16-คู่มือปฏิบัติการยื่นขอวิทยฐานะโรงเรียน

91 ผ้ขู อมวี ิทยฐำนะหรือเล่ือนวิทยฐำนะ กำรตรวจสอบ คุณสมบตั ิ 4.2 จานวนช่วั โมงการปฏิบตั งิ าน ย้อนหลงั 5 ปีติดตอ่ กัน นับถงึ วันที่ยื่นคาขอ จานวน ..... ช่ัวโมง 1) การรายงานภาระงานสอน กอ่ นวนั ที่ 5 กรกฎาคม 2560 ต้องเปน็ ไปตามที่ ก.ค.ศ.กาหนด ของคณะกรรมกำร  มีคุณสมบัติ ไวต้ ามหนงั สือสานักงาน ก.ค.ศ. ด่วนท่สี ดุ ท่ี ศธ 0206.3/3724 ลงวันที่ 21 กนั ยายน 2553  ขาดคุณสมบตั ิ ระบุเหตุผล................... ภำระงำนสอน ปที ี่ 1 ปที ี่ 2 ปที ่ี 3 ปีที่ 4 ปีที่ 5 .................................... (ตัง้ แต่วันท่ี (ต้งั แตว่ นั ท่ี (ตง้ั แต่วันที่ (ต้งั แต่วนั ที่ (ตง้ั แตว่ ันท่ี .................................... 1) ชั่วโมงสอนตาม ................... ................... ................... ................... ................... .................................... ตารางสอน ถึงวนั ที่ ถงึ วนั ที่ ถึงวนั ที่ ถงึ วนั ท่ี ถงึ วันท่ี .................................... ...................) ...................) ...................) ...................) ...................) ................................... 2) ภาระงานที่ เกีย่ วเนอื่ งกับการ จดั การเรยี นการสอน และภาระงานการ พฒั นาคณุ ภาพ การศึกษาของ สถานศกึ ษา รวม

92 ผู้ขอมวี ิทยฐำนะหรือเลื่อนวิทยฐำนะ กำรตรวจสอบ คณุ สมบตั ิ 2) การรายงานชว่ั โมงการปฏบิ ตั งิ าน ตง้ั แตว่ นั ที่ 5 กรกฎาคม 2560 เป็นตน้ ไป วิทยฐานะครู ชานาญการ และวทิ ยฐานะครูชานาญการพเิ ศษ ต้องมีช่วั โมงปฏิบตั งิ านไม่น้อยกว่า 800 ช่วั โมง/ปี ของคณะกรรมกำร สาหรับวิทยฐานะครเู ชยี่ วชาญ และวทิ ยฐานะครเู ชย่ี วชาญพิเศษ ต้องมีชั่วโมงการปฏิบตั งิ านไม่  มีคณุ สมบัติ น้อยกวา่ 900 ช่วั โมง/ปี  ขาดคุณสมบตั ิ ระบุเหตุผล................... ปีที่ 1 ปที ่ี 2 ปีท่ี 3 ปีที่ 4 ปที ี่ 5 .................................... (ต้ังแตว่ นั ท่ี (ต้ังแตว่ นั ที่ (ตงั้ แต่วนั ท่ี (ตั้งแต่วันที่ (ต้งั แต่วันท่ี .................................... ช่ัวโมงกำรปฏบิ ัตงิ ำน ................... ................... ................... ................... ................... .................................... ถงึ วนั ที่ ถงึ วันที่ ถึงวันท่ี ถงึ วันท่ี ถึงวันท่ี .................................... ...................) ...................) ...................) ...................) ...................) ................................... 1) ชั่วโมงสอนตาม ตารางสอน 2) งานสนับสนุนการ จัดการเรียนรู้ (ไม่รวม PLC) 3) การมสี ว่ นรว่ มใน ชุมชนการเรียนรูท้ าง วิชาชพี (PLC) 4) งานตอบสนอง นโยบายและจุดเนน้ รวม ในชว่ งระยะเวลาเปลี่ยนผ่านการนาภาระงานสอน ตามขอ้ 1) รวมกบั ชวั่ โมงการปฏบิ ัติงาน ตามข้อ 2) ในชว่ งระยะเวลาเปล่ียนผ่าน 5 ปี วิทยฐานะครูชานาญการหรอื วทิ ยฐานะครูชานาญ การพเิ ศษรวมกนั แล้วไมน่ ้อยกว่า 4,000 ช่ัวโมง สาหรบั วิทยฐานะครูเช่ยี วชาญหรือวทิ ยฐานะครู เชีย่ วชาญพเิ ศษรวมกันแลว้ ไม่น้อยกว่า 4,500 ชวั่ โมง

93 กำรตรวจสอบ ผ้ขู อมวี ิทยฐำนะหรือเลื่อนวิทยฐำนะ คณุ สมบตั ิ ของคณะกรรมกำร 4.3 การมีวนิ ัย คุณธรรม จรยิ ธรรมและจรรยาบรรณวชิ าชีพ ย้อนหลงั 5 ปี นบั ถึงวันท่ยี ืน่ คาขอ  มคี ุณสมบัติ (1) การถกู ลงโทษทางวินยั  ขาดคณุ สมบตั ิ  ไมเ่ คย ระบเุ หตุผล...................  เคย สถานโทษ........................................คาสง่ั ...................เลขที่......./.......... .................................... .................................... ลงวันท่ี.....................................ตงั้ แตว่ ันที่.....................ถึงวันท่ี............... .................................... (2) การถูกลงโทษทางจรรยาบรรณวิชาชีพ ....................................  ไมเ่ คย ...................................  เคย สถานโทษ........................................คาส่งั ...................เลขที่......./.......... ลงวนั ที่.....................................ตั้งแต่วนั ท่ี.....................ถงึ วันท่ี...............

94 4.4 การพัฒนาตามหลกั เกณฑ์และวธิ ีการท่ี ก.ค.ศ. กาหนด (ว 22/2560) ย้อนหลงั 5 ปี นับถึงวนั ท่ยี น่ื คาขอ จานวน ........ ชวั่ โมง ปี พ.ศ. หลักสตู ร รหสั หลักสูตร หน่วยงำน ระหว่ำง จำนวน กำรตรวจสอบ ทจี่ ัด วันที่ (ช่ัวโมง) คุณสมบัติ ของคณะกรรมกำร  มีคณุ สมบตั ิ  ขาดคุณสมบัติ ระบุเหตผุ ล .................................... .................................... ................................... กรณกี ารยนื่ คาขอในชว่ งระยะเวลาเปล่ยี นผ่าน หากนาผลการพฒั นาตามหลกั เกณฑ์  มีคณุ สมบตั ิ และวิธีการที่ ก.ค.ศ. กาหนด ตามหนังสอื สานักงาน ก.ค.ศ. ท่ี ศธ 0206.7/ว 3 ลงวันที่ 7  ขาดคณุ สมบัติ เมษายน 2554 มาใช้แทนการพฒั นาตาม ว 22/2560 ตอ้ งเป็นผ้ผู ่านการพฒั นากอ่ นวันที่ 5 ระบเุ หตผุ ล กรกฎาคม 2560 .................................... ................................... กำรตรวจสอบ ผู้ขอมีวิทยฐำนะหรอื เลื่อนวิทยฐำนะ คุณสมบัติ ของคณะกรรมกำร 4.5 ผลการประเมนิ ผลงานทเ่ี กดิ จากการปฏิบัตหิ น้าที่ในตาแหน่งและวทิ ยฐานะทด่ี ารงอยยู่ ้อนหลัง  มคี ุณสมบัติ 5 ปกี ารศึกษาตดิ ตอ่ กัน นบั ถึงวนั สน้ิ ปีการศึกษาก่อนวันที่ย่ืนคาขอ โดยตอ้ งมีผลการประเมนิ ผ่าน  ขาดคุณสมบตั ิ เกณฑ์ที่ ก.ค.ศ. กาหนดไม่น้อยกว่า 3 ปกี ารศึกษา ระบุเหตผุ ล................... .................................... ผลกำรประเมนิ ปีกำรศึกษำ ปกี ำรศกึ ษำ ปกี ำรศกึ ษำ ปีกำรศึกษำ ปีกำรศกึ ษำ .................................... ............... ............... ............... ............... ............... .................................... ผลงานท่ีเกิดจาก  ผ่าน  ผ่าน  ผ่าน  ผา่ น  ผา่ น .................................... การปฏบิ ตั หิ น้าท่ี ...................................  ไมผ่ ่าน  ไมผ่ า่ น  ไมผ่ ่าน  ไมผ่ า่ น  ไมผ่ า่ น สรุปผลการประเมิน  ผ่าน  ไมผ่ า่ น

95 ขำ้ พเจำ้ ขอรับรองวำ่ ขอ้ มลู ดังกล่ำวขำ้ งต้นถกู ต้องและตรงตำมควำมเปน็ จรงิ ทุกประกำร พรอ้ มน้ี ไดแ้ นบเอกสำรหลักฐำนมำด้วยแลว้ (ลงช่ือ)................................................................ผูข้ อรบั การประเมิน ( ............................................. ) ตาแหน่ง ครู วทิ ยฐานะ ………………………. วนั ท่ี.......... เดอื น....................... พ.ศ. ............ (วนั ท่ยี ่ืนคาขอต่อสถานศึกษาเพอื่ ขอรบั การประเมิน รวม 5 ปี)

96 ควำมเหน็ ชอบของคณะกรรมกำรตรวจสอบและกลนั่ กรองข้อมูล ตรวจสอบแล้วเหน็ วำ่  มีคณุ สมบัติครบถ้วนตำมหลักเกณฑ์  ขำดคณุ สมบตั ิ ควำมเหน็ /ขอ้ สังเกต............................................................................................................................. .. ............................................................................................... ................................................................................ ............................................................................................................................. .................................................. .............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................................................. .................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................................................. .................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. (ลงชื่อ)...................................................กรรมการ (ลงชือ่ )...................................................กรรมการ (.................................................) (.................................................) (ลงช่ือ)................................................................ประธานกรรมการ (.................................................) วันที่ .......... เดือน ....................... พ.ศ. ............ (ลงลายมือชอ่ื คณะกรรมการตามคาส่ังคณะกรรมการกลั่นกรอง และลงวันทีก่ ลน่ั กรองขอ้ มูลแล้วเสร็จ ต้องไมก่ ่อนวนั ทย่ี ่นื คาขอ ตอ่ สถานศึกษาเพื่อขอรับการประเมิน รวม 5 ปี)

ควำมเห็นของผู้อำนวยกำรสถำนศกึ ษำ 97 ควำมเหน็ ของผู้อำนวยกำรสำนกั งำนเขตพนื้ ท่ี กำรศกึ ษำ ตรวจสอบแลว้ เห็นวา่ ตรวจสอบแลว้ เหน็ วา่  มคี ณุ สมบตั ิครบถว้ นตามหลักเกณฑ์  มีคุณสมบัติครบถว้ นตามหลักเกณฑ์  ขาดคุณสมบัติ  ขาดคณุ สมบตั ิ ความเหน็ /ข้อสังเกต ความเหน็ /ข้อสังเกต ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. (ลงชื่อ)................................................................... (ลงชื่อ)................................................................... ( .............................................................. ) ( .............................................................. ) ตาแหนง่ ................................................................. ตาแหน่ง ................................................................. วนั ที่ ............เดือน..........................พ.ศ................... วนั ที่ ............เดือน..........................พ.ศ................... (วันท่ีตอ้ งไม่ก่อนวนั ท่ีคณะกรรมการกล่ันกรองลงนาม) (ไมต่ อ้ งระบวุ นั ท่ี)

98 ควำมเห็นของศกึ ษำธกิ ำรจงั หวัด ตรวจสอบแล้วเหน็ ว่า  มีคุณสมบัติครบถ้วนตามหลกั เกณฑ์  ขาดคณุ สมบัติ ความเห็น/ข้อสงั เกต ............................................................................................................................. ..................................... ............................................................................................. ..................................................................... ............................................................................................................................. ..................................... ............................................................................................................................. ..................................... (ลงชอื่ )................................................................... ( .............................................................. ) ตาแหนง่ ................................................................. วันท่ี ....................................................................... (ไมต่ อ้ งระบวุ นั ท)ี่

99 ภำคผนวก เอกสำรกำรตรวจสอบ ตำมแบบคำขอมวี ิทยฐำนะหรอื เลอ่ื นวทิ ยฐำนะ ตำแหนง่ ครู

100 ภำคผนวก ก ก.พ. 7 หรือ ก.ค.ศ. 16

101 ภำคผนวก ข คำส่ังแต่งตง้ั ให้ข้ำรำชกำรครแู ละบคุ ลำกรทำงกำรศึกษำมีวทิ ยฐำนะ

102 ภำคผนวก ค ตำรำงสอน (ตงั้ แต่ปีกำรศึกษำที่ 1 -5 )

103 ภำคผนวก ง คำสัง่ ปฏิบตั หิ น้ำทีก่ ำรสอน ตำมตำรำงสอน (แยกเปน็ ปกี ารศึกษา ตง้ั แตป่ กี ารศึกษาที่ 1 -5 )

104 ภำคผนวก จ คำสงั่ แต่งตงั้ กำรปฏบิ ตั หิ นำ้ ท่ี ปีกำรศกึ ษำ ท่ี 1 (แยกเปน็ ปกี ำรศึกษำ ตงั้ แต่ปกี ำรศกึ ษำท่ี 1 -5 )

105 ภำคผนวก ฉ แผนพฒั นำตนเองและพฒั นำวิชำชีพ (แยกเปน็ ปกี ารศึกษา ตงั้ แต่ปกี ารศกึ ษาท่ี 1 -5 )

106 ภำคผนวก ซ กำรพฒั นำคณุ ภำพผ้เู รียนดว้ ยกระบวนกำร PLC - คาส่งั แตง่ ตง้ั ฯ PLC - รายงาน PLC (แยกเป็นปีการศกึ ษา ตงั้ แต่ปกี ารศกึ ษาท่ี 1 -5 )

107 ภำคผนวก ฌ กำรพฒั นำตนเองตำมหลกั เกณฑ์และวิธีกำรที่ ก.ค.ศ. กำหนด (ว 22/2560) (แยกเป็นปกี ารศกึ ษา ต้ังแตป่ กี ารศกึ ษาท่ี 1 -5)

108 ภำคผนวก ญ เอกสำรท่ีเกยี่ วข้อง - บนั ทกึ ขอ้ ความขอประเมนิ ผลงานท่ีเกิดจากการปฏิบัตหิ น้าท่ี - คาสั่งแตง่ ตัง้ คณะกรรมการประเมนิ ตรวจสอบและกลั่นกรองขอ้ มลู - การกาหนดชั่วโมงการปฏบิ ตั ิงาน - ข้อมูลการลา

109 เอกสำรหมำยเลข 11 คำส่ังโรงเรยี น................................................ ที่ ...................../....................... เรื่อง แต่งตั้งคณะกรรมกำรเพ่ือตรวจสอบและกลน่ั กรองข้อมูลประเมนิ ผลงำนท่ีเกิดจำกกำรปฏิบตั หิ นำ้ ท่ี 5 ปีกำรศึกษำ (วฐ.1) (ปกี ำรศกึ ษำ........... - .............) เพ่ือให้มีหรือเลือ่ นวิทยฐำนะ ................................ .................................................................................................................... ตำมมำตรำ 54 แหง่ พระรำชบญั ญตั ิระเบยี บขำ้ รำชกำรครูและบคุ ลำกรทำงกำรศกึ ษำ พ.ศ. 2547 บญั ญัตวิ ่ำ “กำรให้ ข้ำรำชกำรครแู ละบคุ ลำกรทำงกำรศกึ ษำมวี ิทยฐำนะใดและกำรเลอื่ นเป็นวิทยฐำนะใด ต้องเป็นไปตำมมำตรฐำนวทิ ยฐำนะตำมมำตรำ 42 ซ่งึ ผ่ำนกำรประเมิน ทั้งน้ี ใหค้ ำนงึ ถึงควำมประพฤตดิ ำ้ นวนิ ยั คณุ ธรรม จริยธรรม จรรยำบรรณวชิ ำชพี ประสบกำรณ์ คุณภำพกำร ปฏบิ ตั ิงำน ควำมชำนำญ ควำมเชย่ี วชำญ ผลงำนท่ีเกดิ จำกกำรปฏบิ ตั หิ นำ้ ที่ในดำ้ นกำรเรียนกำรสอน ตำมหลกั เกณฑ์และวิธีกำรที่ ก.ค. ศ. กำหนด” ตำมหนังสอื ก.ค.ศ. ที่ ศธ 0206.3/ ว 21 ลงวนั ที่ 5 กรกฎำคม 2560 โรงเรยี น.......................................................อำเภอ..................................จงั หวัด.................................... มขี ้ำรำชกำรครแู ละบุคลำกรทำงกำรศกึ ษำ ตำแหน่ง ครู มคี วำมประสงค์ที่ขอรับกำรประเมินผลงำนทีเ่ กิดจำกกำรปฏบิ ตั ิหน้ำท่ี ปี กำรศึกษำ ..............-.......... คือ .....................................ตำแหนง่ ครู วทิ ยฐำนะ ................................... เพือ่ ใช้ประกอบกำรพจิ ำรณำมี หรือเล่ือนวทิ ยฐำนะ................................. ทง้ั น้เี พ่อื ให้กำรดำเนินกำรตำมหลักเกณฑ์และวิธกี ำรใหข้ ้ำรำชกำรครแุ ละบคุ ลำกรทำงกำร ศกึ ษำ ตำมหนังสือสำนักงำน ก.ค.ศ. ที่ ศธ 0206.3/ ว 21 ลงวนั ท่ี 5 กรกฎำคม 2560 เป็นไปดว้ ยควำมเรยี บรอ้ ยและถูกตอ้ ง จึงแตง่ ตั้ง คณะกรรมกำรเพอื่ ตรวจสอบและกล่ันกรองข้อมูลประเมนิ ผลงำนทเ่ี กิดจำกกำรปฏิบตั ิหน้ำท่ี 5 ปกี ำรศกึ ษำ (วฐ.1) (ปกี ำรศกึ ษำ ...............-.............) ของครูทข่ี อเลอื่ นวทิ ยฐำนะดังกลำ่ ว ประกอบด้วยบุคคล ดงั น้ี 1. .............................................ตำแหนง่ ครู วทิ ยฐำนะ ............................... ประธำนกรรมกำร 2. .............................................ตำแหนง่ ครู วทิ ยฐำนะ ................................ กรรมกำร 3. .............................................ตำแหนง่ ครู วทิ ยฐำนะ ................................ กรรมกำรและเลขำนุกำร มหี นำ้ ที่ ตรวจสอบและกลนั่ กรองข้อมลู ประเมินผลงำนทเี่ กดิ จำกกำรปฏบิ ตั หิ น้ำที่ ตำแหนง่ ครู รำยปกี ำรศึกษำ (วฐ.2) รวม 5 ปีกำรศกึ ษำยอ้ นหลัง (ปกี ำรศกึ ษำ ...............-.............) โดยให้ควำมรอบคอบ เทยี่ งธรรม โปร่งใส ตรวจสอบได้ เป็นไปตำมหลักเกณฑท์ ่ี ก.ค.ศ. กำหนดอย่ำงเคร่งครัด และบนั ทกึ ลงในแบบสรุปผลกำรตรวจสอบและประเมิน 5 ปีกำรศกึ ษำ (วฐ.1) แล้วเสนอใหผ้ ู้อำนวยกำร โรงเรยี น................................................... พิจำรณำประเมินและลงนำมต่อไป ทั้งนี้ ต้ังแต่ วันที่ ................................................................. สง่ั ณ วันที่ ................................................................ ลงช่ือ................................................................... (...................................................................) ผอู้ ำนวยกำรโรงเรยี น................................................ *หมายเหตุ กำรประเมินผลฯ 5 ปกี ำรศกึ ษำยอ้ นหลงั ผปู้ ระเมินต้อง มีวทิ ยฐำนะไม่ต่ำกวำ่ วิทยฐำนะทขี่ อประเมนิ หำก ผอ.รร. มวี ทิ ยฐำนะตำ่ กวำ่ วทิ ยฐำนะท่ีขอฯ ให้เสนอ กศจ. แตง่ ต้ังข้ำรำชกำรครุและบคุ ลำกรทำงกำรศึกษำ ในจังหวดั นัน้ ทม่ี วี ิทยฐำนะไม่ตำ่ กวำ่ วิทยฐำนะท่ขี อ เปน็ ผู้ร่วมประเมินสรปุ ผลกำรตรวจสอบและประเมิน

110 เอกสารหมายเลข 12 แบบสรุปผลการตรวจสอบและประเมนิ วฐ.3 ตาแหน่ง ครู (5 ปกี ารศกึ ษา) ขอมวี ิทยฐานะหรอื เลื่อนเป็นวทิ ยฐานะ ............... ชื่อ-สกลุ ผูย้ ่ืนคาขอ ตาแหน่ง ครู วทิ ยฐานะ วิทยฐานะปจั จุบัน กลุ่มสาระการเรยี นรู้......................... โรงเรยี น(โรงเรยี นทป่ี ฏบิ ตั หิ น้าท่ีปัจจบุ นั ) อาเภอ....... จังหวัดนครราชสีมา สานกั งานเขตพ้ืนที่การศึกษามัธยมศึกษา เขต 31 สานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพืน้ ฐาน

111 คานา แบบสรปุ ผลการตรวจสอบและประเมนิ ตาแหน่งครู (5 ปกี ารศึกษา) เล่มนี้ จดั ทาขึน้ เพื่อรายงานสรุปผลงานท่ี เกดิ จากการปฏิบัติหน้าที่ในปีการศกึ ษา …………. ตามหลกั เกณฑ์และวธิ กี ารท่ี ก.ค.ศ. กาหนด ลงวนั ที่ 5 กรกฎาคม 2560 ซง่ึ มีเนือ้ หาประกอบด้วย ตวั ช้วี ัดการประเมินผลงานท่ีเกิดจากการปฏิบตั ิหน้าท่ี (3 ด้าน 13 ตัวช้ีวัด) ได้แก่ ด้าน การจัดการเรยี นการสอน ดา้ นการบรหิ ารจดั การช้ันเรียน และดา้ นการพัฒนาตนเองและพัฒนาวชิ าชีพ เพือ่ ใชเ้ ป็น แนวทางในการประเมนิ วิทยฐานะ ตามหลกั เกณฑแ์ ละวธิ กี าร ว21/2560 ขอ้ มลู ทน่ี าเสนอเป็นขอ้ มลู ส่วนหนึง่ ของการปฏบิ ัตงิ านของผูร้ ายงานเท่าน้ัน ส่วนเอกสารหลักฐานเชงิ ประจกั ษ์ ทสี่ มบูรณ์ ไดน้ าเสนอไว้ให้ตรวจสอบ ณ โรงเรยี น............................ สานกั งานเขตพื้นท่ีการศกึ ษามัธยมศึกษา เขต 31 ขอขอบพระคุณผ้ทู เ่ี กีย่ วข้องทุกฝ่ายทไ่ี ด้ใหข้ ้อเสนอแนะ ข้อคิดเห็น และให้ความอนุเคราะหข์ ้อมูลทาใหเ้ อกสารนส้ี าเรจ็ ลลุ ว่ งด้วยดี ผู้ขอรับการประเมนิ ขอขอบพระคุณทุกท่านไว้ ณ โอกาสน้ี …………………………………………………

112 สารบัญ เร่ือง หน้า ปกี ารศกึ ษาที่ 1 ………. ด้านที่ 1 ดา้ นการจัดการเรียนการสอน ตัวชว้ี ัดท่ี 1.1 การสรา้ งและหรือพฒั นาหลักสูตร……………………………………………………………………........... 0 ตวั ช้วี ดั ท่ี 1.2 การจดั การเรยี นรู้ ตัวชี้วัดที่ 1.2.1 การออกแบบหนว่ ยการเรียนรู้…………………………………………………………………………. 0 ตัวชว้ี ดั ที่ 1.2.2 การจดั ทาแผนการจดั การเรยี นรู้………………………………………………………………………. 0 ตัวชี้วัดท่ี 1.2.3 กลยุทธ์ในการจัดการเรยี นรู้…………………………………………………………………………...... 0 ตัวชว้ี ดั ที่ 1.2.4 คุณภาพผู้เรยี น ………………………………………………………………………………………………… 0 ตัวชว้ี ัดท่ี 1.3 การสร้างและการพฒั นา สื่อ นวัตกรรม เทคโนโลยที างการศึกษา และแหล่งเรียนรู้ …………………………………………………………………………………………………… 0 ตวั ชว้ี ัดท่ี 1.4 การวัดและประเมินผลการเรยี นรู้………………………………………………………………..... 0 ตัวชว้ี ดั ที่ 1.5 การวิจยั เพ่ือพัฒนาการเรยี นรู้……………………………………………………………………………… 0 ดา้ นท่ี 2 ดา้ นการบริหารจดั การชั้นเรียน ตัวชว้ี ดั ท่ี 2.1 การบรหิ ารจดั การช้นั เรยี น………………………………………………………………………………………. 0 ตวั ชว้ี ัดท่ี 2.2 การจัดระบบดูแลชว่ ยเหลอื ผู้เรยี น………………………………………………………………………. 0 ตัวชวี้ ดั ท่ี 2.3 การจัดทาขอ้ มูลสารสนเทศ และเอกสารประจาชั้นเรยี นหรือประจาวิชา………….. 0 ดา้ นที่ 3 ด้านการพฒั นาตนเองและพฒั นาวิชาชพี ตวั ชว้ี ดั ท่ี 3.1 การพัฒนาตนเอง …………………………………………………………………………………………………. 0 ตวั ชี้วดั ท่ี 3.2 การพฒั นาวิชาชีพ………………………………………………………………………………………………. 0 ปกี ารศกึ ษาที่ 2 ………. ดา้ นที่ 1 ด้านการจดั การเรยี นการสอน ตัวชีว้ ัดที่ 1.1 การสร้างและหรือพัฒนาหลกั สตู ร…………………………………………………………………………. 0 ตวั ชว้ี ัดท่ี 1.2 การจดั การเรยี นรู้ ตัวชี้วดั ที่ 1.2.1 การออกแบบหนว่ ยการเรียนรู้…………………………………………………………………….. 0 ตัวชว้ี ัดท่ี 1.2.2 การจดั ทาแผนการจัดการเรยี นรู้……………………………………………………………………….. 0 ตัวชี้วัดที่ 1.2.3 กลยทุ ธ์ในการจดั การเรียนรู้……………………………………………………………………………….. 0

113 สารบัญ (ต่อ) เรือ่ ง หนา้ ตวั ชว้ี ัดที่ 1.2.4 คุณภาพผ้เู รยี น………………………………………………………………………………………………...... 0 ตวั ชว้ี ัดท่ี 1.3 การสร้างและการพฒั นา สื่อ นวตั กรรม เทคโนโลยที างการศึกษา และแหล่งเรียนรู้……………………………………………………………………………………………………. 0 ตวั ชว้ี ดั ที่ 1.4 การวดั และประเมินผลการเรยี นรู้…………………………………………………………………………….. 0 ตวั ชี้วดั ท่ี 1.5 การวจิ ัยเพื่อพัฒนาการเรยี นรู้……………………………………………………………………………… 0 ด้านท่ี 2 ด้านการบริหารจดั การชน้ั เรียน ตัวชี้วดั ที่ 2.1 การบริหารจดั การชน้ั เรียน…………………………………………………………………………………… 0 ตัวชี้วัดท่ี 2.2 การจดั ระบบดแู ลชว่ ยเหลอื ผเู้ รยี น……………………………………………………………………….. 0 ตัวชว้ี ัดท่ี 2.3 การจดั ทาขอ้ มลู สารสนเทศ และเอกสารประจาชัน้ เรียนหรือประจาวิชา………...... 0 ด้าน 3 ด้านการพฒั นาตนเองและพัฒนาวิชาชีพ ตัวชว้ี ัดท่ี 3.1 การพัฒนาตนเอง…………………………………………………………………………………………………….. 0 ตัวชว้ี ัดที่ 3.2 การพัฒนาวชิ าชพี ……………………………………………………………………………………………….. 0 ปีการศึกษาท่ี 3 ……….. ดา้ นที่ 1 ดา้ นการจัดการเรียนการสอน ตัวชวี้ ดั ที่ 1.1 การสร้างและหรอื พัฒนาหลกั สตู ร………………………………………………………………………… 0 ตัวชี้วดั ที่ 1.2 การจัดการเรยี นรู้ ตวั ชี้วดั ท่ี 1.2.1 การออกแบบหน่วยการเรียนรู้……………………………………………………………………………. 0 ตวั ชี้วัดที่ 1.2.2 การจัดทาแผนการจดั การเรยี นรู้……………………………………………………………………….. 0 ตวั ชว้ี ัดที่ 1.2.3 กลยทุ ธ์ในการจดั การเรียนรู้………………………………………………………………………………… 0 ตัวชว้ี ัดที่ 1.2.4 คณุ ภาพผูเ้ รยี น………………………………………………………………………………………………….. 0 ตวั ชว้ี ดั ท่ี 1.3 การสร้างและการพฒั นา ส่ือ นวัตกรรม เทคโนโลยที างการศึกษา และแหล่งเรยี นรู้…………………………………………………………………………………………………….. 0 ตัวชวี้ ดั ท่ี 1.4 การวัดและประเมนิ ผลการเรยี นรู้………………………………………………………………………….. 0 ตัวชว้ี ดั ที่ 1.5 การวิจัยเพื่อพัฒนาการเรยี นรู้…………………………………………………………………………………. 0 ดา้ นที่ 2 ด้านการบรหิ ารจดั การชนั้ เรยี น ตวั ชว้ี ัดที่ 2.1 การบริหารจดั การช้ันเรียน……………………………………………………………………………………. 0

114 สารบัญ (ต่อ) เร่อื ง หน้า ตัวชวี้ ัดที่ 2.2 การจัดระบบดแู ลชว่ ยเหลือผเู้ รยี น………………………………………………………………………….. 0 ตวั ช้ีวัดที่ 2.3 การจดั ทาขอ้ มูลสารสนเทศ และเอกสารประจาชั้นเรียนหรอื ประจาวิชา…………… 0 ดา้ น 3 ดา้ นการพัฒนาตนเองและพัฒนาวิชาชพี ตัวชว้ี ัดท่ี 3.1 การพัฒนาตนเอง……………………………………………………………………………………………………… 0 ตวั ช้ีวดั ที่ 3.2 การพฒั นาวชิ าชพี …………………………………………………………………………………………………… 0 ปีการศกึ ษาที่ 4 ………… ด้านที่ 1 ดา้ นการจัดการเรยี นการสอน ตวั ชว้ี ดั ท่ี 1.1 การสร้างและหรอื พัฒนาหลักสูตร…………………………………………………………………………. 0 ตัวชี้วัดท่ี 1.2 การจดั การเรียนรู้ ตวั ชว้ี ดั ที่ 1.2.1 การออกแบบหน่วยการเรียนรู้…………………………………………………………………………….. 0 ตวั ชี้วัดที่ 1.2.2 การจัดทาแผนการจดั การเรียนรู้…………………………………………………………………………. 0 ตัวชี้วดั ที่ 1.2.3 กลยุทธ์ในการจดั การเรยี นรู้……………………………………………………………………….. 0 ตวั ชว้ี ดั ที่ 1.2.4 คณุ ภาพผู้เรยี น……………………………………………………………………………………………………… 0 ตัวชว้ี ัดที่ 1.3 การสรา้ งและการพฒั นา สอ่ื นวตั กรรม เทคโนโลยที างการศึกษา และแหลง่ เรยี นรู้………………………………………………………………………………………………………. 0 ตวั ชว้ี ดั ที่ 1.4 การวัดและประเมินผลการเรียนรู้……………………………………………………………………………… 0 ตวั ชว้ี ดั ท่ี 1.5 การวจิ ยั เพื่อพัฒนาการเรยี นรู้…………………………………………………………………………………. 0 ดา้ นท่ี 2 ด้านการบรหิ ารจดั การชัน้ เรยี น ตวั ชี้วัดท่ี 2.1 การบรหิ ารจัดการช้นั เรยี น…………………………………………………………………………………… 0 ตัวชี้วดั ที่ 2.2 การจัดระบบดูแลช่วยเหลือผเู้ รยี น…………………………………………………………………..……… 0 ตวั ชว้ี ดั ที่ 2.3 การจัดทาขอ้ มูลสารสนเทศ และเอกสารประจาชน้ั เรียนหรือประจาวิชา……………… 0

115 สารบัญ (ตอ่ ) 0 0 เร่ือง หน้า 0 ด้านที่ 3 ด้านการพัฒนาตนเองและพฒั นาวิชาชีพ ตัวชี้วดั ที่ 3.1 การพฒั นาตนเอง……………………………………………………………………………….. 0 ตวั ชี้วัดที่ 3.2 การพฒั นาวิชาชพี …………………………………………………………………………….. 0 0 ปีการศึกษาที่ 5 ………… 0 ดา้ นที่ 1 ดา้ นการจัดการเรียนการสอน 0 ตัวชี้วดั ที่ 1.1 การสร้างและหรือพฒั นาหลกั สตู ร……………………………………………………….. 0 ตวั ชี้วัดที่ 1.2 การจดั การเรียนรู้ 0 ตวั ชว้ี ดั ที่ 1.2.1 การออกแบบหนว่ ยการเรียนรู้…………………………………………………………. ตัวชี้วดั ที่ 1.2.2 การจัดทาแผนการจัดการเรยี นรู้……………………………………………………….. 0 ตัวชี้วัดที่ 1.2.3 กลยทุ ธ์ในการจดั การเรียนรู้…………………………………………………………….. 0 ตัวชี้วดั ที่ 1.2.4 คุณภาพผู้เรยี น………………………………………………………………………………. 0 ตวั ชวี้ ดั ท่ี 1.3 การสรา้ งและการพฒั นา สอื่ นวัตกรรม เทคโนโลยีทางการศึกษา 0 และแหลง่ เรียนรู้………………………………………………………………………………. 0 ตวั ชี้วัดที่ 1.4 การวดั และประเมินผลการเรียนรู้………………………………………………………. ตวั ชีว้ ดั ท่ี 1.5 การวจิ ยั เพื่อพัฒนาการเรยี นรู้……………………………………………………………. ด้านที่ 2 ด้านการบรหิ ารจดั การชน้ั เรียน ตวั ชว้ี ัดที่ 2.1 การบรหิ ารจัดการช้ันเรยี น………………………………………………………………… ตวั ช้ีวดั ท่ี 2.2 การจดั ระบบดแู ลช่วยเหลอื ผูเ้ รยี น……………………………………………………… ตัวชีว้ ดั ที่ 2.3 การจดั ทาข้อมลู สารสนเทศ และเอกสารประจาช้ันเรยี นหรือประจาวิชา… ดา้ นที่ 3 ด้านการพัฒนาตนเองและพัฒนาวชิ าชพี ตัวชี้วดั ที่ 3.1 การพฒั นาตนเอง………………………………………………………………………………. ตัวช้ีวัดที่ 3.2 การพฒั นาวชิ าชีพ…………………………………………………………………………….

116 วฐ. 3 แบบสรุปผลการตรวจสอบและประเมนิ (5 ปกี ารศกึ ษา) ขอมีวิทยฐานะหรือเลื่อนเป็นวทิ ยฐานะ …………………………….. 1. ขอ้ มลู ผู้ขอ (ขอ้ มลู ปัจจุบนั ณ ปที ่ีขอย่นื คาขอมวี ทิ ยฐานะหรอื เลือ่ นวทิ ยฐานะ) ชื่อผขู้ อ ………………………… นามสกุล ………………… อายุ …….. ปี คณุ วุฒิ .............................. ตาแหนง่ ครู วิทยฐานะ ครู…………… ตาแหน่งเลขท่ี ……………. รบั เงินเดอื นอันดับ คศ. ……… ขั้น/เงินเดอื น ……….. บาท สถานศึกษา/หน่วยงานการศึกษา…………………….. เขต/อาเภอ .................................................................. จงั หวัด ................................................................. สานักงานเขตพ้นื ที่การศึกษา......................................... สงั กัดส่วนราชการ สานักงานคณะกรรมการการศึกษาข้ันฐาน กระทรวงศกึ ษาธิการ 2. ผลการตรวจสอบคุณสมบัติ คณุ สมบตั ิ ผลการตรวจสอบคุณสมบตั ิของคณะกรรมการ 2.1 ระยะเวลาการดารงตาแหนง่ /วทิ ยฐานะ  มีคุณสมบตั ิ (ไม่นอ้ ยกวา่ 5 ปี นับถึงวันทยี่ ่ืนคาขอ)  ขาดคุณสมบตั ิ ระบเุ หตผุ ล...................................................................... 2.2 ชั่วโมงการปฏบิ ตั งิ าน ในช่วงระยะเวลายอ้ นหลัง  มีคุณสมบตั ิ 5 ปี นับถงึ วนั ท่ยี น่ื คาขอ  ขาดคุณสมบัติ - ชนก. หรือ ชนพ. ไม่น้อยกว่า 800 ช่ัวโมง/ปี ระบุเหตผุ ล...................................................................... รวม 5 ปี ไมน่ ้อยกวา่ 4,000 ชัว่ โมง ........................................................................................ - ชช. หรอื ชชพ. ไมน่ อ้ ยกวา่ 900 ช่วั โมง/ป)ี รวม 5 ปี ไม่น้อยกวา่ 4,500 ช่วั โมง 2.3 การมวี นิ ัย คณุ ธรรม จรยิ ธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ  มคี ุณสมบตั ิ (ไมเ่ คยถูกลงโทษวนิ ยั หรือจรรยาบรรณวชิ าชีพ ในชว่ ง  ขาดคณุ สมบตั ิ ระยะเวลาย้อนหลงั 5 ปี นบั ถงึ วันทีย่ นื่ คาขอ) ระบุเหตุผล...................................................................... 2.4 การพฒั นาตามหลกั เกณฑแ์ ละวิธกี ารที่ ก.ค.ศ. กาหนด  มคี ุณสมบัติ ในช่วงระยะเวลายอ้ นหลัง 5 ปี นับถงึ วนั ทย่ี ่นื คาขอ  ขาดคณุ สมบตั ิ ระบุเหตผุ ล......................................................................

117 คุณสมบตั ิ ผลการตรวจสอบคณุ สมบตั ิของคณะกรรมการ 2.5 ผลการประเมนิ ผลงานทีเ่ กดิ จากการปฏบิ ตั ิหนา้ ท่ี  มีคุณสมบัติ  ขาดคุณสมบตั ิ ในช่วงระยะเวลายอ้ นหลัง 5 ปีการศึกษา ระบเุ หตผุ ล...................................................................... (ตอ้ งมผี ลการประเมนิ ผา่ นเกณฑ์ ไม่น้อยกว่า 3 ........................................................................................ ปีการศกึ ษา ในชว่ งระยะเวลา 5 ปีการศึกษาตดิ ต่อกัน) โดยมรี ายละเอยี ดตามเอกสารแนบท้าย วฐ.3 ความเหน็ ชอบของคณะกรรมการตรวจสอบและกล่ันกรองข้อมูล (วันทต่ี อ้ งไมก่ ่อนวันทล่ี งนามใน วฐ.1) ตรวจสอบแล้วเห็นว่า  มีคุณสมบัติครบถ้วนตามหลักเกณฑ์  ขาดคณุ สมบตั ิ (ลงชอ่ื )...................................................กรรมการ (ลงชอ่ื )...................................................กรรมการ (.................................................) (.................................................) (ลงชื่อ)................................................................ประธานกรรมการ (.................................................) วันท่ี ......... เดือน.................................. พ.ศ. .............. ความเหน็ ของผู้อานวยการสถานศึกษา ความเหน็ ของผรู้ ่วมประเมิน ตรวจสอบแล้วเห็นว่า (กรณีผ้อู านวยการสถานศึกษามีวิทยฐานะ  มคี ณุ สมบัติครบถว้ นตามหลกั เกณฑ์ ตา่ กว่าวทิ ยฐานะที่ขอรับการประเมนิ )  ขาดคณุ สมบัติ…........................................... ตรวจสอบแล้วเหน็ ว่า ................................................................................. .................................................................................  มคี ุณสมบตั ิครบถ้วนตามหลักเกณฑ์  ขาดคุณสมบัต.ิ ............................................ ................................................................................. (ลงชอื่ )................................................................... (ลงชือ่ )................................................................... ( .............................................................. ) ( .............................................................. ) ตาแหน่ง ................................................................. ตาแหน่ง ................................................................. วนั ท่ี ....................................................................... วนั ท่ี .......................................................................

118 เอกสารแนบ วฐ. 3 (ขอ้ 2.5) สรุปผลการประเมนิ ผลงานที่เกิดจากการปฏบิ ตั หิ น้าท่ี ย้อนหลงั 5 ปีการศกึ ษา นาย/นาง/นางสาว .................................................... ตวั ช้ีวัด ปี ระดบั คณุ ภาพ ปี หมายเหตุ การศึกษา ปี ปี ปี การศกึ ษา 1. ด้านการจดั การเรียนการสอน การศกึ ษา การศึกษา การศึกษา เกณฑก์ ารตดั สนิ 1.1 การสรา้ งและหรอื พัฒนาหลกั สูตร ที่ 1 ท่ี 2 ที่ 3 ท่ี 4 ท่ี 5 วทิ ยฐานะครูชานาญการ 1.2 การจดั การเรยี นรู้ (1) ด้านที่ 1 ทุกตวั ชีว้ ัดไม่ต่ากวา่ 1.2.1 การออกแบบหนว่ ยการเรียนรู้  ผา่ น  ผา่ น  ผ่าน  ผา่ น ระดับ 2 และ 1.2.2 การจดั ทาแผนการจดั การเรียนรู้/  ไม่ผ่าน  ไม่ผา่ น  ไม่ผา่ น  ไมผ่ า่ น (2) ดา้ นท่ี 2 – 3 ไมต่ า่ กวา่ ระดบั 2 แผนการจดั การศึกษาเฉพาะ ไม่นอ้ ยกวา่ 1 ตัวช้วี ัด บคุ คล/แผนการสอนรายบคุ คล/ แผนการจัดประสบการณ์ วทิ ยฐานะครูชานาญการพเิ ศษ 1.2.3 กลยุทธ์ในการจดั การเรยี นรู้ (1) ด้านท่ี 1 ทุกตวั ช้วี ัดไมต่ า่ กว่า 1.2.4 คุณภาพผ้เู รียน ระดับ 3 1.3 การสรา้ งและพัฒนาสอ่ื นวตั กรรม (2) ด้านท่ี 2 – 3 ท้งั 2 ด้าน เทคโนโลยที างการศกึ ษา และ ไม่ต่ากวา่ ระดบั 2 และรวมกันไมน่ ้อย แหลง่ เรียนรู้ กว่า 3 ตัวชวี้ ัด 1.4 การวดั และประเมนิ ผลการเรียนรู้ 1.5 การวจิ ยั เพื่อการจัดการเรยี นรู้ วิทยฐานะครูเชีย่ วชาญ (1) ดา้ นท่ี 1 ทกุ ตวั ชี้วัดไม่ตา่ กวา่ 2. ด้านการบริหารจัดการชั้นเรยี น ระดับ 4 2.1 การบรหิ ารจัดการชัน้ เรียน (2) ด้านท่ี 2 – 3 ทั้ง 2 ด้าน 2.2 การจัดระบบดูแลชว่ ยเหลอื ผเู้ รยี น ไม่ต่ากว่าระดับ 3 และรวมกันไม่น้อย 2.3 การจดั ทาขอ้ มูลสารสนเทศ และ กว่า 3 ตัวชวี้ ัด เอกสารประจาชน้ั เรยี นหรอื ประจาวชิ า วิทยฐานะครเู ช่ยี วชาญพเิ ศษ 3. ด้านการพฒั นาตนเองและพฒั นาวชิ าชีพ (1) ด้านท่ี 1 ทุกตวั ชวี้ ัดไมต่ ่ากวา่ 3.1 การพัฒนาตนเอง ระดบั 5 3.2 การพฒั นาวชิ าชพี (2) ดา้ นที่ 2 – 3 ทง้ั 2 ด้าน ไมต่ า่ กว่าระดับ 4 และรวมกันไม่น้อย สรุปผลการประเมนิ  ผ่าน กวา่ 3 ตัวชวี้ ดั  ไมผ่ า่ น (วันท่ลี งนามต้องไมก่ อ่ นวันที่ลงนามใน วฐ.1) (ลงช่ือ)...................................................ผปู้ ระเมิน (ลงช่ือ)...................................................ผรู้ ว่ มประเมิน (.................................................) (.................................................) ตาแหนง่ …………………………………………….. ตาแหนง่ …………………………………………….. วันท.ี่ ..... เดอื น ................... พ.ศ. .......... วนั ท.่ี ..... เดือน ................... พ.ศ. ..........

119 ภาคผนวก ผลการประเมนิ ผลงานทีเ่ กิดจากการปฏบิ ตั หิ นา้ ท่ี ในชว่ งระยะเวลายอ้ นหลงั 5 ปกี ารศกึ ษา (นาร่องรอยแตล่ ะตวั ชว้ี ดั จาก วฐ.2 มาสรุปจัดเรยี งให้สอดคล้องกบั ระดบั ผลการประเมนิ โดยจดั ทารายละเอียดแยกตามปกี ารศึกษา)

120 เอกสำรหมำยเลข 13 แบบตรวจเอกสาร การขอมแี ละเล่อื นวทิ ยฐานะ ตามว.21 (ดำรงตำแหน่งครหู รอื มวี ทิ ยฐำนะครูชำนำญกำร/ชำนำญกำรพเิ ศษ มำแล้วไม่น้อยกวำ่ 5 ปี นับถึงวันท่ยี นื่ ขอ) ---------------------------------- ช่อื / สกุล .................................................... ร.ร. ........................................... วทิ ยฐานะ.......................... สังกดั สำนักงำนเขตพืน้ ที่กำรศึกษำ.................................................................................. ตรวจสอบเอกสารจาก แบบ วฐ.1 (ข้อ1, ขอ้ 2, ข้อ3, ขอ้ 4,) 1. มรี ะยะเวลาดารงตาแหนง่ ไมน่ ้อยกว่า 5 ปี นบั ถึงวนั ทยี่ น่ื คำขอ ( ตรวจจำก กพ.7) เปน็ ครู คศ.1 ยังไม่มีวิทยฐำนะ เมอ่ื วนั ท่ี................................... ได้รบั กำรแต่งต้ังใหม้ วี ิทยฐำนะ ชำนำญกำร ชำนำญกำรพิเศษ เมอ่ื วนั ท่ี ................................... ถงึ วันท่สี ่งแบบคำขอถงึ ศธจ.วนั ท่ี ........................ รวม...... ปี.......เดือน  มรี ะยะเวลำดำรงตำแหนง่ ครบตามเกณฑ์  มีระยะเวลำดำรงตำแหน่งไม่ครบตามเกณฑ์ 2. มชี ่ัวโมงปฏบิ ัตงิ าน ในตำแหนง่ คร/ู วิทยฐำนะทด่ี ำรงอยู่ปัจจุบนั ย้อนหลงั 5 ปี นับจำกวันท่ียื่นคำขอ รวมไมน่ อ้ ยกวา่ 4,000 ชว่ั โมง (ปีกศ.2560 เป็นตน้ ไปต้องมีช่ัวโมงปฏิบตั ิงำนไม่นอ้ ยกวำ่ ปีละ800 ชม) ปที ่1ี ปีท่2ี ปที ี3่ ปีท่ี4 ปีท5่ี ชว่ั โมงสอน วันที่………………….. วันที่………………….. วนั ที่………………….. วันท่ี………………….. วันท่ี………………….. รวม ภำระงำนอ่นื ถึง ........................ ถึง ........................ ถึง ........................ ถงึ ........................ ถงึ ........................ (ชัว่ โมง ทง้ั หมด) ปกี ำรศึกษำ 2560 เป็นต้นไป จะตอ้ งมีชั่วโมง PLC ปลี ะ50 ชวั่ โมง PLC (50ชม/ป)ี ไฟล์ LTeacher มี / ไม่มี มี / ไม่มี มี / ไมม่ ี มี / ไมม่ ี มี / ไม่มี รวม (ชว่ั โมง/ปี) หมายเหตุ* นบั ช่วั โมงปฏบิ ัตงิ ำนสอน และงำนอ่ืนจำก ตำรำงสอนประจำปี/เทอม คูณด้วย 40 สปั ดำห์ ควบคกู่ บั คำส่ังใหป้ ฏบิ ัติหน้ำท่ีสอน/งำนอนื่ ๆ ที่ ผอ.รร.นั้นๆ ลงนำมรับรอง ทกุ หนำ้ ** ผู้ที่ดำรงตำแหน่งเกนิ 5 ปี แต่ไม่ได้อบรมฯตำม ว.3 ก่อน 5ก.ค.60 และผทู้ ่ีดำรงตำแหนง่ ครบ 5 ปี หลัง 5ก.ค.60 ตั้งแต่ปีกำรศกึ ษำ 2560 เป็นต้นไป จะตอ้ งมีชว่ั โมงปฏิบตั ิงำนสอนไมน่ ้อยกว่ำ 800 ชม./ปี ในจำนวนนั้นจะเป็น ช.ม. PLC 50 ชม. ทง้ั นี้ สำมำรถนำ ช.ม.PLC ทเ่ี กนิ มำนับเป็นช่ัวโมงพัฒนำของปีนั้น ๆ ได้ *** ปกี ำรศึกษำ 2560 เป็นตน้ ไป ต้องสง่ ไฟล์ LTeacher***.XLSX ของผู้ยืน่ คำขอฯ ปีกศ.ละ 2 ไฟล์

 มชี ัว่ โมงปฏิบัติงำนสอน และเอกสำรประกอบครบถว้ น ตำมเกณฑ์ 121  เอกสารไม่ครบถว้ น ขาดเอกสาร/ขอเอกสารเพิ่มเติม ไฟล์ LTeacher ปกี ศ........................ ตำรำงสอน คำสั่งให้ปฏิบตั ิหน้ำท่ีฯ ไฟล์ LTeacher ปกี ศ........................ ตำรำงสอน คำส่งั ใหป้ ฏิบัตหิ น้ำท่ีฯ ไฟล์ LTeacher ปีกศ........................ ตำรำงสอน คำส่ังให้ปฏิบตั หิ น้ำท่ีฯ ไฟล์ LTeacher ปกี ศ........................ ตำรำงสอน คำสัง่ ใหป้ ฏิบัติหน้ำที่ฯ ไฟล์ LTeacher ปกี ศ........................ ตำรำงสอน คำสงั่ ใหป้ ฏบิ ัติหน้ำที่ฯ 3. ไม่เคยถกู ลงโทษทางวนิ ัย หรือจรรยำบรรณวิชำชพี ย้อนหลัง 5 ปี นับถึงวันทข่ี อ  ไม่เคยถูกลงโทษทำงวินยั หรอื จรรยำบรรณวชิ ำชพี  เคยถกู ลงโทษทำงวินัย หรอื จรรยำบรรณวชิ ำชีพ (ระบ.ุ ...............................................................) 4. ผา่ นการพัฒนาที่ ก.ค.ศ.กาหนด ในช่วงระยะเวลำย้อนหลงั 5 ปี นับถงึ วันทีย่ น่ื คำขอ * ในระยะเปลีย่ นผ่าน ก.ค.ศ.อนุโลมใหใ้ ชผ้ ลกำรพัฒนำฯ ตำม ว.3 ก่อนวนั ท่ี 5 ก.ค 60 และยงั ไม่หมดอำยุ  เอกสำรผ่ำนกำรพัฒนาฯ ครบถว้ นถกู ตอ้ ง  มวี ฒุ บิ ัตรผ่ำนกำรอบรมตำม ว.3 ก่อนวนั ที่ 5 ก.ค 60 และยังไมห่ มดอำยุ อบรมฯ เมอื่ วันที่ ................................. จะหมดอำยุเม่ือวนั ท่ี .................................  มีวฒุ บิ ัตรฯ กำรอบรมตำม ว.22 ปีละ 20 ช่ัวโมง จำนวน.............ปี  เอกสำรกำรพัฒนำฯ ไมเ่ ป็นไปตามหลักเกณฑ์ท่ีกำหนด  อบรมตำม ว.22 ไม่ครบปีละ 20 ชว่ั โมง (ตง้ั แต่ 5ก.ค.60 เมอื่ นบั เวลำกำรพัฒนำนร้ี วมกบั จำนวนปี ทด่ี ำรงตำแหนง่ ก่อน 5กค.60 ไม่ครบ 5 ปี) ** กำรพัฒนำตำม ว.22 (บรรจหุ ลัง 5ก.ค.60) ต้องเข้ำอบรมหลักสตู รทีส่ ถำบนั ครุ ุพัฒนำรบั รองปลี ะ 12 - 20 ชม. ย้อนหลัง 5 ปีต่อเน่ือง ท้ังน้ีภำยใน 5 ปีต้องอบรม 100 ชม. แต่สำมำรถนำชว่ั โมง PLC ทีเ่ กินมำทดแทนได้ (ซ่ึงจะมผี ู้ทีค่ รบตำมเกณฑ์ ว.22 ตั้งแต่ 5ก.ค.65 เปน็ ตน้ ไป)

122 ตรวจสอบเอกสารจาก แบบ วฐ.2 5. มผี ลงานท่ีเกดิ จากการปฏบิ ตั ิหนา้ ทส่ี ายงานการสอน ในชว่ งระยะเวลำย้อนหลัง 5 ปกี ำรศึกษำตดิ ต่อกัน นบั ถงึ วันสิน้ ปีกำรศึกษำ ก่อนวนั ยืน่ คำขอ ซ่งึ มผี ลกำรประเมนิ ผ่ำนเกณฑ์ฯ ไม่นอ้ ยกวำ่ 3 ปกี ำรศกึ ษำ โดยพิจำรณำจำกเอกสำรหลักฐำนประกอบในแบบ วฐ.2 แตล่ ะปีกำรศกึ ษำ * ผู้ทม่ี ีคุณสมบัติครบถว้ นตำมเกณฑ์ท่ีกำหนดก่อนวันท่ี 5 ก.ค.60 กคศ.กำหนดให้ใช้คณะกรรมกำรกล่ันกรองและ ตรวจสอบข้อมลู ผลงำนสรปุ ย้อนหลัง 5 ปี(วฐ.3) เป็นผูก้ ลัน่ กรองและตรวจสอบผลกำรประเมนิ รำยปดี ้วย ** ส่วนผู้ท่มี ีคุณสมบตั คิ รบ หลังวันที่ 5 ก.ค.60 ต้ังแต่ปีกำรศึกษำ 2560 เปน็ ต้นไป จะต้องมีคำสั่งแตง่ ตั้ง คณะกรรมกำรกลั่นกรองและตรวจสอบขอ้ มูลของรำยปีกำรศึกษำ และไฟล์ LTeacher 2ไฟล์/ปีกศ. เพิ่มเตมิ ปีกศ.ท่ี 1 ปีกศ.ท่ี 2 ปกี ศ.ท่ี 3 ปกี ศ.ที่ 4 ปกี ศ.ท่ี 5 วดป.ที่ย่ืนขอ (……….........) (……….........) (……….........) (……….........) (……….........) 16 พ.ค......... ถึง 16 พ.ค......... ถงึ 16 พ.ค......... ถึง 16 พ.ค......... ถึง 16 พ.ค......... ถึง 15 พ.ค.……….. 15 พ.ค.……….. 15 พ.ค.……….. 15 พ.ค.……….. 15 พ.ค.……….. ..................... ผ่ำน / ไม่ผ่ำน ผำ่ น / ไมผ่ ำ่ น ผำ่ น / ไม่ผำ่ น ผ่ำน / ไม่ผำ่ น ผ่ำน / ไมผ่ ่ำน สรุป ผยู้ ื่นคำขอฯ มีผลกำรประเมินผำ่ นเกณฑ์ฯ จำนวน .......... ปีกำรศึกษำ  เอกสำรหลักฐำนถูกต้อง/ครบถ้วน  เอกสำรไม่ถกู ต้อง/ไม่ครบถว้ น กรณีนีข้ อสาเนาเอกสารเพ่ิมเติม ดงั นี้ ปีกำรศึกษำ....................... ปฏิบัติงำนในโรงเรียน...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวัดที่ ............ ไดค้ ำ่ ระดับคณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1....................................................................................................................................... 2............................................................................................................................ ............ 3........................................................................................................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ัดที่ ............ ไดค้ ่ำระดบั คณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ดั ท่ี ............ ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............

123  สำเนำคำสัง่ แต่งตง้ั กรรมกำรกลนั่ กรองและตรวจสอบข้อมูลประจำปีกศ. ของรร.ท่ปี ฏิบัติงำน ในเวลำนั้นๆ (ผอ.รร.นัน้ ๆ รับรองทุกหน้ำ) ฯลฯ ปกี ำรศึกษำ....................... ปฏิบัตงิ ำนในโรงเรียน...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวดั ท่ี ............ ได้ค่ำระดับคณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ัดท่ี ............ ได้คำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดที่ ............ ได้คำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำคำส่งั แต่งตัง้ กรรมกำรกล่นั กรองและตรวจสอบข้อมูลประจำปีกศ. ของรร.ทป่ี ฏบิ ัติงำน ในเวลำนนั้ ๆ (ผอ.รร.นน้ั ๆ รับรองทุกหน้ำ) ฯลฯ ปีกำรศกึ ษำ....................... ปฏบิ ตั งิ ำนในโรงเรยี น...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ัดท่ี ............ ได้ค่ำระดบั คณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ดั ที่ ............ ได้คำ่ ระดบั คณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............

124  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดท่ี ............ ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำคำสง่ั แต่งตง้ั กรรมกำรกล่นั กรองและตรวจสอบข้อมูลประจำปีกศ. ของรร.ทป่ี ฏบิ ตั งิ ำน ในเวลำน้ันๆ (ผอ.รร.น้นั ๆ รบั รองทกุ หน้ำ) ฯลฯ ปกี ำรศกึ ษำ....................... ปฏิบตั ิงำนในโรงเรยี น...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ท่ี ............ ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวัดท่ี ............ ได้ค่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ัดที่ ............ ไดค้ ำ่ ระดับคณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำคำส่งั แต่งต้งั กรรมกำรกล่นั กรองและตรวจสอบข้อมูลประจำปีกศ. ของรร.ท่ีปฏิบัตงิ ำน ในเวลำน้นั ๆ (ผอ.รร.นนั้ ๆ รับรองทุกหน้ำ) ฯลฯ ปีกำรศึกษำ....................... ปฏิบตั งิ ำนในโรงเรยี น...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ดั ที่ ............ ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............

125  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ดั ที่ ............ ได้ค่ำระดบั คณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี ............ ได้คำ่ ระดับคณุ ภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1............................................................................................................................ ........... 2........................................................................................................................................ 3............................................................................................................................ ............  สำเนำคำสง่ั แต่งต้ังกรรมกำรกล่ันกรองและตรวจสอบข้อมูลประจำปีกศ ของรร.ท่ปี ฏิบัตงิ ำน ในเวลำน้ันๆ (ผอ.รร.นนั้ ๆ รับรองทุกหนำ้ ) ฯลฯ ตรวจสอบเอกสารจาก แบบ วฐ.3 6. มสี รปุ ผลงานย้อนหลัง 5 ปีการศกึ ษา พรอ้ มคำสั่งแต่งต้งั กรรมกำรกลั่นกรองและตรวจสอบขอ้ มลู ท่ี ผอ.รร.รับรองทกุ หนำ้ ทง้ั นี้ ผอ.รร.จะตอ้ งมีวิทยฐำนะไม่ต่ำกว่ำวทิ ยฐำนะท่ีขอใหม้ ีและเลื่อน  เอกสำรหลักฐำนครบถ้วน/ถกู ตอ้ ง  เอกสำรหลักฐำนไม่ครบถว้ น/ไม่ถูกตอ้ ง ขอเอกสารเพ่มิ เติม  สำเนำคำส่งั แต่งต้งั กรรมกำรกล่นั กรองและตรวจสอบข้อมูล 5 ปีกศ.ยอ้ นหลัง ของ รร.ปจั จบุ นั ที่ ผอ.ร.ร. รับรองทกุ หน้ำ ผลงานการประเมนิ ผลงานทเ่ี กดิ จากการปฏบิ ตั ิหน้าที่เม่ือสน้ิ ปีการศกึ ษา (3 ด้าน 13 ตัวบง่ ช)ี้ ปีกำรศึกษำ....................... ปฏิบัตงิ ำนในโรงเรียน...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี 1 ได้ค่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ................... ... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ัดที่ 2 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3...........................................................................................................หน้ำ..... ................. 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5................................................................................................. ...........หน้ำ....................

126  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 3 ได้คำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ที่ 4 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3........................................................................................................ ...หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5..................................................................................... .......................หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี 5 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3.................................................................................................. .........หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ัดท่ี 6 ได้คำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดที่ 7 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ............. เอกสำรประกอบด้วย 1........................................................................................................... หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3....................................................................................... ....................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดท่ี 8 ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1..................................................................................................... ......หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ .....................

127 5............................................................................................................หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ัดที่ 9 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี 10 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ที่ 11 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ัดท่ี 12 ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ที่ 13 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3...........................................................................................................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ.................... ปีกำรศกึ ษำ....................... ปฏิบัติงำนในโรงเรยี น...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดที่ 1 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ......................

128 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 2 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ัดที่ 3 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ท่ี 4 ได้ค่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวัดที่ 5 ได้ค่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ดั ที่ 6 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี 7 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ......................

129 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ที่ 8 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ............... ...... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ที่ 9 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ัดท่ี 10 ไดค้ ่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ................. ..... 3...........................................................................................................หน้ำ.......... ............ 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี 11 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................. ...............หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 12 ไดค้ ่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 13 ได้ค่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย

130 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3...........................................................................................................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ....... ปีกำรศึกษำ....................... ปฏิบัตงิ ำนในโรงเรียน...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ัดที่ 1 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ัดท่ี 2 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 3 ได้ค่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ................ ..... 5............................................................................................................หน้ำ......... ...........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 4 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หน้ำ... .................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ดั ท่ี 5 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ .....................

131 5............................................................................................................ห น้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวัดที่ 6 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หน้ำ.................. .... 3...........................................................................................................หน้ำ........... ........... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5....................................................................................................... .....หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ที่ 7 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ดั ที่ 8 ได้ค่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................ ................หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ดั ท่ี 9 ได้คำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ........... ........... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวดั ที่ 10 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ.. .................... 2...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 3............................................................................................. ..............หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ัดท่ี 11 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3.................................................................................... .......................หน้ำ......................

132 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดที่ 12 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี 13 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ .................... ปีกำรศกึ ษำ....................... ปฏิบัตงิ ำนในโรงเรียน...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวดั ที่ 1 ไดค้ ำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2............................................................................................. ..............หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดท่ี 2 ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดท่ี 3 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดที่ 4 ได้คำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ......................

133 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ดั ที่ 5 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวดั ท่ี 6 ได้ค่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ัดที่ 7 ได้ค่ำระดบั คุณภำพ............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ดั ที่ 8 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้ีวดั ที่ 9 ไดค้ ่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ดั ท่ี 10 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย

134 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ท่ี 11 ไดค้ ่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ........... .........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ที่ 12 ได้ค่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ.... ................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ดั ท่ี 13 ไดค้ ่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ............. ........ 5............................................................................................................หนำ้ .................... ปีกำรศึกษำ....................... ปฏบิ ัตงิ ำนในโรงเรียน...................................................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชีว้ ัดที่ 1 ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 2 ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ.................... .. 4...........................................................................................................หนำ้ .....................

135 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวช้วี ดั ที่ 3 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ.............. ........ 4...........................................................................................................หน้ำ....... .............. 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ท่ี 4 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ัดที่ 5 ได้ค่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4.......................................................................................................... .หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ท่ี 6 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ......... ............. 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วัดที่ 7 ได้ค่ำระดับคุณภำพ............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ.... .................. 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ดั ที่ 8 ได้คำ่ ระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2...........................................................................................................หน้ ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. .........

136 4......................................................................................... ..................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ที่ 9 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 2.................................................................................................... .......หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชวี้ ัดที่ 10 ไดค้ ่ำระดบั คุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ท่ี 11 ไดค้ ำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบดว้ ย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2.................................................................................. .........................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หนำ้ ...................... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชว้ี ดั ท่ี 12 ได้คำ่ ระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หน้ำ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หน้ำ..................... 5............................................................................................................หน้ำ............ ........  สำเนำเอกสำรประกอบตัวชี้วดั ที่ 13 ไดค้ ่ำระดับคุณภำพ.............. เอกสำรประกอบด้วย 1...........................................................................................................หนำ้ ...................... 2...........................................................................................................หนำ้ ...................... 3...........................................................................................................หน้ำ............. ......... 4...........................................................................................................หนำ้ ..................... 5............................................................................................................หนำ้ ....................

137 ข้ำพเจำ้ ขอรับรองว่ำข้อมูลดังกลำ่ วข้ำงต้นถกู ต้อง และตรงตำมควำมเป็นจรงิ ทุกประกำร ลงชื่อ (ผขู้ อรบั กำรประเมนิ ) ( ) ตำแหน่ง ลงชื่อ (ผูอ้ ำนวยกำรโรงเรียน) ( ) ตำแหน่ง คณะกรรมกำรตรวจสอบคุณสมบตั ิ ผลกำรประเมนิ ผลงำนทเี่ กิดจำกกำรปฏบิ ัตหิ น้ำที่ และเอกสำรหลักฐำนของผ้ขู อมวี ิทยฐำนะหรอื เลื่อนวิทยฐำนะ ตำแหนง่ ครู ลงชอ่ื (ผู้ตรวจเอกสำร/ข้อมลู ) ( ) ตำแหนง่ (ผู้ตรวจเอกสำร/ข้อมูล) ลงชอ่ื ) ( (ผตู้ รวจเอกสำร/ขอ้ มลู ) ตำแหน่ง ) ลงชื่อ (ผ้ตู รวจเอกสำร/ขอ้ มูล) ( ) ตำแหนง่ ลงชอื่ ( ตำแหนง่ ลงชอื่ (ผูต้ รวจเอกสำร/ข้อมูล) ( ) ตำแหน่ง (ผตู้ รวจเอกสำร/ข้อมลู ) ลงชอ่ื ) ( ตำแหน่ง

138 ลงชอ่ื (ผู้ตรวจเอกสำร/ข้อมลู ) () ตำแหน่ง ลงช่ือ (ผู้ตรวจเอกสำร/ข้อมลู ) () ตำแหนง่ ลงชื่อ (ผตู้ รวจเอกสำร/ข้อมลู ) () ตำแหนง่ วันที่........ /.............................../................ ลงชื่อ............................................... () ตำแหนง่ ผอ.กลมุ่ บริหำรงำนบคุ คล วันท่ี........ /.............................../................ ลงชอื่ ................................................ () ตำแหนง่ ผ้อู ำนวยกำรสำนกั งำนเขตพ้นื ทีก่ ำรศกึ ษำมธั ยมศกึ ษำ เขต 31 วันท่.ี ....... /.............................../................ หมายเหตุ เนื่องดว้ ยการดาเนินการตาม ว.21 น้ี ในขอ้ 9 ใหเ้ จา้ หนา้ ท่ีดาเนินการพจิ ารณาตามหลกั เกณฑแ์ ละ วธิ ีการน้ีโดยเคร่งครัด หากภายหลงั ตรวจสอบพบวา่ มีการดาเนินการโดยจงใจหรือประมาณเลินเล่อ ไม่ปฏิบตั ิใหเ้ ป็นไปตามหลกั เกณฑแ์ ละวธิ ีการน้ี หรือมีการดาเนินการท่ีมิชอบใด ๆ ใหถ้ ือวา่ เป็น ความรับผดิ ชอบของผขู้ อมีวทิ ยฐานะหรือเล่ือนวิทยฐานะและผเู้ ก่ียวขอ้ ง และถือเป็นความผดิ ทางวนิ ยั แลว้ แต่กรณี

139

140