แนวคิดและรูปแบบการดูแลต่อเนื่อง06082564new

ตวั อย่างการนาทฤษฎีการพยาบาลของวัตสนั มาประยุกต์ในการ ดูแล ผูป้ ว่ ยCAPD พยาบาลตอ้ งรวู้ ่าอะไรทีผ่ ู้ป่วยสามารถและอะไรทีไ่ ม่สามารถ สง่ เสริมให้ เรียนรู้ จากประสบการณ์ของตัวผปู้ ่วยเอง สอนผดู้ แู ลวา่ ควรชว่ ยอยา่ งไร เมอ่ื ไร จึงจะ เหมาะสม พยาบาลตอ้ งช่วยผู้ปว่ ยด้วยความรักเสมอื นญาติ แสดงความ สม่าเสมอ ความ หว่ งใยให้ผปู้ ่วยไวใ้ จเรือ่ งสขุ ภาพยอมรว่ มมือรกั ษา ฝึกสอนผปู้ ว่ ยด้วยความอดทนเพื่อ มุ่งใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถปฏิบตั ิ/ทาไดใ้ นสิ่งที่ไม่เกนิ ความสามารถ นัดหมายพาทมี สหสาขา เข้ามารว่ มดแู ลรักษาเมื่อพรอ้ ม และปลูกฝัง ความคิดให้ผปู้ ่วยลดการพึ่งพา พยาบาลแสดงความพร้อมช่วยเหลือด้าน สุขภาพตลอดเวลา

ทฤษฎีการปรับตัวของ รอย รอย เชือ่ ว่ามนุษยเ์ ป็นระบบทีม่ ีการปรบั ตัว แบบองค์รวม (Holistic Adaptation System) โดยมนุษย์จะมีความสามารถใน การคิด พจิ ารณาเพอ่ื การปรบั ตัวให้เหมาะกบั สิง่ แวดลอ้ มทั้งภายในและ ภายนอก รา่ งกาย การเจบ็ ปว่ ยเป็นสิ่งเร้าทท่ี าให้รา่ งกาย จติ ใจของ บคุ คลเกดิ ผลกระทบ จาเปน็ ทีพ่ ยาบาลตอ้ งให้ความชว่ ยเหลือบุคคลให้ สามารถปรบั ตัวเพือ่ อยใู่ นภาวะ สมดลุ โดยการนากระบวนการ พยาบาลมาประเมินพฤติกรรมและสิ่งเร้าท่มี ีผล ต่อการปรบั ตัวของ ผู้ปว่ ย

รอยไดแ้ บง่ ระดบั การปรบั ตัวเปน็ 4 ลกั ษณะ 2.1 การปรับตวั ด้านรา่ งกาย (Physiological Mode) เปน็ ความ สมั พันธ์ของกระบวนการและสารเคมีในร่างกายทีค่ อยควบคุม การทางานของ อวยั วะและระบบตา่ ง ๆ เพือ่ ใหร้ า่ งกายอยใู่ นภาวะสมดุล รวมถึงการรับความรสู้ กึ การทาหน้าทข่ี องระบบประสาท ระบบต่อมไร้ ทอ่ การประเมินพฤตกิ รรมการปรบั ตวั ด้านรา่ งกาย ประเมินได้จากการ ตรวจรา่ งกาย การตรวจพิเศษ การประเมิน การใช้เครอ่ื งมือวัดปริมาณ การได้รบั ออกซเิ จน ภาวะโภชนาการ

รอยได้แบง่ ระดับการปรบั ตัวเป็น 4 ลกั ษณะ 2.2 การปรับตัวตามบทบาทหน้าท่ี (Role Function Mode) ไดแ้ ก่ การทาบทบาทตามความคาดหวังของสงั คม หรือการ แสดงบทบาทตาม ตาแหนง่ หน้าทท่ี ไ่ี ด้รบั มอบหมายได้เหมาะสม

2.3 การปรับตวั ดา้ นอตั มโนทศั น์ (Self Concept Mode) เปน็ การรับรูจ้ ากความเชอ่ื คา่ นยิ มเก่ียวกับตัวเอง และปฏกิ ริ ยิ าจากคนรอบข้าง เกยี่ วกบั ภาพลักษณข์ องตนเอง (Body Image) ความรูส้ ึกมีคณุ ค่าในตวั เอง 2.4 การปรบั ตวั ดา้ นการพ่ึงพาระหวา่ งกัน (Interdependence Mode) เน้นการปรับตวั ดา้ นการพ่งึ พาผอู้ ่ืนและพึง่ ตนเองในขอบเขตที่เหมาะสม สังคม ยอมรับ การพ่งึ พาจะอยูภ่ ายใตค้ วามรกั ความหว่ งใย ชว่ ยใหผ้ ู้ปว่ ยเกิด ความรู้สึกมน่ั คงปลอดภัย

ตวั อย่างการนาทฤษฎีการพยาบาลของรอย มาประยุกต์ในการดูแล ผูป้ ว่ ยCAPD ผ้ปู ่วยCAPD เป็นDM ตอ้ งตัดขา ทาให้มีความจากดั ในดา้ นการเคลื่อนไหว ผูป้ ว่ ยจะรูส้ ึกหมดหวัง ไมอ่ ยากมชี ีวิตอยู่ อยากตาย และจะไมร่ ว่ มมอื ปฏบิ ัติตามแผนการ รักษา ไมย่ อมทากิจกรรม ฟ้ืนฟูสภาพ พยาบาลต้องพูดคยุ และใชเ้ ทคนคิ การฟ้ืนฟู สภาพจติ ใจเพ่ือให้ผปู้ ว่ ยเกดิ กาลังใจทาใจ ยอมรับสภาพความพิการทีเ่ กดิ ขน้ึ ได้ ผู้ป่วยอาจตอ้ งทากายภาพ บาบดั และต้องเรียนร้กู ารใช้ กายอปุ กรณ์ เพือ่ การดารงชวี ิตอยู่โดยไมพ่ ง่ึ พาใคร

ตวั อย่างการนาทฤษฎีการพยาบาลของรอย มาประยุกต์ในการดแู ล ผู้ปว่ ยCAPD ตอ้ งปรับ บทบาทหน้าที่ท้งั ในครอบครวั และในสงั คมจากบทบาทผู้นามาเปน็ บทบาท สมาชกิ การปรบั ตวั อาจตอ้ งใช้เวลาและความเขา้ ใจตลอดจนวิธีคิดเพื่อ การ ยอมรับสภาพโดยมีพยาบาลเป็นผูช้ ว่ ยใหส้ ามารถปรบั ตัวได้

การมีสว่ นร่วมของชมุ ชน (Community Participation) หมายถึง กระบวนการทีป่ ระชาชนในชุมชนเขา้ มามีสว่ นเกี่ยวขอ้ งในการ ดาเนนิ การพัฒนา รว่ มใช้ความคิดสรา้ งสรรคค์ วามรู้และความชานาญรว่ มกัน ในการเปลีย่ นแปลง เรือ่ งใดเรื่องหนึง่ เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ มุ่งสเู่ ป้าหมายทีก่ าหนดร่วมกนั ไว้



สง่ ผู้ปว่ ยไปโรงพยาบาล

กระตุ้นใหป้ ้องกนั หรือไดร้ บั การรกั ษาทีร่ วดเรว็

ขอบเขตของการมีสว่ นร่วม 1.การมีส่วนรว่ มในการตดั สินใจ (Decision Making) คือ รว่ มกันใน การคิดถึงปญั หาโดยระบคุ วามต้องการของชุมชน จนเกิดการตัดสนิ ใจดาเนิน การโดยองคก์ รของชมุ ชน หรือประชากรในชมุ ชน

ขอบเขตของการมีสว่ นรว่ ม 2.การมีสว่ นร่วมในการปฏิบตั ิการ (Implementation) ซึง่ ประกอบ ดว้ ยการสนบั สนุนด้านทรพั ยากรตา่ งๆ การบริหารงาน การทากิจกรรมและการประสานงานขอความชว่ ยเหลือ 3. การมีสว่ นร่วมในผลประโยชน์ (Benefits) ทางด้านวัตถุ สังคม ของ แต่ละบุคคล 4. การมีสว่ นร่วมในการ ประเมินผล (Evaluation)

ตวั อยา่ งการนาการมีสว่ นร่วมของชุมชน มาประยุกต์ในการดูแล ผ้ปู ่วยที่ บ้าน พยาบาล พบว่า มีผ้ปู ว่ ย CAPD มีสถานท่สี าหรบั ทาCAPDทีเ่ หมาะสมจึงนา ข้อมูลไปพูดคยุ กับผู้นาชุมชนเพื่อหาวิธชี ่วยเหลือ

ชว่ ยสร้างหรือปรับปรงุ ที่พกั อาศยั

ชว่ ยสร้างหรือปรับปรงุ ที่พกั อาศยั

กระบวนการพยาบาล เปน็ กระบวนการแกไ้ ขปญั หา อยา่ งเปน็ ระบบ โดยอาศยั หลักการและวิธีการทางวทิ ยาศาสตร์ เพือ่ ใหเ้ กิด ผลลัพธต์ ามท่คี าดหวัง คือ คุณภาพการพยาบาลทีพ่ งึ ปรารถนา

หลกั การของกระบวนการพยาบาล ประกอบด้วย 5 ข้ันตอน คือ 1) การประเมินปัญหาและความตอ้ งการ 2) การวินิจฉัยทางการพยาบาล 3) การวางแผนการพยาบาล 4) การปฏบิ ัติการพยาบาล 5) การประเมินผลการ ปฏิบตั กิ ารพยาบาล

การพยาบาลแบบองค์รวม เป็นการพยาบาลที่ดแู ล บคุ คลเป็นหนึ่งเดียวโดย ผสมผสานระหวา่ งรา่ งกาย จิตวิญญาณ อารมณ์สังคม และสิง่ แวดลอ้ ม มีความสมั พันธแ์ ละมีอิทธิผลตอ่ กัน

ตอ้ งคานึงถงึ การดูแลดา้ นรา่ งกายทีก่ าลังเจ็บปว่ ยจากโรค คนคนนั้นอาจ จะมีความกงั วลทุกขใ์ จจากการเจบ็ ปว่ ยทางานไม่ได้ ซึ่งอาจมผี ลกระทบต่อรายได้/ อาชีพ อาจเป็นหัวหน้าครอบครัวหรือผ้นู า จนสูญสิ้นศกั ดศ์ิ รี พยาบาลตอ้ งใหก้ ารดแู ลโดยคานึงถึงคน ทง้ั เร่อื งโรค ภาวะจิตใจ สภาพแวดลอ้ มและอื่น ๆ ซึ่งมีอทิ ธพิ ลตอ่ การฟื้นหาย

สรปุ แนวคิดการพยาบาลแบบองคร์ วม 1. เป็นการพยาบาลที่มองคนท้งั คน หากผู้ป่วยมีอาการเจบ็ ปว่ ยทางกายกจ็ ะสง่ ผลให้จิตใจไม่มี ความสขุ และหากผปู้ ว่ ยมีการเจ็บปว่ ยทางจติ กจ็ ะส่งผลกระทบให้เกิดปัญหา การเจ็บปว่ ยทางกายภาพได้

สรุปแนวคิดการพยาบาลแบบองคร์ วม 2. บคุ คลเปน็ ระบบเปิดและเป็นระบบยอ่ ยของระบบอืน่ 2.1 เจตคตคิ า่ นิยม การรับรแู้ ละความเชื่อจะมีผลต่อภาวะ สุขภาพ และเปน็ ปัจจยั นาทีส่ ามารถทาให้มีการเปลยี่ นแปลงภาวะสขุ ภาพได้ คนทีม่ สี ขุ ภาพดคี ือ คนทีร่ ู้จกั ตนเองเป็นอย่างดี รู้ว่าตนเองจะกา้ วไปทาง รู้จักจัดระบบระเบียบของตนเองในการเลือกรับ ประทานอาหารที่ มีประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพ หลีกเลี่ยงสิ่งที่มผี ลเสยี ต่อสุขภาพฯ และมีเป้าหมายในชีวิตวา่ ตอ้ งการมีสขุ ภาพแบบใด

สรุปแนวคิดการพยาบาลแบบองค์รวม 2.2 การพยาบาลมงุ่ ชว่ ยเหลือบุคคลให้พัฒนาความสามารถที่มี อย่มู าใชต้ อบสนองความต้องการของตนเอง เพื่อความผาสุกและการมีสุขภาพทีด่ ขี ึน้

การดแู ลต่อเนื่อง เป็นการดูแลเพื่อตอบสนองความ ต้องการดา้ นสขุ ภาพของบคุ คล โดยความรว่ มมือของสหวิชาชีพ

การดแู ลตอ่ เนื่อง พยาบาลจะต้องวางแผนจาหนา่ ยเพอ่ื ใช้เป็นเครือ่ งมอื ช่วยให้เกิดการ ดแู ลตอ่ เนือ่ งจากระยะวิกฤติในโรงพยาบาลเชื่อมโยงมาถงึ ระยะฟื้นฟูสภาพ ทีบ่ ้าน โดยใชเ้ ครือ่ งมอื ทางการพยาบาล แผนการดูแล (Guide Line) การวางแผนจาหนา่ ย (Discharge Planning) คู่มือ













จดั การการดูแล สขุ ภาพผป้ ่วยอย่างต่อเนือ่ ง เน้นให้พยาบาลจัดการการดูแลสุขภาพผ้ป่วยอยา่ งตอ่ เนื่อง ภายใตเ้ งื่อนไข คอื 1. พฒั นาศกั ยภาพของผู้ ใช้บริการ เพือ่ จดุ มุ่งหมายใน การพึ่งพาตนเอง



จดั การการดูแล สขุ ภาพผป้ ว่ ยอย่างตอ่ เนือ่ ง 2.เนน้ การทางานร่วมกันของทมี สขุ ภาพ

ทมี สหสาขาวชิ าชีพเข้าร่วมดูแลผู้ป่ วย

จัดการการดแู ล สขุ ภาพผป้ ว่ ยอย่างต่อเนื่อง 3.เน้นความต้องการของผใู้ ชบ้ ริการ 4.เนน้ การประสานงานระหว่างพยาบาลในโรงพยาบาล กับพยาบาลชมุ ชน อาสาสมัครสาธารณสขุ และชมุ ชน และผปู้ ว่ ยดว้ ยกันเอง



นายสมควร เกตทุ อง ประธานชมรมรวมใจชว่ ยเพอื่ นโรคไต ระยอง

กรรมการ

รพ.บ้านคา่ ย

ใช้แนวคิดของ case management self management empowerment holistic care

case management กระบวนการใหค้ วามช่วยเหลอื ผใู้ ชบ้ ริการ ผา่ นการทางานอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่ การประเมินปญั หา การประเมินจุดแขง็ /ความเขม้ แขง็ ของผู้ใช้บรกิ าร และครอบครัว ประเมินทรพั ยากรที่จะตอบสนองปัญหาที่สอดคล้องและตอบสนองความ ต้องการของผใู้ ชบ้ ริการและครอบครวั โดยพิทักษ์สิทธิผู้ใช้บรกิ าร

case management การประสานงานเพือ่ อานวยความสะดวก การประเมินการบรกิ ารผา่ นการสื่อสารโดยใช้เทคโนโลยีให้เกิดบรกิ ารท่มี ี ประสิทธิภาพ เพื่อสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ คณุ ภาพชวี ติ และผลลพั ธ์การบริการ ท่มี ีความค้มุ คา่ คุ้มทนุ



self management การจัดการตนเองเป็น การประเมินความรู้ ทักษะและความสามารถ ของตนเอง อย่างตรงตามความเป็นจรงิ มีการตัง้ เปา้ หมายทม่ี ีความเป็นไปไดแ้ ละตดิ ตามความก้าวหนา้ ในการ ปฏิบัตเิ พื่อไปสูเ่ ป้าหมาย สร้างแรงจูงใจเพอ่ื ไปถึงเป้าหมายที่กาหนด การควบคุมตนเองและตอบสนองตอ่ ผลสะท้อนกลับ โดยเปน็ กระบวนการเรียนรู้หรือการเปลีย่ นแปลง พฤตกิ รรมเปน็ รายบุคคล”

องค์ประกอบทีส่ าคัญของการจัดการตนเอง การต้งั เปา้ หมาย (goal selection) การเกบ็ รวบรวมข้อมลู (information collection) การประมวลและประเมินขอ้ มลู (information processing and evaluation)

องคป์ ระกอบทีส่ าคัญของการจัดการตนเอง การตัดสินใจ (decision making) การลงมือปฏิบตั ิ (action) การสะทอ้ นการปฏิบตั ิ (self-reaction)

การตง้ั เป้าหมาย (goal selection) เป็นความรว่ มมือของผู้ป่วยและบุคลากรทมี สุขภาพ มีการตอ่ รอง และการตดั สินใจ ร่วมกันโดยรวมถึงการกาหนดเปา้ หมายในการ ปฏิบัติ พฤติกรรมทีจ่ าเปน็ เพือ่ ไปสู่ความ สาเร็จในการควบคุมโรค หรือ ความเจบ็ ป่วย :

ควรกระทาภายหลังบุคคลไดร้ บั การเตรยี มความพร้อม : ต้องเกิดจากการทีบ่ ุคคลมีความรเู้ กี่ยวกบั โรคและการ จดั การกับ โรคอยา่ งเพียงพอ : ตอ้ งไดร้ บั การให้ความร้แู ละฝึกทักษะการจัดการตนเอง ในการ ควบคมุ โรคและความเจบ็ ปว่ ย จงึ จะสามารถกาหนด เป้าหมายใน การจดั การตนเองเพื่อใมีภาวะสุขภาพและความ ผาสกุ ในชีวิต : เปา้ หมายควรมีความเปน็ ไปได้จรงิ อาจกาหนดเปน็ เป้าหมายระยะ ส้ันและระยะยาว

การเก็บรวบรวมขอ้ มูล (information collection) เปน็ การรวบรวมอาการ อาการแสดงเก่ยี วกบั การเจ็บปว่ ย และขอ้ มลู อื่นๆ ท่เี ก่ยี วขอ้ ง