1 รวมสรุปการพยาบาลผู้ใหญ่ระยะวกิ ฤติ เสนอ อาจารย์จวง เผอื กคง จดั ทาโดย นางสาวซาพรีนา อาบา เลขที่ 51 ห้อง1 6117701001103 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏสุราษฎร์ธานี
สารบัญ 2 เร่ือง บทที่1 แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ท่มี ีภาวะการเจ็บปวดแบบเฉียบพลัน หน้า บทที่3 การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวิตในระยะวกิ ฤติ 3 บทที่4 การพยาบาลผู้ป่ วยการพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะวิกฤติระบบหายใจ 6 บทท่ี5 การพยาบาลผู้ป่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤติจากปัญหาปอดทาหน้าท่ีผิดปกติและการฟ้ื นฟูสภาพปอด 9 บทท่ี6 การจดั การเกี่ยวกับทางเดินหายใจและการพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 14 บทที่7 การพยาบาลผู้ป่ วยท่ีมภี าวะวกิ ฤตแิ ละฉุกเฉินของหลอดเลือดหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจ 17 บทที่8 การพยาบาลผู้ป่ วยที่มภี าวะวิกฤตหิ ลอดเลือดเอออตาลน้ิ หัวใจและการฟ้ื นฟูสภาพหัวใจ 30 บทท่ี9 การพยาบาลผู้ป่ วยท่ีมภี าวะวิกฤติหัวใจล้มเหลวและหัวใจเต้นผิดจงั หวะ 37 บทที่10 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ีความผิดปกติของระบบประสาทและไขสันหลัง 40 บทที่11 การพยาบาลผ้ปู ่ วยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวิกฤติ 47 บทท่ี12 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่มี ภี าวะช็อคและอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ 48 บทที่13 ห่วงโซ่แห่งงการรอดชีวติ (Chain of survival) 54
3 บทท1ี่ แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผ้ใู หญ่ทม่ี ภี าวการณ์เจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั -การป่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤติ เป็นภาวะท่ีคุกคสมชีวติ ตอ้ งไดร้ ับการชว่ ยเหลือทนั ทีหากไม่ไดร้ ับการ ช่วยเหลอื อาจทาใหผ้ ปู้ ่ วยเสียชีวติ ได้ -ภาวะเฉียบพลนั (acute) หมายถงึ กะทนั หนั -วิกฤติ (critical) เวลาหรือเหตุการณ์อนั ตรายถงึ ข้นั เสียชีวิต -การพยาบาลภาวะวกิ ฤติ หมายถงึ การดูแลบุคคลที่มปี ัญหาจากการถูกคุกคามต่อชีวิต เนน้ การรักษา กรดูแล ประคบั ประคอง ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น อนั ตรยท่ีเกิดกบั ผปู้ ่ วย -หลกั การสาคญั ของพยาบาล > 1.คานึงถงึ ความปลอดภยั ต่อชีวติ ความเจบ็ ปวดทกุ ขท์ รมานท้งั ร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณของผปู้ ่ วยและ ครอบครัว > 2.ยอมรับความเป็นบคุ คล ยอมรับเกียรติศกั ด์ิ ความมคี ณุ ค่า -ขอบเขตของกสรพยาบาลผปู้ ่ วยที่มภี าวะเจ็บป่ วยวกิ ฤติ > 1.ผปู้ ่ วยจะถูกจดั ใหร้ ักษาในหออภิบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤตอายรุ กรรมและศลั ยกรรม > 2.พยาบาลมกี ารพฒั นาเฉพาะทาง -องคป์ ระกอบของการพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีการเจบ็ ป่ วยวอกฤติมี 3 องคป์ ระกอบ > 1.ผปู้ ่ วยที่มภี าวะวกิ ฤติ > 2.พยาบาลใหก้ ารพยาบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤต > 3.ส่ิงแวดลอ้ มในหอผปู้ ่ วย -ส่ิงแวดลอ้ มที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยเครียด > สิ่งแวดลอ้ มท่ีผปู้ ่ วยไมค่ ุน้ เคย อุปกรณ์ทางการแพทย์ เสียง ญาติ บรรยากาศ ความคาดหวงั การพยาบาลท่ี ยงุ่ ยาก -การตอบสนองของผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต
4 > ความกลวั วติ กกงั วล นอนหลบั ไมเ่ พยี งพอ ซึมเศร้า เจบ็ ปวด สูญเสียอานาจ ICU Delirium -ลกั ษณะทางคลินิกของผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต > ภาวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตดั ภาวะวกิ ฤตจากโรคเร้ือรัง อบุ ต้ ิเหตุ การแพย้ า โรคมะเร็ง -ความตอ้ งการของผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วิกฤต >ความตอ้ งการดา้ นร่างกาย คือ ความตอ้ งการท่ีจะมชี ีวติ อยู่ ตอ้ งการฟ้ื นฟใู หเ้ ร็วท่ีสุด ตอ้ งการมคี วามทกุ ข์ นอ้ ยท่ีสุด >ความตอ้ งการดา้ นส่วนบุคคล ตอ้ งการรับรู้ขอ้ มลู ข่าวสาร ไดร้ ับความเคารพ -ผลกระทบของการเจ็บป่ วยในวกิ ฤติต่อแบบแผนสุขภาพ >ผลกระทบดา้ นร่างกาย นอนไม่หลบั จากสิ่งรบกวน ความเจบ็ ปวดจากพยาธิสภาพ >ผลกระทบดา้ นจิตใจ ทาใหเ้ กิดความไม่เป็นส่วนตวั การไดร้ ับสิ่งกระตุน้ มากนอ้ ยเกินไป นอนหลบั ไม่ เพียงพอ -ผลกระทบของการเจ็บป่ วยในวกิ ฤติในการดูแลครอบครวั >ความเจบ็ ป่ วยในครอบครัวทาใหเ้ กิดความเครียด ความชว่ ยเหลือในครอบครัวทาใหผ้ ปู้ ่ วยมกี าลงั ใจสูต้ ่อ การเจบ็ ป่ วย -การดูแลผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต ในปัจจุบนั >ลดการใชก้ ารแพทยท์ ่ีเสี่ยงอนั ตราย ลดความเขม้ งวดในการเยย่ี มของญาติ การติดเช้ือด้ือยามากข้ึน -สมรรถนะ หมายถึง พฤติกรรมที่แสดงออกของบุคคลที่สะทอ้ นใหเ้ ห็นถงึ ความรู้ ความสามารถ ทกั ษะ คุณลกั ษณะบุคคล -สมรรถนะของพยาบาลในการดูแลผปู้ ่ วยภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต >การประเมนิ สภาพและวินิจฉยั การพยาบาล >การวางแผนการพยาบาลร่วมสหวิชาชีพ >ปฏบิ ตั ิการพยาบาล ดูแลผปู้ ่ วยดา้ นร่างกาย จิต สงั คม ประเมินการพยาบาล >มีจริยธรรม ดูแลอยา่ งเท่าเทียม รายงานอบุ ตั กิ ารณ์ท่ีเกิดข้ึนใหผ้ ปู้ ่ วย
5 >มีทกั ษะในการส่ือสาร ปฏิบตั ิหนา้ ท่ีเป็นทีมได้ >จดั ส่ิงแวดลอ้ มใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั -การประเมินสภาพผปู้ ่ วยภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต เป็นข้นั ตอนแรกท่ีสาคญั ของกระบวนการพยาบาล -แบบประเมินผปู้ ่ วยภาวะวิกฤต >ท่ีนิยมใชม้ ากคือ FANCAS -การประเมินสภาพผปู้ ่ วยภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต > ประเมนิ ทุกระบบ เน่ืองจากมีปัญหาทุกระบบ >จาเป็นตอ้ งมกี ารวดั ประเมิน เฝ้าระวงั เปล่ียนแปลงอยา่ งใกลช้ ิด >เครื่องมอื ท่ีวดั ประเมนิ มปี ระสิทธิภาพ เช่น EKG เคร่ืองวดั ความดนั แบบประเมนิ ต่าง ๆ ความปวด ภาวะ เครียด >ที่นิยมใชท้ างคลินิกและการวนิ ิจฉยั การพยาบาล APACHE 2 Score เป็นเครื่องมอื ประเมนิ การจดั แบ่งกลุ่มผปู้ ่ วยตามความรุนแรงของโรค ใชใ้ นการประเมนิ ปโอกาสที่จะเสียชีวติ -แนวปฏิบตั ิการพยาบาลผปู้ ่ วยภาวการณ์เจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต >แนวคิดการดูแล เป็นเครื่องมือที่ใชเ้ ป็นแนวทางหรือแนวปฏบิ ตั ิ ไดแ้ ก่แนวคิด ABCD Bundle : ABCD care Bundle ซ่ึงอยบู่ นพ้ืนฐานสาคญั 3 ประการ คือ 1.สะดวกในการสื่อสารระหว่างทีมสุขภาพ 2.เป็นมาต ฐานการพยาบาล 3.ลดการใชย้ านอนหลบั ลดใชเ้ ครื่องช่วยหายใจเวลานาน -การดูแลตามแนวทาง ABCDE Bundle ในผปู้ ่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต ประกอบดว้ ย >A Awakening trial >B Breathing trial >C CO ordination >D Delirium >E Early mobilization and ambulation
6 บทท่ี3 การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต - บริบทของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในหอผปู้ ่ วยไอซียู >> ใหบ้ ริการผปู้ ่ วยท่ีมีความเจบ็ ป่ วยรุนแรง คุกคามต่อชีวิต พิจารณาผปู้ ่ วยหนกั ท่ีมโี อกาสหายสูง ความยากลาบากในการระบุว่าผปู้ ่ วยรายใดเป็นผปู้ ่ วยระยะทา้ ย - ลกั ษณะของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในไอซียู >> ไดร้ ับการรักษาท่ีซบั ซอ้ นมเี ครื่องมอื หลายชนิด เกิดจากอวยั วะ หน่ึง ๆ หรือหลายอวยั วะลม้ เหลว ผปู้ ่ วยทีมีโอกาสรอดนอ้ ย ผปู้ ่ วยท่ีอาการเปลี่ยนแปลงในทางท่ีแยล่ ง - แนวทางการดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยไอซียู >> ดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วม ดูแลญาติบคุ คลสาคญั ของ ผปู้ ่ วยระยะทา้ ยใหส้ อดคลอ้ งกบั บริบทวฒั นธรรม การดูแลจิตใจตนเองของพยาบาลในขณะดูแลผูป้ ่ วยระยะ ทา้ ยและญาติ การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ในผู้ป่ วยเรื้อรัง - ผปู้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ยไมส่ ามารถรักษาใหห้ ายขาดอยใู่ นภาวะพ่ึงพิงและดูแลตนเองได้ >> มีปัญหาท่ี ซบั ซอ้ นและอาการยากต่อการควบคุม ความสามารถในการทาหนา้ ที่ของร่างกายลดลง มีความวิตกกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั - แนวทางการดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ย >> ดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่ วยและญาติในการตอบสนองความ ตอ้ งการดา้ นร่างกาย การจดั สภาพแวดลอ้ ม การดูแลดา้ นจิตใจ อารมณืของผปู้ ่ วยและญาติ สร้างสัมพนั ธภาพ เขา้ ใจปฏิกิริยาผปู้ ่ วย การเป็นผฟู้ ังทดี่ ีไวต่อความรู้สึกของผปู้ ่ วย เปิ ดโอกาสและใหค้ วามร่วมมอื กบั ผใู้ กลช้ ิด ของผปู้ ่ วย ใหก้ าลงั ใจญาติผปุ้ ่ วย - หลกั การดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ยในมติ ิจิตรวญิ ญาณ >> ช่วยปลดเปลืองส่ิงท่ีคา้ งใจที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยเกิด ความทุกข์ ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยปล่อยวาง ประเมินความเจบ็ ปวดลและใหย้ าบรรเทาปวด สร้างบรรยากาศที่เอ้ือต่อ ความสงบ กล่าวคาอาลา การพยาบาลผ้ปู ่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ -จิตวญิ ญาณ >> มคี วามซบั ซอ้ นและเป็นส่ิงที่มคี ุณค่าสูงสุดต่อมนุษย์ -การตระหกั รู้ของบุคคลต่อประสบการณืชีวติ ท่ีผา่ นมา >> เกิดความรู้สึกดา้ นบวก ปรารถนาดีต่อคนรอบ ขา้ ง
7 -การเป็นภาวะสุขภาพของบุคคล >> หากบุคคลมีจิตวญิ ญาณดีจะเกิดการมองโลกในแง่บวก -ลกั ษณะของบุคคลท่ีมจี ิตวิญญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง > ความสามารถในการตระหนกั รู้และจิตศรัทธา เขา้ ใจธรรมชาติของชีวติ รู้สึกมคี ณุ ค่าในตนเองศรัทธา > การยอมรับและเห็นอกเห็นใจต่อเพอ่ื มนุษย์ ยอมรับความเป็นบุคคล มที ศั นคติทีด่ ี มีเมตตา > พฤติกรรมการพยาบาลที่มจี ติ วญิ ญาณ มคี วามรู้ ดูแลแบบองคร์ วม ดูแลเตรียมตวั ก่อนตาย มีศลิ ปะในการดูแล -ความสาคญั ของการดูแลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์ >> ปฏิบตั ิกบั ผปู้ ่ วยดว้ ยความเมตตาควบกกู าร พยาบาลดว้ ยความรัก การดูแลที่สอดคลอ้ งกบั บริบทในชีวติ การดผแุ ลคานึงถงึ ความแตกต่างวฒั นะรรม -หลกั การดูแลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์ >> การมีจติ บริการดว้ ยการใหบ้ ริการดุจญาติมติ รและเท่า เทียม การดูแลท้งั ร่างกายและจิตใจเพื่อคงไวซ้ ่ึงศกั ด์ิความเป็นมนุษย์ การใหผ้ รู้ ับบริการมสี ่วนร่วมในการ ดูแลตนเอง -ลกั ษณะของการเป็นผดู้ ูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์ >> การมคี วามเมตตา สงสาร เขา้ ใจ และเห็นใจผปู้ ่ วย มจี ิตใจอยากชว่ ยเหลือ การรู้เขา รู้เรา การเอาใจเขา้ มาใส่ใจเรา ตระหนกั ถึงความสาคญั ของ การตอบสนองดา้ นจิตวญิ ญาณ มคี วามเขา้ ใจธรรมชาติของบุคคล เขา้ ใจวฒั นะธรรม เคารพความเป็นบุคคล ทางานเป็ นทีม การพยาบาลแบบประคบั ประคอง -ดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยท่ีครอบคลุมทุกมิติสุขภาพ การดูแลเนน้ ป้องกนั และบรรเทาทกุ ขท์ รมาน เพมิ่ คณุ ภาพ ชีวิตผปู้ ่ วยญาติ -แนวทางการพยาบาลแบบประคบั ประคอง >> รักษาตามอาการของโรค ดูแลครอบคลุมท้งั การรักษาและ การพฒั นาคุณภาพชีวติ การใหผ้ ปู้ ่ วยรู้สึกว่าการตายเป็นเองปกติ การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหุวชิ าชีพ -แนวทางปฏบิ ตั ิการดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังท่ีคุกคามชีวิตแบบประคบั ประคอง > ดา้ นการจดั ส่ิงแวดลอ้ ม ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยญาติผปู้ ่ วยเตรียมอุปกรณ์เคร่ืองใชท้ ี่คุน้ เคยมาใชใ้ นหอ้ ง จดั หอ้ งแยกหรือสถานที่สดั ส่วนนและสงบ > ดา้ นการจดั ทีมสหวิชาชีพ เปิดโอกาสใหว้ ชิ าชีพอ่นื มสี ่วนร่วม ส่งเสริมใหบ้ ุคคลภายนอกที่สนใจ อาสาสมคั รดูแล
8 > ดา้ นการดูแลผปู้ ่ วยแบบองคร์ วม สอดคลอ้ งกบั วฒั นธรรมและครอบครัว > ดา้ นการจดั การความปวดดว้ ยการใชย้ าและไมใ่ ชย้ า > ดา้ นการวางแผนจาหน่ายและการส่งต่อผปู้ ่ วย ประเมนิ ความพร้อมในการส่งต่อผปู้ ่ วย จดั ใหม้ ีบริการ ปรึกษาทางโทรศพั ทเ์ พ่ือเปิ ดโอกาสใหค้ รอบครัว ขอคาปรึกษา > ดา้ นการติดต่อส่ือสารและการประสานกบั ทีมสหวิชาชีพ > ดา้ นกฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผปู้ ่ วย > ดา้ นการเพมิ่ สมรรถนะใหแ้ ก่บุคคากรและผบู้ ริบาล สนบั สนุนใหม้ กี ารวจิ ยั โดยใชห้ ลกั ฐานเชิง ประจกั ษ์ > ดา้ นการจดั การค่าใชจ้ ่าย สนบั สนุนค่าใชจ้ ่าย สนบั สนุนใหม้ ีการหมุนเวยี นเครื่องมอื ทางการแพทยท์ ่ี โรงพยาบาลไดจ้ ากการบริจาค หวั ใจการดแู ลผ้ทู ี่กาลงั จะจากไป -ทศั นคติของตนท่ีมตี ่อชีวิตและความตาย สาราจใจตนเองวา่ เขม้ แขง็ และพร้อมรับสภาพทางกายภาพและ อารมณ์ -มความรู้ความเขา้ ใจ เคารพความเห็น ความปรารถนา อยเู่ ป็นเพื่อน แบ่งปันความรู้สึกกนั -รักและใหอ้ ภยั ใชน้ าเสียงและการสมั ผสั ที่อ่อนโยน มีความหวีงแต่อยา่ คาดหวงั ดูแลตนเองใหร้ ่างกาย แข็งแรง
9 สรุปบทท4ี่ เรื่อง การพยาบาลผ้ปู ่ วนทม่ี ภี าวะวกิ ฤตระบบหายใจ สาเหตุท่ีทาให้เกดิ โรคของระบบทางเดินหายใจ การสูบบุหรี่ มลภาวะทางอากาศ การติดเช้ือของทางเดินหายใจ การแพ้ • โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) เป็นโรคที่ติดต่อกนั ไดร้ วดเร็ว โดยเฉพาะในชุมชน หนาแน่น เช่น หอพกั หอ้ งประชุม หอ้ งเรียน ผปู้ ่ วยจะปรากฏอาการหลงั ไดร้ ับเช้ือไวรัสประมาณ 2 วนั โรคน้ีมกี ารติดต่อ โดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) จากการไอและจาม สาเหตุ เกิดจากเช้ือไวรัสท่ีเรียกว่า Coryza Viruses ในผใู้ หญ่เกิดจากเช้ือไรโนไวรัส (Rhinovirus) ลกั ษณะทางคลนิ ิก เร่ิมดว้ ยคดั จมกู จาม คอแหง้ มนี ้ามกู มนี ้าตาคลอ กลวั แสง มนึ ศีรษะ ความรู้สึก ในการรับรสเสื่อมลง ประมาณ 2-5วนั ถา้ หากมากกวา่ 14วนั เรียกว่า Acute upper respiratory infection=URI การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร การรักษา ไมม่ กี ารรกั ษาเฉพาะรกั ษาตามอาการ พกั ผอ่ นและใหย้ าตามอาการ • โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute bronchitis or Tracheobronchitis) เป็นการอกั เสบขอ หลอดลมใหญ่ หรือหลอดลมคอ หรือท้งั หลอดลมใหญ่และหลอดลมคอเนื่องจากมีการระคายเคือง หรือการติดเช้ือ อบุ ตั กิ ารณ์และระบาดวทิ ยา ติดเช้ือแบคทีเรีย ไวรัส ไมโคพลาสมา พยาธิและการระคายเคือง เช่น อากาศเยน็ ฝ่ นุ ละออง การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย ตรวจทาหอ้ งปฏิบตั กิ าร การรักษา ประคบั ประคองไมใ่ หโ้ รคลกุ ลามและป้องกนั การติดเช้ือซ้า • โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia, Pneumonitis) การอกั เสบของเน้ือ ปอด มหี นองขงั บวม จึงทาหนา้ ที่ ไมไ่ ดเ้ ตม็ ท่ี ทาใหก้ ารหายใจ สะดุด เกิดอาการหายใจหอบ เหนื่อย อบุ ัตกิ ารณ์และระบาดวทิ ยา อยใู่ นน้าลายและเสมหะของผปู้ ่ วยแพร่กระจายโดยการไอจามหรือ หายใจรดกนั การสาลกั เอาสารเคมีหรือเศษอาการเขา้ ไปในปอด การแพร่กระจายตามกระแสเลือด สาเหตุ เกิดจากเช้ือแบคทีเรียท่ีพบบ่อย ไดแ้ ก่ Pneumococcus และที่ร้ายแรง ไดแ้ ก่ Stabphylococcus klebsiella เช้ือไวรัส เช้ือไมโคพลาสมาชนิดท่ีเรียกว่า Atypical pneumonia เช้ือ Pneumonia carinii เป็นสาเหตุของโรคปอดอกั เสบในผปู้ ่ วยเอดส์ พยาธสิ ภาพ มี3ระยะ
10 ระยะท่ี1 ระยะเลือดคงั่ ใน 12-24 ชม.แรกหลงั เช้ือเขา้ ไปในถุงลมและมกี ารเพ่ิมจานวนข้ึน อยา่ งรวดเร็ว มีเลอื ดคงั่ ในบริเวณที่มกี ารอกั เสบและมี Cellular exudates ระยะน้ีอาจมีเช้ือแบคทีเรีย เขา้ สู่กระแสเลอื ด (Bacteremia) ระยะปอดแขง็ ตวั วนั ที่2-3ของโรค มีเมด็ เลอื ดแดงและไฟบรินทาใหเ้ น้ือปอดมีสีแดงจดั เรียกวา่ Red hepatization ในรายทีมกี ารอกั เสบรุนแรงหลอดเลอื ดฝอยที่ผนงั ถุงลมมขี นาดเลก็ ลงทา ใหเ้ น้ือปอดเปลยี่ นเป็นสีเทา เรียกว่า Grey hepatization ระยะที่3ระยะฟ้ืนตวั วนั ที่7-10 เมด็ เลือดขาวสามารถทาลายแบคทีเรียท่ีอยใู่ นถุงลมปอด และเร่ิมสลายตวั อกั เสบที่เยอื่ หุม้ ปอดจะหายไปหรือมีพงั ผดื เกิดข้ึนแทน ประวตั อิ าการและอาการแสดง ประวตั ิอาการ และอาการแสดง ตรวจร่างกาย ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ถ่ายภาพรังสีปอด การรักษา ประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคลุกลามและป้องกนั การติดเช้ือซ้า โรคแทรกซ้อน อาจ ทาใหเ้ กิด ฝีในปอด ปอดแฟบ เยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบได้ เป็นตน้ • โรคฝี ในปอด (Lung abscess) การอกั เสบที่มีเน้ือปอดตาย และมีหนองท่ีบริเวณท่ี เป็นฝีมขี อบเขต ชดั เจน เกดิ จากเช้ือแบคทีเรีย สาเหตุ 1.อดุ ตนั ของหลอดลม 2.ติดเช้ือแบคทีเรีย 3.หลอดเลอื ดในปอดอุดตนั 4.สาลกั น้ามกู น้าลายหรือสิ่งแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด 5.มาจากฝีในตบั แตกเขา้ ไปในปอด 6.หนา้ อกไดร้ ับอนั ตราย ทาใหก้ ระดูกหกั และมกี ารฉีก ขาดของหลอดโลหิต พยาธิสภาพ เช้ือโรคลงไปยงั ปอดมกี ารกระจายตวั ของเช้ือทางกระแสโลหิต > เกิดการอกั เสบบริเวณที่เป็นฝีจะแข็ง มกี ารอุดก้นั ของหลอดโลหิตที่เขา้ มาเล้ยี งเน้ือปอด > หนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม ผปู้ ่ วยจะเริ่มไอ มเี สมหะ มกี ลิน่ เหมน็ ภาวะแทรกซ้อน หนองอาจลุกลามเขา้ เยอ่ื หุม้ ปอด เกิด Septicemia และ Brain abscess ได้ การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง 2.ตรวจร่างกายพบการขยายตวั ของปอดท้งั สองขา้ งไมเ่ ท่ากนั เกิดโพรงหนอง เคาะปอดได้ ยนิ เสียงทึบ ฟังเสียงหายใจชนิด Bronchial breath sound 3.การตรวจพเิ ศษ ฝียงั ไม่แตกจะพบรอยทึบ ถา้ ฝีแตกออกมาจะมรี ะดบั อากาศและของเหลว จานวนเมด็ เลือดขาวสูงข้ึน การรักษา รกั ษาทางยาและการผา่ ตดั
11 • โรคหอบหืด (Bronchial asthma) เป็นผลจากการหดตวั หรือตีบตนั ของกลา้ มเน้ือรอบหลอดลม ช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลม ทาใหห้ ายใจขดั และอากาศเขา้ สู่ปอดนอ้ ยลง สาเหตุ เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ กลิน่ อบั ฉุนน้าหอม ไขห้ วดั ขนสตั ว์ ควนั บุหรี่ ฝ่ นุ จากทนี่ อน ยาบาง ชนิด พยาธสิ ภาพ Bronchospasm > Hypersecretion Mucous > membrane edema การประเมนิ สภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย tachypnea lung wheezing ตรวจพิเศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การทดสอบการแพ้ การรักษา หลกี เลีย่ งสารท่ีแพ้ ใชย้ าสูดสม่าเสมอ และรักษาโดนฉีดสารภูมแิ พ้ • โรคปอดอดุ ก้นั เรื้อรัง (Chronic obstructive pulmonary disease) สาเหตุ การสูบบุหร่ี มลภาวะทางอากาศ ขาดAlpha 1 antitrypsin การติดเช้ือ อายุ การประเมนิ สภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย Barrel chest หลอดเลอื ด ดาที่คอโป่ งนูน เคาะปอดไดย้ นิ เสียงกอ้ ง ตรวจพิเศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การ ถา่ ยภาพรังสีปอด การรักษา รกั ษาดว้ ยยาและการรักษาดว้ ยใหอ้ อกซิเจนต่า ๆ • โรควณั โรคปอด (Tuberculosis) เป็นโรคติดต่อเร้ือรังที่เกิดจากเช้ือ แบคทีเรีย เป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของร่างกาย สาเหตุ ติดเช้ือแบคทีเรีย Bacterial tuberculosis การตดิ ต่อ โดยการหายใจเอาเช้ือโรคจากการไอ จาม พดู ของผปู้ ่ วย การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.การติดเช้ือ อาการและอาการแสดง 2.ฟังปอดพบ Crepitation 3.เสมหะสีเหลืองยอ้ มพบ Acid Bacilli เพาะเช้ือข้ึน Mycobacterium tuberculosis 4.เมด็ เลือดขาวสูงกวา่ ปกติ 5.Tuberculin test การรักษา 1.ดว้ ยยา first line drug ไดแ้ ก่ INH Ethambutol Rifampin Streptomycin 2.ไดร้ ับการรักษามากกว่า 6เดือนประเมินแลว้ ว่าไม่ไดผ้ ลควรเปลีย่ นยาท่ีไมเ่ คยใชม้ าก่อน หรือถา้ รักษาแลว้ โรคเกิดข้ึนใหมจ่ ะใหก้ ารรักษาแบบเดิมแลว้ ทดสอบเช้ือตา้ นยาชนิดใดแลว้ เปลย่ี น ยาตวั ใหม่แทน 3.Secmentectomy/Lobectomy
12 การพยาบาลผ้ปู ่ วยระบบหายใจ • การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) กลไกของ Atelectasis 1.Obstructive atelectasis สาเหตุอาจเป็นจาก Intraluminal, Intramural หรือ Extraluminal causes 2.Compressive atelectasis เกิดข้ึนจากการมรี อยโรคอยภู่ ายในทรวงอก 3.Passive atelectasis: เกิดจากรอย โรคภายใน pleural cavity 4.Adhesive atelectasis ภาวะปอดแฟบชนิดน้ีเกดิ จากภาวะalveolar hypoventilation พยาธิสรีรวทิ ยา การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถูกปิ ดก้นั หรืออุดตนั จะเกิดทนั ทีทนั ใดหรือ ค่อยเกิดความรุนแรงข้ึนอยกู่ บั ตาแหน่งท่ีเกิด การป้องกนั ปอดแฟบ การจดั ท่านอนและเปลีย่ นท่าบ่อย ๆ การกระตุน้ ใหล้ ุกนงั่ ลกุ เดิน การพลิก ตะแคงตวั การฝึกการเป่ าลกู โป่ ง การกระตุน้ การไออยา่ งมปี ระสิทธิภาพ • การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะมขี องเหลวคง่ั ในช่องเยอื่ หุ้มปอด (plural effusion) สาเหตแุ บ่งออกเป็น 2 ชนิดหลกั ๆ 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดนั ภายในหลอดเลอื ดท่ีมากข้ึนหรือ โปรตีน ในเลือดมคี ่าต่าทาใหข้ องเหลวร่ัวไหลเขา้ มาในช่องเยอื่ หุม้ ปอด 2. ของเหลวแบบข่นุ (Exudate) ส่วนใหญ่เกิดจากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลอื ด ท่อ น้าเหลอื งอุดตนั อาการ หอบ หายใจถี่ หายใจลา้ บากเม่อื นอนราบ ไอแหง้ และมีไข้ สะอึกอยา่ งต่อเนื่อง เจ็บหนา้ อก การรักษา การระบายของเหลวออกจากช่องเยอื่ หุม้ Pleurodesis การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน แผลเป็นท่ีปอด (Lung Scarring) ภาวะหนองในช่องเยอื่ หุม้ ปอด (Empyema) ภาวะลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด (Pneumothorax) ภาวะติดเช้ือในกระแสเลอื ด (Blood Infection) • การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะลม่ิ เลอื ดอุดตนั ในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) เกิดจากลมิ่ เลือดหลดุ ไปอดุ ก้นั หลอดเลือดปอด ท าใหผ้ ปู้ ่ วยมกั หายใจหอบ เหน่ือย ไอ และเจ็บหนา้ อก สาเหตุ ลม่ิ เลือดที่อดุ ตนั บริเวณหลอดเลือด ขาหลดุ ไปอดุ ก้นั หลอดเลือดปอดบางคร้ังอาจเกิดจาก การอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอื่ เน้ืองอก หรือ ฟองอากาศในหลอดเลือดปอด
13 อาการ หายใจลา้ บากหรือหายใจไมอ่ อก อาการเจ็บหนา้ อก มีไข้ วิงเวียนศรี ษะ มเี หง่ือออกมาก กระสบั กระส่าย หวั ใจเตน้ เร็วผดิ ปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน ผวิ มสี ีเขียวคล้า ปวดขาหรือขาบวม หนา้ มืด เป็ นลมหรื อหมดสติ การรักษา ใชย้ าตา้ นการแข็งตวั ของเลือด การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลอื ด การผา่ ตดั
14 สรุปบที่5 การพยาบาลผ้ปู ่ วยที่มภี าวะวกิ ฤตจิ ากปัญหาปอดทาหน้าทผ่ี ดิ ปกตแิ ละการฟื้ นฟูสภาพปอด Trauma การพยาบาลผ้ปู ่ วยทีม่ ลี ม/เลอื ดในช่องปอด (Pneumo / Hemo thorax) • Pneumothorax หมายถงึ ภาวะทม่ี ลี มในช่องเย่ือหุ้มปอด 1. Spontaneous Pneumothorax หมายถงึ ภาวะลมรั่วในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดข้ึนเองในผปู้ ่ วยที่ไมม่ ี พยาธิ สภาพที่ปอดมาก่อน 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมรั่วในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การกระทา้ หตั ถการทางการแพทย์ 3. Traumatic Pneumothorax หมายถงึ ภาวะลมร่วั ในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดใน ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับ อุบตั ิเหตุ อาการและอาการแสดง การขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งท่ีมีลมร่ัว การไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง เคาะอกได้ ยนิ เสียงโปร่งมากกว่าปกติ ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการท่ีมีลมอยใู่ นช่องปอด ปริมาณมาก ความดนั สูงไปดนั mediastinum ทา้ ให้ mediastinum shift ไปดา้ น ตรงกนั ขา้ ม ปอดขา้ งน้นั แฟบลง เสน้ เลือดดา superior และ inferior vena cava พบั บิดงอ ทาใหเ้ ลือดกลบั สู่หวั ใจนอ้ ยลง ทา้ ใหเ้ กิด hypotension การวนิ จิ ฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ การรักษา การระบายลมออกจากช่องเยอ่ื หุม้ การเจาะดูดลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด • Hemothorax หมายถึง ภาวะท่มี เี ลอื ดในช่องเยือ่ หุ้มปอด จะเกิดร่วมกบั กระดูกซ่ีโรงหกั มกี ารฉีกขาด ของหลอดโลหิตระหว่างซ่ีโครงบาดแผลทะลุ เช่น ถกู ยงิ หรือ ถูกแทงทาใหเ้ ลือดออกมากตอ้ งไดร้ ับการผา่ ตดั Massive hemothorax คือการเสียเลือดมากกว่า 1.5 ลิตรหรือเสียเลือดต่อเนื่องมากกว่า 200 cc./hr. ใน2-4ชม. การวนิ ิจฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ การรักษา การระบายเลอื ดออกจากช่องเยอื่ หุม้ การเจาะดูดเลอื ดในช่องเยอื่ หุม้ ปอด การผา่ ตดั • การพยาบาลผ้ปู ่ วยทีม่ ภี าวะอกรวน (Flail Chest) เป็นภาวะที่มีซ่ีโครงหกั 3 ซ่ี 1 ซ่ี หกั มากกวา่ 1 ตาแหน่ง ผนงั ทรวงอกจะยบุ เม่ือหายใจเขา้ และโป่ งเม่ือหายใจออก อาการและอาการแสดง เจ็บหนาอกรุนแรง หายใจลาบาก ลกั ษณะการหายใจเร็วตน่ื Paradoxical Respiration Hypoxia
15 • การพยาบาลผ้ปู ่ วยทใี่ ส่สายระบายทรวงอก (ICD) ระบบการทางาน มี4 ระบบคือ 1.ระบบขวดเดียว (ขวด subaqueous) ใชส้ าหรับระบายอากาศ อยา่ งเดียวโดยไมม่ สี ารน้า ร่วมดว้ ย 2.ระบบสองขวด (ขวด reservoir และขวด subaqeous) ใชส้ าหรับระบายอากาศและสารน้า แต่ไม่มแี รงดูดจากภายนอก 3.ระบบสามขวด (ขวด reservoir, ขวด subaqeous และ ขวด pressure regulator) เหมอื น ระบบสองขวดเพยี งแต่ เพิ่มแรงดดู จากภายนอก อาศยั เครื่องดูดสุญญากาศควบคุม ความดนั โดยระดบั น้า 4.ระบบสี่ขวด เพิ่มขวด subaqueous อกี 1 ขวดโดยต่อจากขวด reservoir ของระบบสาม ขวด เพ่อื ใหม้ ีการระบายอากาศไดถ้ า้ เคร่ืองดูดสุญญากาศไมท่ า้ งานหรือมอี ากาศออกมา มาก • การฟื้ นฟูสภาพปอด (lung rehabilitation) การจดั ท่านอนและเปลี่ยนท่าบ่อย ๆ การกระตุน้ ใหล้ ุกนง่ั ลกุ เดิน การพลิกตะแคงตวั การฝึกการเป่ าลูกโป่ ง การกระตุน้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ • การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวการณ์หายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ภาวะท่ีปอดไมส่ ามารถรักษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ PaO2 ต่ากว่า 60 mmHg ภาวะที่ปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซด์ ในเลอื ดแดง ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ PaCO2 มากกว่า 50 mmHg 1. ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) 2. ภาวะการหายใจลม้ เหลวอยา่ งเฉียบพลนั (Acute respiratory failure) สาเหตุหลกั เกิดจากภาวะการหายใจถกู กดอยา่ งเฉียบพลนั (ARDS) พยาธสิ ภาพ องคป์ ระกอบสาคญั 2 ประการ 1. Failure of oxygenation ภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดแดง ลดลงต่ากวา่ 60 mmHg 2. Failure of ventilation or perfusion การกาซาบ กระบวนการกระจายของอากาศผา่ นถุง ลมไปท่ีหลอดเลอื ดแดงที่ไหลผา่ นปอดไม่ได้ หรือผดิ สดั ส่วน V&Q คือ V=Ventilation = Alaeolar ventilation คือ ปริมาตรอากาศท่ีหายใจเขา้ -ออก 1 นาที ประมาณ 4L
16 Q = Perfusion = Pulmonary perfusion คือ ค่าปกตขิ องเลือดที่ไหลผา่ นปอด 1 นาที ประมาณ 5L V/Q = 4/5 = 0.8 ถา้ V/Q = 0 เรียกวา่ มี ventilation-perfusion mismatch (V/Q mismatch) ภาวะ Hypoxemia ภาวะท่ีมกี ารลดลงของความดนั ก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2 ) PaO2 < 80 mmHg mild hypoxemia PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxemia PaO2 < 40 mmHg severe hypoxemia อาการ ทางสมอง กระสบั กระส่าย แขนขาอ่อนแรง เวยี นศรี ษะ มา่ นตาขยาย หยดุ หายใจ ระบบหวั ใจและหลอดเลือด ชีพจรเตน้ เร็ว ความดนั โลหิตสูง หวั ใจเตน้ ชา้ เตน้ ผดิ จงั หวะ ความดนั โลหิตต่า หยดุ หายใจ ระบบหายใจ: หายใจเร็วต้ืน ถา้ เกดิ ร่วมกบั สมอง ขาดออกซิเจนผปู้ ่ วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขียว (cyonosis)
17 สรุปบทที6่ การจดั การเกยี่ วกบั ทางเดนิ หายใจและการพยาบาลผ้ปู ่ วยทใ่ี ช้เคร่ืองช่วยหายใจ -สาเหตุของการเกดิ ทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั (upper airway obstruction) 1.บาดเจบ็ จากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ถูกยงิ ถูกทาร้ายร่างกาย (ถกู ตี ถูกชกต่อย ถกู ชา้ งเหยยี บ) มีอวยั วะ บริเวณจมกู ใบหนา้ ช่องปาก คอ หนา้ อกบาดเจบ็ กระดูกหกั เน้ือเยอ่ื ฉีกขาดรุนแรง หลอดลมส่วน trachea ฉีกขาด ไดร้ ับอุบตั ิเหตุรถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ ไฟไหม้ (burn) สูดควนั และความร้อน (inhalation injury) ทางเดินหายใจบวมมากโดยเฉพาะในชว่ ง 24 ชวั่ โมงแรก 2. มีการอกั เสบติดเช้ือบริเวณทางเดินหายใจส่วนบน เช่น กล่องเสียงอกั เสบ อวยั วะในช่องปาก อกั เสบ (Ludwig Angina) หรือมกี ารอกั เสบบริเวณกลอ่ งเสียงติดเช้ือแบคทีเรีย (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, และโรคคอตีบ (Corynebacterium diphtheriae) 3. มกี อ้ นเน้ืองอก มะเร็ง เช่น มะเร็งทคี่ อหอย มะเร็งกล่องเสียง 4. สาลกั ส่ิงแปลกปลอม เช่นเศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรียญ โดยเฉพาะผสู้ ูงอายทุ ่ีระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง จะสูญเสียกลไกการกลนื หรือผปู้ ่ วยที่มคี วามผดิ ปกติของกลา้ มเน้ืออ่อนแรง จะ เสี่ยงต่อการสูดสาลกั 5. ผปู้ ่ วยท่ีคาท่อช่วยหายใจนาน มีเสมหะเหนียวอุดตนั และมีหลอดลมบวมตีบแคบ 6. ภาวะหลอดลมตีบเกร็ง (Laryngeal spasm) และหลอดลมบวมตีบแคบ (laryngeal edema) หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ (post extubation) ในผปู้ ่ วยที่มกี ารคาทอ่ ช่วยหายใจนาน (prolong intubation) ทา ใหเ้ กิดเสียงหายใจดงั ขณะหายใจเขา้ (stridor) ซ่ึงหลอดลมบวม แพทยจ์ ะใหย้ าสเตียรอยด์ 12-24 ชวั่ โมง ก่อนและหลงั ถอดท่อช่วยหายใจ 7. ชอ็ คจากปฏกิ ริ ิยาการแพ้ (anaphylactic shock) 8. โรคหอบหืด โรคหลอดลมอุดก้นั เร้ือรัง (chronic obstructive pulmonary disease :COPD) -อาการและอาการแสดง 1. หายใจลาบาก ตอ้ งใชก้ ลา้ มเน้ือพเิ ศษช่วย 2. ความลึกของการหายใจ ผปู้ ่ วยจะหายใจต้นื ๆ การขยายตวั ของปอดนอ้ ย 3. คุณภาพการหายใจ ถา้ มกี ารอดุ ก้นั ทางเดินหายใจส่วนบนช่วงหายใจเขา้ จะมีเสียงดงั ท่ีชดั เจนเป็นเสียง หายใจท่ีลมผา่ นเขา้ ยาก (stridor) หรือเสียงหายใจเบา หรือไมไ่ ดย้ นิ เสียงลมหายใจ ถา้ มีการอดุ ตนั หรือ ตีบแคบของหลอดลมส่วนล่างจะฟังพบเสียงผดิ ปกติ เช่น rhonchi, wheezing 4. สีผวิ (skin) ซีด(pale) เขียว(cyanosis) เยน็ (cool) ค่าความอม่ิ ตวั ของออกซิเจนต่า (desaturation)
18 5. หวั ใจเตน้ เร็ว (tachycardia) ความดนั โลหิตสูง (hypertension) และอาจมี Pulsus paradoxus คือ การ ที่ SBP ลดลง > 12 mmHg ในช่วงหายใจเขา้ 6. ผปู้ ่ วยซึม สบั สน (agitation) 7. หายใจเฮือก (Agonal or grasping) -การจดั การทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั จากการสาลกั ส่ิงแปลกปลอม การมสี ่ิงแปลกปลอม (foreign body) อดุ ก้นั ทางเดินหายใจส่วนบน ข้ึนกบั ชนิดและตาแหน่ง และ ความรุนแรงของการอดุ ก้นั 1. สิ่งแปลกปลอมอุดก้นั ในทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstruction) เช่นฟนั ปลอม เศษ อาหาร เศษกระดูกเป็นช้นิ แบ่งเป็น 1.1 สิ่งแปลกปลอมหลุดลงไปถึงหลอดลม (bronchus) ผปู้ ่ วยจะมีอาการหายใจเหน่ือย มรี ิมฝีปาก ปลายมอื ปลายเทา้ เขียวคล้า (cyanosis) ถา้ เศษอาหารชิน้ เลก็ มากผปู้ ่ วยอาจมอี าการไอหลายวนั และเกิดปอด อกั เสบในเวลาต่อมา 1.2 สิ่งแปลกปลอมหลุดไปอุดที่บริเวณเหนือกล่องเสียง (supra glottis, glottis) หรือในหลอดลม ส่วนบน (trachea) ผปู้ ่ วยจะมีอาการหายใจลาบาก หายใจเหนื่อย ซ่ึงแบ่งได้ 2 แบบ 1.1.1การอดุ ก้นั ไมส่ มบูรณ์ (partial obstruction) ผปู้ ่ วยจะมอี าการหายใจลาบาก ไอแรงๆได้ อาจ ไดย้ นิ เสียงหายใจดงั วดี๊ ระหวา่ งไอ 1.1.2การอุดก้นั สมบูรณ์ (complete obstruction) มกั เกิดจากการสาลกั เศษอาหารช้ินใหญ่ ผปู้ ่ วย จะมอี าการพูดไม่ได้ ไอไม่ได้ หายใจไมไ่ ด้ ซ่ึงถา้ เกิดขณะรบั ประทานอาหาร และมีการสาลกั เศษอาหารเขา้ ไปอดุ ผปู้ ่ วยจะเอามอื กมุ คอ ไม่พดู ไมไ่ อ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เพียงเลก็ นอ้ ย หรือไม่ไดย้ นิ เสียงลมหายใจ ริมฝีปากเขียว หนา้ เขียว และลม้ ลงโดยเร็ว การช่วยเหลือจะตอ้ งรีบทาการกระแทกใหเ้ กิดแรงดนั ในปอดและ ผลกั ใหเ้ ศษอาหารหลุดออกโดยเร็ว เรียกวา่ maneuvers for choking ซ่ึงมี 3 วธิ ี คือ - วิธีท่ี 1 การรดั กระตกุ หนา้ ทอ้ ง (abdominal thrust) - วิธีท่ี 2 การรดั กระตกุ หนา้ อก (chest thrust) ทาโดยยนื เอาแขนโอบดา้ นหลงั ผปุ้ ่ วย และกามือท้งั 2 ขา้ งเขา้ ดว้ ยกนั และกดกระแทกหนา้ อกบริเวณลิน้ ป่ี เหมือนการกดนวดหนา้ อก (chest compression) ในการ CPR
19 - วธิ ีท่ี 3 การตบก่ึงกลางหลงั ระหวา่ งสะบกั ท้งั 2 ขา้ ง (Back Blow) โดยผชู้ ่วยเหลอื ยนื ดา้ นขา้ งลาตวั ผปู้ ่ วยค่อนไปทางหลงั และใหผ้ ปู้ ่ วยยนื กม้ โนม้ ตวั ไปดา้ นหนา้ ผชู้ ่วยเหลือใชม้ อื ท่ีไมถ่ นดั วางท่ีหนา้ อดผปู้ ่ วย และใชส้ น้ มอื ที่ถนดั ตบกลางหลงั ระหวา่ งสะบกั ท้งั 2 ขา้ ง 5 คร้ัง -การจดั การเกย่ี วกบั ทางเดินหายใจ (Airway management) และการใช้อปุ กรณ์เปิ ดทางเดิน การจดั การทางเดินหายใจผปู้ ่ วยที่มกี ารอดุ ก้นั ทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway) ต้งั แต่จมกู และ ปากจนถึงหลอดลมบริเวณ carina ซ่ึงมีหลกั การดูแลและแก้ไขโดยการจัดการทางเดินหายใจ (airway management) ใหท้ างเดินหายใจโล่ง หรือไม่มกี ารอดุ ก้นั 1.การจดั ท่านอนหงาย กรณีผูป้ ่ วยไม่รู้สึกตวั จะมีปัญหาลิ้นตก ปิ ด oropharynx และล้ินไก่ (uvula) ตกลงบนคอหอย (pharynx) เกิดทางเดินหายใจ จึงจดั ท่าใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงาย และใชม้ ือเปิ ดปาก และจดั ท่าให้ หน้าแหงน และยกคางข้ึน (head tilt and chin lift) หรื อดึงขากรรไกรท้ัง 2 ข้างข้ึน (jaw thrust) เม่ือเปิ ด ทางเดินหายใจแลว้ ถา้ ยงั มีปัญหาลิน้ ตก ใส่อปุ กรณ์ เพอื่ แกไ้ ขลน้ิ ตก โดยใชอ้ ปุ กรณ์ oropharyngeal airway หรือ Nasopharyngeal airway 2.การใช้อุปกรณ์ oropharyngeal airway หรื อ Nasopharyngeal airway และผูป้ ่ วยหายใจได้เอง หลงั จากใส่อุปกรณ์เปิ ดทางเดินหายใจใหโ้ ล่งแลว้ ควรให้ oxygen canula หรือ oxygen mask แต่ถา้ ผปู้ ่ วย หายใจไม่เพียงพอ หรือไม่หายใจ ควรช่วยหายใจดว้ ยการใช้ face mask ventilation การใส่ oropharyngeal airway หรือ Nasopharyngeal airway ควรมีการวดั เลอื กขนาดท่ีเหมาะสมโดยเอา oropharyngeal airway วดั ที่บริเวณมุมปากถึงต่ิงหูของผปู้ ่ วย กรณีใส่ Nasopharyngeal airway มีวิธีเลือกขนาดที่เหมาะสม โดยการนา Nasopharyngeal airway จบั ปลายดา้ นหน่ึงวางที่ใตจ้ มกู และปลายดา้ นหน่ึงอยทู่ ี่ติ่งหู 3. การช่วยหายใจทางหนา้ กาก (mask ventilation) เป็นการช่วยหายใจกรณีผปู้ ่ วยมภี าวะ hypoxia และหายใจเฮือก หรือหยดุ หายใจ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ กรณีล้ินตกอุดก้นั บีบ ambubag แลว้ หนา้ อกไมข่ ยาย หรือ oxygen saturation <90% ใหใ้ ส่ Oropharyngeal airway / nasal airway เพอ่ื เปิ ดทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ ก่อน แลว้ จึงช่วยหายใจโดยบบี ambu bag(self inflating bag) ชว่ ยหายใจ 4.การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA)ใชก้ รณีผปู้ ่ วยมีปัญหาร่างกายขาด ออกซิเจน หรือไมร่ ู้สึกตวั และหยดุ หายใจ ขณะไม่มีแพทยใ์ ส่ท่อช่วยหายใจ หรือกรณีแพทยใ์ ส่ท่อใส่ท่อ ช่วยหายใจไมไ่ ดใ้ นผปู้ ่ วยท่ีใส่ท่อช่วยหายใจยาก 5. การใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube)
20 เรื่อง การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ -เครื่องช่วยหายใจคือ อปุ กรณ์ทางการแพทยใ์ ชใ้ นการช่วยหายใจ ทาใหเ้ กิดการไหลของอากาศเขา้ และออก จากปอด ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยที่ไมส่ ามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไดแ้ ต่ไม่เพยี งพอต่อความตอ้ งการของ ร่างกาย -หลกั การทางานของเครื่องช่วยหายใจ เป็นขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก มีหลกั การ เช่นเดียวกบั การเป่ าปาก หรือเป่ าอากาศเขา้ ไปในปอดของผปู้ ่ วยเม่ือปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จึงปล่อย ใหอ้ ากาศระบายออก -วงจรการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเป็น 4 ระยะ (phase) 1.Trigger กลไกกระตนุ้ แหล่งจ่ายกา๊ ซทาใหเ้ กิดการหายใจเขา้ เกิดไดจ้ าก ความดนั ปริมาตร การ ไหล และเวลา 2.Limit กลไกท่ีดารงไว้ โดยเครื่องมกี ารจากดั ค่าความดนั ปริมาตร การไหล ไมใ่ หเ้ กิดอนั ตรายต่อ ปอดผปู้ ่ วย 3.Cycle กลไกท่ีเปลี่ยนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั หรือปริมาตร 4.baseline กลไกท่ีใชใ้ นการหยดุ จ่ายกา๊ ซ ไมว่ ่าจะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เมอ่ื สิ้นสุดการหายใจเขา้ การหายใจออกจะเริ่มตน้ จนส้ินสุดการหายใจออก baseline จึงมคี ่าเป็น 0 (ศนู ย)์ -ชนิดการทางานของเครื่องช่วยหายใจ จาแนกตามตวั ควบคุมการหายใจเขา้ (control variable) แบ่งเป็น 4 ชนิด 1. เคร่ืองกาหนดอตั ราการไหลตามที่กาหนด (flow control variable) 2. เคร่ืองกาหนดปริมาตรตามทกี่ าหนด (Volume control variable) 3. เคร่ืองกาหนดความดนั ถงึ จุดทก่ี าหนด (Pressure control variable) 4. เครื่องกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) -ข้อบ่งชใี้ นการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ จะใชใ้ นกรณีผปู้ ่ วยมภี าวะวกิ ฤตของร่างกาย ซ่ึงเป็นผปู้ ่ วยท่ีมีอวยั วะ สาคญั ของร่างกายทางานลม้ เหลว และมีปัญหาซบั ซอ้ นในการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ปัญหาท่ี นาเขา้ สู่ภาวะเส่ียงท่ีจะเกิดการหายใจลม้ เหลว มรี ายละเอียดดงั น้ี 1. ผปู้ ่ วยมปี ัญหาระบบหายใจ
21 ผปู้ ่ วยมภี าวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) มโี รค asthma หรือ COPD ท่ีมีอาการรุนแรง มภี าวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลม หรือปอดไดร้ ับบาดเจ็บ รุนแรง เช่น มเี ลือดออกที่ช่องเยอื่ หุม้ ปอด เลอื ดออกในทรวงอก ซ่ีโครงหกั 3-4 ซ่ี ท้งั 2 ขา้ ง เกิดภาวะ flail chest (อกรวน) มกี ารอดุ ก้นั ของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจ็บ / เน้ืองอก/ มะเร็ง 2. ผปู้ ่ วยมปี ัญหาระบบไหลเวียน มภี าวะชอ็ ครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรือสญั ญาณชีพไมค่ งที่ (vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ าช่วยเพิม่ ความดนั โลหิต (vasopressure ) มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) 3. ผปู้ ่ วยบาดเจ็บศรี ษะ มเี ลอื ดออกในสมอง มเี ลอื ดออกในสมอง มพี ยาธิสภาพในสมองรุนแรง หรือผปู้ ่ วยมคี ่า GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั ใหญ่และไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึกนาน เช่น ผา่ ตดั ปอด /หวั ใจ /ผา่ ตดั ทรวงอก หรือผา่ ตดั ช่องทอ้ ง ซ่ึงผปู้ ่ วยอาจหายใจเองไดไ้ มเ่ พยี งพอ 5. ผปู้ ่ วยที่มีภาวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ มคี ่า arterial blood gas ผดิ ปกติ เช่น - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 -ส่วนประกอบของเคร่ืองช่วยหายใจมีส่วนประกอบหลกั ๆ ประมาณ 4 ส่วน ส่วนท่ี 1 เป็นระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ (Ventilation control system) สามารถปรับต้งั ค่าใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ่ วย เมือ่ เปิ ดเครื่องช่วยหายใจ ในส่วนท่ี 1 เป็นระบบการควบคุมของเคร่ืองช่วย หายใจ (Ventilation control system) มปี ่ ุมปรับต้งั ค่า Mode ช่วยหายใจชนิดต่าง ๆ เป็นระบบการควบคุมของ เครื่องช่วยหายใจ (Ventilation control system) ส่วนท่ี 2 เป็นระบบการทางานของผปู้ ่ วย (Patient monitor system ) อยทู่ ี่แถบดา้ นบนของหนา้ จอในขอบเสน้ สีเหลอื ง เป็นส่วนท่ีแสดงค่าต่าง ๆ สามารถวดั ไดจ้ ากผปู้ ่ วย และจากเครื่องช่วยหายใจ ส่วนท่ี 3 เป็นระบบสญั ญาณเตือนท้งั การทางานของเคร่ือง (Alarm system) ประกอบดว้ ย Alarm system เป็นระบบสญั ญาณเตือนท้งั การทางานของเครื่องและของผปู้ ่ วยท่ีไมไ่ ดอ้ ยใู่ น ขอบเขตท่ีเคร่ืองต้งั ค่าไว้
22 - high pressure alarm มเี สียงเตือนเมื่อความดนั ในทางเดินหายใจผปู้ ่ วยสูงกวา่ ค่าท่ีกาหนดไว้ - low pressure alarm มีเสียงเตือนเม่ือความดนั ในทางเดนิ หายใจผปู้ ่ วยต่ากว่าค่าท่ีกาหนดไว้ - Tidal volume หรือ minute volume เสียงเตือนดงั ถา้ ปริมาตรกา๊ ซท่ีใหผ้ ปู้ ่ วยต่าหรือสูงเกิน - apnea มเี สียงเตือนเมอ่ื ผปู้ ่ วยหยดุ หายใจนานเกิน 15-20 วินาที - Inoperative alarm มีเสียงเตือนเมื่อเกิดความผดิ ปกติภายในเครื่อง เช่นไฟฟ้าดบั ส่วนท่ี 4 เป็นส่วนท่ีใหค้ วามชุ่มช้ืนแก่ทางเดินหายใจ (Nebulizer or humidifier) ประกอบดว้ ย Nebulizer or humidifier มรี ะบบพ่นละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกบั ก๊าซ มีระบบพ่น ละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกบั ก๊าซ ซ่ึงจะตอ้ งเติมน้ากลน่ั ในกระบอกใส่น้า ตรวจสอบระดบั น้าในกระบอกใหอ้ ยใู่ นระดบั ท่ีเหมาะสม และคอยตรวจดูน้าจากการระเหยเขา้ ไป อยใู่ นกะเปาะขอ้ ต่อ water trap และในท่อวงจรช่วยหายใจ จะตอ้ งหมน่ั เทท้ิง อุณหภูมิในหมอ้ น้าท่ี เหมาะสม ประมาณ 37 องศาเซลเซียส -คาศัพท์หรือความหมายของแต่ละพารามเิ ตอร์ (parameter) ทใี่ ช้ในการต้งั ค่าเครื่องช่วยหายใจ 1.F หรือ rate หมายถงึ ค่าอตั ราการหายใจ ควรต้งั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้ัง/ นาที 2.Vt : tidal volume เป็นค่าปริมาตรอากาศที่ไหลเขา้ หรือออกจากปอดผปู้ ่ วยหรือค่าปริมาตรการ หายใจเขา้ หรือออกใน 1 คร้ังของการหายใจปกติ มีหน่วยเป็นมิลลลิ ิตร ค่าปกติประมาณ 7-10 มลิ ลลิ ติ ร/ กิโลกรัม 3.Sensitivity หรือ trigger effort เป็นค่าความไวของเครื่องที่ต้งั ไว้ เพือ่ ใหผ้ ปู้ ่ วยออกแรงนอ้ ยท่ีสุด ในการกระตุน้ เครื่องช่วยหายใจ ต้งั ค่าประมาณ 2 lit/min 4.FiO2 (fraction of inspired oxygen) เปอร์เซน็ ตอ์ อกซิเจนท่ีเปิ ดใหผ้ ปู้ ่ วย ต้งั ค่าประมาณ0.4-0.5 5.PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นค่าท่ีทาใหค้ วามดนั ในช่วงหายใจออกสุดทา้ ยมี แรงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถงุ ลมปอดตลอดเวลาช่วยลดแรงในการหายใจ ป้องกนั ปอดแฟบและเพม่ิ พ้นื ท่ี แลกเปล่ยี นก๊าซ ปกติจะต้งั 3-5 เซนติเมตรน้า 6.Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึงอตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุด ในการ หายใจเขา้ แต่ละคร้ัง มหี น่วยเป็นลติ ร/ นาที
23 7. I:E (inspiration : expiration)อตั ราส่วนระหว่างเวลาที่ใชใ้ นการหายใจเขา้ ต่อเวลาท่ีใชใ้ นการ หายใจออก ในผใู้ หญ่ต้งั 1:2, 1:3 8.Minute volume (MV) ในภาพหนา้ จอเคร่ืองventilator ใชต้ วั ยอ่ VE เป็นปริมาตรอากาศที่หายใจ เขา้ / ออก ท้งั หมดใน 1 นาที มคี ่าเท่ากบั tidal volume x อตั ราการหายใจ -หลกั การต้งั เคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเป็น 2 ชนิด หลกั ๆ คือ 1. ชนิดช่วยหายใจ (full support mode) 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเคร่ืองช่วยหายใจจะควบคุมการหายใจหรือช่วย หายใจเองท้งั หมดตามที่ถกู กาหนด ใชบ้ ่อย 2 วิธี คือ 1) การควบคุมดว้ ยปริมาตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2) การควบคุมดว้ ยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวิธีท่ีใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจกระตนุ้ เครื่อง (patient trigger) เคร่ืองจึงจะเริ่มช่วยหายใจ โดยกาหนดเป็นความดนั หรือปริมาตรตามท่ีไดก้ าหนดไว้ แต่อตั ราการหายใจจะ กาหนดโดยผปู้ ่ วย ถา้ ผปู้ ่ วยไมห่ ายใจ เครื่องจะชว่ ยหายใจตามอตั ราการหายใจท่ีต้งั ค่าไว้ 2. ชนิดหยา่ เครื่องช่วยหายใจ (weaning mode) ใชส้ าหรบั ผปู้ ่ วยท่ีหายใจเองไดแ้ ลว้ เช่นผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี สญั ญาณชีพคงที่ มพี ยาธิสภาพของโรคดีข้ึน แบ่งเป็น 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เคร่ืองช่วยหายใจตาม ปริมาตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ที่ต้งั ค่าไว้ และตามเวลาท่ีกาหนด ไมว่ ่าผปู้ ่ วยหายใจเองหรือไม่ 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คือ เคร่ืองช่วยเพ่ิมแรงดนั บวก เพ่ือช่วยเพ่ิมปริมาตร อากาศขณะผปู้ ่ วยหายใจเอง ซ่ึงจะช่วยลดการทางานของกลา้ มเน้ือหายใจ การต้งั ค่า (setting) จึงไมก่ าหนด rate (อตั ราการหายใจ) แต่ตอ้ งต้งั FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือ ผปู้ ่ วยกาหนดการ หายใจเอง โดยเครื่องไมต่ ้งั ค่า (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเคร่ืองช่วยเพิ่มแรงดนั บวกต่อเนื่อง ตลอดเวลา เพ่ือใหม้ ีแรงดนั บวกคา้ งในปอด ช่วยเพิ่มปริมาตรของปอด การต้งั CPAP หนา้ จอจะกาหนดให้ ต้งั PEEP -การพยาบาลผ้ปู ่ วยที่คาท่อช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ
24 1. การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1. 1 ตรวจวดั สญั ญาณชพี ติดตามคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ และค่าความอิม่ ตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สญั ญาณชีพและบนั ทึกทกุ 1-2 ชว่ั โมง หรือข้ึนกบั สภาพผปู้ ่ วย 1.2 จดั ท่านอนศรี ษะสูง 45- 60 องศา 1.3 ดูขนาดของท่อ ขีดต่าแหน่งความลึก บนั ทกึ ทุกวนั 1.4ผงั เสียงปอด ประเมินวา่ เสียงมคี วามผดิ ปกจิหรือไม่ 1.5 ติดตามผลเอกซเรยป์ อด เพอื่ ดูความผดิ ปกติของปอด 1.6 ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรือวดั cuff pressure ทุกเวร 1.7 เคาะปอด และดูดเสมหะ 1.8 ทาความสะอาดปากดว้ ยน้ายา 0.12% chlorhexidine 2.การพยาบาลขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.1 ดูแลสายท่อวงจรเครื่องช่วยหายใจไมห่ กั พบั หรือหลดุ และหมน่ั เติมน้าในหมอ้ น้าเครื่องช่วย หายใจใหม้ คี วามช้ืนเสมอ อุณหภูมมนิ ้าที่เหมาะสม 37 องศาเซลเซียส 2.2 ดูแลใหอ้ าหารทาสายยาง 2.3 ติดตามค่า albumin ค่าปกติ3 3.5-5 mg/dl 2.4 ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับสารน้าและ electrolyte ทางหลอดเลอื ดเลอื ดดา และติดตามผล CVP ค่าปกติ 6-12cmH2O 2.5 ติดตาม urine output ค่าปกติ 0.5-1 cc/kg/hr. และบนั ทึก intake/output 2.6 ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลอื ดแดง 2.7 การดูแลดา้ นจิตใจ -ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. ผลต่อระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือด อาจทาใหค้ วามดนั เลือดต่า 2. ผลต่อระบบหายใจ
25 2.1 อาจเกิดการบาดเจบ็ กล่องเสียง หลอดลมบวม เยอื่ บุหลอดลมคอขาดเลอื ดไปเล้ยี ง เกิดแผลและ ทาใหห้ ลอดลมตีบแคบ จากค่า cuff pressure ที่สูงกว่าปกติ 2.2 ภาวะถุงลมปอดแตก pulmonary barotrauma 2.3 ภาวะปอดแฟบ atelectasis 2.4 ภาวะพษิ จากออกซิเจน 2.5 ภาวะเลอื ดไมส่ มดุลของกรด หรือด่าง 2.6 ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 3. ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร ผปู้ ่ วยที่ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ อาจมแี ผล หรือเลอื ดออกในทางเดิน อาหาร จากภาวะเครียดหรือขาดออกซิเจน 4. ผลต่อระบบประสาท เนื่องจากเครื่องช่วยหายใจใหแ้ รงดนั บวก ทาใหเ้ ลือดดาไหลกลบั จากสมอง นอ้ ยลง อาจทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) 5. ผลกระทบดา้ นจิตใจ ผปู้ ่ วยอาจมคี วามเครียด กลวั วติ กกงั วล คบั ขอ้ งใจที่ตอ้ งพ่งึ พาผอู้ ่ืน ถูกจากดั การ เคลือ่ นไหว สาหรับผปู้ ่ วยท่ีอยใู่ นหอผปู้ ่ วยวกิ ฤตเกิน 3 วนั อาจมีอาการ ICU syndrome (ซึม สบั สน กระสบั กระส่าย) พยาบาลจึงควรทกั ทาย บอกวนั เวลา ใหผ้ ปู้ ่ วยรับรู้ทุกวนั ดูแลช่วยเหลอื กิจวตั รต่าง ๆ และ ใหก้ าลงั ใจ -แนวปฏบิ ัตใิ นการป้องกนั การเกดิ ภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1 จดั ท่าผปู้ ่ วยใหศ้ ีรษะสูง 30-45 องศา 2 ทาความสะอาดช่องปาก อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง 3 ลา้ งมอื ก่อนและหลงั สมั ผสั ผปู้ ่ วยทุกคร้ัง และสวมถุงมอื ก่อนสมั ผสั เสมหะจากทางเดินหายใจ 4 ดูแลใหย้ าป้องกนั การเกดิ แผลในทางเดินอาหารและดูแลไมใ่ หท้ อ้ งอืดแน่นตึง 5) กระตุน้ ใหผ้ ปู้ ่ วยขยบั ตวั พลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ช.ม และกระตุน้ การไอ เพอ่ื ลดการคงั่ ของเสมหะ 6) ดูดเสมหะในช่องปากบ่อย ๆ และดูดเสมหะในท่อทางเดินหายใจดว้ ยหลกั aseptic technique 7) ลดระยะเวลาการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ ประเมนิ การหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ เพ่ือเลิกใชเ้ ครื่องช่วย หายใจใหเ้ ร็วที่สุด
26 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning) -การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ หมายถงึ กระบวนการลด และเลิกใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ หรือใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไม่พ่งึ พาเคร่ืองชว่ ยหายใจ -หลกั ในการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ มีเกณฑท์ ี่จะหยา่ เครื่องช่วยหายใจหลกั ๆ ดงั น้ี 1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดีข้ึน เช่นภาวะปอดอกั เสบ มนี ้าในเยอ่ื หุม้ ปอด 2. กาลงั สารองของปอดเพยี งพอ เช่น ค่า Tidal volume > 5 ml./kg. ค่า RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั และไม่มกี ารทางานของระบบอืน่ ๆ ลม้ เหลว -วธิ กี ารหย่าเครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 3 วธิ ี วธิ ที ี่ 1 เป็นการหยา่ เครื่องช่วยหายใจขณะยงั ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเป็น mode wean ท่ีผปู้ ่ วยหายใจเอง หลกั ของ PSVคือเคร่ืองช่วยหายใจจะช่วยใหม้ แี รงดนั บวกเท่าที่กาหนดตลอดช่วงเวลาหายใจเขา้ วธิ ีที่ 2 เป็นการหยา่ เครื่องช่วยหายใจขณะยงั ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การคือ ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การช่วยหายใจของเคร่ืองช่วยหายใจ วธิ ีท่ี 3 เป็นการหยา่ เครื่องช่วยหายใจดว้ ยอุปกรณ์ oxygen T-piece การเตรียมอุปกรณ์ให้ O2 T-piece 1.ชุดอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน 2.น้ากลน่ั (sterile water)และกระบอกใส่น้ากลนั่ ชนิดใหค้ วามช้ืนสูง (nebulizer) 3. T- piece มที ่อยาว 1 อนั และ ท่อส้นั 1 อนั ประกอบเขา้ กบั ขอ้ ต่อรูปตวั T
27 สามารถแบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดท่ี 1 ทดลองใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถา้ หายใจเองไดน้ าน มากกว่า 30 นาที จะมโี อกาสถอดท่อหายใจออกได้ ชนิดท่ี 2 ใหผ้ ปู้ ่ วยฝึกหายใจเอง ทาง T-piece หลกั การคือ ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองเท่าท่ีทาได้ แต่ไม่ควรเหน่ือย สลบั กบั การพกั โดยใชเครื่องช่วยหายใจ -การพยาบาลผู้ป่ วยทีห่ ย่าเครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 4 ระยะ 1.ระยะก่อนหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1.1 ประเมนิ สภาพทว่ั ไป ผปู้ ่ วยควรจะรู้สึกตวั พยาธิสภาพผปู้ ่ วยดีข้นึ 1.2 ผปู้ ่ วยมีสญั ญาณชีพคงที่ - อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 50-120 คร้ัง/นาที หวั ใจเตน้ ไมผ่ ดิ จงั หวะ - ความดนั โลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg ไมใ่ ชย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิต เช่น ยาDopamine, 1.3 PEEP ไมเ่ กิน 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 1.4 ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 1.5 ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คือ ความสามารถในการ หายใจเองของผปู้ ่ วย 1.6 ค่าอเิ ลค็ โตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 1.7ผปู้ ่ วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% 1.8 albumin > 2.5 gm/dL 1.9 ไม่มภี าวะซีด Hematocrit > 30% 1.10 ไมใ่ ชย้ านอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกลา้ มเน้ือ (muscle relaxant)
28 1.11ประเมิน cuff leak test ผา่ นหรือมเี สียงลมรั่วท่ีคอ (cuff leak test positive) แสดงวา่ กลอ่ งเสียง (larynx) ไมบ่ วม 1.12 ผปู้ ่ วยควรนอนหลบั ติดต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมง หรือ 6-8 ชว่ั โมง /วนั 1.13ประเมินความพร้อมดา้ นจิตใจ เช่น ผปู้ ่ วยกงั วลหรือกลวั หายใจเองไม่ได้ ควรอธิบายใหเ้ ขา้ ใจ เพอ่ื ใหเ้ กิดความมน่ั ใจ ซ่ึงจะมโี อกาสหยา่ ไดส้ าเร็จ 2.ระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ 1.พูดคุยใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามมนั่ ใจ 2. จดั ท่านอนศรี ษะสูง 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะใหท้ างเดินหายใจโลง่ หรืออาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สงั เกตอาการเหงื่อแตก ซึม กระสบั กระส่าย 5. วดั สญั ญาณชีพ ทุก 15 นาที – 1 ช.ม 3.ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ 1. ประเมินวา่ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั ดี มี reflex การกลืน การไอดี 2. ประเมนิ ปริมาณเสมหะผปู้ ่ วย เสมหะไมเ่ หนียวขน้ และ การดดู เสมหะแต่ละคร้ัง ห่างกนั > 2 ชว่ั โมง 3.วดั cuff leak test มีเสียงลมร่ัว (cuff leak test positive) 4. ใหผ้ ปู้ ่ วยงดน้าและอาหาร 4 ชม. เพอ่ื ป้องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลม และปอด ถา้ ตอ้ งใส่ท่อช่วย หายใจใหม่ 5. เตรียมอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน 6. Check อุปกรณ์ใส่ท่อช่วย หายใจใหม้ พี ร้อมใช้
29 4.ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และหลงั ถอดท่อช่วยหายใจ 1. บอกใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 คร้ัง แลว้ บอกให้ ผปู้ ่ วยสูดหายใจเขา้ ลึก พร้อมบีบ ambu bag คา้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะท่อ ช่วยหายใจออกจนหมด แลว้ จึงถอดท่อช่วยหายใจออก 3. หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ ใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ปู้ ่ วยสูด หายใจเขา้ ออกลกึ ๆ 4. จดั ท่าผปู้ ่ วยนอนศีรษะสูง 45-60 องศา 5. check Vital signs , O2 saturation สงั เกตลกั ษณะการหายใจ และบนั ทึกทุก 15- 30 นาที ในช่วง แรก
30 บทท่ี 7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีมภี าวะวกิ ฤติ และฉุกเฉินของหลอดเลือดหวั ใจ กล้ามเนื้อหวั ใจ การเกบ็ รวบรวมข้อมลู ประกอบดว้ ย 1.การซักประวตั ิ อาการหอบเหนื่อย (dyspnea) บวม (edema) เจบ็ หนา้ อก (chest pain) ประวตั ิการเจ็บป่ วย เช่น RHD, HT, Congenital Heart Disease ประวตั ิครอบครัว และปัจจยั เสี่ยงต่าง ๆ อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) 1) O: Onset ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ 2) P: Precipitate cause สาเหตุชกั นาและการทุเลา 3) Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก 4) R: Refer pain อาการเจบ็ ร้าว 5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจบ็ แน่นอก Pain score 6) T: Time ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกดิ อาการท่ีแน่นอน chest pain 1.เจ็บหนา้ อกจากกลา้ มเน้ือขาดออกซิเจน Angina pectoris การเจบ็ หนา้ อกจากกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดไมม่ ี การตายของกลา้ มเน้ือหวั ใจ เจบ็ อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 2.เจบ็ จากกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั เหมือน angina pectoris แต่รุนแรงกวา่ เจ็บนานกว่า 20 นาที 3.อาการเจบ็ จากการอกั เสบ ➢ Pericarditis เจ็บเหมอื นมดี แทง ร้าวไปไหล่ซา้ ย เจ็บมากเวลาหายใจเขา้ อาการดีข้นึ เม่ือนง่ั โนม้ ตวั มาขา้ งหนา้ ➢ 2. Pleuritis อกั เสบของเยอ่ื หุม้ ปอด -อาการเจ็บคลา้ ย pericarditis เจ็บมากช่วงเวลาหายใจ เขา้ 2.การตรวจร่างกาย 1.การดูทวั่ ๆ ไป (general inspection) ดูลกั ษณะทรวงอก ดู cyanosis สงั เกตผวิ หนงั Capillary refill เสน้ เลือดดาที่คอ (neck vein) edema 2.การคลา (Palpation) คลาชีพจร คลาบริเวณหนา้ อก (PMI) 3.การเคาะ (Percussion) เคาะบริเวณหวั ใจ 4.การฟัง (Auscultation) ฟังบริเวณลน้ิ หวั ใจ 4 แห่ง ➢ Pulmonic area ช่องซี่โครงท่ี 2 ซา้ ย ➢ Tricuspid area ช่องซ่ีโครงท่ี 3-4 ซา้ ย
31 ➢ Mitral area Apex ➢ Aortic area ช่องซ่ีโครงท่ี 2 ขวา 3.การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจพเิ ศษต่าง ๆ 1.Laboratory test >>การทดสอบที่ใชป้ ระเมินภาวะโรคหวั ใจ เรียกวา่ Cardiac Marker 2.Chest X ray >>ฉายภาพรงั สีทรวงอก 3.Echocardiogram ตรวจหวั ใจดว้ ยคลืน่ เสียงสะทอ้ น >>ตรวจโดยใส่ transducer ผา่ นทางหลอด อาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) 4.Doppler ultrasonography >>สงสยั ว่ามกี ารอุดตนั ของหลอดเลือด เช่น Deep Vein Thrombosis 5.EKG, Electrophysiologic studies >>บนั ทึกการเปล่ยี นแปลงของ electrical activity ที่ผวิ ของ ร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ 6.Cardiac catheterization และ Coronary angiography >>การตรวจหวั ใจโดยการใส่สายสวนหวั ใจ เขา้ ทางหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดา 7. Exercise test >>ทดสอบสมรรถภาพของหวั ใจและการไหลเวยี นโลหิต 8. Radionuclide >>ตรวจโดยใชส้ ารกมั มนั ตรังสีในการประเมินกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) กล้ามเนื้อหวั ใจมเี ซลล์ทเี่ ป็ น Pacemaker cell อยู่ที่ SA node AV node, Atrium และ Ventricle ➢ SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60-100 คร้ัง/นาที ➢ Av node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที ➢ Ventricle ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั ราต่ากว่า 40 คร้ัง/นาที การบันทกึ คลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) ➢ แกนนอน Time ความเร็ว EKG 25 มม. ต่อวนิ าที ➢ 1 ช่องเลก็ ใชเ้ วลา 1/25= 0.04 วนิ าที 5 ช่องเลก็ คือ 0.04 x 5=0.2 วินาที (เท่ากบั 1 สี่เหล่ียม ใหญ่) ➢ คานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาที นบั คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ (QRS complex) ใน 30 ช่อง ใหญ่ 0.2 × 30 = 6 วนิ าที × 10 = 60 วินาที ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจปกติ (Normal waveform) ➢ P Wave: depolarization ของ Atrium ท้งั 2ดา้ น กวา้ งไม่เกนิ 2.5 มม. หรือ 0.10 วนิ าที
32 ➢ PR Interval: คล่นื Pไปสู่จดุ เร่ิมตน้ ของ QRS การเร่ิมบีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลาไม่เกิน 0.20 วินาที ค่าปกติ เท่ากบั 0.12-0.20 วินาที ➢ QRS Complex: depolarization ของ Ventricle ท้งั 2ดา้ น กวา้ ง 0.06-0.10 หรือ ไม่เกิน 0.12 วนิ าที (3 มม.) QRS กวา้ งแสดงว่ามกี ารปิดก้นั สญั ญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) ➢ T Wave: Repolarization ของ ventricle ปกติสูงไมเ่ กิน 5 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วนิ าที ผทู้ ่ีมีภาวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สูงข้ึน กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด พบ คลื่น T หวั กลบั ➢ U wave ตามหลงั T wave คลน่ื น้ีจะสูงข้ึนชดั เจนเมื่อภาวะโปแตสเซียมต่าหรือเวนตริเคิล ขยายโต ➢ ST - T Wave จุดเชื่อมระหว่าง QRS ถงึ T สูงไม่เกิน 1 มม. กวา้ งไม่เกิน 0.12 วนิ าที กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจ็บ กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย จะพบ ST segment ยกข้นึ ➢ QT interval: depolarization ถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่อง เลก็ ) ยาวเกินไป slowed ventricular repolarization เกิดจาก hypokalemia หรือ electrolyte imbalances ถา้ QTs ส้นั มกั พบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity ➢ RR Interval: ปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที ต่ากว่า 60 >> bradycardia มากกวา่ 100 >> tachycardia การแปลผลคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ➢ Rate1.ค่าปกติ 60-100 คร้ัง/นาที สูตรอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ = 300 คร้ัง/นาที / N (RR Interval) 2. นบั R-R interval ใน 6 วินาที (30 ช่องใหญ่) แลว้ คณู ดว้ ย 10 ➢ จงั หวะ วดั P-P และวดั R-R วา่ สม่าเสมอหรือไม่ ➢ รูปร่างและตาแหน่ง ดูในช่วง 6 วนิ าทีแรก วา่ Pวา่ มีรูปร่างเหมือนกนั ตลอดไหม ➢ ระยะเวลานาไฟฟ้า : ดู PR วา่ ค่าปกติไหม ถา้ ส้นั แสดงวา่ ไมไ่ ดอ้ ยใู่ น SA ถา้ ยาวแสดงวา่ ผา่ นAV ชา้ ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) ภาวะท่ีการกาเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจ การนากระแสไฟฟ้าหวั ใจผดิ ไปจากภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ เกิดท่ีบริเวณ ใดก็ได้
33 สาเหตุ โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด ภาวะที่ไม่เกี่ยวขอ้ งกบั โรคหวั ใจ สารหรือยาท่ีมีผลต่อหวั ใจ 1.หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะท่มี จี ุดกาเนดิ จาก SA node 1.1 หวั ใจเต้นช้ากว่าปกติ (Sinus bradycardia) • SA node ปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าชา้ กวา่ 60 คร้ัง กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย • ยาบางชนิดเช่น Beta-blocker, digitalis กระตนุ้ ประสาท vagus เช่น ดูดเสมหะ • ตรวจ EKG ปกติทุกอยา่ งยกเวน้ อตั ราการเตน้ หวั ใจ atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 คร้ังต่อ นาที 1.2 หวั ใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia) • SA node ปล่อยสญั ญาณเร็วกวา่ 100 คร้ัง/นาที ไม่เกิน 150 คร้ัง/นาที • ตรวจ EKG ปกติทุกอยา่ งยกเวน้ อตั ราการเตน้ หวั ใจ atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 คร้ัง ต่อนาที 1.3หัวใจเต้นไม่สมา่ เสมอ (Sinus arrhythmia) • SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าไมส่ ม่าเสมอ สมั พนั ธก์ บั การหายใจ ชา้ ลงระหว่างหายใจออก • ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย กระตุน้ vagal tone • ตรวจ EKG จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ มา่ เสมอ 2.หัวใจเต้นผดิ จงั หวะท่ีมจี ุดกาเนดิ จาก Atrium 2.1 เอเตรียมเต้นก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) • จุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node ในบางจงั หวะ • ตรวจ EKG พบ P wave ในช่วง PAC จะมีรูปร่างแตกต่างจาก P wave ที่มาจาก SA node • PR interval อาจปกติ หรือไม่เหมือนกบั PR interval ท่ีเกิดจาก SA node 2.2 เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) • เอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node เอเตรียมบีบตวั 250-300 คร้ัง/นาที AV node ไมส่ ามารถรับ สญั ญาณไดท้ ุกจงั หวะ -ลกั ษณะ P wave เหมือนฟันเลื่อย สาเหตุจาก RHD , หลงั ผา่ ตดั หวั ใจ , Pulmonary embolism • ตรวจ EKG HR เอเตรียม 250-350 คร้ัง/นาที สดั ส่วนของ atrium:ventricle 2:1, 3:1 หรือ 4:1 • P wave มลี กั ษณะเป็นฟันเลือ่ ย PR interval วดั ไมไ่ ด้ 2.3 เอเตรียลฟิ บริลเลชั่น (Atrial fibrillation: AF) • เอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าในอตั รา 250-600 คร้ัง/นาที • ตรวจ EKG HR เอเตรียม 250-600 คร้ัง/นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจเวนตริเคิลไม่สม่าเสมอ • มองไมเ่ ห็น P wave ไมส่ ามารถวดั PR interval ได้ QRS complex ปกติแต่ไม่สมา่ เสมอ 2.4 Supraventricular Tachycardia (AVNRT) • ตรวจ EKG พบ Rate เร็ว (150-250 คร้ัง/นาท)ี สม่าเสมอ
34 • P wave หวั ต้งั หรือหวั กลบั บางคร้ังมองไมเ่ ห็น หรือตามหลงั QRS • QRS ตวั แคบปกติ • มกั เกิดทนั ทีและหยดุ ทนั ที อาจเริ่มตน้ จาก PAC (Premature Atrium Contraction) • มกั พบในคนอายนุ อ้ ย • อาการ : อาจมีใจสนั่ เจบ็ หนา้ อก หายใจขดั ปวดศรี ษะ เป็นลม หนา้ มืด อาการอาจเกดิ และหยดุ ทนั ที 3. หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะทีม่ จี ดุ กาเนดิ จากบริเวณ AV node 3.1 หัวใจเต้นผดิ จงั หวะทีม่ จี ุดกาเนดิ จาก AV node • AV node ทาหนา้ ที่แทน SA node ส่งสญั ญาณไป 2 ทางเวนตริเคิลบีบตวั ในอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที เกิดจาก SA node ขาดเลอื ด , RHD , Endocarditis • ตรวจ EKG พบ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 40-60 คร้ัง/นาที P wave อาจไม่มี PR interval ส้นั กว่าปกติ 4. หัวใจเต้นผดิ จงั หวะทีม่ จี ุดกาเนดิ จากเวนตริเคลิ 4.1 เวนตริเคลิ เต้นก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) • เวนตริเคิลทาหนา้ ท่ีปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ในบางจงั หวะ • PVC ท่ีอนั ตราย PVC มากกว่า 6 คร้ังต่อนาที Bigeminy PVC, R on T phenpmena ,Multifocal PVC • ตรวจ EKG พบ ไม่มี P wave ไมม่ ี R-R interval QRS complex กวา้ งมากกวา่ ปกติ (มากกวา่ 0.12 วนิ าที) 4.2 เวนตริเคลิ เต้นเร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) • เวนตริเคิลปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ทาใหเ้ กิด PVC อยา่ งนอ้ ย 3 ตวั ติดต่อกนั ในแถว โดย มีอตั ราการเตน้ มากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที • อาการ หวั ใจเตน้ เร็ว ใจสนั่ หายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก ความดนั โลหิตต่า หมดสติ Lt. Ventricular failure • ตรวจ EKG พบ HR เอเตรียมวดั ไมไ่ ด้ เวนตริเคิลมากกวา่ 100 คร้ัง/นาที • P wave อาจพบไดแ้ ต่ไม่สมั พนั ธก์ บั QRS complex • PR interval วดั ไมไ่ ด้ QRS complex กวา้ งมากกวา่ 0.10 วนิ าที 4.3 เวนตริคลู าร์ฟิ บริลเลชั่น (Ventricular fibrillation: VF) • เวนตริเคิลไมบ่ ีบตวั หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไม่มี CO • ผปู้ ่ วยหมดสติ จบั ชีพจรไม่ได้ วดั ความดนั ไม่ได้ หยดุ หายใจ เขียว มา่ นตาขยาย ตวั เยน็ • ตรวจ EKG พบ HRเร็วมาก จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไม่สม่าเสมอ • คลืน่ P,Q,R,S ไม่มี มแี ต่คลนื่ ขยกุ ขยกิ ไม่สม่าเสมอ 5. ความผดิ ปกตทิ ขี่ ัดขวางการนาสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node 5.1 การขัดขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node ระดบั ที่ 1 (First-degree AV block) • ตรวจ EKG พบ PR มากกวา่ 0.20 วนิ าที ยาวสม่าเสมอทุกจงั หวะ
35 5.2 Second degree AV block • SA node นาสญั ญาณไฟฟ้าไปที่ AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บางจงั หวะถูกขดั ขวางทาใหอ้ ตั ราการ เตน้ ของเวนตริเคิลนอ้ ยกว่าเอเตรียม ความผดิ ปกติอยทู่ ี่ AV node แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ 5.2.1 Second degree AV block type I สาเหตุเกิดจากการตายของผนงั หวั ใจดา้ นล่าง พิษจากดจิ ิทา ลิส ▪ มอี าการเมือ่ เวนตริเคิลเตน้ ชา้ มาก คือ หายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก ▪ ตรวจ EKG พบ HR ชา้ กว่าปกติ จงั หวะเวนตริคูลาร์ไมส่ ม่าเสมอ ▪ P wave ปกติจานวน P wave มากกวา่ QRS complex ▪ PR interval ยาวข้ึนเร่ือยๆ จากจงั หวะหน่ึงไปอกี จงั หวะหน่ึงจนกระทง่ั ไม่มี 5.2.2 Second degree AV block type I (Mobitz type I I) ▪ พบใน AMI โรคหลอดเลอื ดหวั ใจอยา่ งรุนแรง ▪ อาการบีบตวั ของเวนตริเคิล ชา้ กวา่ 50 นาที/คร้ัง มีหายใจลาบาก เจบ็ หนา้ อก สมองไดร้ ับเลอื ดไปเล้ียงไม่เพียงพอ ▪ ตรวจ EKG พบ HRของเอเตรียม 60-100 คร้ัง/นาที จงั หวะ QRS complex หายไป ▪ P wave ปกติจานวน P wave มากกวา่ QRS complex 5.3 การขัดขวางสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 3 • สญั ญาณจาก SA node ผา่ น AV node ไปเวนตริเคิลไม่ได้ • สาเหตุ AV node ขาดเลือด กระตนุ้ Vagas อยา่ งรุนแรง พษิ จากยาดิจิทาลิส • อาการเป็นลมชกั เนื่องจากสมองขาดเลอื ด อาจมีเวนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว • ตรวจ EKG พบ HR เอเตรียมจะเตน้ 60-100 คร้ังต่อนาที เวนตริเคิลเตน้ ชา้ กวา่ 40 คร้ังต่อนาที • P wave มากกว่า QRS complex PR interval ไม่สมา่ เสมอ QRS complex ผดิ ปกติ ผลของภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะต่อระบบไหลเวยี น 1. ผลต่อปริมาณเลือดส่งออกจากหวั ใจ ทาให้ CO ลดลง 2. ผลต่อระบบประสาท มนึ งง ออ่ นเพลยี เป็นลม ชกั หรือเกิดอมั พาตได้ 3. ผลต่อหลอดเลือดแดงโคโรนารี หวั ใจลม้ เหลวมี เจบ็ หนา้ อก 4. ผลต่อไต ไตวายเฉียบพลนั (ARF) การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ 1. ลดส่ิงกระตุน้ ระบบประสาทซิมพาเทติค ลดความเจ็บปวด ใชเ้ ทคนิคการผอ่ นคลาย กระตนุ้ ประสาทเวกสั 2. การใชย้ าตา้ นการเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ ▪ Lidocaine รกั ษา PVC,VT เน่ืองจาก AMI ▪ Digitalis รักษาภาวะหวั ใจวาย และ AF
36 3. การชอ็ คดว้ ยไฟฟ้า ไฟฟ้า มี 2 วธิ ี คือ ▪ Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทาใน AF, SVT, VT ▪ Defibrillation มกั ทาในรายท่ีมี VF, VT 4. การใส่เคร่ืองกระตุน้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า มีองคป์ ระกอบ 2 ส่วนคือ ▪ ตวั เคร่ืองกระตุน้ จงั หวะหวั ใจ (Pacemaker genarator) ▪ สายส่ือ (Electrode) 5. การจ้ีดว้ ยไฟฟ้าผา่ นคล่นื เสียงความถ่สี ูง RFCA
37 หน่วยท่ี 8 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤต หลอดเลือดAortaลนิ้ หวั ใจ และการฟื้ นฟูสภาพหัวใจ โรคลนิ้ หวั ใจ (Valvular Heart Disease) ความผดิ ปกติของลน้ิ หวั ใจ ส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลอื ด จนกระทง่ั เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลนิ้ หวั ใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) ล้ินไมตรัลตีบทาใหข้ ดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หวั ใจหอ้ งลา่ ง ซา้ ยในขณะที่คลายตวั คลายล้ินเปิ ดบีบลนิ้ ปิด คลายลนิ้ เปิ ดบีบลิน้ ปิ ด ❖ สาเหตุ > Rheumatic > 90% ,Congenital ,Rheumatoid arthritis ,SLE ,Carcinoid Syndrome ❖ การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวยี น 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพิม่ > ผนงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยหนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้าในช่องระหวา่ งเซลล์ > น้าเขา้ มาอยใู่ นถงุ ลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) เพมิ่ มากหรือนอ้ ยแลว้ แต่ความรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดท่ีปอดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปท่ีปอดลดลง ❖ อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพม่ิ 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หนื่อยง่าย อ่อนเพลยี 3. อาจมภี าวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจสน่ั 4. อาจเกิดการอดุ ตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลร่ัว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) มกี ารรั่วของปริมาณเลอื ด หวั ใจล่าง ซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะท่ีหวั ใจบีบตวั คลายลนิ้ เปิ ดบีบลน้ิ ปิ ด ❖ สาเหตุ > Rheumatic disease, Endocarditis, Mitral valve prolapse, Mitral annular enlargement Ischemia, Myocardial infarction, Trauma ❖ อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous congestion > Dyspnea on exertion (DOE) Orthopnea PND 2. อาการท่ีเกิดจาก CO ลดลง คือเหน่ือยและเพลยี ง่าย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบื่ออาหาร โรคลนิ้ หัวใจหวั ใจเอออร์ตคิ ตบี (Aortic stenosis) ตีบแคบของล้ินหวั ใจเอออร์ติค ขดั ขวางการไหลของเลือด จากหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วงการบีบตวั
38 โรคลนิ้ หวั ใจเอออร์ตคิ รั่ว (Aortic regurgitation) การรั่วของปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดง เอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยในช่วงหวั ใจคลายตวั ❖ สาเหตุ> Rheumatic heart disease, Endocarditis, Aortic root dissection, Trauma ❖ อาการและอาการ 1. DOE Angina 2. เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรตุ๊บๆ อยทู่ ่ีคอหรือในหวั ตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ หัวใจ ❖ การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก > พบภาวะหวั ใจโต หรือมนี ้าคงั่ ท่ีปอด ❖ การตรวจหัวใจด้วยเสียงสะท้อน (Echocardiogram) ❖ การตรวจสวนหัวใจ > ประเมนิ การร่ัวหรือตีบชองล้ินหวั ใจ การรักษาโรคลนิ้ หวั ใจ ❖ การรักษาทางยา > ยากลุ่มเดียวกบั ที่รกั ษาภาวะหวั ใจวาย Digitalis Nitroglycerine Diuretic Anticoagculant drug Antibiotic ❖ การใช้บอลลูนขยายลนิ้ หัวใจทตี่ บี โดยการใช้บอลลนู ขยายลนิ้ หัวใจ ❖ การรักษาโดยการผ่าตดั (Surgical therapy) วธิ ีผา่ ตดั 1. Close heart surgery (ไมใ่ ชเ้ คร่ือง Heart lung machine) 2. Opened heart surgery (ใชเ้ ครื่อง Heart lung machine) ลนิ้ หวั ใจเทยี ม (Valvular prostheses) ❖ ลนิ้ หวั ใจเทียมทที่ าจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) • ขอ้ เสีย เกิดล่ิมเลือดบริเวณล้นิ หวั ใจเทียม เมด็ เลอื ดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (รับประทานยาละลายล่มิ เลอื ด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวิต) ❖ ลนิ้ หวั ใจเทยี มทที่ าจากเนื้อเย่ือคนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เช่น ลนิ้ หวั ใจหมู • ขอ้ ดีคือ ไมม่ ีปัญหาเรื่องการเกิดลมิ่ เลอื ด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ี่ไม่สามารถใหย้ าละลาย ล่มิ เลอื ดได้ แต่อาจตอ้ งรับประทานยากดภูมคิ ุม้ กนั • ขอ้ เสียคือ มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลิน้ หวั ใจเทียมสงั เคราะห์ ยากนั เลือดแขง็ ตวั Wafarin ❖ การออกฤทธ์ิ: ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ชา้ กว่าปกติ ❖ ข้อบ่งใช้ที่สาคญั : หลงั ผา่ ตดั ใส่ลิ้นหวั ใจเทียมโรคลนิ้ หวั ใจรั่ว ล้นิ หวั ใจตีบ โรคล้นิ หวั ใจรูมาติค ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ภาวะลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั เสน้ เลือดในปอด เป็นตน้ ❖ ทาอย่างไรหากลืมรับประทานยา: 1.หา้ มเพ่มิ ขนาดยาท่ีรับประทานเป็น 2 เท่าโดยเดด็ ขาด
39 2.ลมื รับประทานยาท่ียงั ไมถ่ งึ 12 ชวั่ โมง ใหร้ ีบรับประทานยาทนั ทีท่ีนึกได้ ในขนาดเดิม 3.ท่ีลมื รับประทานยและเลย 12 ชว่ั โมง ใหข้ า้ มยาในม้ือน้นั ไปเลย แลว้ รับประทานม้อื ต่อไปใน ขนาดเดิม
40 บทที่ 9 การพยาบาลผ้ปู ่ วยที่มภี าวะวกิ ฤตหวั ใจล้มเหลวและหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ การเกบ็ รวบรวมข้อมลู ประกอบดว้ ย 1.การซักประวตั ิ อาการหอบเหนื่อย (dyspnea) บวม (edema) เจ็บหนา้ อก (chest pain) ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วย เช่น RHD, HT, Congenital Heart Disease ประวตั ิครอบครัว และปัจจยั เสี่ยงต่าง ๆ อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) 1) O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ 2) P: Precipitate cause สาเหตุชกั นาและการทุเลา 3) Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก 4) R: Refer pain อาการเจบ็ ร้าว 5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก Pain score 6) T: Time ระยะเวลาท่ีเป็น หรือเวลาท่ีเกิดอาการที่แน่นอน chest pain 1.เจบ็ หนา้ อกจากกลา้ มเน้ือขาดออกซิเจน Angina pectoris การเจบ็ หนา้ อกจากกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดไมม่ ี การตายของกลา้ มเน้ือหวั ใจ เจบ็ อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 2.เจ็บจากกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั เหมือน angina pectoris แต่รุนแรงกว่าเจ็บนานกว่า 20 นาที 3.อาการเจบ็ จากการอกั เสบ ➢ Pericarditis เจ็บเหมอื นมดี แทง ร้าวไปไหล่ซา้ ย เจบ็ มากเวลาหายใจเขา้ อาการดีข้ึน เมือ่ นง่ั โนม้ ตวั มาขา้ งหนา้ ➢ 2. Pleuritis อกั เสบของเยอื่ หุม้ ปอด -อาการเจบ็ คลา้ ย pericarditis เจ็บมากช่วงเวลาหายใจ เขา้ 2.การตรวจร่างกาย 1.การดูทว่ั ๆ ไป (general inspection) ดูลกั ษณะทรวงอก ดู cyanosis สงั เกตผวิ หนงั Capillary refill เสน้ เลอื ดดาท่ีคอ (neck vein) edema 2.การคลา (Palpation) คลาชีพจร คลาบริเวณหนา้ อก (PMI) 3.การเคาะ (Percussion) เคาะบริเวณหวั ใจ 4.การฟัง (Auscultation) ฟังบริเวณล้นิ หวั ใจ 4 แห่ง ➢ Pulmonic area ช่องซ่ีโครงที่ 2 ซา้ ย ➢ Tricuspid area ช่องซี่โครงที่ 3-4 ซา้ ย ➢ Mitral area Apex
41 ➢ Aortic area ช่องซ่ีโครงที่ 2 ขวา 3.การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจพเิ ศษต่าง ๆ 1.Laboratory test >>การทดสอบท่ีใชป้ ระเมนิ ภาวะโรคหวั ใจ เรียกวา่ Cardiac Marker 2.Chest X ray >>ฉายภาพรงั สีทรวงอก 3.Echocardiogram ตรวจหวั ใจดว้ ยคลนื่ เสียงสะทอ้ น >>ตรวจโดยใส่ transducer ผา่ นทางหลอด อาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) 4.Doppler ultrasonography >>สงสยั ว่ามกี ารอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด เช่น Deep Vein Thrombosis 5.EKG, Electrophysiologic studies >>บนั ทึกการเปลย่ี นแปลงของ electrical activity ท่ีผวิ ของ ร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ 6.Cardiac catheterization และ Coronary angiography >>การตรวจหวั ใจโดยการใส่สายสวนหวั ใจ เขา้ ทางหลอดเลอื ดแดง หรือหลอดเลือดดา 7. Exercise test >>ทดสอบสมรรถภาพของหวั ใจและการไหลเวียนโลหิต 8. Radionuclide >>ตรวจโดยใชส้ ารกมั มนั ตรังสีในการประเมินกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) กล้ามเนื้อหัวใจมเี ซลล์ท่ีเป็ น Pacemaker cell อยู่ที่ SA node AV node, Atrium และ Ventricle ➢ SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60-100 คร้ัง/นาที ➢ Av node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที ➢ Ventricle ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั ราต่ากว่า 40 คร้ัง/นาที การบนั ทกึ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) ➢ แกนนอน Time ความเร็ว EKG 25 มม. ต่อวนิ าที ➢ 1 ช่องเลก็ ใชเ้ วลา 1/25= 0.04 วนิ าที 5 ช่องเลก็ คือ 0.04 x 5=0.2 วินาที (เท่ากบั 1 ส่ีเหลยี่ ม ใหญ่) ➢ คานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาที นบั คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ (QRS complex) ใน 30 ช่อง ใหญ่ 0.2 × 30 = 6 วนิ าที × 10 = 60 วนิ าที ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจปกติ (Normal waveform) ➢ P Wave: depolarization ของ Atrium ท้งั 2ดา้ น กวา้ งไมเ่ กิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วนิ าที ➢ PR Interval: คลื่น Pไปสู่จุดเร่ิมตน้ ของ QRS การเริ่มบีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลาไมเ่ กิน 0.20 วนิ าที ค่าปกติ เท่ากบั 0.12-0.20 วนิ าที
42 ➢ QRS Complex: depolarization ของ Ventricle ท้งั 2ดา้ น กวา้ ง 0.06-0.10 หรือ ไม่เกิน 0.12 วนิ าที (3 มม.) QRS กวา้ งแสดงวา่ มกี ารปิดก้นั สญั ญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) ➢ T Wave: Repolarization ของ ventricle ปกติสูงไมเ่ กิน 5 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วนิ าที ผทู้ ่ีมภี าวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สูงข้ึน กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด พบ คลน่ื T หวั กลบั ➢ U wave ตามหลงั T wave คลน่ื น้ีจะสูงข้ึนชดั เจนเมือ่ ภาวะโปแตสเซียมต่าหรือเวนตริเคิล ขยายโต ➢ ST - T Wave จุดเช่ือมระหว่าง QRS ถงึ T สูงไม่เกิน 1 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจ็บ กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย จะพบ ST segment ยกข้ึน ➢ QT interval: depolarization ถงึ repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่อง เลก็ ) ยาวเกินไป slowed ventricular repolarization เกิดจาก hypokalemia หรือ electrolyte imbalances ถา้ QTs ส้นั มกั พบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity ➢ RR Interval: ปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที ต่ากวา่ 60 >> bradycardia มากกวา่ 100 >> tachycardia การแปลผลคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ➢ Rate1.ค่าปกติ 60-100 คร้ัง/นาที สูตรอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ = 300 คร้ัง/นาที / N (RR Interval) 2. นบั R-R interval ใน 6 วินาที (30 ช่องใหญ่) แลว้ คูณดว้ ย 10 ➢ จงั หวะ วดั P-P และวดั R-R ว่าสมา่ เสมอหรือไม่ ➢ รูปร่างและตาแหน่ง ดูในช่วง 6 วินาทีแรก วา่ Pว่ามีรูปร่างเหมือนกนั ตลอดไหม ➢ ระยะเวลานาไฟฟ้า : ดู PR วา่ ค่าปกติไหม ถา้ ส้นั แสดงว่าไม่ไดอ้ ยใู่ น SA ถา้ ยาวแสดงว่า ผา่ นAV ชา้ ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) ภาวะท่กี ารกาเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจ การนากระแสไฟฟ้าหวั ใจผดิ ไปจากภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ เกิดท่ีบริเวณ ใดก็ได้ สาเหตุ โรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด ภาวะที่ไมเ่ ก่ียวขอ้ งกบั โรคหวั ใจ สารหรือยาที่มีผลต่อหวั ใจ 1.หัวใจเต้นผดิ จงั หวะทมี่ จี ดุ กาเนดิ จาก SA node
43 1.1 หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ (Sinus bradycardia) • SA node ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าชา้ กว่า 60 คร้ัง กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย • ยาบางชนิดเช่น Beta-blocker, digitalis กระตนุ้ ประสาท vagus เช่น ดูดเสมหะ • ตรวจ EKG ปกติทุกอยา่ งยกเวน้ อตั ราการเตน้ หวั ใจ atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 คร้ังต่อ นาที 1.2 หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia) • SA node ปลอ่ ยสญั ญาณเร็วกว่า 100 คร้ัง/นาที ไมเ่ กิน 150 คร้ัง/นาที • ตรวจ EKG ปกติทุกอยา่ งยกเวน้ อตั ราการเตน้ หวั ใจ atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 คร้ัง ต่อนาที 1.3หวั ใจเต้นไม่สมา่ เสมอ (Sinus arrhythmia) • SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าไม่สมา่ เสมอ สมั พนั ธก์ บั การหายใจ ชา้ ลงระหวา่ งหายใจออก • ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย กระตุน้ vagal tone • ตรวจ EKG จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ มา่ เสมอ 2.หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะที่มจี ดุ กาเนดิ จาก Atrium 2.1 เอเตรียมเต้นก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) • จุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node ในบางจงั หวะ • ตรวจ EKG พบ P wave ในช่วง PAC จะมีรูปร่างแตกต่างจาก P wave ที่มาจาก SA node • PR interval อาจปกติ หรือไมเ่ หมอื นกบั PR interval ที่เกดิ จาก SA node 2.2 เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) • เอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node เอเตรียมบีบตวั 250-300 คร้ัง/นาที AV node ไมส่ ามารถรับ สญั ญาณไดท้ ุกจงั หวะ -ลกั ษณะ P wave เหมอื นฟันเลอ่ื ย สาเหตุจาก RHD , หลงั ผา่ ตดั หวั ใจ , Pulmonary embolism • ตรวจ EKG HR เอเตรียม 250-350 คร้ัง/นาที สดั ส่วนของ atrium:ventricle 2:1, 3:1 หรือ 4:1 • P wave มีลกั ษณะเป็นฟันเลอ่ื ย PR interval วดั ไมไ่ ด้ 2.3 เอเตรียลฟิ บริลเลช่ัน (Atrial fibrillation: AF) • เอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node ปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าในอตั รา 250-600 คร้ัง/นาที • ตรวจ EKG HR เอเตรียม 250-600 คร้ัง/นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจเวนตริเคิลไม่สมา่ เสมอ • มองไมเ่ ห็น P wave ไมส่ ามารถวดั PR interval ได้ QRS complex ปกติแต่ไม่สม่าเสมอ 2.4 Supraventricular Tachycardia (AVNRT) • ตรวจ EKG พบ Rate เร็ว (150-250 คร้ัง/นาที) สม่าเสมอ • P wave หวั ต้งั หรือหวั กลบั บางคร้ังมองไม่เห็น หรือตามหลงั QRS • QRS ตวั แคบปกติ
44 • มกั เกิดทนั ทีและหยดุ ทนั ที อาจเริ่มตน้ จาก PAC (Premature Atrium Contraction) • มกั พบในคนอายนุ อ้ ย • อาการ : อาจมใี จสน่ั เจ็บหนา้ อก หายใจขดั ปวดศีรษะ เป็นลม หนา้ มืด อาการอาจเกดิ และหยดุ ทนั ที 3. หัวใจเต้นผดิ จงั หวะที่มจี ดุ กาเนดิ จากบริเวณ AV node 3.1 หัวใจเต้นผดิ จงั หวะทีม่ จี ุดกาเนดิ จาก AV node • AV node ทาหนา้ ท่ีแทน SA node ส่งสญั ญาณไป 2 ทางเวนตริเคิลบีบตวั ในอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที เกิดจาก SA node ขาดเลอื ด , RHD , Endocarditis • ตรวจ EKG พบ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 40-60 คร้ัง/นาที P wave อาจไมม่ ี PR interval ส้นั กวา่ ปกติ 4. หัวใจเต้นผดิ จงั หวะที่มจี ุดกาเนดิ จากเวนตริเคลิ 4.1 เวนตริเคลิ เต้นก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) • เวนตริเคิลทาหนา้ ท่ีปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ในบางจงั หวะ • PVC ที่อนั ตราย PVC มากกวา่ 6 คร้ังต่อนาที Bigeminy PVC, R on T phenpmena ,Multifocal PVC • ตรวจ EKG พบ ไมม่ ี P wave ไม่มี R-R interval QRS complex กวา้ งมากกว่าปกติ (มากกว่า 0.12 วินาที) 4.2 เวนตริเคลิ เต้นเร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) • เวนตริเคิลปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ทาใหเ้ กิด PVC อยา่ งนอ้ ย 3 ตวั ติดต่อกนั ในแถว โดย มอี ตั ราการเตน้ มากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที • อาการ หวั ใจเตน้ เร็ว ใจสนั่ หายใจลาบาก เจบ็ หนา้ อก ความดนั โลหิตต่า หมดสติ Lt. Ventricular failure • ตรวจ EKG พบ HR เอเตรียมวดั ไมไ่ ด้ เวนตริเคิลมากกว่า 100 คร้ัง/นาที • P wave อาจพบไดแ้ ต่ไม่สมั พนั ธก์ บั QRS complex • PR interval วดั ไม่ได้ QRS complex กวา้ งมากกวา่ 0.10 วินาที 4.3 เวนตริคลู าร์ฟิ บริลเลชั่น (Ventricular fibrillation: VF) • เวนตริเคิลไม่บีบตวั หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไม่มี CO • ผปู้ ่ วยหมดสติ จบั ชีพจรไม่ได้ วดั ความดนั ไมไ่ ด้ หยดุ หายใจ เขียว ม่านตาขยาย ตวั เยน็ • ตรวจ EKG พบ HRเร็วมาก จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ ม่าเสมอ • คล่ืน P,Q,R,S ไมม่ ี มแี ต่คล่นื ขยกุ ขยกิ ไม่สม่าเสมอ 5. ความผดิ ปกตทิ ขี่ ดั ขวางการนาสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node 5.1 การขัดขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node ระดับท่ี 1 (First-degree AV block) • ตรวจ EKG พบ PR มากกวา่ 0.20 วนิ าที ยาวสม่าเสมอทุกจงั หวะ 5.2 Second degree AV block
45 • SA node นาสญั ญาณไฟฟ้าไปท่ี AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บางจงั หวะถูกขดั ขวางทาใหอ้ ตั ราการ เตน้ ของเวนตริเคิลนอ้ ยกวา่ เอเตรียม ความผดิ ปกติอยทู่ ่ี AV node แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ 5.2.1 Second degree AV block type I สาเหตุเกิดจากการตายของผนงั หวั ใจดา้ นลา่ ง พิษจากดิจิทา ลิส ▪ มีอาการเม่อื เวนตริเคิลเตน้ ชา้ มาก คือ หายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก ▪ ตรวจ EKG พบ HR ชา้ กวา่ ปกติ จงั หวะเวนตริคูลาร์ไมส่ ม่าเสมอ ▪ P wave ปกติจานวน P wave มากกว่า QRS complex ▪ PR interval ยาวข้ึนเรื่อยๆ จากจงั หวะหน่ึงไปอีกจงั หวะหน่ึงจนกระทงั่ ไมม่ ี 5.2.2 Second degree AV block type I (Mobitz type I I) ▪ พบใน AMI โรคหลอดเลอื ดหวั ใจอยา่ งรุนแรง ▪ อาการบีบตวั ของเวนตริเคิล ชา้ กว่า 50 นาที/คร้ัง มหี ายใจลาบาก เจบ็ หนา้ อก สมองไดร้ ับเลอื ดไปเล้ยี งไม่เพียงพอ ▪ ตรวจ EKG พบ HRของเอเตรียม 60-100 คร้ัง/นาที จงั หวะ QRS complex หายไป ▪ P wave ปกติจานวน P wave มากกว่า QRS complex 5.3 การขดั ขวางสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 3 • สญั ญาณจาก SA node ผา่ น AV node ไปเวนตริเคิลไม่ได้ • สาเหตุ AV node ขาดเลือด กระตนุ้ Vagas อยา่ งรุนแรง พษิ จากยาดิจิทาลิส • อาการเป็นลมชกั เนื่องจากสมองขาดเลอื ด อาจมเี วนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว • ตรวจ EKG พบ HR เอเตรียมจะเตน้ 60-100 คร้ังต่อนาที เวนตริเคิลเตน้ ชา้ กว่า 40 คร้ังต่อนาที • P wave มากกวา่ QRS complex PR interval ไม่สม่าเสมอ QRS complex ผดิ ปกติ ผลของภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะต่อระบบไหลเวยี น 1. ผลต่อปริมาณเลอื ดส่งออกจากหวั ใจ ทาให้ CO ลดลง 2. ผลต่อระบบประสาท มนึ งง ออ่ นเพลยี เป็นลม ชกั หรือเกิดอมั พาตได้ 3. ผลต่อหลอดเลือดแดงโคโรนารี หวั ใจลม้ เหลวมี เจ็บหนา้ อก 4. ผลต่อไต ไตวายเฉียบพลนั (ARF) การรักษาภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ 1. ลดสิ่งกระตุน้ ระบบประสาทซิมพาเทติค ลดความเจ็บปวด ใชเ้ ทคนิคการผอ่ นคลาย กระตนุ้ ประสาทเวกสั 2. การใชย้ าตา้ นการเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ ▪ Lidocaine รกั ษา PVC,VT เน่ืองจาก AMI ▪ Digitalis รักษาภาวะหวั ใจวาย และ AF 3. การช็อคดว้ ยไฟฟ้า มี 2 วิธี คือ
46 ▪ Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทาใน AF, SVT, VT ▪ Defibrillation มกั ทาในรายท่ีมี VF, VT 4. การใส่เคร่ืองกระตุน้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า มีองคป์ ระกอบ 2 ส่วนคือ ▪ ตวั เครื่องกระตุน้ จงั หวะหวั ใจ (Pacemaker genarator) ▪ สายส่ือ (Electrode) 5. การจ้ีดว้ ยไฟฟ้าผา่ นคลน่ื เสียงความถีส่ ูง RFCA
47 บทท่ี 10 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่มี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาทและไขสันหลงั
48 บทท่ี11 การพยาบาลผ้ปู ่ วยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต บาดเจบ็ ไตเฉียบพลนั (AKI) เป็นตอนฉบั พลนั ของไตวายหรือความเสียหายไต AKI ทาใหเ้ กิดการสะสมของ เสียในเลอื ด และทาใหไ้ ตของทางานหนกั เพอื่ รักษาสมดุลของของเหลวในร่างกาย ยงั สามารถส่งผลกระทบ ต่ออวยั วะอืน่ ๆ เช่นสมองหวั ใจและ ปอด การบาดเจบ็ ของไตเฉียบพลนั สาเหตุที่แตกต่างกนั -การไหลเวียนของเลอื ดลดลง -ความสามารถชะลอการไหลเวียนของเลือดไปยงั ไตทาให้ AKI -ความดนั โลหิตต่า หรือช็อก -การสูญเสียเลอื ดหรือของเหลว -หวั ใจวายหวั ใจลม้ เหลว ที่นาไปสู่การทางานของหวั ใจลดลง -การใชย้ าแกป้ วดมากเกินไป \"NSAIDs\" ลดอาการบวมหรือบรรเทาอาการปวดจากอาการปวดหวั หวดั หวดั ไขห้ วดั สาเหตุ -Pre-Kidney เลือดมาเล้ยี งไตลดลง -Post-Kidney: การอุดตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ -Intrinsic Kidney Injury: จากการไต่สวนอตั ราการกรองลดลง -การตายของเน้ือเยอ่ื ไตแบบเฉียบพลนั แผลของไตท่อไต -โรคไตอกั เสบเฉียบพลนั คน่ั ระหวา่ งไต -โรคหลอดเลอื ดไตอุดตนั ทีไ่ ตไต -การอุดตนั ของผลึก intratubular -การอดุ ตนั ของท่อไต การทาลายไตของคณุ และนาไปสู่ AKI ได้แก่ การติดเช้ือที่รุนแรง \"sepsis\" เกิดการอกั เสบและเกิดแผลเป็นทาใหห้ ลอดเลอื ดแขง็ ท่ือออ่ นแอและแคบ \"vasculitis\" ” การแพย้ าบางชนิด โรคสามารถบลอ็ กทางเดินปัสสาวะออกจากร่างกายและสามารถนาไปสู่ AKI การอุดตนั อาจเกิดจาก: กระเพาะปัสสาวะต่อมลกู หมากหรือมะเร็งปากมดลูก ต่อมลูกหมากโตปัญหาเกี่ยวกบั ระบบ ประสาทท่ีส่งผลต่อกระเพาะปัสสาวะและปัสสาวะ นิ่วในไต เลอื ดอุดตนั ในทางเดินปัสสาวะ การทดสอบดกู ารบาดเจบ็ ของไตเฉียบพลนั -การวดั ปริมาณปัสสาวะ ติดตามจานวนปัสสาวะที่ผา่ นในแต่ละวนั เพอื่ ช่วยคน้ หาสาเหตุของ AKI ของคุณ -การทดสอบปัสสาวะ ตรวจปัสสาวะ เพือ่ คน้ หาอาการไตวาย
49 -การตรวจเลอื ด จะชว่ ยหาระดบั creatinine, ยเู รียไนโตรเจนฟอสฟอรัสและโพแทสเซียมควรทา นอกเหนือจากการ ตรวจเลือดโปรตีนใน เพื่อดูการทางานของไต - GFR (อตั ราการกรองของไต) เพอ่ื ประเมนิ การลดลงของการทางานของไต -การทดสอบการถ่ายภาพเช่นอลั ตราซาวนด์ -การตรวจชน้ิ เน้ือไต กลไกการเกดิ ไตวายเฉียบพลนั ระยะที่ 1 ปัสสาวะ นอ้ ย (Oliguria) หลอดฝอยไตเสื่อมสมรรถภาพ ปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/วนั -เรนินเขา้ กระแสเลอื ดทาใหแ้ องจิโอเทนซิโนเจน เป็นแองจิโอเทนซินแลว้ เปลย่ี นเป็น 2 ทาใหล้ อด เลอื ดหดตวั -เกิดล่ิมเลอื ดในหลอดเลือด ลดการทางานท่ีไต อดุ ก้นั ของหลอดฝอยไต -เสียสมดุลของน้าและNa BPต่า ชีพจรเบาเร็ว ขบั น้าออกลดลง สบั สน ซึม -เสียสมดุลกรดด่างเกิดภาวะกรดเกนิ ไตดดู กลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็งกระตุก -เสียสมดุล K ทาให้ K ในเลอื ดสูง เกิดอาการอ่อนแรง หายใจลาบาก -เสียสมดุล Ca, P, Mg สูญเสียการขบั อเิ ลค็ โทรไลต์ Ca ตกตะกอน ทาให้ Ca ในเลอื ดต่า -การคงั่ ของยเู รีย คลื่นไสอ้ าเจียน การติดเช้ือ ระยะที่ 2 ปัสสาวะ มาก (DIURESIS) ปัสสาวะมากกวา่ วนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเร่ิมฝืนตวั -ระยะเริ่มปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพ่มิ ข้ึน ขบั น้าแต่ไมข่ บั ของเสีย หลอดฝอยไตอยู่ ในระยะซ่อมแซม - ระยะปัสสาวะมาก มากกว่า 1500 CC/วนั การกรองเกือบปกติ หลอดฝอยไตทาหนา้ ที่ได้ แต่ส่วนตน้ ยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะมาก สูญเสีย NA ,K - อาการ ขาดน้า Na ในเลอื ดต่าผวิ แหง้ เป็นตะคริว K ต่า กลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจียน หายใจลาบาก ระยะท่ี 3 ระยะฟ้ืน ตวั (RECOVERY) ระยะที่ไตฟ้ื นตวั หลอดเลอื ดอยใู่ น เกณฑป์ กติหลอดฝอยไตยงั ไมส่ มบูรณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และเป็นกรดใชเ้ วลา 6-12 เดือน โรคแทรกซ้อน ของเสียคงั่ น้าเกิน ความดนั โลหิต สูง เลอื ดเป็นกรด สมดุลกรดด่าง โลหิตจาง หวั ใจลมเ้ หลว การดูแลรักษา 1.การควบคุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP สูงกวา่ 80 mmHg 2.หลีกเล่ียงการใชย้ าที่เป็นพษิ ต่อไต เช่น Aminoglycoside 3.ใหส้ ารอาหารที่เพียงพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตีน 40 g/day 4. ป้องกนั volume overload ,hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวา่ 2 g/day ,hyponatremia คุมน้าด่ืม ชง่ั น้าหนกั metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate ,ป้องกนั hyperphosphatemia คุม ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ย กว่า 800 mg ใหย้ า เช่น ca carbonate 5.การลา้ งไต
50 ไตวายเรื้อรัง (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE) ภาวะที่ไตถูกทา ลายจน ส่วนที่เหลือไม่สามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ พยาธิสภาพท่ีไต Chronic Glomerulonephritis โรคของหลอดเลือด ความดนั โลหิตสูง การติดเช้ือ กรวยไต อกั เสบ ความผดิ ปกติแต่กาเนิด โรคอ่ืน ๆ เบาหวาน SLE ขาด K เร้ือรัง การแบ่งโรคไตเรื้อรังตามแบบ GFR Categories อาการและอาการแสดง อาการที่เก่ียวขอ้ ง ซึม มนึ งง คนั ตามตวั เบื่ออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน น้าหนกั ลด อาการเตือนท่ีสาคญั ปัสสาวะบ่อยกลางคืน ปัสสาวะขดั ปัสสาวะมเี ลือดปน บวมใบหนา้ หลงั เทา้ ปวดบ้นั เอวหรือหลงั ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง 1. ระบบและหลอดเลอื ดืหวั ใจ ภาวะความดนั โลหิตสูง ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเยอ่ื หุม้ หวั ใจ อกั เสบ 2.ระบบทางเดินหายใจ น้าท่วมปอด ร่วมกบั หวั ใจ ลม้ เหลว 3.ระบบประสาท อาการคงั่ ของเสียส่งผลต่ออาการทาง ระบบประสาท 4.ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยรู ีเมยี ส่งผลให้ คลนื่ ไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร 5.ระบบเลอื ด โลหิตจาก ผลจากการสร้าง Erythropoietin ลดลง เมด็ เลอื ดแดงอายสุ ้นั 6.ภาวะภูมติ า้ นทานต่า 7.ระบบกลา้ มเน้ือกระดูก การสงั เคราะห์ vit D ลดลง 8.ระบบผวิ หนงั 9.ความไมส่ มดุลของอิเลค็ โตรไลต์ 10.ต่อมไร้ท่อธยั รอย พาราธยั รอยดผ์ ดิ ปกติ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD ข้อบ่งชี้ในการทา CAPD -ผปู้ ่ วย CKD ระยะที่5 มอี าการของ Uremia ภาวะน้าเกินท่ีรกั ษาไม่ไดด้ ว้ ยการ
Search
