บทสรุปโครงการพัฒนานักจัดการปัญหาโภชนาการสำหรับเด็กทุพโภชนาการในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้

92 3. สว่ นสูงต่ออายุ (Height for Age: HA) ภาพที่ 15 แสดงค่าเฉลี่ยของ Z-Score ของความสูงต่ออายุ (HAZ) ของเด็กแต่ละ ช่วงอายุก่อนและหลังสิ้นสุดโครงการพบว่า ก่อนเข้าร่วมโครงการค่า Z-Score ของความสูงต่ออายุ (HAZ) แย่ลงในกลุ่มเด็กท่ีมีอายุมากกว่ากลุ่มเด็กที่มีอายุน้อย โดยเด็กที่มีอายุระหว่าง 45-59 เดือนมี ค่า HAZ แย่ท่ีสุด เมื่อสิ้นสุดโครงการค่า HAZ ของเด็กเกือบทุกกลุ่มอายุมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ในทางทีด่ ีข้ึน ยกเว้นเด็กในกล่มุ อายุ 24-35 เดือนที่มคี ่า HAZ แย่ลงเล็กนอ้ ยแต่ไม่มนี ยั สาคัญทางสถิติ เมื่อจาแนกการเปลี่ยนแปลงของ HAZ รายจังหวัด (ภาพที่ 16) พบว่า ค่า HAZ ของเด็กเกือบทุก จังหวัดดีขึ้นเล็กน้อย ยกเว้นค่า HAZ ของเด็กในจังหวัดนราธิวาสซึ่งลดลงเล็กน้อย อย่างไรก็ตามการ เปลี่ยนแปลงค่า HAZ ดังกล่าวไม่มีนัยสาคัญทางสถิติ เมื่อจาแนกการเปลี่ยนแปลงของ HAZ ตาม รายได้ครัวเรือน (ภาพท่ี 17) ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของ HAZ หลังจากส้ินสุดโครงการทั้งกลุ่มท่ีมี รายไดน้ อ้ ยกว่าหรือเท่ากับ 6,000 บาท และกลุ่มทมี่ รี ายไดม้ ากกวา่ 6,000 บาทตอ่ เดือน ภาพที่ 15 การเปล่ยี นแปลงของ HAZ เม่ือจาแนกตามชว่ งอายกุ ่อนและหลงั เขา้ ร่วมโครงการ

93 ภาพที่ 16 การเปลี่ยนแปลงค่า Z-Score ของส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ (HAZ) จาแนกตามจังหวัดก่อน และหลังเขา้ รว่ มโครงการ ภาพที่ 17 การเปล่ียนแปลงของส่วนสงู ตามเกณฑ์อายุ (HAZ) จาแนกตามรายได้ก่อนและหลังเข้า ร่วมโครงการ

94 4. น้าหนักต่ออายุ (Weight for Age: WA) ภาพที่ 18 แสดงการเปล่ียนแปลงค่า Z-Score ของน้าหนักต่ออายุ (WAZ) ซ่ึง พบวา่ เด็กในกลุ่มอายุมากกว่ามคี ่า WAZ แยก่ ว่าเด็กในกลุ่มอายุน้อยกวา่ แตเ่ มอื่ สิ้นสุดโครงการพบว่า ค่า WAZ มีแนวโน้มเพ่ิมขึ้นในเด็กทุกกลุ่มอายุ เม่ือจาแนกตามจังหวัด (ภาพที่ 19) พบว่า เด็กทุก จังหวัดมีค่า WAZ ดีขึ้นและเม่ือพิจารณาการเปลี่ยนแปลงของ WAZ จาแนกตามรายได้ครัวเรือน (ภาพท่ี 20) พบว่า หลังส้ินสุดโครงการค่า WAZ ดีข้ึนท้ังในกลุ่มท่ีมีรายได้น้อยและรายได้มาก แต่ อยา่ งไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไมม่ ีนยั สาคัญทางสถติ ิ ภาพที่ 18 การเปล่ียนแปลงค่า Z-Score ของน้าหนักตามเกณฑ์อายุ (WAZ) จาแนกตามช่วงอายุ กอ่ นและหลงั เข้ารว่ มโครงการ

95 ภาพท่ี 19 การเปล่ยี นแปลงค่า Z-Score ของน้าหนกั ตามเกณฑ์อายุ (WAZ) จาแนกรายจังหวดั ภาพท่ี 20 การเปลยี่ นแปลงน้าหนกั ตามเกณฑอ์ ายุ (WAZ) จาแนกตามกลุม่ รายได้

96 อภิปราย การศึกษาคร้ังน้ีพบว่า การพัฒนานักจัดการโภชนาการระดับชุมชนช่วยให้ค่า WHZ และ WAZ มีแนวโน้มที่ดีข้ึน แต่ไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลง HAZ ซ่ึงอาจเกิดจากการศึกษาคร้ังนี้มี ระยะเวลาสั้นเกินไปทาให้ไม่สามารถเห็นการเปล่ียนแปลงของส่วนสูงอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตามข้อ ค้นพบจากการศึกษาคร้ังน้ีแสดงให้เห็นว่าการพัฒนาบุคลากรทางสาธารณสุขให้มีความรู้และทักษะ เชงิ ลกึ จะสง่ ผลต่อการปรับเปลย่ี นพฤติกรรมในการดูแลเด็กของผู้ปกครองในแนวทางท่ดี ีขนึ้ ซ่งึ แสดงให้ เห็นจากผลการศึกษาครั้งน้ีท่ีพบว่า พฤติกรรมการดูแลเด็กของผู้ปกครองมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมี นัยสาคัญทางสถิติหลังจากสิ้นสุดโครงการ ทาให้เกิดผลลัพธ์ของการดูแลเด็กดีขึ้น ซ่ึงสังเกตจากการ เปลี่ยนแปลงค่า WAH และ WAZ ที่ดีข้ึนในเด็กเกือบทุกช่วงอายุ แม้ว่าในภาพรวมการเปล่ียนแปลงท่ี เกิดขึ้นยังไม่สามารถทาให้เด็กที่มีปัญหาขาดสารอาหารเป็นปกติได้ เนื่องจากเด็กท่ีเข้าร่วมโครงการ ส่วนใหญ่เป็นเด็กท่ีมีปัญหาโภชนาการท่ีรุนแรง ดังนั้นจึงต้องใช้ระยะเวลาในการดูแลและสร้างเสริม ภาวะโภชนาการที่นานข้ึน นอกจากนี้ยังพบว่ายังมีปัจจัยอื่น ๆ ท่ีสาคัญซ่ึงผลต่อภาวะโภชนาการของ เด็ก ได้แก่ ปญั หาความยากจนของครอบครวั ที่มผี ลต่อการสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการเล้ยี งดูเด็กอย่างมี ประสิทธิภาพ เมื่อนามาเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายต่อปีในการเล้ียงดูเด็กหน่ึงคนซึ่งเป็นผลจาก การศึกษาของเฉลิมพล แจ่มจันทร์ และคณะ (2562: 55-78) พบว่า มีความใกล้เคียงกันในแง่ของ ค่าใชจ้ ่ายทีเ่ กิดขน้ึ จากภาคเอกชน (ตัวผ้ปู กครองเป็นผ้จู า่ ย) และคา่ ใชจ้ า่ ยทเี่ กิดขึ้นของครอบครัวที่อยู่ ในกลุ่มเศรษฐานะท่ียากจนที่สุด 20% สุดท้ายของประเทศ โดยในการศึกษาของเฉลิมพลพบว่า ค่าใช้จ่ายในการเล้ียงดูบุตรจากอายุ 0-14 ปี เพ่ิมข้ึนเร่ือย ๆ ทุกปี แต่หากนับเฉพาะกลุ่มอายุของเด็ก ในโครางการการศึกษานี้ท่ี 0-4 ปี พบว่าค่าเฉลี่ยค่าใช้จา่ ยในการเลย้ี งดูเด็กหน่ึงคนอยทู่ ่ี 64,233 บาท ต่อปี (ในเดก็ อายุต่ากวา่ 1 ป)ี หรือเฉล่ียเดอื นละ 5,352 บาทตอ่ เดอื น ไปจนถงึ 94,733 บาทตอ่ ปี (ใน กลุ่มอายุ 4-5 ปี) หรือเฉล่ียเดือนละ 7,894.41 บาทต่อเดือน ในเงินจานวนนี้เป็นเงินที่เอกชนจ่าย ครึ่งหน่ึงและรัฐออกค่าใช้จ่ายอีกคร่ึงหนึ่ง แต่เมื่อพิจารณาเฉพาะกลุ่มผู้ปกครองในโครงการท่ีมีรายได้ ต่อเดือนต่าท่ีสุด 20% แรก ก็จะพบว่า ช่วง 0-4 ปี จะมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยอยู่ท่ีเดือนละ 4,100.7 บาทต่อ เดือน ในเด็กอายุต่ากว่า 1 ปีไปจนถึง 6,047 บาทต่อเดือนในเด็กอายุ 4 ปี เม่ือนามาหาค่าใช้จ่ายท่ีจ่าย โดยเอกชน (ผูป้ กครอง) ซึ่งดดั แปลงมาจากข้อมลู ของการวิจยั ของเฉลิมพลและคณะก็พบว่า ค่าใช้จ่าย ต่อเดือนที่ผู้ปกครองที่เศรษฐานะยากจนท่ีสุด 20% แรกของประเทศต้องจ่ายจริงจากการสารวจของ เฉลิมพลน้ันอยู่ท่ี 2,375.8 บาท ต่อคนต่อเดือน และเมื่ออายุขึ้นไปที่ 4 ปี ค่าใช้จ่ายจากผู้ปกครองจะ เพิ่มเป็น 3,154.3 บาทต่อเดือน จะเห็นได้ว่าค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของผู้ปกครองที่มีเด็กทุพโภชนาการใน ครอบครวั ในพน้ื ที่จงั หวัดชายแดนภาคใต้นั้นอย่ทู ี่ 1557.10 บาทตอ่ เดอื นนั้น น้อยกว่าค่าใช้จา่ ยในการ เล้ียงดูบุตรหน่ึงคนของผปู้ กครองทเ่ี ศรษฐานะแย่ทีส่ ุด 20% สุดทา้ ยของประเทศอยู่ถงึ สองเท่า

97 ข้อค้นพบที่น่าสนใจอีกประการคือ เด็กท่ีเข้าร่วมโครงการ แม้จะด่ืมนมแม่กันมากถึง 92% แต่กระนั้นก็ตามค่าใช้จ่ายท่ีเกิดข้ึนจากการซ้ือนมเสริม ไม่ว่าจะเป็นนมกล่องหรือนมผงของเด็กในชว่ ง อายุ 0-3 ปี น้ันสูงถึง 70% และเมื่ออายุเป็น 3-5 ปี สัดส่วนของผู้ที่มีค่าใช้จ่ายนมเสริมก็ลดลงเหลือ เพยี ง 34% เท่าน้ัน ขอ้ มลู ดังกล่าวแสดงให้เหน็ วา่ Exclusive Breast Feeding หรือการดืม่ นมแมล่ ว้ น ที่องค์การอนามัยโลกแนะนาให้เด็กทารกที่มีอายุ 0-6 เดือนทุกคนดื่มเฉพาะนมแม่เท่านั้นไม่ประสบ ความสาเร็จ ดังท่ีตัวเลขของเด็กอายุต่ากว่า 1 ปี ท่ีต้องพึ่งพานมเสริมมากกว่าสองในสามของเด็ก ท้ังหมด นี่เป็นประเด็นที่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมในรายละเอียดว่าเหตุใดแม่ท่ีมีฐานทางเศรษฐกิจใน ระดับที่ต่ากว่าค่ามาตรฐานของประเทศ เหตุใดถึงตอ้ งมีค่าใช้จ่ายในการซือ้ นมเสริมให้บุตรและมากถึง ครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการเลี้ยงดูบุตรหนึ่งคนของผู้เข้าร่วมโครงการนี้ด้วย (ค่านม 702 บาทต่อ เดือน ค่าเล้ียงดูเฉล่ีย 1,557.1 บาทต่อเดอื น) ภาวะสุขภาพของเด็กเป็นอีกปัจจัยหน่ึงที่ส่งผลให้การเปลี่ยนแปลงน้าหนักและส่วนสูงในเด็ก ทเ่ี ข้าร่วมโครงการดขี นึ้ ชา้ เน่อื งจากเด็กท่เี ข้าร่วมโครงการสว่ นใหญ่เป็นเดก็ ที่มปี ัญหาโภชนาการเร้ือรัง และรนุ แรงซึง่ สง่ ผลต่อการเจ็บป่วยเรื้อรัง ดังนั้นจงึ จาเป็นตอ้ งใชร้ ะยะเวลาในการส่งเสริมโภชนาการท่ี นานข้ึนจึงจะทาให้เด็กสามารถเปล่ยี นแปลงจากภาวะผดิ ปกติรุนแรงมาอยู่ในระดับปกติได้ การศึกษา คร้งั นี้ยังพบว่า เดก็ ท่ีเขา้ ร่วมโครงการเพียงรอ้ ยละ 68.8 เทา่ น้ันทีร่ บั วัคซนี ครบทกุ คนและรอ้ ยละ 13.7 เคยเป็นโรคติดต่อท่ีป้องกันได้ด้วยการรับวัคซีนโดยพบโรคหัดบ่อยท่ีสุดร้อยละ 11.3 อัตราความ ครอบคลุมของวัคซีนท่ีพบในการศึกษาคร้ังนสี้ อดคลอ้ งกับการสารวจอ่ืน ๆ ก่อนหน้าน้ีท่ีเคยสารวจใน ประเด็นวัคซีนในพื้นท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ เช่น จากการสารวจของ UNICEF ท่ีช่ือ Multiple Indicator Cluster Survey ทพี่ บความครอบคลุมของวัคซนี ใด ๆ ของพน้ื ที่จงั หวัดชายแดนภาคใต้อยู่ ที่ 48.2%-57.9% เท่านัน้ 29 หากพจิ ารณาจากผลท่ีได้จากการสารวจ MICS ท่ีเกิดข้นึ เม่ือ 5 ปที แี่ ลว้ ก็ ถอื ว่าอัตราความครอบคลมุ ของวัคซนี ท่ีพบวา่ มีผปู้ กครองในโครงการศึกษานร้ี บั วัคซีนครบทุกชนิดมาก ถึง 68.8% ก็ถือเป็นความก้าวหน้าของการสร้างความครอบคลุมของวัคซีนได้ ข้อมูลท่ีน่าสนใจใน ประเด็นด้านวัคซีนมีอีกหลายประการ เช่น มีเด็กจานวน 41 คนหรือร้อยละ 12 ท่ีได้รับวัคซีนครบทุก ชนิดแต่ยังคงเป็นโรคติดต่อท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีน ในข้อค้นพบดังกล่าว อาจเกิดจากคุณภาพวัคซีนใน พ้ืนที่อาจไม่สมบูรณ์ทาให้ประสิทธิภาพในการป้องกันโรคลดลง เช้ือที่มีการระบาดอาจไม่ใช่เชื้อท่ี เฉพาะเจาะจงกับวัคซีนทร่ี ฐั บาลแจกจาหน่ายให้และอาจเกี่ยวข้องกับภาวะ ทุพ โภชนาการของเด็กอาจทาให้วัคซีนไม่สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพราะหาก 29 UNICEF Thailand, National Statistic Office Thailand. (June, 2017). Thailand 14 Provinces Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2015-2016. [ Web Blog]. Available: https://www.unicef.org/thailand/media/2 3 1 / file/ Thailand%2014%20Provinces%20Multiple%20Indicator%20Cluster%20Survey%20(MICS)%202015- 2016.pdf. [September 29, 2020].

98 ร่างกายขาดโภชนาการก็จะมีผลต่อการสร้างภูมิคุ้มกันเช่นกัน จากการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง การสร้างภูมิคุ้มกัน (Vaccination) ภาวะทุพโภชนาการ และการติดเชื้อพบว่า ทั้งสามประการเป็น ปัจจยั ทเี่ กยี่ วข้องกนั อย่างใกลช้ ิด กลา่ วคอื การสร้างภมู ิคุ้มกันมผี ลในการลดภาวะทุพโภชนาการ และ การเพิ่มโภชนาการมีผลในการทาให้การรับวัคซีนมีประสิทธิภาพเพ่ิมขึ้น ท้ังการสร้างภูมิคุ้มกันและ การมีภาวะโภชนาการท่ีดีสามารถลดโอกาสการติดเชื้อได้30 ดังนั้นการทางานควบคู่กันทั้งในงานด้าน การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและการสร้างภาวะโภชนาการที่ดี ดังเช่นเป้าหมายของการศึกษาในคร้ังน้ี ถือ เป็นการทางานท่ีได้ผลลัพธ์ทวีคูณและมีเป้าหมายเดียวกันคือลดอัตราป่วยและอัตราการเสียชีวิตของ เดก็ อายุตา่ กว่า 5 ปี การเปล่ียนแปลงของ WHZ และ WAZ ดีข้ึนในนระยะส้ัน ซ่ึงแสดงให้เห็นว่าการพัฒนานัก จัดการโภชนาการระดับชมุ ชนมีประโยชน์ต่อการแก้ไขปัญหาทุพโภชนาการของเด็กโดยทาใหเ้ กิดการ เปลี่ยนแปลงที่สาคัญคือ การสร้างความตระหนักของบุคลากรและผู้ปกครองในการดูแลเด็กอย่าง ต่อเน่ืองและการปรับพฤติกรรมการดูแลท่ีเหมาะสมซ่ึงเป็นสิ่งสาคัญในการส่งเสริมภาวะโภชนาการ ของเด็กทีม่ ีประสทิ ธิภาพ 30 Bourke CD, Berkley JA, and Prendergast AJ. (June, 2016). Immune Dysfunction as a Cause and Consequence of Malnutrition. Trends Immunol. 37(6): 386-98. Prendergast AJ. (Jun 19, 2015). Malnutrition and Vaccination in Developing Countries. Philosophical Transactions of The Royal Society B Biological Sciences. [Web Blog] . Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4527 386/. [October 1, 2020].

99 บทที่ 7 ข้อเสนอแนะทางนโยบาย ปัญหาความยากจนเป็นหน่ึงในปจั จัยสาคัญของการขาดแคลนโภชนาการ ครอบครัวของเด็ก ที่เขา้ ร่วมโครงการมีรายได้เฉลี่ยเพียงเดือนละ 5,800 บาท ในขณะท่ีค่าใช้จ่ายเฉลย่ี ของการมบี ุตรหนึ่ง คนของผู้ปกครองในโครงการอยู่ท่ี 1,500 บาท โดยเฉลี่ยแล้วผู้ปกครองหนึ่งมีบุตรประมาณ 2.8 คน ดังน้ันเฉพาะค่าใช้จ่ายสาหรับลูกในครอบครัวก็มากกว่าครึ่งหนึ่งของรายได้ต่อเดือนแล้ว จึงเป็นไปได้ ยากท่ีผู้ปกครองจะเลี้ยงดูบุตรหลานอย่างมีคุณภาพจากรายได้เพียงเท่าน้ี จากการศึกษาในหลาย ประเทศท่ัวโลกที่มีลักษณะทางสังคมและเศรษฐกิจใกล้เคียงกับพ้ืนที่สามจังหวัดชายแดนภาคใต้ เช่น ศรีลังกา สาธารณรัฐสังคมนิยมลาว ฟิลิปปินส์ และปากีสถาน ในประเด็นท่ีเกี่ยวข้องกับภาวะ โภชนาการและปัจจัยทางสงั คมเศรษฐกิจ (Socio-Economy) ทีเ่ ก่ยี วขอ้ งพบว่า นอกจากความยากจน แล้วการมีครอบครัวที่มีสมาชิกในครอบครัวจานวนมาก การได้รับการศึกษาในระดับของผู้ปกครอง โดยเฉพาะมารดา พ้ืนฐานทางสาธารณสุขและความรู้ความเข้าใจในด้านสุขอนามัยของผู้เลี้ยงดูเป็น ปัจจัยสาคัญท่ีส่งผลต่อปัญหาภาวะโภชนาการในเด็ก31 การวางแผนพัฒนาคุณภาพของโภชนาการ อาจต้องวางแผนทั้งระบบในการยกระดับโครงสร้างพื้นฐานที่เป็นปัจจัยในการก่อให้เกิดภาวะ โภชนาการต่า นอกจากการส่งเสริมให้ครอบครัวมีรายได้เพิ่มขึ้นหรือมีสวัสดิการเพ่ิมข้ึนเพ่ือให้มี ค่าใชจ้ า่ ยเพียงพอต่อการเลี้ยงดูเด็กเล็กได้แล้ว อาจจะตอ้ งยกระดับเรื่องความรู้ทางสุขอนามยั เบ้ืองต้น ของผู้ปกครอง ดังเช่นในโครงการน้ีเองก็พบว่าเม่ือผู้ปกครองได้รับการติดตามต่อเน่ืองจากเจ้าหน้าที่ ความรู้ของผู้ปกครองในการเลี้ยงดูและส่งเสริมพฤติกรรมด้านโภชนาการก็ดีข้ึน เพ่ิมความเอาใจใส่ 31 Nabeela Fazal Babar, Rizwana Muzaffar, Muhammad Athar Khan, and Seema Imdad. (October-December, 2010). Impact of Socioeconomic Factors on Nutritional Status in Primary School Children. Journal of Ayub Medical College, Abbottabad. 22(4): 15-8. Lahiru Sandaruwan Galgamuwa, Devika Iddawela, Samath D. Dharmaratne, and G.L.S. Galgamuwa. ( May 2, 2017). Nutritional Status and Correlated Socio-Economic Factors Among Preschool and School Children in Plantation Communities, Sri Lanka. BMC Public Health. 17(1): 377. Mario V. Capanzana, Divorah V. Aguila, Glen Melvin P. Gironella, and Kristine V. Montecillo. ( April 16, 2 0 1 8 ) . Nutritional Status of Children Ages 0–5 and 5–10 years Old in Households Headed by Fisherfolks in the Philippines. Archives of Public Health. [Web Blog]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5901871/. [September 30, 2020]. Yusuke Kamiya. ( August 29, 2011) . Socioeconomic Determinants of Nutritional Status of Children in Lao PDR: Effects of Household and Community Factors. Journal of Health, Population, And Nutrition. 29(4): 339–48.

100 พิเศษจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขต่อกลุ่มเด็กท่ีมีภาวะโภชนาการซึ่งจะเห็นได้ชัดจากโครงการนี้ เม่ือมี การจัดกลุ่มเด็กท่ีมีปัญหาโภชนาการเป็นกลุ่มพิเศษท่ีต้องได้รับการติดตามอย่างต่อเน่ือง สิ่งท่ีพบได้ จากข้อค้นพบของการศึกษาเชิงคุณภาพคือ เจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขมีความสามารถในการประเมิน ปัญหาโภชนาการไดร้ อบดา้ นมากย่งิ ขนึ้ สามารถมองเห็นปญั หาเชงิ โครงสรา้ งท่ีเปน็ สาเหตุของการขาด โภชนาการได้อนั นามาสกู่ ารแก้ปัญหาโภชนาการในเด็กแตล่ ะรายอย่างเฉพาะเจาะจงได้ ส่งิ เหลา่ นเี้ ป็น ขอ้ พสิ จู นว์ า่ หากเจา้ หน้าที่สาธารณสุขได้รับการฝึกฝนทักษะในการจัดการปัญหาจะสามารถดูแลเด็กท่ี มีปัญหาโภชนาการรุนแรงที่สุดในชุมชนได้ดีขึ้นและลดจานวนเด็กที่ขาดโภชนาการ ลดเวลาในการ เขา้ ถงึ การดูแลทเี่ หมาะสม และทาใหเ้ ด็กได้รบั ต้นทุนชวี ิตท่ีดขี ้นึ เร็วข้ึน ลดคา่ ใช้จา่ ยประจาและเพมิ่ สวสั ดิการในการเลี้ยงดูเดก็ ขาดโภชนาการ ค่าใช้จ่ายประจาในการเล้ยี งดูเด็กหนึง่ คนนั้นเป็นภาระค่าใช้จ่ายที่สามารถลดหย่อนได้ หากมี การจดั การท่ีดี เชน่ ผู้ปกครองตอ้ งจา่ ยคา่ ผ้าออ้ มและนมเสริมสาหรบั บตุ รหลายมากถงึ เดือนละ 1,300 บาท ในขณะท่ีค่าอาหารหลักซ่ึงเป็นส่ิงที่สาคัญอย่างย่ิงต่อภาวะโภชนาการของเด็ก ผู้ปกครองใช้จ่าย เพียงเดือนละ 612 บาทต่อคนเท่านั้น (เฉล่ียวันละ 20 บาท) หากไม่มีนโยบายที่ลดการพ่ึงพิงสินค้าท่ี สามารถลดการใช้งานได้ เช่น ผ้าอ้อมและนมเสริม ก็เป็นไปได้ยากท่ีผู้ปกครองจะนาเงินมาลงทุน เพิ่มขึ้นในการเพ่ิมคุณภาพหรือปริมาณอาหารที่เด็กควรจะได้รับ กระน้ันก็ดี ส่ิงที่เป็นช่องว่างท่ี คณะวิจัยค้นพบและคิดว่าสามารถเร่ิมต้นพัฒนาได้น่ันคือ เรื่องการลดค่าใช้จ่ายในเร่ืองนมเสริม ส่ิงท่ี เราค้นพบในการศึกษาคือ เด็กท่ีอายุต่ากว่า 1 มีค่าใช้จ่ายเฉล่ียสาหรับการซ้ือนมเสริมอยู่ที่ 720 บาท ต่อเดือน ในขณะท่ีค่าใช้จ่ายในการเล้ียงดูเด็กหนึ่งคนในโครงการนี้อยู่ที่ 1,500 บาทเท่าน้ัน ซ่ึง หมายความว่าค่านมเสริมอย่างเดียวเทียบได้กับคร่ึงหนึ่งของค่าใชจ้ ่ายท้ังหมด ที่น่าสนใจคือตัวเลขแม่ ทใี่ ห้นมลูกเองสูงถงึ 92.4% แตน่ า่ ฉงนใจที่แม้จะมีสัดสว่ นแม่ที่ให้นมลูกเกือบทั้งหมดแลว้ แต่ยังพบว่า มีการจ่ายให้นมเสริมด้วย ส่ิงท่ีเกิดขึ้นอาจจะอธิบายได้ว่านโยบาย Exclusive Breast Feeding อาจจะยังไมม่ ปี ระสทิ ธิภาพในพนื้ ที่ เราสามารถเรม่ิ ต้นทบทวนนโยบายดงั กลา่ วอีกคร้ังหน่ึงเพื่อมองหา วิธีการพัฒนานโยบายในประเด็นนี้ในลาดับต่อไป ข้อเสนอท่ีเรียบเรียงจากการศึกษาตัวอย่างจาก ต่างประเทศก็พบว่ามีหลายกระบวนท่ีที่เจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขออกแบบเพื่อเพ่ิมสัดส่วนของเด็กที่ดื่ม นมแม่ให้มากขึ้น เช่น ความพยายามผลักดันให้การลาคลอดและเล้ียงดูบุตรของผู้หญิงได้รับมากข้ึน หรือการเสริมอาหารให้แม่ที่ต้องให้นมลูกเป็นต้น32 แต่กระน้ันก็ตามปัญหาความซับซ้อนของการเพิ่ม 32 Nabeela Fazal Babar, Rizwana Muzaffar, Muhammad Athar Khan, and Seema Imdad. (October-December, 2010). Impact of Socioeconomic Factors on Nutritional Status in Primary School Children. Journal of Ayub Medical College, Abbottabad. 22(4): 15-8.

101 อัตราการเพ่ิมขึ้นของการให้นมแม่ล้วนดังได้กล่าวถึงไปแล้วในช่วงการอภิปรายผลการศึกษา และจะ เน้นย้าในบทข้อเสนอแนะทางนโยบายอีกครั้งว่าปัญหาดังกล่าวทับซ้อนกับบทบาทของเพศในพ้ืนที่ จังหวัดชายแดนภาคใต้ด้วย ข้อค้นพบทางสถิติท่ีเกิดขึ้นกับประชากรในพื้นท่ี เช่น ตัวเลขสัดส่วนของ เพศหญิงต่อชายในระบบการศึกษาสามจังหวดั ชายภาคใต้ อยทู่ ี่ 2.5 : 1 และแนน่ อนว่าตัวเลขในระบบ การศึกษาจะสะท้อนไปถึงตัวเลขตาแหน่งในพื้นท่ี แม้ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดว่าอัตราส่วนการทางาน ประจาของเพศหญิงและชายในพ้ืนท่ีเป็นอย่างไร แต่กระน้ันก็ตามสัดส่วนของการทางานมีแนวโน้มท่ี จะเป็นไปตามสัดสว่ นของเพศหญงิ และชายในระบบการศึกษาพืน้ ฐาน ส่งเสริมให้ผู้ปกครองมีทักษะและความรู้ในการจัดการปัญหาโภชนาการเน้นยังกลุ่ม ผูป้ กครองที่มเี ด็กทุพโภชนาการรุนแรง การใส่กระบวนการการเรียนรู้และการสร้างพฤติกรรมใหม่ในทางที่ดีเป็นส่ิงท่ีสาคัญมากที่ ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ที่เห็นได้ชัดจากผลของการศึกษาในครั้งนี้คือการเปล่ียนแปลงของความรู้ ของผู้ปกครองซ่ึงเราจะเห็นได้ก่อนเร่ิมต้นโครงการ หัวข้อความรู้พื้นฐานทางโภชนาการและทัศนคติ ทางด้านโภชนาการของผู้ปกครองเด็กส่วนใหญ่อยู่ในเกณฑ์พอใช้ (คะแนนเฉลี่ยประมาณ 3 เต็ม 5) แต่เม่ือส้ินสุดโครงการเกือบทุกหัวข้อท่ีมีการวัดผลในด้านความรู้ พบว่าผู้ปกครองมีการเรียนรู้ใน ระหว่างโครงการจนทาให้คะแนนเฉลี่ยของความรู้และทัศนคติเพ่ิมข้ึนอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ การ เพิ่มความรู้และทัศนคติที่ดีต่อการเลี้ยงลูกตามหลักสาธารณสุขในเรื่องโภชนาการยังเป็นส่ิงท่ีจะ ยกระดับภาวะโภชนาการของเด็กในพ้ืนท่ีได้ ในหลายการศึกษาที่มีบริบทการศึกษาใกล้เคียงกับพ้ืนที่ จงั หวัดชายแดนภาคใต้ เช่น ในอินโดนีเซยี กระบวนการสรา้ งความรคู้ วามเข้าใจในด้านโภชนการอย่าง เข้มข้นให้กับผู้ปกครองเด็กที่ภาวะโภชนาการเพียงอย่างเดียวก็เพิ่มคุณภาพโภชนาการให้เด็กได้ 33 หรือในอีกการศึกษาหนึ่งท่บี ูกินาฟาโซ การจัดกล่มุ เรยี นรูร้ ่วมกันของมารดาเดก็ เพ่ือแลกเปลยี่ นความรู้ Elliane Irani , Karen B Hirschman, Pamela Z Cacchione , and Kathryn H Bowles. ( July-September, 2018). Home Health Nurse Decision-Making Regarding Visit Intensity Planning for Newly Admitted Patients: A Qualitative Descriptive Study. Home Health Care Services Quarterly. 37(3): 211–31. 33 Dyah Ayu Inayati, Veronika Scherbaum, Ratna Chrismiari Purwestri, Nia Novita Wirawan, Julia Suryantan, Susan Hartono, Maurice Alexander Bloem, Rosnani Verba Pangaribuan, Hans Konrad Biesalski, Volker Hoffmann, and Anne Camilla Bellows. ( June, 2012) . Improved Nutrition Knowledge and Practice through Intensive Nutrition Education: A Study among Caregivers of Mildly Wasted Children on Nias Island, Indonesia. Food and Nutrition Bulletin. 33(2): 117–27.

102 ที่ถูกต้องด้านโภชนาการเพยี งอย่างเดยี วก็ทาให้พฒั นาคุณภาพโภชนาการในเด็กได้เช่นกัน34 จะเหน็ ได้ ว่าการให้ความรู้ผู้ปกครองอย่างต่อเนื่องด้วยชุดความรู้ที่เหมาะสมสามารถนาไปปฏิบัติในบริบทของ วัฒนธรรมและพน้ื ที่ได้ก็มีประสิทธภิ าพมหาศาล อีกทงั้ ยงั มีค่าใช้จ่ายในการลงทุนทาสิ่งนีน้ ้อยมากด้วย หากในทางปฏิบัตใิ นพื้นทจ่ี ังหวัดชายแดนภาคใต้ กลไกลรัฐอย่างเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขหรืออาสาสมัคร สาธารณสุขประจาหมู่บ้าน (อสม.) ก็ดีสามารถเป็นผู้นาในการให้ความรู้ด้านโภชนาการให้กับ ผปู้ กครองได้ ความรพู้ ้ืนฐานจริง ๆ แล้วมีเพยี งไม่กี่ประการ หากสามารถกระจายงานให้กลไกลเหล่าน้ี ดาเนนิ ตอ่ ไปได้จะช่วยลดปญั หาโภชนาการในพ้ืนทีไ่ ด้อกี มาก ประเด็นสุดท้าย ปัญหาของครอบครัวหนึ่งมีความซับซ้อนมากกว่าการรับประทานอาหารท่ีดี หรือไม่ดีเพียงอย่างเดียว ครอบครัวที่ทางคณะผู้จัดทาโครงการได้เย่ียมบ้านพบว่า มีปัญหาความ ยากจนเรื้อรงั มปี ัญหาดา้ นความรู้ ไมม่ ีความรู้ในการเข้าถงึ สิทธิและสวัสดิการทพ่ี วกเขาสามารถเข้าถึง ได้และบางส่วนมีปัญหาในด้านความบกพร่องทางพันธุกรรม การแก้ไขปัญหาน้ีจาเป็นต้องเพิ่ม ความสามารถของเจ้าหน้าทที่ ี่เข้ามาจัดการดูแลปัญหาโภชนาการเร้ือรัง การเพิ่มเจ้าหนา้ ท่สี าธารณสุข ทเ่ี ป็นผ้เู ชยี่ วชาญพิเศษในด้านนดี้ ังเชน่ ท่จี ดั ทาในโครงการนจี้ ึงยงั เป็นสง่ิ ทจ่ี าเป็น การแกป้ ัญหาโภชนาการระยะสั้นเป็นกา้ วแรกสกู่ ารแกป้ ญั หาโภชนาการเร้อื รัง ดชั นีท่ีสาคญั ในการบอกถึงการมีปญั หาโภชนาการระยะสั้นคือ นา้ หนกั ตอ่ สว่ นสูงของเด็ก เรา พบว่าเด็กท่ีเข้าร่วมโครงการน้ีเร่ิมต้นด้วยค่า Z-Score ของน้าหนักต่อส่วนสูงท่ีต่ากว่า -1.5 ท้ังหมด กระนั้นก็ดีเมื่อได้รับอาหารเสริมส่งไปถึงครอบครัว อันได้แก่ นมสด UHT ไข่ไก่ เน้ือสัตว์ และข้าวสาร ที่เพียงพอต่อความต้องการพื้นฐานของเด็กในแต่ละวันตลอดระยะเวลา 16-30 สัปดาห์ ทาให้ การ เปลี่ยนแปลงของน้าหนักต่อส่วนสูงเพิ่มขึ้นได้ การได้รับสารอาหารพื้นฐานดังท่ีโครงการเราได้จัดเพ่ิม ให้กับทุกครอบครัว ด้วยสมมติฐานว่าเด็กที่ขาดสารอาหารอาจจะมาจากสาเหตุได้รับสารอาหารไม่ เพียงพอจากปัจจัยทางเศรษฐกิจท่ีไม่เอื้ออานวยได้แสดงให้เห็นว่าแม้อาหารท่ีทางโครงการจัดส่งให้ ไม่ได้ติดตามวา่ อาหารดงั กลา่ วไปถึงเดก็ ที่เขา้ รว่ มโครงการอยา่ งเดยี วหรือไม่ แตผ่ ลทไี่ ดจ้ ากการติดตาม ความเปลี่ยนแปลงทาให้เห็นได้ชัดว่า แม้อาหารอาจจะถูกกระจายให้สมาชิกคนอื่นในครอบครัวด้วย แตไ่ ดย้ กระดบั เกณฑน์ า้ หนักตอ่ ส่วนสงู ของเด็กได้ ในเชิงนโยบาย เราควรมองปัญหาโภชนาการออกเป็นสองหมวดนั่นคือ ปัญหาโภชนาการ เฉียบพลันท่ีเกิดจากการขาดสารอาหารในช่วงเวลาส้ัน ๆ และแก้ไขได้ด้วยการเพิ่มอาหารในประเภท 34 Francis Odhiambo Oduor, Julia Boedecker, Gina Kennedy, Dorothy Mituki-Mungiria, and Céline Termote. (January, 2019) . Caregivers’ Nutritional Knowledge and Attitudes Mediate Seasonal Shifts in Children’s Diets. Maternal and child nutrition. 15(1): e12633.

103 คาร์โบไฮเดรตและโปรตีน และสิง่ ทจ่ี ะแสดงออกมาใหเ้ หน็ ถงึ การเปล่ียนแปลงนั่นคือนา้ หนักต่อส่วนสูง ที่ดีขึ้น แต่ยังมีอีกส่วนหนึ่งท่ีเป็นดัชนีท่ีบ่งบอกถึงปัญหาเรื้อรังทางโภชนาการนั่นคือความสูงต่ออายุ การเปล่ียนแปลงความสูงต้องอาศัยปัจจัยอ่ืนนอกจากการให้อาหารในระยะส้ัน ต้องแก้ไขเชิง โครงสร้างของมนุษย์ การเปลี่ยนแปลงกระดูกที่เป็นโครงสร้างของร่างกายเป็นเร่ืองที่ยากกว่ากว่า เปลี่ยนแปลงกล้ามเน้ือท่ีเป็นมวลสารของร่างกายฉันใด การเปลี่ยนโครงสร้างสังคมท่ีก่อให้เกิดปัญหา โภชนาการก็ยากกว่าการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าของโภชนาการฉันน้ัน (เช่น การให้อาหาร เป็นต้น) ดังนั้น แม้ในโครงการนี้ที่เป็นโครงการระยะสั้น จะไม่ได้มีจุดมุ่งหมายในการเปลี่ยนโครงสร้างกระดูก ของเด็ก แต่จากจุดเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลงมวลกล้ามเน้ือให้มีน้าหนักเพ่ิมคิดได้ต้องต่อยอดจน นาไปสู่การเปลี่ยนแปลงโครงสรา้ งร่างกายของเด็กได้เช่นกัน การแกป้ ญั หาโภชนาการเรอื้ รังตอ้ งใช้นโยบายที่มแี ผนยาวนาน ดังท่ีได้นาเสนอถึงค่าเฉลี่ยความสูงของพ่อและแม่เด็กที่เข้าร่วมโครงการศึกษาครั้งน้ีท่ีมี ค่าเฉล่ียความสูงน้อยกว่าชายและหญิงไทยอยู่อย่างละ 1 S.D. (Standard Deviation) ข้อค้นพบ ดังกล่าวบ่งบอกวา่ ต้นทุนทางกายภาพหรือต้นทุนทางพันธุกรรมซึง่ เปน็ ต้นทุนเร่ิมต้นของการมีสุขภาพ กายท่ีสมบูรณ์น้ันคนในพ้ืนท่ีสามจังหวัดชายแดนภาคใต้เร่ิมต้นด้วยต้นทุนที่ต่ากว่าค่าเฉล่ียของ ประเทศ การเพม่ิ ความสูงเฉล่ียของประชากรในพื้นที่เป็นงานทีย่ าก ท้าทาย และตอ้ งใชร้ ะยะเวลานาน ปัจจัยที่ทาให้ความสูงของประชากรเพิ่มข้ึนมีตั้งแต่เรื่องการจัดการสาธารณสุขพ้ืนฐานให้มีมาตรฐาน การเพ่ิมอาหารเสริมความยาวของกระดูก การลดความตึงเครยี ดท่ีมผี ลต่อการปิดปลายกระดูกช้ินยาว (Epiphyseal Plate of Longitudinal Bone) ซึ่งเป็นกระดูกส่วนท่ีสาคัญต่อการเพ่ิมความสูง การ พักผ่อนให้เพียงพอของเด็ก การไดร้ บั สารอาหารจาพวกแคลเซียม (เชน่ นมหรอื ปลาขนาดเล็กที่กินได้ ท้ังกระดูก) ให้เพียงพอต่อการสร้างมวลกระดูก ท้ังหมดท้ังมวลน้ันสามารถเพ่ิมความสูงต่อหน่ึงรุ่นได้ เพียงเล็กน้อยเท่าน้ัน แต่กระน้ันกระบวนการแก้ไขปัญหาโภชนาการเร้ือรัง35 ก็จาเป็นต้องมีเป้าหมาย เพ่ือเปล่ียนแปลงโครงสร้างทางร่างกายให้กับคนในพ้ืนท่ีเป็นรุ่น ๆ ต่อไปอย่างใจเย็น นโยบายท่ีจะ 35U.S. National Library of Medicine. Is height Determined by Genetics?. [Web Blog]. Available: https://ghr.nlm. nih.gov /primer/traits/height. [September 29, 2020]. O. Yaw Addo, Aryeh D. Stein, Caroline H. Fall, Denise P. Gigante, Aravinda M. Guntupalli, Bernardo L. Horta, Christopher W. Kuzawa, Nanette Lee, Shane A. Norris, Poornima Prabhakaran, Linda M. Richter, Harshpal S. Sachdev, and Reynaldo Martorell. ( August 1, 2013) .The Journal of Pediatrics. 163(2): 549-554.E1. Som Kumar Shrestha, Don Vicendese, Bircan Erbas. ( March 23, 2020) . Water, Sanitation and Hygiene Practices Associated with Improved Height-or-Age, Weight-For-Height And Weight-For-Age Z-Scores among Under-Five Children in Nepal. BMC pediatrics. 20(1): 134.

104 แก้ไขปัญหาด้านนี้ต้องว างกรอบที่จะส่ งเส ริมปัจจัย ที่มีผล ต่อการเพ่ิมความสูงของประชาชนให้ ครอบคลุมปจั จัยทีก่ ลา่ วมาให้มากทส่ี ดุ และไม่ควรเป็นนโยบายระยะส้ัน เชน่ หากจะส่งเสรมิ การดื่มนม ให้มากขึ้นต้องทาอย่างต่อเน่ืองยาวนานและส่งเสริมตลอดเวลา หากพบว่าเด็กรับนมแต่ไม่ได้ด่ืมนม ต้องค้นหาสาเหตทุ ่ีเด็กไม่ด่ืมนมและแก้ไขใหเ้ ด็กดมื่ นมเพ่ิมขึ้นให้ได้หรือหากจะยกระดับความแข็งแรง ทางกายภาพของเด็กท่ีจะเป็นผู้ใหญ่ในอนาคต อาจต้องสร้างสวนสาธารณะที่ให้เด็กได้มาออกกาลัง กายหรือทากายบริหารที่มีการศึกษาว่าสามารถเพิ่มความยาวของกระดูกแท่งยาวได้ ท้ังหมดทั้งมวลน้ี ล้วนเป็นนโยบายท่ีไม่ได้ออกแบบมาเพื่อแก้ปัญหาเรื่องโภชนาการเรื้อรังโดยตรงแต่เป็นนโยบายที่ ออกแบบมาเพ่ือแก้ปัญหาอื่น ๆ ด้วย หากไม่มีการแก้ปัญหานจ้ี ะทาให้พ้ืนท่ี 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้ มคี วามเส่ยี ง ดังน้ี 1. ในระยะส้ัน เด็กที่ขาดโภชนาการ มีโอกาสเจ็บป่วยเป็นโรคได้ง่ายและความรุนแรงของ โรคอาจมีผลกระทบตอ่ การเจริญเติบโตและพัฒนาการตา่ ง ๆ ของชวี ติ 2. ในระยะกลาง การปอ้ งกนั ควบคมุ โรคระบาดในพืน้ ทอี่ าจมปี ระสิทธิภาพน้อยลงเน่ืองจาก ต้นทุนทางกายภาพของเด็กอ่อนแอทาให้ประสิทธภิ าพของวัคซีนด้อยลง และหากมีการ ระบาดของโรคที่ปอ้ งกันได้ด้วยวคั ซีนในพื้นที่ เด็กที่ขาดโภชนาการแม้จะรับวคั ซีนแล้วก็ ยังมคี วามเสี่ยงที่จะติดโรคด้วย ดังเชน่ ผลจากการศึกษาในการวจิ ัย “โครงการพัฒนานัก จัดการปัญหาโภชนาการสาหรับเด็กทุพโภชนาการในพ้ืนที่จังหวัดชายแดนภาคใต้” ที่ พบว่าเด็กที่ได้รับวัคซนี แลว้ ยงั มโี อกาสติดเช้ือหดั ได้อีกถึง 10% ซ่งึ หากมีการระบาดของ โรคในพน้ื ท่ีจงั หวัดชายแดนภาคใตก้ อ็ าจส่งผลกระทบไปทัว่ ประเทศได้เชน่ กัน 3. ภาระด้านงบประมาณในการป้องกนั แก้ไขโดยเฉพาะการดแู ลบุคลากรทางการแพทย์ 4. ผลกระทบเชงิ สงั คม ความยากจน และการสูญเสยี โอกาสของประเทศ 5. ผลกระทบด้านเศรษฐกจิ ของพนื้ ท่แี ละของประเทศ 6. นาไปส่ปู ระเด็นความม่ันคงและการใช้ความรุนแรงในพนื้ ที่โดยอ้างความไม่เอาใจใสข่ องรฐั 7. ภาคประชาชนขาดความเช่อื มัน่ ในการสาธารณสขุ ของประเทศไทย 8. ภาคต่างประเทศขาดความเชื่อม่ันต่อการสาธารณสุขของประเทศไทยและอาจส่งผล กระทบไปส่ดู ้านอ่ืน ๆ 9. ในระยะยาว ปัญหาต้นทุนทรัพยากรมนุษย์ท่ีไม่ได้คุณภาพ จะส่งผลต่อการเติบโตของ ประชาชนในพ้ืนท่ี ที่เติบโตโดยขาดโอกาสหลายประการ อันเนื่องจากทุนทางโครงสร้าง ร่างกายอ่อนด้อย เช่น ประชาชนท่ีเติบโตมาจากต้นทุนร่างกายที่ขาดแคลน มีโอกาสที่ จะมีรูปร่างเล็ก ไม่แข็งแรง หากต้องทางานที่ใช้ความแข็งแรง หรือใช้ทักษะเฉพาะของ ร่างกายบางส่วน อาจจะแข่งขันไม่ได้ นอกจากนั้น หากการขาดสารอาหารในวัยเด็ก

105 ส่งผลกระทบต่อการพฒั นาของสติปัญญา เดก็ ในพ้นื ทที่ ไ่ี ดร้ ับสารอาหารไมเ่ พยี งพอจะไม่ สามารถพัฒนาการเจริญเติบโตของสติปัญญาได้อย่างพ้ืนที่อ่ืน และนามาซึ่งข้อจากัดใน การเรียนรู้ทักษะและเทคโนโลยี ซ่ึงจาเป็นต้องใช้ในการเพ่ิมผลผลิตมวลรวมในพื้นท่ี จังหวัดชายแดนภาคใต้ Potential Demand ในอนาคตเพอ่ื การแก้ไขปัญหา จากการศึกษาใน “โครงการพัฒนานักจัดการปัญหาโภชนาการสาหรับเด็กทุพโภชนาการใน พ้ืนที่จังหวัดชายแดนภาคใต้” เราพบว่ากระบวนการที่จัดทาขึ้นในโครงการดังกล่าว สามารถเพิ่ม ทักษะของผู้ปกครองในด้านการเล้ียงดูบุตรที่มีปัญหาด้านโภชนาการ สามารถเปลี่ยนทัศนคติของ ผู้ปกครองในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ สามารถสร้างองค์ความรู้ในการจัดการปัญหา โภชนาการให้กับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข และท้ายที่สุดแล้วการมอบอาหารสนับสนุนให้กับครอบครัวท่ี เขา้ รว่ มโครงการท้งั 510 ครอบครวั นั้น สามารถเพม่ิ ความสมบูรณ์ทางโภชนาการใหเ้ ด็กได้ ทั้งหมดท้ัง มวลนีท้ าใหพ้ อเหน็ แนวทางการแก้ไขปัญหาในพื้นทที่ ่ีต้องอาศัยกลไก 4 ประการคอื (1) การสนับสนุน สวัสดิการในเด็กให้เข้าถึงได้ทุกกรณีท่ีขาดสารอาหาร (2) การส่งเสริมผู้ปกครองในการเล้ียงดูบุตร หลานที่มีภาวะโภชนาการ (3) การเพ่ิมพูนความรู้ให้กับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข และ (4) ระบบการ จดั การทางข้อมลู ทด่ี ีทสี่ ามารถนาขอ้ มลู มาวเิ คราะห์ประสิทธภิ าพของกระบวนการได้

106 ภาพท่ี 21 แนวคดิ การจัดการปญั หาโภชนาการในเดก็ ในพ้ืนท่ีจังหวดั ชายแดนภาคใต้

107 สรุปการคาดการณ์ทิศทางการพฒั นาประเทศในอนาคต ในระยะส้ันคือการลดจานวนเด็กที่น้าหนักต่ากว่าเกณฑ์อายุและเด็กที่ผอมให้เหลือน้อยที่สุด ในระยะยาวคือการลดปัญหาเด็กเตี้ยแคระแกร็นและเด็กท่ีสุขภาพไม่สมบูรณ์ ซ่ึงหากพิจารณาจาก แผนภูมิแสดงแนวคิดการจัดการปัญหาโภชนาการในเด็กในพ้ืนที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ จะเห็นได้ว่า ปัญหาเร่ืองโภชนาการในเด็กเร่ืองเดียวน้ันเกี่ยวข้องกับประเด็นหลากหลายประเด็น จึงจาเป็นต้องมี การบูรณาการมาตรการต่าง ๆ ด้านเศรษฐกิจ สังคม การเมือง และความมั่นคงเพ่ือเข้าไปบริหาร จดั การเพอ่ื พัฒนาคุณภาพชีวิตและลดความเหล่อื มลา้ ของประชาชน

108 บรรณานกุ รม เฉลิมพล แจ่มจันทร์ สุภรต์ จรัสสิทธ์ิ และณัฐณิชา ลอยฟ้า. (17 เมษายน 2562). ต้นทุนการเลี้ยงดู บตุ ร (อายุ 0-14 ปี) ในประเทศไทย. Chiang Mai University Journal of Economics. 23(1): 55-78. ราชวิทยาลยั กมุ ารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. (2560). คมู่ ือสาหรับ พ่อแม่เพ่ือเผยแพร ความรูด้านการดูแลและพัฒนาเด็ก ตอนวัยเด็กเล็ก 0-3 ปี. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศ ไทย. ลัดดา เหมาะสุวรรณ. (2548). แนะแนวการอบรมเลี้ยงดูเด็กจากแรกเกิดถึง 5 ปี. กรุงเทพฯ: สานักพิมพ์กรงุ เทพเวชสาร. วิริยาภรณ์ เจริญชีพ. (2545). พฤติกรรมการบริโภคอาหารของนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีท่ี 6 สังกัดสานักงานการประถมศึกษากรุงเทพมหานคร. วิทยานิพนธ์หลักสูตรศิลปศาสตร มหาบัณฑิต สาขาวิชาสังคมศาสตร์เพ่ือการพัฒนา โครงการบัณฑิตศึกษา สถาบันราชภฎั ธนบุรี วีรวัลย์ ศิรินาม. (2561). ปัจจัยท่ีมีผลต่อภาวะโภชนาการของเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัด เทศบาลตาบลบ้านกลาง อาเภอสันป่าตอง จังหวัดเชียงใหม่. วิทยานิพนธ์หลักสูตร สาธารณสขุ ศาสตรมหาบัณฑติ สาขาวิชาสาธารณสุขศาสตร์ บณั ฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัย ราชภฏั เชยี งใหม่. ศรีวิภา เลยี้ งพันธุ์สกุล นริ ชั รา ลิลละฮก์ ลุ จามรี สอนบตุ ร และพรชยั สทิ ธิศรณั ยก์ ุล. สถานการณแ์ ละ ปัจจัยท่ีมีผลกระทบต่อความสาเร็จของงานอนามัยแม่และเด็กใน 3 จังหวัดชายแดน ใต้. [เว็บบล็อก]. เข้าถึงได้จาก https://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/4378? locale-attribute=th. [29 กันยายน 2563]. ศนู ย์ศึกษายทุ ธศาสตร์ สถาบนั วชิ าการป้องกันประเทศ. (กันยายน 2562). เอกสารศกึ ษาเฉพาะกรณี (Case Study) เรื่อง อนาคตทิศทางการแก้ปัญหา 3 จังหวัดชายแดนใต้. กรุงเทพฯ: กองศึกษาวิจัยทางยุทธศาสตร์และความมั่นคง ศูนย์ศึกษายุทธศาสตร์ สถาบันวิชาการ ป้องกนั ประเทศ. สมใจ ศริ ิเวช. (2532). โรคโภชนาการ. (พิมพค์ รั้งท่ี 2). กรุงเทพฯ: อกั ษรษณั ฑติ .

109 สานักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. (มีนาคม 2558). คู่มือแนวทางการดาเนินงาน ส่งเสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการในคลินิกสุขภาพเด็กดีสาหรับบุคลากรสาธารณสุข พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ: โรงพมิ พส์ านักงานพระพทุ ธศาสนาแหง่ ชาต.ิ หน่วยปฏิบัติการวิจัยคลังอนุพันธ์ความรู้ ศูนย์เทคโนโลยีอิเล็กทรอนิกส์และคอมพิวเตอร์แห่งชาติ สานักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ. (2551). Size Thailand. [เว็บบล็อก]. เข้าถึงได้จาก http://waa.inter.nstda.or.th/stks/pub/2012/20120417- SizeThailand.pdf. [29 กันยายน 2563]. Ambrogio P. Londero, Emma Rossetti, Carla Pittini, Angelo Cagnacci and Lorenza Driul. (July 23, 2019). Maternal Age and The Risk Of Adverse Pregnancy Outcomes: a Retrospective Cohort Study. BMC Pregnancy and Childbirth. 19(261). 1-10. Anthony Wemakor, Humphrey Garti, Thomas Azongo, Helene Garti, and Ambrose Atosona. (December 10, 2018). Young Maternal Age is A Risk Factor for Child Undernutrition in Tamale Metropolis, Ghana. BMC Research Notes. 11(877). 1-5. Ashmika Motee, and Rajesh Jeewon. (August 28, 2014). Importance of Exclusive Breastfeeding and Complementary Feeding among Infants. Current Research in Nutrition and Food Science. 2(2): 56-72. Berthold Koletzkoa, K.M. Godfreyb, Lucilla Postonc, Hania Szajewskad, Johannes B. van Goudoevere, Marita de Waarde, Brigitte Brandsa, Rosalie M. Grivellf, Andrea R. Deussenf, Jodie M. Doddf, Bernadeta Patro-Golabd, and Bartlomiej M. Zalewskid. (January 23, 2019). Nutrition During Pregnancy, Lactation and Early Childhood and its Implications for Maternal and Long-Term Child Health: The Early Nutrition Project Recommendations. Annals of Nutrition and Metabolism. 74: 93-106. Bourke CD, Berkley JA, and Prendergast AJ. (June, 2016). Immune Dysfunction as a Cause and Consequence of Malnutrition. Trends Immunol. 37(6): 386-98. Duncan McCargo. (2010). Thailand’s National Reconciliation Commission: A Flawed Response to the Southern Conflict. Global Change, Peace and Security. 22(1). 75-91.

110 Dyah Ayu Inayati, Veronika Scherbaum, Ratna Chrismiari Purwestri, Nia Novita Wirawan, Julia Suryantan, Susan Hartono, Maurice Alexander Bloem, Rosnani Verba Pangaribuan, Hans Konrad Biesalski, Volker Hoffmann, and Anne Camilla Bellows. ( June, 2012) . Improved Nutrition Knowledge and Practice through Intensive Nutrition Education: A Study among Caregivers of Mildly Wasted Children on Nias Island, Indonesia. Food and Nutrition Bulletin. 33(2): 117–27. Elliane Irani , Karen B Hirschman, Pamela Z Cacchione , and Kathryn H Bowles. ( July- September, 2018). Home Health Nurse Decision-Making Regarding Visit Intensity Planning for Newly Admitted Patients: A Qualitative Descriptive Study. Home Health Care Services Quarterly. 37(3): 211–31. Fadare O, Amare M, Mavrotas G, Akerele D, and Ogunniyi A. (April 4,2019). Correction: Mother’s Nutrition-Related Knowledge and Child Nutrition Outcomes: Empirical Evidence from Nigeria. PLOS ONE. 14(4): e0215110. Francis Odhiambo Oduor, Julia Boedecker, Gina Kennedy, Dorothy Mituki-Mungiria, and Céline Termote. ( January, 2019) . Caregivers’ Nutritional Knowledge and Attitudes Mediate Seasonal Shifts in Children’s Diets. Maternal and child nutrition. 15(1): e12633. Joseph Chinyong Liow and Don Pathan. (2010). Confronting Ghosts: Thailand’s Shapeless Southern Insurgency. Sydney: Lowy Institute for International Policy. Judy Yang. (October 17, 2019). Reducing Poverty and Improving Equity in Thailand: Why It Still Matters. [Web Blog]. Available: https://blogs.worldbank.org/ eastasiapacific/reducing-poverty-and-improving-equity-thailand-why-it-still- matters. [September 29, 2020]. Lahiru Sandaruwan Galgamuwa, Devika Iddawela, Samath D. Dharmaratne, and G.L.S. Galgamuwa. (May 2, 2017). Nutritional Status and Correlated Socio-Economic Factors Among Preschool and School Children in Plantation Communities, Sri Lanka. BMC Public Health. 17(1): 377. Lise Skåren, Braidy Davies, Åshild Bjørnerem. ( January, 2020) . The Effect of Maternal and Paternal Height and Weight on Antenatal, Perinatal and Postnatal

111 Morphology in Sex-Stratified Analyses. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 99(1): 127–36. Løvendal, Christian Romer and Knowles, Marco. (October, 2005). Tomorrow’s Hunger: A Framework for Analysing Vulnerability to Food Insecurity. [ Web Blog]. Available: http://ageconsearch.umn.edu/record/289071/files/a-af140t.pdf. [September 29, 2020]. Mario V. Capanzana, Divorah V. Aguila, Glen Melvin P. Gironella, and Kristine V. Montecillo. (April 16, 2018). Nutritional Status of Children Ages 0–5 and 5–10 years Old in Households Headed by Fisherfolks in the Philippines. Archives of Public Health. [Web Blog]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5901871/. [September 30, 2020]. Matthew J. Price. (April, 2015). The Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation: Chasing a Mirage. Journal of the American College of Cardiology. 65(13): 1311-1313. Melissa O Connor, Kathryn H Bowles, Penny H Feldman, Mary St Pierre, Olga Jarrín, Shivani Shah, and Christopher M Murtaugh. (2014). Frontloading and Intensity of Skilled Home Health Visits: A State of the Science. Home Health Care Services Quarterly. 33(3): 159-75. Muhammad Fahmee Talek, Linda B Cottler, and Sawitri Assanangkornchai. ( 2017) . Estimating the Size of The Drug Using Population in Three Deep-South Provinces of Thailand: Results from A Service Multiplier and Respondent Driven Sampling (RDS) Method. ASEAN Journal of Psychiatry. [ Web Blog] . Available: http://www.aseanjournalofpsychiatry.org/index.php/aseanjournal ofpsychiatry/article/view/488. [September 29, 2020]. Nabeela Fazal Babar, Rizwana Muzaffar, Muhammad Athar Khan, and Seema Imdad. (October-December, 2010). Impact of Socioeconomic Factors on Nutritional Status in Primary School Children. Journal of Ayub Medical College, Abbottabad. 22(4): 15-8. O. Yaw Addo, Aryeh D. Stein, Caroline H. Fall, Denise P. Gigante, Aravinda M. Guntupalli, Bernardo L. Horta, Christopher W. Kuzawa, Nanette Lee, Shane A. Norris,

112 Poornima Prabhakaran, Linda M. Richter, Harshpal S. Sachdev, and Reynaldo Martorell. (August 1, 2013).The Journal of Pediatrics. 163(2): 549-554.E1. Prendergast AJ. ( Jun 19, 2015) . Malnutrition and Vaccination in Developing Countries. Philosophical Transactions of The Royal Society B Biological Sciences. [Web Blog] . Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4527 386/. [October 1, 2020]. Rama Dilip Gajulapalli, Sofia Dias, Deepak J Pattanshetty, and Ganesh Athappan. ( October, 2017) . Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Drug Eluting Stent Implantation: A Network Meta-Analysis. Anatolian Journal of Cardiology. 18(4): 251-260. Rohani Jeharsae, Rassamee Sangthong, Wit Wichaidit, and Virasakdi Chongsuvivatwong. (April 4, 2013). Growth and Development of Children Aged 1-5 Years in Low- Intensity Armed Conflict Areas in Southern Thailand: A Community-Based Survey. Conflict and Health. 7(1): 8. Som Kumar Shrestha, Don Vicendese, Bircan Erbas. (March 23, 2020). Water, Sanitation and Hygiene Practices Associated with Improved Height-or-Age, Weight-For- Height And Weight-For-Age Z-Scores among Under-Five Children in Nepal. BMC pediatrics. 20(1): 134. The World Bank. ( 2020) . Fertility Rate, Total (Births Per Woman)-Thailand. [ Web Blog]. Available:https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.TFRT.IN?locations =TH. [September 29, 2020]. Tolulope Florence Olufunlayo, Alero Ann Roberts, Christine MacArthur, Neil Thomas, Kofoworola Abimbola Odeyemi, Malcolm Price, and Kate Jolly. (July, 2019). Improving Exclusive Breastfeeding in Low and Middle-Income Countries: A Systematic Review. Maternal and Child Nutrition. 15(3): e12788. Touraj Shafai, Monika Mustafa, and Tannaz Hild. ( October, 2014) . Promotion of Exclusive Breastfeeding in Low-Income Families by Improving the WIC Food Package for Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine: The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine. 9(8): 375–6.

113 U.S. National Library of Medicine. Is height Determined by Genetics?. [ Web Blog]. Available: https://ghr.nlm.nih.gov/primer/traits/height. [September 29, 2020]. UNICEF Thailand, National Statistic Office Thailand. (June, 2017). Thailand 14 Provinces Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2015-2016. [Web Blog]. Available: https://www.unicef.org/thailand/media/231/file/Thailand%2014%20Provinc es%2 0 Multiple%2 0 Indicator%2 0 Cluster%2 0 Survey%2 0 ( MICS)%2 0 2 0 1 5 - 2016.pdf. [September 29, 2020]. Yusuke Kamiya. ( August 29, 2011) . Socioeconomic Determinants of Nutritional Status of Children in Lao PDR: Effects of Household and Community Factors. Journal of Health, Population, And Nutrition. 29(4): 339–48.