ปกานต์ ปธานราษฎร์ ห้องลา้ งไตทางช่องท้อง
Principle & Methods of Fulid Therapy หลักการรกั ษาดว้ ยสารนา้
ความสา้ คญั ของนา้ ในรา่ งกาย เป็นตัวกลางของการขนสง่ สารอาหารเขา้ สเู่ ซลล์ และ ขบั ถ่ายของเสยี ออกจาก เซลล์ รวมทังการขนส่งสารอ่ืนๆ เช่น ฮอร์โมน เอนไซม์ เกลด็ เลือด เมด็ เลือดแดง และเม็ดเลือดขาว เป็นตัวกระตนุ้ ขบวนการเผาผลาญ เป็นตวั ท้าละลายของสารอเิ ลคโทรไลด์ และสารที่ไมใ่ ช่อเิ ลคโทรไลด์
ความสา้ คญั ของนา้ ในรา่ งกาย ชว่ ยรกั ษาอุณหภูมขิ องร่างกาย ชว่ ยกระตุ้นการยอ่ ยอาหาร และสง่ เสรมิ การขบั ถา่ ย ชว่ ยหลอ่ ลน่ื เนอื เย่อื ต่างๆ
การกระจายของสารนา้ ในรา่ งกาย สารน้าในร่างกาย มี ประมาณ 50-70% ของฺ BW Intracellular fluid : (สารนา้ ในเซลล)์ ประมาณ 35-40% Extracellular fluid : นา้ ท่ีอยู่นอกเซลล์ มปี ระมาณ20 % Interstitial fluid เปน็ สารน้าทอี่ ยู่รอบๆระหว่างเซลล์ รวมทังนา้ เหลอื ง มีประมาณ 10-15% ของนา้ หนกั ตวั
Extracellular fluid Interstitial fluid เป็นสารนา้ ทอี่ ยรู่ อบๆระหวา่ งเซลล์ รวมทงั น้าเหลือง มีประมาณ 10-15% ของน้าหนกั ตัว Intravascular fluid or plasma (นา้ ท่ีอยู่ในหลอดเลือด หรอื พลาสมา่ ) มปี ระมาณ 5% ของน้าหนกั ตัว
WATER AS A PERCENTAGE OF BODY WEIGHT
องคป์ ระกอบของสารนา้ ในรา่ งกาย Electrolytes เปน็ สารประจไุ ฟฟา้ ทเ่ี ปน็ ประจุบวก Na K Ca Mg เปน็ สารประจุไฟฟา้ ทีเ่ ป็นประจลุ บ Cl Co3 P So4 glucose , urea Nonelectrolytes Cell พบใน plasma RBC , WBC
ค่าปกติของอเิ ลคโทรไลดใ์ นรา่ งกาย Na+ 135-145 mEq/l mOsm/Kg water K+ 3.5-5.0 mEq/l Cl- 95-105 mEq/l HCO3- 22-26 mEq/l Serum osmolality 280-300
คุณสมบัติของสารนา้ ท่สี ามารถให้ทางหลอดเลือดดา้ เขย่าไม่พบตะกอนด้วยตาเปล่า ใส มีตะกอน ไมม่ ากกวา่ 50 อนุภาค/ml ถ้าใหญ่กว่า 10 ไมครอน มีตะกอน ไมม่ ากกวา่ 5 อนุภาค/ml ถา้ ใหญก่ วา่ 25 ไมครอน
คุณสมบตั ิของสารน้าทสี่ ามารถให้ทางหลอดเลอื ดด้า 3.5-6.2 กรดเล็กนอ้ ย pH Dextrose ตอ้ งการภาวะกรดเล็กนอ้ ยใหเ้ สถยี ร การฆา่ เชือด้วยความร้อน ทา้ ให้มีความเป็น pH มีผลโดยตรงต่อความเสถียร และความเสื่อมของยา
คุณสมบัตขิ องสารน้าทีส่ ามารถให้ทางหลอดเลือดด้า Tonicity Osmolality หนว่ ยของ osmotic pressure เกดิ จากจ้านวนอนภุ าคทอ่ี ยูใ่ นสารน้า ออสโมลเท่ากับเลือด 290 Isotonic เลอื ด มีออสโมล = 290 ออสโมลมากกวา่ 290(+50) Hypertonic ออสโมลน้อยกว่า 290(-50) Hypotonic
Isotonic solution มอี อสโมลอยรู่ ะหว่าง 275-295 m0sm/l จะมีความเขม้ ขน้ เท่ากับน้านอกเซลล์ (extracellular fluid) ไม่มีการเคลอื่ นทข่ี องน้า เข้าหรือออกจากเซลล์ ชว่ ยเพมิ่ ปรมิ าตรของนา้ ท่อี ยูน่ อกเซลล์ ใชร้ ักษาผทู้ ีม่ กี ารเสยี น้านอกเซลล์มาก เช่น อาเจยี น ท้องเดนิ หรือมีเลอื ดออกผดิ ปกติ
ตวั อยา่ ง
dextrose in water (D5W) 2.5 , 5 , 10 , 20 , 50% ประกอบด้วย glucose 5 กรมั /100 ซีซี ใหพ้ ลังงาน 3.75cal/g PH อยู่ระหว่าง 3.5 -06.5 ขอ้ ควรระวงั ไม่ควรใหใ้ นปรมิ าตรทมี่ าก ไม่มีโซเดยี ม plasma Na เจือจาง Brain edema Dead
ผลของ glucose ใหพ้ ลงั งาน 3.75cal/g เมือ่ เปล่ียนเป็นไกลโคเจนจะช่วยเพ่ิมประสิทธภิ าพการท้างานของตับ ป้องกันการสลายตัวของโปรตีน
ผลของ glucose ป้องกนั Ketosis จากการสันดาปของไขมนั มีการพา K เข้าเซลล์ ใช้รกั ษาภาวะ Hyperkalemia โดยให้ glucoseและ Insulin
ขอ้ บง่ ชใี นการใช้ dextrose in water ภาวะขาดนา้ Glucose จะถกู สนั ดาปเหลอื แตน่ า้ ลดการขาดนา้ ท้าไห้ osmotic pressure ในเลอื ดลดลง ให้ 2.5 % 5% น้าซึมผา่ นเขา้ เซลล์ มไี ข้ 38-39.5 C ตอ้ งการนา้ เพมิ่ อยา่ งน้อย 500ซีซ/ี วัน มไี ข้ >39.5 C ต้องการน้าเพิ่มอยา่ งนอ้ ย 1,000ซซี ี/วัน
ข้อบ่งชใี นการใช้ dextrose in water ภาวะHypernatemia น้าชว่ ยลดความเขม้ ข้นของNa เป็นตัวกลางการให้ยา ภาวะ Hyperkalemia ใหน้ า้ ตาลเขม้ ขน้ สูง+insulin K จะเข้าเซลล์ K ในเลอื ดจะลดลง
ขอ้ บง่ ชใี นการใช้ dextrose in water เปน็ สารอาหาร 20% 50% เปน็ แหลง่ อาหารระยะยาว และให้ insulin เพอื่ ลดการทา้ งานของตับออ่ น ถ้าตอ้ งการให้พลงั งาน ควรให้ในอัตราไม่เกิน 0.5 กรัม/กก/ชม ปอ้ งกนั การขบั ออกทางปสั สาวะ ถา้ ให้ 10%Dextrose ใน Pt.หนัก 50 kg. ใหไ้ ด้ไมเ่ กนิ 25 กรมั /ชม(250ซซี ี/ชม) 50 %Dextrose ให้ได้ไมเ่ กนิ 50 ซีซี/ชม) ถ้าใหเ้ พ่ือขับปสั สาวะ ตอ้ งให้ในอตั ราทเ่ี ร็วเพอื่ ไมใ่ หม้ กี ารสันดาปนา้ ตาลได้ทนั
ขอ้ เสียของการใช้ dextrose in water ภาวะHyponatremia Na ออกไปกับปัสสาวะเม่ือปัสสาวะเพิ่มมากขึน ภาวะขาดนา้ ให้เรว็ ไปสันดาปไม่ทนั จะเหมอื นยาขับปสั สาวะ ปสั สาวะเพม่ิ มากขนึ
ขอ้ ควรระวงั การใช้ dextrose in water ไมใ่ ช้ D/W ร่วมกับการให้เลือด Dextrose จะผสมกบั เลือด ท้าให้ เม็ดเลือดแดงแตก PH 3.5 -6.5 คา่ ทแ่ี ปรเปล่ียนมาก ขณะเติมยาบางถงุ อาจตกตะกอนได้
0.9% NaCl (normal saline) ประกอบดว้ ย Na+ , Cl- (308 mOsm/L) PH 4.5-7.0 ไมใ่ ช่ isotonic จรงิ เพราะ NaCl สูงเมอ่ื เทยี บกบั เลือด และ ออสโทลสูงกวา่ เลอื ดเลก็ น้อย
ข้อบง่ ชีในการใช้ 0.9% NaCl (normal saline) ใชก้ รณีทดแทนการเสยี Cl มากกว่าหรอื เท่ากับ Na รักษาภาวะ Metabolic alkalosis Cl จะไปลดระดับ bicabornate ทสี่ งู ขนึ ในขณะทีข่ าดน้า ภาวะขาด Na ใช้เป็นสารนา้ ท่ปี ระกอบการให้เลอื ด
ขอ้ ระวังในการใช้ 0.9% NaCl (normal saline) Hypernatremia การให้ NSS 3ลติ ร จะได้ 462 mEqของNa จะท้าให้เกดิ Hypernatremia ถ้าใหใ้ นขณะท่ีร่างกายตอ้ งการเกบ็ Na หรอื ในผู้สูงอายุ หรอื ไตผดิ ปกติ Acidosis เกิดได้จากการมี bicarbonaturia จากปรมิ าณนา้ ในรา่ งกายเพ่มิ ขนึ
ขอ้ ระวงั ในการใช้ 0.9% NaCl (normal saline) Hyporkalemia มกี ารเสีย K ทางปสั สาวะ เนอ่ื งจากมกี ารน้าNa ไปสู่หลอดเลือดฝอยไตสว่ นปลายมากขึน ภาวะนา้ เกนิ
5% D/NSS ประกอบดว้ ย dextrose 252 mOsm และ Na 154 mEq/L Cl 154 mEq/L PH 3.5 - 6
ประโยชนข์ อง5% D/NSS เปน็ การเติมนา้ ตาลเข้าเซลล์ช่วยป้องกนั การสร้าง ketone bodies และลดความตอ้ งการน้าส้าหรบั การขบั ketone bodies ออกทางปสั สาวะ ปอ้ งกันภาวะ catabolism และการสญู เสีย K และนา้ ออกจากเซลล์
ขอ้ บ่งใช้ 5% D/NSS ผ้ปู ่วยหวั ใจลม้ เหลว หรือ ภาวะHypovolumic shock ใชเ้ รม่ิ แรกพรอ้ มกับ Plasma หรือ albumin ส้าหรบั ทดแทนสว่ นทส่ี ูญเสียออกไปในภาวะไฟไหม้ ใช้ในการรกั ษาเรมิ่ แรกส้าหรับภาวะต่อมหมวกไตบกพรอ่ ง
ข้อระวงั ในการใช้ 5% D/NSS Hyporkalemia มกี ารเสีย K ทางปัสสาวะ เนอ่ื งจากมกี ารนา้ Na ไปสหู่ ลอดเลือดฝอยไตสว่ นปลายมากขนึ ภาวะนา้ เกิน
10 % D/NSS ประกอบดว้ ย dextrose 504 mOsm และ Na 154 mEq/L Cl 154 mEq/L PH 3.5 – 6.0
ข้อบ่งใช้ 10% D/NSS ใชเ้ ปน็ สารอาหารและเกลอื แรท่ ดแทน
ข้อระวังในการใช้ 10 % D/NSS Hyporkalemia มีการเสยี K ทางปสั สาวะ เน่ืองจากมกี ารนา้ Na ไปสูห่ ลอดเลอื ดฝอยไตส่วนปลายมากขนึ ภาวะนา้ เกิน
Isotonic multi electrolyte Lactated Ringer’s solution Na 130 K 4 Cl 109 Hco3 28 Ca3 mEq/L PH 6.75
Lactated Ringer’s solution ประกอบดว้ ย อเิ ลคโทรไลด์หลายชนดิ ทม่ี ีความเขม้ ขน้ เหมือนกบั ในเลือด ไมม่ ี แมกนเี ซยี ม ฟอสเฟต ใช้รักษา Hypovolemia Burns Diarrhea ภาวะท่ีร่างกายเปน็ กรดจากเมตาบอลิกระดับน้อย
Hypertonic Solutions ออสโมลมากกว่า 290 m0sm/l(+50) มแี รงดันออสโมตกิ มากกว่า blood serum ทา้ ให้นา้ ออกนอกเซลล์ มาอยใู่ น intravascular compartment ท้าใหเ้ ซลล์เหี่ยว
Hypertonic Solutions ออสโมลมากกวา่ 290 m0sm/l(+50) ปจั จุบัน ผลิตขนาด 3 % NaCl (Na 513 , Cl 513 mEq/L) 5 % NaCl (Na 850 , Cl 850 mEq/L)
Hypertonic Solutions ออสโมลมากกว่า 290 m0sm/l(+50) ใช้รักษา ผทู้ ีม่ กี ารเสยี การสญู เสยี โซเดยี มจ้านวนมากๆ ผ้ปู ่วยทม่ี ีนา้ คงั่ ในเซลล์ Brain edema เพอื่ ชว่ ยให้มีการดึงน้าออกเซลล์
ขอ้ บ่งชกี ารใช้ ภาวะขาด Na อย่างรนุ แรงร่วมกบั มภี าวะนา้ เกิน อตั ราการให้สารน้า คือ ให้ 50 % ของสารน้า ใน 6-8 ชม และท่เี หลอื ใหใ้ นเวลา 16-18 ชม การใช้ 3% หรอื 5% ขึนอย่กู ับปริมาณนา้ ที่เกนิ ในตัวผู้ป่วย
ข้อควรระวัง ควรให้ในปริมาณ น้อยและให้อยา่ งช้าๆ ปอ้ งกนั ภาวะนา้ ท่วมปอด ป้องกนั ความดันเลือดเพ่มิ ขนึ การให้ 3% หรือ 5% Nacl ปริมาณ 200-250 ซีซี ตอ้ งให้ในเวลาไมน่ ้อยกวา่ 4 ชม
Hypotonic Solutions ออสโมลนอ้ ยกวา่ 275 (-50) mOsm/l) มีความเขม้ ขน้ ของโซเดยี มคลอไรด์ เป็นครึง่ หนงึ่ ของ สารละลาย Isotonic ท้าให้เกดิ การเคลือ่ นของนา้ เขา้ สู่เซลล์ เซลล์ขยายตวั และบวม เซลล์แตกได้ ใชร้ กั ษา ทดแทนน้าท่ีร่างกายสญู เสียโดยไมต่ ้องการใหร้ ะดับของโซเดยี มในพลาสมาสูงขนึ
0.45 NaCl ( Na 77 , Cl 77) มีส่วนประกอบของ Na+ , Cl-,และfree water ใชร้ ักษา ภาวะทม่ี ีโซเดียมในเลอื ดสงู เนือ่ งจากสารละลายประกอบด้วยโซเดียมไอออน น้อยซ่งึ จะท้าใหโ้ ซเดยี มในเลือดเจือจางลง
ข้อควรระวัง ภาวะ Na ต่้าในเลอื ด ภาวะน้าเกนิ
Hydration fluid สารนา้ กลุ่มนี ได้แก่ สารน้าทป่ี ระกอบดว้ ย น้าตาลและเกลอื ในจ้านวนนอ้ ย ผปู้ ว่ ยจะไดร้ ับน้ามากกวา่ เกลือ 2.5% D/0.45% NaCl (D 126 mOsm/L Na 77 Cl 77 mEq/L) 5% D/0.45% NaCl (D 252 mOsm/L Na 77 Cl 77 mEq/L) 5% D/0.45% NaCl (D 252 mOsm/L Na 34.2 Cl 34.2 mEq/L)
ขอ้ บ่งชี แกไ้ ขภาวะขาดน้ากรณที ่ไี มท่ ราบการทา้ งานของไต เสริมให้มปี ัสสาวะออกมากขึนในภาวะขาดน้า
วิธีใช้ เพ่อื ประเมนิ ดวู า่ ไตยงั ท้างานหรอื ไม่ ให้สารนา้ 8-12 ซีซ/ี นาที หรอื 250-500 ซีซ/ี 30-60 นาที แลว้ แตส่ ภาพรา่ งกายของ Pt.โดยเฉพาะภาวะหัวใจ ให้จนคิดว่าผปู้ ว่ ยได้นา้ พอเพียงแลว้ 1/2-1 ชม ยังไมป่ สั สาวะหรอื ปสั สาวะออกไม่ดี ฉีด Furosemine ทุก 30 นาทจี นถงึ 250 มก ถา้ ปสั สาวะนอ้ ยกวา่ 15 ซีซ/ี ชม ให้รกั ษาแบบไตวายเฉียบพลนั
ข้อควรระวัง ผู้ปว่ ยทม่ี ีแนวโนม้ จะเกดิ ปัญหาน้าเกิน ตอ้ งเฝ้าระวังอยา่ งใกลช้ ิด เม่ือไตกลบั มาท้างานดแี ลว้ ตอ้ งใหส้ ารนา้ ท่ีมีเกลอื แร่ทเ่ี หมาะสม มฉิ ะนนั อาจเกดภาวะ Hypokalemia
Alkalinizing fiuid 7.5% NaHCO3 NA 178 Cl178 mEQ/L ใช้ในภาวะท่รี า่ งกายมี metabolic acidosis ภาวะขาดนา้ shock โรคตบั ผลแทรกซ้อนจากการขาดสารอาหาร เกดิ จากการค่ังของคลอไรด์ Ketone bodies หรือมกี ารสญู เสีย HCO3 ออกไปจา้ นวนมาก
วธิ ีใช้ ใช้ในภาวะขาดน้าและมีกรดคง่ั โดยเฉพาะรายที่มหี อบลกึ และไมม่ ปี ัญหานา้ เกิน โดยใช้ 7.5% NaHCO3 100 มลในนา้ กล่นั 400 มล และให้ทางหลอดเลือดดา้ ใหญ่ กรณีแกไ้ ขภาวะกรดรุนแรง ควรให้ 50 มล ในเวลา 15-30 นาที
ขอ้ ควรระวงั /ผลเสีย ต้องใหช้ ้าๆ ให้เร็วเซลล์ตาย ระวงั มอื จบี Hypocalcemic tetany บางรายตอ้ งให้ แคลเซยี มทดแทน(ดูจากระดบั Caในเลอื ด, EKG) อาการหมดสติจาก paradoxical intracranial acidosis Hypernatremia
Search
