2022 UPDATE CKD GUIDELINE 06092022

Change in management based on magnitude of early decrease in GFR after ACEI/ARB treatment Early eGFR 0-15% 15-30% 30-50% >50% decrease None None Reduce Discontinue Dosage adjustment for ACEI and ARB Recommended As per GFR Once after 10-14 d Every 5-7d Every 5-7d until Interval for follow if GFR remain until GFR is GFR is within up within 15-30% of within 30% of 15% of baseline baseline resume baseline monitoring as per GFR Evaluate for No No Yes Yes causes of decrease K/DOQI. AJKD. 43, 5 (Suppl 1), 2004. GFR

WHAT LEVEL OF EGFR WILL YOU AVOID/DISCONTINUE ACEI/ARB?

Studies on RAS blockade in advance CKD Hypertension Research (2022) 45:1072–1075

Stopping RAS inhibition was associated with higher absolute risks of mortality and major adverse cardiovascular events, but also with a lower absolute risk of initiating KRT JASN 32: 424–435, 2021

Conclusions •To date, there is no trial evidence to inform the decision of stopping RASi therapy in these patients. •Until the ongoing STOP-ACEi trial is completed, our analyses support current Kidney Disease Improving Global Outcomes’ recommendations of not routinely stopping RASi in people with advanced CKD

Individualized treatment plans and dosing of RAAS inhibitors with careful monitoring for adverse effects if therapy is to be continued. JAMA Intern Med. 2020;180 (5):718-726.

WHAT LEVEL OF EGFR WILL YOU AVOID/DISCONTINUE ACEI/ARB? • ACEI/ARB can be used with caution in patients with advance stage of CKD • Not routinely stopping RASi in people with advanced CKD

IN PRACTICE, NEXT TO ACEI/ARB, HOW WOULD YOU SUGGEST SELECTING ANTI-HT DRUGS FOR PATIENTS WITH CKD?

Selected Indications and Considerations in the Choice of Anti-HT Agents for Patients With CKD

Selected Indications and Considerations in the Choice of Anti-HT Agents for Patients With CKD Am J Kidney Dis. 74(1):120-131

Drug treatment strategy for hypertension in CKD •Use loop diuretic instead of Thiazide if GFR < 30 ml/min/1.73m2 •Cautious use spironolactone in patients with GFR < 45 ml/min/1.73m2 or K > 4.5 mmol/L ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension 2018

WHAT ARE THE TARGETS OF HBA1C FOR PATIENTS WITH DKD?

Controlled Blood glucose We must balance glycaemic control with side effects associated with treatments HbA1c Hypos Weight Gain 06/09/651. Brunton. Curr Med Res Opin 2011;2765-72

Conditions that alter HbA1c in DKD Accuracy and precision of HbA1c measurement declines with advanced CKD, particularly among patients treated by dialysis (low reliability of HbA1c) Kidney International (2020) 98, S1–S115

การควบคุมระดบั น้าตขาลอ้ ใแนนเละนอื าดเขวชองปผฏูป้ บิ ่ วตั ยิ ทเบี่ า7หวานทมี่ โี รคไตเรอื้ รงั ❑7.2 การติดตามระดับน้าตาลในเลือดและเป้าหมายทเี่ หมาะสม ▪แนะนาให้ใชค้ ่า HbA1c ในการติดตามการควบคุมระดบั น้าตาลในเลอื ดของผู้ปว่ ย เบาหวานท่มี ีโรคไตเรอื้ รงั (1, C) ▪ตดิ ตามค่า HbA1c ปีละ 2 ครง้ั และอาจเพม่ิ การตรวจบ่อยขนึ้ ถา้ ยงั ไมส่ ามารถควบคมุ ระดับน้าตาลถงึ เป้าหมาย หรอื เมือ่ มกี ารปรบั เปลย่ี นวธิ ีการรักษาหรือปรบั ขนาดยา เบาหวาน (Not Graded) ▪ความถกู ต้องและความแมน่ ยาของการตรวจวดั คา่ HbA1c ลดลงในผู้ปว่ ยโรคไตเร้อื รงั ระยะรนุ แรง (G4–G5) โดยเฉพาะผู้ปว่ ยท่ีกาลงั รกั ษาด้วยการลา้ งไต (dialysis) พบว่า การวัดค่า HbA1c จะมคี วามนา่ เชอ่ื ถอื ต่า (Not Graded)

การควบคุมระดบั น้าตขาลอ้ ใแนนเละนอื าดเขวชองปผฏูป้ บิ ่ วตั ยิ ทเบี่ า7หวานทมี่ โี รคไตเรอื้ รงั ❑เป้าหมายของระดับน้าตาลในเลือด ▪ระดับเป้าหมายของ HbA1c ในผ้ปู ว่ ยเบาหวานท่มี ีโรคไตเรอ้ื รังและไม่ได้รับ การลา้ งไต ควรพจิ ารณาให้เหมาะสมในผูป้ ว่ ยแตล่ ะราย โดยอย่ใู นชว่ งต้ังแต่ 6.5 % ถึง < 8 % (1, C) ในการตงั้ เป้าหมายระดบั น้าตาล ทางค่าตา่ ควรตดิ ตามระดับ น้าตาลด้วยวธิ ี CGM หรือ SMBG และเลอื กใชย้ าเบาหวาน ทไ่ี ม่เส่ียงต่อต่อการเกิดภาวะ น้าตาลในเลือดต่า และให้ขนาด ยาทเ่ี หมาะสมกบั ระดับของ eGFR (Not Graded)

IN PRACTICE, HOW WOULD YOU SUGGEST SELECTING ANTI-HYPERGLYCEMIC DRUGS FOR PATIENTS WITH CKD?

Holistic approach for improving outcomes in patients with diabetes and CKD

ข้อแนะนาเวชปฏิบัติ ที่ 7 การควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลือดของผู้ปว่ ยเบาหวานทมี่ โี รคไตเร้ือรัง •7.4: การใชย้ าลดระดบั น้าตาลในผปู้ ่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ท่ี มโี รคไตเรอ้ื รงั •7.4.1 การควบคมุ ระดบั น้าตาลสาหรบั ผปู้ ่วยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ทม่ี โี รคไตเรอ้ื รงั ควรครอบคลมุ การปรบั วถิ กี ารดาเนนิ ชวี ติ , ใชย้ ากลมุ่ ทเ่ี ป็นตวั เลอื กแรกไดแ้ ก่ ยา metformin และ/หรอื sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT2i) และพจิ ารณาเพม่ิ ยากลมุ่ อน่ื ตามความเหมาะสม เพอ่ื ควบคมุ ระดบั น้าตาล (รปู ท่ี 7.4) (Not Graded)

ข้อแนะนาเวชปฏบิ ัติ ท่ี 7 การควบคมุ ระดับน้าตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานท่มี ีโรคไตเรื้อรงั

ขอ้ แนะนาเวชปฏิบัติ ที่ 7 การควบคมุ ระดบั น้าตาลในเลอื ดของผ้ปู ว่ ยเบาหวานทีม่ ีโรคไตเร้ือรงั •7.4.2 ผปู้ ่วยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 และมโี รคไตเรอ้ื รงั ทค่ี า่ eGFR ≥ 30 มล./นาท/ี 1.73 ตร.ม. ผปู้ ่ วยสว่ นมากจะได้ ประโยขน์จากการรกั ษาดว้ ยยาทางเลอื กแรก ไดแ้ ก่ metformin และ SGLT2i (Not Graded) •7.4.3 ในกรณที จ่ี าเป็นตอ้ งเลอื กใชย้ าเบาหวานเพม่ิ เตมิ เพอ่ื ควบคมุ ระดบั น้าตาลในเลอื ด พจิ ารณาจากความประสงค์ ของผปู้ ่วย, โรครว่ ม, ระดบั eGFR และราคายา (โดยทวั ่ ไป นิยมใชย้ ากล่มุ glucagon-like peptide-1 receptor agonist: GLP-1 RA) (รปู ท่ี 7.5) (Not Graded)

ข้อแนะนาเวชปฏบิ ัติ ท่ี 7 การควบคมุ ระดับน้าตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานท่มี ีโรคไตเรื้อรงั

การควบคมุ ระดบั น้าตขาลอ้ ใแนนเละนอื าดเขวชองปผฏูป้ บิ ่ วตั ยิ ทเบี่ า7หวานทมี่ โี รคไตเรอื้ รงั ❑Metformin

WHAT SHOULD WE DO FOR PREVENTING CVD IN CKD PATIENTS?

CKD IS VERY HIGH RISK FOR CVD 2013 ESH-ESC Guidelines-J of Hypertens 2013

Independent association of kidney function with cardiovascular mortality Circulation. 2021;143:1157–1172. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050686

Traditional and novel risk factors for development of CVD and the cardio-renal phenotype in CKD. Front. Physiol. 11:572355.doi: 10.3389/fphys.2020.572355

การลดความเสยี่ ขงอแ้ แลนะกะานราคเวดั ชกปรฏองบิ โตรั คิ ทหี่ 1วั ใ6จและหลอดเลอื ด ❑16.1 แนะนาให้ประเมนิ ผปู้ ่วยเพ่ือลดความเสีย่ งต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด โดย ถอื ว่าผู้ปว่ ย โรคไตเรื้อรงั มคี วามเสีย่ งต่อการเกดิ โรคหลอดเลอื ดหัวใจระดับสูงมาก (very high risk) (1, A) ❑16.2 แนะนาให้ตรวจคัดกรองโรคหวั ใจและหลอดเลือดตง้ั แต่ครั้งแรกทไ่ี ดร้ ับการ วินจิ ฉัยโรคไตเรอื้ รงั และได้รบั การตรวจตดิ ตามในกรณีท่ีมขี ้อบง่ ชี้ (1, A) ❑16.3 แนะนาให้ตรวจคัดกรองโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดอ่ืนๆ ตามข้อบ่งชี้เชน่ เดยี วกับ ผปู้ ว่ ยทวั่ ไปท่ีไมไ่ ดเ้ ป็นโรคไตเรอ้ื รัง (1, A) ❑16.4 แนะนาให้ดแู ลรักษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดตามข้อบง่ ชี้ เชน่ เดียวกบั ผู้ปว่ ยทั่วไป ท่ีไมไ่ ด้เปน็ โรคไตเรอ้ื รัง (2, A)

การลดความเสยี่ ขงอแ้ แลนะกะานราคเวดั ชกปรอฏงบิ โตรั คิ ทหี่ 1วั ใ6จและหลอดเลอื ด ❑16.5 ในผู้ปว่ ยที่มีGFR<60 มล./นาที/ตร.ม. แนะนาใหแ้ ปลผลคา่ ระดับ ซีร่มั BNP/NT-proBNP ในการวนิ ิจฉยั ภาวะหวั ใจล้มเหลว (heart failure) ดว้ ยความระมัดระวัง (1, B) ❑16.6 ในผู้ป่วยทีม่ ี GFR< 60 มล./นาที/ตร.ม. แนะนาใหแ้ ปลผลค่าระดบั serum troponin ในการวนิ จิ ฉัยภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (acute myocardial infarction) ด้วยความระมดั ระวงั (1, B)

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคมุ ระดบั ไขมนั ในเลอื ด ❑8.1. ผู้ป่วยโรคไตเรือ้ รงั รายใหมค่ วรได้รับการตรวจระดับไขมนั ในเลอื ด (lipid profile) ไดแ้ ก่ total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol และ triglycerides. โดยมีวัตถุประสงคเ์ พอื่ คน้ หาภาวะอื่นท่ีทาใหม้ ีภาวะไขมนั สงู (secondary causes) ( 2,B)

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคุมระดับไขมันในเลอื ด ❑เปา้ หมายของระดบั ไขมนั เพือ่ ปอ้ งกันโรคหวั ใจและหลอดเลือดแบบปฐมภมู ิ ผปู้ ่วยโรคไตเรอื้ รงั ระดับ LDL<100 mg/dL (2,C) สาหรบั Triglyceride ไมม่ ีเปา้ หมายของระดบั ไขมัน triglyceride อาจให้น้อยกว่า 150 mg/dL เพอ่ื ลดความเสี่ยง (Not graded) ❑ระยะเวลาในการติดตามตรวจระดับไขมันในเลือด หลังการเรม่ิ ตน้ รกั ษา ตดิ ตามผลการรกั ษาเป็นคร้งั คราวเชน่ ทุก 3-12 เดือน (2,C) ❑หากผลการลดระดบั ไขมนั LDL-C ไมเ่ ปน็ ไปตามเปา้ หมาย ควรตรวจสอบ เรือ่ งการรับประทานยาวา่ สมา่ เสมอหรอื ไม่ และแนะนาใหป้ รบั เปล่ยี น พฤติกรรมการใชช้ วี ิต กอ่ นทจ่ี ะเปลี่ยนแปลงการรกั ษา

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคุมระดบั ไขมนั ในเลอื ด ❑การตรวจติดตามระดับไขมนั เลือดในผู้ปว่ ยโรคไตเรือ้ รงั เพ่อื ตดิ ตามอาการหรือ ผลการรกั ษา (2, B) ▪1. ประเมนิ วา่ ผูป้ ่วยรบั ประทา่ นยาตามแพทยส์ งั่ หรือไม่ ▪2. เมือ่ มีการเปลย่ี นวิธีการบาบัดทดแทนไต ▪3. สงสยั ว่าอาจมโี รคหรือภาวะอืน่ ทท่ี าให้มีภาวะไขมนั สูง ▪4.ประเมินความเสี่ยงต่อภาวะโรคหลอดเลือดหวั ใจในระยะเวลา 10 ปี (10-year cardiovascular risk*) ในผู้ป่วยโรคไตเรอ้ื รงั ทอ่ี ายุนอ้ ยกวา่ 50 ปีและไม่ไดร้ ับยาลด ไขมันชนิด statin ❑ในกรณีทตี่ รวจพบระดับ fasting triglyceride (TG) มากกวา่ 1,000 มก./ดล. หรอื LDL มากกว่า 190 มก./ดล.) ควรส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคมุ ระดบั ไขมนั ในเลอื ด ❑8.2. ชนิดของยาลดไขมันในเลือดทใ่ี ช้ในผู้ปว่ ยไตเรอื้ รงั ▪ผู้ป่วยดังต่อไปน้ี ควรพจิ ารณาให้ยาลดไขมนั ▪อายุ≥ 50 ปีข้นึ ไปและมี eGFR< 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories G3a-G5) ท่ยี ังไม่ไดร้ ับการบาบัดทดแทนไต พจิ ารณา ให้ยาลดไขมันชนดิ statin หรือ statin/ezetimibe combination (2, B) ▪อายุ≥ 50 ปีข้นึ ไปและมี eGFR≥ 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories G1-G2) พจิ ารณาใหย้ าลดไขมันชนิด statin (2, B)

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคุมระดบั ไขมนั ในเลอื ด ผ้ปู ว่ ยดงั ตอ่ ไปน้ี ควรพิจารณาให้ยาลดไขมนั (ต่อ) ▪อายุ18–49 ปีท่ยี งั ไม่ไดร้ ับการบาบดั ทดแทนไต พจิ ารณาใหย้ าลดไขมนั ชนิด statin ในกรณดี งั ตอ่ ไปน้ี (2, B) 1. มภี าวะโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (myocardial infarction or coronary revascularization) 2. เป็นโรคเบาหวานรว่ มดว้ ย 3. โรคหลอดเลือดสมองชนิดทีเ่ ปน็ สมองขาดเลือด (ischemic stroke) 4. ประเมนิ ความเส่ียงต่อภาวะโรคหลอดเลอื ดหัวใจในระยะเวลา 10 ปี > รอ้ ยละ 10 ผู้ปว่ ยท่ีได้รบั การปลูกถ่ายไต (2, B)

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคมุ ระดบั ไขมนั ในเลอื ด ❑8.3ขนาดยาลดไขมนั ทใี่ ชใ้ นผ้ปู ่วยโรคไตเรื้อรัง ▪ขนาดยาลดไขมนั ชนดิ statin หรอื statin/ezetimibe combination ท่ีใชใ้ นผู้ปว่ ยโรค ไตเรอ้ื รัง ระยะโรคไตเรอื้ รงั / ระยะที่ 1-2 ระยะ 3a ระยะ 3b-5 ชอื่ ยา(มก/วนั ) Atorvastatin 40-80 40-80 20-40 Fluvastatin 80 80 ไมม่ ขี อ้ มลู Pitavastatin 44 2 Pravastatin 40 40 20 Rosuvastatin 20 20 10 Simvastatin 40 40 20-40 Simvastatin/Ezetimibe 40/10 40/10 20/10

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคุมระดบั ไขมนั ในเลอื ด ❑การเลือกใชช้ นิดยากลมุ่ statin หรอื non- statin นั้นใหแ้ พทย์พิจารณาจากตัวยาท่มี ใี ช้ ในสถานพยาบาลนนั้ ๆและพิจารณาจากข้อมลู เก่ียวกับความปลอดภัยของยาในผู้ป่วยไต เร้อื รงั ❑ขนาดยาลดไขมนั ชนิด Non- statin ที่ใช้ในผูป้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รัง

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 8 การควบคุมระดบั ไขมนั ในเลอื ด ❑8.3.การรกั ษาภาวะ Hypertriglyceridemia ในผู้ปว่ ยโรคไตเร้ือรงั ▪ผปู้ ่วยโรคไตเร้อื รังภาวะ Hypertriglyceridemia แนะนาให้ควบคมุ โดยการควบคมุ อาหาร ลดน้าหนัก ออกกาลงั กายอย่างสมา่ เสมอ และลดหรือเลกิ ดื่มเครือ่ งดม่ื ที่มีแอลกอฮอลผ์ สม (2, B) ▪ผ้ปู ว่ ยไตเสอ่ื ม eGFR < 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. อาจพิจารณาเรม่ิ ยาเม่อื ระดบั triglycerides ≥ 1,000 มก./ดล. (2, C)

ขอ้ แนกะานรางเดวสชูบปบฏุหบิ รตั ี่ ิ ที่ 9 ❑9.1แนะนาการงดสูบบุหรี่ เนอื่ งจากพบวา่ การสูบบุหรี่ ทาให้การเกดิ ESRD เกิดเร็วขนึ้ เมือ่ เทยี บกับกลมุ่ ท่ไี มไ่ ด้สบู บุหร่ี (never-smoker) หรือกลุ่มท่เี คย สบู (current smoker) และมีการหยดุ สบู บุหรี่ (Ex-smoker) ไปแล้ว (1, A) CJSAN. (2008)3:226-236

WHAT IS THE NEW TARGET SERUM HCO3 LEVEL FOR CKD G3-5? WHAT IS THE RATIONALE BEHIND THIS SUGGESTION?

Proposed mechanisms of metabolic acidosis in CKD progression Am J Kidney Dis. 2016;67(2):307-317

ข้อแนะนาเวชปฏิบตั ิ ที่ 13 การดแู ลรกั ษาภาวะเลอื ดเป็นกรด •13.1 ผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะท่ี 3-5 ควรแนะนาใหร้ บั ประทาน ผกั หรอื ผลไมไ้ ด้ หากไมม่ ภี าวะสมดลุ เกลอื แรใ่ นเลอื ดผดิ ปกติ เพอ่ื หวงั ผลลด net endogenous acid production (NEAP) ซง่ึ สง่ ผล ใหค้ วามเป็นกรดในรา่ งกายลดลง (2, A)(1-2) •13.2 ผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะท่ี 3-5 แนะนาใหร้ กั ษาภาวะเลอื ด เป็นกรด (ระดบั ไบคารบ์ อเนตในเลอื ดน้อยกวา่ 22 mmol/L) ดว้ ยยา โซเดยี มไบคารบ์ อเนต เพอ่ื หวงั ผลชว่ ยชะลอความเสอ่ื มของคา่ การ ทางานของไต (1, A)(3-7) •13.3 ผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะท่ี 3-5 ควรไดร้ บั การรกั ษาภาวะ เลอื ดเป็นกรด โดยมเี ป้าหมายใหค้ วามเป็นกรดดา่ งในเลอื ดอยู่ใน เกณฑป์ กติ (ระดบั ไบคารบ์ อเนตในเลอื ดประมาณ 24-26 mmol/L) (2, B)(8)

Am J Kidney Dis. 2016;67(2):307-317

WHAT IS THE OPTIMAL THERAPY FOR ANEMIA IN CKD PATIENTS?

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 12 การดูแลรกั ษาภาวะโลหติ จาง ❑12.3 การตดิ ตามภาวะโลหิตจางในผูป้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั กอ่ นการบาบัด ทดแทนไต (2, C) โรคไตเรอื้ รงั ควรตดิ ตาม หมายเหตุ ระยะที่ ความเขม้ ขน้ เลอื ด ระยะ 3 ทยี่ งั ไม่มภี าวะโลหติ จาง อย่างนอ้ ยปี ละครง้ั ระยะ 4-5ทยี่ งั ไม่ไดร้ บั การบาบดั ทดแทนไต ทกุ 6 เดอื น และไมม่ ภี าวะโลหติ จาง ทกุ 3 เดอื น ยงั ไม่ไดไ้ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ย ระยะ 3-5ทย่ี งั ไม่ไดร้ บั การบาบดั ทดแทนไต ESA และมภี าวะโลหติ จาง

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 12 การดูแลรกั ษาภาวะโลหติ จาง ❑12.4 การตรวจประเมินและรักษาภาวะขาดธาตเุ หล็ก ▪ผปู้ ่วยโรคไตเร้ือรังกอ่ นการบาบัดทดแทนไตควรไดร้ บั การตรวจ ประเมนิ การขาดธาตเุ หล็ก ได้แก่ serum ferritin, serum iron, total iron-binding capacity และ transferrin saturation (TSAT) ในกรณดี ังตอ่ ไปนี้ (2, C) ▪มีภาวะโลหติ จางหรือมอี าการทางคลินกิ ทส่ี งสัยภาวะขาดเหลก็ ▪กอ่ นการตดั สินใจให้ ESA และตดิ ตามอย่างนอ้ ยทกุ 3-6 เดือน ระหว่างการให้ ESA

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 12 การดูแลรกั ษาภาวะโลหติ จาง ❑การรกั ษาภาวะขาดธาตุเหล็กในผู้ป่วยโรคไตเรือ้ รงั ก่อนการบาบัดทดแทนไตท่ี มีภาวะโลหิตจาง ผูป้ ่ วยโรคไตเรอื้ รงั กอ่ นการบาบดั ทดแทน การรกั ษาภาวะขาดธาตเุ หล็กในโรคไตเรอื้ รงั น้าหนกั ไต คาแนะนา คณุ ภาพ มภี าวะโลหติ จาง แตย่ งั ไม่เคยไดร้ บั ธาตุเหล็ก พจิ ารณาใหธ้ าตเุ หล็กเมอื่ ตรวจพบคา่ TSAT ≤ รอ้ ยละ หลกั ฐาน หรอื ESA มากอ่ น 30 และ/หรอื คา่ serum ferritin ≤ 500 ไมโครกรมั / 1, A ลติ ร ดว้ ยวธิ รี บั ประทานเป็ นระยะเวลา 1-3 เดอื น ใน 1,A กรณีทไี่ มต่ อบสนองตอ่ ชนิดรบั ประทาน พจิ ารณาให ้ ธาตเุ หล็กชนิดแบบฉีดเขา้ หลอดเลอื ดดา โดยยงั ไม่ตอ้ ง เรมิ่ ให ้ ESA มภี าวะโลหติ จาง ทไี่ ดร้ บั ESA อยเู่ ดมิ พจิ ารณาใหธ้ าตเุ หล็กเมอ่ื ตรวจพบคา่ TSAT ≤ รอ้ ยละ 30 และ/หรอื คา่ serum ferritin ≤ 500 ไมโครกรมั / ลติ ร ดว้ ยวธิ รี บั ประทานเป็ นระยะเวลา 1-3 เดอื น ใน กรณีทไี่ มต่ อบสนองตอ่ ชนิดรบั ประทาน พจิ ารณาให ้ ธาตเุ หล็กชนิดแบบฉีดเขา้ หลอดเลอื ดดา โดยยงั ไม่ตอ้ ง ปรบั ขนาด ESA

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 12 การดูแลรกั ษาภาวะโลหติ จาง แนวทางการให้ ESA ▪กอ่ นเรมิ่ ให้ ESA ควรหาสาเหตอุ ืน่ ๆ ของภาวะโลหติ จางกอ่ นและระมัดระวงั การให้ ESA ในผ้ปู ว่ ยทม่ี ปี ระวตั ขิ องเสน้ เลือดทางสมองตบี (1, A) หรือมีโรคมะเร็งทกี่ าลงั ไดร้ บั เคมี บาบดั หรือไมส่ ามารถควบคุมโรคได้ (1, B) ▪ในผ้ปู ่วยทีค่ าดวา่ จะไดป้ ระโยชน์จากการให้ ESA รักษาภาวะโลหติ จางแนะนาให้เริม่ ให้ ESA ในผปู้ ่วยโรคไตเรือ้ รงั ระยะที่ 3-5 เมื่อระดบั ความเข้มขน้ เลือด<10 กรมั /เดซลิ ิตร (2, B) ▪การให้ ESA มีเป้าหมายคอื ให้รกั ษาระดบั ความเขม้ ข้นเลอื ดระหว่าง 10-12 กรมั /เดซิลติ ร และหลกี เล่ยี งการใช้ ESA เพ่ือเพมิ่ ระดับความเขม้ ขน้ เลอื ดเกิน 13 กรัม/เดซลิ ติ ร (1, B) ▪เมื่อระดบั ความเข้มขน้ เลือดสงู กว่าเป้าหมายใหพ้ จิ ารณาลดยาขนาด ESA มากกวา่ ทจี่ ะ หยดุ ยาทนั ที (2, C)

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 12 การดูแลรกั ษาภาวะโลหติ จาง ❑สารและยาอ่นื ๆ เพอื่ รกั ษาภาวะซดี ▪แนะนาไมใ่ หใ้ ช้สารแอนโดรเจน (androgens) ในการรักษาหรือ เสรมิ ESA ในการรกั ษาภาวะซดี (2, C) ▪แนะนาไมใ่ ช้สารอืน่ ๆ เพอื่ เสรมิ ESA ในการรกั ษาภาวะซีด ไดแ้ ก่ วิตามนิ ซี วิตามนิ ดี วติ ามินอี กรดโฟลิก L-carnitine และ pentoxifylline (2, C)

How would you suggest preparing the vascular access (AVF/AVG) for patient with CKD ?