Nutrition Assessment in Dialysis Patients Ouppatham Supasyndh, M.D. Division of Nephrology Phramongkutklao Hospital
Global Prevalence of PEW in Dialysis Patients 30-65% HD, USA HD, Europe PD, China • 47% (MIS) • 30-43% Sweden (SGA) • 29-40% (SGA) • 28% Netherland (SGA) • 60% (MIS) PD, Brazil • 36-65% (SGA) HD, Thailand PD, Korea • 45% (MIS) • 40% (SGA) Non-dialysis, Thailand • 40.1% (MIS) Inkong P. J Med Assoc Thai.2021;104(11):1-6 Carrero J.J Ren Nutri. 28(6).2018:380-392 Pisetkul C. J Med Assoc Thai. 2010;93:s147-s156
High Risk for Death in CKD Patients Disease Percent of 5-year survival AIDS + HARRT >95 Testicular cancer 95 Breast cancer 85 Bladder cancer 75 Kidney transplant 75 Rectal cancer 62 Cervix cancer 60 Colonic cancer 54 Dialysis 46 Ovarian cancer 44 Stomach cancer 20 Lung cancer 10 Kalantar Zadeh K. Abbott Nutrition Round Table 2016. USA
Nutrition Care Process Screening (1) Assessment (4) Monitoring (2) Diagnosis & Evaluation (3) Intervention
2020 2020
Nutrition Care Process Screening (1) Assessment (4) Monitoring (2) Diagnosis & Evaluation (3) Intervention
Nutrition Risk Screening Tool
SPENT/NST 2020 • Screening tool 1. น้ําหนกั ตวั ลดลงโดยไม่ตง้ั ใจ ใน 6 เดอื น 2. กนิ ได้นอ้ ยกวา่ เดิม เกนิ กว่า 7 วนั 3. BMI < 18.5 4. อาการวกิ ฤติ หรือ กึง่ วิกฤติ ถา้ ตอบใช่ มากกวา่ 2 ขอ้ ตอ้ งปรกึ ษา
Nutrition Care Process Screening (1) Assessment (4) Monitoring (2) Diagnosis & Evaluation (3) Intervention
When to assess nutritional status? SPENT 2020 ตั้งแต่ระยะ 3b SPENT Guidelines 2020.
When to assess nutritional status? KDOQI 2020 ต้งั แต่ระยะ 3 Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
Assessment: KDOQI 2020 • Routine nutrition screening: 2 times/year (Opinion) • Nutrition screening tool: Any tool (2D) • Routine nutrition assessment: (Opinion) - Dietitian -History taking, physical examination, lab -With first 90 days of starting dialysis then annually Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
Nutrition Assessment A • Anthropometry and Assessment tool B • Biochemistry C • Clinical evaluation D • Dietary interview
Nutrition Assessment A • Anthropometry and Assessment tool B • Biochemistry C • Clinical evaluation D • Dietary interview
Anthropometry KDOQI 2000 • Standard BW or Ideal BW • Body mass index (BMI) • Skinfold thickness Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2000
Body weight Standard BW คือ น้ําหนกั ตวั ปกติโดยเฉล่ียของผูช้ ายและผู้หญงิ ทั่วไป vน้ําหนกั ตัวที่ควรเปน็ ในผชู้ าย (กโิ ลกรัม) = ส่วนสูง (ซ.ม.) – 100 vนํ้าหนกั ตัวทค่ี วรเปน็ ในผู้หญงิ (กโิ ลกรัม) = ส่วนสูง (ซ.ม.) - 105
Anthropometry • Lack of correction for hydration status • Insensitive for detecting subtle changes
Mid Arm Circumference*
Mid Arm Circumference* Severe Moderate Normal > 185 mm Underweight underweight < 160 mm 160 – 184 mm < 185 mm 185 – 219 mm > 220 mm < 190 mm 190 – 219 mm > 220 mm
Bioelectrical Impedance
DXA Scan
เครือ่ งมือทใ่ี ช้ น้าํ หนัก คณุ ภาพหลักฐาน ความสําคญั คาํ แนะนํา BMI เชื่อมัน่ ปานกลาง ใชต้ ดิ ตามภาวะโภชนาการ ควรทําทุกเดือน (2B) แนะใหท้ ํา และใชเ้ ปน็ ตวั ทํานายการเสียชีวิตของผปู้ ว่ ย BIA แนะใหท้ าํ ความเชื่อมนั่ มี ใช้ทาํ การประเมินองคป์ ระกอบของร่างกายได้ (2C) จาํ กัด โดยตอ้ งทาํ การวดั หลังจากหยดุ ฟอกเลือด แล้ว 30 นาทีขึ้นไป DXA ความเหน็ สามารถทาํ ได้เพราะเป็นการวดั ที่เปน็ มาตรฐาน (Opinion) ผ้เู ช่ียวชาญ หลัก MAC ควรทํา เช่ือมั่นปานกลาง ใชส้ ําหรับวดั ปริมาณไขมันในรา่ งกาย (1B) BMI; Body mass index, BIA; Bioelectrical impedance analysis, DXA; Dual energy absorptiometry; MAC; Mid arm circumference Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
เครือ่ งมือทใ่ี ช้ น้าํ หนัก คณุ ภาพหลักฐาน ความสําคญั คาํ แนะนํา BMI เชื่อมัน่ ปานกลาง ใชต้ ดิ ตามภาวะโภชนาการ ควรทําทุกเดือน (2B) แนะใหท้ ํา และใชเ้ ปน็ ตวั ทํานายการเสียชีวิตของผปู้ ว่ ย BIA แนะใหท้ าํ ความเชื่อมนั่ มี ใช้ทาํ การประเมินองคป์ ระกอบของร่างกายได้ (2C) จาํ กัด โดยตอ้ งทาํ การวดั หลังจากหยดุ ฟอกเลือด แล้ว 30 นาทีขึ้นไป DXA ความเหน็ สามารถทาํ ได้เพราะเป็นการวดั ที่เปน็ มาตรฐาน (Opinion) ผ้เู ช่ียวชาญ หลัก MAC ควรทํา เช่ือมั่นปานกลาง ใชส้ ําหรับวดั ปริมาณไขมันในรา่ งกาย (1B) BMI; Body mass index, BIA; Bioelectrical impedance analysis, DXA; Dual energy absorptiometry; MAC; Mid arm circumference Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
เครือ่ งมือทใ่ี ช้ น้าํ หนัก คณุ ภาพหลักฐาน ความสําคญั คาํ แนะนํา BMI เชื่อมัน่ ปานกลาง ใชต้ ดิ ตามภาวะโภชนาการ ควรทําทุกเดือน (2B) แนะใหท้ ํา และใชเ้ ปน็ ตวั ทํานายการเสียชีวิตของผปู้ ว่ ย BIA แนะใหท้ าํ ความเชื่อมนั่ มี ใช้ทาํ การประเมินองคป์ ระกอบของร่างกายได้ (2C) จาํ กัด โดยตอ้ งทาํ การวดั หลังจากหยดุ ฟอกเลือด แล้ว 30 นาทีขึ้นไป DXA ความเหน็ สามารถทาํ ได้เพราะเป็นการวดั ที่เปน็ มาตรฐาน (Opinion) ผ้เู ช่ียวชาญ หลัก MAC ควรทํา เช่ือมั่นปานกลาง ใชส้ ําหรับวดั ปริมาณไขมันในรา่ งกาย (1B) BMI; Body mass index, BIA; Bioelectrical impedance analysis, DXA; Dual energy absorptiometry; MAC; Mid arm circumference Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
เครือ่ งมือทใ่ี ช้ น้าํ หนัก คณุ ภาพหลักฐาน ความสําคญั คาํ แนะนํา BMI เชื่อมัน่ ปานกลาง ใชต้ ดิ ตามภาวะโภชนาการ ควรทําทุกเดือน (2B) แนะใหท้ ํา และใชเ้ ปน็ ตวั ทํานายการเสียชีวิตของผปู้ ว่ ย BIA แนะใหท้ าํ ความเชื่อมนั่ มี ใช้ทาํ การประเมินองคป์ ระกอบของร่างกายได้ (2C) จาํ กัด โดยตอ้ งทาํ การวดั หลังจากหยดุ ฟอกเลือด แล้ว 30 นาทีขึ้นไป DXA ความเหน็ สามารถทาํ ได้เพราะเป็นการวดั ที่เปน็ มาตรฐาน (Opinion) ผ้เู ช่ียวชาญ หลัก MAC ควรทํา เช่ือมั่นปานกลาง ใชส้ ําหรับวดั ปริมาณไขมันในรา่ งกาย (1B) BMI; Body mass index, BIA; Bioelectrical impedance analysis, DXA; Dual energy absorptiometry; MAC; Mid arm circumference Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
Mortality & BMI (Reverse Epidemiology) Undernutrition Overweight to Obese Morbid Obese N = 54,535 Follow up to 2 years Kalantar-Zadeh K, Am J Kidney Dis. 2005 Sep;46(3):489-500.
Nutrition Assessment Tool Tool Guideline Evidence Advantage (1)) NAF SPENT 2020 Opinion Reimbursement (2) NT SPENT 2020 Opinion Reimbursement (3) 7-point SGA KDOQI 2020 (4) MIS KDOQI 2020 1B Reliable 2C SGA: Subjective Global Assessment, MIS: Malnutrition Inflammation Score, NAF: Nutrition Alert Form, NT: Nutrition Triage, KDOQI: Kidney Diseases Outcome and Quality Initiative, SPENT: Society of Parenteral and Enteral Nutrition
Nutrition Assessment A • Anthropometry and Assessment tool B • Biochemistry C • Clinical evaluation D • Dietary interview
Biochemistry KDOQI 2000 Serum albumin, prealbumin – useful measurement of protein- energy malnutrition Limits used in inflammatory state KDOQI 2020 Serum albumin - predicts mortality (16 studies) (1A) Serum prealbumin – complementary test (4 studies)
1. Serum Albumin Albumin Homeostasis • 40-50% in plasma compartment • Liver synthesis rate 12-15 g/day • Half-life ~ 16-20 days
Conditions of Low Concentration 1. Dilution (edema) 2. Redistribution (pancreatitis) 3. Decreased rate of synthesis (cirrhosis) 4. Increased catabolic rate (inflammation) 5. External losses (renal & GI tract)
Kaplan-Meier survival curve by serum albumin ≥ 4 g/dl ≤ 3.5 g/dl Amaral S et al. Serum Albumin Level and Risk for Mortality and Hospitalization in Adolescents on Hemodialysis. CJASN 2008;3:759-767
2. Serum Pre-albumin • Less abundant • Half-life ~ 2 to 3 days • Not affected by hydration status • Tends to increase in progressive renal function decline
3. PCR v.s. PNA PCR (Protein Catabolic Rate) - misnomer • Require isotopically-labelled amino acids • Protein/ amino acids loss in dialysate PNA (Protein Nitrogen Appearance) • Metabolically stable: 24-hr urinary nitrogen = protein intake
Rationale; PCR PCR overestimated protein intake when • daily protein intake was <1 g/kg PCR underestimated protein intake when • daily protein intake was >1 g/kg
Association between serum creatinine and all-cause mortality in 10,896 PD patients Park J. Nephrol Dial Trans. 2013,28(8):2146-55.
เครือ่ งมอื ทีใ่ ช้ นํา้ หนกั คณุ ภาพหลกั ฐาน ความสําคญั คําแนะนํา Albumin ความเช่อื มัน่ สูง อาจใช้เปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (1A) ควรทาํ โภชนาการ ไม่ควรใช้เป็นตวั บง่ ช้ภี าวะโภชนาการ ต้อง ใช้ร่วมกับการประเมนิ แบบอืน่ ร่วม แต่ใช้เป็นตวั ทาํ นาย Prealbumin การเสียชีวิตของผปู้ ว่ ยและการนอนในโรงพยาบาลได้ (Opinion) (1A) Creatinine ความเห็น อาจใชเ้ ปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (2C) ผู้เชย่ี วชาญ โภชนาการ ไมค่ วรใช้เป็นตวั บ่งชภี้ าวะโภชนาการ ต้อง PCR ใช้รว่ มกบั การประเมนิ แบบอืน่ รว่ ม (2D) แนะให้ทํา ความเชือ่ ม่นั มี อาจใช้เปน็ ตวั ประเมนิ มวลกลา้ มเนอื้ (2C) แนะให้ทํา จาํ กดั ความเชื่อมัน่ นอ้ ย ใช้เปน็ ตวั เลือกชว่ ยประกอบการประเมินการบริโภค โปรตีน (2D) Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
เครือ่ งมอื ทีใ่ ช้ นํา้ หนกั คณุ ภาพหลกั ฐาน ความสําคญั คําแนะนํา Albumin ความเช่อื มัน่ สูง อาจใช้เปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (1A) ควรทาํ โภชนาการ ไม่ควรใช้เป็นตวั บง่ ช้ภี าวะโภชนาการ ต้อง ใช้ร่วมกับการประเมนิ แบบอืน่ ร่วม แต่ใช้เป็นตวั ทาํ นาย Prealbumin การเสียชีวิตของผปู้ ว่ ยและการนอนในโรงพยาบาลได้ (Opinion) (1A) Creatinine ความเห็น อาจใชเ้ ปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (2C) ผู้เชย่ี วชาญ โภชนาการ ไมค่ วรใช้เป็นตวั บ่งชภี้ าวะโภชนาการ ต้อง PCR ใช้รว่ มกบั การประเมนิ แบบอืน่ รว่ ม (2D) แนะให้ทํา ความเชือ่ ม่นั มี อาจใช้เปน็ ตวั ประเมนิ มวลกลา้ มเนอื้ (2C) แนะให้ทํา จาํ กดั ความเชื่อมัน่ นอ้ ย ใช้เปน็ ตวั เลือกชว่ ยประกอบการประเมินการบริโภค โปรตีน (2D) Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
เครือ่ งมอื ทีใ่ ช้ นํา้ หนกั คณุ ภาพหลกั ฐาน ความสําคญั คําแนะนํา Albumin ความเช่อื มัน่ สูง อาจใช้เปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (1A) ควรทาํ โภชนาการ ไม่ควรใช้เป็นตวั บง่ ช้ภี าวะโภชนาการ ต้อง ใช้ร่วมกับการประเมนิ แบบอืน่ ร่วม แต่ใช้เป็นตวั ทาํ นาย Prealbumin การเสียชีวิตของผปู้ ว่ ยและการนอนในโรงพยาบาลได้ (Opinion) (1A) Creatinine ความเห็น อาจใชเ้ ปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (2C) ผู้เชย่ี วชาญ โภชนาการ ไมค่ วรใช้เป็นตวั บ่งชภี้ าวะโภชนาการ ต้อง PCR ใช้รว่ มกบั การประเมนิ แบบอืน่ รว่ ม (2D) แนะให้ทํา ความเชือ่ ม่นั มี อาจใช้เปน็ ตวั ประเมนิ มวลกลา้ มเนอื้ (2C) แนะให้ทํา จาํ กดั ความเชื่อมัน่ นอ้ ย ใช้เปน็ ตวั เลือกชว่ ยประกอบการประเมินการบริโภค โปรตีน (2D) Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
เครือ่ งมอื ทีใ่ ช้ นํา้ หนกั คณุ ภาพหลกั ฐาน ความสําคญั คําแนะนํา Albumin ความเช่อื มัน่ สูง อาจใช้เปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (1A) ควรทาํ โภชนาการ ไม่ควรใช้เป็นตวั บง่ ช้ภี าวะโภชนาการ ต้อง ใช้ร่วมกับการประเมนิ แบบอืน่ ร่วม แต่ใช้เป็นตวั ทาํ นาย Prealbumin การเสียชีวิตของผปู้ ว่ ยและการนอนในโรงพยาบาลได้ (Opinion) (1A) Creatinine ความเห็น อาจใชเ้ ปน็ เพียงตัวช่วยประกอบการประเมนิ ภาวะ (2C) ผู้เชย่ี วชาญ โภชนาการ ไมค่ วรใช้เป็นตวั บ่งชภี้ าวะโภชนาการ ต้อง PCR ใช้รว่ มกบั การประเมนิ แบบอืน่ รว่ ม (2D) แนะให้ทํา ความเชือ่ ม่นั มี อาจใช้เปน็ ตวั ประเมนิ มวลกลา้ มเนอื้ (2C) แนะให้ทํา จาํ กดั ความเชื่อมัน่ นอ้ ย ใช้เปน็ ตวั เลือกชว่ ยประกอบการประเมินการบริโภค โปรตีน (2D) Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
Nutrition Assessment A • Anthropometry and Assessment tool B • Biochemistry C • Clinical evaluation D • Dietary interview
C – Clinical Evaluation • Hair pull test
C – Clinical Evaluation
C – Clinical Evaluation Perifollicular petechiae à Vitamin C deficiency
Vitamin C deficiency
Nutrition Assessment A • Anthropometry and Assessment tool B • Biochemistry C • Clinical evaluation D • Dietary interview
Dietary Interview 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 7g Protein 2 g Protein 25 Kcal 0.5 g Protein 1 g Protein • เน้ือสัตว์ 2 ช้อนอาหาร • ข้าวสวย 1 ทัพพี • ลูกชิ้น 4 ลูก • ข้าวตม้ 2 ทัพพี • ผกั ต้ม 1 ทัพพี • ส้ม/แอบเป้ ลิ 1 ผล • ไข่ทั้งฟอง 1 ฟอง • ก๋วยเต๋ียว 1 ทัพพี • ผักสด 2 ทพั พี • เงาะ 3 ผล • ไขข่ าว 2 ฟอง • ขนมปงั 1 แผ่น • สับปะรด 6-8 ชิน้ คํา • ข้าวเหนยี ว 3 ป้ นั
Food Record
Dynamometer Hand-grip
เครอ่ื งมือทใี่ ช้ นํ้าหนกั คุณภาพ ความสําคญั คําแนะนาํ หลักฐาน Hand grip แนะให้ทํา เช่อื มัน่ ปาน ใช้เปน็ ตวั บง่ ชีภ้ าวะสูญเสียโปรตีนและ strength กลาง กล้ามเนอื้ ได้ เม่อื มกี ารตดิ ตาม (2B) 3-day แนะใหท้ าํ ความเช่อื มน่ั มี ใช้เป็นตัวเลือกชว่ ยประกอบการประเมิน food record จํากัด การบริโภคโปรตนี และพลังงาน (2C) Food recall แนะใหท้ ํา ความเชอื่ ม่นั ใช้เป็นตวั เลอื กชว่ ยประกอบการประเมิน น้อย การบรโิ ภคโปรตีนและพลงั งาน (2D) Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Am J Kid Dis. 2020; 76 (3) suppl 3.
Search
