Patient with chronic kidney disease

Patient with chronic kidney diseases ผปู้ ่ วยโรคไตเร้ือรัง ผศ.นพ. สุรศกั ด์ิ กนั ตชูเวสศิริบทนำ โรคไตเร้ือรงั (Chronic Kidney Disease) เป็ นภาวะที่มีการเส่ือมการทางานของไตอยา่ งต่อเนื่องเป็ นระยะเวลานานเป็นเดือนหรือปี ซ่ึงโรคส่วนใหญ่มกั จะทาใหไ้ ตเส่ือมลงอยา่ งถาวร ไม่สามารถกลบั มาทางานอยา่ งปกติได้ และพบบ่อยข้ึนในประชากรไทย เป็นปัญหาทางสาธารณสุขในดา้ นทรัพยากรและทาใหผ้ ปู้ ่ วยทุกข์ทรมาน คุณภาพชีวติ ไมด่ ี และเสียชีวติ ก่อนวยั อนั ควร การป้ องกนั การเกิดโรค และการรักษาเพ่ือชะลอการเสื่อมของไตจึงมีความสาคญั เพ่ือลดอุบตั ิการณ์ของไตวายระยะสุดทา้ ย ซ่ึงทาใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งไดร้ ับการรักษาทดแทนไต ไดแ้ ก่การฟอกเลือด การลา้ งไตทางช่องทอ้ ง หรือการผา่ ตดั ปลูกถา่ ยไต (Staging of chronic kidney disease) ปัจจบุ นั The National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initatives(NKF-K/DOQI) 1 5 glomerular filtration rate (GFR)และหลกั ฐานของโรคไต (National Kidney Foundation 2002) (ตารางที่ 1)ตารางที่ 1 ไตเสื่อมระยะตา่ งๆ Stage Definition 1 GFR ≥ 90 ml/minute/1.73 m2 with evidence of kidney damagea 2 GFR 60-89 ml/minute/1.73 m2 with evidence of kidney damagea 3 GFR 30-59 ml/minute/1.73 m2 4 GFR 15-29 ml/minute/1.73 m2 5 GFR < 15 ml/minute/1.73 m2 or dialysis-dependent

a) หลกั ฐานทม่ี คี วามผดิ ปรกตขิ องโครงสรา้ งหรอื หนา้ ทขี่ องไต เชน่ ความผดิ ปกตขิ องปัสสาวะจากการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจทางรังสหี รอื อลั ตราซาวน์ ความผดิ ปกตทิ างพยาธวิ ทิ ยาของไตตดิ ตอ่ กนั นานกวา่ 3 เดอื น (glomerular filtration rate) (serum creatinine) จาก แมน่ ยา(creatine) ใน และระดบั ท่ีมี มาก มี(GFR) หรือ ลี นี ้ กรอง และ (tubular secretion) ลี ก็ creatinineclearance Cockkroft-Gault equation2 estimated GFR MDRD studyequation3,4 ซง่ึ ในทางปฏิบตั ิการใช้ Cockkroft-Gault equation ในการประเมินการทางานของไตถกู ต้องดีพอควรและคานวณง่ายกวา่ MDRD study equationCockkroft-Gault equationCreatinine clearance (ml/min) = (140-age) x weight (kg) 72 x serum creatinine x (0.85 )MDRD study equationGFR (ml/min/1.73 m2) = 186 x (serum creatinine )– 1.154 x (age)-0.203

x (0.742 ) x (1.210 )อำกำรทำงคลนิ ิก ไตคนเรามี 2 ขา้ ง โดยไตแต่ละขา้ งจะมหี น่วยไต (nephron) ประมาณ 1 ลา้ นหน่วย ซ่ึงถา้ ตดั ไตหรือเสียไตไปหน่ึงขา้ ง ไตอีกขา้ งหน่ึงจะทางานทดแทนได้ และทาใหม้ ีชีวติ ไดอ้ ยา่ งปกติ การประเมินการทางานของไต ทาไดโ้ ดยการประเมินค่า glomerular filtration rate (GFR) โดยใชค้ ่าน้ีในการประเมินและติดตามผปู้ ่ วย รวมท้งั ผลของการรักษา เพราะฉะน้นั โรคไตมีจึงจดั ไดว้ า่ เป็ นภยั เงียบเพราะถึงแมส้ ูญเสียไตไปแลว้ กวา่ 50% ผปู้ ่ วยกย็ งั ไมม่ ีอาการ โดยผปู้ ่ วยมกั มีอาการทางคลีนิคเมื่อไตเสียการทางานไปมากกวา่ 70% นนั่ คือ อาจมีอาการออ่ นเพลีย เบ่ืออาหาร ปัสสาวะกลางคืน ไม่มีแรง โลหิตจาง ขาบวม หนา้ บวม และความดนั โลหิตสูง คนั ตามตวั ผมร่วง ผวิ หนงั แหง้ และหยาบ ซ่ึงถา้เจาะเลือดจะพบวา่ ระดบั BUN และครีเอตนิ ินสูงข้ีน โลหิตจางแบบ normochromic normocytic เกลือแร่ผิดปกติเช่น ระดบั HCO3- ต่า K+ เริ่มสูงกวา่ ปกติ Phosphate สูง และ calcium ต่าลง ในทางคลินิก จะถือวา่ ผปู้ ่ วยเป็ นโรคไตเร้ือรงั เมื่อมีของเสียในเลือดสูง (azotemia) นานกวา่ 3 เดือน ตรวจพบBroad cast ในปัสสาวะ และมีภาวะ normochromic normocystic anemia ร่วมกบั มีไตขนาดเลก็ ลงท้งั 2 ขา้ ง ในกรณีไตวายระยะสุดทา้ ยคือ การทางานของไตลดลงนอ้ ยกวา่ 15% จะมีอาการมากข้ึนโดยนิยามเป็ นภาวะยรู ีเมีย (uremia) เช่น เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน ลิ้นไม่รับรส ออกร้อนตามตวั น้าหนกั ลด ซีด ขาและหนา้ บวมหายใจหอบเหนื่อย น้าท่วมปอด นอนราบไมไ่ ด้ เยอื่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ มือเทา้ ชาจากเสน้ ประสาทเสื่อม สมองไม่สง่ั การ ชึมไมร่ ู้ตวั ชกั หรือบางทีมีอาการสบั สน และผลทางหอ้ งปฏิบตั ิการพบวา่ BUN และ creatinine ในเลือดสูง (BUN ≥ 60mg/dl , creatinine ≥ 6 mg/dl หรือ creatinine clearance นอ้ ยกวา่ 15 ซีซีตอ่ นาที) ร่วมกบั โลหิตจางมากข้ึน เกลือแร่ในเลือดผดิ ปกติอยา่ งมากเช่น ระดบั โปตสั เซียมสูง ระดบั HCO3- ต่า ระดบั Phosphate สูง และระดบั calcium ต่าลงซ่ึงในกรณีน้ีจาเป็ นตอ้ งไดร้ ับการรักษาโดยใชไ้ ตเทียม หรือปลูกถา่ ยไตกำรวนิ ิจฉัยแยกโรค ผปู้ ่ วยที่มีอาการซีด อ่อนเพลีย บวม นอกจากเกิดจากโรคไตเร้ือรังแลว้ อาจเกิดจากสาเหตุอ่ืนได้ เช่น ภาวะขาดฮอร์โมนไทรอยด์ (Hypothyroidism) ภาวะตอ่ มใตส้ มองทางานผดิ ปกติ (Hypopituitarism) ภาวะหวั ใจลม้ เหลวและภาวะโรคตบั แขง็ ท่ีมีทอ้ งมาน ซ่ึงการวนิ ิจฉยั แยกโรคทาไดท้ างคลินิกจาก อาการและอาการแสดงของโรค รวมท้งั ตรวจเลือดหาระดบั BUN, creatinine และระดบั ฮอร์โมนไทรอยดอ์ ่ืน ๆ , การทางานของตบั , รวมท้งั x-ray หวั ใจ และตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ

ในกรณีวนิ ิจฉยั โรคไตเร้ือรงั แลว้ แพทยค์ วรจะตอ้ งหาสาเหตุของไตวาย เพ่อื ใหก้ ารรักษาที่ถูกตอ้ ง โดยเฉพาะการตรวจปัสสาวะมีความสาคญั เช่น ในกรณีผปู้ ่ วยโรคไตวายเร้ือรังอาจพบ broad cast (cast ขนาดกวา้ งกวา่ 3 เท่าของเมด็เลือดแดง) ในกรณีผปู้ ่ วย glomerulonephritis มกั มีเลือดแดงในปัสสาวะเป็ นลกั ษณะ dysmorphic RBC หรือ RBCcast และโปรตีนในปัสสาวะ ผปู้ ่ วยเบาหวานลงไตจะมีไขข่ าวในปัสสาวะ (albuminuria) การตรวจทางรังสีหรืออลั ตราซาวน์เพ่ือแยกภาวะน่ิวและการอุดตนั ของทางเดินปัสสาวะ หรือในบางรายจาเป็ นตอ้ งไดร้ บั การเจาะชิ้นเน้ือไตเพอื่ การวนิ ิจฉยั โรคโกลเมอลูรัสหรือหลอดเลือดฝอยอกั เสบพยำธิกำเนดิ สาเหตุของไตเร้ือรังที่พบบ่อยที่สุดคือ โรคเบาหวาน (ประมาณ 40%) และความดนั โลหิตสูง (ประมาณ 20%)โรคอ่ืน ๆ ที่อาจพบไดค้ ือ โรคน่ิวและการอุดตนั ของทางเดินปัสสาวะ (obstructive uropathy) โรคไตจากเก๊าท์ โรคภมู ิตา้ นทางตอ่ เน้ือเยอื่ ตนเอง (Systemic lupus erythematasus) โรคไต IgA โรคถุงน้าในไตซ่ึงเป็ นโรคทางกรรมพนั ธุ์(Autosomal dominant polycystic kidney disease) โรคไตเร้ือรังที่เกิดจากการใชย้ าแกป้ วด (Analgesic andNSAIDS induced nephropathy) โรคตา่ ง ๆ เหลา่ น้ี จดั ไดว้ า่ เป็ นโรคท่ีทาใหเ้ กิดความผดิ ปกตหิ ลายระบบรวมท้งั ที่ไต ถา้ รักษาโรคเหลา่ น้ีไม่ดีเช่น น้าตาลในเลือดสูง ความดนั โลหิตสูง เป็ นอยนู่ าน ๆ ติดตอ่ กนั หลายปี ก็จะทาใหเ้ กิดโรคไตเสื่อม ไตวายได้ นอกจากน้ีภาวะความดนั โลหิตสูงก็อาจข้ึนเกิดจากโรคไต โดยเป็นผลจากการคงั่ ของน้าและเกลือแร่ในร่างกายจากไตสูญเสียการทางาน รวมท้งั มีการกระตุน้ ของระบบรีนิน แองจีโอเทนซิน (Renin-angiotensin) ซ่ึงสารแองจีโรเทนซิน นอกจากเป็ นสารที่ทาใหห้ ลอดเลือดหดตวั ทาใหค้ วามดนั โลหิตสูงแลว้ สารแองจีโอนเทนซินมีฤทธ์ิทาใหห้ ลอดเลือดแดงท่ีออกจาก glomeruli (efferent arteriole) หดตวั ทาใหเ้ กิดความดนั สูงใน glomeruli (glomerularhypertension) มีผลทาใหเ้ พม่ิ การกรองของสารน้า (glomerular filtration) เกิดภาวะ single nephronhyperfiltration ซ่ึงเป็ นกลไกในการปรับตวั เพื่อทดแทนและเพม่ิ การทางานของหน่วยไต (nephron) ที่ยงั เหลืออยู่ ทาให้ระดบั ของเสียเช่นครีเอตินีนรวมท้งั การควบคุมระดบั เกลือแร่ใกลเ้ คียงหรือปกติในระยะตน้ ของโรคไต อยา่ งไรกต็ าม ความดนั สูงใน glomeruli ที่เป็ นอยนู่ านๆ จะมีผลทาใหห้ ลอดเลือดฝอย (glomerular capillary) เกิดการเส่ือมทาใหม้ ีโปรตีนร่ัวในปัสสาวะและนาไปสู่ภาวะ glomerulosclerosis และไตวายมากข้ึนถึงแมต้ น้ เหตขุ องโรคไตจะสงบแลว้ นอกจากน้ีสารแองจีโอเทนซินยงั มีฤทธ์ิ กระตุน้ การเกิด fibrosis ในบริเวณ interstitium และในหลอดเลือด นาไปสู่การเกิดไตวายในท่ีสุดกำรรักษำ

ในกรณีไตวายที่เกิดจาก obstructive uropathy การแกไ้ ขโดยการผา่ ตดั หรือใส่สายสวนใหป้ ัสสาวะออกมาได้ จะทาใหไ้ ตฟ้ื นการทางานได้ หรือในกรณีไตเส่ือมจาก glomerulonephritis เช่น SLE ท่ีกาเริบ หรือ โรคไต IgA การใหย้ า steroid ร่วมกบั cytotoxic drugs ก็สามารถลดการอกั เสบของไต ทาใหไ้ ตทางานดีข้ึน ส่วนในโรคอื่น ๆ เช่น เบาหวาน ความดนั โลหิตสูง polycystic kidney disease การรักษาทาไดโ้ ดยการรักษาสาเหตุและประคบั ประคอง โดยมีจุดม่งุ หมายเพอ่ื ชะลอการเสื่อมของไต การรักษาเบาหวานใหน้ ้าตาลอยใู่ นเกณฑป์ กติ (HbA1C < 7%) ร่วมกบั การใชย้ าลดความดนั โลหิตใหค้ วามดนัโลหิตต่ากวา่ 130/80 mmHg จะสามารถชะลอการเส่ือมของไตได้ ยาลดความดนั โลหิตทีมีผลชะลอการเส่ือมของไต และลดปริมาณโปรตีนร่ัวในปัสสาวะ (ซ่ึงบ่งบอกถึงadaptive hyperfiltration และความรุนแรงของโรคไต) ไดด้ ีคือ ยากลุ่ม Angiotensin Converting EnzymeInhibitor (ACEI) และ Angiotensin Receptor Blockers(ARBs) ยาท้งั 2 ชนิดไดผ้ ลดีในการลดการเสื่อมของไตโดยเฉพาะเมื่อใหย้ าในระยะแรกของโรคไต (ระดบั ซีร่ัม creatinine < 3 mg/dl)5 ผลขา้ งเคียงของยา ACEI ที่พบบ่อยคืออาการไอ ซ่ึงการลดขนาดยาหรือหยดุ ยา อาการไอก็จะหายไปในเวลา 1-2 สปั ดาห์ ผลขา้ งเคียงของยา ACEI และ ARBsที่สาคญั คือ ภาวะโปตสั เซียมสูง ภาวะไตวายเฉียบพลนั โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยท่ีมีหลอดเลือดเล้ียงไตตีบ 2 ขา้ ง ดงั น้นั ในผปู้ ่ วยโรคไตเสื่อม ควรเร่ิมยาในขนาดต่า ๆ และเจาะเลือดตรวจการทางานของไตและโปตสั เซียมทกุ 2 สปั ดาห์ จนขนาดยาที่ใชเ้ หมาะสม และระดบั ซีรั่มครีเอตินินคงท่ีหรือเพิ่มข้ึนเลก็ นอ้ ยไม่เกิน 30% จากก่อนใหย้ า รวมท้งั ไมม่ ีภาวะโปตสั เซียมสูง หลงั จากน้นั ติดตามผลเลือดทุก 1-2 เดือน ในกรณีท่ีความดนั โลหิตลดลง แต่ไม่ถึงระดบั ท่ีพอเหมาะคือต่ากวา่ 130/80 mmHg6,7 ควรใหย้ าลดความดนัโลหิตชนิดอนื่ ๆร่วมดว้ ยเช่น diuretic, Calcium Channel Blocker หรือ beta-blocker การจากดั อาหารโปรตีนประมาณ 0.6-0.8 กรัม/นน.ตวั /วนั 8 (เท่ากบั เน้ือสตั วป์ ระมาณ 6-8 ชอ้ นโตะ๊ ต่อวนั ในผปู้ ่ วยน้าหนกั 50 kg) สามารถชะลอการเสื่อมของไต เนื่องจาก การทานโปรตีนปริมาณมาก จะมีผลใหข้ องเสียมากข้ึนและไตทางานหนกั จาก hyperfiltration ซ่ึงเป็ นสาเหตใุ หไ้ ตเสื่อมเร็ว และ ควรแนะนาใหท้ านอาหารโปรตนี ท่ีมาจากเน้ือสตั ว์ โดยเฉพาะเน้ือปลา หรือไข่ขาว เนื่องจากเป็นโปรตีนคุณภาพสูงกวา่ โปรตีนที่ไดจ้ ากพชื การหลีกเล่ียงอาหารท่ีมีรสเคม็ จะช่วยลดความดนั โลหิต และอาการบวมน้าได้ ผปู้ ่ วยไมค่ วรทานอาหารไขมนั สูง เพราะวา่ ในผปู้ ่ วยโรคไตมกั มีไขมนั ในเลือดสูง และมีอบุ ตั ิการณ์ของโรคหวั ใจและหลอดเลือดสูงกวา่ คนปกติ ผปู้ ่ วยควรหลีกเล่ียงและไดร้ บั การรักษาภาวะที่กระทบการทางานของไต เช่นภาวะขาดน้าและเกลือแร่ ภาวะติดเช้ือ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว รวมท้งั ยาท่ีมีพิษตอ่ ไตไดแ้ ก่ NSAIDs, COX-2 inhibitor, Aminoglycoside, Radiocontrastmedia, สมุนไพรบางชนิด

ในภาวะไตวายข้นั ที่ 4 (ซีร่ัมครีเอตินินมากกวา่ 3 mg/dl) ควรระวงั ภาวะ K+ สูง เลือดเป็ นกรด ภาวะฟอสเฟตสูง แคลเซียมในเลือดต่า จึงควรแนะนาผปู้ ่ วยหลีกเล่ียงอาหารท่ีมี K+ สูง เช่น ผลไมโ้ ดยเฉพาะ ทุเรียน กลว้ ยหอม มะมว่ งสุก เป็ นตน้ และรับประทานโซดามิ้นท์ (NaHCO3) เพื่อควบคุมภาวะเลือดเป็ นกรด ยาจบั ฟอสเฟตในลาไส้ เช่นcalciumcarbonate หรือ calcium acetate นอกจากน้ีควรไดย้ า active vitamin D เช่น 1-alpha hydroxycholecalciferolหรือ calcitriol เพื่อควบคุมภาวะพาราทยั รอยดส์ ูงชนิดทุติยภมู ิ ในกรณีที่ผปู้ ่ วยมีอาการโลหิตจางจากขาด erythropoietin (ซ่ึงปกติสร้างท่ีไต) ควรใหย้ าฉีด erythropoietinเพ่ือแกป้ ัญหาโลหิตจาง และลดโอกาสการไดร้ ับเลือด โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยท่ีมีแผนการปลกู ถา่ ยไตในอนาคต ในผปู้ ่ วยท่ีมีไตวายระยะสุดทา้ ย (Uremia) โดยไตทางานนอ้ ยกวา่ 15% การรักษากส็ ามารถทาไดโ้ ดยการใชเ้ ครื่องไตเทียมหรือการลา้ งไตทางช่องทอ้ ง ซ่ึงทาหนา้ ท่ีทดแทนไต และทาใหผ้ ปู้ ่ วยสุขภาพดีข้ึน สามารถใชช้ ีวติ และทางานไดด้ ีเหมือนเดิม ในผปู้ ่ วยท่ีร่างกายแขง็ แรง กม็ ีโอกาสปลกู ถ่ายไตไดป้ ัจจุบนั การผา่ ตดั ปลูกถ่ายไตจากญาติพีน่ อ้ ง พ่อแม่หรือผบู้ ริจาคท่ีเสียชีวติ สมองตาย กไ็ ดผ้ ลดีมาก (โอกาสรับไตมากกวา่ 95%)และทาใหค้ ุณภาพชีวติ ของผปู ่ วยโรคไตดีข้ึนมาก และมีชีวติ ยนื ยาว ขณะเดียวกนั ควรส่งผปู้ ่ วยพบแพทยโ์ รคไต เพ่ือวางแผนการรักษาในระยะยาว ก่อนที่ผปู้ ่ วยจะเขา้ สู่ไตวายระยะสุดทา้ ย (Uremia) เนื่องจาก ตอ้ งเตรียมผปู้ ่ วยท้งั ร่างกายและทางจิตใจ ในการยอมรับและเลือกการรักษาทดแทนไตในอนาคต วา่ ผปู้ ่ วยมีความเหมาะสมตอ่ การรักษาดว้ ยวธิ ีการฟอกเลือดหรือการลา้ งไตทางช่องทอ้ งหรือปลกู ถ่ายไตไดแ้ ละทาใหค้ ุณภาพชีวติ ดีข้ึนดว้ ยพยำกรณ์โรค ในผปู้ ่ วยไตเสื่อม จะมีโอกาสเกิดโรคแทรกซอ้ นทางหวั ใจและหลอดเลือดสูงกวา่ คนปกติ จึงควรป้ องกนั ภาวะต่าง ๆ ท่ีส่งเสริมใหเ้ กิดโรคหวั ใจ เช่น งดสูบบุหร่ีดื่มเหลา้ คุมอาหารมนั ลดการเครียด หลีกเล่ียงอาหารท่ีมีไขมนั สูงลดน้าหนกั ในกรณีท่ีอว้ น ออกกาลงั กายสม่าเสมอ อยา่ งนอ้ ยสัปดาห์ละสองวนั และลดการดื่มแอลกอฮอล์เพอ่ื ลดความดนั โลหิตใหอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กติ ทานยาสม่าเสมอ คุมเบาหวาน ใหป้ กติสรุป ภาวะไตเร้ือรัง เป็ นภาวะที่ป้ องกนั และรักษาได้ ซ่ึงอาศยั ความร่วมมือของผปู้ ่ วยและแพทย์ ผปู้ ่ วยมีชีวติ ยนื ยาวและคุณภาพชีวติ ท่ีดีได้ รวมท้งั ยงั มีการรักษาทดแทนไต รวมท้งั ปลูกถา่ ยไตใหม่Reference

1. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation, classification and stratification. American Journal of Kidney Diseases 2002;39supplement 1:S1–S266.2. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron1976;16:31–41.3. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al., A more accurate method to estimate glomerular filtrationrate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal DiseaseStudy Group. Annals of Internal Medicine 1999;130:461–470.4. Levey AS, Greene T, Kuseck JW et al. A simplified equation to predict glomerular filtrationrate from serum creatinine. Journal of the American Society of Nephrology 2000:11:A0828(abstract) .5. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of bloodpressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-levelmeta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244.6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman et al. The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: TheJNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560.7. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronickidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43:S1.8. Ikizler IA. Nutrition and kidney disease. In: Primer on Kidney Diseases, Greenberg, A (Ed),Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005, p. 496.