การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่แบบองค์รวมที่มีภาวะสุขภาพเบี่ยงเบนเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเล

การพยาบาลผู้ปว่ ยผใู้ หญ่แบบองคร์ วม ท่มี ีภาวะสุขภาพเบี่ยงเบนเกย่ี วกบั หวั ใจและหลอดเลอื ด เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผ้ใู หญ่ 2 อาจารย์รชั นี ผวิ ผอ่ ง คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยราชภฏั บุรีรัมย์

เอกสารประกอบการสอนวิชา 9553304 การพยาบาลผ้ใู หญ่ 2 (Adult Nursing II) จำนวนหนว่ ยกิต 2(2-0-4) ภาคการศกึ ษา 1/2564 อาจารย์ผู้สอนรัชนี ผิวผ่อง บทที่ 7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยผู้ใหญแ่ บบองคร์ วมทมี่ ภี าวะสุขภาพเบย่ี งเบนเกี่ยวกับหวั ใจและหลอดเลอื ด 7.1 การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ 1. ปัจจยั เสีย่ งท่ที ำใหเ้ กดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 2. พยำธิสรีรวิทยำของโรคหลอดเลือดหวั ใจ 3. อำกำรและอำกำรแสดงของโรคหลอดเลือดหวั ใจ 4. กำรวินจิ ฉยั โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 5. กำรรกั ษำผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 6. กำรพยำบำลผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ วัตถุประสงคเ์ ชิงพฤติกรรม นกั ศกึ ษำสำมำรถ 1. อธิบำยและประเมนิ สภำพผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจได้ 2. เตรียมผปู้ ่วยในกำรตรวจพิเศษท่เี ก่ียวขอ้ งกบั โรคหลอดเลอื ดหวั ใจได้ 3. วิเครำะหป์ ัญหำของผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดหวั ใจได้ 4. วำงแผนใหก้ ำรพยำบำลผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดหวั ใจได้ วธิ กี ารเรยี นการสอน - บรรยำยทำงวดี ีโอ - อภปิ รำยกลมุ่ วเิ ครำะหก์ รณีตวั อยำ่ งและนำเสนอในหอ้ งเรียน ส่อื การเรียนการสอน - สื่อกำรสอนอเิ ลคโทรนคิ (power point) - เอกสำรประกอบคำสอน - วีดีโอบรรยำยเนือ้ หำ - กรณีตวั อย่ำง การวดั ผลและประเมนิ ผล : 1) ผลกำรวเิ ครำะหก์ รณีตวั อย่ำง 2) แบบฝึกหดั ทำ้ ยบทและสอบปลำยภำค

การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease: CAD) เปน็ ปัญหาสำคัญของระบบสุขภาพระดบั โลก องค์การอนามัยโลก (WHO) คาดการณ์ในปี 2030 ว่าประชากรโลกจะเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอด เลือดสมองเป็นอันดับสองรองจากมะเร็ง ในประเทศไทยการเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจมีแนวโน้มเพิ่มสูงข้ึน ข้อมูลจากกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2559) พบว่า ปี พ.ศ. 2558 มีผู้ป่วย เสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจจำนวน 19,417 รายและเพ่ิมข้ึน ในปี พ.ศ. 2559 เป็น 21,008 ราย โรคหลอด เลือดหัวใจเก่ียวข้องกับปัจจัยหลายประการ เชน่ ปัจจัยส่วนบุคคล ด้านอายุ และเพศ ปัจจัยด้านพฤติกรรม เช่น การ ออกำลังกาย อาหาร การสูบบุหรี่ การด่ืมสรุ า โรคประจำตัว เชน่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมนั ในเลือดสงู ซ่ึงเป็น ปจั จัยเสย่ี งและนำไปส่กู ารเกิดโรคหลอดเลอื ดหัวใจ เม่อื หลอดเลอื ดหัวใจหรือหลอดเลือดแดงโคโรนาร่ีตีบแคบจะทำให้ การไหลเวียนเลือด และการส่งออกซิเจนไปสู่กล้ามเน้ือหัวใจไม่เพียงพอกับความต้องการและผู้ป่วยจะเกิดอาการแน่น หนา้ อกจากภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลอื ดตามมา การนำกระบวนการพยาบาลทเ่ี ป็นองค์รวม อย่างถูกตอ้ งสมบรู ณ์มา ใช้ในการดูแลผู้ป่วย โดยการประเมินสภาพผู้ป่วย การนำแผนที่วางไว้ไปปฏิบัติการพยาบาลกับผู้ ป่วย และการ ประเมนิ ผลลัพธ์ ภายหลังใหก้ ารพยาบาลเพือ่ วางแผนให้การดแู ลผปู้ ่วยอยา่ งตอ่ เนือ่ ง การใหค้ วามรูใ้ นการดแู ลตนเองที่ ถกู ต้องเม่ือผู้ปว่ ยกลบั ไปดำเนนิ ชีวิตท่ีบา้ นมคี วามสำคัญเปน็ อยา่ งมาก เพราะการปฏิบตั ติ วั ทถ่ี กู ต้องจะสามารถป้องกัน การเกิดโรครุนแรงซ้ำ และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ รวมทั้ง การเน้นให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน ดแู ลจะช่วยเพ่ิมประสิทธภิ าพการรักษาพยาบาล และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยท่ีมีปัญหาโรคหลอดเลือดหัวใจต่อไป ใน บทน้ีจะกล่าวถึงการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจเรื่องปัจจัยเส่ียงที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ พยาธิ สรีรวิทยา อาการและอาการแสดง การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจ การรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ และการ พยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดหัวใจ 1. ปัจจยั เสี่ยงทที่ ำให้เกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ปัจจัยทเ่ี ปน็ สาเหตขุ องโรคหลอดเลือดหวั ใจ แบง่ ได้ 2 ปจั จยั (McCance ,Huether, Brashers & Rote, 2010) ดังน้ี 1.1 ปัจจัยท่ไี ม่สามารถควบคมุ ได้ (Non-modifiable factors) ไดแ้ ก่ - อายุและเพศ อายุท่ีเพ่ิมข้ึน ยิ่งมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ข้อมูลจากสมาคมแพทย์ โรคหัวใจประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่า ผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคหอลดเลือดหัวใจ ร้อยละ 83 มีอายุมากกว่า 65 ปี (Smith et al., 2011) เพศชายทีม่ ีก่อนอายุ 45 ปมี กั เกดิ โรคหวั ใจขาดเลือดสงู กวา่ เพศหญงิ 5-6 เทา่ และอัตราการเกดิ โรคจะเท่ากันเมื่ออายุ 45 ปี ส่วนในเพศหญิงมคี วามเส่ยี งเมื่ออายุ 55 ปี ข้ึน ไป เนอ่ื งจากเพศหญงิ เม่ืออายยุ งั ไม่ถึง 55 ปีหรือก่อนวัยหมดประจำเดือนยังมีฮอร์โมนเอสโตรเจนช่วยป้องกันการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด แต่เม่ือเข้าสู่วัยหมด ประจำเดือน หรือหมดประจำเดือนจากการรักษา เช่น การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ ก็จะมีความเส่ียงต่อการเกิดโรค หลอดเลอื ดหวั ใจได้เทา่ เพศชาย - เช้ือชาติ พันธุกรรม คนเชื้อชาติท่ีมีผิวดามีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าคนผิวขาวสาเหตุ นา่ จะมาจากคนเช้ือชาติทมี่ ีผวิ ดาพบการเกดิ โรคความดนั โลหติ สงู มากกว่า และหากมีสมาชิกของ เช่น พ่อแม่ ปู่ย่า ตา

ยาย หรือพ่ีน้องเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจจะทำให้สมาชิกในครอบครัวมีโอกาสป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่า ครอบครัวท่ัว ไปถึง 1.3 เท่า (ปรชี า เอือ้ อังกรู , 2553) 1.2 ปัจจัยท่ีสามารถควบคุมได้ (Modifiable factors) ได้แก่ - การสูบบุหรี่ เปน็ ปัจจัยเสี่ยงท่ีสำคัญ และพบได้บ่อยในโรคหัวใจขาดเลือด ซึ่งผู้ที่สบู บุหรี่มีโอกาสเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหวั ใจขาดเลอื ดไดม้ ากถึง 2 เทา่ ของผทู้ ่ีไมส่ ูบบหุ ร่ี สำหรับผูท้ ่ีไม่สูบบุหรี่แต่สูดดมควนั บุหรอี่ ย่างต่อเนือ่ ง (passive smoker) ก็มีความเส่ียงเท่ากับผ้สู ูบบุหรี่ เนื่องจากสารทาร์ นโิ คตนิ และคาร์บอนมอนนอกไซด์ในบหุ รี่ มผี ล ผนงั หลอดเลือดด้านในและเกิดทำลายเร่งใหห้ ลอดเลอื ดแข็งตัวมากข้ึน (atherosclerosis) การสูบบุหรย่ี ังมีผลกระตุ้น LDL และลดระดบั HDL เพม่ิ สารท่ีทำให้เกิดการอักเสบ ทำให้มีการจับตัวกันของเกล็ดเลือด ผู้ป่วยทีห่ ยุดสูบบุหร่ีจะมี ความเส่ียงตอ่ การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจร้อยละ 50 ในเวลา 1-2 ปี และลดลงเร่ือย ๆ จนเท่าระดับผทู้ ่ไี มส่ ูบบุหร่ี 5 - 15 ปี หลังจากเลิกบุหรี่ (อภิชาติ สุคนธสรรพ์ , 2553) แม้ว่าจะเลิกสูบบุหร่ีแล้วแต่ความเส่ียงที่เกิดข้ึน ก็ยังไม่หมดใน ทันที่ดังน้ัน การตัดสินใจเลิกบุหร่ีเร็วท่ีสุดจึงมีความสำคัญ รวมถึงการมีนโยบายการห้ามสูบบุหร่ีในท่ีสาธารณะจึงมี ความจำเป็นประเทศไทยได้ออกกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองสุขภาพของผู้ไม่สูบบุหร่ี ตามพระราชบัญญัติคุ้มครอง สุขภาพของผู้ไม่สูบบุหรี่ พ.ศ. 2535 โดยได้มีการกำหนดเขตปลอดบุหร่ี การห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณะ ยกเว้น บริเวณทีจ่ ดั เป็นเขตสบู บุหรี่ หากฝา่ ฝนื มโี ทษปรับไมเ่ กิน 2,000 บาท - ความดันโลหิตสูง ภาวะความดันโลหิตสูงมีผลต่อการทำงานของหัวใจมากข้ึน ความดันโลหิตท่ีสูงเป็ น เวลานานส่งผลให้หลอดเลือดหัวใจหนาและแข็งตัวมากขึ้น ผูป้ ่วยทีม่ ีความดันโลหิตสูงกว่า140/90 มม.ปรอท มีความ เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหวั ใจกว่าคนปกติ 1.6 เท่า (ปรชี า เอ้ือองั กรู , 2553) - ระดับไขมันในเลือดสูง ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแข็ง (arthrosclerosis) ซึ่งไขมันที่เป็นสาเหตุสำคัญ คือ Low Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) ค่าปกติ <100 mg/dL ในผู้ทีม่ ีไขมัน LDL สูงมคี วามเสย่ี งตอ่ การ เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ โดย LDL-C ท่ีเพ่ิมข้ึน 1 mg/dL มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าคน ปกติ ร้อยละ 2-3 ส่วน High Density Lipoprotein Cholesterol (HDLC) ค่าปกติ >60 mg/dL เป็นไขมันที่ช่วย ป้องกันการเกิดหลอดเลือดแข็งได้ และหาก HDL ลดลงต่ำกว่า 35 mg/dL มีความเส่ียงในการเกิดโรคหลอดเลือด หัวใจมากกว่าคนปกติ 1.5 - 2 เท่า และสดั สว่ นของ LDL-C ต่อ HDL-C ทล่ี ดลง 1 หนว่ ย จะลดความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดหวั ใจได้ถงึ ร้อยละ 50 ( อภชิ าติ สคุ นธสรรพ์ , 2553) - โรคเบาหวาน มีความเส่ียงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ 2-4 เท่า เนื่องจากระดับน้ำ ตามท่ีสูงทำให้เกิด ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (artherosclerosis) ถึงแมผูป้ ่วยจะควบคมุ ระดบั น้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ ปกติ (ปรีชา เออื้ อังกูร, 2553) - ภาวะอ้วน โดยใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกายท่ีมากกว่า 25 กิโลกรัม/เมตร 2 คำนวณจากน้ำหนักหารด้วยส่วนสูง เป็นเมตรยกกำลังสอง โดยความอ้วนสมั พันธ์กับระดับ Cholesterol ความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน (ปรีชา เอ้ือ อังกูร, 2553)โดยเฉพาะภาวะอ้วนลงพงุ มคี วามเสี่ยงตอ่ การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยไมต่ อ้ งมปี จั จัยเสย่ี งอื่น ๆ รว่ ม ภาวะอว้ นลงพงุ คอื การมีเสน้ รอบวงเอวที่เกินปกติ ในผูช้ ายมากกว่า 90 เซนตเิ มตร ในผู้หญงิ มากกวา่ 80 เซนตเิ มตร - ขาดการออกกำลังกาย การขาดการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอมีความสัมพันธ์กบั การเกิดโรคหลอดเลอื ด หัวใจ อาจเนอื่ งในผู้ที่ขาดการออกำลังกายมีผลตอ่ ระดับไขมันที่สูงขึ้น การควบคุมน้ำตาลและความดันโลหิตได้ไม่ดีซ่ึง เปน็ ปัจจยั เสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ

- การใชย้ าคุมกำเนิด ยาคมุ กำเนดิ ชนิดรับประทานมีผลทำใหเ้ กิดภาวะหลอดเลือดแข็งตวั ได้เร็วกว่าปกติและ รบกวนระบบเผาผลาญไขมัน และเพม่ิ ความดันโลหติ - ปัจจัยด้านจิตสังคม ได้แก่ ความเครียด บุคลิกภาพแบบเอ (Personality type A) เป็นปัจจัยเสี่ยงในการ เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้ถึง 2 เท่า เน่ืองจากภาวะเครียดทำให้เพ่ิมการหล่ังสาร catecholamine กระตุ้น sympathetic activity เร่งและเพ่ิมการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด และขบวนการเกิดเลอื ดแข็งตวั เพิ่มการสะสมไขมัน ความดันโลหิต อตั ราการเตน้ ของหัวใจ ซงึ่ เปน็ ปจั จัยเส่ียงให้เกดิ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ - กลุ่มอาการเมตาบอลิก (metabolic syndrome)เป็นอีกสาเหตุหน่ึงที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ เนื่องจากแนวคิดความเชื่อมโยงของ visceral fat ที่มีผลต่อการอักเสบของหลอดเลือดและการดื้ออินซูลิน ส่งผลให้ เกิดโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยมีเกณฑ์วินิจฉัยกลุ่มอาการเมตาบอลิก คือ ผู้ป่วยที่มีเส้นรอบเอวเกิน กำหนด นอกจากน้ีต้องมีภาวะอ่ืนอย่างน้อย 2 ข้อขึ้น ไป (Alberti, Zimmet, & Shaw, 2005) ได้แก่ 1) ความดัน โลหิตสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 130/85 มม.ปรอท 2) ระดับน้ำตาลในเลือดในเลือดขณะอดอาหาร ≥ 100มก./ดล. 3) ระดับไขมนั ชนดิ ไตรกลีเซอไรด์ ≥ 150 มก./ดล.และHDL-C <40 มก./ดล.ในผู้ชาย และ< 50 มก./ดล. ในผ้หู ญงิ 2. พยาธสิ รีรวิทยาของโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดหัวใจเกิดจากหลอดเลือดแดงโคโรนาร่ีเส่ือมแข็ง มกี ารอักเสบของเซลล์บุผนังช้ัน ในของหลอด เลือด (Endothelium cell) โดยมีกระบวนการเกิดแบ่งเป็น 3 ระยะ (ผ่องพรรณ อรุณแสง, 2551; Black & Hawks, 2010; McCance et al., 2010) ดังน้ี 1) ระยะไขมันจับตัว (fatty steak) ในชว่ งแรกกลา้ มเนื้อ เรียบในหลอดเลือดจะเริ่มหนาตัวขึ้นภายในจาก การมีไขมัน LDL มาจับ มีเม็ดเลือดขาวและ macrophage เข้ามาจะมีโฟมเซลล์ (foam cell) ซึ่งเป็นแมคโคฟาจท่ีมี ไขมนั อยู่ภายในเซลล์ และเกดิ แผน่ คราบสีเหลืองจับตัวทผี่ นังหลอดเลือด แตย่ ังไม่ทำใหห้ ลอดเลอื ดตบี แคบ 2) ระยะเกิดแผน่ พังผดื (fibrous plaques) มีการสะสมของไขมนั มากขึ้น เม็ดเลอื ดขาวและแมคโครฟาจ เข้ามาจับกับไขมันกลายเป็นคราบไขมันสีเหลืองเกาะในผนังหลอดเลือด ทำให้คราบไขมันเกิดการอักเสบและขยาย ขนาดใหญ่ข้ึน ผนังหลอดเลือดแดงหนาตัวมากข้ึน และมีแคลเซียมมาสะสมในคราบไขมันเกิดเป็นพังผืดหุ้มรอบ ๆ กอ้ นไขมนั และเกดิ เป็น vulnerable plaque หรอื คราบไขมนั ทีแ่ ตกงา่ ย 3) ระยะเกิดแผ่นคราบหนา (complicate plaques) ซึง่ มีการแตกหรือฉีกขาดของ vulnerable plaque ทำให้เกิดลม่ิ เลือดและเป็นรอยโรคจะมกี ารอุดตนั ของหลอดเลอื ดบางส่วน แต่ยังไม่มกี ารจำกัดการไหลเวียนทั้งหมดจะ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกแบบคงที่(stable angina) และอาจเกิดการหุ้มล่ิมเลือดที่เกิดจาการแตกของคราบ ไขมัน ทำให้รอยโรคคอ่ ย ๆ ก้าวหน้าและเกิดหลอดเลือดโคโรนารีตบี แคบเพิ่มขน้ึ จนอดุ ตนั ซ่งึ ร่างกายอาจมกี ารสรา้ ง ระบบไหลเวียนเลอื ดคอเลทเทอรอล เพื่อชดเชยการไหลเวยี นเลือดท่ีอดุ ตันซ่งึ เป็นอาการที่บ่งช้วี ่าผู้ป่วยเกิดโรคหลอด เลือดหัวใจแบบเรื้อรัง หากลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่ทำให้เกิดการอุดกั้น การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ อย่างทันท่ีทำให้เกิดกลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) ทำให้เกิดอาการ เจ็บหน้าอกแบบไม่คงท่ี(unstable angina) เมื่อการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงโคโรนาร่ีลดลงทำให้การส่ง ออกซิเจนไปสู่กล้ามเน้ือหัวใจ (Oxygen supply) ลดลง ทำให้กล้ามเน้ือหัวใจได้รับเลือดไม่เพียงพอกับความต้องการ ใช้ออกซิเจน (Oxygen demand) เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจมีการปรับตัว โดยใช้การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน ทำให้ เกดิ แลคติกคงั่ ซงึ่ ระคายเคืองต่อระบบประสาทผู้ป่วยจึงเกิดอาการเจ็บหน้าอก เรียกว่า Angina pectoris ภาวะวิกฤต

ของโรคหลอดเลือดหัวใจ คือภาวะกล้ามเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infraction) หรือบางทีเรียก heart attack เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดโคโรนารีอย่างเฉียบพลัน จากคราบไขมันแตก (plaques rupture) แล้วมีเกล็ดเลือดมาเกาะคลุมเป็นแผ่นบาง ๆ และกระตุ้นให้เกล็ดเลือดมาเกาะเพ่ิมทำให้เกิดก้อนเลือด (thrombus) อดุ ตันหลอดเลือดหวั ใจและเกิดกล้ามเนอื้ หัวใจตายตามมา (Black & Hawks, 2010) ดังแสดงในรปู รูปแสดง พยาธสิ รรี วทิ ยาของโรคหลอดเลอื ดหัวใจ ทม่ี า https://nursekey.com/nursing- managementcoronary-artery-disease-and-acute-coronary-syndrome/ 3. อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดหวั ใจ 3.1 อาการเจ็บ หน้าอก (Angina pectoris) ความรุนแรงของอาการจะขน้ึ อยู่กับการตีบแคบของหลอเลือด ผปู้ ่วยจะมีอาการเจบ็ หนา้ อกเหมอื นถกู บบี รัด หรือถูกอะไรมากดทับที่กลางอกหรืออกซา้ ยใต้กระดูกกลางหนา้ อกทำให้ หายใจไม่ออก ร้าวไปท่ีคอขากรรไกร กราม ไหล่ จากกล้ามเน้ือ หัวใจขาดเลือดหรือเลือดไปเล้ียงไม่เพียงพอและเกิด ความไม่สมดุลระหว่างความต้องการใช้ออกซิเจนของกล้ามเน้ือ หัวใจและออกซิเจนท่ีไปเล้ียงกล้ามเนื้อ หัวใจ ทำให้ กล้ามเนื้อ หัวใจขาดออกซิเจนท่ีใช้ในกระบวนการเมตาบอลิซึมเป็นผลให้มีการหล่ังสารเคมี เช่น kinin, bradykinin, adenosine ซ่ึงกระตุ้นระบบประสาทรับความรสู้ ึกที่ผนังหลอดเลือดแดงโคโรนารแี ละกล้ามเนื้อ หัวใจที่ขาดเลือดและ ส่งผ่านตามเส้นประสาทเข้าสู่สมองส่วนกลาง และแปลออกมาเป็นความรู้สึกเจ็บหน้าอก (Black & Hawks, 2010) อาการเจ็บหนา้ อกแบง่ เปน็ 3 ชนิด คอื 1) Stable angina เป็นอาการเจ็บหน้าอกท่ีเกิดข้ึน คงที่โดยมีปัจจัยนำที่ทำให้เกิดอาการ เช่น การออกแรง อารมณ์โกรธ และความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอกจะคงท่ีไม่รุนแรงและเป็นไม่นาน อาการจะดีข้ึน เม่ือนอนพัก หรืออมยาใต้ลน้ิ ระยะเวลา 2-15 นาที 2) Chronic stable angina เป็นอาการไม่สบายในทรวงอก เกิดจากการออกแรงมาก ๆ หรือออกกำลงั กาย หนัก ๆ ซ่ึงบ่งช้ีว่ากล้ามเนื้อ หัวใจมีความต้องการออกซิเจนมากขึ้นในขณะออกแรง แต่เนื่องจากหลอดเลือดหัวใจมี การแข็งหรือตบี แคบจึงมีการไหลเวยี นเลอื ดไมเ่ พยี งพอกบั ความต้องการจงึ ทำใหเ้ กดิ อาการ 3) Unstable angina เป็นอาการแน่นหน้าอกแบบไม่คงท่ีมีความรุนแรง ระยะเวลานานกว่า10 นาทีแต่ไม่ เกนิ 20 นาทีอาการมีความถ่ีขึน้ เร่อื ย ๆ จาก Chronic stable angina

3.2 อาการคล่ืนไส้อาเจียน จากการกระตุ้นของบริเวณท่ีมีกล้ามเน้ือ หัวใจขาดเลือดต่อระบบ ประสาท vasovagal reflexes และศนู ยก์ ารอาเจยี น (ปราณี ทู้ไพเราะและคณะ, 2555) 3.3 อาการเหงื่อออก ตัวเย็น จากการท่ีในระยะแรกของการเกิดกลา้ มเนื้อ หัวใจขาดเลือดจะมีการ หลง่ั สาร catecholamine (Epinephrine และNorepinephrine) ทำใหเ้ หงือ่ ออกและหลอดเลอื ดสว่ นปลายหดตัวจึง มอี าการตัวเยน็ 3.4 มีไข้ จากการตอบสนองของร่างกายต่อภาวการณอ์ ักเสบจากกลา้ มเนื้อ หวั ใจขาดเลือด ซ่ึงอาจ เกิดภายใน 24 ชว่ั โมง 3.5 อาการของการไหลเวียนเลือดไม่มีประสิทธิภาพ ในระยะแรกของการเกิดกล้ามเนื้อ หัวใจขาด เลือดจะมีการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติคทำให้ชีพจรและความดันโลหิตของผู้ป่วยสงู ข้นึ จากนั้นการบีบตัวของ กล้ามเนื้อ หัวใจลดลง ทำให้ปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง และมีความดันโลหิตลดลง มีผล ให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เลือดไปค่ังที่ปอด (pulmonary congestion) ในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดผนังกันห้องหัวใจ ทะลหุ รอื เกิดภาวะลน้ิ หัวใจรัว่ จากการขาดเลือดไปเลย้ี งได้ 4. การวนิ จิ ฉัยโรคหลอดเลือดหวั ใจ 4.1 การซักประวัติ ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ประวัติทางพันธุกรรม การรับประทานอาหาร ไขมันในเลือดสูง การ สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และการคุมกำเนิด อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดหัวใจ เช่น อาการเจ็บหน้าอก คลืน่ ไสอ้ าเจียน เหน่ือยขณะออกแรง อาการหอบเหนอื่ ย 4.2 การตรวจร่างกาย อาจพบผู้ป่วยมีอาการเหง่ือแตก ตัวเย็น ความร้สู ึกตัวเปลี่ยนแปลง เชน่ สบั สน ความ ร้สู ึกตวั ลดลง ปสั สาวะออกน้อย ฟงั ปอดอาจได้ยินเสยี ง crepitation ฟงั หวั ใจได้ยินเสียง S3 S4 ผิวหนังเย็น 4.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเอนไซม์ท่ีหล่ังจากกล้ามเนื้อ หัวใจ (Cardiac enzymes/ cardiac markers) เป็นการแยกระหว่างกล้ามเนื้อ หัวใจตายและกล้ามเน้ือ หัวใจขาดเลือด หรือ บอกความรุนแรง ของโรค โดยเซลล์ของกล้ามเน้ือ หัวใจเมื่อถูกทำลายจะปล่อยโปรตีนหรือเอนไซม์ท่ีเป็นส่วนประกอบของกล้ามเนื้อ หัวใจเขา้ ในกระแสเลอื ด (Black & Hawks, 2010) 1) ครีเอตินไคเนส (Creatine kinase: CK) เป็นเอนไซม์ของกล้ามเนื้อ หัวใจ สมองและกล้ามเนื้อลาย การพบเอนไซม์นี้แสดงถึงเนื้อเยื่อตายหรือได้รับบาดเจ็บ ประกอบด้วยเอนไซม์ 3 ชนิด คือ CKMM พบมากใน กล้ามเน้ือลาย CKBB พบในสมอง และCKMB พบในกล้ามเน้ือหัวใจ ค่าปกติ < 25 U/L ระยะเวลาที่ตรวจพบ 4-8 ชั่วโมง หลังเกิดกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ด ระยะเวลาสงู สุดทอี่ ยูใ่ นกระแสเลอื ด 24 ชัว่ โมง 2) โทรโพนิน (Troponin) พบในกล้ามเน้ือลายทุกชนิด ในกล้ามเน้ือหัวใจมีโทรโพนินไอ (troponin-I) ค่าปกติ 2.0 ng/mL และโทรโพนินท่ี(troponin-T) ค่าปกติ 0.1 ng/mL ระยะเวลาที่ตรวจพบ 3-6 ช่ัวโมงหลังเกิด กล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลอื ด ระยะเวลาสงู สดุ ทอี่ ยู่ในกระแสเลอื ด 24 ชั่วโมง 3) แลคเตทดีไฮจีเนส (Lactate dehydrogenase: LDH) เป็นเอนไซมม์ที่มีอยู่ในกล้ามเนือ้ ทั่วร่างกาย มมี ากในตับ กล้ามเน้ือลาย เม็ดเลือดแดง ค่าปกติ 230-460U/L ระยะเวลาท่ีตรวจพบ 8-24 ชั่วโมง หลงั เกิดกลา้ มเน้ือ หัวใจขาดเลือด ระยะเวลาสูงสุดที่อยใู่ นกระแสเลือด 3-6 วัน การตรวจพบเอนไซม์แต่ละชนิดจะมีระยะเวลาท่ีต่างกัน ปัจจุบันนิยมตรวจ CKMB ในการวินิจฉัยกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หรืออาจตรวจควบคู่กับ Troponin T,

Troponin I, CPK ซ่ึงการตรวจ Troponin T จะให้ผลเร็วกว่า หากผลการตรวจคร้ังแรกปกติควรตรวจซ้ำ อีกใน 4-6 ช่ัวโมง 4.4 การตรวจภาพรังสี (Chest X-ray) ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจเพื่อประเมินขนาดของหัวใจ เงาหัวใจ และตำแหน่งของหัวใจ ซึง่ ถา้ ขนาดหัวใจปกติความกว้างที่สดุ ของหัวใจต้องไม่เกินคร่ึงหนึ่งของความกวา้ งทรวงอก ถ้า เกนิ แสดงวา่ ผู้ป่วยมีหัวใจโต 4.5 การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram: EKG) ควรตรวจทุกครั้งท่ีผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก ซึ่งต้องทำภายใน 10 นาทีเมือ่ ผปู้ ่วยมาถงึ โรงพยาบาลหรือมีอาการแนน่ หน้าอก เม่ือกล้ามเน้ือหวั ใจตายเฉยี บพลนั จะ มีการเปลี่ยนแปลงของคลนื่ ไฟฟา้ หัวใจ (ปรีชา เอือ้ โรจนองั กลู , 2553) ดงั น้ี - ST-depression/T wave inversion พบในระยะกลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลือด (ischemia) - ST-elevation เม่ือเซลล์กล้ามเน้ือ หัวใจมีการเปลี่ยนแปลงจากระยะขาดเลือดไปสู่ระยะบาดเจ็บ (injury) - Q wave พบในกล้ามเนื้อ หัวใจตาย ซ่ึง Q wave จะลึก 1/3 ของ R wave และกว้าง เรียก กล้ามเน้ือ หัวใจตายชนดิ มี Q wave รู ป แ ส ด ง ค ล่ื น ไ ฟ ฟ้ า หั ว ใ จ ต า ม ลั ก ษ ณ ะ ก า ร ข า ด เ ลื อ ด ไ ป เ ล้ี ย ง ที่ ม า https://www.pinterest.es/pin/863917140993357028/ คล่ืนไฟฟ้าหัวใจผิดปกตินอกจากจะบอกลักษณะและความรุนแรงของกล้ามเน้ือ หัวใจขาดเลือด ยังสามารถ บอกตำแหนง่ ของกล้ามเนอ้ื หวั ใจท่ีมีการขาดเลือดได้ (ปรีชา เออื้ โรจนองั กูล, 2553; Black & Hawks, 2010) ดังน้ี - คล่ืนไฟฟ้าหัวใจใน lead V3-V4 เป็นการประเมินกล้ามเนื้อ หัวใจบริเวณด้านหน้าของหัวใจ (Anterior wall) โดยมหี ลอดเลือด LCA: LAD-diagonal branch มาเลี้ยง - คลื่นไฟฟ้าหัวใจใน lead V1-V2 เป็นการประเมินกล้ามเนื้อ หัวใจบริเวณผนังกัน้ หัวใจ(Septal wall) โดย มีหลอดเลอื ด LCA: LAD-septal branch มาเล้ียง - คลื่นไฟฟ้าหัวใจใน lead II, III, aVF เป็นการประเมินกล้ามเน้ือ หัวใจบริเวณ (Inferior wall)โดยมีหลอด เลอื ด Right coronary artery: RCA มาเลี้ยง - คล่ืนไฟฟ้าหัวใจใน lead I, aVL, V5-V6 เป็นการประเมินกล้ามเนื้อ หัวใจบริเวณ (Lateral wall) โดยมี หลอดเลือด LCA: circumflex branch มาเลย้ี ง

- คลื่นไฟฟา้ หัวใจใน lead V1-V4 เป็นการประเมนิ กลา้ มเนื้อ หัวใจบริเวณดา้ นหลัง (Posterior wall) โดยมี หลอดเลอื ด RCA: proximal branch มาเล้ยี ง - คลื่นไฟฟ้าหัวใจใน lead V3R, V4R เป็นการประเมินกล้ามเนื้อ หัวใจบริเวณห้องล่างขวา(Right Ventricular) โดยมีหลอดเลือด Right coronary artery: RCA มาเล้ยี ง 4.6 การทดสอบสมรรถภาพหัวใจด้วยการออกกำลังกาย (Exercise stress test: EST) เป็นการตรวจสอบ คลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะผู้ป่วยออกกำลังกาย เพื่อประเมนิ สมรรถภาพการทำงานของหัวใจ ค้นหาโรคหลอดเลือดหัวใจใน ผู้ท่ไี ม่แสดงอาการเจ็บหนา้ อก หรอื เคยมีอาการเจ็บหน้าอก การเตรียมตรวจ (ผ่องพรรณ อรณุ แสง, 2551) แนะนำให้ ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอในคืนก่อนตรวจ ไม่ควรรับประทานอาหารมื้อ หนักก่อนตรวจอย่างน้อย 2 ช่ัวโมงงดการ ดื่มแอลกอฮอลล์ การสูบบุหรี่และเคร่อื งดื่มที่มีคาเฟอีน อธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการตรวจ ให้ผู้ป่วยเซ็นใบยินยอม ให้ผู้ป่วยสวมเสื้อผ้าท่ีสบาย รองเท้าหุ้มส้น และแนะนำผู้ป่วยถึงอาการผิดปกติที่จะเกิดขึ้น และให้แจ้งพยาบาล เช่น เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ใจส่ัน ภายหลังตรวจต้องติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจจนค่าต่าง ๆ กลับคืนสู่ ปกติ 4.7 การตรวจหัวใจด้วยคล่ืนความถี่สูง (Echocardiogram) เป็นการตรวจโดยใช้คล่ืนเสียงท่ีมีความถี่ ประเมินโครงสร้างของหัวใจ ในขณะบีบตัวและคลายตัว สามารถคำนวณค่า Ejection fraction (EF) ลักษณะการ เคลอื่ นไหวของผนังหอ้ งหัวใจ (Region wall motion abnormality: RWMA) ล้นิ หัวใจ เพื่อวินิจฉัยกล้ามเน้ือ หัวใจ ผิดปกติ การมีสารนำ ในช่องเย่ือหุ้มหัวใจ เป็นต้น การเตรียมตรวจ (ผ่องพรรณ อรุณแสง, 2551) พยาบาลควร อธิบายผู้ปว่ ยวา่ การตรวจไมอ่ นั ตราย ใช้เวลา 30-60 นาทแี นะนำใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนนง่ิ ๆ และตะแคงด้านซา้ ยหรือยกศีรษะ ขน้ึ แพทย์จะตรวจโดยใช้ทรานดวิ เซอร์เล็ก ๆ เคลื่อนไปบนหน้าอก ทรานดิวเซอรจ์ ะส่งคล่ืนเสียงที่มีความถ่ีผ่านทรวง อกตามตำแหนง่ ต่าง ๆ ที่ต้องการตรวจ เมื่อเสียงกระทบกับเนอ้ื เย่อื กจ็ ะสง่ คลนื่ สะทอ้ นกลับออกมาเป็นภาพทีส่ ามารถ บันทกึ เปน็ กระดาษหรอื วดี ีโอ 4.8 การตรวจโดยสารกัมมันตภาพรังสี (Radionuclide study) ใช้ในการประเมนิ การกำซาบออกซิเจนของ กล้ามเน้ือ และบริเวณที่อุดตันของหลอดเลือดโคโรนารี่ โดยการใส่สารทึบแสงradioactive isotopes หรือ thallium 201 ฉดี เข้าหลอดเลือดดำแล้วใช้เคร่ืองตรวจบนั ทึกบริเวณหัวใจ จะใชใ้ นผู้ป่วยที่ตรวจด้วยวิธีอ่ืนแล้วได้ผลไม่เพียงพอ บริเวณกล้ามเน้ือ หัวใจจะจับกับสารกัมมันตรังสีลดลงเรียกว่า cold spot ใช้ในการประเมินแผลเป็นของกล้ามเน้ือ หัวใจและการกำซาบเลือด ค้นหาตำแหน่งและขอบเขตการขาดเลือดของหัวใจท้ัง เก่าและใหม่ (Black & Hawks, 2010) 4.9 การฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiography: CAG) การฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจเป็นวิธีการที่ ดีที่สุด แต่มีการสอดใส่สายเข้าไปในร่างกายผู้ป่วย (invasive) มากที่สุด การตรวจในผู้ป่วยกล้ามเน้ือ หัวใจขาดเลือด เพ่ือดูหลอดเลือดท่ีมาเลี้ยงกล้ามเนือ้ หัวใจวา่ มีการตีบแคบหรอื ไม่ และยังสามารถดูการบีบตัวของกล้ามเน้อื หัวใจซีก ซ้ายและซีกขวา ดูการทำงานของล้ินหัวใจได้อีกด้วย ในการตรวจแพทย์จะใส่สายไปีที่หลอดเลือดแดงบริเวณขาหนีบ หรือหลอดเลือดแดงฟีเมอรอล (femeral artery) หรือหลอดเลอื ดแดงเรเดียลที่แขน (radial artery) ย้อนเข้าไปในเอ ออร์ต้า และฉีดสารทึบแสงเขา้ หลอดเลือดโคโรนารี่ซา้ ยหรือขวา ดูการไหลเวยี นในหลอดเลือด ขนาดและความรนุ แรง ของพยาธิสภาพ (ปรีชา เออื้ โรจนอังกูล, 2553; Black & Hawks, 2010)

5. การรักษาผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ หลายวิธีข้ึน อยู่กับความรุนแรงของการตีบหรือตันของหลอดเลือดในผู้ท่ีมี กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด (Angina) การรักษามีเปา้ หมายเพื่อเพ่ิมออกซิเจนและลดความต้องการการใช้ออกซิเจนของ กล้ามเน้ือ หัวใจ โดยการควบคุมปัจจัยเสี่ยง การรับประทานยา การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน หรือการผ่าตัด ท่าทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (ปรีชา เอื้อโรจนอังกูล, 2553; อภิชาต สุคนธสรรพ์และศรัณย์ ควรประเสริฐ, 2555) ดังนี้ 5.1 การใช้ยา ไดแ้ ก่ 1) ยาละลายลิ่มเลือด (Thombolytic/Fibrinolytic therapy) ได้แก่ Streptokinase, Tissue plasminogen activator (rt-PA) โดยจะให้ในผู้ปว่ ยที่มีกล้ามเน้ือ หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน ที่มคี ลน่ื ไฟฟ้าหัวใจแบบ ST-elevation ซ่ึงผู้ปว่ ยมาถึงโรงพยาบาลภายใน 3 ช่ัวโมงและไมเ่ กิน 12 ช่วั โมงหลังมีอาการเจ็บหน้าอก และควรให้ ยาในเวลารวดเร็ว โดยให้ภายใน 30 นาทีที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล เพื่อให้ได้ผลในการละลายล่ิมเลือดูและทำให้ กลา้ มเนื้อ หวั ใจท่มี กี ารบาดเจ็บ (injury)ได้รบั เลือดไปเล้ียงไม่เกิดกลา้ มเนื้อ หัวใจตายตามมา (Q wave MI) ถ้าการให้ ยาละลายล่ิมเลือดได้ผลอาการแน่นหน้าอกของผู้ป่วยจะลดลง และคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ST segment จะลดต่ำลง ใน ผู้ป่วยท่ีได้รับยาละลายล่ิมเลือด คือต้องระวังภาวะเลือดออกภายในและภายนอกร่างกาย โดยสังเกต จุดจำ เลือด อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำหลีกเล่ียงการฉีดยาเข้ากล้าม ถ้าจำเป็นให้กดนาน 5 - 10นาทีหลังฉีดยา และการติดตาม อาการเจบ็ หนา้ อกรวมทั้ง คล่ืนไฟฟา้ หวั ใจตลอดเวลาของผู้ป่วย เพอ่ื เฝ้าระวงั ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ในผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั ยา Streptokinase อาจมผี ลข้างเคยี งจากยาได้ เชน่ ผนื่ ขนึ้ มีไข้ หน้าแดง คล่นื ไสอ้ าเจยี นได้ 2) ยาต้านเกลด็ เลือด (Anti-platelet) เป็นยาต้านการจบั ตวั ของเกลด็ เลอื ด เพอื่ ปอ้ งกนั การ เกดิ ล่มิ เลอื ด มี 2 ประเภท คือ - แอสไพริน (Aspirin) ขนาด 80-325 มิลลิกรัม ผู้ป่วยต้องรับประทานตลอดชีวิต ยามีฤทธ์ิยับยั้ง Thromboxane A2 ช่วยยับยั้ง และลดการเกาะตัวของเกล็ดเลือด ต้องใช้เวลา 7-10 วัน ใช้เค้ียวกลืนในผู้ป่วยที่มี กล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลันเพ่อื ให้ยาสามารถออกฤทธ์ไิ ดด้ ี และใช้ในการรบั ประทานต่อเน่ือง อาการขา้ งเคยี ง อาจเกิดเลอื ดออกในกระเพาะอาหาร - คอพิโดเกรล (Clopidogrel) เช่น plavix , ticlopidine (ticlid) ช่วยป้องกันการเกาะกลุ่มของ เกล็ดเลือดโดยกระตุ้นการยับย้ัง ADP ใช้ในผู้ป่วยที่แพ้แอสไพริน หรือมักใช้ร่วมกับแอสไพริน อาการข้างเคียง เช่น รสู้ กึ ไม่สบายในทอ้ ง ปวดทอ้ ง คลื่นไส้อาเจียน ปวดศรี ษะมึนงง ผ่นื เลือดออกง่าย ในกรณีที่ต้องผ่าตัดหรือทำหัตถการ ทเ่ี สย่ี งต่อภาวะเลอื ดออกควรงดยาประมาณ 5-7 วัน 3) ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant) เช่น heparin และlow molecular weight heparin (LMWH) ยาออกฤทธิ์โดยจะจับตัวกับ antithrombin III ทำให้เพ่ิมฤทธ์ิของการต้านการแข็งตัวของเลือด และลดเวลาการเกิดลิ่มเลือด วิธกี ารให้ยา heparin จะหยดทางหลอดเลือดดำช้า ๆ โดยใช้เครื่องควบคุมการหยดของ นำ เกลือ (Infusion pump) ส่วนยา low molecular weight heparin (LMWH) เช่น Fraxiparin, enoxaparin เป็นยาที่ให้โดยการฉดี ยาเข้าชนั้ ใต้ผิวหนงั ผลข้างเคยี งท่ีพบบอ่ ย คือเกิด ecchymosis หรือ hematoma บรเิ วณท่ี ฉีดยา วิธีการฉีดยา โดย 1) จัดให้ผู้ป่วยนอนหงาย ช้ันเข่า 2) ตำแหน่งท่ีฉีดยาคือหน้าท้องรอบรูสะดือโดยห่างจากรู สะดือ 2 น้ิว ยกเว้นแนว midline 3) ใชน้ ิ้วมือ 2 นิ้ว ดึงผิวหนังหน้าท้องท่ีจะฉีดยา 4) ไม่ตอ้ งไลฟ่ องอากาศออกให้ปัก เข็มตรง 90 องศาระหว่างฉีดยายังคงดึงผิวหนังหน้าท้องจนยาหมด 5) ดึงเข็มออกก่อนแล้วปล่อยผิวหนังหน้าท้องลง

6) หา้ มกดหรอื คลึงผวิ หนังหลังฉีดยา และควรสลับขา้ งซา้ ยขวาในการฉีดยาคร้ังตอ่ ไป 7) ประเมินผลข้างเคยี งจากการ ฉดี ยาทุกครง้ั 4) ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine: NTG) ยามีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด โดยช่วยลดปริมาณ เลือดที่ไหลกลับหัวใจ (preload) จึงชว่ ยให้ลดความต้องการการใช้ออกซิเจนของกล้ามเน้ือ หัวใจ ยาไนโตรกลีเซอรีน มีวธิ ีการใหห้ ลายวธิ ี เชน่ การอมหรือพน่ ยาใตล้ นิ้ การรบั ประทาน แปะหน้าอก และการให้ยาทางหลอดเลอื ดดำ โดย - ยาไนโตรกลีเซอรีนที่ใช้อมใต้ลิน้ คือ Isordil (5mg.) โดยอมยา 1 เม็ด ทุก 5 นาที จนกว่าอาการ เจ็บหน้าอกจะลดลง หรือใชย้ าไม่เกิน 3 คร้งั ถา้ ยงั ไม่หายเจ็บหน้าอกตอ้ งรีบมาโรงพยาบาล - ไนโตรกลีเซอรีนแบบพ่น ให้พ่นยา 1 คร้ังทกุ 5 นาทจี นกวา่ อาการเจ็บหน้าอกจะลดลง หรือใช้ยา ไม่เกนิ 3 คร้ังถ้ายังไม่หายเจบ็ หนา้ อกต้องรบี มาโรงพยาบาล - Nitroglycerine (NTG) เป็นยาใหท้ างหลอดเลือดดำ - Nitroderm เปน็ ยาไนโตรกลเี ซอรีนท่ีใช้แปะผิวหนงั ในขณะที่ผปู้ ่วยอมยาหรือพ่นยาควรจะน่ังหรอื นอนพกั เพราะยาทำใหค้ วามดันโลหติ ตำ่ ลง ผปู้ ่วยอาจมอี าการ หน้ามืดเป็นลมได้อาการข้างเคียงของยา คือปวดศีรษะ หน้าแดง เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว ความดัน โลหติ ตำ่ 5) ยาในกลุ่มปิดก้ันเบต้า (beta-blocker) ยาจะไปขัดขวางการจับของสารสื่อประสาทกับ ตัวรับเบต้าในหัวใจและหลอดเลือด ทำให้หัวใจเต้นช้าลง ความดันโลหิตลดลง มีผลให้ลดการใช้ออกซิเจนของ กล้ามเนอ้ื หวั ใจ หา้ มใหย้ านีในผู้ป่วยมี่มีหลอดลมตีบ หรือมีประวัตหิ อบหืด ผลข้างเคียง หัวใจเต้นช้าเกินไป ซึม มึนงง ได้ 6) ยามอร์ฟีน (morphine) ใช้เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอก ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำระหว่างฉีดยา ควรตดิ ตามสญั ญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหติ และอัตราการหายใจ 5.2 การไม่ใชย้ า (ปรีชา เอ้ือโรจนองั กูล, 2553) 1) การขยายหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ (Percutaneous transluminal coronary intervention: PCI) ได้แก่ การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนหรือขดลวด (stent) เป็นหัตถการที่นิยมและได้ผลดีในปัจจุบัน เพ่ือให้ หลอดเลือดโคโรนารี่ที่มีการตีบตันเปิดกว้างออก ทำให้เลือดสามารถไหลไปเลี้ยงกล้ามเน้ือ หัวใจได้ใหม่อย่างมี ประสทิ ธิภาพ ถ้าหลอดเลือดมีแคลเซียมเกาะตวั หนาไม่สามารถขยายบอลลูนได้ แพทย์อาจต้องใช้หัวกรอหลอดเลือด เครื่องมือตัดส่ิงอุดตันออก (rotablator) หรือการยิงเลเซอร์ตัดคราบเลือดไขมัน ปัจจุบันได้มีการพัฒนาขดลวดท่ี เคลือบยาตา้ นการแข็งตัวของเลือดเพ่อื ปอ้ งกันการตบี ตนั ซำ้ 2) การผ่าตัดท่าทางเบยี่ งหลอดเลอื ดหัวใจ (Coronary Artery Bypass Graft: CABG) การผ่าตัด มักทำในผูป้ ่วยทีม่ ีการตบี ตันของหลอดเลอื ดโคโรนารี่ 3 เสน้ หรอื ตีบที่left main coronary artery (LM) และในกรณี ที่การรักษาอื่น ๆ ไม่ได้ผล วิธีการผ่าตัดโดยใช้หลอดเลือดแดงท่ีมาเลี้ยงบริเวณทรวงอกและเต้านม (Internal mammary artery) หรือหลอดเลอื ดดำที่ขา (Saphenous vein graft: SVG) ต่อส่วนต้นเขา้ กับปลายตำ่ กว่าตำแหน่ง ของหลอดเลอื ดโคโรนารท่ี อี่ ุดตนั

6. การพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหัวใจ การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ มีเป้าหมายเพื่อจำกัดกล้ามเน้ือ หัวใจให้ตายน้อยที่สุด บรรเทา อาการเจ็บหน้าอก ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน และฟ้ืนฟูสภาพผู้ป่วยให้เร็วที่สุด โดยการการนำกระบวนการ พยาบาลที่มาใช้ในการดูแลผู้ป่วยครอบคลุมแบบองค์รวม ทั้ง ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม โดย การประเมิน สภาพผปู้ ว่ ย การวินิจฉยั ทางการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล การปฏิบตั กิ ารพยาบาล และการประเมินผลลัพธ์ ทางการพยาบาล โดยจะกล่าวถึง การพยาบาลเพ่อื ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอด เลอื ดหวั ใจในระยะเฉยี บพลนั และการพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหัวใจในระยะพกั ฟื้น ดงั น้ี 1) การพยาบาลเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ การพยาบาลเพ่ือป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยการใช้ กระบวนการพยาบาลควรเริม่ จากการประเมินปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งปจั จัย เสย่ี งท่ีควบคมุ ไมไ่ ดแ้ ละปจั จัยเสี่ยงทีค่ วบคุมได้นำขอ้ มูลมาวเิ คราะหแ์ ละวินจิ ฉัยปญั หาทางการพยาบาล มีวัตถปุ ระสงค์ เพ่ือให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจได้ถูกต้อง รวมท้ัง ลดปัจจัยเสย่ี งที่จะ ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และการชะลอการดำเนินของโรค ลดอุบัติการณ์ความรุนแรงของโรค ตลอดจนเพิ่ม คณุ ภาพชีวติ ของผู้ป่วย แต่อย่างไรก็ตามในการวางแผนใหก้ ารพยาบาลเพอื่ ปอ้ งกันโรคหลอดเลือดหวั ใจ พยาบาลควร คำนึงถึงคือการให้ความรู้ทส่ี อดคล้องกับปจั จัยเสย่ี งและเฉพาะเจาะจงกับผู้ป่วยแตล่ ะราย และเน้นการมีส่วนร่วมของ ผู้ป่วยและครอบครัว ในการร่วมวางแผนหรือเลือกวิธีปฏิบัติในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การป้องกันโรคหลอดเลือด หวั ใจ แบง่ เป็น 3 ระดับ คอื 1.1) การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ในประชาชนกลุ่มเส่ียง เช่น ผู้ที่อ้วน สูบบุหร่ี มีโรค ประจำตัว เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวาน เพศชายอายุ 45 ปีขึ้นไปผู้หญิงวัยหมด ประจำเดือน โดยการให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวเพื่อลดปัจจัยเสี่ยง การตรวจเพื่อคัดกรองโรคหลอดเลือดหัวใจใน ประชาชนกลมุ่ เส่ยี ง 1.2) การป้องกันทุติภูมิ (secondary prevention) เป็นการป้องกันในกลุ่มที่เร่ิมเป็นและควบคุมโรคไม่ให้ ลุกลามก้าวหน้าเร็ว โดยการให้ความร่วมมือกับวิชาชีพอื่นเพื่อให้ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้เพียงพอ บรรเทาความไม่สุขสบายต่าง ๆ ลดบริเวณกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด ได้แก่ การตรวจวินิจฉัยและทราบผลได้อย่าง รวดเร็ว ท้ังการตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ การตรวจเลือดดูเอนไซม์จากกล้ามเน้ือ หัวใจ ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่าง รวดเรว็ รวมไปถึงการให้ความรู้แก่ผปู้ ่วยและครอบครวั ถงึ อาการของโรคหลอดเลือดหัวใจทต่ี ้องรีบมาโรงพยาบาล 1.3) การป้องกันตติยภูมิ (tertiary prevention) เป็นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนรวมทั้ง การฟ้ืนฟู สภาพภายหลังผู้ป่วยเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยการเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคกล้ามเน้ือ หัวใจขาด เลือด เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจงั หวะ เป็นต้น รวมทั้ง การให้ความรู้ในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันการ กลับเป็นซ้ำ ของโรค การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย การให้ความรู้ในการควบคุมปัจจัยเส่ียง การรับประทานยาอย่าง สมำ่ เสมอ ขอ้ วนิ ิจฉัยการพยาบาล 1. ขาดความรใู้ นการปอ้ งกนั โรคหลอดเลือดหัวใจ 2. มีพฤตกิ รรมในการปอ้ งกันโรคหลอดเลอื ดหวั ใจไม่เหมาะสม การพยาบาลเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยการให้ความรู้ในการปรับเปล่ียนพฤติกรรมท่ีเป็นปัจจัย เสย่ี งต่อการเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ดงั นี้

- การเลิกบุหร่ี การให้ความรู้เก่ียวกับอันตรายของบุหรี่ และการสัมผัสควันบุหรี่แนะนำให้หลีกเล่ียง การสัมผัสควันบุหรี่ การเลิกสูบบุหร่ีโดยการช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการบำบัดหรือเข้าโปรแกรมเพ่ือเลิกสูบบุหร่ีอาจมีการ รกั ษาดว้ ยการใชย้ า หรือการปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม (Smith et al., 2011) - การควบคุมระดับไขมันโดยในผู้ที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจควรควบคุมระดับ ไขมันแอลดแี อล< 160 mg/dL ระดับเฮชดีแอล > 40 mg/dL ไตรกลีเซอไรด์ <150mg/dLส่วนในผู้เกดิ โรคหลอด เลือดหัวใจแล้วควรควบคุมระดับไขมันแอลดีแอล< 100 mg/dL ระดับเฮชดีแอล > 40 mg/dL ไตรกลีเซอไรด์ <150 mg/dL การแนะนำในการหลีกเลี่ยงการรบั ประทานอาหารที่มีไขมันและคลอเลสเตอร์อลสูง เช่น เครอื่ งใน หนัง สัตว์ เน้นให้รับประทานท่ีมีกากใยสูง และไม่มีไขมนอิ่มตัว เช่น ผักผลไม้ปลาเนื้อ ไก่ หรืออาหารในกลุ่มเมดิเต่อเร เนียลได้แก่ ซีเรียลธัญพืชผัก ถั่วเมล็ดแห้ง น้ำมันมะกอกกระเทียม ผักสด สมุนไพร ปลาทะเลนำลึกและการดื่มไวน์ เนื้อ สัตว์จากสัตวป์ ีกหลีกเล่ียงไขมันสัตว์ในรูปแบบของเนยครีมหรือมันหมูนอกจากน้ียังมีการศึกษาถึงโอเมก้า 3 พบ ในอาหารทะเลท่ีมีน้ำ มันมาก เช่น ปลาทูน่า ปลาแซลม่อน ปลาซาร์ดีน และปลาทูทำให้ระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ ลดลงซ่ึงช่วยในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด (Micallef & Garg, 2009) รวมทั้งอาจต้องมีการควบคุมระดับ ไขมันด้วยวิธีการอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น การออกกำลงั กายควบคู่ไปดว้ ย แตใ่ นผปู้ ว่ ยทยี่ งั ไมส่ ามารถควบคมุ ระดับไขมันได้ แพทยจ์ ะมีการรกั ษาด้วยยาลดภาวะไขมันในเลือดสงู จงึ ควรใหค้ วามรู้เกย่ี วกับการใชย้ าทง้ั ในเรือ่ งการออกฤทธิข์ องยา ผลขา้ งเคียงท่จี ะเกดิ ขึน้ และการรบั ประทานยาอยา่ งต่อเนอ่ื ง (Black & Hawks, 2010) - การควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน การให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวานในการควบคุมระดับ นำ้ ตาลลงมาเป็นระดับตำ่ สดุ โดยสมาคมเบาหวานแหง่ สหรัฐอเมริกา (The American Diabetes Association: ADA, 2018) ได้แนะนำใหค้ ุมระดบั HbA1C ในผู้ปว่ ยเบาหวานตำ่ กวา่ ร้อยละ 7 ซึ่งจะมปี ระโยชนใ์ นการลดการเปลย่ี นแปลง ของหลอดเลือดขนาดเล็กและลดการเกิดโรคหลอดเลอื ดหวั ใจได้ - การลดความอ้วน การลดนำ หนักลงมาอย่ใู นเกณฑ์ปกติคือ BMI อยู่ระหว่าง 18.5 - 24.9 kg/m2 เส้นรอบเอวในผู้หญิง 35 น้ิว (89 cm) ในผู้ชาย 40 นิ้ว (102 cm) (Smith et al., 2011) จะช่วยชะลอการเกิดโรค ได้การลดนำ หนักลงมาร้อยละ 5 - 10 จะช่วยความดันโลหิตลดลงมาได้อย่ามีนัยสำคัญ เน่ืองจากจะช่วยลดระดับ ไขมนั triglyceride ไขมัน LDL และเพ่ิมไขมัน HDL (อภชิ าต สคุ นธสรรพ์ , 2553) - การควบคุมและเลือกรับประทานอาหาร โดยแนะนำเร่ืองการรับประทานอาหาร ดังน้ี การ ควบคุมพลังงานในอาหารทีไ่ ด้รบั ในแต่ละวันสมดุลกับพลังงานท่ีใชใ้ นแต่ละวันและถ้าต้องการลดน้ำหนักต้องพยายาม ให้พลังงานที่ได้รับน้อยลง หลีกเลี่ยงการรับประทานนำ ตาลและแป้งควรรับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรตที่มกี ากใย เช่น ถ่ัวโฮลวีต เพราะจะได้ชะลอการดูดซึมน้ำตาลและลดการตอบสนองของอินซูลินลดการรับประทานไขมันทราน และไขมนอ่ิมตัว ควรเลือกรับประทานปลาโดยเฉพาะปลาที่มีไขมันมากเพราะมีกรดไขมันโอเมก้า 3 ( อภิชาติ สุ คนธสรรพ์ , 2553) - การออกกำลังกาย โดยให้ความรู้และแนะนำให้ผู้รบั บรกิ ารมีการออกกำลังกายเป็นประจำโดยออก กำลังกายระดับ ปานกลาง 30-60 นาทีต่อคร้ัง 5 คร้ัง ต่อสัปดาห์ หรือออกกำลังกายระดับหนักนาน 20 นาทีต่อวัน สัปดาห์ละ 3 วัน ด้วยการออกกำลังกายแบบแอโรบิคเป็นการออกกำลังกายท่ีมีการใช้พลังงานโดยอาศัยออกซิเจนใน ร่างกาย เช่น เดินวิ่งเหยาะ ๆ ปั่นจักรยาน กระโดดเชือกว่ายนำ เต้นแอโรบิก มีการออกแรงปานกลาง (moderate intensity)เป็น การออกกำลังกายหรืออกแรงจนทำให้รู้สึกค่อนข้างเหน่ือยหรือเหน่ือยกว่าปกติพอควรโดยหายใจเร็ว กว่าปกติเล็กนอ้ ย หรอื หายใจกระชั้น ข้ึน ไม่ถึงกับหอบ หรือขณะออกกำลังกายหรอื ออกแรง ยังสามารถพูดคุยกบั คน

ขา้ งเคียงไดจ้ นจบประโยคและรูเ้ ร่ือง(EACPR Committee for Science Guidelines, 2010) การออกกำลังกายท่ีจะ กอ่ ให้เกิดประโยชนต์ ่อหัวใจและปอด คือออกกำลังกายมากพอที่จะทำให้ชพี จร มีค่าระหว่าง 60-80% ของอัตราการ เตน้ สงู สดุ ของหวั ใจของบุคคลน้ัน ๆ อัตราการเต้นสูงสดุ ของหวั ใจ เทา่ กบั 220-อายุ (ป)ี ตัวอย่าง คนอายุ 50 ปีมีอัตราการเต้นสูงสุดของหัวใจ เท่ากับ 220-50 = 170 คร้ัง ต่อนาที ดังนั้น การออก กำลังกายท่จี ะก่อใหเ้ กดิ ประโยชนต์ ่อหัวใจ คือออกกำลงั กายแล้วหวั ใจเต้นได้ 60-80% ของ 170 คร้ังตอนาทเี ทยี บเท่า กบั ระหวา่ ง 119-136 ครัง้ ตอนาที - การจัดการความเครียด โดยการแนะนำให้หากจิ กรรมทีช่ อบทำเพื่อผ่อนคลายความเครียดและการ จัดการความเครียด กลยุทธ์ในการจัดการ(Coping strategies) กับความเครียดออกเป็น 2 วิธีที่สำคัญของลาซาลาส และโฟคแมน (Folkman, 2013).ดังน้ี วิธีที่ 1 คือการจัดการโดยมุ่งที่ปัญหา (Problem-focused coping) เป็น วิธีการมองปัญหาและประเมินสถานการณ์ที่ก่อใหเ้ กิดความเครียด วธิ ีที่ 2 คือการจัดการโดยมุ่งทอ่ี ารมณ์ (Emotion- focused coping) เป็นกระบวนการทางปัญญาท่ีใช้จัดการกับอารมณ์หรือความรู้สึกท่ีเกิดข้ึน โดยไม่ได้เปล่ียนแปลง สถานการณ์ ไม่ให้ความเครียดทำลายขวัญและกำลังใจ การประเมินผลการพยาบาล ภายหลังการให้ความรู้และ คำแนะนำในการป้องกนั โรคหลอดเลอื ดหัวใจ สามารถประเมินผลทั้ง ในระยะยาวและระยะส้ัน ในด้านความรู้ การมี พฤติกรรมท่ถี กู ต้อง ความยั่งยืนของพฤติกรรมรวมทั้ง ผลลพั ธ์ทางคลนิ ิก เชน่ ระดับไขมันในเลือด ระดับความดันโลหติ น้ำหนักตัว ไม่เกดิ อาการเจ็บหน้าอก เปน็ ต้น 2) การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะเฉยี บพลัน การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะเฉียบพลันหรือ Acute coronary syndrome ซ่ึงมีการอุด ก้ัน การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่อย่างทันท่ีทำให้กล้ามเน้ือ หัวใจได้รับเลือดไม่เพียงพอกับความ ต้องการใช้ออกซิเจน และเกิดอาการเจ็บหน้าอก และภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะช็อก จากหัวใจ และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้พยาบาลมีบทบาทสำคัญในการค้นหาอาการอาการแสดง และ ภาวะแทรกซ้อนตัง้ แต่เริ่มแรก มกี ารประเมนิ สภาพผปู้ ่วยอยา่ งรวดเร็วและต่อเนอ่ื ง 2.1) การประเมินสภาพ (assessment) โดยการซักประวัติเก่ียวกับอาการเจ็บหน้าอก ซ่ึงต้องประเมิน ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกอาศัยตัวย่อ PQRST mnemonic (Black & Hawks, 2010; Brunner, 2010) ดังน้ี P คอื Precipitating factors การซกั ประวัติอาการนำที่ทำให้เกดิ อาการเจ็บหน้าอกและปัจจัยท่ีทำให้อาการแน่นหน้าอี กดข้ึน Q คือ Quality การซักประวัติลักษณะอาการเจ็บหน้าอกว่าเจ็บแบบไหน อย่างไร R คือ Region การซัก ประวตั ิตำแหน่งท่ีเกิดอาการและการเจบ็ ร้าว (radiation) Sคอื Severity ความรุนแรงโดยใช้ numeric rating scale ใช้ตัวเลข 0 - 10 เพื่อบอกความรุนแรงรวมถึงอาการท่ีเกิดร่วม เช่น หน้ามืด ใจส่ัน เป็นลม เหงื่อแตก เวียนศีรษะ T คือ Time ระยะเวลาท่ีเกิดอาการและระยะเวลาท่ีเปน็ ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการการ ตรวจร่างกาย เช่น หลอดเลือดดำทค่ี อโป่ง (neck vein engorge) ฟงั เสียงปอดมเี สียง crepitation เป็นต้น จากนั้น ค่อยมีการติดตามประเมินโดยการซักประวัติเก่ียวกับปัจจัยเส่ียง สาเหตุที่ส่งเสริมการเกิดโรค การประเมินด้านจิตใจ เชน่ การให้ความหมายต่อโรคหลอดเลือดหวั ใจว่าเป็นด้านบวกหรือลบ การประเมนิ การเผชญิ ปญั หาของผปู้ ่วยรวมท้ัง การประเมินสทิ ธิในการรักษาตา่ ง ๆ เพ่ือเปน็ ขอ้ มูลในการวางแผนการพยาบาล 2.2) การวินิจฉัยการพยาบาล (nursing diagnosis) และการวางแผนการพยาบาล(planning) เป้าหมาย เพ่ือจำกัดให้กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือดหรือตายน้อยท่ีสุด ป้องกันการแลกเปล่ียนกา๊ ซไม่มีประสทิ ธิภาพ ป้องกันภาวะ

พร่องออกซิเจน ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน และส่งเสริมความสามารถในการดูแลตนเอง (ผ่องพรรณอรุณแสง, 2551; Smeltzer et al., 2010) ดงั นี้ 1. ไม่สขุ สบายจากอาการเจ็บหนา้ อกเนื่องจากกล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลือด อธิบายพยาธสิ รีรวิทยา การตบี แคบของหลอดโคโรนารท่ี ำใหก้ ล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลอื ด หรอื เลือดไปเล้ียงไม่ เพียงพอและเกิดความไม่สมดุลระหว่างความต้องการใช้ออกซิเจนของกล้ามเน้ือ หัวใจและออกซิเจนท่ีไปเลี้ยง กล้ามเนื้อหัวใจทำให้กล้ามเนื้อ หัวใจขาดออกซิเจนท่ีใช้ในกระบวนการเมตาบอลิซึม โดยใช้การเผาผลาญแบบไม่ ใช้ ออกซิเจน ทำให้เกิดแลคติกค่ังซึ่งระคายเคืองต่อระบบประสาทผู้ป่วยจึงเกิดอาการเจ็บหน้าอก (Black & Hawks, 2010) ข้อมูลสนับสนุน : ข้อมูลจากการซักถามและการสังเกตพบว่าผู้ป่วยบอกเจ็บหน้าอกเหมือนมีอะไรมาทับ รู้สึกแน่นอึดอัดร้าวไปีท่ีคอคางและแขน เหงื่อออก ตัวเย็น ผู้ป่วยกระสับกระส่าย พักไม่ได้ pain score 10 คะแนน คลื่นไฟฟ้าหัวใจมี ST-elevation, ST depression,T-wave invertionตรวจพบ CKMB >25 mg/dL., Troponin T>0.1 mg/dL, สญั ญาณชีพ T=36.5, PR 110/min, RR 20 /min, BP 150/90 mmHg วัตถปุ ระสงค์ ผปู้ ่วยไม่มีอาการเจบ็ หนา้ อก เกณฑ์การประเมิน สีหน้าท่าทางผู้ป่วยสุขสบายข้ึน พักหลับได้ ผู้ป่วยบอกเจ็บหน้าอกลดลงหรือไม่เจ็บ หน้าอก Pain score < 3 คะแนน สัญญาณชีพปกติ : P 60 - 100/min, BP 90/60-140/90 mmHg. คล่ืนไฟฟ้า หัวใจแบบ 12 lead ไมเ่ ปลี่ยนแปลงหรือไมม่ ี ST-elevation, ST depression,T-wave invertion กจิ กรรมการพยาบาล 1) ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนบนเตียง ( bed rest)งดการทำกิจกรรมใน 24 ชม.แรกที่มีอาการเจ็บหน้าอก แต่ สามารถเปล่ียนท่านอนบนเตียงได้เพ่ือลดการใช้ออกซิเจนของร่างกายลดการทำงานของหัวใจและลดความต้องการ ออกซิเจนของกล้ามเน้อื หวั ใจ 2) ประเมินบันทึกและรายงานแพทย์เก่ียวกับลักษณะอาการเจ็บหน้าอกความรุนแรง การเจ็บรา้ วระยะเวลา และอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ท้ัง จากการสังเกตและผู้ป่วยบอกโดยการวัดความรุนแรงแบบสเกลตัวเลข (numeric rating scale) เพ่ือค้นหาอาการของภาวะกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ดในระยะแรก 3) ให้Oxygen cannula 2-4 LPM หรือขึ้น อยู่กับปริมาณความอ่ิมตัวของออกซิเจนผู้ป่วยซ่ึงในผู้ป่วยบาง รายมีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะช็อกจากหัวใจอาจต้องให้ Oxygen mask with bag 6-12 LPM หรือเตรียมช่วย แพทย์ใส่ท่อชว่ ยหายใจหากเกิดภาวะหายใจล้มเหลวรว่ มด้วยเพื่อเพิ่มออกซิเจนไปสู่กลา้ มเนือ้ หัวใจและลดการทำลาย กล้ามเนื้อหัวใจเพอ่ื รกั ษาระดับออกซิเจนในร่างกายมากกว่า 92% 4) ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจแบบ 12 lead ทันทีที่ผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก และเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อย่างต่อเนอื่ ง เพอื่ เป็นการเฝ้าระวังภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะโดยเฉพาะใน 2-3 ชัว่ โมงแรกหลังเกดิ อาการ 5) ดแู ลให้ยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรกั ษา ได้แก่ - Nitroglycerine 1 tab SL ถ้าอาการเจ็บหนา้ อกไม่ดขี ึ้น ให้ซ้ำ ไดท้ ุก 5 นาทีไมเ่ กิน 3 เม็ดการอมยาใต้ล้ิน เพือ่ ช่วยให้ยาดูดซึมเข้าหลอดเลือดได้เร็วข้ึนออกฤทธิ์ภายใน 3-5นาที ถ้าหากผู้ปว่ ยยังมีอาการแน่นหน้าอกแพทย์อาจ พิจารณาให้ยา nitroglycerine ทางหลอดเลือดดำเนื่องจากยาจะไปมีผลในการขยายหลอดเลือดดำทั่วร่างกายและ ขยายหลอดเลือดโคโรนารีทำให้เลอื ดผ่านหลอดเลอื ดได้มากข้ึน ดูแลให้ผู้ป่วยนงั่ หรือนอนในขณะอมยา และประเมิน

สัญญาณชพี ทุก 15 นาทโี ดยเฉพาะความดนั โลหิต สังเกตอาการข้างเคียงจากยา เช่น ปวดศรี ษะ หน้าแดง เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจยี น หวั ใจเต้นเรว็ และความดันโลหิตต่ำ - Morphine sulphate เจือจางให้ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ให้ซ้ำ ได้ทุก 4-6 ช่ัวโมง และสังเกตอาการ ขา้ งเคียงจากยา ได้แก่ คลื่นไสอ้ าเจยี นงว่ งนอน กดการหายใจ - แอสไพริน 325 มิลลกิ รัม เค้ียวกลนื ทนั ทีเ่ พราะยาแอสไพรนิ ไปมีผลช่วยยบั ย้ัง และลดการเกาะตวั ของเกล็ด เลอื ด และสงั เกตอาการข้างเคยี งจากยา ไดแ้ ก่ การเกิดเลอื ดออกในกระเพาะอาหาร 6) บนั ทกึ สัญญาณชพี อยา่ งนอ้ ยทุก 15-30นาทีในภาวะวิกฤติเพราะผปู้ ่วยอาจการเปล่ียนแปลงของสัญญาณ ชีพทรี่ วดเรว็ จากผลของกยาท่ีไดร้ ับ หรือภาวะแทรกซ้อนหลังกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ดได้ 7) บันทึกคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจไว้ตลอดเวลา เนอื่ งจากผ้ปู ว่ ยอาจเกดิ ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 8) ถา้ อาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขน้ึ รายงานแพทย์และเตรยี มผ้ปู ว่ ยเพือ่ การดูแลและรักษาอ่นื ๆ 9) บรรเทาอาการปวดโดยวิธีทไี่ ม่ใช้ยา เช่น วิธกี ารผ่อนคลายดว้ ยวธิ ีการท่ผี ปู้ ่วยเคยใชแ้ ล้วไดผ้ ล เช่น การฟัง เพลงเบา ๆ การทำสมาธิการอ่านหนงั สอื เปน็ ตน้ การผ่อนคลายช่วยลดการกระตนุ้ การทำงานของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจ 10) จัดบรรยากาศให้เงียบสงบ ไม่รบกวนผู้ป่วยเช่น จัดกิจกรรมการพยาบาลในเวลาที่พร้อม ๆ กัน จำกัด การเข้าเยี่ยมท้งั เวลาและจำนวนคน เพื่อลดสง่ิ กระตุ้นที่อาจทำให้ผปู้ ว่ ยกังวลและเปน็ การเพิ่มการทำงานของหวั ใจ 11) ให้การดูแลและอยู่เป็นเพอ่ื นในขณะท่ีผปู้ ่วยมีอาการเจบ็ หนา้ อก เพื่อให้ผู้ปว่ ยเกิดความมั่นใจในการท่ีจะ ได้รบั การดแู ลชว่ ยเหลอื ลดความกลัวและความวติ กกังวล 12) รายงานแพทย์เมื่อมีการเปล่ียนแปลงของคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจอาการเจ็บแน่นหน้าอกไม่ดีขน้ึ ผู้ป่วยมีอาการ หอบเหนือ่ ยเพ่ิมขน้ึ ประเมินผลการพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอีกดข้ึน หรือไม่เจ็บหน้าอก สามารถนอนหลับได้ pain score 0 คะแนนใน 15 - 20 นาทีหลงั ไดร้ ับยา สัญญาณชีพปกติ O2 sat >92% 2. ปริมาณเลือดทอ่ี อกจากหัวใจลดลงเนอ่ื งจากกลา้ มเนือ้ หวั ใจบบี ตวั ไม่มปี ระสิทธิภาพ อธิบายพยาธิสรีรวิทยา โรคหลอดเลือดหัวใจอดุตันทำให้การไหลเวียนเลือดมาเลี้ยงกล้ามเน้ือ หัวใจไม่ เพียงพอสง่ ผลต่อความสามารถในการบบี ตัวของกลา้ มเนื้อ หัวใจและปรมิ าณเลือดทอ่ี อกจากหวั ใจใน 1 นาทลี ดลง ทำ ให้การไหลเวียนเลือดไปเล้ียงเนื้อ เยื่อส่วนต่าง ๆ ของร่างกายลดลงตาม ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตต่ำเกิดภาวะหัวใจ ล้มเหลว (CHF) หรือภาวะช็อกจากหัวใจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากบริเวณกล้ามเนื้อ หัวใจที่ขาดเลือดได้ การ ช่วยให้มีเลือดมาเล้ียงบริเวณกล้ามเน้ือ หัวใจทข่ี าดเลือดภายใน 1 ชั่วโมงจะสามารถลดบริเวณการตายของกล้ามเน้ือ หวั ใจและช่วยให้ การบีบตัวของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจดขี ้ึน ข้อมลู สนบั สนุน : ปลายมือปลายเท้าเย็นซีดเหง่อื ออก เป็นลม ปสั สาวะออก<30 มล./ชม. หรือ< 0.5 มล./ กก./ชม. หวั ใจเตน้ เร็ว ชีพจรเบา BP < 90/60 mmHg. ความร้สู ึกตัวลดลง วตั ถปุ ระสงค์ ผู้ปว่ ยมีปริมาณเลือดที่ส่งออกจากหวั ใจเพยี งพอทจี่ ะไปเลี้ยงเนื้อเยอื่ สว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกาย เกณฑ์การประเมิน คลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ 12 lead มี ST-segment ปกติไม่เกิด Q wave ไม่มีอาการเจ็บ หน้าอก ปัสสาวะออก >30 มล./ชม. หรือ> 0.5 มล./กก./ชม. สัญญาณชีพปกติ :T 36.5-37.4 องศาเซลเซียส P 60 - 100/min, BP 90/60 - 140/90 mmHg. RR 12-20/min ผู้ปว่ ยรับรู้วนั เวลาสถานทบ่ี ุคคลผวิ หนังอุ่น ไม่ซีด ไม่เขยี ว

กจิ กรรมการพยาบาล 1) ประเมนิ สัญญาณชีพ ระดบั ความรสู้ ึกตัว สัมผัสปลายมือปลายเทา้ และบนั ทึกนำ เข้าออกทุก 1 ชั่วโมง ใน บางรายอาจมีการใช้ Invasive line เช่น PCWP, CVP, Arterial line ในการช่วยประเมิน เพื่อให้ทราบถึงการ ไหลเวียนเลือดไปเล่ียงส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย และประเมินกรตอบสนองของการรักษา และใน 24-48 ช่ัวโมงหลัง กล้ามเนื้อ หวั ใจขาดเลือดผู้ป่วยอาจมีไขไ้ ด้เกิดจากการอกั เสบของกลา้ มเนือ้ หัวใจทข่ี าดเลอื ด 2) ประเมนิ ระดับความรสู้ กึ ตัวทกุ 1-4 ชว่ั โมง เพ่ือประเมนิ การไหลเวยี นเลือดไปเลย้ี งสมอง 3) บันทึกสารนำ เข้าออกในรา่ งกายและติดตามผลตรวจ BUN, Cr. หากปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มล./ชม. ความถ่วงจำเพาะลดลง ค่าของเสยี ท่ไี ต คอื BUN, Cr. เพิ่มขนึ้ แสดงวา่ เลือดไหลเวียนไปเลี่ยงไตลดลง 4) ประเมินลักษณะผิวหนัง ความเย็นสีผิวชีพจรส่วนปลาย เพ่ือประเมินการไหลเวียนของเลือดเพ่ือมาเลี้ง อวยั วะส่วนปลาย 5) ติดตามคล่ืนไฟฟา้ หัวใจอย่างต่อเน่อื ง เพ่ือประเมิน ST segmentว่ามีการเปลย่ี นแปลงหรือไมห่ รือมีภาวะ หวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะหรือไม่ 6) ให้ผ้ปู ว่ ยไดพ้ กั ผ่อนเพ่อื ลดความต้องการใชอ้ อกซเิ จนของกล้ามเน้ือหวั ใจ 7) ให้Oxygen cannula 4-6 L/min และจัดท่านอนศีรษะสูง ยกเว้นในรายที่มีความดันโลหิตต่ำ ให้นอน ศีรษะราบ ช่วยเหลือในการเปลี่ยนท่าอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อเพ่ิมความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดไปยัง กล้ามเนอ้ื หวั ใจ ท่านอนศีรษะสงู เพอ่ื ให้ปอดขยายตัวได้ดขี น้ึ สง่ เสรมิ การได้รบั ออกซเิ จน 8) ดูแลการให้สารนำ ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาอย่างระวัง โดยการใช้เคร่ืองควบคุมการหยด เพราะการใหส้ ารนำ ท่ีมากเกินไปอาจทำใหผ้ ูป้ ่วยภาวะนำ เกนิ ได้ 9) จำกดั นำ ด่ืม และต้องมีการแบ่งนำ ให้เหมาะสมกบั ม้ืออาหารเชน่ แบ่งเป็นสัดส่วนในเวรเช้า : บ่าย : ดึก เปน็ 3: 2: 1 และบนั ทกึ สารนำ เข้าออกทกุ ชวั่ โมงเพ่อื ป้องกันภาวะนำ้ เกนิ 10) ดูแลให้ได้รับอาหารอ่อน ย่อยง่ายทีละน้อยงดเครื่องดื่มท่ีมีคาเฟอีน จำกัดเกลือสังเกตอาการคลื่นไส้ อาเจยี น ท้องอืดหรอื ท้องผกู และประเมนิ การทำงานของลำไส้ โดยฟังเสียงการเคลือ่ นไหวของลำไส้ เพราะอาหารอ่อน ย่อยงา่ ย ให้ทีละนอ้ ยจะลดการออกแรงในการเคีย้ วและการย่อยเป็นการลดการใช้ออกซเิ จน พลงั งานทีไ่ ด้รับแต่ละม้ือ ควรต่ำกว่าปกติเพราะการการย่อยและการเมตาบอลิซึมมีผลต่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ในช่วงน้ีการทำหน้าที่ ของระบบย่อยอาหารอาจได้รับเลือดไปเลี้ยงลดลงทำให้มีอาการท้องอืด คลื่นไส้อาเจียนได้ เคร่ืองดื่มคาเฟอีนจะ กระตนุ้ การทำงานของหัวใจ การจำกดั เกลอื จะช่วยควบคุมปรมิ าตรนำ ในรา่ งกายลดการค่ังของเลอื ดท่ปี อด 11) แนะนำผูป้ ่วยหลกี เล่ียงกิจกรรมที่ทำให้มีการเพิ่มแรงดันในช่องอกและช่องท้อง (valsalva maneuver) เช่น การกลืนหายใจการเบ่งอุจาระ โดยให้ใช้ bed-side commode การป้องกันอาการท้องผูกดูแลให้รับยาระบาย ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพราะ valsalva maneuver valsalva maneuverme valsalva maneuver ทำให้ แรงดันในช่องอกและช่องท้องเพิ่มสูงข้ึนลดการไหลกลับของเลือดเข้าสู่หัวใจทำให้ปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจใน 1 นาทลี ดลง และเปน็ การกระต้นุ ระบบประสาทเวกัสอาจทำใหม้ หี ัวใจเตน้ ผิดจังหวะ 12) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ และบริหารยาอย่างแม่นยำติดตามการตอบสนอง และผลข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยาขยายหลอดเลือด ยาช่วยเพ่ิมการบีบตัว ของหวั ใจ ยาขับปสั สาวะ เป็นตน้ (รายละเอยี ด ดังในหัวข้อการรกั ษาผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดหวั ใจ : การใช้ยา)

ประเมินผลการพยาบาล ผปู้ ว่ ยรู้สึกตัวดถี ามตอบรู้เรื่องบอกวันเวลาสถานทีบ่ ุคคลไดถ้ กู ตอ้ ง ไม่มีอาการแน่น หน้าอก คล่ืนไฟฟ้าหัวใจแบบ 12 lead เป็น Normal sinus rhythm ไม่มีST-segment ผิดปกติปลายมือปลายเท้า อ่นุ ปสั สาวะออก >30 มล./ชม. สัญญาณชพี อยูใ่ นเกณฑป์ กติ 3. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจสวนหัวใจ/การถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (มีเลือดออก หรือเกดิ ก้อนเลือดท่แี ผล แพ้สารทึบรงั สีไตวาย) อธิบายพยาธิสรีรวทิ ยา การตรวจสวนหัวใจเป็นการสอดใส่สายไปทีห่ ลอดเลือดแดงฟีเมอรอลบริเวณขาหนีบ (femeral artery) หรือหลอดเลือดแดงเรเดียลท่ีแขน (radial artery) ย้อนเข้าไปในเอออร์ต้า และฉีดสารทึบแสงที่มี สว่ นประกอบของสารไอโอดีนเข้าหลอดเลือดโคโรนารี และฉายภาพเอกซเรย์ดูการไหลเวียนในหลอดเลือด ขนาดูและ ความรุนแรงของการตีบตันในหลอดเลือดโคโรนารีและแพทย์จะทำการขยายหลอดเลือดแดงโคโรนารีท่ีอุดตันด้วย บอลลูนหรือขดลวด ภายหลังการตรวจผปู้ ่วยจะมีแผลท่ีหลอดเลือดแดงซึ่งมีแรงดนั เลือดสูงจึงทำให้อาจเกดิ เลือดออก หรอื เกดิ กอ้ นเลอื ดที่รอยแผลสารทบึ รังสมี ีส่วนประกอบของสารไอโอดีนโดยอาจเกิดการแพผู้ปว่ ยเน่อื งจากสารทึบรังสี ทำให้เกดิ การหลั่งฮีสตามีนจาก mast cell และbasophilอาการแพ้ มี 3 ระดบั คอื 1) ระดับเลก็ น้อย จะมีอาการู้สึก ร้อนวบู วาบ คลน่ื ไส้อาเจยี นไอจามผื่นข้ึน หน้าแดงคอแดง 2) ระดับปานกลางไดแ้ ก่ ผ่ืนลมพิษ คลื่นไสอ้ าเจียนมากตา บวมหน้าบวม หรือมีอาการหลายอย่างร่วมกัน 3) ระดับรุนแรงได้แก่อาการหายใจขัด , เสียงแหบ, หลอดลมตีบ เหน่อื ยหอบ ชกั หมดสตคิ วามดนั โลหิตตำ่ หน้าบวม ปากบวม สารทบึ รังสจี ะถกู ขบั ถ่ายโดยการกรองผา่ น glomerulus และจะออกฤทธิ์ขับปัสสาวะเพิ่มข้ึน ถ้าใช้สารทึบรังสีปริมาณมากอาจทำให้ไตถูกทำลายได้ เน่ืองจากการดูดกลับ โซเดียมลดลง และขบั เอนไซม์ท่ีมีผล ทำลายอาจทำใหเ้ กดิ การทำงานของไตลดลงและเกดิ ภาวะไตวายได้ ข้อมูลสนับสนุน ผู้ป่วยได้รับการการตรวจสวนหัวใจ/การถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน มีแผล บรเิ วณขาหนบี หรือหลอดเลือดแดงที่แขน ได้รับการฉดี สารทบึ รงั สี เกณฑ์การประเมิน อวัยวะสว่ นปลายใต้ตำแหน่งที่ใสส่ ายสวนหัวใจไม่มีอาการขาดเลือดไดแ้ ก่ชพี จร dosalis pedis =2+ ขาข้างที่มีแผลฉีดสีอนุ่ไม่ซีดเขียวไม่ปวด ในผู้ป่วยรายท่ีใส่สายสวนหัวใจที่หลอดเลือดแดงเรเดียลที่แขน ค่าความอ่ิมตัวของออกซิเจนปลายน้ิวแขนข้างนั้น มากกว่า 95% ไม่มีเลือดออกหรือก้อนเลือดบริเวณที่ใส่สายสวน หวั ใจ ไมม่ อี าการแพ้สารทึบรังสี ได้แก่ คล่นื ไส้อาเจียน ผ่ืนข้นึ หน้าผื่นลมพิษ คลืน่ ไส้ตาบวมหน้าบวม หายใจขัด , เสยี ง แหบ, หลอดลมตีบ เหนอื่ ยหอบ ชักหมดสติความดันโลหติ ตำ่ หน้าบวมปากบวมปสั สาวะออกมากกวา่ 30 มลิ ลิลติ รต่อ ชั่วโมง ผลการตรวจระดบั BUN=10 - 20 mg/dL. Cr 0.6-1.2 mg/dL กจิ กรรมการพยาบาล 1) การดูแลกอ่ นการตรวจสวนหัวใจ 1.1) อธิบายถึงเหตุผลในการทำเวลาที่ใช้ในการตรวจ วิธีการตรวจ โดยใช้คำพูดที่เข้าใจง่ายและระมัดระวัง ไม่ใหผ้ ปู้ ่วยวิตกกงั วล โดยแพทย์จะอธบิ ายถงึ ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกดิ ขน้ึ เช่น การแพส้ ารทึบรงั สี การมีลิม่ เลอื ดไปอุด ตัน การเกิดเลือดออกบริเวณท่ีใส่สาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ ติดเชื้อ และอาจเกิดหัวใจวายได้ และให้ผู้ป่วยเซ็นใบ ยนิ ยอมเขา้ รับการตรวจ 1.2) ซักประวัติการแพ้สารไอโอดีนและอาหารทะเลอาการจากการแพ้ หากพบวา่ ผู้ป่วยเคยแพอ้ าหารทะเล ให้รายงานแพทย์ เพื่อพจิ ารณาให้ยาตา้ นอาการแพ้ หรือใช้วธิ กี ารตรวจอย่างอน่ื แทน

1.3) ประเมินเสียงหัวใจและปอด ประเมินสัญญาณชีพ และประเมินชีพจรส่วนปลายขาท้ัง 2 ข้าง เพื่อ ประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะนำ ท่วมปอดซ่ึงจะทำให้ไม่สามารถนอนราบได้ และในรายที่คลำชีพจรส่วยปลายไม่ได้ หรือ คลำไดเ้ บา ต้องรายงานแพทย์เพราะผู้ป่วยอาจมีภาวะหลอดเลือดแดงสว่ นปลายอุดตนั อยู่เดมิ ซ่ึงหากไดร้ ับการใสส่ าย เขา้ ไปท่ีหลอดเลือดแดงอาจทำให้อวัยวะส่วนปลายไดร้ บั เลอื ดไปเลยี้ งลดลง 1.4) ตดิ ตามผลการตรวจ เช่น เอกซเรยป์ อด ผลการตรวจคล่นื ไฟฟา้ หัวใจ ค่าการแขง็ ตัวของเลอื ด ผล CBC , BUN, Cr. หากพบค่าผิดปกติให้รายงานแพทย์ เพราะหากค่าการแข็งตัวของเลือดยาวนานกว่าปกติอาจทำให้ผู้ป่วย เกดิ ภาวะเลือดออกทีแ่ ผลผ่าตัดได้ และในผู้ที่มีผล Cr. มากกว่า1.2 อาจเกิดภาวะไตทำงานลดลงได้หลงั ได้สารทึบรงี สี ซึ่งจะขบั ออกทางไตอ่ าจและทำให้ผ้ปู ว่ ยเกดิ ภาวะไตวาย 1.5) ให้ผู้ป่วยงดน้ำ และอาหารยกเว้นยา 4-6 ชั่วโมง ก่อนทำการตรวจสวนหัวใจ ยกเว้นในรายที่มีอาการ เจ็บหน้าอกเฉียบพลันอาจไม่ได้เตรียมข้ันตอนน้ีเน่ืองจากในระหว่างตรวจผู้ป่วยอาจจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ อาจเกดิ ภาวะฉุกเฉนิ เชน่ หวั ใจเต้นผิดจงั หวะรนุ แรงได้ 1.6) เตรียมผิวหนงั ที่ขาหนีบท้ัง 2 ขา้ งโดยการโกนขนทำความสะอาดในรายท่ีจำเปน็ เพ่ือป้องกันการติดเชื้อ เขา้ ไปในรา่ งกายผา่ นทางผิวหนังและหลอดเลอื ด 1.7) เปิดเส้นเพื่อให้สารนำ ทางเหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์ เพราะผู้ป่วยจะงดนำ และ อาหาร และในขณะตรวจสวนหัวใจอาจมีการให้ยาทางหลอดเลือดดำหรือเป็นการเตรียมความพร้อมเม่ือเกิดภาวะ ฉกุ เฉินระหวา่ งตรวจสวนหวั ใจ 2) การดูแลหลังการตรวจสวนหวั ใจ 2.1) รับผู้ป่วยกลับจากห้องตรวจสวนหัวใจ กรณีมีแผลที่ขาหนีบให้ผู้ป่วยนอนราบศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา ใหแ้ ขนหรอื ขาขา้ งทีท่ ำเหยยี ดตรง อยา่ งนอ้ ย 6 ชวั่ โมงหลังเอาสายออก เพือ่ ป้องกันการเกดิ เลือดออกและการเกิดกอ้ น เลือดบรเิ วณหลอดเลือดทข่ี า 2.2) วางหมอนทราย 1-2 กก. บรเิ วณรอยแผลทขี่ าหนบี 4 ชว่ั โมงหลงั เอาสายสวนหัวใจออก เพอ่ื ให้มีแรงกด ชว่ ยห้ามเลือด 2.3) วัดสัญญาณชีพและประเมินชีพจรส่วนปลายสีผิวความอุ่นของผิวหนังของแขน ขาข้างท่ีทำอาการปวด และการมีเลือดออกบริเวณแผลและออกใต้ผิวหนัง (Hematoma) ทุก 15 นาที 4 ครั้ง30 นาที 2 ครั้งและ1 ชม.จน อาการคงทีเ่ ปล่ียนเป็นทุก 4 ชม. เพือ่ ประเมินการทำงานของหวั ใจ และตรวจสอบว่าขาข้างที่มแี ผลจากการสวนหัวใจ มีเลือดมาเลี้ยงเพยี งพอ 2.4) ในผู้ป่วยรายท่ีใสส่ ายสวนผ่านทางหลอดเลอื ดแดงเรเดียลท่ีแขน (radial artery) หลังเอาเข็มออก จะมี สายรัดข้อมือ (TR Band) ใส่ไว้ 2 ช่ัวโมง ให้สังเกตสีผิวปลายมือข้างที่ทำวัดO2 sat หากน้อยหวา่ 95 % ให้รายงาน แพทย์ หลังจากนั้น ใช้ Syringe ปลอ่ ยลมออก เรม่ิ ปล่อยลมครงั้ แรก 3 cc แลว้ ให้สงั เกตว่ามีเลือดซึมออกมาจากปาก แผลหรอื ไม หากพบวา่ ไมม่ ีเลอื ดซึม ให้ปลอ่ ยลมคร้ังละ 3 cc โดยหา่ งกนั ครงั้ ละ 15 นาทีจนกว่าจะปล่อยลมออกหมด กรณีท่ีปล่อยลมออกมาแล้วพบว่ามีเลือดไหลซึมออกมา ให้ใช้ Syringe ใส่ลมกลับเข้าไปใหม่ เท่ากับจำนวนท่ีปล่อย หลังจากทำการปล่อยลม และสามารถนำ TR Band ออกได้แล้ว พยาบาลจะปิดแผลดว้ ยพลาสเตอร์ ทม่ี ีความเหนียว 2 ช่ัวโมง ภายหลังทำหัตถการผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวัน เช่น เข้าห้องนำ หรือรับประทานอาหารเองได้ ไม่ ควรบิดหรือหมุนข้อมือและทำงานท่ีต้องใช้ข้อมือการยกของหนักเกิน 4.5 กิโลกรัม เป็นเวลา 5 วันภายหลังทำ หัตถการ

2.5) ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่นและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ถ้าผดิ ปกติคือผู้ป่วยมีอาการชาปลายเท้า ปวดแขนหรอื ขาข้างทที่ ำปลายมอื ปลายเทา้ เย็นซีดหรือเขียวคลำ คลำชีพจรสว่ นปลายไมไ่ ด้ ต้องรายงานแพทย์ 2.6) บันทึกสารน้ำเข้าออกทุก 8 ช่ัวโมง ถ้าผู้ป่วยไม่ปัสสาวะและมีอาการของปัสสาวะคั่งค้างให้รายงาน แพทย์เพื่อสวนปัสสาวะท้ิง เพื่อเป็นการประเมินการทำงานของไตเพราะสารทึบแสงจะถูกขับออกทางปัสสาวะ และ เน่ืองจากผู้ป่วยต้องนอนราบหลายชวั่ โมงในผ้ปู ว่ ยบางรายอาจนอนแล้วปสั สาวะไม่ออกจึงต้องสวนปสั สาวะให้ 2.7) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รบั นำ ทางปากอย่างน้อย 2,000 มล.ใน 24 ชม.และดูแลให้สารทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษาของแพทยเ์ พอื่ ช่วยในการชะล้างสารทึบรงั สีออกทางปัสสาวะลดการเกิดพษิ กบั ไต 2.8) ตดิ ตามผลการตรวจ BUN, Cr. เพื่อประเมินการทำงานของไตหลงั ได้รับสารทึบรงั สี 2.9) กรณีผู้ป่วยกลับบ้าน แนะนำการสังเกตภาวะเลือดออก การติดเช้ือ ท่ีแผลสอนวิธีการทำแผลท่ีขาหนีบ ผู้ป่วยสามารถอาบนำ ได้และเช็ดแผลให้แห้ง หลีกเลี่ยงการยกของหนัก ขับรถและเดินขึ้นบันไดหากมีอาการไอให้ใช้ มอื กดบริเวณแผลไว้ ป้องกนั เลือดออก ประเมินผลการพยาบาล คลำชีพจร dosalispedis ขาข้างทใี่ ส่สายสวนหัวใจได้ 2+ ปลายเท้าอุ่น ไม่ซีด ไมม่ ี เลือดออกหรือก้อนเลือดบริเวณแผลท่ีใสส่ ายสวนหัวใจ ไมม่ ีอาการคล่นื ไส้อาเจียน ผ่ืนขึ้นหน้าผื่นลมพิษ ปัสสาวะออก มากกวา่ 30 มลิ ลลิ ิตรตอ่ ชว่ั โมง ผลการตรวจระดับ BUN=10-20 mg/dL. Cretinine 0.6-1.2 mg/dL 4. กลัว/มีความวติ กกังวลเกยี่ วกับความเจบ็ ปว่ ยเนอ่ื งจากเปน็ สง่ิ คกุ คามชวี ิต อธิบายพยาธิสรีรวิทยา โรคกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด มักมีอาการรุนแรงและเฉียบพลันท่ีเป็นอันตรายถึง ชีวิต เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือดเป็นสิ่งคุกคามต่อชีวิตผู้ป่วยและครอบครัว การ ตอบสนองทางด้านจิตใจของผู้ป่วยได้แก่กลัววิตกกังวลโกรธซึมเศร้าเสียใจร้องไห้รวมถึงการรับไว้รักษาในหน่วยดูแล หัวใจที่มีอุปกรณ์ และเคร่ืองมือทางการแพทย์ซ่ึงผู้ป่วยไม่คุ้นเคย การตรวจ การรักษาต่าง ๆ อาจทำให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวเกดิ ความกังวลได้ ซง่ึ ความวติ กกงั วลและความกลัวมผี ลต่อความต้องการใชอ้ อกซเิ จนเพิ่มข้ึน ข้อมลู สนับสนนุ ผูป้ ่วยสอบถามเก่ียวกับการปฏบิ ัตติ นเมือ่ กลับบ้าน วัตถปุ ระสงค์ เพื่อลดความกลวั และความวติ กกังวลของผู้ป่วยและครอบครวั เกณฑ์การประเมิน ผู้ป่วยและครอบครัวพูดคุยถึงสิ่งท่ีกลัวและกังวลได้ผู้ป่วยและครอบครัวสอบถามถึง วิธกี ารแก้ปญั หา ผู้ป่วยและครอบครัวมีอาการกลวั และวติ กกังวลลดลงผปู้ ่วยและครอบครวั บอกวา่ กลัวและกังวลลดลง กิจกรรมการพยาบาล 1) สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและแสดงท่าทีสงบ เป็นมิตร และสร้างความม่ันใจ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ และความร่วมมืออันดี และเพื่อใหผ้ ู้ป่วยรับรู้ไดว้ ่าจะได้รบั ความช่วยเหลืออย่างเต็มทีซ่ ่ึงจะช่วยลดความกลัวและความ วติ กกังวลได้ 2) อธิบายเหตุผลที่ต้องเข้าพักรักษาตัวในหน่วยดูแลหัวใจ แนะนำสถานที่เจ้าหน้าที่เคร่ืองมือวิธีการรักษา เพ่อื ใหเ้ กิดความคนุ้ เคย 3) กระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวระบายความรสู้ กึ กลวั และวติ กกงั วล ยอมรับสิง่ ที่ผูป้ ่วยแสดงออก สอบถาม ถงึ วธิ แี กป้ ัญหา เพอ่ื เป็นการแลกเปลย่ี นขอ้ มูลในการใหก้ ารสนบั สนนุ ดา้ นจิตใจและลดความตงึ เครียด 4) อธิบายเกี่ยวกับแนวทางการดูแลรักษาอย่างละเอียด ซึ่งผู้ป่วยและครอบครัวอาจได้รับข้อมูลจากแพทย์ แล้ว แต่อาจจะลมื หรอื ยังรับร้ไู ด้ไมห่ มดเนอ่ื งจากอยใู่ นภาวะเครียดอาจมผี ลตอ่ สมาธิและความจำ

5) ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการดูแลตนเองในบางเรื่อง เช่น การเข้าเยี่ยม การลด ส่งิ กระต้นุ 6) จดั สิ่งแวดล้อมใหเ้ งยี บสงบลดสงิ่ กระตุน้ ผู้ปว่ ย 7) ให้การดูแลผู้ปว่ ยและครอบครัวที่มีความกลัวมากโดยการอยู่เปน็ เพ่อื นรบั ฟังยอมรับ และแสดงความเห็น ใจ ซึ่งจะทำใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั กล้าพดู ในส่ิงทตี่ นเองกลวั และกังวล 8) ดแู ลให้ได้รับยาลดความวติ กกงั วลตามแผนการรักษาของแพทย์เพ่ือใหผ้ ู้ปว่ ยผอ่ นคลายและลดการทำงาน ของหวั ใจประเมนิ ผลการพยาบาล ผู้ปว่ ยและครอบครวั ถามถึงวิธกี ารรักษาโรคกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ด ทา่ ทางสีหน้า ไม่วติ กกังวล หลบั พกั ผอ่ นได้ 3. การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะพกั ฟืน้ การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยภายหลังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเพ่ือเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเน้ือหัวใจและการ ฟื้นฟูจะสำเรจ็ ตอ้ งเริ่มตงั แต่ผปู้ ่วยเข้ารับการรักษาตวั และมีการปฏิบัตติ ่อเน่ืองเพือ่ ให้ผูป้ ว่ ยสามารถดำรงชีวิตไดอ้ ยา่ งมี คุณภาพภายใตข้ อ้ จำกัดของโรคหัวใจ 3.1) การประเมินสภาพ (assessment) การประเมินปัจจัยเส่ียงในการเกิดโรครุนแรงซ้ำทั้ง ปัจจัยท่ีควบคุม ได้ และปัจจัยทค่ี วบคุมไม่ได้ การประเมนิ ความพร้อมของสภาพร่างกาย โดยการวัดสัญญาณชีพควรมีค่าปกติผู้ปว่ ยไม่ มีอาการเจบ็ หนา้ อก หอบเหนื่อย หน้ามืด เป็นลม หัวใจเต้นผดิ จังหวะ ในช่วง 8 ช่ัวโมงท่ีผ่านมาประเมินผลการตรวจ เพ่ิมเติม เชน่ ผลตรวจคลน่ื เสียงความถ่ีสะทอ้ นหัวใจผลตรวจ CAG และการประเมินความพร้อมด้านจิตใจ ความรู้และ ทักษะในการดแู ลตนเอง 3.2) การวางแผนการพยาบาล เป้าหมายของการฟ้ืนฟูเพื่อเพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วยเพ่ิมขึ้น ทีละน้อย และมีการ ประเมินอย่างใกล้ชิดต่อเน่ือง การให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติการช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับข้อจำกัดของตนเอง ช่วยผู้ป่วย ปรับเป้าหมายในการประกอบอาชีพที่เหมาะสมลดการเผชิญปัจจยั เส่ียง ปรับเปลี่ยนปัจจยั ดว้ ยจิตสังคมท่ีมีผลต่อการ ฟื้นฟูสภาพ (Black & Hawks, 2010; Smeltzer et al., 2010) ซึ่งต้องมีการประเมินและวางแผนร่วมกันเพื่อที่จะ สามารถปฏบิ ตั ไิ ด้ 1. ขาดความรูใ้ นการฟ้ืนฟูสมรรถภาพของหวั ใจ อธิบายพยาธิสรีรวิทยา การฟ้ืนฟูสภาพภายหลังกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด เป็นความรู้ใหม่ของผู้ป่วย ดังน้ี การให้ความรู้ทกี่ ระจา่ ง การสอนและสาธติ จะทำให้ผู้ป่วยสามารถปฏบิ ัติการฟื้นฟสู ภาพได้ถูกต้อง การทำกิจกรรมของ ผ้ปู ่วยควรเพ่ิมขน้ึ ทลี ะน้อย และมกี ารประเมนิ อย่างใกลช้ ิดต่อเนื่อง ข้อมลู สนับสนนุ จากการซักถามผ้ปู ว่ ยไม่มคี วามรู้ในการฟ้นื ฟูร่างกาย วัตถุประสงค์ เพือ่ ให้ผู้ป่วยมีความรู้และทักษะในการฟน้ื ฟูสภาพรา่ งกาย กจิ กรรมการพยาบาล 1) เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน การจัดกิจกรรมในการฟ้ืนฟูร่างกายเพ่ือเพิ่มความแข็งแรงของ กล้ามเนื้อหัวใจซึ่งในบางโรงพยาบาลจะมีแพทย์และพยาบาลฟื้นฟูหัวใจมาช่วยในการจัดกิจกรรมฟื้นฟูให้ผู้ป่วยโดย การจัดกิจกรรมจะกำหนดตามพลังงานท่ีต้องการใช้ (Metabolic equivalent test: MET) 1 MET คือจำนวนของ

ออกซิเจนที่ตอ้ งการใช้ในขณะพักซ่งึ เท่ากับการใช้ออกซิเจน 3.5 มล/กก./นาทีการเริม่ ทำกจิ กรรมใน 2-3 วันแรกต้อง ไมเ่ กนิ 1-2 ดังนี้ - 24 ช่ัวโมงแรก จัดให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนบนเตียงท้ังร่างกายและจิตใจวางแผนกิจกรรมให้รบกวนผู้ป่วยน้อย ท่ีสุด เร่มิ บรหิ ารการหายใจและแขนขาบนเตยี ง (ROM) เม่ือผปู้ ว่ ยไม่มีอาการเจบ็ หนา้ อก - วันท่ี 1 ลุกนั่งทำกิจวัตรประจำวันบนเตียง น่ังห้อยเท้า ช่วงบ่ายเดินไปเก้าอ้ี ซ่ึงเก้าอี้ต้องมีพนักและท่ีว่าง แขน 15 นาทีวนั ละ 2 ครง้ั ถา่ ยอุจจาระโดยใช้ bed-side commode - วนั ที่ 2-3 ทำกิจวตั รประจำวันได้ทกุ อย่างและลุกนงั่ เกา้ อีและเดินรอบเตยี งครัง้ ละประมาณ 1 ชว่ั โมง - วนั ที่ 4 เหมือนวันที่ 3 และสามารถเดินพ้นื ราบได้ 30 เมตร - วันที่ 5 เดิน 50 เมตรไปและกลบั อยา่ งนอ้ ย 4 ครงั้ ต่อวันและฝึกเดนิ ลงบันได้ 2) บนั ทึกสญั ญาณชีพ และสังเกตระดับความเหนือ่ ยทุกครั้ง ที่ทำกิจกรรมฟื้นฟูสภาพร่างกาย หากอตั ราการ เต้นของหัวใจต้องไม่เกินร้อยละ 25 ของขณะพัก และความดันโลหิตไม่เกิน 25 mmHg.จากระดับปกติให้หยุดทำ กิจกรรม 3) ให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการสงวนพลัง เช่น พักผ่อนก่อนและหลังการออกกำลังกาย หลีกเลี่ยง การออกกำลังกายหลังมื้ออาหารน่ังทำกิจวัตรประจำวันแทนการยนื เพือ่ ส่งเสริมให้ทำกิจกรรมโดยไมม่ ีอาการผิดปกติ หรอื ไมเ่ ป็นอนั ตรายต่อหวั ใจ 4) กระตุ้นให้ปฏิบัติตามโปรแกรมการออกกำลงั กายอ่ ย่างสม่ำเสมอ และค่อย ๆ เพ่ิมโดยให้ครอบครัวมีส่วน รว่ มวางแผนโปรแกรมการออกำลงั กาย และแนะนำแหลง่ ฟ้ืนฟสู ภาพร่างกายทอ่ี ยใู่ นชมุ ชนเพอ่ื ให้เกดิ การฟน้ื ฟูสภาพท่ี ตอ่ เนือ่ ง ประเมนิ ผลการพยาบาล ผู้ปว่ ยตอบคำถามเกี่ยวกบั หลักการฟื้นฟูสภาพรา่ งกายและปฏิบตั ติ ามโปรแกรมหลักการฟนื้ ฟู สภาพรา่ งกายได้ถกู ตอ้ ง 2. เส่ียงตอ่ การกลบั เปน็ ซ้ำของโรคเนื่องจากขาดความรูใ้ นการดูแลตนเอง ขอ้ มูลสนับสนุน จากการซักถามผ้ปู ่วยไมท่ ราบการปฏิบตั ิตัวเกีย่ วกบั โรคหลอดเลือดหวั ใจ ผู้ป่วยมีพฤตกิ รรม เสย่ี งตอ่ การเกิดโรคซ้ำ เชน่ อ้วนสูบบหุ ร่ี มโี รคประจำตัวเปน็ เบาหวาน ความดนั โลหติ สูง เกณฑ์การประเมนิ ผ้ปู ่วยสามารถบอกวิธีการปฏิบตั ติ วั ในเร่อื งทเี่ กีย่ วข้องไดถ้ ูกตอ้ ง กจิ กรรมการพยาบาล 1) ให้ความรูผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั และแนะนำการการปฏบิ ตั ิตนเมื่อกลบั บ้านตามหลกั DMETHOD - อธบิ ายผู้ป่วยเกี่ยวกับสาเหตุการเกิดโรค การดำเนนิ ของโรค และอาการกำเรบิ ของโรค - อธิบายเร่ืองยา การออกฤทธ์ วิธีการขนาดข้อควรระวัง ข้อห้าม ผลข้างเคียงจากยา การรับประทานยา อย่างต่อเน่ืองห้ามหยุดยาเอง ซ่ึง ผู้ป่วยมักจะได้รับยา Aspirin, clopidogrel, Isordil, Beta blocker, calcium blocker, ACEI ดูรายละเอยี ดในเรื่องการใชย้ า - การจัดส่ิงแวดล้อม เช่นการเตรียมห้องนอนช้ันล่างเพื่อหลีกเล่ียงให้ผู้ป่วยข้ึนบันได้หองน้ำ โถส้วมควรเป็น แบบน่งั หลกี เลีย่ งโถส้วมแบบนงั่ ยอง ๆ - การสอนเก่ียวกับการจับชีพจร การสังเกตอาการเจ็บหน้าอก หอบเหน่ือย ใจส่ันและการจัดการเม่ือเกิด ภาวะฉกุ เฉิน เชน่ การช่วยชีวิตข้ัน พน้ื ฐานการใชย้ าอมใต้ล้นิ เม่อื แน่นหนา้ อกและการควบคุมปัจจยั เส่ยี งต่าง ๆ

- ให้ความรู้เก่ียวกับข้อจำกัดในการปฏิบัติกิจกรรมของผู้ป่วยและแนะนำการปรับวิถีการดำเนินชีวิ ตให้ เหมาะสมกับโรคและข้อจำกัด เช่น การออกแรง ไม่ควรผลักหรือดึงของหนักมากกว่า 5 กก. ไม่ยกของหนักสูงเหนือ ศรี ษะ การออกกำลังกายที่เหมาะสมท่ีสุด คือการเดิน ต้องมีการอบอุ่นรา่ งกายก่อน ห้ามหยุดเดนิ ทันทีเ่ พราะเลือดจะ กลับสู่หัวใจไม่ทัน ควรจับชีพจรก่อนและหลงั การเดินระหว่างออกกำลังกายหากมีอาการแน่นหน้าอกให้หยุดพักทันท่ี หาก 5 นาทีอาการยังไม่ดีขึ้น ควรอมยาใต้ล้ินเพื่อขยายหลอดเลือด หลีกเล่ียงการออกกำลังกายขณะอากาศร้อนจัด หรอื เย็นจดั - การมีเพศสัมพันธ์ การมีเพศสัมพันธเ์ ทียบได้กับการเดิน 11/2 กม. หรือการเดินข้ึนบันไดการมีออร์กัสซัม ใช้พลังงาน 4-6 MET ดังน้ัน การมเี พศสัมพันธ์ควรเปน็ ระยะหลังเจ็บหน้าอก 4 สัปดาห์ไปแลว้ และควรพกั ผ่อนก่อนมี เพศสมั พันธ์ เชน่ ชว่ งเขา้ อาจเปน็ เวลาทด่ี ีทสี่ ุด - แนะนำการควบคุมปัจจัยเส่ียงโดยการปรับพฤติกรรม เช่นการลดความอ้วนการควบคุมความดันโลหิต ระดับนำ้ ตาลการงดสบู บุหร่ี เปน็ ตน้ (รายละเอียดใน การพยาบาลเพอื่ ปอ้ งกนั โรคหลอดเลือดหวั ใจ) - การมาตรวจตามนัดและอาการผิดปกติท่ีผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ก่อนวันนัด และการส่งต่อผู้ป่วยไปยัง สถานพยาบาลใกลบ้ ้าน ซ่งึ อาจจะเขยี นจดหมายสรุปอาการหรือจดหมายส่งตัวไปยงั เจ้าหนา้ ที่ที่เก่ียวข้องเพื่อให้ผู้ปว่ ย ได้รับการดแู ลต่อเนื่อง - ให้ความรู้ในการเลือกอาหารท่ีเหมาะสม เช่นอาหารท่ีมีกากใย หลีกเล่ียง อาหารท่ีมีรสหวานมันเค็มชา กาแฟนำอัดลม เปน็ ตน้ 2.การเตรียมความพร้อมผู้ดูแล ซ่ึงในระยะแรกที่ออกจากโรงพยาบาลผู้ป่วยอาจยังไม่สามารถทำงานได้ จึง ควรมีผ้ดู ูแลคอยช่วยเหลือกิจกรรมตา่ ง ๆ ท่ีเคยทำประเมนิ ผลการพยาบาล ผูป้ ่วยและญาตสิ ามารถตอบคำถามในการ ดูแลตนเองเกีย่ วกับอาหารยา การออกกำลังกาย การมาตรวจตามนัดอาหารผิดปกติทตี่ ้องมาก่อนนัด การฟ้ืนฟูสภาพ ร่างกายได้ สรุป การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจมีความสำคัญทุกระดับตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ (Health promotion) การป้องกันเมื่อยังไม่เกิดโรค (primary prevention)โดยการให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวเพ่ือลดปัจจัย เสี่ยง การตรวจเพื่อคัดกรองโรคหลอดเลือดหัวใจในประชาชนกลุ่มเส่ียง การป้องกันเมื่อเกิดโรคแล้ว (secondary prevention) โดยการร่วมมือกับวิชาชีพอื่นเพื่อให้ผู้ปว่ ยมีปริมาณเลือดไปเล่ียงร่างกายได้เพียงพอบรรเทาความไม่สุข สบายต่าง ๆ ลดบริเวณกล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือดและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งการฟน้ื ฟูสภาพ (tertiary prevention) หลงั เกิดภาวะกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ดเพือ่ ให้ผ้ปู ่วยสามารถดำเนนิ ชีวิตได้อยา่ งมีคณุ ภาพ

เอกสารอา้ งองิ ปราณี ทูไ้ พเราะและคณะ. (2555). การพยาบาลอายรุ ศาสตร์ 1. พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ : เอ็นพีเพรส. ปรชี า เอือ้ โรจนองั กลู . (2553).ศาสตร์และศิลป์ ในการรักษาโรคหัวใจขาดเลอื ด. กรงุ เทพฯ : มติ รสัมพันธ์ . ผ่องพรรณอรณุ แสง. (2551). การพยาบาลผูป้ ่วยโรคหัวใจและหลอดเลอื ด. พิมพค์ ร้ังที่ 5. ขอนแกน่ :คลังนานาวทิ ยา. กองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2559). สถิติสาธารณสุข พ.ศ. 2559 Retrieved from http://bps.moph.go.th/new_bps/sites/default/files/health_strategy 2559.pdf พ ร ะ ร า ช บั ญ ญั ติ คุ้ ม ค ร อ ง สุ ข ภ า พ ข อ ง ผู้ ไ ม่ สู บ บุ ห ร่ี พ . ศ . 2535. Retrive from http://btc.ddc.moph.go.th/th/upload/files/21.pdf วิจิตรา กุสุมภ์ . (2556). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต : แบบองค์รวม (พิมพ์ครั้งท่ี 5). กรุงเทพฯ : สหประชา พาณิชย์ . อภชิ าติ สคุ นธสรรพ์ . (2553). Coronary artery disease : The new frontiers. เชยี งใหม่ : ทริคธงิ ค์ . อภิชาติ สคุ นธสรรพ์ และศรัณย์ ควรประเสรฐิ . (2555). Cardiovascular medicine: The new balance. เชียงใหม่ : ทริคธงิ ค์ . Alberti, K. G. M., Zimmet, P., & Shaw, J. (2005). The metabolic syndrome-a new worldwide definition. The Lancet, 366(9491), 1059-1062. Black, J. M. & Hawks, J. H. (2010). Medical-Surgical nursing (8th edition). Saunders Elsevier. Brunner, L. S. (2010). Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing (Vol. 1).Lippincott Williams & Wilkins. EACPR Committee for Science Guidelines, Corrà, U., Piepoli, M. F., Carré, F., Heuschmann, P., Hoffmann, U., ... & Saner, H. (2010). Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Heart Journal, 31(16), 1967-1974. Garden, O.J., Bradbury, A.M., Forsythe, J.L., and Parks, R.W. (2009). Principles & Practice of Surgery. (5thed.) Philadelphia : Churchill Livingstone Folkman, S. (2013). Stress: appraisal and coping. In Encyclopedia of behavioral medicine (pp.1913- 1915). Springer New York. McCance ,K.L., Huether,S.E.,Brashers,V.L.,& Rote, N.S.(2010). Pathophysiology The etiologic Basis for Disease in Adults and Children . (6 th ed.). Missouri : Mosby Elsevier Micallef, M. A., & Garg, M. L. (2009). Beyond blood lipids: phytosterols, statins and omega-3 polyunsaturated fatty acid therapy for hyperlipidemia. The Journal of nutritional biochemistry, 20(12), 927-939. Morton, P.G., Fontaine, D.K. (2013). Critical Care Nursing Care : A Holistic Approach. (10thed.) Philadelphia : Lippincott William & Wilkins

Porth, C.M. (2015). Essentials of Pathophysiology. (4 th ed.). Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins Smeltzer S. C., Bare B.G., Hinkle, J., L. & Cheever, K., H. (2010). Brunner & Suddarth s textbook of medical-surgical nursing. (11thed.).Philadelphia :Lippincott Williams &Wilkins. Smith, S. C., Benjamin, E. J., Bonow, R. O., Braun, L. T., Creager, M. A., Franklin, B. A., ... & Lloyd- Jones, D. M. (2011). AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation, 124(22), 2458-2473.

เอกสารประกอบการสอนวชิ า 9553304 การพยาบาลผ้ใู หญ่ 2 (Adult Nursing II) จำนวนหน่วยกิต 2(2-0-4) ภาคการศกึ ษา 1/2564 อาจารยผ์ สู้ อนรชั นี ผิวผอ่ ง บทที่ 7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยผู้ใหญ่แบบองคร์ วมทมี่ ีภาวะสุขภาพเบยี่ งเบนเก่ียวกบั หวั ใจและหลอดเลอื ด 7.2 การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีภาวะหวั ใจลม้ เหลว 1.1 สาเหตุ อาการและอาการแสดง พยาธิสรีรวิทยาและการรกั ษา 1.2 การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม เม่อื สิน้ สดุ การเรียนนกั ศกึ ษาสามารถ 1. บอกสาเหตุ อาการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ 2. บอกแนวทางการรกั ษาของผปู้ ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ 3. ระบขุ อ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลของผปู้ ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ 4. วเิ คราะหป์ ัญหาและวางแผนการพยาบาลผปู้ ่วยหวั ใจลม้ เหลวได้ วิธีการเรียนการสอน 1. การบรรยาย 2. อภปิ รายกลมุ่ 3. วิเคราะหก์ รณีตวั อย่าง สือ่ การเรยี นการสอน 1. ส่ือการสอนอเิ ลคโทรนิค (power point) 2. เอกสารประกอบการสอน 3. กรณีตวั อยา่ ง การวดั และประเมนิ ผล 1. การถาม-ตอบ 2. วิเคราะหก์ รณีตวั อยา่ ง 3. การสอบกลางภาคและการสอบปลายภาค

การพยาบาลผูป้ ่ วยทมี่ ภี าวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเป็นการเจบ็ ป่วยเรือ้ รงั และเป็นภาวะแทรกซอ้ นท่สี าคญั ของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ท่พี บไดบ้ อ่ ย ปี ค.ศ. 2017 พบอบุ ตั กิ ารณก์ ารเจ็บป่วยดว้ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลว 23 ลา้ นคนท่วั โลก และ6.5 ลา้ นคน ในประเทศสหรัฐอเมริกา และพบผู้ป่ วยภาวะหัวใจลม้ เหลวไดร้ ับการวินิจฉัยใหม่เพ่ิมขึน้ ปีละ 960,000 คน (Members et al., 2017) สถิติผปู้ ่ วยหวั ใจลม้ เหลวในประเทศไทยยงั ไม่มีรายงาน แต่พบว่ามีผปู้ ่ วยท่ีเจ็บป่ วยดว้ ย โรคไม่ติดต่อเช่น โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหิตสงู โรคหลอดเลือดหัวใจภาวะหัวใจลม้ จานวนเพ่ิมขึน้ ซ่ึงโรค เหล่านีเ้ ป็นสาเหตใุ หเ้ กิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวตามมาได้ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเป็นสาเหตุท่ีทาใหผ้ ูป้ ่ วยเขา้ รบั การ รกั ษาในโรงพยาบาล เน่ืองจากมผี ลทาใหอ้ วยั วะและเนอื้ เย่อื ไดร้ บั ออกซิเจนลดลง การค่งั ของนา และอาการบวม ความทนในการทากิจกรรมลดลง มผี ลกระทบตอ่ คณุ ภาพชวี ิตของผปู้ ่ วยและครอบครวั ทงั้ ดา้ นรา่ งกาย จิตใจ และ เศรษฐกิจ การดูแลรักษาผู้ป่ วยหัวใจลม้ เหลวมีเป้าหมายเพ่ือลดอาการของโรค ส่งเสริมคุณภาพชีวิต ชะลอ ความกา้ วหนา้ ของโรค และลดอัตราการเสียชีวิต โดยตอ้ งใชค้ วามร่วมมือจากสหสาขาวิชาชีพ รวมทงั้ การดแู ล ตนเองท่ีถูกตอ้ งของผูป้ ่ วยเอง ดังน้นั พยาบาลจึงตอ้ งมีความรู้ ความเขา้ ใจเกี่ยวกับโรค กลไกการเกิดโรค การ วนิ ิจฉยั การรกั ษา มคี วามรูแ้ ละทกั ษะการพยาบาลผปู้ ่ วยหวั ใจลม้ เหลว เพ่อื รว่ มมือกบั สหสาขาวชิ าชีพในการดแู ล ผปู้ ่วยใหม้ คี ณุ ภาพชีวิตท่ีดตี ่อไป ในบทนีเ้ ขยี นจะกลา่ วถงึ โรคหวั ใจลม้ เหลวและภาวะช็อกจากหวั ใจ ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure) ภาวะหวั ใจลม้ เหลว คือภาวะท่หี วั ใจไม่สามารถบบี ตวั สง่ เลือดออกจากหวั ใจ เพ่อื ใหเ้ ลอื ดไปเลีย้ งรา่ งกายได้ อย่างมีประสิทธิภาพ (McCance, Huether, Brashers,& Rote, 2010) ในภาวะท่ีหัวใจไม่สามารถบีบตัวส่ง เลือดออกจากหวั ใจไดห้ มด เรียกวา่ ความผิดปกติในการบบี ตวั หรอื systolic heart failure สว่ นความไมส่ ามารถ คลายตวั รบั เลือดของหวั ใจ เรยี กว่า ความผดิ ปกติในการคลายตวั หรือ diastolic heart failure ทาใหป้ รมิ าณเลือด ท่ีสบู ฉีดไปเลีย้ งรา่ งกายไดไ้ ม่เพียงพอกบั ความตอ้ งการเน่ืองจากปริมาณเลือดท่ีออกจากหวั ใจในหน่ึงนาทีลดลง (cardiac output) นอกจากนี้ผู้ป่ วยอาจเกิดการค่ังท่ีปอดและท่ัวร่างกายซ่ึงเรียกว่าภาวะหัวใจวายเลือดค่ัง (congestive heart failure) แต่ในปัจจุบนั ใชค้ าว่าหวั ใจลม้ เหลวหรือหวั ใจวาย (Heart failure) แทน congestive heart failure เพราะมีผูป้ ่ วยหวั ใจลม้ เหลวจานวนมากท่ีไม่แสดงอาการของภาวะนา เกินในร่างกาย แต่ผูป้ ่ วยมี สมรรถภาพการบีบตวั ของหวั ใจลดลง (Ejection fraction: EF) มกั นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 40 หรือ 0.4 ( ผ่องพรรณ อรุณ แสง, 2551) สาเหตขุ องภาวะหวั ใจล้มเหลว แบ่งเป็น 2 สาเหตุ (McCance et al., 2010) คอื 1. สาเหตหุ ลกั เป็นความผิดปกติจากโครงสรา้ งของหวั ใจหรือพยาธิสภาพท่ที าใหห้ วั ใจตอ้ งทางาน หนกั มากขนึ้ ไดแ้ ก่ โรคท่ที าใหห้ วั ใจตอ้ งทางานหนกั มากขนึ้ จากการเกิดแรงตา้ นการบีบตวั ของกลา้ มเนอื้ หวั ใจ เชน่ โรคความดนั โลหติ สงู ความผิดปกตขิ องกลา้ มเนอื้ หวั ใจ (cardiomyopathy) หลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery disease) โครงสรา้ งหวั ใจ เชน่ ลิน้ หวั ใจร่วั (Regurgitation) หรอื ลนิ้ หวั ใจตีบ(Stenosis) และสาเหตอุ ่นื เช่น

โรคพษิ สรุ าเรือ้ รงั การตดิ เชือ้ ไวรสั โรคท่ที าใหเ้ ลอื ดกลบั สหู่ วั ใจไดน้ อ้ ย เช่น ภาวะท่หี วั ใจถกู บีบรดั (cardiac tamponade) 2. สาเหตุชักนา เป็นภาวะท่ีกระตุน้ ใหเ้ กิดภาวะหัวใจลม้ เหลว โดยผูป้ ่ วยอาจมีความผิดปกติของ โครงสรา้ งของหวั ใจอย่เู ดิมหรือไม่มีก็ได้ สาเหตนุ ี้ทาใหร้ า่ งกายและหวั ใจตอ้ งการออกซิเจนมากขึน้ จึงไปเพิ่มการ ทางานของหวั ใจและทาใหส้ มรรถภาพของหัวใจลดลง เช่น การเตน้ ของหัวใจผิดปกติ มีการติดเชือ้ ในร่างกาย ภาวะซีด ตอ่ มไทรอยดท์ างานมากกว่าปกติ ภาวะอว้ น การมลี ิม่ เลือดอดุ หลอดเลอื ดปอด ชนิดของภาวะหวั ใจลม้ เหลว มกี ารแบง่ ชนดิ ของภาวะหวั ใจลม้ เหลวไวห้ ลากหลาย เชน่ หวั ใจลม้ เหลว เฉียบพลนั และเรือ้ รงั (Acute and Chronic failure) หัวใจลม้ เหลวในการบีบตวั และการคลายตัว (Systolic and diastolic heart failure) หัวใจห้องขวาและห้องซ้ายล้มเหลว (Left side และright side heart failure) หัวใจ ลม้ เหลวชนิด blackward และforward failure เป็นภาวะท่ีหวั ใจไม่สามารถสบู ฉีดเลือดออกจากหวั ใจไดท้ าใหเ้ กิด การค่งั คา้ งของเลือดในเวนตริเคิลและไหลยอ้ นกลบั ไปท่ีเอเตรียมทาใหค้ วามดนั ในหลอดเลือดดาสงู ขึน้ เรียกว่า backward failure ส่วน forward failure เป็นภาวะท่ีเวนตริเคิลไม่สามารถบีบตัวใหม้ ีเลือดไปเลีย้ งอวยั วะต่าง ๆ ของร่างกายได้ หัวใจลม้ เหลวแต่ละชนิดมีอาการและอาการแสดงท่ีคลา้ ยคลึงกัน Systolic and diastolic heart failure เป็นการจาแนกประเภทเพ่ือประโยชนใ์ นการ ตรวจวนิ ิจฉยั และการรกั ษา การแบง่ ตามระยะเวลาท่เี กิด เพ่อื ใหผ้ เู้ รียนเกิดความเขา้ ใจลกั ษณะอาการและอาการ แสดงทางคลินกิ ผเู้ ขียนขอกลา่ วถึงหวั ใจหวั ใจซกี ขวาและซีกซา้ ยลม้ เหลว ดงั นี้ 1) หวั ใจซกี ขวาลม้ เหลว (Right side heart failure) เม่อื หวั ใจเวนตรเิ คิลขวาลม้ เหลว ไมส่ ามารถบีบ เลือดไปสปู่ อดได้ ทาใหเ้ ลือดไหลยอ้ นกลบั ไประบบไหลเวียนเลือดในรา่ งกาย (Systemic circulation) ทาใหแ้ รงดนั ท่วั รา่ งกายสงู ขนึ้ เกดิ การค่งั ของเลือดและนา ภายในและนอกหลอดเลือดท่วั ร่างกายสงู ขนึ้ และความดนั ในหลอด เลือดดาท่ีปอดสงู ขึน้ ซ่ึงในผูป้ ่ วยท่ีมีโรคปอดอุดกั้น เรือ้ รงั มักเป็นสาเหตใุ หเ้ กิดภาวะ corpulmonale อาการและ อาการแสดงหวั ใจซีกขวาลม้ เหลว (Katz & Konstam, 2009; Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2010) การค่งั ของนา้ และมีอาการบวม (congestion and edema) เกิดเน่ืองจากเลือดไม่สามารถไหลกลบั เขา้ ส่หู วั ใจโดยเฉพาะ ขา้ งขวาได้ จงึ ไหลยอ้ นกลบั ไปเสน้ เลือดดาตามอวยั วะและสว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกาย ทาใหเ้ กิดอาการบวมซ่งึ จะมีลกั ษณะกดบ๋มุ ( pitting edema) ใน ระยะแรกจะพบการบวมบริเวณสว่ นปลาย หรือสว่ นลา่ งของรา่ งกาย เช่น เทา้ ขา หนา้ แขง้ และบรเิ วณกน้ กบ หรือ หลงั ในผปู้ ่ วยท่ีนอน เรียกว่า dependent edema ตับโต (hepatomegaly) และทอ้ งมาน (ascites) เกิดจากเลือด ไปค่ังใน hepatic vein ทาใหต้ ับขยายโตขึน้ การทางานของตับลดลง ผู้ป่ วยท่ีเป็นเรือ้ รงั เนือ้ ตับอาจกลายเป็น fibrosis และsclerosis หรือเรียกว่า cardiac cirrhosis ผปู้ ่ วยมกั มีอาการอดึ อัดแน่นทอ้ งรว่ มดว้ ย และมีนา้ ค่ังใน ช่องทอ้ งเกิดภาวะทอ้ งมานขนึ้ ปัสสาวะบ่อยเวลากลางคนื (Nocturia)เป็นอาการท่เี กิดจากการไหลเวียนของเลอื ด หรือนา จากสว่ นลา่ งของรา่ งกายไหลกลบั เขา้ สหู่ วั ใจ และไปท่ไี ตไดเ้ พิ่มขนึ้ ในเวลากลางคืน 2) หัวใจซีกซ้ายลม้ เหลว (Left side heart failure) เกิดเม่ือ left ventricle(LV) บีบตัวลดลงทาให้ stroke volume ลดลง เลอื ดคา้ งอย่ใู น left ventricle แลว้ ยอ้ นไปท่ี left atrium ตอ่ ไปท่ี pulmonary vein และหลอด เลือดฝอยท่ีปอดทาให้ความดันในหลอดเลือดดาท่ีปอด (pulmonary vein)เพ่ิมขึน้ เกิดภาวะนาท่วมปอด

(pulmonary congestion) อาการและอาการแสดง (Katz, & Konstam, 2009) หายใจลาบาก(Dyspnea) เกดิ จาก การค่งั ของเลือดในปอด(pulmonary congestion) จากการท่ีเวนตรเิ คิลซา้ ยบีบตวั ไลเ่ ลือดไม่หมดเหมือนปกติ ทา ใหม้ ีปริมาณเลือดไปคา้ งท่ีเวนตริเคิลเพิ่มขึน้ และทาใหค้ วามดนั ปอดเพิ่มขึน้ เกิดภาวะ pulmonary congestion ผูป้ ่ วยจึงตอ้ งออกแรงในการหายใจ อาการและอาการแสดงของหัวใจซีกซา้ ยลม้ เหลว (Smeltzer et al., 2010) ดงั นี้ - หายใจลาบากเม่ือออกแรง (Dyspnea on exertion: DOE) เป็นอาการหายใจลาบากเม่ือออก แรง หรือทากิจกรรมท่ีตอ้ งใชแ้ รง เช่น ว่ิงหรือเดินเรว็ การออกกาลงั กาย ผปู้ ่ วยตอ้ งพกั นานกว่าคนปกติถึงจะหาย เหน่อื ย - นอนไม่ไดต้ อ้ งลุกมาน่งั หายใจ (Paroxymal nocturnal dyspnea: PND) คือ อาการท่ีเกิดขึน้ หลงั จากผปู้ ่วยนอนหลบั ไปแลว้ 2-3 ช่วั โมง จะรูส้ กึ แนน่ หนา้ อกหายใจลาบาก หอบเหน่อื ย ตอ้ งตนื่ ขึน้ มาลกุ น่งั หรือยนื สกั ครูอาการหอบเหน่อื ยจะดขี นึ้ - นอนราบไม่ได้ (Orthopnea) เป็นอาการท่ีผปู้ ่ วยไม่สามารถนอนราบไดต้ อ้ งน่งั หรือฟบุ กับโต๊ะ โดยใหส้ ่วนบนของรา่ งกายสงู กว่าพืน้ ราบท่ีน่งั จึงจะรูส้ กึ หายใจสะดวกขนึ้ เน่อื งจากเม่ือนอนราบเลอื ดจะไหลกลบั ปอดไดง้ า่ ยขนึ้ ทาใหp้ reload เพิม่ ขนึ้ สง่ ผลใหเ้ ลือดไปค่งั ท่ปี อดมากขนึ้ หรือตอ้ งนอนหนนุ หมอนหลายใบ - ไอ (Cough) เป็นอาการท่ีเกิดร่วมกับภาวะหายใจลาบาก เน่ืองจากมีน้า ใน pulmonary capillary และเกิดภาวะ pulmonary congestion ทาใหม้ ีอาการไอและมีเสมหะเป็นฟอง (Frothy sputum) หรือ เสมหะเป็นฟองสชี มพ(ู Pink frothy sputum) - นา้ ท่วมปอดเฉียบพลนั (Acute pulmonary edema) เน่ืองจากมีนา้ ใน alveoli มากขึน้ ผปู้ ่ วย จะมีอาการหอบ หายใจลาบาก อย่างรุนแรง กระสบั กระส่าย ผุดลกุ ผดุ น่งั ไอหวั ใจเตา้ เรว็ ตวั เย็นซีด เสมหะเป็น ฟอง บางรายมีการฉีกขาดของเสน้ เลือด pulmonary capillary ทาใหเ้ สมหะเป็นฟองสีชมพูร่วมกับอาจมีอาการ เขยี ว นอกจากนีใ้ นผปู้ ่วยท่มี หี วั ใจซีกซา้ ยลม้ เหลวอาจทาใหม้ ีหวั ใจซีกขวาลม้ เหลวตามมาดว้ ยและยงั มีอาการอ่ืน ๆ ท่ีเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเน่ืองจากเลือดไปเลี่ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้ลดลง ไดแ้ ก่ อ่อนเพลีย อ่อนลา้ (fatigue) อาการเขียว (cyanosis) อาการผอม อ่อนแรง (cachexia) เจ็บหน้าอก(angina) ปัสสาวะนอ้ ย (oliguria) สบั สน มึนงง เวยี นศรี ษะ ทอ้ งอดื และความดนั โลหติ ต่า พยาธิสรีรวิทยาของหัวใจล้มเหลว มีกลไกท่ีทาใหห้ วั ใจทางานผิดปกติ 4 กลไก (เพ็ญจนั ทร์ เสรีวฒั นา, 2555; Porth, 2015) คอื 1) การบีบตวั ของหวั ใจลดลง (contractility) เป็นภาวะท่ีกลา้ มเนือ้ หัวใจไม่สามารถบีบเลือดออก จากหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย (systolic dysfunction) หรือเกดิ จากการท่กี ลา้ มเนอื้ หวั ใจไม่สามารถคลายตวั ไดอ้ ยา่ งปกติ (diastolic dysfunction) ทาใหร้ บั เลือดเขา้ ส่หู วั ใจหอ้ งล่างซา้ ยไดน้ อ้ ยลง ทาใหป้ ริมาณเลือดไปเลีย้ งอวยั วะส่วน ต่าง ๆ ของรา่ งกายไดน้ อ้ ยลง 2) ปริมาณเลือดในร่างกายลดลง (preload) เป็นภาวะท่ีมีการร่ัวไหลของเลือดออกจากระบบ หมนุ เวยี นโลหติ เช่น การเสยี เลอื ด เสยี นา จานวนมาก

3) มีแรงตา้ นการทางานของหวั ใจ (after load) มกั เกิดจากการตีบของลิน้ หวั ใจ aortic (aortic valve stenosis) ทาใหห้ วั ใจตอ้ งทางานหนกั ขนึ้ ในการบบี ตวั เพ่อื สง่ เลอื ดไปเลีย้ งสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย 4) อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเพิ่มขนึ้ หรือลดลง (heart rate) ความผดิ ปกตขิ องการนาไฟฟ้าหวั ใจทาให้ ประสิทธิภาพในการทางานของหวั ใจลดลง เชน่ ภาวะ heart block การเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ (arrhythmias) แบ่งระดับความรุนแรงโดยประเมินตามข้อจาแนกของสมาคมโรคหัวใจแห่งนิวยอร์ค ( New York Heart Association functional classification [NYHA class]) ออกเป็น 4 ระดับ (Katz & konstam 2009; Smeltzer et al., 2010) ดงั นี้ ระดบั ท่ี 1 (NYHA class I) หมายถงึ ไม่แสดงอาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลว ระดบั ท่ี 2 (NYHA class II) หมายถงึ เหน่อื ยง่ายกว่าปกตเิ ม่อื ออกแรง ระดบั ท่ี 3 (NYHA class III) หมายถึง เหน่อื ยง่ายแมอ้ อกแรงเล็กนอ้ ยหรอื ทากิจวตั รประจาวนั ระดบั ท่ี 4 (NYHA class IV) หมายถึง มีอาการเหน่อื ยแมใ้ นขณะพกั นอกจากนีส้ มาคมโรคหัวใจแห่ง สหรัฐอเมริกาไดม้ ีการจดั แบ่งผู้ป่ วยหัวใจลม้ เหลว โดยเน้นการ จาแนกปัจจัยเส่ียง ความผิดปกติของโครงสรา้ ง การทาหนา้ ท่ีของหัวใจ พยาธิสภาพ การเกิดอาการเพ่ือใหก้ าร รกั ษาไดอ้ ยา่ งเหมาะสม เป็น 4 ระดบั (stage) (Yancy et al., 2013) คือ Stage A ผู้ป่ วยมีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว และยังไม่มีความผิดปกติของ โครงสรา้ งหวั ใจ Stage B ผปู้ ่วยมีความผิดปกติของโครงสรา้ งหวั ใจแตย่ งั ไมเ่ คยเกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว Stage C ผปู้ ่วยมคี วามผิดปกตขิ องโครงสรา้ งหวั ใจและเคยเกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว Stage D ผปู้ ่วยหวั ใจลม้ เหลวระยะสดุ ทา้ ยหรอื รุนแรง การวินจิ ฉยั ภาวะหวั ใจลม้ เหลว การวนิ ิจฉยั ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ผปู้ ่วยจะมีความผดิ ปกตใิ นการทาหนา้ ท่ี ของหวั ใจและมอี าการแสดง ไดแ้ ก่ ความทนในการทากิจกรรมหรอื ออกกาลงั กายลดลง มีการค่งั ของนา้ และเกลือ ในรา่ งกาย การวนิ ิจฉยั ภาวะหวั ใจลม้ เหลว (Smeltzer et al., 2010) ดงั นี้ 1) ซกั ประวตั ิและตรวจรา่ งกาย พบ อาการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจลม้ เหลว 2) การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารตรวจ CBC, Electrolyte, ไขมนั ในเลอื ด (lipid profile), หนา้ ท่ขี องไต และตบั BUN, Cr., SGOT,SGPT, การตรวจ thyroid function test, การตรวจหาระดบั Brain natriuretic peptide (BNP) บง่ ชีว้ ่าเกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวจะสงู ขนึ้ ในระยะแรก 3) การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก (chest X-ray) เพ่อื ดขู นาดของหวั ใจว่าโต (cardiomegaly) หรือไม่ และ ดกู ารค่งั ของเลอื ดท่ีปอด (pulmonary congestion)มีpleural effusion หรือ pericardial effusion หรือไม่ 4) การตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ (ECG) อาจพบความผดิ ปกติท่ที าใหห้ วั ใจลม้ เหลว เช่น กลา้ มเนอื้ หวั ใจ ขาดเลือด ความหนาของกลา้ มเนอื้ หวั ใจ (LVH,RVH) ได้ รวมทงั้ ้ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น Atrial fibrillation, Atrial flutter การนาคล่ืนไฟฟ้าผิดปกติ หรือพบ bundle branch block หรือ QRS complex กวา้ งกว่าปกติแต่บางราย อาจไม่พบความผดิ ปกตขิ องคล่ืนหวั ใจ

5) การตรวจหวั ใจดว้ ยคลื่นเสียงสะทอ้ นความถ่ีสงู (echocardiogram) เป็นวิธีการตรวจโดยอาศยั หลักการของคล่ืนเสียงท่ีมีความถี่สูงผ่านบริเวณทรวงอกเข้าไปท่ีหัวใจ คล่ืนเสียงจะผ่านไปตามเนือ้ เย่ือและ สะทอ้ นกลบั ดว้ ยคล่ืนและความเร็วท่ีต่างกันตามความหนาแน่นของเนือ้ เย่ือจากน้ันจะแปลสญั ญาณเพ่ือสรา้ ง ภาพใหป้ รากฏบนจอภาพของเครือ่ งตรวจและไดภ้ าพหวั ใจ เพ่ือดกู ารไหลและการบีบตวั ของหวั ใจ จะบอกถึงพยาธิ สภาพของกลา้ มเนือ้ หวั ใจและลิน้ หวั ใจ และใชใ้ นการคานวณหาประสิทธิภาพการทางานของหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย (Ejection fraction: EF) 6) การตรวจสวนหวั ใจ (Cardiac catheterization) เพ่อื ดหู ลอดเลอื ดหวั ใจ ซ่งึ จะไมต่ รวจในขณะท่ี ผปู้ ่วยกาลงั มอี าการของภาวะนา้ ท่วมปอด การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว มีเป้าหมายเพ่ือทาใหก้ ารไหลเวียนเลือดดีขึน้ ช่วยลดการทางานของ หวั ใจ และเพิ่มความแข็งแรงในการทางานของหวั ใจเพ่ือเพ่ิมปริมาณเลือดออกจากหวั ใจและป้องกนั หวั ใจเตน้ ผิด จงั หวะ แบง่ การรกั ษาภาวะหวั ใจลม้ เหลวเป็น 2 วธิ ี ดงั นี้ 1. การรักษาทางยา (อภิชาติ สคุ นธสรรพแ์ ละศรณั ย์ ควรประเสรฐิ , 2555; สมาคมแพทย์ โรคหวั ใจแห่ง ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ , 2557) ไดแ้ ก่ 1) ยาขบั ปัสสาวะ (diuretic) ยาขบั ปัสสาวะจะขบั โซเดยี มและนา ออกทางไตในรูปปัสสาวะเป็นการ ลดปรมิ าณเลือดท่ไี หลเวียนในร่างกาย และดงึ นา ท่เี กินอย่นู อกเซลลอ์ อกจากรา่ งกาย ยาขบั ปัสสาวะมี 2 ชนิด คือ 1) Loop diuretic เป็นยาขับปัสสาวะในกลุ่มท่ีออกฤทธิ์บริเวณท่อไตส่วน loop of Henle มีผลให้มีการขับนา โซเดยี มและโปแตสเซียมออกมาดว้ ย เช่น furosemide (lasix) จึงทาใหเ้ กดิ ความไม่สมดุ ลของอิเลก็ โตรไลทไ์ ดบ้ ่อย โดยเฉพาะโปแตสเซียม และ2) Potassium sparing diuretic เป็นยาขบั ปัสสาวะท่ีไม่ทาใหเ้ สียโซเดียมและโปแต สเซียม เช่น spironolactone (Aldactone) จะสามารถป้องกันการสูญเสียอิเล็กโตรไลท์ได้ มักใชล้ ดอาการบวม และทอ้ งมานนา้ ท่ไี มต่ อบสนองดว้ ยยาขบั ปัสสาวะชนดิ อ่นื 2) ยาเพม่ิ การบบี ตวั ของหวั ใจ - ยาดิจิทาลิส (digitalis) เช่น ได้จอกซิน (digoxin) ยาออกฤทธิ์โดยเพิ่มแรงบีบตัวของ กล้ามเนือ้ หัวใจในทาใหม้ ีปริมาณเลือดออกจากหัวใจเพิ่มขึน้ โดยออกฤทธิ์ด้วยการยับยั้งเอนไซม์โซเดียม โปตสั เซียม เอทีพีเอส (Na+/K+ ATPase) อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ลง ลดแรงดนั ในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย และเพิ่ม การขับปัสสาวะในทางออ้ ม ยาดิจิทาลิสเป็นยาท่ีออกฤทธิ์เพ่ือการรักษาและระดับความเป็นพิษใกลก้ ัน หรือ เรียกว่ามี narrow therapeutic index ดังนั้น ต้องประเมินอาการเป็นพิษเม่ือระดับยาในกระแสเลือดเกิน 2 ไมโครกรมั และมีโปแตสเซียมนอ้ ยกว่า 3 มิลลิอิควิวาเลนทต์ ่อลิตร อาการเป็นพิษจากยาไดแ้ ก่ คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง ทอ้ งเสยี เบอ่ื อาหารง่วงซมึ ปวดศรี ษะ ตามวั มองเหน็ แสงสีเขยี วหรอื เหลือง - ยาโดปามีน (Dopamine) การออกฤทธิ์ขึน้ กับขนาดท่ีใช้ ยาโดปามีนขนาดต่า 1-5 ไมโครกรมั ต่อนา้ หนกั ตวั 1 กิโลกรมั ตอนาทีออกฤทธิ์ผ่านตวั รบั โดปามีน ทาใหห้ ลอดเลอื ดของหวั ใจและไตขยายตวั ผปู้ ่วยจะ มีปัสสาวะออกดีขนึ้ ขนาดปานกลาง 5-10 ไมโครกรมั ตอนา้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอนาที ออกฤทธิ์ผา่ นตวั รบั เบตา้ 1 ทาใหก้ ลา้ มเนอื้ หวั ใจหดรดั ตวั แรงขึน้ หวั ใจเตน้ เรว็ ขนึ้ ปรมิ าตรเลือดท่ีสง่ ออกจากหวั ใจจงึ เพมิ่ ขนึ้ และขนาดสงู คือ 20 ไมโครกรมั ตอนา หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอนาทจี ะออกฤทธิ์ผ่านตวั รบั แอลฟาอดรีเนอรจ์ ิค ทาใหห้ ลอดเลอื ดหดตัว

ความตา้ นทานหลอดเลือดจึงเพิ่มขึน้ ความดนั โลหิตจึงสงู ขึน้ การใหย้ าตอ้ งผสมกบั สารละลาย 0.9 % NSS หรือ 5%DW โดยใชเ้ คร่ืองควบคุมการหยดของสารนา้ ระหว่างใหย้ าตอ้ งวัดสญั ญาณชีพอย่างนอ้ ยทุก 1 ชม. บันทึก ปรมิ าตรปัสสาวะ ชพี จรสว่ นปลาย สีผิว และระวงั ไมใ่ หส้ ารนา ร่วั ออกจากเสน้ เลือดจะทาใหเ้ นือ้ เย่อื ระคายเคืองและเกิดเนอื้ ตายได้ - โดยูทามีน (Dobutamine) เป็นยาท่ีออกฤทธิ์ต่อตวั รบั เบตา้ 1 จึงทาใหห้ วั ใจบีบตวั แรงขึน้ โดยู ทามีนเพ่ิมการบีบตวั ของหัวใจแต่ไม่เพิ่มอัตราการเตน้ ของของหัวใจและความดันโลหิตการใหย้ าตอ้ งผสมกับ สารละลาย 0.9 % NSS หรือ 5%DW ยาท่ีผสมแลว้ ใชไ้ ดไ้ ม่เกิน 24 ชม. ควรสงั เกตอาการขา้ งเคียงจากยา เช่น หวั ใจเตน้ เรว็ ความดนั โลหิตสงู ขนึ้ ปวดศีรษะ คลน่ื ไส้ หอบเหน่อื ย 3) ยาขยายหลอดเลอื ด - ยากลุ่มยับยั้ง การเปลี่ยนเอนไซม์แองจิโอเทนซิน (angiotensin converting enzyme inhibitor :ACEI) มีกลไกการออกฤทธิ์โดยยบั ยงั้ การทางานของ angiotensin converting enzyme (ACE) ทาใหไ้ มม่ ีการเปลยี่ น angiotensin I ไปเป็น angiotensin II ท่ีโดยปกติแลว้ angiotensin II จะทาใหเ้ กิดการหล่งั ของอลั โดสเต่อโรนเพิ่มขึน้ และกระตุน้ การทางานของระบบประสาทซิมพาเทติค การใหย้ าในกลุ่มนีท้ าใหa้ ngiotensin II ลดลง ทาใหม้ ีการ ขยายตวั ของหลอดเลอื ดดาและหลอดเลอื ดแดง จึงมีผลลดทงั้ ปรมิ าณของเลือดก่อนการบีบตวั (preload)และแรงตา้ น ของหลอดเลือด (afterload) ทาใหห้ วั ใจมี การทางานไดด้ ีขนึ้ มปี รมิ าณเลอื ดท่อี อกจากหวั ใจเพิ่มขนึ้ ยาในกลมุ่ นี้ เชน่ Enalapril, captopril - กล่มุ ยาตา้ นตวั รบั แองจิโอเทนซิน ( angiotensin II receptor blocker: ARB) ยาในกลมุ่ นีเ้ ป็น ยาใหม่ออกฤทธิ์ยบั ยงั้ การทางานของ angiotensin II ท่ีreceptor โดยตรง ทาใหค้ วามดนั โลหิตผปู้ ่ วยลดลงจงึ ลด แรงตา้ นการบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย (LV) ยาในกลมุ่ นี้ ไดแ้ ก่ Losartan, valsartan 4) ยากล่มุ เบตา้ บลอคเกอร์ (beta-adrenergic receptor antagonist :B-blocker) ออกฤทธิ์ในการ ตา้ นตวั รบั ของ beta-adrenergic จงึ ลดการหล่งั อะดรนี าลินซ่งึ มีฤทธิ์กระตนุ้ ระบบประสาทซิมพาเทติค ดงั นน้ั การ ใหย้ าในกลมุ่ นีจ้ งึ ลดอตั ราการเตน้ ของหวั ใจทาใหเ้ พ่ิมระยะเวลาของการไหลของเลือดจากหวั ใจหอ้ งบนลงสหู่ วั ใจ หอ้ งล่างนานขึน้ ปริมาณเลือดออกจากหัวใจจึงเพิ่มขึน้ ในขณะเดียวกันก็ทาให้มีการไหลของเลือดไปเลีย้ ง กลา้ มเนือ้ หวั ใจไดด้ ขี นึ้ ยาในกลมุ่ นี้ เช่น carvedilol, propranolol, metoprolol เป็นตน้ 2. การรักษาโดยไมใ่ ช้ยา การรกั ษาวธิ ีนีป้ ระกอบดว้ ย การใชอ้ ปุ กรณพ์ เิ ศษ และการผ่าตดั ดงั นี้ 2.1 Cardiac resynchronization therapy (CRT) หรือ biventricular pacing ทาใหก้ ารนาไฟฟ้าใน หัวใจดีขึน้ กระตุ้นให้กล้ามเนือ้ หัวใจบีบได้พรอ้ มกัน เป็นผลให้หัวใจโดยเฉพาะห้องล่างซ้ายทางานได้มี ประสิทธิภาพมากขนึ้ จึงลดอาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลวลงได้ ผปู้ ่วยสามารถทากิจกรรมต่าง ๆ ไดเ้ พ่ิมขนึ้ และลด อตั ราการตาย แต่การรกั ษาวิธีการนีแ้ พทยต์ อ้ งคานึงถึงความเหมาะสมและความคมุ้ ทนุ ดว้ ย เน่ืองจากราคาของ อปุ กรณช์ นดิ นีแ้ พงมาก

รูปท่ี 1 แสดงการใส่ Cardiac resynchronization therapy ทมี่ า http://tedrogersheartfunction.ca/treatments/device-therapies/cardiac-resynchronization-therapy- crt/ 2.2 การใชเ้ ครื่องพยงุ ระบบการไหลเวียนโลหิต (Mechanical circulation support: MCS) (ปรญั ญา สากยิ ลกั ษณ์ , 2553) ทาหนา้ ท่ปี ๊ัมเลือดแทนการบีบตวั ของหวั ใจหรือทาหนา้ ท่แี ลกเปลี่ยนออกซิเจนแทนปอด เพ่อื ช่วยพยุงระบบการไหลเวียนโลหิตรอเวลาใหก้ ารทางานของหวั ใจกลบั มาทางานไดด้ ว้ ยตวั เอง หรือในรายท่รี อการ ตดั สินใจในการรกั ษา รอการผ่าตดั เปลี่ยนหวั ใจ มกั จะใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีมี cardiac index< 2L/m2, SBP<80 mmHg. PCWP>20mmHg., CVP>20 mmHg. ท่ไี ม่ตอบสนองต่อยากระตนุ้ หวั ใจ ดงั นี้ 1) Intra-aortic balloon pump (IABP) เป็ นเคร่ืองช่วยการทางานของหัวใจช่ัวคราว IABP ประกอบดว้ ยบอลลนู ท่ใี สเ่ ขา้ ไปในหลอดเลือดแดงฟีโมรอล (femoral artery) เขา้ ไปอย่ใู นหลอดเลอื ดแดงใหญ่ของ ทรวงอก (descending aorta) และตอ่ กบั เครอื่ งควบคมุ การสบู แก๊สเขา้ ออกเป็นจงั หวะท่สี มั พนั ธก์ บั การบีบตวั ของ หวั ใจ โดยช่วยการทางานของระบบหมนุ เวียนโลหติ ของผปู้ ่ วยท่อี ย่ใู นภาวะหวั ใจลม้ เหลว หรือกลา้ มเนือ้ หวั ใจตา ย่อย่างเฉียบพลัน หรือผู้ป่ วย่อยู่ในภาวะ cardiogenic shock ซ่ึง IABP จะช่วยรักษาดุลของความต้องการ ออกซเิ จนและปรมิ าณออกซเิ จนท่ไี ปเลยี้ งรา่ งกาย เครื่องจะทางานโดยวธิ ี counter pulsation คอื จะมผี ลทาใหเ้ พ่ิม ความดัน aortic pressure ในช่วงหวั ใจคลายตัวทาใหเ้ ลือดไปเลีย้ งกลา้ มเนือ้ หัวใจมากขึน้ ซ่ึงจะช่วยเพ่ิมการ ไหลเวียนเลอื ดไปหลอดเลือดหวั ใจโคโรนาร่ี และลด aortic pressure ในระยะหวั ใจบีบตวั ทาใหล้ ดการทางานของ left ventricle ซ่งึ มีผลในการลด afterload ดงั แสดงในรูปท่ี 2 รูปแสดง การทางานของเครือ่ ง Intra-aortic balloon pump ทมี่ า http://expressobserver.com/sec/intra-aortic-balloon-pump-iabp-market;

https://my.clevelandclinic.org/departments/transplant/programs/heart/process; http://circinterventions.ahajournals.org/content/7/5/712 2) การใช้เครื่องมือช่วยการทาหน้าท่ีของเวนตริเคิล (Ventricular assist device: VAD) เป็น อุปกรณช์ ่วยการทางานของหวั ใจ โดยใชพ้ ลงั งานไฟฟ้าหมนุ เหว่ียงหรือขบั เคลื่อนเลือดไปตามระบบการไหลเวียน เป็นการชว่ ยเสรมิ การทางานของเวนตรเิ คิล การใชอ้ ปุ กรณน์ ีอ้ าจเกดิ ภาวะเลือดแข็งตวั ไดเ้ พราะมีการนาเลือดผ่าน มายงั เคร่ือง VAD แลว้ สง่ เลือดไประบบไหลเวียน ผปู้ ่วยจึงจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ยาแฮฟพารนิ ซง่ึ อาจจะทาใหเ้ กดิ ภาวะ เลือดออกง่าย เม็ดเลือดแดงแตก และภาวะลิ่มเลือดหลดุ ลอยอุดกนั้ หลอดเลือดแดงในอวยั วะสาคญั เช่น สมอง การใส่ VAD ดงั แสดงในรูปท่ี 3 รูปแสดง การใชเ้ ครอ่ื ง Ventricular assist device: VAD ทมี่ า https://myhealth.alberta.ca/Health/pages/conditions.aspx?hwid=zm2415 2.3 การใช้เครื่อง Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) ลักษณะการทางาน เหมือนเคร่ือง cardiopulmonary bypass ทางานแทนหัวใจและปอด โดยนาเลือดจากหัวใจห้องขวาไปฟอก ท่ีmembranous oxygenator แลว้ สบู ฉีดกลบั ส่เู สน้ เลือดแดง ใชใ้ นกรณีท่ีปอดของผปู้ ่ วยไม่สามารถทางานได้ แต่ อายุการใช้งานสนั้ ไม่สามารถใชน้ านเป็นเดือนได้ ตอ้ งมีการใหย้ าตา้ นการแข็งตัวของเลือด ผู้ป่ วยไม่สามารถ เคลอ่ื นไหว และมโี อกาสเกดิ emboli ไดส้ งู (ปราณี ทองใส, 2558) ดงั แสดงในรูปท่ี 4 รูปแสดง การใชเ้ คร่ือง Extracorporeal Membrane Oxygenation ทม่ี าhttps://primumn0nn0cere.wordpress.com/2010/12/05/extracorporeal-membrane-oxygenation- ecmo/ 2.4 การผา่ ตดั เปลย่ี นหวั ใจ (Heart transplantation) ผปู้ ่วยท่ไี ดร้ บั การพิจารณาใหร้ กั ษาดว้ ยการ ผ่าตดั เปลย่ี นหวั ใจจะเป็นผปู้ ่ วยท่ีมีอาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลวระยะสดุ ทา้ ย (end-stage heart failure) และไม่ สามารถรกั ษาดว้ ยวิธีอ่ืนได้ ผปู้ ่ วยจะตอ้ งอย่ใู นโรงพยาบาลและไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาทางหลอดเลือดอย่างเต็มท่ี จากการศกึ ษา พบว่าการผ่าตดั เปลี่ยนหวั ใจและใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ยากดภูมิตา้ นทานภายหลงั การผ่าตดั เปลีย่ นหวั ใจ

เพ่ือปอ้ งกนั การปฏิเสธหวั ใจท่ีใชเ้ ปล่ียนสามารถทาใหผ้ ปู้ ่วยมีอตั ราการรอดชีวิตท่ี 5 ปี สงู ถึงรอ้ ยละ 70-80 และท่ี สาคญั คือผูป้ ่ วยสามารถกลบั ไปดารงชีวิตแบบเดิมและกลบั ไปทางานได้ แต่การรกั ษาดว้ ยวิธีการผ่าตัดเปลี่ยน หวั ใจมีขอ้ จากดั หลายประการเช่น การปฏิเสธหวั ใจใหม่การตดิ เชอื้ การขาดแคลนหวั ใจสาหรบั เปลีย่ น เป็นตน้ การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีภาวะหวั ใจลม้ เหลวและภาวะช็อกจากหวั ใจ (ผ่องพรรณอรุณแสง, 2551;เพญ็ จนั ทร์ เสรวี ฒั นา, 2555; วิจติ รา กสุ มุ ภ์ , 2556) การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีภาวะหวั ใจลม้ เหลว โดยใชก้ ระบวนการพยาบาล ดงั นี้ 1. การประเมินสภาพ (assessment) โดยการซกั ประวตั ิและตรวจรา่ งกาย - การซกั ประวตั ิ เก่ียวกับปัจจัยเส่ียงและหาสาเหตุท่ีทาใหเ้ กิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว เช่น โรคหลอดเลือด หวั ใจ ความผิดปกติของลิน้ หวั ใจกลา้ มเนือ้ หวั ใจความดนั โลหิตสงู การสบู บุหรี่ ด่ืมสรุ า เครื่องดื่มท่ีมีแอลกอฮอล์ และการสอบถามถงึ ประวตั ิการหายใจลาบาก การประเมนิ ความทนในการทากิจกรรม ความสามารถในการปฏบิ ตั ิ กิจวัตประจาวัน สอบถามถึงอาการอ่ืน ๆ ของภาวะหวั ใจล้มเหลว เช่น บวม ใจส่นั แน่นทอ้ ง เบ่ืออาหาร คลื่นไส้ ปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน เป็นตน้ นอกจากนีค้ วรประเมินผลกระทบทางดา้ นจิตสงั คม ไดแ้ ก่ ความวิตกกงั วล ของผปู้ ่วยและครอบครวั ท่อี าจเกดิ จากการมีภาวะหอบเหน่อื ยบวมทาใหม้ ผี ลต่อการดาเนนิ ชีวิตอาจทาใหเ้ กิดการ แยกตวั และภาวะซึมเศรา้ ตามมา ซ่ึงควรประเมินในเรื่องบทบาทในครอบครัว เศรษฐกิจสงั คมการทางานและ ผดู้ แู ลซ่งึ จะเป็นแหลง่ สนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ่วยเม่อื อย่ทู ่บี า้ น - การตรวจร่างกายโดยการประเมินลกั ษณะท่ัวไป คน้ หาอาการของภาวะหัวใจลม้ เหลว เช่น หายใจ ลาบากผอมมีอาการเขียว การวัดสญั ญาณชีพอาจพบอตั ราการหายใจเร็วมากกว่า 20 ครงั้ /นาที ชีพจรเร็วและ จงั หวะไม่สม่าเสมอ มีความดนั โลหติ ต่าเม่อื เปลยี่ นทา่ การวดั Oxygen sat เพ่อื หาความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จน ตรวจ หวั ใจดว้ ยการคลาบรเิ วณหนา้ อกตาแหน่งของหวั ใจ เพ่ือหาตาแหน่งชีพจรยอดหวั ใจ (apical pulse) เพ่ือประเมิน ขนาดของหัวใจ ฟังเสียงหัวใจและเสียงลิ้นหัวใจอาจไดย้ ินเสียง 3 และเสียง 4 ของหัวใจ ฟังปอดไดย้ ินเสียง crepitation ในช่วงทา้ ยของการหายใจเขา้ และไดย้ ินในขณะไอซ่งึ มกั ไดย้ ินชดั บรเิ วณปอดส่วนลา่ ง และสามารถได้ ยินท่วั ปอดเม่ือนา ท่วมปอดรุนแรงขึน้ ตรวจหลอดเลือดดาจูกูลาร์ (JVP) จะพบว่าสงู มากกว่า 4 เซนติเมตรจาก sternum angleวดั รอบทอ้ งมีการค่ังของนา้ ในช่องทอ้ งคลาพบตบั การช่งั นา้ หนกั จะบอกการค่ังของนา้ ในร่างกาย เป็นตวั บ่งชีการมีนา้ เกินจึงต้องช่งั และบนั ทกึ ทุกวนั โดยช่งั ในตอนเชา้ ประเมินอาการบวมท่ีสว่ นล่างของร่างกาย โดยการกดท่ีบรเิ วณดา้ นหนา้ ของกระดกู หนา้ แขง้ ขอ้ เทา้ และในผปู้ ่วยท่นี อนเตียงประเมนิ บรเิ วณกน้ กบ ซ่งึ ระดบั ของการบวมกดบมุ๋ มดี งั นี้ 1+ บ๋มุ เล็กนอ้ ย ผวิ หนงั จะคนื สภาพเดมิ ทนั ทหี ลงั กด 2+ บมุ๋ 0.06 ซม. (0 - 1/4 นวิ ้ ) ผวิ หนงั จะคืนสภาพเดมิ 10 - 15วนิ าที 3+ บ๋มุ 0.06-1.3 ซม. (1/4-1/2 นวิ ้ ) ผิวหนงั จะคนื สภาพเดิม 1-2 นาที 4+ บมุ๋ 1.3-2.5 ซม. (1/2-1นวิ ้ ) ผิวหนงั จะคนื สภาพเดิม 2-5 นาที ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการพบว่าอาจมภี าวะซดี Electrolyte ไม่สมดุ ลย์ BUN, Cr อาจสงู ขึน้ จากการ ไหลเวียนเลือดไปเลีย้ งไตไม่เพียงพอ SGOT และSGPTสูงจากการภาวะ hepatomegaly จากมีนา้ ค่ังท่ีตบั ,ผล thyroid function test อาจสงู ซ่งึ เป็นสาเหตใุ หเ้ กิดหวั ใจลม้ เหลว ผลตรวจระดบั Brain natriuretic peptide (BNP)

สงู บ่งชีว้ ่าเกิดภาวะหัวใจลม้ เหลวจะสงู ขึน้ ในระยะแรก การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก (chest X-ray) พบหัวใจโต มี การค่ังของเลือดท่ีปอดมี pleural effusion หรือ pericardial effusion ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจพบความ ผิดปกติท่ีทาให้หัวใจล้มเหลว เช่น กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด โรคของกล้ามเนือ้ หัวใจ ( cardiomyopathy, LVH,RVH) หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ผลตรวจหวั ใจดว้ ยคล่ืนเสียงสะทอ้ นความถ่ีสงู (echocardiogram) พบการบีบตวั ของหวั ใจลดลง ประสิทธิภาพการทางานของหัวใจหอ้ งล่างซา้ ย (Ejection fraction: EF) นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 40 ผล ตรวจสวนหวั ใจอาจพบหลอดเลอื ดหวั ใจตีบแคบ 2. การวินิจฉัยการพยาบาล (nursing diagnosis) และการวางแผนการพยาบาล (planning) วตั ถุประสงคใ์ นการพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจลม้ เหลว ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยไดร้ บั ออกซิเจนเพียงพอต่อความตอ้ งการ ของร่างกาย มีปริมาณเลือดท่ีส่งออกจากหัวใจใน 1 นาทีเพียงพอท่ีจะไปเลีย้ งส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย มีภาวะ สมดุ ลของสารนา และอิเลคโตรไลท์ ความทนในการทากิจกรรม มีความวิตกกงั วลและความกลวั ลดลง ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาลท่ีพบบ่อยมี (วิจิตรา กุสุม, 2556;ผ่องพรรณอรุณแสง,2551; ผ่องศรี ศรีมรกตและคณะ, 2553;พิกลุ ตนั ติธรรม, 2559) ดงั นี้ 1) มีโอกาสเกดิ ภาวะพร่องออกซเิ จนเนื่องจากการไหลเวยี นเลือดทปี่ อดเปลย่ี นแปลง อธบิ ายพยาธิสรีรวิทยา : เม่อื หวั ใจขา้ งขวาลม้ เหลวมเี ลอื ดไปท่ปี อดลดลงทาใหก้ ารกาซาบเลอื ด และการแลกเปล่ยี นก๊าซท่ปี อดลดลง และเม่อื หวั ใจซีกซา้ ยลม้ เหลวทาใหม้ เี ลือดค่งั ในหลอดเลอื ดปอดการ แลกเปล่ียนก๊าซท่ปี อดจงึ ลดลง ผปู้ ่วยจงึ มภี าวะพรอ่ งออกซเิ จนตามมา ขอ้ มูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยมีอาการหอบเหน่อื ย ใชก้ ลา้ มเนอื้ ช่วยหายใจ ชีพจร 100 ครงั้ /นาที ความ ดนั โลหติ 140/90 มม.ปรอทอตั ราการหายใจ 30 ครงั้ /นาทีO2sat 85% เสียงหายใจมี crepitation ผล CXR มี cardiomegaly และpulmonary congestion วัตถปุ ระสงค์ ผปู้ ่วยไดร้ บั ออกซเิ จนเพียงพอต่อความตอ้ งการของรา่ งกาย เกณฑก์ ารประเมินผล ผปู้ ่วยหายใจไมห่ อบเหน่อื ย ไมเ่ ขียวอตั ราการหายใจ 12-20 ครงั้ /นาที O2sat มากกว่า 93% เสยี งหายใจปกติไม่มีอาการเขยี วคลาค่า ABG ปกติ กจิ กรรมการพยาบาล - ใหอ้ อกซเิ จนตามแผนการรกั ษา เป็นการเพิม่ ความเขม้ ขน้ ของออกซเิ จน การใหอ้ อกซิเจน พิจารณา ใหเ้ หมาะสมกบั ผปู้ ่วยแต่ละราย โดยผปู้ ่วยควรมรี ะดบั ออกซิเจนในเลือด (O2sat) มากกว่า 93% โดยไมไ่ ดใ้ ห้ ออกซิเจน - จดั ใหผ้ ปู้ ่วยพกั ผอ่ นบนเตียงอย่างสมบรู ณ์ ขบั ถา่ ยบนเตยี ง - จดั ทา่ นอนศีรษะสงู หรอื ท่า fowler ในผปู้ ่วยท่มี ี orthopnea ไมส่ ามารถนอนราบไดอ้ าจจดั ใหน้ ่งั บน เตยี งเกา้ อแี้ ละใชโ้ ตะ๊ ครอ่ มเตียงใหผ้ ปู้ ่วยไดพ้ กั แขนกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยหายใจลกึ ๆ และชา้ ๆ (deep breathing) เพ่อื ใหป้ อดขยายตวั ไดเ้ ตม็ ท่ีจะทาใหก้ ารแลกเปล่ียนก๊าซท่ถี งุ ลมดขี นึ้ - ประเมินการหายใจทกุ 1-2ชม. ประเมนิ สผี วิ และฟังเสียงปอดทกุ 4 ช่วั โมง

- จดั ส่ิงแวดลอ้ มใหส้ งบสะอาดมีอากาศถ่ายเทสะดวก ไม่มีกลิ่นรบกวน เพ่ือสง่ เสรมิ การพกั ผอ่ นเป็น การลดการใชอ้ อกซิเจน โดยเฉพาะหลงั อาหารและในช่วงบ่ายควรพกั ประมาณ 1 ช่วั โมง และในกลางคนื ดแู ลให้ นอนพกั เตม็ ท่ใี หห้ ลบั สนทิ - ดแู ลใหย้ าขบั ปัสสาวะตามแผนการรกั ษาและสงั เกตอาการขา้ งเคยี ง - เตรียมใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจเม่อื ผปู้ ่วยมีอาการหายใจหอบเหน่อื ยมากขนึ้ หรือมภี าวะพรอ่ งออกซเิ จน ประเมินผล : ผูป้ ่ วยหายใจไม่หอบเหน่ือย ไม่ใชก้ ลา้ มเนือ้ ช่วยหายใจอัตราการหายใจ 20 ครงั้ / นาที O2sat 95% เสยี งหายใจไมม่ ี crepitationผล ABG ปกติ 2) ปรมิ าณเลือดออกจากหวั ใจใน 1 นาทลี ดลงเน่ืองจากประสิทธภิ าพการทางานของหวั ใจ ลดลง หรือการกาซาบของเนือ้ เยือ่ อวยั วะส่วนปลายลดลงเน่ืองจากปรมิ าตรเลือดทอ่ี อกจากหวั ใจตอ นาทลี ดลง อธบิ ายพยาธิสรรี วิทยา : ภาวะหวั ใจลม้ เหลวทาใหห้ วั ใจไมส่ ามารถสบู ฉีดเลือดไดต้ ามปกติ ปรมิ าณเลอื ดท่ีออกจากหวั ใจในแตล่ ะครงั้ ลดลงสง่ ผลใหป้ รมิ าณเลือดออกจากหวั ใจใน 1 นาทีไม่เพียงพอในการ เลีย้ งเนอื้ เย่อื ของรา่ งกาย ขอ้ มูลสนับสนุน ผปู้ ่วยรูส้ กึ ออ่ นเพลยี ชพี จร 100 ครงั้ /นาทคี วามดนั โลหติ 100/60 มม.ปรอท อตั รา การหายใจ 26 ครงั้ /นาทีO2sat 95% ปลายมอื ปลายเทา้ เย็น capillary filling time 4 วนิ าที วัตถุประสงค์ ผปู้ ่วยมีปรมิ าณเลอื ดท่สี ง่ ออกจากหวั ใจใน 1 นาทเี พียงพอท่จี ะไปเลีย้ งสว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกาย เกณฑก์ ารประเมนิ ผล สญั ญาณชีพปกติ, คา่ CVP 6-12 มม.ปรอท, ชพี จรสว่ นปลายแรง ,capillary filling test <2วินาท,ี ปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 มล./กก./ชม., ผวิ หนงั อ่นุ มีความตงึ ตวั ดี คลนื่ ไฟฟ้า หวั ใจปกติ กิจกรรมการพยาบาล - จดั ใหผ้ ปู้ ่วยพกั ผอ่ นบนเตยี ง เพ่อื ลดความตอ้ งการใชอ้ อกซเิ จนและลดการทางานของหวั ใจ - ดแู ลชว่ ยเหลือกจิ วตั รประจาวนั ดแู ลเปลีย่ นท่าทกุ 2 ช่วั โมง ใชห้ มอนหรือผา้ น่มุ ๆ หนนุ สว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกายวดั สญั ญาณชีพทกุ 1 ช่วั โมง - จดั ท่านอนศรี ษะสงู หรอื ท่า fowler เพ่อื ใหก้ ระบงั ลมหย่อน ปอดสามารถขยายตวั ไดด้ ี และดแู ลให้ ออกซิเจนตามแผนการรกั ษา - บนั ทกึ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจวดั คา่ hemodynamic เชน่ Arterial blood pressure, CVP, PCWP, ประเมนิ การหายใจและคน้ หาอาการหายใจลาบาก - ฟังเสยี งปอดทกุ 2 ช่วั โมง สงั เกตอาการบวม ประเมินความแรงของชีพจรสว่ นปลาย - บนั ทกึ สารนา เขา้ ออกอยา่ งนอ้ ยทกุ 4-8 ชม. - สง่ เสรมิ ใหม้ ีการพกั ผอ่ นทงั้ รา่ งกายและจติ ใจโดยการจดั ส่ิงแวดลอ้ มใหส้ งบและอบอนุ่ - จดั ใหร้ บั ประทานอาหารทลี ะนอ้ ยและพกั หลงั รบั ประทานอาหาร

- ดแู ลใหย้ าเพ่อื ช่วยการบบี ตวั ของหวั ใจ เชน่ ยาโดปามีน (Dopamine) ใหท้ างหลอดเลือดดาผ่าน เคร่ือง infusion pump ยาดจิ ทิ าลิส ก่อนใหย้ าตอ้ งประเมินอตั ราและจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ โดย การจบั ชีพจร เตม็ 1 นาทถี า้ ชีพจรนอ้ ยกว่า 60 ครงั้ /นาทีตอ้ งงดยามอื ้ นนั้ ไวก้ อ่ นและรีบรายงานแพทย์ ยาขบั ปัสสาวะ เพ่อื ลด ปรมิ าณเลือดท่กี ลบั สหู่ วั ใจ ยายบั ยงั้ การเปลยี่ นเอนไซมแ์ องจโิ อเทนซิน เพ่ือชว่ ยใหห้ ลอดเลอื ดขยายตวั หวั ใจบีบตวั ไดง้ ่ายขนึ้ - ติดตามผลขา้ งเคยี งจากยา ไดแ้ ก่ การตดิ ตามผลอเิ ล็กโตรไลตเ์ พราะถา้ ผปู้ ่วยมโี ปแตสเซยี มต่าจะ ทาใหเ้ กิดพษิ ของดจิ ทิ าลิสได้ และติดตามระดบั ของดิจิทาลสิ ในการแสเลอื ดคา่ ปกติ 1- 2 มก./มล. เฝา้ ระวงั อาการ การเกิดพิษของดิจทิ าลสิ เช่น เบือ่ อาหาร คล่ืนไสอ้ าเจยี นสบั สนมองเหน็ แสงสเี หลือง และท่สี าคญั การเตน้ ของ หวั ใจจะชา้ ลง หรอื เรว็ มากขนึ้ และไม่เป็นจงั หวะ ความดนั โลหติ ต่ามึนงง ไอผ่นื ขนึ้ โดยเฉพาะผสู้ งู อายจุ ะพบ อาการขา้ งเคยี งไดบ้ อ่ ย ประเมนิ ผล : ผปู้ ่วยสญั ญาณชพี ปกตชิ พี จรสว่ นปลายแรงเทา่ กนั , ผิวหนงั อนุ่ capillary filling test 2 วินาที, ปัสสาวะออก 40 มล./ชม. มีความตงึ ตวั ดี 3) มีภาวะนา้ เกนิ เน่ืองจากการค่งั ของน้าและโซเดียม อธิบายพยาธิสรีรวิทยา : ภาวะหวั ใจลม้ เหลวมีการบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งเวนตรเิ คิลซา้ ยหรือเวนตริ เคิลขวาลดลงมีผลทาใหป้ ริมาณเลือดท่ีไหลเวียนไปเลีย้ งไตลดลงทาใหอ้ ตั ราการกรองลดลง และไตเก็บโซเดียม และนา้ ไวม้ ากขนึ้ มีการหล่งั แอนตีไดยเู รตคิ ฮอรโ์ มนทาใหม้ ีการขบั ปัสสาวะลดลงเกิดนา้ เกนิ ตามมา ข้อมูลสนับสนุน : มีอาการเหน่ือยเม่ือทากิจกรรม บวมท่ีขาทงั้ 2 ขา้ งระดบั 3 ปัสสาวะออกนอ้ ย หลอดเลือดดาท่คี อโป่งนา้ นกั เพม่ิ ขนึ้ 2.5 กิโลกรมั ใน 1 สปั ดาห์ ฟังปอดมเี สียง crepitation วัตถปุ ระสงค:์ ผปู้ ่วยมภี าวะสมดุ ลของสารนา้ และอิเลคโตรไลท์ เกณฑก์ ารประเมินผล มีปรมิ าณนา เขา้ เทา่ กบั นาออกหรอื มปี รมิ าณนาออกมากกวา่ นา้ หนกั ตวั อยู่ ในเกณฑ์ อาการบวมท่ขี าลดลง สญั ญาณชีพปกติเสียงปอดปกตหิ ลอดเลือดดาท่คี อไมโ่ ป่ง ค่า CVP ปกติ คา่ อิเลค โตรไลทป์ กติ กิจกรรมการพยาบาล - ประเมนิ ภาวะบวมตามสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย ตวงนา และปัสสาวะ - บนั ทกึ สารนา เขา้ ออกรา่ งกายทกุ 4-8 ชม. - จากดั นา ดื่มเพ่อื ปอ้ งกนั การค่งั ของนา ท่ปี อด และการบวม ผปู้ ่วยท่มี ีภาวะบวมและหายใจลาบาก จาก pulmonary congestion ควรไดร้ บั นา ไมเ่ กินวนั ละ 1,000 มลิ ลลิ ิตรหรือตามแผนการรกั ษา - ช่งั นา้ หนกั ตวั ทกุ วนั เพ่ือประเมินภาวะนาเกินการช่งั นา้ หนกั จะเป็นวิธีการท่ดี ีแมผ้ ปู้ ่วยจะมีนา้ เกิน เพียงเล็กนอ้ ย นา้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั เท่ากบั นา 1,000 มล. -วดั สญั ญาณชพี ฟังเสียงปอด เสียงหวั ใจทกุ 2-4 ชม.

- ดแู ลใหไ้ ดร้ บั อาหารใหเ้ หมาะสมซ่งึ ในผูป้ ่ วยท่มี ีภาวะหวั ใจลม้ เหลวเรือ้ รงั จะมีภาวะทพุ โภชนาการ อาหารท่ีผปู้ ่ วยควรไดร้ ับควรเป็นอาหารอ่อนย่อยง่าย ครงั้ ละนอ้ ยใหผ้ ปู้ ่ วยเคี้ยวอย่างละเอียดไม่รีบเร่ง ไม่ควรกิน อมิ่ เกนิ ไป เพราะอาจทาใหห้ วั ใจตอ้ งทางานเพม่ิ ขนึ้ - ดูแลใหร้ บั ประทานอาหารท่ีมีรสจืดแู ละใหค้ วามรูใ้ นการจากัดเกลือโซเดียมไม่เกิน 2 กรมั ต่อวัน (เกลอื 1 = มโี ซเดียม 2.4 กรมั ) - ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ยาขบั ปัสสาวะตามแผนการรกั ษา และติดตามผลเกลือแรใ่ นรา่ งกายโดยเฉพาะ โปแตสเซียมรวมทงั้ จดั อาหารท่มี ีโปแตสเซยี มสงู เช่น กลว้ ย สม้ มะละกอ ประเมินผล : มีปรมิ าณนาออกมากกว่านา เขา้ นา หนกั ตวั ลดลงมาอย่ใู นเกณฑเ์ ดิม ไม่มีอาการ บวมท่ขี า สญั ญาณชพี ปกตเิ สยี งปอดไมม่ ี crepitation หลอดเลอื ดดาท่คี อไม่โป่ง ผลตรวจอเิ ลคโตรไลทป์ กติ 4) ความทนในการทากิจกรรมลดลง อธิบายพยาธสิ รรี วิทยา : ภาวะหวั ใจลม้ เหลวทาใหส้ มรรถภาพของหวั ใจลดลง มีอาการเหน่อื ย งา่ ยเวลาทากจิ กรรมหรอื ทากิจวตั รประจาวนั แต่หากภาวะหวั ใจลม้ เหลวรุนแรงมากผปู้ ่วยอาจมอี าการหอบเหน่อื ย แมน้ อนพกั ข้อมูลสนับสนุน : ผปู้ ่วยมีอาการหอบเหน่อื ยแมท้ างานบา้ นหรอื ทากจิ วตั รประจาวนั วัตถปุ ระสงค์ ผปู้ ่วยมคี วามทนในการทากจิ กรรมในระดบั เลก็ นอ้ ยถึงปานกลางโดยไมม่ ีอาการ หายใจลาบาก หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เกณฑก์ ารประเมินผล ผปู้ ่วยมีความทนต่อกิจกรรมเพ่มิ ขนึ้ ตามขีดความสามารถ โดยไม่มีอาการ หายใจลาบาก หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ สญั ญาณชีพขณะมีกิจกรรมและหลงั มกี จิ กรรมอย่ใู นเกณฑป์ กติ กิจกรรมการพยาบาล - วางแผนการทากจิ กรรมกบั ผปู้ ่วยและญาติ - กระตนุ้ ใหพ้ ลกิ ตะแคงตวั บ่อย ๆ อย่างนอ้ ยทกุ 2 ช่วั โมง โดยเฉพาะผปู้ ่วยท่มี ีอาการบวมตามสว่ น ต่าง ๆ ของรา่ งกาย เพ่ือปอ้ งกันแผลกดทบั ในผปู้ ่วยท่มี อี าการบวมของขากระตนุ้ ใหม้ กี ารบรหิ ารขอ้ เทา้ และขาเพ่อื สง่ เสรมิ การไหลเวียนเลอื ดสว่ นลา่ ง - ช่วยเหลอื ในการทากิจวตั รประจาวนั และควรมกี ารพกั ขณะทากจิ กรรม - ใหค้ วามรูเ้ กี่ยวกบั การมีกจิ กรรมและการสงวนพลงั งานในการทากจิ กรรม ดงั นี้ ผปู้ ่วยหวั ใจ ลม้ เหลวท่มี อี าการคงท่แี ลว้ แนะนาวธิ ีการเพม่ิ ความทนในการทากิจกรรม และวธิ ีการสงวนพลงั งานในการทา กจิ กรรม โดยเฉพาะกจิ วตั รประจาวนั ไดด้ ว้ ยตนเองโดยไมเ่ หน่อื ยลา้ -อธิบายใหญ้ าตแิ ละผปู้ ่วยเห็นความสาคญั ของการออกกาลงั กาย เพ่ือชว่ ยปอ้ งกนั กลา้ มเนอื้ ลีบ เพิม่ การไหลเวยี น - แนะนาใหท้ ากิจกรรมท่ปี อ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ การค่งั ของเลอื ดในหลอดเลือดดาท่ขี าโดยการ บรหิ ารขอ้ ตา่ ง ๆ

- ใหค้ วามรูเ้ กี่ยวกบั การมีเพศสมั พนั ธ์ สามารถมเี พศสมั พนั ธไ์ ดต้ ามปกตเิ ม่ือผปู้ ่วยเดนิ ขนึ้ บนั ได้ 1 ชน้ั (8- 10ขนั้ ) โดยไม่มีอาการเหน่อื ยหอบหรือหยดุ กลางคนั ประเมินผล : ผปู้ ่วยมคี วามทนในการทากจิ กรรมเพมิ่ ขนึ้ ไมม่ อี าการหายใจลาบาก หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ สญั ญาณชพี ขณะมกี จิ กรรมและหลงั มกี ิจกรรมอยใู่ นเกณฑป์ กติ 5) วิตกกงั วลเก่ียวกบั ภาวะเจ็บป่ วย อธิบาย : ผปู้ ่ วยหวั ใจลม้ เหลวอาจมีความวิตกกังวลท่ีอาจเกิดจากการมีภาวะหอบเหน่ือยหายใจ ลาบากรวมทงั้ ทาใหม้ ีผลต่อการดาเนินชีวิต เช่น การทากิจกรรมไดล้ ดลง ส่งผลใหอ้ าจเกิดความกงั วลและความ กลวั รวมทงั้ การกลวั ตายอาจทาใหเ้ กิดการแยกตวั และภาวะซมึ เศรา้ ตามมา ซ่งึ ความกลวั และความวิตกกงั วลจะ ไปกระตนุ้ ใหห้ วั ใจทางานมากขึน้ จะส่งผลใหห้ วั ใจลม้ เหลวแย่ลง ในขณะเดียวกันญาติก็อาจเกิดความวิตกกังวล เก่ียวกบั อาการของผปู้ ่วยได้ ข้อมลู สนับสนุน : ผปู้ ่วยมีสีหนา้ กงั วล นอนไม่หลบั สอบถามเกี่ยวกบั อาการของตนเองบ่อย ๆ วตั ถปุ ระสงค์ ผปู้ ่วยและครอบครวั มีความวติ กกงั วลและความกลวั ลดลง เกณฑก์ ารประเมินผล มีการแสดงความวิตกกังวลและความกลัวลดลงในระดับท่ีจัดการได้มี ความสามารถในการเผชิญและขอ้ ความช่วยเหลือในการแกป้ ัญหา กจิ กรรมการพยาบาล - ประเมนิ ระดบั ความกงั วลอาการของความวติ กกงั วล เช่น กระสบั กระสา่ ย เหง่อื ออก เกบ็ ตวั และวิธีการท่ใี ชล้ ดความวิตกกงั วล แหลง่ ช่วยเหลือ - กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยและญาตริ ะบายความรูส้ กึ รบั ฟังดว้ ยทา่ ทที ่เี ต็มใจ และอธิบายวา่ เป็น ความรูส้ กึ ท่เี กดิ ขนึ้ ไดต้ ามปกติ - จดั สงิ่ แวดลอ้ มใหเ้ งียบสงบ เพ่ือลดการกระตนุ้ ผปู้ ่วย -อธิบายถึงส่ิงแวดลอ้ มและเครื่องมอื ทางการแพทยท์ ่ใี ชก้ บั ผปู้ ่วย -อธิบายญาตใิ หเ้ ขา้ ใจว่าความวิตกกงั วลของญาติจะมผี ลตอ่ ผปู้ ่วย - ใหข้ อ้ มลู เก่ียวการรกั ษาและความกา้ วหนา้ ในการรกั ษา -อนญุ าตใหญ้ าตเิ ย่ยี มบอ่ ยขนึ้ และคอยช่วยเหลอื ใหข้ อ้ มลู การเปลย่ี นแปลงในทางท่ีดี - แนะนาเทคนคิ การผอ่ นคลายท่ผี ปู้ ่วยใชไ้ ดผ้ ล - ใหผ้ ปู้ ่วยละครอบครวั มสี ว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจหรือรว่ มในการดแู ลเพ่ือเป็นการเพ่ิมพลงั อานาจใหผ้ ปู้ ่วยจะชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยรูส้ กึ วา่ ยงั ควบคมุ ตนเอง และส่งิ แวดลอ้ มได้ ประเมินผล : ผปู้ ่วยและครอบครวั มกี ารแสดงความวิตกกงั วลและความกลวั ลดลงบอกเลา่ ในสง่ิ ท่ี ตนเองกลวั ขอ้ ความช่วยเหลอื ในการแกป้ ัญหา 6) มโี อกาสเกดิ โรครุนแรงซา้ เนื่องจากขาดความรู้ในการดูแลตนเองทบ่ี ้าน

อธบิ าย : ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเป็นโรคเรือร้ งั และมีโอกาสเกิดการกาเรบิ ของโรคท่รี ุนแรงไดห้ ากผปู้ ่วย และครอบครวั ไม่มคี วามรูแ้ ละทกั ษะในการดแู ลตนเองท่ีถกู ตอ้ ง การใหค้ วามรูแ้ ละการปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมจะ ชว่ ยปอ้ งกนั การกาเรบิ และชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยมีคณุ ภาพชวี ติ ท่ีดี ข้อมลู สนับสนุน : เม่อื สอบถามผปู้ ่วยไม่ทราบวิธีการดแู ลตนเองเกี่ยวกบั โรคหวั ใจลม้ เหลว วัตถุประสงค:์ ผปู้ ่วยและครอบครวั มคี วามรูใ้ นการดแู ลตนเอง และปอ้ งกนั การเกิดภาวะแทรกซอ้ น จากโรคหวั ใจลม้ เหลว เกณฑก์ ารประเมินผล : ผปู้ ่วยและครอบครวั สามารถตอบคาถามและอธิบายเกี่ยวกบั โรคหวั ใจ ลม้ เหลว การใชย้ า การออกกาลงั กาย การบนั ทกึ นา เขา้ ออกอาหารท่เี หมาะกบั โรคอาการผิดปกติท่ตี อ้ งมา พบแพทยไ์ ด้ กิจกรรมการพยาบาล - ใหค้ วามรูผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั เกี่ยวกบั สาเหตกุ ารเกดิ โรค ปัจจยั เส่ยี งท่จี ะทาใหเ้ กิด ภาวะแทรกซอ้ นของโรค - ใหม้ คี วามรูเ้ ร่ืองการควบคมุ ปรมิ าณเกลอื ในอาหารไมเ่ กนิ 2 กรมั ต่อวนั (เกลือ 1 = มโี ซเดียม 2.4 กรมั ) วิธีการเลอื กอาหาร หลกี เลยี่ งอาหารท่มี โี ซเดียมสงู เชน่ นาปลาซีอิ๊ว เกลอื แกง เนยเคม็ กะปิปลารา้ ของ หมกั ดองอาหารกระป๋ อง ปลาเคม็ และอาหารท่มี สี ารปรุงรสจาพวกผงชรู สสารกนั บดู ผงฟใู นขนมปัง แต่เพ่อื เพิ่ม รสชาตอิ าหารสามารถเติมรสเปรีย้ วหรือหวาน เผด็ ไดอ้ าจใสเ่ คร่อื งเทศเพ่อื เพมิ่ รสชาติของอาหาร เชน่ พรกิ ขิง ใบ โหระพา มะนาวตน้ หอม เป็นตน้ สอนการอา่ นฉลากโภชนาการ - ใหค้ วามรูเ้ ก่ียวกบั การออกกาลงั กาย ควรออกกาลงั การแบบ aerobic exercise ท่พี อเหมาะ กบั ผปู้ ่วยแตล่ ะราย โดยเรม่ิ จากออกกาลงั กายเบา ๆ ก่อนใชเ้ วลาไมน่ าน และเพ่มิ ความแรงและ ระยะเวลาขนึ้ ทลี ะนอ้ ย เชน่ การเดินบนทางราบทีละ 2-5 นาทีตอ่ วนั เป็นเวลา 1 สปั ดาห์ แลว้ เพิ่มเป็น 5 - 10 นาทตี อ่ วนั หลีกเลีย่ ง Isometric exercise เชน่ การเบ่ง การยกของหนกั 10 กก. หรอื การออกแรงมากเกินจน เหน่อื ย และงดออกกาลงั กายในวนั ท่ไี ม่สบายออ่ นเพลยี นอนไมพ่ อหรือมีอาการเหน่อื ย ใจส่นั แน่นหนา้ อก ในราย ท่ไี ม่สามารถออกแรงได้ (FC IV) แนะนาใหญ้ าตชิ ่วยพลกิ ตะแคงตวั อยา่ งนอ้ ยทกุ 2 ช่วั โมง อาจออกกาลงั กายเบา ๆ เชน่ บรหิ ารขอ้ เทา้ และขาเพ่อื สง่ เสรมิ การไหลเวยี นเลือดสว่ นลา่ ง - ใหค้ วามรูเ้ กี่ยวกบั การใชย้ าแกผ่ ปู้ ่วยและครอบครวั เช่น a. ยาดจิ ิทาลสิ เฝา้ ระวงั อาการการเกดิ พษิ ของดจิ ิทาลสิ เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียนสบั สน มองเหน็ แสงสีเหลือง และท่สี าคญั การเตน้ ของหวั ใจจะชา้ ลง b. ยาขบั ปัสสาวะ สงั เกตอาการจากโปแตสเซยี มต่า เช่นออ่ นเพลีย ไม่มแี รง สบั สน กระตกุ และ ชกั c. ยาลดความดนั กลมุ่ ยบั ยงั้ การเปล่ยี นเอนไซมแ์ องจโิ อเทนซนิ อาการขา้ งเคยี งคือ ความดนั โลหติ ต่ามึนงง ไอผ่นื ขนึ้

- สงั เกตอาการนาเกนิ โดย การช่งั นา หนกั ถา้ นา หนกั ขนึ้ เกนิ 2.3 กโิ ลกรมั ใน 1 สปั ดาห์ หรอื 0.5 กโิ ลกรมั ต่อวนั อาการหอบเหน่อื ย นอนราบไม่ได้ บวมตามรา่ งกาย แสดงว่ามภี าวะนา เกินตอ้ งรบี มา โรงพยาบาล - สอนการจากดั นา้ ด่ืมและการบนั ทกึ นา้ เขา้ ออก - สอนวิธีการนบั และจีบชพี จรใหผ้ ปู้ ่วยและญาตกิ รณีท่ผี ปู้ ่วยไดย้ าก่อนใหย้ าตอ้ งประเมนิ อตั รา และจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ โดยการจบั ชพี จรเตม็ 1 นาทถี า้ ชีพจรนอ้ ยกว่า 60 ครงั้ /นาทีตอ้ งงดยามอื้ นน้ั ไวก้ อ่ น - อธิบายถึงความสาคญั ของการมาตรวจตามนดั และอาการอาการแสดงท่ีตอ้ งมาก่อนวนั นดั เช่นนา้ หนกั เพิ่มขนึ้ อยา่ งรวดเรว็ บวมหายใจลาบาก เหน่อื ยลา้ ไอเป็นเลอื ดมีไข้ เป็นตน้ - แนะนาการจดั เตรียมอปุ กรณก์ ารใหอ้ อกซิเจนไวท้ ่บี า้ นและสถานพยาบาลใกลบ้ า้ น - การควบคมุ อารมณ์ ความเครียด และการเผชิญความเครยี ดอยา่ งเหมาะสม ประเมินผล : ผปู้ ่วยและครอบครวั อธิบายเก่ียวกบั โรคหวั ใจลม้ เหลว และการดแู ลตนเองในเรอ่ื ง การใชย้ า การออกกาลงั กาย การบนั ทกึ นา เขา้ ออกอาหารท่เี หมาะกบั โรคอาการผดิ ปกตทิ ่ตี อ้ งมาพบแพทยไ์ ด้ ถกู ตอ้ ง สรุป ภาวะแทรกซอ้ นจากโรคหวั ใจ ไดแ้ ก่ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว แลภาวะชอ็ กจากหวั ใจเป็นการเจบ็ ป่วยท่ี ทาใหป้ ระสทิ ธิภาพการบบี ตวั ของหวั ใจลดลงทาใหป้ รมิ าณเลอื ดท่ไี ปเลีย้ งรา่ งกายลดลง การดแู ลในระยะ เฉียบพลนั มงุ่ เนน้ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยมกี ารแลกเปลีย่ นก๊าซท่ีเพียงพอการไหลเวยี นเลอื ดไปเลีย้ งรา่ งกายท่เี พยี งพอลด ความวิตกกงั วลของผปู้ ่วยและครอบครวั และเม่อื ผปู้ ่วยฟื้นหายควรเนน้ การใหค้ วามรูแ้ ละทกั ษะในการดแู ลตนเอง ท่ถี กู ตอ้ ง การใหค้ วามรูแ้ ละการปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมจะชว่ ยปอ้ งกนั การกาเรบิ และชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยมคี ณุ ภาพชวี ติ ท่ีดี ต่อ ไป

เอกสารอา้ งองิ ปรญั ญา สากยิ ลกั ษณ์ . (2553). Mechanical circulatory support ใน สชุ าต ไชยโรจน์ . Essentials in cardiothoracic surgery. กรุงเทพฯ : ไอเดียอนิ แสตนท์ พรนิ ท้ ง่ิ . ปราณี ทไู้ พเราะและคณะ. (2555). การพยาบาลอายรุ ศาสตร์ 1. พิมพค์ รงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ : เอน็ พีเพรส. ปราณี ทองใส. (2558). การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหวั ใจท่ใี ชเ้ ครอื่ งพยงุ ระบบไหลเวยี นโลหิต ใน รชั นี เบญจธนงั , พมิ พจ์ ิตร์ กาญจนสินธุ,์ ปราณี ทองใส และมมุ ิตรา สินธศ์ ริ มิ านะ. การพยาบาลศลยั ศาสตร์วกิ ฤต. กรุงเทพฯ : พี.เอ.ลฟี วิง่ .จากดั ผ่องพรรณ อรุณแสง. (2551). การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหวั ใจและหลอดเลือด. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 5. ขอนแกน่ :คลงั นานา วทิ ยา. เพญ็ จนั ทร์ เสรวี ฒั นา. (2555).การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว ในปราณีทไู้ พเราะและคณะ.การพยาบาล อายรุ ศาสตร์ 1. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ : เอน็ พเี พรส. วิจิตรา กสุ มุ ภ์ . (2556). การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะวิกฤต : แบบองคร์ วม. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 5. กรุงเทพฯ : สหประชา พาณิชย์ . สมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ . (2557). แนวทางเวชปฏบิ ตั ิเพ่อื การวนิ จิ ฉยั และ การดแู ลรกั ษาผปู้ ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว. กรุงเทพฯ : เอ-พลสั พรนิ ้ อภิชาติสคนุ ธสรรพแ์ ละศรณั ย์ ควรประเสรฐิ . (2555). Cardiovascular medicine: The new balance. เชยี งใหม่ : ทรคิ ธิงค์ . McCance ,K.L., Huether,S.E.,Brashers,V.L.,& Rote, N.S.(2010). Pathophysiology The etiologic Basis for Disease in Adults and Children . (6th ed.). Missouri : Mosby Elsevier. Members, W. G., Benjamin, E. J., Blaha, M. J., Chiuve, S. E., Cushman, M., Das, S. R., ... &Gillespie, C. (2017). Heart disease and stroke statistics-2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 135(10), e146. Katz, A., & Konstam, M. (2009). Heart failure: pathology, molecular biology and Clinical management. Philadelphia :Lippincott Williams &Wilkins. Porth, C.M. (2015). Essentials of Pathophysiology. (4 th ed.). Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins. Smeltzer S. C., Bare B.G., Hinkle, J., L. & Cheever, K., H. (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. (11thed.).Philadelphia :Lippincott Williams &Wilkins Yancy, C. W., Jessup, M., Bozkurt, B., Butler, J., Casey, D. E., Drazner, M. H., ... & Johnson, M.R. (2013). 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American

College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 62(16), e147-e239.

เอกสารประกอบการสอนวิชา 9553304 การพยาบาลผูใ้ หญ่ 2 (Adult Nursing II) จำนวนหน่วยกติ 2(2-0-4) ภาคการศกึ ษา 1/2564 อาจารย์ผู้สอนรชั นี ผิวผอ่ ง บทท่ี 7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยผใู้ หญแ่ บบองคร์ วมทม่ี ภี าวะสุขภาพเบ่ียงเบนเกีย่ วกับหัวใจและหลอดเลอื ด 7.3 การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลิน้ หัวใจ 7.5 การพยาบาลผู้ป่ วยโรคหวั ใจอกั เสบติดเชือ้ - ไขร้ ูมาตกิ (Rheumatic fever) - การอกั เสบของเย่อื บหุ วั ใจ (Endocarditis) - การอกั เสบของเย่อื หมุ้ หวั ใจ (Pericarditis) วัตถุประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม เม่อื สิน้ สดุ การเรียนนกั ศกึ ษาสามารถ 1. บอกสาเหตุ พยาธิสภาพ อาการและอาการแสดง การวินจิ ฉยั และรกั ษาของโรคลิน้ หวั ใจและ โรคหวั ใจอกั เสบติดเชือ้ ได้ 2. บอกการประเมนิ ทางการพยาบาลสาหรบั ผปู้ ่วยโรคลนิ้ หวั ใจและโรคหวั ใจอกั เสบตดิ เชือ้ ได้ 3. วิเคราะหป์ ัญหาและวางแผนการพยาบาลผปู้ ่วยโรคลิน้ หวั ใจและโรคหวั ใจอกั เสบตดิ เชือ้ ได้ สือ่ การสอน - สอ่ื การสอนอิเลคโทรนคิ (power point) - เอกสารประกอบคาสอน - กรณีตวั อยา่ ง การวัดผลและประเมนิ ผล - สงั เกตจากการซกั ถามขณะเรยี น - สอบกลางภาค - สอบปลายภาค

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจและการพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคหัวใจอักเสบตดิ เชือ้ การอกั เสบตดิ เชือ้ ของหวั ใจอาจเกิดขนึ้ ทงั้ ในเย่อื หมุ้ หวั ใจ กลา้ มเนอื้ หวั ใจและเย่อื บหุ วั ใจอาจ นามาสกู่ ารเกิดโรคลิน้ เป็นปัญหาสาธารณสขุ ท่พี บมากในประเทศกาลงั พฒั นา โดยเรม่ิ จากมกี ารติดเชือ้ ในระบบ ทางเดนิ หายใจสว่ นตน้ และรุกลามไปสกู่ ารตดิ เชือ้ ท่อี วยั วะอ่นื เชน่ ขอ้ อกั เสบ หวั ใจอกั เสบ เป็นตน้ ต่อมาเกิดโรค ลิน้ หวั ใจท่ีมีความผิดปกติของการเปิดและปิดของลิน้ หวั ใจไดไ้ ม่เต็มท่ีและนอกจากนีโ้ รคลิน้ หวั ใจยงั เกิดจากการ เปลี่ยนแปลงโครงสรา้ งของหวั ใจ มีผลทาใหเ้ ลอื ดท่ไี ปเลีย้ งรา่ งกายไม่เพียงพอและในรายท่มี ีการตีบหรอื ร่วั ของลิน้ หัวใจรุนแรงอาจนาไปสู่ภาวะช็อกจากหัวใจตามมาได้ ดังนั้น พยาบาลมีบทบาทสาคัญในการป้องกันไม่ให้ โรคหวั ใจอกั เสบตดิ เชือ้ และโรคลิน้ หวั ใจกา้ วหนา้ เกิดเป็นหวั ในลม้ เหลวและคน้ หาอาการหวั ใจลม้ เหลวของผปู้ ่ วย แต่เน่ิน ๆ ใหก้ ารดูแลอย่างมีประสิทธิภาพเพ่ือมีคุณภาพชีวิตท่ีดีต่อไปในบทนีจ้ ะกล่าวถึง การพยาบาลผู้ป่ วย โรคหวั ใจอกั เสบติดเชือ้ และการพยาบาลผปู้ ่วยโรคลิน้ หวั ใจ 1. การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหวั ใจอักเสบติดเชือ้ การพยาบาลผูป้ ่ วยโรคหัวใจอกั เสบติด เชือ้ เป็นการดูแลผูป้ ่ วยท่ีมีการอักเสบติดเชือ้ ในเย่ือหุม้ หวั ใจ กลา้ มเนอื้ หวั ใจและเย่อื บหุ วั ใจดั งั นี้ 1.1 ไข้รู มาติก (Rheumatic fever) เป็ นอาการท่ีเกิดขึ้น หลังได้รับเชื้อ แบคทีเรีย β-hemolytic streptococci group A อาจเร่ิมจากมีการติดเชือ้ ในระบบทางเดินหายใจส่วนตน้ และรุกลามไปสู่การติดเชือ้ ท่ี อวยั วะอ่ืน เช่น ขอ้ อกั เสบหวั ใจอกั เสบ เป็นตน้ โดยพบอุบตั ิการณข์ องโรค ในประเทศกาลงั พฒั นา ชุมชนแออดั เน่ืองจากผปู้ ่ วยท่คี ออกั เสบจากเชือ้ สเตรปโตคอคคสั จะสามารถแพรเ่ ชือ้ ไปสคู่ นท่อี ย่รู ว่ มกนั ได้ ไขร้ ูมาติคท่ีตงั้ แต่ อาการไม่รุนแรงไปจนถึงมีอาการรุนแรงมากจนถึงขัน้ เสียชีวิตได้ ความรุนแรงของโรคขนึ้ อย่กู บั ความรุนแรงรงของ การอักเสบของหัวใจ ซ่ึงนามาสู่ความพิการถาวรของหัวใจหรือเรียกว่า โรคหัวใจรูมาติค (Rheumatic heart disease:RHD) อาการและอาการแสดง ไขร้ ูมาติคทาใหม้ ีการอักเสบของเนือ้ เย่ือเกี่ยวพนั ธใ์ นร่างกาย เช่น ขอ้ ต่าง ๆ หวั ใจหลอดเลือด แบง่ ตามการอกั เสบของอวยั วะตา่ ง ๆ (McCance et al., 2010) ดงั นี้ - หวั ใจอกั เสบ (carditis) พบไดท้ ุกชน้ั ของเนือ้ เย่ือหวั ใจ เช่น เย่ือบกุ ลา้ มเนอื้ และเย่ือหมุ้ หวั ใจ ฟังหวั ใจได้ ยินเสียงฟ่ ู (murmur) และบางครงั้ ตรวจพบเสียงเสียดสีกันของเย่ือหุม้ หวั ใจ (pericardial rub)ในผูป้ ่ วยท่ีมีการ อกั เสบของเย่อื หมุ้ หวั ใจ มหี วั ใจโตและเกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว - ขอ้ อกั เสบ (arthritis) ปวดขอ้ ท่มี ีการอกั เสบปวดบวมแดงรอ้ นท่ขี อ้ อาจทาใหม้ อี าการเดินลาบาก - การเคลอ่ื นไหวผิดปกตจิ ากระบบประสาท (Sydenham่่ s chorea) เป็นความผดิ ปกติของระบบประสาท ประกอบดว้ ย การเคล่ือนไหวท่ีมีการส่ันกระตกุ ไม่มีจุดหมาย ไม่สามารถควบคมุ ได้ กลา้ มเนือ้ อ่อนแรง มีอารมณ์ เปล่ยี นแปลง

- ป่มุ ใตผ้ ิวหนงั (Subcutaneous nodules) มกั เกิดใน 2-3 สปั ดาหแ์ รกของการเกดิ โรค เป็นป่มุ กลมๆ ขนาด 0.3-2 เซนติเมตร แข็งประมาณยางลบ เคลื่อนไหวไดส้ ะดวกไม่ติดแน่น กบั ผิวหนงั เกิดใตผ้ ิวหนงั บริเวณท่ีห่อหุม้ กระดกู หรือเอ็น มกั เกิดอาการของ carditis รว่ มดว้ ย - ผ่ืนแดงท่ีผวิ หนงั (Erythema marginatum) มขี อบชดั เจนเป็นหยกั ๆ ไมน่ นู ไม่คนั ขนาดต่มุ 1-3 เซนติเมตร เกดิ ท่ลี าตวั หรือแขนขา มกั เกดิ อาการของ carditis รว่ มดว้ ย -อาการอ่ืน ๆ เช่น มไี ขส้ งู ปวดขอ้ ปวดทอ้ ง เลอื ดกาเดาไหล เบือ่ อาหาร คล่ืนไสอ้ าเจยี น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ(มนัส ปะนะมณฑาและคณะ, 2561)โดยมีการเพาะเชือ้ จากในลาคอ (throat culture) พบเชือ้ beta hemolytic streptococci group A การตรวจ streptococcal antibodies เป็นการ ช่วยวินิจฉัยว่าผูป้ ่ วยเคยติดเชือ้ beta hemolytic streptococci group A มาก่อน การตรวจว่ามีการอักเสบ เช่น ตรวจ erythrocyte sedimentation rate (ESR) และC-reactive protein test (CRP) การตรวจ 2 ชนิดนีจ้ ะบอกได้ ว่าในร่างกายมีการอักเสบแต่ไม่เฉพาะเจาะจงกับโรคไขร้ ูมาติคคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ (EKG) จะพบ PR interval ยาว กว่าปกติภาพถ่ายรงั สี (X-ray) พบเงาหวั ใจโตกว่าปกติ (cardiomegaly)และมีลกั ษณะการค่ังของเลือดในปอด (pulmonary congestion) คล่นื เสยี งสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiogram) อาจพบลิน้ หวั ใจไมตรลั หรือเอออรต์ ิกร่วั หลักในการวินิจฉัยไข้รูมาติคของโจน (Jones criteria) ถ้าพบมี 2 Major criteria หรือ 1 Majorcriteria รว่ มกบั 2 Minor criteria พรอ้ มหลกั ฐานว่าผปู้ ่วยเพิง่ ตดิ เชือ้ มาไม่นานดงั นี้ 1) Major criteria ไดแ้ ก่ หวั ใจอกั เสบ (carditis), ขอ้ อกั เสบหลายขอ้ (polyarthritis),โคเรีย(chorea) subcutaneous nodules, Erythema marginatum 2) Minor criteria ไดแ้ ก่ fever, joint pain, previous history of rheumatic fever (Porth, 2015) การรักษา มวี ตั ถปุ ระสงค์ 2 อยา่ ง(Gerber et al., 2009) คือ 1) การกาจดั และปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ beta hemolytic streptococci group A และรกั ษาอาการของโรค โดย ใหย้ าปฏิชวี นะกลมุ่ เพนนซิ ิลิน ไดแ้ ก่ Benzathine penicillin G 6,000,000 U ฉีดเขา้ กลา้ ม, Pennicillin V 500 มก. วันละ 3 เวลา, Amoxicillin 40-60 มก. วันละ 2 เวลากรณีผู้ป่ วยแพ้ยาเพนนิซิลินอาจให้ยาอ่ืน ๆ ได้แก่ erythromycin, azithromycin, Clindamycin เป็นตน้ 2) การรกั ษาตามอาการทางคลินิก โดยในรายท่ีหวั ใจปกติใหน้ อนพกั 2 สปั ดาห์ แต่ถา้ หวั ใจมีการอักเสบ หรอื มีหวั ใจโตนอนพกั 4-6 สปั ดาห์ หลงั จากนน้ั เร่มิ ทากิจกรรมได้ และรกั ษาตามอาการไดแ้ ก่ - อาการหวั ใจอกั เสบ ใหย้ ากลมุ่ salicylate (aspirin) และsteroid(prednisolone) - อาการหวั ใจวาย ใหย้ าขบั ปัสสาวะและยาดจิ ิทอลลสิ ยาขยายหลอดเลือดงดอาหารเคมี - อาการขอ้ อกั เสบรกั ษาดว้ ยยายากลมุ่ salicylate ยาแกอ้ กั เสบชนดิ NSAID (naproxen, tolmetin) - อาการเคล่ือนไหวผิดปกติให้ยาควบคุมการเคล่ือนไหวผิดปกติในรายท่ีมีอาการรุนแรง เช่น phenobarbital, haloperidol, diazepam, valproate, carbamazepine 1.2 การอกั เสบของเยื่อบหุ ัวใจ (Endocarditis/Infective endocarditis)

การอกั เสบของเย่อื บหุ วั ใจอาจพบการอกั เสบท่ีลิน้ หรอื เย่อื บหุ วั ใจ สว่ นใหญ่เกิดจากเชือ้ แบคทเี รียไดแ้ ก่ เชอื้ streptococcus viridans, staphylococcus aurus, Enteric bacteria โดยมีสาเหตจุ าก การเสพยาเสพตดิ แบบฉีด เขา้ หลอดเลือด ติดเชือ้ จากปากและฟัน ติดเชือ้ หลงั ผ่าตดั ลิน้ หวั ใจการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล เช่น ในผปู้ ่ วยท่ีมี การใสส่ ายสวนคาท่หี ลอดเลือดดา (venous catheter) หตั ถการต่าง ๆ และการผา่ ตดั ในโรงพยาบาล เป็นปัจจยั ท่ี ก่อใหเ้ กิดการติดเชือ้ ได้ เชือ้ ท่ีสาคญั ไดแ้ ก่ coagulase negative staphylococci, S.aureus, enterococci และ MRSA การตดิ เชอื้ ในผปู้ ่วยไตวายท่ลี า้ งไต และยงั พบรายงานว่าเชือ้ กลมุ่ Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma รวมถึงเชือ้ ราก็สามารถก่อโรคไดเ้ ช่นกนั พบไดท้ ่วั โลกประมาณ 5 - 15 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปีเพศชาย มากกว่าเพศหญิง (สิรภพ ทัพมงคล,2560,อรทัยพาชีรตั น์ , 2551) พยาธิสรีรวิทยา โดยปกติเย่ือบุหัวใจจะมี คณุ สมบตั ใิ นการปอ้ งกนั เชอื้ แบคทเี รียแต่เม่อื ถกู ทาลายก็เกิดกระบวนการhemostasis และเกิด nonbacterial throbotic endocardial lesion และกลายเป็น vegetation เม่อื แบคทีเรียเขา้ สกู่ ระแสเลอื ดจากสาเหตตุ ่าง ๆ กจ็ ะไปเกาะและเจรญิ เติบโตท่ีเอนโดคารเ์ ดียม เกร็ ด เลอื ดแู ละไฟบรนิ จะไปเกาะบรเิ วณนีเ้ กิดเป็น vegetation และมขี นาดโตขนึ้ เรื่อย ๆ เมด็ เลือดขาวไมส่ ามารถกาจดั เชือ้ ไดเ้ น่ืองจากมีเกล็ดเลือดดูและไฟบรินห่อหุ้มอยู่ร่างกายจะมีการสรา้ งเนือ้ เย่ือขึน้ มาใหม่ทาใหป้ กคลุม vegetation และอาจมีหินปนู มาเกาะทาใหเ้ กิดการร่วั หรือฉีกขาดได้ และมี emboli หลดุ ลอยเขา้ กระแสเลอื ด หรือ ระบบไหลเวียนของปอด ภาวะแทรกซอ้ นท่พี บ ไดแ้ ก่ ภาวะหวั ใจวาย ภาวะล่ิมเลือดอดุ ตนั หลอดเลอื ด หลอดเลือด โป่งพองจากการตดิ เชอื้ (Porth, 2015; Prendergast & Tornos, 2010; Williams & Hopper, 2015) อาการและอาการแสดง (Williams & Hopper, 2015) ไดแ้ ก่ - การติดเชือ้ ในระบบต่าง ๆ จะมีอาการมไี ขห้ นาวส่นั ปวดศีรษะ เบอ่ื อาหาร นา หนกั ลดออ่ นเพลยี - อาการแสดงของโรคหวั ใจ เชน่ เหน่อื ยหอบ บวมเขียวนวิ้ ปมุ้ ฟังเสียงหวั ใจ ไดเ้ สยี งmurmur มา้ มหรอื ตบั โต กลางคืนอาจมอี าการหอบเหน่อื ย นอนราบไม่ไดห้ รอื อาการท่บี ง่ ถึงภาวะหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยลม้ เหลว - มีการเกิดล่ิมเลือดอุดตันหรือมีจุดเลือดออก เช่น subconjuctival hemorrhage, splinter hemorrhage, Oslers node ( จุดแดง กดเจ็บบริเวณฝ่ ามือฝ่ าเทา้ ) Roth s spot ( จุดเลือดออกท่ีchoroids plexusบน retina) Janeway’ s lesion ( จดุ แดง กดไม่เจบ็ มกั พบท่ฝี ่าเทา้ ) - อาการของหลอดเลือดถูกอุดตันจาก emboliจาก vegetation ท่ีลิน้ หัวใจท่ีมีการติดเชือ้ ความเสี่ยงของ embolism จะพบสงู สดุ ในช่วง 2 สปั ดาหแ์ รก เช่น หลอดเลือดสมองอุดตัน ผูป้ ่ วยจะมีอาการของโรคสมองขาด เลือด เช่น แขนขาอ่อนแรง ปากเบีย้ วพูดไม่ชัดหมดสติ เป็นตน้ หลอดเลือดปอดมีอาการไอเป็นเลือด หายใจ ลาบากเจ็บหนา้ อก ทาใหเ้ นือ้ ปอดตาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่า ผล CBCมี WBC สงู Hb, Hct. ต่า ESRเรว็ Hemoculture พบเชือ้ แบคทีเรียการตรวจ echocardiogram ปัจจบุ นั มีการใช้ tranesophageal echocardiography (TEE) ซ่งึ สามารถ ตรวจพบพยาธิสภาพท่ีมีขนาดเล็กเท่ากับ 1 มม.ไดแ้ ละมีประสิทธิภาพดีกว่า transthoracic echocardiogramจะ พบ vegetation ท่ลี นหิ้ วั ใจท่มี ีการติดเชอื้ (อรทยั พาชรี ตั น์ , 2551) การรักษา (มนัส ปะนะมณฑาและคณะ, 2561;สิรภพ ทพั มงคล, 2560) การใหย้ าตา้ นจลุ ชีพสาหรบั การ ติดเชือ้ endocarditis ท่ีเกิดจาก เชือ้ viridians group streptococci และstreptococcusbovis เช่น Penicillin G

sodium12-18 mU/day IVทกุ 4-6 hr., Ceftriaxone sodium 2 g IV/IM OD, Vancomycin 30 mg/kg/day IV แบ่ง ใหท้ ุก 12 hr. การรักษาอาการของภาวะหัวใจลม้ เหลว การใหย้ าตา้ นการแข็งตัวของเลือด เช่น Heparin, Low molecular weight heparin (LMWH), Warfarin การผ่าตัดเปลี่ยนลิน้ หัวใจซ่ึงมีข้อบ่งชีข้ องผูป้ ่ วยท่ีมีการติดเชือ้ เย่ือบุหัวใจท่ีจาเป็นตอ้ งไดร้ บั การผ่าตดั เปลยี่ นลิน้ หวั ใจ ไดแ้ ก่ มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว เกิดล่ิมเลือดไปอดุ เสน้ เลือดในร่างกาย (systematic embolism) มีภาวะสมอง ขาดเลือด มีการติดเชอื้ อย่างต่อเน่ืองมีการติดเชอื้ ท่ลี ิน้ หวั ใจเทยี ม 1.3 เยอ่ื หุ้มหวั ใจอักเสบ (pericarditis) เย่ือหุม้ หัวใจอักเสบ หมายถึง การอักเสบของเย่ือหุม้ หัวใจท่ีติดอยู่กับหวั ใจ แบ่งเป็น ชนิดเฉียบพลนั และ ชนิดเรือ้ รงั สาเหตมุ กั เกดิ จาการติดเชือ้ ไวรสั โดยเกิดหลงั การติดเชือ้ ทางเดินหายใจ การติดเชือ้ ไวรสั พยาธิ เชือ้ รา เชอื้ แบคทีเรยี กลมุ่ streptococcus, tuberculosis, staphylococcus, โรคขอ้ อกั เสบจากอบุ ตั ิเหตหุ รือเกิดภายหลงั กลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย (Dressler’ s syndrome) มะเรง็ ลกุ ลามการฉายแสง (Smeltzer et al., 2010) อาการและอาการแสดง ผปู้ ่ วยจะมีอาการเจ็บบรเิ วณใตก้ ลางกระดกู หนา้ อกรา้ วไปคอซา้ ยไหล่ และหลงั อาการจะรุนแรงขณะหายใจอาการปวดจะรุนแรงเม่ือนอนราบจะดีขนึ้ เม่ืออย่ใู นทา่ น่งั และโนม้ ตวั ไปขา้ งหนา้ ตอ้ ง แยกออกจากอาการเจ็บหนา้ อกจากกลา้ มเนือ้ หัวใจตาย ฟังเสียงหัวใจไดย้ ินเสียงเสียดสีกันของเย่ือหุม้ หวั ใจ (pericardial friction rub) มีไขม้ ีอาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเทรกซอ้ นท่สี าคญั คือการมีนา้ ในช่องเย่อื หมุ้ หวั ใจปรมิ าณมากจนทาใหห้ วั ใจถกู กด เรยี กว่าภาวะ cardiac temponade โดยอาจมนี า้ ในเย่อื หมุ้ หวั ใจประมาณ 20-50 ซีซี. ทาให้ปริมาณเลือดท่ีเข้าและออกจากหัวใจลดลง เส้นเลือดท่ีคอโป่ ง ชีพจรเบาขณะหายใจเข้า (McCance et al., 2010) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC พบ WBC สูง ESR สูง ตรวจพบเชือ้ ในกระแสเลือดกรณีติดเชือ้ แบคทีเรียการตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจพบมีคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจพบ ST, T wave ยกสงู ขึน้ ในทกุ lead หรือมีภาวะหวั ใจ หอ้ งบนเตน้ พลิว้ การตรวจ echocardiogramพบเย่อื หมุ้ หวั ใจหนาตวั การรักษา วตั ถุประสงคใ์ นการรกั ษาเพ่ือแกไ้ ขสาเหตุท่ีทาใหเ้ กิดโรค และบรรเทาอาการเฝ้าระวังภาวะ cardiac temponade โดยการใหส้ ารนา ทางหลอดเลือดดาเพ่อื เพ่ิมปรมิ าณเลอื ด การใหย้ าลดการอกั เสบและแก้ ปวด เช่น แอสไพรนิ ไอบโู พรเฟรน สเตียรอยด์ ในผปู้ ่ วยรายท่ีมีนา้ ในเย่ือหมุ้ หวั ใจ (pericardial effusion) รกั ษา โดยการเจาะบรเิ วณเย่ือหมุ้ หวั ใจเพ่ือดดู เอานาออกเรียกว่าการทาpericardiocentesis หรือใสส่ ายระบายนา จาก เย่อื หมุ้ หวั ใจ เรียกว่า pericardial window (Smeltzer et al., 2010)

รูปแสดง การเจาะช่องเย่อื หมุ้ หวั ใจ (pericardiocentesis)ทมี่ า http://mhmedical.com/content.aspx?aid=5266486 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ีการติดเชือ้ ทหี่ ัวใจ การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีการตดิ เชอื้ ท่หี วั ใจ โดยใชก้ ระบวนการพยาบาล ดงั นี้ 1. การประเมินสภาพ (assessment) โดยการซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกายรายละเอียด ไดแ้ ก่ - การซักประวัติ ประวตั ิการเจ็บป่ วยในอดีตเก่ียวกับการติดเชือ้ เช่น ไขร้ ูมาติก การติดเชือ้ ในกระแส เลือด การติดเชือ้ ระบบทางเดินหายใจ โรคหวั ใจกาเนิด ความผิดปกติของลิน้ หวั ใจการไดร้ บั การรกั ษาโดยการใส่ อปุ กรณเ์ ขา้ ไปในรา่ งกาย เชน่ สายสวนหลอดเลอื ด การใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา การใชย้ ากดภมู คิ มุ้ กนั การใช้ สารเสพติดรวมถึงอาการและอาการแสดงของโรค เช่นอาการเจบ็ บรเิ วณใตก้ ลางกระดกู หนา้ อกรา้ วไปคอซา้ ยไหล่ และหลงั ซง่ึ ตอ้ งแยกโรคกบั เจ็บหนา้ อกจากกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือด ปวดตามขอ้ มีการเคลือ่ นไหวผิดปกตอิ าการ หอบเหน่อื ยจากภาวะหวั ใจลม้ เหลว - การตรวจร่างกาย มกั พบความผิดปกติ ไดแ้ ก่ 1) ไขร้ ูมาติก มกั พบหวั ใจอกั เสบ (carditis) ฟังหวั ใจไดย้ ินเสียงฟ่ ู (murmur) และบางครงั้ ตรวจ พบเสียงเสียดสีกันของเย่ือหุม้ หวั ใจ (pericardial rub) ขอ้ อักเสบ (arthritis) ปวดขอ้ ท่ีมีการอักเสบปวดบวมแดง รอ้ นท่ีขอ้ มีอาการเดินลาบาก การเคลื่อนไหวผิดปกติจากระบบประสาท (Sydenham’ s chorea) ป่ มุ ใตผ้ ิวหนัง (Subcutaneous nodules) ผ่ืนแดงท่ีผิวหนัง (Erythema marginatum) มีขอบชัดเจนเป็นหยัก ๆ ไม่นูน ไม่คัน ขนาดต่มุ 1-3 เซนติเมตร เกิดท่ีลาตวั หรือแขนขา มีไขส้ งู ปวดขอ้ ปวดทอ้ ง เลือดกาเดาไหล เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน 2) การอกั เสบของเย่อื บหุ วั ใจ การติดเชอื้ ในระบบตา่ ง ๆ จะมีอาการมีไขห้ นาวส่นั ปวดศีรษะ เบอ่ื อาหาร นา้ หนกั ลดออ่ นเพลีย เหน่อื ยหอบ บวมเขียวนิว้ ป้มุ ฟังเสยี งหวั ใจไดเ้ สยี ง murmur ตรวจพบมา้ มหรือตบั โต หอบเหน่ือย นอนราบไม่ได้ มีการเกิดล่ิมเลือดอุดตันหรือมีจุดเลือดออก เช่น subconjuctival hemorrhage, splinter hemorrhage, Osler’ s node ( จุดแดง กดเจ็บบริเวณฝ่ ามือ ฝ่ าเท้า) Roth’s spot ( จุดเลือดออก ท่ีchoroids plexusบน retina) Janeway’ s lesion ( จุดแดง กดไม่เจ็บ มกั พบท่ีฝ่าเทา้ ) อาการของหลอดเลือดถูก อดุ ตนั จาก emboli จาก vegetation ท่ีลิน้ หวั ใจท่มี ีการติดเชือ้ เชน่ หลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั ผปู้ ่วยจะมอี าการแขน ขาอ่อนแรง ปากเบีย้ วพูดไม่ชดั หมดสติ เป็นตน้ หลอดเลือดปอด มีอาการไอเป็นเลือด หายใจลาบากเจ็บหนา้ อก ทาใหเ้ นือ้ ปอดตาย