode la presión parcial de oxígeno en el alveolo, (760-PPH2O-PPCO2)x 15/100.muestra los siguientes resultados: P= (PB –PH2O) (C) = (760 – 47)(0.21 ) = 149.7 mm Hg. Una aplicación práctica de estos conceptos puede ser la siguiente: sí consideramos que elSe puede establecer que el gas alveolar, salvo nitrógeno es un gas inerte y no indispensableciertas variaciones producidas por el ciclo para la respiración, podríamos retirarlo de larespiratorio, se encuentra a 760 mm Hg de mezcla ventilatoria y reemplazarlo por otropresión (a nivel del mar) y su composición gas. La nueva situación puede presentarse deporcentual de vapor de agua depende de la varias formas, por ejemplo, como ocurretemperatura corporal, mientras que la frecuentemente en la anestesia generalproporción de los demás gases depende de la cuando no se usa óxido nitroso, ocupando elventilación y de la composición de la mezcla oxígeno, el total del volumen inspirado y consecuentemente ejerciendo el 100% de la presión, por lo menos a nivel de la boca del paciente. Robert Boyle nació en Irlanda en 1627. En 1657, leyendo acerca de la bomba de aire de Otto von Guericke, se propuso con la ayuda de Robert Hooke desarrollar mejoras en su construcción, que dieron por resultado la máquina Boyleana o máquina neumática finalizada en 1659 y con la que comenzó una serie de experimentos acerca de las propiedades del aire. En 1660, publicó una Anestesia en México / Pag. 12
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (13-19)relación de los trabajos realizados con ese relación presión-volumen final del sistema.instrumento con el título New Experiments P1V1=P2V2Physico Mechanical touching the spring of airand its effects (Nuevos experimentos físico- Edme Mariotte (1620 - París; 12 de mayo demecánicos sobre la elasticidad del aire y sus 1684), abad y físico francés. Estudió laefectos). compresión de los gases y llegó a descubrir la ley hoy conocida como ley de Boyle-Mariotte:Usando tal bomba, fue el primero en A temperatura constante, el volumen de undemostrar la aseveración de Galileo de que, gas seco es proporcional al inverso de laen el vacío, una pluma y un trozo de plomo presión. Dicho de otro modo, el producto decaen a la misma velocidad, y también la presión por el volumen es constanteestableció que el sonido no se trasmite en el cuando la temperatura no varía. Hoy se sabevacío. Su descubrimiento más importante que este producto es además proporcional adebido a la bomba de vacío fue el principio la temperatura absoluta, expresada en grados(llamado, más tarde, Ley de Boyle) de que el Kelvin. PV=K (T constante).volumen ocupado por un gas es inversamenteproporcional a la presión con la que el gas se Esta ley se puede ilustrar con una jeringa, a lacomprime y también que, si se elimina la cual se le coloca un tapón, para convertirla enpresión, el aire \"recupera\" (su propia palabra) un sistema de cilindro y pistón, si de iniciosu volumen original. Habiendo establecido permitimos que contenga 10 mL de aire sinque el aire era comprimible. Boyle se estar sometida a otra presión que laconvenció de que éste estaba compuesto por atmosférica, un aparato que nos midiera lapequeñas partículas separadas por espacio presión interna marcaría cero de presiónvacío. Todas estas ideas se publicaron en un relativa, o lo que es lo mismo una atmósferalibro con un título muy largo, que suele de presión absoluta, sí se ejerce una presiónllamarse \"la elasticidad del aire\" y que al embolo hasta conseguir reducir el volumendesempeñó un papel significativo para de aire a la mitad, el medidor de presiónestablecer la idea de la naturaleza atómica de marcará una atmósfera, lo que corresponderála materia. a dos atmósferas absolutas. Resumiendo,De manera que la ley de Boyle se puede 1 atm x 10 mL = 2 atm x 5 mL, en definitivaexpresar de la siguiente forma: la presión y PiVi = PfVfvolumen de un sistema de gases varíaninversamente, si la temperatura y la cantidad La ley de Charles y Gay-Lussac,del gas son constantes. PV = nRT donde: nRT frecuentemente llamada ley de Charles o leyes igual a la constante K. de Gay-Lussac, es una de las leyes de los gases ideales. Relaciona el volumen y laPor tanto en un sistema que tenga temperatura de una cierta cantidad de gastemperatura y cantidad de gas constantes, la ideal, mantenido a una presión constante,relación presión-volumen inicial será igual a la mediante una constante de proporcionalidad directa. En esta ley, Charles dice que a una Anestesia en México / Pag. 13
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (14-19)presión constante, al aumentar la constante, la presión aumenta y latemperatura, el volumen del gas aumenta y al temperatura también.disminuir la temperatura el volumen del gasdisminuye. Esto se debe a que \"temperatura\" Las magnitudes de las variaciones delsignifica movimiento de las partículas. Así volumen o de la presión de una masa gaseosaque, a mayor movimiento de las partículas dados por las variaciones térmicas, equivalen(temperatura), mayor volumen del gas. La ley a 1/273 partes por grado centígrado delfue publicada primero por Louis Joseph Gay- volumen o presión respectivamente, que laLussac en 1802, pero hacía referencia al masa tiene a 0ºC (273ºK). De lo anterior setrabajo no publicado de Jacques Charles, de deduce que sí un gas se enfriara a -273ºC noalrededor de 1787, lo que condujo a que la ley ocuparía volumen. De hecho, mucho tiemposea usualmente atribuida a Charles. La antes que los avances técnicos permitieranrelación había sido anticipada anteriormente conseguir temperaturas cercanas al ceroen los trabajos de Guillaume Amontons en absoluto ya se sabía que era imposible1702. La ley de Charles es una de las más sobrepasarlo al haber deducido de esta leyimportantes leyes acerca del que no pueden existir temperaturas inferiorescomportamiento de los gases, y ha sido usada a esa, pues los gases no ocuparían ningúnde muchas formas diferentes, desde globos volumen.de aire caliente hasta acuarios. Se expresa porla fórmula: V/T= nR/P: donde nR/P es igual a Ecuación general de los gases.la constante K. Correlacionando las leyes de Boyle-Mariotte y Charles-Gay Lussac se puede inferir que:Basados en esta ley podemos decir que en un PxV =Ksistema de gases, cuando la presión y lacantidad de gas son constantes, la relación Ttemperatura-volumen inicial será iguales a la Esta ecuación tiene aplicaciones másrelación temperatura-volumen final. frecuentes en anestesiología que lasV1T1/V2T2: Además se puede despejar de las correspondientes a cada ley por separado,siguientes formas: ello se debe a que casi siempre los fenómenos gaseosos se producen acompañados deP1= T1/T2 * P2 cambios térmicos y de presiónT1= V1/V2 * T2 simultáneamente.Anestesia en México / Pag. 14P2= T2/T1 * P1 Para una misma masa gaseosa, los valoresT2= V2/V1 * T1 iniciales y finales de sus variables conformanDónde: V es el volumen. T es la temperatura una constante cuyo valor se ve reflejado en laabsoluta (es decir, medida en Kelvin), k es la ecuación general de los gases como sigue:constante de proporcionalidad. Siendo la Pi x Vi = Pf x Vfpresión constante, la temperatura aumenta yel volumen también. Siendo el volumen Ti Tf Anestesia en México / Pag. 14
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (15-19)En esta fórmula Pi, Vi y Ti corresponden a los equilibrio térmico la presión habrávalores iniciales de presión, volumen y aumentado por segunda vez, el primertemperatura y Pf, Vf, y Tf son los finales de aumento se debió al aumento del volumenesas mismas variables. Sí aplicamos esta (volumen insuflado vs. Volumen del globo),ecuación a la práctica, se puede tomar como estos cambios influyen en la ecuación generalejemplo el caso del inflado de los globos de las de los gases. Pf = Pi x Vi X Tfsondas traqueales los cuales se llenanhabitualmente con aire empleando una Ti x Vf.jeringa. Esta maniobra de manera correcta En el caso particular del ejemplo anterior, losdebería consistir, en medir la presión de respectivos valores y el resultado final de lainsuflado con el objetivo de no sobrepasar la presión dentro del globo son los siguientes:mínima necesaria, ya que esta es la manera deevitar lesiones de la pared de la vía aérea, ya Pi=760 mm Hg (presión atmosférica=jeringa).que hay que considerar que el valor de la Vi=5 cm3 (volumen insuflado por la jeringa).presión que se alcance en el momento del Tf=37 ºC (310ºK)llenado experimentará variaciones (temperatura traqueal=globo).posteriores debido al calentamiento hasta la Ti=25ºC (298ºK)temperatura corporal de la masa de aire (temperatura ambiental=jeringa).insuflado. El siguiente ejemplo nos ilustrará Vf=4.9 cm3 (volumen dentro del globo).como el volumen y la temperatura juega supapel sobre la presión y en este caso en 760 mm Hg x 5 cm3 x 310ºK = 806.7 mm Hg:particular la importancia de medir esta última 298ºK x 4.9 cm3cuando se trata del globo de una sondatraqueal. De esta manera se demuestra que la presión ha superado a la ambiental en 46.7 mm HgSuponiendo que el volumen de expansión a (806.7-760) o, lo que es lo mismo, 63.5 cm deque puede ser sometido un globo en agua. Esta última presión puede serparticular es de 4.9 cm3 y que más allá de ese excesivamente alta, lo que nos debe hacervalor se comporta como un recipiente rígido pensar en la imperiosa necesidad de efectuardebido a la no elasticidad de la pared la medición de la presión desde el inflado deltraqueal, sí se infla con 5 cm3 de aire, la globo y después en el momento en que sepresión en su interior superará la atmosférica, considere el equilibrio térmico con la tráqueaPor otro lado, la temperatura del gas del paciente.inyectado es igual a la ambiental (25ºC) y enpocos segundos pasará a ser igual a la Difusióncorporal (37ºC). Tanto el cambio de volumen Es el movimiento de un gas desde un área de(prácticamente de 0 a 5 cm3) como el de la alta concentración a una de bajatemperatura (de 25 a 37ºC), producirán un concentración. Es la propiedad por la que loscambio de presión en la masa de aire utilizado gases se distribuyen igualmente en lapara el inflado del globo. Al alcanzarse el totalidad del recipiente que los contiene. Anestesia en México / Pag. 15
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (16-19)Los factores que afectan la difusión de un gas Esta ley expresa el coeficiente de solubilidada través de otro comprende: (Tabla 5). de los gases en los líquidos. Tabla 5: Factores que afectan la difusión de un Coeficiente de solubilidad del oxígeno en el gas a través de otro componente plasma 37ºC = 0.023 mLO2/mL sangre/760 1.- Gradiente de concentración. La difusión se mm Hg x PO2.Coeficiente de solubilidad del CO2 en el plasma a 37ºC = 0.510 mL CO2/mL produce a favor de un gradiente de sangre/760 mm Hg x PCO2. concentración desde áreas de presión elevada hacia las de presión baja. Ley de Graham. 2.- Temperatura. Su aumento favorece la Establece que la velocidad de difusión (Vd) de difusión. un gas a través de un líquido se relaciona 3.- Área de sección transversal. Se relaciona indirectamente con la raíz cuadrada de su directamente con la proporción de peso molecular en gramos difusión. (PMG). Vd. = 1/ raíz cuadrada del PMG. 4.- Peso Molecular. Se relación indirectamente con la difusión. Ley de Henry y Graham combinadas. 5.- Distancia a través de la cual debe difundir Esta ley plantea que cuando son iguales la el gas. Es indirectamente proporcional a la presión, la distancia, el área seccional y la difusión. temperatura, los únicos factores que afectanVelocidad de difusión de un gas a través de otro (Vd). Vd la difusión son el peso molecular-gramo (PMG= (Presión)(Temperatura) (Área sección transversal) y el coeficiente de solubilidad). Las/(Peso molecular)(Distancia). velocidades de difusión del CO2 y O2 pueden compararse por las fórmulas siguientes:Solubilidad de un gas en un líquido. Ley de CO2 = Coeficiente de solubilidad del CO2 /Henry. √PMG CO2O2 = Coeficiente de solubilidad delLas moléculas de gas atrapadas en la masa de O2 / √PMG O2un líquido con el que entran en contacto se Ahora bien si quAenreestmesoiasenrMeléaxcicioon/ aParg. 1su6 ssolubilizan en él a excepción de que ocurra velocidades de difusión, aplicaremos launa reacción química. Este fenómeno ocurre siguiente fórmula:también con los vapores en los líquidos nocorrespondientes a ellos como sucede con los CO2/O2 =anestésicos volátiles y la sangre. La cantidad (Coeficiente de Solubilidad CO2)(√PMGde gas que se solubiliza en un líquido, según O2)/(Coeficiente de solubilidad O2)(√PMG CO2la ley de Henry, está en relación directa a lapresión parcial del gas. Pero también CO2/O2= 0.510 x 5.66 / 0.023 x 6.66 = 19/1depende de la facilidad que tiene el gas parasolubilizarse en dicho líquido, es decir, de sucoeficiente de solubilidad. Por otra parte lasolubilidad de los gases en los líquidos está enrelación inversa a la temperatura del líquido. Anestesia en México / Pag. 16
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (17-19)De donde se establece que la velocidad de fases, así, suponiendo que ƛ1 es el coeficientedifusión del CO2 es casi 20 veces más rápida tejido-gas y ƛ2 el coeficiente sangre-gas,que la del O2 (en realidad 19 veces). ƛ1/ƛ2, será igual al coeficiente de particiónEl gas solubilizado en el líquido ejerce una tejido-sangre.presión, o tensión igual a la que se encuentra Los conceptos relacionados con la dilución deen la masa gaseosa. Ambas presiones los gases son de gran trascendencia en laequilibran el proceso dinámico de traspaso absorción, distribución y eliminación de losmolecular entre las dos fases. En las mezclas gases anestésicos en el organismo.gaseosas cada componente se solubiliza Para finalizar esta primera parte, ocuparemosindependientemente de los demás, un breve espacio para tomar en consideraciónobedeciendo a su presión parcial y a su algunos conceptos sobre el almacenamientocoeficiente de solubilidad en ese líquido. de los gases medicinales.La solubilidad de un gas se puede definirutilizando diferentes coeficientes. En Almacenamiento de gases medicinales.Anestesiología se utiliza el coeficiente de Con el fin de almacenar la mayor cantidad osolubilidad de Ostwald (ƛ) y el coeficiente de masa de un gas en un tanque con la máximapartición o distribución. seguridad, se recurre a aumentar la presiónEl coeficiente de solubilidad de Ostwald (ƛ) se (ley de Boyle) y a disminuir la temperatura (leydefine como el volumen de gas que se de Gay Lussac) hasta los límites permitidos. Sídisuelve en la unidad de volumen de líquido a se enfría el gas lo suficiente puedeuna temperatura determinada. almacenarse en forma líquida. También si seEl coeficiente de partición o distribución, sometiera a grandes presiones pero adescribe la distribución de una sustancia temperaturas inferiores a la crítica del gas.entre dos fases. Se define como la relación El oxígeno se puede obtener a partir de tresentre las cantidades de gas disuelto en iguales métodos: 1) por descomposición térmica devolúmenes de dos fases a una temperatura algunos de sus compuestos (reaccionesdeterminada. Sí una de las fases es gaseosa químicas), 2) por electrólisis del agua, y 3) porentonces el coeficiente de partición es el destilación del aire. El último de los métodosmismo que el de Ostwald. El coeficiente de mencionados es el que se utiliza con máspartición se usa cuando las dos fases son frecuencia, por ser económico y rendidor asólidas o líquidas tales como aceite-agua o escala industrial.tejido-sangre.El coeficiente de partición entre dos fases se La distribución y almacenamiento de oxígenopuede determinar a partir de los valores de se efectúa en tanques a una presiónlos coeficientes de Ostwald en cada una de las relativamente baja (150 atmósferas), o en termos especialmente diseñados para contenerlo en estado líquido. Anestesia en México / Pag. 17
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (18-19)En las tuberías de distribución, la presión escercana a las 10 atmósferas, mientras que enlas bocas de expendio se asegura una presiónde salida de 4 atmósferas mediante lacolocación de válvulas reductoras de presión.En los centros de gran consumo, por razonesde comodidad, seguridad, higiene y economíase prefiere que las fuentes de oxígeno líquidosean la única forma de abastecimiento. Noobstante las ventajas que ofrece el oxígenolíquido, en muchos sitios se continuautilizándolo comprimido en cilindros comomedio Anestesia en México / Pag. 18
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (19-19)Referencias. Potassium Channels. Br J Anaesth 1993;71:25-38. 1. Brugna E. Estados de la Materia. Física y 15. Terrar DA. Structure and Function of Calcium Aparatos en Anestesia. Segunda Edición Channels and the Actions of Anaesthetics. Br México 1990, pg 28-181. J Anaesth 1993;71:39-46. 16. Kress HG, Tas PWL. Effects of Volatile 2. Villarejo DM. Mecanismos de Acción de la Anaesthetics on Second Messenger Ca in Anestesia General. Rev Mex Anest Neurones and Non-muscular Cells. Br J 1985;8:35-44. Anaesth 1993;71:47-58. 17. Daniels S, Smith EB. Effects of General 3. Wardley-Smith B, Halsey MJ. Recent Anaesthetics on Ligand-Gated Ion Channels. Molecular Theories of General Br J Anaesth 1993;71:59-64. Anaesthesia. Br J Anaesth 1979;51:619- 18. Franks NP, Lieb WR. Selective Actions of 626. Volatile General Anaesthetics at Molecular and Cellular Levels. Br J Anaesth 1993;71:65- 4. Ueda I, Shieh DD, Eyring H. Anesthetic 76. Interaction with a Model Cell Membrane. 19. Franks NP, Lieb WR_ Stereospecific Effects of Anesthesiology 1974;41:217-225. Inhalational General Anaesthetic Optical Isomers on Nerve Ion Channels. Science 5. Miller KW. Towards the Molecular Bases 1991;254:427-430. of Anesthetic Action. Anesthesiology 20. Tanelian DL, Kosek P, Mody I, Maclver B. The 1977;46:2-4. Role of the GABAa Receptor/chloride Channel Complex in Anesthesia. 6. Koblin DD, Eger El. Theories of Narcosis. N Anesthesiology 1993;78:757-776. Engl J Med 1979;301:1222-1224. 21. Schwinn DA. Adenoceptors as Model for G Protein-coupled Receptors: Structure, 7. Trudell JR. A Unitary Theory of Anesthesia Function and Regulation. Br J Anaesth Based on Lateral Phase Separations in 1993;71:77-85. Nerve Membranes. Anesthesiology 22. Lambert DG. Signal Transduction: G Proteins 1977;46:5-10. and Second Messengers. Br J Anaesth 1993;71:86-95. 8. Eyring H, Woodbury JW, D'Arrigo JS. A 23. Maze M. Transmembrane Signalling and the Molecular Mechanism of General Holy Grail of Anesthesia. Anesthesiology Anesthesia. Anesthesiology 1973;38:415- 1990;72:959-961. 424. 24. Granados T.S. ¿Cómo Actúan Los Anestésicos Inhalados? Rev. Anest. Mex. 1996;08:3:141. 9. Pocock G, Richards CD. Cellular http://www.fmca.org.mx/revista/RAM_96/R Mechanisms in General Anaesthesia. Br J AM3/art/art_revision/art2/art2.htm. Anaesth 1991;66:116-128. 10. Wann KT. Neuronal Sodium and Potassium Channels Structure and Function. Br J Anaesth 1993;71:2-14. 11. Franks NP, Lieb WR. Molecular and Cellular Mechanisms of General Anaesthesia. Nature 1994;367:607-614. 12. Dilger JP, Vidal AM, Mody HI, Liu Y. Evidence for Direct Actions of General Anesthetics on a Ion Channel Protein. Anesthesiology 1994;81:431-442. 13. Franks NP, Lieb WR. Volatile General Anaesthetics Activate a Novel Neuronal K Current. Nature 1988;333:662-664.14. Urban BW. Differential Effects of Gaseous and Volatile Anaesthetics on Sodium and Anestesia en México / Pag. 19
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (20-37) Artículo de RevisiónAnestesia Fuera de Quirófano: Perlas Esenciales Out-of-Operating Anesthesia: Essential Pearls 1Esqueda-Segura D, 1Medico Anestesiólogo del Hospital Ángeles y Centro Médico ABC, CDM. 2 Muñoz-Alcocer BH, Médico General. Tecnológico de Monterrey, Hospital San José TecSalud.3Guillen-Rojas R, Médico Anestesiólogo Cardiovascular. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.4Estrada-Cortinas JA. Anestesiólogo del Hospital Universitario \" Dr. José Eleuterio González.\" Monterrey, Nuevo León, México. 5Varela-Cabrera JA, Médico Anestesiólogo y Medicina Crítica. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán [email protected] ambulatoria, ya que no todos los pacientes son candidatos para manejarse en zonasResumen alejadas del quirófano.En el siguiente artículo se hace una revisión Palabras Clave: Anestesia, sedación, fuera depara resumir los puntos principales para sedar quirófano, vía aérea, seguridad,o anestesiar pacientes en áreas fuera de complicaciones postoperatorias.quirófano. El primer punto que se toma encuenta son las metas que garanticen, tanto la Abstractseguridad del paciente, como la del A review is made in the following article, toAnestesiólogo. Los principales puntos a tomar summarize the main points to sedate oren cuenta para la valoración preanestésica del anaesthetise patients in areas outside thepaciente pediátrico y del adulto son: La operating room. The first point to be takenimportancia del ayuno para cualquier into account is the goals that ensure both theprocedimiento y los fármacos que se utilizan safety of the patient, and thecomúnmente en anestesia ambulatoria. El anesthesiologist. The main points to considermanejo de la vía área para evitar for the preanesthetic assessment of thecomplicaciones no previstas. La prevención pediatric patient with the adult are. Theincluyendo aspiración, hipotermia, lesión importance of fasting for any procedures andrenal por medio de contraste, hipovolemia e drugs that are commonly used in ambulatoryhipotensión, alergias y shock anafiláctico, y anesthesia. The management of the airway tofinalmente nausea y vómito postoperatorio. prevent unforeseen complications.Para terminar, se hace hincapié en la de Prevention including aspiration, hypothermia,exclusión de pacientes para anestesia Anestesia en México / Pag. 20
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (21-37)injury kidney by means of contrast, brindar una anestesia fuera de quirófano. Sehypovolemia and hypotension, Allergy and comienza por mencionar las metas queanaphylactic shock, and finally nausea and garanticen la seguridad del paciente. Lospostoperative vomiting. Finally, emphasis on puntos clave en la evaluación preanestésicathe exclusion of patients for ambulatory del paciente, pediátrico y adulto; lasanesthesia, since not all patients are recomendaciones sobre el ayuno que hace lacandidates to be handled in areas far from the Sociedad Americana de Anestesiología (ASAoperating room. por sus siglas en inglés American Society ofKeywords: Anesthesia, sedation outside the Anesthesiologists); manejo de vía aérea yoperating room, airway, postoperative aspiración; medidas de nefroproteccióncomplications. cuando se utilizan materiales de contraste; así como el manejo de otras complicaciones queIntroducción pueden llegar a presentarse como son laLa anestesia fuera de quirófano es cada vez hipotermia, hipovolemia e hipotensión,más común, pues los pacientes lo solicitan alergias y shock anafiláctico, nausea y vómitopara procedimientos dolorosos o incómodos. postoperatorio, incluyendo medicamentos.Con mayor frecuencia se requiere la presencia Se hacen además recomendaciones generalesdel anestesiólogo en las salas de radiología, y finalmente se mencionan los criterios deendoscopía, intervencionismo diagnóstico y exclusión. No hay procedimientos pequeños,terapéutico, cateterismo cardiaco, en todo momento, el anestesiólogo debetratamientos psiquiátricos e incluso en estar preparado para cualquier adversidadprocedimientos dentales (1). Sin embargo, al que se pueda presentar.acudir a estos servicios el anestesiólogo nosiempre cuenta con todo lo indispensable Metas a cumplirpara garantizar la seguridad del paciente; Durante el manejo anestésico del pacientedesde el equipo, personal, medicamentos, fuera de quirófano, los hospitales tienen latomas de aire, oxígeno, etcétera. En el área responsabilidad de garantizar la seguridad delde pediatría con frecuencia se le solicita al paciente ¿Sin embargo, cuál es laanestesiólogo sedar niños con alguna responsabilidad del anestesiólogo? Dentro depatología como apnea obstructiva del sueño, las metas que debe cumplir el anestesiólogo,obesidad, malformaciones craneofaciales o se encuentran las siguientes (2):alguna enfermedad cardiaca o pulmonar, querequiere de una evaluación cautelosa. 1. Seguridad del Paciente.En esta revisión buscamos resumir de una a. Entrenamiento en la administración deforma sencilla los puntos esenciales que todoanestesiólogo, deben considerar antes de sedantes y solucionar eventos adversos. Anestesia en México / Pag. 21
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (22-37) b. El anestesiólogo no debe ser quien realice con electrocardiograma, saturación el procedimiento. de oxígeno, presión arterial no invasiva e invasiva, capnógrafo y c. Contar con un monitor y un registro de temperatura signos vitales. • Contar con equipo para accesos intravenosos y medicamentos d. El monitoreo debe continuar después del anestésicos. procedimiento en recuperación, hasta • Equipo de vía aérea: cánulas orales y que se cumplan criterios de alta. nasales, mascarilla laríngea, laringoscopio y distintas hojas, tubos 2. Manejo Analgésico. endotraqueales y una succión 3. Comunicación estrecha con el adecuada. Disponibilidad de equipo para vía aérea difícil y un equipo de paciente y sus familiares. Bain. 4. Lograr una adecuada inmovilidad • Sistema de evacuación de gases (en lugares donde no se cuente con el para una buena calidad en los equipo necesario para la eliminación estudios de imagen y garantizar la de anestésicos inhalados, considerar seguridad del paciente en anestesia total intravenosa) procedimientos invasivos. 5. Desarrollar sistemas que sean No siempre encontraremos una máquina de eficientes y costo efectivos para el anestesia fuera de quirófano, por ejemplo, el paciente y el sistema de salud. área de resonancia magnética; sin embargo, debemos tener el equipo suficiente paraEl anestesiólogo debe cerciorarse de que el garantizar la seguridad del paciente.área cuente con el equipo y espacio Asimismo, todo el personal debe estarnecesario. De no ser así, debemos considerar adecuadamente entrenado para responderdiferir el procedimiento, antes de aceptar ante una situación de urgencia, y estartrabajar en condiciones subóptimas, que capacitado para transferir al paciente a unponen en peligro la vida del paciente, y en área predeterminada, de ser necesario.riesgo nuestra cédula profesional. Dentro delos requerimientos necesarios para brindar Evaluación del paciente pediátrico y adultoanestesia fuera de quirófano, se encuentran La valoración preoperatoria no debe ser(3): distinta a la que se realiza a los pacientes que acuden a quirófano. Se deben detectar • Máquina de anestesia, tomas de factores de riesgo e identificar aquellos oxígeno (al menos dos), succión, tomas eléctricas, carro de paro y una fuente de energía de respaldo (en caso de una urgencia), adecuada iluminación, una estación de trabajo de anestesia y un monitor que cuente Anestesia en México / Pag. 22
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (23-37)pacientes que tengan algún riesgo sedación leve, moderada o profunda;cardiovascular, que requieren un manejoavanzado de la vía aérea, o en aquellos en pero pacientes ASA 3 y 4 requierenquienes hay que hacer alguna modificación alos medicamentos (4). consideraciones especiales, particularmente para sedaciones moderadas y profundas.En el paciente pediátrico la evaluación En el caso de los adultos, la valoraciónpreoperatoria debe incluir (4): es muy similar; sin embargo, hay ciertas consideraciones que requieren especial• Edad y peso del paciente. atención (5):• Historia clínica: antecedente de alergiaso reacciones adversas; uso de • Pacientes que no cooperen, por ejemplo. incapacidad intelectual.medicamentos; enfermedades, • Reflujo gastroesofágico grave.alteraciones físicas y trastornos • Condiciones médicas que aumenten elneurológicos que incrementen el riesgo riesgo de reflujo: gastroparesia. • Ortopnea.de obstrucción de la vía aérea (roncar o • Aumento en la presión intracraneal. • Disminución del estado de consciencia oapnea del sueño); alteración en reflejos protectores dehospitalizaciones/anestesias previas. vía aérea. • Antecedente de intubación difícil.• Antecedentes familiares, • Anormalidades dentales, orales, craneofaciales, del cuello o torácicas,particularmente los relacionados con la que pueden comprometer la vía aérea. • Infecciones de tracto respiratorio oanestesia. fiebre no explicada. • Apnea obstructiva del sueño.• Exploración física con especial atención • Obesidad mórbida. • Procedimientos que limiten el acceso a laen anormalidades cardiacas, vía área. • Procedimientos complejos, largos o muypulmonares, renales y hepáticas, que dolorosos. • Posiciones incómodas.puedan alterar la respuesta a los • Posición prona.medicamentos.• Signos vitales (cuando el niño nocoopere, también se debedocumentar).• Evaluación de la vía aérea: hipertrofiaamigdalina, alteraciones anatómicascomo hipoplasia mandibular u otras.• Información de contacto de los padres otutores (dirección, teléfono, etc.).• Estado físico de la ASA: regularmente,pacientes ASA 1 y 2 son candidatos a Anestesia en México / Pag. 23
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (24-37) • Trauma agudo. necesario un ayuno de ocho horas o más (6). • Extremos de la edad. La única excepción es para pacientes queAyunoSe le debe notificar al paciente sobre el requieren una tomografía de abdomen contiempo de ayuno que se requiere y laimportancia de este. Dentro de la historia contraste oral. El manejo de estos pacientesclínica, hay información relevante conrespecto al ayuno que se debe recabar. Se dependerá de cada institución. Se handebe preguntar dirigidamente al pacientesobre enfermedad por reflujo esofágico, observado buenos resultadossíntomas de disfagia o alguna otra alteraciónde la motilidad gastrointestinal, así como administrándose la sedación una horaenfermedades metabólicas como la diabetes,que incrementen el riesgo de regurgitación y después de la ingesta del contraste oral (3).aspiración pulmonar (6).Todo paciente debe tener ayuno como si Aunque es controversial, si se retrasa más elfuera a una cirugía electiva. Con respecto alíquidos claros, dentro de los que se incluyen: estudio, las imágenes son subóptimas. Seagua, jugos sin pulpa, bebidas carbonatadas,bebidas nutricionales ricas en carbohidratos, puede optar desde una sedación bajote claro y café negro; se pueden ingerir hastados horas antes de una sedación, anestesia ventilación espontánea hasta intubación,general o anestesia regional, tanto en niñoscomo en adultos sano (estos líquidos no previa inducción de secuencia rápida.deben incluir alcohol) (6). Específicamente enel caso de leche materna, esta se puede Premedicacióningerir hasta cuatro horas antes (6). Por el La metoclopramida se utiliza muyotro lado, en caso de fórmulas lácteas, se frecuentemente en los pacientes antes dedebe esperar seis o más horas (6). En el caso una anestesia. Sin embargo, a pesar de que sede una comida ligera (pan tostado y un líquido ha visto efectiva en reducir el volumen y el pHclaro) el tiempo sugerido de ayuno es de seis gástrico, no se recomienda su uso rutinariohoras o más, sin embargo, será importante con el propósito de reducir el riesgo depreguntar al paciente la cantidad y el tipo de aspiración pulmonar en pacientes que noalimento ingerido (6). Finalmente, en el caso tengan riesgo aumentado (6).de alimentos fritos, grasoso o carne, es En el caso de los antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina) y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, etc.), se pueden administrar en el preoperatorio a pacientes con riesgo aumentado de aspiración pulmonar (6). Sin embargo, no se recomienda su uso rutinario en pacientes que no tengan riesgo aumentado (6). Con respecto a los antiácidos, es la misma recomendación, con la observación de que deben ser antiácidos no particulados (por ejemplo el citrato de sodio) (6). Anestesia en México / Pag. 24
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (25-37)Los medicamentos anticolinérgicos (atropina, • Distintas hojas de laringoscopioglicopirrolato) no se recomiendan para (incluyendo un fibroscopio).reducir el riesgo de aspiración pulmonar (6). • Videolaringoscopio.Manejo de la Vía Aérea • Distintos tamaños de tubosLas dificultades en el manejo de la vía áreaconstituyen la primera causa de mala praxis endotraqueales.contra los anestesiólogos, así como muerte o • Guías de tubo.daño neurológico grave por apnea o • Dispositivos supraglóticos.hipoventilación no diagnosticada (7). Durante • Fibroscopio flexible.una sedación, hay un riesgo importante de • Equipo para una vía aérea invasiva deque el paciente presente depresiónrespiratoria, por lo que es fundamental que el urgencia.anestesiólogo este familiarizado con el • Capnógrafo.algoritmo de vía aérea difícil de ASA y tenersiempre un plan de respaldo (1). En el siguiente link el lector puede accesar alLas consideraciones que nos hace la ASA con algoritmo para vía aérea difícil de la ASArespecto a la preparación básica para una vía http://anesthesiology.pubs.asahq.org/articleaérea difícil son (8): .aspx?articleid=1918684. 1. Disponibilidad de equipo para Las complicaciones respiratorias se asocian a: manejo de vía aérea difícil. falta de vigilancia, una elección inadecuada de la técnica anestésica, falta de capacitación del 2. Informar al paciente con sospecha o personal, intubación esofágica y bradicardia antecedente de vía aérea difícil. no explicada (5). El evento dañino más común reportado en la anestesia fuera de quirófano 3. Asignar a una persona que nos asista. se debió a una oxigenación/ventilación 4. Preoxigenación preanestésica con inadecuada, la cual puede ser prevenible con un mejor monitoreo, incluyendo pulso- mascarilla. oximetría y capnógrafo (5). La depresión 5. Administración de oxígeno respiratoria por sobredosis de medicamentos se asocia a edad mayor a 70 años, ASA III o IV suplementario durante todo el y obesidad (3), por lo que será fundamental manejo. tomar precauciones especiales en este tipo de pacientes.Dentro del equipo sugerido que se debe tenerdisponible para el manejo de vía aérea difícil, Siempre hay que estar preparados parase encuentra (8): intubar al paciente. Considerar también el uso de una mascarilla laríngea, pues además de Anestesia en México / Pag. 25
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (26-37)permitir que el paciente se encuentre bajo prevenir complicaciones, será fundamentalventilación espontánea con menos dosis de elaborar un plan con el endoscopista, enmedicamentos y despierte de manera más donde se establezca la posición en la que setemprana, es sencilla de manejar, incluso por quedará el paciente y el nivel de sedación quepersonal que no tiene experiencia en el se requerirá; de ser necesario, considerarmanejo de vía aérea (7). Se debe buscar anestesia general y la colocación de un tuboreducir la desoxigenación por apnea o por vías orotraqueal (5). Asimismo, considerar lasáreas difíciles a través de una preoxigenación características de cada paciente: índice deadecuada, especialmente en pacientes con masa corporal, comorbilidades, estado físicoenfisema o ancianos (1). de la ASA, etcétera.Riesgo de Aspiración Prevención de HipotermiaAl administrar medicamentos anestésicos Con frecuencia las áreas de radiología estánpara una sedación, se alteran los reflejos equipados con aire acondicionado para evitarprotectores de la vía área, por lo que el el sobrecalentamiento del equipo. Hay quepaciente tiene riesgo de broncoaspiración (7). tener especial precaución con los pacientesCuando están hospitalizados los pacientes, pediátricos, que son más proclives a lapuede tener control de los alimentos; sin hipotermia, debido a que tienen mecanismosembargo, los pacientes que acuden a una de respuesta menos efectivos, una mayorsedación, a pesar de las instrucciones, pueden superficie en relación a la masa corporal y unano estar en ayuno, por lo que se debe estar mayor pérdida de calor a través de la piel (9).preparado; siempre debe haber un aspirador No olvidar que los procedimientos que duranen sala, disponible para usarse en cualquier más de 6 horas, se asocian a hipotermia ymomento. aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda (3). Además, la hipotermia puedeEn el caso de los pacientes que acuden a un ocasionar en estos pacientes, depresiónprocedimiento endoscópico, tienen riesgo de cardiaca, incremento en la liberación deaspiración por sangrado de tubo digestivo o catecolaminas, temblor y aumento delpor consumo de grandes cantidades de sangrado (ver más adelante) (9). La excepciónlíquidos para preparación del intestino (1). sería la resonancia magnética, donde puedeAdemás, la vía aérea se ve comprometida por ocurrir un calentamiento del paciente dentrola posición del paciente (por ejemplo, del resonador, especialmente en los niños,posición prona para colangiopancreatografía debido al calor disipado por el fuerte camporetrógrada endoscópica CPRE), la falta de luz magnético (7). Monitorizar en el área deen la sala, o el tubo del endoscopio que resonancia la temperatura del paciente esbloquea el acceso a la vía aérea (5). Para particularmente difícil, por lo que el Anestesia en México / Pag. 26
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (27-37)anestesiólogo deberá tratar de hacerlo de puede presentarse posterior amanera intermitente. procedimientos como la angioplastia porAunque en las áreas fuera de quirófano es múltiples razones, incluyendo: inestabilidadraro que se presenten sangrados masivos, la hemodinámica, la administración delmayoría de los estudios, han demostrado que contraste, ateroembolismo y toxicidad poren hipotermia leve (<1°C) se incrementa el medicamentos (13). Se considera que en lossangrado en aproximadamente 16% (4-26%); pacientes sometidos a angioplastia, hay unapor lo cual es fundamental mantener incidencia de lesión renal aguda de 3.3% hastanormotérmico al paciente, durante el ≥14.5%, además de ser la tercera causa deperioperatorio para reducir las pérdidas falla renal aguda adquirida en el hospital (14)sanguíneas y los requerimientos de (13). Además, se ha observado que lostransfusión (10). pacientes que presentan lesión renal aguda, tienen un riesgo elevado de mortalidadDentro de los métodos que se utilizan para hospitalaria y en los que tienen deterioro dedisminuir la hipotermia se encuentran: uso de la función renal, se incrementa el riesgo desábanas térmicas o precalentadas, muerte o infarto de miocardio en eladministración de soluciones tibias, y seguimiento (13). Esto se traduce en unprecalentamiento del paciente (1). aumento de los costos, mayor tiempo dePrecalentar a los pacientes por al menos 90 estancia hospitalario, e incremento de laminutos, utilizando un sistema de aire morbilidad y mortalidad hospitalaria (13).caliente, previene la hipotermia Dentro de los principales factores de riesgointraoperatoria y el temblor postoperatorio, para la lesión renal por contraste, seincluso en procedimientos que tarden más de encuentran: disminución del volumentres horas (11). Aún terminado el circulante, el volumen y el tipo de contrasteprocedimiento, se debe cuidar al paciente de utilizado, administración simultanea dela hipotermia; hay que retirar las sabanas que agentes nefrotóxicos y enfermedad renalse encuentren húmedas, y cambiarlas por preexistente, particularmente aquella porropa seca, de ser posible, precalentada. nefropatía diabética (15). Se considera que el mecanismo que ocasionaNefroprotección la nefropatía inducida por contraste se debe aLa nefropatía inducida por contraste se una combinación en donde hay una reduccióndescribe como un incremento de 0.5mg/dL de del flujo sanguíneo, toxicidad tubular directala creatinina sérica o de 25% de la basal, y un efecto osmótico; la toxicidad tubularvalorado a las 48 horas posterior al directa puede estar asociada con especies deprocedimiento de imagen (12). La lesión oxígeno reactivo, que se generan posterior arenal, ya sea aguda o una crónica agudizada, la administración del contraste (16). Por lo Anestesia en México / Pag. 27
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (28-37)tanto, las medidas preventivas incluyen Alergias y shock anafilácticodisminuir la exposición al contraste, Los medios de contraste yodadosexpansión del volumen intravenoso con comúnmente son utilizados en las áreas dehidratación y el uso de agentes de contraste radiología, sin embargo, existe siempre elde baja o iso-osmolaridad; no obstante, esto riesgo de una reacción adversa, que puede serpuede ser insuficiente (17). La N-acetilcisteína quimiotóxicas o anafilácticas (19). Lasse utiliza para eliminar radicales libres y reacciones quimiotóxicas (cardiotoxicidad,mejorar el flujo sanguíneo a través de vías neurotoxicidad, nefrotoxicidad) se deben amediadas por óxido nítrico; además es un las propiedades químicas del medio deprecursor de la síntesis de glutatión, contraste (por ejemplo osmolalidad,proporcionando vasodilatación y actividad ionicidad, aditivos), son dosis-dependiente yantioxidante (18). Sin embargo, un meta- concentración-dependiente (19). Lasanálisis elaborado por Jing-Xiu y reacciones anafilácticas son independientescolaboradores, el uso de N-acetilcisteína no de la dosis y no son predecibles; no se conocese ha asociado con disminución en la el mecanismo exacto de la reacción, pero sonincidencia de nefropatía inducida por reacciones de hipersensibilidad inmediata,contraste, así como tampoco se ha visto mediada por la liberación de histamina ybeneficio en terapia combinada de N- mediadores de la inflamación por mastocitosacetilcisteína y cloruro de sodio (15). y basófilos (19). Existen dos tipos de medios de contraste: losHipovolemia e hipotensión de primera generación, que son iónicos eLos pacientes que acuden a una colonoscopía, hiperosmolares (1500 mOsm kg-1) y los mástiene también el riesgo de inestabilidad nuevos, de segunda generación, no iónicos ehemodinámica, que puede ser por una hipo- e iso- osmolares (350-700 mOsm kg-1)limitada reserva cardiovascular (pacientes de (7). Los de primera generación son másedad avanzada), deshidratación por la tóxicos, más inmunogénicos y tiene unapreparación osmótica intestinal y/o una mayor morbilidad (7).respuesta vagal por la distensión En general, las reacciones adversas ocurrengastrointestinal durante el procedimiento (5). en un 4 a 12% de los pacientes que recibenConsiderar que los medicamentos material de contraste yodado, enanestésicos producen vasodilatación y/o comparación con 1-3% de los que recibendepresión cardiaca, por lo que el contraste no yodado (19). Las reaccionesanestesiólogo deberá anticiparse a esto; será adversas leves ocurren en el 3% y se deben ennecesario la administración lenta de los la mayoría de las veces por vasodilatación; sinmedicamentos, así como una prehidratación embargo, las reacciones anafilácticasantes de la inducción (7). Anestesia en México / Pag. 28
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (29-37)idiosincráticas pueden ser fatales (7). La Las reacciones agudas se pueden dividir enmuerte por administración de medio de tres: leves, en donde puede haber nausea,contraste, tanto iónico como no iónico, es de vómito, enrojecimiento y urticaria leve;1 a 3 por cada 100,000 administraciones (20). moderadas, las cuales normalmente seLa muerte puede ser por: falla renal o autolimitan si se tratan a tiempo, como hiponefropatía, choque anafiláctico, paro o hipertensión, broncoespasmo, taquicardia,cardiopulmonar, falla respiratoria, evento bradicardia y reacciones de tipo urticaria másvascular cerebral o hipoxia cerebral, entre graves; y graves, que requieran unaotras (21). intervención urgente, como edema laríngeo,Pacientes que anteriormente han presentado broncoespasmo grave, edema pulmonar,reacción al medio de contraste, tiene un colapso cardiopulmonar y convulsiones (19).riesgo 4 a 6 veces mayor de una reacción en El manejo inicia desde el reconocimientoexposiciones subsecuentes (19). A los temprano de signos y síntomas y unapacientes que tuvieron una reacción intervención oportuna. Es importante saberanafiláctica con medio de contraste iónico, se que la mayoría de las reacciones graves seles debe tratar previamente con un esteroide, presentan en los primeros cinco minutossolo o en combinación con antihistamínicos posteriores a la administración de contraste(19). Dos dosis de 32 mg de metilprednisolona (19). Dentro de los medicamentos, lavía oral administrada 12 hrs y dos horas antes adrenalina es la primera línea de tratamientode la administración de medio de contraste, para reacciones anafilácticas moderadas ademostró reducir la incidencia de reacciones graves; se puede utilizar una dosis de 0.1 a 0.3alérgicas de todo tipo (22). No obstante, se mL (19). Hay que tener especial precaución endebe administrar el medio de contraste con los pacientes que utilizan beta-bloqueadores,precaución en pacientes que han tenido ya que, además de tener una respuestareacciones previas, a pesar de la atenuada a los broncodilatadores inhalados,premedicación con esteroides, pueden tener una respuesta inicial refractariaparticularmente en pacientes con alergia a los a la adrenalina (19). Otras medidasmariscos o rinitis alérgica (23). Por lo tanto, en importantes que se deben implementar son:este grupo de pacientes, se debe usar el administración de oxígeno por mascarilla a 10medio de contraste sólo en situaciones de L/min, elevación de las piernas (posición deemergencias, en un entorno controlado, Trendelemburg), monitoreo, una líneaprevia administración de esteroides así como intravenosa y la administración de líquidos50 mg de difenhidramina una hora antes de intravenosos en pacientes con hipotensión ola administración del medio de contraste, y vasodilatación, así como esteroidestener equipo preparado en caso de necesitar sistémicos (19).una vía área avanzada (23). Anestesia en México / Pag. 29
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (30-37)Finalmente, aunque como anestesiólogos postoperatorio: género femenino,difícilmente nos tocará presenciarlo, hay queconsiderar las reacciones retardadas al medio antecedente de cinetosis o nausea y vómitode contraste que se pueden presentar inclusodías después de la administración del medio postoperatorio, no fumar y el uso de opioidesde contraste, siendo más comunes con loscontrastes no ionizados (19). Los síntomas se en el postoperatorio (25). Si no existe ningúndividen en tres categorías: (A) sarpullido,comezón, inflamación; (B) síntomas factor o sólo uno, el riesgo de nausea y vómitoconstitucionales como cefalea, nausea,vómito y diarrea; y (C) dolor en el brazo (19). postoperatorio (NVPO) es del 10 al 21%; si hayLa mayoría de las reacciones se autolimitan yno requieren un tratamiento específico, se al menos dos factores, el riesgo se incrementapueden usar esteroides y antihistamínicos(19). entre 39 y 78% (25). Asimismo, nos sugiere elNausea y vómito Postoperatorio uso de terapia antiemética profiláctica y/oPresentar nausea y/o vómito después de unaanestesia (NVPO), no sólo es molesto para el evitar anestésicos inhalados, es decir, usarpaciente, sino que también aumenta eltiempo de estancia intrahospitalario. Estudios anestesia total intravenosa en pacientes conhan demostrado que hay pacientes con riesgoincrementado de presentar nausea y vómito alto riesgo (25).postoperatorio, por ejemplo, ser mujer,mayor tiempo anestésico, anestesia general, Con frecuencia el anestesiólogos pasacirugía plástica u ortopédica de hombro,entre otros (24). Conocer los factores de desapercibido el problema de nausea yriesgo que incrementan el riesgo de nausea yvómito en el postoperatorio, permite al vómito posterior al alta, que suele ser motivoanestesiólogo determinar la mejor terapiaantiemética para su paciente (24). Por ello, es de reingreso hospitalario y en consecuencia,importante que como anestesiólogosestemos familiarizados con la escala descontento del paciente y aumento de losdesarrollada por Apfel y colaboradores, quemencionan cuatro predictores principales costos. Dentro de las opciones que hanpara el desarrollo de nausea y vómito mostrado ser efectivas para disminuir este problema, se incluye la profilaxis intraoperatoria en combinación con tratamiento después del alta que puede ser antagonistas del receptor 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3) (por ejemplo el Palonosetron) o escopolamina transdérmica (26). Los antagonistas de Neurokinina 1 (NK-1) ejemplo el Aprepitan) han demostrado resultados comparables con opciones más tradicionales y menos costosas (26). Se sugiere además la analgesia multimodal y disminuir el uso de opioides y fármacos emetogénicos como el etomidato (26) (7). Recordar que muchas veces los procedimientos ambulatorios no son tan dolorosos, por lo que puede ser suficiente con una dosis mínima de opioide, o incluso prescindir de ellos; además de que Anestesia en México / Pag. 30
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (31-37)existen medicamentos con propiedades Antagonistas del receptor 5-HT3antieméticas intrínsecas como el propofol, La serotonina está implicada en la patogeniaque son de gran utilidad en una sedación (7). de la NVPO a través de la activación de losFinalmente, dado que la NVPO se puede receptores 5-HT3 en la zona gatillo de losexacerbar por estimulación vestibular, debido quimiorreceptores centrales o por medio dea una deambulación temprana, se le debe la vía aferente gastrointestinal vagal (26).permitir al paciente permanecer recostado Inclusive, estudios han demostrado que existehasta que se sienta en condiciones para cierta predisposición genética asociada alretirarse y además se deben evitar cambios vómito postoperatorio con genes receptoresde posición bruscos (7). de serotonina: 5-HT3A y 5-HT3B (29). La uniónA continuación se mencionan los al receptor es el factor más importante en lamedicamentos utilizados en la prevención de duración de acción de los antagonistas 5-HT3;nausea y vómito postoperatorio. por ejemplo, a diferencia del ondansetron, el palonosetron tiene una afinidad 100 vecesDexametasona mayor y una vida media de 40 horas, lo que leLa dexametasona es un glucocorticoide de da una mayor duración de acción, además deacción prolongada con una vida media de 36 que no prolonga el intervalo QT a diferenciaa 72 horas (27). El mecanismo antiemético de del ondansetron (26). La dosis dela dexametasona se considera que se debe a palonosetron aprobada por la FDA es detres factores: reducción de 5- 0.075mg, además de ser efectiva y bienhidroxitriptofano en tejido neural al depletar tolerada, ha demostrado una mejor profilaxissu precursor el triptófano; propiedades para NVPO a las 24 y a las 72 horas, que unaantinflamatorias que previenen la liberación dosis de ondansetron de 8 mg (26).de serotonina en el intestino; y potenciar elefecto de otros medicamentos antieméticos Antagonistas Colinérgicosal sensibilizar el receptor farmacológico (28). La administración de escopolaminaDistintas dosis se han utilizado, siendo con transdérmica a través de parches, permite lamás frecuencia 8-10 mg intravenosos en administración de este medicamento poradultos y 1-1.5 mg/kg en niño; con esta dosis, hasta 72 horas, siendo efectiva para lael número necesario a tratar para prevenir prevención de nausea y vómito después delvómito temprano y tardío en comparación alta (26). Los posibles efectos secundarioscon placebo es 7.1 en adultos (95% IC 4.5 – son: boca seca, trastornos visuales,18) y 3.8 en niños (95% IC 2.9 a 5) (28). Sin somnolencia, retención urinaria, irritación deembargo, su efecto antiemético es mejor la piel, cefalea y confusión, especialmente encuando se combina con un antagonista del pacientes ancianos con disfunción cognitivareceptor 5-HT3 (28). Anestesia en México / Pag. 31
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (32-37)preexistente (26). Será importante valorar el para nausea y vómito inducido porriesgo beneficio, antes de utilizarlo en algún quimioterapia (26).paciente. La combinación de dexametasona 4 Casopitant: altamente selectivo y con unamg después de la inducción y la escopolamina vida media larga; dosis de 50 mg entransdérmica, mostró la misma eficacia para combinación con ondansetron 4 mg, hanprevención de NVPO en las primeras 72 horas, demostrado una tasa de respuesta de 68.7%que ondansetron 4 mg o droperidol 1.25 mg, (no vómito, no arcadas, no rescate) en lasdespués de cirugía laparoscópica y cirugía primeras 24 horas después de la cirugía enplástica; además de tener un menor costo comparación con ondansetron solo(30). (respuesta de 58.7%) (26). Rolapitant: se caracteriza por una absorciónAntagonistas del receptor de neuroquinina1 rápida después de su administración oral y una vida media particularmente larga de 180Este tipo de medicamentos tienen acción horas; la dosis que ha demostrado una mayorantiemética al suprimir la actividad del núcleo incidencia de respuesta, es decir, no vómito ydel tracto solitario, en donde las vías no rescates, a las 72, 96 y 120 horas, ha sidoaferentes vagales del tracto gastrointestinal de 70 y 200 mg (26).convergen con señales del área postrema yotras regiones del cerebro importantes en el Recomendaciones Anestésicascontrol e inicio del vómito (26). Antes de decidir entre una sedación o unaAprepitant: altamente selectivo, con una vida anestesia general, se debe considerar lasmedia de 9 a 12 horas, aprobado en el 2006 características del paciente, si elpor la FDA para el tratamiento de NVPO (26). procedimiento es muy doloroso,En un estudio en donde se utilizó morfina requerimientos para el procedimiento porepidural para cirugía ortopédica, se comparó ejemplo las apneas, la experiencia delaprepitant 40 mg vía oral versus una anestesiólogo y los recursos. En general, secombinación de ondansetron (4mg), debe proveer un adecuado plano anestésico,dexametasona (4-6mg) y un tercer fármaco una recuperación pronta y mínimo dolor,que podía ser metoclopramida (10 mg), nausea y vómito postoperatorio. Lasdifenhidramina (25 mg) o proclorperazina (5 comorbilidades del paciente nos orientaránmg), administrados cada seis horas; se para decidir la técnica anestésica. Enobservó que el aprepitant fue ocasiones se requiere cooperación delsignificativamente mejor para la prevención paciente para el estudio por lo que debemosde NVPO (31). tener estrecha comunicación con él; así comoFosaprepitant: profármaco intravenoso del con el médico que realiza el procedimiento. Elaprepitant, actualmente aprobado por al FDA nivel de sedación dependerá del tipo Anestesia en México / Pag. 32
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (33-37)procedimiento y de la cooperación del hipoxemia, se debe monitorizar alpaciente. No olvidar mantener los niveles de paciente por siete horas más.seguridad, es decir, tener firmados los • Enfermedad pulmonar obstructivaconsentimientos informados, realizar la hojade cirugía segura y verificar que contemos con crónica grave.el material necesario. Al término del • Enfermedad renal terminal.procedimiento explicar al paciente cómo será • Enfermedad de células falciformes.la recuperación, el tiempo en el que podrá • Enfermedad psicológica inestable y/oingerir alimentos (1-2 h dieta blanda) y el queno puede realizar actividades de riesgo demencia.(conducir, manejo de maquinaria, etc.). • No contar con un acompañanteCriterios de Exclusión adulto.Se debe considerar que no todos los pacientes • Enfermedad vascular cerebralse pueden manejar en estas áreas. Debido alriesgo de complicaciones, ciertos pacientes reciente (menos de tres meses).deben ser hospitalizados y no pueden ser • Miastenia gravis.anestesiados en áreas fuera de quirófano (3): Conclusiones • Paciente inestable ASA III. Dar anestesias fuera de quirófano implica una • Infarto de miocardio en los últimos gran responsabilidad. Con frecuencia se nos pide e inclusive se nos exige a los seis meses. anestesiólogos trabajar con el mínimo • Diabetes mellitus o hipertensión material. No obstante, no debemos permitir que esta situación se siga repitiendo. La descontrolada. seguridad del paciente siempre debe ser • Abuso de sustancias de forma aguda. nuestra prioridad. Para poder garantizarla, • Historia de hipertermia maligna. debemos comenzar por conocer a nuestro • Obesidad mórbida y/o apnea paciente. Una adecuada historia clínica y exploración física dirigida, nos permitirá dar el obstructiva del sueño. Pacientes con primer paso. Además, debemos platicar, apnea obstructiva del sueño pueden tanto con el paciente como con sus familiares, ser manejados con seguridad, excepto sobre los riesgos de cualquier procedimiento. si son cirugías que involucren la vía Por más sencillo que parezca, se pueden aérea o sean niños menores de tres presentar todo tipo de complicaciones años. Se recomienda vigilar a estos durante una sedación, para las que debemos pacientes por al menos tres horas más estar prevenidos. Hay que conocer nuestro de lo habitual y hasta que la saturación lugar de trabajo, ya sea el área de endoscopía, de oxígeno retorne a su nivel basal. En de rayos X, o el lugar en donde vamos a caso de obstrucción de la vía aérea o administrar anestésicos; cerciorarnos de que Anestesia en México / Pag. 33
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (34-37)tengan toma de oxígeno y aire, aspirador,contactos eléctricos, etcétera.Posteriormente, solicitar todo el material quevayamos a ocupar o que podamos necesitar.Nunca debemos saltarnos pasos durante lavaloración de un paciente, así como tampocodebemos creer que no va a pasar nada. Antesque nada, la seguridad del paciente debe sersiempre compromiso de todos. Anestesia en México / Pag. 34
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (35-37)Referencias 8. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt1. Youn A, Young-Kwon K, Yooon-Hee K. CD. Practice Guidelines for Management ofAnesthesia and sedation outside of the the Difficult Airway: An Updated Report byoperating room. Korean Journal of the American Society of AnesthesiologistsAnesthesiology 2015; 68(4): 323-331. Task Force on Management of the Difficultdoi:10.4097/kjae.2015.68.4.323 Airway. Anesthesiology 2013;118:251-270.2. Campbell K, Torres L, Stayer S. Anesthesia doi:10.1097/ALN.0b013e31827773b2and Sedation Outside the Operating 9. Van de Velde M, Kuypers M, Teunkens A,Room. Anesthesiology Clinic 2014: 32:25- Devroe S. Risk and safety of anesthesia43 doi:10.1016/j.anclin.2013.10.010 outside the operating room. Minerva3. Evron S, Ezri T. Organizational Anestesiologica. 2009; 75: 345-348prerequisites for anesthesia outside the 10. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, sessler DI. Theoperating room. Current Opinion in Effects of Mild Perioperative Hypothermia onAnaesthesiology 2009: 22:514-518. Blood Loss and Transfusion Requirement.doi:10.1097/ACO.0b013e32832dbac0 Anesthesiology 2008;108:71-77.4. Ramaiah R, Bhananker S. Pediatric doi:10.1097/01.anes.0000296719.73450.52procedural sedation and analgesia 11. Just B, Trévien V, Delva E, Lienhart A.outside the operating room: Anticipating, Prevention of Intraoperative Hypothermia byavoiding and managing complications. Preoperative Skin-Surface Warming.Expert Review of Neurotherapeutics Anesthesiology 1993; 79(2): 214-218.2011; 11(5), 755-763. doi:10.1097/00000542-199308000-00004doi:10.1586/ern.11.52 12. Thomsen HS. European Society of Urogenital5. Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Radiology (ESUR) guidelines on the safe useClosed claims review of anesthesia for of iodinated contrast media. Europeanprocedures outside the operating room. Journal of Radiology 2006;60(3):307-313.Current Opinion in Anaesthesiology doi:10.1016/j.ejrad.2006.06.0202006;19(4):436-442. 13. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, Berger OB, Tingdoi:10.1097/01.aco.0000236146.46346.f HH, Best PJ, Singh M, Bell MR, Barsness GW,e Mathew V, Garratt KN, Holmes DR Jr.6. American Society of Anesthesiologists. Incidence and Prognostic Importance ofPractice Guidelines for Preoperative Acute Renal Failure After PercutaneousFasting and the Use of Pharmacologic Coronary Intervention. CirculationAgents to Reduce the Risk of Pulmonary 2002;105(19):2259-2264.Aspiration: Application to Healthy doi:10.1161/01.cir.0000016043.87291.33Patients Undergoing Elective Procedures. 14. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, LevinAnesthesiology 2017; 126: 376-393. RN, O'Neill WW. Acute renal failure after7. Melloni C, Morbidity and mortality coronary intervention: Incidence, riskrelated to anesthesia outside the factors, and relationship to mortality. Theoperating room. Minerva Anestesiologica American Journal of Medicine 1197; 103(5):2005; 71:325-34 Anestesia en México / Pag. 35
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Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (38-46) Articulo originalAdministración intratecal en dosis mínima de morfina para el manejo del dolor postquirúrgico en cesárea.Intrathecal administration in minimal dose of morphine for postoperative pain management in caesarean section.1Maria Beatriz Jiménez Cardona. 1Anestesióloga del Hospital Alfredo Pumarejo Lafaurie en la ciudad deMatamoros, Tamaulipas, México. El estudio fue realizado en el Hospital General Docente \"Comandante Pinares\" la Habana [email protected] postoperatorio. Se determinó el valor de (P < 0.05). Resultados: La analgesia fue efectiva enResumen ambos grupos. El prurito fue el síntoma másLa morfina intratecal se ha utilizado con muy frecuente y está directamente relacionado abuenos resultados en el tratamiento del dolor la dosis usada. Conclusión: La analgesiaagudo. Múltiples dosis se han utilizado, postoperatoria con morfina espinal, es eltratando de encontrar la dosis óptima. estándar de oro para el dolor agudo. DosisObjetivo: Conocer la dosis optima de morfina bajas son mejores con la finalidad de evitarpara analgesia postoperatoria en pacientes efectos secundarios graves. Lo mejor es nooperadas de cesárea, con mínimos efectos usar morfina como monoterapiasecundarios. Material y método: Se diseñó un postoperatoria, el mejor esquema es laensayo clínico, prospectivo controlado y analgesia multimodal y dosis de rescate.aleatorizado. Se incluyeron 100 pacientes de Palabras clave. Morfina intratecal, dolorcesárea, para control del dolor postoperatorio, cesárea.postoperatorio, ASA I y II. El grupo unoformado por 50 pacientes que recibieron Abstract.morfina intratecal 80 µg, más bupivacaína Intrathecal morphine has been used, withhiperbárica 9 mg al 0.5%. El grupo dos, good results in the treatment of acute pain.formado por 50 pacientes que recibieron lo Multiple doses have been used, trying to findmismo pero con 40 mg de morfina. Se the optimal dose. Objective: To know thecuantifico la incidencia de dolor por Escala optimum dosage of morphine forvisual análoga (EVA), nauseas, vómito y postoperative analgesia in patients operatedprurito, durante las siguientes 24 horas del of Caesarea, with minimal side effects. Anestesia en México / Pag. 38
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (39-46)Material and method: we designed simpático, hacia centros superiores del córtex donde tendrá lugar la percepción yrandomized and controlled clinical, localización exacta del dolor. Los estímulos nociceptivos nacen de terminacionesprospective trial. We included 100 patients of nerviosas amielínicas, que están constituidas por arborizaciones plexiformes, ubicadas enCesarean section for postoperative pain superficies viscerales, articulares, cutáneas y musculares. El dolor posterior a operacióncontrol, ASA I and II. The one group of 50 cesárea tiene los dos componentes: el somático por la herida (incisión), que a su vezpatients, received intrathecal morphine 80 también tiene dos elementos (piel y visceral); y el visceral, específicamente dado por lasµg, more 9 mg, 0.5% hyperbaric bupivacaine. contracciones uterinas para volver a su tamaño original (17).Group two, of 50 patients, received the same Los opioides por la vía neuroaxialbut with 40 μg of morphine. They quantified transformaron la historia de la analgesia postoperatoria; proveen una analgesia muythe incidence of pain by EVA, nausea, satisfactoria y efectiva en el control del dolor en múltiples procesos quirúrgicos. La morfina,vomiting and pruritus, during the next agonista puro de los receptores μ, se introdujo en la clínica hace más de 200 años,postoperative 24 hours. The value of (P < y es el opioide con el cual se comparan todas las drogas analgésicas por considerarse el0.05) was determined. Results: Analgesia was “estándar de oro”. Sigue siendo el narcótico más empleado en la analgesia postquirúrgicaeffective in both groups. The itching was the neuroaxial. Muchas dosis de morfina se han probada, manteniendo su eficacia analgésicamost frequent symptom and is directly por periodos prolongados. Dosis altas de 100 a 200 µg se han recomendado en las mujeresrelated to the used dose. Conclusion: caucásicas, pero no existen estudios clínicos de analgesia espinal post cesárea, en mujeresPostoperative analgesia with spinal Mexicanas. Desde la introducción de morfina para uso neuroaxial, se ha realizado enmorphine, is the “Gould standard” for acute nuestro país múltiples estudios, con diversos opioides, tanto en dolor por cáncer, como enpain. Low doses are better in order to avoid analgesia postoperatoria y como adyuvantes en anestesia neuroaxial y general. Laserious side effects. It is best not to use analgesia es óptima, con efectos secundariosmorphine postoperative monotherapy, thebest scheme is multimodal analgesia anddoses of rescue.Keywords. Morphine intratecal,postoperative pain, cesarean section.Introducción:El dolor puede ser definido, como unasensación subjetiva desagradable tanto físicacomo emocional asociado a daño tisular (15),real o potencial, el cual es trasmitido desdereceptores nociceptivos ubicados en casitodas las superficies de nuestro organismo, ytrasmitidas hasta el asta dorsal de la médula,la cual modulará o transformara este impulso,bien sea eliminándolo o amplificándolo, paradespués enviar este impulso a través de hacesnociceptivos, como el espinotalámico,espinomesencefálico, sistema motor y Anestesia en México / Pag. 39
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (40-46)mínimos o moderados, por lo que su uso cada En la actualidad la morfina es el único opioidevez se amplía a diferentes grupos de cirugía (1- aprobado por la FDA (Food and Drug2). Administration) para administraciónLa analgesia postoperatoria posibilita una intratecal. En años recientes la morfina a dosisrehabilitación más rápida, mejora el grado de bajas, se ha vuelto muy popular para lasatisfacción de los pacientes y reduce el analgesia postoperatoria. La aplicación detiempo de egreso hospitalario. Las opioides espinales a dosis bajas es unaalteraciones endocrinas y el estrés secundario modalidad segura, efectiva y relativamenteal dolor pueden interferir con el inicio de la barata, para el manejo rutinario del dolorlactancia, así como disminución de la agudo postoperatorio (6-7). Una de sussecreción de calostro y leche materna (14). El limitantes son los efectos secundarios como,dolor postoperatorio, sobre todo cuando está cambio del estado mental, la euforia, lamal controlado, produce efectos agudos depresión del centro respiratorio unido a superjudiciales (respuestas fisiológicas potencial de tolerancia y dependencia (8,10-adversas) y efectos crónicos (recuperación a 11).largo plazo retrasada y dolor crónico) (13). El El empleo de opioides intratecales ydesencadenamiento de catecolaminas peridurales en gineco-obstetricia se inició enprovoca taquicardia e hipertensión, 1979, representando así una nueva ruta paraLa morfina intratecal es la droga más usada el control del dolor de parto, de la operaciónpara la analgesia ya que genera una analgesia cesárea y del dolor agudo postoperatorio (11-postoperatoria adecuada incluso a bajas 12).dosis. Sin embargo, puede provocar efectos La morfina, químicamente es un alcaloide,colaterales, como náusea, vómito, prurito, cuya fuente de obtención sigue siendo elsedación y depresión respiratoria (3-4). La Papaver Somniferum. Es una sustanciaanestesia espinal está indicada en la mayoría controlada, utilizada en el tratamiento delde las cesáreas. Sus ventajas son: técnica más dolor, agudo y crónico, asociado a la isquemiasencilla; corta latencia (3 a 5 minutos); miocárdica, para la disnea asociada al fracasobloqueo sensorial intenso; falla excepcional ventricular izquierdo agudo y edemadebido a que se confirma el sitio de inyección pulmonar. Es un polvo blanco, cristalino,del anestésico local, con la salida del líquido inodoro y soluble en agua. Su efecto secefalorraquídeo (LCR); y menor riesgo de caracteriza por carecer de “techo analgésico”,toxicidad sistémica debido a las bajas dosis se ubica en el tercer escalón, de la escalera deempleadas (22). La calidad de la analgesia y la la OMS (20). La combinación del fármaco enincidencia de los efectos secundarios pueden sus receptores, es lo que inicia el efecto. Lavariar de acuerdo con la dosis administrada. intensidad del efecto, es el resultado delLa dosis ideal, capaz de proporcionar la mejor número de receptores ocupados por elanalgesia con la menor incidencia de efectos opioide. La interacción fármaco–receptor essecundarios, todavía no ha sido definida (5). reversible, y el efecto puede ser Anestesia en México / Pag. 40
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (41-46)incrementado o disminuido, al aumentar o Seguido de la aplicación del bloqueo espinal.reducir la ocupación de tales receptores (21). El grupo uno recibió morfina intratecal 80 µg más bupivacaína hiperbárica 9 mg al 0.5%. ElEn México las dosis intratecal de morfina, grupo dos, recibió lo mismo pero con 40 mgestán por encima de los 50 µg, por lo tanto se de morfina. Se tomó monitoreo anestésicooptó por probas si las dosis bajas de morfina, básico, con tensión arterial, frecuenciapara el control del dolor post operatorio en cardiaca, frecuencia respiratoria, al inicio y alcesáreas, son suficientes para disminuir el final de la cirugía y saturación de oxígeno. Ladolor en las siguientes 24 horas del intensidad del dolor se midió con la Escalapostoperatorio. visual análoga del dolor, (EVA), al ingreso a la unidad de cuidos post-anestésicos, a las 6, 12yMaterial y métodos: 24 horas del postoperatorio.Se realizó un estudio prospectivo, Todas las pacientes firmaron uncomparativo, aleatorio. Se estudiaron 100pacientes entre 18 y 40 años de edad, ASA I, consentimiento informado sobre elII, divididos en dos grupos de 50 cada uno: Se procedimiento y finalidad del estudio.incluyeron pacientes femeninas intervenidas Se analizó con estadística descriptiva epara cesárea de urgencia. IMC < 35. Posterior inferencial (valor de P < 0.05), para cumplira la colocación de la técnica de bloqueo con los objetivos y las hipótesis propuestas.espinal, en L2- L3 ó L3-L4, se insertó la agujaQuincke número 25-27 hasta que se observósalida de líquido cefalorraquídeo (LCR).Resultados Tabla 1: Datos demográficos Grupo 1 Grupo 2 Variable P No. 50 50 > 0.05 Edad > 0.05 Peso 25.6 ± 5.95 24.5 ± 5.14 > 0.05 Talla Estado 74.8 ± 11.1 75.6 ± 10.7 > 0.05Nutricional IMC 1.58 ± 0.05 1.58 ± 0.05 Normal 7 (53.8%) Normal 6, (46.2%) Sobrepeso 18 (51.4%) Sobrepeso 17 (48.6%) Obesidad 1, 20 (48.8%) Obesidad 1, 21 (51.2%) Obesidad 2, 5 (50%) Obesidad 2, 5 (50%) Obesidad 3, 0 Obesidad 3, 1 (100%)Los datos demográficos y hemodinámicos se observar que las pacientes del grupo dos, sonpresentan en el (Tabla 1). No hay diferencias ligeramente menores en edad. El 13% de laen ambas poblaciones; sin embargo se puede muestra total fue de una talla de 1.58 metros, Anestesia en México / Pag. 41
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (42-46)Tabla 2: Altura de bloqueo sensitivo y motor grupo 1 grupo 2 valor de pNivel debloqueo 1 (50%) 1 (50%)T2 11 (57.9%) 8 (42.1%) < 0.05T3 32 (43.8%) 41 (56.2%)T4 6 (100%)T5y las tallas más bajas menores a 1.58, fue de1%. El Índice de masa corporal (IMC), nopresenta tampoco diferencias. (Tabla 1). LA Tabla 3: Evaluación del dolor, escala de EVAtensión arterial inicial y al final no mostro UCPcambios importantes. La frecuencia cardiaca Valor de Pinicial y final tuvo una variación mínima Eva Grupo 1 Grupo 2significativa, (p < 0.05). Con respecto al Sin dolor 100% 100% > 0.05 Con dolor 0 0periodo de latencia, se observó, que el 55% delos pacientes requirieron de 3 ± 0.9 minutos 6 horas de postoperatoriopara instalarse el bloque motor y sensitivo Sin dolor 100% 99% > 0.05 Con dolor 0% 1%completamente. (p < 0.05). La altura del 12 horas de postoperatoriobloqueo sensitivo y motor se muestra en Sin dolor 98% 94%(Tabla 2). La mayoría de las pacientes del Con dolor 2% 6% > 0.05grupo uno, alcanzaron un nivel de bloqueo 24 horas de postoperatoriomás alto, que son pacientes que recibieron Sin dolor 98% 82% < 0.05 Con dolor 2% 18%mayor dosis de morfina. (P= < 0.05).En la (Tabla 3), se observa que ambos grupos presentaron buen control del dolor postoperatorio,ambas dosis parecen igualmente efectivas. El único valor donde se demostró un valor de P < 0.05,fue durante la última evaluación que fue a las 24 horas de postoperatorio. Tabla 4: Incidencias de efectos secundarios Incidencia de nausea Nauseas Grupo 1 Grupo 2 Valor P No 48 (96%) 48 (96%) > 0.05 Si 2 (4%) 2 (4%) No Prurito 46 (92%) < 0.05 Si 4 (8%) 39 (78%) 11 (22%) Anestesia en México / Pag. 42
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (43-46)En la (Tabla 4) se muestra la incidencia de náusea y prurito, como efectos secundarios, para ambosgrupos: El 4% de ambos grupos, presentaron nausea, (P = > 0.05). El prurito se presentó en 11pacientes (22%) del grupo uno vs 4 (8%) del grupo dos.TAS Inicial Tabla 5: Cambios hemodinámicos >0.05TAS Final 129.17 ± 9.93 128.74 ± 10.53 > 0.05 1 21.17 ± 13.20 119.08 ± 11.1 <0.05 TAD Inicial 73.04 ± 9.91 77.66 ± 9.71 >0.05 69.70 ± 10.83 69.96 ± 9.85 <0.05 TAD Final 82.42 ± 12.61 88.66 ± 16.06 >0.05 FC Inicial 76.4 ± 16.89 74.1 ± 10.1 < 0.05 FC Final 3.51 ± 1.02Periodo de Latencia 3.13 ± 0.81TAS= tensión arterial sistólica. TAD= Tensión arterial diastólica. FC= frecuencia cardiaca.Discusión. a través de los receptores ubicados tanto enTradicionalmente, los analgésicos opioidesson la base para el tratamiento del dolor el sistemas nerviosos centrales como en elpostoperatorio. Aunque la morfina espinal esel estándar de oro para el post operatorio periférico. A pesar de que los subtipos δ y κneuroaxialEl opio y sus derivados han sido utilizados también están presentes, los opioides actúandurante siglos como analgésicos, y losopioides continúan siendo uno de los principalmente en receptor μ, por lo que losanalgésicos más comúnmente utilizados enlos tiempos modernos. Hay muchas ventajas beneficios terapéuticos derivan del efecto dede la administración de opioides, para eltratamiento del postoperatorio. estos receptores, sus efectos secundariosTeóricamente no existe el “efecto analgésicotecho o tope”. Se pueden administrar también derivan de su acción sobre estosopioides a través de una serie de vías (porejemplo, oral subcutánea, intravenoso, receptores. Aunque los opioidesintramuscular y neuroaxial). Estascaracterísticas mejoran indudablemente la teóricamente no presentan un efectoversatilidad de los opioides en el dolorpostoperatorio. Los opioides ejercen su “analgésico techo” per se, la eficaciaefecto analgésico típicamente analgésica de los opioides es limitada por el desarrollo de efectos secundarios, es aquí en donde la dosis de opioides neuroaxiales, puede jugar el papel más importante. La baja liposolubilidad de la morfina la hace adecuada para su administración intratecal en dosis única, ya que por su escasa fijación a los tejidos, se mantiene circulando en el líquido cefalorraquídeo, tanto a nivel espinal como supraespinal, de esta forma prolonga su efecto analgésico durante varias horas. La morfina produce una intensa analgesia Anestesia en México / Pag. 43
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (44-46)espinal por más de 24 a 30 horas, induce la náusea, es una acción directa sobredependiendo de la dosis. los receptores de dopamina, de losDiferentes dosis de morfina han sido quimiorreceptores de gatillo en el áreautilizadas por vía espinal, con la finalidad de postrema; además de un componentecomprobar cuál es la dosis más adecuada, que vestibular, Sin olvidar que la morfina inducebrinde los mejores resultados analgésicos, sin efectos gastrointestinales, los cuales incluyen,la presencia de efectos secundarios graves. disminución de la motilidad gástrica,En el año 2012 se realizó un estudio en el espasmos y no contracciones propulsivas deHospital General de la ciudad de Ecatepec, la porción superior del intestino delgado.Morelos, México, incluyeron 80 pacientes de Mientras exista morfina libre en el líquidocesárea; recibieron 50 µg y 100 µg de morfina; cefalorraquídeo, potencialmente la náusea, elsin encontrar diferencias analgésicas (29). En vómito y el prurito, estarán potencialmenteotro estudio, realizado en el Hospital General presentes. El prurito es el efecto colateral másDocente \"Comandante Pinares\" en CUBA, común después del uso de morfina intratecalusaron 100 y 200 µg de morfina y encontraron probablemente en las pacientes obstétricasque a mayores dosis mayores efectos es más frecuente por la interacción delsecundarios (30). Un estudio más de Cortés y estrógeno con los receptores Mu. Sucolaboradores también usaron 100 y 200 µg frecuencia puede ser tan alta como 30-70% dede morfina y los resultados fueron similares a las pacientes obstétricas. Dahl, demostró quelos anteriores, pero con muchos efectos la incidencia de prurito varía directamente asecundarios de nausea, vómito y prurito (11). la dosis de morfina espinal.El problema parece no estar en cual dosis Conclusión.produce mejor analgesia, porque dosis bajas La analgesia postoperatoria con Morfinacomo 40, 80 y 100 µg, producen buena espinal, es el “estándar de oro para el doloranalgesia. El problema es, cual es la dosis que agudo”. Dosis bajas son mejores, con laofrece menores efectos secundarios. Esta es finalidad de evitar efectos secundarios graves.la razón por la cual no debe perseguirse una Lo mejor es no usar morfina como Analgésicoanalgesia completa de morfina, porque dosis único, siempre bajo un esquema multimodalmayores de morfina, pueden ocasionar mayor y dosis de rescate.riesgo de efectos centrales peligrosos, comodepresión respiratoria (27). Aun usando dosisde 40 y 80 μg existe nausea y vómito; con unaincidencia de 4%, lo cual representa unaproporción muy baja.,Mientras se use morfina por vía espinal, seráimposible eliminar la náusea y el vómito,porque el mecanismo por el cual la morfina Anestesia en México / Pag. 44
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (45-46)Referencias 10. Casillas-Sánchez B, Zepeda López VA. Analgesia Obstétrica Moderna. Revista1. Cortes-Blanco B. Analgesia post cesárea con Anestesia en México.2009; 21(1):20-24.morfina intratecal: 100 µg vs 200 µg. 11. Delgado Ávila D. Morfina intratecal para alivioAnestesia en México 2005;17(3):1-5 del dolor en cesáreas de urgencias,2. García Estañón I. López Jiménez F, monografías 2012Comparación entre morfina intratecal a dosis http://www.monografias.com/trabajos91/malta contra baja en cirugía de columna lumbar orfina-intratecal-alivio-del-dolor-cesareas-para control de dolor postoperatorio, Revista urgencias-san-cristobal-2011/morfina-mexicana de Anestesiología, 2008;31(2):93- intratecal-alivio-del-dolor-cesareas-100 urgencias-san-cristobal-2011.shtml3. Dahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, et al. 12. Torres Juan C. Uso de bupivacaína y morfinaIntraoperative and postoperative analgesic espinal para manejo del dolor postoperatorioefficacy and adverse effects of intrathecal en cirugía ginecológica, Revista Mexicana deopioids in patients undergoing cesarean Anestesiología 2001;1(4):1-5section with spinal anesthesia: a qualitative 13. Miller R. Anestesia 8 edición, Elsevier España,and quantitative systematic review of 2016;98:3441randomized controlled trials. 14. Covarrubias-Gómez A, Silva Jiménez A, NucheAnesthesiology.1999; 91:1919 27 Cabrera E, Téllez Isaías M: El manejo del dolor4. Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, et posoperatorio en obstetricia: ¿es seguro?al. Dose response relationship of intrathecal Rev. Mex Anest 2006; 29:231–239morphine for postcesarean analgesia. 15. Lacassie H. Dolor y embarazo, Rev. Med. Clin.Anesthesiology. 1999;90:437-44 Condes 2014; 25(4) 641-6505. Egydio de Carvalho FA. Tenorio Sergio B., 16. Perena MJ. Neuroanatomía del dolor. revistaEstudio comparativo entre dosis de morfina española de anestesiología. 2007; Supl. II, 5-intratecal para analgesia después de la 10.cesárea, Revista Brasileira de Anestesiologia 17. Carrillo-Esper R. Dolor Agudo Posoperatorio,2013; 63(6):492-499 Clínicas Mexicanas de Anestesiología6. Longnecker D. Anesthesiology, Second 2011;13: 65Edition, The McGraw-Hill, 2012;42:704-712 18. Granot M, Lowenstein L, Yarnitsky D, Tamir A,7. Miller R. Anestesia 8 edición, Elsevier España, Zimmer E: Postcesarean section pain2016;31:865-867 prediction by preoperative experimental pain8. Coda BA. Barash PG, Cullen BF, Stoetling RK. assessment. Anesthesiology 2003; 98:1422–Anestesiología clínica. Opioides, 4 ed. México 1426.2006 Mc Graw- Hill interamericana:389- 419 19. MacArthur A: Postpartum analgesia. Rev Mex9. Simpson JY. The collected works of James Anest 2005; 28(Spl 1): S47–S53.Young Simpson. Vol 2. Edimburgh: Adam andCharles Black; 1974. Canto-Sánchez AL:42-64 Anestesia en México / Pag. 45
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Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (47-54) Estudio originalEvaluación de la función renal posterior a la administración de fluoresceína en neurocirugía.Evaluation of renal function after administration of fluorescein in neurosurgery.1Barraza-Zetina A, Médico residente de Neuroanestesiologia, 2Obregón-Corona A, Profesor adjunto curso de Neuroanestesiología, 3Muñoz-García A. 1Médico residente de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. “Manuel Velasco Suarez”, Departamento Nauroanestesiologia. CDM. México. 23Médicos adscritos Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. “Manuel Velasco Suarez”, Departamento Nauroanestesiologia. CDM, Mé[email protected] métodos: Estudio retrospectivo,Resumen observacional, transversal. Revisión de 40La cirugía guiada por fluoresceina sódica (FLS-Na), es una técnica neuroquirúrgica estándar, expedientes de pacientes sometidos aque incluye la administración intravenosa deeste compuesto, en áreas dañadas de la neurocirugía, guiada por FLS-Na en elbarrera hematoencefálica (BHE) de las áreastumorales y permite diferencias el tejido Instituto Nacional de Neurología yneoplásico del tejido cerebral sano para suresección adecuada. Neurocirugía (INNN), se estudiaronLa principal complicación asociada a laadministración de fluoresceína, es la características demográficas, clínicas y denefropatía inducida por contraste, que sedefine como el aumento de 25% de los valores laboratorio basales, incluyendo tipo dede creatinina sérica. En neurocirugía no se haevaluado la insuficiencia renal posterior a la intervención quirúrgica. Los valores basales yaplicación de fluoresceína intravenosa. posquirúrgicos de creatinina sérica, uremia yObjetivo: Evaluar la función renal posterior la tasa glomerular para evaluar la función renal.aplicación de FLS-Na intravenosa en los Resultados: Se incluyeron 37 expedientes, sepacientes neuroquirúrgicos. Material y excluyeron tres. Se clasificaron por su tasa de filtración glomerular (TGF). Se clasificaron en normales > 90, 26 pacientes (70%), estadio II (60-89) 9 pacientes (24.3%), estadio III (30- 59), un paciente (2.7) estadio IV (16-30) 1 paciente (2.7%), los pacientes no presentaron Anestesia en México / Pag. 47
Anestesia en México, Volumen 30, Nº. 3, Septiembre – Diciembre (48-54)cambios significativos en el aumento de la were included, three were excluded. Theycreatinina sérica posterior a la aplicación were classified by the TGF. 9 patients wereintravenosa de fluoresceína en relación con classified as normal > 90, 26 patients (70%),su TGF respectivamente. stage II (60-89) (24.3%), stage III (30-59), onePalabras clave: Fluoresceína, función renal, patient (2.7). Stadium IV (16-30) one patientmalformaciones arteriovenosas, tumores (2.7%). Patients did not show significantbase de cráneo, gliomas. changes in the increase of serum creatinine back to intravenous application of fluoresceinAbstract in relation to its TGF respectively. Keywords:Surgery guided by fluorescein sodium (FLS- Fluorescein, renal function, arteriovenousNa), is a technical standard neurosurgical, malformations, skull base tumors, gliomaswhich includes intravenous administration ofthis compound, in damaged areas of the Introducciónbarrier (BHE) blood-brain of the tumor areas La cirugía guiada por dosis de fluoresceínaand if allows the tissue differences neoplastic sódica (FLS-Na) es una técnicahealthy brain tissue to its proper resection. neuroquirúrgica estándar que incluye laThe main complication associated with the administración intravenosa de esteadministration of fluorescein is nephropathy compuesto en áreas dañadas de la barrerainduced by contrast, which is defined as 25% hematoencefálica (BHE) como la que seof the values of serum creatinine increase. encuentra en el área tumoral, suRenal failure, after the application of concentración se relaciona en forma directaintravenous fluorescein, has not been con el número de células neoplásicas. Estaevaluated in neurosurgery. Objective: técnica permite diferenciar el tejidoEvaluate kidney function after the application neoplásico del tejido cerebral que debe serof intravenous FLS-Na in neurosurgical preservado. (1)patients. Material and methods:retrospective, observational, cross-sectional También permite evaluar los vasos venosos ystudy. Review of 40 records of patients arteriales circundantes así como unundergoing neurosurgery, guided by FLS-Na aneurisma o algunas arterias perforantesat the National Institute of Neurology and durante la cirugía por lo cual se utiliza de laNeurosurgery (INNN), baseline, type of misma forma en la resección deintervention including demographic, clinical malformaciones arteriovenosas y rupturas enand laboratory characteristics studied las meninges o fistulas de líquidosurgical. Baseline values and post-surgical of cefalorraquídeo, tiene varias ventajas queserum creatinine, uremia and rate glomerular aumentan su uso en neurocirugía por serto evaluate renal function. Results: 37 records barata y fácil de conseguir, no se necesita Anestesia en México / Pag. 48
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