Peritoneal dialysis adequacy and Peritoneal equilibrium test
Peritoneal dialysis adequacy and Peritoneal equilibrium test
Peritoneal dialysis adequacy (การล้างไตทพ่ี อเพยี ง)
(การประเมินความพอเพยี งของ CAPD) ลกั ษณะทางคลินิกของผู้ป่ วย การตรวจทางห้องปฎิบัติการ การวดั ค่าปริมาณของเสียที่ถูกกาจดั ออกมาทางน้ายาล้างไต การทางานของไตที่เหลืออยู่ ( residual renal function)
ลกั ษณะทางคลินิกของผู้ป่ วย รู้สึกสบาย นา้ หนักคงที่ มีภาวะโภชนาการที่ดี BP ควบคุมได้ดี สมดุลนา้ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มภี าวะ Uremia เช่น คล่ืนไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ ผล E lyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ Serum Cr < 20 mg/di (in muscular person) Serum Cr < 15 mg/di (in non muscular person) Serum Alb. อยู่ในเกณฑ์ปกติ > 3.5 g/dl Hct. > 25 % โดยไม่ได้ใช้ Erythopoitin ค่า BUN ไม่แน่นอน ขึน้ อยู่กับการรับประทานอาหารของผู้ป่ วย
การทางานของไตที่เหลืออยู่ ( residual renal function:RRF) RRF มีผลต่อการขจดั สารโมเลกลุ ขนาดกลางดกี ว่าขนาดเล็ก ผู้ป่ วยที่มี RRF จะมรี ะดับของ β2-Microglobulin ต่ำกวำ่ ผปู้ ่ วยท่ีไม่มี RRF ผู้ป่ วยPDที่มี RRF มากกว่าจะมอี ัตราการรอดชีวติ สูงกว่า RRF ในผู้ป่ วย PD จะคงอยู่นานกว่าผู้ป่ วย HD
การทางานของไตท่ีเหลืออยู่ ( residual renal function:RRF) RRF มีความสาคัญในการควบคุมสมดุลของนา้ และเกลือแร่ต่างๆ ขับน้าและโซเดยี มส่วนเกนิ ได้มากขนึ้ ป้องกันการเกดิ ภาวะน้าเกนิ และลดการจากัดสารนา้ ได้ ลดการเกิด left ventricular hypertrophy ควบคุมดุลของ Phosphate ผู้ป่ วยที่มี RRF มากกว่าจะมรี ะดบั K Uric และ Alb. ต่ากว่า แต่มี HCO3 สูงกว่า
การทางานของไตที่เหลืออยู่ ( residual renal function:RRF) RRF มีบทบาทสาคญั กบั ภาวะโภชนาการโดยมีความสัมพนั ธ์กับ ความรู้สึกอยากอาหาร ระดบั ของ biochemical maker ของภาวะโภชนาการ เช่น Alb. Transferin และอตั ราการสลายโปรตีน ผู้ป่ วยท่ีมี RRF มากกว่าจะมีระดับ Hb ที่สูงกว่า ผู้ป่ วยท่ีมี RRF จะมอี ตั ราการเกดิ amyloidosis ต่า
การประเมินระดบั การทางานของไตที่เหลืออยู่ การวดั ปริมาณปัสสาวะ ง่ายที่สุด แต่ บ่งชี้ถึงการทางานของไตได้ไม่ดี การตรวจ 24 hours urine creatinine clearance (CCr) และ urea clearance เป็ นข้อบ่งชี้ที่ดกี ว่า ควรทาทุก 1-3 เดือน เป็ นค่าที่ไม่มหี น่วย
อัตราการขจดั urea (total weekly Kt/v) ค่า Kt/v urea เป็ นสูตรได้มาจากแนวคิดว่า ปริมาณ urea ที่ถูกขจัดออกไป เป็ นก่ีเท่าของปริมาณ urea ท่ีอยู่ในร่างกาย
ข้นั ตอนการคานวณ weekly Kt/v 1. เก็บปัสสาวะ 24 hours และน้ายา dialysate 24 hours วดั ปริมาตร ส่งตรวจหา urea concentration ค่าท่ีได้คือ Dialysate urea และ urine urea concentration 2. เจาะเลือดหา plasma urea concentration (BUN)
ข้นั ตอนการคานวณ weekly Kt/v 3. คานวณ total dialysate urea (TDurea) TDurea = Durea (mg/dl) dialysate volume (L) 4. คานวณ total renal urea (TUurea) TUurea = Uurea (mg/dl) urine volume (L) 5. คานวณ total urea clearance (Kt) KT = TDurea + TUurea / BUN
ข้นั ตอนการคานวณ weekly Kt/v 6. คานวณ urea distribution volume (V) โดยใช้สมการของ Watson หรือ Hume method Watson Male : V(L) = 2.447+0.3362 Wt (kg)+0.1074 Ht(cm)0.09516 age(yr) Female : V(L) = -2.097+0.2466 Wt (kg)+0.1069 Ht(cm)0.09516
ข้นั ตอนการคานวณ weekly Kt/v Hume method Male : V(L) = -14.012934+0.296785 Wt (kg)+0.192786 Ht(cm) Female : V(L) = -35.270121+0.183809 Wt (kg)+0.344547 Ht(cm)
ข้นั ตอนการคานวณ weekly Kt/v 7. คานวณ weekly Kt/v นาค่าข้อ 5 หารด้วยข้อ 6 และแปลงผลลพั ธ์เป็ น weekly Kt/v โดยนามาคูณ 7 weekly Kt/v = Kt/V 7
อตั ราการขจดั creatinine (total weekly creatinine clearance ) ค่า creatinine clearance คือ อัตราการขจดั creatinine ออกจากร่างกาย โดยเทียบกับความเข้มข้นของ creatinine ในเลือด ในทางคลนิ ิกเราใช้ค่านีแ้ ทน glomerular filtration rate (GFR)
creatinine clearance ท่ีใช้บอกการขจดั สารในการทาCAPD ได้มาจากการรวบรวมค่า creatinine clearance จากการล้างไตทางช่องท้องกบั ค่า GFR ที่ได้จากการทางานของไตท่ีเหลือ และปรับหน่วยให้เป็ นลติ รต่อสัปดาห์ต่อ 1.73 ตารางเมตร
ข้นั ตอนการคานวณ total creatinine clearance 1. เกบ็ ปัสสาวะ 24 hours และนา้ ยา dialysate 24 hours วดั ปริมาตร (V) ส่งตรวจหา urea และ creatinine concentration ค่าที่ได้คือ Dialysate creatinine concentration (Dc) Urine creatinine concentration (Uc) Urine urea concentration (Dc)
ข้นั ตอนการคานวณ total creatinine clearance 2. เจาะเลือดตรวจระดับ blood urea nitrogen (BUN) และ plasma creatinine (P)
ข้นั ตอนการคานวณ total creatinine clearance 3. คานวณ dialysate creatinine clearance (CD) CD = dialysate creatinine clearance(Dc) total dialysate volume(V) plasma creatinine concentration (P)
ข้นั ตอนการคานวณ total creatinine clearance 4. คานวณ residual renal clearance (Res.CR) Res.CR = renal creatinine clearance(CCr) renal urea clearance (Curea) 2 CCr = Urine creatinine concentration (Uc) urine volume(V) plasma creatinine concentration (P) Curea = Urine urea concentration (Uurea) urine volume(V) blood urea nitrogen (BUN)
ข้นั ตอนการคานวณ total creatinine clearance 5. คานวณ combined creatinine clearance (L/day) = CD + Res.CR (L/week) = (CD + Res.CR) 7 (ml/min) = (CD + Res.CR) 1000 1440 CD คือ dialysate creatinine clearance Res.CR คือ residual renal clearance
ข้นั ตอนการคานวณ total creatinine clearance 6. คานวณ body surface area(BSA,ตารางเมตร) Dubosis BSA = 71.84 Wt (kg)0.425 Ht (cm) 0.725 Gehan 8 George method 0.42246 BSA = 0.0235 Wt (kg)0.51456 Ht (cm) Haycock method 0.3964 BSA = 0.024265 Wt (kg) 0.5378 Ht(cm)
ข้นั ตอนการคานวณ total creatinine clearance 7. คานวณ total creatinine clearance เทียบกับพืน้ ที่ผวิ 1.73 ตรม. Weekly CCr มหี น่วยเป็ น ลิตรต่อสัปดาห์ (L/week) ผู้ป่ วยท่ีมขี นาดไม่เท่ากนั จึงต้องนามาเทียบกับขนาดมาตรฐานคือ เทียบกบั พืน้ ที่ผิว 1.73 ตรม. Weekly CCr = weekly CCr 1.73 body surface area(BSA)
ตวั อยำ่ ง
• BW 50 kgs.,body • surface area=1.5 • Urine 200 ml./day, • dialysate volume 9L/day • Lab: BUN 80 mg/dl. • Cr. 15 mg/dl. • dialysate urea.=60mg/dl. • dialysate Cr.=8 • Urine urea 40 mg/dl. • Urine Cr.0.1mg/dl.
D/Purea = ratio of Dialysate / Plasma urea Vdrained = volume of dialysate drained in 24 hours (L) U/Purea = ratio of Urine / Plasma urea Vurine = 24 hour urine volume V = volume of distribution of urea (L) =Total body water Male : V(L) = 2.447+0.3362 Wt (kg)+0.1074 Ht(cm)0.09516 age(yr) Female : V(L) = -2.097+0.2466 Wt (kg)+0.1069 Ht(cm)0.09516
การคานวณค่า Kt/Vurea ใน CAPD Daily Kt/V= dialysate Kt/V + sidual renal Kt/V =(dialysate urea clearance V) + (residual urea clearance V) = [(D/Purea x Vdrain) + (U/Purea x Vurine)] V = {[(60/80) x 9)] + [(40/80) x0.2)]} 30 = 0.23 Weekly Kt/V = 0.23 x 7 = 1.61
ระดบั ความพอเพยี งของการล้างไตทางช่องท้อง Weekly kt/V ไม่น้อยกว่า 1.7 (NFK/KDOQI) Weekly nCCr ไม่น้อยกว่า 50 ลติ ร/1.73 ตรม. อาการทางคลินิกบวก ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการอยู่ในเกณฑ์ดี
ระยะเวลาท่ีควรตรวจความพอเพยี งของการล้างไตทางช่องท้อง หลังเร่ิมล้างไตทางช่องท้อง 4 สัปดาห์ อาจตรวจทันทีหลังเสร็จสิ้นการฝึ กสอนและ ตรวจซ้า2-3คร้ังภายใน 6 เดือนแรก ควรตรวจซ้าอย่างน้อย 4 เดือน เมื่อมีการเปล่ียนแปลงของการล้างไตทางช่องท้อง เม่ือมี peritonitis หลงั ทุเลาแล้ว 4 สัปดาห์
ปัจจยั ท่ีมผี ลกระทบต่อความพอเพยี งของการล้างไตทางช่องท้อง 1.การทางานของไตที่เหลืออยู่ Kt = [Tdurea+Turea] / BUN 2. ปริมาณนา้ ยาท่ีออก Tdurea= Durea(mg/dl)*dialysate volume(L)
ปัจจยั ที่มีผลกระทบต่อความพอเพยี งของการล้างไตทางช่องท้อง 3. ลกั ษณะของการขนส่งผ่านเย่ือบุช่องท้อง High transport High average transport Low average transport Low transport
ปัจจัยท่ีมผี ลกระทบต่อความพอเพยี งของการล้างไตทางช่องท้อง 4.ขนาดของร่างกายผู้ป่ วย Kt / V 5. ขนาดของการรักษาและขนาดของการรักษาจริง ควรสั่งการรักษษสูงกว่าที่ต้องการ 0.1-0.2 หน่วย 6. ความสัมพนั ธ์ระหว่าง Kt / V และ CCr ต้องมคี ่าไปในทิศทางเดยี วกันและสัมพนั ธ์กัน แต่โมเลกุลของ Cr ใหญ่เกือบ 2 เท่าของ urea
การเพมิ่ ประสิทธิภาพในการกาจดั ของเสียของเย่ือบุช่องท้อง 1. เพมิ่ ปริมาตรนา้ ยาที่ใส่ 2. เพมิ่ จานวนวงจรของการเปลยี่ นนา้ ยา 3. การใช้น้ายา CAPD ที่มคี วามเข้มข้นของน้าตาลมากขนึ้
การเพม่ิ ปริมาตรน้ายาCAPD ที่ใส่เข้าไปในช่องท้อง 2000 2500 3000 ทาได้ง่าย ประหยัดกว่าการเปล่ียนความถ่ี ไม่มผี ลกระทบต่อการดาเนินชีวติ และคุณภาพชีวติ
ข้อเสีย อาจมอี าการปวดหลัง อึดอดั แน่นท้อง หายใจลาบาก เพม่ิ อัตราการเกดิ ไส้เล่ือน เพมิ่ ความเส่ียงในการร่ัวของนา้ ยา แก้ไขข้อเสีย โดยเพม่ิ ปริมาตรน้ายาในท่านอน กลางคืน
การเพม่ิ จานวนวงจรของการเปล่ยี นนา้ ยาCAPD จาก 4 เป็ น 5 ทาให้ได้กาไรมากขนึ้ อาจมีผลกระทบต่อการดาเนินชีวติ และคุณภาพชีวติ การขจัดของเสียที่มีโมเลกุลใหญ่จะไม่ดเี ท่ากบั การค้าง นา้ ยาไว้ในช่องท้องนาน
การใช้นา้ ยาCAPD ท่ีมีความเข้มข้นของน้าตาลมากขนึ้ การเปลย่ี นน้ายาจาก 1.5% เป็ น 2.5% หรือ4.25% dextrose ทาให้เพมิ่ การขจัดของเสีย นา้ ยาได้กาไรมากขนึ้
ข้อเสีย นา้ ตาลในเลือดสูง ไขมนั ในเลือดสูง เป็ นโรคอ้วน ใช้ติดต่อกันนานๆเย่ือบุช่องท้องเสีย แก้ไข ใช้น้ายา icodextrain แทน 4.25% ในวงจรกลางคืน
Peritoneal equilibrium test PET test
การทดสอบประสิทธิภาพในการแลกเปลยี่ นสาร และนา้ ของเย่ือบุช่องท้อง Peritoneal equilibrium test : PET
หลักการ การทดสอบ PET เป็ นการประเมนิ ความสามารถของเย่ือบุช่องท้อง ในการ diffuse สารต่างๆ เช่น urea , creatinine , glucose , albumin ผลของ PET เทียบกับ HD คือความสามารถของตัวกรอง(dialyzer)
ข้นั ตอนการทดสอบ PET
1. ให้ผู้ปว่ ยใส่นำ้ ยำค้ำงไว้ในช่องทอ้ งต้ังแตก่ อ่ นนอน เพอ่ื ให้นำ้ ยำอย่ใู นช่อง ท้องมำกกวำ่ 4 ช่ัวโมง โดยให้มำปลอ่ ยนำ้ ยำที่โรงพยำบำล ส้ำหรับผูป้ ว่ ยทีท่ ้ำกำรล้ำงไตทำงช่องท้องแบบใชเ้ คร่ือง APD ให้ตง้ั กำร ทำ้ งำนของเคร่ืองโดยใหม้ ี LAST FILL เท่ำกับจำ้ นวนที่ตอ้ งกำรคำ้ งนำ้ ยำ กอ่ นท่ีจะเรม่ิ ลำ้ งไต โดยค้ำนวณเวลำให้นำ้ ยำที่ใสร่ อบสุดท้ำยอย่ใู นชอ่ ง ท้องมำกกว่ำ 4 ชั่วโมง
2. ผู้ปว่ ยมำโรงพยำบำลในตอนเชำ้ ปล่อยน้ำยำท่ใี ส่คำ้ งไวใ้ น ชอ่ งทอ้ งตงั้ แต่ก่อนนอน โดยใชเ้ วลำอย่ำงน้อย 20 นำทีในทำ่ นัง่ ตวงปรมิ ำตรน้ำยำท่ปี ลอ่ ยออก
3. เปลีย่ นนำ้ ยำตำมขั้นตอนกำรเปลีย่ นนำ้ ยำของแต่ละระบบ โดยใช้น้ำยำ 2.5% Dextrose หรอื 2.3% Glucose dialysate 2,000 มิลลิลติ ร ใสเ่ ข้ำชอ่ งท้องท่ำนอน ด้วยอัตรำ 400 มิลลลิ ติ ร ในเวลำ 2 นำที ใชเ้ วลำทง้ั หมด 10 นำที
4. ใหผ้ ู้ป่วยพลกิ ตัวไปมำทุก ๆ 400 มิลลลิ ติ ร ท่ีใสน่ ้ำยำเขำ้ ไป บนั ทกึ เวลำที่น้ำยำเขำ้ ทอ้ งหมดเป็นเวลำที่ 0 (zero time) หลงั จำกปลอ่ ยนำ้ ยำเข้ำช่องทอ้ งหมด ให้ปลอ่ ยน้ำยำออกจำกชอ่ ง ทอ้ งทนั ที 200 มลิ ลิลิตร (ไมร่ วมนำ้ หนักถุงนำ้ ยำ)
5. เขยำ่ ถงุ ไปมำ ใช้สำ้ ลี sterile ชบุ 10% povidone iodine solution หรือใช้ 2%Chlorhexidine in 70%Alcohol เชด็ injection port ท้ิงไว้ให้แหง้ จำกนนั้ ใช้ syringe 10 มลิ ลลิ ิตร หวั เขม็ เบอร์ 24 เกบ็ ตวั อยำ่ งน้ำยำ 10 มลิ ลิลติ ร จำกถุงทเี่ วลำที่ 0 ปดิ ฉลำกเปน็ PET#1 ส่งตรวจ sugar และ creatinine จำกนั้นใสน่ ำ้ ยำที่เหลอื กลับคนื เขำ้ ช่องทอ้ ง
6. ทเี่ วลำ 2 ช่วั โมง ปลอ่ ยน้ำยำออกเช่นเดยี วกับขอ้ 4 และเกบ็ ตวั อยำ่ งน้ำยำส่งตรวจเช่นเดยี วกบั ขอ้ 5 ปิดฉลำกเป็น PET#2 ส่งตรวจ sugar และ creatinine พรอ้ มกบั เจำะเลอื ดผู้ป่วยเพือ่ สง่ ตรวจ sugar และ creatinine
Search
