pitfall in HD procedure 2563

โดย พว. อิษณี พทุ ธิมนตรี. วทบ.พยาบาล,มข. วทม.สุขศึกษา, มก. พยาบาลเฉพาะทางและผูเ้ ช่ียวชาญไตเทียม

Page  2

Page  3 ISO 23500(2014)

Page  4

 RO Water & dialysate purification  C-reactive protein and Interleukin-6  Erythropoietin response, Anemia Nutrition:  albumin,  dry weight,  mid-arm muscle circumference  2-macroglobulin  Residual renal function loss  cardiovascular morbidity Page  5

RO Water treatment system structure Pre treatment RO System Raw water CD meter Salt จาก สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ปี 2559 Distribution line Page  6

การปนเปื้ อน การปนเปื้ อนสารเคมี การอดุ ตนั Bacteria/ Endotoxin : hardness, chlorine ในระบบ 1. RO membrane leak. 2. RO distribution loop 1. Softener tank error 1. Sand tank expire - ท่อร่ัว pump ร่ัว regeneration, Expire 2. Auto control error - dead end - ช่องเปิ ดร่วมใชน้ ้า 2. NaCl tank low conc. Valve ไม่เปิ ด - Drainage 3. Carbon tank error 3. Filter occlusion - low flow rate - UV expire back wash, Expire 4. RO scaring 3. Inadequate disinfect 4. Chlorine conc. high 5. Chlorine feeder error 6. RO membrane leak Page  7

o√ √ 0.3 ppm Pre treatment < 10 PSI √ √ RO System < 10 mS/cm √√ √√ √√ √ √ √ √√ √√ √ x xx √√ √ √ √Salt √√ √ Distribution line 0n & no exp. √ √ √√ Page  8 การตรวจเช็ครายวนั

ตารางบันทกึ การตรวจสอบระบบน้าบริสุทธ์ิ รายวัน ศูนย์ไตเทยี ม เดือน...........................พ.ศ. ...................... รายการ การตรวจสอบ ค่าปกติ หน่วย Pre treatment system มีนำ้ เพยี งพอ ไมล่ น้ ไมข่ ำด (Y or N) Y - Pump ท่กี าลังทางาน (1 or 2 ) - - 1. ถงั น้าดิบ ไมม่ ีนำ้ ร่วั ซึม เสียงดงั ผิดปกติ (Y or N) Y 2. Raw water pump Pressure inlet / outlet - psi 3. Multimedia filter Pressure drop < 10 psi Timer : ตรงกบั เวลำปัจจบุ ัน ( Y or N) Y - 4. Water softener Pressure inlet / outlet - psi Pressure drop < 10 psi 5. Activated carbon filter 1 Timer : ตรงกบั เวลำปัจจุบัน ( Y or N) Y - ปริมำณเกลือในถงั > 1/4 - 6. Activated carbon filter 2 ไมพ่ บความกระดา้ ง ( Y or N) < 17.1 mg/l - Pressure inlet / outlet - psi 7. Pre RO filter 5 micron Pressure drop < 10 psi Page  9 Timer : ตรงกบั เวลำปัจจบุ ัน ( Y or N) Y - Residual chlorine ( Y or N) <0.1 Mg/L Pressure inlet / outlet - psi Pressure drop < 10 psi Timer : ตรงกบั เวลำปัจจบุ ัน ( Y or N) Y - ไมพ่ บ residual chlorine ( Y or N) Y - Pressure inlet / outlet - psi Pressure drop < 10 psi

ตารางบันทึกการตรวจสอบระบบน้าบริสุทธ์ิรายวัน ศูนย์ไตเทยี ม เดือน...........................พ.ศ. ...................... รายการ การตรวจสอบ ค่าปกติ หน่วย RO system Inlet pressure - psi Feed pressure - psi 1. System pressure Concentrate pressure - psi Permeate flow > 10 l/min 2. System flow Concentrate flow Recycle flow l/min 3. RO rejection % recovery l/min RO conductivity ≤ 50 % 4. RO tank & controller Raw water conductivity < 15 µS/cm 5. RO circulation pump % rejection < 500 µS/cm มีนำ้ เพยี งพอ ไมล่ น้ ไมข่ ำด (Y or N) > 90 % 6. Filter 0.2 micron ขาไป Pump ทก่ี าลงั ทางาน (1 or 2 ) Y- 7. Filter 0.2 micron ขากลับ ไมม่ ีนำ้ ร่วั ซมึ เสียงดงั ผิดปกติ (Y or N) -- 8. UV lamp Pressure pump Y- 9. RO pipe line Pressure inlet / outlet 30-50 psi Page  10 Pressure drop - psi Pressure inlet / outlet < 10 psi Pressure drop - psi หลอดไฟตดิ สวำ่ ง (Y or N) < 10 psi หลอดไฟไมห่ มดอำยุ (Y or N) Y- ไมพ่ บกำร่วั ซึมทัง้ ระบบ (Y or N) Y- Y- ผู้ตรวจสอบและบนั ทกึ

RO Water treatment system structure Pre treatment RO System √ √ X √√ √√ √ Salt X จาก สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ปี 2550 √ Distribution line √ Page  11 √ √ อุปกรณ์ท่มี กี ารเปลย่ี นหรือเติมสารเคมี

o Pre treatment RO System Salt x X Bacteria culture q 1 mo. & Edotoxin q 1-3 mo. First time - culture x Distribution line - endotoxin - chemical สุ่มให้ครบใน 1 ปี x X x Page  12 Chemical q 1 yr ตา้ แหน่งส่งนา้ ตรวจ

Page  13 EDTNA/ERCA 2014

EDTNA/ERCA 2014 Page  14

Dialysate Conc. and Pitfall Awareness Concentrate A Concentrate B High osm. Media of bacteriostatic bacteria Can keep store Cannot store > 24 Hrs after opened Page  15

HD Machine Preparation and Pitfall Awareness Page  16 1. เตรยี มความพรอ้ มกอ่ นเปดิ โดยตรวจเชค็ 1) Electric supply 2) RO supply 3) Drain line 2. Rinse • Residual chemical • Residual bacteria & endotoxin 3. Connect. Dialysate conc. • Correct dialysate type • Correct dialysate conc. line 4. Test function & check parameter ● Test function complete ● Dialysate CD 13.5-14.5 mS/cm ● Dialysate temp. 36-37 o C

Blood UF pump Function Blood Volume UF Volume error error Check Prep D-Z ckeck - Bl. Segment Diameter - UF remove volume - Blood pump leak - NSS loss Page  17

Dialyzer preparation for HD New DZ: Reused DZ: - right prescript. - right Pt. - no broken - TCV, test leak pass - EXP. date - Disinfect complete Awareness Pitfall Complete removal Strict aseptic sterile tech - 70% alcohol paint before - Disinfectant test negative before connect or disconnect connect to patient - Be careful contamination - Air *** Page  18

To remove sterilant & air : - sterile NSS > 1500-3000 ml - A single-pass fashion > 15 min before connected patient. Page  19

HD vascular access Good BFR Prevention low recir. complication: Long live - stenosis AIM of care thrombosis Pt teaching : - Infection - Aneurism - Exercise - Blood loss - monitoring Early detect. function Problem & refer - early notify, Intervention call staff, see doctor Page  20

Pre HD Look – inspection Feel – palpation Listen – auscultation Page  21

Skin Rule of 6 Page  22

Needle Cannulation Technique Rope Ladder Buttonhole ใช้ท้งั AVF/AVG เฉพำะ AVF Regional ไม่แนะนำ Page  23

Needle cannulation A •Stenosis V Mid vascular lumen Page  24

Page  25

- ปลดเขม็ ในองศาเดมิ ทแ่ี ทง - กดดว้ ย sterile gauze ทันทีทเี่ ขม็ เลอ่ื นออกจากผวิ หนงั - กดนาน 8-12 min โดยไมเ่ ปดิ ดู (กด 20min ในเสน้ ทลี่ งเขม็ ใหม)่ - ยงั คงคลา thrill ได้หนา้ และหลงั ตาแหนง่ ทก่ี ด Pitfall ห้ามใช้ tourniquet รดั ทง้ิ ไว้ เป็น pitfall ทท่ี าให้เกดิ partial thrombosis Page  26

Page  28

Pre HD Used in HD Post HD • Heparin lock เท่า volume lumen • Not re-clamps, ระวงั clamp slid • Dressing ปดิ หอ่ สายทั้งหมด • สอนผปู้ ว่ ยในการดแู ลสาย Page  29

Re-check HD circuit/ setting machine before Start HD Check parameter • pressure : AP= 0, VP = 0, TMP 50 mmHg • UF remove volume = 0 • CD. 13.5-14.5 mS/cm • Dialysate temp. 36-37 o C, DFR 500 ml/min Check circuit • IV clamp : blood line & IV line • Syringe heparin connected to machine • VP line connected to machine c sterile transducer • Bloodline V in line clamp, no air in total BL • Rotate dialyzer V pole up, no air in blood part • Dialysate line connected correctly, a little air. Check dialysate concentrate. • Correct dialysate concentrate type follow prescription. Page  30

Be careful • Hemodynamic change • Homeostatic change X • Arterial collapse • Venous leak • Air embolism Complication • Shock X • Arrhythmia • Chest pain X pain • MI 150-200 ml/min • Anoxia Page  31 • First use syndrome

Page  32

**  Insufficiancy BFR Kt/V Goal  Circuit clot • Adequacy eBFR Page  33 (-)AP/BFR < 0.5 • Good mechanism no flow resistant VP < ½ BFR • No dialysate alarm • Pt. no complication Collapse, Cling, Air emboli

UFR/KUF = TMP = PP-DP(±) Page  34

V/S และประเมนิ อาการ Ptก่อน off Off ตรงเวลาถ้าไมม่ ี Complication Hypotension คนื เลือดใหเ้ หลอื ห้าม ปลด Hypertension ตกคา้ งน้อยสดุ Line clamp คนื เลือดดว้ ย BFR Page  35 200ml/min

เปิดเคร่ืองดดู อากาศ แยกอ่างลา้ ง HCV, HBV ใช้ถาดรอง อปุ กรณใ์ นห้องลา้ ง ตวั กรองเลอื ด เก็บกันแสง Page  36

Process ภาชนะรองรบั มา 3. TCV & Leak Test 1. Rinse ก่อน Reverse UF 4. Disinfection ปลดแยก Conc.,Volume, time 2. แยก Dialyzer & Bl ล้าง Page  37 clot & Fibrin ตกคา้ งให้หมด ไม่ reuse BL ใน HBV,HCV

Tips of reused dialyzer Always look like • Total remove clot & fibrin new DZ • Reverse UF pressure 10 psi 3-10 min Test leak ทกุ คร้ัง • Apply pressure hold at 250 mmHg - • Count time 30 sec. if leak : Disinfection In site DZ&BL - Low flux pressure drop > 25 mmHg Volume 1000 ml - High flux pressure drop > 40 mmHg Disinfection • Peracetic acid mixture (PAM) Conc. 100 % dilution Out site DZ&BL 3.25- 4 % time 11 hrs Instrument • 37- 40 % Formaldehyde dilution 4 % time 24 hrs cleaning after • Equation mix solution C1C1 = C2V2 process • 0.05% sodium hypochlorite soak 10 sec. Page  38 • อุปกรณ์และจุกตา่ งๆ แชด่ ้วย 0.1% NaHClO 15-30นาที • อา่ งล้างตัวกรองล้างหลังลา้ งสะอาดเช็ดดว้ ย 0.5% NaHClO

Infection Fever, chill Inadequacy Inflammation Page  39

ภายในเครอ่ื ง ภายนอกเครอื่ ง ระหว่างรอบ Disinfect ด้วย 5% NaHClO เชด็ ดว้ ย 0.05% NaHClO รอบสุดท้าย ปล่อยแหง้ 1. Decalcify ดว้ ย citric acid เชด็ ดว้ ย 0.05% NaHClO 2. Disinfect ด้วย 5% NaHClO ปล่อยแหง้ หรอื heat กรณี disinfect ระบบนา้ ใหผ้ า่ น กรณเี ปอื้ นเลอื ด ให้เชด็ คราบ นา้ ยาทาลายเชอ้ื เขา้ สายนานา้ เลอื ดดว้ ยวสั ดใุ ชท้ ง้ิ และเชด็ RO เขา้ เครอื่ งไตเทยี มดว้ ย ด้วยนา้ และผงซกั ฟอก ตามดว้ ย 0.5 % NaHClO ปลอ่ ยแหง้ Page  40

1. ตรวจสอบการทางานรายวนั ตามตารางตรวจสอบ 2. ตดิ ตามให้มสี ญั ญาซอ่ มบารงุ รายปขี องเครอื่ งไตเทยี มทกุ เครอ่ื ง Page  41

Team conference 1. V/S และ อาการหลงั HD 2. Target dry wt . 3. Target dialysis dose - Vascular function , complication - Pt complication - Reuse dialyzer 3. RO system / machine 4. Human error Record & notify Page  42

Page  43

หนังสือท่ตี ้องอ่าน Page  44 44