ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔԵՐԻ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ CLINICAL CASE REPORTS ОПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
ОПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am Нестандартная клиническая ситуация в ринохирургии и пути ее решения Петросян К.А., Антонян П.А., Катаян Ш.О., Хачатрян З.Р. Кафедра пластической и реконструктивной хирургии, Национальный институт здравоохранения им. акад. С.Х. Авдалбекяна, Ереван, Армения АБСТРАКТ лобного кожно-фасциального лоскута. Данное клиническое наблюдение является показатель- Ринофима является наиболее частой причи- ным примером использования классических и ной, вызывающей увеличение и обезображива- «нестандартных» методов и приемов пластиче- ние наружного носа. Это выраженный косме- ской хирургии для лечения больших дефектов тический дефект приводящий к нестандартной кожи и мягких тканей лица и восстановления клинической ситуации и повторным операциям. всех важнейших функций внутреннего и внеш- В статье описан клинический случай хирурги- него носа. ческого лечения пациента (по Mohs) с гигант- ской ринофимой с последующим закрытием Ключевые слова: гигантская ринофима, образовавшегося дефекта с помощью нестан- ротационный кожно-фасциальный лобный ло- дартного парамедианного транспозиционного скут, реконструкция носа ВВЕДЕНИЕ вернутыми ноздрями наблюдается при акроди- зостозе, гипертелоризме с аномалией пищевода, Сложные и нестандартные клинические ситу- синдромах Корнелии де Ланге и Робинова. Из-за ации в ринологии могут быть обусловлены как вторичного щелевого дефекта носа, по обще- врожденными деформациями носа, генетиче- принятому мнению, происходит одностороннее ски или интранатально травматическими, так и недоразвитие околоносового скелета, кожи и приобретенными. В настоящее время известно хрящей [4,5]. около 110 синдромов, одним из симптомоком- плексов которых является деформация наружно- Причинами образования приобретенных де- го носа в основном связанная с недоразвитием фектов и деформаций области лица и, в частно- костных и хрящевых элементов носа и наруше- сти, наружного носа могут быть комбинирован- ниями анатомического строения и формы носа ные и обширные травматические повреждения, [1-3]. Аномальные формы носа встречаются, в огнестрельные ранения, рубцовые деформации, частности, при синдроме Крузона, черепно-ли- возникающие вследствие глубоких ожогов, де- цевом дизостозе, глазо-зубо-пальцевом синдро- фекты, возникающие после удаления доброка- ме, акроцефалосиндакталии, при гипоплазии чественных и злокачественных новообразова- носа и крыльев носа, вследствие фронтона- ний [3]. зальных дисплазий и т.д. Укорочение носа с вы- Однако наиболее частой причиной, вызыва- ющей увеличение и обезображивание наружного * Автор-корреспондент: к.м.н. Карен Арамович Петросян. Заведующий кафедрой пластической и реконструктивной хирургии НИЗ МЗ РА. Эл.-почта: [email protected] DOI:10.54235/27382737-2021.1.1-52. Published online: 21 September 2021 52
Петросян К.А. и др. ГИГАНТСКАЯ РИНОФИМА носа, выраженный косметический дефект и при- истончаются или утолщаются, но в большинстве водящей к нестандартной клинической ситуации случаев не изменяются [9,10]. и повторным операциям является ринофима. За- болевание было впервые описано еще в Древ- Ринофима чаще всего возникает у муж- ней Греции. В 1845 году немецкий дерматолог чин в возрасте 40-50 лет, у женщин – крайне фон Хебра придумал слово «ринофима» (от греч. редко. Факторами риска являются неблаго- rhinos – нос и phyma – нарост, опухоль). Ринофи- приятные экологические условия, профессио- ма – это хроническое воспалительное заболева- нальные вредности, хронические заболевания ние кожи носа, ведущее к гипертрофии всех ее желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, зло- элементов – соединительной ткани, сальных же- употребление острой пищей, эндокринные и лез и кровеносных сосудов и, в конечном счете, – аутоиммунные заболевания, химиотерапия. Кли- это эпителиально-сосудисто-железистая опухоль. ническое течение характеризуется медленным, Однако в последнее время в базальных клетках многолетним, развитием, которое под влиянием тканей ринофимы обнаружены элементы карци- какого либо эндогенного или экзогенного фак- номатозного характера, что кроме косметическо- тора приобретает острое течение и быстро про- го дефекта и выраженных нарушений дыхатель- грессирует [11]. ной функции носа является прямым показанием к хирургическому лечению ринофимы [6,7]. ПРЕДСТАВЛЯЕМ СОБСТВЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Этиология заболевания не выяснена, однако Мужчина 62-х лет обратился в клинику с жа- считается, что ринофима является следствием лобами на наличие безболезненного, мягкого, но кожного заболевания демодекоза или послед- плотного образования в области носа, которое ней стадией розовых угрей – розацеи, вызван- затрудняло дыхание через обе ноздри и прием ной микроскопическим клещем демодексом. пищи. Из анамнеза выяснилось, что деформа- При отсутствии в анамнезе предшествующих ция наружного носа стала развиваться посте- стадий розацеи ринофима рассматривается как пенно, в течение 15-20 лет, однако пациент не отдельная нозологическая форма. Основны- придавал значения образованию, вызывающе- ми клиническими характеристиками ринофи- му деформацию и захватывающему преимуще- мы являются увеличение и обезображивание ственно кончик носа и обратился к врачам лишь наружного носа. Различают четыре разновид- после затруднения носового дыхания и приема ности ринофимы: фиброзно-ангиоматозная, пищи. гландулярная (железистая), фиброзная и анги- При осмотре наружный нос был значительно эктатическая (бугристая) формы. При первой увеличен в размерах и деформирован, конфи- форме из-за равномерной гипертрофии всех гурация лица была изменена. Определялось бу- элементов кожи нос постепенно увеличивается, гристое, безболезненное образование в области но не утрачивает своей основной формы, од- кончика носа, неправильной формы, состоящее нако в связи с развитием сосудистой сети он из слившихся воедино нескольких бугристых приобретает пунцовую окраску (\"малиновый разрастаний, мягко-эластичной консистенции, нос\"). Бугристая форма начинается появлением синюшно-красного цвета. Спереди образование на кончике носа и на его крыльях по одному бу- доходило до верхней губы и несколько выхо- гристому образованию, которые увеличивают- дило за пределы носогубного треугольника. На ся и сливаются, достигая значительных разме- поверхности образования определялись много- ров, свисая вниз, и помимо обезобразующего численные ветвистые темно-красные телеанги- действия и косметического дефекта затрудняют эктазии, расширенные устья сальных желез, а дыхание через нос, причиняя значительные не- также полушаровидные розово-красные папулы удобства при приеме пищи, а также при бритье. диаметром 0,2-0,3 см. При передней риноско- Тем самым заболевание оказывает значитель- пии слизистая оболочка обеих половин носо- ное психологическое воздействие на пациента, вой полости были отечны, инфильтрированы, вызывая у него социальную и личностную де- без выделений в носовых проходах и с резким задаптацию, межличностные и производствен- затруднением носового дыхания. Больной был ные трудности [2,8]. также консультирован неврологом, окулистом и челюстно-лицевым хирургом. Очаговой, ме- Ринофима имеет мягкую консистенцию, узлы нингеальной симптоматики и другой патологии покрыты выделениями сальных желез, цвет их не выявлено. Лабораторные показатели крови и варьирует от нормального и желтого до красно- мочи были в пределах возрастной нормы. го и синюшного. Хрящи носа при этом иногда 53
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am Рис. 1. Внешний вид пациента с ринофимой до операции. Рис. 4. Внешний вид пациента на 7-е сутки после операции. Рис. 2. Этапы хирургического удаления новообразования. Рис. 3. Макропрепарат удаленного Рис. 5. Внешний вид пациента через год новообразования. после удаления гигантской ринофимы и 54 коррегирующих операций.
Петросян К.А. и др. ГИГАНТСКАЯ РИНОФИМА Исходя из клинической картины и анамнеза 12,0×6,0×5,5 см (Рис. 3). Гистологическая кар- больному был поставлен первичный клиниче- тина соответствовала фиброзно-ангиоматозной ский диагноз: гигантская ринофима (Рис. 1). разновидности ринофимы. После получения письменного согласия Однако, в раннем послеоперационном периo- пациента, под общей анестезией было про- де (на 2-ые сутки) у больного развилась клини- изведено хирургическое удаление ринофимы ческая картина венозной декомпрессии лобного с помощью коагуляционного ножа, были ра- лоскута, в результате чего образовались обшир- дикально и послойно удалены образования со ные краевые некрозы лоскута. Раны зажили вто- снятием всего слоя кожи до костно-хрящевого ричным натяжением (Рис. 4). остова носа (Рис. 2). Было принято решение о закрытии образовавшегося дефекта (по Mohs) После появилась необходимость в проведении с помощью нестандартного парамедианного повторных коррегирующих операций (в количе- транспозиционного лобного кожно-фасци- стве 4) под местной-инфильтрационной анесте- ального лоскута на основе надблоковой ар- зией с использованием местных транспозицион- терии справа (ширина ножки 1,0-1,5 см, дли- ных и кожных свободных лоскутов. Через год по- на – 21,0 см). Был сделан бумажный шаблон сле операции был получен приемлемый космети- дефекта, на основе которого и выкроен дан- ческий результат с функциональным улучшением ный \"индийский\" лоскут. Хрящевые структуры – пациент свободно дышал через нос (Рис. 5). внутреннего носа (перегородка носа, крылья) были восстановлены и армированы с помо- ВЫВОДЫ щью хрящевых аутотрансплантатов взятых из 8-го аутореберного хряща. Кровотечение во Данное нестандартное клиническое наблюде- время операции было минимальным и соста- ние представляет собой наглядный пример ис- вило 30 мл. пользования и комбинирования различных клас- сических и нестандартных хирургических прие- Макроскопически удаленное новообразова- мов и техник для успешного лечения гигантской ние бугристое, красновато-синюшного цвета, ринофимы, с восстановлением всех важнейших мягкоэластической консистенции, размерами функций внутреннего и внешнего носа. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Сфера применения лучевого лоскута в реконструкции Оториноларингология. Руководство в 2-х томах. СПб: тканей лица. Анналы пластической, реконструктивной и Питер. 2009. Том 1:390. эстетической хирургии. 2006;3:12-24. 2. Короткова Н.Л., Иванов С.Ю. Хирургическая тактика 7. Мустафаев Д.М., Свистушкин В.М. Ринофима лечения больных с последствиями ожогов лица. Анналы гигантского размера. Вестник оториноларингологии. пластической, реконструктивной и эстетической 2011;2:68-69. хирургии. 2012;4:10-17. 8. Huizing E.H., Orsel S., Enaux M., Bories F. Functional 3. Шатохина С.Н., Чумаков Ф.И., Дерюгина О.В. О reconstructive nasal surgery. Thieme. 2003:238-245. ринофиме и ее цитологических особенностях. Вестник оториноларингологии. 1999;3:50-51. 9. Чиссов В.И. Онкология. Клинические рекомендации. Под ред. В.И. Чиссова. М: ГЭОТАР-Медиа. 2006. 4. Белоусов А.Е. Функциональная ринопластика. СПб: Политехнический университет. 2010. 10. Akhdari N., Ettalbi S., Rachid M., Amal S. Rhinophyma: a giant presentation. Clin Exp Dermatol. 2009;34(4):536- 5. Огородников Д.С. Ринофима. Оториноларингология: 537 национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 11. Эзрохин В.М. Хирургическое лечение дефектов и деформаций носа. Ю.Н. Сергеев, О.З. Топольницкий и 6. Вербо Е.В., Неробеев А.И., Захаров В.В., Сомова М.М. др., М: ГЭОТАР-Медиа. 2015:26-49. 55
ОПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am Non-standard clinical situation in rhinosurgery case of a patient with a giant rhinophyma who underwent and ways to solve it surgical treatment (according to Mohs) is described in the article. Operation resulted in a closure of the defect Petrosyan K.A., Antonyan P.A., Katayan Sh.H., using a non-standard paramedian transpositional frontal Khachatryan Z.R. skin-fascial flap. This clinical observation is an illustrative Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Avdalbek- example of classical and non-standard methods and yan National Institute of Health, Yerevan, Armenia techniques of plastic surgery used for the treatment of patients with large skin and soft tissue defects on the ABSTRACT face and the restoration of all the important internal and The most common cause of the enlargement and external nose functions. disfigurement of the external nose leading to a remarkable cosmetic defect and to a non-standard clinical situation Keywords: giant rhinophyma, rotational frontal skin- (including repeated operations) is rhinophyma. A clinical fascial flap, nose reconstruction Ոչ ստանդարտ կլինիկական իրավիճակ դարտ կլինիկական իրավիճակի: Հոդվածում նկարա- քթի վիրաբուժության մեջ և դրա լուծման գրված է հսկա ռինոֆիմայի կլինիկական դեպք, որը ենթարկվել է վիրաբուժական հատման (ըստ Մոհսի), ուղիները ինչին հաջորդել է առաջացած դեֆեկտի փակում ոչ ստանդարտ տրանսպոզիցիոն պարամեդիալ ճակա- Պետրոսյան Կ.Ա., Անտոնյան Պ.Ա., Կատայան Շ.Հ., տային մաշկափակեղային լաթով: Այս կլինիկական Խաչատրյան Զ.Ռ. դիտարկումը պլաստիկ վիրաբուժության դասական և Պլաստիկ և վերակառուցողական վիրաբուժության ոչ ստանդարտ մեթոդների ու տեխնիկաների կիրառ- ամբիոն, ՀՀ ԱՆ Ակադ. Ս.Խ. Ավդալբեկյանի անվան ման պատկերավոր օրինակ է, որոնք օգտագործվում առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, են դեմքի մաշկի և փափուկ հյուսվածքների մեծ դե- Հայաստան ֆեկտներով հիվանդների բուժման և քթի ներքին ու արտաքին բոլոր կարևոր գործառույթների վերա- ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ կանգնման համար: Ռինոֆիման արտաքին քթի խոշորացման և տձևաց- ման ամենատարածված պատճառն է, որը կարող է Հիմնաբառեր. հսկա ռինոֆիմա, ռոտացիոն մաշ- հանգեցնել արտահայտված կոսմետիկ դեֆեկտի և կափակեղային ճակատային լաթ, քթի վերականգնում կրկնակի վիրահատություններ պահանջող ոչ ստան- 56
Петросян К.А. и др. ОСЛОЖНЁННАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА Свободная аутотрансплантация тканей после осложненной контурной пластики нижних конечностей: обзор литературы и клинический случай Петросян К.А.,* Абраамян Д.О., Антонян П.А., Катаян Ш.О., Хачатрян З.Р. Кафедра пластической и реконструктивной хирургии, Национальный институт здравоохранения им. акад. С.Х. Авдалбекяна, Ереван, Армения АБСТРАКТ дорзального кожно-мышечного лоскута. Выбор оптимального, даже нестандартного и неорди- В нестандартных клинических ситуациях нарного метода хирургического вмешательства контурной пластической хирургии голени для определяется в каждом конкретном случае ана- оптимизации результатов реконструктивных томо-морфометрическими особенностями реци- операций необходима объективная оценка те- пиентной и донорской зон, формой, глубиной кущей ситуации и сравнительный анализ пре- и размером поражения, результатами предыду- имуществ и недостатков различных методов за- щих операций и невозможностью применения крытия дефектов. Мы сообщаем о клиническом традиционных методов пластической хирургии. случае деформации голени после осложненной контурной пластики, которая была исправлена Ключевые слова: контурная пластика, путем свободной аутотрансплантации торако- нижняя конечность, голень, аутотрансплан- тация, торакодорзальный лоскут ВВЕДЕНИЕ ема и контуров нижних конечностей постоянно возрастает [1-5]. В силу больших эстетических претензий к форме женских ног, наличие даже небольших В литературе имеется понятие о среднестати- искривлений нижних конечностей, особенно у стической форме нижних конечностей. Контур лиц молодого возраста, может стать причиной голени определяется развитием камбаловидной социальной и социально-психологической де- и икроножной мышц, длиной и пространствен- зориентации, дискомфорта. Форма и диаметр ной ориентацией костного остова, распределе- голеней на фоне отсутствия костных изменений нием подкожной жировой клетчатки. В норме у зависят от объема и степени развития мышц и женщин при полностью приведенных нижних ко- подкожной жировой клетчатки голени, недоста- нечностях и их равномерной нагрузке медиаль- точное развитие которых как врожденного, так ные поверхности ног соприкасаются в 4-х участ- и приобретенного характера, может стать при- ках: середина бедра, область коленных суставов, чиной переживаний, отрицательно влияющих на икроножные мышцы и медиальные лодыжки. качество жизни многих женщин. В связи с этим Незначительные отклонения от вышеуказанных число женщин, прибегающих к коррекции объ- стандартов линий приводят к восприятию недо- статочной стройности и красоты ног [6-8]. * Автор-корреспондент: к.м.н. Карен Арамович Петросян. Заведующий кафедрой пластической и реконструктивной хирургии НИЗ МЗ РА. Эл.-почта: [email protected] DOI:10.54235/27382737-2021.1.1-57. Published online: 21 September 2021 57
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am Предложено много методов для устранения занные с воспалением (миграция геля в приле- врожденных и приобретенных контурных де- жащие и отдаленные участки тела, уплотнения, фектов и деформаций мягких тканей нижних асимметрия) [14-16]. При возникновении ослож- конечностей с использованием собственных нений тактика лечения различна и индивиду- тканей (пластика местными лоскутами, свобод- альна. В соответствии с конкретной проблемой, ная микрохирургическая аутотрансплантация) и объем операции может варьировать от простого пластических материалов, гелевых имплантов, удаления геля до иссечения фиброзно-некроти- которые объединяются в две большие группы: чески измененных прилежащих тканей, фасции оболочечные и безоболочечные, отличающиеся и мышц, до использования метода микрохирур- техническими характеристиками, внешними дан- гической аутотрансплантации тканей для заме- ными и способами установки [9,10]. щения обширных дефектов покровных тканей. В настоящее время существующие инъекци- Многие авторы [17-20], проведя анализ отда- онные материалы можно разделить на три груп- ленных результатов хирургической увеличива- пы: 1. биодеградируемые, т.е. полностью расса- ющей контурной пластики нижних конечностей сываемые; 2. частично биодеградируемые; 3. инъекционным методом, указывают на появле- небиодеградируемые – нерассасывающиеся [11]. ние асимметрии, наличие деформаций контура, Инъекционная контурная пластика в силу лег- деформирующих рубцов, втяжений и хрониче- кости выполнения, атравматичности введения, ского воспаления, при которых полное удаление отсутствия послеоперационных рубцов и дости- геля, инфильтрирующего мягкие ткани невоз- жения быстрого эстетического результата полу- можно, что и создает условия для рецидива и чила широкое распространение для контурной прогрессирования осложнений, приводя к появ- коррекции небольшого объема дефицита мягких лению, так называемого, «полиакриламидного тканей и поверхностных рубцовых деформаций синдрома», лечение и коррекция последствий голени. В то же время инъекционные методики которого представляют огромные трудности, и чреваты высоким риском возникновения ослож- не рекомендуют использование ПААГ для дан- нений – миграция геля из зоны имплантации, ной цели. Авторы представленной работы также приводящая к неровностям контура голени, являются оппонентами использования ПААГ при трофическим изменениям в подкожно-жировой аугментационной контурной пластике тела, ко- клетчатке и т.д. [12]. нечностей и считают данную методику порочной и бесперспективной. Основные проблемы, которые возникают при контурной пластике нижних конечностей, выпол- Из относительно безопасных методов контур- ненных инъекционным методом, это в первую ной коррекции голеней в настоящее время наи- очередь осложнения, возникшие в результате более распространены две методики. Это эндо- хирургической процедуры и осложнения связан- протезирование оболочечными силиконовыми ные с самим гелем, нарушением инструкций его эндопротезами и инъекционное использование применения, а также асептическое воспаление аутожира методом липографтинга [5,8,18,20,21]. мягких тканей, грубый фиброз подкожно-жиро- вой клетчатки, миграция геля из зоны введения, Эндопротезирование голеней наиболее ча- обширная пигментация кожных покровов, руб- сто проводится путем внедрения серийно или цовые изменениями мягких тканей. Скопления индивидуально изготовляемых эндопротезов геля в подкожно-жировой клетчатке могут быть в подфасциальное пространство икроножных двоякого характера: первый это гелиомы – четко мышц. Первые твердые силиконовые эндопро- ограниченные от окружающих тканей образова- тезы, ввиду частых травматических разрывов ния разного размера; второй – в виде инфиль- и повреждений были заменены на протезы из трации гелем подкожно-жировой клетчатки сло- силиконовой резины с гелевым наполнителем. истого характера на большом протяжении без В дальнейшем были предложены силиконо- сформированной капсулы вокруг геля. Как счи- вые эндопротезы веретенообразной формы, тают многие исследователи, изучавшие реакцию симметричного или асимметричного контура, различных филлеров в области введения, может наполненные когезивным гелем. Ранние после- наблюдаться развитие хронического дерматита операционные осложнения эндопротезирования и миозита [13]. голеней, чаще всего, могут проявляться в виде сером, гематом и инфекционных проблем. На Все осложнения, возникающие при примене- более поздних сроках, чаще наблюдаются дис- нии полиакриламидного геля (ПААГ) можно раз- локации, асимметрии, капсулярные контрактуры делить на 2 группы: воспалительные и не свя- и разрывы эндопротезов [15,21-24]. 58
Петросян К.А. и др. ОСЛОЖНЁННАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА Вместе с этим имеется определенный процент В нашей практике для замещения дефектов неудовлетворительных результатов, являющих- покровных тканей нижних конечностей наибо- ся источником отрицательных проявлений не лее часто применяемым свободным лоскутом только в эстетическом и психоэмоциональном, является кожно-мышечный реваскуляризуемый но и в функциональном аспекте. Неудовлетво- и реиннервируемый торакодорзальный лоскут рительные результаты могут объясняться также (ТДЛ) на основе широчайшей мышцы спины и нестандартностью ситуаций, возникших после (благодаря своим морфометрическим характе- всевозможных врожденных и приобретенных ристикам, простоте забора и т.д.). Однако, не- заболеваний, различных травм, неоднократных смотря на широкое использование ТДЛ, при его реконструктивно-восстановительных, онколо- использовании нередко наблюдаются осложне- гических операций, ожогов, осложнений после ния, которые связаны с недостаточным знанием эстетических операций. анатомии и особенностей кровоснабжения дан- ной зоны, или с техническими погрешностями Понимание анатомо-физиологических и функ- [18,24-27]. Выбор метода реконструкции всегда циональных особенностей реципиентных и до- должен быть в балансе между навыками, потен- норских зон, индивидуальный клинический ана- циалом хирурга, исходными параметрами и кри- лиз и применение высоких технологий (свобод- териями пациента. ной микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов) позволяют в каждом Ниже представляем клинический случай лече- конкретном нестандартном клиническом случае ния пациентки после \"эстетической контурной пла- выбрать необходимую тактику хирургического стики голеней\" путем введения вазелинового геля, лечения в зависимости от поставленной задачи. выполненного в другом лечебном учреждении. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ коррекции контуров голеней ей ввели инъекци- онным методом какое-то инородное вещество. В В клинику обратилась пациентка 30 лет с жа- послеоперационном периоде, в связи с дефор- лобами на деформацию обеих голеней, достав- мацией и изменением нормального контура го- ляющую ей функциональный и эстетический леней, больная неоднократно получала консер- дискомфорт, боли и наличие постоянной суб- вативное лечение, которое оказалось безрезуль- фебрильной температуры. Из анамнеза выяс- татным. Через несколько лет было проведено нилось, что 10 лет назад с целью эстетической оперативное вмешательство с попыткой удале- Рис. 1. Вид голеней до операции (спереди, справа и сзади). Стрелкой показан ранее пересаженный свободный реваскуляризуемый аутотрансплантат (ТДЛ) на правую голень. 59
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am ния части введенного инородного тела (предпо- лась стандартная антибактериальная, противо- ложительно вазелинового масла). Через год по- воспалительная, антиагрегантная и обезболива- сле этого, в другом лечебном учреждении, было ющая терапия. произведено иссечение фиброзно-рубцово из- мененных участков на правой голени и закрытие В результате проведенной операции были дефекта свободным реваскуляризованным ТДЛ. восстановлены анатомические контуры голени во всех проекциях, с хорошим ранним функци- При поступлении во время клинического ос- ональным и эстетическим результатом (Рис. 5). мотра контуры голеней деформированы, рубцо- во изменены, цвет кожных покровов темно-ро- Гистохимическое исследование препарата по- зовый, местами с вишневым оттенком, имеются казало, что удаленное парафиноподобное ино- очаги хронического воспаления, трофического родное вещество относилось к парафиновым расстройства, гиперпигментации, при пальпа- углеводам. ции определяется уплотнение и несмещаемость подлежащих мягких тканей (Рис. 1). Установленный диагноз: Прогрессирующий Рис. 2. Этапы операции, удаление инородных циркулярный фиброз обеих голеней. тел и иссечение нежизнеспособных тканей голени. Ультразвуковое исследование выявило в утол- щенной подкожно-жировой клетчатке мелкие анэхогенные включения диаметром до 0,4 см, некоторые с плотной капсулой. По данным доп- плерографии на уровне средней трети голени локация передней большеберцовой артерии за- труднена, стенки сосудов уплотнены. Пункцион- ная биопсия выявила участки гиалиноза, очаги кальциноза, а также участки воспалительной инфильтрации с наличием отдельных гранулем, напоминающих инородное тело. Состояние левой ноги расценено как ситуа- ция близкая к странгуляционной ишемии конеч- ности. Было решено выполнить операцию по то- тальному удалению всех фиброзно-измененных мягких тканей левой голени с одномоментным контурным замещением полученного дефекта кожно-мышечным реваскуляризируемым ТДЛ. План операции был представлен пациентке, и было получено ее письменное согласие. Опера- ция была выполнена под общим эндотрахеаль- ным обезболиванием. Согласно предопераци- онной разметке, было произведено иссечение нежизнеспособных, рубцовых и фиброзно-изме- ненных участков тканей и удаление инородного тела (Рис. 2). Было произведено пластическое замещение образовавшегося дефекта сложным кожно-мы- шечным свободным ТДЛ, конгруэнтной дефекту формы длиной более 25 см (Рис. 3). Реципиент- ными сосудами послужили задние большебер- цовые сосуды, тип анастомозирования сосудов «конец-в бок» (Рис. 4). Ранний и поздний послеоперационные пери- оды протекали гладко, без особенностей, раны зажили первичным натяжением, швы были сня- ты на 10-12-е сутки после операции. Проводи- 60
Петросян К.А. и др. ОСЛОЖНЁННАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА Рис. 3. Разметка и выкраивание свободного Рис. 5. Окончательный вид нижней конечности кожно-мышечного ТДЛ (с правой боковой после наложения кожных швов и пуска половины грудной клетки). кровотока. Рис. 4. Этапы фиксации лоскута в Рис. 6. Состояние на 7-ые сутки после реципиентном ложе. операции, полное приживление лоскута. 61
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am ВЫВОДЫ нарного метода хирургического вмешательства, предопределенного в каждом конкретном кли- Таким образом, при нестандартных клиниче- ническом случае анатомо-морфометрическими ских ситуациях, возникших в результате контур- особенностями реципиентной и донорской об- ной пластики голеней в частности, для оптими- ласти, формой, глубиной и площадью пораже- зации результатов реконструктивных операций ния, результатами предшествующих операций необходима объективная оценка создавшейся и невозможностью применения традиционных ситуации, сравнительный анализ преимуществ методов пластической хирургии, а при необхо- и недостатков различных методов пластиче- димости вовлечения в процесс лечения врачей ских закрытий дефектов и выбора наиболее смежных специальностей. оптимального, даже нестандартного и неорди- БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Адамян А.А., Суламанидзе М.А., Ромашов Ю.В., материалов медицинского назначения. Анналы пласт., Николаева-Федорова А.В., Аджиева З.А. Результаты реконстр. и эстет. хир. 2000;3:57-60. коррекции дефектов мягких тканей полиакриламидным гелем. Анналы пластической, реконструктивной и 13. Казинникова О.Г. Опыт коррекции мягких эстетической хирургии. 2004;1:23-31. тканей полиакриламидным водосодержащим гелем \"Формакрил\". Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. 2. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Сидоренков Д.А., 1999;2:60-62. Липский К.Б., Донченко Е.Б. Хирургическое лечение деформаций голени с помощью силиконовых протезов. 14. Голубева О.А. Новый композиционный инъекционный Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. 2002;2:53-61. материал для коррекции малых дефектов лица \"Гемасил\": дис. ...канд.мед. наук. – Москва, 2003:132. 3. Сидоренков Д.А., Краюшкин И.А., Отдаленные результаты увеличивающей контурной пластики нижних 15. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: конечностей. Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg. 2013;4:26-33. 2020;44(4):1268-1272. 4. Erol O.O., Gürlek A., Agaoglu G. Calf augmentation 16. Gurlek A., Agaoglu G., Erol O.O. Calf augmentation. with autologous tissue injection. Plast Reconstr Surg. Plast Reconstr Surg. 2007;119(1):427-428. doi:10.1097/01. 2008;121(6):2127-2133. prs.0000245332.82108.44 5. Gutstein R.A. Augmentation of the lower leg: a new 17. Миланов Н.О., Донченко Е.В., Фисенко Е.П. combined calf-tibial implant. Plast Reconstr Surg. Контурная пластика полиакриламидными гелями. Мифы 2006;117(3):817-827. и реальность. Анналы пластической, реконструктивной и эстртической хирургии. 2000;4:63-69. 6. Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Аджиева З.А., Султанова Н.О. Хирургическая коррекция деформаций мягких 18. Cheng N.X., Wang Y.L., Wang J.H., Zhang X.M., Zhong тканей нижних конечностей. Анналы пласт., реконстр. и H. Complications of breast augmentation with injected эстет. хир. 2006;1:30-39. hydrophilic polyacrylamide gel. Aesthetic Plast Surg. 2002;26(5):375-382. 7. Сидоренков Д.А. Эстетическая контурная пластика голеней. Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. 2004;4:146. 19. Christensen L.H., Breiting V.B., Aasted A., Jørgensen A., Kebuladze I. Long-term effects of polyacrylamide 8. Szalay L. Esthetic correction of lower leg asymmetries, hydrogel on human breast tissue. Plast Reconstr Surg. calf augmentation-plasty. Zeitschrift fur Orthopadie und 2003;111(6):1883-1890. ihre Grenzgebiete. 1987;125(1):73-76. 20. Cheng N.X., Xu S.L., Deng H. et al. Migration of implants: 9. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Сидоренков Д.А., a problem with injectable polyacrylamide gel in aesthetic Липский К.Б. Хирургическое лечение деформаций plastic surgery. Aesthetic Plast Surg. 2006;30(2):215-225. голени с помощью силиконовых эндопротезов. Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. 2001;2:53-61. 21. Murillo W.L. Buttock augmentation: case studies of fat injection monitored by magnetic resonance imaging. Plast 10. Сидоренков Д.А., Краюшкин И.А., Стивенс Ч.П., Reconstr Surg. 2004;114(6):1606-1616. Увеличивающая контурная пластика нижних конечностей (литературный обзор). Анналы пласт., реконстр. и эстет. 22. Миланов Н.О., Сидоренков Д.А., Донченко Е.В. хир. 2013;3:44-52. Эндопротезирование при неудовлетворительных результатах контурной пластики полиакриламидным 11. Виссарионов В.А., Якимец В.Г., Карпова Е.И. Оценка гелем. Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. 2002;4:84- эффективности применения полиакриламидного 85. гидрогеля для коррекции мягких тканей нижних конечностей. Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. 23. Dini M., Innocenti A., Lorenzetti P. Aesthetic calf 2000;3:61-66. augmentation with silicone implants. Aesthetic Plast Surg. 2002;26(6):490-492. 12. Лопатин В.В. Полиакриламидные материалы для эндопротезирования и их место в ряду полимерных 24. Лопатин В.В., Берестнев В.А., Аникей А.Г., Шехтер А.Б., Берестнев А.В. Новое поколение ПААГ для 62
Петросян К.А. и др. ОСЛОЖНЁННАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА имплантации. Биодеструкция и другие проблемы 26. Неробеев А.И. Комментарий к ст. Виссарионова В.А. применения ПААГ. Анналы пласт., реконстр. и эстет. и др. «Оценка эффективности применения полиакрила- хир. 2004;2:38-47. мидного гидрогеля для коррекции мягких тканей ниж- них конечностей». Анналы пластической реконструктив- 25. Mиланов Н.О., Адамян Р.Т., Старцева О.И., ной и эстетической хирургии. 2000;3:67-71. Айрапетян Р.Г. Закрытие обширных дефектов различной локализации после удаления гелеподобных 27. Старцева О.И., Адамян А.А., Копыльцов А.А., веществ с использованием метода микрохирургической Николаева-Федорова А.В. Поликриламидные гели, аутотрансплантации тканей. Анналы пласт., реконстр. и их безопасность и эффективность. Анналы пласт., эстет. хир. 2004;4:111. реконстр. и эстет. хир. 2003;3:72-87. Free autologous tissue transplantation after the comparative analysis of the advantages and complicated contouring of the lower limbs: disadvantages of different defect closure methods are necessary. We report a case of a complex leg deformity, Literature review and case report which was corrected by free transfer of thoracodorsal musculocutaneous flap. The optimal surgical choice, Petrosyan K.A., Abrahamyan D.O., Antonyan P.A., even an extraordinary non-standard intervention is Katayan Sh.H., Khachatryan Z.R. determined in each specific clinical case by the anatomical Department of Plastic and Reconstructive Surgery, and morphometric features of the recipient and donor Avdalbekyan National Institute of Health, Yerevan, Armenia areas, by the shape, depth and size of the lesion, by the results of previous surgeries and the impossibility of ABSTRACT using traditional methods of plastic surgery. In non-standard clinical cases of calf contouring plastic surgery, in order to optimize and improve the Keywords: contour plasty, lower limb, leg, autologous results of reconstructive-restorative operations, the tissue transplantation, thoracodorsal flap. objective assessment of the current clinical situation, Հյուսվածքների ազատ ինքնապատվաստում բեր պլաստիկ մեթոդների առավելությունների և թե- ստորին վերջույթների բարդացած րությունների համեմատական վերլուծություն և առա- ուրվագծային պլաստիկայից հետո. վել օպտիմալ մեթոդի, նույնիսկ, ոչ ստանդարտ ու անսովոր վիրաբուժական միջամտության ընտրու- գրականության ակնարկ և կլինիկական դեպք թյուն: Սույն հոդվածում ներկայացվում է սրունքի բարդ ֆիբրոզ դեֆորմացիայի մի դեպք, որը հաջո- Պետրոսյան Կ.Ա., Աբրահամյան Դ.Օ., ղությամբ շտկվել է մաշկամկանային թորակոդոր- Անտոնյան Պ.Ա., Կատայան Շ.Հ., Խաչատրյան Զ.Ռ. զալ ազատ լաթի տեղափոխման միջոցով: Վիրաբու- Պլաստիկ և վերակառուցողական վիրաբուժության ժական մեթոդի լավագույն ընտրությունը յուրաքանչ- ամբիոն, ՀՀ ԱՆ Ակադ. Ս.Խ. Ավդալբեկյանի անվան յուր կոնկրետ կլինիկական դեպքի պարագայում առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, կանխորոշվում է դոնոր և ռեցիպիենտ շրջանների Հայաստան անատոմոմորֆոմետրիկ առանձնահատկություննե- րով, վնասվածքի ձևով, խորությամբ ու մակերեսով, ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ նախորդող վիրահատությունների արդյունքներով և Ոչ ստանդարտ կլինիկական իրավիճակներում, ավանդական պլաստիկայի մեթոդների կիրառման որոնք մասնավորապես զարգանում են սրունքների անհնարինությամբ: ուրվագծային պլաստիկայի արդյունքում, վերականգ- նողական վիրահատությունների արդյունքների բա- Հիմնաբառեր. կոնտուրային պլաստիկա, րելավման համար անհրաժեշտ է առկա իրավիճակի ստորին վերջույթ, սրունք, ինքնապատվաստում, օբյեկտիվ գնահատում, դեֆեկտների փակման տար- թորակոդորզալ լաթ 63
ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔԵՐԻ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am Տակոցուբո կարդիոմիոպաթիա տարեց կնոջ մոտ. կլ ինիկական դեպքի նկարագրություն Աստվածատրյան Տ.Ռ.,1,2 Սարգսյան Ս.Հ.,2,* Հովհաննիսյան Տ.Գ.,3 Քալանթարյան Վ.Ա.,1,2 Ուստյան Գ.Հ.1 1Առողջապահության ազգային ինստիտուտի սրտաբանության ամբիոն, Երևան, Հայաստան 2Անհետաձգելի սրտաբանության բաժանմունք, Շենգավիթ ԲԿ, Երևան, Հայաստան 3Միքայելյան համալսարանական հիվանդանոցի թերապիայի բաժանմունք, Երևանի պետական բժշկական համալսարանի ներքին հիվանդությունների պրոպեդևտիկայի ամբիոն, Երևան, Հայաստան ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ նեզ/դիսկինեզով և բազալ սեգմենտների հիպեր- կինեզով: Տվյալ հոդվածում նկարագրված է 68 Տակոցուբո կարդիոմիոպաթիան հազվադեպ տարեկան կնոջ մոտ տակոցուբո կարդիոմիո- հանդիպող ոչ իշեմիկ հիվանդություն է (ընդհա- պաթիայի զարգացման դեպք, որի հավանա- նուր բնակչության 1-2%), որը հանդիպում է մի- կան պատճառ է հանդիսացել COVID-19 համա- ջին տարիքի կանանց մոտ: Համախտանիշը վարակի հարուցած տևական սթրեսը: Օպտի- բնորոշվում է սթրեսային գործոնների հետևան- մալ դեղորայքային թերապիայի ֆոնին դիտվել քով ձախ փորոքի կծկողականության կտրուկ է ձախ փորոքի կծկողական ֆունկցիայի ամբող- անկումով, սրտային մարկերների բարձրացու- ջական բարելավում: մով և հաճախ բերում է սուր սրտային անբա- վարարության զարգացման, կյանքին վտանգ Հիմնաբառեր. տակոցուբո կարդիոմիոպաթիա, սպառնացող առիթմիաների, չի բացառվում էլեկտրասրտագրություն, էխոկարդիոգրաֆիա, սրտամկանի պատռվածք: Էխո ՍԳ պատկերը կորոնարոգրաֆիա, COVID-19 բնորոշվում է գագաթնային սեգմենտների ակի- ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ հանուր բնակչության 1-2% [2,3]: Տակոցուբո կարդիոմիպաթիան նաև անվանվում է սթրես ին- Տակոցուբո կարդիոմիոպաթիան հազվադեպ դուկցված կարդիոմիոպաթիա կամ «կոտրված հանդիպող ոչ իշեմիկ հիվանդություն է, որն առա- սրտի» համախտանիշ [4]: Ախտանիշները հաճախ վելապես հանդիպում է միջին տարիքի կանանց նման են սուր կորոնար համախտանիշի: Հիվան- մոտ: Համախտանիշը բնորոշվում է ուժեղ սթրե- դությունն ուղեկցվում է սրտային մարկերների սային գործոնների հետևանքով ձախ փորոքի բարձրացումով և հաճախ հանգեցնում սուր կծկողականության կտրուկ անկումով [1]: Էխո- սրտային անբավարարության զարգացման: Կա- սրտագրության (ԷխոՍԳ) պատկերին առավե- րող են դիտվել կյանքին վտանգ սպառնացող լապես բնորոշ է գագաթային սեգմենտների առիթմիաներ, հազվադեպ կարող է հանգեցնել ակինեզ և բազալ սեգմենտների հիպերկինեզ: նաև սրտամկանի պատռվածքի: Կարդիոմիո- Տակոցուբո կարդիոմիոպաթիայի առաջացման պաթիայի ադեկվատ բուժման արդյունքում հա- պաթոգենետիկ մեխանիզմները դեռևս պարզա- ճախ նկատվում է ձախ փորոքի կծկողական բանված չեն: Տարածվածությունը կազմում է ընդ- ֆունկցիայի լիարժեք վերականգնում: * Կոնտակտային հեղինակ. Սերգեյ Սարգսյան: Անհետաձգելի սրտաբանության բաժանմունք, Շենգավիթ ԲԿ, Երևան, Հայաստան: Էլ-փոստ. [email protected] DOI:10.54235/27382737-2021.1.1-64. Published online: 21 September 2021 64
Աստվածատրյան Տ.Ռ. և այլք ՏԱԿՈՑՈՒԲՈ ԿԱՐԴԻՈՄԻՈՊԱԹԻԱ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔԻ կային հիպերտենզիա, ստորին վերջույթների ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ փղախտ, բրոնխիալ ասթմա, ճարպակալում 3-րդ Տվյալ հոդվածում նկարագրված է 68 տարե- աստիճանի: Շաքարային դիաբետ և դեղորայքա- կան կնոջ մոտ տակոցուբո կարդիոմիոպաթիայի յին ալերգիա չի նշում, չի ծխում: Պացիենտը զարգացման դեպք, որի հավանական պատճա- նշում է արտահայտված վախի առկայություն՝ ռը COVID-19-ի հարուցած տևական սթրեսն է: կապված COVID-19-ի հետ, վերջին օրերին Պացիենտ՝ ծնված 18.10.52թ., կին, 13.07.20թ. պահել է խիստ կարանտինային ռեժիմ, հարա- դիմել է «Շենգավիթ» բժշկական կենտրոն (ԲԿ)՝ զատների խոսքով ենթարկվել է տևական սթրե- կրծքավանդակում սեղմող բնույթի ցավի կապակ- սի: Ընդունվելիս. զարկերակային ճնշումը՝ ցությամբ, որն ուղեկցվել է սառը քրտինքով: Ցա- 180/90 մմ ս.ս., սրտի կծկումների հաճախակա- վը տևել է մոտ 1 ժամ, հիվանդանոց դիմելու պա- նությունը՝ 100 զ/ր, SaO2՝ 92%: Մյուս օբյեկտիվ հին սիմպտոմատիկան պահպանվել է: տվյալներն ընդունման պահին և դինամիկայում Պացիենտն անամնեզում նշում է զարկերա- ներկայացված են Աղյուսակ 1-ում: Աղյուսակ 1. Օբյեկտիվ տվյալներ Հետազոտություն Նախքան բուժումը Դինամիկայում Էլեկտրասրտագություն 13.07.2020թ. Սինուսային ռիթմ 100 15.07.2020թ. Սինուսային ռիթմ 65 զ/ր, ՍԷԱ Էխոսրտագություն զ/ր, ՍԷԱ ձախ թեքումով, ST էլևացիա ձախ թեքումով, -Т ատամիկ I, II, aVL և V2-V6 I, aVL և V4-V6 արտածումներում, ST արտածումներում Արյան քննության դեպրեսիա III և AVF արտածումներում արդյունքներ 14.07.2020թ. ՁՓ-ի հիպերտրոֆիա և 31.07.2020թ. ՁՓ-ի հիպերտրոֆիա ասիմետրիկ դիլատացիա (գագաթի առանց խոռոչի դիլատացիայի: Աորտան շրջանում 5,9 սմ): Աորտան վերել վերել հատվածում լայնացած չէ: ՁՓ-ի հատվածում լայնացած չէ: ՁՓ-ի միջին կծկողականությունը բարձր է, ասիներգիայի կծկողականությունը՝ 35%: Բոլոր բազալ օջախներ չեն հայտնաբերվել: ԱՖ՝ 50-55%: սեգմենտների հիպերկինեզ, բոլոր ԱՓ-ի կծկողականությունը պահպանված է: գագաթային սեգմենտների ակինեզ: ՄՀ՝ II° (երկու հոսքով), ԱՀ՝ I°, ՏՀ՝ I°, ԹՀ չի ԱՓ-ի կծկողականությունը պահպանված հայտնաբերվել: Աո՝ 2,7 սմ, ՁՆ՝ 3,6 սմ, է: ՄՀ՝ II° (երկու հոսքով), ԱՀ՝ I°, ՏՀ՝ III°, ՁՓՎՉԴ՝ 5,0 սմ, ՄՊՀ՝ 1,3 սմ ԹՀ II°, Pgma՝x 54 մմ ս.ս.: Աո՝ 2,7 սմ, ՁՆ՝ 3,7 սմ, ՁՓՎՉԴ՝ 5,2 սմ, ՄՊՀ՝ 1,3 սմ: 13.07.2020թ. 14.07.2020թ. Տրոպոնին HS 374 պգ/մլ Կրեատինին 75 մմոլ/լ Էրիթրոցիտներ 4,57×1012/լ Միզանյութ 6,2 մմոլ/լ Հեմոգլոբին 12,3 գ/դլ Na 146 մմոլ/լ Հեմատոկրիտ 37,3% K 4,9 մմոլ/լ ԷՆԱ 25 մմ/ժ Cl 107,6 մմոլ/լ Թրոմբոցիտներ 312×109/լ Լեյկոցիտներ 13,6×109/լ 17.07.2020թ. PT 14,9 վ Տրոպոնին HS 495պգ/մլ iPT 77,2% Կրեատինին 75 մմոլ/լ ՄՆՀ 1,2 Միզանյութ 6,2 մմոլ/լ Ֆիբրինոգեն 444 մգ/դլ Na 146 մմոլ/լ Գլյուկոզ 5,1 մմոլ/լ K 4,9 մմոլ/լ Կրեատինին 70 մմոլ/լ Cl 107,6 մմոլ/լ Միզանյութ 7,2 մմոլ/լ ՆՆՈՒՊ (NT-Pro BNP) 6651 պգ/մլ Na 103,1 մմոլ/լ K 4,5 մմոլ/լ CL 103,1 մմոլ/լ Anti-HCV՝ բացասական Հապավումներ. ԱՀ՝ աորտալ հետհոսք, Աո` աորտա, ԱՖ` արտամղման ֆրակցիա, ԹՀ` թոքային հիպերտենզիա, ՁՆ՝ ձախ նախասիրտ, ՁՓ՝ ձախ փորոք, ՁՓՎԴՉ՝ ձախ փորոքի վերջնադիաստոլիկ չափ, ՄՀ՝ միտրալ հետհոսք, ՆՆՈՒՊ՝ նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդ, ՍԷԱ՝ սրտի էլեկտրական առանցք, ՏՀ՝ տրիկուսպիդալ հետհոսք: 65
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am Նկ. 1. Հիվանդի էլեկտրասրտագիրն Նկ. 4. Հիվանդի էլեկտրասրտագիրն ընդունման պահին: բուժման երրորդ օրը Նկ. 2. Հիվանդի էխոսրտագրության Էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ)՝ ընդունման պատկերն ընդունման պահին պահին (13.07.20թ.). սինուսային ռիթմ 100զ/ր, սրտի էլեկտրական առանցքը (ՍԷԱ) ձախ թե- Նկ. 3. Հիվանդի կորոնարոգրաֆիկ քումով, ST էլևացիա I, aVL և V4-V6 արտածում- պատկերն ընդունման պահին ներում, ST դեպրեսիա III և AVF արտածումնե- 66 րում (Նկ. 1): Նույն օրը ԷխոՍԳ հետազոտությամբ հայտնա- բերվել է ձախ փորոքի (ՁՓ) հիպերտրոֆիա և անհամաչափ դիլատացիա (գագաթի շրջանում 5,9 սմ) (Նկ. 2): ԷխոՍԳ մնացած տվյալները տե՛ս Աղյուսակ 1-ում: Ախտորոշվել է ՁՓ-ի սրտամկանի ST էլևացի- այով սուր ինֆարկտ ՍՍԱ-I (Killip), զարկերակա- յին հիպերտենզիա II (ESC) բարձր ռիսկ: Բրոն- խիալ ասթմա, ստորին վերջույթների փղախտ: Անհետաձգելի կարգով իրականացվել է կորո- նարոգրաֆիա՝ հեմոդինամիկ նշանակալի նե- ղացումներ չեն հայտնաբերվել (pRCA՝ 30% նե- ղացում, Նկ. 3): Պացիենտը տեղափովել է սրտա- բանական բաժանմունքի ինտենսիվ թերապի- այի բաժին (ԻԹԲ), որոշում է կայացվել շարու- նակել կոնսերվատիվ թերապիա: Ընդունման օրը (13.07.20թ.) արյան մեջ տրո- պոնին HS-ի կոնցենտրացիան կազմել է 374 պգ/մլ, որը 4 օրվա ընթացքում (17.07.20թ.) բարձրացել է մինչև 495 պգ/մլ: Նույն 4-րդ օրը նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի (ՆՆՈՒՊ) կոնցենտրացիան արյան շիճուկում կազմել է 6651 պգ/մլ: Նշանակվել է. ացետիլսա- լիցիլաթթու 75 մգ x1, ատորվաստատին 80մգ x1, բիսոպրոլոլ 2,5մգ x1, պերինդոպրիլ 2,5մգ x1, կապտոպրիլ 25մգ x1, սպիրոնոլակտոն 25մգ x1, ֆուրոսեմիդ 40մգ x1 և օմեպրազոլ 20մգ x1: Երկու օր անց (15.07.20թ.) ԷՍԳ դինամիկա- յում դիտվել է սինուսային ռիթմ 65 զ/ր, ՍԷԱ ձախ թեքումով և -Т ատամիկ I, II, aVL և V2-V6 արտածումներում (Նկ. 4): Հոսպիտալացման ընթացքում նկատվել է պա- ցիենտի հեմոդինամիկ ցուցանիշների նկատելի լավացում, ցավային սիմպտոմատիկան չի շարու- նակվել: Հոսպիտալացման 4-րդ օրը պացիեն-
Աստվածատրյան Տ.Ռ. և այլք ՏԱԿՈՑՈՒԲՈ ԿԱՐԴԻՈՄԻՈՊԱԹԻԱ տը դուրս է գրվել ստացիոնարից և անցել ամբու- ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ լատոր հսկողության: Ամբուլատոր թերապիա՝ ացետիլսալիցիլաթթու 75մգ x1, ատորվաստատին Վերջին 2 տարվա ընթացքում «Շենգավիթ» 80մգ x1, բիսոպրոլոլ 5մգ x1, պերինդոպրիլ 10մգ ԲԿ սրտանոթային կենտրոնի ստացիոնար բա- x1, սպիրոնոլակտոն 25մգ x1, տորասեմիդ 10մգ ժանմունք ընդունված շուրջ 3000 պացիենտնե- x1 և օմեպրազոլ 20մգ x1: րից տվյալ կլինիկական դեպքն առաջինն է: Չնայած տակոցուբո կարդիոմիոպաթիան հազ- Դրվել է եզրափակիչ ախտորոշում. տակոցուբո վադեպ հանդիպող պաթոլոգիա է, շատ կարևոր կարդիոմիոպաթիա, կորոնար անոթների ոչ օբ- է հիվանդության ճիշտ ախտորոշումը և բուժումը՝ ստրուկտիվ հիվանդություն, քրոնիկ սրտային հնարավոր բարդությունների ճիշտ կանխարգել- անբավարարություն II-III ֆունկցիոնալ դաս ման և բուժման մարտավարություն ընտրելով: (NYHA), զարկերակային հիպերտենզիա III (ESC) Տվյալ ախտորոշմամբ բոլոր պացիենտներին, բարձր ռիսկ: Բրոնխիալ ասթմա, ստորին վեր- նույնիսկ հեմոդինամիկ լրիվ կայունության և սուր ջույթների փղախտ: սրտային անբավարարության բացակայության պայմաններում, խորհուրդ է տրվում առնվազն Մեկ ամիս անց նկատվել է կլինիկական և 48 ժամ հսկողություն ինտենսիվ թերապիայի ԷխոՍԳ ցուցանիշների բարելավում: բաժանմունքում: ԷխոՍԳ-ի դինամիկայում դիտվել է արտամղ- ման ֆրակցիայի բարելավում (50-55%), ասիներ- գիայի օջախների բացակայություն, ՁՓ-ի վերջ- նադիաստոլիկ չափի նվազում (5,0 սմ), եռփեղկ փականի հետհոսքի նվազում (I°) և թոքային հի- պերտենզիայի բացակայություն: ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ 1. Pfister R., Erdmann E., Hoppe U.C. [The Takotsubo translational biology interdisciplinary working groups; syndrome – a psychosomatic cardiac complication?] [in and council on epidemiology and prevention. Circulation. German] MMW Fortschr Med. 2007;149(1-2):41-43. 2006;113(14):1807-1816. 2. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G., et al. Contemporary 3. Sealove B.A., Tiyyagura S., Fuster V.J. Тakotsubo definitions and classification of the cardiomyopathies: cardiomyopathy. Gen Intern Med. 2008;23(11):1904-1908. an American heart association scientific statement from the council on clinical cardiology, heart failure 4. Khallafi H., Chacko V., Varveralis N., Elmi F. «Broken and transplantation committee; quality of care and heart syndrome»: catecholamine surge or aborted myo- outcomes research and functional genomics and cardial infarction? J Invasive Cardiol. 2008;20(1):E9-E13. Кардиомиопатия такоцубо у пожилой снижением сократимости левого желудочка из-за женщины: описание клинического случая стрессовых факторов, повышением сердечных мар- керов и часто приводит к развитию острой сердеч- Аствацатрян Т.Р.,1,2 Саргсян С. Г.,2 Оганнисян Т. Г.,3 ной недостаточности, опасных для жизни аритмий, Калантарян В.А.,1,2 Устян Г. Г.1 также не исключается разрыв миокарда. Эхокарди- 1Кафедра кардиологии Национального института ографическая картина характеризуется акинезом/ здравоохранения, МЗ, Ереван, Армения дискинезом апикальных сегментов и гиперкинезом 2Отделение неотложной кардиологии МЦ Шенгавит, базальных сегментов. В данной статье описывается Ереван, Армения случай развития кардиомиопатии такоцубо у 68-лет- 3Университетская больница Микаэлян, отделение терапии, ней женщины, вероятной причиной чего стал продол- кафедра пропедевтики внутренних болезней Ереванского жительный стресс, вызванный пандемией COVID-19. государственного медицинского университета, Ереван, На фоне оптимальной терапии наблюдалось полное Армения восстановление сократительной функции левого же- лудочка. АБСТРАКТ Кардиомиопатия такоцубо является редко встре- Ключевые слова: кардиомиопатия такоцубо, чающимся неишемическим заболеванием (1-2% об- электрокардиография, эхокардиография, коронаро- щей популяции), которое встречается среди женщин графия, COVID-19 среднего возраста. Синдром характеризуется резким 67
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am Takotsubo cardiomyopathy in an ized by an abrupt decrease of left ventricular contractility elderly woman: a case report due to stressful factors, an increase in cardiac markers, and frequently leads to the development of acute heart Astvatsatryan T. R.,1,2 Sargsyan S. G.,2 Hovhannisyan T. failure, life-threatening cardiac arrhythmias, while myo- cardial rupture is also an option. The echocardiographic G.,3 Kalantaryan V.A.,1,2 Ustyan G. H.1 pattern is characterized by akinesis/dyskinesis of apical 1Department of Cardiology, National Institute of Health, segments and hyperkinesis of basal segments. In this Yerevan, Armenia article we describe a 68-year-old woman with takotsubo 2Department of Emergency Cardiology, Shengavit MC, cardiomyopathy, which was a probable consequence of Yerevan, Armenia long-lasting stress due to the COVID-19 pandemic. Fol- 3Mikaelyan University Hospital, Department of Internal lowing appropriate treatment, we observed a complete Medicine, Department of Propaedeutics of Internal Diseases, recovery of left ventricular contractility. Yerevan State Medical University, Yerevan, Armenia. ABSTRACT Keywords: takotsubo cardiomyopathy, electro- Takotsubo cardiomyopathy is a rare non-ischemic cardiography, echocardiography, coronarography, COVID-19 disease (1-2% of the general population), which is seen among middle-aged women. The syndrome is character- 68
ՀԱՅՈՑ ԲԺՇԿՈՒԹՅԱՆ ԴԱՐԱՆ ARCHIVES OF ARMENIAN MEDICINE АРХИВЫ АРМЯНСКОЙ МЕДИЦИНЫ
ՀԱՅՈՑ ԲԺՇԿՈՒԹՅԱՆ ԴԱՐԱՆ AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am 70
Авдалбекян С.Х. и Апоян В.Т. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЗОФАГОФУНДОАНАСТОМОЗА DOI:10.54235/27382737-2021.1.1-71. Published online: 21 September 2021 71
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am 72
Авдалбекян С.Х. и Апоян В.Т. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЗОФАГОФУНДОАНАСТОМОЗА 73
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am 74
Авдалбекян С.Х. и Апоян В.Т. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЗОФАГОФУНДОАНАСТОМОЗА 75
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am 76
Авдалбекян С.Х. и Апоян В.Т. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЗОФАГОФУНДОАНАСТОМОЗА 77
AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am 78
ՀԵՂԻՆԱԿՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ GUIDE FOR AUTHORS ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ ՀԵՂԻՆԱԿՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ AJHMS │ 1/I/2021 www.ahms.am ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԻ ՏԵՍԱԿՆԵՐ ► Էջատակերի հղումները (footnote) կատարել ճշգրիտ, ծրագրային, այլ ոչ թե ձեռքով: ► Խմբագրական (Editorial) ► Օրիգինալ հոդվածներ (Original research) ► Տեքստային դաշտը՝ մեկ սյունակով: ► Կարճ հոդվածներ (Short communication) ► Նյութի էջերն առանց ֆոնային նկարների և ► Գրականության ակնարկ (Review) գունավորման (background picture, background color): ► Կլինիկական դեպք (Clinical case) ► Տառաչափը՝ 12 pt: ► Նամակ խմբագրին (Letter to the Editor) ► Տառատեսակը՝ ցանկացած Unicode ► Մեկնաբանություններ (Commentaries) տառատեսակ (օր.՝ Tahoma, Sylfaen, GHEA Grapalat կամ ► Հատուկ հոդվածներ (Special articles) GHEA Mariam: ► Ուղեցույց (Guideline) ► «Ձախ», «աջ» և «կենտրոն» հավասարումները կատարել align-ի միջոցով (align left, align right, align Հոդվածի տեսակը պետք է նշել հոդվածն ուղարկե- center, full justify), այլ ոչ թե բացատով (space) կամ լիս՝ էլ. նամակի Subject դաշտում առաջին հեղինակի tab-ով: ազգանվան հետ մեկտեղ (օրինակ, Petoyan – Review)։ ► Հնարավորության դեպքում խուսափել text box- երի և word-art-ի կիրառումից: ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԻՆ ► Չօգտագործել macros-ներ: Ընդհանուր տեխնիկական պահանջներ ► Աղյուսակները, գրաֆիկները, գծագրերը, ► Բուն հոդվածի տեքստային մասը տրամադրել նկարները և բանաձևերը տրամադրել նաև առանձին էլեկտրոնային ձևով (էլ. փոստով կամ կրիչով), «doc» ֆայլ(եր)ով. կամ «docx» ձևաչափով (Word ֆայլ): ► նկարների դեպքում՝ ամեն պատկերն ► Նյութի էջի չափը՝ A4: առանձին՝ jpg, jpeg, png, tiff, tif, psd, eps, ai ► Դաշտերը (margins)՝ 1.5 սմ բոլոր կողմերից: կամ pdf ձևաչափով՝ հնարավորինս ► Էջերին չօգտագործել page number և header: ամենաբարձր որակով: ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԻ ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԿԱՌՈՒՑՎԱԾՔ հատուկ պահանջներին համապատասխան (տե՛ս ստորև)։ Հանդեսի բոլոր հոդվածների վերաբերյալ Առաջին էջի բաղադրություն ► Վերնագիր և պահանջներ ► Հեղինակներ ► Վերնագիր. առավելագույնը 25 բառ, ամբողջա- ► Հաստատություններ պես մեծատառով, խուսափել հապավումներից և հա- ► Կոնտակտային հեղինակ և կոնտակտային տուկ նշաններից տվ յալները ► Հեղինակներ. լրիվ ազգանունը և անվան-հայրան- ► Ամփոփագիր՝ գրված հոդվածի հիմնական վան սկզբնատառերը, օր.՝ Պետոյան Վ.Ս. լեզվով ► Հաստատություններ՝ համարակալած հեղինակի ► Հիմնաբառեր (առավելագույնը՝ վեց) անունից հետո ցուցիչով. մեկ հեղինակը կարող է նշել ► Հոդվածի հիմնական մաս մի քանի հաստատություն, սակայն առաջին հերթին ► Շնորհակալության խոսք (Acknowledgements, եթե նշվում է այն, որն ամենակարևորն է հոդվածի նյութի հեղինակները ցանկանում են) հետ կապված (օր.՝ Պետոյան Վ.Ս.1) ► Շահերի բախման մասին հայտարարություն ► Կոնտակտային-հեղինակ, որի անունից և հաստա- ► Հետազոտության ֆինանսավորման աղբյուր, տության համարից հետո կդրվի * հաստատությունների եթե առկա է ցանկից հետո կնշվի այդ հեղինակի լրիվ անունը և ► Հղումներ (շարել ըստ հոդվածում հղվելու կոնտակտային տվյալները (հեռախոս, էլ.-փոստ և այլն) հերթականության) (օր.՝ Պետոյան Վ.Ս.1,*) ► Ամփոփագրեր և հիմնաբառեր մյուս երկու ► Հոդվածի բառաքանակ՝ բուն տեքստի (ներածու- լեզուներով թյունից մինչև եզրակացություն) բառերի քանակը ► Աղյուսակ(ներ) ► Աղյուսակների քանակ ► Նկարներ՝ պետք է ուղարկվեն առանձին, ► Նկարների քանակ ՀՂՈՒՄՆԵՐ Khachatryan SG, Ghahramanyan L, Tavadyan Z, Yeghi- Հղումները կազմելիս կիրառվում է համարակալում azaryan N, Attarian HP. Sleep-related movement disorders տեքստում ըստ հանդիպելիության՝ քառակուսի փա- in a population of patients with epilepsy: prevalence and կագծերում՝ կետադրության նշաններից առաջ՝ հետև- impact of restless legs syndrome and sleep bruxism. J Clin յալ օրինակներով. եթե մեկն է՝ [3], եթե երկուսն են՝ Sleep Med. 2020;16(3):409-414. [3,6] կամ [3,4], իսկ եթե մի քանիսն են իրար հետևից՝ [3-6], խառը տարբերակ՝ [4,7-9]: Abrahamyan DO, Gazarian A, Braillon PM. Estimation Հղումները համապատասխանեցնել AMA ոճին (AMA of stature and length of limb segments in children and citation style)։ adolescents from whole-body dual-energy X-ray absorpti- ometry scans. Pediatr Radiol. 2008;38(3):311-315. Հոդված պարբերականից ► Մեկից մինչև վեց հեղինակներ. ► Յոթ և ավելի հեղինակներ. Topuridze M, Berg CJ, Dekanosidze A, et al. Smokers' and Nonsmokers' Receptivity to Smoke-Free Policies and 80
Pro- and Anti-Policy Messaging in Armenia and Geor- Գրքի գլխի հղում gia. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(15):5527. Verrier RL, Mittelmon MA, Autonomic Activity and Circu- Published 2020 Jul 30. latory function During sleep. In Kryger MH, Roth T, Dement W. Principles and Practice of Sleep Medicine, Fourth Edi- Ամբողջական գրքի հղում tion. United States of America:Elsevier Inc; 2005:1161-1170 Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology, Sixth Edition. United States of America: Ինտերնետային էջի հղում McGraw-Hill Companies;2005:1-401. Գլխավոր էջ. Առողջապահության ազգային ինստիտուտ. http://nih.am/am. Դիտված է սեպտեմբերի 21, 2021. ՀԱՏՈՒԿ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ ԸՍՏ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԻ Հղումների առավելագույն քանակ՝ 20 (պետք է ձգ- ՏԵՍԱԿՆԵՐԻ տել հնարավորինս թարմ և գրախոսվող գրականու- Ստորև բերված են հոդվածներին վերաբերող թյան հղում կատարել): հատուկ պահանջներն ըստ հոդվածի տեսակի։ Աղյուսակներ և/կամ նկարներ՝ ընդհանուր Օրիգինալ հոդվածներ (Original research) առավելագույնը 3։ Օրիգինալ հոդվածներում ներկայացվում են գիտա- հետազոտական աշխատանքի արդյունքները, համա- Գրականության ակնարկ (Review) պատասխան վիճակագրական վերլուծության ներկա- Գրականության ակնարկը որևէ թեմայի շուրջ առկա յացմամբ։ տվյալների բարեխիղճ և ապացուցողական ամփոփումն է։ Բացի ընդհանուր կառուցվածքային բաժիններից, Ամփոփագրի ծավալ՝ 300 բառ (3 լեզուներով): հոդվածի հիմնական մասը բաղկացած է հետևյալ Հոդվածի ծավալ՝ 3000-8000 բառ (չի ներառում ենթաբաժիններից. առաջին էջի պարունակությունը, ամփոփագրերը, ► Ներածություն հղումները և աղյուսակները): ► Մեթոդներ Հղումների առավելագույն քանակ՝ 80: ► Արդյունքներ Աղյուսակներ և/կամ նկարներ՝ ընդհանուր ► Քննարկում առավելագույնը 6։ ► Եզրակացություն Ամփոփագրի ծավալ՝ 300 բառ (3 լեզուներով): Կլինիկական դեպք (Clinical case) Հոդվածի ծավալ՝ 3000-5000 բառ (չի ներառում Ամփոփագրի ծավալ՝ 200 բառ (3 լեզուներով) առաջին էջի պարունակությունը, ամփոփագրերը, Հոդվածի ծավալ՝ 1500 բառ (չի ներառում առաջին հղումները և աղյուսակները): էջի պարունակությունը, ամփոփագրերը, հղումները և Հղումների առավելագույն քանակ՝ 40 (պետք է աղ յուսակները): ձգտել հնարավորինս թարմ և գրախոսվող գրականու- Հղումների առավելագույն քանակ՝ 15 (պետք է ձգտել թյան հղում կատարել): հնարավորինս թարմ և գրախոսվող գրականության Աղյուսակներ և/կամ նկարներ՝ ընդհանուր առա- հղում կատարել): վելագույնը 6: Աղյուսակներ և/կամ նկարներ՝ ընդհանուր առավելագույնը 3։ Կարճ հոդվածներ (Short communication) Կլինիկական դեպքերի համար ի լրումն վերը նշված Կարճ հոդվածներում ներկայացվում են գիտահետա- պահանջներին հարկավոր է կցել պացիենտի համաձայ- զոտական աշխատանքի արդյունքները, համապատաս- նության լրացված և ստորագրված ձևը (ներբեռնեք խան վիճակագրական վերլուծության ներկայացմամբ, այստեղ)։ երբ դրանք փոքրածավալ են։ Բացի ընդհանուր կառուցվածքային բաժիններից, Նամակ խմբագրին (Letter to the Editor) հոդվածի հիմնական մասը բաղկացած է հետևյալ Հոդվածի ծավալ՝ 750 բառ (չի ներառում առաջին ենթաբաժիններից։ էջի պարունակությունը, ամփոփագրերը, հղումները և ► Ներածություն աղ յուսակները): ► Մեթոդներ Հղումների առավելագույն քանակ՝ 5 (պետք է ձգտել ► Արդյունքներ հնարավորինս թարմ և գրախոսվող գրականության ► Քննարկում հղում կատարել): ► Եզրակացություն Աղյուսակներ և/կամ նկարներ՝ ընդհանուր Ամփոփագրի ծավալ` 200 բառ (3 լեզուներով): առավելագույնը 1։ Հոդվածի ծավալ՝ 1500-3000 բառ (չի ներառում առա- ջին էջի պարունակությունը, ամփոփագրերը, հղումնե- Ըստ գլխավոր խմբագիրների հայեցողության, րը և աղյուսակները): հնարավոր են որոշակի շեղումներ վերը նշված պահանջներից, ինչպես նաև այլ ձևաչափի հոդվածների հրապարակում: Խնդրում ենք հնարավորինս հետևել և համապատասխանեցնել ուղարկվող հոդվածները առաջարկվող ձևաչափին խմբագրական գործընթացը առավել արագացնելու և հեշտացնելու նպատակով։ Սիրով սպա- սում ենք ձեր հոդվածներին։ ԱԲՀՀ խմբագրություն 81
Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդես #1/ հատոր I / 2021 թ. Armenian Journal of Health & Medical Sciences #1/ Volume I / 2021 Армянский журнал здравоохранения и медицинских наук #1 / Том 1 / 2021 Գիտական պարբերական ժողովածու: Հրատարակված է ՀՀ ԱՆ ԱԱԻ-ի կողմից: Երևան, Կոմիտաս 49/4, հեռ.՝ +374 10 23 71 34, +374 93 45 55 77 Տպաքանակը՝ 200 օրինակ Տպագրությունը՝ օֆսեթ: Չափսը՝ 60Х84, 1/8, ծավալը՝ 10 տպ. մամուլ / 80 էջ Տպագրված է «PrintArm» տպագրատանը www.nih.am, www.ahms.am; [email protected], [email protected] armnih, niharmenia, nih-armenia, nihArmenia.
ԽՄԲԱԳՐԱԿԱՆ Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդես Armenian Journal of Health & Medical Sciences иАзмрдемрдяаинвцосикоихнйрскажинухерннниааяулк
Search
