ICD10 TM Health intervention รพ.สวรรค์ประชารักษ์

โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ICD-10-TM Health Intervention for Nursing กระบวนการและความสาเรจ็ วนั ที่ 21 ธนั วาคม 2565 พว.พรจนั ทร์ สุวรรณมนตรี โดย...กลมุ่ ภารกจิ ด้านการพยาบาล

โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ Content 4 1 23 การพัฒนาระบบการบันทกึ กระบวนการ พัฒนา ประเมนิ ผลลพั ธ์ นาไปใช้ Program และแนวทาง การพยาบาลรหัสกจิ กรรมการ การบันทกึ digital การพัฒนา พยาบาล (ICD-10TM การพยาบาลกบั ต่อเนอ่ื ง รหสั กิจกรรม Health Intervention)

ความสาคัญของปญั หา โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์

Smart NSO & Hospital ความสาคญั ของปญั หา บันทึกไม่ครบสมบูรณ์ ไมไ่ ดถ้ กู นำมำใช้กำร ส่อื สำร บันทึกไม่ตอ่ เน่อื ง Paper based วิธกี ารบนั ทกึ หลากหลายไม่ ขำดกำรบรู ณำกำร เปน็ แนวทางเดยี วกัน กระบวนกำรพยำบำลไปใช้ บนั ทึกดว้ ยลายมอื ทอ่ี ่านไม่ออก “ความต้องการพฒั นาการบันทกึ การพยาบาล” “Nursing management transformation...”

โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ความสาคัญของปัญหา มาตรฐานบรกิ ารการพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ สภาการพยาบาล หมวดที่ 2 มาตรฐานการปฏิบตั ิการพยาบาลและการผดุงครรภ์ มาตรฐานท่ี 5 การบนั ทึกการพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ 5.1 มขี อ้ มูลสาคัญครบถ้วนสอดคลอ้ งกบั ปญั หาและความต้องการของผรู้ บั บรกิ าร มี ความถกู ต้องตามความเป็นจรงิ ชัดเจน และมีความต่อเนือ่ ง 5.2 บันทึกและรายงานการพยาบาล สามารถใช้ในการส่อื สารในทีมการพยาบาล และ ระหว่างทมี สขุ ภาพเพือ่ ใหก้ ารดูแลผ้รู บั บรกิ ารไดอ้ ย่างตอ่ เนื่อง 5.3 บนั ทกึ และรายงานการพยาบาลสามารถสะทอ้ นคุณภาพการปฏิบัติตามกระบวนการ พยาบาล และมาตรฐานการปฏบิ ตั ิการพยาบาลท่อี งค์กรพยาบาลกาหนด 5.4 มีการติดตามประเมนิ และพัฒนาคุณภาพการบนั ทึกและรายงานอย่างต่อเนอ่ื ง 5.5 มกี ารใชป้ ระโยชนจ์ ากบนั ทกึ และรายงานการพยาบาลในการปรบั ปรุงกระบวน ให้บริการพยาบาลและการผดงุ ครรภ์อย่างตอ่ เน่ือง

ความสาคัญของปญั หา(ตอ่ ) มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 (2565) โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ บันทกึ และรายงานทางการพยาบาลแสดงถึงการพยาบาลผปู้ ่วยแบบองคร์ วมและต่อเน่อื ง เป็นประโยชน์ใน การส่อื สาร การดูแลต่อเนอื่ ง การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล และการวจิ ยั

โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ความสาคญั ของปญั หา(ตอ่ ) มาตรฐานการบนั ทึกการพยาบาล สานักงานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช) 1 มกี ารบันทึกอาการแรกรบั ของพยาบาลครบถว้ นตามฟอรม์ ทหี่ น่วยบรกิ ารกาหนดและสอดคล้อง กบั การบนั ทึกของแพทย์ (อาการทีม่ า ประวตั ิการเจ็บป่วย และการตรวจประเมนิ สภาพผู้ปว่ ย) 2 มกี ารบันทึกการใหย้ า สารนา การใหเ้ ลอื ด ฟอรม์ ปรอท และบันทึก intake/output ถูกตอ้ ง ครบถ้วนตามแผนการรกั ษา 3 มกี ารบันทกึ การพยาบาลในส่วนของการวินจิ ฉัยทางการพยาบาลและข้อมลู สนับสนุนการวินจิ ฉัย ทางการพยาบาลท่ีสอดคล้องกบั สภาพปญั หาผู้ปว่ ย 4 มกี ารบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวางแผนการ พยาบาลและกิจกรรมทางการ พยาบาลทส่ี อดคลอ้ งกับการ วินิจฉัยทางการพยาบาล

โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ ความสาคัญของปัญหา(ต่อ) มาตรฐานการบันทึกการพยาบาล สานกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ (สปสช) 5 มกี ารบนั ทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการประเมนิ ผลหลงั การใหก้ ารพยาบาลทสี่ อดคลอ้ งกบั การวางแผนการพยาบาล และกจิ กรรมทางการพยาบาล 6 มกี ารบันทกึ ทางการพยาบาลอยา่ งต่อเนือ่ งครบถว้ นตามวนั ท่ี ผ้ปู ว่ ยนอนรกั ษาในโรงพยาบาล 7 มกี ารลงนาม และวนั เดือนปี และเวลา ทร่ี บั ทราบคาส่ังการรักษา ของแพทย์ 8 มีการบนั ทึกทางการพยาบาลดว้ ยลายมอื ที่สามารถอา่ นไดโ้ ดยง่าย และลงลายมอื ชอ่ื ผู้บันทกึ 9 การวางแผนการจาหน่าย (Discharge planning)อย่างนอ้ ยการนดั ตรวจครงั ต่อไป/การปฏบิ ตั ติ ัว/ Home healthcare

ความสาคัญของปญั หา(ตอ่ ) ประเดน็ บนั ทกึ กำรพยำบำลทด่ี ี โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ถำ้ มรี ะบบกำรบันทึกที่ถกู ตอ้ ง พยำบำลอยดู่ ่ำนหนำ้ เร่มิ บันทกึ ขอ้ มูลตง้ั แตผ่ ้ปู ว่ ยมำลง เป็นระบบเดยี วกนั ทะเบยี นในระบบสุขภำพ จะเป็นขอ้ มลู จำนวนมหำศำล ซกั ประวัติ เจำะเลอื ด และทุก และมคี ณุ ค่ำ ข้ันตอนของกำรดูแล ในกำรปรับปรงุ กำรบรกิ ำร ต้ังแต่ผลกำรตรวจต่ำงๆ สขุ ภำพและมี Best practice จนถงึ ค่ำใชจ้ ่ำย ในกลมุ่ ทีส่ ำมำรถเป็นคลังควำมรู้ (ศาสตราจารย์ เกียรติคุณ ดร.สมจิต หนเุ จรญิ กลุ , 2565)

โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ ความสาคัญของปญั หา (ตอ่ ) 1 2 มองหารูปแบบ ตอ้ งกำร Electronic health Standard Coding Guideline: พัฒนำ record ICD-10-TM Health บันทกึ กำรพยำบำล Intervention for Nursing Codes การบันทึกการพยาบาลอยา่ งครบถว้ น ถกู ต้องยอ่ มเปน็ ท่ปี ระกันไดว้ า่ ผปู้ ่วยจะไดร้ บั การปฏิบัตกิ ารพยาบาลทดี่ ี ท่ีเหมาะสม และตอ่ เน่อื ง

ICD-10-TM Health Intervention code โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์

ICD-10-TM Health Intervention (ตอ่ ) โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ การให้บริการพยาบาล ประกอบด้วย 8 หมวด IPD รับใหม่/รบั ย้าย 37 ขอ้ การคดั กรอง/คดั แยก/ประเมินภาวะสุขภาพการพยาบาล แปลผลเบืองต้น/ผล LAB/ใช้แบบประเมนิ /เครอื่ งมอื พเิ ศษ วางแผนการพยาบาล OPD หตั ถการ/การผา่ ตดั ER เฝ้าระวงั การเปลีย่ นแปลง OR การบริหารยา การพยาบาล การวางแผนจาหนา่ ย

ICD-10-TM Health Intervention (ต่อ) หมวด 1 การคัดกรองโรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ คัดแยกและการประเมนิ สขุ ภาพทางการพยาบาล (Nursing screening & triage assessment) 999-01-90 การคัดกรอง คดั แยก และประเมินสขุ ภาพทางการพยาบาล อาการและความรุนแรงโรค (Nursing screening, triage and health 999-01-91 assessment, symptoms and diseases severity) 999-01-92 การประเมินคัดกรองและคัดแยกทางการพยาบาล อาการและความรุนแรงของภาวะพิษเหตตุ ิดเชื้อ (Nursing screening and triage assessment, symptoms and severity of sepsis) การประเมนิ คดั กรองและคัดแยกทางการพยาบาลของภาวะการติดเชอื้ เฉพาะที่ (Nursing screening and triage assessment, local infection conditions) เกณฑ์ การคดั กรอง คัดแยก และการประเมินสขุ ภาพทางการพยาบาล หมายถึง การซักประวตั ิท่ีเกยี่ วข้องกบั การเจบ็ ปว่ ยที่เป็นอาการสาคญั อาการแสดง การ ประเมนิ สภาพร่างกายเพ่อื คน้ หาภาวะคกุ คามชีวิต ไดแ้ ก่ การวัดสญั ญาณชีพ การประเมินทางหายใจ การหายใจ การไหลเวียนโลหติ การประเมนิ ระบบประสาท จดั ลำดบั ความรุนแรงของโรค หรอื ระบุความเร่งด่วนฉกุ เฉิน จดั ใหเ้ ข้าสู่กระบวนการรักษาพยาบาลตามลำดับความรนุ แรง การประเมินความเส่ียง การประเมิน สญั ญาณชพี การประเมนิ สภาพร่างกายทเ่ี กยี่ วขอ้ งกับปัญหาสุขภาพ คดั กรองโรคหรอื ปญั หาตามระบบร่างกาย ระบปุ ญั หาการเจ็บปว่ ยหรอื ปัญหา สุขภาพ เพอื่ ส่งเขา้ รบั การรักษาพยาบาลตรงสาขาหรอื ตรงตามระบบการเจ็บป่วยของร่างกาย

ICD-10-TM Health Intervention (ต่อ) หมวด 2 การแปลผลเบอื งตน้ จากการตรวจดู ฟัง เคาะ คลา และการตรวจพิเศษ (Interpreting preliminary results from inspection, auscultation, & special examination) 999-00-00 การแปลผลเบื้องตน้ จากการตรวจ ดู ฟัง เคาะ คลา (Interpreting preliminary results from inspection, auscultation, percussion, palpation) 011-04-00 012-05-00 การแปลผลเบ้อื งตน้ จากผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ (Interpreting preliminary results from laboratory results) 012-05-01 การแปลผลเบ้ืองตน้ จากการใช้แบบประเมนิ (Interpreting preliminary results from assessment tools) การแปลผลเบ้อื งตน้ จากผลการตรวจหรือใช้เครอื่ งมือพิเศษ (Interpreting preliminary results from special examining devices) เกณฑ์ การแปลผลเบืองต้นจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หมายถึง การแปลผลความผิดปกติของผู้ป่วยจากผลการตรวจวิเคราะห์หาส่วนประกอบของ ร่างกาย เช่น ปริมาณเม็ดเลือดแดง ปริมาณเม็ดเลือดขาว ปริมาณเม็ดเลือดแดง ปริมาณโปรตีน เป็นต้น นาไปเป็นส่วนหน่ึงของการประมวลข้อมูลในการ ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ บนั ทึกการแปลผลเบอื งต้นและสอื่ สารกับทมี เพ่ือการวินจิ ฉยั และการรกั ษาพยาบาล

ICD-10-TM Health Intervention (ต่อ) หมวด 3 การบรหิ ารยา (Drug administration) 012-00-00 การบริหารยาทัว่ ไป (General drug administration) 012-00-01 การบริหารยาท่ีมคี วามเสย่ี งสงู (High alert drug administration) การบรหิ ารยาทีม่ ีความเส่ียงสูง หมายถงึ การบริหารกลุ่มยาท่มี โี อกาสสูงท่จี ะเกิดอันตรายตอ่ ผ้ปู ่วยเพราะมดี ชั นกี ารรกั ษาแคบ (narrow therapeutic index) เกิดความคลาดเคลือ่ นทางยาในเปอร์เซนตส์ ูงและ/หรอื มีผลข้างเคยี งร้ายแรงต่ออวยั วะสาคญั เชน่ สมอง หัวใจ ไต ฯลฯ ได้แก่ กลุม่ ยา Adrenergic agonist, Insulin, Inotropic drug, Anticoagulants, Intravenous electrolytes, Antiarrhythmic, Narcotic and opiates, Vasodilator, Antihypertensive, Neuromuscular blocking agents, Anti-epileptic drug, Cytotoxic drug เกณฑ์ ใหย้ าทางหลอดเลอื ดดา เฝ้าระวังควบคุมอัตราการไหลโดยใช้เครื่องควบคมุ การให้สารน้าทางหลอดเลือดดาเฝ้าระวังอาการเปล่ียนแปลงภาวะแทรกซ้อนอาการและอาการ แสดง ติดตาม ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ติ ิการท่เี กย่ี วขอ้ งบันทึก การประเมินสัญญาณชีพ และปรมิ าณปสั สาวะอย่างใกลช้ ดิ เช่น กรณใี ห้ ยา Alteplase ประเมนิ อาการทางระบบประสาท ทกุ 15 นาทรี ะหวา่ งการให้ยาและทกุ 30 นาทหี ลงั จากใหย้ าจนครบ 6 ชั่วโมง หลังจากนั้นทกุ ช่วั โมงจนครบ 24 ชวั่ โมง และประเมินสญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรกของการเรม่ิ ยา หลงั จากนั้นทกุ 30 นาทอี กี 6 ช่วั โมง หลงั จากน้ันทุกชว่ั โมงจนกระทัง่ ครบ 24 ช่ัวโมง ยา Adrenaline ทีบ่ รหิ ารโดยการฉีดเขา้ หลอด เลือดดา (injection) ในผูป้ ว่ ยทม่ี ีภาวะหัวใจหยดุ เต้น ประเมินและติดตามสัญญาณชีพ ความดันโลหิต อตั ราและจังหวะการเต้นของหัวใจ ทุก 3-5 นาที หลงั การใหย้ า สว่ นยา Adrenaline , Dobutamine และ Dopamine ทีบ่ รหิ ารโดยการใหท้ างหลอดเลือดดาอยา่ งต่อเนอ่ื ง ( continuous drip ) ประเมนิ และเฝ้าระวังความดันโลหติ อตั ราและจังหวะการ เตน้ ของหวั ใจ

ICD-10-TM Health Intervention (ต่อ) หมวด 4 การติดตามและเฝา้ ระวังอาการเปลยี่ นแปลง (Monitoring system changes) 999-03-40 การพยาบาลเพ่ือตดิ ตามและเฝ้าระวงั อาการเปลย่ี นแปลงในระยะวกิ ฤติ (ทั้งหลงั ผ่าตัด และไมใ่ ช่หลงั ผา่ ตดั ) 999-03-41 การพยาบาลเพ่อื ติดตามและเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงในระยะเฉยี บพลัน การพยาบาลเพอ่ื ติดตามและเฝา้ ระวังอาการเปลย่ี นแปลงในระยะวกิ ฤติ หมายถึง การดูแลผปู้ ่วยท่ีมภี าวะเจ็บป่วยรนุ แรงและคกุ คามชีวติ มีภาวะการ หายใจลม้ เหลว หรอื มีภาวะหัวใจลม้ เหลว หรอื ทงั้ สองอยา่ ง หรอื ไดร้ ับการผ่าตัด จาเปน็ ตอ้ งได้รับการดูแล ตดิ ตาม เฝ้าระวังอาการอย่าง ใกล้ชดิ ชว่ งท่มี ีภาวะวิกฤตไม่คงท่ี (unstable condition) เกณฑ์ มีการประเมินสัญญาณชพี ระดับความรสู้ กึ ตวั และสัญญาณทางระบบประสาททกุ 15 นาที ใน 1 ช่วั โมงแรก หลงั จากน้ันประเมนิ ทกุ 30 นาที อย่างนอ้ ย 2 ชวั่ โมง หลังจากน้นั จะประเมินทกุ 1 ช่ัวโมง จนกระท่ังมีภาวะวกิ ฤติคงท่ี หรือย้ายออกจากหอผปู้ ่วยวกิ ฤต รวมท้งั ตดิ ตามประเมินอาการเปลย่ี นแปลงทางระบบการหายใจ ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือด คา่ ความอ่มิ ตวั ออกซเิ จนในเลอื ด และ ปรมิ าณปสั สาวะ ประเมินทกุ 1 ช่วั โมง มีการใช้เคร่อื งมอื ตดิ ตามการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ (EKG monitoring) หรอื ใชเ้ ครอ่ื งมือ ประเมนิ สญั ญาณเตือนก่อนเขา้ ส่ภู าวะหวั ใจหยุดเต้น (pre-arrest signs)

ICD-10-TM Health Intervention (ต่อ) หมวด 5 การเตรียมผู้ปว่ ยเพื่อทาหัตถการหรือการผา่ ตดั (Patient preparation for procedures OR operation) 012-01-00 การเตรียมความพร้อมผู้ป่วย (Preparing the patient) 012-01-01 การเตรยี มบริเวณร่างกายทีจ่ ะทาหัตถการหรือการผา่ ตดั (Preparing body area for the procedure or operative) 012-01-02 การเตรียมเคร่ืองมือแพทย์หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ (medical devices) ท่ีเหมาะสมสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย(Preparing appropriate medical equipment and medical devices for each patient) เกณฑ์ การเตรียมความพร้อมผู้ป่วย หมายถึง การส่ือสารกับผู้ป่วยและครอบครัวในการเตรียมพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจสังคม ประเมินสภาพร่างกาย การทวนสอบประวัติการแพ้ยา การใช้ยาท่ีอาจเป็นผลกระทบต่อการผ่าตัด ผลการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และผลการตรวจพิเศษ สารวจการใส่เครื่องมือการแพทย์ (medical devices or prosthesis) ในร่างกาย การใส่ฟันปลอม หรืออุปกรณ์อ่ืนที่อาจเกิดผลกระทบต่อการหัตถการหรือ การผ่าตัด การส่อื สารข้อมลู เกยี่ วกบั การพยาบาลก่อนและหลงั การทาหัตถการหรือการผ่าตดั เพื่อให้ผปู้ ว่ ยยอมรับและใหค้ วามร่วมมอื

ICD-10-TM Health Intervention (ต่อ) หมวด 6 การพยาบาลผู้ป่วยระหว่างและหลงั ทาหัตถการหรือทาผ่าตัด (Nursing care for Peri & Post or Procedures OR operation) 012-02-00 การพยาบาลผู้ป่วยที่ไดย้ าระงบั ความรู้สกึ ท่ัวรา่ งกาย (Nursing care for general anesthetized patient) 012-02-01 การพยาบาลระหวา่ งการทาหัตถการ/ผา่ ตัด (Nursing care intra procedure/operations) 012-02-02 การพยาบาลชว่ ยผ่าตดั (Nursing care as a surgical assistant) 012-02-03 การพยาบาลผปู้ ่วยหลังผ่าตัดทวั่ ไป (Nursing care post general operation) 012-02-04 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยหลงั ผ่าตัดสมอง (Nursing care post brain surgery) 012-02-05 การพยาบาลผูป้ ่วยหลงั ผา่ ตดั เปิดหวั ใจ (Nursing care post open heart surgery) 012-02-06 การพยาบาลผปู้ ว่ ยหลงั ผา่ ตดั การบาดเจ็บรุนแรง/หลายระบบ (Nursing care post major/multiple traumatic surgery) 012-02-07 การพยาบาลระหว่างและหลังคลอด (Nursing care intralabor and post delivery) การพยาบาลหลังผ่าตัดทั่วไป หมายถึง การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดหลังย้ายมาท่ีหอผู้ป่วยในระยะ 2 ช่ัวโมงแรก จะมีการบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 30 นาที เป็น เวลา 2 ชั่วโมง และทุก 1 ชว่ั โมงเป็นเวลา 4 ครัง้ หลังจากนน้ั จะเปน็ การบนั ทึกสญั ญาณชีพทุก 4 ช่ัวโมง จนสิน้ สุดหลังผ่าตัด 72 ช่ัวโมง รวมถึงการประเมินบริเวณที่ทาผ่าตัด การ ดูระดับการฟื้นตัวจากอาการและอาการแสดงที่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากผลของการผ่าตัด หรือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด การคงสภาวะสารน้าและเกลือแร่ในร่างกาย การให้ขอ้ มูลกบั ผปู้ ่วย ญาติ และครอบครวั

ICD-10-TM Health Intervention (ต่อ) หมวด 7 การพยาบาล (Nursing care) 012-03-00 การพยาบาลทวั่ ไป (General nursing care) 012-03-01 การพยาบาลผปู้ ่วยจติ เวชและการบาบัดผู้ป่วยติดยาเสพติด (Nursing care for psychiatric and drug addicted patients) 012-03-02 การพยาบาลผปู้ ่วยระหว่างการทาหัตถการ/การตรวจพเิ ศษ (Nursing care during procedure/investigations) 012-03-03 การพยาบาลผู้ป่วยท่ีไดร้ ับการบาบดั ทดแทนไต (HD CAPD) (Nursing care for patients on renal replacement therapy (HD, CAPD)) 012-03-04 การพยาบาลผู้ป่วยท่ีได้รบั เคมีบาบดั (Nursing care for patients on chemotherapy) 012-03-05 การพยาบาลผปู้ ่วยทไี่ ด้รับการฉายแสง (Nursing care for patients on radiotherapy) 012-03-06 การพยาบาลผู้ปว่ ยวกิ ฤตทางอายุรกรรม (Nursing care for critical medical patients) 012-03-07 การพยาบาลผูป้ ่วยที่ได้รบั การรกั ษาลดอณุ หภมู กิ ายเพอื่ ลดอณุ หภมู แิ ละ การพยาบาลผูป้ ว่ ยท่ีได้รับการรกั ษาภาวะเซลล์สมองตาย (Nursing care for patients on therapeutic hypothermia and target therapeutic hypothermia) 012-03-08 การพยาบาลผปู้ ่วยทใี่ ช้เครื่องช่วยพยงุ การทางานของปอดและหัวใจและไดร้ ับการฟอกเลอื ดชนิดตอ่ เนอ่ื ง (Nursing care for patients on ECMO CRRT) 012-03-09 การพยาบาลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตริ ะหวา่ งการสง่ ต่อสถานพยาบาลอน่ื (Nursing care for inter-facility critical patients) 012-03-10 การพยาบาลผู้ป่วยระยะทา้ ย (End-of-life nursing care)

ICD-10-TM Health Intervention (ตอ่ ) หมวด 7 การพยาบาล (Nursing care) 012-03-06 การพยาบาลผูป้ ่วยวกิ ฤตทางอายรุ กรรม (Nursing care for critical medical patients) เกณฑ์ การพยาบาลผู้ปว่ ยวกิ ฤตทางอายรุ กรรม หมายถงึ กิจกรรมทางการพยาบาลผูป้ ่วยโรคทางอายรุ กรรมทม่ี ีอาการหนัก โดยการปฏบิ ตั ิการพยาบาลตามกระบวนการ พยาบาลซ่งึ ตอ้ งการประเมิน เฝ้าระวังการเปลย่ี นแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลาตามประเภทของผ้ปู ่วย/ความรนุ แรงตามระยะของโรคซึง่ ปฏิบตั ิตามมาตรฐาน/แนวทางการปฏบิ ตั ิการ พยาบาล ในกรณที ี่ผูป้ ว่ ยได้รบั การทาหตั ถการชนดิ ลกุ ลา้ (invasive) ประเมินและบนั ทกึ สญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาที จานวน 4 ครั้ง ทุก 30 นาทีจานวน 2 ครัง้ หลังจากนั้นจะทาการประเมินทกุ 1 ชว่ั โมง กรณีผู้ปว่ ยได้รบั ยาละลายลมิ่ เลือดในผปู้ ว่ ย หลอดเลอื ดสมอง วดั สัญญาณชพี ทุก 15 นาที 2 ช่ัวโมง ทุก 30 นาที 6 ชวั่ โมง หลงั จากนั้น วัดทกุ 1 ช่ัวโมง 16 ชว่ั โมงหรอื จนกวา่ จะไดร้ บั การวินจิ ฉยั ดว้ ยเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ สมองเพ่อื ประเมินภาวะสมองซ้า การเปลย่ี นอปุ กรณ์และใช้อปุ กรณท์ างการแพทยต์ ามระยะเวลา รวมทัง้ การจัดสิ่งแวดล้อมเพ่อื ลดความเสีย่ งต่อการติดเช้อื และเหตกุ ารณไ์ ม่พึง ประสงค์ (adverse event) จากการใช้เทคโนโลยที างการแพทย์ขั้นสงู จนกวา่ จะย้ายออกจากหอผู้ป่วยวกิ ฤต 012-03-10 การพยาบาลผูป้ ว่ ยระยะทา้ ย (End-of-life nursing care) การพยาบาลผู้ป่วยระยะท้าย หมายถึง การพยาบาลผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รบั การวนิ จิ ฉยั ว่าเป็นโรคทไี่ ม่มวี ิธจี ะรักษาให้หายขาด และมกี ารประเมินโดยทมี สขุ ภาพวา่ อาจจะมชี ีวติ อยไู่ ด้ไม่เกิน 6 เดือน เช่น ผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ระยะท้าย เป็นตน้ ต้องมกี ารจัดการอาการ การลดหรอื บรรเทาอาการความไม่สุขสบาย มีการจัดการท้งั การบรหิ ารยาและไมใ่ ชย้ าบรรเทาอาการ เชน่ การ บรหิ ารยามอร์ฟนี หรือ การใชก้ ัญชาทางการแพทย์ลดความปวด เปน็ ต้น การเตรยี มพรอ้ มผู้ปว่ ย และครอบครวั ใหม้ ีการตายอยา่ งสงบและสมศกั ดิศ์ รี การสื่อสารขอ้ มลู กบั ผปู้ ่วย ญาติ ครอบครวั รว่ มกับทมี การรกั ษาแบบประคับประคอง

ICD-10-TM Health Intervention (ตอ่ ) หมวด 8 การวางแผนจาหน่าย/การพยาบาลเพื่อฟื้นฟู/รักษาสภาพ/ป้องกันกลับเป็นซา (Discharge planning/ Rehab nursing/maintain/ present recurrent) 999-95-40 การวางแผนจาหนา่ ย / การพยาบาลเพ่ือฟืน้ ฟู / รกั ษาสภาพ / ปอ้ งกันการกลับเป็นซ้า (Discharge Planning / Rehabilitation 999-96-60 Nursing / Maintain / Prevent Recurrent) 999-97-00 การฝึกทกั ษะใหผ้ ปู้ ว่ ย/ผู้ดแู ล สามารถปฏบิ ัติ หรอื จัดการกับปญั หาสุขภาพตนเองได้ (Patient/Care giver skill training to 02-04-00 improve health management) การพยาบาลเพื่อการจดั การสภาพทบ่ี า้ น การจัดการส่ิงแวดลอ้ ม (Nursing care to improve environmental and household managements) การพยาบาลทางไกล (telenursing) การฝึกทักษะให้ผูป้ ่วย/ผดู้ ูแล สามารถปฏิบัติ หรือ จดั การกับปัญหาสุขภาพตนเองได้ (patient / care giver skill training to improve health management) หมายถึง การให้ผปู้ ่วย/ผู้ดูแล มีความรู้และทักษะในการดูแลตนเองและสามารถจัดการกับปัญหาสุขภาพของตนเองได้เพ่ือป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเม่ือกลับไปอยู่บ้าน โดยพยาบาล จะต้องประเมินปัญหาและความต้องการการดูแลต่อเน่ืองก่อนการจาหน่าย มีการประเมินศักยภาพของผู้ป่วยและผู้ดูแล รวมถึงแหล่งประโยชน์ต่ างๆ ท่ีผู้ป่วยจะพึงพาได้ วางแผน ร่วมกัน เพื่อกาหนดเป้าหมายและทิศทางในการปฏิบัติ โดยการการให้ความรู้ที่จาเป็นในการฝึกทักษะต่างๆ เช่น การดูแลการทากิจวัตรประจาวัน การทาแผล การให้อาหารทางสาย ยาง การดูดเสมหะ การสวนปัสสาวะ การดูแลสายสวนปัสสาวะ การดูแลสายท่อระบาย การให้ยาเคมีบาบัดท่ีบ้าน การดูแลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วย หายใจกลับบ้าน เป็นต้น มีการ สื่อสารในการส่งต่อขอ้ มลู ท่เี กย่ี วข้องกบั ปัญหาของผปู้ ่วย แนวทางการปฏิบัติ และผลลัพธ์การดูแลรักษาพยาบาลของผปู้ ่วยในแต่ละระยะอย่างเป็นระบบ เพื่อให้การดูแลสขุ ภาพผู้ป่วย อย่างต่อเนอื่ งได้ถกู ต้อง ปลอดภยั และมีคณุ ภาพชีวติ ท่ีดเี หมาะสม

หลักการใหร้ หสั กจิ กรรมการพยาบาล ICD-10-TM Health Intervention Codes 2022 1.เริม่ ใหร้ หัสตังแตผ่ ู้ปว่ ยหรอื ผู้รบั บรกิ ารเข้ามาตรวจประเมิน คัดแยก และคดั กรอง ทงั ผปู้ ่วยนอกและผ้ปู ว่ ยใน โดยผูใ้ ห้รหัสจะเปน็ ผู้ที่ใหก้ จิ กรรมการพยาบาลอยา่ งครบถว้ นแล้ว 2.การเร่มิ ใหร้ หสั ให้เปน็ ความรับผิดชอบของหัวหน้าเวรในช่วงเวรทีร่ บั ผูป้ ว่ ยเข้ามา 3.กรณผี ้ปู ่วยรบั ไวเ้ ป็นผู้ป่วยใน และมกี ารให้กิจกรรมการพยาบาลเหมอื นกนั และซาเดิม ใหใ้ สร่ หสั กจิ กรรมนัน เพยี งครังเดยี ว ตลอดระยะเวลาทีอ่ ยูใ่ นหอผู้ปว่ ยนนั 4.พยาบาลทากิจกรรมการพยาบาลใหม่ท่ไี มซ่ าเดมิ ใหร้ หสั กจิ กรรมใหม่นันทันที 5.กรณีทผ่ี ู้ปว่ ยมกี ารยา้ ยหอผ้ปู ว่ ยในแผนกหรือยา้ ยหอผูป้ ่วยขา้ มแผนก ให้ใสร่ หัสกจิ กรรมการพยาบาลของแต่ ละแผนกนนั ตามกจิ กรรมการพยายาลทผี่ ้ปู ว่ ยได้รับ 6.การใหร้ หัสกจิ กรรมการพยาบาลสนิ สุดเมือ่ มีการจาหน่ายผูป้ ว่ ยกลับบา้ นหรือสง่ ต่อไปยงั สถานพยาบาลอนื่ โดยจะตอ้ งมีการทวนสอบรหสั กจิ กรรมการพยาบาลทใี่ ห้ไว้

โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ 2 กระบวนการนาไปใช้ บันทกึ การพยาบาลกับ ICD-10-TM Health Intervention

กระบวนการนาไปใช้ บันทกึ การพยาบาลกับรหัสกจิ กรรมการพยาบาล 1 ศกึ ษาแนวทางมาตรฐานการให้รหสั กิจกรรมการพยาบาล ฉบับประเทศไทย วิธกี ารใหร้ หสั กจิ กรรมและจดุ บรกิ ารทใี่ หร้ หสั วิธีค้นหาและกรอบแนวทาง การให้รหัสสาหรบั ผปู้ ว่ ยนอก/ใน/ฉกุ เฉนิ /หอ้ งผ่าตดั ตัวอย่างสถานการณ์ทางคลินิกและการให้รหัส ภาคผนวก ก คาจากัดความ

กระบวนการนาไปใช้(ต่อ) บนั ทกึ การพยาบาลกับรหสั กิจกรรมการพยาบาล 2 ที่ปรึกษาผู้เชีย่ วชาญและผ้ทู รงคุณวุฒิ ศ.ดร.ศิรอิ ร สนิ ธุ ดร.มะลิวลั ย์ ยืนยงสุวรรณ อ.นันทรัตน์ ศรีวชริ างกูร สภาการพยาบาล สานกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ กองการพยาบาล Focus on จะรไู้ ด้อย่างไรว่ารหัสกิจกรรมท่ีได้ มีการปฎิบัติจริงและมหี ลักฐานหรือไม่

กระบวนการนาไปใช้(ตอ่ ) บันทึกการพยาบาลกับรหสั กิจกรรมการพยาบาล 3 แต่งตังคณะทางานในองค์กรพยาบาล

กระบวนการนาไปใช้(ต่อ) บันทกึ การพยาบาลกบั รหสั กจิ กรรมการพยาบาล 4 วางแผนดาเนินงาน (Road Map) COVID ICU เปดิ รพ.ใหม่ มถิ ุนายน 2566 surg/med/ สงฆ์อาพาธ

กระบวนการนาไปใช้(ต่อ) บนั ทึกการพยาบาลกับรหสั กจิ กรรมการพยาบาล 5 ICD-10-TM Health Intervention บันทึกการพยาบาล NANDA ICD-10-TM AIE

กระบวนการนาไปใช้(ต่อ) บันทึกการพยาบาลกับรหัสกิจกรรมการพยาบาล 5 ICD-10-TM Health Intervention บนั ทกึ การพยาบาล การคดั กรอง คดั แยก และประเมินสุขภาพทางการพยาบาล อาการและความรุนแรงโรค เกณฑ์ การคดั กรอง คัดแยก และการประเมินสุขภาพทางการพยาบาล หมายถงึ การซักประวัติทเ่ี กีย่ วขอ้ งกบั การเจ็บปว่ ยทีเ่ ปน็ อาการสาคัญ อาการแสดง การ ประเมินสภาพร่างกายเพ่อื คน้ หาภาวะคุกคามชวี ิต ไดแ้ ก่ การวัดสัญญาณชีพ การ ประเมินทางหายใจ การหายใจ การไหลเวยี นโลหติ การประเมนิ ระบบประสาท จัดลาดับความรุนแรงของโรค หรอื ระบคุ วามเร่งด่วนฉกุ เฉนิ จัดให้เข้าสกู่ ระบวนการ รกั ษาพยาบาลตามลาดบั ความรนุ แรง การประเมนิ ความเส่ยี ง การประเมิน สญั ญาณชพี การประเมนิ สภาพร่างกายท่ีเก่ยี วขอ้ งกับปัญหาสุขภาพ คัด กรองโรคหรอื ปัญหาตามระบบรา่ งกาย ระบุปญั หาการเจ็บป่วยหรอื ปญั หา สุขภาพ เพื่อสง่ เขา้ รับการรักษาพยาบาลตรงสาขาหรอื ตรงตามระบบการ เจบ็ ป่วยของร่างกาย

5 ตัวอย่าง999-01-90 การคดั กรอง คัดแยก และประเมินสุขภาพ ICD-10-TM Health Intervention บนั ทึกการพยาบาล ซกั ประวัติโรคทเ่ี ขา้ เกณฑ์ Fast Track ตา่ งๆ ทางการพยาบาล อาการและความรนุ แรงโรค ไดแ้ ก่ STEMI , STROKE ,TRAUMA,NEURO ปรบั รูปแบบเลอื ก /เพ่มิ กจิ กรรมฯ ,SEPSIS Emergency เกณฑก์ ารบนั ทกึ คดั กรองภาวะเบาหวานจอตา การคัดกรอง คัดแยก และการประเมนิ สขุ ภาพทางการ ประเมินเพื่อจาแนกประเภทผปู้ ่วยและความรุนแรง คดั กรองความเส่ยี งตอ่ การเกิดแผลทีเ่ ทา้ ในผปู้ ว่ ย พยาบาล หมายถึง การซกั ประวตั ิ การประเมินความเสีย่ ง การ identify ผู้ป่วย เบาหวาน ประเมินสัญญาณชพี การประเมินสภาพร่างกายท่ีเกย่ี วขอ้ งกบั ซกั ประวตั ิทั่วไปซกั จากจากอาการสาคัญ,ความ คัดกรองสขุ ภาพชอ่ งปากในผู้ป่วยเบาหวาน ปญั หาสุขภาพ คดั กรองโรคหรอื ปญั หาตามระบบรา่ งกาย ระบุ เจบ็ ปว่ ยในปัจจุบัน ประวตั ิการเจ็บป่วยท่ีผ่านมาและ คดั กรองผู้ป่วยทม่ี ีภาวะการทางานของไต ปญั หาการเจ็บปว่ ยหรือปญั หาสขุ ภาพ เพ่อื สง่ เขา้ รับการ ประวัตสิ ขุ ภาพส่วนบุคคล, ประวตั ิสขุ ภาพของ บกพร่อง รักษาพยาบาลตรงสาขาหรือตรงตามระบบการเจบ็ ป่วยของรา่ งกาย ครอบครัว ประเมินความเสี่ยงการต้ังครรภน์ อกมดลูก ซกั ประวตั แิ ละคดั กรองโรคโควิด เพื่อแยกพืน้ ท่ใี น ประเมนิ predicted difficult airway การประเมนิ คัดแยกทางการพยาบาล อาการและความรนุ แรง การดแู ล ประเมนิ risk for aspiration โรค หมายถึง ระบบการจาแนกประเภทผู้ป่วย เพ่ือจดั ลาดบั กอ่ นและ ซกั ประวตั แิ ละคัดกรองโรควณั โรค เพ่ือแยกพื้นที่ใน หลงั การให้การรักษาพยาบาลแตล่ ะรายอย่างมปี ระสทิ ธิภาพ ถกู ต้อง ประเมินความสามารถในการนอนราบได้ (ไม่มี รวดเร็วภายในระยะเวลาท่เี หมาะสม ดว้ ยการซกั ประวัติที่เก่ยี วขอ้ ง การดูแล กับการเจ็บปว่ ยท่ีเป็นอาการสาคญั อาการแสดง การประเมินสภาพ ซกั ประวัตปิ ระวัติการแพ้ ไดแ้ ก่ ยา อาหาร แพน้ ม อาการเหนอ่ื ยหอบ ไม่มีภาวะ CHF) ร่างกายเพ่อื ค้นหาภาวะคกุ คามชีวิต ไดแ้ ก่ การวัดสัญญาณชพี การ ซกั ประวัตพิ ฤตกิ รรมเส่ียง ได้แก่ ดม่ื แอลกอฮอล์ ประเมินทางหายใจ การหายใจ การไหลเวยี นโลหติ การประเมิน ซักประวตั พิ ฤตกิ รรมเสยี่ ง ได้แก่ สบู บหุ ร่ี ประเมิน LMP... (ปฏิทนิ ) .EDC. (+LMP 280 ระบบประสาท จัดลาดับความรุนแรงของโรค หรือ ระบคุ วาปมรับ ซักประวตั กิ ารได้รับวคั ซีนโควิค เรง่ ดว่ นฉกุ เฉนิ จดั ให้เขา้ สู่กระบวนการรักษาพยาบาลตามรลูปาดแบบั บ วนั ป) ร.GะเAม.นิ .(คควาานมวเณสย่ี).ง. ภาวสะ ูตcoกิ mรpรarมtment เพิ่มประเมนิ สัญญาณชพี (BP, T, P, R, O2) syndrome-spine injury, spinal cord iTnjruaryuma มาตรฐานความรนุ แรง ประเมินระดับความรู้สึกตวั วัดค่าตรวจสายตา จักษุ ประเมนิ ตามระบบไดแ้ ก่ ทวั่ ไป (General) ประเมนิ ASA status  อ่นื ๆ……….. OR/วสิ ัญญี

ตวั อย่างICD-10-TM Health Intervention บนั ทกึ การพยาบาล 5 012-03-00 การพยาบาลทว่ั ไป อธบิ ายใหผ้ ู้ปว่ ยทราบสาเหตุของการปวด ปรบั รูปแบบเลือก  จดั ท่านอนให้สขุ สบาย Pain เพิ่มกจิ กรรมฯ ใช้เทคนิคผอ่ นคลาย และเบ่ียงเบนความสนใจ เกณฑก์ ารบันทึก ประเมินการหายใจ Cold compression บรเิ วณ........................ ประเมนิ pain score ทุก.......... ชว่ั โมง การพยาบาลท่วั ไป หมายถึง การดแู ลผู้ปว่ ยที่มีการ ประเมนิ ระดบั ความรู้สกึ ตัว เจ็บปว่ ยเฉยี บพลัน หรือมีอาการกาเริบ ต้องรับไวด้ แู ลใน ใหอ้ าหาร....................ตามแผนการรกั ษา ตรวจสอบลกั ษณะผวิ หนังทุกวัน โรงพยาบาล ประเมนิ ทางหายใจ ระบบการหายใจ ระบบ ให้สารน้า....................ตามแผนการรกั ษา ดแู ลความสะอาดผิวหนงั ใหม้ ีความชมุ่ ชนื่ เชน่ ทาโลช่นั หัวใจและการไหลเวยี นเลอื ด ระบบประสาทและระดบั ความ ให้ยา....................ตามแผนการรักษา กระต้นุ /พลกิ ตะแคงตัวใหผ้ ปู้ ่วยอยา่ งน้อยทกุ 2 ช่วั โมง ร้สู ึกตัวของผู้ป่วย บันทึกและประเมนิ สัญญาณชีพ รว่ มกับผล จดั ผ้าปูทีน่ อนให้เรยี บตงึ และไม่ใหเ้ ปียกช้ืน การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การตรวจพเิ ศษ หรือผลการ ให้ยา HAD....................................ตาม Pressure sore ตรวจอ่นื ๆ เช่น ผลการตรวจ CBC, electrolyte, urinalysis, แผนการรักษาและเฝ้าระวังอาการขา้ งเคียง จัดใหน้ อนทีน่ อนลม sputum culture, ผลการตรวจรังสีวินจิ ฉัย เปน็ ต้น ประเมนิ Record I/O ทกุ ...............................ชั่วโมง ผ้ปู ่วยดว้ ยการดู ฟงั เคาะ และคลา การวางแผนการ High protein diet พยาบาลทเ่ี หมาะสมต่ออาการและผลการตรวจ การป้องกนั  แนะนาการทาความสะอาดปากและฟนั อธิบายความเสี่ยง ผลกระทบ ในการพลดั ตกหกล้มใหผ้ ู้ป่วย/ญาติ ภาวะแทรกซ้อนทเ่ี กดิ จากโรคและการรกั ษาในการเจบ็ ป่วยของ  record BP, PR, RR ทกุ ............ชว่ั โมง ทราบ แตล่ ะระบบ เช่น การตดิ เชอื้ ในระบบทางเดนิ หายใจหลงั จาก ตดิ ป้ายสัญลักษณ์เตอื น การเฝ้าระวังพลัดตกหกล้มทีห่ วั เตียง เข้าพักรักษาตวั ในโรงพยาบาล หรอื ผู้ปว่ ยมแี ผลในชอ่ งปาก  ตดิ ตามผล Electrolyte หลังการรกั ษาดว้ ยยาเคมบี าบดั หรือ ปอดแฟบหลงั การใสท่ ่อ  Monitor EKG ผู้ปว่ ยท่มี ีความเสีย่ งสงู กรณเี คลือ่ นย้าย ติดปา้ ยสญั ลกั ษณ์ การ Fall ชว่ ยหายใจหรอื ใส่ทอ่ ระบายทรวงอก เปน็ ต้น การบรหิ ารยา  เตรียมอปุ กรณช์ ว่ ยฟ้ืนคนื ชีพใหพ้ รอ้ มใชง้ าน เฝ้าระวงั การพลัดตกหกลม้ ตามแผนการรักษา ประเมนิ ผลข้างเคียงของยาท่ีใช้ เฝา้ ระวงั อาการ ได้แก่ ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ผู้ป่วยสับสน วุน่ วาย พจิ ารณาผูกยึดผปู้ ว่ ย อธิบายใหผ้ ูป้ ว่ ย/ญาติ เปลย่ี นแปลง แขนขาอ่อนแรง ชกั arrhythmia จนกระท่ังผ้ปู ว่ ยอาการคงท่ี สามารถวางแผนจาหน่ายแลปะรบั ใหข้ ้อมลู ผูป้ ว่ ย/ญาติ เข้าใจเหตผุ ลในการผูกยึดผ้ปู ่วย ปฏิบัติตามแนวทางการผูกยดึ SPR- มาตรฐาน เพิ่มการดแู ลตอ่ เน่ืองตามข้อบ่งชี้ รูปแบบ WI-NUR-131 จัดใหน้ อนเตียงทม่ี ีไมก้ ้นั เตยี ง และอยู่ใกลเ้ คานเ์ ตอรพ์ ยาบาล อ่ืนๆ ..........

5 ICD-10-TM Health Intervention บันทกึ การพยาบาลตัวอย่าง 012-03-00 การพยาบาลทั่วไป ปรบั รูปแบบเลอื ก  ประเมินความแทรกซ้อนจากการเขา้ เฝือกโดยใช้หลกั 7P ทุก .. ชม เกณฑก์ ารบนั ทึก เพิ่มกิจกรรมฯ เชน่ ปวด ชา ซีด คลา Pulse ไมไ่ ด้ ประเมนิ การทางานของ Common Peroneal Nerve โดยให้กระดก การพยาบาลทัว่ ไป หมายถงึ การดแู ลผ้ปู ่วยทมี่ ีการ ประเมนิ การหายใจ เจ็บป่วยเฉยี บพลนั หรือมีอาการกาเริบ ต้องรบั ไว้ดูแลใน ประเมินระดับความรู้สกึ ตวั ข้อเท้าและเหยียดนวิ้ กอ้ ยออก ภาวะแทรกซอ้ น ortho โรงพยาบาล ประเมนิ ทางหายใจ ระบบการหายใจ ระบบ ใหอ้ าหาร....................ตามแผนการรักษา หวั ใจและการไหลเวียนเลือด ระบบประสาทและระดบั ความ ให้สารน้า....................ตามแผนการรกั ษา ถ้าทาไดแ้ สดงวา่ ไม่มกี ารกดของ Common Peroneal Nerve รู้สึกตวั ของผูป้ ่วย บันทกึ และประเมินสญั ญาณชพี ร่วมกบั ผล ใหย้ า....................ตามแผนการรกั ษา Elevate บรเิ วณใส่เฝือกให้สูงกว่าระดับหวั ใจ ถา้ เกิดการบีบรัดใหค้ ลายเฝือกใหห้ ลวม ( Split ) การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร การตรวจพเิ ศษ หรือผลการ ให้ยา HAD....................................ตาม รายงานแพทย์เมื่อพบเส้นประสาทและหลอดเลือดผดิ ปกติ ตรวจอน่ื ๆ เช่น ผลการตรวจ CBC, electrolyte, urinalysis, แผนการรกั ษาและเฝ้าระวังอาการขา้ งเคียง ปรับความเขม้ ข้นออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา sputum culture, ผลการตรวจรังสวี นิ ิจฉัย เปน็ ตน้ ประเมนิ Record I/O ทกุ ...............................ชั่วโมง Monitor O2 Satuation Keep O2 sat 90-95% ผปู้ ่วยด้วยการดู ฟงั เคาะ และคลา การวางแผนการ ใหย้ า Vit E 0.5 ml oral OD ตามแผนการรักษา พยาบาลทเ่ี หมาะสมตอ่ อาการและผลการตรวจ การป้องกนั  แนะนาการทาความสะอาดปากและฟนั ดแู ลคัดกรองเด็กกล่มุ เสี่ยงใหไ้ ด้รบั การตรวจ ROP ตามแนวทาง ภาวะแทรกซอ้ นท่ีเกดิ จากโรคและการรกั ษาในการเจบ็ ป่วยของ  record BP, PR, RR ทุก ............ชว่ั โมง ปฏิบัติ ภาวะแทรกซ้อน ทารกแรกเกิด ROP แต่ละระบบ เช่น การติดเชอื้ ในระบบทางเดนิ หายใจหลงั จาก เข้าพกั รักษาตวั ในโรงพยาบาล หรอื ผปู้ ว่ ยมแี ผลในชอ่ งปาก  ตดิ ตามผล Electrolyte record BP PR RR ทกุ ……….ชั่วโมง ภาวะแทรกซอ้ น หลงั การรักษาดว้ ยยาเคมีบาบดั หรือ ปอดแฟบหลังการใสท่ ่อ  Monitor EKG pressure compress ชว่ ยหายใจหรือใสท่ ่อระบายทรวงอก เป็นตน้ การบริหารยา  เตรียมอุปกรณ์ชว่ ยฟ้นื คืนชีพให้พรอ้ มใชง้ าน dressing แผล เมอื่ แผลซมึ เปือ้ นกอ๊ ซ จากการทาหตั ถการ ตามแผนการรกั ษา ประเมินผลข้างเคยี งของยาทีใ่ ช้ เฝา้ ระวงั อาการ ได้แก่ ระดับความรสู้ กึ ตัว จนกระท่ังผ้ปู ว่ ยอาการคงท่ี สามารถวางแผนจาหน่ายและปรับ เปลี่ยนแปลง แขนขาออ่ นแรง ชกั arrhythmia ใหส้ ารน้า.......................ตามแผนการรกั ษา ให้ขอ้ มูลผู้ปว่ ย/ญาติ ให้เลือด........................ ตามแผนการรกั ษา มาตรฐาน เพิ่มการดแู ลตอ่ เนื่องตามข้อบง่ ชี้ รูปแบบ ให้ยา............................ตามแผนการรกั ษา ตดิ ตามผล Hct CBC PT PTT INR

ICD-10-TM Health Intervention บนั ทึกการพยาบาล 5 999-95-40 การวางแผนจาหนา่ ย/การพยาบาลเพอื่ ฟนื้ ฟู/รักษาสภาพ/ ตวั อย่างป้องกันการกลับเปน็ ซา ตรวจความสามารถในการมองเห็น (visual acuity) ปรับรปู แบบเลอื ก เพม่ิ กจิ กรรมฯ เกณฑ์การบนั ทกึ ทบทวนความรกู้ ารปฏิบตั ติ วั หลงั ผา่ ตดั การเช็ดตา การใหค้ าปรึกษา/การเพ่มิ ศกั ยภาพการดแู ล แจง้ ผ้ปู ว่ ย/ญาตทิ ราบแนวทางการรักษาของแพทย์ ข้นั ตอน ปา้ ยตา ตนเอง เป็นการสื่อสารแลกเปล่ยี นข้อมลู ระหว่าง จาหนา่ ย/การสง่ ต่อผ้ปู ว่ ย ระวังนา้ เขา้ ตา / หา้ มขยี้ตา / ห้ามอาบนา้ ฝักบวั / แช่ ผปู้ ว่ ยและญาติกับผใู้ หค้ าปรึกษา โดยกาหนด ทบทวนความรกู้ ารปฏิบตั ิตัว วตั ถุประสงคท์ ี่ชัดเจน ใชเ้ วลาไมน่ อ้ ยกว่า 30 นาที น้าในแม่นา้ ลาคลอง การวางแผนจาหน่าย ในการให้คาปรกึ ษา การให้ทางเลอื กในการตัดสินใจ ประสานแพทย์ บันทกึ ใบส่งตอ่ อาการและการรักษาผ่าน ห้ามส่ันศีรษะแรงๆ ผา่ ตดั ต้อกระจก ห้ามนอนตะแคงข้างทีผ่ ่าตดั (หลังผา่ ตัด 1 เดือน) จัดการปัญหาสขุ ภาพ การให้ขอ้ มลู ที่เกยี่ วข้องกบั ระบบอิเลคทรอนิกส์ (3 refer) ห้ามการออกกาลงั กายทรี่ นุ แรง / ยกของหนกั / กม้ พยาธิสภาพของการเจบ็ ปว่ ยและทางเลือกการรกั ษา ประสานงานศูนย์ส่งต่อ หนา้ ต่าๆ / การเดินทางไกล / ขึ้นเคร่ืองบิน (กรณีใส่ ขอ้ ดแี ละข้อจากดั ของการรกั ษาแตล่ ะอย่าง การ ประสานงานศูนยส์ ิทธ/ิ ขอเลขRefer gas) 1-2 เดอื นหลังผา่ ตัด ปรับเปล่ียนวิถชี วี ิตเมือ่ เลอื กวธิ กี ารรกั ษานน้ั ๆ รวมถงึ ประสานงานกบั ศนู ย์ประกันสุขภาพในการตรวจสอบสทิ ธิ์/ขอ งดอาหารรสจดั ของหมักดอง ของที่เหนยี วและเเข็ง มากๆ สิทธิการรกั ษาหรือสทิ ธิประโยชน์ ซงึ่ จะเป็นการเพ่ิม เลขRefer ปิด eye shield ตอนนอน นาน 1 เดอื นหลังผา่ ตดั ความสามารถในการตดั สนิ ใจ เพิ่มความเช่ือมั่นในการ สวมแว่นตา ช่วงกลางวัน นาน 1 เดอื นหลงั ผ่าตัด ดแู ลตนเอง และจัดการดูแลสุขภาพของตนเองได้ ส่งเอกสารใบสง่ ต่ออาการและการรักษาไปโรงพยาบาลปลาย สอนวธิ ีลา้ งจมกู / หยอดจมกู / แคะจมกู / หยอดหู ทางผา่ นระบบอเิ ลคทรอนิกส์ / Application line หลกี เลยี่ งการแคะหู ปรบั อนื่ ๆ เตรยี มเอกสาร ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ การตรวจ มาตรฐาน รปู แบบ การวางแผนจาหนา่ ยเฉพาะกลมุ่ โรค เพ่ิมพเิ ศษต่าง จัดเตรยี มบุคลากร /ยานยนต์ / ยา/ อปุ กรณท์ างการแพทย์ ส่งตอ่ ขอ้ มูลผปู้ ว่ ยกบั หนว่ ยงานทเ่ี กีย่ วขอ้ ง

กระบวนการนาไปใช้(ต่อ) บันทึกการพยาบาลกับรหสั กิจกรรมการพยาบาล 5 ICD-10-TM Health Intervention บันทกึ การพยาบาล ICD-10 TM; ปรับรปู แบบเลือก Add on Health  กจิ กรรมเฉพาะทาง Intervention ตามสาขา มาตรฐาน 37 ขอ้ และตามบริบท อายุรกรรม เคมีบาบดั OPD/ER/OR/ ศัลยกรรม จักษุ Anes/ตรวจ กมุ ารเวชกรรม รกั ษาพเิ ศษ LR/สตู กิ รรม ศลั ยกรรมกระดูก

กระบวนการนาไปใช้(ตอ่ ) บันทึกการพยาบาลกบั รหสั กิจกรรมการพยาบาล 5 ICD-10-TM Health Intervention บันทึกการพยาบาล แยกวเิ คราะหต์ าม IPD/ OPD/ ICU/ ER/ OR/ Anas/ LR/ ตรวจรกั ษาพเิ ศษ

กระบวนการนาไปใช้ Content การพัฒนาโปรแกรมกราหรัสบกันจิ ทกึกรกรามรกพายราพบยาาลบ+ารลหัสกจิ กรรมฯ 1 แต่งตังคณะทางานเพ่ิม (Programmerร.พ.) 2 วิเคราะห์กรณีระบบ Paper base ต้องสรปุ หากิจกรรมการพยาบาลเพอื่ ลงรหัส อ่านไม่ออก/nurse note ไม่ตรงรหสั ใชเ้ วลานาน (กรณีผปู้ ่วย LOS นาน/ทาทกุ chart) เมอ่ื D/C นามาลงขอ้ มลู ในระบบ Digital

กระบวนการนาไปใช้ Content การพฒั นาโปรแกรมกราหรัสบกนั จิ ทกกึ รกรามรกพายราพบยาาลบ+ารลหัสกจิ กรรมฯ 3 การออกแบบโปรแกรม มาตรฐานการบันทึกการพยาบาล มาตรฐานบรกิ ารการพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ สภาการพยาบาล มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 มาตรฐานสานกั งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ Nursing record 1.การประเมิน 2.การวางแผน 3.การวางแผน 4.การบนั ทกึ รับใหม่ จาหนา่ ย การพยาบาล เปล่ยี นแปลง ความถูกต้อง สะท้อนคุณภาพ สอื่ สารในทมี ความตอ่ เน่อื ง ติดตามประเมนิ ผล ลายมืออา่ นออก ประกันคุณภาพ ใชป้ ระโยชน์จากบนั ทกึ

กระบวนการนาไปใช้(ต่อ) Content กา3รพกฒั ารนอาอโกปแรบแบกโปรรมแกรกาหรมรสั บก(ตนั ิจอ่ ทก)กึ รกรามรกพายราพบยาาลบ+ารลหสั กจิ กรรมฯ เปน็ Program ทีพ่ ัฒนาขึนสามารถใชข้ ้อมูลในระบบ HOSxP XE4.0 เชื่อมโยงได้

3 การออกแบบโปรแกรม Content 1 2 ปรบั ระบบทะเบียน ผู้ป่วยใน สัญญาณเตอื น 3

3 การออกแบบโปรแกรม(ตอ่ ) การประเมินรับใหม่ ดงึ ข้อมูลจาก OPD/ER ขนึ อัตโนมตั ิ (ปกต)ิ

3 การออกแบบโปรแกรม(ตอ่ ) การประเมินรบั ใหม่

3 การออกแบบโปรแกรม(ต่อ) Content การวางแผนการพยาบาล รหัสกจิ กรรมการพยาบาล ผกู กับ Nurse note รว่ มเพม่ิ และแกไ้ ขได้ 12 3 4

3 การออกแบบโปรแกรม(ตอ่ ) Content การวางแผนการพยาบาล รหัสกจิ กรรมการพยาบาล มีการวางแผนการพยาบาลทกุ วันและ สอดคลอ้ งกบั การบนั ทึกการพยาบาล

3 การออกแบบโปรแกรม(ตอ่ ) Content รหสั กิจกรรมการพยาบาล การบันทกึ การพยาบาล

ซักประวตั ิโรคทเี่ ข้าเกณฑ์ Fast Track ต่างๆ ได้แก่ STEMI , STROKE ,TRAUMA,NEURO Content,SEPSIS คัดกรองภาวะเบาหวานจอตา 1 รหัสกิจกรรมการพยาบาล2 คดั กรองความเส่ียงตอ่ การเกิดแผลที่เท้าในผปู้ ่วย เบาหวาน ประเภทอาการ คดั กรองสุขภาพชอ่ งปากในผ้ปู ่วยเบาหวาน 5 คัดกรองผปู้ ว่ ยท่ีมีภาวะการทางานของไต Evaluation บกพร่อง 3 4 ประเมินความเสีย่ งการตง้ั ครรภ์นอกมดลูก ประเมิน predicted difficult airway Assessment Health Intervention ประเมิน risk for aspiration ประเมินความสามารถในการนอนราบได้ (ไมม่ ี อาการเหนอื่ ยหอบ ไมม่ ภี าวะ CHF) ประเมนิ LMP... (ปฏิทิน) .EDC. (+LMP 280 วัน) .GA..(คานวณ).. เพ่มิ ประเมินความเส่ียงภาวะ compartment syndrome-spine injury, spinal cord injury วัดคา่ ตรวจสายตา กดอา่ นและเลือกใน ประเมิน ASA status กิจกรรมที่ปฏิบัติ  อ่นื ๆ……….. 6

Content วนิ จิ ฉยั /ปญั หา Evaluation Assessment ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล รหัสกจิ กรรม 1 การบนั ทึก 012-03-00 >70%ฐานมาตรกลาง การพยาบาลทั่วไป รหัสกจิ กรรม 999-01-90 Assessment Health Intervention

เร่ิมเลอื กจากวนิ ิจฉยั และ Intervention การพยาบาล Content(โดย รหสั ICD-TM) จะผกู กบั program) ผทู้ าจะไมเ่ หน็

การบันทกึ การพยCาบoาลntent รหัสกิจก1 รรมการพยาบาล 2 3 ......พมิ พเ์ พม่ิ 4 A พมิ พเ์ พมิ่ I เชอื่ มโยงระบบ Lab ท่ี admit .นครัง้ นี้ E

การบนั ทึกการพCยาบoาลntent วนิ จิ ฉัย/ปญั หา Health Intervention Assessment รหสั กจิ กรรมการพยาบาล Assessment การบนั ทึก หมวด 5 การเตรียมผู้ป่วย >70%ฐานมาตรกลาง เพ่ือทาหตั ถการหรอื การผา่ ตดั รหัสกิจกรรม 012-01-00

การบันทกึ การพCยาบoาลntent รหสั กจิ กรรมการพยาบาล การบันทกึ ตอ้ งตามอาการและการใหก้ จิ กรรมการพยาบาลจริง ดังนัน ปัญหา/ความตอ้ งการเดยี วกนั แต่การประเมนิ / กิจกรรมการพยาบาล/ ประเมนิ ผล ให้ลงตามความเปน็ จรงิ