เกณฑ์ในการประเมินการเยี่ยมบ้านHHC

แบบฟอร์มติดตามเยยี่ มบา้ นโรงพยาบาลระยอง ศนู ย์ Home Care กลุม่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลระยอง(038-611104 ตอ่ 2190,2132) หมายเลขHHC…………………………………..….. วนั เดือนปที ่ีสง่ ............................................. วนั เดอื นปีท่ีรบั กลบั ....................................... เลขท่ีบตั รประชาชน __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ รับขอ้ มูลจาก □ ward………………. □ SSB □ OPD □ อนื่ ๆ........................................ ตอบกลบั จาก รพ/รพ.สต./ศนู ย์บริการสุขภาพ/......................................................โทรศพั ท.์ ................................. ผู้ดูแลผปู้ ่วย.................................................................. □ ไมม่ ี ที่อย่ปู จั จบุ ันทผี่ ปู้ ว่ ยจะไปพกั จรงิ บา้ นเลขท.ี่ .........................หมู่.........ซอย...........ถนน...................................ตำบล........................................ อำเภอ...............................จงั หวัด.............................................................โทรศัพท์....................................... สถานทใ่ี กล้เคียง เช่น วดั โรงเรยี น โรงพยาบาล............................................................................................. วนั เวลาที่สะดวกใหเ้ ยย่ี ม...................................................... □ ไม่ตอ้ งการให้เยีย่ ม การวนิ ิจฉัยโรค………................................................................................................................................................ วันที่ผา่ ตดั /............................................การผ่าตดั ....................................................................................................... กรณีคลอดบุตร ครรภ์ท.่ี .........G..........P........ คลอดวนั ท.่ี ...............................น้ำหนกั แรกเกดิ .........................gms วันทร่ี ับ.........................................วนั ทีจ่ ำหน่าย........................................รวมวนั ท่ีนอนโรงพยาบาล.....................วัน ประวัตกิ ารเจ็บปว่ ยปัจจบุ ัน/การรักษาท่ไี ด้รบั .................................................................................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. ....................................................... อุปกรณท์ ตี่ ดิ ตัวผู้ปว่ ย □ สาย NG tube □ สาย Foley’cath. □ สาย Gastrostomy □ Tracheostomy □ สาย Tenckhoff cath. □ อ่นื ๆ............................................................................................... สภาพผู้ป่วยกอ่ นกลบั บ้าน □ เดนิ เอง □ เดินได้โดยใช้....................................... □ เดนิ ไม่ได้ ประเภทของการจำหนา่ ย □ แพทยอ์ นญุ าต □ ไมส่ มคั รอยู่ □ หนกี ลับ □ ส่งตอ่ โรงพยาบาล......................................... □ ถึงแก่กรรม(ระบุ).............................................. ประเมินผลการดแู ลผู้ป่วย □ ญาตแิ ละผู้ป่วยสามารถดแู ลตนเองได้ □ ญาตแิ ละผ้ปู วยตอ้ งได้รับการดแู ลอย่างต่อเนือ่ ง สรุปผลการดูแลผปู้ ่วย □ ติดตามดูแลต่อเนื่อง □ ทเุ ลา □ จำหนา่ ย □ ถงึ แก่กรรม □ หาไม่พบ 6. ปญั หา / อุปสรรคของเจา้ หนา้ ท่ีทีอ่ อกเยีย่ ม ..........................................................................................................

............................................................................................................................. ....................................................... 7. ส่ิงท่ตี อ้ งการใหศ้ นู ยด์ ำเนินการแกไ้ ข / ปรับปรุง / สนบั สนุน................................................................................. ............................................................................................................................. ........................................................ ลงชอ่ื ................................................................ ตำแหน่ง ........................................................... วันท่ีตอบกลับ ................................................... เกณฑใ์ นการประเมนิ การเยีย่ มบ้านงานลา้ งไตช่องทอ้ งโรงพยาบาลระยอง จากการสังเกตและสอบถาม ไม่ขีด/เขยี นสง่ิ ใดในลงในเอกสารชดุ น้ี กรุณาประเมินการเยย่ี มบ้านลงในแบบ ประเมนิ การเย่ียมบา้ นตามเกณฑ์การประเมินของงานล้างไตช่องทอ้ ง โรงพยาบาลระยอง ท่แี นบมาดว้ ยเทา่ น้ัน ❖ การเปลีย่ นนำ้ ยาของผปู้ ่วย/ผดู้ แู ล (ผเู้ ยย่ี มต้องใสผ่ ้าปิดปากปิดจมูกดว้ ย) • ดี ผู้เปลี่ยนนำ้ ยาเป็นผู้เรยี นกับพยาบาล CAPD ปดิ ปาก-จมูกท้งั ผ้ทู ำและผู้ปว่ ย ลา้ งมอื ถกู ขนั้ ตอน 6 ทา่ ใช้หลกั ปลอดเช้ือ • พอใช้ มีหลงลืมขนั้ ตอนทีไ่ มส่ ำคัญ • ปรบั ปรงุ ผ้เู ปล่ยี นนำ้ ยาไม่ได้เรยี นกับพยาบาล CAPD ไม่ใส่ผา้ ปิดปากปิดจมกู หลงลมื ขน้ั ตอนท่สี ำคัญ ❖ สถานทเี่ ปลย่ี นน้ำยา • ดี พ้ืนทเี่ ป็นสัดส่วนไมอ่ บั ชน้ื อากาศถ่ายเทสะดวก มีของใชเ้ ทา่ ทจ่ี ำเป็นสำหรับลา้ งไต จดั วางอยา่ งเปน็ ระเบยี บ สะอาดไม่มฝี ุน่ มีแสงสว่างเพยี งพอ มีอา่ งล้างมอื เปน็ กอกหางปลาอยใู่ กลๆ้ • พอใช้ ไม่สกปรก มีหยากไยเ่ ล็กนอ้ ย มขี องใช้ทไ่ี ม่เก่ยี วกับการล้างไตอยู่ • ปรับปรงุ สกปรก ของใชไ้ มเ่ ป็นระเบยี บ มขี องใช้ท่ีไม่เก่ยี วกับการล้างไตอยู่ มีฝ่นุ และหยากไยท่ ว่ั ห้อง ❖ สถานทีเ่ ก็บนำ้ ยาใหม่ • ดี ไมโ่ ดนแดด ไมอ่ ับชื้น กลอ่ งนำ้ ยาวางอย่างเปน็ ระเบยี บ มีการแยก frist- in , frist - out • พอใช้ ไมโ่ ดนแดด ไม่อบั ช้นื กลอ่ งน้ำยาวางไม่เป็นระเบียบ มีฝุ่นเลก็ นอ้ ย • ปรบั ปรุง แสงแดดส่องถงึ ชน้ื แฉะ มฝี นุ่ มาก ❖ อ่างลา้ งมอื • ดี แยกจากอ่างล้างชามหรอื ลา้ งหนา้ กอ๊ กน้ำไหลใช้หางปลา น้ำไหลตลอด หรอื เปน็ คลเู ลอร์+สะอาด ทำความสะอาดประจำ • พอใช้ ไม่แยกอา่ งแต่ก่อนใช้ทำความสะอาดทุกครั้ง

• ปรบั ปรุงไม่ลา้ งมอื จากกอ๊ กน้ำไหล ไมท่ ำความสะอาด ❖ สภาพแวดลอ้ มของทพ่ี กั อาศัย • ดี เรียบร้อยไม่มีขยะ ไมม่ ีฝนุ่ ละอองฟุ้งกระจาย • พอใช้ มีขยะและฝนุ่ บ้างเล็กนอ้ ย • ปรบั ปรุง เตม็ ไปดว้ ยขยะ ฝุน่ ละอองฟุ้งกระจาย รอบบา้ นมีน้ำเนา่ ขัง ❖ ห้องท่ผี ูป้ ว่ ยพกั อาศยั • ดี ไม่คบั แคบ สะอาดไมม่ ีกล่นิ ของใชเ้ ป็นระเบียบ อากาศถ่ายเทสะดวก • พอใช้ คับแคบ ค่อนข้างสะอาด มีหยากไย่เล็กน้อย • ปรับปรงุ สกปรก ของใช้ไมเ่ ป็นระเบียบ มหี ยากไย่ ท่ัวหอ้ ง ❖ ส้วม • ดี ไม่น่งั ยอง(ชักโครกหรอื ใช้ 3 ขา) สะอาด ปราศจากตะใครน่ ้ำ • พอใช้ นงั่ ยอง สะอาดพอสมควร มตี ะใครน่ ้ำเล็กน้อย • ปรับปรงุ นงั่ ยอง สกปรกมีกลน่ิ เหม็น เตม็ ไปด้วยตะใคร่นำ้ ❖ การจดบันทกึ การล้างไต • ดี จดบันทึกอยา่ งเป็นระเบียบ จดทนั ทีขณะเปลย่ี นนำ้ ยา • พอใช้ จดบนั ทึกหลังเปลีย่ นนำ้ ยาเสร็จ • ปรับปรงุ ไมจ่ ดบันทึกหรือแจง้ วา่ จะจดภายหลัง ❖ วิธกี ารกำจดั ถุงนำ้ ยาใชแ้ ล้ว • ดี ตดั เทนำ้ ยาทงิ้ ในส้วม นำถงุ ตากแดด มว้ นเกบ็ ทิ้งในภาชนะมฝี าปิดมิดชิด • พอใช้ ตัดเทน้ำยาที่ใชแ้ ล้วท้ิงในส้วม มว้ นเก็บถุงทิง้ ในถุงดำไมม่ ภี าชนะใส่ • ปรับปรุงไม่ตัดทงิ้ ทนั ทวี างกองไว้หลายๆถุง ท้งิ ถงั ขยะท้ังน้ำ ไม่ทงิ้ น้ำลงส้วม ❖ วธิ กี ารกำจดั ถุงนอกและกลอ่ งกระดาษ • ดี แยกรวบรวมใส่ถุงดำ เกบ็ ไวน้ อกบรเิ วณเปล่ยี นนำ้ ยา • พอใช้ แยกรวมไว้เป็นระเบียบ แตเ่ กบ็ ไวบ้ ริเวณเปลี่ยนนำ้ ยา • ปรบั ปรงุ ไม่เก็บปลอ่ ยกระจัดกระจายอยู่ในบรเิ วณเปลย่ี นนำ้ ยา

❖ อาการและอาการแสดง • ดี ไมบ่ วมไม่เหนื่อย ความดนั ฯ (100/60 -130/80)ไมค่ ล่นื ไส้อาเจยี น อุจจาระทกุ วัน • พอใช้ บวมแตไ่ ม่เหนือ่ ย ความดันฯสงู ไมเ่ กนิ 160/90 เบ่ืออาหาร อจุ จาระวนั เวน้ วนั • ปรบั ปรงุ เหนื่อย ความดันฯ>160/90 คลื่นไสอ้ าเจียน ไมถ่ า่ ยมากกวา่ 2 วัน ❖ ความสะอาดร่างกาย/เครื่องนงุ่ หม่ • ดี อาบนำ้ เปล่ียนเสอื้ ผา้ ทกุ วนั อย่างน้อย 1 ครั้ง ซกั เครือ่ งนอนทุก 1-2 สปั ดาห์ • พอใช้ เช็ดตวั ด้วยน้ำสบเู่ หลวทกุ วนั อย่างนอ้ ย 1 ครงั้ ซกั เคร่ืองนอนทกุ 1 เดือน • ปรบั ปรงุ ไมเ่ ชด็ ตัวด้วยนำ้ สบู่ มขี ้ไี คล เส้อื ผา้ ไม่สะอาด มกี ลิน่ เคร่ืองนอนไมส่ ะอาด ❖ การดูแลแผลช่องทางออกหนา้ ท้อง/สายหนา้ ทอ้ ง • ดี แผลไม่เจบ็ ไม่มีเลือด/น้ำเหลอื ง/หนองเป้ือนก๊อส ไมเ่ ปียกน้ำ ผา้ ก๊อสสะอาด ติดพยุงสายหน้าท้องเปน็ รปู ตัว UหรือC อยตู่ ลอด • พอใช้ แผลมีเลอื ดซึมไมม่ ีหนอง แผลเปยี กชืน้ ตดิ พยุงสายแต่ไม่อยู่ตอ้ งตดิ ใหม่เร่ือยๆ • ปรับปรุง แผลมหี นอง แผลเปยี กน้ำ ผ้าก๊อสไมส่ ะอาด ผ้าก๊อสหลุดลุย่ ไมต่ ิดพยุงสาย ❖ การเก็บรักษายากิน/การกินยา • ดี เกบ็ ยาในตูห้ รือกลอ่ งอยา่ งเป็นระเบียบ กนิ แคลเซย่ี มพรอ้ มอาหารคำแรก • พอใช้ เก็บยาไว้ชนั้ วางของแตย่ ังอยู่ในถุงเดยี วกัน กนิ แคลเซี่ยมหลงั อาหารทนั ที • ปรบั ปรงุ วางยาไวก้ ระจดั กระจาย ขอดูยาหาไมพ่ บ กินแคลเซยี่ มพร้อมยาหลงั อาหารตวั อ่ืนหรอื กินไมค่ รบมอ้ื ❖ การเก็บรักษายาฉดี • ดี เก็บใส่กลอ่ งมฝี าปดิ มิดชิดแชช่ น้ั กลางสำหรบั แช่อาหาร • พอใช้ ใส่ไว้ในถุงแชช่ นั้ กลางสำหรบั แชอ่ าหาร • ปรับปรุง แช่ยาไวท้ ช่ี อ่ งแชแ่ ขง็ ประตูตู้เยน็ ถาดใตช้ ่องแช่แข็ง หรือลิ้นชกั แช่ผกั ไมเ่ กบ็ แยกใส่กลอ่ งหรือถุงก่อนแช่ ❖ อาหาร • ดี กนิ ไขข่ าว 4 ฟองและเน้ือสตั ว์ไมต่ ิดมนั อีก 13-15 ชอ้ นโต๊ะ/วนั กินผลไมร้ สไมห่ วานจดั 8 ชน้ิ พอคำ/มอ้ื ไม่กนิ อาหารเคม็ ซอ๊ ส/ผงปรงุ รส แปรรูป อาหารกระปอ๋ ง

ไมก่ ิน นม ถ่ัวธญั ญพชื ไข่แดง เคร่อื งในสัตว์ กาแฟ โกโก้ โคลา่ มอี าหารโปรตีนและผลไมอ้ ยใู่ นบา้ นและรบั ประทานเพียงพอ • พอใช้ มีอาหารโปรตนี และผลไม้ในบา้ นแต่รบั ประทานไมพ่ อ มีอาหารทีค่ วรงด • ปรับปรุง ไมม่ ีอาหารโปรตีนและผลไม้ในบ้าน และไม่รบั ประทาน กินอาหารที่ควรงด ❖ การทำกจิ กรรม • ดี มีหน้าท่กี ารงานทำ และช่วยงานในบ้าน • พอใช้ ไมม่ อี าชีพ แต่มีหนา้ ที่รับผดิ ชอบชว่ ยงานในบ้าน • ปรับปรงุ ไมท่ ำกจิ กรรมอะไร นอกจากน่ังและนอน ❖ การออกกำลังกาย • ดี ออกกำลังระหวา่ งรอน้ำยาออก ออกกำลงั กายติดตอ่ กันวันละ 30 นาที 3 วนั /สัปดาห์ • พอใช้ ออกกำลังตดิ ตอ่ กนั ไม่ถงึ 30 นาที ไม่ถงึ 3 วนั /สปั ดาห์ • ปรบั ปรุง ไม่ออกกำลงั กายเลย แบบประเมนิ การเย่ยี มบ้านตามเกณฑ์การประเมินงานล้างไตทางช่องทอ้ งโรงพยาบาลระยอง ชือ่ ผู้ป่วย....................................................ผูเ้ ปลีย่ นนำ้ ยาPD............................................วันทเ่ี ยยี่ ม................................... สาเหตุที่เยยี่ ม □ รายใหม่กอ่ นtraining □ รายใหม่หลัง training □□ ประจำปี............. คร้ังท่ี……………. □ มีภาวะแทรกซ้อน ระบ.ุ .............................................. พยาบาลผู้ดูแล □ ปกานต์ 0896078322 / ฐติ ิยา 0894448219 □ ชุลีวรรณ 038617451-9 ต่อ 3428 ส่งิ ทตี่ ้องประเมนิ เปน็ พเิ ศษ........................................................................................................... เร่อื งทีป่ ระเมิน ดี พอใช้ ปรับปรุง ไม่ได้ รายละเอยี ดท่ตี อ้ ง ประเมนิ ปรบั ปรุง การเปล่ยี นน้ำยาของผ้ปู ว่ ย/ผ้ดู แู ล สถานทเ่ี ปลย่ี นนำ้ ยา สถานท่เี กบ็ น้ำยาใหม่

อ่างลา้ งมอื สภาพแวดลอ้ มของท่ีพกั อาศยั ห้องทผ่ี ู้ปว่ ยพักอาศยั สว้ ม การจดบนั ทึกการลา้ งไต วิธีการกำจดั ถุงน้ำยาใช้แลว้ วธิ ีการกำจัดถุงนอกและกล่องกระดาษ อาการและอาการแสดง ความสะอาดรา่ งกาย/เครอื่ งนุง่ หม่ การดูแลแผลช่องทางออกหน้าท้อง/สาย หนา้ ท้อง การเก็บรกั ษายากิน/การกินยา การเก็บรกั ษายาฉีด อาหาร การทำกิจกรรม การออกกำลังกาย สภาพผปู้ ว่ ย □ ช่วยเหลอื ตนเองได้ดี □ ชว่ ยเหลือตนเองได้นอ้ ย □ ชว่ ยเหลือตนเองไม่ได้ หวั ขอ้ ตอ่ จากน้ีกรุณาสมั ภาษณ์ญาติทอ่ี ยบู่ า้ นเดยี วกับผู้ป่วย ความสัมพันธก์ ับผ้ปู ว่ ย.......................................... การดูแลตนเองของผปู้ ่วย □ สนใจตนเองดี □ สนใจตนเองบ้าง □ ไมด่ ูแลตนเอง กจิ กรรมของผปู้ ่วย □ ทำงานบา้ น/งานประจำ 100% □ ทำงำนได้บ้ำง □ ไมม่ ีกจิ กรรม/ไมท่ ำงำน ผ้ปู ่วยเปลีย่ นนำ้ ยำตำมกำหนด □ ครบถ้วนตรงเวลำ □ ครบถ้วนไมต่ รงเวลำ □ ไมค่ รบถ้วน สขุ ภำพโดยภำพรวมของผ้ปู ่วย □ ดี □ พอใช้ □ แย่ โดยดจู ำก.............................................................. สรุปควำมคิดเหน็ ของผ้เู ยย่ี ม กำรดำเนินชีวิตของผ้ปู ่วยทีบ่ ้ำน □ เหมำะสมดี □ ควรปรับปรุงเรื่อง.................................................................... ควำมสขุ ของผ้ปู ่วยกบั กำรรกั ษำ □ มคี วำมสขุ ดี □ ปำนกลำง □ ไมม่ ีควำมสขุ ควรปรบั ปรุงเร่ือง.......................... ข้อเสนอแนะ......................................................................................................................................................................... ผู้เย่ียม........................................ทีท่ ำงาน..........................................................................Tel…………………........................