ปกานต์ ปธานราษฎร์
Peritonitis and management
เป็นสาเหตสุ าคัญของการเสยี ชวี ติ ในผปู้ ่วยPD การตดิ เชือ้ อยา่ งรนุ แรงเปน็ เวลานานทาใหเ้ ยอ่ื บุชอ่ ง ท้องเสอ่ื มสภาพ เปน็ ตน้ เหตใุ หห้ ยดุ การลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง
ชอ่ งทางการตดิ เชอ้ื 1.Touch contamination (Intra-luminal route) เกิดจากการปนเปอ้ื นขณะทาPD เชือ้ กอ่ โรคเปน็ เชอื้ ที่อาศยั ทว่ั ไปตามผิวหนงั Coagulase-negative staphylococci Corynebacterium spp. Bacillus spp.
1.Touch contamination (Intra-luminal route) ในรายทไ่ี ด้รบั Antibioticตอ่ เนอื่ งหรอื นอน ในรพ.เปน็ เวลานาน อาจพบเช้อื รา หรือ Acenetobacter baumannii Pasteurella multocida และ Capnocytophaga canimorsus จากสัตวเ์ ลยี้ ง
2.Catheter-related(peri-luminal) route เป็นการลกุ ลามจากการติดเชอื้ ของExit site และ tunnel เป็นสาเหตุสาคญั ของ relapsing และ repeat peritonitis สว่ นใหญต่ อ้ ง Remove TK
2.Catheter-related(peri-luminal) route ส่วนใหญเ่ ช้อื โรคกลมุ่ นส้ี ามารถเกาะสายไดด้ ี โดยอาศัยสารประกอบทีเ่ รียกวา่ Biofilm Strep. aureus Enterococcus spp. Pseudomonas spp. Stenotrophomanas spp. หรอื จาพวกท่ีใช้ silicone ท่ผี ลิตTKเปน็ อาหาร เชน่ fungus
4.Enteric route เปน็ เชือ้ ทีม่ ุดออกจากผนังลาไสห้ รอื อวยั วะภายใน ช่องท้อง(tranmural migration) จาก ท้องอดื ท้องผกู ทอ้ งเสีย หรือไดร้ ับยาลดกรด เป็นเวลานานๆจากการทาหัตถการในลาไส้ Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. B. Fragilis Candidas spp.
ไมค่ วรใหผ้ ูป้ ่วย ทอ้ งผูกหรอื ท้องเสียเปน็ เวลานาน มีภาวะ Hypokalemia
3.Hematogenous route เชื้อโรคเคล่อื นทผี่ ่านกระแสเลอื ด เชน่ ถอนฟนั การตดิ เชื้อของระบบทางเดินหายใจ Streptococcus spp. Staphylococcus Candidas spp.
5.Gynaecological route เชือ้ ภายในชอ่ งคลอดและปากมดลกู Staphylococcus Candidas spp. แบคทเี รียแกรมลบ
อบุ ัติการณ์การติดเชือ้ (month between episode) ทวภิ าคีเอเชยี -แปซฟิ ิก(Asia-Pacific KPls) 0.3 คร้งั /ปี หรอื ไม่บ่อยกว่า 40 คร้งั /เดือน ISPD guideline 0.67 ครัง้ /คน/ปี หรือไมบ่ อ่ ยกว่า 18 ครั้ง/เดอื น
ลักษณะทางคลินกิ ปวดทอ้ ง นา้ ยาPDขนุ่ ไข้ บางรายมาด้วยน้ายาขาดทุน สามารถเลอื กใหก้ ารรักษาแบบ ผู้ป่วยนอกรว่ มกบั ใหย้ า antibiotic รบั ไวเ้ ป็นผู้ปว่ ยในกรณีมอี าการรุนแรง
เกณฑ์การวนิ ิจฉัย 1.อาการและอาการแสดงทบ่ี ง่ ชี้ถงึ การอักเสบของ เย่ือบุชอ่ งท้อง ปวดทอ้ ง กดเจ็บ rebound tenderness 2.น้ายาPD ขุ่น
นา้ ยาลา้ งไตข่นุ
นำ้ ยำล้ำงไตข่นุ
Significant. Peritonitis WBC > 100 cells/mm3 Neutrophill > 50 %
3.การตรวจยอ้ มสหี รือการเพาะเชือ้ การตรวจยอ้ มสีสามารถวนิ จิ ฉัยเชือ้ ก่อโรค ไดร้ ้อยละ 9-40 การเพาะเชื้อสามารถวนิ ิจฉยั เช้อื กอ่ โรค ได้ร้อยละ 70-90
การเพาะเช้ือ แนะนาให้ใช้ 2 วิธีร่วมกัน 1. Large volumn culture ป่ันแยกตวั อย่างนา้ ยา 50-100มล.ดว้ ยความเร็ว3000รอบ/นาที นาน 15นาทีแลว้ นาตะกอน 3-5 มล.มาละลายในNSSปลอดเชอื้ 3-5มล.แบ่งไปเพาะเลง้ี ในวุ้นเลยี้ งเชอ้ื (solid mediaหรือ agar plate) อบที่อณุ หภูมิ 37 C ในสภาพแวดลอ้ มทเ่ี ป็น Aerobic,microaerophilicและanaerobic environments
2.Bedside culture แบ่งนา้ ยา 3-5 มล.เพาะในขวด nutrient broth 2 ขวด ข้อควรระวัง ควรรีบสง่ ขวดเพาะเชอ้ื ไปห้องปฎบิ ัตกิ ารใน 1-2 ชม ถ้าส่งไม่ไดเ้ กบ็ ท่ี 20-25 C(ไม่ควรเกนิ 12ชม.)
นยิ ามของการติดเชือ้ Recurrent peritonitis คือ การตดิ เชื้อซา้ ภายใน 4 สัปดาห์ หลังสนิ้ สดุ การรกั ษาคร้งั กอ่ น เชื้อกอ่ โรคเปน็ เชื้อตัวใหม่ Relapsing peritonitis คอื การติดเชอ้ื ซา้ ภายใน 4 สัปดาห์ หลงั สน้ิ สดุ การรักษาครง้ั ก่อน เช้อื ก่อโรคเป็นเชอื้ ตัวเดิมหรอื ไม่ทราบชนดิ ของเช้อื จากการเพาะเชอ้ื
นิยามของการตดิ เชื้อ Repeat peritonitis คือ การตดิ เช้อื ในชอ่ งทอ้ งท่ีเกิดข้นึ ซ้า หลงั สิน้ สุดการรักษาครงั้ ก่อนมากกว่า 4 สปั ดาห์ เชื้อก่อโรคเปน็ เชื้อตัวเดิม Refractory peritonitis คอื การตดิ เช้ือในช่องทอ้ งทไี่ ม่ตอบสนอง ต่อการรักษาWBC > 100 cells/mm3,Neutrophill > 50 % หรอื ยงั เพาะเช้อื ขึ้นอยู่ หลงั ไดย้ าAntibiotic ท่เี หมาะสมไปแล้ว เกินกว่า 5 วัน
นยิ ามของการตดิ เชื้อ Catheter-related peritonitis คอื การตดิ เชอื้ ในช่องร่วมกับ ESIและ/หรอื tunnel infection โดยเชื้อก่อโรคต้องเป็นเช้ือตวั เดยี วกัน หรอื เพาะเชือ้ ไม่ขนึ้ จาก ตาแหนง่ ใดตาแหน่งหนง่ึ peritonitis-related death คือ การเสยี ชีวติ ขณะที่มกี ารตดิ เช้อื ในชอ่ งหรอื ภายใน 2 สปั ดาห์หลังเกิดภาวะperitonitis หรือขณะรักษาอยู่ในโรงพยาบาลด้วยภาวะperitonitis
Secondary peritonitis เป็น peritonitisทสี่ มั พันธ์กบั การมีพยาธสิ ภาพของอวยั วะภายในชอ่ งท้อง เช่น ไสต้ งิ่ อักเสบ ตับออ่ นอักเสบ diverticulitis ascending cholangitis กระเพาะอาหารทะลุ Infected polycystic kidney
การใหย้ าAntibiotic เบือ้ งตน้ หมายถึงการให้ยาAntibiotic เบือ้ งต้นท่ีมีฤทธ์ิคลอบคลมุ เช้อื ทีค่ าดว่ากอ่ เกิดโรค(ก่อนทราบผลเพาะเช้ือ) ควรรีบใหท้ นั ทที พ่ี บ นา้ ยาขุน่ หรอื มีไข้ ให้ภายหลังเกบ็ นา้ ยาสง่ ตรวจเพาะเชือ้ และย้อมสแี กรมแลว้
Search
