การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่แบบองค์รวมที่มีภาวะสุขภาพเบี่ยงเบนเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเล

3) การอกั เสบของเย่อื หมุ้ หวั ใจ ฟังเสยี งหวั ใจไดย้ นิ เสียงเสียดสีกนั ของเย่อื หมุ้ หวั ใจ (pericardial friction rub) มีไขม้ ีอาการของภาวะหัวใจลม้ เหลว หอบเหน่ือยนอนราบไม่ได้ บางรายอาจมีอาการของภาวะ cardiac temponade คือเสน้ เลือดท่ีคอโป่ง ชีพจรเบาขณะหายใจเขา้ เป็นตน้ - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่า ผล CBCมี WBC สูง Hb, Hct. ต่า ตรวจ erythrocyte sedimentation rate (ESR) และC-reactive protein test (CRP) พบค่าสูง Hemoculture พบเชือ้ แบคทีเรียเช่น beta hemolytic streptococci group A คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) จะพบ PR interval ยาวกว่าปกติ ST, T wave ยกสูงขึ้นในทุก lead ภาวะหัวใจห้องบนเต้น พลิ้ว ภาพถ่ายรังสี (X-ray) พบ เงาหัวใจโตกว่าปกติ (cardiomegaly)และมีลักษณะการค่ังของเลือดในปอด (pulmonary congestion) คล่ืนเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiogram) อาจพบลนิ ้ หวั ใจร่วั เย่อื หมุ้ หวั ใจหนาตวั และมีนา้ ในชอ่ งเย่อื หมุ้ หวั ใจพบมี vegetation ท่ลี ิน้ หวั ใจท่มี ีการติดเชือ้ 2. การวนิ ิจฉัยการพยาบาล (nursing diagnosis) และการวางแผนการพยาบาล (planning) วตั ถปุ ระสงคใ์ นการพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีการติดเชือ้ ท่ีหวั ใจ ไดแ้ ก่ มีการไหลเวียนเลือดท่ีเพียงพอ ลดการติดเชอื้ บรรเทาปวดจากการอกั เสบของเย่อื หมุ้ หวั ใจ ปอ้ งกนั การเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการอกั เสบติดเชือ้ ของหวั ใจ ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาลท่พี บบอ่ ย มดี งั นี้ 1. ปรมิ าณเลอื ดทอี่ อกจากหวั ใจใน 1 นาทลี ดลงเนื่องจากการบีบตวั ของหวั ใจไมม่ ีประสทิ ธิภาพ จากเยอื่ บุหวั ใจอกั เสบ/เยอื่ หุม้ หวั ใจอักเสบ อธบิ ายพยาธิสรีรวิทยา : เม่อื เกิดการอกั เสบติดเชอื้ ของโครงสรา้ งหวั ใจ ไดแ้ ก่ เย่อื บหุ วั ใจเย่อื หมุ้ หวั ใจ และกลา้ มเนือ้ หวั ใจจะทาใหเ้ กิดความผิดปติในการทาหนา้ ท่ี เช่น ในผปู้ ่ วยท่ีมีเย่ือหมุ้ หวั ใจอกั เสบและอาจเกิดนา้ ค่งั ในเย่ือหมุ้ หวั ใจทาใหไ้ ม่สามารถคลายตวั เต็มท่ีเพ่ือรบั เลือดเขา้ สู่หัวใจ ในผปู้ ่ วยท่ีมีการอักเสบของเย่ือบุหัวใจ สง่ ผลใหล้ ิน้ หวั ใจเกิดการตีบหรือร่วั และการอกั เสบของกลา้ มเนือ้ หวั ใจทาใหก้ ารบีบตวั ไดล้ ดลง เป็นสาเหตใุ หม้ ี ปรมิ าณเลอื ดท่ีออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลง ข้อมูลสนับสนุน : ปลายมือปลายเทา้ เย็นซีดเหง่ือออก เป็นลม ปัสสาวะออกนอ้ ย หวั ใจเตน้ เรว็ ชีพจร เบา BP < 90/60 mmHg. ความรูส้ กึ ตวั ลดลง เหน่อื ยหอบบวมตามปลายมอื ปลายเทา้ วัตถุประสงค์ : เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยมีการไหลเวียนเลือดท่ีเพียงพอการติดเชอื้ ลดลง เกณฑก์ ารประเมินผล ไม่มีอาการเหน่ือยหอบนอนราบไม่ได้ บวมกดบ๋มุ สญั ญาณชีพปกติ : T=36.5- 37.5°C, P 60 - 100/min, RR12-20 /min, BP90/60 - 140/90 mmHg. ปลายมอื ปลายเทา้ อ่นุ capillary refill time <2วนิ าทปี ัสสาวะออก >30 มล./ชม. หรือ> 0.5 มล./กก./ชม. ฟังเสยี งปอดไมม่ ีเสียง crepitationผลตรวจ CBC พบ WBC 5,000 - 10,000, ESR ปกตผิ ลเพาะเชอื้ จากเลอื ดไม่พบแบคทเี รยี กจิ กรรมการพยาบาล - ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ไดแ้ ก่อาการหอบเหน่ือย ใชก้ ลา้ มเนือ้ ช่วยหายใจ นอนราบไม่ได้ เจ็บ หนา้ อก

- ให้oxygen cannula หรือ oxygen mask with bag เพ่ือให้ร่างกายได้รับออกซิเจนไปเลีย้ งเนือ้ เย่ือ เพียงพอ - จดั ทาศีรษะสงู 45 องศาเพ่ือลดปริมาณเลือดท่ีไหลกลบั ส่หู วั ใจลดความตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนและให้ ปอดขยายตวั - ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยนอนพกั ผอ่ นบนเตียงเพ่ือลดความตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนและลดการทางานของหวั ใจ - ช่วยเหลอื การทากจิ วตั รประจาวนั และสง่ เสรมิ การทากจิ กรรมตามความเหมาะสม - ประเมินสญั ญาณชีพทกุ 2-4 ชม. กรณีผูป้ ่ วยมีไขใ้ หก้ ารพยาบาลเพ่ือลดไขโ้ ดย ใหด้ ื่มนา้ เช็ดตวั ลดไข้ ดแู ลใหย้ าพาราเซตามอลตามแผนการรกั ษาของแพทย์ -บนั ทกึ I/O ทกุ 8 ชม. - ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษาและสงั เกตอาการขา้ งเคียง ไดแ้ ก่ ยาขบั ปัสสาวะ เช่น Lasix ยาใน กลุ่มช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เช่น dopamine, dobutamine, lanoxin ยาปฏิชีวนะท่ีตรงกับเชื้อ เช่น Gentamycin, cloxacillin, penicillin - ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการเช่น CBC, Hemoculture ประเมินผล : ผปู้ ่ วยไม่มีอาการหอบเหน่ือย ไม่บวม สญั ญาณชีพ ปลายมือปลายเทา้ อ่นุ ปัสสาวะออก 50 มล./ชม. ฟังเสียงปอดไมม่ ีเสียงผดิ ปกติ 2. ปวดเฉียบพลนั จากการอกั เสบตดิ เชือ้ ของหัวใจ อธิบายพยาธิสรีรวิทยา : การอักเสบติดเชือ้ ของเย่ือหุม้ หัวใจผูป้ ่ วยจะมีอาการเจ็บบริเวณใตก้ ลาง กระดูกหนา้ อกรา้ วไปคอซา้ ยไหลแ่ ละหลงั อาการจะรุนแรงขณะหายใจอาการปวดจะรุนแรง ฟังเสียงหวั ใจไดย้ ิน เสยี งเสยี ดสกี นั ของเย่อื หมุ้ หวั ใจ ข้อมูลสนับสนุน : เจ็บหนา้ อกแบบเข็มแทง pain score 8 คะแนน, EKGพบ ST, T wave ยกสงู ขึน้ ใน ทกุ lead วตั ถุประสงค:์ เพ่อื บรรเทาปวดและความไมส่ ขุ สบาย เกณฑก์ ารประเมินผล : ไม่มีอาการเจ็บหนา้ อก pain score 0-3คะแนนนอนหลบั พกั ผ่อนได้ สีหนา้ สด ช่ืนผลตรวจ EKG ไมพ่ บ ST segment หรอื T wave ยกสงู ขนึ้ ในทกุ lead การตรวจเลอื ดไม่พบเชือ้ แบคทีเรยี กจิ กรรมการพยาบาล - ประเมินอาการปวดบรเิ วณความรุนแรง - การจดั ทาในท่าน่งั และโนม้ ตวั ไปขา้ งหนา้ เพ่อื บรรเทาอาการปวด - ดูแลใหย้ าแกป้ วดตามแผนการรกั ษา เช่น มอรฟ์ ี น และยาแกป้ วดแบบไม่มีสเตียรอยด์ (naproxen, tolmetin) และสงั เกตภาวะแทรกซอ้ นจากยา - ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั การพกั ผอ่ นและชว่ ยเหลือในการทากจิ กรรม - แนะนาการใชเ้ ทคนคิ ผอ่ นคลาย และการเบ่ยี งเบนความสนใจ - จดั ส่งิ แวดลอ้ มใหเ้ งยี บสงบลดการกระตนุ้ ผปู้ ่วย

- อธิบายถึงสาเหตขุ องอาการเจบ็ หนา้ อก การผอ่ นคลายอารมณต์ งึ เครียด - ตอ้ งประเมนิ สญั ญาณชีพอยา่ งนอ้ ยทกุ 15 นาทีติดตามคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ ในผปู้ ่วยท่มี ีเย่อื หมุ้ หวั ใจอกั เสบ อาจเกดิ ภาวะหวั ใจถกู กด (cardiac temponade) อาจทาใหป้ รมิ าณเลอื ดท่ีไปเลีย้ งรา่ งกายไม่เพียงพอ ถา้ มอี าการ BP ต่ากว่า 90/60 มม. ปรอทค่า CVP สูงชีพจรเบาขณะหายใจเขา้ หอบเหน่ือยแน่นหนา้ อก ปลายมือปลายเทา้ เยน็ หนา้ มืด เวียนศรี ษะ ปัสสาวะออกนอ้ ย ใหร้ ายงานแพทย์ และเตรยี มทา pericardiocentesis ประเมนิ ผล :ผปู้ ่วยมีสีหนา้ สดช่นื นอนหลบั พกั ได้ คะแนนความปวด 3 คะแนน 3. ปวดเรือ้ รังจากการอกั เสบของขอ้ เนื่องจากมีการติดเชือ้ จากไขร้ ูมาติก อธิบายพยาธิสรีรวิทยา : ไข้รูมาติกเป็นอาการท่ีเกิดขึน้ หลังได้รับเชือ้ แบคทีเรียβ-hemolytic streptococci group Aอาจเร่ิมจากมีการติดเชือ้ ในระบบทางเดินหายใจสว่ นตน้ และรุกลามไปส่กู ารติดเชือ้ ของ เนือ้ เย่ือเกี่ยวพนั ธใ์ นร่างกาย เช่น ตามขอ้ ต่อต่าง ๆ ทาใหเ้ กิดการอกั เสบของขอ้ และมีอาการปวด บวม แดงรอ้ นท่ี ขอ้ อาจทาใหม้ อี าการเคล่อื นไหวลาบาก ขอ้ มูลสนับสนุน : ปวดขอ้ ท่ีมีการอกั เสบปวดบวม แดงรอ้ นท่ขี อ้ เดนิ ลาบาก วัตถุประสงค์ บรรเทาปวดลดการอกั เสบตดิ เชือ้ ของขอ้ เกณฑก์ ารประเมินผล ไม่มีอาการปวดบวมแดงรอ้ นท่ขี อ้ pain score 0-3 คะแนน นอนหลบั พกั ผอ่ นได้ สหี นา้ สดช่นื การเคล่ือนไหวของขอ้ ปกติ กิจกรรมการพยาบาล - ประเมินตาแหน่ง ความรุนแรงของอาการปวด - ดแู ลใหน้ อนพกั 2-4 สปั ดาหแ์ ละเร่มิ มีกิจกรรมได้ 6 สปั ดาห์ เป็นตน้ ไป ถ้ามีภาวะติดเชือ้ ท่ีหัวใจร่วม ดว้ ยเร่มิ มกี ิจกรรมไดห้ ลงั 2 เดอื น - ช่วยเหลือผปู้ ่วยในการทากจิ กรรมหรือกจิ วตั รประจาวนั - ดูแลใหย้ าลดการอักเสบของข้อ ได้แก่ salicylate (aspirin) ตามแผนการรักษาของแพทย์ โดย ให้ รบั ประทานหลงั อาหารทนั ทรี ะวงั การเกดิ ผลขา้ งเคยี งไดแ้ ก่ ปวดทอ้ ง หอู ือ้ อาเจียน - ในผู้ป่ วยบางรายได้รับยา steroid(prednisolone) ให้รับประทานหลังอาหารทันท่ีสังเกตอาการ เลือดออกในทางเดินอาหารและเฝา้ ระวงั ภาวะนา ค่งั ในรา่ งกาย ตามแผนการรกั ษา - ดูแลใหย้ าปฏิชีวนะ เช่น Benzathine penicillin G 6,000,000 U ฉีดเขา้ กลา้ ม หรือ Pennicillin V 500 มก.รบั ประทานวนั ละ 3 เวลา ประเมินผล ผปู้ ่ วยไม่มีอาการบวมแดงรอ้ นท่ขี อ้ เคลื่อนไหวขอ้ ไดป้ กติอาการปวดลดลง pain score 0-3 คะแนนนอนหลบั พกั ผ่อนได้ สีหนา้ สดช่นื 4. สมองไดร้ ับเลือดไมเ่ พียงพอเน่ืองจากเอม็ โบไลหลุดลอยไปอุดหลอดเลือดสมองจากการติดเชือ้ ทเ่ี ย่ือ บุหวั ใจ

อธบิ ายพยาธสิ รีรวิทยา : เม่อื แบคทีเรยี เขา้ สกู่ ระแสเลือดจะไปเกาะและเจรญิ เตบิ โตท่ีเอนโดคารเ์ ดียม เกล็ดเลือดและไฟบรนิ จะไปเกาะบรเิ วณนีเ้ กิดเป็น vegetation และมีขนาดโตขึน้ เรื่อย ๆ เม็ดเลือดขาวไม่สามารถ กาจัดเชือ้ ไดเ้ น่ืองจากมีเกล็ดเลือดและไฟบรินห่อหุม้ อยู่ร่างกายจะมีการสรา้ งเนือ้ เย่ือขึน้ มาใหม่ทาใหป้ กคลุม vegetation และอาจมหี ินปนู มาเกาะทาใหเ้ กิดการร่วั หรอื ฉีกขาดได้ และมี emboli หลดุ ลอยเขา้ กระแสเลอื ดไปอุด ตนั หลอดเลือดแดงท่ีสมองและทาใหส้ มองไดร้ บั เลือดไมเ่ พยี งพอ ข้อมูลสนับสนุน แขนขาอ่อนแรง ปากเบยี้ วพดู ไมช่ ดั ผล Echocardiogram พบ vegetation ท่ลี ิน้ หวั ใจ ผล CT brain พบ embolic stroke วตั ถุประสงค์ ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากการเคลื่อนไหวไดล้ ดลง เกณฑก์ ารประเมนิ ผล ไมเ่ กิดแผลกดทบั ขอ้ ตดิ แข็ง ปอดอกั เสบ กจิ กรรมการพยาบาล - ประเมินสญั ญาณชีพและระดบั ความรูส้ กึ ตวั ทกุ 1 ช่วั โมง - ใหอ้ อกซเิ จนตามแผนการรกั ษา - การดแู ลเพ่ือป้องกันภาวะแทรกซอ้ นจากการเคล่ือนไหวไดล้ ดลง ไดแ้ ก่ ป้องกันแผลกดทบั ขอ้ ติดแข็ง ปอดอกั เสบ เป็นตน้ - อธิบายญาติเก่ียวกบั อาการของผปู้ ่วยและใหก้ าลงั ใจ - ดแู ลใหย้ ารกั ษาการตดิ เชือ้ ท่เี ย่อื บหุ วั ใจ เชน่ Gentamycin, cloxacillin, penicillin การประเมนิ ผล ผปู้ ่วยรูส้ กึ ตวั ดี ไม่เกดิ แผลกดทบั ขอ้ ตดิ แขง็ ปอดอกั เสบ 5. ความทนในการทากจิ กรรมลดลงเนื่องจากปรมิ าณเลือดทส่ี ่งออกจากหวั ใจลดลงจากการติดเชอื้ ของหวั ใจ อธบิ ายพยาธิสรรี วทิ ยา : เม่อื เกดิ การอกั เสบติดเชือ้ ของหวั ใจทาใหก้ ารบบี ตวั ไดล้ ดลง เป็นสาเหตุใหม้ ี ปรมิ าณเลือดท่อี อกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลง และทาใหค้ วามทนในการทากจิ กรรมลดลง ขอ้ มูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยมอี าการหอบเหน่อื ยขณะออกแรง วัตถปุ ระสงค์ : ผปู้ ่วยมีความทนตอ่ กจิ กรรมเพ่ิมขนึ้ เกณฑก์ ารประเมินผล : ผปู้ ่วยมีความทนต่อกิจกรรมเพ่ิมขนึ้ ตามขดี ความสามารถโดยไม่มกี าร เปล่ียนแปลงของสญั ญาณชีพ สญั ญาณชีพขณะทากิจกรรมอยใู่ นเกณฑท์ ่ยี อมรบั ได้ คือเพม่ิ มากกวา่ เดมิ รอ้ ยละ 20 กิจกรรมการพยาบาล - ประเมนิ ความสามารถในการทากจิ กรรม สงั เกตอาการและอาการแสดงผิดปกตเิ ม่อื ทากจิ กรรม เชน่ มี อาการเหน่อื ยลา้ หายใจลาบาก ใจส่นั เจบ็ หนา้ อก - ประเมินสญั ญาณชีพทกุ 4 ช่วั โมง ในขณะผปู้ ่วยทากจิ กรรมอาจพบอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ และการ หายใจเพิม่ ขนึ้ หากเพิ่มมากกว่าเดมิ รอ้ ยละ 20 ใหล้ ดการทากจิ กรรม

- ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั การพกั ผอ่ นเพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดม้ ีการสงวนพลงั หลงั จากทากิจกรรมและจดั ลาดบั การทา กจิ กรรมอย่างเหมาะสม จดั ใหม้ ชี ว่ งพกั ระหวา่ งทากจิ กรรม - เสนอแนะใหผ้ ปู้ ่วยวางแผนในการจากดั คนเย่ยี ม การใชโ้ ทรศพั ท์ หรอื กิจกรรมอ่นื ๆ ทไ่ี ม่จาเป็นท่ี รบกวนการพกั ผอ่ น - ชว่ ยเหลอื ในการทากิจวตั รประจาวนั ตามความเหมาะสม 6. ผู้ป่ วยและครอบครัววติ กกงั วลเกยี่ วกบั การเจ็บป่ วย ข้อมูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยมสี ีหนา้ กงั วล นอนไม่หลบั สอบถามเก่ียวกบั อาการของตนเองบ่อย ๆ วัตถปุ ระสงค์ ผปู้ ่วยและครอบครวั มีความวติ กกงั วลลดลง เกณฑก์ ารประเมนิ ผล มกี ารแสดงความวิตกกงั วลและความกลวั ลดลงในระดบั ท่จี ดั การได้ มี ความสามารถในการเผชญิ และขอ้ ความช่วยเหลือในการแกป้ ัญหา กจิ กรรมการพยาบาล - ประเมินระดบั ความกงั วลอาการของความวติ กกงั วล เชน่ กระสบั กระสา่ ย เหง่อื ออก เก็บตวั และวิธีการท่ี ใชล้ ดความวติ กกงั วล แหลง่ ชว่ ยเหลือ - กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยและญาติระบายความรูส้ กึ รบั ฟังดว้ ยท่าทที ่เี ต็มใจ โดยพยาบาลควรใหเ้ วลาผปู้ ่วยและ ครอบครวั ในการระบายถึงสิ่งท่กี ลวั และกงั วล - ใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั ไดแ้ สดงความรูส้ กึ เกี่ยวกบั การอกั เสบตดิ เชอื้ ของหวั ใจ - ใหค้ าแนะนาเกี่ยวกบั สภาพแวดลอ้ ม อปุ กรณท์ างการแพทย์ เชน่ เครื่อง EKG monitor การดาเนนิ ของ โรค แนวทางการรกั ษา - จดั ส่ิงแวดลอ้ มใหเ้ งียบสงบ เพ่อื ลดการกระตนุ้ ผปู้ ่วย - อธิบายญาตใิ หเ้ ขา้ ใจวา่ ความวติ กกงั วลของญาติจะมีผลต่อผปู้ ่วย - แนะนาเทคนคิ การผ่อนคลายท่ผี ปู้ ่วยใชไ้ ดผ้ ล - ใหผ้ ปู้ ่วยละครอบครวั มสี ว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจหรือรว่ มในการดแู ลเพ่ือเป็นการเพิ่มพลงั อานาจให้ ผปู้ ่วยจะช่วยใหผ้ ปู้ ่วยรูส้ กึ ว่ายงั ควบคมุ ตนเอง และส่งิ แวดลอ้ มได้ ประเมินผล : ผปู้ ่วยและครอบครวั มีการแสดงความวติ กกงั วลและความกลวั ลดลงบอกเลา่ ในส่ิงท่ี ตนเองกลวั ขอ้ ความชว่ ยเหลือในการแกป้ ัญหา 2. การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ (Valvular heart disease:VHD) โรคลิน้ หวั ใจเป็นโรคท่ีมีความผิดปกติของการเปิดและปิดของลิน้ หวั ใจไดไ้ ม่เต็มท่ีโดยมีการเกิดลิน้ หัวใจ ตีบหรอื ร่วั ทาใหผ้ ปู้ ่วยเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวตามมาได้ ความผิดปกตขิ องลิน้ หวั ใจ ไดแ้ ก่ ลิน้ ไมตรลั ตบี ลิน้ ไมตรลั ร่วั ลิน้ เอออรต์ ิคตบี ลิน้ เอออรต์ ิคร่วั นอกจากนียงั มลี ิน้ ไตรคสั ปิดตีบหรือร่วั ลิน้ พลั โมนิคตบี หรอื ร่วั แตพ่ บไดไ้ มบ่ ่อย สาเหตคุ วามผิดปกติของลิน้ หวั ใจแบง่ เป็น 2 สาเหตุ ( McCance , Huether, Brashers & Rote, 2010) คือ 1) ความผิดปกติของลิน้ หวั ใจแตก่ าเนดิ (congenital malformation)

2) ความผิดปกตขิ องลิน้ หวั ใจภายหลงั (acquired valvular heart disease) เช่น ไขร้ ูมาตกิ ซง่ึ เกิดจากการ ติดเชื้อ เบต้าฮีโมไลติคสเตรปโตคอคคัส กรุปเอท่ีพบในลาคอการติดเชื้อ ท่ีผนังเย่ือบุหัวใจ (Infective endocarditis:IE) การเสื่อมตามวยั ของลิน้ หวั ใจการฉีกขาดของโครงสรา้ งหวั ใจ และสาเหตุอ่ืน ๆ เช่น กลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย ความดนั โลหติ สงู อบุ ตั ิเหตุ เป็นตน้ ความผิดปกติของลิน้ หวั ใจแบ่งตามตาแหน่งของลิน้ โดยมกั พบการเสียหนา้ ท่ีของหวั ใจซีกซา้ ยมากกว่า ซีกขวาอาจเน่ืองมาจากหวั ใจซีกซา้ ยมีความสูง ส่วนหัวใจซีกขวามีความดนั ต่า ความผิดปกติของลิน้ หวั ใจท่ีพบ บอ่ ย (ผ่องพรรณ อรุณแสง, 2551; Amsterdam et al., 2014; McCance et al., 2010) มีดงั นี้ 1) ลิน้ หวั ใจไมตรลั ตีบ (Mitral valve stenosis) ลิน้ หวั ใจไมตรลั ตีบเป็นการตีบแคบไม่สามารถเปิดปิดได้ เต็มท่ีของลิน้ ไมตรลั สาเหตุอาจเกิดจากการติดเชือ้ ไขร้ ูมาติค ความพิการของลิน้ แต่กาเนิด มีหินปนู เกาะท่ีลิน้ หัวใจทาใหม้ ีการหนาตวั ดึงรั้ง ของโครงสรา้ งลิน้ หวั ใจเกิดอุดกั้น การไหลเวียนของเลือดจากหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยสู่ หอ้ งล่างซา้ ย และเกิดการไหลวน เม่ือเกิดการตีบแคบของลิน้ หัวใจมากขึน้ แรงดันในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยจะเพิ่มขึน้ การบีบตวั แรงขึน้ ทาใหผ้ นงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยขยายขนาดและบางลง หรืออาจเกิดผนงั หนาตวั ขึน้ ความดนั ภายใน ปอดสงู ขนึ้ อาจทาใหเ้ กิดภาวะนา ท่วมปอดแู ละปรมิ าณเลือดท่ีออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลง และมผี ลทาใหห้ วั ใจ หอ้ งล่างขวาทางานเพิ่มขึน้ และเกิดการหนาตวั ตามมา การบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งบนท่ีไม่มีประสิทธิภาพทาใหเ้ กิด การขงั ของเลือดในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ย และกระตนุ้ ใหเ้ กดิ การสรา้ ง thrombi และอาจหลดุ ลอยในรูปของ emboli ไป อุดหลอดเลือดและทาใหเ้ กิดการขาดเลือดของอวยั วะในรา่ งกายได้ โดยเฉพาะสมอง อาการและอาการแสดง ผปู้ ่วยจะมอี าการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจลม้ เหลว เชน่ เหน่อื ย หายใจลาบากเม่อื ออกแรงหรือนอนราบ ไอ เป็นเลือดบวมกดบุ๋ม หัวใจห้องบนเต้นสน่ัพลิ้ว (atrial fibrillation:AF) ฟังได้ยินเสียงฟ่ ูในช่วงได้แอสโตลิค (diastolic murmur) 2) ลิน้ หวั ใจไมตรลั ร่วั (Mitral valve regurgitation) ลิน้ หวั ใจไมตรลั ร่วั เป็นภาวะท่ลี ิน้ ไมตรลั ไมส่ ามารถปิด ตวั ไดส้ นทิ ทาใหม้ เี ลือดไหลยอ้ นกลบั จากหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยมาในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเม่ือหวั ใจบีบตวั โดยสาเหตอุ าจ เกิดจาก ใบลิน้ ฐานรอบลนิ ้ หวั ใจกวา้ งขนึ้ จากภาวะหวั ใจหอ้ งลา่ งหนาตวั chordae tendinae และกลา้ มเนอื้ แพพิ ลารเี สอ่ื มหรอื ฉีกขาด หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยตอ้ งรบั เลอื ดจานวนมากและเลอื ดจะไหลกลบั สหู่ วั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยเม่อื หวั ใจ คลายตวั การมีเลือดไหลยอ้ นกลบั ทาใหห้ วั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยตอ้ งบีบตวั มากขึน้ เพ่ือใหม้ ีเลือดส่งไปเลีย้ งรา่ งกาย ทา ใหม้ ีการขยายขนาดและหนาตวั ขึน้ ของหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยและหอ้ งล่างซา้ ย อาการและอาการแสดง ผปู้ ่ วยจะมี อาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลว เช่น เหน่ือย หายใจลาบากเม่ือออกแรงหรือนอนราบ บวมกดบ๋มุ หวั ใจหอ้ งบนเตน้ ส่นั พลิว้ ฟังไดย้ ินเสียง murmur 3) ลิน้ เอออรต์ ิคตบี (Aortic valve stenosis) ลิน้ เอออรต์ คิ ตีบแคบลงทาใหม้ กี ารขดั ขวางการไหลเวียนของ เลือดจากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยไปหลอดเลือดเอออรต์ า้ เพ่ือไปเลีย้ งร่างกายลดลงในช่วงหวั ใจบีบตวั แรงดนั ในหวั ใจ หอ้ งลา่ งซา้ ยเพิม่ ขนึ้ กลา้ มเนอื้ หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยหนาตวั (hypertrophy) หรือมกี ารยืดขนาดของหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย ได้ การหนาตัวของกลา้ มเนือ้ หัวใจทาใหค้ วามดันในหัวใจหอ้ งล่างซา้ ยเพ่ิมขึน้ เม่ือคลายตัว สาเหตุเกิดจากมี แคลเซียมเกาะท่ีลิน้ หรือการหดตวั และแข็งตวั ของลิน้ จากไขร้ ูมาติค อาการและอาการแสดง ผปู้ ่ วยจะมีอาการ

หายใจลาบากเม่ือออกแรง เหน่ือย นอนราบไม่ได้ เจ็บหนา้ อก ฟังไดย้ ินเสียงฟ่ ใู นชว่ งซีสโตลิค (systolic murmur) หมดสตเิ ม่อื ออกแรงจากการมเี ลือดไปเลีย้ ง สมองลดลง 4) ลิน้ เอออรต์ ิคร่วั (Aortic valve regurgitation) ลิน้ เอออรต์ ิคร่วั เป็นภาวะท่ีลิน้ เอออรต์ ิคไม่สามารถปิด ตวั ไดส้ นิทเม่อื หวั ใจคลายตวั ทาใหเ้ ลอื ดจากเอออรต์ า้ ไหลยอ้ นกลบั เขา้ มาในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยปรมิ าณเลือดท่ีไหล ไปเลีย้ งร่างกายลดลง ทาใหห้ ัวใจหอ้ งล่างซา้ ยตอ้ งรบั เลือดจากหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยและเอออรต์ า้ จึงเกิดการยืด ขยายตวั และหนาตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยตามมา ผปู้ ่วยจะไม่มอี าการถา้ ร่างกายสามารถปรบั ชดเชยได้ อาการ และอาการแสดง ผปู้ ่ วยจะมีอาการของหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยวาย เช่น หายใจลาบาก เจ็บหนา้ อกเหน่ือย นอนราบ ไม่ไดใ้ จส่นั หัวใจเตน้ เร็ว ฟังไดย้ ินเสียงฟ่ ูในช่วงไดแ้ อสโตลิค (diastolic murmur) ชีพจรจะแรง pulse pressure กวา้ งโดยความดนั ซีสโตลิคจะสูงแต่ความดนั ไดแ้ อสโตลิคจะต่า เอกซเรยท์ รวงอกพบหัวใจมีขนาดโตขึน้ หรือมี เลอื ดค่งั ท่ปี อด คลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจพบ QRS สงู จากหวั ใจโต การรักษาผู้ป่ วยโรคลิ้นหัวใจ มีเป้าหมายเพ่ือให้มีการไหลเวียนเลือดท่ีพียงพอและไม่เกิด ภาวะแทรกซอ้ น เช่น emboli ไปอดุ ตนั หลอดเลือด ( Amsterdam et al., 2014) แบ่งเป็น 2 วิธี คือ 1. การใช้ยา ไดแ้ ก่ - ยาดิจิตอลลิส (digitalis) เพ่อื รกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ เรว็ เชน่ ไดจ้ อกซิน (digoxin) ยาออกฤทธิ์โดยเพิ่มแรง บีบตัวของกลา้ มเนือ้ หัวใจในทาใหม้ ีปริมาณเลือดออกจากหัวใจเพ่ิมขึน้ อาการเป็นพิษจากยาไดแ้ ก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง ทอ้ งเสีย เบอื่ อาหารงว่ งซมึ ปวดศรี ษะ ตามวั มองเห็นแสงสเี ขียวหรือเหลอื ง - ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด (Anticoagulant) เพ่อื ลดการเกดิ ทรอมบสั เช่น a) ยาเฮพาริน (Heparin) วิธีการใหย้ า heparin จะหยดทางหลอดเลือดดาชา้ ๆ โดยใชเ้ ครื่อง Infusion pump b) ยา Low molecular weight heparin (LMWH) เชน่ Fraxiparin, enoxaparin เป็นยาท่ใี หโ้ ดย การฉีดยาเขา้ ชนั้ ใตผ้ ิวหนงั ผลขา้ งเคยี งท่ีพบบ่อย คือเกิด ecchymosis หรอื hematoma บรเิ วณท่ฉี ีดยา c) ยา Warfarin เป็นยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือดชนิดรบั ประทานออกฤทธิ์ยบั ยงั้ การแข็งตวั ของ เลือด ทาใหc้ lotting factor II, XI, IX, และX ท่ีถูกสรา้ งจากตบั ไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ จึงทาใหเ้ ลือดแข็งตวั ลดลง ผปู้ ่ วยบางรายมีภาวะหวั ใจหอ้ งบนเตน้ ส่ันพลิว้ และบางรายเกิดล่ิมเลือดในหวั ใจหอ้ งบนซ้าย และอาจเกิดการอุด ตนั ของหลอดเลือดตามมาได้ ฤทธิ์อนั ไม่พึงประสงคท์ ่ีพบไดบ้ ่อย คือภาวะเลือดออกผิดปกติภาวะล่ิมเลือดอุดตัน และการตายของเซลล์ผิวหนัง การตรวจประเมินผลของการใช้ยาวาร์ฟาริน คือการตรวจเลือดหาระดับ prothombin time (PT) และInternational normalized ratio (INR) ค่าปกตคิ อื 1.2 แตใ่ นกรณีท่ผี ปู้ ่วยไดร้ บั ยาวาร์ ฟารินค่า INR ท่ีอยู่ในเกณฑก์ ารรกั ษาอยู่ในช่วงระหว่าง 2.0-3.0 ส่วนในผูป้ ่ วยใส่ลิน้ หวั ใจเทียมชนิดโลหะซ่ึงมี ความเสยี่ งท่จี ะเกิดภาวะลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ค่า INR ท่อี ยู่ ในเกณฑก์ ารรกั ษาอยใู่ นชว่ งระหว่าง 2.5-3.5 ( พนั ธุเ์ ทพ องั ชยั สขุ ศริ ,ิ 2551) - ยาปฏชิ ีวนะในรายท่เี กดิ การติดเชือ้ ท่ลี ิน้ หวั ใจ

- การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว โดยใหย้ าขยายหลอดเลือดและยาขับปัสสาวะ Loop diuretic และ Potassium sparing diuretic - ยาขยายหลอดเลือด เช่นกลมุ่ ACEI ไดแ้ ก่ Enarapril, captopril เป็นตน้ 2. การผ่าตัด การผ่าตดั ลิน้ หวั ใจมี 2 แบบคือผ่าตัดแบบปิดโดยไม่ใชเ้ คร่ืองปอดและหัวใจเทียม และ ผ่าตดั แบบเปิดซง่ึ มีหลายวธิ ีโดยใชเ้ คร่ืองปอดแู ละหวั ใจเทยี ม โดยมีวิธีการผา่ ตดั (เกศศิริ วงษค์ งคาและอรชมุ า นา กรณ์ , 2559) ดงั นี้ 2.1 การขยายหรอื ถ่างลิน้ ตีบดว้ ยบอลลนู (Balloon valvulotomy) โดยไม่ตอ้ งทาผ่าตดั ทาในผปู้ ่วยท่มี ีลิน้ หัวใจตีบ แพทยจ์ ะใส่สายเข้าไปทางหลอดเลือดดาบริเวณขาหนีบผ่านทางเอเตรียมไปยังลิน้ ไมตรัลและโป่ ง บอลลนู เพ่ือขายรูลิน้ หัวใจ ถา้ เป็นลิน้ เอออรต์ ิคจะใส่สายไปทางหลอดเลือดแดงท่ีขาหนีบหลงั ทาตอ้ งระวงั เรื่อง เลอื ดออกท่ีบรเิ วณขาหนบี ภาวะแทรกซอ้ นจากการถา่ งลิน้ ตบี ดว้ ยบอลลนู อาจทาใหล้ ิน้ หวั ใจร่วั ได้ 2.2 การทาผ่าตดั เพ่อื ซ่อมลิน้ หวั ใจ (valve repair) ในกรณีท่ผี ปู้ ่วยมีลิน้ หวั ใจร่วั ลิน้ หวั ใจตีบ หรอื วงแหวน พยงุ ลิน้ ยดื ขยาย (valve ring anuloplasty) 2.3 การผ่าตดั เปลี่ยนลิน้ หวั ใจ (valve replacement) (รายละเอียดอย่ใู นเอกสารเร่ืองการพยาบาลผปู้ ่วย ผ่าตดั หวั ใจ) โดยการนาลิน้ หัวใจเทียม (prosthetic valve แบ่งเป็น 3 กล่มุ คือ 1)Caged-ball valve หรอ ball in cage valve 2) Tilting disc valve หรือ mono leaflet มลี ิน้ หวั ใจเป็นแผ่นเดยี ว และ3) Bileaflet valve มลี ิน้ หวั ใจ เป็น 2 แผ่นและลิน้ หัวใจท่ีทามาจากเนือ้ เย่ือของสิ่งมีชีวิต(biologicprosthesis หรือ tissue valve) เช่น หมู ลิน้ หวั ใจคน เป็นตน้ การพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ หวั ใจ การพยาบาลผปู้ ่วยโรคลิน้ หวั ใจโดยใชก้ ระบวนการพยาบาล ดงั นี้ 1. การประเมนิ สภาพ (assessment) โดยการซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย - ซักประวัติ เก่ียวกบั การเจ็บป่วยในอดีต เช่น โรคหวั ใจหรอื โรคลิน้ หวั ใจแต่กาเนิดการเจบ็ ป่วยดว้ ยไขร้ ู มาติก การติดเชือ้ ท่ผี นงั เย่อื บหุ วั ใจ โรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย โรคความดนั โลหติ สงู เคยประสบอบุ ตั เิ หตอุ าการและ อาการแสดงของผปู้ ่วยไดแ้ ก่ ผปู้ ่วยจะมอี าการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจลม้ เหลว เช่น เหน่อื ย หายใจลาบาก เม่ือออกแรงหรือนอนราบ ไอเป็นเลือด เจ็บหนา้ อก บวมกดบุ๋ม ใจส่นั หมดสติและควรประเมินประเมินทางดา้ น จิตใจเก่ียวกับการรบั รูต้ ่อโรค ความเครียด ความวิตกกังวลและความกลวั รวมทัง้ ผลต่อการประกอบอาชีพ และ ทางดา้ นสงั คมของผปู้ ่วย (Smeltzer et al., 2010) - การตรวจร่างกาย พบ บวมกดบุ๋ม หัวใจหอ้ งบนเตน้ ส่ันพลิว้ (atrial fibrillation:AF) ฟังไดย้ ินเสียงฟ่ ู ในชว่ งไดแ้ อสโตลิค (diastolic murmur) ซสี โตลคิ (systolic murmur) ชพี จรจะแรง pulse pressure กวา้ ง - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBCมี WBC สงู Hb, Hct. ต่า Hemoculture พบเชือ้ แบคทีเรียใน รายท่ีมีความผิดปกติของลิน้ หวั ใจจากการติดเชือ้ เอกซเรยท์ รวงอกพบหวั ใจมีขนาดโตขึน้ หรือมีเลือดค่งั ท่ีปอด คลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ QRS สูงจากหัวใจโต คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiogram) อาจพบลิน้ หัวใจร่ัว กลา้ มเนอื้ หวั ใจหนาตวั และพบมี vegetation ท่ลี ิน้ หวั ใจในรายท่มี กี ารตดิ เชือ้

2. การวนิ ิจฉัยการพยาบาล (nursing diagnosis) และการวางแผนการพยาบาล (planning) วตั ถุประสงคใ์ นการพยาบาลผปู้ ่ วยโรคลิน้ หวั ใจไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยมีปรมิ าณเลือดท่ีสง่ ออกต่อนาทีเพียงพอต่อ การเลีย้ งเนือ้ เย่ือร่างกาย สามารถทากิจกรรมไดต้ ามสภาพ มีความรูใ้ นการดูแลตนเองและป้องกันการเกิด ภาวะแทรกซอ้ น ขอ้ วินิจฉยั การพยาบาลท่พี บบอ่ ยมีดงั นี้ 1) ปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจลดลงเน่ืองจากการบีบตัวของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพจากลิน้ หวั ใจตบี /ร่ัว อธิบายพยาธิสรีรวิทยา : ลิน้ หวั ใจตีบหรือร่วั ทาใหม้ ีการขดั ขวางการไหลเวียนของเลอื ดจากหวั ใจ ไหล ย้อนกลับเข้ามาในหัวใจรวมทั้ง ผู้ป่ วยมักมีกล้ามเนื้อ ของหัวใจหนาตัวขึน้ ทาให้การบีบตัวของหัวใจไม่มี ประสทิ ธิภาพ เกิดหวั ใจลม้ เหลวและปรมิ าณเลือดท่อี อกจากหวั ใจใน 1 นาทลี ดลง ข้อมูลสนับสนุน : ปลายมอื ปลายเทา้ เย็นซีดบวมตามรา่ งกาย ความรูส้ กึ ตวั เปลยี่ นแปลง ปัสสาวะออก <30 มล./ชม. หรอื < 0.5 มล./กก./ชม. หวั ใจเตน้ เรว็ ชพี จรเบา BP < 90/60 mmHg. ผล Echocardiogram พบลิน้ หวั ใจตีบหรอื ร่วั ฟังเสียงหวั ใจไดย้ นิ เสยี ง murmur เกณฑก์ ารประเมิน ผปู้ ่ วยไม่มีอาการหอบเหน่ือย ไม่มีอาการบวมตามร่างกาย ผิวหนงั อ่นุ ไม่ซีด ชีพจร ส่วนปลายเต้นแรง capillary filling test <2วินาทีสัญญาณชีพปกติ : PR 60 - 100/min, BP 90/60 - 140/90 mmHg,. ปัสสาวะออก >30 มล./ชม. หรือ> 0.5 มล./กก./ชม., CXR ไม่พบภาวะนา้ เกนิ , I/O สมดลุ กจิ กรรมการพยาบาล - วดั สญั ญาณชีพทกุ 2-4 ชม. สงั เกตการเปลีย่ นแปลงของความดนั โลหิต และความแรงของชพี จร - ฟังเสียงปอดแู ละเสียงหวั ใจทกุ 2- 4 ช่วั โมง - จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู หรือทา่ fowler 45 องศา - ใหอ้ อกซิเจนตามแผนการรกั ษา เป็นการเพิ่มความเขม้ ขน้ ของออกซิเจน การใหอ้ อกซิเจน พิจารณาให้ เหมาะสมกบั ผปู้ ่วยแตล่ ะราย โดยผปู้ ่วยควรมีระดบั ออกซิเจนในเลือด (O2sat) มากกวา่ 95% - ตดิ ตามคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ จงั หวะการเตน้ จากเครอื่ งมอรน์ เิ ตอรค์ ลื่นไฟฟา้ หวั ใจ - สงั เกตอาการบวมตามรา่ งกาย และหากผปู้ ่วยท่มี ีอาการบวมตามสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย ประเมนิ ภาวะ บวมตามสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย ตวงนา และปัสสาวะ ช่งั นา หนกั ตวั ทกุ - ดแู ลพลกิ ตะแคงตวั อย่างนอ้ ยทกุ 2 ช่วั โมง ปอ้ งกนั การเกดิ แผลกดทบั และรายงานแพทย์ - ดูแลใหผ้ ู้ป่ วยพักผ่อนบนเตียงและช่วยเหลือในการทากิจวัตรประจาวัน และควรมีการพักขณะทา กจิ กรรม - ดูแลใหผ้ ูป้ ่ วยไดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษา เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาดิจิทาลิส ยาวารฟ์ าริน และสงั เกต อาการขา้ งเคียงจากยา ประเมนิ ผล : ผปู้ ่วยรูส้ กึ ตวั ดีไมม่ ีอาการหอบเหน่อื ย ไมม่ ีบวมผิวหนงั อนุ่ ไม่ซดี ชีพจรสว่ นปลายเตน้ แรง สญั ญาณชพี ปกตปิ ัสสาวะออก 50 มล./ชม. I/O สมดลุ 2) มีภาวะนา้ เกินเน่ืองจากกลไกชดเชยของร่างกายเมื่อมีปริมาตรเลอื ดทอี่ อกจากหัวใจลดลง

อธบิ ายพยาธสิ รรี วิทยา : โรคลอน้ หวั ใจตบี และร่วั ทาใหก้ ารบบี ตวั ของหวั ใจหอ้ งเวนตรเิ คลิ ซา้ ยหรือเวน ตรเิ คิลขวาลดลงมผี ลทาใหป้ รมิ าณเลอื ดท่ไี หลเวียนไปเลีย้ งไตลดลงทาใหอ้ ตั ราการกรองลดลงและไตเกบ็ โซเดียม และนา้ ไวม้ ากขนึ้ มกี ารหล่งั แอนตไี ดยเู รตคิ ฮอรโ์ มนทาใหม้ กี ารขบั ปัสสาวะลดลงเกดิ นาเกินตามมา ข้อมูลสนับสนุน : มีอาการเหน่อื ยเม่อื ทากจิ กรรม บวมท่ขี าทงั้ 2 ขา้ งระดบั 3 ปัสสาวะออกนอ้ ย หลอด เลอื ดดาท่คี อโป่งนา้ หนกั เพ่ิมขึน้ 2.5 กโิ ลกรมั ใน 1 สปั ดาห์ ฟังปอดมเี สยี ง crepitation วตั ถปุ ระสงค:์ ผปู้ ่วยมีภาวะสมดลุ ของสารนา้ และอิเลคโตรไลท์ เกณฑก์ ารประเมนิ ผล มปี รมิ าณนา้ เขา้ เท่ากบั นา้ ออกหรอื มีปรมิ าณนา้ ออกมากกว่า นา้ หนกั ตวั อยใู่ น เกณฑ์ อาการบวมท่ีขาลดลง สญั ญาณชพี ปกตเิ สียงปอดปกตหิ ลอดเลือดดาท่คี อไม่โป่ง คา่ CVP ปกติ ค่าอเิ ลค โตรไลทป์ กติ กิจกรรมการพยาบาล - ประเมินภาวะบวมตามสว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกาย ตวงนา้ และปัสสาวะ - บนั ทกึ สารนา เขา้ ออกรา่ งกายทกุ 4-8 ชม. - จากดั นา้ ดื่มเพ่อื ปอ้ งกนั การค่งั ของนา้ ท่ปี อด และการบวม ผปู้ ่วยท่มี ภี าวะบวมและหายใจลาบากจาก pulmonary congestion ควรไดร้ บั นา้ ไม่เกินวนั ละ 1,000 มลิ ลลิ ิตรหรือตามแผนการรกั ษา - ช่งั นา้ หนกั ตวั ทกุ วนั เพ่อื ประเมนิ ภาวะนาเกนิ การช่งั นา้ หนกั จะเป็นวิธีการท่ดี แี มผ้ ปู้ ่วยจะมนี า้ เกินเพียง เลก็ นอ้ ย นา้ หนกั ตวั 1 กิโลกรมั เท่ากบั นา 1,000 มล. - วดั สญั ญาณชีพ ฟังเสียงปอด เสียงหวั ใจทกุ 2-4 ชม. - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั อาหารใหเ้ หมาะสมซ่งึ ในผปู้ ่วยท่มี ภี าวะหวั ใจลม้ เหลวเรอื้ รงั จะมภี าวะทพุ โภชนาการอาหาร ท่ีผูป้ ่ วยควรไดร้ บั ควรเป็นอาหารอ่อนย่อยง่าย ครงั้ ละนอ้ ยใหผ้ ูป้ ่ วยเคีย้ ววอย่างละเอียด ไม่รีบเร่ง ไม่ควรกินอ่ิม เกนิ ไป เพราะอาจทาใหห้ วั ใจตอ้ งทางานเพม่ิ ขนึ้ - ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ยาขบั ปัสสาวะตามแผนการรกั ษา และติดตามผลเกลือแรใ่ นรา่ งกายโดยเฉพาะโปแต สเซียม รวมทงั้ จดั อาหารท่มี ีโปแตสเซยี มสงู เชน่ กลว้ ย สม้ มะละกอ ประเมินผล : มีปริมาณา้ ออกมากกว่านา้ เขา้ นา้ หนกั ตวั ลดลงมาอย่ใู นเกณฑเ์ ดิม ไม่มีอาการบวมท่ีขา สญั ญาณชีพปกตเิ สยี งปอดไม่มี crepitation หลอดเลอื ดดาท่คี อไมโ่ ป่ง ผลตรวจอิเลคโตรไลทป์ กติ 3) ความทนในการทากิจกรรมลดลง อธิบายพยาธสิ รรี วิทยา : โรคลิน้ หวั ใจตบี หรอื ร่วั ทาใหเ้ กดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวและสมรรถภาพของ หวั ใจลดลง มีอาการเหน่อื ยงา่ ยเวลาทากจิ กรรมหรือทากิจวตั รประจาวนั แต่หากภาวะหวั ใจลม้ เหลวรุนแรงมาก ผปู้ ่วยอาจมีอาการหอบเหน่อื ยแมน้ อนพกั ข้อมูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยมอี าการหอบเหน่อื ยแมท้ างานบา้ นหรอื ทากจิ วตั รประจาวนั ผปู้ ่วยมคี วามทน ในการทากิจกรรมในระดบั เลก็ นอ้ ยถึงปานกลาง โดยไมม่ อี าการหายใจลาบาก หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เกณฑก์ ารประเมินผล ผปู้ ่วยมีความทนตอ่ กิจกรรมเพ่ิมขนึ้ ตามขดี ความสามารถ โดยไม่มีอาการ หายใจลาบาก หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ สญั ญาณชีพขณะมีกิจกรรมและหลงั มกี จิ กรรมอย่ใู นเกณฑป์ กติ

กจิ กรรมการพยาบาล - วางแผนการทากิจกรรมกบั ผปู้ ่วยและญาติ - กระตนุ้ ใหพ้ ลกิ ตะแคงตวั บอ่ ย ๆ อย่างนอ้ ยทกุ 2 ช่วั โมง โดยเฉพาะผปู้ ่วยท่มี อี าการบวมตามสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย เพ่ือปอ้ งกนั แผลกดทบั ในผปู้ ่วยท่มี อี าการบวมของขากระตนุ้ ใหม้ ีการบรหิ ารขอ้ เทา้ และขาเพ่อื สง่ เสรมิ การไหลเวยี นเลอื ดสว่ นลา่ ง - ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั การพกั ผอ่ นเพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยไดม้ ีการสงวนพลงั หลงั จากทากิจกรรมและจดั ลาดบั การทา กจิ กรรมอย่างเหมาะสม จดั ใหม้ ชี ว่ งพกั ระหวา่ งทากิจกรรม - ชว่ ยเหลอื ในการทากิจวตั รประจาวนั และควรมกี ารพกั ขณะทากจิ กรรม - ใหค้ วามรูเ้ กี่ยวกบั การมีกจิ กรรมและการสงวนพลงั งานในการทากิจกรรม ดงั นี้ ผปู้ ่วยหวั ใจลม้ เหลวท่ี มอี าการคงท่แี ลว้ แนะนาวิธีการเพมิ่ ความทนในการทากิจกรรม และวิธีการสงวนพลงั งานในการทากจิ กรรม โดยเฉพาะกจิ วตั รประจาวนั ไดด้ ว้ ยตนเองโดยไม่เหน่อื ยลา้ -อธิบายใหญ้ าตแิ ละผปู้ ่วยเห็นความสาคญั ของการออกกาลงั กาย เพ่ือชว่ ยปอ้ งกนั กลา้ มเนอื้ ลีบ เพม่ิ กา ไหลเวียน - แนะนาใหท้ ากิจกรรมท่ีปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ การค่งั ของเลือดในหลอดเลอื ดดาท่ขี าโดยการบรหิ าร ขอ้ ต่าง ๆ - เสนอแนะใหผ้ ปู้ ่วยวางแผนในการจากดั คนเย่ยี ม การใชโ้ ทรศพั ท์ หรือกจิ กรรมอ่นื ๆ ท่ไี มจ่ าเป็นท่ี รบกวนการพกั ผ่อน ประเมินผล : ผปู้ ่วยมคี วามทนในการทากิจกรรมเพม่ิ ขนึ้ ไมม่ อี าการหายใจลาบาก หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ สญั ญาณชีพขณะมีกิจกรรมและหลงั มีกิจกรรมอย่ใู นเกณฑป์ กติ 4) ผู้ป่ วยและครอบครัวขาดความรู้ในการดูแลตนเองเกี่ยวกับโรคลิน้ หัวใจ อธิบาย : โรคลิน้ หวั ใจมโี อกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ น เชน่ ลมิ่ เลือดอดุ กนั้ หลอดเลือดแดงการเกดิ หวั ใจ ลม้ เหลวได้ ความรูแ้ ละทกั ษะในการดแู ลตนเอง เป็นสิง่ ท่จี าเป็นท่ที าใหผ้ ปู้ ่วยเขา้ ใจไดถ้ กู ตอ้ งและใหค้ วามรว่ มมือ ในการรกั ษา และทาใหส้ ามารถปรบั เปลยี่ นวถิ ีชวี ติ ใหเ้ ขา้ กบั แผนการรกั ษาและปอ้ งกนั การภาวะแทรกซอ้ นช่วยให้ ผปู้ ่วยมคี ณุ ภาพชีวิตท่ีดี ข้อมลู สนับสนุน ผปู้ ่วยและญาตไิ ม่ทราบว่าอาการของตนเกดิ จากอะไร และตอ้ งดแู ลตนเองอย่างไร เกณฑก์ ารประเมนิ ผล ผปู้ ่วยสามารอธิบายการดาเนนิ ของโรค แนวทางการรกั ษา และวิธีการดแู ล ตนเองเกี่ยวกบั โรคลิน้ หวั ใจไดถ้ กู ตอ้ ง กจิ กรรมการพยาบาล - อธิบายเกี่ยวกบั ความผดิ ปกติของลิน้ หวั ใจและการดาเนนิ โรค - อธิบายเร่อื งยาท่ผี ปู้ ่วยไดร้ บั เช่น Warfarin, Lasix, Digitalis, ACEI และการเฝา้ ระวงั ผลขา้ งเคียงจาก การใชย้ า

- การสอนจบั ชีพจรในรายท่ไี ดร้ บั ยาดจิ ิทอลลสิ และงดยาเม่อื ชีพจรนอ้ ยกว่า 60 ครงั้ /นาที การเปล่ียนท่า ชา้ ๆ ในรายท่ไี ดร้ บั ยาขยายหลอดเลอื ด การออกกาลงั กายและหยดุ พกั เม่อื เจ็บหนา้ อก ใจส่นั และการมาตรวจตาม นดั - การสงั เกตและปอ้ งกนั ภาวะหวั ใจลม้ เหลว เช่น การจากดั เกลอื อาการขาดนา้ การช่งั นา้ หนกั การ ประเมนิ อาการบวม - อธิบายใหญ้ าตแิ ละผปู้ ่วยเหน็ ความสาคญั ของการออกกาลงั กาย เพ่อื ช่วยปอ้ งกนั กลา้ มเนอื้ ลบี เพม่ิ การ ไหลเวียน - แนะนาใหเ้ หน็ ความสาคญั ของการรกั ษาตอ่ เน่อื งและการมาตรวจตามนดั 5) วติ กกงั วลเกย่ี วกบั ภาวะเจบ็ ป่ วย อธิบาย : โรคลิน้ หวั ใจมกั มอี าการแบบค่อยเป็นค่อยไป เม่อื การดาเนินของโรคมากขนึ้ และรุนแรงขึน้ ผปู้ ่วยจงึ จะมีอาการและอาการแสดง โดยมกั พบวา่ ผปู้ ่วยจะมีอาการหวั ใจลม้ เหลวอาจมีความวิตกกงั วลท่อี าจเกิด จากการมภี าวะหอบเหน่อื ย หายใจลาบากรวมทงั้ ทาใหม้ ผี ลตอ่ การดาเนินชวี ิต เชน่ การทากิจกรรมไดล้ ดลง สง่ ผล ใหอ้ าจเกดิ ความกงั วลและความกลวั รวมทงั้ การกลวั ตายได้ ข้อมูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยมีสหี นา้ กงั วล นอนไมห่ ลบั สอบถามเกี่ยวกบั อาการของตนเองบ่อย ๆ วตั ถปุ ระสงค:์ ผปู้ ่วยและครอบครวั มคี วามวติ กกงั วลและความกลวั ลดลง เกณฑก์ ารประเมินผล มีการแสดงความวิตกกงั วลและความกลวั ลดลง มีท่าท่ีผ่อนคลาย มี ความสามารถในการเผชิญและขอ้ ความช่วยเหลือในการแกป้ ัญหา กจิ กรรมการพยาบาล - ประเมนิ ระดบั ความกงั วลอาการของความวิตกกงั วล เช่น กระสบั กระสา่ ย เหง่อื ออก เก็บตวั และวธิ ีการท่ี ใชล้ ดความวติ กกงั วล แหลง่ ชว่ ยเหลอื - กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยและญาติระบายความรูส้ กึ รบั ฟังดว้ ยท่าทที ่เี ต็มใจ และอธิบายว่าเป็นความรูส้ กึ ท่เี กดิ ขนึ้ ไดต้ ามปกติ - จดั สงิ่ แวดลอ้ มใหเ้ งียบสงบ เพ่ือลดการกระตนุ้ ผปู้ ่วย - อธิบายถึงสงิ่ แวดลอ้ มและเครื่องมือทางการแพทยท์ ่ใี ชก้ บั ผปู้ ่วย - อธิบายญาติใหเ้ ขา้ ใจวา่ ความวติ กกงั วลของญาตจิ ะมีผลต่อผปู้ ่วย - ใหข้ อ้ มลู เกี่ยวกบั แนวทางการรกั ษาและความกา้ วหนา้ ในการรกั ษา - แนะนาเทคนิคการผ่อนคลายท่ผี ปู้ ่วยใชไ้ ดผ้ ล - ใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั มสี ว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจหรือรว่ มในการดแู ลเพ่ือเป็นการเพิ่มพลงั อานาจให้ ผปู้ ่วยจะช่วยใหผ้ ปู้ ่วยรูส้ กึ วา่ ยงั ควบคมุ ตนเอง และสิ่งแวดลอ้ มได้ ประเมินผล : ผปู้ ่วยและครอบครวั มกี ารแสดงความวิตกกงั วลและความกลวั ลดลงบอกเลา่ ในสิ่งท่ี ตนเองกลวั ขอ้ ความช่วยเหลอื ในการแกป้ ัญหา

สรุป ผปู้ ่ วยโรคหวั ใจอกั เสบติดเชือ้ และโรคลิน้ หวั ใจมกั ทาใหเ้ กิดการบีบตวั ของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ และเกิดภาวะแทรกซอ้ นท่พี บไดบ้ ่อย คือการเกิดล่ิมเลอื ดอดุ กนั้ ในหลอดเลือดแดง เช่น หลอดเลือดในสมอง และ การเกิดภาวะหัวใจลม้ เหลว การพยาบาลผูป้ ่ วยโรคหวั ใจอักเสบติดเชือ้ และโรคลิน้ หวั ใจมีวตั ถุประสงคเ์ พ่ือให้ ผูป้ ่ วยมีปริมาณเลือดท่ีสง่ ออกตอนาทีเพียงพอต่อการเลีย้ งเนือ้ เย่ือร่างกายสามารถทากิจกรรมไดต้ ามสภาพ มี ความรูใ้ นการดแู ลตนเองและปอ้ งกนั การเกิดภาวะแทรกซอ้ น เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยมีคณุ ภาพชีวติ ท่ีดตี อ่ ไป เอกสารอ้างองิ เกศศิริ วงษค์ งคา และอรชมุ า นากรณ์ . (2559). การพยาบาลศลั ศาสตรผ์ ปู้ ่วยหวั ใจและหลอดเลอื ด.กรุงเทพฯ : เอน็ พเี พรส. มนสั ปะนะมณฑา, ชยั สิทธิ์ แสงทวีสนิ , กฤตยว์ กิ รม ดรุ งคพ์ ิศิษฏก์ ลุ , สเุ ทพ วาณิชยก์ ลุ , สมเกียรติ โสภณ ธรรม รกั ษ และคณะ. (2561) แนวทางการปฏบิ ตั ิมาตรฐานการวนิ ิจฉยั และการดแู ลรกั ษาผปู้ ่วยโรคไขร้ ูมาติกใน ประเทศไทย . retrieve formhttp://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/ARFGuideline.pdf ณฐั พล อฬุ ารศลิ ป์ และพรภทั ร ธรรมสโรช. (2016). Infective endocarditis as a cause of acute ischemic stroke: case series and review literature. Journal of Thai Stroke socity.15.(3), 131-138. ผ่องพรรณ อรุณแสง. (2551). การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด. พิมพค์ รงั้ ท่ี 5. ขอนแก่น :คลงั นานา วทิ ยา. พนั ธุเ์ ทพ องั ชยั สขุ ศริ .ิ (2551). โรคลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั และเลอื ดออกงา่ ยในผใู้ หญ่. กรุงเทพฯ : ชยั เจรญิ . สิรภพ ทพั มงคล. (2560). Surgical strategy for infective endocarditis in this Era. การอบรมวชิ าการระยะสน้ั ครงั้ ท่ี 4. สมาคมศลั ยแพทยท์ รวงอกแห่งประเทศไทย. สานกั พฒั นาวชิ าการแพทย์ กรมการแพทยก์ ระทรวงสาธารณสขุ . (มปป). แนวทางเวชปฏบิ ตั โิ รคลิน้ หวั ใจพิการ สาหรบั โรงพยาบาลระดบั ปฐมภมู ิ. กรุงเทพฯ : ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย. อรทยั พาชีรตั น์ . (2551). ตาราโรคเย่อื บหุ วั ใจอกั เสบตดิ เชือ้ . ขอนแก่น : แอนนาออฟเซต. Amsterdam, E. A., Wenger, N. K., Brindis, R. G., Casey, D. E., Ganiats, T. G., Holmes, D. R., ...& Levine, G. N. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST- elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 64(24), e139-e228. Gerber, M. A., Baltimore, R. S., Eaton, C. B., Gewitz, M., Rowley, A. H., Shulman, S. T., & Taubert, K. A. (2009). Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation, 119(11), 1541-1551. Retrieve from https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/19246689 McCance ,K.L., Huether,S.E.,Brashers,V.L.,& Rote, N.S.(2010). Pathophysiology The etiologic Basis for Disease in Adults and Children . (6th ed.). Missouri : Mosby Elsevier Porth, C.M. (2015). Essentials of Pathophysiology. (4 th ed.). Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins Prendergast, B. D., & Tornos, P. (2010). Surgery for infective endocarditis: who and when?. Circulation, 121(9), 1141-1152. Smeltzer S. C., Bare B.G., Hinkle, J., L. & Cheever, K., H. (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. (12thed.).Philadelphia :Lippincott Williams &Wilkins.

เอกสารประกอบการสอนวชิ า 9553304 การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 (Adult Nursing II) จำนวนหน่วยกติ 2(2-0-4) ภาคการศกึ ษา 1/2564 อาจารย์ผสู้ อนรัชนี ผวิ ผ่อง บทท่ี 7 การพยาบาลผปู้ ่ วยผู้ใหญ่แบบองคร์ วมทมี่ ีภาวะสุขภาพเบ่ียงเบนเกยี่ วกบั หัวใจและหลอดเลือด 7.4 การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ 1. สาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา อาการและอาการแสดงของหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 2. การวนิ จิ ฉยั และการอ่านคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ 3. การรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 4. การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ วตั ถุประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม 1. ระบสุ าเหตุ พยาธิสรีรวทิ ยา อาการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะได้ 2. สามารถแปลคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจพนื้ ฐานได้ 3. บอกแนวทางการรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะได้ 4. วเิ คราะหป์ ัญหาทางการพยาบาลและวางแผนใหก้ ารพยาบาลของผปู้ ่วยท่มี ีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ได้ สอ่ื การสอน - สอื่ การสอนอิเลคโทรนคิ (power point) - เอกสารประกอบคาสอน - กรณีตวั อย่าง การวัดผลและประเมินผล - สงั เกตจากการซกั ถามขณะเรียน - ผลการวิเคราะหก์ รณีตวั อยา่ ง - สอบกลางภาค

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะเป็นภาวะท่ีพบบอ่ ย โดยผปู้ ่ วยมกั มีอาการใจส่นั รูส้ กึ หวั ใจเตน้ เร็ว บางครงั้ ไม่เป็น อนั ตรายอาการหายเองได้ แต่ในบางครงั้ ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหเ้ ลือดท่อี อกจากหวั ใจแต่ละครงั้ ไม่เพยี งพอ ต่อความตอ้ งการของร่างกาย การเตน้ ผิดจงั หวะอาจทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ น เช่น ลิ่มเลือดอุดตนั สว่ นตา่ ง ๆ ของ รา่ งกาย เช่น ปอด สมองและทาใหเ้ กิดอาการผิดปกติของอวยั วะท่เี กิดล่มิ เลือดอดุ ตนั ทาใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั เกิด ความวิตกกังวลตามมา พยาบาลจึงจาเป็นต้องมีความรูพ้ ืน้ ฐานในการอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพ่ือใหท้ ราบว่า คลื่นไฟฟ้าหวั ใจใดเป็นอนั ตรายต่อชีวิตและสามารถประเมินการทางานของหวั ใจผูป้ ่ วยไดด้ ี ช่วยเหลือผูป้ ่ วยท่ีมี ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะไดเ้ พ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยปลอดภยั ตามมา สาเหตุของหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ สาเหตุการเกิดหัวใจเตน้ ผิดจังหวะในผูป้ ่ วยแต่ละคนจะแตกต่างกัน สาเหตุท่ีมักพบ (McCance, Huether, Brashers & Rote, 2010) ดงั นี้ 1. ปัจจยั ท่ไี มส่ ามารถหลีกเลี่ยงได้ เชน่ เพศ อายุ (มากกวา่ 70 ปี) และพนั ธุกรรม เป็นตน้ 2. ปัจจยั เสี่ยงท่ีเกิดจากโรคหวั ใจ เช่น โรคหวั ใจรูมาติก โรคหวั ใจวาย โรคลิน้ หวั ใจร่วั /ตีบ โรคหลอดเลือด หวั ใจตบี และกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือด เป็นตน้ 3. ปัจจยั เสี่ยงท่ีไม่เก่ียวกบั โรคหวั ใจ เช่น โรคปอดอกั เสบ โรคความดนั โลหิตสงู โรคเบาหวาน โรคอว้ น การ สบู บหุ ร่ี ความไมส่ มดลุ ของสารนา และเกลือแร่ ภาวะไทรอยดเ์ ป็นพิษ การตดิ เชอื้ ในกระแสเลือด เป็นตน้ พยาธสิ รรี วทิ ยาของหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ ความผดิ ปกตขิ องคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ เป็นความผดิ ปกติของอตั รา จงั หวะ หรือรูปรา่ ง เรียก หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (arrhythmia) การจาแนกความผิดปกติของหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ตามสาเหตุ แบ่งได้ 3 กล่มุ คือ1) Automaticity 2) Disturbances in Conduction 3) Reentry of impulses (ผ่องศรี ศรีมรกต และคณะ, 2553; McCance et al., 2010) ดงั นี้ 1. ความผิดปกติของ automaticity เป็นผลมาจากจุดกาเนิดของเซลลท์ ่ีเป็นตัวกระตุน้ หวั ใจในกลา้ มเนือ้ หวั ใจ (pacemaker) ซ่งึ หมายถึง SA node เป็นจดุ กาเนิดในการกระตนุ้ การเตน้ ของหวั ใจ ปกติมีอตั ราการเตน้ ของ หัวใจอยู่ระหว่าง 60 - 100 ครงั้ /นาที SA node ควบคุมดว้ ยระบบประสาทผ่านเสน้ ประสาท vagus การกระตนุ้ ระบบประสาทซิมพาเธติคจะเพ่ิมอตั ราการกระตนุ้ ในทางตรงกันขา้ ม ถา้ การกระตนุ้ จากระบบประสาทพาราชิม พาเธตคิ หรือเสน้ ประสาท vagus การเตน้ ของหวั ใจจะลดลง ในความผดิ ปกตนิ จี้ ะมีการนาไฟฟ้าจากตาแหน่งอ่ืน ๆ ท่ีไม่ใช่ SA node เรียกว่า ectopic pacemaker ทาใหเ้ กิดการบีบตัวของหวั ใจ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจแตกต่างจากปกติ หากมกี ารนาไฟฟา้ จาก AV junction เรยี กวา่ escape pacemaker อตั ราการเตน้ ของหวั ใจจะลดลงประมาณ 40-60 ครงั้ /นาทีหาก AV junction ทาหนา้ ท่ไี ม่ได้ จะมกี ารนาไฟฟ้าท่ตี ่ากว่า เช่น bundle branches หรือ purkinje fiber ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ กวา่ 40 ครงั้ /นาทีการเกิด

ความผิดปกติอาจเกิดก่อนการกระตนุ้ SA node ตามปกติ ความผิดปกติของ automaticity อาจเกิดจากการขาด เลือดของกลา้ มเนือ้ หัวใจ ภาวะโปแตสเซียมสงู ภาวะแคลเซียมต่าภาวะพร่องออกซิเจน ภาวะ digoxin toxicity การไดร้ บั ยา atropine เป็นตน้ 2. ความผิดปกติจาก Conduction เกิดการปิดกั้น ทางเดินกระแสไฟฟ้าทาเกิดการส่งกระแสไฟฟ้าชา้ หรือ หยุดการส่งสัญญาณ ทาใหค้ ลื่นไฟฟ้าหัวใจจะกวา้ งกว่าปกติและมีผลต่อปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจลดลง สาเหตอุ าจเกิดจากกลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลือด การอกั เสบของ AV node การกระตนุ้ กระแสประสาทเวกสั ความไม่ สมดลุ ของเกลือแร่ พษิ จากยาดจิ ติ อลลิส การไดร้ บั ยากลมุ่ เบตา้ บล็อคเกอร์ 3. ความผิดปกติจาก Reentry of impulse มีการกระตุน้ กลา้ มเนือ้ หัวใจดว้ ยกระแสไฟฟ้าเดิม เกิดการ ไหลวนของกระแสไฟฟ้า จึงทาใหเ้ กิดการกระตุน้ การเตน้ ของหัวใจก่อนกาหนด ทาใหเ้ กิดectopic beats และ ectopic rhythms ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะท่ีพบจากสาเหตนุ ี้ ไดแ้ ก่ หัวใจหอ้ งบนเตน้ ส่นั พลิว้ (Atrial fibrillation: AF) และภาวะหวั ใจหอ้ งลา่ งเตน้ ส่นั พลิว้ (Ventricular fibrillation: VF) อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของผปู้ ่ วยขึน้ อย่กู ับอตั ราการเตน้ ของหวั ใจและการบีบ ตวั ซ่ึงส่งผลต่อปรมิ าณเลือดท่ีออกจากหวั ใจใน 1 นาทีและการนาเลือดไปเลีย้ งสว่ นต่าง ๆ ของร่างกาย ในผูป้ ่ วย อาจไม่มีอาการแสดงใด ๆ เลยเพราะรา่ งกายสามารถปรบั ชดเชยได้ แต่ในผปู้ ่ วยบางรายอาจเกิดอนั ตรายจนทาให้ เสียชีวิต อาการและอาการแสดงท่ีพบบ่อย ไดแ้ ก่อาการใจส่ัน(palpitation) ผูป้ ่ วยจะมีอาการเหมือนหัวใจสะดดุ เตน้ ระรวั เตน้ แรง หวั ใจกระโดด เหมือนมีคนมาตีกลองในหวั ใจและอาจมีอาการจกุ ท่ีคออาการมึนศีรษะ หนา้ มืด เหมือนจะเป็นลมหรือวบู หมดสติ (Syncope) อาการเหน่ือย เจ็บหนา้ อก และอาการอ่ืน ๆ เช่น ความดนั โลหิตต่า ตัวเย็น ปลายมือปลายเทา้ เย็น เหง่ือออกมาก และบวม หากเกิดหัวใจเตน้ ผิดจังหวะรุนแรงจะมีอาการสับสน หายใจลาบาก ความดนั โลหติ ต่ามาก หมดสติ อาการเกรง็ ชกั และเสียชวี ติ กะทนั หนั (ศรนิ รตั น์ ศรีประสงค์ , 2555) การวนิ ิจฉัย 1. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram: EKG/ECG) เป็นการตรวจเพ่ือบนั ทึกผลรวมความต่าง ศักด์ิไฟฟ้าทั้ง หมดท่ีเกิดขึน้ ในแต่ละเซลลก์ ลา้ มเนือ้ หัวใจโดยวางแผ่นนาคลื่นไฟฟ้าท่ีผิวหนัง (electrode) ใน ตาแหน่งต่าง ๆ ของหวั ใจ เพ่ือใชใ้ นการวินิจฉยั ชนดิ ของหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ภาวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด ภาวะ กลา้ มเนือ้ หัวใจโต ความผิดปกติของเกลือแร่บางชนิดในร่างกาย การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจตลอดเวลา การติด holtor monitor และการตรวจคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจแบบมาตรฐาน ดงั นี้ 1) การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจแบบมาตรฐาน หรือ Standard 12 lead EKG เป็นการบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 leads โดยมีตาแหน่งในการวาขัว้ ไฟฟ้าท่ีนิยมใช้มี 2 ชนิด คือในแนว Frontal plane ไดแ้ ก่ limb lead และ Augmented limb lead ส่วนแนว Horizontal plane คือ Precordial lead หรือถ้าเป็นระบบขั้ว สายสื่อ (lead system) แบ่งไดเ้ ป็น 2 ชนิด คือสายส่ือชนิด 2 ขัว้ (bipolar lead) และสายสื่อชนิดขั้ว เดียว (unipolar lead) (ปิ ยะนตั ต์ วฒั นประสาน, 2559; ยงยทุ ธ สหสั กลุ , 2554; พิกลุ ตนั ตธิ รรม, 2559; องคก์ าร เรืองรตั นอมั พร และไพศาล บญุ ศิรคิ าชยั , 2552) ดงั นี้ 1) สายส่ือชนิด 2 ขวั้ (bipolar lead) หรือ Limb lead ไดแ้ ก่ Lead I (ระหว่างแขนขวากบั แขนซา้ ย)

Lead II (ระหว่างแขนขวากบั ขาซา้ ย) และ Lead III (ระหว่างแขนซา้ ยกบั แขนซา้ ย) 2) สายสอื่ ชนดิ ขวั้ เดียว (unipolar lead) แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ 2.1) Augmented limb lead ไดแ้ ก่ Lead aVR (แขนขวา) Lead aVL (แขนซา้ ย) Lead aVF (ขา ซา้ ย) ดงั รูปท่ี 2 2.2) Precordial lead/ Unipolar chest lead ดงั รูปท่ี 3 ไดแ้ ก่ - V1 อยชู่ ่องซ่ีโครงท่ี 4 ดา้ นขวา ชดิ ขอบกระดกู sternum - V2 อยชู่ อ่ งซี่โครงท่ี 4 ดา้ นซา้ ย ชิดขอบกระดกู sternum - V3 อยรู่ ะหว่าง V2 กบั V4 - V4 อย่ชู อ่ งซีโ่ ครงท่ี 5 ดา้ นซา้ ยตรงแนวกลางกระดกู ไหปลารา้ - V5 อย่ชู ่องซโ่ี ครงท่ี 5 ดา้ นซา้ ยตรงแนว anterior axillary line - V6 อย่ชู ่องซ่โี ครงท่ี 5 ดา้ นซา้ ยตรงแนว mid-axillary line รูปท่ี 1 รูปท่ี 2 รูปท่ี 3 รูปที่ 1 แสดงตาแหน่งการติด Limb lead ทม่ี า shorturl.at/ktDPW รูปที่ 2 แสดงตาแหนง่ การติด Augmented limb lead ทมี่ า shorturl.at/cjCQR รูปที่ 3 แสดงตาแหนง่ การตดิ Precordial lead ทม่ี า shorturl.at/etHVY 1. การแปลผลคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (ปิยะนัตต์ วัฒนประสาน ,2559; องคก์ าร เรืองรัตนอัมพรและ ไพศาล บญุ ศริ คิ าชยั ,2552) โดยมหี ลกั การแปลผลคอื 1) Rate ดอู ตั ราว่าเรว็ หรอื ชา้ กว่า 2) Rhythm ดจู งั หวะว่า สม่าเสมอหรือไม่ 3) P wave สงั เกตการเตน้ ของหัวใจว่ามี P wave หรือไม่ 4) P-R interval ว่าปกติ และมีค่า เท่ากันหรือไม่ 5) QRS complex ว่าแต่ละตัวมีความกวา้ งเท่ากันหรือไม่ 6) T wave ว่ามีลกั ษณะทิศทางเป็น อย่างไรและรูปร่างเป็นอย่างไร 7) ST segment เบนออกจาก isoelectric line หรือไม่ 8) Q-T interval อยู่ใน มาตรฐานท่กี าหนดหรอื ไม่ ดงั นี้

1.1 อัตราการเตน้ ของหัวใจ (Rate) ปกตอิ ย่ใู นชว่ ง60-100 ครงั้ ตอ่ นาที ถา้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ นอ้ ยกวา่ 60 ครงั้ ต่อนาทเี ป็นความผิดปกติ เรียก หวั ใจเตน้ ชา้ (bradycardia) อตั ราการเตน้ ของหวั ใจมากกว่า 100 ครงั้ ต่อนาที เป็นความผดิ ปกติ เรียก หวั ใจเตน้ เรว็ (tachycardia) การอ่านอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใหด้ ทู ่ีช่วงแบ่งบนกระดาษบนั ทกึ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจและความเร็วของ กระดาษ ซ่งึ ความเร็วมี 2 ขนาด คือ 50 มม./วินาที และ 25 มม./วินาที การบนั ทกึ โดยท่วั ไฟใช้ 25 มม./วินาที จะทาให้ ▪ 1 ชอ่ งเล็ก (1 มม.) มคี ่าเท่ากบั 0.04 วนิ าที ▪ 5 ช่องเลก็ หรือ 1 ชอ่ งใหญ่ (5 มม.) เทา่ กบั 0.2 วินาที ▪ ความสงู แต่ละช่องเลก็ คดิ เป็นความแรงของกระแสไฟฟา้ เท่ากบั 0.1 มิลลโิ วลท์ วิธีการคานวณอัตราการเต้นของหัวใจ มี 3 วธิ ี ดงั นี้ รูปท่ี 4 แสดงช่วงแบง่ บนกระดาษบนั ทึกคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ วธิ ที ี่ 1 กฎแหง่ 6 วนิ าที (6-second rule) ทม่ี า https://goo.gl/SYSxFp สามารถใชก้ บั หวั ใจท่เี ตน้ สม่าเสมอและไม่สม่าเสมอ โดย นบั จานวน QRS complex ในช่วง 6 วินาท(ี 30 ชอ่ ง ใหญ่) คณู ดว้ ย 10 หรือนบั จานวน QRS complex ในช่วง 3 วนิ าทีคณู ดว้ ย 20 ก็จะไดอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาที การเทยี บบญั ญัติไตรยางคโ์ ดยดชู อ่ งระหวา่ ง R ถงึ R ท่อี ย่ตู ิดกนั (R-R interval) วธิ ที ี่ 2 กฎแห่ง 1,500 วินาที ใชก้ บั การคานวณคลื่นไฟฟา้ หวั ใจท่เี ดตน้ สม่าเสมอ โดยดชู ว่ ง ระหว่าง R wave ท่อี ย่ตู ดิ กนั ใหน้ บั จานวนช่องส่ีเหลยี่ มเล็กวา่ มกี ่ีชอ่ ง นามาหาร 1,500 หรอื นบั จานวน ช่องใหญ่วา่ มกี ่ีช่อง นามาหาร 300 ก็จะไดอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาที อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ = 1,500 หรือ = 300 จานวนช่องเลก็ จานวนชอ่ งใหญ่ วธิ ีท่ี 3 กฎ R ตอ่ R ใชก้ บั คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจท่สี ม่าเสมอ โดยดชู ่วง R-R interval ว่าหา่ งกนั กี่ชอ่ ง ใหญ่แลว้ จาตวั เลข 300, 150, 100, 75, 60, 50 สาหรบั ชว่ งหา่ ง 1, 2, 3, 4, 5, 6 ช่องใหญ่

รูปที่ 5 แสดงการคานวณคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจดว้ ยกฎ R ตอ่ R ทม่ี า http://www.medicine-online.com/html/ecg/e0001en_files/07.htm 1.2 จังหวะการเต้น (rhythm) สิ่งท่ีควรสังเกต R-R interval ปกติมีจังหวะท่ีสม่าเสมอ หากไม่ สม่าเสมอเกดิ จากภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (arrhythmia) 1.3 P wave ตรวจดูว่ามีP wave ในแต่ละ QRS complex หรือไม่ รูปร่างเป็นอย่างไร ดชู ่วงความ กวา้ งและความสงู P wave ปกตกิ วา้ งไม่เกนิ 0.12 วินาที และสงู ไม่เกนิ 2.5 มม. 1.4 P-R interval (หรือ P-Q interval) วดั จากจุดเร่มิ ของ P wave ไปยงั จุดเร่มิ ของ QRS complex ค่าปกติไม่เกนิ 0.2 วินาที ถา้ P-R interval ยาวกวา่ ปกติพบไดใ้ น first degree AV block 1.5 QRS complex ความกวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วินาที 1.6 ST segment อยู่ต่อจาก QRS complex ใน standard limb lead ปกติจะไม่เบนออกจาก isometric line มากกวา่ 1 มม. แตใ่ น lead V1-3 อาจสงู ไดถ้ งึ 3 มม. 1.7 T wave ปกติจะหวั ตงั้ ใน lead I,II, V5,V6 หวั กลบั lead aVR 1.8 U wave คอ่ นขา้ งราบเกิดตามหลงั T wave ปกตจิ ะไม่เห็น 1.9 Q-T interval ในคนปกตแิ ปรไปตามการเตน้ ของหวั ใจ Q-T interval ปกติไมเ่ กิน 0.428 วนิ าที ดงั แสดงในรูปท่ี 6 รูปที่ 6 แสดงการเกิดคลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจปกตแิ ละคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจแบบปกติ ทม่ี า http://www.bem.fi/book/15/15x/1504x.htm 1.3 P wave ตรวจดวู า่ มPี wave ในแตล่ ะ QRS complex หรือไม่ รูปรา่ งเป็นอย่างไรดชู ว่ ง ความกวา้ งและความสงู P wave ปกติกวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วินาที และสงู ไม่เกนิ 2.5 มม. 1.4 P-R interval (หรอื P-Q interval) วดั จากจดุ เรม่ิ ของ P wave ไปยงั จดุ เร่มิ ของ QRS complex ค่าปกติไมเ่ กิน 0.2 วินาที ถา้ P-R interval ยาวกว่าปกติพบไดใ้ น first degree AV block

1.5 QRS complex ความกวา้ งไม่เกนิ 0.12 วนิ าที 1.6 ST segment อยตู่ ่อจาก QRS complex ใน standard limb lead ปกตจิ ะไมเ่ บนออกจาก isometric line มากกว่า 1 มม. แตใ่ น lead V1-3 อาจสงู ไดถ้ งึ 3 มม. 1.7 T wave ปกตจิ ะหวั ตงั้ ใน lead I,II, V5,V6 หวั กลบั lead aVR 1.8 U wave ค่อนขา้ งราบเกดิ ตามหลงั T wave ปกติจะไม่เหน็ 1.9 Q-T interval ในคนปกตแิ ปรไปตามการเตน้ ของหวั ใจ Q-T interval ปกติไมเ่ กิน 0.428 วนิ าที ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจเต้นผิดปกติ ลกั ษณะคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจผิดปกติแบบตา่ ง ๆ สาเหตกุ ารเกิด อาการแสดง และการรกั ษา (ปิยะนตั ต์ วฒั น ประสาน, 2559; พกิ ลุ ตนั ตธิ รรม ,2559; องคก์ าร เรืองรตั นอมั พร และไพศาล บญุ ศิรคิ าชยั , 2552) มีดงั นี้ 1. Sinus bradycardia ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ Rate 40-60 ครงั้ /นาทีจงั หวะการเตน้ สม่าเสมอ P wave รูปรา่ งปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ ตวั PR interval, QRS,T waveปกติ เหมอื น normal sinus rhythm ดงั แสดงในรูปท่ี 7 สาเหตุ พบใน คนปกตทิ ่แี ขง็ แรง นกั กีฬา สงู อายุ โรคหวั ใจ หรือไดร้ บั ยา B-blocker, amiodarone, digitalis อาการและอาการแสดง มักไม่มีอาการนอกจากในรายท่ีมีอัตราการเตน้ ของหัวใจลดลงมาก และ cardiac output ไม่เพียงพอผู้ป่ วยอาจเป็นลมและเจ็บหน้าอกได้ คลาชีพจรและฟังเสียงหัวใจจะได้จังหวะ สม่าเสมอและอตั ราชา้ 40-60 นาที การรักษา จะรกั ษาเม่ือมีอาการแสดงของ cardiac output ไม่เพียงพอ เช่น เป็นลม ความดนั โลหิตต่า เจ็บหนา้ อกและหวั ใจลม้ เหลว พบ PVC บ่อยครงั้ โดยการใหย้ า atropine 0.5 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดาหรืออาจ ใหi้ soproterenol 1 มก. ผสมในสารละลายหยดทางหลอดเลือดดาชา้ ๆ ถา้ ยาไม่ไดผ้ ลจาเป็นตอ้ งใส่ temporary pacemaker หลีกเลีย่ งการใหย้ าท่ที าใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง เช่น digitalis, ยากนั้ เบตา้ รูปที่ 7 แสดงคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจแบบ Sinus bradycardia ทม่ี า http://www.mykentuckyheart.com/medical-information/arrhythmias/sinus-bradycardia.html 2. Sinus tachycardia ลักษณะคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ Rate มากกว่า 100 ครงั้ /นาทีจงั หวะการเตน้ สม่าเสมอ P wave ปกติ

นาหนา้ QRS complex ทกุ ตวั PR ปกติคงท่ี ดงั แสดงในรูปท่ี 8 สาเหตุ เกิดจากการตอบสนองต่อภาวะตกใจหรือเครยี ด ออกกาลงั กาย หลงั จากดั ื่มชา กาแฟ แอลกอฮอล์ หรือสบู บหุ ร่่ีี คนอว้ นไดร้ บั ยากระตนุ้ หวั ใจ เชน่ adrenaline, atropine, dopamine ภาวะท่มี ีการ เพิ่ม cardiac output เชน่ ไข,้ hyperthyroidism, โลหติ จาง อาการและอาการแสดง ผปู้ ่วยบางรายไม่มีอาการแตถ่ า้ อตั ราการเตน้ เรว็ มากจะรูส้ กึ ใจส่นั เหน่อื ย หายใจไดไ้ มเ่ ต็มท่ซี ่งึ ถา้ หวั ใจเตน้ เรว็ มากทาใหไ้ ปเพม่ิ ความตอ้ งการใชอ้ อกซเิ จนนาไปสหู่ วั ใจขาดเลือด การรักษา รกั ษาตามสาเหตุ เช่น มไี ขก้ ใ็ หก้ ารลดไข้ ใชเ้ ทคนคิ การผอ่ นคลาย รูปที่ 8 แสดงคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจแบบSinus tachycardia ทม่ี า https://scrubsandpearlsblog.wordpress.com/2014/09/30/ekg-basics/ 3. Sinus arrhythmia ลักษณะคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ Rate มากกว่า 100 ครงั้ /นาที จงั หวะการเตน้ สม่าเสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ ตวั PR ปกติ คงท่ี สาเหตุ เกิดจากการตอบสนองต่อภาวะตกใจหรือเครยี ด ออกกาลงั กาย หลงั จากด่ืมชา กาแฟ แอลกอฮอล์ หรือสบู บหุ ร่ี คนอว้ นไดร้ บั ยากระตนุ้ หวั ใจ เชน่ adrenaline, atropine, dopamine ภาวะท่มี ีการเพ่มิ cardiac output เชน่ ไข,้ hyperthyroidism, โลหิตจาง ลกั ษณะทางคลีนิค ผปู้ ่วยบางรายไม่มอี าการแตถ่ า้ อตั ราการเตน้ เรว็ มากจะรูส้ กึ ใจส่นั เหน่อื ยหายใจไดไ้ ม่ เตม็ ท่ซี ่งึ ถา้ หวั ใจเตน้ เรว็ มากทาใหไ้ ปเพมิ่ ความตอ้ งการใชอ้ อกซเิ จนนาไปสหู่ วั ใจขาดเลอื ด การรักษา รกั ษาตามสาเหตุ เช่น มีไขก้ ใ็ หก้ ารลดไข้ ใชเ้ ทคนคิ การผ่อนคลาย รูปท่ี 9 แสดงคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจแบบ Sinus arrhythmia ทม่ี า http://physioknowledgebd.blogspot.com/2016/02/sinus-arrhythmia_25.html 4. Sinus pause หรือ sinus arrest ลักษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จงั หวะเตน้ ไม่สม่าเสมอ RR ไม่คงท่ี P wave นาหนา้ QRS complex ทุกตัว และ PRปกติ แต่จะมี P wave และ QRS หายไป 1 รอบเน่อื งจากมีการขดั ขวางการสรา้ งคลน่ื ไฟฟา้ ท่ี SA node

สาเหตุ ระบบประสารทเวกัสถูกกระตุ้นหรือขาดเลือดมาเลีย้ ง SA node ไดร้ ับยาดิจิตาลิส ควินิดีน กลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย พิษจากยาดจิ ติ อลลสิ ลักษณะทางคลีนิค ผปู้ ่ วยอาจรูส้ ึกว่าหวั ใจหยุดเตน้ ช่วงนาน คลาชีพจรพบช่วงเวลาระหว่างการเตน้ ขอ หวั ใจแตล่ ะครงั้ นาน บางรายอาจมอี าการเลือดไปเลยี้ งสมองไมเ่ พียงพอ เชน่ หนา้ มืด เป็นลม เวียนศีรษะ การรักษา ถา้ เกิดขึน้ ช่วั ครู่จากระบบประสาทเวกัสอาจหายเองได้ ถา้ SA node หยุดนานเกินไปใหย้ า atropine 0.5 มก.ฉีดทางหลอดเลือดดา หรืออาจให้ isoproterenol 1 มก. ผสมในสารละลายหยดทางหลอดเลือด ดาชา้ ๆ ถา้ ยาไม่ไดผ้ ลจาเป็นตอ้ งใส่ temporary pace maker รูปท่ี 10 แสดงคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจแบบ Sinus arrhythmia ทม่ี า http://www.rnceus.com/ekg/ekgsar.html 5. Sick sinus syndrome ลักษณะคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ จงั หวะการเตน้ ไม่สม่าเสมอ มีการ pause ท่มี ากกว่า 3 วนิ าทีในชว่ งของ sinus arrest อตั ราการเตน้ มีทงั้ braddycardia และ tachycardia มี P wave ถา้ เป็น sinus rhythm จะมรี ูปรา่ งปกติ ช่วง sinus arrest หรือ AF จะไม่เหน็ P wave PR interval ปกตหิ รอื ยาวขนึ้ QRS complex ปกติ ดงั แสดงในรูปท่ี 11 สาเหตุ การนาคลนื่ ไฟฟา้ จากSA nodeและAV conduction ผิดปกติ มโี ครงสรา้ งของ SA node ท่เี สยี ไปอาจ เกดิ จากการอกั เสบหรือการเสือ่ มสภาพ ลักษณะทางคลนิ ิก ใจส่นั เวียนศีรษะ การรักษา ในภาวะ braddycardia ตอ้ งใส่ pacemaker และใหย้ าเพ่อื รกั ษาภาวะ tacchycardia รูปท่ี 11 แสดงคลื่นไฟฟา้ หวั ใจแบบ Sick sinus syndrome ทม่ี า http://ajcc.aacnjournals.org/content/16/3/294/F1.expansion 6. Supraventricular tachycardia (SVT) ลกั ษณะคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ Rate เรว็ (150-250 ครงั้ /นาที ) สม่าเสมอ P wave อาจหวั ตงั้ หรอื หวั กลบั บางครงั้ มองไม่เหน็ หรือตามหลงั QRS และมี QRS ตวั แคบปกติ มกั เกดิ ทนั ทแี ละหยดุ ทนั ที อาจเร่มิ ตน้ จาก PAC ดงั แสดงในรูปท่ี 12 สาเหตุ มีจดุ กาเนดิ การเตน้ เหนือหวั ใจหอ้ งลา่ ง พบในผใู้ หญ่ตอนตน้ มกั ไมม่ สี าเหตุ ลกั ษณะทางคลนี ิค เวียนศรี ษะ ใจส่นั เป็นลม หายใจไมเ่ ต็มท่ี

การรักษา ถา้ ฉุกเฉิน คือ ผู้ป่ วยมีอาการการไหลเวียนเลือดลดลง เช่น เป็นลม ความรูส้ ึกตัวลดลง เจ็บ หนา้ อก ความดนั โลหิตต่า ภาวะหวั ใจลม้ เหลว จะตอ้ งทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจกลบั มาเป็นปกติอย่างรวดเร็ว ดว้ ยการ รกั ษาดว้ ยไฟฟ้าโดยทา synchronized cardioversion ถา้ ไม่ฉกุ เฉินจะใชย้ า ยาท่ีเป็นตวั เลือกตวั แรก คือ Adenosine รูปท่ี 12 แสดงคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจแบบ Supraventricular tachycardia ทมี่ า https://www.acls.net/quizzes/acls-pretest/supraventricular-tachycardia.htm 7. Atrial Fibrillation ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ Atrial rate 400-700 ครงั้ /นาที ventricular rate มกั จะไมส่ ม่าเสมอ ถา้ >100 ครงั้ เรยี กว่า Rapid vent. Response (RVR) 60-100 ครงั้ /นาที เรยี กว่า Moderate vent. response (MVR) < 60 ครงั้ /นาที เรยี กว่า Slow ventricular response (SVR) P wave หายไป มี fibrillation wave เห็นชดั ใน II, III, aVF, V2 ลกั ษณะเป็นเสน้ หยกั ไปมา ไมส่ ม่าเสมอ QRS ปกติ ดงั แสดงในรูปท่ี 13 สาเหตุ พบในคนปกติท่ีไม่มีโรคหัวใจขณะท่ีมีภาวะตึงเครียด อ่อนเพลีย และมักพบในผู้ท่ีเป็น โรคหวั ใจท่มี กี ารเปลยี่ นแปลงของกลา้ มเนอื้ หวั ใจ หลอดเลือดแดงโคโรนาร่ี ลักษณะทางคลีนิค ผปู้ ่ วยรูส้ กึ ใจส่นั ขึน้ กบั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจท่เี รว็ นบั อตั ราชีพจรสว่ นปลายจะไดน้ อ้ ย กว่าการฟังท่ีหวั ใจ เพราะเวนตริเคิล้ บีบตวั ดว้ ยความแรงท่ีไม่เท่ากัน ถ้าหัวใจเตน้ ดว้ ยอัตราท่ีเรว็ อยู่นานผปู้ ่ วยจะมี อาการแสดงของภาวะหวั ใจวาย การรักษา ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการแสดงของภาวะหวั ใจวาย หรือเจ็บหนา้ อก จาเป็นตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยไฟฟ้า โดยทา synchronized cardioversion รูปท่ี 13 แสดงคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจแบบ Atrial Fibrillation ทมี่ า https://www.acls.net/quizzes/acls-pretest/supraventricular-tachycardia.htm 8. Atrial Flutter

ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ Atrial rate 250-350 ครงั้ /นาที จังหวะสม่าเสมอหรือไม่สม่าเสมอ มี Flutter wave (F wave) ลักษณะคล้ายฟันเลื่อยแทน P wave เห็นชัดใน lead II, III, aVF, V1 มี Ventricular rate ไม่ แนน่ อน จงั หวะสม่าเสมอหรอื ไม่สม่าเสมอ ดงั แสดงในรูปท่ี 14 สาเหตุ มกั พบในผปู้ ่วยโรคหวั ใจแต่กอ็ าจพบในผทู้ ่ไี ม่เคยเป็นโรคหวั ใจมากอ่ น ลักษณะทางคลีนิค อาการแสดงขึน้ กบั อตั ราการเตน้ ของเวนตรเิ คิล้ ถา้ เวนตริเคิล้ ตอบสนองต่อคลืน่ ไฟฟ้า จากเอเตรียมดว้ ยอตั รา 1:2 (150 ครงั้ ตอ่ นาที) ผปู้ ่วยจะรูส้ กึ ใจส่นั แน่นหนา้ อก เหน่อื ยงา่ ย การรักษา ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการแสดงของภาวะหวั ใจวาย หรือเจ็บหนา้ อก จาเป็นตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยไฟฟ้า โดยทา synchronized cardioversion รูปท่ี 14 แสดงคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจแบบ Atrial Flutter ทม่ี า https://www.unm.edu/~lkravitz/EKG/atrialfibrillation.html 9. Premature ventricular contraction: PVC ลักษณะคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ ไมพ่ บ ectopic P wave นาหนา้ PVC แตอ่ าจพบ sinus P wave ท่ไี ม่สมั พนั ธก์ บั QRS คลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจแบบ PVC มหี ลายชนิด ดงั แสดงในตารางท่ี 1 สาเหตุ เวนตรเิ คิลปลอ่ ยไฟฟ้าแทรกเขา้ มาในจงั หวะปกติ ตวั แทรกจะเป็น QRS กวา้ งและสงู มากกว่าปกติ มีรูปรา่ งแปลกประหลาดไดห้ ลายแบบ มกั เกดิ จากกลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดออกซิเจน กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือด พิษของ ยาดจิ ิทาลสิ ความไม่สมดลุ ของเกลือแร่ การไดร้ บั ยาเกนิ ขนาด ภาวะท่มี กี ารหล่งั catecholamine มาก เช่น เครียด กงั วล ดม่ื กาแฟ ลักษณะทางคลนี ิค มอี าการใจส่นั เหมือนหวั ใจกระโดด ฟังเสียงหวั ใจหรือจบั ชพี จรจะรูส้ กึ มีช่วงหยดุ ท่ีนาน ตามหลงั การเกิดจงั หวะกอ่ นกาเนิด การรักษา ในคนปกติท่ีไม่เกิดจากสาเหตรุ า้ ยแรงไม่ตอ้ งรกั ษา แต่ถา้ PVC เกิดบ่อยจะนาไปส่กู ารเกิด VT, VF จาเป็นตอ้ งรกั ษาโดยการใหย้ าตา้ นหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น amiodarone, lidocaine ในผู้ป่ วยท่ีมีเกลือแร่ ผิดปกตติ อ้ งแกไ้ ขก่อน โดยเฉพาะผปู้ ่วยท่มี ีโปแตสเซยี มต่าตอ้ งไดเ้ กลอื แรท่ ดแทน ตารางที่ 1 แสดงคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจผิดจงั หวะแบบ Premature ventricular contraction

ชนิดของ PVC ภาพประกอบ - Premature ventricular contraction คลืน่ QRS เกิดกอ่ นกาหนด รูปรา่ งตา่ งจากปกติ และ ท่ีมา https://sites.google.com/a/umich.edu/borjiginlab กวา้ งกว่า 0.12 sec Rate และrhythm ช่วงท่ีเกดิ /ecm/ecm-ecg-rat-library/ventricular_arrhythmias/pvc PVC จงั หวะจะไมส่ ม่าเสมอ - Bigeminy PVC คอื มี PVC สลบั กบั การ เตน้ ปกติ 1 ครงั้ ทม่ี า https://www.practicalclinicalskills.com/ekg- referencetype/30/Premature-Ventricular-Complex- Bigeminy - Trigeminy PVC คือ มี PVC สลบั การเตน้ ปกติ 2 ครงั้ ทม่ี า https://www.practicalclinicalskills.com/ekgpractice- drill-directory-detail?category=PVCtri - Couplet PVC คอื มี PVC ตอ่ เน่อื งกนั 2 beat ทมี่ า http://www.ecgclass.co.uk/2013/01/all- aboutventricular- ectopics.html - Triplet PVC คอื มี PVC ต่อเน่อื งกนั 3 beat ทม่ี า http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100688

ชนิดของ PVC ภาพประกอบ - Short run VT คอื มี PVC ตอ่ เน่อื งกนั มากวา่ 3 beat ทมี่ า https://sites.google.com/site/medicnote/cardiology/pvc 10. Premature Atrial contraction (PAC) ลักษณะคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ Rate มกั จะปกติ หลงั เกดิ PAC แลว้ มีการ delay ก่อน normal beat คลนื่ P wave เกดิ เรว็ กวา่ กาหนดและรูปรา่ งต่างไปจาก sinus P waves คลน่ื QRS ปกติ หรอื อาจผดิ ปกตกิ ไ็ ด้ ถา้ ระบบ เหน่ยี วนา ventricle ผิดไป (Aberrant conduction) ดงั แสดงในรูปท่ี 15 สาเหตุ คนปกติ เครียด เหน่อื ยลา้ CHF, RHD, CAD, โรคปอดเรือ้ รงั ไดร้ บั digitalis, ภาวะโปแตสเซียมใน เลือดต่า ลักษณะทางคลนี ิค จะไมม่ ีอาการฟังเสียงการเตน้ ของหวั ใจอาจไดย้ นิ เสียงแทรกท่เี กดิ ขนึ้ กอ่ นเวลา การรักษา ไม่ตอ้ งรกั ษา รูปท่ี 15 แสดงคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจแบบ Premature Atrial contraction ทมี่ า http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100686 11. First - degree AV block ลกั ษณะคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ P wave 1 ตวั ตามดว้ ย QRS 1 ตวั ตามปกติ PR interval ยาวมากกวา่ 0.20 วนิ าทีสาเหตพุ บในคนปกติท่ีมี vagal tone เพ่มิ นกั กีฬา โรคหวั ใจ ผลจากยา digitalis ดงั แสดงในรูปท่ี 16 ลักษณะทางคลนี ิคไมพ่ บอาการผิดปกติ ดไู ดจ้ ากคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ การรักษาไม่ตอ้ งรกั ษา แต่ถา้ เกดิ จากยา digitalis ใหห้ ยดุ ยาและระวงั ในการใชค้ รงั้ ต่อไป รูปท่ี 16 แสดงคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจแบบ First - degree AV block

ทม่ี า https://www.pinterest.com/pin/366973069609418755/?lp=truehttps://goo.gl/SXimgh 12. Second - degree AV block ,Mobitz I (Wenckebach) ลักษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ P wave , QRS complex รูปร่างปกติ PR interval จะค่อยๆ ยาวออกเรื่อยๆ จน มกี ารปิดกนั้ อยา่ งสมบรู ณ์ ท่ี AV node และไมป่ รากฏQRS complex จงึ มจี งั หวะไม่สม่าเสอเน่อื งจากมีหายไปหนึ่ง จงั หวะในแตล่ ะช่วง P wave ตวั หน่งึ จะไม่มี QRS complex ดงั แสดงในรูปท่ี 17 สาเหตุ เกิดตามมาพบไดใ้ นคนปกติ นกั กีฬาไดร้ บั ยาบางอย่าง โรคหัวใจโดยเฉพาะ AV node มีการขาด เลือด หรอื ระบบประสาทเวกสั ถกู กระตนุ้ มากไป ลักษณะทางคลีนิค ขึน้ อยู่กับการเตน้ ของเวนตริเคิล้ ถา้ อยู่ในอตั ราปกติผปู้ ่ วยอาจไม่มีอาการ คลาชีพจร หรือฟังเสยี งหวั ใจจะไดจ้ งั หวะการเตน้ ท่ไี ม่สม่าเสมอ การรักษาไม่ตอ้ งรกั ษา ยกเวน้ ในรายท่มี ปี ัญหาดา้ นการไหลเวยี นเลอื ด รูปที่ 17 แสดงคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจแบบ Second - degree AV block ,Mobitz I ทมี่ า http://medlibes.com/entry/second-degree-av-block-i 13. Second - degree AV block Mobitz II ลกั ษณะคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ P wave ปกติ เกดิ สม่าเสมอ P wave บางตวั มี QRS ตามมาปกติ และPR คงท่แี ตบ่ างตวั ไมม่ ี QRS ตามมา ventricle เตน้ นอ้ ยกวา่ atrium ดงั แสดงในรูปท่ี 18 สาเหตุ พบในผปู้ ่วยโรคหวั ใจ เชน่ Anterior wall MI เช่นเดยี วกบั First - degree AV block ยกเวน้ ยา ดิจิตอลลสิ อาการและอาการแสดง ขึน้ อยู่กับการเตน้ ของเวนตริเคิล ถา้ เวนตริเคิลเตน้ นอ้ ยกว่า 50 ครงั้ /นาที ผปู้ ่ วยจะรูส้ กึ เจ็บหนา้ อก เหน่ือย หรือมีอาการเลือดไปเลีย้ งสมองลดลง ถา้ เกิดการปิดกนั้ 3:1 หรือ 4:1 จะมี ผลตอ่ การไหลเวียนเลือดลดลง การรักษา Second - degree AV block Mobitz II จะนาไปสู่ complete heart block หรือ ventricle standstill ผูป้ ่ วยจะไดร้ บั การใสเ่ คร่ืองกระตนุ้ หวั ใจชนิดช่วั คราวไวก้ ่อน หรือใหย้ า atropine, isoproterenol และงดยาตา้ นหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ รูปที่ 18 แสดงคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจแบบ Second - degree AV block Mobitz II ทม่ี า http://www.wikiwand.com/en/Heart_block

14. Third- degree AV block :CHB ลักษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ P wave ปกติ มีจงั หวะการเตน้ สม่าเสมอ มีจานวนมากกว่า QRS เกิดจากเอ เตรียมเตน้ เป็นอิสระจากเวนตริเคิล QRS ไม่สมั พันธก์ ับ P wave เกิดขึน้ สม่าเสมอหรืออาจไม่สม่าเสมอ รูปร่าง ขนึ้ อยกู่ บั ตาแหนง่ Ectopic pacemaker คล่ืนPP, RR คงท่ี แต่ PR เปลีย่ นแปลง ดงั แสดงในรูปท่ี 19 สาเหตุ SA node ถกู ปิดกนั้ อย่างสมบรู ณไ์ ม่สามารถผน่ เวนตรเิ คลิ้ ได้ ลักษณะทางคลนี ิค คลาชพี จรหรอื ฟังเสยี งหวั ใจพบอตั ราการเตน้ ของหวั ใจท่สี ม่าเสอแต่ชา้ มาก ผปู้ ่วยมี อาการของสมองขาดเลอื ด เช่น เป็นลม หมดสติ และชกั บางรายมอี าการหวั ใจลม้ เหลว การรักษา ผปู้ ่วยตอ้ งไดร้ บั การใสเ่ ครอื่ งกระตนุ้ หวั ใจชนิดช่วั คราวทนั ทีท่ี พบ Third- degree AV blockและ ถา้ สาเหตเุ กดิ จากมีการทาลายอยา่ งถาวรตอ้ งใสเ่ ครือ่ งกระตนุ้ หวั ใจชนิดถาวร รูปที่ 19 แสดงคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจแบบ Third- degree AV block ทมี่ า http://www.rnceus.com/ekg/ekgthird.html 15. Junctional rhythm ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นภาวะท่ี AV node ปล่อยกระแสไฟฟ้าเอง อาจเกิดขณะท่ี SAnode ปล่อยกระแสไฟฟ้าไม่ได้ มักพบในภาวะกลา้ มเนือ้ หัวใจขาดเลือด P wave หัวกลับไปคนละทางกับ QRS บางครงั้ อย่ใู น QRS ทาใหม้ องไมเ่ หน็ ดงั แสดงในรูปท่ี 20 รูปท่ี 20 แสดงคลื่นไฟฟา้ หวั ใจแบบ Junctional rhythm ทม่ี าhttps://www.unm.edu/~lkravitz/EKG/JunctionalRhy.html 16. Idioventricular rhythm ลักษณะคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจ เป็นภาวะท่เี วนตรเิ คิลปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าเอง เน่ืองจากไมม่ ไี ฟฟ้าจากระดบั ท่ีสูงกว่า เช่น SA node หรือ AV node ลงมา QRS complex กวา้ งกว่า 0.12 sec รูปร่างไม่ปกติ การเกิด QRS สม่าเสมอไม่มี P wave ใหเ้ ห็นเลย อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ 20-40 ครงั้ ตอ่ นาที ดงั แสดงในรูปท่ี 21

สาเหตุ พบในโรคหวั ใจระยะทา้ ยๆ ลกั ษณะทางคลนิ ิก ความดนั โลหติ ต่า ปรมิ าณเลือดท่ีออกจากหวั ใจลดลง ชพี จรชา้ < 45 ครงั้ /นาที อาจคลาชีพจรไดห้ รอื ไมไ่ ด้ ถา้ คลาไม่ไดแ้ ตม่ คี ลื่นไฟฟ้าหวั ใจ เรียก ภาวะ pulseless electrical activities (PEA) เป็นลม หมดสติ ผปู้ ่วยไม่รูส้ กึ ตวั เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวและชอ็ กตามมา การรักษา ทา CPR โดยการป๊ัมหวั ใจและใหย้ ากระตนุ้ หวั ใจ เชน่ adrenaline แกส้ าเหตทุ ่ที าใหไ้ ม่มีชีพจร รูปท่ี 21 แสดงคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจแบบ Idioventricular rhythm ทม่ี า https://ekg.academy/learn-ekg?courseid=315&seq=8 17. Torsades de Pointes (TdP) ลักษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ เป็น VT ชนิดหน่ึง แต่ว่ามีอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็วมาก เกือบเป็น VT สลบั VF บางครงั้ เรียก polymorphic VT อตั รา150-250 ครงั้ /นาที ดงั แสดงในรูปท่ี 22 สาเหตุ Drugs, electrolyte imbalance, CHD การรักษา ให้แมกนีเซียมซัลเฟตทดแทน การช็อคหัวใจด้วยไฟฟ้า รายละเอียดใน algorithm tachycardia รูปที่ 23 แสดงคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจแบบ Torsades de Pointes ท่มี า http://tikir.reitschule-pegasus.co/torsade-de-pointes/ 18. Ventricular tachycardia (VT) ลกั ษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ อตั ราเตน้ ของเวนตริเคิลเรว็ อยรู่ ะหว่าง 140-200 ครงั้ /นาที หรอื อาจเรว็ กว่านี้ จงั หวะ ค่อนขา้ งสม่าเสมอ P wave มองไม่เห็น P-R interval วดั ไม่ได้ QRS complex กวา้ ง รูปร่างไม่ชดั เจน ดงั แสดงใน รูปท่ี 23 สาเหตุ พบนอ้ ยในคนท่ีปกติ พบบ่อยในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจ โดยเฉพาะโรคกลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลือด ภาวะไม่ สมดลุ ของอิเลค็ โตรไลท์

ลักษณะทางคลีนิค ผปู้ ่ วยจะรูส้ กึ ใจส่นั เหน่ือยและเจ็บหนา้ อก ความดนั โลหติ จะต่าลงและมีอาการแสดง ของภาวะหัวใจวายเน่ืองจากปรมิ าณเลือดท่ีออกจากหวั ใจต่อนาทีลดลง คลาชีพจรไดเ้ บาเร็ว และในบางครงั้ อาจ คลาชีพจรไมไ่ ด้ การรักษา ช็อคหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า ใหย้ าตา้ นการเตน้ ผิดจงั หวะของหวั ใจ เชน่ lidocaine, amiodarone รูปที่ 23 แสดงคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจแบบ Ventricular tachycardia ทมี่ า https://ekg.academy/learn-ekg?courseid=315&seq=9 19. Ventricular Fibrillation ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ Rate เรว็ มากจนวดั ไม่ได้ Rhythm ไม่สม่าเสมอ ไม่เป็นระเบยี บ P wave ไม่พบ QRS complexes or T wave แยกไมไ่ ด้ ดงั แสดงในรูปท่ี 24 สาเหตุ พบบ่อยในผูป้ ่ วยโรคหวั ใจ โดยเฉพาะโรคกลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลือด ผูป้ ่ วยท่ีมี PVC เกิดบน T wave (R on T) พษิ จากดจิ ิตอลลิส และภาวะหวั ใจวาย ลักษณะทางคลีนิค ผูป้ ่ วยจะหมดสติทนั ที คลาชีพจรส่วนปลายไม่ได้ ฟังไม่ไดย้ ินเสียงหวั ใจ และวัด ความดนั โลหติ ไมไ่ ด้ การไหลเวยี นเลือดหยดุ ถา้ ผปู้ ่วยไดร้ บั การชว่ ยเหลอื ไม่ทนั ใน 2-3 นาทจี ะเสยี ชีวติ การรักษา ทา CPR ช็อคหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า และให้ยา amiodarone , adrenaline รูปท่ี 24 แสดงคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจแบบ Ventricular Fibrillation ทม่ี า https://acls-algorithms.com/rhythms/ventricular-fibrillation/ 20. Asystole(cardiac standstill) เป็นภาวะท่หี วั ใจไมม่ กี ารผลิตคล่นื ไฟฟ้า จงึ ไม่มีคลน่ื ไฟฟา้ ใดๆ ลักษณะทางคลีนิค ผูป้ ่ วยหมดสติ คลาชีพจรส่วนปลายไม่ได้ ฟังไม่ไดย้ ินเสียงหวั ใจ และวัดความดัน โลหติ ไมไ่ ด้ การไหลเวยี นเลือดหยดุ ดงั แสดงในรูปท่ี 25 การรักษา ทา CPR โดยการป๊ัมหวั ใจและใหย้ ากระตนุ้ หวั ใจ เช่น adrenaline

รูปที่ 25 แสดงคลื่นไฟฟ้าหวั ใจแบบ Asystole ทม่ี า http://www.rnceus.com/ekg/ekgasystole.html การรักษาภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ การรกั ษาผูป้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เพ่ือแกไ้ ขหรือควบคุมภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ ลดอาการ ปอ้ งกนั การเกิดซา้ และปอ้ งกันการเกิดภาวะแทรกซอ้ นซ่งึ อาจนามาสกู่ ารเสียชีวิตได้ การรกั ษาผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2010) มดี งั นี้ 1. การรกั ษาโดยการกระตนุ้ ระบบประสาทอตั โนมตั ิ (Autonomic intervention) 2. การรกั ษาโดยการใชย้ า 3. การรกั ษาดว้ ยไฟฟ้า (Electrical therapy) 4. การรกั ษาดว้ ยการใสเ่ คร่อื งกระตนุ้ หวั ใจ (pacemaker ) 5. การจีไ้ ฟฟ้าท่ีหวั ใจ (Transcatheter radio frequency ablation: RFA) 1. การรักษาโดยการกระตนุ้ ระบบประสาทอตั โนมตั ิ จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจอยภู่ ายใตก้ ารควบคมุ ของระบบประสาทอตั โนมตั ิทงั้ ระบบประสาท sympathetic และ parasympathetic ดงั นนั้ ในผปู้ ่วยท่มี คี วามผดิ ปกติในจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ จึงสามารถใหก้ ารรกั ษาไดด้ ว้ ย การกระตนุ้ หรือลดการทางานระบบประสาท ดงั นี้ 1.1 การกระตุ้นระบบประสาท parasympathetic (vagal stimulation) การกระตุ้นการทางานของระบบประสาท parasympathetic (vagal stimulation) ทาให้มีการนา impulses ผา่ นบรเิ วณ AV node ชา้ ลง ทาใหเ้ กิด AV block เป็นผลใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ลง - Carotid sinus massage โดยการนวดบริเวณ carotid sinus ซ่ึงอยู่ท่ี internal carotid artery บริเวณ เหนือต่อ common carotid artery การหาตาแหน่งของ carotid sinus ทาไดโ้ ดยการคลาชีพจรท่ีบริเวณ anterior triangle ของคอทาง lateral และเหนือต่อ thyroid cartilage ควรทาการนวดครงั้ ละขา้ งเป็นเวลาประมาณ 5-10 วนิ าที

รูปที่ 26 แสดงการนวดบรเิ วณ carotid sinus ทม่ี า https://coreem.net/tag/svt/feed/ - การทา Valsalva maneuver โดยการกดท่ีบรเิ วณทอ้ งของเด็กหรอื ใหผ้ ปู้ ่วยเป่าถงุ ยางท่ีสามารถวดั ความดนั ได้ โดยใหผ้ ปู้ ่วยเป่าถงุ ยางจนกระท่งั มคี วามดนั มากกวา่ 40 mmHg และกลน้ั เอาไวเ้ ป็นเวลา ประมาณ 15 วินาที 1.2 การกระตุน้ ระบบประสาท sympathetic ในกรณีท่หี วั ใจมกี ารเตน้ ชา้ ผิดปกติเช่นในกรณีของ complete atrioventricular block หรอื sinus node dysfunction หรอื เกดิ จากการกระตนุ้ เสน้ ประสาท vagus สามารถรกั ษาโดยการให้ atropine (10-40 ugm/Kg) หรือ epinephrine (0.1-1 ugm/Kg/min.) หรือ isoproterenol ทางหลอดเลอื ดดาในขนาด 0.1-0.25 ugm/Kg/min 2. การรักษาโดยการใชย้ า (อภชิ าติ สคุ นธสรรพแ์ ละศรณั ย์ ควรประเสรฐิ , 2555) ไดแ้ ก่ 1) Epinephrine 1:1000 (Adrenaline)ใช้ในผู้ป่ วย cardiac arrest: VF, VT, asystole, PEA เพ่ือเพิ่ม ความดนั โลหติ และอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ อาจใหe้ pinephrine infusion แก่ผปู้ ่วย bradycardia ท่มี ีอาการและไม่ สนองตอบต่อ atropine หรือต่อ pacing ขนาด 2-10 ไมโครกรมั ต่อนาที แลว้ ปรบั ตามการสนองตอบของผูป้ ่ วย ผลขา้ งเคียง อาจทาใหก้ ลา้ มเนอื้ หวั ใจตอ้ งการใชอ้ อกซเิ จนมากขนึ้ เน่ืองจากยาจะไปเพ่ิมความดนั โลหติ และอตั รา การเตน้ ของหวั ใจ 2) Adenosine การออกฤทธิ์ระงบั กิจกรรมของ AV node และsinus node ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง ขอ้ บ่งใช้ ผปู้ ่วย stable และคล่ืนไฟฟ้าหัวใจเป็นแบบ narrow complex regular tachycardia เช่น SVT ผู้ป่ วย stable, narrow complex regular tachycardia ข ณ ะ ร อ ท า cardioversion ผู้ป่ ว ย stable, regular, monomorphic, wide complex tachycardia โดยใช้เป็นการวินิจฉัยและการรักษา ขนาด 6 มก.ฉีดทางหลอดเลือดดาอย่างรวดเร็วใช้วิธี double syring technique ตาม ด้วย NSS 20 มล. พร้อมยกแขนสูง ให้ซ้า ขนาด 12 มก. ทางหลอดเลือดดา ผลข้างเคียง hypotension, bronchospasm, chest discomfort 3) Digoxinออกฤทธิ์ cardiac glycosides โดยออกฤทธิ์เป็น positive inotopes ทาให้ AVconduction ชา้ ลง ขอ้ บ่งใช้ stable narrow complex regular tachycardia, ควบคุม ventricular rate ใน atrial fibrillationผลขา้ งเคียง bradycardia 4) Dopamine ยามีทั้ง ฤทธิ์กระตุ้น adrenergic ใช้ในผู้ป่ วยท่ีมีความดันโลหิตต่าขนาดอาจให้ยา dopamine

infusion ในอตั ราการหยด 2 - 20 ไมโครกรมั /กก./นาทผี ลขา้ งเคียง เกิด tachycardiaและvasoconstriction 5) Lidocaine การออกฤทธิ์ ยบั ยงั้ sodium channel ขอ้ บ่งชี้ monomorphic VT ในผปู้ ่ วยท่ีมีอาการคงท่ี ขนาดท่ี ใหค้ รงั้ แรกคือ 0.5 - 0.75 มก./กก. ใหไ้ ดถ้ ึง 1 - 1.5 มก./กก. ซา ได้ 0.5 - 0.75 มก./กก. ทกุ 5 - 10 นาทีขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 3 มก./กก. ผลขา้ งเคยี ง พดู ชา้ ซมึ ชกั หวั ใจเตน้ ชา้ 6) Atropine การออกฤทธิ์ ใชร้ กั ษา bradycardia ท่ีมีอาการฉุกเฉิน ถา้ ผูป้ ่ วยไม่สนองตอบต่อ atropine ถือเป็น ขอ้ บ่งชีใหใ้ ช้ transcutaneous pacing ขนาดท่ีให0้ .5 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดา (ในประเทศไทยมีขนาด 0.6 mg. สามารถใชไ้ ด)้ ซา้ ไดเ้ ม่อื ตอ้ งการแตร่ วมไมเ่ กิน 1.5 มก. 7) Magnesium การออกฤทธิ์ เป็น cofactor ของการทางานระดับเซลล์ในการขนส่งSodium และ potassium แมกนีเซียมแนะนาใหใ้ ชเ้ พ่ือรกั ษา torsades de pointes VT ท่ีอาจมีหรือไม่มีหัวใจหยุดเตน้ ร่วมดว้ ย ขนาดของ magnesium sulfate ท่ีใชค้ ือ 1 - 2 กรมั เจือจางใน D5W ฉีด IV นาน 5 -60 นาทีถา้ ผปู้ ่ วยอาการคงท่ีควรฉีดชา้ ๆ ถา้ ผปู้ ่วย อาการไม่คงท่อี าจฉีดเรว็ ขนึ้ ได้ ผลขา้ งเคยี ง ความดนั โลหติ ต่า เป็นพษิ ตอ่ ระบบประสาทและกดการหายใจ 8) Verapamil และ Diltiazem การออกฤทธิ์ชะลอการนาไฟฟ้าผ่าน AV node และลดอตั ราการเตน้ ของ หวั ใจใน ผปู้ ่ วยท่ีเป็น atrial tachycardia ขยายหลอดเลือด และลดการบีบตวั ของหวั ใจ ขอ้ บ่งชี้ stable, narrow complex tachycardia ท่ีไม่สามารถควบคุมได้จากการให้adenosine หรือหลังทา vagal maneuver และใช้ควบคุม ventricular rate ใน atrial fibrillation หรือ atrial flutter ขนาดท่ีให้15 - 20 มก. ทางหลอดเลือดดาผลขา้ งเคียง hypotension, bradycardia 3. การรักษาดว้ ยไฟฟ้า (Electrical therapy) เป็นการกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะในภาวะฉกุ เฉิน เพ่อื ใหเ้ ซลล์ กลา้ มเนอื้ หวั ใจเกิด depolarization แบง่ เป็น 2 วิธีคอื 3.1 การใช้กระแสไฟฟ้าในการช็อกไฟฟ้าหัวใจ (Defibrillation) ใชใ้ นการรกั ษาผูป้ ่ วยท่ีมีคล่ืนไฟฟ้า หัวใจแบบ VF และ pulseless VT เพ่ือทาให้จังหวะการเต้นของหัวใจกลับมาปกติให้เร็วท่ีสุด การปล่อย กระแสไฟฟ้าโดยตรงทนั ท่ผี า่ นหวั ใจใน phase ใดก็ไดข้ อง cardiac cycle ทาใหเ้ กิดการ depolarization พรอ้ ม ๆ กนั ทาใหส้ ามารถหยดุ ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ข้นั ตอนการปฏบิ ตั ิ 1. จดั ใหผ้ ปู้ ่วยอย่ใู นท่ปี ลอดภยั หา่ งจากนา้ ไม่สมั ผสั กบั โลหะ 2. เปิดเครอื่ ง defibrillator 3. หมนุ ป่มุ เลือกพลงั งานไฟฟ้าสงู สดุ ของเครือ่ ง defibrillator - เครอ่ื งแบบ monophasic ใหเ้ ลอื กพลงั งาน 360 จลู

- เครอื่ งแบบ biphasic ใหเ้ ลอื กพลงั งาน 120 -200 จลู 4.ทาเจลใหท้ ่วั ท่หี นา้ สมั ผสั ไมใ่ หไ้ หลเยมิ้ เพราะอาจทาใหฟ้ ้าลดั วงจรได้ 5. กดป่มุ lead select ใหข้ ึน้ คาว่า paddle 6. วาง paddle ทท่ี า electrolyte gel แลว้ ลงบนผวิ หนงั โดยวางท่ีตาแหน่ง sternum และ apex 7. กดป่มุ charge ไฟ 8. แจง้ ทมี นบั หน่งึ (ฉนั ถอย) สอง(คณุ ถอย) และ สาม (ทกุ คนถอย) 9. กดป่มุ discharge ท่ี paddle หรือท่เี คร่ือง defibrillator เพ่อื ปลอ่ ยพลงั งานไฟฟา้ 10. ทา CPR ตอ่ ทนั ที 3.2 การทา synchronized cardioversion ขอ้ บง่ ใชใ้ นการทา ผปู้ ่วยมภี าวะหวั ใจเตน้ เรว็ ผดิ ปกติจนทาให้ เกิดอาการ ความดนั โลหิตต่า การไหลเวยี นลม้ เหลว ระดบั ความรูส้ กึ ตวั ลดลง เจบ็ หนา้ อกเฉียบพลนั หวั ใจลม้ เหลว เฉียบพลนั ขั้นตอนการปฏิบัติ คลา้ ยกับการทา defibrillation แตกต่างคอื 1. ตดิ electrode และสายอย่างนอ้ ย 3 อนั เขา้ ตวั เครอ่ื ง 2. กดป่มุ synchronized (sync) ท่ตี วั เครื่อง เคร่ืองจะหา R wave และมไี ฟเรืองแสงพรอ้ มเสียงและมี สญั ลกั ษณแ์ สดงวา่ พรอ้ มปลอ่ ยกระแสไฟฟา้ ในตาแหน่ง QRS กดป่มุ ช็อค 3. การเลือกพลงั งานไฟฟ้า 50-100 จลู 4. การทาชารท์ ชอ็ คแบบเดียวกบั defibrillation 4.การรักษาด้วยการใสเ่ คร่อื งกระต้นุ หัวใจ (cardiac pacing /pacemaker) (ปิยะนตั ต์ วฒั น ประสาน, 2559, พกิ ลุ ตนั ติธรรม, 2559) เป็นเครอื่ งช่วยสง่ กระแสไฟฟ้าเทยี มจาก SA node หรอื purkinje ในผปู้ ่วย ท่มี ีการนากระแสไฟฟา้ ลม้ เหลว ขอ้ บ่งชีใ้ นการใสเ่ ครอื่ ง pacemakerในกรณที ่หี วั ใจเตน้ ชา้ แบบ second AV block mobitz type II, complete heart block, Junctional bradycardia, Sick sinus syndrome และเกิด low cardiac output หรือในกรณี tacchyarrythmia เพ่อื overdrive สว่ นประกอบของ pacemaker ประกอบดว้ ย 1) เครอ่ื ง กาเนดิ ไฟฟ้า(pulse generator) ประกอบดว้ ย rate, output, sensitivity, asynchronous, demand, on off bettery, pace sense indicator 2) สายส่ือไฟฟ้า (lead) แบง่ เป็นสายสื่อชนิดขวั้ เดยี วและ 2 ขวั้ คลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจของผปู้ ่วย ท่ใี สเ่ ครอ่ื งกระตนุ้ หวั ใจจะมี capture beat เป็นการ depolarization ของกลา้ มเนอื้ หวั ใจเกิดตามหลงั การกระตนุ้ ดว้ ยกระแสไฟ (pacing spike) เป็นขดี แคบๆ ปรมิ าณกระแสไฟท่ใี ชก้ ระตนุ้ เรียกวา่ output หน่วยเป็นมลิ ลแิ อมแปร์ sensitivityคอื ความไวของเครื่องในการรบั คล่นื R wave ของผปู้ ่วยและยบั ยงั้ ไม่ใหเ้ ครื่องสง่ output มากระตนุ้ การ ใสเ่ คร่อื งกระตนุ้ หวั ใจ แบง่ เป็น ชนิดช่วั คราวและชนดิ ถาวร 4.1 การใสเ่ ครือ่ งกระตุ้นหัวใจชนิดช่วั คราว (Temporary pacemaker) ตวั เครอื่ งกระตนุ้ ไฟฟ้า อยู่ ภายนอกรา่ งกาย มี 3 แบบ ดงั นี้ 1) Transcutaneous pacing โดยการปล่อยกระแสไฟฟ้าผ่านผิวหนงั บริเวณหนา้ อก และดา้ นหลงั

ของผปู้ ่ วย ใชก้ ระแสไฟฟ้า 50-100 mA อาจทาใหม้ อี าการเจ็บปวดมากไดเ้ พราะกระตนุ้ ผ่านกลา้ มเนอื้ และกระดกู เหมาะสาหรบั ใชง้ านในการชว่ ยชีวิตฉกุ เฉิน 2) Transvenous pacing การใสส่ าย lead ผา่ นหลอดเลอื ดดา internal jugular, subclavian หรอื femeral 3) Epicardial pacing การใสส่ าย lead ท่ี epicardial ทาในกรณีผปู้ ่วยผา่ ตดั หวั ใจ ข้ันตอนการปฏิบัติในการทา เตรียมผิวหนงั บรเิ วณท่ีจะติดแผ่น electrode ถา้ มีขนมากควรโกนขนออก ติด pad ท่ี sternum /apex เปลี่ยนสายเป็น Electrode pad cable และต่อกับ Electrode pad เปิดเครื่องเพ่ือ แสดงภาพคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ ตดิ ECG cable และ Select lead เป็น I หรือ II หรือ III กดป่มุ pacer ตงั้ อตั ราเร็วของ การกระตุ้น (heart rate) (ปกติตั้งไวท้ ่ี 80 -100ครั้งต่อนาที) เลือก Mode (Fixed Mode/Demand mode) เป็น Demand Mode ตงั้ ค่ากระแสไฟฟา้ - กรณีเร่งด่วนให้ใช้วิธีเร่ิมกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าสูงสุด(200 มิลลิแอมแปร์) เม่ือหัวใจจับ กระแสไฟฟ้า(capture) แลว้ จึงค่อยๆลดกระแสไฟฟ้าลงมาจนถึงจดุ ต่าสดุ ท่ยี งั จบั กระแสไฟฟ้าได้ หลงั จากนน้ั เพ่ิม กระแสไฟฟ้าขนึ้ ไปใหค้ งท่อี ย่ทู ่รี ะดบั สงู กวา่ จดุ ต่าสดุ ประมาณ 10% - กรณี bradycardia ท่ีไม่ถึงกบั cardiac arrest ใหเ้ ร่มิ กระตนุ้ ดว้ ยกระแสไฟฟ้าต่าสดุ ก่อน 10 มิลลิ แอมแปร แลว้ ค่อยเพิ่มกระแสไฟฟ้าจนมีคล่ืนไฟฟ้าทุก beat หลังจากนั้นเพ่ิมกระแสไฟฟ้าขึน้ ไปใหค้ งท่ีอยู่ท่ี ระดบั สงู กว่าจดุ ต่าสดุ ประมาณ 10% รูปท่ี 26 แสดงการใสเ่ ครอ่ื ง pacemakerแบบช่วั คราว ทม่ี า https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/Content.aspx?bookid=683 http://gogopixlibrary.com/pacing%20wires%20removal 4.2 ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร (Permanent pacemaker) เป็นการใส่สายและเคร่ืองกระตนุ้ ไฟฟ้าในตัวผปู้ ่ วย ในผูป้ ่ วยท่ีมีหวั ใจเตน้ ชา้ ผิดปกติท่ีรกั ษาเบือ้ งตน้ แลว้ ไม่สามารถกลบั มาเตน้ ปกติได้ จึงตอ้ งใช้ เครื่องกระตุ้นชนิดถาวร โดยต้องมีการผ่าตัดเพ่ือวางตาแหน่งสายและเครื่อง และเม่ือผู้ป่ วยได้รับการใส่ เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบช่ัวคราวแบบถาวรลักษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจจะเปล่ียนไป โดยมี Pacing spike คือ กระแสไฟฟ้าจากตัวเคร่ืองปล่อยออกมาผ่านทางสาย lead ไปกระตุ้นกล้ามเนือ้ หัวใจ ถ้ากระตุ้นได้จะเกิด depolarization wave ตามหลงั มาเรียกว่า Capture ซ่งึ เป็น Depolarization ของกลา้ มเนือ้ หวั ใจ ซ่งึ เกิดตามหลงั การกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้า (pacing spike) (พิกุล ตันติธรรม, 2559) ดงั แสดงในรูปท่ี 27

รูปที่ 27 แสดงการใสเ่ คร่อื งกระตนุ้ หวั ใจชนดิ ถาวร และคลื่นไฟฟ้าหวั ใจของผปู้ ่วยท่ใี สเ่ ครอ่ื งกระตนุ้ หวั ใจ ทมี่ า https://oregon.providence.org/our-services/p/pacemaker-implant/ 5. การรักษาโดยใช้คลื่นไฟฟ้าความถ่ีสูง (Radiofrequency ablation: RFA) เป็นการรักษาด้วย คลื่นไฟฟ้าความถี่สงู ใชก้ ระแสไฟฟ้าท่ีมีความถี่สงู เท่ากับคลื่นวิทยุผ่านสายสวนไปทางหลอดเลือดดาไปในจีจ้ ุด กาเนิดการเต้นผิดปกติของหัวใจในป่ วยท่ีเป็น SVT, AF, atrial flutter, WPW ทาให้เนือ้ เย่ือตายเป็นหย่อมๆ ภาวะแทรกซอ้ นหลงั ทาอาจเกิดภาวะหัวใจเตน้ ชา้ จาก AV block ได้ การดแู ลหลงั ทาการรกั ษาโดยใชค้ ลื่นไฟฟ้า ความถ่ีสูงผู้ป่ วยตอ้ งนอนหงายราบเหยียดข้างท่ีทานาน 4-6 ช่ัวโมง ประเมินชีพจร dorsalis pedis ขา้ งท่ีแทง หลงั จากนนั้ หลีกเล่ยี งการน่งั ยองๆ ขดั สมาธิ พบั เพยี บนาน 2 สปั ดาห์ เพ่อื ใหก้ ารไหลเวียนเลือดท่ีขาไหลไดส้ ะดวก (สรุ พนั ธ์ สทิ ธิสขุ , 2555) การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ภี าวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ โดยใชก้ ระบวนการพยาบาล ดงั นี้ 1) การประเมนิ สภาพ (assessment) โดยการซกั ประวตั ิและตรวจรา่ งกาย - การซกั ประวตั ิถึงอาการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ เช่น อาการใจส่นั หวั ใจเตน้ แรง จกุ ท่คี อมึนศีรษะ หนา้ มดื เหมอื นจะเป็นลม วบู หมดสติ เหน่อื ย เจ็บหนา้ อก และอาการอ่นื ๆ เช่น ตวั เยน็ ปลายมือปลายเทา้ เย็น เหง่ือออกมาก และบวม หากเกิดหัวใจเตน้ ผิดจังหวะรุนแรงจะมีอาการสบั สน หายใจ ลาบาก ความดนั โลหิตต่ามาก หมดสติ อาการเกรง็ ชกั และเสียชีวิตกะทนั หนั รวมถึงสาเหตขุ องภาวะหวั ใจเตน้ ผิด จังหวะ ไดแ้ ก่ โรคประจาตัว เช่น โรคหัวใจรูมาติก โรคหัวใจวาย โรคลิน้ หัวใจร่วั /ตีบ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลือด โรคปอดอกั เสบ โรคความดนั โลหติ สงู โรคเบาหวาน โรคอว้ น ภาวะไทรอยดเ์ ป็นพษิ การ ติดเชือ้ ในกระแสเลือด และประวตั ิทางพันธุกรรมพฤติกรรมท่ีเป็ นปัจจยั เส่ียง เช่น การสบู บหุ ร่ี่ี การดื่มชา กาแฟ ความเครียด การใชย้ าประจาตวั ท่ีเก่ียวกับโรคหวั ใจ และตอ้ งประเมินดา้ นจติ สงั คมรวมทงั้ การรบั รูข้ องผปู้ ่วยและ ครอบครวั เกี่ยวกบั ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ความกลวั และความวติ กกงั วลดว้ ย - การตรวจรา่ งกาย โดยประเมินระดบั ความรูส้ กึ ตวั อาจมีอาการกระสบั กระสา่ ย หมดสติ วดั สญั ญาณชีพ อาจพบ ชีพจรเบา ไม่สม่าเสมอ หรือจับชีพจรไม่ได้ ความดันโลหิตต่า อุณหภูมิต่า หายใจเร็ว หายใจลาบาก ผวิ หนงั เย็น ซดี ปลายมอื เขยี ว capillary filling มากกว่า 2 วนิ าทีฟังเสียงปอด พบ crepitation หรือ wheezing - ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การตรวจคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ พบ หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ผลตรวจเลอื ดหาค่า electrolyte พบ มเี กลือแรต่ ่าหรือสงู กวา่ ปกติ ผลตรวจฮอรโ์ มนธัยรอยด์ พบ ค่าสงู 2) การวนิ ิจฉัยการพยาบาล (nursing diagnosis) และการวางแผนการพยาบาล (planning) วตั ถปุ ระสงค์

ในการพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ภี าวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ไดแ้ ก่ คลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจกลบั คืนสภู่ าวะปกติ ผปู้ ่วยมีปรมิ าณเลือดออก จากหวั ใจเพยี งพอต่อความตอ้ งการของรา่ งกาย ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะผปู้ ่วยและครอบครวั มี ความรูใ้ นการดแู ลตนเอง และลดความวิตกกงั วล ขอ้ วินจิ ฉยั การพยาบาลท่พี บบอ่ ยมี (วิจติ รา กสุ มุ , 2556; ผ่องศรี ศรี มรกตและคณะ, 2553, พิกลุ ตนั ตธิ รรม, 2559; Smeltzer et al., 2010) ดงั นี้ 1. ปริมาณเลอื ดทส่ี บู ฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาทลี ดลงจากหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ อธบิ ายพยาธสิ รีรวิทยา : ปรมิ าณเลือดท่อี อกจากหวั ใจต่อตอนาทีสามารถคานวณไดจ้ ากผลคณู ของปริมาณ เลือดท่ีหวั ใจบีบตวั ใน 1 ครงั้ และอตั ราการเตน้ ของหวั ใจตอนาทีเม่ือผปู้ ่ วยมีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทงั้ แบบหวั ใจเตน้ เร็ว (tachycardia) และแบบเตน้ ชา้ (bradycardia) และการเตน้ ไมเ่ ป็นจงั หวะทาใหป้ ริมาณเลอื ดท่ีสบู ฉีดออกจากหวั ใจ ใน 1 นาทลี ดลง ข้อมูลสนับสนุน ผูป้ ่ วยรูส้ ึกใจสน่หั นา้ มืด จะเป็นลม, แน่นหนา้ อก, ชีพจรไม่สม่าเสมอ, HR<60 หรือ> 100 ครงั้ ้ /นาที, BP<90/60 มม.ปรอท, ปลายมือปลายเทา้ เยน็ , หมดสติ,คล่ืนไฟฟา้ หวั ใจผิดปกติ วัตถปุ ระสงค:์ มปี รมิ าณเลอื ดออกจากหวั ใจเพียงพอต่อความตอ้ งการของรา่ งกาย เกณฑก์ ารประเมิน ระดบั ความรูส้ กึ ตวั ปกติ ไม่มีอาการเจ็บหนา้ อก คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจปกติ BP 140/90-90/60 มม.ปรอท, HR 60 - 100 ครงั้ /นาทีปัสสาวะออกมากกว่า 30 มล./ชม. หรือมากกวา่ 0.5 มล./กก./ชม. กิจกรรมการพยาบาล : 1) ประเมนิ การไหลเวยี นเลอื ดไปเลีย้ งอวยั วะต่าง ๆ วา่ เพียงพอหรือไม่ ไดแ้ ก่ ประเมนิ ระดบั ความรูส้ กึ ตวั อาการ เจบ็ หนา้ หายใจหอบเหน่อื ย ชีพจรสว่ นปลายเบา ผิวหนงั เย็น ปลายมอื เขยี ว 2) ตดิ ตามการเปลย่ี นแปลงของคลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจอย่างใกลช้ ดิ โดยตดิ EKG monitor 3) วดั สญั ญาณชพี ทกุ ½-1 ชม. หากพบว่าผิดปกตใิ หร้ ายงานแพทยท์ นั ที 4) ทา EKG 12 lead เพ่อื หาชนิดของหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ และรายงานแพทยเ์ ม่อื พบความผดิ ปกติ 5) ใหผ้ ปู้ ่วย bed rest และใหอ้ อกซิเจนตามแผนการรกั ษา 6) บนั ทกึ I/O ทกุ 4-8 ชม. 7) ดแู ลใหส้ ารนา ทางหลอดเลอื ดดาตามแผนการรกั ษา 8) ใหย้ าตา้ นหัวใจเตน้ ผิดจังหวะตามแผนการรักษา และติดตามประเมินผลของยาและผลข้างเคียงอย่าง ใกลช้ ดิ เช่น ความดนั โลหติ ต่าหวั ใจเตน้ ชา้ ปวดศีรษะ กลา้ มเนอื้ ออ่ นแรง หวั ใจวาย 9) เพิ่มระดบั การทากิจกรรมของผูป้ ่ วยโดยประเมิน ความดนั โลหิต และอตั ราการเตน้ ของหัวใจและลดการใช้ ออกซเิ จน 10) เตรยี มอปุ กรณช์ ว่ ยชีวิตใหพ้ รอ้ มใชง้ านและนามาอย่ใู กลผปู้ ่วย 11) ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาตา้ นการเตน้ ผิดจงั หวะของหวั ใจ เช่น adenosine, cordarone, propranolol หรอื ยากระตนุ้ หวั ใจ เช่น dopamine, adrenaline, atropine ตามแผนการรกั ษา 12) ช่วยแพทยใ์ นการจดั การภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ เช่น การใชเ้ คร่ืองช็อกไฟฟ้า การใสเ่ ครื่องกระตนุ้ หวั ใจ ตามแผนการรกั ษา 13) เรม่ิ การทา cardiopulmonary resuscitation (CPR)

ประเมนิ ผล : ผปู้ ่วยรูส้ กึ ตวดั ี ไมม่ อี าการเจ็บหนา้ อก คล่นื ไฟฟา้ หวั ใจปกติ BP 120/60 มม.ปรอท, HR 75 ครงั้ / นาทีปัสสาวะออกมากกว่า 40 มล./ชม. 2. เส่ยี งตอ่ การเกดิ ลมิ่ เลอื ดทห่ี วั ใจหลุดและอุดกันอวยั วะ อธิบาย : ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหเ้ กดิ ล่ิมเลือด (Thromboembolism)เป็นสาเหตทุ ่พี บไดบ้ ่อย สาเหตทุ ่ี สาคญั ท่ีทาใหเ้ กิดกอ้ นเลือดคือหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ atrial fibrillation อาจไหลไปอุดตนั ตามหลอดเลือดส่วนปลาย ทาใหก้ ารไหลเวยี นเลอื ดไปเลีย้ งอวยั วะส่วนปลายลดลง เม่อื การไหลเวยี นเลือดไปเลีย้ งอวยั วะสว่ นปลายลดลงทาใหเ้ นือ้ เย่อื ขาดเลือดและการทาหนา้ ท่ขี องอวยั วะผดิ ปกติตามมาได้ ข้อมูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยมอี าการใจสน่ชั ีพจรเรว็ จงั หวะไม่สม่าเสมอ คล่นื ไฟฟา้ หวั ใจเป็น AF วตั ถุประสงค:์ ปอ้ งกนั การเกิดล่มิ เลือดอดุ กนั้ อวยั วะ เกณฑก์ ารประเมิน : ผปู้ ่ วยมีระดบั ความรูส้ ึกตวดั ี แขนขาไม่อ่อนแรง ไม่มีอาการ ดงั นี้ เจ็บหนา้ อก หายใจ ลม้ เหลว คลาชพี จรแขนหรอื ขา ทงั้ 2 ขา้ งไดแ้ รงดี ผวิ หนงั อ่นุ กจิ กรรมการพยาบาล 1) ประเมินอาการมีลิ่มเลือดอดุ กนั้ อวยั วะอย่างนอ้ ยเวรละ 1 ครงั้ ไดแ้ ก่ ระดบั ความรูส้ กึ ตวั เปล่ียนแปลง แขน ขาอ่อนแรง เจ็บหนา้ อก หายใจลม้ เหลว แขนหรือขาเย็นไม่เท่ากัน คลาชีพจรไม่ไดห้ ากพบอาการดงั กล่าวรีบรายงาน แพทย์ 2) กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยมีกจิ กรรม เช่น ลกุ น่งั ออกกาลงั กาย และช่วยเหลือตวั เองใหเ้ รว็ ท่สี ดุ 3) ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ยากนั เลอื ดแข็งตวั เช่น LMWH, warfarin และสงั เกตอาการเลอื ดออกตามไรฟัน ปัสสาวะ เป็นเลือด อาเจยี นเป็นเลอื ด มรี อยชา เป็นจา ตามตวั ระวงั การเกิดอบุ ตั เิ หตแุ ละใหค้ วามรูใ้ นการดแู ลตนเองในการใชย้ า 4) ตดิ ตามผลตรวจการแข็งตวั ของเลอื ด เชน่ PT, INR ประเมินผล : ผปู้ ่วยรูส้ กึ ตวั ดี แขนขา 2 ขา้ งแรงดี ไม่มีอาการหอบเหน่อื ย คลาชพี จรแขนหรอื ขาทงั้ 2 ขา้ งไดแ้ รง ดี ผิวหนงั อนุ่ 3. ขาดความรู้ในการดแู ลตนเองเกยี่ วกับการใส่เครอื่ งกระตนุ้ หัวใจ ขอ้ มลู สนับสนุน : ผปู้ ่วยไม่ทราบว่าตนสามารถใชเ้ คร่อื งใชไ้ ฟฟา้ ไดไ้ หม วัตถปุ ระสงค:์ ผปู้ ่วยมีความรูใ้ นการดแู ลตนเองเกี่ยวกบั การใสเ่ ครอ่ื งกระตนุ้ หวั ใจ เกณฑก์ ารประเมิน : ผปู้ ่วยบอกวิธีการดแู ลตนเองไดถ้ กู ตอ้ ง กิจกรรมการพยาบาล 1) ลดความกังวลของผปู้ ่ วยและญาติ โดยใหซ้ กั ถามขอ้ สงสยั อธิบายวิธีการใสเ่ คร่ืองpacemaker การทางาน ชนิดของเครอื่ งและความจาเป็น อธิบายพยาธิสภาพของโรคและแนวโนม้ ในการใสเ่ คร่อื งชนดิ ถาวรและช่วั คราว 2) ใหผ้ ปู้ ่วย bed rest 24 ชม.แรก หา้ มขยบั แขนขา้ งท่ีใสเ่ ครอื่ ง pacemaker เพ่อื ปอ้ งกนั สายเลือ่ นหลดุ 3) การไหลเวียนโลหิตไม่คงท่ีหรือภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะจากการใส่เคร่ือง pacemaker โดย ติดตามผล Chest X-Ray หลงั การใส่เคร่ืองกาหนดจังหวะการเตน้ ของหัวใจ เพ่ือดูตาแหน่งสายสื่อสังเกตคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจ

บริเวณขอ้ ต่อของแบตเตอรี่และการทางานของเคร่ืองทุก 8 ช่วั โมง สงั เกตชีพจร และบนั ทึกสญั ญาณชีพทุก 4 ช่วั โมง สงั เกตภาวะเส่ือมของแบตเตอร่ี เช่น ไม่ปล่อยกระแสไฟ หรือปล่อยกระแสไฟกระตนุ้ ผิดจงั หวะ รีบรายงานแพทย์ ให้ ผูป้ ่ วย bedrest ลดการทากิจกรรมของแขนในดา้ นท่ใี ส่เคร่ืองเพ่ือปอ้ งกันขวั ไฟฟา้ หลดุ หรือเคลอื่ นท่รี ะวงั ไม่ใหข้ อ้ ต่อตา่ ง ๆ หลวมหรอื แตกหกั สงั เกตภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะถา้ มีใหร้ ายงานแพทย์ 4) อาจเกดิ ภาวะเลือดออกบรเิ วณท่ใี สเ่ คร่อื ง ใหส้ งั เกตและบนั ทกึ ปรมิ าณเลือดท่ีออกจากแผล ตดิ ตามผล Hct. 5) ปวดแผลท่ีใส่เคร่ือง ประเมินระดบั ความปวดแู ละบันทึกอาการปวดแผล ดแู ลใหย้ าบรรเทาอาการปวดตาม แผนการรกั ษา เชน่ พาราเซตามอล มอรฟ์ ีน 6) อาจเกดิ การตดิ เชือ้ บรเิ วณท่ใี สเ่ ครอื่ ง ทาความสะอาดแผลดว้ ยเทคนคิ ปราศจากเชือ้ ทกุ วนั สงั เกตอาการกด เจ็บ บวมท่แี ผล วดั สญั ญาณชีพทกุ 4 ชม. ใหย้ าปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา นดั ตดั ไหม 1 สปั ดาหห์ ลงั วนั ใสเ่ ครื่อง 7) อาจเกิดขอ้ ไหลต่ ิดจากการกาจดั การเคล่ือนไหว โดย กระตนุ้ ใหอ้ อกกาลงั กายแบบ ROM ในวนั ท่ี 3 หลงั ใส่ เครอ่ื ง โดยเฉพาะขอ้ ไหล่ หา้ มยกแขนขา้ งท่ีใสเ่ ครื่องเกิน 90 องศาหรือเกนิ ระดบั หวั ไหลเ่ ป็นเวลา 4-6 สปั ดาห์ 8) ใหค้ วามรูใ้ นการดแู ลตนเองท่ีบา้ น โดย สอนจบั ชพี จร แนะนาใหส้ งั เกตอาการผิดปกติ ไดแ้ ก่ เวียนศรี ษะ เป็น ลม ออ่ นเพลีย หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ สงั เกตอาการตดิ เชอื้ ท่แี ผล เชน่ ปวด บวม แดงรอ้ น มีไข้ หนอง ใหม้ าพบแพทย์ ระวงั อนั ตรายจากกระแสไฟฟ้าแรงสงู เช่น สถานีวิทยุ โทรทศั น์ ไม่จบั ตอ้ งเคร่ืองใชไ้ ฟฟ้าท่ีชารุด ตอ้ งเลิกใชเ้ ครื่องใชไ้ ฟฟ้า ทนั ทีท่ีรูส้ ึกมึนศีรษะ ชีพจรเบา หรือชา้ ใหอ้ อกห่างจากไฟฟ้าแรงสงู 5 - 10 ฟตุ ป้องกนั การกระทบกระแทกบริเวณท่ีฝัง เครื่อง พกั บตรประจาตวั ผใู้ สเ่ ครื่องกระตนุ้ หวั ใจตลอดเวลาเพ่ือยกเวน้ เครื่องตรวจอาวธุ แจง้ แพทยห์ รือทนั ตแพทยเ์ ม่ือ ตอ้ งทาหตั ถการสามารถใชเ้ คร่ืองใชไ้ ฟฟ้าไดต้ ามปกติ เช่น เคร่อื งเป่าผม เคร่อื งดดู ฝ่นุ เตาไมโครเวฟ เคร่ืองโกนหนวดได้ ควรหลีกเลี่ยงกิจกรรมท่เี ก่ียวกับไฟฟ้าแรงสงู หากตอ้ งทาการช็อกไฟฟา้ หวั ใจตอ้ งวางแม่เหล็กตรงตาแหนง่ เครอ่ื งเพ่อื ให้ เคร่อื งหยดุ ทางาน ปกติแมเ่ หลก็ จะเป็นรูปโดนทั หรอื รูปตวั ยู ประเมนิ ผล : ผปู้ ่วยบอกวธิ ีปฏบิ ตั ติ วั หลงั ใสเ่ คร่ืองกระตนุ้ หวั ใจในระยะแรกและการดแู ลตนเองท่ีบา้ นได้ 4. ผ้ปู ่ วยกลัวและวิตกกงั วลเกี่ยวกบั โรคและการรักษา อธบิ าย : ภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ขอ้ มูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยบอกกลวั นอนไมห่ ลบั สีหนา้ อดิ โรย วตั ถปุ ระสงค:์ ลดความกลวั และวติ กกงั วลของผปู้ ่วย เกณฑก์ ารประเมิน ผูป้ ่ วยสีหนา้ สดช่ืน สนใจต่อส่ิงแวดลอ้ มมากขึน้ มีปฏิสมั พนั ธ์กับคนในครอบครัวดีขึน้ ความวติ กกงั วลลดลง ผปู้ ่วยบอกว่าสบายใจขนึ้ ท่าทางสงบนอนหลบั ได้ กจิ การพยาบาล 1) คน้ หาสาเหตทุ ่ที าใหเ้ กิดความกงั วลและความกลวั 2) สรา้ งสมั พนั ธภาพกอ่ นใหก้ ารพยาบาลทกุ ครงั้ โดยแนะนาตวั เองและแสดงท่าทางเป็นมิตร บอกผปู้ ่วยทกุ ครงั้ ก่อนใหก้ ารพยาบาล อธิบายเหตุผล และอุปกรณก์ ารแพทยท์ ่ีใช้ เช่น เคร่ือง EKG monitor และเสียงเตือนของเครื่อง เป็นตน้ 3) ใหผ้ ปู้ ่ วยระบายความรูส้ กึ ถึงต่อการเกิดภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ และอาการของหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ และ

สาเหตขุ องความกลวั และความวติ กกงั วล 4) อธิบายเร่อื งโรค แผนการรกั ษา และในส่งิ ท่ผี ปู้ ่วยวิตกกงั วล 5) ใหค้ วามสาคญั กบั อาการท่ผี ปู้ ่วยบอก เช่น อาการใจส่นั หวั ใจเตน้ แรง จกุ ท่คี อเหน่อื ยเจบ็ หนา้ อก 6) อนญุ าตใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั ไดอ้ ยรู่ ว่ มกนั โดยลาพงั และใหม้ ีสว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจ 7) แนะนาวิธีการผอ่ นคลายความเครียด เชน่ การทาสมาธิ การหายใจเขา้ ออกยาว ๆ ลกึ ๆ ประเมนิ ผล : ผปู้ ่วยสีหนา้ สดช่นื บอกว่าสบายใจขนึ้ พดู คยุ กับคนในครอบครวั มากขนึ้ นอนหลบั ได้ 5. ครอบครัวมีความพร่องในการเผชญิ ความเครียด ขอ้ มลู สนับสนุน : ญาติสอบถามถงึ อาการของผปู้ ่วยบอ่ ย ๆ ญาตริ อ้ งไหท้ กุ ครงั้ ท่ีมาเย่ยี มผปู้ ่วย วตั ถปุ ระสงค์ : เพ่อื ใหค้ รอบครวั ลดความวิตกกงั วลและปรบั ตวั กบั ภาวะวกิ ฤตของผปู้ ่วย เกณฑก์ ารประเมนิ ผล : สีหนา้ ทา่ ทางผอ่ นคลาย นอนหลบั ยอมรบั และปรบั ตวั กบั ภาวะวิกฤตของผปู้ ่วย กจิ กรรมการพยาบาล : 1. แนะนาตนเอง สรา้ งสมั พนั ธภาพและแสดงท่าทางท่ีเป็นมติ รกับญาติและครอบครวั ผปู้ ่วย 2. ส่ือสารและให้ขอ้ มูลความก้าวหน้า อาการรวมทั้งแนวทางในการดูแลและรักษาท่ีชัดเจนกับผูป้ ่ วยและ ครอบครวั สม่าเสมอ 3. อธิบายและใหข้ อ้ มลู ในส่งิ ท่คี รอบครวั สงสยั และกงั วลในขณะนนั้ 4. สอื่ สารและใหค้ วามม่นั ใจกับญาติวา่ การดแู ลท่ผี ปู้ ่วยไดร้ บั เป็นส่ิงท่ดี ีท่สี ดุ 5. การใชค้ าพดู ท่ีง่ายและคนุ้ เคยพยาบาลควรอธิบายใหญ้ าตผิ ปู้ ่วยเขา้ ใจดว้ ยภาษา ท่งี า่ ยเหมาะตามพนื้ ฐานความรูแ้ ละประสบการณ์ หลีกเลีย่ งการสนทนาถงึ อาการของผปู้ ่วยกบั ทีมวชิ าชพี ต่อหนา้ ญาติ 6. ใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั ไดม้ ีสว่ นรว่ มตดั สนิ ใจท่จี ะเลอื กในการรกั ษา 7. ประเมินความตอ้ งการของครอบครวั ในการใชค้ วามเช่ือทางศาสนาเขา้ มาช่วยลดความวิตกกังวล เช่น การ สวดมนต์ 8. ยืดหยนุ่ เวลาในการเขา้ เย่ยี มของญาติ และอาจใหญ้ าติอยกู่ บั ผปู้ ่ วยตามลาพงั การประเมินผล :สหี นา้ ท่าทาง ผอ่ นคลาย ยอมรบั และพดู คยุ ถงึ อาการและการเจ็บป่วยของผปู้ ่วย สรุป การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ พยาบาลจะตอ้ งมีความรูใ้ นการประเมินและวิเคราะห์ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ โดยตอ้ งประเมินอย่างรวดเรว็ ถกู ตอ้ ง ครอบคลมุ และใหก้ ารดแู ลและปอ้ งกันภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ไดอ้ ย่างครอบคลุม วัตถุประสงคใ์ นการพยาบาลผูป้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ ไดแ้ ก่ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจกลบั คืนสู่ ภาวะปกติ ผูป้ ่ วยมีปริมาณเลือดออกจากหวั ใจเพียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย ป้องกันภาวะแทรกซอ้ นจากหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะผปู้ ่วยและครอบครวั มีความรูใ้ นการดแู ลตนเอง และลดความวติ กกงั วล เพ่อื ช่วยปอ้ งกนั การกลบั เป็นซา้ และภาวะแทรกซอ้ นของโรคนามาซง่ึ คณุ ภาพชวี ิตท่ีดีของผปู้ ่วย เอกสารอ้างอิง

ศรนิ รตั น์ ศรีประสงค์ . (2555). การพยาบาลผปู้ ่วยหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ใน ปราณี ทไู้ พเราะและคณะ. การ พยาบาลอายรุ ศาสตร์ 1. กรุงเทพฯ : เอ็นพีเพรส. หนา้ 9-34. ผอ่ งศรี ศรมี รกตและคณะ. (2553). การพยาบาลผใู้ หญ่และผสู้ งู อายทุ ่มี ีปัญหาสขุ ภาพ เลม่ 4. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 7. กรุงเทพฯ : ไอกรุป๊ เพรส. วจิ ติ รา กสุ มุ . (2556). การพยาบาลผูป้ ่ วยภาวะวกิ ฤต : แบบองคร์ วม. พิมพค์ รงั้ ท่ี 5. กรุงเทพฯ : หา้ งหนุ้ สว่ น สามญั นิติ บคุ คล สหประชาพาณิชย์ . ปิยะนตั ต์ วฒั นประสาน. (2559). ECG interpretation and management for ICU nurse.พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ : สห มิตรพฒั นาการพิมพ์ . พิกลุ ตนั ตธิ รรม. (2559). Cardiac rhythm: Theory and analysis for critical care nurse. กรุงเทพฯ :โรงเรยี น พยาบาล รามาธิบดี คณะแพทยศ์ าสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบด.ี ยงยทุ ธ สหสั กลุ . (2554). ECG ทางคลนิ กิ . พิมพค์ รงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ : เอน็ พี เพรส. สรุ พนั ธ์ สทิ ธิสขุ . (2555).แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ าหรบั ดแู ลผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนดิ Atrial fibrillation ใน ประเทศ ไทย. กรุงเทพฯ : สมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ.์ องคก์ าร เรืองรตั นอมั พร และไพศาล บญุ ศริ คิ าชยั . (2552). The review book of practical ECG. กรุงเทพฯ : พมิ พส์ วย. อภชิ าติ สคุ นธสรรพแ์ ละศรณั ย์ ควรประเสรฐิ . (2555). Cardiovascular medicine: The new balance. เชยี งใหม่ : ทรคิ ธิงค์ . McCance ,K.L., Huether,S.E.,Brashers,V.L.,& Rote, N.S.(2010). Pathophysiology The etiologic Basis for Disease in Adults and Children . (6th ed.). Missouri : Mosby Elsevier Smeltzer S. C., Bare B.G., Hinkle, J., L. & Cheever, K., H. (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical- surgical nursing. (11thed.).Philadelphia :Lippincott Williams &Wilkins. Ignatavicius D.D. and Workman, M. L. (2013). Medical-Surgical Nursing : Patient-Centered Collaborative Care. (7thed.) St. Louis : Elsevier Saunders.

เอกสารประกอบการสอนวชิ า 9553304 การพยาบาลผใู้ หญ่ 2 (Adult Nursing II) จำนวนหนว่ ยกิต 2(2-0-4) ภาคการศึกษา 1/2564 อาจารยผ์ สู้ อนรัชนี ผิวผอ่ ง บทที่ 7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยผู้ใหญแ่ บบองคร์ วมทมี่ ีภาวะสุขภาพเบี่ยงเบนเกี่ยวกบั หัวใจและหลอดเลือด 7.7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี คี วามผดิ ปกติของหลอดเลอื ด 1. การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี คี วามผิดปกติของหลอดเลือดแดง 1.1 หลอดเลือดแดงสว่ นปลาย (Peripheral arterial disease: PAD) 1.2 หลอดเลอื ดแดงโป่งพอง (Aneurysm) 2. การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี คี วามผดิ ปกติของหลอดเลือดดา 2.1 หลอดเลือดดาลกึ อดุ ตนั (Deep vein thrombosis) 2.2 หลอดเลือดขอด (Varicose vein) วัตถปุ ระสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรม 1. อธิบายสาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา อาการและอาการแสดงของความผดิ ปกตขิ องหลอดเลือดแดง และหลอดเลอื ดดาได้ 2. บอกการประเมินทางการพยาบาลสาหรบั ผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดแดงและหลอดเลอื ดดาได้ 3. ระบขุ อ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลและการพยาบาลสาหรบั ผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดแดงและหลอด เลือดดาได้ ส่ือการสอน - ส่ือการสอนอเิ ลคโทรนคิ (power point) - เอกสารประกอบคาสอน - กรณีศกึ ษา การวดั ผลและประเมนิ ผล - สงั เกตจากการซกั ถามขณะเรียน - สอบกลางภาค - สอบปลายภาค - การวเิ คราะหก์ รณีศกึ ษา

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี คี วามผิดปกติของระบบหลอดเลอื ด ความผิดปกติของระบบหลอดเลือด หมายถึง ความผิดปกติของหลอดเลือดดาและหลอดเลือดแดง ซ่ึงโรคของหลอดเลือดท่ีพบไดบ้ ่อย ไดแ้ ก่ โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตนั หลอดเลือดแดงโป่ งพอง หลอด เลือดดาส่วนลกึ อุดตนั และหลอดเลือดขอด ซ่งึ ระบบหลอดเลือดแดงมีความสาคญั ต่อการนาพาและแลกเปลี่ยน ออกซิเจนในรา่ งกาย หากเกดิ ความผิดปกติ เช่น มีการโป่งพองหรอื มกี ารอดุ ตนั ของหลอดเลือดแดงกจ็ ะทาใหเ้ ซลล์ เนือ้ เย่ือไดร้ บั เลือดไม่เพียงพอสว่ นหลอดเลือดดาทาหนา้ ท่ีนาเลือดดาท่ีมีของเสียกลบั ส่หู วั ใจและไปฟอกท่ีปอด หากหลอดเลือดดาสว่ นลึกอดุ กนั้ และหลอดเลือดขอดทาใหเ้ ลือดดาไม่สามารถไหลกลบั สหู่ วั ใจไดเ้ กิดการค่งั คา้ ง และทาใหเ้ กิดอาการบวมตามมา พยาบาลมีความจาเป็นท่ีจะตอ้ งมีความรูแ้ ละเขา้ ใจในพยาธิสรีระการเกิดโรค ปัจจัยเส่ียงในการเกิดโรคและภาวะแทรกซอ้ นท่ีเกิดขึน้ รวมทงั้ การประเมินภาวะสขุ ภาพ การตรวจวินิจฉยั และ การนากระบวนการพยาบาลมาใชใ้ นการดูแลผูป้ ่ วยท่ีมีความผิดปกติของระบบหลอดเลือด การวางแผนใหก้ าร พยาบาลผู้ป่ วยท่ีมีความผิดปกติของระบบหลอดเลือด เพ่ือป้องกันภาวะเจ็บป่ วยท่ีรุนแรงและการเกิด ภาวะแทรกซอ้ นท่ีจะตามมา ในบทนีจ้ ะกล่าวถึงการพยาบาลผูป้ ่ วยท่ีมีความผิดปกติของหลอดเลือดแดง ไดแ้ ก่ หลอดเลือดแดงใหญ่โป่ งพอง (aneurysm) หลอดเลือดแดงอุดตัน (arterial occlusion) การพยาบาลผู้ป่ วยท่ีมี ความผิดปกติของหลอดเลือดดา ไดแ้ ก่ หลอดเลือดดาส่วนลึกอุดกัน้ (Deep vein thrombosis) และหลอดเลือด ขอด (varicose vein) ดงั จะกลา่ วตอ่ ไป ความผดิ ปกติของหลอดเลือดแดง หลอดเลือดแดงเป็นหลอดเลอื ดท่ีมีแรงดนั สงู ผนงั นาตวั ทาหนา้ ท่ีนาเลือดแดงท่มี ีปรมิ าณออกซิเจนสงู ไป เลีย้ งเนือ้ เยือ้ ของร่างกาย เม่ือเกิดความผิดปกติของหลอดเลือดแดงทาใหเ้ ซลลไ์ ดร้ บั ออกซิเจนไม่เพียงพอความ ผิดปกติของหลอดเลือดแดงท่ีพบไดบ้ ่อย ไดแ้ ก่ หลอดเลือดแดงอุดตนั (Arterial occlusion) และหลอดเลือดแดง โป่งพอง (Aneurysm) ดงั นี้ 1. โรคหลอดเลอื ดแดงส่วนปลาย (Peripheral Arterial disease: PAD) โรคหลอดเลือดแดงสว่ นปลาย อดุ ตนั เกดิ จากหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกดิ จากการอกั เสบทาใหเ้ กดิ การตีบตนั เกิดจากมสี ิ่งหลดุ ไป อดุ หลอดเลือดหรอื มีลิม่ เลือด ซ่งึ อาจทาใหเ้ กิดการขาดเลอื ดเฉียบพลนั หรือเรือ้ รงั แบ่งเป็น โรคหลอดเลือดแดงอดุ ตนั แบบเฉียบพลนั และแบบเรือ้ รงั พยาธิสรีรวิทยา โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย มักเกิดจากโรคหลอดเลือดแดงแข็งตัวมกั เกิดจากโรค หลอดเลอื ดแดงแข็งตวั (atherosclerosis) และเกดิ ตีบแคบหรือการอดุ ตนั ของหลอดเลือด ทาใหก้ ารไหลเวยี นเลือด ไปเลีย้ งอวัยวะส่วนปลายลดลง โดยมีสาเหตกุ ารเกิดโรค ไดแ้ ก่ โรคความดันโลหิตสงู โรคเบาหวาน โรคไขมนั ใน เลือดสงู ประวตั ิพนั ธกุ รรม และผมู้ ภี าวะอว้ น การสบู บหุ ร่ี และบางรายทาใหเ้ กิดแผล การเกิดหลอดเลือดแดงอุดตนั แบบเฉียบพลนั (Acute arterial occlusion) มกั มาจากการมีกอ้ นเลือดหลดุ ลอยมาอุดหลอดเลือด(embolism) ซ่งึ สาเหตทุ ่ีสาคญั ท่ีทาใหเ้ กิดกอ้ นเลือดคือหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ atrial fibrillation ล่ิมเลือดท่ีเกาะหลอดเลือดแลว้

ลอยหลดุ ออกมา และเกิดจากการทาหตั การเช่น การใสส่ ายเขา้ ไปในหลอดเลือดแดง ส่วนโรคหลอดเลือดแดงอุด ตันแบบเรื้อ รัง (Chronic arterial occlusion) มักเกิดจากหลอดเลือดแดงแข็ง ภาวะหลอดเลือดอักเสบ (Thromboangitis obliterans/ buerger’ s disease) เม่ือการไหลเวียนเลือดไปเลีย้ งอวยั วะสว่ นปลายลดลงทาให้ เนอื้ เย่อื ขาดเลอื ดและเซลลต์ าย (necrosis) (Porth, 2015) อาการและอาการแสดง มีอาการและอาการแสดงท่สี าคญั 6 อาการ คอื (บรู พา กาญจนบตั ร และไว กลู สถาปนาวตั ร, 2555 ; Porth, 2015) 1) ปวด (Pain) จะเป็นอยา่ งเฉยี บพลนั ในบรเิ วณต่าจากจดุ ท่อี ดุ ตนั เป็นลกั ษณะอาการปวดตือ้ ๆ และมี ความรูส้ กึ หนกั ๆ 2) ซีด (Pallor) เป็นท่เี กดิ จากการขาดเลือดแู ละเป็นผลจากการหดตวั ของหลอดเลอื ด 3) คลาชพี จรไมไ่ ดห้ รือคลาไดเ้ บา (Pulselessness) 4) อณุ หภมู ขิ องบรเิ วณท่ตี ่ากว่าจดุ อุดตนั จะเย็น (Poikilothermia) 5) มีอาการชา (Paresthesia) จากมกี ารขาดเลือดของเสน้ ประสาทบรเิ วณนน้ั 6) อ่อนแรง (Paralysis) แขนขาขา้ งนน้ั หรอื สว่ นท่อี ย่ตู ่ากวา่ จดุ อดุ ตันอาจเคลอ่ื นไหวไม่ได้ ในผปู้ ่ วยท่ีมีการขาดเลือดเรือ้ รงั (Chronic limb ischemia) สามารถพบได้ คือ มีอาการปวดเม่ือออกแรง และจะดีขึน้ เม่อื ไดพ้ กั (Intermittent claudication) หากผปู้ ่วยมีอาการปวดในขณะพกั บ่งบอกว่าอาการเป็นรุนแรง (Rest pain) เกิดแผลหรือเนือ้ ตาย (Ulceration/gangrene) แผลหายชา้ และยงั พบว่า แขนขาขา้ งนน้ั ไม่มีขน หรือ เล็บผิดรูป (dystrophic nail) มือเทา้ ขา้ งท่ีผิดปกติจะเย็น ยกแขนขาขา้ งท่ีผิดปกติขึน้ จะซีดมากขึน้ แต่ถา้ พกั แลว้ จะเร่มิ แดงขนึ้ (Raising pale, resting rubor) (เกศศิริ วงษค์ งคาและอรชุมา นากรณ,์ 2559; บรู พา กาญจนบตั ร และไวกลู สถาปนาวตั ร, 2555 ) การวนิ ิจฉัยความผดิ ปกติของหลอดเลือดแดงสว่ นปลาย 1. การตรวจ ABI (Ankle-brachial index) เป็นการตรวจเพ่ือดูอัตราส่วนของความดันหลอดเลือดแดง บรเิ วณขอ้ เทา้ (Ankle pressure) และแขน (Brachial pressure) โดยคานวณจากความดนั ซีสโตลคิ สงู สดุ ท่ีขาหาร ดว้ ยความดันซีสโตลิคสงู สุดท่ีแขน การแปลผล ค่า ABI= 0.91-1.30 ปกติ ค่า ABI= 0.71-0.90 มีอุดตันเล็กนอ้ ย ค่า ABI= 0.41-0.70 มีอุดตนั ปานกลาง ค่า ABI< 0.40 มีการอุดตนั รุนแรง ถา้ ABI มากกว่า 1.30 แสดงว่ามีถาวะ หลอดเลือดแดงแข็ง พบในกรณีผู้ป่ วยเบาหวานท่ีมีแคลเซียมจับในหลอดเลือดมาก และกรณีท่ีมีหลอดเลือด Subclavian-axillary-brachial ตีบทัง้ 2 ขา้ งจะทาใหค้ ่า ABI สูงกว่าปกติดว้ ย (บูรพา กาญจนบัตร และไวกูล สถาปนาวตั ร, 2555) 2. การตรวจทางรงั สี ไดแ้ ก่ การตรวจโดยใชค้ ล่นื เสยี งและแปลงออกมาเป็นสญั ญาณภาพ (Duplex scan) การตรวจเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (computer scan) สามารถระบตุ าแหนง่ และความรุนแรงของหลอดเลอื ดท่ตี ีบตนั 3. การตรวจ Angiogram เป็นการฉีดสารทึบแสงเขา้ หลอดเลือด ซ่ึงมีทงั้ แบบฉีดเขา้ หลอดเลือดดาและ แบบฉีดเขา้ หลอดเลือดแดงซ่ึงจะใช้สารทึบแสงนอ้ ยกว่า ก่อนทาตอ้ งประเมิน Creatinine ก่อน ถา้ มากกว่า 2 mg/dl ไมค่ วรทาเพราะอาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลนั ได้

การรักษา มี 3 วธิ ี ดงั นี้ 1. การควบคุมปัจจยั เส่ียงท่ีทาใหเ้ กิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง เช่น ควบคุมระดับนา้ ตาลในเลือด ควบคมุ ความดันโลหิต ควบคุมไขมันในเลือด และเลิกสูบบุหรี่เป็นส่ิงท่ีสาคัญรวมถึงการพยายามหลีกเลี่ยงในสภาวะ แวดลอ้ มท่มี คี วนั หรอื ไอ (Secondary Smoking) การออกกาลงั กาย และการลดนา้ หนกั 2. การรกั ษาดว้ ยยา (บูรพา กาญจนบตั ร และไวกูล สถาปนาวตั ร, 2555) โดยใหย้ าในกลมุ่ ยาตา้ นการ แข็งตวั ของเลือด (anticoagulant) ไดแ้ ก่ Heparin เพ่ือลดการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขนึ้ บริเวณท่ีล่ิมเลอื ดอุดตนั และใน ภายหลงั อาจปรบั มาเป็น warfarin ยาละลายล่ิมเลือด (Thrombolysis) เพ่ือสลาย thrombus ในโรคหลอดเลือด แดงอดุ ตนั เฉียบพลนั โดยการฉีดยาละลายล่ิมเลือดเขา้ บรเิ วณหลอดเลือดท่ีมีกอ้ นเลือดอยู่ ซ่งึ จะทาภายหลงั การ ทา Angiogram ซ่งึ ทราบตาแหน่งของล่มิ เลือดท่อี ุดตนั แลว้ กลมุ่ ยาตา้ นกระบวนการเกิด thrombus ไดแ้ ก่ ยาตา้ น เกล็ดเลือด (antiplatelet) เพ่ือยับยงั้ การทางานของเกล็ดเลือดเช่น ยาแอสไพริน คลอพิโดเกรล (Plavix) ยาตา้ น การแข็งตวั ของเลือด (anticoagulant) เช่น แฮฟพารนิ ยา low-molecular weight heparin(LMWH) ยาวารฟ์ ารนิ และการใหย้ าบรรเทาอาการปวด เช่น มอรฟ์ ีน (morphine) หรือเพทธิดนี (pethidine) 3. การผ่าตดั (บรู พา กาญจนบตั ร และไวกลู สถาปนาวตั ร, 2555) ไดแ้ ก่ 3.1 การทา Percutaneous angioplasty (PTA) โดยการใช้บอลลูนถ่างขยายหรือมีการใส่ขดลวด เพ่อื ขยายหลอดเลอื ดในตาแหนง่ ท่ีมีการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดแดง ซง่ึ เป็นวธิ ีการท่ไี ดร้ บั ความนยิ มในปัจจบุ นั 3.2 การทาผ่าตดั ทางเบยี่ งหลอดเลือดแดง (Bypass Surgery) คือเทคนิคทางการผ่าตดั ท่แี กป้ ัญหา การอุดตนั ของหลอดเลือดโดยการหาทางนาเลือดลดั จากบริเวณเหนือต่อจุดอุดตนั ไปตามท่อไปสบู่ ริเวณใตต้ ่อจดุ อดุ ตนั 3.3 การตัดขา (Amputation) จะทาในกรณีท่ีผู้ป่ วยมีหลอดเลือดแดงอุดตันและเกิดอวัยวะส่วน ปลายตายและติด เชือ้ ไม่สามารถรกั ษาดว้ ยวิธีการอ่ืน การผ่าตัดนี้แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลกั ไดแ้ ก่ Above knee amputation และBelow knee amputation การพยาบาลผูป้ ่ วยทมี่ ปี ัญหาหลอดเลือดแดงสว่ นปลาย การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีปัญหาหลอดเลอื ดแดงสว่ นปลาย โดยใชก้ ระบวนการพยาบาล ดงั นี้ 1. การประเมินสภาพ (assessment) โดยการซกั ประวตั ิและตรวจรา่ งกาย จะพบความผิดปกติ ไดแ้ ก่ มี อาการของอวยั วะสว่ นปลายขาดเลอื ด คือลกั ษณะอาการทางคลินกิ 6 ประการ ไดแ้ ก่ อาการปวด ซีดจากการขาด เลือด คลาชีพจรไม่ไดห้ รือคลาไดแ้ รงไม่เท่ากนั 2 ขา้ ง ในการคลาชีพจรนิยมบอกความแรงของชีพจรเป็น 4 ระดบั คือไม่มีชีพจร (0) ชีพจรเบาลง (1+) ชีพจรปกติ (2+) และชีพจรแรงมากกว่าปกติ (+3) อุณหภูมิของอวยั วะส่วน ปลายจะเย็น และมีอาการชา เป็นตะคริว มีอาการปวดเม่ือออกแรงและจะดีขึน้ เม่ือไดพ้ ัก หากมีอาการปวด ในขณะพกั เป็นอาการท่ีบอกว่าโรครุนแรงขึน้ ซ่ึงอาการปวดจะมีทงั้ แบบเฉียบพลนั และเรือ้ รงั ขึน้ อยู่กับชนิดของ ความผิดปกติของหลอดเลือดว่าเป็นแบบเฉียบพลนั หรือเรือ้ รงั ส่ิงท่ีกระตนุ้ ใหเ้ กิดอาการปวด ไดแ้ ก่ การเดินหรือ

การออกแรง อากาศเย็น (ธิดารตั น์ พานชวู งศ์ , เกศรนิ ทร์ อุทริยะประสิทธิ์, สวุ ิมล กิมปี และวรรณี สตั ยวิวฒั น์ , 2551) ในผปู้ ่ วยบางรายตรวจพบแผล และมีประวตั ิแผลหายชา้ หรือเกิดเนือ้ ตาย แขนขาขา้ งนนั้ ไม่มีขน หรือเลบ็ ผิดรูป มือเทา้ ข้างท่ีผิดปกติจะเย็น ยกแขนขาขา้ งท่ีผิดปกติขึน้ จะซีดมากขึน้ แต่ถ้าพักแลว้ จะเร่ิมแดงขึน้ การ ทดสอบ capillary refill time มากกว่า 4 วินาทีและผลการตรวจพเิ ศษ ไดแ้ ก่ ผลตรวจ ABI< 0.9 ผล duplex scan หรือผลการตรวจเอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ พบ หลอดเลือดแดงสว่ นปลายตบี แคบหรอื อดุ ตนั นอกจากนีใ้ นผปู้ ่ วยท่มี ีปัญหาหลอดเลือดแดงสว่ นปลายยงั มีผลต่อคณุ ภาพชีวิตในดา้ นความสามารถใน การทากิจกรรม การประกอบอาชีพ การเขา้ สงั คม ทาให้เกิดภาวะพ่งึ พาครอบครวั และส่งผลต่อการเปล่ียนแปลง ทางอารมณแ์ ละเกดิ ภาวะซมึ เศรา้ ตามมา จึงควรประเมนิ ผลกระทบทางดา้ นจิตใจของผปู้ ่วยและญาติดว้ ย 2. การวินจิ ฉยั การพยาบาล (nursing diagnosis) และการวางแผนการพยาบาล(planning) วตั ถปุ ระสงค์ ในการพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมีปัญหาหลอดเลือดแดงสว่ นปลาย ไดแ้ ก่ มีการไหลเวยี นเลอื ดไปเลีย้ งอวยั วะส่วนปลายได้ เพยี งพอการปอ้ งกนั เนอื้ เย่อื ถกู ทาลายจากการไหลเวียนเลอื ดลดลงบรรเทาอาการปวด และการดแู ลความสมบรู ณ์ ของผิวหนังการป้องกันแผลติดเชือ้ (เกศศิริ วงษ์คงคาและอรชุมา นากรณ์ , 2550; Smeltzer et al., 2010) ข้อ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลท่พี บบอ่ ย ดงั นี้ 1) การไหลเวียนเลอื ดไม่มปี ระสิทธภิ าพ (Ineffective tissue perfusion) อธิบายพยาธิสรีรวิทยา:โรคหลอดเลือดแดงสว่ นปลายมกั เกิดจากโรคหลอดเลือดแดงแข็งตวั จากผนังหลอดเลือดหนาตวั ขึน้ จากไขมนั สะสมท่ีผนังหลอดเลือด เรียกว่า Atherosclerotic plaque ในช่วงแรกท่ี ร่างกายยงั ปรบั ตัวได้ plaque ท่ีใหญ่ ขึน้ นนั้ ยงั ไม่ทาใหเ้ กิดอาการเพราะหลอดเลือดจะยงั ขยาย ออกด้านนอกได้ ต่อเม่ือ plaqueใหญ่ขึน้ ก็จะขยายเขาไปในหลอดเลือด จนทาใหห้ ลอดเลือดตีบลงและการไหลเวียนเลือดไมดี (poor perfusion) และความยืดหยุ่นของผนงั หลอดเลือดเสียไป เม่ือเลือดไหลเวียนรวดเรว็ ไปกระแทกผนงั หลอด เลือดทาใหผ้ นงั หลอดเลือดและplaqueแตกออกเกิดเลือดออกใน plaque และมกี อ้ นเลอื ดขึน้ ซง่ึ กอ้ นเลือดอาจไหล ไปอดุ ตนั ตามหลอดเลือดสว่ นปลาย ทาใหก้ ารไหลเวยี นเลอื ดไปเลีย้ งอวยั วะสว่ นปลายลดลงเม่อื การไหลเวยี นเลอื ด ไปเลีย้ งอวยั วะสว่ นปลายลดลงทาใหเ้ นือ้ เยือ้ ขาดเลือดและเซลลต์ ายตามมาได้ ข้อมูลสนับสนุน: มีอาการปวดขาเม่ือเดิน ผิวหนังอวัยวะส่วนปลายซีด เย็น คลาชีพจรส่วน ปลายไมไ่ ด้ ผลตรวจ ABI< 0.9 วัตถุประสงค:์ มีการไหลเวยี นเลือดไปเลีย้ งอวยั วะสว่ นปลายไดเ้ พียงพอ เกณฑก์ ารประเมิน ผวิ หนงั อนุ่ ไมซ่ ีด ชพี จรสว่ นปลายแรง capillary refill < 2 วนิ าที กจิ กรรมการพยาบาล: 1) แนะนาใหพ้ ักบนเตียงไม่ควรเดินและไม่ควรบีบนวด เพราะอาจทาใหล้ ่ิมเลือดหลุดไปอุด หลอดเลอื ดสว่ ยปลายได้ 2) จดั ใหน้ อนศีรษะสงู เล็กนอ้ ย ปลายเทา้ หรืออวยั วะท่ีมีหลอดเลอื ดแดงตบี แคบหรืออดุ ตนั อยู่ต่า กว่าหวั ใจ เพ่อื ใหเ้ ลอื ดไหลเวียนไปเลีย้ งไดเ้ พียงพอ

3) ดูแลใหไ้ ด้รับยาตา้ นการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดตามแผนการรักษา เช่น Enoxaparin, Aspirin โดยแนะนาใหร้ บั ประทานหลงั อาหารทนั ที และสงั เกตภาวะเลือดออกในรา่ งกาย 4) บันทึกลกั ษณะ ความแรงชีพจรส่วยปลายของอวยั วะท่ีมีลิ่มเลือดอุดตนั เปรียบเทียบกับขา้ ง ปกติ ทกุ 4 ช่วั โมง 5) หลีกเลี่ยงการประคบรอ้ นเพราะผปู้ ่ วยมอี าการชาอาจทาใหเ้ กิดแผลไหมไ้ ด้ 6) แนะนาใหผ้ ูป้ ่ วยรักษาความอบอุ่นบริเวณขา หลีกเล่ียงอุณหภูมิหนาวเย็น เพราะจะทาให้ หลอดเลือดหดตัวและขาดเลือดย่ิงขึน้ ควรสวมใส่ถุงเทา้ ตอ้ งอยู่ในท่ีอากาศเย็น ไม่สวมเครื่องแต่งกายท่ีรดั แน่น หลีกเล่ียงท่าน่ังท่ีพับขา เช่น พับเพียบ ไขว่หา้ ง เพ่ือส่งเสริมการขยายตัวของหลอดเลือดและป้องกันการกดทับ หลอดเลอื ด การประเมินผล : อาการปวดลดลง ผิวหนงั อวยั วะสว่ นปลายอ่นุ สีไม่ซีด ชีพจรส่วนปลายแรง 2+ capillary refill < 2 วินาที 2) ปวดเฉยี บพลนั /ปวดเรอื้ รังจากการขาดเลือดไปเลีย้ งส่วนปลาย (Acute pain/Chronic pain relate to ischemia to lower extremities) อธบิ ายพยาธสิ รรี วิทยา: หลอดเลือดแดงสว่ นปลายตบี แคบลง การไหลเวยี นเลือดไปเลีย่ ง อวยั วะสว่ นปลายลดลงทาใหเ้ นอื้ เย่อื ขาดเลือด เกิดการเผาผลาญแบบไมใ่ ชอ้ อกซิเจนและเกดิ กรดแู ลตคิ และกรด ไพรูวคิ ทาใหก้ ระตนุ้ ปลายประสาทรบั ความรูส้ กึ เจบ็ ปวดสง่ ไปตามใยประสาทขนาดเลก็ (เอเดลตา) และใยประสาท ซไี ปยงั ไขสนั หลงั นาขนึ้ สสู่ มองไปยงั ธาลามสั สญั ญาณประสาทของความเจบ็ ปวด จะไปกระตนุ้ ท่ปี ระสาท อตั โนมตั ใิ นไฮโปธาลามสั โดยจะเรง่ การทางานของประสาทซิมพาเธติกใหห้ ล่งั อิปิเนฟรนิ เพมิ่ มากขนึ้ มผี ลทาให้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ความดนั โลหิตและอตั ราการหายใจเพ่มิ มากขึน้ ขอ้ มูลสนับสนุน: ผปู้ ่วยบอกวา่ มีอาการปวดขาเวลาเดิน เดินไดร้ ะยะทางใกลๆ้ ตอ้ งน่งั พกั เพราะปวด ขา สหี นา้ น่ิว คะแนนความปวด 5 คะแนน อาการปวดเป็นมากขึน้ เม่ืออากาศเย็น วัตถปุ ระสงค:์ เพ่อื บรรเทาอาการปวดและผปู้ ่วยสขุ สบาย เกณฑก์ ารประเมนิ : ผปู้ ่วยสีหนา้ สดช่ืน ไมบ่ อกปวดแผล pain score นอ้ ยกว่า 3 คะแนน สญั ญาณชพี อยใู่ นเกณฑป์ กติ กจิ กรรมการพยาบาล: 1) ประเมินระดบั ความรุนแรงของความเจบ็ ปวดโดยใช้ numeric rating scale โดยสอบถาม ผปู้ ่วยมคี ะแนน 0-10 คะแนน 0 คือไม่ปวด 1-3 คือ ปวดเลก็ นอ้ ย 4-6 คือปวดปานกลาง 7-10 คือปวดมาก 2) อธิบายใหผ้ ปู้ ่วยทราบถึงเหตผุ ลของอาการปวดเน่ืองมาจากล่ิมเลอื ดอดุ ตนั ในหลอดเลอื ดท่ีมา เลีย้ งเทา้ 3) ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาแกป้ วดแบบฉีดตามแผนการรกั ษา เช่น morphine sulfate, pethidine หรอื ยา พาราเซตามอลและสงั เกตอาการขา้ งเคยี งจากยา

4) แนะนาใหผ้ ปู้ ่วยใชเ้ ทคนคิ ผอ่ นคลายความปวด โดยการผ่อนคลายกลา้ มเนือ้ การหายใจเขา้ ออกยาวๆ ลกึ ๆ 5) แนะนาใหญ้ าติลบู สมั ผสั เบาๆ ไปบนผวิ หนงั ทาใหก้ ลา้ มเนือ้ และหลอดเลือดคลายตวั การ ไหลเวียนเลอื ดดขี นึ้ 6) ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั การพกั ผอ่ น หลกี เล่ียงการเดินหรอื การใชง้ านอวยั วะท่ีมหี ลอดเลอื ดสว่ น ปลายผิดปกตเิ พราะเม่อื อวยั วะท่ีมีเลือดไปเลีย้ งไมเ่ พียงพอถกู ใชง้ านทาใหเ้ กิดการเผาผลาญแบบไม่ใชอ้ อกซเิ จน และเกดิ กรดแลติคและกรดไพรูวคิ ทาใหก้ ระตนุ้ ปลายประสาทรบั ความเจบ็ ปวด 7) แนะนาใหผ้ ปู้ ่วย หลกี เล่ียงอณุ หภมู หิ นาวเยน็ เพราะจะทาใหห้ ลอดเลอื ดหดตวั และขาดเลือด ย่ิงขนึ้ ควรสวมใสถ่ งุ เทา้ ตอ้ งอย่ใู นท่ๆี อากาศเย็น เพ่อื ปอ้ งกนั หลอดเลือดหดตวั และการไหลเวียนเลอื ดลดลงสง่ ผล ใหเ้ กดิ อาการปวดมากขนึ้ การประเมนิ ผล :ผปู้ ่วยมสี หี นา้ สดช่นื นอนหลบั พกั ได้ คะแนนความปวดลดลง สญั ญาณชีพ ปกติ 3) ความทนในการทากิจกรรมลดลงจากอาการปวดเมอ่ื ออกแรง (Activity intolerance relate to claudication) อธบิ ายพยาธิสรีรวิทยา : หลอดเลอื ดแดงสว่ นปลายตบี แคบลง การไหลเวยี นเลือดไปเลีย้ ง อวยั วะสว่ นปลายลดลงทาใหเ้ นอื้ เย่อื ขาดเลือด เกิดการเผาผลาญแบบไมใ่ ชอ้ อกซเิ จนและเกิดกรดแู ลติคและกรด ไพรูวิคทาใหก้ ระตนุ้ ปลายประสาทรบั ความรูส้ กึ เจ็บปวด ส่ิงท่กี ระตนุ้ ใหเ้ กดิ อาการปวด ไดแ้ ก่ การเดนิ หรือการออก แรง อากาศเยน็ ดงั นน้ั อาจทาใหก้ ารเคลือ่ นไหวและการทากจิ กรรมลดลง ข้อมลู สนับสนุน: ผปู้ ่วยบอกว่ามีอาการปวดขาเวลาเดินหรือทากิจกรรม วตั ถปุ ระสงค:์ สามารถทากิจกรรมไดเ้ พ่ิมขนึ้ จนเป็นปกติ เกณฑก์ ารประเมิน: ผปู้ ่วยเดินไดร้ ะยะทางไกลขึน้ โดยไมป่ วดขา กิจกรรมการพยาบาล: 1) ประเมินความสามารถในการเคล่ือนไหวเก่ียวกบั ระยะทาง 2) อธิบายใหผ้ ปู้ ่วยทราบถึงความสาคญั ในการเคลื่อนไหวและพยาธิสภาพของโรคท่ีมผี ลตอ่ การ ทากจิ กรรมไดล้ ดลง 3) วางแผนรว่ มกบั ผปู้ ่ วยในการทากิจกรรมเพ่ือสง่ เสรมิ การเคล่ือนไหว ดงั นี้ ควรเดนิ ต่อเน่ือง อย่างนอ้ ย 30 นาทีตอ่ วนั หลีกเลี่ยงการเดนิ เม่ือมอี าการปวด และเร่มิ เดินหลงั อาการปวดดีขึน้ ควรคอ่ ยๆเร่มิ ดว้ ย การออกกาลงั กายเบาๆ และชีใ้ หผ้ ปู้ ่ วยเหน็ ความสาคญั ของการเดินโดยไมค่ านงึ ถงึ ความเร็วและระยะทาง แนะนา ผปู้ ่วยใหบ้ นั ทกึ ระยะทางและเวลาท่ีทากิจกรรม 4) ใหค้ วามรูเ้ กี่ยวกบั การใชย้ าตา้ นเกลด็ เลือด ไดแ้ ก่ การออกฤทธิข์ องยา และผลขา้ งเคยี งของยา การประเมินผล :ผปู้ ่วยบอกประโยชนข์ องการทากจิ กรรมไดถ้ กู ตอ้ ง และเดินไดร้ ะยะทางมาก ขนึ้ โดยไมป่ วดขา

4) ขาดความรู้ในการดแู ลตนเองทบี่ า้ นเกยี่ วกบั โรคหลอดเลอื ดส่วนปลาย ข้อมูลสนับสนุน:จากการสอบถามผูป้ ่ วยไม่ทราบการปฏิบัติตวั เก่ียวกับโรคหลอดเลือดส่วน ปลาย ผปู้ ่วยมพี ฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคซา้ เช่น อว้ น สบู บหุ รี่ มีโรคประจาตวั เป็นเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู เกณฑก์ ารประเมิน : ผปู้ ่วยสามารถบอกวิธีการปฏบิ ตั ติ วั เกี่ยวกบั โรคไดถ้ กู ตอ้ ง กจิ กรรมการพยาบาล ใหค้ วามรูผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั ในการปฏบิ ตั ติ นเม่ือกลบั บา้ น 1) อธิบายผปู้ ่วยเกี่ยวกบั สาเหตกุ ารเกิดโรค พยาธิสภาพของโรค 2) อธิบายเร่ืองการใชย้ า ไดแ้ ก่ การออกฤทธิ์ วิธีการ ขนาดขอ้ ควรระวงั ขอ้ หา้ มผลขา้ งเคียงจาก ยา การรบั ประทานยาอยา่ งตอ่ เน่ืองหา้ มหยดุ ยาเอง ยาท่ีผปู้ ่วยจะไดร้ บั เชน่ Aspirin, clopidogrel 3) การจดั ส่ิงแวดลอ้ มใหเ้ ป็นระเบยี บเพราะอาจทาใหเ้ กดิ อบุ ตั ิเหตแุ ละเกิดแผลท่ีขาขา้ งท่ีมีหลอด เลือดสว่ นปลายอดุ ตนั 4) ใหค้ วามรูเ้ กี่ยวกบั การดแู ลขาและเทา้ ท่ีมีหลอดเลือดสว่ นปลายอดุ ตนั ไดแ้ ก่ - การทาความสะอาดขาและเทา้ ระหวา่ งนิว้ เทา้ ดว้ ยนา้ สบอู่ อ่ นๆ และเช็ดใหแ้ หง้ - การปอ้ งกนั การเกิดแผลท่ีเทา้ โดยการสวมรอ้ งเทา้ หมุ้ สน้ ท่ีไม่รดั การตรวจแผลท่ีเทา้ และการทา ความสะอาดเม่อื เกดิ แผลท่ีเทา้ - การหลีกเล่ียงอนั ตรายจากอุณหภมู ิ เช่น ใสถ่ งุ เทา้ เม่ือตอ้ งอย่ใู นท่ีๆ อากาศเย็นหรือหลีกเล่ียง อณุ หภมู ิหนาวเย็นเพราะจะทาใหห้ ลอดเลือดหดตวั และขาดเลือดย่ิงขึน้ หลีกเลี่ยงการแช่นา้ อ่นุ การวางกระเป๋ านา้ รอ้ นเพราะอาจทาใหเ้ กดิ อาการไหมไ้ ดเ้ น่ืองจากผปู้ ่วยมอี าการชา - ควรสวมเสือ้ ผา้ ท่ีนุ่ม หลีกเลี่ยงการสวมใส่เคร่ืองแต่งกายท่ีรดั เพราะอาจทาใหก้ ารไหลเวียน เลอื ดไม่ดี - หลีกเลี่ยงท่าน่งั ท่ีพบั ขา เช่น พับเพียบ ไขว่หา้ ง เพ่ือส่งเสริมการขยายตวั ของหลอดเลือดและ ปอ้ งกนั การกดทบั หลอดเลอื ด - แนะนาใหค้ วบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น กรณีผูป้ ่ วยสูบบุหรี่ แนะนาใหผ้ ูป้ ่ วยเลิกบุหรี่ เพราะสาร นโิ คตินทาใหห้ ลอดเลือดแดงหดตวั ทาใหเ้ ลือดไปเลีย้ งไดล้ ดลง หลกี เล่ียงอาหารท่ีมีไขมนั สงู ควบคมุ ระดบั นา้ ตาล ในเลอื ด ควบคมุ ความดนั โลหิต หลีกเล่ียงและจดั การความเครยี ด 5) การมาตรวจตามนดั และอาการผิดปกติท่ีผูป้ ่ วยตอ้ งมาพบแพทยก์ ่อนวนั นดั เช่น ปวดขา ขา ชา ผิวหนงั ซีด คลา้ เย็นและอ่อนแรง 6) ใหค้ วามรูใ้ นการเลือกอาหารท่ีเหมาะสมกบั โรค และหากมแี ผลท่ีเทา้ แนะนาอาหารท่ีสง่ เสรมิ การหายของแผล เชน่ อาหารท่มี ีไวตามินซี เอ โปรตีนและสงั กะสี หลีกเล่ียงอาหารท่ีมีรสหวาน มนั เค็ม ชา กาแฟ นา้ อดั ลม เป็นตน้