e-Implants

Ročník 2 • Vydání 1/2018implantsinternational magazine of oral implantology1 2018 české vydání SPECIALISTA NA 3DTISK Přehledový článek Postupy vertikální kostní augmentace Kazuistika Elevace čelistní dutiny pomocí krátkého implantátu Zprávy z oboru Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou

Představuje Nejoblíbenější membrána u českých stomatologů Původ tkáně: Heterologní mezenchymální tkáňVysušená membrána s jednou hladkou stranou a jednou mikrozdrsněnou stranou pro stabilitu a dlouhotrvajícíochranu podloženého augmentátu. Vyniká maximální přizpůsobivostí ke kostní tkáni a měkkým tkáním. Je nejlepšístyčnou plochou mezi membránou a kostí a membránou a okosticí. Hladkou stranou přikládejte k měkkým tkáním,mikrozdrsněnou k augmentátu – zamezíte tak pohybu membrány při zákroku.Reference – MDDr. Ondřej Kříž, klinika Supradent Brno:Extrakce dolního premoláru pro frakturu kořene, augmentace materiálem OsteoBiol mp3 a membránou Evolutionstandard, kontrola po 2 měsících od augmentace a následná implantace do augmentované kosti po 4 měsícíchod augmentace. Na fotkách je hezky vidět nově tvořená kost a nárůst hmoty alveolu. S materiály jsem byl velmispokojen.Augmentace alveolu materiálem mp3 Augmentát je překrytý membránou Kontrola po 2 měsících od augmentace Kontrola po 4 měsících před implantací EvolutionSpecialista: MUDr. Kateřina Babičová / +420 725 644 701 / [email protected] / osteobiol.cz

|EditorialVážení čtenáři,implantologie patří k velmi progresivním oborům a vývoj na tomto poli je někdy až překotný. Michal ŽitňanskýDo druhého česko-slovenského vydání časopisu Implants (první vyšlo loni) bylo tedy opět z čehovybírat. Úvodní článek, zpočátku poněkud více teoretický, ve zkratce objasňuje postupy a některá úskalívertikální kostní augmentace. V příspěvcích Triumfy a tragédie v implantologii a Explantace a oka-mžitá implantace autoři nastiňují, jak je leckdy hranice mezi úspěchem a neúspěchem úzká.I v tomto vydání věnujeme prostor CAD/CAM technologiím, které masivně pronikají do zubníholékařství. V jedné z kazuistik nás autoři obeznamují s problematikou ošetření krátkými implantátya jeden z přehledových článků nabízí zajímavé informace o implantátech keramických. Kroměuvedeného naleznete uvnitř vydání i další zajímavé informace týkající se dění na poli soudobé im-plantologie. Věříme, že se nám podařilo vybrat témata, která vás zaujmou, obohatí vaše odborné i všeo-becné znalosti a podpoří vás v běžné praxi. Přejeme tedy obohacující čtení a doufáme, že nám zachováte svou přízeň. S pozdravem MUDr. Michal Žitňanský šéfredaktor210 x 120-implants-upoutavka-ST.ai 1 2/16/2018 10:20:16 AMZÍSKEJTE ZDARMA mezinárodní implantologický časopisa SNADNOZDARMA si můžete objednat elektronickou Nebo si můžete za celkovou cenu 720 Kčverzi všech našich časopisů a navíc získat (30 €) objednat roční předplatné všechtištěný časopis Implants. Stačí jen vyplnit našich časopisů.formulář v příslušné sekci na webu Získáte tak až jedenáct tištěných časopisů,www.stomateam.cz (.sk). dva katalogy Dental Choice a celou řadu výhod předplatitele.Více informací na www.stomateam.cznebo telefonicky na +420 601 221 125

| Obsah strana 15 strana 24 strana 36| Editorial | Krátké sdělení01 Michal Žitňanský 30 Explantace a okamžitá implantace| Přehledový článek kombinací reverzního krouticího momentu04 Postupy vertikální kostní augmentace a trepanační frézy prof. Dr. Dr. Florian G. Draenert, Dominic Hützen Roman Šmucler | Kapitola z monografie15 Triumfy a tragédie v implantologii 33 Kdy parodontolog předá pacienta implantologovi? Dr. Georg Bach prof. MUDr. Antonín Šimůnek, CSc., doc. MUDr. Ivo49 Keramické implantáty: Včera vize, Dřízhal, CSc., MUDr. Dana Kopecká, Ph.D. dnes reálná výzva? | Ergonomie práce Dr. Jochen Mellinghoff| Kazuistika 58 Osvětlení zubních ordinací Opomíjené požadavky na osvětlení24 Elevace čelistní dutiny pomocí krátkého stomatologických provozů implantátu Ing. Antonín Fuksa, Bc. Filip Svoboda prof. Dr. Mauro Marincola, prof. Dr. Dr. Rolf Ewers, prof. Giorgio Lombardo, prof. Miguel Simancas Pallares53 Zubní implantáty – od týmového plánování k esteticky úspěšnému výsledku Dr. Thomas Verbeck, Wilfried Kapusta| Zprávy z oboru36 Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou Daniel Whitley, DDS, Sompop Bencharit, PhD, DDS, MS, FACP44 Jak dostává koncepce ošetření All-on-4® lékaře v oboru do popředí MUDr. et MUDr. Filip Donev02 implants 1 2018



| Přehledový článek  Postupy vertikální kostní augmentacePostupy vertikálníkostní augmentaceAutoři: prof. Dr. Dr. Florian G. Draenert & Dominic Hützen, Německo Úspěch implantologického ošetření ve velké míře závisí na objemu kosti a na podpoře měkkých tkání. Komplexní augmentační postupy kladou i v dnešní době vysoké nároky na lékaře a stále je třeba provést mnoho výzkumu v této oblasti. Následující článek se zabývá základy implantologie, které se vztahují ke kostní augmentaci a prezentuje přehled komplexních augmentačních technik. Článek byl původně publikován na pokračování ve dvou samostatných částech – poznámka redakce. Obr. 1: Augmentace kosti Část I. obsahujícím kostní dřeň, která má mnoho funkcís kompaktou a spongiózou (vlevo). a obsahuje pluripotentní kmenové buňky a cévy. Základy Hojení začíná lamelárně z kostní dřeně. Kortikální Sekvenční značení tetracyklinem kost je kompaktní, tužší struktura s vyšší mechanic- u králíka ve dvou různých Kostní morfologie kou stabilitou, bez možnosti vnitřní přestavby. Histomorfologie kosti rozlišuje mezi lamelární kostí Interní struktura obou kostních tkání je lamelární – fázích znázorní kostní strukturu s komplexní strukturou a vláknitou (plexiformní) jak bylo popsáno výše. Osteony s centrálním Haver- podobnou skořápce. kostí. 1 Vláknitá kost umožňuje rychlé hojení a růst, ským kanálem obsahující osteocyty a cévy obklo- ale vytváří jen jednoduché struktury ortogonál- pené mineralizovanou matrix lamel jsou principemVolkmannův kanál ního primárního osteonu s celkovou mechanickou struktury kompaktní kosti a jsou obklopeny inster- slabostí a má tedy jen malou relevanci u velkých or- sticiálními lamelami (obr. 1). Osteocyty jsou vzá-Haverský kanál s krevními ganismů. Je tedy často přítomna u malých savců jemně propojeny mezerovými spoji skrz Canaliculia lymfatickými cévami jako myš, krysa a částečně u králíků. Větší savci jako ossei. Kostní část spongiózní kosti je strukturálně prasata, psi a lidé mají komplexní lamelární struk- podobná. Periost odděluje kost od okolní pojivové turu. Ontogeneze kosti u lidí začíná embryonálními tkáně a skládá se ze dvou složek – Stratum fibrosum vláknitými (plexiformními) kostními strukturami ve- (vnější) a Stratum osteogenicum (vnitřní), které ob- doucími k vyzrálé kosti se sekundárními osteony sahuje nervy, cévy a také osteogenní progenito- (Haverský systém). Rozlišujeme dvě morfologické rové buňky, které umožňují chemotaktickou mig- formy kosti – kompaktní a spongiózní. Spongiózní raci během kostního hojení. Kostní tkáň se skládá kost má trabekulární strukturu s vnitřním lumenem z buněk a matrix (ossein). Ossein obsahuje anorga- nické minerály, především hydroxyapatit a orga- Kortikální kost nické molekuly, především kolagen typu I. Orga- nická matrix také obsahuje několik dalších molekul Spongiózní kost s komplexní funkcí, například proteoglykany jako je aggrecan s jeho glykosaminoglykanovými výběžky a multiadhezivní proteiny, a také s jeho jádry s kyse- linou hyaluronovou nebo nově objevenými fibri- lami a jiné struktury, které jsou momentálně zkou- mány. 3–5 Intersticiální lamely Hojení kosti starých osteonů Hojení augmentovaných kostních transplantátů a biomateriálů na styčné ploše je analogní k hojení Osteon s Haverským defektní zlomeniny 1, :6–16 aseptický zánět a chemo- kanálem a speciálními lamelami taktická migrace buněk, volný předchůdce tkáně (měkký kalus), mineralizovaná nezralá kost (tvrdýObr. 104 implants 1 2018

|Postupy vertikální kostní augmentace  Přehledový článekkalus), remodelace vedoucí k plně funkční kosti Kontaktní hojení Defektní hojení(obr. 2) 17. Tento způsob hojení se týká všech vol-ných avaskulárních transplantátů včetně řízené  Haverské kanály přemosťují linii fraktury  A: Zánět:kostní regenerace (GBR – guided bone regenera-  CAVE: Také zde je pro kompletní stabilitu hematom, chemotaxe/migrace, granulační tkáňtion) a augmentace bloku. Kontaktní hojení se tedyneděje u žádné z těchto augmentací a vyžadovalo bezpodmínečně nutná remodelace  B: Měkký kalusby, aby na obou hojících se stranách byla vaskulari-  C: Tvrdý kaluszovaná, vitální kostní tkáň (obr. 2). Mezerovité ho-  D: Remodelacejení u kostní augmentace zahrnuje lamelární hojenína styčné ploše a na periostu. Buňky jsou rekruto- Obr. 2vány z krve, kostní dřeně a periostu v závislosti nalokální anatomii (obr. 3). Toto rekrutování buněk za- Lamelární hojení Subperiostální Obr. 2: Shrnutí typů kostního hojení:hrnuje i lokální osteoblastické progenitory (buňky v matrix hojení apozicí kontaktní hojení (vlevo), defektníodvozené z lidské trabekulární kosti – HTB) a buňky hojení (vpravo)CD34 pozitivního embryogenního progenitoru Periost Obr. 3: Souhrn hojení(EPC) odvozené z krve. 18–21 Diferenciace lokálních Spongiózní kost subperiostálního implantátudospělých kmenových buněk není ještě zcela pro-zkoumána, ale EPC následuje postupnou změnu Implantátv osteoblastu, zatímco ztrácí pluripotentní schop-nosti EPC s vysokými hodnotami CD34 pozitivních Kortikální kostbuněk. Je následována stadiem „cirkulující buňkyz linie osteoblastů”, pokračuje směrem ke „krevní Kontaktní hojení na rozhraní, pouzemezenchymální prekurzorové buňce” (BMPC) až na u vaskularizovaného materiálu Obr. 3diferenciaci v osteoblastu, zatímco se stále zvyšujeprocento CXCR4 receptoru stromálního faktoru 1 také silné vasoinduktivní faktory. Existuje mnohoderivovaného z buněk (SDF-1). 22, 23 Naproti tomu os- přístupů k aplikaci růstových faktorů v klinickéteoklasty jsou částí mononukleárového fagocytár- praxi, 45–53 avšak tato aplikace zůstane limitovánaního systému a jejich syncytia jsou derivována pouze pro specifické problematické podmínkyz těchto buněčných linií. 24 Viscerokraniální kost ob- kvůli následujícím důvodům. Na jedné straně je ho-ličejové oblasti je mesektodermální tkáň odvozená jení tkání limitováno aktivitou buněk, včetně již po-z branchiálního oblouku, spíše než kost vycházející psaných fází hojení s buněčným rekrutováním,z mezenchymální tkáně, jak to vidíme jinde chemotaxí, deferenciací a produkcí specifické bu-v kostře. 25–28 Tento aspekt nebývá vždy brán v potaz něčné matrix, které nemohou být urychleny nadpři diskuzích o kosti lebky. biologické limity a externí růstové faktory tedy ne- jsou relevantní i přesto, že určité efekty mohou býtIndukce buněk v kostní tkáni: osteoindukce ukázány jak in vitro, tak in vivo. 17, 54 Na druhé straněa neoangiogeneze faktem je, že aplikace růstových faktorů s sebouPrůběh kostního hojení je ovlivněn mnoha faktory nese příslušné riziko karcinogenní transformace. 55, 56jako jsou stabilita a morfologie transplantátu nebo Osteogenní vlastnosti se týkají kontinuity živoucíchpletivového štěpu s biomateriálem a také biologic- kostních buněk po transplantaci. To může být do-kými faktory. Těmito faktory jsou osteokondukti- saženo malými kostními částečkami kombinova-vita, osteoinduktivita/vasoinduktivita a osteogeni- nými s rychlou revaskularizací (např. částicovácita přítomné v kostěném loži implantátu a štěpu kostní augmentace), metodou press-fit při hojenínebo pletiva. Osteokonduktivita se týká makro- spongiózy (klinicky nerelevantní v orální a maxilo-a mikromechanických a morfologických vlastností, faciální chirurgii) a mikrovaskulárními transplantátykteré podněcují specifickou aktivitu kostní tkáně jako jsou fibulární štěpy. Hlavní převod signálůa diferenciaci včetně interakcí buněk matrix, ale v kostních buňkách zahrnuje klasické hlavní ele-také povrchových vlastností, velikostí pórů a propo- menty jako Ras a MAP kinázy, ale také Smad-de-jeností pórů v biomateriálech a kostních štěpech, pendentní cesty a integrin-asociovanou signali-navíc hrají roli ještě externí mechanické vlivy jako zaci. 57–60 Smad-dependentní signalizace zahrnujejsou například šokové vlny. 29–34 Osteoindukce vede specifické druhé posly jako RunX2 a je složenake kostnímu růstu a diferenciaci přes specifickouligant-dependentní aktivaci buněk růstovými fak-tory a jinými molekulami, které jsou většinou pří-buzné TGF-ß linii, jako jsou BMP (kostní morfogenníproteiny), například BMP-2 nebo BMP-7 nebo zá-kladní FGF a VEGF. 16, 35–44 Poslední jmenované jsou 05implants 1 2018

| Přehledový článek  Postupy vertikální kostní augmentaceObr. 4a Obr. 4b Obr. 4c Obr. 4d nou receptory) a osteogenní (obsahují živoucí kostní buňky nebo jejich prekurzory). Nejčastější částicové materiály jsou kostní chipsy z místa im- plantace, namleté kostní bloky, škrábané kostní chipsy, pletivové štěpy a aloplastické materiály (obr. 4). Růstové faktory a tkáňové inženýrství budou vol- bami budoucnosti při kompromisním kostním ho- jení a komplexních chirurgických rekonstrukcích. 18, 22, 39, 41, 44–47, 75–81 Objevují se ale koncepční problémy, pokud tyto nové techniky neřeší riziko karcinoge- neze a cenu růstových faktorů. 18, 22, 45, 47, 76, 82, 83 Den- tální implantologie tedy nabízí jen omezené indi- kace pro tyto techniky.Obr. 4e Obr. 4f Odběrová místa kostních transplantátů Zvolení vhodného odběrového místa pro kostníObr. 5 z komplexního systému su- transplantát je dalším krokem po analýze defektu belementů závisejících na a naplánování augmentace. Nejčastější odběrová Běžné augmentační materiály asociovaném systému li- místa jsou: 74 Obr. 4a: kostní chipsy z lože gandů. BMP aktivují komplex - Mandibula (brada, úhel, linea obliqua, corpus Smad 1,5 a 8, který spojuje implantátu, Obr. 4b: kostní fréza Smad 4 a jiné do DNA vazeb- mandibulae) 84 na dělení bloků, Obr. 4c: kostní ného komplexu. 58–60 Inte- - Maxila (tuber, spina nasalis, crista zygomaticoal- mlýnek, Obr. 4d: namletá kost, griny na druhé straně repre- zentují element aktivace veolaris) Obr. 4e: kostní škrabka, přenosu signálu skrz vazbu - Calvaria (tabula externa) Obr. 4f: komerční biomateriál se specifickou matrix. 32–34 - Hrana kosti kyčelní - Tibia Obr. 5: Místa odběru Biomateriály a transplantáty kosti na čelistech: crista Lokální odběrová místa jsou ve zvláštním zájmu zygomaticoalveolaris a tuber Kostní transplantáty a aloplastické pro použití v orální a maxilofaciální chirurgii. Intrao- maxillae, brada, linea obliqua biomateriály rální odběrová místa se ukazují být pro pacienty Nebudeme se v hloubce zabývat rozsáhlým obo- méně bolestivá (obr. 5). 85 Velké defekty ale vyžadují a úhel mandibuly rem biomateriálů, protože to již bylo publikováno extraorální odběrové místo, většinou z regionu jinde. 61,62 Materiály pro kostní augmentaci se rozdě- hrany kosti kyčelní. Kvalita a hojicí vlastnosti růz- lují na aloplastické (umělé) biomateriály a transplan- ných kostních transplantátů se týkají zejména jejich táty, a na přírodní xenogenní, alogenní a autologní ontologického původu. Zatímco lokální lebeční deriváty. 63–73 Nejčastější aloplastické materiály jsou kost je branchiální tkáň mesektodermálního pů- ß-trikalciumfosfát 72, bioaktivní skla 71 a hydroxyapa- vodu, pelvická kost a většina ostatních kostních tit. 73 Kostní materiál může být dále charakterizován transplantátů jsou mezenchymální tkáně. 25–28 Man- jako autologní (čerstvý nebo zmražený), alogenní dibulární kost je nejčastější transplantát v zubním (např. DBM – demineralizovaná kostní matrix) a xe- lékařství s mnoha donorovými oblastmi: brada, li- nogenní. Důležitými vlastnostmi materiálu týkající nea obliqua, úhel, corpus, lingvální exostózy. 69, 74, 85, se kostního hojení jsou velikost pórů a interkonekti- 86 Kost je odebrána jako blok buď pro imediátní vita, resorbovatelnost bez závažného zánětu transplantaci nebo vytvoření částeček v kostním a makrostabilita materiálu částic. 74 Některé z těchto mlýnku nebo podobném zařízení. 84, 87 Použití faktorů jsou hodnoceny vědecky, jako například ve- škrabky je moderní způsob jak přímo vytvořit likost pórů a povrchové vlastnosti, zatímco jiné fak- kostní chipsy. 87 Region brady s sebou nese více pro- tory jsou hodnoceny na základě klinické zkušenosti blémů s morbiditou kvůli připojení mentálního – jako makrostabilita. 29, 30 Materiály mohou být dále svalu a měl by být limitován pouze na augmentace charakterizovány jejich potenciálem k ovlivnění v této dané oblasti, abychom se vyhnuli druhému kostního hojení 6 na osteokonduktivní (podporují operačnímu místu, nebo v jiných závažných indika- vrůst kosti), osteoinduktivní (indukují vytváření cích. 85 Oblast linea obliqua nabízí univerzální odbě- kostní tkáně skrze aktivaci buněk zprostředkova- rové místo s malým rizikem a komplikacemi pokud je dostatečně pečlivě zhodnocena anatomie alveo- lárního nervu. 74 Oblast úhlu mandibuly je dalším místem ve stejné oblasti a s podobnou obtížností a riziky pro lokální nerv jako lingvální exostózy.06 implants 1 2018

|Postupy vertikální kostní augmentace  Přehledový článekMaxila nabízí pouze omezené množství kostního ginální kosti. Avšak správně vhojené moderní Bonemateriálu. Ale použití kosti tuberu nebo naškrábání Level implantáty mohou dosáhnout adekvátníhochipsů z přední stěny v kombinaci se sinus liftem úspěchu, a tedy paušálně dominují na trhu. 8může být dobrou terapeutickou možností. Odběr Ne všechny systémy ale splňují ideální požadavkykosti z hrany kyčle je metoda volby pro většinu indi- na zachování marginální kosti. K tomuto přispívákací vyžadujících velké množství autologní kosti 5 základních elementů:díky limitovanému riziku a dobrému přístupu. 88–90Existuje přední a zadní přístup. 88, 89, 91 Komplikacemi 1. Kónický spoj, který je prevencí microleakagetéto donorové oblasti jsou bolest, krvácení, ner- 2. Trojí ošetření povrchu k optimálnímu přechoduvové léze (N. cutaneus femoris lateralis) a zlomeninykyčelní kosti. 88 od primární k sekundární stabilitě 3. Použití různých platforem k úpravě biologickéLiteratura Použitá literatura k první části článku: použijte QR kód s od- šíře kazem nebo si seznam litera- 4. Zúžený design přechodu fixtury na abutment, tury můžete vyžádat u vyda- vatele. který napomáhá kontrakci gingivy 5. Prospektivní klinické testy, které dokumentují vý- sledky Tato série případů popisuje aplikaci BLT sytému značky Straumann.Část II.Institut Straumann AG je jedna z mála globálních fi-rem, která byla spolu se skandinávci průkopníkemv oblasti dentální implantologie. Straumann nabízíklasickou řadu Tissue Level implanátů a moderníchBone Level implantátů. Implantáty od této firmyjsou jedny z mála, které mají vědecky potvrzenouvylepšenou trojí povrchovou technologii – ke stan-dardnímu pískování a leptání kyselinou se přidávápovrch SLActive. To poskytuje lepší osseointegraciskrz hydrofilizaci. 4 Je to jediná firma, která nabízí tuto trojí technolo-gii pro všechny implantáty. Firma také nabízíRoxolid – kovovou slitinu z titanu a zirkonium-oxiduse zvýšenou odolností k fraktuře a také s dobrouosseointegrací. 5 Na IDS v roce 2015, firma představila druhou verziBone Level implantátů s identickým protetickýmspojem jako předchozí verze. BLT – Bone LevelTapered implantát byl představen jako doplněkřady BL implantátů. Na základě desetiletých zkuše-ností s BL implantáty je apex implantátu kónický,což vede ke zvýšené primární stabilitě bez navýšenítlaku na okrajovém rozhraní implantátu. 6 Úhelapexu byl zvolen tak, že kónicita 5 mm je delší nežu jiných kónických implantátů, a tedy dosahujelepší stability proti místnímu uvolnění. Zbytek fix-tury má paralelní stěny a umožňuje výpočet míst-ního tlaku u situací s komplexní augmentací. Koncepty Tissue Level jsou již dobře známy. 7 Obr. 1: Srovnání krycí (shell) technikyTento koncept má ale nevýhodu možného supra- (A) a techniky s blokem (B)gingiválního okraje materiálu, kterému se nelzespolehlivě vyhnout. Má klasický design, který dosa-huje výborného a dlouhodobého zachování mar- 07implants 1 2018

| Přehledový článek  Postupy vertikální kostní augmentaceObr. 2a Obr. 2b Obr. 2cObr. 2d Obr. 2e Obr. 2f Obr. 2gObr. 2h Obr. 2iObr. 2j Obr. 2k Obr. 2l Fixní imediátní řešení se Principy kostního hojení a augmentace článcích, jelikož se objevilo mnoho nových technic- šikmenými implantáty kých aspektů a současné inovace jsou ještě ve fázi Straumann Pro Arch K porozumění kostnímu hojení a možnostem aug- integrace do oboru, protože původní přehledový mentace u komplexních defektů odkazuji na před- článek byl publikován teprve v roce 2013. V sou- Obr. 2a–c: laboratorní příprava, chozí publikace. 1–3 V souhrnu platí následující: časné situaci víme, že: Obr. 2d: plánování pomocí Dental Celkem existují 3 různé techniky (obr. 1): Autogenní kost je nejlepším materiálem, pokud Wings, Obr. 2e–f: implantace - krycí (shell) techniky: stabilní GBR s aloplastickým je použita buď jako částice nebo jako čerstvá spon-Straumann BLT, Obr. 2g: abutment giózní kost. Analogicky k mezerovitému hojení zlo- krytím, techniky s kostním krytím menin, se proces děje ve čtyřech fázích: 9–12 Pro Arch Multi-unit, - techniky s blokem: jednolité bloky nebo bloky se - aseptický zánět vede k chemotaxi pluripotent- Obr. 2h–l: situace před spojujícím se systémem pórů (autologní, alo- ních buněk a po ošetření genní, xenogenní nebo aloplastické) - volná náhradní tkáň (měkký kalus) - osteotomie: distrakční osteogeneze, sandwich - specifická tkáňová diferenciace (mineralizace technika a bone splitting na pevný kalus) Detailní popis těchto různých technik a vhod- - remodelace na funkční náhradní kost ných možností je více probrán v detailnějších08 implants 1 2018

Straumann® Dental Implant SystemJeden systém. Jedno instrumentarium. Všechny indikace.Jaký implantát byste zvolili Vy? Pro Vás nebo Vaše blízké?Nabídněte ve Vaší praxi pacientům stejný standard, ověřené a funkční technologies dlouhodobou úspěšností 99,4 % a 60letou tradicí. • Rychlé ošetření s dokonalou estetikou a minimálním zatížením • Vyvážený poměr ceny a kvality s doživotní zárukou Lifetime PlusNabízíme Vám tři řady implantátů s různým designem těla a krčkové části.Bone Level Tapered implantát vyrobený pro excelentní primární stabilitu díkykónickému tvaru a spojení průkopnických inovací. Posouváme hranice možností prodentální odborníky i pacienty. Nyní s pomocí rozšířeného potenciálu povrchu SLActive®se stane realitou prediktabilní ošetření rizikových pacientů1. Díky inovativnímumateriálu Roxolid® můžeme redukovat průměry i délky implantátů.Doplněno rozmanitými možnostmi CADCAM protetiky včetně angulovanýchkanálků (Createch). Vsaďte na švýcarskou preciznost a využijte skvělých výhod, kteréStraumann nabízí. Děláme vždy něco navíc.Více informací na www.straumann.cz, e-mailu: [email protected]: +420 284 094 654 V kombinaci s:1) pacienti po radioterapii, pacienti s diabetem a sníženou schopností hojení ran

| Přehledový článek  Postupy vertikální kostní augmentaceObr. 3a Obr. 3b Vhodná komplexní augmentační technika je krycí (shell) technika. 2, 13–17 Existuje mnoho různých používaných technik založených na tomto kon- ceptu: autologní krytí (Khoury shells), laktidové membrány (Iglhaut technique), PTFE membrány vyztužené kovem, titanové membrány a za urči- tých podmínek i alogenní krytí. Yxoss titanová mřížka od ReOss/Gestlich a 3D adaptované mem- brány (Iglhaut technika modifikovaná Draenertem) jsou některé z moderních 3D vylepšení. 2 Tam, kde je to možné, bychom se vždy měli vy- hnout velkým otevřením při incizích, protože risku- jeme dehiscenci.Obr. 3c Obr. 3d Obr. 3e Augmentační techniky a jejich alternativyObr. 3f Obr. 3g Defekt kosti po ztrátě zubu Kostní defekt je častou indikací pro chirurgickouImediátní implantace a bezzátěžová terapie ve frontálním regionu horní čelisti: léčbu v preprotetické fázi před implantací. 18 Bezzu-Obr. 3a: atraumatická extrakce zubu se zachováním měkkých tkání, Obr. 3b: implantace kónického bost vede ke kostní resorpci čelistí. 19–21 Analogickyimplantátu (Straumann BLT SLActive), Obr. 3c: otiskování, Obr. 3d: krycí šroubek, Obr. 3e: augmentace k indikacím pro kostní augmentaci, komplexní kostníautogenní kosti, Obr. 3f: fixní provizorní náhrada, Obr. 3g: stabilizace okolních zubů pomocí Ribbond defekty mohou být specificky rozlišeny dle indikace. Existuje v principu 5 situací, které lze rozlišit:Obr. 4a Obr. 4b Obr. 4c - kompletní bezzubost jedné čelisti - frontální čelistní oblastImplantace a bezzátěžová terapie ve frontálním regionu dolní čelisti: Obr. 4a: Straumann BLT - nepřímá a přímá elevace spodiny maxilárního sinu2,9 mm, Obr. 4b: zavedení implantátu, Obr. 4c: provizorní náhrada imediátní korunkou na implantátu - augmentace alveolárního hřebene v laterálnímObr. 5a Obr. 5b Obr. 5c úseku horní čelisti - augmentace alveolárního hřebene v laterálnímPřímá elevace spodiny maxilárního sinu: Obr. 5a: osteoplastické okno a zavedení implantátu(Straumann BLT SLActive), Obr. 5b: zavedený implantát a augmentace s Gestlich BioOss, úseku dolní čelistiObr. 5c: rentgenová kontrola Kompletní bezzubost jedné čelisti S kompletně bezzubou čelistí je při plánování pro- tetické náhrady s implantáty naléhavou otázkou, zda bude použita fixní nebo snímatelná náhrada, protože to má výrazný vliv na potřebu augmen- tace. Otázka stavu resorpce čelisti je také důležitá, protože zúžení alveolárního hřebene a vertikální re- sorpce se neobjevují lokálně nebo v izolaci, ale jsou spojeny s prognacií spojenou s resorpcí a relativ- ním transverzálním zúžením horní čelisti. Protože kontrola protetické báze a chirurgické plánování je obtížné kvůli nedostatku orientace ke zbývajícím zubům, 3D plánování může být velmi užitečné. Všechny augmentační techniky mohou být pou- žity v souladu s žádaným protetickým konceptem a danou situací defektu. Alternativou augmentace může být použití šikmených implantátů. Alternativa augmentace při kompletní bezzu- bosti Analogické vědecké jméno pro tato řešení je „all-on restoration” nebo firemní modifikace „All-on-4” (Nobel Biocare) a „Pro Arch” (Straumann). Šikmené implantáty jsou jednou z možností, jak se vyhnout10 implants 1 2018

|Postupy vertikální kostní augmentace  Přehledový článekObr. 6a Obr. 6b Obr. 6cčelistní dutině a nervus alveolaris inferior, ale jak zá- Frontální oblast Stabilní GBR technikaroveň dosáhnout širokého podpěrového polygonu Po ztrátě zubu ve frontální oblasti následuje velmi s titanovou PTFE mřížkoubez nutnosti vertikální kostní augmentace. 22–25 Je to rychlá ztráta alveolární kosti, především ve vertikál- Obr. 6a: situace s horizontálnímtedy možnost pro ty případy, kde kostní augmen- ním a sagitálním rozměru. 19, 20 Nejprve je resorbo- defektem, Obr. 6b: simultánnítace není možná a, tam kde je to indikováno, i pro vána vestibulární kost v důsledku tenké vestibulární zavedení implantátu (Straumannokamžité zatížení (obr. 2a–l). Náhrada musí být dě- lamely, a to později vyústí ve vertikální ztrátu. BLT SLActive), autogennílená. Zkušenosti potvrzují data v literatuře a ukazují Ve většině případů je kostní augmentace nezbytná, kostní augmentace a Neossdobré výsledky. Pro tuto aplikaci je doporučeno pokud se propásla vhodnější imediátní implan- PTFE membrána jako krytí,propojení náhrady přes implantátový můstek, což tace. 26 Rozumně naplánovaná imediátní implan- Obr. 6c: zakryto a fixováno KLSumožňuje mechanicky výhodnou distribuci síly. tace má být vždy preferována. Anatomický design Martin osteosyntetickými šroubyDalší možností je třmenová náhrada, která se v prin- implantátů může optimalizovat tento postup. 27cipu používá pro snímatelné protézy a pro určité Koncept s okamžitou zátěží je také možný a můževýšky skusu. Tato technika byla a je stále hodně dis- zachovat a dokonce obnovit přemosťující kost bezkutována. Při správné indikaci, a pokud je dobře komplexní kostní augmentace pouze s aplikací au-zhotovena, je však tato metoda vhodnou možností tologních kostních chipsů (obr. 3a–g). 28–32 Výsledky,pro určité skupiny pacientů. které odporují těmto datům, musí být také diskuto- vány ve smyslu designu implantátů a povrchu Obr. 7a Obr. 7b Obr. 7c Obr. 7d Autologní krytí s použitím Khouryho techniky Obr. 7a: situace s defektem v horní čelisti vpravo, Obr. 7b: stav po 3 měsících v oblasti 26, 27, Obr. 7c: stav za další 3 měsíce po implantaci, Obr. 7d: výsledek po úpravě měkkých tkání 11implants 1 2018

| Přehledový článek  Postupy vertikální kostní augmentace Autologní krytí s použitím Gellrichovy technikyObr. 8a: odebrání kostního bločku, Obr. 8b: stav po 3 měsících v místě 24, Obr. 8c: zavedení implantátu (Straumann BLT SLActive) Obr. 8a Obr. 8b Obr. 8c Obr. 9a: panoramatický snímek, biomateriálů. 33–35 Ve frontální oblasti mandibuly - nepřímá Summersova technika; 39, 40 při této tech- Obr. 9b: 2D řez membrány, a v regionu postranních řezáků jsou indikovány níz- nice je spodina sinu zdvihnuta nepřímo pomocí koprofilové implantáty s průměrem 3 mm a méně, osteotomů krestálním přístupem skrze vyvrtanýObr. 9c: 3D krytí formované teplem, a jsou jedinou možností pro jednokorunkové ná- otvor Obr. 9d: tunelový přístup hrady (obr. 4a–c). do místa 16, Komplexní augmentace alveolárního hřebene Nepřímá a přímá elevace spodiny maxilárního V případě skutečné ztráty alveolárního hřebeneObr. 9e: umístěné krytí s částicovou sinu může být indikována vertikální kostní augmentace augmentací a fixace šroubem, Při ztrátě laterálních zubů horní čelisti nejprve na- nebo laterální hřebenová augmentace pro velké la- stává expanze maxilárního sinu s kostní resorpcí terální defekty. Pro menší komplexní defekty se po-Obr. 9f: implantace ve fázi pletivové jdoucí směrem kaudálně bez změny výšky alveolá- užívá krycí technika s použitím PTFE membrány se kosti (Straumann BLT SLActive) rního hřebene. V této fázi je nutno stav řešit elevací simultánní implantací v případech, kdy je použi- spodiny maxilárního sinu s augmentací (sinus lift). 36 telná (obr. 6a–c). Pro středně velké a velké vertikální Rozlišujeme dvě techniky: defekty, především s otevřeným koncem, je vhodná - přímé zvýšení spodiny sinu je řešeno skrz dutinu autologní krycí technika (obr. 7a–d, obr. 8a–c). 3D krycí technika je výhodná a zkracuje dobu ope- ústní se zachováním sinusové membrány (obr. 5a–c) 37, 38Obr. 9a Obr. 9b Obr. 9c Obr. 9d Obr. 9e Obr. 9f12 implants 1 2018

|Postupy vertikální kostní augmentace  Přehledový článekObr. 10a Obr. 10bObr. 10c Obr. 10dKrátký implantát „Shorty” Autor LiteraturaObr. 10a: komplikace po přípravné fázi v jiném zařízení,Obr. 10b: defekt po odstranění titanové membrány a implantátů, Obr. 10c: pacient žádá řešení bez použitíaugmentace, 4mm Ultra Shorty (Straumann ITI 4.1/4 mm SLActive), Obr. 10d: zavedený implantátrace kvůli lepšímu přizpůsobení (obr. 9a–f). 2 Tato komplexní a náročná indikace však vy- Kontaktžaduje širší diskuzi jinde. Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Florian G.Ultrakrátké implantáty jsou alternativou v laterální oblasti DraenertV případech nízké výšky kosti a odmítnutí augmentace může být situace řešena krátkými D Implant Institute & Clinicimplantáty (obr. 10a–d). Základní ideou této techniky je známá distribuce síly v prvních Tal 45 mm marginální kosti. 41, 42 Mnoho studií ukázalo dlouhodobé výsledky, především po- D-80331 Mnichov, Německokud zvážíme komplikace spojené s vertikální kostní augmentací jako s alternativou. 48–51 Tel.: +49 89 24206800Dělená protetická náhrada s implantáty normální délky se zdá také vhodná. 43–46_ [email protected] www.profdraenert.dePoužitá literatura k druhé části článku: použijte QR kód s odkazem nebo si seznamliteratury můžete vyžádat u vydavatele. 13implants 1 2018

PÉČE O IMPLANTÁTY SGUIDED BIOFILM THERAPY SUBGINGIVÁLNĚ AŽ DO 4 MM SUBGINGIVÁLNĚ AŽ DO 9 MM KOLEM ABUTMENTU KOLEM IMPLANTÁTU KOLEM IMPLANTÁTU IMPLANTÁTUBEZPEČNÉ A KOMFORTNÍ JEDNODUŠŠÍ LÉČBA PŘÍSTROJOVÝ SCALING ODSTRANĚNÍ BIOFILMU PERIIMPLANTITIDY NEPOŠKOZUJEPRÁŠEK AIRFLOW® PLUS POVRCH IMPLANTÁTUPOMÁHÁ: Pro další informace kontaktujte: CHRÁNIT POVRCH IMPLANTÁTU [email protected] LÉČIT MUKOSITIDU LÉČIT PERIIMPLANTITIDU [email protected] www.ems-dental.com MAKE ME SMILE.

|Triumfy a tragédie v implantologii  Přehledový článekTriumfy a tragédiev implantologiiAutor: Dr. Georg Bach, Německo Implantologie je dnes běžnou součástí zubního tátu, pouze lehkou progresi bifurkace mezi zubylékařství. Jen stěží bychom hledali jiný obor stoma- 46 a 36.tologie, který prodělal tolik inovací a investic v takkrátkém čase. Nicméně, i přes tuto euforii, s sebou Tento případ se tak jeví jako ideální – bylo dosa-implantologie nenese pouze pozitivní aspekty. ženo optimální dlouhodobé stability v kombinaciTento článek si klade za cíl poukázat na současné s motivovaným a spolupracujícím pacientem.„triumfy a tragédie“ v tomto oboru.Triumfy PŘÍPAD 1 Implantace regio 11Dále jsou prezentovány tři případy: Zavedení: duben 19991) Implantátem nesená korunka frontálního zubu Protetické ošetření: červenec 1999 RTG snímky: postoperativně, 2001, 2004, 2007, v horní čelisti 2010, 2013 a 20162) Kompletní rekonstrukce bezzubé maxily a čás- Kontroly: 2× ročně Speciální charakteristika: žádná tečná rekonstrukce mandibuly protetikou nese- nou implantáty se zbytkovým frontálním úse- kem chrupu3) Kompletní rekonstrukce bezzubé maxily pomocí snímatelných protéz a rekonstrukce částečně ozubené mandibuly pomocí fixní protetiky Všichni tři pacienti byli ošetřeni implantáty typutissue level (Straumann) a disponují nyní příznivoudlouhodobou prognózou.Případ 1 Obr. 2 Obr. 1: Počáteční situace Žena, povoláním učitelka, ve věku 56 let v době Obr. 2: Otiskováníimplantace, čelila možné ztrátě zubu 11 v důsledku Obr. 1ztráty závěsného aparátu zubu. Předtím se léčilas pokročilou parodontitidou, v jejímž důsledku do-šlo k resorpci kosti. Tu se však podařilo stabilizovata pacientka se tak v době ošetření nacházela jižv recall fázi. Zub 11 byl tak poslední ztrátou způso-benou parodontitis. Po extrakci zubu byl zaveden implantát a o třiměsíce později osazen korunkou. Zubnímu techni-kovi se povedlo korunku zhotovit tak, aby harmo-nicky zapadla do zbylého chrupu, který byl značněpostižen recesy a ztrátou podpůrných tkání. Paci-entka poctivě docházela na kontroly každých6 měsíců. Návštěvy pacientky byly od roku 2005kombinovány s dentální hygienou. Kontrolní rentgenové snímky a klinické vyšetřeníneobjevily žádný patologický nález v okolí implan- 15implants 1 2018

| Přehledový článek  Triumfy a tragédie v implantologiiObr. 3: Vhojený implantát Obr. 4 Obr. 4: OPG 1999 Obr. 5: Kontrola 2016 Obr. 6: OPG 2016 Obr. 3 Obr. 5 Obr. 6 Případ 2 Rentgenové kontrolní snímky a intraorální vyšet- Krátce před 60. narozeninami chtěl univerzitní ření neodhalily žádné zhoršení stavu zbylého chrupu či zavedených implantátů. profesor vyřešit své trápení s bezzubou horní če- listí a částečně bezzubou dolní čelistí. Především Ve výsledku tento případ vykazuje dlouhodo- však chtěl vyměnit celkovou snímatelnou náhradu bou stabilitu fixní protetiky nesené implantáty v horní čelisti a částečnou náhradu v dolní čelisti a pouze částečnou spolupráci ze strany pacienta. za fixní řešení. Případ 3 Ve dvou sezeních tak bylo zavedeno celkem 50letá pacientka trpěla bezzubou horní čelistí 13 implantátů. Ty byly následně zatíženy můstkem v maxile v rozsahu 16–26 a samostatnými korun- od svých 46 let. Život s totální náhradou byl pro ni kami, respektive extendovaným můstkem, na levé složitý, zejména jí byla na obtíž při zpěvu. Navíc i její straně v mandibule. dolní čelist byla částečně bezzubá. Pacient se nedostavil na kontroly v letech 2003, Kvůli nedostatečnému objemu kostní tkáně 2005 a 2008. V roce 2009 se nám povedlo se s pa- v distálním úseku maxily byla jako řešení zvolena cientem domluvit na alespoň jednu kontrolu hybridní náhrada. Dolní čelist byla v postranním a jednu dentální hygienu za rok. úseku ošetřena pomocí fixních můstků nesenýchObr. 7: OPG po implantaci 1996 Obr. 8: Mandibula po vhojení implantátů 1996 Obr. 9: Maxila po vhojení implantátů 1996 Obr. 10: Přední pohled 1996 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 1016 implants 1 2018

|Triumfy a tragédie v implantologii  Přehledový článek Obr. 11 Obr. 11: OPG 2016 Obr. 12: Situace v maxile 2016 Obr. 13: Situace v mandibule 2016 Obr. 14: Přední pohled 2016 Obr. 12Obr. 13 Obr. 14PŘÍPAD 2 PŘÍPAD 3Maxila (n = 6): Říjen 1995 Maxila (n = 4): Leden 1996Mandibula (n = 7): Únor 1997 Mandibula (n = 5): Listopad 1996Protetické ošetření: Březen 1996 (maxila) a červen Protetické ošetření: Duben 1996 (maxila) a září 19961997 (mandibula) (mandibula)RTG kontroly: postoperativně, 1999, 2001, 2004, RTG kontroly: postoperativně, 1998, 2001, 2004,2007, 2012, 2016 2007, 2010, 2013, 2016Kontrola: 2× ročně do roku 2012, žádná kontrola Kontrola: 2× ročněv roce 2003, 2005 a 2008, od roku 2009 jednou Speciální charakteristika: žádnáza rokSpeciální charakteristika: žádnáimplantáty. Maxila byla ošetřena začátkem roku Případ 4: Selhání augmentace1996, zatímco mandibula na podzim stejného Následující případ dokumentuje časné selháníroku. Pacientka velmi dobře přijala novou protézua její spolupráce byla ukázková. V posledních dvou protetiky nesené implantáty. Na chirurgickém pra-dekádách se ukázala na každé půlroční kontrole covišti byl proveden sinus lift. Jak augmentace, taka dentální hygieně. Nyní nosí stále stejnou ná- fáze hojení proběhly bez komplikací.hradu, s výjimkou dvou zubů, které musely býtz důvodu poškození při pádu nahrazeny. Zavedení implantátů mělo proběhnout ve stejné praxi, avšak nakonec bylo na přání pacienta vyko- Nedošlo tak prozatím na rozsáhlé augmentace náno na jiném pracovišti. Štěp, sestávající ze synte-a bylo zvoleno ošetření s kvalitou srovnatelnou tického materiálu a autogenní kosti, byl po kont-s fixním řešením díky zavedeným implantátům role za využití DVT (digital volume tomography)a třmenu v horní čelisti. Díky příznivé úrovni kosti považován za zhojený a připravený pro zatížení.byly implantáty zavedeny také do postranních Zavedení třech implantátů a jejich protetické osa-úseků mandibuly, což umožnilo ošetření pomocí zení proběhlo bez problémů a komplikací.fixních můstků. Silně motivovaná, spolupracujícía spolehlivá pacientka byla taktéž přínosem pro Po 6 měsících začal pacient pociťovat problémydlouhodobý úspěch tohoto implantologického a projevoval se zánět měkkých tkání v okolí implan-případu. tátu: nastalo kompletní selhání periimplantátové tkáně, s velmi hlubokou sondáží, doprovázené bo-Tragédie lestí, což nutně vedlo k odstranění implantátů. Vý- sledek lze tedy označit za naprosté selhání. Navíc ta- Ošetření pomocí implantátů může selhat. Toto kové, které nastalo v časné fázi ošetření.selhání může nastat dříve či později po zatížení im-plantátů a jeho příčiny jsou různé. Ilustrováno je to Shrnuto: tento případ ilustruje klasické časné se-na následujících dvou příkladech: lhání implantátů. 17implants 1 2018

Dentsply SironaSrdečně vás zveme do Prahy naImplants KongresPraha, 13. dubna 2018KDE: Prague Marriott Hotel, V Celnici 8, 110 00 Praha 1CO: Implantologický kongres 2018 na téma: PŘEDVÍDATELNOST – PRECIZNOST – VÁŠEŇ: KAŽDODENNÍ PRÁCE ZUBNÍHO LÉKAŘE Workshopy | Přednášky | Posterová sekce | Společenské setkání a bohaté občerstvení Moderuje doc. MUDr. et MUDr. René Foltán, Ph.D. FEBOMFSDetailní informace o přednášejících a posterové sekci, kompletní program a možnostonline registrace na http://dentsplykongres.jps.czRegistrováno u ČSK, bodově ohodnoceno. Simultánně tlumočeno do českého jazyka.Kontaktujte svého obchodního zástupce nebo Pořadatel: JPS, s. r. o.Terezu Valentovou. Velichovská 14 | 155 00 Praha 5 | IČO: 49681508M: +420 725 833 921 | E: [email protected] Ve spolupráci s Dentsply Sirona Implants.Zelená linka: 800 111 577 Mediálním partnerem kongresu je StomaTeam. Mediální partner:

Obr. 15 |Triumfy a tragédie v implantologii  Přehledový článekObr. 16 Obr. 15: Bezzubá maxila 1996 Obr. 16: Třmen v ústech 1996 Obr. 17: Hybridní náhrada Obr. 18: Náhrada v ústech Obr. 19: OPG 2004 Obr. 20: OPG 2016 Obr. 21: Třmen v horní čelisti Obr. 17Obr. 18 Obr. 19Obr. 20 Obr. 21PŘÍPAD 4DVT (kontroly augmentace provedeny na jiném pracovišti): Říjen 2014; Implantace: Prosinec 2014 (regio 25,26, 27); Protetické ošetření: Březen 2015; Explantace všech tří implantátů, zahrnující nástavbu: Březen 2016Případ 5: Totální selhání když přišel o několik zbylých zubů v důsledku exa- 59 let starý pacient, který by se dal charakterizo- cerbace zánětu tkání parodontu.vat jako konstantně vystresovaný a fatálně zane- Přesto měl případ slibný začátek, vzhledemprázdněný. Stres plynoucí z jeho vedoucí role v ob- k tomu, že léčba parodontitidy vyústila v sice zre-lasti obchodu, kompenzovaný konzumací nikotinu, dukovaný, ale uzdravený parodont. V důsledku ex-si vyžádal svou daň. Pacient strávil tu trošku času, trakce nezachranitelných zubů byl pak vzniklýkterou měl, cestováním do zahraničí, místo návštěv zkrácený zubní oblouk na pravé straně maxilysvého zubního lékaře, což jej pravděpodobně uči- a mandibuly ošetřen pomocí dvou implantátů.nilo prvním pacientem, kterému se podařilo pro-pásnout 22 kontrol během 15 let. Zuby 14, 12 a 44 se nepodařilo v následujících le- tech zachránit kvůli opakovaným, rozsáhlým záně- Nicméně, pacient posléze přeci jen projevil tům parodontu a byly nahrazeny implantáty.mírně zvýšený zájem o orální zdraví, a to zejména, 19implants 1 2018

| Přehledový článek  Triumfy a tragédie v implantologii Mezi lety 2008 a 2015 ustal veškerý kontakt s pa- Vzhledem k nedostatku pacientovy spolupráce, cientem, až v létě roku 2016 si pacient domluvil ter- kombinované s nepříznivými startovními podmín- mín pro silnou bolest. Předpokládaná periimplanti- kami a pokračující přítomnosti parodontopatií, tida v oblasti implantátů zavedených v roce 2000 není však výsledek překvapující. byla potvrzena pomocí panoramatického rent- genu. V důsledku toho musely být implantáty od- straněny, opět ponechávající zkrácený zubní ob- louk a dva výrazné kostní defekty. PŘÍPAD 5 Leden 2000 (regio 47, 46, 16, 15), Květen 2002 (regio 14), Únor/Duben 2005 (regio 12, 44); Protetické ošetření: červen 2000, srpen 2000, duben a červenec 2005; RTG vyšetření: přímo postoperativně, 2001, 2004, 2016; Kontrola: 2001, 2002, 2004, 2005, 2016; 2008–2015 bez kontroly; 2016 – explantace implantátů v mandibuleObr. 22Obr. 24 Obr. 23 Obr. 25 Obr. 22: OPG počáteční situaceObr. 23: Kontrola augmentace pomocí CBCT Obr. 24: OPG po implantaci Obr. 25: Nástavba Obr. 26: Zbytky augmentátu Obr. 27: Explantát Obr. 28: Defekt po explantaci Obr. 29: Rekonstrukce defektu Obr. 26 Obr. 27 Obr. 28 Obr. 2920 implants 1 2018

|Triumfy a tragédie v implantologii  Přehledový článek Obr. 30 Obr. 31 Obr. 32 Obr. 33 Obr. 36 Obr. 30: OPG 2001 Obr. 31: OPG 2004 po rozšíření Obr. 32: Manifestace periimplantitidy Obr. 33: Miskovité defekty Obr. 34: Explantát Obr. 35: Po explantaci Obr. 36: OPG po explantaci v mandibule Obr. 37: Defekt po explantaciObr. 34 Obr. 35 Obr. 37Úspěch? Selhání? Zkušenosti Implantáty se staly nedílnou součástí protetic- potvrdit či podpořit bez omezení, jelikož by mělkých konceptů. To, do jaké míry si implantologie na být založen především na dlouhodobých výsled-poli zubního lékařství získala své místo, je reflekto- cích.váno ve vysoké míře akceptovatelnosti této formyošetření pacienty, kterými jsou implantáty aktivně Dlouhodobý úspěch implantátůvyžadovány. Z jejich úhlu pohledu je myšlenkový Zkušenosti se zaváděním náhradních zubníchproces jednoduchý: v porovnání s často dlouhotr-vající a bolestivou léčbou parodontitidy má ošet- pilířů a jejich protetickým osazením z posledníchření implantáty výhodu v jednoduchém, mini- let jsou vesměs pozitivní. Nehledě na typ zavedení,málně invazivním zavedení. Navíc se implantáty implantáty disponují příznivou dlouhodobou sta-považují za doživotní řešení. Z pohledu lékaře však bilitou. Tato stabilita je o něco méně patrná v hornínelze tento názor na implantologické ošetření čelisti než v dolní. Nicméně i tak, v porovnání s ji- ným typem ošetření, je míra selhání malá. 21implants 1 2018

| Přehledový článek  Triumfy a tragédie v implantologiiKontakt Rizikové faktory augmentátem doplněná oblast pro zavedení im- Limitem pro příznivý dlouhodobý výsledek jsou plantátů byla nedostatečná a neschopna zajistitDr. Georg Bach, implantáty na více než rok. To vyústilo ve ztrátu tříFachzahnarzt für Oralchirurgie. např. celková kondice, životospráva a ústní hygiena implantátů a jejich protetické nástavby.Rathausgasse 36, pacienta, chybné inzerční techniky, selhání Recallu79098 Freiburg/Breisgau, a neléčené choroby parodontu. Osobní shrnutí[email protected] Zkušenosti Jedno je jisté: Implantologie ztělesňuje onen zá- Případy 1 až 3 potvrzují pozitivní zkušenosti s im- sadní pokrok, který prodělalo zubní lékařství v po- sledních 30 letech. Díky současnému stavu im- plantologickou léčbou, pokud je dodržena správná plantologie a možnostem kterými disponuje, indikační šíře, správně provedené zavedení a pro- můžeme nyní vhodně léčit pacienty, kteří byli dříve bíhají pravidelné kontroly. I po dvou dekádách jsou ošetřeni pomocí tradiční protetiky bez podpory pacienti spokojeni s ošetřením pomocí implantátů implantátů, která je ponechávala nespokojenými. a nevykazují žádné negativní tendence. Z pohledu autora je působivé, že i přesto, že pacient nemusí Díky výrazně zlepšeným povrchům implantátů zcela spolupracovat, jako v případě 2, je dosaženo a zdokonaleným inzerčním technikám se implan- dlouhodobé výsledné stability ošetření. Pokud ov- tologie stala spolehlivou a bezpečnou procedu- šem lze pacienta charakterizovat ve smyslu na- rou, která má ve spektru zubního lékařství své prosto nedostatečné spolupráce, špatné ústní hy- místo. Časné komplikace, v začátcích orální implan- gieny, neléčené parodontitidy či užívání nikotinu, tologie velmi obávané, jsou dnes již raritou. ošetření může skončit tragicky, jak lze pozorovat na případu 5. Implantologie má nicméně stále své plusy a mí- nusy. Kromě individuálních schopností lékaře Vážné komplikace mohou taktéž nastat v dů- a jeho limitací získávají na významu aspekty jako sledku nevhodných operačních technik. Jen jediný přesná komplexní rozvaha situace a léčebného bod ošetření v případu 4 byl chybný: augmentace plánu, včetně určení pravděpodobnosti pacien- (sinus lift) provedená na jiném pracovišti. Zatímco tovy schopnosti spolupracovat._ CBCT snímek byl v tomto ohledu nejasný, nováCM Implantáty Morseův kužel CM zavaděč implantátu Manipulace / zavádění CM implantátu CM charakteristické spojení implantát / nástavba využívá Morseův kužel a protetický index CM přesné linie CZ / SK A Straumann Group Brand nástavby a šestihranný 001 index Ing. Ivo Láníček Bylinková 5, 628 00 Brno+420 739 720 743 [email protected]

Medzinárodné stomatologické stretnutie 11. ročník Košice, 20. – 21. 4. 2018 www.ikekosice.skPROGRAM 20. apríl 2018 (piatok) 21. apríl 2018 (sobota) Úvodné slovo organizátorov Súčasné možnosti CAD/CAM systému v bežnej stomatologickej praxi, prehľad materiálov Sinus lift - ako to robíme my, a možných indikácií pre zhotovenie náhrady zuba otvorená a uzavretá technika, augmentačné materiály, v jednej návšteve štandardný a skrátený loading protokol MUDr. M. Alexejenko MUDr. J. Babčan Estetické keramické fazety – State Of the Art Jak na to? (aneb Základní postupy v implantologii) MUDr. A. El - Lababidi, PhD. Prof. MUDr. A. Šimůnek, CSc., MUDr. D. Kopecká, Ph.D. RTG 3D diagnostika v dennej praxi zubného Když implantolog nemůže lekára. Bizarné 3D kazuistiky. Prim. MUDr. P. Barták Dr. Med. Dent, A. Kovaľová - Muller Změněná strategie zubní implantologie. Predprotetická príprava dospelých pacientov priesvitnými dlahami Invisalign Augmentační materiály ve formě past – výhody a nevýhody MUDr. S. Dianišková, PhD., MPH. Doc. MUDr. R. Šmucler, CSc. Záverečné slovo organizátorov Vývoj dentální implantologie za 45 let piatok - Spoločenský raut, sobota - Obed Prof. MUDr. T. Németh, Dr.Sc., MUDr. E. Oganessian Organizátor: V spolupráci s: Mediálny partner: vydavatel časopisu www.dddental.sk Miesto konania Ubytovanie Hotel Yasmin****, Tyršovo nábrežie 1, 040 01, KOŠICE e-mail: [email protected] www.hotel-yasmin.sk +421 55 795 11 31, mobil: +421 907 303 562 Superior single/double room: 55 € Kongresový poplatok: 150 € Platby V kongresovom poplatku je zahrnuté občerstvenie IBAN: SK91 0900 0000 0004 4594 3837 počas oboch dní, spoločenský raut a sobotňajší obed. BIC: GIBASKBX Variabilný symbol: 042018 Správa pre príjemcu: Vaše priezvisko Možnosť platby aj na mieste podujatia. Kontakt a prihlášky: MUDr. Jozef Ivančo, CSc., [email protected], tel: +421 55 622 7900, +421 905 49 88 11 SKZL prideľuje 10 kreditov. www.ikekosice.sk

| Kazuistika  Elevace čelistní dutiny pomocí krátkého implantátuElevace čelistní dutinypomocí krátkéhoimplantátuAutoři: prof. Dr. Mauro Marincola, prof. Dr. Dr. Rolf Ewers, prof. Giorgio Lombardo (University of Verona),prof. Miguel Simancas Pallares (University of Cartagena), Austria/Italy/ColombiaPreoperační vyšetření pacienta Dorzální úsek bezzubé maxily se sníženou výškou Vede se diskuze, jestli je potřebné použít do ele- Obr. 1a: RTG snímek bezzubého alveolárního výběžku obvykle představuje v rámci vované oblasti kostní augmentát, aby se udržel ošetření implantátem náročnou situaci. Výsledkem prostor pro formování nové kosti v budoucnu.prostoru znázorňující pneumatizaci úbytku kosti je redukce jak ve výšce, tak v šířce alve- V souladu se Summersovou původní zprávou jsou čelistní dutiny olárního výběžku, která je navíc umocněná pneu- často používány autogenní, alogenní nebo xeno- matizací čelistní dutiny. Byly navrženy dvě hlavní genní augmentační materiály. Nedávno Nedir Obr. 1b: Schéma představující možnosti zvednutí Schneiderovy membrány k vy- a kol. prokázali, že nejsou žádné rozdíly (P > 0,05) možný klinický vývoj u pacienta tvoření místa pro zavedení implantátů: laterální pří- mezi ISL prováděnou s použitím a bez použití aug- a také možnou fluktuaci reziduální stup, který zvyšuje cenu ošetření, pooperační citli- mentačních materiálů aplikovaných do apikální vost a také prodlužuje chirurgický zákrok; a elevace části lože pro implantát. Nicméně hlavní klinická výšky alveolárního hřebene. báze čelistní dutiny pomocí osteotomu s krestálním výzva vyvstane, když kostní štěp použijeme a kost V požadovaném místě implantace, přístupem (OSFE), která byla poprvé uvedena v roce kolem rozhraní implantát – abutment musí zůstat 1986 (Tatum). V roce 1994 Summers uvedl techniku zachována. k nahrazení zubu 16, vnitřního sinus liftu (ISL) pomocí použití osteotomů, byly naměřeny 4 mm. u které se přidává kost do apikální oblasti implan- V roce 2015 publikoval Rammelsberg a kol. retro- tátu, aby vylepšila jeho primární stabilitu. Tato tech- spektivní studii na 66 pacientech se 101 implantáty, nika se ukazuje být méně invazivní, méně časově ve které provedl ISL bez použití kostního štěpu. Po- náročná a pooperační období je pro pacienta méně mocí rentgenových snímků sledovali změny v kosti diskomfortní. ISL je indikována, když reziduální v průběhu času. Také zjistili, že průměrný meziální výška alveolární kosti (RBH) je mezi 5 až 7 mm. a distální přírůstek kosti (iniciální konečný přírůstek Někteří autoři provádí ISL také v extrémních pod- kosti) byl 0,5 mm a 0,4 mm, a tak deklarují, že ISL mínkách, kde výška kosti je 4 mm a méně. bude mít kostní přírůstek i bez použití augmentátu. Obr. 1a Obr. 1b24 implants 1 2018

|Elevace čelistní dutiny pomocí krátkého implantátu KazuistikaObr. 2a Obr. 2b Obr. 2c Popis chirurgické procedury Obr. 2a: Klinický stav alveolárního hřebene, který ukazuje bezzubý úsek 14, 15 a 16 před započetím chirurgického zákroku Obr. 2b: Krestální incize a sbírání krve pro pozdější použití pomocí sterilní kanyly Obr. 2c: Preparace pilotem na straně implantace se současným prováděním ISL Obr. 2d: 2,5 mm rotační fréza bez řezacích hran pro započetí rozšiřování osteotomie na krestální kosti Obr. 2e: Perforace 2,5 mm rotační frézou pro rozšiřování kosti Obr. 2f: RTG snímek znázorňující reziduální výšku alveolární kosti (4,24 mm) a také vložení 2,5 mm rotační frézy do kosti (4,29 mm).Obr. 2d Obr. 2e Obr. 2f Podobně porovnali Nedir a kol. zavedení implan- vala implantát v postranní části maxily s minimálnětátů v kombinaci s ISL a použitím nebo bez použití 4 mm RBH, měřeno pomocí digitálního periapikál-kostního štěpu a v roce 2013 prokázali, že i když po- ního snímku kalibrovaným měřením (Intraclasszorujeme více kosti za použití augmentačního ma- Correlation Coeficient: 0,83). Pro prevenci infekceteriálu (5 mm) v porovnání s lokacemi bez štěpu byl dva dny před výkonem pacientce předepsán(3 mm, P < 0,05), nemusí být štěp vyžadován pro Amoxicilin 500 mg každých 8 hodin. Chirurgickýpodporu přírůstku. zákrok byl realizován jiným specialistou s více než 25letou praxí na tomto poli. I když není jednotný názor v tom, jestli u metodyISL použít kostní štěp nebo nikoliv, námi uvedená Chirurgická technikamožnost se velmi doporučuje díky benefitům týka- Zákrok byl proveden v infiltrační anestezii. Pro na-jícím se udržení úrovně kosti. Cílem tohoto sdělení sbírání kosti použité později pro smíchaní s aug-je popsat radiologické parametry minimálně inva- mentačním materiálem (50–500 μm Synthograft,zivního vnitřního sinus liftu v kombinaci s tzv. Bicon Dental Implants, Boston, USA) (obr. 2) byla„plateau form” implantáty, a také vysvětlit chirurgic- použita anestezie bez epinefrinu (PRICANEST 4 %,kou techniku prediktabilní procedury, kterou jsme Ropsohn Therapeutics, Bogotá, Colombia). Pro do-vyvinuli v průběhu naší dvacetileté praxe „hands on“ končení chirurgického zákroku byl aplikován 2 %kurzů se studenty a účastníky. Xylocain (Dentsply Pharmaceutical, York, USA).Kazuistika Řez byl veden intrasulkulárně pomocí čepelky č. 15 uchycené v Bard-Parker skalpelu. V dané ob-58letá pacientka nás kontaktovala s přáním funkčně lasti byl odklopen mukoperiostální lalok a poté byla esteticky rekonstruovat chrup. Neuváděla žádné dodržen výše zmíněný protokol pro ISL: Preparacezdravotní obtíže. Před začátkem studie podepsala pilotním vrtákem (průměr 2 mm) pro dosažení kor-informovaný souhlas. Měla status ASA I a potřebo- tikální perforace. Délka preparace (1–2 mm) byla 25implants 1 2018

| Kazuistika  Elevace čelistní dutiny pomocí krátkého implantátu Obr. 3a: Schematická ilustrace Obr. 3a Obr. 3b Obr. 3c bodů mikrofraktury podél kortikály provedená ruční frézou. První mikrofraktura distálně, druhá meziálně, třetí bukálně a čtvrtá distálně. Obr. 3b, c: Klinické fotografie znázorňující ruční 3,5 mm frézu v průběhu provádění mikrofraktur Obr. 3d: Schematický náčrt augmentačního materiálu v kavitěObr. 3e: Klinický snímek injektování augmentačního materiálu Obr. 3f: První vložení 3,5 mm osteotomu do kavity Obr. 3d Obr. 3e Obr. 3f stanovena na základě reziduální výšky alveolární Poté přistupujeme k vytvoření mikrofraktury dna kosti před měřením (obr. 1b). Používá se vysoko- čelistní dutiny. S 3,5 mm širokou ruční frézou, která rychlostní vrtačka (1100 rpm) s externím vodním má jednu vertikální řezací hranu a aktivní apikální chlazením a aktivními řezacími hranami v apikální konec, jsme poklepali její ostrou hranu ve čtyřech části. Osteotomie pomocí pilotu by měla být různých bodech podél bukopalatální a meziodis- o 1–2 mm kratší než RBH změřená na periapikálním tální osy pro usnadnění mikrofraktury kortikální RTG snímku. Následující kroky byly provedeny po- kosti dna čelistní dutiny. Prvním bodem zlomeniny mocí rotačních fréz (50 rpm) bez chlazení vodou. byla nejnižší RBH na RTG snímku. Začali jsme frak- Tyto frézy sestávají ze dvou vertikálních řezacích turu na distálním konci osteotomie. Druhý a čtvrtý hran, které končí 2 mm před apikální částí. Apex je bod zlomeniny jsou vždy bukální a palatální, pro- zúžený a bez řezací hrany, aby nezpůsobil perforaci tože je zde větší pneumatizace. Třetí bod je v tomto Schneiderovy membrány. Pro počáteční rozšiřování případě na meziálním okraji. krestální kortikální kosti byla použita 2,5 mm ruční fréza. Tlakem prstu bylo docíleno prohloubení Syntetický a bakteriostatický augmentační ma- skrze kortikální kost čelistní dutiny. Tlak umožní ne- teriál (Synthograft, β-TCP, size 50–500 γm) byl smí- aktivní hraně frézy protlačit se skrze spongiózu, ale chán s nasbíranou krví do konzistence tmelu bez zastavit se o tvrdé tkáně dna čelistní dutiny (obr. 2d). viditelné tekutiny. Pro umístnění augmentačního S touto 2,5 mm frézou byl zhotoven RTG snímek, materiálu do apikální části osteotomie byla použita abychom stanovili finální délku pod dnem čelistní 4 mm kanyla (obr. 3e a f). Když jsme pocítili rezis- dutiny (obr. 2f). Byla změřena reziduální výška alve- tenci proti Schneiderově membráně, pomalu jsme olárního hřebene (RBH) pro ozřejmění definitivní vytahovali kanylu za současného konstantního in- délky preparace a zavedeny frézy pro zvětšení prů- jektování materiálu. Po aplikaci kostního augmen- měru otvoru o 0,5 mm, dokud se nedosáhlo 4,5 mm tačního materiálu byl použit 3,5 mm Summerův průměru implantátu. osteotom pro jemné zatlačení materiálu do osteo- tomie. Když byl augmentační materiál na správ-26 implants 1 2018

|Elevace čelistní dutiny pomocí krátkého implantátu KazuistikaObr. 4a Obr. 4b Obr. 4a: 3,5 mm osteotom vložený do osteotomie tlačí materiál proti Schneiderově membráně Obr. 4b: RTG snímek pozice 3,5 mm osteotomu a augmentačního materiálu Obr. 4c: Provádění fraktury 4 mm osteotomem Obr. 4d–f: Zavedení implantátu do osteotomie pomocí rovného násadce a 3 mm dosazovacího pinu Obr. 4cObr. 4d Obr. 4e Obr. 4fném místě, využili jsme osteotom na jemné pokle- plantáty primární stabilitu nepotřebují, protože jepání, dokud nedošlo k úplnému zlomení kortikální do jejich definitivní protetické pozice stabilizujekosti a jejímu zdvižení společně s čelistní mukózou vnitřní sinusový abutment. K uzavření meziální(obr. 3a–f, 4a–c). a distální incize byl použit šicí materiál na bázi kyse- liny polyglykolové (ACE Surgical Supply CO, Do augmentované osteotomie byl zaveden im- Brockton, USA). Okamžitě po implantaci byl zhoto-plantát 4,5 × 6,0 mm (Bicon Dental Implants, ven pooperační RTG snímek (obr. 5). Pacient obdr-Boston, USA) nejdříve pomocí zavaděče implan- žel pooperační instrukce a doporučení domácítátu, který byl upevněn v rovném násadci a ná- péče. Byla mu předepsána antibiotika (Amoxicilin)sledně jemným poklepáním pomocí dosazovacího a analgetika (Nimesulide) pro zabránění infekcepinu (obr. 4d–f). a bolesti nebo otoku. Pokud je zbývající výška alveolární kosti více než Diskuze3 mm, první závit pod zkoseným krčkem bude za-jištěn proti stěnám osteotomie a tento tlak po- Dentální implantace je, díky sledování životnostiskytne pevnou polohu implantátu v průběhu ho- implantátů, stále nejefektivnější řešení pro náhradujení, čímž bude dosažena jeho primární stabilita. ztráty zubu. Anatomické podmínky někdy mohouKdyž je výška alveolárního hřebene rovna nebo omezit umístění implantátu do ideální pozice, čímžmenší 3 mm, je potřebné předejít uvolnění implan- limitují protetické možnosti. Vnitřní sinus lift (ISL)tátu do oblasti po sinus liftu pomocí tzv. sinus lifto- byl dokumentován jako jeden z chirurgických pří-vého abutmentu (Bicon Dental Implants, Boston, stupů k dosažení zavedení implantátu v jedinémUSA). Tento implantát nebude mít podél osteoto- chirurgickém zákroku. Výsledky této kazuistikymie primární stabilitu, protože je umístěn 2 mm svědčí o tom, že ISL a souběžná implantace bylypod hřebenem a jeho tělo bude plně ponořeno do s úspěchem provedeny u pacienta bez peroperač-augmentačního materiálu. Tzv. plateau formed im- ních nebo raných pooperačních komplikací. 27implants 1 2018

| Kazuistika  Elevace čelistní dutiny pomocí krátkého implantátu Obr. 5a: Snímek pozice implantátu Obr. 5a Obr. 5b Obr. 5c Obr. 5dpo jeho umístění jemným poklepáním Obr. 5e Přežití implantátů ve spojení s ISL je také dobře Obr. 5b: Umístění implantátu dokumentováno v literatuře a pohybuje se mezi s vhojovacím válečkem Vztah mezi augmentací a ISL je stále otevřený de- 94–100 %. Nejkritičtějším bodem je udržení výšky batám. Dle doporučení Summerse se autogenní, alveolárního hřebene. Toto je dosaženo použitímObr. 5c: Pohled na vhojovací válečky alogenní nebo xenogenní augmentační materiál implantátu do subkrestální úrovně a typem im- pro již zavedené implantáty vždy aplikuje do zdvižené oblasti k udržení místa plantátu s konvergentní krestální částí, což umoc- pro formaci nové kosti. V několika studiích bylo ňuje vznik tzv. platform switching (umožňuje, aby Obr. 5d: Autologní augmentační uvedeno, že samostatné zdvižení Schneiderovy kontakt mezi abutmentem a implantátem byl vzdá- materiál nad implantáty membrány vede k regeneraci kosti prostřednictvím len od kosti). Toto PS umožňuje zvýšit objem rezi- formace fibrinové sraženiny v nově vzniklém pro- duální výšky alveolárního hřebene kolem krčku im- se sesbíranou kostí v průběhu storu. Tato sraženina, která je stabilizována a chrá- plantátu, mění papilu na estetičtější a přiléhavější, osteotomie něna zvenčí traumatem a zevnitř tlakem v sinu, by snižuje mechanický stres v krestální alveolární kosti mohla mít potenciál k formování nové kosti. Tento a usnadňuje zvýšení vaskulárního zásobení tvrdým Obr. 5e: Postoperační RTG snímek postup je však velmi náchylný k perforaci mem- a měkkým tkáním pro případ redukovaného mezi- provedený hned po zákroku, brány nebo její invaginaci kolem apexu implantátu. zubního prostoru. Následně jsme se proto rozhodli použít do vytvoře- znázorňující zavedený implantát ného prostoru čistý trikalcium fosfát, synetický ma- ISL je spolehlivá, pokud se použije správný pro- společně s ISL. Na apikální části teriál, abychom předešli kolapsu Schneiderovy tokol, vyžaduje méně času, má málo komplikací, membrány kolem části implantátu umístěné v če- které se mohou vyskytnout u pacientů se sníže- implantátu je pozorovatelný listní dutině a podpořili formování kosti v průběhu ným laterálním horním alveolem. Netraumatickým augmentační materiál. oseointegrace také kolem apexu implantátu. způsobem a v průběhu jedné chirurgické proce- dury umožňuje zavedení implantátu bez okamži- Autor tých komplikací v průběhu zákroku či v krátké době po operaci. Autoři deklarují, že obsah článku není zatížen žádným střetem zájmů a nefiguroval zde žádný zdroj financování._Literatura Komplikace asociované s augmentací čelistní du- Kontakt tiny jsou dobře popsány v literatuře. Nejběžnější komplikací je perforace membrány v průběhu pro- Miguel Simancas Pallares cedury a její prevalence je mezi 7 a 44 %. Krvácení, Avenue Del Consulado 48-152 infekce a rinosinusitida jsou také popsány jako oče- University of Cartagena kávatelné komplikace. Žádná z těchto komplikací se Health Sciences Campus však nevyskytla u našeho pacienta, což svědčí Faculty of Dentistry, Research Department, Suite 301 o úspěšném chirurgickém zákroku, který byl speci- Cra. 6 #36, Cartagena, Bolívar, Colombia álně vyvinut pro kliniky bez zkušenosti se sinus Tel.: +57 5 6698172-110 liftem. [email protected] implants 1 2018

KRÁTKE IMPLANTÁTY S NAJDLHŠOU HISTÓRIOUTHINK SHORT14 rokov 4 rokyBICON SHORT® IMPLANTS UMOŽŇUJÚ: 6,0 × 5,7 mm 4,5 × 6,0 mm 5,0 × 6,0 mmMaximalizovať možnosti zavedenia implantátu 5,0 × 5,0 mm 6,0 × 5,0 mmŠetriť vitálne štruktúryMinimalizovať augmentačné zákroky 4,0 × 5,0 mmZlepšiť akceptáciu pacientomZastúpenie pre Českú a Slovenskú republiku Viac info na www.bicon.comKontakt: [email protected] +421 903 723 743

| Krátké sdělení  Explantace a okamžitá implantace kombinací reverzního krouticího momentu a trepanační frézyExplantacea okamžitá implantacekombinací reverzního krouticíhomomentu a trepanační frézyAutor: Roman Šmucler, Asklepion, ČR Na začátku své kariéry jsem se domníval, že budu nemá ošetřující vhodné instrumentárium a při zubní implantáty takřka jen zavádět, neboť při manipulaci dojde k jejich poškození. Vyjímají se tehdy velmi často uváděné úspěšnosti přes 99 %, i částečně kompromitované implantáty z před- se zdála být problematika vyjímání zubních im- chozích ošetření při radikální změně léčebného plantátů jako naprosto teoretická. Zejména pak, plánu. Z důvodu přetížení raritně dojde i k frak- když je jich celá řada vyloučena spontánně tuře fixtury ve střední nebo apikální části. a vlastní chirurgická explantace pak není nutná nebo je velmi jednoduchá. Bohužel, moje praxe V průběhu času se objevila celá řada technik, je- specialisty–implantologa obsahuje každoměsíční jichž cílem bylo co nejšetrnější odstranění zub- opakovanou nutnost vyjímání několika zubních ního implantátu bez poškození okolních kostí. implantátů, které selhaly a je nutné je explantovat Zejména se jednalo o mechanické postupy závi- šetrně a pokud možno ihned neúspěch vyřešit sející buď na šetrném odpreparování kortikální okamžitou implantací. Pacient je zklamán selhá- kosti nějakým typem vrtáčku (typicky ve tvaru ním a obvykle vyžaduje rychlou a úplnou ná- kuličky) a následné extrakci pomocí speciálních hradu nezřídka spolu s původně implantujícím lé- kleští2, nebo o použití trepanační frézy, která kařem, aby se předešlo soudním sporům. Jakou odbrousila tenkou vrstvu kosti v blízkosti implan- technikou explantovat? Lze zavést implantát pre- tátu po celé jeho délce, což je řešení elegantní, diktabilně ihned po explantaci? ovšem vždy znamenající významnou ztrátu kosti, a v neposlední řadě může dojít, což jsem i sám bě- Důvodů selhání implantátů je celá řada a tomu hem kariéry zjistil, k fraktuře trepanu. Řada autorů musí odpovídat následující terapie. Nejčastějším přišla i s technicky sofistikovanějšími řešeními důvodem je periimplantitida1, která je pro okamži- např. s použitím piezochirurgického instrumentá- tou implantaci nejméně vhodná, neboť obvykle ria anebo i s využitím laseru3. je kost infikována a defekt v kortikální kosti, klíčové pro primární stabilitu, je široký. Mnohem vhod- V posledních letech nejčastěji používám systém nější jsou pro takový postup ošetření technická postavený na velkém krouticím momentu v opač- selhání zubního implantátu. Jedná se zejména ném směru (reverzním) oproti zavádění, obvykle o poruchy ve spojení mezi implantátem a abu- tedy proti směru hodinových ručiček2. Někdy je tmentem, kde praskají zejména fixační šroubky nutné spojení v kortikalis uvolnit trepanační frézou. a při jejich odstranění je někdy poškozena fixtura, nebo přímo mechanicky selže koronální část im- Provedl jsem na našem pracovišti klinickou studii, plantátu. Nikoli zřídkavé jsou implantáty neznámé kdy jsem explantologickou sadou provedl 30 kon- značky zavedené ve vzdálené ordinaci, ke kterým sekutivních explantací s okamžitou implantací30 implants 1 2018

|Explantace a okamžitá implantace kombinací reverzního krouticího momentu a trepanační frézy  Krátké sdělenízubního implantátu. Zařadil jsem do studie jen ta- V případě naší studie se jednalo o 16 zubních im-kové případy, kde byl reálný předpoklad, že bude plantátů, které byly indikovány k explantaci v dů-po explantaci dostatek kosti dle Tarnowových sledku částečné periimplantitidy s dostatečnoupravidel pro následnou implantaci. Vyřadili jsme nabídkou kosti v okolí. U ostatních pacientů došlopokročilé periimplantitidy pro riziko infekce k některému z technických selhání zejména v ko-a všechny implantáty s akutním zánětem. Dále si- ronální třetině ostatních s jednou výjimkou, kdetuace, které vyžadovaly vertikální augmentaci, došlo ke zlomení zubního implantátu v apikálníkde je okamžitá implantace se zvýšeným rizikem. třetině. Deset implantátů bylo z našeho pracovi- ště, ostatní byly extramurální. Cel- kem se jednalo o 6 typů zubních im- plantátů, z nichž u 4 jsme byli schopni určit výrobce, ve 2 přípa- dech si výrobcem nejsme jisti a je- den pacient, který přišel ze zahra- ničí, nebyl schopen dohledat výrobce zubního implantátu. Výrobce instrumentária neuvádím z důvodu komerční neutrality, je však na dotaz u autora. Podobný Obr. 1 systém nabízí několik výrobců. Pokud je porušena kortikální kost,zavedeme speciální univerzální ex- Obr. 2plantační šroub pyramidovéhotvaru (na povrchu jsou paralelní zá-řezy) do fixtury, kterým otáčímeproti směru hodinových ručičeka tím dojde k pevnému zaklesnutítéto součástky do zubního implan-tátu bez ohledu na to, o jaký systémse jedná. Jedinou podmínkou je, žespojení abutmentu je interní nikoliexterní. Jakmile je spojení pevné,pak se pokoušíme momentovýmklíčem vytočit implantát z kosti zvy- šujícím se reverzním krouticím mo- mentem (obr. 1 – vyjmutý implan- tát na explantačním šroubu). Pokud je kortikalis pevně připojená k implantátu (obvykle technická selhání), pak použijeme trepanační frézu a tou preparujeme u krčkové části až k jedné třetině implantátu (obr. 2 – preparace kortikální kosti frézou), načež použijeme explan- taci rotací proti směru zavádění, jak jsem již uvedl (obr. 3 – trepanační fréza, vyjmutý zlomený implantát, explantační šroub). Ve všech přípa- dech se nám takto v naší studii po- dařilo implantát explantovat. Ať při použití frézy, tak i při použití re- Obr. 3 verzního krouticího momentu 31implants 1 2018

| Krátké sdělení  Explantace a okamžitá implantace kombinací reverzního krouticího momentu a trepanační frézy jsme chladili implantát, aby nedošlo k termickému explantaci, regeneraci kosti a teprve následnou poškození. V žádném případě nedošlo k fraktuře implantaci, může být dobrý. Naše studie tento po- implantátu při explantaci. stup nevylučuje, ale zdá se, že i rychlejší způsob ošetření v jednom sezení je vysoce bezpečný. Po vyjmutí zubního implantátu jsme ručními ná- Zároveň nám tato studie ukazuje, že v případě stroji vyčistili štolu a vždy jsme provedli výplach rozvíjející se periimplantitidy, kterou nejsme jiným 0,2% roztokem chlorhexidinu. V případě lehké pe- způsobem schopni zvládnout, je asi poměrně ro- riimplantitidy jsme odpreparovali okolí zánětu zumné provést raději včas explantaci a nečekat, a aplikovali jsme lokálně gentamycin v roztoku až dojde k vytvoření velkého kostního defektu, k zajištění antimikrobiálního účinku. který je už poměrně obtížné napravit. Tato studie je ovšem jen ověřením metody a potřebujeme Následně jsme provedli zavedení zubního im- randomizovaná multicentrická data ke stanovení plantátu s vhodným průměrem a délkou při re- nového léčebného paradigmatu._ spektování nabídky kosti a návodu od výrobce. Všechny implantáty byly primárně stabilní nad Literatura: 35 NCM-1. Pokud jsme měli horizontální defekt 1. Jemt T.  A retro-prospective effectiveness study on 3448 v krčkové oblasti, v některých případech se toto implant operations at one referral clinic: A multifactorial analysis. podařilo vyřešit prostým zavedením širšího prů- Part II: Clinical factors associated to peri-implantitis surgery měru zubního implantátu, v ostatních (celkem ve and late implant failures. Clin Implant Dent Relat Res. 2017; 12 případech) jsme provedli augmentaci kombi- 19:972–979. nací autologního a syntetického kostního materi- 2. Stajčić, Z. et al. Removal of dental implants: review of five álu, vše jsme kryli kolagenovou vstřebatelnou diffe­rent techniques. International Journal of Oral and Maxillofa- membránou a ránu jsme uzavřeli lalokem s po- cial Surgery, 2016; 45:5: 641–648 mocí vstřebatelné sutury. Zubní implantáty jsme 3. LP Smith LP., Rose T. Laser explantation of a failing endosseous nechali vždy hojit po dobu 2 měsíců, pakliže byla dental implant. Australian Dental Journal 2010; 55: 219–222 synchronní augmentace, doba hojení byla 4 mě- síce. Následně jsme provedli druhou chirurgickou fázi s apikálním posunem laloku a následně jsme podle protokolu výrobce provedli protetické ošet- ření podmíněně snímatelnou fixní protetickou prací. Pacienty jsme kontrolovali po 6 a 12 měsí- cích a po jednom roce jsme provedli rentgenovou a klinickou kontrolu a následné zhodnocení. Ani jeden zubní implantát nebyl vyloučen. V pří- padě 4 zubních implantátů došlo k resorpci kosti v krčkové oblasti v intervalu 0–2 mm. Pacienti ak- ceptovali toto ošetření a žádný nepožadoval po ošetřujícím jiné plnění.Kontakt na autora: Závěr Ukazuje se, že kombinace těchto dvou fyzikálníchRoman Šmucler, principů, tj. částečná preparace kosti v okolí im-Londýnská 39, plantátu a reverzní rotace implantátu ve spongi-120 00 Praha 2 ózní kosti vede k poměrně snadnému a [email protected] bilnímu vyloučení zubních implantátů prakticky bez ohledu (s limitou tohoto malého vzorku) na výrobce zubního implantátu. Je tedy možné vyu- žívat tuto metodu poměrně univerzálně, což je velmi praktické při jakékoli náhodné situaci s ne- známým systémem. Zdá se být velmi bezpečné, při dodržení indikačních kritérií, okamžitě zavést zubní implantáty. Okamžitá implantace se zdá být vhodná jak z hlediska biologického, tj. udržení kosti, tak i z hlediska psychiky pacienta, který žádá rychlé vyřešení zpravidla nečekaného problému. Lze se domnívat, že dvoufázový postup, který do- poručuje celá řada autorů, tzn. nejprve provést32 implants 1 2018

|Kdy parodontolog předá pacienta implantologovi?  Kapitola z monografieKdy parodontologpředá pacientaimplantologovi?Kapitola z monografie DentálníimplantologieAutor: prof. MUDr. Antonín Šimůnek, CSc., doc. MUDr. Ivo Dřízhal, CSc.,MUDr. Dana Kopecká, Ph.D. | Stomatologická klinika LFUK a FN v Hradci KrálovéParodontologie versus implantologie dontologa je zuby zachraňovat, cílem implanto- loga je zuby nahrazovat. Čím déle jsou zuby Primární snahou každého zubního lékaře je zuby v čelisti uchované, tím je parodontolog úspěšnější.co nejdéle uchovat. To platí i při terapii parodonti- Naopak čím dříve se k náhradě zubů přistoupí, tímtidy. Systematickou léčbou při vynikající spolupráci jsou podmínky příznivější pro implantologa. Vznikápacienta lze většinou proces parodontitidy dlou- tak rozpor, který zůstává přes svoji závažnost téměřhodobě stabilizovat, tedy zastavit. Pacienti mají nepovšimnutý.choboty do 4–5 mm, absolvují recall, nekrvácejíjim dásně. S léčbou lze pokračovat i 30 a více let, Akceptovatelná resorpce kostianiž by došlo ke zřetelnému úbytku kosti. Pokusme se najít řešení. Pokud pacient s ne zcela Praxe však ukazuje, že větší část nemocných není stabilizovanou parodontitidou patří k převažujícíschopna dlouhodobé kvalitní spolupráce. Po jisté části populace, která nemá o implantáty zájem, jedobě přestanou dodržovat léčebné pokyny, neak- nutné využít všech dostupných možností paro-ceptují recall. Chyby nacházíme rovněž ve vedení dontologie a životnost přirozených zubů co nej-léčby, tedy na straně lékařů. Výsledkem je pouze více prodloužit. U možného kandidáta implantolo-částečný efekt terapie a dlouhodobá progrese gické léčby však toto pravidlo platit nemusí.choroby spojená s pozvolnou, ale nakonec výraz- V určitém okamžiku je výhodnější ukončit paro-nou ztrátou kosti alveolárního výběžku vedoucí dontologickou terapii (přestože by ještě mohla po-k eliminaci alespoň některých zubů. Pacient, kračovat) a předat pacienta implantologovi, kterýzvláště je-li finančně saturovaný, bývá poté dopo- přístup zradikalizuje – zuby extrahuje a nahradí im-ručen k implantologovi. Ten však již nemůže kvůli plantáty.nedostatečné nabídce alveolární kosti implantačníléčbu provést. Náhrada zubních oblouků implan- Jak tento zlomový okamžik léčby stanovit?táty by byla příliš komplikovaná nebo spojená s vy- K tomu je třeba definovat hranice resorpce kosti,sokým rizikem neúspěchu. Výsledkem jsou nejprveparciální a nakonec totální snímatelné zubní ná- kdy již začíná být použití implantátů nereálné.hrady a dvojnásobné zklamání jejich nositele – po- Zjednodušme situaci a uvažujme pouze o náhraděprvé proto, že se obávaným protézám nevyhnul celého chrupu se zhotovením fixních náhrad nese-a podruhé, že se jim při pomalu progredující paro- ných implantáty v obou čelistech. Vzhledemdontitidě vyhnout mohl, kdyby byl k implantaci k (omezeným) možnostem augmentací musímedoporučen dříve. rozlišovat, zda posuzujeme maxilu či mandibulu, frontální nebo laterální úsek a výšku anebo tloušťku Podstatou problému je jistá kompetice mezi pa- kosti.rodontologií a implantologií. Zatímco cílem paro- 33implants 1 2018

| Kapitola z monografie  Kdy parodontolog předá pacienta implantologovi? Interforaminální oblast mandibuly vyrovnána onlayovou augmentací, nejspíše auto- Kost v této krajině, zvláště je-li atrofovaná, je té- genním kostním štěpem. Vzhledem k tomu, že si- nus lift je metoda daleko snadnější a méně zatěžu- měř vždy kvalitní. I při výrazné resorpci je jí dosta- jící než onlayová augmentace, nabízí se možnost tek pro zakotvení Brånemarkova můstku. Dokonce kompenzace veškeré ztráty kosti pouze sinus lze implantovat i při kompletní resorpci alveolár- liftem. Tento kompromis není z biomechanického ního výběžku a persistenci pouze bazální části hlediska plnohodnotný, přesto je akceptovatelný. mandibuly (obr. 1). Použijeme-li k náhradě zubního oblouku koncept All-on-6 (případně All-on-4 nebo All-on-5), role su- Souhrn: Riziko nadměrné resorpce kosti v této bantrální kosti je ještě více oslabena. krajině není velké, téměř vždy se můžeme obejít bez augmentace. Přílišná obava z negativního Vestibuloorální efektu prolongované parodontologické terapie rozměr reziduální tedy není na místě. subantrální kosti bývá téměř vždy vyhovující. Laterální úseky mandibuly Při pokročilé resorpci laterální části alveolárního Souhrn: Přílišná ztráta alveolární kosti je sice ne- příznivá, ale zásadní problém při náhradě celého výběžku mandibuly dochází často po ztrátě zubů zubního oblouku většinou nezpůsobuje. a zhojení extrakčních ran k situaci, kdy šroubové a v horších případech i čepelkové implantáty ne- Frontální oblast maxily jsou použitelné. Limitující anatomickou strukturou Tato krajina je z implantologického hlediska stě- je mandibulární kanál. Augmentační procedury jsou v uvedených místech obtížné. Avšak vzhle- žejní. Použitelnost augmentačních postupů (řízené dem k tomu, že u Brånemarkova můstku není regenerace kosti, intraorálních kostních štěpů, do této krajiny implantováno, nehraje resorpce bone splittingu) určených ke zvětšení tloušťky kosti z praktického hlediska roli (obr. 2). kosti je omezená. Zvýšit nízkou interantrální kost nazálním liftem nebo intraorálním kostním štěpem Souhrn: Resorpce kosti způsobená parodontiti- je v prvním případě nejisté a ve druhém případě dou v této lokalitě implantologa neomezí. značně obtížné. Autoři nemají v této oblasti dobré zkušenosti s krátkými implantáty. Preferují fixtury Laterální úseky maxily dlouhé nejméně 12 mm, v krajním případě deseti- Zde dochází k vertikálnímu úbytku kosti jak shora (expanzí čelistní dutiny), tak zdola (parodon- titidou) (obr. 3). Výsledkem může být reziduální su- bantrální kost nepřesahující 1 mm výšky. Z teore- tického hlediska by měla být ztráta kosti způsobená expanzí čelistní dutiny kompenzovaná sinus liftem, zatímco ztráta vzniklá parodontopatií by měla být Obr. 1: V interforaminální oblasti Obr. 1 Obr. 3 zůstane téměř vždy dostatek kosti Obr. 2 Obr. 4 pro Brånemarkův můstek Obr. 2: Ani v laterálních úsecích mandibuly nehraje výrazná resorpcekosti způsobená prolongovanou paro- dontologickou terapií významnou roli Obr. 3: Resorpce alveolárního výběžku v laterálních úsecích maxilyzpůsobená ponecháním eliminujících se zubů není zásadní překážkou Obr. 4: Nabídka kosti v interant- rální oblasti je limitující. Frontální zuby měly být u tohoto kandidáta implantační terapie včas odstraněny (spodina dutiny nosní).34 implants 1 2018

|Kdy parodontolog předá pacienta implantologovi?  Kapitola z monografiemilimetrové. Výhodnější jsou fixtury středního prů- 1. Přístup parodontologa k pacientovi by měl být Kontakt na autora:měru než tenké. ovlivněn tím, zda pacient je či není potenciálním kandidátem implantační terapie. prof. MUDr. Antonín Šimůnek, CSc. Souhrn: Rozměry kosti ve frontální oblasti ma- 2. Nejeví-li pacient o implantáty zájem, parodonto- Centrum dentální implantologiexily jsou pro implantaci bezzubých pacientů limi- logická léčba nemá omezení a jediným cílem je co Stomatologická klinikatující. V případě ne plně stabilizované parodonti- nejvíce prodloužit funkci přirozených zubů. Fakultní nemocnicetidy je třeba ukončit parodontologickou terapii 3. U kandidátů implantační terapie s ne plně stabi- Sokolská 581,a extrahovat zuby tak, aby alveolární výběžek po lizovanou parodontitidou existuje okamžik, kdy je 500 05 Hradec Královézhojení extrakčních ran dosahoval výšky mini- vhodnější parodontologickou terapii ukončit a při- email: [email protected]álně 12 mm (v nouzi 10 mm) a tloušťky nejméně rozené zuby odstranit v zájmu zachování alveolá-5–6 mm (obr. 4). Toto explicitní numerické vyjád- rní kosti.ření je však jen orientační, modifikovatelné kon- 4. Okamžik ukončení parodontologické léčby jekrétními podmínkami, zejména žvýkací silou a sta- ovlivněn především rozměry alveolárního výběžkuvem protilehlého zubního oblouku. ve frontální krajině horní čelisti. Zuby by měly být extrahovány včas, aby se po zhojení extrakčníchZávěr ran alveolární výběžek nesnížil pod 12 mm (v kraj- ním případě pod 10 mm) a neztenčil pod 5–6 mm. Předložená úvaha problematiku značně zjedno-dušuje a je ovlivněna preferencí určitých implan- Jak bylo naznačeno, zájmy parodontologa a im-tačních konceptů. Vytváří jen nástin konsenzu plantologa se někdy mohou střetnout. To ovšemmezi parodontologem a implantologem. Určité neznamená, že se do nesouladu dostává i jejich te-obecně platné závěry však stanovuje: rapeutická praxe. Předpokladem je koordinace lé- čebného snažení obou odborníků, přičemž hlav- ním společným cílem zůstává prospěch pacienta._

| Zprávy z oboru  Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnouDigitální implantologiese stolní 3D tiskárnouAutoři: Daniel Whitley, DDS | Sompop Bencharit, PhD, DDS, MS, FACP Obr. 1: CAD/CAM chirurgické Počítačem podporované plánování implantátu topografie a identifikace vitálních struktur lze pou- šablony zcela omezují sklon vrtáku a navigovaná chirurgie zajišťují vysokou přesnost žít během předoperačního plánování k určenía hloubku preparace a jsou navrženy umístění zubního implantátu a usnadňují lépe vhodné polohy implantátu po oseointegraci i de- předvídat protetické výsledky, než je tomu u nena- sign definitivní náhrady 1. Použití šablon může zba- na základě dat týkajících se vigované chirurgie. Řízenou chirurgii však používá vit klinické stomatology řady rozhodování v prů- konkrétního pacienta z CBCT skenu pouze omezený počet klinických stomatologů, a to běhu zákroku a zkrátit dobu samotného zákroku 2.a z intraorální kamery zpracovaných vzhledem k vysoké ceně současných komerčně do-softwarem pro plánování implantátů stupných a vyráběných systémů této technologie. Kromě toho vede použití chirurgických šablon V této práci byl zkoumán protokol použití prvků k přesnějšímu umístění implantátu, než je tomu chirurgických šablon vyrobených pomocí u technik z volné ruky 3. Při použití technik implan- CAD/CAM z biologicky kompatibilní pryskyřice na tace z volné ruky činí odchylka mezi plánovaným nízkonákladové stolní 3D tiskárně, konkrétně z den- a skutečným umístěním implantátu průměrně 2,0 tální pryskyřice Formlabs Dental SG Resin na stolní až 2,5 mm a může dosahovat až 8 mm 4. Studie uka- stereolitografické (SLA) 3D tiskárně Form 2. S použi- zují, že při použití techniky implantace z volné ruky tím tohoto protokolu byl realizován klinický případ. se konečné umístění implantátu ve většině případů Odchylka mezi plánovanou a konečnou pozicí im- liší od ideální pozice, a to dokonce i u nejzkušeněj- plantátu byla shledána jako klinicky nevýznamná ších chirurgů 5. Tímto řešením lze předejít řadě ne- a zcela v mezích průměrné přesnosti současných žádoucích výsledků, od iatrogenního poranění až průmyslových řešení 3D tisku pro stomatologii. po nepřijatelné estetické výsledky 6. Tyto výsledky naznačují, že chirurgické šablony lze vytisknout na tiskárně Form 2 přesně a že je lze po- V důsledku toho byly vyvinuty různé typy šablon užít k přesnému umístění zubních implantátů s při- pro usměrnění osteotomie a výsledné umístění těla jatelnými klinickými výsledky. implantátu na požadované místo 7. Mezi tři hlavní typy provedení šablon patří (I) neomezující šab- Správné použití chirurgických šablon může zlep- lony, (II) částečně omezující šablony a (III) zcela šit klinické výsledky ve stomatologických implan- omezující šablony. tačních chirurgických zákrocích tím, že usnadní po- drobné předoperační plánování a přesné umístění TYPY CHIRURGICKÝCH ŠABLON implantátů. Při CBCT za účelem vyhodnocení kostní Neomezující šablona je nejméně přesné prove- dení, které poskytuje chirurgovi představu o poža- dovaném umístění implantátu, ale neomezuje sklon vrtáku ani hloubku preparace. Částečně omezující šablona může pomoci dosáhnout o něco větší přesnosti, protože plně řídí pilotní vr- ták, ale další sekvence vrtáků je vedena z volné ruky na základě počáteční osteotomie. Zcela omezující šablona zcela omezuje všechny sklony vrtáku i hloubku preparace a díky tomu je nejpřesnějším typem chirurgické šablony. Mezi dva běžné typy zcela omezujících šablon Obr. 1 patří lité šablony a šablony vyrobené pomocí36 implants 1 2018

|Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou  Zprávy z oboru Obr. 2: Zkombinování CBCT a dat z intraorálních skenů usnadňuje podrobné, přesné předoperační plánováníObr. 2CAD/CAM. Lité chirurgické šablony se navrhují umožňuje chirurgům provádět implantační zá- PŘESNOST TISKU NA 3D MODELUpomocí rentgenových snímků kosti a periapikál- kroky s jistotou. ± 50 mikronůního prostoru a vyrábí se konvenčními analogo- ± 100 mikronůvými výrobními technikami, jako je tepelné formo- Navzdory významným přínosům spojených ± 200 mikronůvání plastů na fyzických modelech 7. s použitím CAD/CAM šablon zůstává míra jejich vy- užití nízká. Vysoká cena doplňkových výrobních CAD/CAM šablony se vyrábí na základě dat paci- systémů omezila používání technologie 3D tisku naenta z CBCT a makety požadované definitivní ná- velké zubní laboratoře 7, 8.hrady 7. Po naplánování implantologického ošetřenílze využít také přesné intraorální skeny chrupu pa- Stanovili jsme si názorně ukázat, že stolní 3D tis-cienta. kárna by mohla (I) přesně tisknout chirurgické šab- lony a (II) dosáhnout přijatelných klinických vý-VÝHODY CAD/CAM CHIRURGICKÝCH sledků. Pro vyhodnocení, které se týkalo stolní 3DŠABLON tiskárny Form 2 a biologicky kompatibilní světlem tuhnoucí dentální pryskyřice Formlabs Dental SG,Prokázalo se, že s CAD/CAM šablonami se dosahuje jsme použili klinický případ.při zavádění implantátů nejvyššího stupně přes-nosti, významně lepšího než u technik implantace z Studie přesnostivolné ruky, a také znatelně lepšího než u litých šab- Aby byly chirurgické CAD/CAM šablony klinicky po-lon. Zavádění implantátů s pomocí litých šablon užitelné, musí být vyrobeny v rámci velmi malýchprokazatelně dosahuje průměrné odchylky 1,5 mm rozměrových tolerancí. V případě, že je model chi-mezi plánovaným a skutečným umístěním implan- rurgické šablony při odeslání k tisku navržen dobře,tátu a průměrné odchylky 8 ° mezi plánovaným má se v současnosti za to, že výsledná chirurgickáa skutečným sklonem implantátu2. Ve srovnání šablona bude bezpečně pasovat na zuby pacientas tím dokáže řízená chirurgie s CAD/CAM šablo- nebo bezzubé dásně, pokud bude 80 % okluzníhonami dosáhnout konzistentní přesnosti plánova- povrchu a chirurgických fixtur spadat do rozmezíného umístění implantátu u vstupu v řádu 1 mm ± 100 mikronů navrženého modelu. Stanovili jsmes přesností požadovaného sklonu 5 ° 4. Ukázalo se, si, že nejdříve ověříme, zda je tento milník při pou-že lze dosáhnout přesnosti umístění implantátu až žití dentální pryskyřice Formlabs Dental SG na tis-na 0,1 mm 7. kárně Form 2 dosažitelný, než provedeme kvantita- tivní validaci přesnosti šablony při klinické studii. Použití CBCT dat pacienta v pokročilém softwarupro plánování implantologického zákroku navíc Ve snaze ověřit, že chirurgické šablony vytištěnémůže zkrátit dobu zákroku a zlepšit klinické vý- na tiskárně Form 2 z dentální pryskyřice Dental SGsledky tím, že umožní efektivní předoperační plá- splňují nebo převyšují tento standard, byla na vícenování již při procesu navrhování šablony. To umož- tiskárnách několikrát vytištěna sada 6 chirurgickýchňuje méně invazivní zákroky a napomáhá šablon (4 šablony pro celý zubní oblouk a 2 šablonyoptimálním protetickým výsledkům 1. Rovněž redu- pro čtvrtinu zubního oblouku). Celkem bylo vyro-kuje množství nutných rozhodnutí v průběhu zá- beno, očištěno, vytvrzeno, odstraněno z opěr a zdi-kroku a tím umožňuje snazší a rychlejší procedury. gitalizováno pomocí ortodontického skeneruMezi jeho další přínosy patří zachování anatomic- 3Shape D900 celkem 84 chirurgických šablon.kých struktur a důkladné prozkoumání vitálníchstruktur a kostní topografie. A konečně toto řešení 37implants 1 2018

| Zprávy z oboru  Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou ANAMNÉZA A KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Obr. 3: Předoperační vyšetření: Obr. 3 26letá zdravá žena se dostavila na konzultaci s vel- Pacientce od narození chybí zub 12 kým problémem: „Chci udělat něco trvalejšího,a chtěla chybějící zub trvale nahradit Po naskenování byl každý model porovnán s jeho co nahradí můj chybějící zub a zafixuje malý zub na STL souborem a pomocí analyzátoru Convince druhé straně.“ Pacientce od narození chyběl zub 12, implantátem (3Shape) byla vytvořena mapa rozdílů. Do ní byly měla také velkou nevyváženost v oblasti zubu 22. Obr. 4: Zkoumání CBCT skenu zahrnuty pouze okluzní oblasti a chirurgické fixtury, Dříve prodělala ortodontickou léčbu a nyní měla v softwaru pro plánování zubních aby se zajistilo, že do těchto výpočtů budou zahr- fixní retainer na zubech 11 až 21 za účelem zacho- nuty pouze relevantní části chirurgických šablon. vání prostoru pro implantát na místě zubu 12 implantátů odhalilo hřeben a Hawleyho retainer s mezičlenem v místě zubu 21 s minimální tloušťkou kosti zhruba V průměru bylo cca 93 % změřených okluzních kvůli dočasné estetické náhradě zubu. Byl vytvořen oblastí a chirurgických fixtur v rámci kýženého roz- plán ošetření v podobě zavedení implantátu do 5–6 mm. Bez šablony pro vrták mezí tolerance ± 100 mikronů, což jasně přesahuje oblasti zubu 12, umístění fazety na zub 22, ML kom- by bylo velmi obtížné proceduru požadovaný standard. Pokud zahrneme standardní pozitu na zub 13 a DL kompozitu na zub 11, který předvídatelně provést, aniž by byla odchylku těchto měření (± 5 %), interval rozdělení pacientka schválila. Rozhodli jsme se nejdříve za- 2σ predikuje, že rozmezí tolerance ± 100 mikronů vést implantát a během jeho integrace ošetřit kari- nutná transplantace štěpu. splňuje zhruba 95 % chirurgických šablon vyrobe- ézní léze. Výše: plánování sklonu vrtáku ných tímto způsobem. Tato zjištění svědčí o tom, a umístění vodicího pouzdra během že použití tiskárny Form 2 spolu s dentální prysky- PŘEDOŠETŘENÍ: PLÁNOVÁNÍfáze navrhování chirurgické šablony. řicí Formlabs Dental SG a příslušné techniky dokon- ÚSMĚVU, DIGITÁLNÍ OTISKOVÁNÍ, Níže: konečná vizualizace umístění čování vede prakticky v každém případě k použitel- RADIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍimplantátu navrstvená na CBCT data ným chirurgickým šablonám. Pomocí technik plánování designu úsměvu jsme ur- pacientky. Klinický případ čili ideální rozměry postranních řezáků pacientky S cílem empiricky vyhodnotit, zda by se s touto a vyrobili diagnostický wax-up. Pomocí panorama- úrovní přesnosti tisku dalo dosáhnout přijatelných tického rentgenu Sirona Orthophox XG 3D (Sirona klinických výsledků, byl realizován klinický případ. Dental; Bensheim, Německo) jsme udělali předope- rační CBCT sken. Čelisti pacientky byly v takové po- zici, že mezi okluzními ploškami horních a dolních zubů byla asi 3–4mm mezera, aby se minimalizo- valy efekty rozptýlení paprsků vlivem stávajících vý- plní. CBCT skeny byly zkoumány v softwaru od spo- lečnosti Blue Sky Bio pro plánování implantátů a byl zjištěn hřeben s minimální tloušťkou kosti zhruba 5–6 mm. Bez šablony pro vrták by bylo velmi ob- tížné proceduru předvídatelně provést, aniž by byla nutná transplantace štěpu. Namísto toho nám pou- žití vysoce přesné tištěné 3D šablony pro vrták umožnilo předvídatelné provedení tohoto zákroku.Obr. 438 implants 1 2018

|Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou  Zprávy z oboruINTEGRACE ANATOMICKÝCH DAT, Soubor .STL v nejvyšším rozlišení byl vyexporto- Konečný design šablony předURČENÍ POZICE IMPLANTÁTU ván ze softwaru Blue Sky Bio, což byl jediný oka- exportem modeluA DESIGN CHIRURGICKÉ ŠABLONY mžik, kdy vznikl nějaký poplatek. Tento poplatek se pohybuje od 11 do 20 USD v závislosti na objemu Obr. 5: Chirurgická šablona bylaByl vytvořen virtuální implantát, který imitoval roz- nákupu uživatele. Jiné softwarové programy pro vytištěna s použitím dentálníměry implantátu Zimmer Eztetic (Zimmer Eztetic plánování implantátů mají odlišné struktury po- pryskyřice Formlabs Dental SG3,1 mm × 11,5 mm, společnost Zimmer Biomet platků. na tiskárně Form 2, opláchnutaDental, Palm Beach Gardens, FL, USA) a virtuální v IPA, následně zcela vytvrzena,zub byl navržen tak, aby imitoval rozměry wax-upu. ŘÍZENÁ VÝROBA, KOMPLETACE dokončena, doplněna kovovýmZvolili jsme řadu implantátů Eztetic od společnosti A STERILIZACE vodicím pouzdrem a před použitímZimmer Biomet Dental, abychom u tohoto tenkého sterilizovánahřebenu zachovali maximální množství faciální Soubor .STL pro chirurgickou šablonu byl importo-strany kosti a vyhnuli se nutnosti invazivních a ná- ván do bezplatného softwaru PreForm společnostikladných postupů transplantace štěpu při součas- Formlabs, který slouží k přípravě modelů pro 3Dném dosažení optimálního estetického výsledku. tisk. Šablona byla pomocí softwaru orientována tak, aby se minimalizovala příčná odlupování bě- S pomocí anatomických dat pacientky, virtuál- hem tisku a byl možný odtok přebytečné prysky-ního implantátu a virtuální náhrady integrované řice. Opěrné body byly přidány pouze na neokluznív softwaru pro plánování implantátů jsme napláno- povrchy, aby se zachovalo přesné dosednutí šab-vali implantologické ošetření. Virtuální implantát lony. Opěrné body byly pečlivě prozkoumánybyl umístěn do ideální pozice ve vztahu s wax- a ručně odstraněny z povrchů otvorů šablony, aby-upem a virtuálním zubem 12. Vzhledem ke schop- bylo umožněno snadné následné zpracování a vlo-nosti dosáhnout optimální stability díky zubům žení kovového vodicího pouzdra pro vrták. Objemsousedícím meziálně a distálně s bezzubou oblastí použité pryskyřice byl 10,49 ml. Kompletně připra-byla navržena pouze sextantová šablona. Šablona vený soubor .form byl poté odeslán na tiskárnubyla navržena s parametry odpovídajícími 22mm Form 2 a vytištěn s použitím dentální pryskyřicevrtákům ze sady Zimmer Guided Kit. Formlabs Dental SG. Chrup byl naskenován intraorální kamerou Cerec Po vytištění byla šablona odstraněna ze základníOmnicam (Sirona Dental, Bensheim, Německo). platformy, opláchnuta ve dvou lázních 91% izopro-Tyto soubory byly následně převedeny do formátu pylalkoholu po dobu celkem 20 minut a pak pone-.STL prostřednictvím místní laboratoře pro inte- chána na vzduchu, aby oschla. Dále byla šablonagraci do softwaru (Blue Sky Plan 3, Blue Sky Bio, zcela vytvrzena v polymerační komoře. Opory bylyGrayslake, IL, USA). odstraněny a výroba šablony byla dokončena Obr. 5 VYTIŠTĚNA VYTVRZENA DOKONČENA ZKOMPLETOVÁNA STERILIZOVÁNA 39implants 1 2018

Autorizovaný zástupce společností:PORADENSTVÍ | PRODEJ | SERVIS | SHOWROOM V PRAZE A OLOMOUCI WWW.3DWISER.COM To pravé řešení pro implantologa!KaVo www.henryschein.czOP 3D Provyhoví všemVašim potřebámdíky Low DoseTechnology™s pěti velikostmiobjemu válcevyšetřovanéoblasti. + Implant StudioUnikátní spojení kvality KaVo OP 3D Pro s intraorálním skenerem 3Shape Trios.

|Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou  Zprávy z oboru Obr. 6vložením nerezového vodicího válcového pouzdra, Bensheim, Německo). A konečně, od dokončení or- Obr. 6: Pooperační vyšetřeníkteré se shoduje s klíči Zimmer velikosti A. todontické léčby pacientka nosila Hawleyho re- ukazovalo kladné výsledky. Následně tainer s umělým zubem na místě zubu 12. Retainer byl pořízen pooperační CBCT sken Nakonec byla šablona vložena do sáčku a sterili- byl zkušebně nasazen na místo a byl uvolněn po- za účelem ověření plánovanéhozována v autoklávu, aby byla připravena pro zákrok. vrch v místě dosednutí, aby se zmenšil tlak na im- umístění oproti konečnému umístění plantát. Pacientka dostala pooperační instrukce implantátu.KLINICKÝ POSTUP a poté byla propuštěna.Pacientka začala den před zákrokem užívat 500 mg Diskuze Obr. 7: Dr. Whitley a Dr. Bencharitazitromycinu a pokračovala v jeho užívání po dobu provádějí osteotomii3 dní. V den zákroku pacientka provedla S cílem vyhodnotit klinické výsledky procedurypředoperační výplach roztokem 0,12% chlorhexidin zubní implantace jsme porovnali předoperační plánglukonátu po dobu 1 minuty a následně byla se skutečným konečným umístěním implantátu. Po-zakryta v souladu s přípravou na implantační operační CBCT sken byl importován do originálníhozákrok. Do tváře a patra v oblasti zubu 12 byla plánu v softwaru Blue Sky Bio. Sytost skenu byla pa-injekčně aplikována 1 ampule 4% septokainu třičně upravena, aby se v jednom okně zobrazil im-1 : 100 000 epi a 1 ampule 2% lidokainu 1 : 50 000 epi. plantát a v druhém zuby. To umožnilo překrytí obou skenů podle společných bodů na zubech. Šablona byla vyzkoušena v ústech pacientky, abyse zajistilo, že řádně pasuje a je stabilní, a tkáň byla Analýza odchylky mezi původním plánovanýmperforována na stanoveném místě podle vodicího a konečným umístěním implantátu odhalila veválcového pouzdra. Následně byl použit příslušný všech průřezech velmi přesné umístění. Kvůli efektuklíč Zimmer velikosti A v sekvenci s vrtákem o roz- rozptýlení od kovu na snímku CBCT bylo obtížnéměru 2,85 mm × 22 mm a za hojné irigace (0,9% skutečnou odchylku kvalifikovat. Maximální od-roztokem chloridu sodného) byla provedena oste- chylka umístění implantátu ve vstupním bodě bylaotomie. změřena na 0,23 mm (viz obr. 8). Podél osy implan- tátu byla naměřena maximální odchylka 2,5 °. Api- Poté byla šablona odstraněna a osteotomie irigo- kální měření nebyla pořízena kvůli zkreslení snímkuvána a zkontrolována, zda v kostních strukturách od závitu šroubu ve fixtuře implantátu a absenci zá-nejsou žádné fenestrace nebo dehiscence. Osteo- vitu šroubu ve válci virtuálního implantátu.tomie byla plně v kosti, takže byl implantát zavedenpomocí násadce při točivém momentu 30 Ncm.Konečné zavedení implantátu bylo dokončenoručně pomocí ručního momentového klíče, při-čemž dobré primární stability bylo dosaženo přicca 35 Ncm. Následně byl pořízen periapikální sní-mek za účelem potvrzení toho, že je implantát zcelazaveden do místa osteotomie. Individuální vhojovací abutment byl vytvořen Obr. 7pomocí provizorního abutmentu Zimmer a bis--akrylátového provizorního materiálu. Byl náležitěvytvarován a nainstalován do implantátu, kde bylutažen prsty (cca 15 Ncm). Dále byl pořízen poope-rační CBCT sken pomocí panoramatického rent-genu Sirona Orthophox XG 3D (Sirona Dental, 41implants 1 2018

| Zprávy z oboru  Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou Nejdůležitější je, že přesnost umístění implantátu byla dostatečně vysoká na to, aby odchylka neměla žádný klinický význam a aby tento zákrok přinesl dobré klinické výsledky pro pacienta. Pooperační CBCT sken ukázal, že jsme byli schopni zachovat dobrou tloušťku faciální části kosti a náležitou hloubku umístění.Obr. 8 Obr. 8a Obr. 8b Použití šablony rovněž významně zkrátilo dobu zákroku, eliminovalo nutnost rozšíření laloku, určo- vání sklonu vrtáku a opětovného přibližování tkání. Tím se obvykle 60minutový zákrok změnil na pouze 20minutový. Obr. 8a, b: Plánované (červené) Konečná přesnost umístění implantátu dobře Závěrversus skutečné (zelené) umístění splňovala očekávané meze většiny klinických studií Vysoké ceny výroby chirurgických šablon jsou tra- pro řízené zákroky provedené pomocí CAD/CAM dičně překážkou jejich používání. Kvůli konečnému implantátu (vlevo) a jeho sklon a prodávaných průmyslových 3D tiskáren 4, 9. návrhu a výrobě šablony bylo většinou nezbytné (vpravo) vyexportovat plán šablony do zubní laboratoře nebo externího pracoviště, což stálo 250 až 500 USD Zdroje chyb při výrobě CAD/CAM chirurgic- v závislosti na laboratoři a složitosti případu. kých šablon: • přesnost intraorálního skenu Použitím tiskárny Form 2 a bezplatného softwaru • přesnost CBCT skenu pro plánování zubních implantátů výsledky jasně • přesnost softwaru pro plánování implantátů ukazují na pracovní postup, který produkuje přesné • přesnost tiskárny chirurgické šablony za výrazně nižší cenu. Ve srov- • rozměrové tolerance vrtáku a vodicího pouzdra nání se systémy 3D tisku, které jsou v zubním lékař- • lidská chyba ství v současné době upřednostňovány a mohou • pohyb pacienta stát až 25 000 USD, snižuje cena tiskárny Form 2 ve výši 3 500 USD zásadním způsobem vstupní bari- PRŮMĚRNÁ PLÁNOVANÁ ODCHYLKA éru. Nejenže poskytuje potenciál pro zlepšení do- PROTI SKUTEČNÉ ODCHYLCE stupnosti doplňkové výroby pro menší zubní labo- ratoře, ale úplně poprvé i pro stomatologickéCHIRURGICKÁ TECHNIKA UMÍSTĚNÍ IMPLANTÁTU SKLON ordinace všech velikostí.Z volné ruky5 VE VSTUPNÍM BODĚ žádné údaje (MM) Chirurgické šablony lze vyrábět s extrémně fi-Tradičně vyrobená plně 2,0–2,5 nančně dostupnými variabilními náklady: v naší kli-omezující šablona2 nické studii dosáhly variabilní náklady výroby chi- 1,5 8 ° rurgické šablony pouze 5,13 USD.CAD/CAM plně omezujícíšablona4 0,9–1,0 5° CENY MATERIÁLŮ NA CHIRURGICKOU 0,23 2,5 ° ŠABLONUStudijní šablona POLOŽKA CENA Za účelem studie míry konečné chyby, kterou lze Dentální pryskyřice Formlabs 4,39 USD přisuzovat tiskárně, byla skutečná vytištěná šab- Dental SG (11 ml) lona, použitá při zákroku, porovnána s .STL mode- lem chirurgické šablony, který byl vygenerovaný Použití nádržky s pryskyřicí 0,74 USD* v softwaru pro plánování implantátů. Překrytí plá- (náklad na jednu šablonu) novaného a skutečného modelu ukázalo, že po- loha vodicího otvoru měla maximální odchylku Celkové variabilní náklady 5,13 USD 0,1 mm. Proto jsme dospěli k závěru, že z maximální výroby šablony odchylky 0,23 mm v umístění implantátu ve vstup- ním bodě lze přičíst tisku šablony na tiskárně * Odhadnuto vydělením ceny nádržky s pryskyřicí Form 2 odchylku maximálně 0,1 mm. Zbývající (59 USD) objemem tisku 80 šablon na jednu nádržku chyba narostla z jiných zdrojů chyb.42 implants 1 2018

|Digitální implantologie se stolní 3D tiskárnou  Zprávy z oboruCo je nejdůležitější, tento pracovní postup zavede stomatologické 3D tiskárny, a vede k velice dobrýmmetody výroby nízkonákladových chirurgických ša- klinickým výsledkům pro pacienta._blon bez kompromisu v kvalitě. Uvedený klinickýpřípad ukázal schopnost zavést implantát s přes- Použitá literatura na vyžádání u vydavateleným konečným umístěním, které zcela splňuje pří- Autoři by chtěli poděkovat za přispění k tomuto článkupustné odchylky, jakých mohly dosáhnout dřívější následujícím osobám: Gideon Balloch, Meghan Maupin, Eric Arndt, PhD a Timur Senguen, PhD.O autorech Autor fotografií: Rob Chron.Daniel Whitley, DDS získal titul DDS na University of North Carolina v Chapel Hill po získání titulu BS v biologii tamtéž.Je členem Americké dentální asociace (American Dental Association), Akademie všeobecné stomatologie (Academyof General Dentistry), Severokarolínské dentální společnosti (North Carolina Dental Society), Zubní společnosti 5. okrsku(5th District Dental Society) a působí ve výkonném výboru pro Středovýchodní dentální společnost (East Central DentalSociety). Je členem ICOI (Mezinárodní kongres orálních implantologů) a zajímá se konkrétně o CAD/CAM a digitálnístomatologii a její využití za účelem zlepšení péče o pacienty. V současnosti má soukromou praxi v Greenville v SeverníKarolíně.Dr. Sompop Bencharit, PhD, DDS, MS, FACP je diplomatem Amerického výboru pro protetickou stomatologii(American Board of Prosthodontics) a členem Amerického sdružení pro protetickou stomatologii (American Collegeof Prosthodontists). Je jedním z mála klinických vědců, kteří jsou certifikovanými stomatologickými specialisty zestran odborných sdružení a vědcem s titulem PhD. Dr. Bencharit je strukturální biolog, který se specializuje narentgenovou krystalografii proteinů. Jeho výzkumné zájmy o strukturální biologii se soustředí na její použití u lidskýchchorob. Konkrétně se zabývá úlohou signálních proteinů zapojených do vývoje cév a kostí, stejně jako proteomikoua mikrobiomikou slin a tím, jak souvisejí s chorobami. Působí jako člen redakčního výboru nebo korektor pro řadumezinárodních vědeckých a stomatologických časopisů, zejména jako akademický redaktor pro časopis PLOS ONEa je členem redakčního výboru pro Scientific Reports.Český výrobce dentálních PĚT SYSTÉMŮimplantátů s tradicí od roku 1994 JEDNO INSTRUMENTÁRIUM JEDNA PROTETICKÁ PLATFORMA KVALITNÍ A CENOVĚ DOSTUPNÉ PRO VŠECHNY INDIKACE MEDICO DENT s.r.o. Legionářská 194 664 34 Kuřim www.medicodent.cz+ INOVATIVNÍ + ADAPTABILNÍ + KOMPLEXNÍ + ČESKÝ

| Zprávy z oboru  Jak dostává koncepce ošetření All-on-4® lékaře v oboru do popředíJak dostává koncepceošetření All-on-4® lékařev oboru do popředíAutor: MUDr. et MUDr. Filip Donev Pokrokoví zubní lékaři požadují pokroková řešení. To je důvod, proč zubní lékaři zaměřující se na lepší výsledky ošetření a růst jejich ordinace používají koncepci ošetření All-on-4®. Dnes má za sebou téměř 20 let klinické úspěšnosti, a je tedy zavedeným a osvědčeným 1–6 přístupem k rekon- strukci celých oblouků, který se navíc nadále vyvíjí. Díky nejnovějším inovacím společnosti Nobel Biocare je koncepce All-on-4® ještě působivější než kdykoli předtím jak pro pacienty, tak pro stomatologické odborníky. Ošetřete více pacientů pomocí přístupu bez zubním lékařům v tom, že mají k dispozici ten použití augmentace správný implantát pro každý klinický případ. Systém implantátů NobelSpeedy, původní a široce zdoku- Klíčový princip koncepce ošetření All-on-4® je mentovaná možnost pro koncepci ošetření dobře známý – umožňuje celkovou rehabilitaci All-on-4®, je nyní k dispozici v rozsáhlejším výběru bezzubého dolního nebo horního oblouku bez délek a průměrů pro lepší chirurgickou flexibilitu. použití augmentace pomocí pouhých čtyř implan- Do rozšířené řady NobelSpeedy Groovy byly při- tátů a umístění provizorní náhrady ještě v den chi- dány kratší, delší a širší varianty. Všechny jsou navr- rurgického zákroku.* ženy tak, aby pomáhaly lékařům při přístupu bez použití augmentace a dosažení kortikálního ukot- Spolu s nejnovějšími inovacemi od Nobel Biocare vení i tam, kde je omezená kvalita a kvantita kosti. přišla další generace dobře zdokumentovaného 1–6 Tyto nové možnosti umožní ještě většímu počtu protokolu ošetření. Nové varianty implantátů a abu- pacientů těžit z osvědčených výhod koncepce tmentů plus univerzální možnosti ošetření zname- ošetření All-on-4®. 7, 8 nají, že z prověřených výhod koncepce ošetření All-on-4® může těžit ještě více pacientů a ordinací. V případech, kde je vážně resorbovaná horní če- listní kost může zygomatické umístění implantátu Společnost Nobel Biocare v současné době nabízí umožnit rekonstrukci celého oblouku bez použití pro koncepci ošetření All-on-4® více možností sinusliftu na čtyřech implantátech. Na základě implantátů než kdykoli předtím, čímž pomáhá 25leté úspěšnosti zygomatických implantátů Obr. 1 Obr. 2 Obr. 1: Dnes již po 10 letech sledování v dolní čelisti a 5 letech v horní čelisti pomáhá nejnovější generace koncepce ošetřeníAll-on-4® zubním lékařům držet se v oboru na popředí Obr. 2: Nové možnosti implantátů od Nobel Biocare dále posouvají koncepci ošetření All-on-4®44 implants 1 2018

|Jak dostává koncepce ošetření All-on-4® lékaře v oboru do popředí  Zprávy z oboruod Nobel Biocare poskytují nové implantátyNobelZygoma 0°** a 45° větší chirurgickou a prote-tickou flexibilitu než dřívější možnosti. Mají tělo bezzávitu navržené do rozhraní s měkkými tkáněmia podle anatomické situace je možné některé částitěla implantátu umístit mimo maxilární sinus. Novýdesign zúžení apexu byl uzpůsoben tak, aby posky-toval vysokou primární stabilitu při okamžité funkci.Všechny tyto možnosti jsou určeny k tomu, aby Obr. 3umožnily lékařům využívat osvědčených výhodkoncepce ošetření All-on-4® u více případů a po-mohly jim tak vybudovat pověst rychlé obnovykvality života pacientů prožívajících problémy, kterésouvisejí se snímatelnými náhradami nebo chybějí-cím chrupem.Zkrácení doby ošetřeníPro lékaře je také klíčová možnost nabídnout vý-hody koncepce ošetření All-on-4® většímu počtupacientů a efektivita ošetření. Pokud pacienti strávív ordinaci méně času, budou se cítit během ošet-ření pohodlněji a lékaři budou moci úspěšně ošetřitza jeden den více pacientů.S ohledem na to představuje Nobel Biocare Multi- Koncepce ošetření All-on-4® – klíč k po- Obr. 4-unit Abutment Plus**. Tento nástupce původního kroku v ordinaci?a obzvláště oblíbeného Multi-unit Abutment je Obr. 3: Nová funkce nacvaknutív aktualizované verzi navržen tak, aby podstatně Aby se zubní ordinace dostala v oboru do popředí, u Multi-unit Abutment Pluszkracoval dobu v ordinaci potřebnou pro prove- musí obstát v konkurenci. Chce-li si tým ordinace pomůže ušetřit drahocenný čas přidení postupů u provizorních náhrad, jako je jejich vybudovat dobrou pověst, musí nabízet efektivní přeměně snímatelné náhrady naúprava, což je u koncepce All-on-4® běžně použí- ošetření, jehož výsledkem je spokojený pacient, fixní provizorní náhradu – jedná sevaná procedura. který se ochotně podělí s ostatními o své pozitivní o běžnou součást koncepce ošetření zkušenosti. V tomto ohledu se osvědčené úspěš- All-on-4®Díky doplnění funkce zapadnutí mezi provizorní cy- nosti koncepce ošetření All-on-4® přibližuje jen Obr. 4: Nové delší a kratší verzelindry a abutment již nejsou při procesu zkoušky málo dalších možností ošetření. implantátů z řady NobelSpeedyv ústech zapotřebí šroubky. To v praxi znamená, že byly zavedeny, aby mohlo ještě víceobvyklé několikeré odstraňování provizorních cylin- Podle průzkumu by ošetření koncepcí All-on-4® do- pacientů těžit z osvědčených výhoddrů a náhrady při procesu úprav lze provést v rámci poručilo 90 % pacientů. Ve studii řeklo 95 % z 250 pa- koncepce ošetření All-on-4®několika nacvaknutí bez nutnosti pokaždé utahovat cientů, že jsou se svými novými zuby spokojeni, při-a povolovat čtyři šroubky. Tento nový způsob práce čemž 88 % uvedlo, že by podobné ošetřeníposkytuje lékaři možnost podstatné úspory času. rozhodně doporučili svým přátelům a kolegům. 16Může také zásadně zvýšit pohodlí pacienta a elimi-nuje obavy z možného vypadnutí šroubků. Neexistuje důvod, proč by tato pozitivní reakce pa- cientů nevydržela, protože dlouhodobá úspěšnostPokud jde o definitivní náhradu, nabízí NobelPro- koncepce All-on-4® v horní i dolní bezzubé čelisti jecera širokou škálu přesně frézovaných CAD/CAM dobře zdokumentována. Dlouhodobé kontrolynáhrad nabízejících snadnou manipulaci, dlouho- ukazují vysokou kumulativní míru zachování 98,0 %dobou předvídatelnost a přesnost dosednutí. 9–15Možnosti se pohybují od koncepce Malo ClinicBridge, která využívá přesně vyrobeného můstkuneseného implantáty NobelProcera s individuali-zovanými korunkami pro maximální estetiku,po snímatelnou náhradu z pryskyřice na cenovědostupném, vysoce kvalitním třmenu nesenéhoimplantáty NobelProcera. 45implants 1 2018

| Zprávy z oboru  Jak dostává koncepce ošetření All-on-4® lékaře v oboru do popředív horní čelisti po pěti letech a 94,8 % v dolní čelisti Použitá literatura na vyžádání u vydavatele.po deseti letech. 17, 18 *Chcete se stát součástí příběhu úspěchu koncepceTo, že vejde takováto úspěšnost ve známost, může ošetření All-on-4®? Na nobelbiocare.com/all-on-4 sipomoci podstatně zvýšit tok pacientů. Ve skuteč- můžete stáhnout e-knihu představující klíčové principynosti ti, kdo absolvovali kurz koncepce ošetření této koncepce a přihlásit se na nové online školení ve-Nobel Biocare All-on-4® zvýšili v následujícím roce dené předními odborníky na koncepci ošetřenípočet zavedených implantátů o 50 %. 19 All-on-4®.Důležité je, že tato nová generace komponent je **Chcete-li zjistit, jak se můžete Vy a Vaši pacienti státpouhým dalším krokem v pokračujícím vývoji kon- součástí příběhu úspěchu koncepce ošetření All-on-4®,cepce ošetření All-on-4®. Společnost stojící za pů- kontaktujte svého místního zástupce Nobel Biocare.vodní koncepcí, Nobel Biocare, se totiž zavázala Více informací naleznete na www.nobelbiocare.com/k dalšímu vylepšování komponent a pracovních all-on-4.postupů All-on-4®. Lékaři tak využívají koncepceošetření, která je zcela jistě dostane v oboru do po-předí, a to nejen dnes, ale i v dohledné budouc-nosti._PODROBNOSTI O KURZU Hlavní partner NobelBiocareÚroveň: Všechny úrovně zubních All-on-4® celodenní seminářlékařů, studentů a zubních techniků s Prof. Paulem MalòJazyk: AngličtinaDatum: 2. června 2018 Vzdělávací kurz pro stomatologické odborníky pořádanýMísto konání: Praha, Kongresové NobelBiocare® není zamýšlen jako samostatný vzdělávacícentrum Nemocnice na Homolce program, ale spíše jako doplněk komplexního vzdělávání,Více informací na: www.regpharm.cz, které zajišťují kvalifikované akademické [email protected] Účastníci se seznámí s klíčovými prvky výběru pacientů a plánováním ošetření k dosažení protetického cíle. Prof. Malò provede účastníky vývojem systému All-on-4®. Účastníci se navíc seznámí s optimálním využitím provizorních náhrad včetně použití provizorní korunky a s možnostmi dostupných abutmentů.

Pohádkově zábavný a odborně sestavený návod,jak udržet zdravé zoubky vašich dětí330 Kč / ks Objednávejte na www.procvlksislal.czV případě objednávky většího počtu kusů volejte Vydala společnost StomaTeam s.r.o. Partner 2. vydánípro individuální cenové podmínky na tel.: BOOST MOUTH’S NATURAL DEFENCES+420 601  221  125Interaktivní přehledyproduktů pro vášsnadný výběrimplantační systémy • NKM •membrány • zobrazovací systémya další tematické skupiny www.dentalchoice.cz

PŘEDPLAŤTE SI NAŠE ČASOPISY všech jedenáct vydání časopisů + dva katalogy Dental Choice za cenu 720 Kč / 30 € Ročník 1 • Vydání 1/2017 3PĴOÓL

t
7ZEÈOÓ
 orhthoissn1868-3207 RRooččnníkík12••VVyyddáánní í22//2017 hODBORNÝ ČASOPIS PRO CELÝ DENTÁLNÍ TÝM GLJLWDO implantsCena: 170 Kč / 7 € | 120 Kč / 5 € (předplatitelé) www.stomateam.cz (.sk) 3 | 2017 • ročník 17 digital dentistryinternational magazine of international magazine of oral implantology 1 2017 české vydání 12017 české vydání orthodonticsinternational magazine of 2 2017 české vydání Zprávy z průmyslu DW3 evo DWOS Díky 4D tisku budeme schopni nabídnout DW7 evo nejrozšířenější laboratorní mnohem dokonalejší léčbu CAD software nejprodávanější laboratorní Tipy a trendy skenery v ČR a SR Kreativní doplňky ke zvýšení prediktability léčby fóliovými aparáty Zprávy z průmyslu BiTurbo2 (BT2) systém pro rychlou úpravu hlubokého skusuRozsáhlá „Non-prep“ Případy řešené Výzkum CoDiagnostiXcelokeramická náhrada adhezivní dostavby pomocí CAD/CAM Implantát v místě horního laterálního řezáku řešení pro řízenou implantologii Zkušenosti s technikou kostní piezochirurgie po 15 letech klinického používání Chairside software Kazuistika pro návrh zubních náhrad v ordinaci Implantace pomocí dynamické navigace s okamžitým zatížením více informací najdete v této publikaci pod výrobcem Dental Wings Nepřímá metoda pro ošetřování prostřednictvím provizorií Je to jednoduché nemáte-li ještě sjednáno předplatné tištěných časopisů na rok 2018, můžete si jej objednat na webu www.stomateam.cz (.sk) v příslušné sekci, nebo využít k úhradě předplatného složenku, přiloženou k tomuto vydání časopisu Chcete ušetřit svou kapsu a/nebo naše lesy? Pak si objednejte zasílání elektronické verze našich časopisů ZDARMA a k tomu si vyberte jeden tištěný časopis, který vám zašleme také zdarma.Objednat můžete na www.stomateam.cz (.sk) v sekci ZDARMA ELEKTRONICKY. Více informací na www.stomateam.cz (.sk)