NEC การวินิจฉยั o การซกั ประวัตทิ ่ที าให้เกดิ การเครียด (neonatal stressors) ประวตั ิ : การต้ังครรภ์ ระยะคลอด ระยะหลงั คลอด o การตรวจรา่ งกาย : ทอ้ งอืด เห็นรอยลาไส้โป่งพองที่ หน้าท้อง อาเจยี นมีสีน้าดปี น ถา่ ยอจุ จาระเป็นเลอื ด อณุ หภมู ิ กายไม่คงที่ ซึม o การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ : จานวนเมด็ เลอื ดขาวสูง หรือตา่ เกลด็ เลอื ดตา่ อาจมีความผดิ ปกตขิ องการแข็งตวั ของ เลอื ด อาจมี C-reactive protein ในเลือด
NEC การรกั ษา ข ั้นที่ 1 สงสยั ว่าเปน็ NEC ช ัดเจน (suspected NEC) การรกั ษ า 1. งดนมและน้าทางปาก 2. ให้สารน้าแลสารอาหารทางหลอดเลือดดา 3. ใส่ NG tube เพือ่ ระบายลมและ gastric contentออก จากกระเพาะ 4. ใหย้ าปฏชิ ีวนะ 5. เฝ้าระวงั อาการของทารกอย่างใกลช้ ิดเพื่อสังเกตการ เปลี่ยนแปลง
NEC การรักษา ข ัน้ ท่ี 2 เป็น NEC (Definite NEC) การรักษ า ใหก้ ารรักษาเหมอื นกลุ่มแรกและเพมิ่ เตมิ ดังน้ี 1. งดนมและนา้ ทางปากนานประมาณ 2 สปั ดาหเ์ ป็นอยา่ งนอ้ ย 2. ให้การรกั ษาตามอาการทีพ่ บร่วมด้วย เชน่ ชอ็ ค เกลด็ เลือดตา่
NEC การรกั ษา ข ัน้ ท่ี 3 เปน็ NECรนุ แรง (Advance NEC) การรักษ า ในรายท่รี ุนแรงมากต้องรกั ษาด้วยการผ่าตดั ตามขอ้ บ่งชี้ เช่น ภาพถ่ายรังสชี อ่ งทอ้ งแสดงวา่ มีลมในชอ่ งทอ้ ง (ลาไส้ทะลุ) เยือ่ บุช่องท้องอักเสบ
NEC การพยากรณโ์ รค มกั เสยี ชีวติ จากลาไสอ้ กั เสบ ตดิ เชอ้ื จากลาไส้แตกทะลุ ใน รายท่ีรักษาหายโดยไม่ตอ้ งผา่ ตัด มักเกิดลาไสต้ บี ทอ้ งเสยี และการดดู ซึมไม่ดี ในรายท่ีต้องผ่าตดั เอาลาไสส้ ่วนท่ีมีพยาธสิ ภาพท้งิ ไป อาจ ทาใหเ้ กดิ short bowel syndrome การดดู ซึมไมด่ ี มีปัญหา ทพุ โภชนาการในเวลาตอ่ มา
NEC การป้องกนั พยายามหลีกเลีย่ งปจั จัยเสรมิ ทที่ าใหเ้ กดิ NEC คือ 1.ใหท้ ารกกนิ นมแมอ่ ย่างเดยี ว เพราะวา่ นมแมม่ ี osmolarity ตา่ และมีสารอาหารทชี่ ่วยเสรมิ สร้างภมู ิคุ้มกนั โรค (IgA) และปกป้องเยอ่ื บุลาไส้ 2.ทารกท่ีมีน้าหนกั น้อยมาก ทารกที่เคยเกดิ asphyxia หรือ ชอ็ ค ตอ้ งหยดุ ใหน้ มทันที ถา้ มีอาการทอ้ งอืดอาเจียน หรือมี gastric content มาก หลีกเล่ียงการใหน้ มท่มี ีความ เขม้ ขน้ สงู ในทารกที่มกี ลุ่มเส่ยี ง
ภาวะตดิ เชื้อในทารกแรกเกดิ (Neonatal Sepsis)หมายถึง การติดเชื้อในทารกแรกเกดิ ซ่ึงสามารถมกี ารตดิ เชื้อได้ต้งั แต่ ใน ระยะต้งั ครรภ์ ระยะคลอดและหลงั คลอด
สาเหตุของการตดิ เชื้อ การติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ เชื้อที่พบได้บ่อยคือE.coli, Steptoocci, Staphylococcus auras, Klebsiella Pseudomonas
ภาวะตดิ เชื้อได้ 2 แบบ1. ระยะเร่ิมต้น (Early sepsis) คือ การตดิ เชื้อของทารกต้ังแต่แรกเกดิ ถึงอายุ 4 วนั2. ระยะหลงั (Late onset sepsis) คือ การติดเชื้อเมื่อทารกอายุ 5 วันหรือ 1 สัปดาห์ขึน้ ไป
การติดเชื้อผ่านทางรก การตดิ เชื้อระหว่างการคลอด สาเหตุการสูดสาลกั นา้ คร่า การติดเชื้อภายหลงั เกดิ
สาเหตุ1. มารดามกี ารติดเชื้อขณะต้งั ครรภ์2. การมถี ุงนา้ แตกนานเกนิ 24 ชั่วโมงและการตดิ เชื้อจากถุงนา้ คร่า3. การคลอดก่อนกาหนด4. การคลอดยาวนาน เช่นมกี ารคลอดระยะที่2 ยาวนาน5. ความพกิ ารแต่กาเนิดของทารก6. การใส่อปุ กรณ์ทางการแพทย์ต่างๆในทารก เช่น เครื่องช่วยหายใจ สายสวนต่าง
อาการและอาการแสดง ทารกมีอาการซึม ไม่ดูดนม อาจมีไข้ หายใจลาบาก หายใจเร็ว ตัวเขียว หรืออาจมีอาการชัก กระสับกระส่ าย ร้องกวน อาเจียน ท้องเสีย
การวนิ ิจฉัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร
การรักษา การให้ยาปฏชิ ีวนะและการรักษาตามอาการ การพยาบาล เน้นการลดการติดเชื้อและแพร่กระจายเชื้อ ได้ แก่ ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล การพยาบาลตามอาการ ของทารก
ภาวะตวั เหลืองในทารกแรกเกดิ (Hyperbilirubinemia) คือ ภาวะที่ทารกมีสารบิลริ ูบินในร่างกายสูงมากกว่าปกติ1.3 -1.5 มก./ดล.) และมักแสดงอาการตัวเหลือง(Neonatal Jaundice) ตาเหลืองมักมีระดับบิลิรูบินต้ังแต่ 5มก./ดล.
กลไกการสร้างสารBilirubinRBC Ironอายุ 90 วนั ฮีม
ฮีม Unconjugate binlirubin โปรตนี Y,Zตบั Unconjugate binlirubin Glucoronyl transferase Conjugate binlirubin
Conjugate binlirubin นา้ปัสสาวะ อจุ จาระ
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกดิ (Hyperbilirubinemia) สรีรวทิ ยา (Physiologic) พยาธิสภาพ (Pathologic)1. อาการเหลืองเม่ืออายุ 2-3วนั หลงั คลอด 1. ระดบั บลิ ริ ูบนิ ใน 24 ชม.มากกว่า 5มก./ แล้วหายเอง ดล.2. การเลยี้ งด้วยนมมารดา 2. เมด็ เลือดแดงแตกมากกว่าปกติ 3. มอี าการเหลืองใน 24ชม.
อาการและอาการแสดง 1. มอี าการตา ตวั เหลือง 2. ภาวะ Kernicterus อาการซึม ไม่ดูดนม ร้องเสียง แหลม กล้ามเนื้อเกร็ง ชัก
การรักษาการใช้ยา การส่ องไฟรักษา การเปลย่ี นถ่ายเลือด (Phototherapy) (Blood exchange)
การพยาบาลทารกทีไ่ ด้รับการเปลย่ี นถ่ายเลือด1. การดูแลก่อนเปลย่ี นถ่ายเลือด -เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม - งดนมและนา้ ทนั ทีเป็ นเวลาอย่างน้อย 1 ชม. -ตรวจความถูกต้องของหมู่เลือด และปริมาณ -นาเลือดทเี่ ตรียมทงิ้ ไว้ในอุณหภูมหิ ้องเพ่ือให้เลือดอ่นุ หรือใช้ commercial blood warmer
การพยาบาลทารกท่ีได้รับการเปลย่ี นถ่ายเลือด2. การดูแลระหว่างการเปลย่ี นถ่ายเลือด- ให้ความอบอุ่นด้วย radiant warmer- ประเมินและสังเกตอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด วดั v/sโดยเฉพาะheart rate ทุกคร้ังทมี่ กี ารดูดเลือดออกและใส่เลือดเข้า และลงบันทกึ ทุกคร้ัง - เม่ือเปลยี่ นเลือดครบทุกๆ 100 มล. ให้ฉีด calcium glocunate เข้าทางIV ฉีดช้าๆ และนับ heart rate ด้วย ถ้าพบว่าเร่ิมช้าลง ต้องหยุดให้แคลเซียมทนั ที -หากมอี าการผดิ ปกติ ขณะฉีดยาหรือขณะดูดเลือดต้องรายงานแพทย์ เพราะการดูดเลือดแต่ละคร้ังมผี ลต่อการทางานของหัวใจโดยตรง จงึ ต้องบันทกึ ปริมาณเลือดเข้าออกและออกในแต่ละคร้ังและรวมปริมาณท้งั หมดหลงั
การพยาบาลทารกท่ีได้รับการเปลยี่ นถ่ายเลือด 3. การดูแลหลงั การเปลยี่ นถ่ายเลือด -งดนมและนา้ ต่ออกี เป็ นเวลาประมาณ 5-6 ชั่วโมง หรืออาการคงทแี่ ละปลอดภัย -ประเมินอาการต่ออย่างใกล้ชิด -วดั สัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ เลือดออกบริเวณสะดือ -อาการ NEC เชื่อว่าขณะเปลย่ี นถ่ายเลือดอาจทาให้เลือดเลยี้ งลาไส้ถูกรบกวน ขาดเลือดชั่วคราว ทาให้เย่ือบุลาไส้ขาดเลือดและตายได้ -นา้ ตาลในเลือดตา่ เน่ืองจากใช้เลือด CPD blood จะซึ่งมกี ลูโคสสูงจะกระตุ้นให้มกี ารหลงั่ อนิ สุรินเพม่ิ ขนึ้ ส่งผลให้นา้ ตาลตา่ ได้หลงั เปลย่ี นเลือดได้
การพยาบาลทารกทีไ่ ด้รับการเปลยี่ นถ่ายเลือด 3. การดูแลหลงั การเปลยี่ นถ่ายเลือด - ประเมนิ ระดบั บลิ ริ ูบนิ ทุก 4 ช่ัวโมง หลงั เปลย่ี นเลือด ระดบั บลิ ิรูบินจะลดลงประมาณ 50-55% ของระดบั เดมิ แต่อกี 1 ช่ัวโมงต่อมา บลิ ริ ูบินทอ่ี ยู่ตามเนื้อเยื่อจะซึมเข้ามาในการะแสเลือดทาให้ระดบั บลิ ริ ูบินเพม่ิ ขึน้ อกี ประมาณ 30% เช่นถ้าเร่ิมด้วยระดบั บลิ ริ ูบนิ สูง 20 มก./ดล. หลงั เปลย่ี นเลือดจะลดลงเหลือ 10 มก./ดล. แต่ภายใน1 ชั่วโมงต่อมาจะสูงขนึ้ เป็ น 13 มก./ดล. -ให้ความอบอ่นุ แก่ทารก
การพยาบาลทารกทร่ี ักษาด้วย phototherapy 1.ให้ได้รับการรักษาด้วยการส่องไฟอย่างถูกวธิ ี ถอดเสื้อผ้าทารกออก ไม่ทาแป้ง โลชั่นหรือนา้ มนั เปลยี่ นท่านอนทุก 2-4 ชม. ปิ ดตาด้วย eyes patches ทท่ี ามาจากวสั ดุทบึ แสง เปลย่ี นทุก 8-12 ชม. ขณะให้นมเปิ ดตาให้ได้สบตากบั มารดา นอนอยู่ตรงกลางของแสงไฟใกล้กบั แสงมากทส่ี ุด ห่างจากแสงไฟ ประมาณ 30 ซม. ก้นั ด้านข้างของเครื่องส่องไฟเพื่อให้แสงสะท้อนใส่ทารกมากที่สุด เปลยี่ นหลอดไฟเม่ือใช้ไฟนานประมาณ 2,000 ชั่วโมง
การพยาบาลทารกทรี่ ักษาด้วย phototherapy 2. ป้องกนั และประเมนิ ภาวะแทรกซ้อน -ปิ ดตาทารกขณะส่องไฟ -ควบคุมอุณหภูมิกาย -ตดิ ตามการเปลย่ี นแปลงของอณุ หภูมอิ ุณหภูมทิ ุก 2-4 -ป้องกนั และประเมนิ ภาวะขาดนา้ กระตุ้นให้ทารกดูดนมบ่อย - ประเมนิ ความผดิ ปกติอ่ืนๆ :ถ่ายอุจจาระเหลว มผี ื่นแดงขนึ้ มีผวิ สี คลา้ ขนึ้
การพยาบาลทารกทร่ี ักษาด้วย phototherapy 3. กระตุ้นการขบั บลิ รูบินออก ถ้าไม่มขี ้อห้ามของการให้อาหาร เริ่มให้อาหารโดยเร็วที่สุด ดูดนม ให้บ่อยขนึ้ ทุก 2-3 ช่ัวโมง การได้รับสารอาหารจะทาให้ลาไส้ เคล่ือนไหวได้มากขนึ้ ช่วยให้มกี ารขบั บลิ ริ ูบนิ ออกมาทางอุจจาระ ได้เร็วขนึ้ เพราะถ้าบิลริ ูบินอยู่ในลาไส้นานจะมบี ิลริ ูบนิ บางส่วน กลบั คืนไปเป็ น UCB และถูกดูดซึมเข้ากระเลือดและเข้าไปยงั ตับ ใหม่ ทาให้การส่องได้ผลในการรักษาน้อย
การพยาบาลทารกทร่ี ักษาด้วย phototherapy 4. สังเกตอาการทว่ั ไปและประเมนิ ผลการรักษา ถ้าการ ส่องไฟมีประสิทธิภาพจะลดระดบั บิลริ ูบินได้ประมาณ 3-4 มก./ดล. หลงั จากส่องไฟได้นาน 8-12 ชั่วโมง ถ้าทารกซึม ดูดนมน้อยลง อาเจยี น ร้องเสียงแหลม ควรรายงานแพทย์ทนั ที แสดงถงึ สมองทารกมีการถูก ทาลายจากระดบั บลิ ริ ูบินทส่ี ูงขนึ้
ภาพการส่ องไฟ
การพยาบาล1. ดูแลป้องกนั ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา *การเปลย่ี นถ่ายเลือด ต้องเฝ้าระวงั ภาวะตดิ เชื้อ ภาวะช็อก * การส่องไฟรักษา ต้องปิ ดตา ห่อก้น ห้ามทาแป้ง โลช่ันท่ีผิวทารก ดูแลให้ได้รับการส่องไฟรักษาตลอด เฝ้าระวังภาวะขาดน้า และภาวะ Bronze babysyndrom
การพยาบาล2. การสังเกตอาการทารกและการดูแลความสุขสบาย3. ดูแลให้ได้รับนมอย่างเพยี งพอ4. ลดความวิตกกงั วลของบดิ ามารดาของทารก
Search
