E-book การพยาบาลผู้ใหญ่ 2

การพยาบาลผใู้ หญ่ 2 นางสาว โชตกิ า ธนศู ิลป์ เลขท่ี 26 หอ้ ง 1 รหสั 6117701001054

หนว่ ยที่ 1 แนวคิด ทฤษฎี หลงั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ที่มีภาวการณ์ เจ็บป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต  ความหมายภาวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต คือ การดูแลบุคคลท่ีมีปัญหาโดนคุกคามถึงชีวติ เนน้ รักษา พยาบาลมีหนา้ ที่ ประคบั ประคองป้องกนั ดูแลท้งั ดา้ นร่างกาย จิตใจ สังคม เพอ่ื ใหร้ อดชีวติ และสามารถปรับเขา้ สู่ภาวะปกติ  ววิ ฒั นาการของการดูแลผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั อดีต สหรัฐอเมริกา นาเอาอุปกรณ์มาเยอะ เช่นการใหย้ าลดปวด คนไม่ประทบั ใจ ปัจจุบนั ดูแลคอ่ ยเป็นค่อยไป ใหค้ วามปลอดภยั และอนั ตรายนอ้ ยที่สุด เนน้ การทางานเป็นทีม คานึงถึงความทุกขท์ รมานท้งั ดา้ นร่างกายและจิตใจ  หลกั การสาคญั ของพยาบาลผปู้ ่ วย 1.คานึงความปลอดภยั ตอ่ ชีวติ ความเจบ็ ป่ วย ดูแลร่างกายจิตใจ ท้งั ตวั ผปู้ ่ วยและครอบครัว 2.ยอมรับความเป็นบุคคล ไม่แบ่งชนช้นั ไม่ทากริยาดูถูกดูแคลน  ขอบเขตของการพยาบาล อยหู่ น่วยอภิบาล พยาบาลตอ้ งมีการเฉพาะทางในดา้ นการดูแลผปู้ ่ วยวกิ ฤต เพ่อื จะไดม้ ีทกั ษะในการดูแลผปู้ ่ วยได้ อยา่ งมีประสิทธิภาพ  ส่ิงเร้าท่ีทาใหเ้ กิดความเครียด 1.ส่ิงแวดลอ้ มไมค่ ุน้ เคย 4.ความคาดหวงั จากผบู้ งั คบั บญั ชา 2.เสียงจากเคร่ืองมือตา่ งๆ การพูดคุยของคนรอบขา้ ง 5.เทคนิคการพยาบาล 3.แสงสวา่ ง  การตอบสนองของผปู้ ่ วย กลวั วติ กกงั วล กลวั เจบ็ ป่ วย การนอนหลบั ไม่เพียงพอ ภาวะซึมเศร้า ภาวะสูญเสียอานาจ  ลกั ษณะของคนไข้ ภาวะแทรกซอ้ น ภาวะวกิ ฤตเร้ือรัง อุบตั ิเหตุหรือเกิดภยนั ตราย  ความตอ้ งการของคนไข้ ตอ้ งการใหไ้ ม่เจบ็ ตอ้ งการความเป็นส่วนตวั ตอ้ งการใหค้ นรอบขา้ งเขา้ ใจ  ผลกระทบ 1.ดา้ นร่างกาย นอนไม่หลบั จากเจบ็ ปวดจากสิ่งแวดลอ้ ม

2.ดา้ นจิตใจ เกิดความไม่เป็นส่วนตวั ไดร้ ับส่ิงกระตุน้ 3.ดา้ นทวั่ ไป คนในครอบครัวเกิดความเครียด ครอบครัวและพยาบาลมีทบบาทใหค้ นไขส้ ู้  ประเด็นปัญหา 1.เกิดภาวะแทรกซอ้ น 6.การบาดเจบ็ เพมิ่ มากข้ึน 2.ทีมสหสาขาวชิ าชีพไม่เพียงพอ 7.ขาดแคลนพยาบาล 3.มีโรคติดเช้ืออุบตั ิซ้า และอุบตั ิใหม่ 8.โรคหวั ใจข้ึนเป็นการตายอนั ดบั 1 4.มีการระบาด 5.ผสู้ ูงอายเุ พม่ิ มากข้ึน  การดูแลผปู้ ่ วยในปัจจุบนั ลดการใชอ้ ุปกรณ์ที่เส่ียงลดลงจากอดีต ความเขม้ งวด กฎกติกาเพิม่ มากข้ึน การติดเช้ือเพิม่ มากข้ึน  สมรรภนะ Competency คือพฤติกรรมที่แสดงออกของบุคคล มีความรู้ ความสามารถ ทกั ษะ คุณลกั ษณะของแต่ละบุคคล สภาการพยาบาล(2552) บอกวา่ ตอ้ งมีความรู้ ความสามารถ เจตคติ ของพยาบาลที่ดี มีความรับผดิ ชอบ เป็ นผรู้ ่วมงานที่มีประสิทธิภาพ มีศกั ยภาพในการพฒั นาตนเอง พฒั นางานอยา่ งต่อเน่ือง  สมรรถณะของพยาบาลที่ดูแลผปู้ ่ วยวกิ ฤต 1.ประเมินสภาพและวนิ ิจฉยั การพยาบาล 7.รายงานอุบตั ิการณ์ 2.วางแผนร่วมกบั สหสาขาวชิ าชีพ 8.มีทกั ษะการส่ือสาร 3.ปฏิบตั ิการพยาบาล 9.จดั สภาพผปู้ ่ วนใหป้ ลอดภยั 4.ดูแลผปู้ ่ วยท้งั ดา้ นร่างกายและจิตใจ 10.พฒั นาตนเองอยเู่ สมอ 5.ประเมินผลการพยาบาล 6.มีจริยธรรม ดุแลอยา่ งเทา่ เทียมกนั  กรอบแนวคิดทางการพยาบาล การประเมิน F - Fluid balance ความสมดุลของน้า A - Aeration การหายใจ N - Nutrition โภชนาการ C - Communication การติดต่อส่ือสาร

A - Activity การกระตุน้ S - Stimulation การกระตุน้ แบ่งระดบั ความรุนแรง The apache II Score คะแนนนอ้ ยอตั ราการตายนอ้ ย คะแนนมากอตั ราการตายมากหรือเส่ียง  แนวปฏิบตั ิทางการพยาบาล ใชห้ ลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ ลดการใชย้ านอนหลบั ลดการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจเวลานาน ที่อาจเกิด ภาวะแทรกซอ้ น แนวทาง ABCDE Bumdle A –Awakening trials การประเมินและดูแล ส่งเสริมการรู้สึกตวั ลดการใชย้ านอนหลบั B –Breathing trials หยา่ เคร่ืองหายใจ C – Co ordination การทางานร่วมกบั สหสาขาวชิ าชีพ D –Delirium การประเมินภาวะสับสน การบริหารยากลุ่ม ประเภทยาเสพติด E –Early mobilization and ambulartion การเคล่ือนไหวร่างกาย ทากายภาพบาบดั ลด ภาวะแทรกซอ้ น  สรุป การพยาบาลที่อยใู่ นภาวะคุกคามต่อชีวติ ช่วยผปู้ ่ วยท้งั ดา้ นร่างกายและจิตใจ ให้ผปู้ ่ วย ปลอดภยั และช่วยเหลือผปู้ ่ วยและครอบครัว ไมม่ ีความเครียด และลดภาวะแทรกซอ้ น และพยาบาลท่ีดูแลผปู้ ่ วยตอ้ งปรับตวั ละมีสมรรถนะเพ่ือช่วยผปู้ ่ วยและครอบครัวพน้ จากความสุข ทรมาน  สรุป ICU Delirium ภาวะสบั สนเฉียบพลนั ในผปู้ ่ วยไอซียู เป็นภาวะสูญเสียหน้าที่ของสมองอยา่ งกะทนั หนั ท่ี พบบอ่ ย เป็นปัญหาท่ีทา ใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ น การถึงแก่กรรม การรักษาในไอซียแู ละใน โรงพยาบาลเป็ นเวลานาน

การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะมะทา้ ยของชีวิตในภาวะวิกฤต ผปู้ ่ วยระยะทา้ ย คือ รักษาไม่หาย อาการแยล่ ง ส่วนมากเป็ นผสู้ ูงอายุ ผปู้ ่ วยใส่เครื่องช่วยหายใจ เช่นเป็นมะเร็งระยะทา้ ย โรคตบั โรคปอด Palliative care คือการประคบั ประคอง ทาใหเ้ ขามีความสุข  บริบทของผปู้ ่ วยระยะทา้ ย การใหบ้ ริการแก่ผปู้ ่ วย มีภาวะคุกคามตอ่ ชีวติ และมีการใชเ้ ทคโนโลยที ี่ทนั สมยั ในการทาหตั ถการ  ลกั ษณะของผปู้ ่ วยระยะหา้ มใน ICU -ไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ีการท่ีซบั ซอ้ นดว้ ยเคร่ืองมือหายชนิดเพือ่ ช่วยใหป้ ลอดภยั เกิดภาวะแทรกซอ้ นนอ้ ย -เกิดจากอวยั วะหน่ึง หรือหลายอวยั วะ -ผปู้ ่ วยท่ีมีโอกาสรอดนอ้ ยและมีแนวโนม้ วา่ ไมส่ ามารถช่วยชีวติ ได้ -ผปู้ ่ วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของอาการไปในทางที่แย่  แนวทางการดูแล คือดูแลแบบองคร์ วม ดูแลท้งั ญาติหรือครอบครัว คานึงถึงจิตใจของพยาบาล  การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ย ในผูป้ ่ วยเร้ือรัง ไม่รักษาใหห้ ายขาด ตอ้ งพ่ึงพงิ ผอู้ ่ืน มีปัญหาซบั ซอ้ น การทาหนา้ ที่ของร่างกายแยล่ ง เขาจะรู้สึกวติ กกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั และกลวั ตาย บางคนอาจมีเรื่องคงั่ คา้ ง  แนวทางการดูแลระยะทา้ ย ดูแลร่างกาย กินอยหู่ ลบั นอน จดั สภาพแวดลอ้ ม ดูแลสภาพจิตใจอารมณ์ของเขาและญาติใหค้ วามรักแก่ญาติ เห็นอกเห็นใจ เอาใจเขามาใส่ใจเรา ใหเ้ ขาเตรียมใจใหเ้ ขายอมรับความเป็นจริงช่วยใหจ้ ิตใจเขาสงบ ถา้ เขามี สิ่งท่ีคาใจอยู่ เขาทุกข์ ช่วยใหเ้ ขาพน้ ทุกขโ์ ดยการประเมินความปวด การกล่าวคาอาลา  การพยาบาลดว้ ยความเป็นมนุษย์ คือ ลงใหถ้ ึงจิตใจเขา แตใ่ นขณะเดียวกนั จิตใจเราตอ้ งพร้อมที่จะ ดูแล เรามีจิตวิตวญิ ญาณท่ีดีก่อน  ลกั ษณะของบุคคลท่ีมีจิตวญิ ญาณ -เขา้ ใจความเป็นความตราย มีคุณค่าในตน เขา้ ใจอารมณ์ของตนเช่ือมน่ั ในความดี ยอมรับ เห็นอก เห็นใจ มีทศั คติท่ีดีต่อผปู้ ่ วย  -พฤติกรรมของพยาบาล ตอ้ งมีความรู้ ดูแลอยา่ งเป็นองคร์ วม ดูแลเตรียมตวั ก่อนตาย ส่ือสารพูดคุย ทางานเป็ นทีม

 ความสาคญั ของการดูแลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ คือ ปฏิบตั ิกบั ผปู้ ่ วยดว้ ยความรักความ เมตตา  หลกั การ -มีจิตบริการดุจญาติมิตร และเท่าเทียมกนั -ดูแลร่างกายจิตใจ ทาอยา่ งอ่อนโยน -มีเมตตากรุณา อยา่ งเอ้ืออาทร -รับบริการ  ลกั ษณะ ใชใ้ จเรา ทศั นคติของเรา ดูแลเขา -ความเมตตา เห็นอกเห็นใจ ช่วยเหลือ -รู้จกั เรา รู้จกั ผปู้ ่ วย เอาใจเขามาใส่ใจเรา -ตระหนกั ถึงความสาคญั การตอบสนองดา้ ยจิตวญิ ญาณ -อดทนอดกล้นั -เขา้ ใจขนบธรรมเนียม ประเพณี ศาสนา ของผปู้ ่ วย -มีทกั ษะการสื่อสาร  แนวทาง รักษาตามโรค ดูแลใหเ้ ขาทุกขน์ อ้ ย ใหเ้ ขาเขา้ ใจความตาย ร่วมกบั การทางานพหุวชิ าชีพ ร่วมมือกนั เราตอ้ งจบั มือสมั ผสั อยา่ งอ่อนโยน โดยมีแนวทางดา้ นตา่ งๆ ดงั น้ี ดา้ นการจดั สิ่งแวดลอ้ ม จดั หาอุปกรณ์ที่ผปู้ ่ วยรัก จดั หอ้ งแยกหรือสถานที่ต่างๆ ดา้ นทีมสหวชิ าชีพ เปิ ดโอกาสใหท้ ีมแพทยด์ า้ นตา่ งๆมีส่วนร่วมส่งเสริมใหบ้ ุคคลภายนอกที่เป็น อาสาสมคั รดูแล แบบองคร์ วมสอดคลอ้ งกบั ววิ ฒั นธรรม ผปู้ ่ วยเป็ นศูนยก์ ลางหากิจกรรมผอ่ นคลาย จดั การความปวด ใชย้ า ไมใ่ ชย้ า ประเมินตามความรู้สึกตวั จดั การถามหรือประเมินความปวดก่อน วา่ มียาตอ้ งหา้ มหรือป่ าว จดั ท่านอนเพอื่ ลดปวด หรือนวด วางแผนจาหน่าย ประเมินความพร้อม ติดต่อรพสต.ใกลบ้ า้ น ติดต่อสื่อสารกบั สหวชิ าชีพ พยาบาลมีหนา้ ท่ีติดต่อในดา้ นต่างๆใหผ้ ปู้ ่ วย รวมถึงการใหค้ วามรู้ป่ วย กฎหมายจริยธรรม สิทธิของผปู้ ่ วย ผปู้ ่ วยมีสิทธิในการตดั สินใจ เพิ่มสมรรถนะ เช่นการทาวิจยั จดั คา่ ใชจ้ ่าง พทิ กั ษส์ ิทธิของผปู้ ่ วย วา่ มีสิทธิประกนั สังคม สิทธิ 30บาท ผปู้ ่ วยสามารถเบิกได้ หรือไม่

 หวั ใจการดูแลผทู้ ่ีจากไป 1.ใจเรา เราตอ้ งไม่แสดงออกทา่ ทีที่เสียใจใหผ้ ปู้ ่ วยเห็นหรือญาติผปู้ ่ วยเห็นเพราะเขามีความหวงั อยทู่ ่ี เรา ถา้ เราแสดงกิริยาเสียใจเขากย็ ง่ิ เสียใจ 2.เขา้ ใจผปู้ ่ วย ความปรารถนาของเขา 3.ปิ ดท่านใหค้ วามเป็ นส่วนตวั 4.แบ่งปันความรู้สึกใหเ้ ขาไดพ้ ูดหรือเล่าเหตุการณ์ตา่ งๆ เพราะอาจจะทาให้เขารู้สึกดีข้ึน เราตอ้ งเปิ ด โอกาสใหเ้ ขาเล่าแลว้ เราก็รับฟัง 5.พดู ดีๆ สัมผสั อยา่ งอ่อนโยน เขาจะรู้สึกอุ่นใจข้ึน

หน่วยท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วนท่ีมีภาวะวิกฤตระบบหายใจ 1.โรคหวดั ( Common cold or Acute coryza) ติดต่อไดร้ วดเร็วโดยเฉพาะในชุมชนหนาแน่น จะปรากฏอาการประมาณอีก2วนั หลงั การรับเช้ือ  สาเหตุ เช้ือหลายชนิด เรียกวา่ Coryza Viruses แต่ในวยั ผใู้ หญจ่ ะเกิดจากเช้ือ Rhinvirus  อาการ คดั จมูก จาม คอแหง้ น้ามูกใสๆ กลวั แสง ปวดมึนศีรษะ ร่างกายออ่ นแอ และถา้ มีไขจ้ ะเป็น Acute Upper Respiratory Infection ติดเช้ือทางเดินหายใจส่วนบน  รักษา ไม่มีการรักษาเฉพาะทาง รักษาตามอาการ พกั ผอ่ น ใหย้ าตามอาการ 2.โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั Acute Bronchitis or Tracheobronchitis เป็นการอกั เสบท่ีหลอดลมใหญ่ หรือหลอดคอ เน่ืองจากการระคายเคืองหรือติดเช้ือ สาเหตุปัจจุบนั มาจาก มลภาวะทางอากาศ หรือติดเช้ือแบคทีเรีย ไวรัส ไมโคพลาสมา  พยาธิ มีการติดเช้ือ ทาใหท้ ีการบวมของเยอื่ บุหลอดลม พอเบ่ือบุหลอดลมอกั เสบจึงไปขดั ขวางการ ทาหนา้ ที่ของขนกวกั ขนกวกั ทาหนา้ ที่ดกั จบั ส่ิงแปลกปลอมพอมนั ทางานไมไ่ ดท้ าใหเ้ กิดเสมหะ จึง มีการไอออกมา  รักษา ประคบั ประคองไม่ใหเ้ กิดการคลุกคาม ใหย้ าแกไ้ ข ขยายหลอดลม ยาแกป้ อดลดไข้ 3.โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia , Pneumonitis) การอกั เสบของเน้ือปอด มีหนอง บวม จึงทางานไมเ่ ตม็ ท่ี ทาใหห้ ายใจสะดุด เกิดอาการหายใจหอบ เหน่ือย เป็นโรคติดต่อ เช้ือโรคอยทู่ ่ีน้าลายและเสมหะ สามารถแพร่กระจายได้ หรือการท่ีสาลกั เอาสารเคมีหรือเศษ อาหารเขา้ ปอด  สาเหตุ เช้ือแบคทีเรีย เช้ือไวรัส เช้ือไมโคพลาสมา สารเคมี  พยาธิสภาพ ระยะท่ี1 ระคะเลือดคง่ั 12-24 ชวั่ โมงแรกเลือดไปคง่ั บริเวณท่ีมีการอกั เสบ มีเช้ือ แบคทีเรียเขา้ สู่กระแสเลือด ระยะท่ี 2 ระยะปอดแขง็ ตวั วนั ท่ี 2-3 หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนงั ถุงลมจะขยายตวั ออก ทาใหเ้ น้ือปอดมีสีแดง ระยะท่ี 3 ฟ้ื นตวั วนั ท่ี 7-10 ร่างกายสร้างมีภูมิ ตา้ นทาน เมด็ เลือดขาวทาลายแบคทีเรีย  ประเมินสภาพ ที่สาคญั ถ่ายภาพรังสีปอด จะเป็ นเงาๆ 4.โรคฝี ในปอด (Lung Abscess) การอกั เสบท่ีมีเน้ือปอดตาย มีหนองบริเวณที่เป็นฝีมีขอบเขต เกิดจากเช้ือแบคทีเรีย

 สาเหตุ การอุดตนั ของหลอดลม การติดเช้ือแบคทีเรีย ต่อจากหลอดเลือดโลหิตในปอดอุดตนั สาลกั สิ่งแปลกปลอมเขา้ ปอด  พยาธิสภาพ เช้ือในปอด→เสมหะน้ามูกน้าลาย/แบคทีเรียกระจายตวั →เกิดการอกั เสบ บริเวณท่ี เป็นฝะแขง็ มีการอุดก้นั ของหลอดโลหิต→ถา้ หนองไม่มีการระบายออก→หนองจะเพ่ิมจานวน ข้ึน→อาจแตกทะลุเขา้ ไปในฌพรงเยือ่ หุม้ ปอด  ภาวะแทรกซอ้ น หนองลุกลาม ฝีแตกลุกลามเขา้ กระแสเลือด ทาใหต้ ิดเช้ือ เช้ือหลุดท่ีสมองทาให้ เกิดฝี ของสมอง  รักษาตามอาการ ยาขบั เสมหะ หรือผา่ ตดั 5.โรคหอบหืด (Bronchial asthmal) การหดตวั หรือตีบตนั ของกลา้ มเน้ือรอบหลอดลม ช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลม ทาใหห้ ายใจขดั อากาศ เขา้ ปอดนอ้ ย  สาเหตุ การแพต้ า่ งๆ เกสรดอกไม้ ขนสัตว์ ฝ่ นุ อาหาร หรือควนั บุหร่ี ควนั จากการเผา ยาบางชนิด อากาศเยน็  พยาธิสภาพ หดตวั หลอดลม / โดนกระตุน้ / อาการบวม  อาการผดิ ปกติหอบหืดแบบรุนแรง ข้ึนอยกู่ บั สภาพของปอด ปริมาณการหายใจ ออกซิเจนต่า คาร์บอนสูง  ประเมิน ตรวจร่างกาย หายใจเร็ว ในปอดมีเสียง wheezing ใชก้ ลา้ มเน้ือทรวงอกหายใจ ปลายมือ ปลายเทา้ เขียว ตรวจพเิ ศษ ตอ้ งตรวจเลือดเพ่ือดู ค่า PaO2PaCO2  รักษาหลีกเล่ียงส่ิงท่ีแพ้ ใชย้ าสูด 6.โรคปอดอดุ ก้นั เรื้อรัง (COPD)  สาเหตุ 1.การสูบบุหร่ี 2.มลภาวะทางอากาศ 3.การขาดแอลฟา 1 แอนติทริพซิน 4.การติดเช้ือ 5.อายุ  พยาธิ ผลจากการระคายเคืองอยา่ งต่อเนื่อง ทาใหเ้ กิดการอกั เสบเร้ือรังท้งั ในหลอดลม เน้ือปอด และหลอดเลือดปอด โดยมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดลมจากการอกั เสบคือ ต่อมเยอื่ เมือก(Mucus Gland) และเซลลท์ ี่หลงั สารมูก (Globlet Cell) มีการเพิม่ จานวนและขยายขนาดเป็นผลใหม้ ีการ สร้างมูก(Mucus) ออกมามากและเหนียวกวา่ ปกติน้ีเซลลข์ นกวดั (Cilia) ยงั มีประสิทธิภาพในการขบั เสมหะ

ลดลง ทาใหม้ ีเสมหะตกคา้ ง เกิดการอกั เสบเร้ือรัง และการอกั เสบที่เกิดซ้า ๆ จะทาใหเ้ กิดการหนา ตวั ของผนงั หลอดลม และนาไปสู่การตีบแคบของหลอดลม  ตรวจร่างกาย ผวิ กายเขียวคล้า หายใจแรง หายใจแผว่ อกถงั เบียร์ฟังเสียง wheezing เคาะทรวงอก จะไดเ้ สียงกอ้ งทวั่ ทอ้ ง ตรวจพิเศษ ตอ้ งตรวจเลือดเพ่ือดู ค่า PaO2 PaCO2  รักษา ใหอ้ อกซิเจน ขนาดต่า 2-3 ลิตร ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ 7.โรควณั โรคปอด ( Tuberculosis ) โรคติดตอ่ เร้ือรังเกิดจากเช้ือแบคทีเรีย สามารถกระจายและติดต่อง่ายเม่ือเป็นที่ปอด  สาเหตุ เป็ นเช้ือแบคทีเรียชื่อไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส  อาการ ไอเร้ือรัง 3 สัปดาห์ข้ึนไปหรือไอมีเลือด มีไขต้ อนบา่ ยๆ เหง่ือออกกลางคืน น้าหนกั ลด เจบ็ หนา้ อก ติดต่อโดยการไอจาม พดู  การป้องกนั ดูแลสุขภาพ หลีกเล่ียงใกลช้ ิดกบั ผทู้ ่ีเป็นวณั โรค ถา้ ตอ้ งใกลช้ ิดหรือเป็นคนในบา้ นให้ เขากินยาใหค้ รบและสม่าเสมอ ตรวจร่างกายโดยเอกซเรยป์ อดเป็ นประจา อยา่ งนอ้ ยปี ละ 1 คร้ัง บุตรหลานฉีดวคั ซีน BCG ถา้ มีการไอผดิ ปกติให้รีบพบแพทยท์ นั ที ใหส้ งสัยไวเ้ ลยวา่ เป็นวณั โรค  พยาธิ เช้ือกกั กินเน้ือปอด→ปอดโดนทาลาย→ฉีดขาดของหลอดเลือด  ตรวจร่างกาย ฟังปอด→Capitation เสมหะ→สีเหลืองยอ้ มเสมหะพบAcid-Fast Bacilli เพาะเช้ือ ข้ึน Mycobacterium Tuberculosis ตรวจเลือด→เมด็ เลือดขาวสูงกวา่ ปกติ เอกซเรยป์ อด ขอบขาว ตรงขอบปอด  รักษา ยา INH (Isoniazid) อยา่ งนอ้ ย 6 เดือน ติดต่อกนั ถา้ มีเช้ือตอ้ งปรับยาต่อ  การปฏิบตั ิตน ปิ ดปาก จมูก เวลาไอจาม เพอื่ ป้องกนั การแพร่ ไปตามหมอนดั ทุกคร้ัง 8.การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) ภาวะปอดไม่ขยาย  สาเหตุ 1.Obstructive atelectasis การอุดก้นั ของอวยั วะที่เป็ นทอ่ เช่นหลอดลม แบง่ ภายใน ภายนอก ภายใน เกิดความผดิ ปกติหรือโรคท่ีอยภู่ ายในผนงั หลอดของหลอดลม ภายนอก เกิดจากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคภายนอกหลอดลม 2.Compressive atelectasis การมีรอยโรคอยภู่ ายในทรวงอก ทาใหแ้ รงดงั กดเบียดเน้ือปอด

3.Passive atelectasis การมีรอยโรคภายใน Pleural cavity ทาใหภ้ ายใน Pleural cavityมีแรงดนั ลบ ความดนั หายไปก็จะไม่มีแรงตา้ นและทาใหป้ อดยบุ ตวั ลง 4.Adhesive atelectasis การหายใจต้ืนทาใหห้ ลอดลมส่วนปลายซ่ึงจะขยายออกพร้อมๆ กบั ถุงลม ไม่สามารถขยายออกไดจึงยบุ ลง เอกซเรย์ พบขอบบางๆ ส่วนล่างและดา้ นหลงั ของปอด  พยาธิ การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถูกปิ ดก้นั หรืออุดตนั ไมว่ า่ จะปิ ดทนั ทีทนั ใดหรือคอ่ ยๆ เกิด ความรุนแรงข้ึนแรงข้ึนอยกู่ บั ตาแหน่งท่ีอุดตนั  ประเมิน ตรวจร่างกาย ผวิ กายเขีนวคล้า หายใจแผว่ นอนราบไมไ่ ด้ ชีพจรเร็ว ตรวจพเิ ศษ ตอ้ งตรวจ เลือดเพื่อดู คา่ PaO2 PaCO2  การป้องกนั จดั ทา่ นอนบ่อยๆ กระตุน้ ลุกนง่ั เดิน พลิกตะแคงตวั ฝึกเป่ าลูกโป่ ง ไออยา่ งมี ประสิทธิภาพ 9. การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะของเหลวคงั่ ในช่องเยื่อหุ้มปอด (Plural effusion) ภาวะที่มีของเหลวปริมารมากเกิดปกติในพ้ืนท่ีระหวา่ งเย่ือหุม้ ปอดและเยอื่ หุม้ ช่วงอก โดยน้ากดทบั ปอดทา ใหป้ อดขยายตวั ไม่เตม็ ท่ี  สาเหตุ 1. ของเหลวแบบใส Transudate เกิดแรงดนั ภายในหลอดเลือดมากข้ึนของเหลวรั่วไหลไปในช่อง เยอ่ื หุม้ ปอด  ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ทาใหเ้ กิดความดนั ดา้ นกลบั ในหลอดเลือดดา →บวมบริเวณขา + ภาวะน้าในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดร่วม  โรคตบั แขง็ พงั ผดื ขดั ขวางการทางานของตบั →กรองของเสีย+ผลิตฮอร์โมน →ของเหลว ซึมออกนอกหลอดเลือด  โรคล่ิมเลือดอุดก้นั ในปอด ลิ่มเลือดไหลไปอุดก้นั หลอดเลือดแดงที่นาเลือดเขา้ ปอด → เจบ็ หนา้ อก ไอ หายใจถี่ โรคน้ีเกิดไดท้ ้งั แบบใสและแบบข่นุ  หลงั การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ด การผา่ ตดั อาจเสี่ยงตอ่ ภาวะแทรกซอ้ น 2. ของเหลวแบบขุ่น Exudate เกิดจากการอกั เสบ มะเร็ว หลอดเลือดหรือท่อน้าเหลืองอุดตนั (รุนแรง)  โรคปอดบวม/โรคมะเร็ง อาจทาใหป้ อดอกั เสบ

 ไตวาย หนว่ ยไตเสียหาย→ไมส่ ามารถกรองเลดและขบั นา้ ปััสสาวะไดตต ามปักต ะะมี อาการเะ็บหนาต อกอาจมีการอกั เสบที่ปอดหรือจากอวยั วะอื่นแลว้ ส่งผลใหป้ อดอกั เสบ  อาการ หอบ หายใจถี่หายใจลาบากเมื่อนอนราบ ไอแหง้ มีไข้ สะอึกตอ่ เน่ือง เจบ็ หนา้ อก แจ่บางราย ไม่แสดงอาการ  ประเมิน ตรวจร่างกาย เอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์  รักษา การะบายของเหลวออกจากช่องเยอ่ื หุม้ Pleurodesis ผา่ ตดั  ภาวะแทรกซอ้ น แผลที่ปอด ฝีในปอด ภาวะหนองใน→น้าขงั ภาวะลมในช่องเย่อื หุม้ ปอด ภาวะ ติดเช้ือในกระแสเลือด 10.การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะลมิ่ เลือดอดุ ตนั ในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) เกิดจากลิ่มเลือดหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดท่ีปอด→เหนื่อย ไอ เจบ็ หนา้ อก หายใจหอบ  อาการ หายใจไมอ่ อก หายใจลาบาก เจบ็ หนา้ อก ไอ ไอมีเลือดปน มีเหง่ือออก กระสบั กระส่าย ชีพ จรอ่อน ปวดขาหรือขาบวม โดยเฉพาะบริเวณน่อง  สาเหตุ ล่ิมเลือดหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดที่ปอด บางคร้ังอาจเกิดจากการอุดตนั ในไขมนั คแลลา เจน เน้ือเยอ่ื เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอด  ปัจจยั อายุ พนั ธุกรรม อุบตั ิเหตุ การกระกอบอาชีพ การเจ็บป่ วย การสูบบุหรี่ อว้ น การต้งั ครรภ์ ใช้ ฮอร์โมน ยาคุมกาเนิด  พยาธิสภาพ PE เป็นภาวะแทรกซอ้ นเกิดจากการที่มีล่ิมเลือดเกิดข้ึนในหลอดเลือดดา และหลุดไปอุดท่ีหลอด เลือด ท่ีปอดกอ้ นล่ิมเลือดดงั กล่าวหากเกิดข้ึนแลว้ มีโอกาสสูงท่ีจะหลุดเขา้ สู่หลอดเลือดดา inferior หรือ superior vena cava ก่อนผา่ นเขา้ หวั ใจหอ้ งขวาและหลุดมาอุดก้นั ที่หลอดเลือดในปอด ทาให้ เลือดดาไม่สามารถไปแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนเกิดภาวะออกซิเจนพร่อง (hypoxia) และหากกอ้ น ล่ิมเลือดมี ขนาดใหญ่จะทาใหม้ ีการเพ่ิมข้ึนของแรงเสียดทานในหลอดเลือดปอด (pulmonary vascular resistance) ท า

ใหค้ วามดนั ในหวั ใจห้องขวาสูงข้ึน และมีการเคลื่อน (shift) ของผนงั ก้นั หวั ใจหอ้ งล่างไปทางหวั ใจ หอ้ งซา้ ยล่าง ผลดงั กล่าวร่วมกบั ปริมาณเลือดที่ผา่ นเน้ือปอดมาสู่หวั ใจหอ้ งซา้ ยกล็ ดลง ทาให้ cardiac output ลดลง ผปู้ ่ วย จะมีความดนั ลดต่าลง ช็อก และเสียชีวติ ในท่ีสุด

ระบบหายใจ 1.การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวการณ์หายใจล้มเหลว Respiratory failure  ความหมาย ภาวะท่ีปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั ออกซิเจนในเลือดได้ PaO2ต่ากวา่ 60 และภาวะที่ ปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั คาร์บอนในเลือดแดง PaCO2 มากกวา่ 50 ไม่รวมภาวะหวั ใจลม้ เหลว 1.1เร้ือรัง 1.2เฉียบพลนั เกิดไดเ้ ยอะกวา่  สาเหตุของการเกิดภาวะหายใจลม้ เหลว สาเหตุหลกั เกิดจากการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั 1.โรงของระบบประสาท เช่น หลอดเลือดสมองแตก ตีบ ตนั สมองบาดเจ็บไขสนั หลงั บาดเจบ็ ยา ตา่ งๆ 2.โรคของปอด/ทางเดินหายใจ ปอดบาดเจบ็ ทางเดินหายใจอุดตนั หอบหืด อุบตั ิเหตุไดร้ ับเลือดมาก จมน้า สูด ก๊าซพษิ สาเหตุหลกั เกิดจากการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั  พยาธิสภาพแบง่ เป็น2สาเหตุหลกั ๆ2สาเหตุดงั น้ี 1.Failure of oxygenation คือภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดต่า PaO2 ต่ากวา่ 60 เน่ืองมาจาก  การหายขดั ขอ้ งหรือลดลง ทาใหก้ ารน้าออกซิเจนลดลง  การซึมผา่ นเน้ือปอดลดลง โรคถุงลมโป่ งพอง หรือCOPD หรือเสียเน้ือปอด  การไหลเวยี นเลือดไม่ผา่ นถุงลมเลือดจึงไม่ไดร้ ับออกซิเจน  Ventilation – perfution คือกาซาบหรือกระบวนการกระจายของอากาศผา่ นถุงลมไปท่ี หลอดเลือดแดงที่ผา่ นปอดไม่ได้  V คือ Ventilation ปริมาตรอาการท่ีหายใจ เขา้ ออก 1 นาที ประมาณ 4 ลิตร  Q คือ Perfution ค่าปกติของเลือดท่ีไหลผา่ นปอด 1 นาที ประมาณ 5 ลิตร V/Q = 4/5 = 0.8 แตถ่ า้ V/Q=0 จะเรียกวา่ ventilation perfusion mismatch คือสดั ส่วนไม่ สมดุลกนั จึงเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด สาเหตุมาจากเกิดความผดิ ปกติของเน้ือปอด เยอื่ บุทางเดินหายใจ ถุงลมอุกก้นั เกิด Hypoxemia O2 ต่าHypercapnia CO2คงั่  ภาวะ Hypoxemia O2 ต่า ภาวะท่ีมีการลดลงของความดนั ก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง นอ้ ยกวา่ 80 mild นอ้ ยกวา่ 60 moderate นอ้ ยกวา่ 40 severe

 พยาธิสภาพ สาเหตุ4สาเหตุใดกไ็ ด้ ส่งผลใหแ้ รงดนั O2ในเลือดต่าลง เพม่ิ แรงดนั co2ใน หลอดเลือดสูงข้ึน และจะมีการละลายกรดแลคติก จะส่งผลใหเ้ กิดHypoxia ซ่ึงจะส่งผลให้ Respiratory failure 2.Ventilation or perfusion failure คือ การระบายอากาศลดลงทาใหค้ าร์บอนคง่ั เกิดภาวะ ร่างกายเป็นกรด ตอ้ งตรวจเลือดดู ทาให้เกิดการกาซาบออกซิเจนในเลือดลงลด พร่อง ออกซิเจน คง่ั คาร์บอน จะเกิด Respiratory failure พยาธิสภาพเมื่อการระบายอากาศลดลงทาใหแ้ รงดนั ของคาร์บอนในหลอดเลือดลดลงทา ใหเ้ กิด perfusion ส่งผลให้ เกิด Hypoxia  อาการ  ทางสมอง กระสบั กระส่าย แขนขาอ่อนแรง  ระบบหวั ใจหลอดเลือดระยะแรก→หวั ใจเตน้ เร็ว→เตน้ หนกั มาก→หวั ใจลา้ →หวั ใจเตน้ ชา้ ลง ความดนั โลหิตต่า  ระบบหายใจ หายใจต้ืน Chyne-stoke คือช่วงแรกหายใจเร็ว หยดุ หายใจเร็ว หยดุ  ระบบเลือดผวิ หนงั เขียวส่วนปลาย  การประเมิน  ซกั ประวตั ิ ถา้ คนไขเ้ หน่ือย จะยงั ไมซ่ กั ประวตั ิการไดร้ ับบาดเจบ็ ประวตั ิการใชส้ ารเสพติดตา่ ง ๆ แพย้ าแพส้ ารแพส้ ารอาหาร ตา่ งๆ  ตรวจร่างกาย ดูลกั ษณะกายใจ C ประเมินระดบั ความรู้สึก O ประเมินการหายใจ M ประเมินการเคลื่อนไหว P ประเมินรูม่านตา O ประเมินการกรอกตา S ตรวจวดั สัญญาณชีพ U บนั ทึก I/O ปัสสาวะ

R รีเฟลก็ ซ์ตา่ งๆ E วนิ ิจฉยั สภาพของผปู้ ่ วย  ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ตรวจหาระดบั อิเล็กโตรไลท์ จะช่วยบอกความสมดุลของร่างกาย  Hyponatremia ค่าปกติ 135-145 Na ถา้ มีนอ้ ยทาใหอ้ ่อนเพลีย  Hypokalemia คา่ ปกติ 3.5-5.5 K แต่อาการจะออกเมื่อต่ากวา่ 2.5 จะทาใหอ้ อ่ นเพ ลีบ ซึมสับสน จงั หวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ตรวจหาพลาสมาและปัสสาวะ ดูวา่ ไดร้ ับยาหรือสารพิษหรือไม่ ตรวจเสมหะ เพื่อดูการติดเช้ือในทางเดินหายใจ  การถ่ายภาพรังสีทรวงอก จะช่วยบอกสาเหตุของการเกิดภาวะหายใจลม้ เหลว เช่น ปอด อกั เสบ ปอดแฟบ มีลม สารเหลวในเยอ่ื หุม้ ปอด  การตรวจ spirometer บอกไดใ้ นผปู้ ่ วยโรคปอดอึดก้นั โรดหืด วดั ไดค้ ่าปกติ 5-8 มิลลิตรต่อ น้าหนกั 1 กิโลกรัม 2.การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลนั Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)  ความหมาย ภาวะที่หายใจไม่เพยี งพอ เนื่องจากปอดมีการอกั เสบ จึงมีการผา่ นของของเหลวท่ีผนงั ถุงลมและหลอดเลือดฝอย  สาเหตุ  ทางตรง ติดเช้ือ ล่ิมของไขมนั ในหลอดเลือดที่ปอด สูดคาร์บอน ออกซิเจนเขม้ ขน้ ปอด กระทบกระเทือน สาลกั ส่ิงแปลกปลอมเขา้ ปอด  ทางออ้ ม ติดเช้ือในกระแสเลือด ช็อก ผา่ ตดั หวั ใจแลว้ ใชเ้ วลานาน ไดร้ ับยาเกิ ความดนั ใน กะโหลกศีรษะสูง ยเู รียคงั่  อาการ หายใจเร็ว  พยาธิสภาพ สาเหตุ→ปอดกาซาบ→เน้ือเย้อื ขาดออกซิเจน→สลายพลงั งานเกิดกรดเลคติก→ การอกั เสบ→หลงั่ สารซีโรโตนิน กบั ฮิสตามิน เพิ่มมากข้ึน→ทาใหน้ ้าร่ัวออกจากผนงั หลอด เลือดฝอย→แรงดนั ในหลอดเลือดเพ่ิมข้ึน→ของเหลวคง่ั ในถุงลม →Pulmonary edema →

ปกติในถุงลมจะมีสารเซอเฟคอยทู่ าใหย้ ดื หยนุ่ ของปอด→สารน้ีลดลงทาใหป้ อดแฟบ→พร่อง ออกซิเจน→ปริมาตรลดลง  การประเมินสภาพ  ระยะแรก 6-8 ชวั่ โมงเมื่อปอดไดร้ ับบาดเจบ็ กระสับกระส่าย หงุดหงิด ระดบั ความ รู้ตวั ลดลง หายใจหอบเหนื่อย  ระยะหลงั โอกาสเสียชีวติ สูง หวั ใจเตน้ เร็ว ซีด เขียว  การรักษาและป้องกนั 1.ระบายอากาศ เพียงพอต่อการแลกเปลี่ยนกา๊ ซ โดยหลีกเล่ียงใชย้ านอนหลบั ใหย้ าแกป้ อดตอ้ งเฝ้า ระวงั 2.การกาซาบ โดยส่งเสริมให้มีการแลกเปล่ียนเพยี งพอ ซ่ึงพึงคานึงถึงการไหลเวยี นเลือดให้ เพียงพอ โดยการใหส้ ารน้า 3.การพยาบาลผุ้ป่ วยภาวะปอดบวมนา้ Pulmonary edema  ความหมาย ภาวะท่ีมีสารน้าซึมออกจากหลอดเลือดในปอดเขา้ ไปคง่ั อยใู่ นถุงลมปอด การ แลกเปล่ียนแก๊สลดลงอยา่ งกะทนั หนั  พยาธิสภาพ แรงดึง/แรงดนั แรงดึงเขา้ หลอดเลือด แรงดนั ออกนอกหลอดเลือดตอ้ งสมดุลกนั พร่องโปรตีน โรคไตโรคตบั น้าออกนอกหลอดเลือด  สาเหตุ จากหวั ใจปริมาณสารน้ามาก จากไมใ่ ช่หวั ใจ น้าเหลืองอุดตนั อยนู่ อกอวกาศ  ปัจจยั ชกั นา หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ กลา้ มเน้ือหวั ใจอ่อนแรง ปริมาณน้า การหยดุ ยา  ประเมิน ซกั ประวตั ิการหายใจลาบาก O2set ต่าทนั ทีทนั ใด ตอ้ งคิดถึงโรค pulmonary embolism เฉียบพลนั หายใจลาบาก ออกซิเจนต่า หายใจเร็ว จะเป็น Pulmonary edema เสมหะฟองสีชมพู ผวิ หนงั เยน็ ภาพรังสีทรวงอก น้าตกมาดา้ นล่าง หวั ใจโตข้ึน  การพยาบาล 1.ดูพร่องออกซิเจน 4.Co-vid 19  ระยะของโรค 14 วนั ก่อโรค และ14 วนั น้ีเป็นพาหะ เช้ืออยไู่ ดน้ าน27-28วนั

 รักษา รักษาตามอาการ กกั ตวั สวมหนา้ กาก อยหู่ ่าง 2 เมตร ลา้ งมือบ่อยๆ  ติดต่อ  การสัมผสั  ฝอยละออง  Air bon เล็กกวา่ 5 ไมคอน  เช้ือโรคไปไดไ้ กลถึง2เมตร  แต่ถา้ พน้ ยาจะเล็กกวา่ 5 ไมคอน  รับรสเสียไป ผวิ หนงั มีจุดเลือดออก 5.Arterial Blood gas ABG 1. pH normal 7.35-7.45 เป็น acidosis หรือ alkalosis 2. PaCO2 normal ? เพอ่ื ดูวา่ เป็น Respiratory? ถา้ > 45 น่าจะเป็น acidosis และหาก< 35 -- >alkalosis 3. HCO3 normal ? เพื่อดูวา่ เป็น Metabolic? ถา้ > 26 น่าจะเป็น alkalosis และถา้ < 22 น่าจะเป็น acidosis 4. ดูความสอดคลอ้ งกนั ระหวา่ ง pH กบั CO2 หรือ HCO3 -> ค่าไปทิศทางเดียวกนั --ตรงขา้ มกนั เช่น 1. หาก pH ต่า (เป็นกรด) และ CO2 สูง (เป็นกรด) แต่ HCO3 normal/ต่าเล็กนอ้ ย อาจเป็น Respiatory acidosis 2. หาก pH สูง (เป็นด่าง) และ HCO3 สูง (ด่าง) แต่ CO2 normal อาจเป็น Metabolic Alkalosis 5. ดู PO2 วา่ ปกติ หรือมี Hypoxemia? และ Level of Hypoxemia? PH 7.35 7.45 PaCO2 45 35 HCO3 22 26 PH นอ้ ยกวา่ 7.35acidosis กรด มากกวา่ 7.45 alkalosis ด่าง HCO2 นอ้ ยกวา่ 22 เป็น metabolic acidosis Acid Normal Base กรด เบส PH 7.35 acidosis 7.45 alkalosis

PaCO245 35 (Respiratory) HCO3 22 26(Metabolic) พิจารณา PH PaCO2 HCO3 อ่านคา่ ไปทาง pH พิจารณาค่า HCO2 1.pH อยู่ Acid CO2 อยู่ Acid ดงั น้นั คาร์บอนแทน Respiratory HCO2 อยู่ normal Uncompensated ไม่ปรับ สมดุล อา่ นไดว้ า่ Respiratory acidosis 2.pH เบส คาร์บอนเป็นเบส ไบคาบ เป็นกรด กาลงั ปรับตวั อ่านไดว้ า่ Partailly compensated Respiratory alkalosis 3.ถา้ คาร์บอน หรือไบคาบ ตวั ใดตวั หน่ึงปกติ จะเป็ น Uncompanseted 4.ถา้ pH อยู่ คา่ Normal จะเป็ น compensated 5.ถา้ pH ปกติ ไบคาบอยคู่ นละฝั่งกบั คาร์บอน จะเป็น Fully compensated 6..ถา้ คาร์บอนอยู่ คนจะฝ่ังกบั ไบคาบจะเป็น Partially

การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ใชเ้ ครอ่ื งหายใจ  ความหมาย เป็นเคร่ืองกลชนิดหน่ึง เป็ นอุปกรณ์การแพทยท์ ี่ช่วยหายใจ ทาใหเ้ กิดการไหลของ อากาศเขา้ และออกจากปอด ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยที่ไมส่ ามารถหายใจเองได้ Berd ventilater เกิดการไหล่เขา้ ปอดผปู้ ่ วย ใหล้ ม เขา้ ปอด การใช้ Bird’s ventilator  หลกั การทางานของเคร่ือง ดนั อากาศเขา้ ปอด ใหป้ อดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึง 1.เสียบปลก๊ั 2.ปล่อยความดนั เขา้ ปอด  วงจรการทางาน 4 ระยะ Webfrom กราฟวงจรช่วยหายใจเขา้ และออก 1.Trigger คือ กลไกกระตุน้ แหล่งกา๊ ซทาใหเ้ กิดการหายใจเขา้ 2. Limit คือกลไกท่ีดารงไว้ โดยเครื่องมีการจากดั ค่าความดนั 3. cycle คือกลไกที่เปล่ียนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก 4.baseline คือ กลไกท่ีใชใ้ นการหยดุ จา่ ยก๊าซ หายใจเขา้ 1รอบการหายใจ เริ่มหายใจเขา้ สิ้นสุด หายใจออก สิ้นสุด หายใจออก  ชนิดการทางาน ควบคุมปริมาตรการหายใจ 1.เคร่ืองกาหนดอตั ราการไหล 2.เคร่ืองกาหนดปริมาตรตามที่กาหนด 3.เครื่องกาหนดความดนั ถึงจุดกาหนด 4.เคร่ืองกาหนดเวลาหายใจเขา้  ขอ้ บ่งช้ีในการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ ใชใ้ นกรณีที่ ผปู้ ่ วยวกิ ฤตต่อดา้ นร่างกาย และระบบอื่นๆลม้ เหลว ทาใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจไม่ไหวเพ่อื ไมใ่ หเ้ สียชีวติ และอนั ตราย 1 มีปัญหา ระบบหายใจ ไหลเวียนเลือด เลือกออกในสอง ผา่ ตดั ใชย้ า ระงบั ความรู้สึก มปี ัญหาระบบหายใจ หายใจชา้ อตั ราการหายใจปกติ 16-24 คร้ัง/นาที ถา้ คนไขไ้ ดย้ าหายใจ 10 ไม่ โอเค ตอ้ งดูวา่ ไดย้ าอะไร ก่อน แต่ถา้ หายใจชา้ เพราะพยาธิตอ้ งช่วยหายใจ หรือเป็นโรคปอด COPD พน้ ยาหลายคร้ังแลว้ คนไขเ้ หน่ือยมาก ตอ้ งใส่เครื่องหายใจ หรือคนไขห้ ายใจลม้ เหลว พยาธิสภาพ ที่ปอด ซ่ีโครงหกั หลายซี่ ท้งั 2ขา้ ง อกรวน—หายใจไม่โป่ งข้ึน ใส่จนกวา่ พยาธิสภาพดีข้ึน ริมฝีปากเขียว มีการอุดก้นั ทางเดินหายใจ เช่น ใบหนา้ ใบหนา้ แตกหกั

มปี ัญหาระบบไหลเวยี น เช่นเสียเลือดรุนแรง BP ปกติ ไม่ต้องใส่เครื่องช่วย เช่น เลือดออกในช่วง ท้อง ความดันตา่ ต้องใส่เครื่อง เช่นหวั ใจหยดุ เตน้ เช่นพยาธิที่สมองรุนแรงไม่รู้สึกตวั ลิ้นตก GCS มากกวา่ 8 ถ้า BP เดีย๋ วสูงเดยี๋ วต่าไม่ต้องใช้เคร่ืองช่วยหายใจ แต่ถ้า BP ตา่ 70/50 -80/60 อาจจะใช้ช่วย การบาดเจ็บศีรษะ มีเลือดในสมอง GCS มากกว่า 8 การผ่าตดั ประเมินระบบประสาท การไหลเวยี น เช่น กรดด่างผดิ ปกติ ผา่ ตดั ปอด ผา่ ตดั หวั ใจ มภี าวะกรด ด่างของร่างกาย ดูภาวะขาดออกซิเจน PaO2 PACO2 = กรด/ด่าง  ส่วนประกอบเครื่อง ขาเขา้ ต่อหมอ้ น้า ส่วนที่ 1 เปิ ดเครื่องหายใจ หมอSet อยขู่ า้ งล่าง ส่วนที่ 2 อยแู่ ทบดา้ นบน อนั น้ีจะข้ึนขอ้ มูลผปู้ ่ วย ส่วนที่ 3 โชวห์ นา้ งอ ต้งั ไวว้ า่ ถา้ เกิน40 เครื่องจะร้อง ตอ้ งวงิ่ ไปดู ส่วนท่ี 4 มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็ นไอหรือก๊าซ ตอ้ งดูหมอ้ น้าหรือกระบอกใส่ น้า ช่วยใหค้ วามชุ่มช้ือไม่ใหเ้ สมหะแหง้ น้ากลนั่ และ ตอ้ ง 37 องศา หมอ้ น้าหา้ มแหง้ Water trap เป็นทอ่ ที่น้าออกจากตวั ผปู้ ่ วย ตอ้ งเททิ้ง เป็นระบบปิ ดตอ้ งเช็คแอลกอฮอล์ หา้ มปี น เกลียว  คาศพั ท์  F / reat อตั ราการหายใจ  Vt tidal volume คา่ ปริมาตรอาการเขา้ ปอด ถา้ น้าหนกั ผปู้ ่ วยนอ้ ย เอา นน.ผปู้ ่ วย x ค่า ปกติ 7-10  Sen / V-trig คา่ ความไวของเคร่ืองท่ีต้งั 2-3 ลิตร  Fio2 ออกซิเจน O2 0.4-0.5 หมายถึง 40-50 เปอร์เซ็น  PEEP ค่าความดนั บวกที่คา้ งไวใ้ นปอด เพื่อถ่างถุงลมไมใ่ หแ้ ฟบ 3-5 เซน ถา้ พยาธิ รุนแรงตอ้ งต้งั สูงข้ึน 10-12 เซนติเมตร  Peak PIF อตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุดในการหายใจเขา้  I:E หายใจ 2 ต่อ 3 หายใจออกตอ้ งมากกวา่  MV tidal volum × อตั ราการหายใจ  VE เคร่ืองจะแสดงเป็นลิตร อตั ราการหายใจใน 1 นาที เอาหน้าหนกั × 7-10 ไดเ้ ทา่ ไหร่ คูณอตั ราการหายใจ แลว้ หาร 1000  หลกั การต้งั เคร่ือง  1.ชนิดเครื่องช่วยหายใจ Full support mode ช่วยหายใจ คนไขห้ ายใจเองไมไ่ หว

1.1 CMV เครื่องช่วยควบคุมการหายใจ อาการรุนแรง วกิ ฤต ต้งั อตั ราการหายใจ ชนิดปริมาตรV-CMV Mode ตอ้ งกาหนด อตั ราการหายใจ ชนิดความดนั P-CMV Mode ตอ้ งกาหนด ความดนั หายใจเขา้ ช่วยดว้ ยความดนั กาหนด Pi 1.2 A/C จะหายใจไดเ้ องหรือไม่กไ็ ด้ แตใ่ ส่ไวถ้ า้ หยดุ หายใจ หรือหายใจเหนื่อย ช่วยดว้ ยความดนั ช่วยดว้ ยความดนั A/C กาหนด อตั ราการหายใจ ต่างกนั 5 คร้ัง/นาที  2.โหมดหยา่ เคร่ืองใชห้ ายใจ พยาธิสภาพดีข้ึน หวั ใจเตน้ อตั ราการเตน้ เหมาะสม weaning mode 2.1SIMV มีการกาหนดค่า อตั ราการหายใจ ตอ้ งดูวา่ คนไขห้ ายใจเองม้ยั 2.2PSV เคร่ืองช่วยเพ่มิ แรงดนั บวก ไมม่ ีการกาหนด setting ของการช่วยหายใจชนิด P- SIMV -f หรือ อตั ราการหายใจ 14 คร้ัง/ นาที - trigger 2 ลิตร / นาที - fio2 หรือคา่ ออกซิเจน 40 % 2.3 spont ธรรมชาติ ไม่วา่ โหมดไหนตอ้ ง ต้งั PEEP Fio2  การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีคาทอ่ ช่วยหายใจ ตรวจประเมินระบบประสาท หายใจ ไหลเวยี น 1.ตรวจวดั สัญญาณชีพ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ เช็คทุก 1-2 ชม. 2.จดั ท่า 45-60 องศาเพอ่ื ขยายปอด ยกเวน้ ผา่ ตดั ศีรษะ ยาความดนั 3.เช็คทอ่ ช่วยหายใจ ตาแหน่งความลึกที่เทา่ ไหร่และลงบนั ทึกทุกวนั ดูการผกู ยดึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลา สเตอร์ใหแ้ น่นเพือ่ ไม่ใหเ้ ล่ือนหลุด 4. ติดตามผลเอกซเรยป์ อดบ่อยๆ 5.ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรือวดั cuff pressure ทุกเวร หรือ 8 ชม. คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรือ 20-25 mmHg เพื่อป้องกนั การบวมตีบแคบของกล่องเสียง (laryngeal edema) 6.ดูดเสมหะ ก่อนอาหาร 7. ทาความสะอาดช่องปาก น้ายา 0.12 Chlorhexidine 8. ขณะใส่เคร่ืองช่วยหายใจ ดูแลใหอ้ าหาร สารน้า  ภาวะแทรกซอ้ นตรวจประเมินระบบประสาท หายใจ ไหลเวยี น ระบบไหลเวยี น ----- ความดนั ต่า PEEP( ความดนั ในถุงลม ) ระบบหายใจ ------- บาดเจบ็ กล่องเสียง หลอดลมบวม ถา้ PEEP สุงเกิน ถุงลมแตก ปอดแฟบ FiO2 100% 3-4 วนั อาจเกิดการทาลายเน้ือปอด

คาเครื่องช่วยหายใจ นาน แลว้ ไม่ทาความสะอาด แบคทีเรียเขา้ ปอด VAP จดั หวั สูง ทาควาสะอาด NG tube อาจเกิดแผลในทางเดินอาหาร กระตุน้ คนไขพ้ ลิกตะแคงตวั เคาะปอดก่อนดูดเสมหะ ระบบทางเดินอาหาร-------อาจเกิดแผล เลือดออกทางเดินอาหารจากภาวะเครียดหรือขาดออกซิเจน ใหย้ าลดกรด ระบบประสาท------------เลือดไหลกลบั จากสมองนอ้ ยลงตอ้ งดูแล หวั สูง ดา้ นจิตใจ---------------กลวั วติ กวงั กล เครียด ICU syndrome ซึม สับสน กระสับกระส่าย ช่วยโดย การพูดคุย หยา่ เครื่องใชห้ ายใจ ลงการใชเ้ ครื่องใชห้ ายใจ พยาธิสภาพดีข้ึน หายใจไดเ้ อง  วธิ ีการการหยา่ เครื่องช่วยหายใจ 1.ซบั พอร์ต PSV โหมดอะไรการต้งั ไวต้ ลอด Set PEEP FiO2 แตอ่ ตั ราการหายใจ ไมต่ อ้ งต้งั 2.PSV+CPAP เคร่ืองไม่กาหนดค่าความดนั 3.หยา่ ตอนกลางวนั 06.00 น. Ven T-piece กระป๋ อง 3ทาง สายยาง  การพยาบาลก่อนถอดท่อช่วยหายใจ 1. ประเมินวา่ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั 2.วดั cuff leak test มีเสียงลมร่ัว 3. ใหผ้ ปู้ ่ วยงดน้าและอาหาร 4 ชม. เพอื่ ป้องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลม และปอด 5.เตรียมอุปกรณ์ให้ออกซิเจน Check อุปกรณ์ใส่ท่อช่วย หายใจใหม้ ีพร้อมใช้  สามารถ wean ได้ พยาธิสภาพดีข้ึน หายใจไดเ้ องใชใ้ นกรณีท่ี ผปู้ ่ วยวกิ ฤตต่อดา้ นร่างกาย และระบบอ่ืนๆลม้ เหลว ทา ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจไมไ่ หวเพือ่ ไมใ่ หเ้ สียชีวติ และอนั ตราย 1 มีปัญหา ระบบหายใจ ไหลเวียนเลือด เลือก ออกในสอง ผา่ ตดั ใชย้ าระงบั ความรู้สึก ระบบหายใจ หายใจชา้ อตั ราการหายใจปกติ 16-24 คร้ัง/นาที ถา้ คนไขไ้ ดย้ าหายใจ 10 ไม่โอเค ตอ้ งดูวา่ ไดย้ าอะไร ก่อน แต่ถา้ หายใจชา้ เพราะพยาธิตอ้ งช่วยหายใจ หรือเป็นโรคปอด COPD พน้ ยา หลายคร้ังแลว้ คนไขเ้ หนื่อยมาก ตอ้ งใส่เคร่ืองหายใจ หรือคนไขห้ ายใจลม้ เหลว พยาธิสภาพท่ีปอด ซ่ีโครงหกั หลายซี่ ท้งั 2ขา้ ง อกรวน—หายใจไม่โป่ งข้ึน ใส่จนกวา่ พยาธิสภาพดีข้ึน เสียง staidop ระบบไหลเวยี น เช่นเสียเลือดรุนแรง BP ปกติ ไม่ตอ้ งใส่เคร่ืองช่วย เช่น เลือดออกในช่วงทอ้ ง ความดนั ต่า ตอ้ งใส่เคร่ือง เช่นหวั ใจหยดุ เตน้ เช่นพยาธิที่สมองรุนแรงไม่รู้สึกตวั ลิ้นตก GCS มากกวา่ 8

การผา่ ตดั ประเมินระบบประสาท การไหลเวยี น เช่น กรดด่างผดิ ปกติ ดูภาวะขาดออกซิเจน PaO2 PACO2 = กรดด่าง  ขอ้ บ่งช้ีที่ตอ้ งยตุ ิการ wean 1.ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงหรือเปลี่ยนแปลง เช่น เหงื่อออก ซึม สับสน กระสบั กระส่าย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 คร้ัง/ นาที และใชก้ ลา้ มเน้ือช่วยในการหายใจ หายใจเหนื่อย หายใจ ลาบาก 3. ความดนั โลหิต คา่ diastolic เพิม่ หรือลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพม่ิ หรือลดจากเดิม > 20 คร้ัง/ นาที หรือ > 120 คร้ัง/ นาที หรือหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 5.มีการเปล่ียนแปลง tidal volume < 200 ml. 6. O2 saturation < 90 % , คา่ arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg

บทท่ี 7 การพยาบาลระบบหัวใจและหลอดเลือด  การซกั ประวตั ิ อาการหอบเหน่ือย บวม เจบ็ หนา้ อก อาการอ่อนเปลีย้ อาการบวม เป็นลมหรือ หมดสติ หายใจลาบาก อาการเหน่ือยเม่ือออกแรง นอนราบไมไ่ ด้ เม่ือนอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มีอาการแนน่ อดึ อดั หายใจไมท่ นั ตอ้ งลกุ ขนึ้ มาน่งั ไอ อาการใจ หรือไอเป็นเลือด  ประวตั ิการเจ็บป่วย เชน่ RHD, HT, Congenital Heart Disease  ประวตั คิ รอบครวั และปัจจยั เส่ียงตา่ งๆ  อาการท่ีทาใหผ้ ปู้ ่วยตอ้ งมาโรงพยาบาลโดยใหผ้ ปู้ ่วยอธิบาย  ประวตั ิการเจ็บป่วยปัจจบุ นั ระยะเวลาเร่มิ ตน้ ท่ีเกิดอาการ: ชว่ งเวลาท่ีเกิดในแตล่ ะวนั ระยะเวลาท่ีเกดิ อาการ สาเหตุ หรือสาเหตุส่งเสริมให้เกดิ อาการ  อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) Onset ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ Precipitate cause สาเหตชุ กั นาและการทเุ ลา Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก Refer pain อาการเจ็บรา้ ว Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก หรือ Pain score Time ระยะเวลาท่ีเป็น  ลกั ษณะสาคญั ของ angina pectoris Quality เหมือนมีของหนกั มาทบั อก ถกู รดั บรเิ วณหนา้ อก Location- substernal area รา้ วไปไดท้ งั้ 2 ขา้ ง มกั รา้ วไปท่ีไหลซ่ า้ ย แขนซา้ ย คอ กราม หรอื สะบกั ไหล่ บางรายมาดว้ ยอาการปวดกราม ปวดแขนอย่างเดียว อยา่ งนอ้ ย 20 นาที  อาการเจบ็ จากการอกั เสบ Pericarditis -เจบ็ เหมือนมีดแทง รา้ วไปไหลซ่ า้ ย เจบ็ มากเวลาหายใจเขา้ อาการดีขนึ้ เม่ือน่งั โนม้ ตวั มา ขา้ งหนา้ Pleuritis อกั เสบของเย่ือหมุ้ ปอด อาการเจ็บคลา้ ย pericarditis เจ็บมากชว่ งเวลาหายใจเขา้ การเจบ็ จากการฉีกขาดของอวยั วะในชว่ งอก Aortic dissection เจ็บตรงกลางหนา้ อกอยา่ งรุนแรง ทนั ที เจบ็ ทะลไุ ปขา้ งหลงั ระหวา่ ง scapula อาการเจ็บอยนู่ านเป็นช่วั โมง เหง่ือออก ตวั เย็น  การตรวจรา่ งกาย  Cardiac cachexia (อาการผอมแหง้ มกั พบในผปู้ ่วย chronic heart failure) สงั เกตอาการเหน่ือย ลกั ษณะการหายใจ

 ดลู กั ษณะทรวงอก นนู ออกมาหรือยบุ ลงไป มีแผลเป็นหรือไม่ เคยผา่ ตดั ใส่ PPM ตาแหนง่ ท่ี มองเห็นการเตน้ ของหวั ใจแรงท่ีสดุ ปกตอิ ยทู่ ่ี 5th ICS MCL  ดปู ลายมือปลายเทา้ เขียว  สงั เกตผวิ หนงั เลือดออกบรเิ วณผวิ หนงั Varicose vein อณุ หภมู ิความเย็นผิวหนงั แสดงถงึ การ กาซาบของเลือดไมด่ ี  สงั เกตลกั ษณะนิว้ Capillary refill คา่ ปกตนิ อ้ ยกวา่ 3 วินาที สีของเล็บ  เสน้ เลือดดาท่ีคอ (neck vein) วา่ โป่งหรอื ไม่ ถา้ โป่งอยแู่ สดงวา่ มี Rt.side heart failure  heart failure จะบวมเฉพาะบรเิ วณท่ีอยตู่ ่า การคลา (Palpation)  ชีพจรเบาขนึ้ และชา้ ลง (pulsus parvus et tardus) พบในโรคลนิ้ หวั ใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade  ชีพจรสม่าเสมอแตแ่ รงสลบั เบา (Pulsus alternans) พบในผปู้ ่วย severe LV dysfunction  ชีพจรขนึ้ และลงเรว็ มีลกั ษณะกวา้ ง (Water hammer, bounding pulse) มกั พบในผปู้ ่ วยลนิ้ หวั ใจ เอออรต์ ิค (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis  ชีพจรปกตสิ ลบั กบั เบาเป็นชว่ งๆ แตไ่ มส่ ม่าเสมอ (pulse deficit) พบในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เชน่ PVC การฟัง (Auscultation)  Pulmonic area ชอ่ งซ่ีโครงท่ี 2 ซา้ ย  Tricuspid area ชอ่ งซ่ีโครงท่ี 3-4 ซา้ ย  Mitral area Apex  Aortic area ชอ่ งซ่ีโครงท่ี 2 ขวา  Heart Sounds  การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษตา่ งๆ  CKMB  Troponin T หรือ TNT ควบคมุ การหดตวั ของกลา้ มเนือ้ ลาย พบไดใ้ นกลา้ มเนือ้ สว่ นตา่ งๆ ของรา่ งกาย อยใู่ นกระแสเลือดไดน้ าน 10-14 วนั มีความไวและจาเพาะเจาะจงมากกวา่ CK-MB  การทางานของตบั (LFT) ถา้ มีคา่ สงู ขนึ้ อาจมีสาเหตมุ าจาก Rt.side heart failure

 การทางานของไต (BUN) ถา้ มีคา่ สงู ขนึ้ แสดงวา่ ไตสญู เสียหนา้ ท่ี มีผลทาให้ Electrolyte และ calcium ผดิ ปกตซิ ่งึ มีผลตอ่ การนาสญั ญาณและการบบี ตวั ของหวั ใจ  การตรวจดู electrolyte โดยเฉพาะคา่ potassium ซง่ึ มีผลตอ่ การทางานของหวั ใจ มีคา่ ปกติ 3.5-5.5 mEq/L  Hyperkalemia มีผลตอ่ การบบี ตวั ของหวั ใจทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ลง กดการ ทางานของ AV conduction  Hypokalemia พบในผปู้ ่วยท่ีมีการสญู เสียโปแตสเซียมทางระบบทางเดินอาหาร ไดร้ บั ยา ขบั ปัสสาวะ  Hypercalcemia หวั ใจบีบตวั แรงขนึ้ , EKG พบ shortned Qinterval  Hypocalcemia มีผลในทางตรงขา้ ม Prolong QT interval  Hypomagnesemia ไดร้ บั ยาขบั ปัสสาวะ อาจเกิดภาวะหวั ใจหอ้ งเตน้ ผดิ จงั หวะ ชนิด PVC, VT  Blood coagulation (PT,PTT)มกั ตรวจในผปู้ ่วยโรคหวั ใจท่ีมีคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเป็น AF  การตรวจคล่ืนเสียงสะทอ้ น (Echocardiography) : เป็นการตรวจโดยใชค้ ล่ืนเสียง ผา่ นทาง transducer เขา้ ทางผนงั หนา้ อกเม่ือไปกระทบส่วนตา่ งๆ ของหวั ใจจะสะทอ้ น กลบั สามารถบนั ทกึ บนจอภาพบนแผน่ ฟิลม์  Electrocardiogram: ECG เป็นการบนั ทึกการเปล่ียนแปลงของ electrical activity ท่ีผวิ ของรา่ งกายจากการทางานของกลา้ มเนือ้ หวั ใจ เพ่ือชว่ ยวินิจฉยั โรคทาง  Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ  Cardiac catheterization และ CAG  การดแู ล 1.ประเมินภาวะเลือดออกจากตาแหนง่ ท่ีใสส่ ายสวนถา้ บริเวณแผลวา่ มี bleeding, hematoma echymosis หากพบรีบรายงานแพทย์ 2.หา้ มงอขาขา้ งท่ีใสส่ ายสวนอยา่ งนอ้ ย 6 ช่วั โมงหลงั นาสายสวนออกโดยไมง่ อสะโพก ศีรษะสงู ไม่ เกิน 30 องศา 3. หากคลาบรเิ วณทอ้ งนอ้ ยแข็ง (ตอ้ งไมป่ วดปัสสาวะ) ปวดมนึ ศรีษะ หนา้ มืดคลา้ ยจะเป็นลม (นอนพกั ไมด่ ีขนึ้ ) ปัสสาวะไมอ่ อก ระดบั ความรูส้ กึ ตวั เปล่ียนแปลงใหแ้ จง้ แพทย/์ พยาบาลทนั ที

4. คาแนะนาเม่ือกลบั บา้ น 1-2 วนั แรก ไมค่ วรเดนิ มากหรือขนึ้ บนั ได หรือไมค่ วรเบง่ ถ่ายอจุ จาระ เพราะอาจมีเลือดออกบรเิ วณแผล หลงั ทา10 วนั หา้ มว่งิ จ๊อกกิง้ หา้ มสตารท์ รถจกั รยานยนต์ หา้ ม ยกของหนกั  การทดสอบการออกกาลงั กาย (Exercise test) เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหวั ใจและการไหลเวียนโลหติ ขอ้ หา้ มในการทดสอบการออกกาลงั กาย ภาวะหวั ใจวาย กลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย อาการเจ็บหนา้ อก อาการเจ็บไมค่ งท่ี หลอดเลือดโป่ง พอง จงั หวะการเตน้ หวั ใจผิดปกติ Severe aortic stenosis อาการตดิ เชือ้ เฉียบพลนั  การตรวจทางเวชศาสตรน์ วิ เคลียร(์ Radionuclide) เป็นการตรวจโดยใชส้ ารกมั มนั ตรงั สีใน การประเมนิ กลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย  Doppler Ultrasound ตรวจในกรณีท่ีสงสยั วา่ มีการอดุ ตนั ของหลอดเลือด เชน่ Deep Vein Thrombosis (DVT), Carotid Artery Stenosis กล้ามเนื้อหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ  กลา้ มเน้ือหวั ใจมีการหดตวั มีpacemaker cell SA : ปล่อยกระแสไฟฟ้า 60-100 คร้ัง/ นาที ผลิตไฟฟ้าเองได้ Av : ปล่อยไฟ 40-60 คร้ัง/นาที ventricel : ต่ากวา่ 40 คร้ัง ในภาวะปกติSA ทางานตวั เดียว  การบนั ทึกคล่ืนไฟฟ้า ECG/EKG ความเร็ว = 25มม./วนิ าที 1ช่องเลก็ = 1/25 = 0.04 1 ช่องใหญ่ ตามแนวนอน = 0.04× 5 = 0.2 วนิ าที - 0.20 วนิ าที การคานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาที เกิด 30 ช่องใหญ่ = 0.2 × 30 = 6 วนิ าที × 10 = 60 วนิ าที  ลกั ษณะคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจปกติ

P Wave : Depo บีบขวาบนซา้ ยบน กวา้ งไมเ่ กิน 2.5 มม. หรือไมเ่ กิน 0.10 วนิ าที PR Interval : ชว่ งระหวา่ ง P และ QRS เป็นการวดั เวลาการบบี ของหอ้ งบน ไปสู่ AV และ Bundle of his ไมเ่ กิน 0.20 วนิ าที คา่ ปกติ 0.12 -0.20 วนิ าที QRS Complex : หอ้ งลา่ งเกิดdepo ทงั้ ซา้ ยขวาเกิดพรอ้ มกนั ขนึ้ ลงไป กวา้ ง 0.06 - 0.10 หรือไม่ เกินหรอื ไมเ่ กิน 0.12 วินาที ( 3 ม.ม. ) ถา้ กวา้ งแสดงงา่ มีการปิดกนั้ Bundle of his ( Bundle Branch Block : BBB) T : หอ้ งลา่ งrepo สงู ไมเ่ กิน 5 มม.กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วนิ าที จะสงู ผิดปกตใิ น Hyperkalemia ถา้ กลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลือดพบ T หวั กลบั ST : จดุ เช่ือมระหวา่ ง QRS กบั T สงู ไมเ่ กิน 1 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วินาที ถา้ STยกขนึ้ หรือต่าลง จะเป็นภาวะหวั ใจกลา้ มเนือ้ ขาดเลือด QT interval : ระยะเวลา Depo - Repo ของหอ้ งลา่ ง ปกติ 0.32-0.48 วินาที (12 ชอ่ งเล็ก ) ถา้ ยาว ไป slower ventricular repo เกิดจาก K ต่า E'lyet ไมส่ มดลุ ถา้ สนั้ ไป K สงู RR Interval : การบีบตวั ของหวั ใจแตล่ ะรอบ 60-100 ครงั้ / นาที  การแปลผล rate = 300 ครงั้ / จานวนชอ่ งของRR ใชใ้ นกรณีท่ีเสมอ ถา้ ไมเ่ สมอใช้ 0.2 × จานวนชอ่ ง RR × 10 จงั หวะ = นบั rate P-P และ rate R-R วา่ สม่าเสมอไหม ระยะเวลานาสญั ญาณไฟฟา้ : ดู PR วา่ คา่ ปกตไิ หม ถา้ สนั้ แสดงวา่ ไมไ่ ดอ้ ยใู่ น SA ถา้ ยาวแสดงวา่ ผา่ นAV ชา้ รูปรา่ งและตาแหนง่ : ดใู นชว่ ง 6 วนิ าทีแรก วา่ Pวา่ มีรูปรา่ งเหมือนกนั ตลอดไหม  ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เตน้ ชา้ กวา่ ปกติ ( Sinus bradycardia ) ปลอ่ ยชา้ กวา่ 60 ครงั้ พบในคนปกติ ขาดเลือด หวั ใจตาย ยา Beta-Blocker  ตรวจคล่ืนไฟฟ้า : ทงั้ บนลา่ ง 40-60 ครงั้ หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ ( sinus tachycardia ) 100-150 ครงั้ ไมเ่ กิน 150 ใจส่นั หายใจลาบาก หอ้ งบนหอ้ งลา่ งเตน้ เร็ว หวั ใจเตน้ ไมส่ ม่าเสมอ ( Sinus arrhythmia ) ทงั้ หอ้ งบนหอ้ งลา่ งเปล่ียนแปลงตามกนั ใน 60-100 ครงั้ จงั หวะท่ีเตน้ ไมส่ ม่าเสมอ P ปกติ นาหนา้ QRS ทกุ จงั หวะ หอ้ งบนเตน้ ก่อนจงั หวะ ( Premature Atrial Contraction : PAC ) Atrium ทาหนา้ ท่ีแทน SA บางหวะ = ปลอ่ ยสญั ญาณนา SA

Atrail flutter = ฟันเล่ือย แต่ AV มีสติ atrium 250-300 ครงั้ AV รบั สญั ญาณไดไ้ มห่ มดทกุ จงั หวะ P เหมือนฟันเล่ือย สาเหตมุ าจากการผ่าตดั หวั ใจเป็นหลกั ขนึ้ กบั ventricurarespone ถา้ QRS ปกตจิ ะไมม่ ีอาการ PRวดั ไมไ่ ด้ Atrial fibrillation : AF หอ้ งบน 250-600 จงั หวะหอ้ งลา่ งไมป่ กติ ไมเ่ หน็ P วดั PR ไมไ่ ด้ QRS ปกตแิ ตไ่ มเ่ สมอ Supraventricular Tachycardia ( AVNRT ) rate 150-250 สม่าเสมอ ในคนอายนุ อ้ ย P หวั ตงั้ or หวั กลบั or มองไมเ่ หน็ or ตามหลงั QRS QRS แคบ เกิดทนั ทีแลว้ ก็หยดุ ทนั มี อาจเกิดจาก PAC ใจส่นั เจ็บอก หายใจขดั ปวดหวั เป็นลม หนา้ มืด ผดิ ปกตทิ ่ี AV node ( Junctional rhythm or Nodal rhythm ) สง่ สญั ญาณ 2 ทาง คือ ยอ้ นกลบั ไปท่ีหอ้ งบน แลว้ สง่ ไปท่ีหอ้ งลา่ ง 40-60 ครงั้ SA node ขาดเลือด ไมม่ ี P PRสนั้ กวา่ ปกติ Premature Ventricular Contraction : PVC จดุ ในหอ้ งลา่ ง ปลอ่ ยกระแสแทน SA node ในบางจงั หวดั

มากกวา่ 6 ครงั้ อนั ตราบ Bi mul R or T ไมม่ ี P กอ่ นจงั หวะจะผิดปกติ ไมม่ ี R-R QRS มากกวา่ 0.12 วินาที หรอื 3 ชอ่ งเลก็ Ventricular tachycardia : VT รุนแรง หอ้ งลา่ งปลอ่ ยกระแสแทน SA PVC อยา่ งนอ้ ย 3ตวั ตดิ กนั rate มากกวา่ 100 ครงั้ อาการเกิดขนึ้ ทนั ที หวั ใจเตน้ เรว็ หายใจลาบาก BP ต่า หมดสติ หอ้ งซา้ ยลมเหลว ถา้ ไมร่ กั ษาจะเป็น Ventricular fibrillatation Ventricular fibrillatation หวั ใจเตน้ เร็วมาก ไมเ่ สมอ คล่ืนขยกุ ขยิก = Coarse VF ถา้ ตอบสนองตอ่ การทา Defibrillation = ก่อนหอ้ งลา่ งจะหยดุ เตน้ = EKG ตรง ไมม่ ี P Q R S. Pulseless Electrical Activity : PEA = คล่ืนเตส้ ไมม่ ีชีพจร เตน้ จงั หวะอะไรก็ได้ ท่ีไมใ่ ช่ VF VT เลือดออก การขดั ขวางจาก SA ไป AV ระดบั ท่ี 1 ( First - degree AV block ) การนา SA ไป AV ชา้ เกิดในผสู้ งู อายุ ผไู้ ดร้ บั ยา Quinidine , Procainamide Secord degree AV block type I : Mobitz type I or Wenckebach : หอ้ งลา่ งชา้ จะเจ็บหนา้ อก type II : reat ชา้ หอ้ งลา่ งไมเ่ สมอ P มากกวา่ Q



หน่วยท่ี 8 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่มี ีภาวะวกิ ฤตหลอดเลือดAorta ลนิ้ หัวใจ และการฟื้ นฟูสภาพหวั ใจ  โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis) การตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัลทาใหม้ ีการขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยในขณะท่ีคลาย ตวั คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด มีอาการและอาการแสดง ดงั น้ี Pulmonary venous pressure เพมิ่ ทาให้ มีอาการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) อาการหายใจลาบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) หายใจลาบากเป็น พกั ๆ ในตอนกลางคืน CO ลดลง ทาใหเ้ หนื่อยง่าย ออ่ นเพลีย มีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจสน่ั เกิดการอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย  โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลรั่ว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคที่มีการรั่วของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะท่ี หวั ใจบีบตวั คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด  โรคลิ้นหวั ใจหวั ใจ Aortic ตีบ Aortic stenosis มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจ Aortic ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วง การบีบตวั  โรคลิ้นหวั ใจ Aortic ร่ัว Aortic regurgitation มีการรั่วของปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดงAortaไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยในช่วง หวั ใจคลายตวั  การถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบภาวะหวั ใจโต หรือมีน้าคง่ั ท่ีปอด  การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวิธีท่ีช่วยในการวนิ ิจฉยั โรคลิ้นหวั ใจได้ อยา่ งมาก ประเมินวา่ ลิ้นหวั ใจร่ัวหรือตีบมากแคไ่ หน บอกสาเหตุท่ีแทจ้ ริงของโรคลิ้นหวั ใจ คานวณ ขนาดลิ้นหวั ใจ วดั ความดนั ในหอ้ งหวั ใจและมกั ทาก่อนการรักษาดว้ ยวธิ ีผา่ ตดั  การรักษา 1.การรักษาดว้ ยยา ไดแ้ ก่ Digitalis Nitroglycerine Diuretic Anticoagculant drug Antibiotic 2.การใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจท่ีตีบโดยการใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจ 3. การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ทาในผปู้ ่ วยท่ีมีลิ้นหวั ใจพิการระดบั ปานกลางถึงมาก

4.ลิ้นหวั ใจเทียม (Valvular prostheses) ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการผา่ ตดั เปล่ียนลิ้นหวั ใจเทียมจาเป็นตอ้ ง รับประทานยาละลายล่ิมเลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวติ การพยาบาลผปู้ ่ วยไดร้ ับยา Warfarin  สงั เกตอาการเลือดออกมาผดิ ปกติ เลือดออกตามไรฟัน มีรอยช้าตามตวั มาก เลือดกาเดาไหล อาเจียนเป็นเลือด ไอเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือดอุจจาระเป็ นเลือดหรือเป็นสีดา มีบาดแผลแลว้ เลือดออกมาก เป็นจ้าเลือดตามตวั มีประจาเดือนออกมากผดิ ปกติ  มาตรวจตามนดั เพื่อเจาะตรวจดูฤทธ์ิของยาที่ใหท้ ุก 1-3 เดือน และปรับขนาดยาตามคาสัง่ แพทย์ ใน กรณีไม่สามารถพบแพทยไ์ ดต้ ามนดั ใหร้ ับประทานยาในขนาดเดิมไวก้ ่อน จนกวา่ จะถึงวนั นดั ตรวจรักษาคร้ังถดั ไป  ถา้ เกิดอุบตั ิเหตุ หรือมีบาดแผล เลือดออกไม่หยดุ วธิ ีแกไ้ ขไมใ่ หเ้ ลือดออกมาก คือ ใชม้ ือกดไวใ้ ห้ แน่นตรงบาดแผล เลือดจะหยดุ ออก หรือออกนอ้ ยลง แลว้ ใหร้ ีบไปโรงพยาบาลทนั ที เม่ือพบ แพทยห์ รือพยาบาลใหแ้ จง้ วา่ ทา่ นรับประทานยา warfarin อยู่  หากลืมรับประทานยา หา้ มเพิม่ ขนาดยาท่ีรับประทานเป็ น 2 เท่าโดยเดด็ ขาด  กรณีลืมรับประทานยาที่ยงั ไมถ่ ึง 12 ชว่ั โมง ใหร้ ีบรับประทานยาทนั ทีที่นึกได้ ในขนาดเดิม กรณี ที่ลืมรับประทานยา และเลย 12 ชวั่ โมงไปแลว้

หน่วยท่ี 9 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมภี าวะวิกฤตหวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ หัวใจล้มเหลวทแี่ บ่งตามอาการและอาการแสดงของหวั ใจท่ีผดิ ปกติ Left sided-heart failure: เป็นอาการของหวั ใจลม้ เหลวท่ีมีอาการหรืออาการแสดงท่ีเกิดจากปัญหาของ หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย หรือหอ้ งบนซา้ ย Right sided-heart failure: เป็นอาการของหวั ใจลม้ เหลวท่ีมีอาการหรอื อาการแสดงท่ีเกิดจากปัญหาของ หวั ใจหอ้ งลา่ งขวา หรือหอ้ งบนขวา  สาเหตขุ องภาวะหวั ใจลม้ เหลว 1. ตงั้ แต่ ความผิดปกติแตก่ าเนิด 2. ความผิดปกตขิ องลนิ้ หวั ใจ 3. ความผิดปกตขิ องกลา้ มเนือ้ หวั ใจ 4. ความผิดปกตขิ องเย่ือหมุ้ หวั ใจ 5. ความผิดปกตขิ องหลอดเลือดหวั ใจ  อาการและอาการแสดงของหวั ใจลม้ เหลว อาการเหน่ือย อาการบวมในบรเิ วณท่ีเป็นระยางสว่ นลา่ งของรา่ งกาย - อาการเหน่ือยขณะท่ีออกแรง - อาการเหน่ือย หายใจไมส่ ะดวกขณะนอนราบ - อาการหายใจไมส่ ะดวกขณะนอนหลบั และตอ้ งต่นื ขนึ้  วิธีรกั ษาโรคหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะมีอะไรบา้ ง ควรหาสาเหตหุ ลกั ท่ีทาใหเ้ ป็นโรคหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะและรกั ษาตามลาดบั มียาเฉพาะท่ีรบั ประทานไดเ้ รียกท่วั ไปวา่ ยาตา้ นหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะสาหรบั การรกั ษาโรคหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะตา่ ง ๆการจีห้ วั ใจเป็นแนวทางการรกั ษาสาหรบั โรคหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะบางชนิด ผปู้ ่วยท่ีอตั ราการเตน้ หวั ใจชา้ และมีอาการวิงเวียนหรอื หนา้ มืดเป็นลมหมดสติ อาจจาเป็นตอ้ งใสเ่ คร่ืองกระตนุ้ ไฟฟ้าหวั ใจ ในทางกลบั กนั ผปู้ ่วยท่ีมีอตั ราการเตน้ หวั ใจเรว็ และเส่ียงท่ีจะเสียชีวิตเฉียบพลนั

อาจตอ้ งใชเ้ คร่ืองกระตนุ้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้า กล้ามเนื้อหัวใจเต้นผดิ จังหวะ  กลา้ มเนือ้ หวั ใจมีการหดตวั  มีpacemaker cell SA : ปลอ่ ยกระแสไฟฟา้ 60-100 ครงั้ / นาที ผลิตไฟฟ้าเองได้ Av : ปลอ่ ยไฟ 40-60 ครงั้ /นาที ventricel : ต่ากวา่ 40 ครงั้ ในภาวะปกติSA ทางานตวั เดยี ว  การบนั ทกึ คล่ืนไฟฟา้ ECG/EKG ความเรว็ = 25มม./วินาที 1ชอ่ งเลก็ = 1/25 = 0.04 1 ชอ่ งใหญ่ ตามแนวนอน = 0.04× 5 = 0.2 วนิ าที - 0.20 วนิ าที การคานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาที เกิด 30 ช่องใหญ่ = 0.2 × 30 = 6 วนิ าที × 10 = 60 วินาที  ลกั ษณะคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจปกติ P Wave : Depo บีบขวาบนซา้ ยบน กวา้ งไมเ่ กิน 2.5 มม. หรือไมเ่ กิน 0.10 วินาที PR Interval : ชว่ งระหวา่ ง P และ QRS เป็นการวดั เวลาการบีบของหอ้ งบน ไปสู่ AV และ Bundle of his ไมเ่ กิน 0.20 วินาที คา่ ปกติ 0.12 -0.20 วนิ าที QRS Complex : หอ้ งลา่ งเกิดdepo ทงั้ ซา้ ยขวาเกิดพรอ้ มกนั ขนึ้ ลงไป กวา้ ง 0.06 - 0.10 หรือไม่ เกินหรอื ไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที ( 3 มม. ) ถา้ กวา้ งแสดงงา่ มีการปิดกนั้ Bundle of his ( Bundle Branch Block : BBB) T : หอ้ งลา่ งrepo สงู ไมเ่ กิน 5 มม.กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วินาที จะสงู ผดิ ปกตใิ น Hyperkalemia ถา้ กลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลือดพบ T หวั กลบั ST : จดุ เช่ือมระหวา่ ง QRS กบั T สงู ไมเ่ กิน 1 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที ถา้ STยกขนึ้ หรือต่าลง จะเป็นภาวะหวั ใจกลา้ มเนือ้ ขาดเลือด

QT interval : ระยะเวลา Depo - Repo ของหอ้ งลา่ ง ปกติ 0.32-0.48 วินาที (12 ชอ่ งเล็ก ) ถา้ ยาว ไป slower ventricular repo เกิดจาก K ต่า E'lyet ไมส่ มดลุ ถา้ สนั้ ไป K สงู RR Interval : การบีบตวั ของหวั ใจแตล่ ะรอบ 60-100 ครงั้ / นาที  การแปลผล rate = 300 ครงั้ / จานวนชอ่ งของRR ใชใ้ นกรณีท่ีเสมอ ถา้ ไมเ่ สมอใช้ 0.2 × จานวนช่อง RR × 10 จงั หวะ = นบั rate P-P และ rate R-R วา่ สม่าเสมอไหม ระยะเวลานาสญั ญาณไฟฟ้า : ดู PR วา่ คา่ ปกตไิ หม ถา้ สนั้ แสดงวา่ ไมไ่ ดอ้ ยใู่ น SA ถา้ ยาวแสดงวา่ ผา่ นAV ชา้ รูปรา่ งและตาแหนง่ : ดใู นชว่ ง 6 วินาทีแรก วา่ Pวา่ มีรูปรา่ งเหมือนกนั ตลอดไหม  ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เตน้ ชา้ กวา่ ปกติ ( Sinus bradycardia ) ปลอ่ ยชา้ กวา่ 60 ครงั้ พบในคนปกติ ขาดเลือด หวั ใจตาย ยา Beta-Blocker นอ้ ยกวา่ 50 ครงั้ จะเป็นลม ตรวจคล่ืนไฟฟา้ : ทงั้ บนลา่ ง 40-60 ครงั้ หวั ใจเตน้ เรว็ กวา่ ปกติ ( sinus tachycardia ) 100-150 ครงั้ ไมเ่ กิน 150 ใจส่นั หายใจลาบาก หอ้ งบนหอ้ งลา่ งเตน้ เร็ว หวั ใจเตน้ ไมส่ ม่าเสมอ ( Sinus arrhythmia ) ทงั้ หอ้ งบนหอ้ งลา่ งเปล่ียนแปลงตามกนั ใน 60-100 จงั หวะท่ีเตน้ ไมส่ ม่าเสมอ P ปกติ นาหนา้ QRS ทกุ จงั หวะ หอ้ งบนเตน้ ก่อนจงั หวะ ( Premature Atrial Contraction : PAC ) Atrium ทาหนา้ ท่ีแทน SA บางหวะ = ปลอ่ ยสญั ญาณนา SA Atrail flutter = ฟันเล่ือย แต่ AV มีสติ atrium 250-300 ครงั้ AV รบั สญั ญาณไดไ้ มห่ มดทกุ จงั หวะ P เหมือนฟันเล่ือย สาเหตมุ าจากการผ่าตดั หวั ใจเป็นหลกั ขนึ้ กบั ventricurarespone ถา้ QRS ปกตจิ ะไมม่ ีอาการ PRวดั ไมไ่ ด้

Atrial fibrillation : AF หอ้ งบน 250-600 จงั หวะหอ้ งลา่ งไมป่ กติ ไมเ่ ห็น P วดั PR ไมไ่ ด้ QRS ปกตแิ ตไ่ มเ่ สมอ Supraventricular Tachycardia ( AVNRT ) rate 150-250 สม่าเสมอ ในคนอายนุ อ้ ย P หวั ตงั้ or หวั กลบั or มองไมเ่ หน็ or ตามหลงั QRS QRS แคบ เกิดทนั ทีแลว้ ก็หยดุ ทนั มี อาจเกิดจาก PAC ใจส่นั เจ็บอก หายใจขดั ปวดหวั เป็นลม หนา้ มืด ผดิ ปกตทิ ่ี AV node ( Junctional rhythm or Nodal rhythm ) สง่ สญั ญาณ 2 ทาง คือ ยอ้ นกลบั ไปท่ีหอ้ งบน แลว้ สง่ ไปท่ีหอ้ งลา่ ง 40-60 ครงั้ SA node ขาดเลือด ไมม่ ี P PRสนั้ กวา่ ปกติ Premature Ventricular Contraction : PVC จดุ ในหอ้ งลา่ ง ปลอ่ ยกระแสแทน SA node ในบางจงั หวดั มากกวา่ 6 ครงั้ อนั ตราบ Bi mul R or T ไมม่ ี P กอ่ นจงั หวะจะผิดปกติ ไมม่ ี R-R QRS มากกวา่ 0.12 วินาที หรอื 3 ชอ่ งเลก็ Ventricular tachycardia : VT รุนแรง หอ้ งลา่ งปลอ่ ยกระแสแทน SA PVC อยา่ งนอ้ ย 3ตวั ตดิ กนั rate มากกวา่ 100 ครงั้ อาการเกิดขนึ้ ทนั ที หวั ใจเตน้ เรว็ หายใจลาบาก BP ต่า หมดสติ หอ้ งซา้ ยลมเหลว ถา้ ไมร่ กั ษาจะเป็น Ventricular fibrillatation Ventricular fibrillatation หวั ใจเตน้ เรว็ มาก ไมเ่ สมอ คล่ืนขยกุ ขยิก = Coarse VF ถา้ ตอบสนองตอ่ การทา Defibrillation = ก่อนหอ้ งลา่ งจะหยดุ เตน้ = EKG ตรง ไมม่ ี P Q R S. Pulseless Electrical Activity : PEA = คล่ืนเตน้ ไมม่ ีชีพจร

เตน้ จงั หวะอะไรก็ได้ ท่ีไมใ่ ช่ VF VT การขดั ขวางจาก SA ไป AV ระดบั ท่ี 1 ( First - degree AV block ) การนา SA ไป AV ชา้ เกิดในผสู้ งู อายุ ผไู้ ดร้ บั ยา Quinidine , Procainamide Secord degree AV block type I : Mobitz type I or Wenckebach : หอ้ งลา่ งชา้ จะเจบ็ หนา้ อก type II : reat ชา้ หอ้ งลา่ งไมเ่ สมอ P มากกวา่ Q

หลอดเลือด การพยาบาลผปู้ ่ วย แดงสมองแตก Hemorrhagic โรคอมั พา สาเหตมุ าจาก ไวรสั เช้ือแบคทีเรีย พบบอ่ ยและ อนั ตรายมาก เชน่ ฟันพุ เชอื้ ราในสมอง เยื่อหมุ้ สมองจะบวมและขยายออก ทางเดนิ นา้ ไขสนั หลงั อดุ ตนั และทาใหเ้ กิด IICT การรกั ษา ยา rt-PA ใหเ้ ฉพาะตบี Ischemic เพ่ือป้ องกนั การเกดิ เป็ นซา้ rt-PA ภายหลงั ระวงั bleeding ทวั่ กา ภา ร่างกาย

ยโรคหลอดเลอื ดสมอง หลอดเลือด สมองอดุ ตนั าตอมั พฤกษ์ Ischemic อาการ FAST ใบหนา้ เบี้ยว ปากเบ้ียว แขน อ่อนแรง ไมม่ แี รง พดู ไมช่ ดั พดู ไมไ่ ด้ เกดิ พรอ้ ม กนั ทนั ที ตอ้ งมาโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชม. เพ่ือใหไ้ ดร้ บั ยาละลายลิ่มเลอื ด ชอ่ งทางดว่ น เขา้ ER หรือหอ้ งฉกุ เฉิน ทางดว่ นโรคเลอื ดเลือดสมอง stroke fast track ารพยาบาลสาคญั เฝ้ าระวงั าวะแทรกซอ้ น ป้ องกนั การเกดิ ซา้

ปัจจยั คารบ์ อนไดออกไซดส์ งู ถา้ กรดคงั่ หลอดเลอื ดจะ ขยาย ปริมาณเลอื ดจะมากขนึ้ ออกซิเจนตา่ ดดู เสมหะ บ่อย เพราะทาใหเ้ พม่ิ ความดนั ในชอ่ งอก ท่านอน หงาย และ ศีรษะตา่ 15-30 องศา คอพบั การเกร็งกลา้ มเนอ้ื อาการสงั่ การไอ จาม ถา้ ทอ้ งผกู ตอ้ งใหย้ าระบาย มไี ข้ เพราะจะเกิดเมตตาบอลซิ ึมในสมอง ความดนั ในกะโหลกศีรษะทาใหไ้ ปกดเบียดเน อนั ตราย การกาซาบ เลือดไปเล้ียงส ICP / CCP การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั การผ่าตดั สมอง -Craniotomyคอื การเปิ ดกะโหลกศีรษะเพ่ือนาเลอื ดออกจากสมองแลว้ ก็ปิ ดไวเ้ หมอื นเดมิ มรี อยแผลหลกั การ โกนผม เอากะโหลกศรี ษะออก เอาเยอ่ื หมุ้ และเอากอ้ นเนอื้ ออก จากนน้ั ปิ ดกลบั เหมอื นเดมิ -Craniectomy คอื การเอากะโหลกศีรษะออก ใชใ้ นกรณีสมองบวม edema Burr holes คือไมใ่ หญ่มาก เจาะรใู สส่ ายเพ่ือดดู ออก Shunt คอื การใสท่ อ่ ระบายนา้ ในโพรงสมอง

อาการ เร่ิมรสู้ กึ ตวั เปลย่ี นไป ซึม สบั สน BP สงู Pulse ตา่ หวั ใจเตน้ ชา้ ลง และ เตน้ ไมเ่ ป็ นจงั หวะ ไมแ่ กไ้ ข อาเจยี นพ่งุ จอประสาทตาบวม เนอื้ สมองไปกด จะ ทาให้ หยดุ หายใจ อณุ หภมู เิ พมิ่ ขน้ึ รมู า่ นตาไมต่ อบสนอง การพยาบาล ศรี ษะตา่ หา้ มนอนควา่ ดแู ลทางเดนิ หายใจโลง่ ดดู เสมหะเมอื่ สาคญั ไมอ่ อกแรงแบง่ ventriculostomy drain ระบายนา้ CSF ทากรณนี า้ CSF มากเกินไป ชว่ ยหายใจ ยา mannitol ดงึ นา้ จากเนอื้ สมอง ยา steroid ลดการสรา้ ง CSF น้ือสมอง→เน้ือสมองไดร้ ับ มอง 70-100 mmHg การรกั ษาการพยาบาล Craniectomy หา้ มนอนพบั เด็ดขาด กิจกรรมป้ องกนั ภาวะความดนั ในกะโหลกสงู กิจกรรมป้ องกนั การอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจ กจิ กรรมป้ องกนั ภาวะช็อกจากการเสยี เลอื ด พยาบาลเพ่อื นใหผ้ ปู้ ่ วยคงภาวะสมดลุ ของนา้ และเกลอื แร่ ป้ องกนั แผลกดทบั และความวติ ก กงั วลของญาติ Head and injury Mild เล็กนอ้ ย คะแนะ 13-14 หมอรับไวใ้ นการดแู ล Moderate ปานกลาง คะแนน 9-12 สงั เกตอาการ Severe มาก คะแนนตา่ กวา่ 8 หมอจะใส่ Tube เลยเพราะหายใจเองไมไ่ ด้ ระดบั ความรสู้ กึ ตวั นอ้ ย

การพยาบาลผปู้ ่ วย ระบบทางเดิน ปัสสาวะ ในระยะวิกฤต บาดเจบ็ ไตเฉียบพลนั (AKI) เป็นตอนฉบั พลนั ของไตวายหรือความเสียหายไต AKI ทาํ ใหเ้ กิดการ สะสมของเสียในเลือด และทาํ ใหไ้ ตของทาํ งานหนกั เพ่ือรักษาสมดุลของของเหลวในร่างกายของคุณ อากิยงั สามารถส่งผลกระทบต่ออวยั วะอื่น ๆ เช่นสมองหวั ใจและปอด การบาดเจบ็ ไตเฉียบพลนั  อาการของการบาดเจบ็ ไตเฉียบพลนั แตกต่างกนั ข้ึนอยกู่ บั สาเหตุและอาจรวมถึงเขา้ สู่ระบบของ hypovolemia หลอดเลือดดาํ Engorged, crepitation ปรับ ต่อมลูกหมากขยาย, กระเพาะปัสสาวะเตม็  การบาดเจบ็ ของไตเฉียบพลนั สาเหตุที่แตกต่างกนั 1. การไหลเวยี นของเลือดลดลง 2. ความสามารถชะลอการไหลเวยี นของเลือดไปยงั ไตทาํ ให้ AKI 3. ความดนั โลหิตต่าํ หรือช็อก 4. การสูญเสียเลือดหรือของเหลว 5. หวั ใจวายหวั ใจลม้ เหลว ท่ีนาํ ไปสู่การทาํ งานของหวั ใจลดลง 6. การใชย้ าแกป้ วดมากเกินไป \"NSAIDs\"ใชเ้ พอื่ ลดอาการบวมหรือบรรเทาอาการปวดจาก อาการปวดหวั หวดั หวดั ไขห้ วดั  Pre-Kidney เลือดมาเล้ียงไตลดลง  Post-Kidney: การอุดตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ  Intrinsic Kidney Injury: จากการไตส่ วนอตั ราการกรองลดลง 1. การตายของเน้ือเยอ่ื ไตแบบเฉียบพลนั แผลของไตท่อไต 2. โรคไตอกั เสบเฉียบพลนั คนั่ ระหวา่ งไต 3. โรคหลอดเลือดไตอุดตนั ที่ไตไต 4. การอุดตนั ของผลึก intratubular 5. การอุดตนั ของท่อไต  ทาํ ลายไตของคุณและนาํ ไปสู่ AKI ไดแ้ ก่ การติดเช้ือที่รุนแรง \"sepsis\" เกิดการอกั เสบและเกิดแผลเป็นทาํ ใหห้ ลอดเลือดแขง็ ท่ือออ่ นแอและแคบ \"vasculitis\" ” การแพย้ าบางชนิด  โรคสามารถบล็อกทางเดินปัสสาวะออกจากร่างกายและสามารถนาํ ไปสู่ AKI

การอุดตนั อาจเกิดจาก: กระเพาะปัสสาวะต่อมลูกหมากหรือมะเร็งปากมดลูก ต่อมลูกหมากโตปัญหา เกี่ยวกบั ระบบประสาทที่ส่งผลตอ่ กระเพาะปัสสาวะและปัสสาวะ น่ิวในไต เลือดอุดตนั ในทางเดินปัสสาวะ  การทดสอบดูการบาดเจบ็ ของไตเฉียบพลนั 1. การวดั ปริมาณปัสสาวะ ติดตามจาํ นวนปัสสาวะท่ีผา่ นในแต่ละวนั เพอ่ื ช่วยคน้ หาสาเหตุ ของ AKI ของคุณ 2. การทดสอบปัสสาวะ ตรวจปัสสาวะ เพื่อคน้ หาอาการไตวาย 3. การตรวจเลือด จะช่วยหาระดบั creatinine, ยเู รียไนโตรเจนฟอสฟอรัสและโพแทสเซียม ควรทาํ นอกเหนือจากการตรวจเลือดโปรตีนใน เพื่อดูการทาํ งานของไต 4. GFR (อตั ราการกรองของไต) เพือ่ ประเมินการลดลงของการทาํ งานของไต 5. การทดสอบการถ่ายภาพเช่นอลั ตราซาวนด์ 6. การตรวจชิ้นเน้ือไต  กลไกการเกิดไตวายเฉียบพลนั แคททีโคลามีนหลงั่ เขา้ กระแสเลือดมากข้ึน หลอดเลือด แดงหดรัดตวั →เลือดเล้ียงไตลดลง กลไก เรนินเขา้ กระแสเลือด→แองจิโอเทนซิโนเจน เป็ น แองจิโอเทนซิน แลว้ เปลี่ยนเป็น 2 →ลอด เลือดหดตวั เลือด เล้ียงไตลดลง→เกิดการไหลลดั ของเลือดจากผวิ ไตเขา้ สู่แกนไต → เกิดลิ่ม เลือดในหลอดเลือด→การลดการทาํ งานท่ีไต →การอุดก้นั ของหลอดฝอยไต  ระยะที่ 1 ปัสสาวะนอ้ ย เสียสมดุลของน้าํ และโซเดียม ความดนั ต่าํ ชีพจรเบาเร็ว ขบั น้าํ ออกลดลง สับสน ซึม K ในเลือดสูง เกิดอาการอ่อน แรง หายใจลาํ บาก  ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก เร่ิมปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพมิ่ ข้ึน หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วนั อาการ ขาดน้าํ Na ในเลือดต่าํ ผวิ แหง้ เป็ นตะคริว K ต่าํ กลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจียน หายใจ ลาํ บาก  ระยะท่ี 3 ระยะฟ้ื นตวั ระยะที่ไตฟ้ื นตวั หลอดเลือดอยใู่ น เกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยงั ไม่ สมบูรณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และเป็น กรด ใชเ้ วลา 6-12 เดือน  โรคแทรกซอ้ น

ของเสียคง่ั น้าํ เกิน ความดนั โลหิต สูง เลือดเป็ นกรด สมดุลกรดด่าง  การดูแลรักษา 1.การควบคุมให้ MAP สูงกวา่ 80 mmHg 2.หลีกเลี่ยงการใชย้ าท่ีเป็นพิษตอ่ ไต เช่น Aminoglycoside 3.ใหส้ ารอาหารที่เพยี งพอ 4. ป้องกนั volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวา่ 2 g/day 6. ป้องกนั hyponatremia คุมน้าํ ดื่ม ชง่ั น้าํ หนกั 7. ป้องกนั การเกิด metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate 8. คุม ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ย กวา่ 800 mg ใหย้ า เช่น cacarbonate 9.การลา้ งไต ไตวายเรื้อรัง ภาวะที่ไตถูกทาํ ลาย  สาเหตุ พยาธิสภาพท่ีไต โรคของหลอดเลือด ความดนั โลหิตสูง การติดเช้ือ กรวยไตอกั เสบ เบาหวาน ขาด K เร้ือรัง  แบ่งโรคไตเร้ือรังตามแบบ GFR Categories  อาการและ อาการแสดง ซึม มึนงง คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน อาการเตือน. ปัสสาวะบ่อยกลางคืน หรือปัสสาวะนอ้ ย ปัสสาวะขดั ปัสสาวะมีเลือดปน บวม ใบหนา้ หลงั เทา้ ปวดบ้นั เอว หรือหลงั ความดนั โลหิตสูง  ผลกระทบ ระบบและหลอดเลือดหัวใจ ภาวะความดนั โลหิตสูง ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเยอ่ื หุม้ หวั ใจอกั เสบ ระบบทางเดนิ หายใจ น้าํ ทว่ มปอด หวั ใจ ลม้ เหลว

ระบบประสาท อาการคงั่ ของเสียส่งผลตอ่ อาการทาง ระบบประสาท ระบบทางเดนิ อาหาร ภาวะยรู ีเมีย ส่งผลให้ คลื่นไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร ระบบเลือด โลหิตจาก ผลจากการสร้าง Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดงอายสุ ้ัน จากภาวะ กรดในร่างกาย และการหลง่ั พาราธยั รอยม์ ากจากการ ขาดแคลเซี่ยม ส่งผลใหไ้ ข กระดูกฝ่ อ กระทบการสร้าง เมด็ เลือดแดง ภาวะภูมิตา้ นทานตาํ า ระบบกล้ามเนื้อกระดูก การสังเคราะห์ vit D ลดลง ส่งผลต่อกระดูก ระบบผวิ หนัง ความไมส่ มดุลของอิเลค็ โตรไลต์ ต่อมไร้ท่อ ธยั รอย พาราธยั รอยดผ์ ดิ ปกติ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD การล้างไตผ่านทางหน้าท้อง ขอ้ บง่ ชี  มีอาการของ Uremia  ภาวะน้าํ เกินที่รักษาไมไ่ ดด้ ว้ ยการกาํ จดั น้าํ และเกลือหรือยาขบั ปัสสาวะ  ไมส่ ามารถทาํ ทางออกของเลือดเพ่ือทาํ HD ได  ผปู้ ่ วยท่ีทนการทาํ HD ไมไ่ ด้ เช่น CHF, CAD ขอ้ หา้ ม  มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ งท่ีไมส่ ามารถวางสายได้  มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ งไมส่ ามารถวางสายได้  มีสภาพจิตบกพร่องอยา่ งรุนแรง ซ่ึงอาจกระทบต่อการรักษาดว้ ย วธิ ี CAPD  มีส่ิงแปลกปลอมในช่องทอ้ ง  ไส้เลื่อน  น้าํ หนกั มากกวา่ 90 กก. หรือ BMI > 35  โรคลาํ ไส้อกั เสบเร้ือรัง  การติดเช้ือที่ผนงั ช่องทอ้ งและผวิ หนงั บริเวณตาํ แหน่งที่จะทาํ การวางสาย Tenckhoff  ลาํ ไส้ใหญท่ ะลุ  ทาํ อาหารทางสายท่ีใส่ผา่ นหนา้ ทอ้ ง  ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง  ไมท่ นการใส่น้าํ ยาในช่องทอ้ งได้

 หลกั การทาํ ของ CAPD ใส่น้าํ ยาเขา้ ช่องทอ้ งใชเ้ วลาประมาณ 10 นาที ท้งั น้าํ ยาไวใ้ นช่องทอ้ งประมาณ 4 – 6 ชว่ั โมงปล่อย น้าํ ยาในช่องทอ้ งออกใชเ้ วลาประมาณ 20 นาทีของเสียและน้าํ ส่วนเกินจาํ เลือดเขา้ สู่น้าํ ยา  กลไกของ Solute Transport Osmosis (การซึมผา่ น) คือ การเคลื่อนท่ีของตวั ทาํ ละลายจากท่ีี่มีความเขม้ ขน้ นอ้ ยไปที่ท่ีมีความ เขม้ ขน้ มาก Diffusion (การแพร่ผา่ น) คือ การเคลื่อนท่ีของสารละลายจากท่ีท่ีมีความเขม้ ขน้ มากไปที่ที่มีความ เขม้ ขน้ นอ้ ย Convection (การนาํ พา) คือ การน าสารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คุณสมบตั ิในการละลายของสาร น้นั ในตวั ทาํ ละลาย Ultrafiltration (การกรองน้าํ ) คือ การดึงน้าํ ส่วนเกินออกจากร่างกายผา่ นทางเยอ่ื บุช่องทอ้ งโดย อาศยั สารที่มีคุณสมบตั ิในการดูด น้าํ  ข้นั ตอนการลา้ งไตทางช่องทอ้ งแบบต่อเนื่อง (CAPD) ผปู้ ่ วยทาํ การลา้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยการเปลี่ยนถ่ายน้าํ ยา 3 ข้นั ตอน ทาํ ต่อเนื่องเป็ นวงจร 1. ข้นั ถ่ายน้าํ ยาออก (Drain) ถ่ายน้าํ ยาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นาที 2. ข้นั เติมน้าํ ยาใหม่ (fill) ข้นั เติมน้าํ ยาใหมแ่ ทนท่ีของเดิม นาน 10-15 นาที 3.ข้นั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งน้าํ ยา เพ่ือใหเ้ กิดการฟอก 4-6 ชม  การลา้ งไตทางช่องทอ้ งโดยการใชเ้ คร่ืองอตั โนมตั ิ เป็นการเปลี่ยนถ่ายน้าํ ยา 3 คร้ัง โดยใชเ้ ครื่องอตั โนมตั ิแทนผปู้ ่ วย  การเปลี่ยนถุงน้าํ ยา ปกติแพทยส์ ่ังทาํ 4-5 คร้ัง ต่อวนั โดยเร่ิม 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หาํ กทาํ เกิน 5 คร้ัง ให้ เร่ิม ท่ี 6.00 น. และทาํ จนครบตาม แผนการรักษา สามารถทาํ ที่บา้ น ในพ้นื ที่สะอาด ไม่เสี่ยงต่อการติดเช้ือ เปล่ียน ถุงน้าํ ยาํ ใชเ้ วลา 30 นาํ ที /คร้ัง  การพยาบาล ระยะพกั ทอ้ ง (1-2 สัปดาห์) ไม่ใหแ้ ผลโดนน้าํ หา้ มเปิ ดแผลเอง ลดกิจกรรมท่ีทาํ ใหเ้ หงื่อออก งดใส่เส้ือผา้ รักเกินไป หาก ปวด บวม มีไข้ หรือ บวมส่วนตา่ งๆ ของร่างกาย ใหไ้ ปพบแพทย์ จาํ กดั น้าํ ดื่ม เลี่ยงกิจกรรมท่ีเพม่ิ แรงดนั ในช่องทอ้ ง

ตดั ไหม 7-10 วนั หากมีเลือดออก น้าํ ร่ัวซ่ึม ให้พบแพทย์ การพยาบาล ระยะหลงั พกั ทอ้ ง หมนั่ ตรวจสอบสาย ทาํ ความสะอาด ตอ้ งไดร้ ับการยนื ยนั จากแพทยว์ า่ แผลแหง้ สนิท ถึงจะอาบน้ าได้ หา้ มโดยแป้งทาครีมบริเวณช่องทางออกของสาย ติดพลาสเตอร์เพ่ือกนั การดึงร้ัง การพยาบาล ระยะลา้ งไตทางช่องทอ้ ง มกั เร่ิมลา้ งในสัปดาห์ท่ี 4 เนน้ การลา้ งมือ Medical hand washing ประเมินน้ ายาและจดบนั ทึก รักษาความสะอาดส่ิงแวดลอ้ ม เฝ้าระวงั อาการแทรกซอ้ น น้าํ ออกนอ้ ย น้าํ เกิน ติดเช้ือ ความดนั โลหิตต่าํ บวม ออกกาํ ลงั กาย รับประทานอาหาร พกั ผอ่ น พบแพทยต์ ามนดั  การประเมินลกั ษณะแผล EXIT SITE  Perfect exit site สีเดียวกบั ผวิ หนงั หรืออาจมีสีคล้าํ ข้ึน อาจพบคราบน้าํ เหลือง  Good exit site ผวิ หนงั หรือสีคล้าํ หรือสีชมพูอ่อนความกวา้ งประมาณ1-2 มม. ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง และไม่มี  Equivocal exit site มีสชมพเู ขม้ หรือสีแดง ความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. ไมม่ ีอาการปวด, บวม, แดง และไม่มี  Acute infection exit site มีอาการปวด บวม ร้อน อาจพบคราบเลือดหรือหนองไหลออก อาจมีติ่ง เน้ือยนื่ ออกมานอก sinus  Chronic infection exit site อาจจะมีอาการปวดหรือไม่ปวดก็ได้ ผวิ หนงั มีสีแดงคลา้ ย acute exit site infection แต่สีจางกวา่ ถา้ มีอาการปวด, บวม, แดงแสดงวา่ มีภาวะ acute infection ร่วมดว้ ย  การฟอกเลือดดว้ ย เคร่ืองไตเทียม ขอ้ บ่งช้ี  Cr มากกวา่ mg/dl หรือ BUN มากกวา่ mg/dl  น้ าเกินหรือน้ าทว่ มปอด  ความดนั โลหิตสูงไม่ตอบสนองต่อยา

 มีภาวะเลือดออกผดิ ปกติ  ภาวะ Uremic pericarditis  N/V ตลอดเวลา  การฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม Weekly renal Kt/V urea ต่าํ กวา่ 20 เน่ืองจากเส่ียงตอ่ ภาวะทุพโภชนาการ การเร่ิมทาํ ในผปู้ ่ วยไตวายระยะสุดทา้ ยทุพโภชนาการท่ีมีการปรับปรุงการบริโภค โปรตีนและพลงั งานแลว้  เส้นเลือดเพ่ือการฟอกเลือด 1. เส้นฟอกชวั่ คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดด า ท่ี คอ หรือขาหนีบ 2. เส้นฟอกเลือดถาวร แบง่ เป็น 3 ชนิด  Perm catheter สวนสายเขา้ ไปท่ี subclavian vein  Arteriovenous Fistula (AVF)  Arteriovenous graft (AVG)  AVF และ AVG นิยมทาํ ที่แขนทอ่ นบน ทอ่ นล่าง และตน้ ขา  ขอ้ ดีขอ้ เสียการฟอกเลือดดว้ ยไตเทียม