2022 UPDATE CKD GUIDELINE 06092022

URINE DIPSTICK VS. URINE MICROALBUMIN DIPSTICK VS. UACR: INTERPRETATION,TEST FREQUENCY, AND CAUTIONS IN PATIENTS WITH CKD?



Key conclusions from KDIGO Controversies Conference on Early Identification and Intervention Kidney International (2021) 99, 34–47

ขอ้ แนะนาเวชปฏิบัติที่ 2 การคัดกรองโรคไตเรอื้ รงั •2.2 ตรวจหาโปรตนี รวั่ จากตวั อยา่ งปสั สาวะถา่ ยคร้งั เดียว โดยใช้แถบ สีจมุ่ (Dipstick) •2.2.1 ถ้าตรวจพบมโี ปรตีนรั่วทางปสั สาวะตั้งแตร่ ะดบั 1+ขึ้นไป และไม่มสี าเหตทุ ่ีสามารถทาใหเ้ กดิ ผลบวกปลอม ถือไดว้ า่ มีภาวะ proteinuria (2 / C)

ข้อแนะนาเวชปฏบิ ัตทิ ่ี 2 การคัดกรองโรคไตเรอื้ รงั •2.2.2 ข้อแนะนาในกรณผี ปู้ ว่ ยเบาหวานและ/ หรือความดันโลหติ สูงที่ ตรวจไมพ่ บโปรตีนรัว่ ทางปัสสาวะดว้ ยแถบสีจุ่ม ควรพิจารณาตรวจเพ่ิม ดว้ ยวิธีใดวิธหี นึง่ ดังนี้ (2, B) •2.2.2.1ตรวจ ACR จากการเกบ็ ปสั สาวะตอนเช้า (spot morning urine) ถ้ามคี า่ 30-300 มก./กรมั แสดงว่ามีภาวะ microalbuminuria (ปจั จบุ นั ใช้คาว่า moderately increased albuminuria) •2.2.2.2ตรวจปสั สาวะแบบจ่มุ ด้วยแถบสีสาหรับ microalbumin (cut-off level : 20 มก./ลติ ร) ถา้ ผลเป็นบวก แสดงว่ามภี าวะ albuminuria ควร ส่งตรวจซ้าอกี 1-2 คร้ังใน 3 เดอื น หากพบ albuminuria 2 ใน 3 ครงั้ ถอื วา่ มีภาวะไตผิดปกติ

ข้อแนะนาเวชปฏบิ ัติที่ 2 การคัดกรองโรคไตเรื้อรงั 2.4 ในกรณีท่ตี รวจพบความผดิ ปกติตามขอ้ 2.1-2.2 ควรไดร้ บั การตรวจซ้า อกี ครั้งในระยะเวลา 3 เดอื น หากยืนยนั ความผิดปกติสามารถให้การวินจิ ฉัย วา่ ผ้ปู ่วยเปน็ โรคไตเร้ือรัง หากผลการตรวจซา้ ไมย่ นื ยนั ความผดิ ปกติ ให้ ทาการตรวจคดั กรองผ้ปู ่วยในปถี ัดไป (2, D)

3. URINE DIPSTICK VS. URINE MICROALBUMIN DIPSTICK VS. UACR: INTERPRETATION,TEST FREQUENCY, AND CAUTIONS IN PATIENTS WITH CKD? 1. Non DM: ตรวจโดยใช้แถบสจี ่มุ (dipstick) 2. DM/HT (ทีต่ รวจไมพ่ บโปรตีนรั่วทางปัสสาวะดว้ ยแถบสจี ่มุ ): ควรพจิ ารณาตรวจเพ่ิมด้วยวิธใี ดวิธี หน่ึงดังนี้ - ตรวจ ACR จากการเก็บปัสสาวะตอนเชา้ (spot morning urine) - ตรวจปสั สาวะแบบจมุ่ ดว้ ยแถบสสี าหรบั microalbumin (cut-off level : 20 มก./ลิตร)

HOW OFTEN SHOULD WE FOLLOW UP KIDNEY FUNCTION?

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 3 การตดิ ตามระดบั การทางานของไต ❑นคอว้ รยมปกีีลาะร1ตดคิ ตรงั้าม(กNาoรtทGางrาaนdขeอdง)ไตโดยการตรวจคา่ eGFRและอลั บูมนิ จากปสั สาวะในผูป้ ่ วยโรคไตเรอื้ รงั อยา่ ง ❑กคาวรรตตดัรวสจนิ ถใจขี่ หนึ้ รในอื ตกดิรณตาีทมผี่ กูป้า่ วรยรกมั ษคี าวามโดเสยยี่ มงขี สองู้ ทแนจี่ ะะมนอีาตสั ารหากรบาั รคกวราอมงถขใี่ อนงกไตาลรตดรลวงจอซยงา่ึ่ แงบรว่งดตเารมว็ ระหยระขอื เอพงโอื่ รใคชไใ้ตน เรอื้ รงั ดงั นี้ โรคไตเรอื้ รงั ควรตดิ ตาม บการ หมายเหตุ ระยะที่ ทางานของไต ทุก 6 เดอื น ถา้ มี ACR> 300 mg/g หรอื มPี CR > 500 mg/g 1-2 อยา่ งนอ้ ย ทกุ 12 เดอื น 3a ทุก 6 เดอื น ทกุ 4 เดอื น ถา้ มี ACR > 300 mg/g หรอื มPี CR > 500 mg/g ทุก 12 เดอื น ถา้ ระดบั การทางานของไตคงท่ี และตรวจไมพ่ บโปรตนี ในปัสสาวะ 3b ทกุ 6 เดอื น ทกุ 4 เดอื น ถา้ มี ACR > 30 mg/g หรอื มPี CR > 150 mg/g 4 ทุก 4 เดอื น ทกุ 3 เดอื น ถา้ มี ACR > 300 mg/g หรอื มPี CR > 500 mg/g 5 ทกุ 1-3 เดอื น ตามอาการ

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 3 การตดิ ตามระดบั การทางานของไต ❑3.2 ในผปู ้ ่ วยทมี่ โี รคประจาตวั หรอื การเปลยี่ นแปลงการรกั ษาทอี่ าจสง่ ผลตอ่ การทางานของ ไต (Not Graded) ▪ เผลปู ้ อื่ วดยโภราคยไใตนเร2อื้ –รง4ั ระสยปั ะทดี่า3หa-์ ข5อคงวกราตรดิ เรตมิ่ าตมน้ คหรรแี อื อเตพนิ มิ่ ีนขในนาซดรี ขมั อแงลAะโCพEIแsทหสรเอซื ยี มใน ARBs หรอื aldosterone antagonist ▪ ผเลเจสมูป้็้บยี่ ่ เวปงห่ยวขลโยอรวเฉคงโไหียรตรบคอืเพรรกลอืว่้านัรมรทเงั ปรอี่ ละายยี่ จนะสทแง่ ผปี่ 3ลลaงต-ก่อ5ากรทารรมกี่ั ทษโี ารางคา(ปเนชรขนะ่ อจNงาไตตSวั AโคดIวยDรเsฉต,พดิ dาตiะuาอrมยeา่บtงอ่iยcยงิ่sภข) าหนึ้ วรตอะื าหกมวาั ใรคจวาม

WHEN SHOULD WE REFER CKD PATIENTS?

สดั สว่ นผูป้ ่ วยตอ่ จานวนแพทยโ์ รคไต Nephrologists CKD patient 1,123 คน 8 ลา้ นคน 1 : 7123

When should we refer ckd patients?

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 4 การสง่ ปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ ผูป้ ่ วย ❑4.1 ควรสง่ ปรกึ ษาหรือสง่ ต่อผู้ป่วยพบอายุรแพทย์เมอื่ (1, B) ▪ผปู้ ว่ ยมีอัตราการกรองของไต (GFR) 30-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ร่วมกบั มกี ารเสอื่ มของไตไมม่ ากกว่า 5 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ต่อปี โดยเฉพาะเมอ่ื มีขอ้ บง่ ชี้รว่ มอ่ืนๆ ❑4.2ควรส่งปรกึ ษาหรอื ส่งตอ่ ผปู้ ว่ ยเพอื่ พบอายุรแพทย์โรคไต เม่ือ (1, B) ▪มกี ารเปลยี่ นของระยะไตเร้ือรัง เขา้ ส่รู ะยะที่มีการทางานของไตลดลงจาก เดิม หรือมกี ารลดลงของ GFR >รอ้ ยละ 25 จากคา่ ตัง้ ตน้ ▪มกี ารลดลงของGFR >5 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ตอ่ ปี ▪ผู้ป่วยมี GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. โดยเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วมอ่นื ๆ

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 4 การส่งปรึกษาหรอื สง่ ตอ่ ผูป้ ่วย ขอ้ บง่ ชรี้ ว่ มอนื่ ๆ (Not Graded) ▪ ผดขีูป้ ่ วนึ้ ยหทรม่ี อื ภี มาแี วนะไวโตนวม้ายตเอ้ฉงียรบกั พษาลบนั าทบใี่ ดัหทก้ ดารแรทกั นษไตาไม่ ▪ ผูป้ ่ วยทม่ี รี ะดบั โพแทสเซยี มในเลอื ดสูงเรอื้ รงั ▪ ผูป้ ่ วยมี UACR ≥300 มก/กรมั หรอื UAER ▪ ผครปู ้ ง่้ัวยหทรอมื่ี รโี ว่รมคกนบ่ิวั ใภนาทวาะงอเุดดกนิ นั้ปทสั าสงาเวดะนิ มปากัสสกาววา่ ะ1 ≥300 มก/วนั หรอื เทยี บเทา่ กบั UPCR ≥ 500 และส่งปรกึ ษาศลั ยแพทยร์ ะบบทางเดนิ มก/กรมั หรอื UPER ≥ 500 มก/วนั หลงั ไดร้ บั ปสั สาวะรว่ มดูแลรกั ษา การควบคมุ ความดนั โลหติ ไดต้ ามเป้ าหมายแลว้ ▪ ผปู ้ ่ วยทมี่ โี รคไตเรอื้ รงั ทเ่ี กดิ จากการถา่ ยทอด ▪ มภี าวะความดนั โลหติ สงู ทค่ี วบคุมไม่ไดด้ ว้ ยยาลด ทางพนั ธกุ รรม ความดนั โลหติ ตงั้ แต่ 4 ชนิดขนึ้ ไป ▪ ผูป้ ่ วยทม่ี ภี าวะหลอดเลอื ดเลอื ดทไี่ ตตบี ▪ ผูป้ ่ วยทมี่ ี RBC cast และ/หรอื เม็ดเลอื ดแดงใน ปัสสาวะ > 20 เซลล/์ HPFและหาสาเหตไุ มไ่ ด ้

WHAT ARE THE TARGETS OF UACR, UPCR, AND BP FOR PATIENTS WITH CKD?

Albuminuria is an independent risk factor for CVD, CKD progression, ESRD and overall mortality DIABETES CARE,VOLUME 34, SUPPLEMENT2, Nefrologia 2014;34(1):34-45 MAY2011

แนวทางเวชปฏิบตั ิท่ี 6 การลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ •เป้าหมายของระดบั โปรตนี ในปัสสาวะทห่ี วงั ผลชะลอการ เสอ่ื มของไตในผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รงั ทงั้ ทเ่ี ป็นและไมเ่ ป็น เบาหวาน คอื ลดระดบั โปรตีนในปัสสาวะให้ตา่ ท่ีสุด เท่าที่จะทาได้ โดยไมเ่ กิดผลข้างเคียงจากยาท่ีรกั ษา (2, B)

What is the optimal goals of BP therapy for individuals with CKD? 73

Timeline of landmark RCTs comparing standard with intensive BP control Drugs (2019) 79:36745–379

SPRINT: Systolic Blood PRessure INtervention Trial 9361 persons with SBP>130 mmHg, increased CV risk without DM • SBP target <120 mm Hg (intensive treatment) or • SBP target <140 mm Hg (standard treatment). Trial stopped early, due to benefit, after median FU of 3.26 yrs The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-16.

SPRINT CKD Subgroup: BP Control in CKD Standard treatment 135.36+0.2/72.46+0.2 mmHg Mean no. of medications 2.2+1.24 12.3 mmHg Intensive treatment 123.06+0.2/66.36+0.2 mmHg Mean no. of medications 2.90+1.24 Alfred K. Cheung, et al. for the SPRINT Research Group. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017.

SPRINT CKD Subgroup: primary cardiovascular outcome composite of myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke, acute decompensated heart failure, and death from cardiovascular causes. Standard treatment P=0.12 Intensive treatment Alfred K. Cheung, et al. for the SPRINT Research Group. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017.

SPRINT CKD Subgroup: All-cause death Standard treatment P=0.04 Intensive treatment Alfred K. Cheung, et al. for the SPRINT Research Group. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017.

SPRINT CKD Subgroup: main kidney outcome composite of a decrease in eGFR of >50% from baseline (confirmed by repeat testing >90 days later) or ESRD. Standard treatment NS Intensive treatment Alfred K. Cheung, et al. for the SPRINT Research Group. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017.

SPRINT CKD Subgroup: Serious Adverse Events No. of Events (% per 1 yr) Intensive VS Standard Tx Events Intensive Tx, Standard Tx, HR (95% CI) P Value Total SAEsa n=1330 n=1316 627 (19.8) 640 (20.2) 0.98 (0.87 to 1.09) 0.67 Conditions of interest Hypotension 51 (1.2) 38 (0.9) 1.34 (0.88 to 2.04) 0.17 Syncope 54 (1.3) 42 (1.0) 1.28 (0.86 to 1.92) 0.22 Bradycardia 37 (0.9) 40 (1.0) 0.92 (0.59 to 1.44) 0.71 Electrolyte 69 (1.7) 51 (1.2) 1.35 (0.94 to 1.94) 0.10 abnormalities Injurious fall 125 (3.1) 138 (3.4) 0.90 (0.71 to 1.15) 0.40 AKI 114 (2.8) 78 (1.9) 1.46 (1.10 to 1.95) 0.01 Alfred K. Cheung, et al. for the SPRINT Research Group. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017.

SPRINT CKD Subgroup: conditions of interest, and monitored clinical events No. of Events (% per 1 yr) Intensive VS Standard Tx Events Intensive Tx, Standard Tx, HR (95% CI) P Value n=1330 n=1316 Serum sodium 49 (2.7) 35 (0.9) 1.39 (0.90 to 2.15) 0.13 <130 mmol/L Serum sodium 3 (0.1) 0 (0) — >0.99 >150 mmol/L Serum potassium 30 (0.7) 16 (0.4) 1.87 0.04 <3.0 mmol/L (1.02 to 3.43) Serum potassium 106 (2.7) 78 (2.0) 1.36 0.04 >5.5 mmol/L (1.01 to 1.82) Orthostatic hypotension Without dizziness 301 (8.5) 302 (8.5) 0.99 (0.85 to 1.17) 0.94 23 (0.6) 1.04 (0.59 to 1.84) 0.89 With dizziness 24 (0.6) Alfred K. Cheung, et al. for the SPRINT Research Group. J Am Soc Nephrol 28: 2812–2823, 2017.

เป้ าหมายของระดบั ความดนั โลหติ ในผูป้ ่ วยโรคไตเรอื้ รงั KDIGO CKD Thai CKD Thai CKD 2012 2015 2022 In CKD with AER < 30 mg/24 hrs, ในผปู ้ ่ วยโรคไตเรอื้ รงั ทมี่ ี เป้ าหมายของระดบั ความดนั โลหติ ในผปู ้ ่ วย target office SBP ≤ 140 mmHg โรคไตเรอื้ รงั ทยี่ งั ไมไ่ ดร้ บั การบาบดั ทดแทนไต and DBP ≤ 90 mmHg. (1B) AER <30 mg/24 hrs หรอื PCR <150 mg/g คอื < 130/80 มม.ปรอท (1, B) In CKD and with UAER ≥ 30 mg/24 คอื < 140/90 mmHg (++/I-2) hours (or equivalent*), KDIGO BP AER >30 mg/24 hrs 2021 target office SBP ≤ 130 mmHg หรอื PCR > 150 mg/g and DBP ≤ 80 mmHg. (2D) คอื < 130/80 mmHg (+/III-2) target SBP < 120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement. (2B)

WHAT ARE THE TARGETS OF UACR, UPCR, AND BP FOR PATIENTS WITH CKD? เป้าหมายของระดบั โปรตีนในปัสสาวะท่ีหวงั ผลชะลอการเสื่อมของไตในผปู้ ่วยโรคไตเร้ือรังทง้ั ท่ี เป็นและไม่เป็นเบาหวาน คือ ลดระดับโปรตนี ในปสั สาวะให้ต่าท่ีสุดเทา่ ที่จะทาได้ โดยไม่เกดิ ผลขา้ งเคยี งจากยาทรี่ ักษา เป้าหมายของระดบั ความดนั โลหิตในผู้ปว่ ยโรคไตเรอ้ื รังทย่ี งั ไมไ่ ด้รับการบาบัดทดแทนไต (G1– G4, A0–A3) คอื นอ้ ยกว่า 130/80 มม.ปรอท (1, B) ปรบั เปา้ หมายของระดบั ความดนั โลหิตและชนิดของยาลดความดันโลหติ ในผู้ป่วยแตล่ ะรายโดย คานึงถึงอายุ การคาดหมายคงชพี (life expectancy) โรคหัวใจและหลอดเลอื ด ความเสย่ี ง ตอ่ การเส่อื มของไต ความทนตอ่ ยา และผลขา้ งเคยี งของการรกั ษาโดยเฉพาะภาวะความดนั โลหิตตา่ เกลอื แร่ผิดปกติ และภาวะไตวายเฉยี บพลัน

HOW WOULD YOU SUGGEST USING OFFICE BP, HOME BP, OR AMBULATORY BP?

การควบคมุ ความดันโลหิต •5.1 ผู้ป่วยโรคไตเร้อื รงั ทกุ รายไดร้ บั การประเมนิ ระดบั ความดันโลหติ ใน สถานพยาบาล (office blood pressure [BP] measurement) ดว้ ยวธิ ี มาตรฐาน (1, B) •5.2 พจิ ารณาใชก้ ารวดั ความดันโลหิตดว้ ยเครอ่ื งชนดิ พกพาทบี่ ้าน (self หรอื home BP monitoring, HBPM) หรือ การวัดความดนั โลหติ ด้วยเครอ่ื งชนดิ ติดตัวพรอ้ มวดั อัตโนมตั ิ (ambulatory BP monitoring, ABPM) ในการรักษา ระดับความดันโลหิตรว่ มกบั การใช้ office BP ในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รัง (ตารางที่ 5.1) (2, B)

การเตรยี มผ้ปู ว่ ยก่อนวดั ความดนั โลหติ

เกณฑ์การวนิ ิจฉยั ความดันโลหิตสูงจากการวัด ความดันโลหิตดว้ ยวิธตี า่ ง ๆ วิธกี ารวัดความดนั โลหิต SBP DBP (มม. ปรอท) (มม. ปรอท) การวดั ความดนั โลหิตในสถานพยาบาล > 140 และ/หรอื > 90 และ/หรอื > 85 การวัดความดันโลหติ ด้วยเครื่องชนดิ พกพา > 135 และ/หรือ > 85 ท่บี า้ น และ/หรือ > 70 และ/หรอื > 80 การวดั ความดันโลหิตด้วยเคร่อื งชนิดตดิ ตัวพร้อมวดั อัตโนมตั ิ ความดันโลหิตเฉล่ยี ในช่วงกลางวนั > 135 ความดันโลหิตเฉลย่ี ในชว่ งกลางคนื > 120 ความดนั โลหติ เฉล่ียทง้ั วนั > 130 SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure

WHAT IS THE FIRST LINE DRUGS FOR HYPERTENSIVE KIDNEY PATIENTS?

Non-pharmacological therapy • Increased dietary sodium intake can • cause arterial vessel stiffness, decreased nitric oxide release, and promotion of inflammatory processes. • blunts the BP-lowering effect of most classes of anti-HT drugs leading to development of resistant hypertension. • Low salt intake have a synergistic effect on the actions of antihypertensive drugs that block the RAAS. 89

ACEI Renoprotective Mechanisms of ACEi /ARB ARB -Decrease of systemic BP -Amelioration of glomerular HT and hyperfiltration - Reduction of oxidative stress -Direct immunomodulatory effects -Reduction of proteinuria -Improvement of oxygenation of the tubulointerstitium IntechOpen; 2021 [cited 2022 Aug 26]. Available from: https://www.intechopen.com/chapters/75031 doi: 10.5772/intechopen.96048

High-Quality, Randomized Studies Established Renoprotective Effects of ACEi or ARB Current Hypertension Reviews, 2005, Vol. 1, No. 1

Treatment of hypertension in patients with CKD BP goal <130/80 mm Hg (Class I) Albuminuria (≥300 mg/d or ≥300 mg/g creatinine) Yes No ACE inhibitor Usual “first-line” (Class IIa) medication choices ACE inhibitor intolera nt Yes No ARB* ACE inhibitor* (Class IIb) (Class IIa) 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA •Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management •*. of High Blood Pressure in Adults .

ขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 5 การควบคมุ ความดนั โลหติ ขอ้ แนะนาท่ี ผปู้ ่วยโรคไตเร้ือรงั ท่ีมี เป้าหมายของระดับ การรกั ษา น้าหนกั คาแนะนา ความดนั โลหิตสูง ความดันโลหติ คณุ ภาพหลกั ฐาน 5.5 (มม.ปรอท) 5.6 G1–G4, A1–A3 1, B 5.7 <130/80 1, B 5.8 เปน็ เบาหวาน 5.9 G1–G4, A2-A3 ควรได้รบั ยากลมุ่ ACEi หรือ ARB 1, B ไมเ่ ปน็ เบาหวาน ถา้ ไมม่ ขี อ้ ห้ามในการใช้ G1–G4, A3 2,C ไม่เป็นเบาหวาน ควรไดร้ บั ยากลมุ่ ACEi หรอื ARB G1–G4, A2 ถา้ ไม่มีข้อหา้ มในการใช้ Not Graded เป็นและไมเ่ ปน็ ควรไดร้ ับยากลุ่ม ACEi หรือ ARB เบาหวาน ถ้าไมม่ ีขอ้ ห้ามในการใช้ มี ACR ปกติ (<30 มก./กรัม; A1) อาจพจิ ารณาได้รบั ยากลมุ่ ACEi หรือ ARB ถ้าไมม่ ขี ้อหา้ มในการใช้

ข้อแนะนาเวชปฏบิ ตั ิ ที่ 5 การควบคุมความดันโลหิต ❑5.10 ผูป้ ว่ ยโรคไตเรือ้ รังทงั้ ที่เปน็ เบาหวานและไม่เปน็ เบาหวาน หลีกเลย่ี งการใชย้ า ACEi ร่วมกบั ARB และ หลีกเลี่ยงการใชย้ า ACEi /ARB, และ direct renin inhibitor (DRI) รว่ มกัน (1, B) ❑5.11 ผู้ปว่ ยโรคไตเรื้อรังทไ่ี ดร้ ับยากลมุ่ ACEi หรือ ARB ควรไดร้ ับยาในขนาดสงู สุดเทา่ ทที่ นได้ตามทมี่ กี ารศกึ ษาวิจยั ถึงผลดีของยาในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั (Not Graded)

ACEI/ARB Therapy in CKD Kidney International (2020) 98, S1–S115 97

WHAT IS THE FIRST LINE DRUGS FOR HYPERTENSIVE KIDNEY PATIENTS? ACEI/ARB

WHAT ARE THE CONTRAINDICATIONS FOR ACEI/ARB INITIATION?

Contraindications for ACEI/ARB initiation K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease

HOW WOULD YOU SUGGEST MONITORING BUN, SCR, AND ELECTROLYTES AFTER INITIATION OF ACEI/ARB?

ขอ้ แนะนาในการติดตามหลังการเริม่ ใช้ยาหรือเมือ่ เพมิ่ ขนาดยา ACEi หรือ ARB •ตดิ ตามการเปลย่ี นแปลงของระดบั ความดนั โลหติ , คา่ ครอี ะตนิ ินและ โพแทสเซยี มในซรี มั ภายใน 2–4 สปั ดาหเ์ มอ่ื เรม่ิ ใชย้ าหรอื เมอ่ื เพม่ิ ขนาดยา ACEi หรอื ARB (รปู ท่ี 2) (Not Graded)

Interval to monitor for side effect of ACEI/ARB Baseline Value >120 110-119 <110 SBP(mmHg) >60 30-59 <30 Baseline GFR (ml/min/1.73 m2) <15 15-30 >30 Early GFR decline (%) <4.5 4.6-5.0 >5.0 Serum K(mEq/L) Follow up interval 4-12 2-4 <2 After initiation or change dose wk wk wk (weeks) 6-12 3-6 1-3 After BP at goal and dose stable mo mo mo (months) K/DOQI. AJKD. 43, 5 (Suppl 1), 2004.

HOW WOULD YOU SUGGEST STOPPING ACEI/ARB WHEN CONSIDERING ELEVATION OF SCR OR SERUM K FOLLOWING INITIATION?

ข้อแนะนาในการปฎิบัตหิ ลังเกดิ ผลขา้ งเคียงจากการเร่มิ ให้ หรอื เมอ่ื เพิ่มขนาดยา ACEi หรอื ARB • ใหย้ า ACEi หรอื ARB ต่อเน่อื ง ถา้ ระดบั ครอี ะตนิ นิ ในซรี มั ไมเ่ พมิ่ ขน้ึ มากกวา่ รอ้ ยละ 30 ภายใน 4 สปั ดาหห์ ลงั การเรมิ่ ใหย้ าหรอื เมอ่ื เพม่ิ ขนาดยา (รปู ท่ี 2) (Not Graded) • เมอ่ื เกดิ ภาวะโพแทสเซยี มในเลอื ดสงู ทส่ี มั พนั ธก์ บั การไดร้ บั ยา ACEi หรอื ARB พจิ ารณาใหก้ ารดแู ลดว้ ยวธิ กี ารลดระดบั โพแทสเซยี มในเลอื ดมากกวา่ ทจ่ี ะลดขนาด ยาหรอื หยดุ ยา ACEi หรอื ARB ทนั ที (รปู ท่ี 7.2) (Not Graded) • พจิ ารณาลดขนาดยาหรอื หยดุ ยา ACEi หรอื ARB ในกรณที ม่ี อี าการจากภาวะความ ดนั โลหติ ต่า หรอื ไมส่ ามารถควบคมุ ภาวะโพแทสเซยี มในเลอื ดสงู ไดแ้ มจ้ ะใหย้ าตาม ขอ้ ควรปฏบิ ตั ทิ ่ี 2.5 แลว้ หรอื เพอ่ื ลดอาการจากภาวะยรู เี มยี ในภาวะไตวาย (eGFR < 15 มล./นาท/ี 1.73 ตร.ม.) (Not Graded)