ประสบการณ์ความสาเร็จในการสร้างทีมติดตาม เยยี่ มผปู้ ่ วย CAPDท่ีบา้ น จังหวดั สมุทรปราการ
กลุ่มงานการพยาบาลชมุ ชน โรงพยาบาลสมุทรปราการ งานการพยาบาลทบ่ี ้านและชุมชน นาง พรพไิ ล นิ่มสิรวิ งั โส นางสาว เกสรี เลศิ ประไพ นาง รณิดา สารวรางคก์ ูร นางสาว ภทั รภร ลุสวสั ดิ์ นาง กญั ชรุ ญิ แสงอนิ นาย สุทธพิ งษ ์ วงลอ่ ง
โดยเฉพาะOPD เฉลี่ย 2,600 คนต่อวนั ศรัทธาในวชิ ีพพยาบาล ทางานเอาใจลงไปเล่น
มผี มู้ าOPDเฉล่ยี วนั ละ 2,600 ราย เป็นความแออดั ผรู้ บั บรกิ ารตอ้ งรอพบแพทยเ์ ป็น เวลานาน ญาตผิ ปู้ ่วยตอ้ งลางานพาผปู้ ่วยมาท่ีโรงพยาบาล คา่ จา้ งเหมารถเดินทางพาผปู้ ่วยมาครงั้ ละ 600 - 800 บาททกุ เดอื น ดงั นนั้ การสง่ เสรมิ ความสามารถการพง่ึ พาตนเองของบคุ คล ครอบครวั ตามความ จาเป็นและตามบรบิ ท ตามอาการของผปู้ ่วยแตล่ ะรายเหมือน “ตดั เสอื้ พอดตี วั ” รว่ มกนั ทางานกบั เครือข่ายในชุมชนจงึ มคี วามสาคญั ผปู้ ่วย CAPDทบี่ า้ น ทาอย่างไรใหเ้ ขาสุข ปลอดภยั ทสี่ ุด ผดู้ แู ลทุกขน์ ้อย ทส่ี ุด
* ผปู้ ่ วยและญาตผิ ู้ดแู ล * CUP รพ.สป. มศี ูนยส์ ุขภาพชุมชน PCU รพ.สต. สถานีกาดที่ 5 สวางคนิวาส เทศบาล ( รวมหน่วยบรกิ ารปฐมภมู ิ 31 แหง่ ) * โรงพยาบาลอาเภอ 6 อาเภอ กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน Home visit / Home Health Care ดว้ ยโปรแกรม COC spk.info.com ประสานทาง Line / Mail / โทรศพั ท์
1 Care Management พฒั นา จดั การ และ กากับระบบการดแู ลกลุ่มเป้าหมายESRD ESRD 2 Direct Care ดแู ลกลุ่มเป้าหมาย หรือ กลุ่มเฉพาะโรคทมี่ ปี ัญหาสุขภาพซบั ซ้อน
• ศนู ยก์ ารดแู ลตอ่ เน่ือง (C.O.C) รว่ มกบั แตล่ ะ PCTในโรงพยาบาล ออกแบบแบบประเมินและแบบตอบกลบั การเย่ียมผปู้ ่วยท่ีบา้ นเฉพาะโรค แบบฟอร์มการส่งขอ้ มูลผปู้ ่ วยจาก word/ IPD /OPD ถึงเวชกรรมสงั คม ใชร้ ะบบ HOSxp
กรอบแนวคดิ
ผผู้ป่ ้วูปย่ วแลยะแคลรอะบคครรอัวบครัว ผ้ปู ่ วยเรื้อรังมคี ุณภาพชีวติ ท่ีดแี ละสามารถดารงชีวติ ได้อย่างอสิ ระ ระบบการดูแลมคี ุณภาพ
ส่ิงสาคญั ท่ีสุด ของการดาเนินการ Collaboration การประสานงาน / การเช่ือมต่อ
1. รับประสานงานผู้ป่ วย ESRD ระบุปัญหาของผู้ป่ วยแต่ละ คน จากหน่วยไตเทยี มทุกเดือน 2. กลุ่มงานการพยาบาลชุมนลงเยย่ี มผู้ป่ วยคร้ังแรกเองทุกรายใน เขต พืน้ ทร่ี ับผดิ UC พร้อมเจ้าหน้าทรี่ พ.สต.ในเขตน้ันๆ โดย แจ้งทาง ไลน์ ว่าจะไปวนั ไหน เวลาประมาณ แล้วเจอกนั ท่ีบ้าน คนไข้ ( On the job training) 3. เชื่อมโยงข้อมูลไปหน่วยบริการปฐมภูมิ และ รพ.ในพืน้ ที่ ทอ่ี ยู่ อาศัย 4. ตดิ ตามเยย่ี ม คร้ังต่อไป ทกุ 6 เดือน
เสริมสร้างพลงั อานาจ(empowering) การสอน (educating) การฝึกทกั ษะ (coaching) เป็นพ่ีเลยี้ งในการปฏิบตั ิ (mentoring)
1. หน่วยงานไตเทียมจงั หวดั สมทุ รปราการ จดั อบรม ระดบั จงั หวดั 2. กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน จดั อบรม ระดบั CUP 3. กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน รับ on The Job Training 4. กลุ่มงานการพยาบาลชุมชนเป็น ศูนยก์ ลางรับ Consultation ทุกกรณี
จดั บริการใหค้ วามรู้พฒั นาคุณภาพบริการใหก้ บั พยาบาลและ เจา้ หนา้ ที่ รพสต. ในเขต อาเภอเมือง 22 รพ.สต.
ให้ความรู้ ฝึ กทกั ษะพยาบาล และ อสม.
Consultation ให้คาปรึกษาทางคลนิ ิกในการดูแล ผู้ป่ วยหรือผู้ใช้บริการกลุ่มเป้าหมายทต่ี นเองเช่ียวชาญ
การเยย่ี มผู้ป่ วยขอสิทธ์ิ ฟอกเลือดฟรีจากสปสช . สร้างแบบประเมนิ ดู สภาพผู้ป่ วย ดูญาติ ดูสิ่งแวดล้อม ดูเศรษฐานะ เข้าประชุมร่วมกนั ลงนามให้ฟรีหรือไม่
ทุก case ดูแล 4มิติ = กาย ใจ จิตสงั คม วิญญาณ ดูแลองคร์ วม= ส่งเสริม ป้องกนั ฟ้ื นฟู รักษา ดูแลร่วมกบั สหสาขาวิชาชีพ ดูแลร่วมกบั ภาคีเครือขา่ ย
กรอบแนวคดิ การปฏิบัติงานได้บูรณาการแนวคดิ ทฤษฎีการดูแลผพู้ ่งึ พา (The Theory of Dependent – Care) ซ่ึงเป็ นทฤษฎียอ่ ยใน ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็ม (Orem’s Theory of Self – Care) โอเร็ม (Orem, 2001) กล่าวว่า องค์ประกอบของความสามารถ ความสามารถในการดูแลบุคคลท่ตี ้อง 1ความสามารถและคณุ สมบตั ขิ ้นั พืน้ ฐาน พง่ึ พา (Dependent – Care Agency) เป็ น 2พลงั ความสามารถ 10 ประการ ความสามารถในการดแู ลของผู้ให้การดูแล 3 ความสามารถในการปฏบิ ัตกิ าร (Orem, 1995) เพ่ือตอบสนองความต้องการการดแู ลของ ผู้พง่ึ พา (Dependents’ Therapeutic Self ได้รับการตอบสนองอย่างมปี ระสิทธิภาพหรือเหมาะสม – Care Demand) เปรียบได้กบั เพยี งใดน้ัน ขึน้ อยู่กบั ความสามารถในการดแู ลของผู้ให้ ความสามารถในการดแู ลตนเอง การดแู ล ผ้พู งึ่ พาบุคคลอ่ืนในครอบครัวในการจดั การดแู ลเพื่อตอบสนองความต้องการการดแู ลน้ันญาตผิ ู้ดูแล เป็ นผ้ทู มี่ บี ทบาทท่สี าคญั ในการตอบสนองความต้องการดูแลท่จี าเป็ นของคนท่ีมขี ้อจากดั ทางการ เคลื่อนไหว เพ่ือช่วยรักษาโครงสร้าง การทาหน้าท่ีของร่างกาย และจิตใจของคนป่ วย ให้คงอยู่ตาม ศักยภาพ
เดิม ส่งต่อประสานขอ้ มูลดว้ ยระบบสารสนเทศ เทคโนโลยกี าร ส่ือสารทาง ใหก้ บั หน่วยบริการปฐมภูมิ • ทง้ั สง่ และรับ ทาง E mail โทรศัพท์ Line • ( Web Site www.Socialmed.spkhfammed.org) กับ รพ.สต.
ทางเมล์
ทางไลนก์ ลุ่ม ไลนส์ ่วนตวั
ขอขอบคุณระบบ COC และความเจริญของ IT
ตดั เลบ็ / สระผม
ถามแขนขา้ งไหนไมใ่ หว้ ดั ความดนั ถามข้นั ตอน ถามเรื่องอาหาร ไข่ขาว ถามกาไรขาดทุน สงั เกต บา้ น สว้ ม ยากนั ยงุ สิ่งแวดลอ้ ม การวางลงั น้ายา... พาออกกาลงั กาย
สอนการลุกยนื จากพ้นื
แบบตอบกลบั ตอ้ ง smart เวลาถาม และมีความรู้
ความร่วมมือ กระทรวงสาธารณสุข ชุมชน กรมการปกครอง โรงพยาบาล องคก์ รสวสั ดิการ เครือญาติ อบต. โรงเรียน วดั เพ่อื นบา้ น คู่สมรส เพ่ือน สถานีอนามยั ผู้ป่ วย ครอบครัว ที่ทางาน ชุมชน
อย่างต่อเน่ืองร่วมกบั เครือข่ายในชุมชน
การดาเนินการ ทุกข์ผู้อื่นฉันมองเห็นเช่นภูเขา เหนื่อยของเราฉันมองเห็นแค่เส้ นผม
การเดินทางผา่ นส่ิงกีดขวาง
ทางกาย high risk/ high volume / high cost / high complexity
การดูแลเดิมๆของผปู้ ่ วยท่ีบา้ น
ประยุกต์ใช้อุปกรณ์ ตามบริบทของแต่ละ บ้าน/ชุมชน/ตามเศรษฐานะ
เป็ นผู้นาการเปลย่ี นแปลง (Change Agent)
ผา้ ผนื เดียว ยดึ เหน่ียวกาย
ขวดนมหน่ึงใบใจกส็ ุข
ส่งเสริมการออกกาลงั กาย
ESRD ไมเ่ ลือกลา้ งไต บริบท ของพยาบาล ทาอยา่ งไร ให้ • คนป่วยมคี วามสขุ ท่ีสดุ • ญาติ มคี วามทกุ ขน์ อ้ ยท่ีสดุ
Search
