Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

outros fatores. Dentre os subtipos de tratamentos, o Curativo é utilizado a fim de se atingir um controle total do tumor, normalmente utilizado em casos como doença de Hodgkin, carcinomas de testículos, leucemias agudas, dentre outros. A quimioterapia Adjuvante é realizada após o trata- mento principal, que pode ser cirúrgico ou radioterápico. Este tipo de quimioterapia tem como objetivo destruir células residu- ais locais ou circulantes para diminuir a incidência de metástase à distância. A Neoadjuvante, também chamada de ‘prévia’, é o oposto da adjuvante, uma vez que, neste tipo de tratamento, o objetivo é obter redução parcial do tumor, por exemplo, em casos de quimioterapia pré operatória

quimioterapia antineoplásica wiliam eduardo pirola Quando o objetivo principal não é a finalidade curativa, utiliza-se a quimioterapia Paliativa; neste caso, espera-se uma melhora na qualidade de vida do paciente. Contudo, a quimioterapia antineoplásica não é ca- paz de diferenciar células neoplásicas de células normais que se diferenciam com maior rapidez, como por exemplo, as células da mucosa oral e da medula óssea. Fazendo com que uma série de alterações sejam manifestadas. Há, portanto, um efeito toxicológico causado pelo quimioterápico de forma sistêmica que chega em toda mucosa através da corrente sanguínea. Pode, ainda, ocorrer a secreção da droga através das glândulas salivares, fazendo com que haja uma exposição tópica da droga aos tecidos bucais. Uma série de alte- rações podem acometer a cavidade oral, como xerosto- mia, mucosite oral, hipersensi- bilidade dentinária, disgeusia, infecções virais, bacterianas e fúngicas, dentre outras. Ao longo deste e-Book, você encontrará uma série destas alterações descritas. Complicações orais 07 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

transplante de células tronco hematopoéticas -TCTH- Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

hetcrméalanutsloappsla-otnértoteincdcaoes Carlos Deyver de Souza Queiroz O TCTH é uma técnica de evolução rápida, que oferece potencial de cura para cânceres hematológicos (leucemias, linfomas, mielomas) e outras doenças hematológicas (imunodeficiência primária, anemia aplásica, mielodisplasia). Também pode realizar o TCTH em tumores sólidos (câncer de células germinativas) que respondem bem à quimioterapia. Considerado O Transplante de células- um procedimento tronco hematopoétocas complexo e agressivo, exige demanda de cuida- (TCTH) é um tipo de dos específicos com profis- tratamento utilizado em sionais de diferentes áreas inúmeras doenças do sangue, inseridos no mesmo con- benignas ou malignas, texto terapêutico (equipe hereditárias (herdadas dos multidisciplinar). pais) ou adquiridas ao decorrer da vida. O tratamento é relativamente longo e envolve riscos que predispõe o paciente a um amplo espectro de complicações que necessitam ser manejadas a fim de que não ameacem sua vida ou afetem sua sobrevida e qualidade de vida. Apesar da complexidade e agressividade do TCTH, sua realização aumenta a cada ano. Em 2016, foram realizados no Brasil 2.270 TCTHs por 43 centros transplantadores. Aproximadamente 30 mil transplantes já foram realizados em nosso país desde 1979. Complicações orais 09 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

hetcrméalanutsloappsla-otnértoteincdcaoes Carlos Deyver de Souza Queiroz Modalidades de tratamento A realização do com TCTH são: TCTH baseia-se no tratamento, - autólogo ou autogênico em que todas as células maduras que circulam no - alogênico. sangue (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas) tem sua origem de uma única célula, denominada “células- tronco”, “célula progenitora” ou “célula progenitora hema- topoética”. Essas células são produzidas na medula óssea e também são encontradas em grande quantidade no cordão umbilical. As modalidade de tratamento com TCTH são denominadas como: autólogo ou autogênico e alogênico, e são definidas de acordo com o tipo de doador das células-tronco hematopiéticas (CTHs). No TCTH autólogo, as CTHs são coletadas do próprio paciente antes da fase de condicionamento, basicamente, são armazenadas e reinfundidas posteriormente. No TCTH alogênico, as CTHs provêm de um doador que pode ser aparentado (irmãos) ou não aparentado (doadores de um cadastro). Essas células-tronco estão localizadas na medula óssea, no sangue periférico do doador, cordão umbilical e placenta. Complicações orais 10 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

hetcrméalanutsloappsla-otnértoteincdcaoes Carlos Deyver de Souza Queiroz Existem formas de se extrair essas células: Medula: o doador é anestesiado e os médicos hematologistas usam uma agulha especial para aspiração da medula óssea dentro dos ossos da bacia. Essa medula óssea é filtrada para eliminar fragmentos de osso ou tecido e é colocada em uma bolsa que será transfundida no receptor (paciente) através de acesso venoso central. Caso necessário, o material colhido da medula óssea pode ser congelado e armazenado para utilização posterior. São aspirados de 700 a 1.500 ml (máximo de 15 ml/kg) de medula da crista ilíaca posterior do doador. A anestesia pode ser geral ou local. Sangue periférico: foram desenvolvidos métodos que transferem células da medula óssea para o sangue periférico em número suficiente a serem coletadas e utilizadas para transplante. Nesse procedimento o doador será tratado com uma medicação que mobiliza as células-tronco, e com a máquina de “aférese”, as células progenitoras são separadas do sangue do doador e Métodos para coleta de armazenadas em uma bolsa células: para serem transfundidas no - Medula receptor. O doador é tratado com fatores de crescimento - Sangue periférico recombinantes (G-CSF ou - Sangue de cordão umbilical GM-CSF) para estimular e placenta Complicações orais 11 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

hetcrméalanutsloappsla-otnértoteincdcaoes Carlos Deyver de Souza Queiroz a proliferação e a mobilização das células-tronco. A aférese padrão é feita de 4 a 6 dias depois. Utiliza-se a separação de células ativadas por fluorescência para identificar e separar as células-tronco das demais. Sangue de cordão umbilical e placenta: no cordão umbilical, há uma grande quantidade de células tronco. Após o parto, esse sangue rico em células progenitoras pode ser cuidadosamente drenado para um recipiente de plástico esterilizado, ser congelado e utilizado para transplante em um outro momento. Cada modalidade de TCTH O TCTH possui particularidade, com alogênico possui algumas protocolos e esquemas de particularidades em termos quimioterápicos pré- de variáveis a serem estabelecidos conforme a c o n t r o l a d a s , p o i s h á a doença, além de preocupação com as necessitarem de cuidados c o m p a t i b i l i d a d e s em diferentes níveis de necessárias entre doador e complexidade. receptor. Devido às CTHs serem provenientes de outra pessoa, familiar ou não, pode aumentar o risco de ocorrência de complicações como Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH), afetando, assim, múltiplos sistemas orgânicos e implicando em alterações nos domínios de qualidade de vida. Complicações orais 12 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

hetcrméalanutsloappsla-otnértoteincdcaoes Carlos Deyver de Souza Queiroz As complicações do TCTH podem ser precoces (menos de 100 dias após o transplante) ou tardias. O paciente submetido ao TCTH alogênico, tem um maior risco de contrair infecções. Complicações precoces incluem As principais complicações precoces incluem, falha na incorporação, rejeição e Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro Aguda (DECHa). As falhas de incorporação e a rejeição afetam menos de 5% dos pacientes e se manifestam como pancitopenia (diminuição das células do sangue) persistente ou declínio irreversível da contagem de hemácias. O tratamento é com corticosteroide por diversas semanas. A DECH aguda ocorre em receptores de transplantes alogênicos de CTHs (40% dos receptores de irmão com compatibilidade de HLA e 80% dos receptores de enxertos sem parentesco). Causa febre, erupções cutâneas, hepatite com hiperbilirrubinemias, vômitos, diarreias, dor abdominal (podendo evoluir para íleo) e perda ponderal (perda de peso). Complicações orais 13 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

hetcrméalanutsloappsla-otnértoteincdcaoes Carlos Deyver de Souza Queiroz Complicações tardias incluem As principais complicações tardias incluem, Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro Crônica (DECHc) e reincidência da doença. A DECH crônica pode ocorrer por si só, desenvolvendo-se a partir de DECH aguda ou após a resolução da DECH aguda. Normalmente, ocorre de 4 a 7 meses após o TCTH (com variação de 2 meses a 2 anos). A DECHc ocorre em receptores de TCTH alogênicos (cerca de 35 a 50% dos receptores de irmãos compatíveis, e 60 a 70 % dos receptores de enxertos de doadores não relacionados). A DECH crônica atinge principalmente a pele (exantema liquenoide e esclerodermia) e as mucosas (ceratoconjutivite seca, mucocele, mucosite e reações liquenoides orogenitais), mas também compromete o trato gastrointestinal e o fígado. A característica primária é a imunodeficiência; pode ocorrer bronquiolite obliterante semelhantes a que ocorre depois de transplante de pulmão. Em torno de 20 a 40% dos pacientes com DECH vão a óbito. Complicações orais 14 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

disfunções salivares - hipossalivação - xerostomia - Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

disfunções salivares Carlos Deyver de - hipossalivação - xerostomia - Souza Queiroz A xerostomia, de acordo A hipossalivação é com a literatura é a segunda considerada uma complicação mais presente nos alteração frequente pacientes submetidos ao tratamento nos pacientes em oncológico com quimioterapia. É definida como a secura da boca, tratamento oncológico produzida pela secreção insuficiente da saliva, denominada hipossalivação, considerada uma alteração frequente nos pacientes em tratamento oncológico. Quando decorrente do efeito da quimioterapia, torna-se uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, voltando ao normal após o término do tratamento. A xerostomia influencia nos fatores salivares, como na cavidade tampão, elevando os níveis de desmineralização, na quantidade de mucina, deixando a mucosa desprovida de sua proteção contra trauma e desidratação, e na sua propriedade lubrificante, dificultando a formação e a deglutição do bolo alimentar. Pode, também, interferir na fonação e retenção de próteses, além de deixar a sintomatologia de queimação da mucosa oral, dificuldade de se alimentar, alterações na sensibilidade gustativa (diseugia) e halitose. Complicações orais 16 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

disfunções salivares Carlos Deyver de - hipossalivação - xetrraotsatmomeniato- Souza Queiroz A disgeusia é uma complicação reversível e o tempo para o restabelecimento do paladar é até um mês após o término da quimioterapia. Essa disfunção do paladar ocorre devido a uma alteração sensorial que pode surgir com a quimioterapia. Os receptores para o paladar são derivados do neuroepitélio e têm taxa de renovação celular de aproximadamente de dez dias. Normalmente, essas células são capazes de se regenerar quando sofrem lesões irreversíveis. Nos casos de alterações de paladar, deve-se considerar a possibilidade de danos nos receptores olfativos. Além disso, em alguns casos, o gosto desagradável pode ser resultado da difusão da droga na cavidade bucal. Em geral, os pacientes que recebem drogas quimioterápicas podem queixar-se de gosto amargo, odores desagradáveis e aversão a certos alimentos. O tratamento para a xerostomia consiste em minimizar a sensação de boca seca do paciente, através do uso de substitutos da saliva (saliva artificial) e medicações sistêmicas. É importante salientar a importância da manutenção da higiene oral. Complicações orais 17 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

mucosite oral Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

mucosite oral wiliam eduardo pirola A mucosite oral é uma alteração inflamatória decor- rente do tratamento oncológico, seja ela quimio ou radioterápico. Essa inflamação se caracteriza inicialmente por um eritema e edema da mucosa oral, conforme acontece sua evolução, a mucosite se apresenta como úlceras orais. Em decorrência da As sensações do- mucosite oral, o lorosas provenientes da tratamento oncológico mucosite oral podem ser exa- pode ser interrompido, cerbadas quando associadas a até que as lesões sejam outros fatores, como trauma tratadas, o que pode dentário ou trauma por próte- ses orais, infecções oportunis- interferir negativamente tas decorrentes de colonização na saúde do paciente. por bactérias, traumas decor- rentes de higienização sem os devidos cuidados, alimentos condimentados ou ácidos, dentre outros. Além da dor, a mucosite oral pode ainda influenciar no aparecimento de outras complicações orais, como disfagia, debilidade sistêmica, hemorragia intra-oral, quando associada também à trombocitopenia decorrente da supressão medular. Complicações orais 19 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

mucosite oral wiliam eduardo pirola Desenvolvimento biológico Logo após a da mucosite oral: administração do quimio- terápico, a fase de 1 - Iniciação, ‘inciação’ é instaurada fa- 2 - Geração de sinais zendo com que haja dano mensageiros, diretamente ao DNA de 3 - Sinalização e amplificação, células presentes na sub- mucosa e no epitélio oral. 4 - Ulceração, Acontece ainda, a forma- 5 - Cicatrização. ção de espécies reativas de oxigênio, o que desencadeia uma série de eventos biológicos. Tudo isso ocorre de forma simultânea. Posteriormente, na segunda fase, as espécies reativas de oxigênio que foram formadas e o quimioterápico, iniciam um processo de ativação de fatores de transcrição. Fazendo com que diversos genes que sejam capazes de codificar citocinas pro-inflamatórias e moléculas de adesão. Na terceira fase, estas citocinas são capazes de promover injúrias nos tecidos de forma direta e indireta. Em seguida, inicia-se a fase ulcerativa, sendo a fase mais conhecida e mais importante do ponto de vista clínico. As úlceras decorrentes da mucosite oral determinam o grau de complicações da patologia, de acordo com os quadros que serão apresentados a seguir. Por fim, a matriz extracelular emite sinais a fim de estimular a migração de células epiteliais, fazendo com que haja proliferação celular, as úlceras são então cicatrizadas de forma espotânea. Complicações orais *Sonis ST. A biological approach to mucosits. J Support Oncol 2004; 2:21-36. 20 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

mucosite oral wiliam eduardo pirola Classicação da Mucosite Oral de acordo com a OMS Grau 0 Ausente, mucosa e gengiva saudáveis. Grau 1 Presença de descoloração, ausência de lesões orais Grau 2 e dieta normal. Grau 3 Grau 4 Presença de lesões orais, sem alteração na alimentação do paciente. Presença de lesões orais, diculdade na realização de dieta sólida. Paciente opta por alimentos líquidos. Presença de lesões orais profundas, impossibilidade de dieta via oral. Classicações da Mucosite Oral de acordo com a NCI Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Exame Clínico Função e Sintomas Nenhuma Sintomas Presença de Alimentação Sintomas alteração mínimos, dor e oral não é associados alimentação dieta possível com risco de sólida modicada morte Nenhuma Presença de Presença de Úlceras Necrose, alteração eritema úlceras ou pseudomen- conuentes sangramento branas ou pseudo- espontâneo, menbranosas, risco de sangramento morte ao leve trauma Complicações orais OMS - Organização Mundial de Saúde 21 relacionadas à https://www.who.int/ Quimioterapia e TCTH NCI - National Cancer Institute https://www.cancer.gov/

mucosite oral wiliam eduardo pirola Além dos efeitos descritos anteriormente das fases que acometem a mucosite oral, em 2012, pesquisadores identifi- caram a presença de citocinas pró inflamatórias presentes na saliva após a admisnitração de Metotrexato, um quimioterápico usual na prática oncológica. Essas citocinas presentes na saliva são capazes de afetar o tecido submucoso e epitelial da cavida- de oral. Uma série de drogas antineoplásicas apresentam capacidade de auxiliar no desenvolvimento da mucosite oral, com destaque para a Cisplatina, Metotrezato (MTX), 5- Fluorouracil (5-FU) e Ciclofosfamida. A dosagem administrada também influencia na severidade da mucosite, uma vez que trata-se de uma patologia dose-dependente, ou seja, quanto mais o paciente se expor ao agente quimioterápico, maior serão as complica- ções e severidade da muco- site. Pacientes submetidos a altas dosagens e vários ciclos, como no caso do uso de MTX em transplante alogênico, a mucosite oral acomete de forma mais intensa, sendo mais demorada também sua cicatrização. Complicações orais Morón A, Viera N. Metotrexate como inductor de mucositis oral y 22 relacionadas à producción de citocinas proinflamatorias: estudio in vivo e in vitro. Universidad del Zulia, Maracaibo 2012; 1-62. Quimioterapia e TCTH

mucosite oral tratamento wiliam eduardo pirola Tanto o tratamento, quanto a prevenção da muco- site oral, assim como todo o tratamento oncológico precisa de um atendimento multiprofissional, são necessários para, conseguimos uma melhoria na qualidade de vida do paciente. O acompanhamento odontológico se torna impres- cindível, uma vez que deve ser realizada toda adequação do meio bucal previamente ao início da quimioterapia. Ainda não existe um protocolo único definido para o tratamento da mucosite oral, porém uma série de alternativas são associadas, como a Instrução de Higiene Oral (IHO), o acompanhamento odontológico e a utilização de Clorexidina 0,12% tem sido amplamente utilizada, uma vez que necessitamos evitar infecções oportunistas, o que pode elevar a sensação dolorosa pela infecção associada e retardar a cicatrização. Em casos de dores, e o paciente não consegue realizar a escovação dental, pode-se optar pela utilização de gaze com Clorexidina 0,12% para higienização. Complicações orais 23 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

mucosite oral tratamento wiliam eduardo pirola Um dos trata- mentos mais conhecidos na mucosite oral é a Lasertera- pia de Baixa Potência. Uma vez que sabe-se que a laserterapia não apresenta ação apenas local, mas tam- bém sistêmica. É importante realizar o tratamento tanto preventivo (quando se inicia a quimioterapia, e o paciente ainda não possui lesões orais), quanto curativo (quando se iniciam as lesões ulcerativas. Os protocolos: preventivo e curativo, possuem algu- mas alterações. O laser precisa ser aplicado em toda cavidade oral, com distanciamento médio, uma vez que a aplicação possui ação média de 1cm2, temos então uma média de 4 pontos em palato mole, 12 pontos em dorso de língua bilateral, 6 pontos em ventre de língua, 1 ponto em cada comissura labial, assim sucessivamente. O laser infravermelho, de comprimento de onda 660nm possui uma melhor indicação para drenagem linfática e regulação do processo cicatricial. Já o laser infravermelho 808nm é capaz de alcançar maiores profundidades das camadas de células, portanto apresentam um resultado analgésico importante. Complicações orais 24 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

mucosite oral tratamento wiliam eduardo pirola A manutenção nutricional é importante para melho- rar a saúde sistêmica do paciente, uma vez que, o processo de cicatrização das lesões orais se torna mais eficiente. Alguns estudos apontam que o uso da Glutamina é uma opção impor- tante para os pacientes em tratamento, podendo melhorar a tolerância ao tratamento e a ingestão de alimento. Contudo, o assunto ainda é controvérso e alguns estudos não apresentam tais associações positivas. Outro tratamento que também possui linhas contro- versas é a Crioterapia, que consiste na utilização de gelo na cavi- dade oral durante a infusão do quimioterápico, provocando uma vasoconstrição, por consequência uma diminuição da circulação do fármaco pelas mucosas. Porém, temos que tomar cuidado com efeito rebote que pode acontecer, e assim como descrito anteriormente, o quimioterápico pode também ser secretado diretamente nas mucosas através das glândulas salivares. O controle da xerostomia também é importante, uma vez que a mucosa se apresenta friável e passível de novas lesões pela diminuição da quantidade e qualidade salivar durante a quimiote- rapia. A utilização de substitutos salivares também é uma alternativa a ser empregada, assim como a utilização de pilocarpina. Complicações orais 25 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

neurotoxicidade Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

neurotoxicidade wiliam eduardo pirola Podemos caracterizar a neurotoxicidade por um quadro de dor inespecífica correlacionada a alguns agentes quimioterápicos. O quadro de neurotoxicidade pode ainda estar relacionado de forma indireta com anemia, disfunções temporomandibulares (DTM), dor miofacial e hipersenbilidade dentinária. Principais Tal alteração aco- Quimioterápicos ligados mete os neurônios que formam os nervos periféricos ou raízes à Neurotoxicidade: nervosas. Os principais sinto- - vincristina, mas estão associados à droga - vimblastina, utilizada, bem como à concen- - vinorelbina, tração. Todo o efeito tóxico dos - cisplatina, quimioterápicos acontecem - oxaliplatina, através dos processos metabó- - citarabina, licos e sua interferência do - ifosfamida, metabolismo das células saudáveis. - 5-fluorouracil, - metotrexato, Normalmente, os pacientes se queixam de fraque- - paclitaxel, za, perda de reflexos, perda de - docetaxel, sensibilidade. - altretamina, - procarbazina, - interleucina-2, - fludarabina, - cladribina, - pentostatina Complicações orais DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: principles and practice of 27 relacionadas à oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001. Section 8, Miscellaneous toxicities; p.2964-76. Quimioterapia e TCTH

neurotoxicidade wiliam eduardo pirola Uma das formas Aproximadamente, entre comuns de manifestação da 30 e 40% dos pacientes neurotoxicidade é a ‘neuropatia em quimioterapia periférica induzida por quimio- desenvolvem alguma terapia (NPIQ)’. Contudo, exis- neuropatia periférica. tem diversas categorias de neuropatia, todas podendo No entanto, esse número a t i n g i r n e r v o s m o t o r e s e pode chegar a 60% em periféricos. casos de uso de: Podemos, então, - Cisplatina definir toda a neurotoxicidade - Docetaxel como um dano ao cérebro ou ao - Vincristina sistema nervoso periférico decor- - Paclitaxel rente da exposição de substâncias tóxicas, sejam elas naturais ou sintéticas. Classicação de Neuropatia - INCA - (resumida) Grau I Diminuição nos reexos e parestesias leves Grau II Diminuição na sensibilidade e parestesias intermediárias Grau III Diminuição intensa da sensibilidade e parestesias insuportáveis Grau IV Inexistência de reexos e sensibilidade Complicações orais Brasil. Ministério da Saúde; Instituto Nacional de Câncer José Alencar 28 relacionadas à Gomes da Silva. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: INCA; 2008. Quimioterapia e TCTH Bases do tratamento; p. 369-556

neurotoxicidade tratamento wiliam eduardo pirola O tratamento varia de acordo com o grau de neurotoxicidade que acomete o paciente, quando o paciente apresenta um quadro de dor inespecífica relacionada à utilização do quimioterápico. Em alguns casos esta dor pode ser persistente, imitando dores de dente, dores na articulação temporomandibular, dores miofaciais, dentre outras. Por ser uma dor contínua, opta-se pela utilização de analgésicos de efeito sistêmico; em quadros mais graves, incluem o uso de antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a nortriptilina. Existem linhas de estudo que utilizam neuroprotetores, como vitamina E, vitamina B6, magnésio, cálcio, acetil-L-carnitina, glutamina, glutationa, N-acetil-cisteína, ômega-3 e ácido alfa-lipóico; entretanto, ainda são necessários novos estudos para comprovar a eficácia das substâncias nos tratamentos. Temos que levar em consideração que o tratamento oncológico, atualmente, é completo e consegue, em muitos casos, aumentar a sobrevida do paciente. Porém, o mesmo tratamento com intuito curativo, também é um tratamento debilitante ao paciente, causando uma série de efeitos colaterais. Complicações orais 29 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

osteonecrose associada aos bifosfonatos Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

osteonecrose associada aos bifosfonatos wiliam eduardo pirola Bifosfonatos são medicamentos análogos sintéticos dos pirofosfatos, uma vez que tais medicamentos apresentam afinidade com o osso, mais especificamente a hidroxiapatita contida no osso. Os efeitos dos Estes medicamentos bifosfonatos podem ser são utilizados principalmente em analisados em três doenças que interferem no meta- níveis: bolismo ósseo, principalmente em casos que a patologia apresente - Tecidual, uma excessiva reabsorção, por - Celular e exemplo em: osteoporose, doença - Molecular de Paget, hipercalcelima. Já na oncologia são utilizados em casos de metástases ósseas, ou sua potencial possibilidade, como em pacientes com câncer de mama, próstata ou pulmão. Complicações orais 31 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

osteonecrose associada aos bifosfonatos wiliam eduardo pirola Podemos con- As moléculas dos cluir que a principal função bifosfonatos são capazes de dos bifosfonatos é impedir, ou reduzir a reabsorção óssea, atuarem no processo de portanto, de forma secun- reabsorção e remodelação dária, o medicamento conse- óssea. Dessa forma, eles gue também diminuir o fazem com que haja uma processo de renovação e re- redução nos osteoclastos, o modelação desse osso. De que leva a uma queda na forma resumida, quando os taxa de reabsorção óssea. osteoclastos não realizam a reabsorção óssea, os osteoblastos não são ativados para produção de novas células ósseas, e o processo de renovação óssea se encontra alterado. Há décadas, os bifosfonatos são os medicamentos de escolha para o tratamento de metástases ósseas de uma série de patologia oncológicas, sendo também capazes de causar um efeito antitumoral em diferentes células neoplásicas, resultando na inibição da prolifeção tecidual, adesão e invasão celular, angiogênise, efeitos na atividade de fatores de crescimento e até mesmo indução à apoptose. Complicações orais 32 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

osteonecrose associada aos bifosfonatos wiliam eduardo pirola Atualmente, a medicina conta com três gerações da medicação, sendo que suas propriedades antirreabsortivas aumentam aproximadamente dez vezes de uma geração para outra. Dentre as complicações relacionadas aos bifosfonatos a literatura descreve pirexia, problemas na função renal, hipocalcemia e, mais recentemente, a ostenecrose maxilo- mandibular. O Zoledronato ou ácido zolendrônico, o mais potente bisfosfonato de uso clínico, é uma medicação utilizada para tratamento de pacientes com câncer de mama, mieloma múltiplo, hipercalcemia maligna, doença de Paget, ou ainda para tumores com metástases ósseas como cânceres de pulmão e próstata. Na odontologia, a complicação mais comum do uso de bifosfonatos é a Osteonecrose dos Maxilares, sendo uma patologia de grande importância, e necessita de um atendimento multipfossional para este paciente. A osteoneocrese associada aos bifosfonatos apresenta uma aparência radiográfica similar à da osteorradionecrose. Tabela de estágios da osteonecrose associada aos bifosfonatos Estágio Característica Clínica Estágio 0 Estágio 1 Sinais e sintomas brandos, pequena quantidade de osso necrótico em histologia ou osso pré necrótico. Osso necrótico exposto, ausência de infecção e ausência de sintomatologia. Estágio 2 Osso necrótico exposto, presença de infecção e sintomatologia. Estágio 3 Osso necrótico exposto, dor, infecção ou outros acometimentos como fratura patológica, extensão até basilar e fístula extraoral. Complicações orais American Association Of Oral And Maxillofacial Surgeons (2014), 33 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

osteonecrose associada aos bifosfonatos wiliam eduardo pirola A inflamação é uma Bifosfonatos característica clínica presente intravenosos apresentam n o d e s e n v o l v i m e n t o d a maior susceptibilidade osteonecrose associada aos para o desenvolvimento bifosfonatos, sendo inicialmente de osteonecrose, sendo em tecidos moles, e posterior- mente uma exposição de osso que o aparecimento necrótico, seja em mandíbula ou destas lesões estão maxila. ligadas diretamente ao tempo em que foi Quando este tempo utilizado a droga no de exposição do osso necrótico tratamento, o tipo de se perdura por mais de oito bifosfonato, agentes semanas, em pacientes que agressores locais, além fazem uso da medicação para da condição física e tratamento, ou que já utilizaram sistêmica do paciente. previamente, temos então o dia- gnóstico de osteonecrose associada ao uso de bifosfonatos. Os ossos da maxila e mandíbula são estruturas com elevada suscetibilidade à osteonecrose induzida por medicamento, seja pela sua relação íntima com a cavidade oral e sua microbiota, seja pela frequente exposição ao meio externo causada, muitas vezes, por procedimentos odontológicos, o que as torna mais sujeitas a infecções, além do uso de próteses orais mal adaptadas que podem causar lesões constantes aos tecidos. As medidas preventivas devem ser utilizadas em todos os pacientes oncológicos, em especial pacientes em uso de bifosfonatos, portanto, a consulta odontológica prévia ao tratamento oncológico é indiscutível. Complicações orais 34 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

osteonecrose associada aos bifotsrfaotanmaetnotso wiliam eduardo pirola A literatura ainda não é conclusiva quando se discute tratamento para osteonecrose, em especial, quando a patologia está associada a medicações. Contudo, há alguns cuidados que o cirurgião dentista pode seguir como método para realizar um controle de infecções e alívio da sintomatologia do paciente. Complicações orais Osteonecrose Estágio II relacionadas à Os pacientes são Quimioterapia e TCTH tratados com: - Enxaguante bucal antimicrobiano (Clorexidina 0,12%), - Acompanhamento periódico com o Dentista - Instrução de Higiene Oral. - Uso de antibióticos (penicilinas -quando o paciente não apresenta alergias) A laserterapia de baixa potên- cia também tem sido ampla- mente utilizada, além do uso de antibioticoterapia em caso de necessidade de interven- ção cirúrgica. 35

doeennxçeartdoocontra o hospedeiro - DECH - Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

doença do enxerto contra o hospedeiro Carlos Deyver de Souza Queiroz A DECHc é a principal complicação pós- transplante de células-tronco hematopoiético. Sua etiologia é decorrente de uma reação imunológica (linfócitos) das células do doador (enxerto) contra o organismo do paciente (hospedeiro). Os linfócitos, células de defesa do corpo de doador, ao ser enxertada passam a atacar as células do paciente, pois as consideram como uma ameaça ao organismo. Esse tipo de reação só ocorre em pacientes submetidos a TCTHs alogênicos aparentado (familiares) e não aparentado (banco de doadores) onde ocorre com maior intensidade. Já nos autólogos, não ocorre esse tipo de reação, porque as células utilizadas são do próprio paciente. Os sintomas mais A mucosa bucal é a clássicos poderá ocorrer segunda localização mais fre- em um único órgão ou quente da DECHc. As carac- podem estar terísticas clínicas das lesões, são disseminados. Essas semelhantes ao Líquen Plano alterações são comuns ( r e t i c u l a r o u e r o s i v o ) em pele, olhos, boca, apresentando áreas eritematosas trato gastrointestinal, pulmões e articulações. Complicações orais 37 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

doença do enxerto contra o hospedeiro Carlos Deyver de Souza Queiroz e liquenoides (estrias hiperceratóticas), com maior frequência em mucosa jugal e língua. Também são identificadas outras alterações que não e sinais clínicos do DECHc oral, dentre elas: áreas atróficas, úlceras recobertas por pseudomembranas e microstomia (diminuição abertura da boca), associada à esclerose dérmica de áreas periorais. Ocorrem alterações em glândulas salivares, semelhante às encontradas em lesões autoimunes, resultando na redução da função (hipossalivação e xerostomias). Outras reações do DECHc oral podem ser encontradas devido à ação indireta, relacionadas à terapia local a longo prazo com corticoides. As reações mais comuns são a doença periodontal e infecções oportunistas, como candidíase, cárie. Os sintomas ainda incluem dor, sensibilidade aos alimentos e alteração do paladar. Classificação histológica de Horn da DECHc em mucosa oral e glândulas salivares Estágio Descrição Grau I Mucosa: vacuolização das células basais, infiltrado linfocítico moderado e exocitose epitelial moderada. Glândulas salivares: inflamação intersticial leve Grau II Mucosa: células epiteliais com vacuolização basal e disceratósica, queratinócitos necróticos com satelitose, infultrado linfocítico moderado a intenso na submucosa e exocitose epitelial moderada Glândulas salivares: destruição acinar leve, dilatação ductual, metaplasia escamosa, acúmulo de muco, fibrose leve, proliferação de células ductuais e infiltrado linfocítico periductal Grau III Mucosa: clivagem focal entre o epitélio e o tecido conjuntivo, infiltrado Grau IV linfocítico intenso no tecido conjuntivo, células epiteliais disceratósicas e exocitose de linfócitos Glêndulas salivares: infiltrado linfocítico intersticial acentuado. Destruição difusa de ductos e ácinos Mucosa: separação de epitélio e tecido conjuntivo Glândulas salivares: perda quase completa dos ácidos, ductos dilatados, fibrose intersticial com ou sem inflamação Complicações orais Horn TD, Rest EB, Mirenski Y, Corio RL, Zahurak ML, Vogelsang GB. 38 relacionadas à The significance of oral mucosal and salivary gland pathology after allogeneic bone marrow transplantation. Arch Dermatol. Quimioterapia e TCTH 1995;131(8):964-5

doença do enxerto contra o hospedeiro Carlos Deyver de Souza Queiroz Para essas alterações o diagnóstico diferencial pode ser feito com infecções virais, toxicidade por drogas e carcinoma espinocelular; e o exame histopatológico é obrigatório. Horn et al., em 1995, sugeriram uma classificação da DECHc oral, variando de graus I a IV, de acordo com as alterações na mucosa oral e glândulas salivares. Em 2006, Shulman et al., propuseram alterações histopatológicas do DECHc. Classificação histológica de Shulman, segundo o Consenso do National Institutes of Health, da DECHc na mucosa oral e glândulas salivares Histologia Descrição Epitélio Espessua epitelial (normal, atrófica, hiperqueatose e acantose), presença de vascularização, apoptose, espongiose, queratinócitos Lâmina atípicos, exocitose de linfócitos, presença de outras células própria inflamatórias e espessamento da lâmina basal Glândulas Tipo celular predominante no ilfiltrado inflamatório e sua distribuição salivares em relação ao ducto salivar e epitélio Linfócito no interior do ducto, infiltrado misto periductal, presença de linfócitos nos ácinos, apoptose nos ductos e ácinos, fibrose periductal, degeneração celular acinar, fibrose intersticial, ectasia duuctal e perda da polaridade das células epiteliais do ducto A literatura chegou a um consenso e estabeleceu critérios para a realização de biópsias para obter fragmentos de lesões suspeitas de DECHc, recomenda-se que as biópsias da mucosa oral incluam o epitélio e cinco lóbulos, no mínimo, de glândulas salivares menores. Complicações orais Shulman HM, Kleiner D, Lee SJ, Morton T, Pavletic SZ, Farmer E, Moresi JM, Greenson 39 relacionadas à J, Janin A, Martin PJ, McDonald G, Flowers ME, Turner M, Atkinson J, Lefkowitch J, Washington MK, Prieto VG, Kim SK, Argenyi Z, Diwan AH, Rashid A, Hiatt K, Couriel D, Quimioterapia e TCTH Schultz K, Hymes S, Vogelsang GB. Histopathologic Diagnosis of Chronic Graft-versus- Host Disease: National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: II. Pathology Working Group Report. Biol Blood Marrow Transplant. 2006;12(1):31-47.

doença do enxerto contra o hospedeiro Carlos Deyver de tratamento Souza Queiroz Os cuidados com o DECHc oral é essencial para aliviar a sintomatologia (sinais e sintomas) da doença, e manter as funções e restaurar a integridade da mucosa diminuindo as complicações. O tratamento tópico com corticoides tem sido a medicação de escolha para tratar a DECHc oral, diminuindo os efeitos sistêmicos ou potencializando o tratamento sistêmico adjuvante. Desta forma, a escolha do corticoide a ser prescrito é direcionado pelo conjunto de sinais e sintomas que o paciente apresenta, e devido aos efeitos adversos causados pela terapia com corticoides a longo prazo, há outros tipos de terapias secundárias não farmacológicas como laserterapia. Devido à hipossalivação os pacientes com DECHc têm mais risco a desenvolver cáries por causa da diminuição do efeito protetor da saliva, sendo necessário o uso de estimulantes salivares, como gomas de mascar sem açúcar, agentes enzimáticos em forma de colutórios e substitutos da saliva (saliva artificial). Deve-se manter um controle da higiene bucal através do controle efetivo de placa bacteriana (biolfime). Complicações orais 40 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

doença do enxerto contra o hospedeiro Carlos Deyver de tratamento Souza Queiroz Os critérios para indicar o tratamento sistêmico ou tópico para lesões da DECH são estabelecidos de acordo com a quantidade de órgãos afetados e a gravidade. Caso a doença afete três ou mais órgãos ou gravidade maior que dois para um órgão, indica-se o tratamento sistêmico. Entretanto, o consenso considera que lesões, afetando mucosa oral e trato genital, são aptas à terapia local, sejam associadas ou à terapia sistêmica, alcançando resultados satisfatórios. O controle da DECHc em pacientes pós- transplantados constitui uma das características principais do sucesso do TCTH. Complicações orais 41 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

infecções oportunistas - virais - bacterianas - fúngicas - Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

infecções oportunistas Carlos Deyver de - virais - bacterianas - fúngicas - Souza Queiroz Vários fatores vão influenciar e contribuir na etiologia da infecções orais em pacientes em tratamento oncológico submetidos à quimioterapia: doenças orais pré- existentes, perda de integridade da mucosa oral, o comportamento do sistema imunológico. A xerostomia, e a proliferação da microbiota oral oportunista, a qual pode causar infecções graves interferindo nos protocolos de tratamento antineoplásico e representarem risco de vida aos pacientes. Infecções Virais O vírus latente do Vírus Herpes Simples (HSV) é frequentemente reativado na terapia antineoplásica, levando a um quadro de estomatite que se confunde com a mucosite oral. A herpes labial é a principal infecção viral nos pacientes em quimioterapia. Comumente, manifestam-se nos lábios com bolhas, evoluindo para ulcerações até a formação de crostas. Tanto na infecção intrabucal, como na extrabucal, os pacientes podem ter linfadenopatia e febre. Também podem apresentar sinais sistêmicos de viremia, incluindo mal-estar e anorexia. Complicações orais 43 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

infecções oportunistas Carlos Deyver de - virais - bacterianas - fúngicas - Souza Queiroz Os principais fatores necessários para promover essa reativação na cavidade oral são a imunossupressão e a exposição direta dos tecidos à radiação ionizante em cabeça e pescoço. A infecção pelo herpes simples tende a se desenvolver em pacientes imunocomprometidos, em associação à má higiene bucal, má nutrição e uso de tabaco. O herpes zoster também é uma doença muito comum; é causado pelo mesmo vírus responsável pela varicela, sendo resultado da reativação desse vírus latente, podendo causar considerável morbidade em pacientes imunodeprimidos. A causa dessa reativação é desconhecida, podendo estar relacionada à faixa etária, estresse ou imunodeficiências, tais como: tumores, síndrome da imunodeficiência adquirida, doenças autoimunes e uso de drogas imunossupressoras. Quanto à terapêutica, pode-se lançar mão de alguns antivirais, tal como o Aciclovir, embora o tratamento seja mais sintomático e de suporte. Complicações orais 44 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

infecções oportunistas Carlos Deyver de - virais - bacterianas - fúngicas - Souza Queiroz Infecções Bacterianas Em pacientes submetidos à terapia antineoplásica, a redução da secreção salivar compromete a proteção por ela conferida ao revestimento epitelial, resultando em diminuição da resistência à entrada de patógenos, aumentando o risco de infecções. Como fatores de riscos direto, têm-se a higiene oral inadequada, perda da integridade da mucosa e aquisição de patógenos; e indiretos, a imunosupressão e disfunção das glândulas salivares. Atenção especial deve ser dada a uma correta e cuidadosa higienização bucal com remoção química e mecânica do biofilme dental. Complicações orais 45 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

infecções oportunistas Carlos Deyver de - virais - bacterianas - fúngicas - Souza Queiroz Infecções Fúngicas A principal infecção fúngica em um indivíduo leucopênico por mielossupressão é causada pela Candida albicans, denominada candidíase. Ela é representada por placas brancas, removíveis, na mucosa bucal, língua e palato. Essa infecção aparece em períodos de imunossupressão e neutropenia, decorrente de antibióticos de amplo espectro, antineoplásicos, higiene bucal inadequada, má nutrição e condição física debilitada. Muitos casos de óbito em pacientes com câncer resultam da septicemia fúngica, sendo 60% dos casos associados a infecções pré-existentes. Outros tipos de Candida, que não a albicans, têm sido associados a infecções bucais e em orofaringe, como: Candida dubliniensis e Candida glabrata. A prevenção e controle das infecções fúngicas é realizada através da utilização de antifúngicos locais ou sistêmicos como o fluconazol e anfotericina B, além de bochechos com suspensão oral de nistatina. Complicações orais 46 relacionadas à Quimioterapia e TCTH

Carlos Deyver de Souza Queiroz William Eduardo Pirola - Especialização em Periodontia/ Centro Universitário da - Especialização em Oncologia / Residência Multiprofissional Fundação Educacional de Barretos em Odontologia Oncológica / Hospital de Câncer de Barretos - Mestre em Periodontia/ Centro Universitário da Fundação - Habilitação em Odontologia Hospitalar / CFO Educacional de Barretos - Mestre em Oncologia / Hospital de Câncer de Barretos - Habilitação em Odontologia Hospitalar/ CFO - Doutorando em Oncologia / Hospital de Amor - Ex-Cirurgião Dentista Departamento Odontologia Hospital de - Professor do Curso de Odontologia - UniCerrado - Disciplinas Câncer de Barretos Semiologia e Anestesiologia - Ex-Coordenador Projeto de Prevenção de Câncer de Boca/ - Coordenador do Curso de Odontologia Oncológica APCD Hospital de Câncer de Barretos Regional de Barretos - Professor Titular Adjunto II da Faculdade Odontologia UniRV - Coordenador do Curso de Odontologia Oncológica UNORP Disciplinas Histologia Bucal, Patologia Bucal e Semiologia - Professor Curso de Odontologia UniCerrado - Disciplinas [email protected] Histologia Bucal e Semiologia @williampirola [email protected] @carlosdeyver