Jurnal IJID Vol 6. No. 2

Volume : 6 ISSN : 2354-6077 (Print) Nomor : 02 ISSN : 2599-1698 (Online) Tahun : 2020 THE INDONESIAN JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES Analysis of vancomycin restriction policy in hospital before, during and after antimicrobial stewardship program (ASP) Implementation Kepatuhan Minum ARV pada anak dengan HIV Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Infeksi Oportunistik Tuberkulosis Pada Pasien Hiv Di RSPI Sulianti Saroso Tahun 2015-2019 Aajian Asuhan Keperawatan pada Anak Tersangka Miokarditis Difetri Evaluasi Surveilans Penyakit Menular Langsung Tuberkulosis (TB) di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2017 RSPI. Prof. Dr. Sulianti Saroso Alamat Sekretariat : Ruang Instalasi Penelitian Gedung Laboratorium Lt. 3, Jl. Baru Sunter Permai Raya Jakarta Utara 14340. telp : (021) 6506559 ext: 3119 www.rspi-sulianti saroso.co.id Email : [email protected]

Analisis Restriksi Penggunaan Vankomisin di RS Sebelum, Selama dan Setelah Implementasi Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) Analysis of the Restriction of Vancomycin Use in Hospitals Before, During and After the Implementation of the Antimicrobial Resistance Control Program (ARCP) Didit Yudhanto1,2, Eustachius Hagni Wardoyo2,3, I Gede Yasa Asmara2,4, Claresta Salsabila5, Ajeng Retno5 1ENT Department, Faculty of Medicine, Universitas Mataram – West Nusa Tenggara Hospital, Indonesia 2Antimicrobial Stewardship Program committe, West Nusa Tenggara Hospital, Indonesia 3Microbiology Department, Faculty of Medicine, Universitas Mataram, Indonesia 4Internal Medicine department, Faculty of Medicine, Universitas Mataram – West Nusa Tenggara Hospital, Indonesia 5Faculty of Medicine, Universitas Mataram, Indonesia *Korespondensi Penulis: Eustachius Hagni Wardoyo Email : [email protected] Abstrak Latar Belakang: Kebijakan pembatasan vankomisin merupakan pilot project implementasi Program PengendalianResistensiAntimikroba (PPRA) di RSUD Nusa Tenggara Barat pada tahun 2018. Terdapat tiga tahapan PPRA di rumah sakit yaitu persiapan, pelaksanaan, dan pemantauan. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi kualitasperesepan vankomisin sebelum, selama dan setelah penerapan PPRA 2017- 2019. Metode: Analisis deskriptif keseluruhan resep vankomisin sebelum, selama dan setelah penerapan PPRA pada tahun 2018. Semua rekam medis kasus yang meminta resep vankomisin selama masa penelitian dievaluasi: karakteristik pasien, hasil kultur, diagnosis klinis. Kualitas resep vankomisin dinyatakan sebagai: \"Resep vankomisin hanya ditujukan untuk infeksi yang disebabkan oleh patogen Gram-positif terutama Staphylococcus aureus yang resisten methicillin (MRSA), Enterococcus sp (Vancomycin-Sensitive Enterococci)\" dievaluasi. Hasil: Enam puluh satu kasus peresepan vankomisin; 21 perempuan dan 40 laki-laki, usia rata-rata 23 tahun (0-82 tahun). Secara keseluruhan, ada 41 kultur positif, 5 kultur negatif, dan 15 tidak ada data kultur. Diagnosis dengan infeksi sedang - berat: sepsis, pneumonia, pasca operasi, infeksi SSP, berat badan lahir rendah, syok septik dan penyakit paru obstruktif kronik. Presentasi infeksi saluran kemih sebagai infeksi ringan. Indikator kualitas resep ‘vankomisin yang diresepkan hanya untuk infeksi sedang – berat’ dan ‘hanya diresepkan untuk patogen Gram-positif’ semuanya meningkat. Kesimpulan: Terdapat perbaikan kualitas resep vankomisin setelah penerapan kebijakan pembatasan vankomisin. Kata kunci: Program Pengendalian Resistensi Antimikroba, kebijakan pembatasan vankomisin. Abstract Background: A policy restricting the use of vancomycin was a pilot project for the implementation of the Antimicrobial Resistance Control Program (ARCP) in RSUD Nusa Tenggara Barat in 2018. There were three phases of the ARCP in hospitals, namely preparation, execution, and monitoring. This research aimed to evaluate the quality of vancomycin prescribing before, during, and after the implementation of ARCP in 2017–2019. Method: Descriptive analysis was conducted of all the vancomycin prescriptions before, during, and after the implementation of ARCP in 2018. All medical records of cases requiring vancomycin prescriptions during the research period was evaluated: patient characteristics, culture test results, and clinical diagnoses. The quality of vancomycin prescriptions, which was expressed as follows: 1 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

“Vancomycin prescriptions are intended only for infections caused by Gram-positive pathogens, particularly Staphylococcus aureus, that are resistant to methicillin (MRSA), Enterococcus sp (Vancomycin-sensitive enterococci)” was evaluated. Results: There were sixty-one cases of vancomycin prescribing; 21 female and 40 male patients, with a mean age of 23 years (0–82 years). Overall, there were 41 positive cultures, 5 negative cultures, and 15 no-cultures. The diagnoses were moderate to severe infections: sepsis, pneumonia, post-surgery infections, CNS infections, low birth weight, septic shocks, and chronic obstructive lung diseases. The urinary tract infection was present as a mild infection. The prescription quality indicators ‘vancomycin is prescribed only for moderate to severe infections’ and ‘prescribed only for Gram-positive pathogens’ altogether increased. Conclusion: There was improvement in the vancomycin prescription quality after the implementation of the vancomycin restriction policy. Keywords: Antimicrobial Resistance Control Program, vancomycin restriction policy. Background hospital antimicrobial stewardship program committee of Presidential Antimicrobial stewardship program Decree No. 77 “Hospital Organization” (ASP) in hospital is currently becoming and 2) Health Minister of Health a part of assessment component in Regulation No 8 “Antimicrobial National Standard of Hospital Stewardship Program” in 2015.(1)(2)(3) Accreditation in 2018. The history of ASP implementation in Indonesian The manual of ASP in hospital is hospital started when Indonesia – limited to initial assessment, which Netherlands Joint Program is made. promote each hospital to develop The program called,Scientific afterward, depends on local Programme Indonesia – Netherlands situation.(4)(5)(6) ASP implementation in (SPIN) with 4 main areas of research: West Nusa Tenggara Hospital (WNTH) 1) Antimicrobial Resistance in is vancomycin restriction policy which Indonesia (AMRIN study); 2) Typhoid started in 2018 due to internal analysis fever; 3) Tuberculosis and 4) Dengue of high demand of vancomycin Haemorrhagic Fever. AMRIN study is prescription to moderate to severe conducted in Indonesia involving: 1) infectionswithout prior microbial culture Universitas Diponegoro/ Dr Kariadi request. The study aimed to describe referral hospital, Semarang; 2) vancomycin restriction of ASP in Universitas Airlangga/ Dr Soetomo WNTH. referral hospital, Surabaya; 3. Leiden University Medical Center, Leiden; 4. Methods Erasmus Medical Center, Rotterdam All vancomycin prescription is and 5) Nijmegen University Medical Center, Nijmegen. AMRIN study summarized in 2017, 2018 and 2019 produce 16 publications, 4 PhDs and and its refer to medical record data. National Policy: 1) Verse 19 about The goal of vancomycin prescription restriction is ‘only indicated to moderate The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 2

to severe infection caused by Gram- The proportion of vancomycin prescription for Gram-positive positive pathogens especially pathogens methicillin-resistant Staphylococcus Result In total, there were 576 aureus, vancomycin-susceptible vancomycin prescription in 2017, 2018 Enterococcus spp’. Inclusion criteria and 2019. Vancomycin prescription in 2017 was the highest (n=232), followed were: 1) Vancomycin prescription as by 2018 (n=185) and 2019 (n=159). As much as 223 (38.7%) prescriptions second line therapy/substitute previous were first line therapy and 353 (61.3%) prescriptions were second line therapy. therapy, 2) Vancomycin prescriptions Of 353 prescriptions, only 61 prescriptions were requested for with bacterial culture request in the bacterial culture, which met inclusion criteria (fig.1). study period. Second line chemotherapy in the study is defined as substitute therapy of any given therapy for at least three days administered. The quality of vancomycin prescription was measured by two indicators: 1) The proprotion of vancomycin prescription only for moderate-severe infections; 2) Vancomycin prescription 2017-2019 n=576 Vancomycin as empirical/ Vancomycin as second first line therapy line therapy n=223 N= 353 Vancomycin prescription based Vancomycin prescription based on clinical solely on clinical condition condition and bacterial culture request n=292 n=61 Positive culture No growth No culture data n=41 n=5 n=15 Figure 1. Flowchart of vancomycin prescription met inclusion criteria. 3 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Sixty one subjects then traced from Enterococcus faecialis 2 and 61 prescriptions. Subjects consist of 21 Streptococcus agalactiae 1. Gram- females and 40 males with median age negative organisms are: Klebsiella of 23 years old (0-82).There was a wide pneumoniae 3, Acinetobacter species spectrum of infections: sepsis 21, 3, Proteus mirabilis 1, Enterobacter pneumonia 18, post surgery 7, central cloacae 1 (table 3). nervous system (CNS) infections 6, low birth weight 3, septic shock 3, urinary Table 2. Microbiology culture result tract infections 2, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 1. Seven based on Gram-stain characteristic cases were having comorbid disease of either diabetes or tuberculosis (table 1). Culture 2017 2018 2019 Sub total Gram-positive 10 7 14 31 Gram-negative 5 4 1 10 No growth 1 45 No culture 3 8 4 15 results Table 1. Diagnosis and comorbidity. Total 19 19 23 61 CNS= central nervous system; COPD= chronic obstructive pulmonary disease Diagnosis n(%) Comorbidity n(%) Table 3. Bacterial identification results Sepsis 21 (34,4) Type 2 2 Bacterial 2017 2018 2019 Total diabetes Staphylococcus 7 7 9 23 haemolyticus Pneumonia 18 (29,5) Tuberculosis 5 Post surgery 7 (11,4) Streptococcus - - 3 3 epidermis CNS 6 (9,8) infections Staphylococcus 2 - -2 aureus Low birth 3 (4,9) weight Enterococcus 1- 12 faecialis Septic shock 3 (4,9) Urinary tract 2 (3,2) Streptococcus - - 1 1 infection agalactiae COPD 1 (1,6) Klebsiella 3- -3 pneumoniae Acinetobacter -3 -3 species Microbiology culture result Proteus 1- -1 mirabilis Microbiology culture result based Enterobacter - - 11 cloacae on Gram-stain characteristics: Gram- positives 31, Gram-negatives 10, no Quality indicator of vancomycin growth 5, no culture data 15 (table 2). prescription In 41 positive culture (table 2) Quality indicator of vancomycin prescription stated as: \"The prescription Gram-positive organisms consist of: of vancomycin is dedicated only for an infection that is caused by Gram Staphylococcus haemolyticus 23, positive pathogens, especially methicillin-resistant Staphylococcus Streptococcus epidermis 3, Staphylococcus aureus 2, The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 4

aureus (MRSA), Enterococcus sp only for moderate-severe infections; 2) (Vancomycin-Sensitive Enterococci)\". Prescribed for Gram-positive There were 2 quality indicators pathogens. developed in this study: 1) Prescribed Table 4. Quality indicator used in the study Quality indicator 2017 2018 2019 Comments Prescribed only for moderate- 17/19 19/19 23/23 Higher percentage is better severe infection (89.5%) (100%) (100%) output Prescribed only for Gram 10/19 7/19 14/23 Higher percentage is better positive pathogens (52.6%) (36.8%) (60.8%) output Discussion weakens the bacterial cell wall and eventually causes leakage of the Antimicrobial stewardship program intracellular components, resulting in bacterial cell death. The cell wall initiation in WNTHG is vancomycin peptidoglycan possessed by Gram- positive bacteria is thicker than Gram- restriction policy. It was started in 2018 negative bacteria, so Vancomycin also called Gram-positive antibiotics.(7)(8) due to internal evaluation to antibiotic The use of vancomycin should be spending budget and obvious irrational used cautiously, because its activity is limited to Gram positive bacteria and is use of antibiotics. indicated to severe infections caused by methicillin resistant Staphylococcus Vancomycin is a glycopeptide aureus and vancomycin sensitive Enterococcus spp. Thus, indications of antibiotic that had a bactericidal effect severe infection alone without knowledge of the causative agent are by inhibiting peptidoglycan bond irrational. formation (polymerization) in the Irrational use of vancomycin in hospitals may increase the number of bacterial cell wall. The bacterial cell wall cases of Vancomycin-resistance Enterococcus (VRE)(9) and the number contains a rigid peptidoglycan layer cases of Clostridium difficile infection.(10) The clinical diagnosis of which has a cross-linked structure sepsis was being the most common consisting of long polymers of N- acetylmuramic acid (NAM) and N- acetylglucosamine (NAG). Vancomycin binds to D-alanil D-alanine, which inhibits glucosyltransferase (peptidoglycan synthase) and P- phospholipid carriers, thereby preventing the synthesis and polymerization of NAM and NAG in the peptidoglycan layer. This inhibition 5 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

diagnosis (34.4%) showed severe be accompanied by infection prevention and control policy in hospitals such as infections lead clinician tend to increasing compliance with hand washing, appropriate washing of prescribe vancomycin, which taking into medical devices, vaccination, laboratory examinations, enforcement of clinical account other clinical factors. practice guidelines and application of a comprehensive ASP program.(16)(17) Indications for use of vancomycin in This ASP implementation analysis infectious disease according to the showed improvement vancomycin prescription year to year. Clinical Food and Drug Administration (FDA): indication for moderate to severe infections was improved from 2017 to Clostridium difficile-associated diarrhea 2018 (89.5% to 100%), and the indication for Gram positive pathogens (oral administration), Staphylococcus was increased from 2018 to 2019 (36.8% to 60.8%) (table 4). enterocolitis, Pseudomembranous Limitation of the study is limited colitis, Endocarditis: diphtheroid, number of subjects to be analyzed. Improvement of quality of vancomycin Enterococcal, Staphylococcal, and prescription may affected by multi factors, not solely by vancomycin Streptococcal species, Staphylococcal restriction policy, such as continuing professional development of clinician. infections: septicemia, skin and soft tissue infections, bone infections, lower respiratory tract infections.(11)(12)(13) The study findings showed that the causative agent of severe infections is not Gram positive bacteria alone, but also Gram negative bacteria; which determined that the use of vancomycin based solely on a clinical diagnosis of severe infection is irrational. Most of the pathogens that cause severe infectious disease are multidrug resistant.(14) Staphylococcus aureus bacteria, Conclusion which are also known as normal flora There was an improvement of bacteria in the nasal, axillary and quality vancomycin prescription after inguinal cavities have the ability to vancomycin restriction policy adapt to evolution and cause severe implementation. infections, according to a study by Acknowledgement This study funded by LPPM Young et al.(15) Universitas Mataram throughPNBP Vancomycin restrictions are not research scheme 2019 only limited to confirming the criteria for prescribing approval but also need to The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 6

References S, Viale P. Multidrug-Resistant 1. Parathon H, Kuntaman K, Bacterial Infections in Solid Organ Widiastoety TH, Muliawan BT, Transplant Candidates and Karuniawati A, Qibtiyah M, et al. Recipients. Infectious Disease Progress towards antimicrobial Clinics of North America. 2018. resistance containment and control 9. Webb BJ, Majers J, Healy R, Jones in Indonesia. BMJ. 2017; PB, Butler AM, Snow G, et al. 2. Hadi U, Kuntaman K, Qiptiyah M, Antimicrobial stewardship in a Paraton H. Problem of antibiotic use hematological malignancy unit: and antimicrobial resistance in Carbapenem reduction and indonesia: are we really making decreased vancomycin- resistant progress? Indones J Trop Infect enterococcus infection. Clin Infect Dis. 2013; Dis. 2020; 3. Lestari SE. Perkembangan PPRA. 10. Sun Y, Huskey RL, Tang L, Inaba Semarang; 2018. H, Gaur AH, Ribeiro R, et al. 4. Kemenkes R.I. Peraturan Menteri Adverse effects of intravenous Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 vancomycin-based prophylaxis tentang Program Pengendalian during therapy for pediatric acute Resistensi Antimikroba di Rumah myeloid leukemia. Antimicrob Sakit. Hukor Depkes RI. 2015; Agents Chemother. 2018; 5. Kuntaman & Parathon H. Workshop 11. Ishii H, Hirai K, Sugiyama K, Pengampu PPRA. Denpasar; 2011. Nakatani E, Kimura M, Itoh K. 6. LaPlante, K. L., Cunha, C. B., Validation of a nomogram for Morrill, H. J., Rice, L. B EM. achieving target trough Antimicrobial Stewardship: concentration of vancomycin: Principles and Practice. USA: CAB Accuracy in patients with International; 2017. augmented renal function. Ther 7. Lee T, Pang S, Abraham S, Drug Monit. 2018; Coombs GW. Antimicrobial- 12. Kampmeier S, Kossow A, Clausen resistant CC17 Enterococcus LM, Knaack D, Ertmer C, faecium: The past, the present and Gottschalk A, et al. Hospital the future. Journal of Global acquired vancomycin resistant Antimicrobial Resistance. 2019. enterococci in surgical intensive 8. Bartoletti M, Giannella M, Tedeschi care patients - a prospective 7 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

longitudinal study. Antimicrob Interventions to optimize timing, Resist Infect Control. 2018; dosage adjustment to renal 13. Monteiro JF, Hahn SR, Gonçalves function, and switch therapy. Arch J, Fresco P. Vancomycin Intern Med. 2004; therapeutic drug monitoring and population pharmacokinetic models . in special patient subpopulations. Pharmacol Res Perspect. 2018; 14. Zlatian O, Balasoiu AT, Balasoiu M, Cristea O, Docea AO, Mitrut R, et al. Antimicrobial resistance in bacterial pathogens among hospitalised patients with severe invasive infections. Exp Ther Med. 2018; 15. Young BC, Wu CH, Gordon NC, Cole K, Price JR, Liu E, et al. Severe infections emerge from commensal bacteria by adaptive evolution. Elife. 2017; 16. MT H, DC A, NP P, MK L, CJ D. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: Current patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Arch Intern Med. 2003; 17. Vogtländer NPJ, Van Kasteren MEE, Natsch S, Kullberg BJ, Hekster YA, Van Der Meer JWM. Improving the process of antibiotic therapy in daily practice: The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 8

Kepatuhan Minum ARV pada Anak dengan HIV Adherence to Taking ARVs in Children with HIV Nuraidah*, Farida Murtiani RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Korespondensi Penulis : Nuraidah Email : [email protected] Abstrak Latar Belakang: Anak dengan HIV menjalani terapi ARV jangka panjang yang berpengaruh terhadap pengobatan dan status kesehatannya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara efek samping dengan kepatuhan minum obat Antiretroviral (ARV) dan menganalisis kepatuhan minum obat dengan status tumbuh kembang anak dan penyakit penyerta. Metode: Desain penelitian crossectional. Sampel dalam penelitian ini adalah anak dengan HIV yang menjalani terapi ARV di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta. Pengambilan sampel dengan total sampling dengan total 56 anak. Hasil: Analisis efek samping dengan kepatuhan diperoleh nilai P-value 1,000 > 0,05. Analisis Kepatuhan dengan status tumbuh kembang diperoleh nilai P-value 1,000 > 0,05. Analisis kepatuhan minum ARV dengan penyakit penyerta diperoleh nilai P-value 0,004 < 0,05. Kesimpulan: kepatuhan minum ARV berhubungan dengan penyakit penyerta selama pengobatan. Kata kunci : kepatuhan, ARV, anak Abstract Background: Children with HIV undergo long-term ARV therapy which affects their medication and health status. This study aims to determine the relationship between ARV therapy side effects and adherence to taking antiretroviral (ARV) drugs, and to analyze the relationship between adherence to taking medication and child development status and comorbidities. Method: This research employed a cross-sectional design. The research sample were children with HIV who were undergoing ARV therapy at RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso in Jakarta. The sample consisted of a total of 56 children. Results: The p value obtained from the analysis of the relationship between ARV side effects and adherence to taking antiretroviral (ARV) drugs was 1.000>0.05. The p value obtained from the analysis of the relationship between adherence to taking antiretroviral (ARV) drugs and child development status was 1.000>0.05. Meanwhile, the analysis of the relationship between adherence to taking ARV and comorbidities revealed a p value of 0.004<0.05. Conclusion: Adherence to taking ARVs is related to comorbidities during treatment. Keywords: adherence, ARV, children 9 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Pendahuluan perinatal dan sebagian besar anak Human Immunodeficiency virus tidak mengetahui status HIV yang (HIV) adala penyakit infeksi yang dialaminya(3). Ketika anak sudah mulai menular melalui darah cairan tubuh dan remaja rasa bosan dalam minum ARV kontak langsung melalui cairan mukosa mulai muncul hal ini dikarenakan dengan penderita HIV/AIDS. ketidak tahuan apa manfaat obat yang Berdasarkan data Joint United Nations diminum sehingga terkadang anak Programme on HIV and AIDS melewatkan dosis ARV. (UNAIDS) tahun 2018 jumlah penduduk Salah satu upaya pemerintah dunia yang terkena HIV pada tahun dalam meningkatkan kepatuhan minum 2018 berjumlah 37,9 juta jiwa. 1,7 juta obat adalah menyediakan regimen diantaranya adalah yang mengalami pengobatan ARV kombinasi dosis tetap infeksi baru. Data yang diterbitkan (KDT-Fixed Dose Combination-FDC) Kemenkes (2019) menunjukkan jumlah yang berarti dalam satu tablet kumulatif HIV sampai Juni 2019 adalah mengandung tiga obat, sehingga 349.882 dan yang mengalami AIDS pasien minum satu tablet obat dalam sebanyak 117.064 orang. DKI Jakarta jam yang sama untuk mempertahankan menjadi provinsi yang memiliki jumlah kepatuhan pasien dalam pengobatan kumulatif kasus HIV terbanyak yaitu ARV(4). Kepatuhan minum obat klien 62.108 orang (17,75%) dari jumlah total HIV/AIDS meliputi ketepatan dalam nasional, dan yang mengalami AIDS waktu, jumlah, dosis, serta cara individu sebanyak 10.242 orang (8,74%).(1) dalam mengkonsumsi obat. Kepatuhan pengobatan ARV Ketidakpatuhan dalam pelaksanaan merupakan tantangan tersendiri karena terapi akan meningkatkan resistensi pengobatan ARV harus dijalani seumur virus dalam tubuh. Seorang pasien hidup oleh anak. Tantangan lain yang dengan HIV akan dikatakan patuh harus dihadapi selain virus HIV itu pengobatan apabila ARV yang diminum sendiri yakni infeksi oportunistik dan mencapai 95% dari total obat yang kondisi terkait HIV lainnya, efek diberikan setiap bulannya dan dapat samping dari terapi antiretroviral (ART) mempertahankan ketepatan waktu dan tantangan lain dalam konteks minum ARV(5). Banyak hal yang sosial(2). menyebabkan pasien anak dengan HIV Pada kasus HIV anak perjalanan tidak patuh dalam pengobatan penyakit HIV banyak terjadi sejak anak sehingga hal ini harus kita identifikasi. masih dalam kandungan atau masa Berdasarkan hal tersebut tujuan The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 10

penelitian ini adalah untuk mengetahui Desember 2018. Variabel penelitian ini hubungan kepatuhan minum ARV adalah status tumbuh kembang yakni dengan status tumbuh kembang dan berdasarkan pengukuran berat badan penyakit penyerta yang dialami anak dan tinggi badan serta kesesuaian serta analisa efek samping dengan kemampuan anak dengan usianya, kepatuhan minum obat. penyakit penyerta dan efek samping obat. Analisis yang dilakukan adalah Metode Univariat dan Bivariat. Penelitian ini telah mendapat ethical clearance dari Penelitian dilakukan di RSPI Prof Dr komite etik RSPI Prof Dr Sulianti Sulianti Saroso karena RSPI Saroso dengan nomor izin etik merupakan rumah sakit rujukan 38/XXXVIII.10/VIII/2019 nasional infeksi yang memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan Hasil pada pasien HIV/AIDS. Desain Pasien anak dengan HIV di RS. penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan Prof. Dr. Sulianti Saroso berdasarkan crosectional. Populasi penelitian ini karakteristik demografi sebagian besar adalah seluruh pasien anak yang berusia prasekolah (> 3-5 Tahun) menjalani terapi ARV. Sampel sebanyak 27 (48,21%), berjenis penelitian adalah semua anak dengan kelamin laki-laki sebanyak 30 (53,57%) HIV yang menjalani terapi ARV di RSPI dan sumber penularan transmisi Prof Dr Sulianti Saroso dengan kriteria vertikal sebanyak 54 (96,43%) (Tabel inklusi Anak dengan HIV usia 1 bulan 1). sampai dengan 18 tahun dan mendapat terapi ARV. Jumlah populasi dalam Tabel 1. Karakteristik Responden (n=56) penelitian ini sebanyak 59 orang, dan sampel yang sesuai dengan kriteria Karakteristik n% inklusi adalah sebanyak 56 orang dikarenakan 3 orang karena data tidak Umur 5 8.93 lengkap. Data dikumpulkan melalui  Infant (1bulan-1 tahun) 16 28.57 penelusuran data rekam medis pasien  Toddler (>1-3 tahun) 27 48.21 anak dengan HIV yang menjalani terapi  Prasekolah (>3-5 tahun) 5 8.93 ARV di RSPI Prof Dr Sulianti Saroso  Usia Sekolah(>6-12 3 5.36 Jakarta dari Januari 2014 sampai tahun) 30 53.57  Remaja(>13-18 tahun) 26 46.43 Jenis Kelamin 54 96.43  Laki – laki 2 3.57  Perempuan Sumber Penularan  Transmisi Vertikal  Transmisi Horizontal 11 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Pasien anak dengan HIV di RS. = 1,000 (<0.05) yang berarti efek Prof. Dr. Sulianti Saroso yang menjalani terapi ARV sebagian besar samping pengobatan tidak patuh pengobatan yaitu 49 (87,5%), menyatakan tidak ada efek samping berhubungan secara signifikan dengan yaitu 50 (89,3%) dan dengan penyakit penyerta TB paru yaitu 29 (51,8%) kepatuhan minum ARV ( Tabel 3). (Tabel 2). Tabel 2. Distribusi Frekuensi Kepatuhan, Efek samping tersebut berdampak pada kepatuhan pasien dalam minum Efek Samping dan Penyakit Penyerta obat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 6 pasien yang mengalami (n=56) efek samping seluruhnya patuh dan dari 50 pasien yang tidak mengalami Variabel n Persen (%) efek samping sebagian besar 43 (86%) patuh pengobatan. Hasil analisis Kepatuhan dengan uji chi square diperoleh Pvalue Pengobatan  Tidak Patuh 7 12,5  Patuh 49 87,5 Efek Samping  Ada 6 10,7  Tidak ada 50 89,3 Penyakit Penyerta  TB Paru 29 51,8  Candidiasis 5 8,9  Penumonia 6 10,7  Tidak Ada 4 7,1  Lain-lain 12 21,4 Tabel 3. Analisis Efek samping obat dengan Kepatuhan Minum ARV Efek samping Kepatuhan Total P Value 1,000* Tidak patuh Patuh n% n % n% Ada 00 6 100 6 100 Tidak ada 7 14 43 86 50 100 Jumlah *Uji chi square 7 12,5 49 87,5 56 100 Analisis kepatuhan minum ARV kembang ( Tabel 4). dengan status tumbuh kembang Hasil analisis kepatuhan dengan diketahui bahwa dari 7 pasien yang penyakit penyerta diketahui bahwa dari tidak patuh seluruhnya tidak mengalami 7 pasien yang tidak patuh sebagian gangguan tumbuh kembang sedangkan besar mengalami candidiasi yaitu 3 daru 49 pasien yang patuh sebagian (42,9%) sedangkan dari 49 pasien yang besar yaitu 46 (93,9%) tidak mengalami patuh sebagian besar yaitu 29 (51,2%) gangguan tumbuh kembang. Hasil mengalami Tb paru (Tabel 5). analisis dengan uji chi square diperoleh Pvalue = 1,000 (<0.05) yang berarti kepatuhan tidak berhubungan secara signifikan dengan status tumbuh The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 12

Tabel 4. Analisis Hubungan Kepatuhan Minum ARV dengan Status Tumbuh Kembang Status tumbuh kembang P Value Ada gangguan Tidak ada gangguan Kepatuhan Total Tidak Patuh n %n % n % Patuh 0 0 7 100 7 100 1,000 Jumlah 3 6.1 46 93.9 49 100 3 5.4 53 94.6 56 100 *Uji chi square Tabel 5. Analisis Hubungan Kepatuhan Minum ARV dengan Penyakit Penyerta Penyakit penyerta Kepatuhan TB Paru Candidiasis Pneumonia Tidak Lain-lain Total P ada Value n % n % n % n% n % n% 0,02* Tidak patuh 0 0 3 42,9 1 14,3 1 14,3 2 28,6 7 100 Patuh 29 51,2 2 4,1 5 10,2 3 6,1 10 20,4 49 100 Jumlah 29 59,8l 5 8,9 6 10,7 4 7,1 12 21,4 56 100 *Uji Kendall’s Tau Pembahasan Ditjen PP & PL Kemenkes RI tahun Hasil penelitian didapat dari 56 sampel anak dengan HIV / AIDS yang 2014 tentang kasus HIV/AIDS di menjalani terapi ARV, paling banyak adalah usia pra sekolah (umur 4-6 Indonesia bahwa anak HIV paling tahun) sebanyak 27 orang atau 48,21% dengan jenis kelamin proporsi laki laki banyak pada usia kurang dari 5 tahun lebih banyak yakni berjumlah 30 orang atau 53,57 %. Hal ini didukung oleh terjadi karena penularan dari ibu ke penelitian tahun 2017 bahwa anak HIV lebih banyak pada usia ≤5 tahun.(6) Saat anak pada masa kehamilan ini kejadian HIV/AIDS dilaporkan lebih banyak pada laki-laki hampir pada (intrauterine) selama persalinan setiap Negara.(7) Sebagian besar (96.43%) sumber penularan HIV/AIDS (intrapartum) atau setelah melahirkan pada anak usia 1 bulan sampai 18 tahun diakibatkan karena transmisi (melalui menyusui). Hal ini senada vertikal, riwayat proses persalinan yang paling banyak adalah proses persalinan dengan penelitian yang dilakukan oleh secara spontan yakni berjumlah 29 orang atau 51,79%. Berdasarkan data Lovero et al (2018) menyatakan bahwa tanpa pengobatan profilaksis, penularan dari ibu ke anak terjadi pada sekitar 20–45% bayi lahir dari wanita yang terinfeksi HIV.(8) Upaya yang dilakukan untuk mencegah penularan HIV melalui ibu adalah Prevention Of Mother To Child Transmission (PMTCT).(1) Ketidakpatuhan anak dalam pengobatan ARV dapat disebabkan

oleh karena sediaan obat yang kuman TB (Mycobacterium terbatas untuk anak sehingga tuberculosis) tidak menjadi sakit TB jika mempersulit ketepatan dosis yang mempunyai sistem imunitas yang baik diberikan, efek samping, bosan dan yang dikenal sebagai infeksi TB laten. jenuh minum obat, stigma dan Namun orang yang sistem imunitasnya diskriminasi, hubungan yang tidak menurun seperti pada orang Dengan baik antara tenaga kesehatan HIV/AIDS (ODHA) maka infeksi TB dengan keluarga serta adanya laten tersebut dengan mudah penyakit lain yang menyebabkan berkembang menjadi TB aktif. Pada anak meminum obat selain ARV serta orang yang tidak terinfeksi HIV, bila perubahan pengasuh.(9) Kepatuhan terinfeksi kuman TB maka hanya adalah faktor penting dalam sekitar 10% yang akan menjadi sakit keberhasilan terapi ARV. Dalam TB sepanjang hidupnya. Sedangkan penelitian ini menunjukan bahwa pada orang dengan HIV positif akan sebagian besar anak dengan HIV patuh berisiko 29 kali lebih besar untuk pengobatan. Kepatuhan tersebut menderita TB aktif dengan mereka terbentuk merupakan kesadaran pasien yang HIV negatif. Sekitar 60% infeksi dan kerjasama yang baik antara tenaga TB laten akan berkembang menjadi TB kesehatan dan keluarga. aktif pada orang dengan sistem imunitas yang menurun.(11) Sebagian besar pasien anak menyatakan tidak ada efek samping Hasil penelitian menunjukkan yaitu 50 (89,3%). Hal ini membuktikan bahwa tidak ada hubungan yang bahwa obat ARV apabila diberikan bermakna antara kepatuhan minum dengan benar dan dosis yang tepat obat dengan efek samping obat. Dari 6 memiliki keamanan yang tinggi. Terapi responden yang patuh dalam minum ARV direkomendasikan untuk semua obat mengalami efek samping pasien dengan HIV.(10) Obat ini pengobatan (100%). Hasil analisis disediakan secara gratis melalui dengan uji chi square di peroleh nilai program pemerintah Indonesia. P=1,000 (≥ 0,05) dengan menggunakan alpha 5% (0,05) Anak dengan HIV sebagian besar sehingga disimpulkan bahwa tidak ada dengan penyakit penyerta TB paru hubungan antara kepatuhan minum yaitu 29 (51,8%). Epidemi HIV ARV dengan efek samping obat. memberikan kontribusi pengaruh Seperti pada obat lainnya ARV memiliki terhadap peningkatan kasus TB. berbagai efek samping. Dalam Sebagian besar orang yang terinfeksi The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 14

beberapa minggu pertama efek karena virus HIV menyebabkan samping yang muncul pada penurunan daya tahan tubuh sehingga gastrointestinal adalah mual, muntah memudahkan infeksi masuk ke dalam dan diare. Efek samping hanya tubuh anak dan anak akan menjadi membutuhkan terapi simptomatik. lebih sering sakit sehingga Ruam dan toksisitas hati umumnya pertumbuhan dan perkembangannya terjadi akibat obat NNRTI, namun dapat terlambat dibandingkan dengan anak juga oleh obat NRTI seperti ABC dan yang jarang mengalami sakit.(8) Secara PI. Apabila timbul efek samping maka klinis kepatuhan minum ARV sangat harus segera ke pelayanan kesehatan penting untuk menekan replikasi virus, yang memberikan obat tersebut untuk menormalkan imunitas, memulihkan diatasi gejala efek samping yang hemostasis energi untuk tumbuh muncul. Penghentian obat ARV kembang pasien. Penelitian Herlina et sementara atau meneruskan al. (2016) menyatakan bahwa pengobatan ARV akan gangguan tumbuh kembang seperti dipertimbangkan oleh dokter yang gangguan kognitif akan terjadi lebih memberikan terapi sesuai dengan berat pada anak dengan stadium klinis gejala efek samping yang muncul.(12) yang berat.(13) Analisis kepatuhan minum obat Hasil analisis menunjukkan bahwa dengan status tumbuh kembang ada hubungan yang bermakna antara diketahui 7 responden yang tidak patuh kepatuhan minum obat dengan dalam minum obat tidak mengalami penyakit penyerta. Dari 3 responden gangguan tumbuh kembang (100%). yang tidak patuh dalam minum obat Hasil uji chi Square di peroleh nilai P mengalami penyakit penyerta value 1,000 (≥0,05) dengan kandidiasis (42,9%). Hasil uji Kendall’s menggunakan alpha 5% (0,05) dapat Tau di peroleh nilai P = 0,02 (<0,05) disimpulkan bahwa secara statistik dengan menggunakan alpha (0,05) tidak ada hubungan kepatuhan minum yang berarti secara statistik ada obat dengan status tumbuh kembang. hubungan antara kepatuhan minum Hal ini dimungkinkan karena stadium ARV dengan penyakit penyerta yang klinis pada pasien yang diteliti masih timbul. Mengingat sistem imunitas anak berada pada stadium awal. Adapun belum matur dan anak dengan HIV penyebab langsung adanya gangguan sangat rentan terkena penyakit, tumbuh kembang pada anak HIV sehingga anak mudah terkena penyakit 15 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

yang berat dan berlangsung cepat mengikuti anjuran pengobatan proses penyakitnya.(14) merupakan tantangan yang harus dihadapi bersama antara profesional Penyakit rongga mulut masih kesehatan keluarga atau pengasuh dan merupakan salah satu manifestasi anak yang menjalankan terapi ARV. paling umum pada pasien anak HIV- positif, dan sering kali merupakan Saran bentuk pertama di mana Perlu ada penelitian lebih lanjut imunosupresi.(14) Salah satu penyakit mulut tersebut adalah kandidiasis yang tentang dampak dari kepatuhan merupakan penyakit penyerta yang pengobatan ARV secara kuantitatif umum terjadi pada anak dengan dengan mix methods untuk HIV.(13) Selain kandidiasis penyakit mendapatkan informasi yang lebih penyerta lain yang sering timbul adalah mendalam dan untuk mengetahui faktor diare, pneumonia, TB Paru. Apabila yang mempengaruhi kepatuhannya. anak mengalami ketidak patuhan dalam minum obat maka CD4 akan menurun, Daftar Pustaka daya tahan tubuh anak menurun 1. Direktorat Jendral P2P. Laporan sehingga penyakit atau virus mudah masuk ke dalam tubuh anak tersebut.(8) perkembangan HIV AIDS dan PIMS Gejala dan infeksi oportunistik akan Triwulan II Tahun 2019. In Jakarta: lebih berat apabila stadium klinisnya Kementrian Kesehatan Republik berat.(13) Indonesia; 2019. 2. Stevens M, Kirsh B, Nixon SA. a Kesimpulan scoping review. 2014;36(10):865– Hasil penelitian menunjukkan 74. 3. Hornschuh S, Dietrich JJ, bahwa tidak ada hubungan antara Tshabalala C, Laher F. kepatuhan minum obat dengan status Antiretroviral treatment Adherence : tumbuh kembang dan efek samping Knowledge and Experiences among obat tetapi ada hubungan antara Adolescents and Young Adults in kepatuhan minum ARV dengan Soweto , South Africa. AIDS Res penyakit penyerta selama pengobatan. Treat. 2017;1–8. Kepatuhan minum obat ARV sangat 4. Kementrian Kesehatan RI. Program penting untuk untuk mempertahankan Pengendalian HIV AIDS dan PIMS kesehatan anak. Kepatuhan terhadap di Fasilitas Kesehatan Tingkat terapi atau sejauh mana perilaku anak Pertama: Petunjuk Teknis. 2016; The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 16

5. Kim S-H, M.Gerver S, Fidler S, Pedoman Nasional Pengendalian Ward H. Adherence to antiretroviral Tuberkulosis. 2014. therapy in adolescents living with 12. Kementrian Kesehatan RI. HIV: Systematic review and meta- Pedoman penerapan terapi hiv analysis. Aids. 2014;28:1945–56. pada anak. In Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2014. p. 1–96. 6. Haryatiningsih A, Alam A, Deti T, 13. Herlina H, Kurniati N, Prawitasari T, Sitorus R. Hubungan lamanya Soedjatmiko S, Hadinegoro SR, terapi ARV dengan kepatuhan Mangunatmadja I, et al. Gambaran minum obat pada anak HIV di Klinik fungsi kognitif HIV anak yang telah Teratai. 2016;3:80–3 memperoleh terapi Antiretrovirus. Sari Pediatr. 2016;18(2):100. 7. Corrigan B, Mukui I, Mulenga. 14. Lauritano D, Moreo G, Oberti L, Characteristics of Treatment- Lucchese A, Di Stasio D, Conese experienced HIV-infected African M, et al. Oral manifestations in HIV- Children and adolescents initiating positive children: A systematic darunavir and/or etravirine-based review. Pathogens. 2020;9(2):1–15. Antiretroviral treatment. Pediatr Infect Dis J. 2018;37(7):669–72. 8. Ernawati E. Growth and development of children suffering from HIV/AIDS. Media Keperawatan Indones. 2018;1(1):27. 9. Handayani RS, Yuniar Y, Susyanty AL, Lestary H, Sugiharti S. Gambaran Peran Apoteker sebagai Konselor dalam Pengobatan HIV- AIDS pada Ibu dan Anak. Media Penelit dan Pengemb Kesehat. 2018; 10. World Health Organization. The Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection (second). France; 2016. 11. Kemenkes. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2014. 17 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Infeksi Oportunistik Tuberkulosis pada Pasien HIV di RSPI Sulianti Saroso Tahun 2015-2019 Factors Related to the Opportunistic Tuberculosis Infection in HIV Patients at Sulianti Saroso Infectious Disease in 2015–2019 Amelia Pradipta1, Mondastri Korib Sudaryo1, Adria Rusli2 1 Departemen Epidemiologi, Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia 2 RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia *Korespodensi Penulis: Amelia Pradipta, Email: [email protected] Abstrak Latar belakang: Human Immunodeficiency Virus (HIV) menjadi masalah utama kesehatan global yang sedang dihadapi oleh berbagai negara, termasuk Indonesia. Penderita HIV lebih rentan untuk terkena infeksi oportunistik, salah satunya tuberkulosis. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan infeksi oportunistik tuberkulosis pada pasien HIV di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso tahun 2015-2019. Metode: Studi case control dilakukan dengan menggunakan data register pra- ART dan rekam medis. Jumlah sampel sebanyak 465 responden, yang terdiri dari 155 kasus dan 310 kontrol. Analisis yang dilakukan adalah analisis univariat, bivariat menggunakan chi-square, dan multivariat menggunakan regresi logistik. Hasil: Hasil uji regresi logistik menunjukkan ada hubungan yang bermakna secara statistik antara stadium HIV dengan infeksi oportunistik tuberkulosis (OR=33,03; 95% CI : 14,96 – 72,89) dengan nilai p <0,001, tetapi tidak ada hubungan yang bermakna secara statistik antara usia, jenis kelamin, jumlah CD4, jumlah viral load, pendidikan, status bekerja, perilaku seks berisiko, transfusi darah, dan penggunaan napza suntik dengan infeksi oportunistik tuberkulosis. Kesimpulan: Stadium HIV merupakan faktor determinan infeksi oportunistik tuberkulosis pada pasien HIV. Saran: Diperlukan skrining awal mendeteksi TB pada setiap stadium HIV khususnya pada stadium lanjut (III-IV) yang melakukan kunjungan di klinik Pokja. Kata Kunci: Stadium HIV, Infeksi Oportunistik, Tuberkulosis, HIV/AIDS Abstract Background: Human Immunodeficiency Virus (HIV) is a major global health problem that is being faced by many countries, including Indonesia. HIV patients are more susceptible to opportunistic infections, one of which is tuberculosis. This research aimed to identify the factors associated with the opportunistic tuberculosis infection in HIV patients at RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso throughout the 2015–2019 period. Method: A case-control study was conducted by using data from the pre-ART register data and medical records. The sample was 465 respondents, consisting of 155 cases and 310 controls. The types of analysis conducted were the univariate analysis and the bivariate analysis using the chi-square test, and the multivariate analysis using logistic regression. Results: The logistic regression test results showed that there was a statistically significant relationship between the HIV stage and the opportunistic tuberculosis The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 18

infection (OR = 33.03; 95% CI: 14.96–72.89) with a p value of <0.001, but there was no statistically significant relationship between age, sex, CD4 count, viral load count, education, employment status, risky sexual behavior, blood transfusion, and the use of injected drugs and the opportunistic tuberculosis infection. Conclusion: The HIV stage is a determinant factor for the opportunistic tuberculosis infection in HIV patients. Suggestion: It is essential to conduct early screening to detect TB at each stage of HIV, especially at an advanced stage (stage III-IV), on patients who visit the Working Group clinic. Keywords: HIV stage, opportunistic infection, tuberculosis, HIV/AIDS Pendahuluan dan kegiatan medis yang melibatkan Human Immunodeficiency Virus penggunaan pisau/jarum yang tidak (HIV) menjadi masalah utama steril.(2) Infeksi HIV dalam tubuh dapat kesehatan global yang sedang dihadapi didiagnosis melalui Rapid Diagnostic oleh berbagai negara, yaitu Tests (RDTs) dan dapat diobati dengan diestimasikan menyebabkan 770.000 antiretroviral therapy (ART), yaitu kematian. Secara global, diestimasikan kombinasi dari 3 jenis atau lebih obat terdapat 37,9 juta penderita HIV dan antiretroviral. 1,7 juta penderita baru yang terinfeksi United Nations General Assembly HIV pada tahun 2018. Indonesia menetapkan target berakhirnya merupakan salah satu negara yang kejadian epidemik HIV/AIDS pada menghadapi permasalahan HIV, tahun 2030, yang kemudian menjadi dengan 46.659 kasus infeksi HIV yang visi penanggulangan HIV dan AIDS di dilaporkan tahun 2018. Provinsi dengan Indonesia.(3) Selain itu, terdapat target kasus HIV terbanyak di Indonesia target 90-90-90 artinya 90% penderita adalah DKI Jakarta sebesar 14,8% HIV mengetahui statusnya, 90% (6.896 kasus).(1) diobati, dan 90% virus HIV dalam tubuh Virus ini menyerang dan merusak berhasil ditekan.(4) Berdasarkan data fungsi sel-sel imun tubuh dan analisis perkembangan target 90-90-90 melemahkan sistem pertahanan tubuh di Indonesia tahun 2018, masih terhadap infeksi dan beberapa jenis terdapat 51% penderita HIV yang penyakit kanker, biasanya diukur dari mengetahui statusnya dan hanya 33% penurunan jumlah sel CD4. Tahap diantaranya yang melakukan akhirnya adalah Acquired pengobatan ART.(5) Immunodeficiency Syndrome (AIDS) Penurunan sistem imun tubuh yang dapat berlangsung selama 2-15 pada penderita HIV yang tidak tahun. Penularan virus ini dapat melalui melakukan pengobatan dapat perilaku seks tidak aman, penggunaan meningkatkan risiko terjadinya infeksi alat suntik bersama, transfusi darah, oportunistik. Infeksi oportunistik 19 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

merupakan infeksi yang umumnya oportunistik tuberkulosis (TB) pada terjadi dan lebih parah pada orang pasien HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. dengan sistem imun tubuh yang Sulianti Saroso. Pengetahuan rendah, termasuk orang dengan mengenai faktor-faktor yang HIV/AIDS (ODHA).(6) Infeksi berhubungan dengan infeksi oportunistik yang sering ditemukan di oportunistik tuberkulosis pada pasien Indonesia adalah Tuberkulosis, HIV/AIDS ini diharapkan dapat Kandidiasis oral, diare, Pneumocystis meningkatkan kesadaran pasien HIV Pneumonia (PCP), dan Pruritic Papular yang berada pada kelompok risiko Eruption (PPE). Proporsi infeksi untuk melakukan deteksi dini oportunistik tertinggi di Indonesia tuberkulosis. adalah Tuberkulosis (11.513 kasus). (7) Infeksi Tuberkulosis apabila tidak Metode Penelitian ini menggunakan desain segera ditangani dapat berkembang penelitian case-control, dilakukan di menjadi penyakit Tuberkulosis aktif, RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso pada bulan Februari 2020. Jenis data yang diperkirakan secara global terdapat dikumpulkan adalah data sekunder yaitu data register pra-ART dan rekam 862.000 kasus baru penyakit medis pasien HIV/AIDS. Populasi target dalam penelitian ini adalah seluruh tuberkulosis pada penderita HIV. penderita HIV/AIDS yang tercatat dalam data register pra-ART dan data Penyakit Tuberkulosis ini dapat rekam medis di klinik Pokja HIV/AIDS RSPI Sulianti Saroso tahun 2015-2019. menyebabkan kematian pada penderita Populasi kasus adalah pasien HIV/AIDS yang terkena infeksi HIV, yaitu pada tahun 2018 oportunistik tuberkulosis (tb paru dan/atau tb ekstra paru) di RSPI diestimasikan terdapat 251.000 Sulianti Saroso tahun 2015-2019 (berdasarkan data form register pra- kematian akibat tuberkulosis pada ART saat kunjungan pertama). Sedangkan, populasi kontrol adalah penderita HIV.(8) pasien HIV/AIDS yang tidak terkena infeksi oportunistik dan pasien Salah satu rumah sakit yang HIV/AIDS yang terkena infeksi menangani banyak pasien HIV adalah RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso. Sebuah penelitian yang dilakukan di RSPI Sulianti Saroso menunjukkan jenis infeksi oportunistik terbanyak adalah infeksi oportunistik tuberkulosis, sebanyak 62 kasus (67,4%).(9) Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan infeksi The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 20

oportunistik bukan tuberkulosis di RSPI dengan teknik simple random sampling Sulianti Saroso tahun 2015-2019. adalah 310 orang. Kemudian, data dianalisis secara univariat, bivariat (uji Pengambilan sampel berdasarkan chi square), dan multivariat (regresi kriteria inklusi yang telah ditentukan. logistik). Kriteria inklusi kasus yaitu responden penderita HIV/AIDS yang terkena Hasil infeksi oportunistik tuberkulosis paru Penelitian ini menunjukkan bahwa dan/atau ekstraparu, serta tercatat dalam data register pra-ART dan rekam infeksi oportunistik yang paling banyak medis pada tahun 2015-2019 di RSPI terjadi pada kelompok kasus adalah Sulianti Saroso tahun 2015-2019. tuberkulosis non kombinasi, yaitu Untuk kelompok kontrol, kriteria inklusi sebanyak 109 orang (70,3%), dapat yaitu responden penderita HIV/AIDS dilihat pada tabel 1. Infeksi tuberkulosis yang tidak terkena infeksi oportunistik kombinasi yang paling sering terjadi dan penderita HIV/AIDS yang terkena pada kelompok kasus adalah infeksi oportunistik bukan tuberkulosis kombinasi tuberkulosis dengan berdasarkan data register pra-ART dan kandidiasis sebanyak 29 orang (16,8%) register ART RSPI Sulianti Saroso dan kombinasi tuberkulosis dengan tahun 2015-2019. toxoplasmosis sebanyak 9 orang (5,8%). Sedangkan, pada kelompok Pemilihan sampel kelompok kasus kontrol terdapat 248 orang (80%) yang menggunakan metode total sampling, tidak ada infeksi oportunistik. Infeksi dengan jumlah sampel kasus 155 oportunistik yang paling banyak terjadi orang. Perbandingan kelompok kontrol pada kelompok kontrol adalah infeksi dan kelompok kasus yang digunakan oportunistik kandidiasis sebesar 7,7% dalam penelitian ini adalah 2:1. Jadi, (24 orang) dan toxoplasmosis sebesar jumlah sampel kelompok kontrol 6,8% (21 orang). Tabel 1. Distribusi Infeksi Oportunistik pada Pasien HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2015-2019 Infeksi Oportunistik Kasus Kontrol n% n % Tuberkulosis 109 70,3% - - Tidak Ada Infeksi Oportunistik - - 248 80% Tuberkulosis + Kandidiasis (kombinasi) 26 16,8% 24 7,7% Tuberkulosis + Toxoplasmosis (kombinasi) 9 5,8% 21 6,8% Lain-lain 11 7,1% 17 5,5% Total 155 100% 310 100% 21 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Tabel 2. Hasil Analisis Bivariat Terhadap Kejadian Infeksi Oportunistik Tuberkulosis pada Pasien HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2015-2019 Variabel OR CI 95% P Value Usia 0,83 - 1,80 0,371 >30tahun ref 0,39 – 0,99 0,062 <30tahun 1,22 2,54 – 6,68 <0,001 Jenis Kelamin 14,96 - 72,89 <0,001 Perempuan ref 1,17 - 10,36 0,041 Laki-laki 0,62 1,64 - 6,08 0,001 Jumlah CD4 2,2 - 5,13 <0,001 200/mm3 ref 1,65 – 3,87 <0,001 <200/mm3 4,12 0,28 - 14,43 0,604 Stadium HIV 0,86 - 11,08 0,091 Stadium Awal (I-II) ref Stadium Akhir (III-IV) 33,02 Jumlah viral load 1000/ml ref >1000/ml 3,48 Pendidikan Tinggi (SMP - Perguruan Tinggi) ref Rendah (Tidak Sekolah-SD) 3,16 Status Bekerja Bekerja ref Tidak Bekerja 3,36 Perilaku Seks Berisiko Homoseksual/Biseksual ref Heteroseksual 2,53 Transfusi Darah Tidak ref Ya 2,01 Penggunaan Napza Suntik Tidak ref Ya 3,08 Berdasarkan usia, responden kelompok kasus dan 258 orang (83,2%) kelompok kasus dan kontrol paling pada kelompok kontrol. Menurut tingkat banyak berada pada kelompok usia 30- pendidikan, responden pada kelompok 49 tahun, yaitu 83 orang (53,6%) pada kasus paling banyak memiliki tingkat kelompok kasus dan 183 orang (59%) pendidikan SMA yaitu 73 orang pada kelompok kontrol. Responden (47,1%), sedangkan responden pada pada kelompok kasus dan kontrol kelompok kontrol paling banyak paling banyak berjenis kelamin laki-laki, memiliki tingkat pendidikan Perguruan yaitu 117 orang (75,5%) pada Tinggi yaitu 175 orang (56,4%). The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 22

Berdasarkan status bekerja, secara bersamaan dalam full model responden pada kelompok kasus dan analisis multivariat. Variabel yang kontrol paling banyak adalah bekerja, dipertahankan adalah variabel dengan yaitu masing-masing sebanyak 85 nilai p < 0,05. Apabila nilai p lebih dari orang (54,8%) dan 249 orang (80,3%). 0,05, akan dikeluarkan secara bertahap Dilihat dari jumlah CD4, responden dimulai dari variabel yang memiliki nilai terbanyak memiliki jumlah CD4 p paling besar hingga seluruh variabel <200/mm3, yaitu masing-masing 130 memiliki nilai p<0,05 sehingga orang (83,9%) pada kelompok kasus didapatkan model akhir analisis regresi dan 173 orang (55,8%) pada kelompok logistik. Berdasarkan tabel 3, variabel kontrol. Responden kelompok kasus jumlah CD4 memiliki nilai p paling dan kelompok kontrol paling banyak besar sehingga akan dikeluarkan berada pada stadium III, yaitu masing- terlebih dahulu (Tabel 4). masing 127 orang (81,9%) dan 84 orang (27,1%). Berdasarkan faktor Tabel 3. Full Model Analisis Multivariat risiko, responden pada kelompok kasus dan kontrol paling banyak memiliki Variabel OR 95% CI p value faktor risiko heteroseksual, yaitu Jenis 1,46 0,34 – 6,31 0,613 masing-masing 91 orang (58,7%) dan Kelamin 0,73 0,841 128 orang (41,3%). Responden pada Pendidikan 1,30 0,03 – 0,669 kelompok kasus dan kontrol paling 0,88 15,92 0,850 banyak memiliki jumlah viral load Status 24,69 0,39 – 4,30 <0,001 1000/ml, yaitu masing-masing 29 Bekerja 2,14 0,270 orang (72,5%) dan 55 orang (90,2%). Jumlah 1,86 0,23 – 3,43 0,373 CD4 Pada analisis multivariat, variabel Stadium 4,24 – yang dimasukkan sebagai kandidat HIV 143,91 adalah variabel yang menghasilkan Jumlah 0,55 – 8,26 p<0,25 pada analisis bivariat, terdiri viral load atas variabel jenis kelamin, jumlah Perilaku 0,48 – 7,28 CD4, stadium HIV, jumlah viral load, Seks pendidikan, status bekerja, perilaku Berisiko seks berisiko, dan penggunaan napza suntik. Variabel-variabel ini dianalisis Tabel 4. Model Akhir Analisis Multivariat Variabel OR 95% CI p value Stadium HIV ref Stadium Awal 33, 14,96 – <0,001 (I-II) 03 72,89 Stadium Akhir (III-IV) 23 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Berdasarkan tabel 4, hasil model kohort retrospektif di Arba Minch akhir analisis multivariat menunjukkan General Hospital, Ethiopia, bahwa variabel stadium HIV menunjukkan bahwa pasien HIV yang merupakan variabel yang paling berada pada stadium III dan IV 20 dan bermakna berhubungan dengan 22 kali meningkatkan odds tuberkulosis kejadian infeksi oportunistik dibandingkan dengan pasien HIV pada tuberkulosis pada pasien HIV/AIDS stadium I.(15) Infeksi tuberkulosis pada dengan OR 33,03 (95% CI: 14,96 – pasien HIV berhubungan erat dengan 72,89), artinya odds terjadinya infeksi terjadinya penurunan sistem imun oportunistik tuberkulosis 33,03 kali lebih tubuh. Semakin meningkatnya stadium besar pada pasien HIV/AIDS di stadium HIV, sistem imun tubuh akan semakin akhir (III-IV). menurun sehingga hal ini dapat Pembahasan meningkatkan risiko terjadinya infeksi Hasil analisis multivariat dengan oportunistik tuberkulosis.(12) menggunakan uji regresi logistik menunjukkan ada hubungan yang Hasil analisis bivariat menunjukkan bermakna secara statistik (p<0,001) antara stadium HIV dengan infeksi bahwa odds terjadinya infeksi oportunistik tuberkulosis. Pasien HIV yang berada pada stadium akhir oportunistik tuberkulosis 1,22 kali lebih (stadium III hingga stadium IV) memiliki odds 33,03 kali lebih besar untuk besar pada kelompok usia 30 tahun, terkena infeksi oportunistik tuberkulosis (95% CI: 14,96 – 72,89). Sebuah namun variabel ini tidak memiliki penelitian serupa di Khartoum State, Sudan menunjukkan bahwa stadium III hubungan yang bermakna dengan dan stadium IV merupakan salah satu faktor kuat yang menentukan terjadinya kejadian infeksi oportunistik infeksi tuberkulosis pada pasien HIV. Dalam penelitian tersebut, pasien HIV tuberkulosis karena tidak dapat stadium III dan stadium IV meningkatkan odds infeksi oportunistik diikutsertakan dalam analisis tuberkulosis 5,86 kali (OR=5,86 ; 95% CI: 1,88 – 17,96) dengan nilai p <0,01. multivariat. Sebuah penelitian yang Penelitian lain dengan desain studi dilakukan di tujuh provinsi (Sumatera Utara, Sumatera Barat, Kepulauan Riau, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Maluku, dan Papua) dengan analisis bivariat menunjukkan bahwa semakin muda kelompok subjek dengan HIV semakin besar risiko untuk terkena infeksi oportunistik tuberkulosis karena pasien HIV pada kelompok usia muda (< 30 tahun) cenderung lebih terpapar pada faktor risiko TB.(10) The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 24

Hubungan jenis kelamin dengan menunjukkan bahwa terdapat kejadian infeksi oportunistik hubungan yang bermakna antara tuberkulosis di RSPI Prof. Dr. Sulianti jumlah CD4 dengan infeksi oportunistik Saroso tahun 2015-2019 tidak tuberkulosis pada pasien HIV. Dalam bermakna, namun odds terjadinya penelitian tersebut pasien HIV dengan infeksi oportunistik tuberkulosis 1,46 jumlah CD4 <200/mm3 meningkatkan kali lebih besar pada laki-laki. Hasil odds terjadinya infeksi oportunistik penelitian ini didukung oleh sebuah tuberkulosis 4,81 kali lebih besar (95% studi potong lintang yang dilakukan di CI: 1,57 – 15,26).(12) Penelitian lain di tujuh provinsi di Indonesia. Dalam Nigeria yang menggunakan desain penelitian tersebut menunjukkan bahwa studi kohort retrospektif menunjukkan ada hubungan bermakna antara jenis bahwa pasien HIV dengan jumlah CD4 kelamin dengan kejadian infeksi <200/mm3 lebih berisiko untuk terkena oportunistik tuberkulosis, yaitu infeksi tuberkulosis. Artinya, semakin penderita HIV laki-laki mempunyai rendah kadar CD4 maka semakin tinggi risiko 24% lebih tinggi terinfeksi risiko TB pada pasien HIV. Kadar CD4 tuberkulosis (TB).(10) Berdasarkan yang rendah menunjukkan adanya Survei Prevalensi Tuberkulosis di penurunan sistem kekebalan tubuh Indonesia tahun 2013-2014, prevalensi sehingga tubuh lebih rentan terhadap tuberkulosis pada laki-laki 3 kali lebih infeksi.(13) Selain itu, penelitian yang tinggi dibandingkan dengan dilakukan di salah satu RS Pemerintah perempuan. Hal ini terjadi akibat laki- Bogor menunjukkan bahwa kelompok laki lebih terpapar pada faktor risiko TB dengan kadar CD4<200 berisiko 8,54 yaitu merokok. Dari seluruh partisipan kali untuk terkena TB dibanding laki-laki yang terkena tuberkulosis, kelompok dengan kadar CD4>500. terdapat 68,5% yang merokok.(11) Selain itu, penelitian ini menjelaskan Dalam analisis bivariat, odds bahwa dari nilai PR beberapa kategori terjadinya infeksi oportunistik kadar CD4, terdapat dose-response tuberkulosis 4,12 kali lebih besar pada relationship, yaitu semakin pasien HIV dengan jumlah CD4 berkurangnya kadar CD4 maka <200/mm3 (95% CI: 2,54 – 6,68) terdapat peningkatan proporsi TB yang dengan hubungan yang bermakna ditemukan.(14) Namun demikian, pada secara statistik. Sebuah studi case analisis Multivariat tahap awal, jumlah control di Khartoum State, Sudan CD4 <200/mm3 menurunkan odds 25 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

terjadinya infeksi oportunistik terkena tuberkulosis daripada kelompok tuberkulosis dengan OR 0,88 (95% CI: tingkat pendidikan tinggi. Pendidikan 0,22 – 3,43), tapi tidak bermakna. diperkirakan mempengaruhi pola pikir Odds terjadinya infeksi oportunistik dan perilaku seseorang terhadap tuberkulosis 2,14 kali lebih besar pada kesehatan dan kebersihan diri. Dalam pasien HIV dengan jumlah viral load hal ini, pendidikan dapat >1000/ml, walaupun tidak bermakna. mempengaruhi seseorang dalam Penelitian ini konsisten dengan sebuah melakukan tindakan pencegahan penelitian terkait hubungan viral load terhadap infeksi tuberkulosis.(14) dengan penyakit oportunistik pada Kategori pendidikan rendah dalam pasien HIV di The AIDS Support penelitian ini terdiri dari pasien HIV Organization (TASO) yang yang belum sekolah dan yang memiliki menunjukkan bahwa odds terjadinya pendidikan SD (Sekolah Dasar), namun infeksi oportunistik tuberkulosis 3,8 kali demikian hubungan pendidikan dengan lebih besar pada pasien HIV yang kejadian infeksi oportunistik memiliki viral load terdeteksi tuberkulosis tidak bermakna dengan (>1000/ml).(16) Penelitian lain dengan analisis multivariat. desain studi kohort menunjukkan Hubungan status bekerja dengan bahwa jumlah viral load >1000/ml 1,41 kejadian infeksi oportunistik kali lebih berisiko untuk terkena infeksi tuberkulosis tidak bermakna pada oportunistik tuberkulosis (95% CI: 1,15- analisis multivariat, namun odds 1,75, p<0,001). Hal ini terjadi karena terjadinya infeksi oportunistik peningkatan viral load dapat tuberkulosis 1,30 kali lebih besar pada menyebabkan terjadinya imunosupresi pasien HIV yang tidak bekerja. Hasil pada pasien sehingga lebih rentan penelitian ini sesuai dengan hasil untuk terkena infeksi oportunistik penelitian case control di Khartoum tuberkulosis.(17) State, Sudan yang menyatakan bahwa Dalam analisis bivariat, pendidikan pasien HIV yang tidak bekerja memiliki rendah meningkatkan odds terjadinya odds infeksi tuberkulosis 2,53 kali lebih infeksi oportunistik tuberkulosis sebesar besar (95% CI: 1,26 – 5,03). Seseorang 3,16 kali. Sebuah penelitian di salah yang bekerja dianggap memiliki pola satu RS Pemerintah Bogor yang pikir dan perilaku yang lebih baik menunjukkan bahwa kelompok tingkat terhadap kesehatan, khususnya dalam pendidikan rendah 1,77 kali lebih melakukan pencegahan terhadap berisiko (95% CI: 1,16 - 2,70) untuk The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 26

infeksi-infeksi yang mungkin terjadi oportunistik tuberkulosis, yaitu dengan seperti infeksi tuberkulosis.(12) nilai p 0,89.(18) Selain itu, studi case Hubungan perilaku seks berisiko control di Tehran, Iran melakukan dengan kejadian infeksi oportunistik analisis bivariat hubungan transfusi tuberkulosis juga tidak bermakna, darah dengan infeksi oportunistik namun odds terjadinya infeksi tuberkulosis. Hasil analisis bivariat oportunistik tuberkulosis 1,86 kali lebih menunjukkan bahwa pasien HIV yang besar pada pasien HIV heteroseksual. melakukan transfusi darah Hasil penelitian di Korea Selatan juga meningkatkan odds terjadinya infeksi menunjukkan bahwa tidak ada oportunistik tuberkulosis sebesar 1,78 hubungan yang bermakna antara kali, tetapi tidak ada hubungan yang perilaku seks dengan infeksi bermakna secara statistik antara oportunistik, termasuk infeksi transfusi darah dengan tuberkulosis (p= oportunistik tuberkulosis dengan nilai 0,26).(19) p=0,89.(18) Selain itu, studi case control Hasil analisis bivariat dengan uji di Tehran, Iran melalui analisis bivariat Chi Square menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa heteroseksual hubungan antara penggunaan napza meningkatkan risiko TB lebih daripada suntik dengan kejadian infeksi jenis transmisi seksual lainnya oportunistik tuberkulosis tidak (Homoseksual dan Biseksual), yaitu bermakna dengan OR=3,08 (95% CI: dengan OR 2,72 (95% CI : 1,53-4,83) 0,86-11,08; p=0,091). Studi kohort di dan nilai p 0,001.(19) Korea Selatan tahun 2006-2013 juga Hasil analisis bivariat dengan uji menyatakan bahwa tidak ada Chi Square menunjukkan bahwa hubungan yang bermakna antara hubungan antara transfusi darah penggunaan napza suntik dan kejadian dengan kejadian infeksi oportunistik infeksi oportunistik tuberkulosis dengan tuberkulosis tidak bermakna dengan nilai p=0,09.(18) Selain itu, Studi case OR=2,01 (95% CI: 0,28 – 14,43; control mengenai faktor-faktor yang p=0,604). Hasil yang sama juga berhubungan dengan terjadinya infeksi dihasilkan dari sebuah penelitian di 19 tuberkulosis pada ODHA di Tehran, rumah sakit di Korea Selatan bahwa Iran, menunjukkan bahwa penggunaan tidak ada hubungan yang bermakna napza suntik dapat meningkatkan antara transfusi darah dengan kejadian terjadinya infeksi tuberkulosis, tetapi infeksi oportunistik, termasuk infeksi 27 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

hubungan ini juga tidak bermakna pada stadium akhir (stadium III – stadium IV). secara statistik.(19) Dalam pelaksanaannya, penelitian ini memiliki kekuatan serta Saran keterbatasan. Kekuatan dalam Diperlukan skrining awal penelitian ini adalah besar sampel yang mendeteksi TB pada setiap stadium sudah memenuhi besar sampel minimal HIV khususnya pada stadium lanjut (III- dengan kekuatan penelitian untuk IV) yang melakukan kunjungan di klinik menunjukkan ada hubungan antar Pokja, serta melakukan pemeriksaan variabel sebesar 80%. Sedangkan, rutin CD4 dan viral load secara rutin kelemahan dalam penelitian ini adalah setiap 6 bulan sekali. terbatasnya variabel yang digunakan karena disesuaikan dengan variabel Ucapan Terima Kasih Peneliti mengucapkan terima kasih yang tersedia dalam formulir register kepada Direktur Utama RSPI Prof. Dr. pra-ART dan rekam medis. Selain itu, Sulianti Saroso beserta seluruh jajaran Direksi atas izin yang diberikan penelitian ini hanya bisa sehingga peneliti dapat melakukan penelitian ini. Selain itu, peneliti juga digeneralisasikan pada populasi pasien mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang memberikan HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. Sulianti bimbingan dan dukungan dalam penelitian ini. Saroso, belum mampu digeneralisasikan dalam populasi yang lebih luas. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat memberikan data dan gambaran yang berguna untuk meningkatkan pelaksanaan skrining awal TB dalam Daftar pustaka program pencegahan infeksi 1. Kementerian Kesehatan RI. oportunistik tuberkulosis pada pasien Laporan Situasi Perkembangan HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. Sulianti HIV/AIDS dan PIMS di Indonesia Saroso. Tahun 2018. Direktorat Jenderal Pengendali Penyakit dan Kesimpulan Penyehatan Lingkung [Internet]. Stadium HIV merupakan variabel 2018;1–30. Available from: determinan kejadian infeksi oportunistik https://www.cambridge.org/core/pro tuberkulosis pasien HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso tahun 2015- duct/identifier/CBO9781107415324 2019, yaitu pasien HIV yang berada A009/type/book_part The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 28

2. WHO. HIV/AIDS [Internet]. 2019 Oportunistik pada Penderita [cited 2019 Nov 14]. Available from: HIV/AIDS di Rumah Sakit Penyakit https://www.who.int/news- Infeksi Sulianti Saroso Tahun 2011. room/fact-sheets/detail/hiv-aids Fakultas Kesehatan Masyarakat UI. 2012. 3. Kementerian Kesehatan RI. Strategi 10. Roselinda, Setiawaty V. The stages dan Rencana Aksi Nasional 2015- of HIV infection and the risk of 2019 Penanggulangan HIV dan opportunistic Tuberculosis infection. AIDS di Indonesia. 2015. Heal Sci J Indones [Internet]. 2015;6(2):121–5. Available from: 4. UNAIDS. Global HIV & AIDS https://media.neliti.com/media/publi statistics — 2019 fact sheet cations/63050-EN-the-stages-of- [Internet]. 2019. Available from: hiv-infection-and-the-risk.pdf https://www.unaids.org/sites/default/ 11.Pusat Data dan Informasi Kemenkes files/media_asset/UNAIDS_FactSh RI. InfoDATIN [Internet]. 2018. eet_en.pdf Available from: https://pusdatin. kemkes.go.id/resources/download/p 5. UNAIDS. Treatment Cascade. usdatin/infodatin/infodatin- 2018;2018. Available from: tuberkulosis-2018.pdf http://aidsinfo.unaids.org/ 12. Awadalla H, El-Samani F, Soghaier MA, Makki M. Risk Factors 6. CDC. About HIV/AIDS | HIV Basics Associated with the Development of | HIV/AIDS. Centers for Disease Tuberculosis Among HIV-Infected Control and Prevention. 2018. Patients in Khartoum in 2010. AIMS Public Heal. 2015;2(4):784–92. 7. Kementerian Kesehatan RI. 13.Pathmanathan I, Dokubo EK, Program Pengendalian HIV AIDS Shiraishi RW, Agolory SG, Auld AF, dan PIMS [Internet]. 2017. Available Onotu D, et al. Incidence and from: http://siha.depkes.go.id/portal/ predictors of tuberculosis among files_upload/BUKU_3_PENGENDA HIV-infected adults after initiation of LIAN_HIV_COLOR_A5_15x21_cm. antiretroviral therapy in Nigeria, pdf 2004-2012. PLoS One; San Fr [Internet]. 2017; Available from: 8. WHO. Tuberculosis [Internet]. 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar Available from: https://www.who.int/ en/news-room/fact-sheets/detail/ tuberculosis 9. Lubis ZD. Gambaran Karakteristik Individu dan Faktor Risiko Terhadap Terjadinya Infeksi 29 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

ticles/PMC5345814/pdf/pone.01733 collaborative analysis of cohort 09.pdf studies. J Int AIDS Soc [Internet]. 14. Karimaa UQ, Sudaryo MK, Kiptiyah 2017;20(21327). Available from: NM. Prediktor Kejadian TB pada https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ ODHA di Salah Satu RS articles/PMC5515052/pdf/zias-20- Pemerintah Bogor, Tahun 2014- 1340611.pdf 2016. J Epidemiol Kesehat Indones. 18. Jeong Kim Y, Woo JH, Kim MJ, 2017;1:25–34. Park DW, Song J-Y, Kim SW, et al. 15. Dalbo M, Tamiso A. Incidence and Opportunistic diseases among Predictors of Tuberculosis among HIV-infected patients: a HIV/AIDS Infected Patients: A Five- multicenter-nationwide Korean Year Retrospective Follow-Up HIV/AIDS cohort study, 2006 to Study. Adv Infect Dis. 2013. Korean J Intern Med 2016;06(02):70–81. [Internet]. 2016;31:953–60. 16. Ekwaru JP, Campbell J, Malamba Available from: https://www.ncbi S, Moore DM, Were W, Mermin J. .nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC501 The effect of opportunistic illness 6273/ on HIV RNA viral load and CD4+ T 19. Molaeipoor L, Poorolajal J, Mohraz cell count among HIV-positive M, Esmailnasab N. Predictors of adults taking antiretroviral therapy. tuberculosis and human J Int AIDS Soc [Internet]. 2013; immunodeficiency virus co- Available from: https://www.ncbi. infection: a case-control study. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3615 Epidemiol Heal. 2014;36 176/ (e2014024). 17. Fenner L, Atkinson A, Boulle A, Fox MP, Prozesky H, Zürcher K, et al. HIV viral load as an independent risk factor for tuberculosis in South Africa: The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 30

Asuhan Keperawatan pada Anak Tersangka Miokarditis Difteri di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2017- 2018 Nursing Care for Children Suspected with Diphtheria Myocarditis at Sulianti Saroso Infectious Disease Hospital in the Year of 2017–2018 Widia Astuti. AW*, Herlina, Bambang Setiaji RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia *Korespondensi Penulis: Widia Astuti. AW Email : [email protected] Abstrak Latar belakang: Banyaknya kasus difteri pada anak yang dirawat dibutuhkan asuhan keperawatan yang professional. Mutu asuhan keperawatan dapat tergambar dari dokumentasi proses asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Metode: Kajian ini dilakukan untuk mengetahui proses asuhan keperawatan yang telah diberikan pada anak tersangka Miokarditis Difteri di RSPI Sulianti Saroso pada tahun 2017-2018. Sebanyak 10 responden dalam studi ini dan penelitian ini menggunakan analisis deskriptif analitik dengan metode pengumpulan data dengan cara retrospektif dengan mengumpulkan data sekunder dari catatan rekam medis pasien dengan kasus tersangka miokarditis difteri pada tahun 2017-2018. Hasil: 90% usia penderita tersangka Miokarditis Difteri dalam rentang usia 4-10 tahun, 70% jenis kelamin laki-laki, sebagian besar responden berasal di wilayah Provinsi Jawa Barat, 90% memiliki gejala klinis selama 2 hari sampai 1 minggu, 100% menderita demam, nyeri menelan, dan terdapat pseudomembran yang luas pada dinding faring, uvula, tonsil maupun pallatum dan mengalami gangguan irama jantung, 70% responden memiliki riwayat imunisasi dasar yang tidak lengkap, dan 80% responden tersangka miokarditis difteri meninggal dunia. Kesimpulan: Proses asuhan keperawatan sudah sesuai dengan pedoman standar asuhan keperawatan pada anak dengan difteri, hanya perlu perbaikan formulir-formulir dokumentasi asuhan keperawatan agar mutu pelayanan keperawatan semakin baik. Kata Kunci: Asuhan Keperawatan, Miokarditis Difteri. Abstract Background: The high number of children with diphtheria undergoing treatment requires professional nursing care. The quality of nursing care can be seen from the documentation of the nursing care process that has been carried out. Method: This study was conducted to determine the process of nursing care that had been given to children suspected with Diphtheria Myocarditis at RSPI Sulianti Saroso in 2017- 2018. There was a total of 10 respondents in this study. This study used analytical descriptive analysis with a retrospective data collection method by collecting secondary data from the medical records of patients suspected with diphtheria myocarditis in 2017-2018. Resultss: the study are as follows 90% of the suspected Diphtheria myocarditis patients were in the age range of 4-10 years; 70% were male; most of the respondents were from West Java Province; 90% showed clinical symptoms for 2 days to 1 week; 100% suffered from fever, and swallowing pain, grew a large pseudomembrane on the pharyngeal wall, uvula, tonsils and pallatum, and also experienced a heart rhythm disorder; 70% of the respondents had a history of incomplete basic immunization; and 80% of the respondents suspected of diphtheria myocarditis died. Conclusions: The nursing care process was already in accordance with the standard guidelines for nursing care for children with diphtheria; however, there is a need to improve nursing care documentation forms so that the quality of nursing services can be better. Keywords: Nursing Care, Diphtheria Myocarditis 31 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Pendahuluan kasus tertinggi terjadi di Jawa Timur Difteri adalah infeksi akut yang dengan 331 kasus dan Jawa Barat yaitu sebanyak 167 kasus serta di disebabkan oleh kuman Jakarta terdapat 56 kasus.(3) Rumah Corynebacterium diptheriae toksigenik Sakit Prof. Dr.Sulianti Saroso dapat menyerang saluran nafas, kulit, merupakan Rumah Sakit rujukan mata, dan organ lain. Penyakit ini nasional penyakit infeksi, salah satunya ditandai dengan demam, malaise, menerima rujukan kasus difteri dari batuk, nyeri menelan dan pada seluruh daerah di Indonesia. Pada pemeriksaan terdapat pseudomembran tahun 2017 jumlah pasien tersangka kas. Penyakit ini ditularkan melalui difteri sebanyak 260 kasus dan pada kontak atau droplet, dan diagnosis pasti tahun 2018 mengalami peningkatan ditegakan berdasarkan gejala klinis dan yaitu sebanyak 298.(4) Sepanjang kultur atau PCR, enyakit ini dapat Tahun 2017 sampai 2018 tersebut dicegah dengan imunisasi.(1) jumlah pasien tersangka miokarditis difteri sebanyak 13 penderita. Dari 13 Kasus difteri di South-East Asia pendererita tersebut sebanyak 8 orang Region setiap tahunnya menempati meninggal dunia. urutan pertama kasus difteri di dunia. Hal tersebut terlihat dari posisi Dengan banyaknya kasus difteri SouthEast Asia Region sejak tahun pada anak yang dirawat di RSPI sangat 2000 sampai 2015 yang selalu dibutuhkan asuhan yang professional menunjukkan jumlah kasus difteri dalam pemberian pelayanan terutama paling banyak di dunia. Indonesia pelayanan keperawatan. Mutu asuhan merupakan negara dengan kasus keperawatan dapat tergambar dari insiden difteri terbanyak kedua dokumentasi proses keperawatan. dibandingkan negara di South East Dokumentasi dalam keperawatan Asia Region lainnya, yaitu India. memegang peranan penting terhadap Jumlah kasus difteri yang dilaporkan di segala macam tuntutan masyarakat Indonesia dari tahun 2011-2015 yang semakin kritis dan mempengaruhi sebesar 3.203 kasus, sedangkan kesadaran masyarakat akan hak- Negara India masih menjadi negara haknya dari suatu unit kesehatan. dengan kasus difteri tertinggi dengan jumlah kasus difteri sebesar 18.350 Pendokumentasian merupakan kasus.(2) suatu kegiatan pencatatan, pelaporan atau merekam suatu kejadian serta Di Indonesia jumlah kasus difteri aktivitas yang dilakukan dalam bentuk pada tahun 2017 sebanyak 954 kasus, The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 32

pemberian pelayanan yang dianggap Metode penting dan berharga.(5) Pada penelitian ini menggunakan Pendokumentasian yang tidak analisis deskriptif analitik. dilakukan dengan lengkap dapat Pengumpulan data sekunder dari menurunkan mutu pelayanan catatan rekam medis pasien dengan keperawatan karena tidak dapat kasus tersangka miokarditis difteri. mengidentifikasi sejauh mana tingkat Populasi dalam penelitian ini adalah keberhasilan asuhan keperawatan yang seluruh kasus tersangka miokarditis telah diberikan, dalam aspek legal difteri yang di rawat di RSPI Prof.Dr. perawat tidak mempunyai bukti tertulis Sulianti Saroso pada tahun 2017-2018. jika klien menuntut ketidakpuasan akan Dan sampelnya sebanyak 10 pelayanan keperawatan.(5) responden, yang merupakan jumlah Dokumentasi asuhan keperawatan populasi yang ada. menggunakan pendekatan proses Hasil keperawatan yang terdiri dari Karakteristik responden digunakan pengkajian, perumusan diagnosa, untuk mengetahui keragaman dari perencanaan, pelaksanaan, dan responden berdasarkan umur, jenis evaluasi sebagai metode ilmiah kelamin, wilayah tempat tinggal, penyelesaian masalah keperawatan lamanya symptom, gejala klinis, riwayat pada pasien untuk meningkatkan imunisasi, hasil pemeriksaan outcome pasien.(6) mikrobiologi dan status akhir pasien. Pendokumentasian asuhan Hal tersebut diharapkan dapat keperawatan yang telah dilakukan memberikan gambaran yang cukup selama perawatan dapat jelas mengenai kondisi dari responden menggambarkan bagaimana mutu dan kaitannya dengan masalah dan pelayanan keperawatan yang telah tujuan penelitian tersebut. diberikan pada pasien difteri terutama pada pasien tersangka Miokarditis Difteri. Hal ini menjadi latarbelakang bagi penulis untuk melakukan “ Kajian Asuhan Keperawatan Pada Anak Tersangka Miokarditis Difteri Di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2017- 2018. 33 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Tabel 1. Karakteristik Responden Hasil penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan usia sebagian Karakteristik n Presentase besar berumur antara 4 – 10 tahun sebanyak 9 (90%) responden, jenis Umur 9 90% kelamin laki-laki sebanyak 7 (70%)  4-10 tahun 1 10% responden, berasal di wilayah Provinsi  Lebih dari 10 tahun Jawa Barat ,yaitu sebesar 5 (50%). Wilayah Jawa Barat tersebut antara lain Jenis Kelamin 7 70 % Kota Depok, Kota Bekasi, dan  Laki- laki 3 30 % Kabupaten Bekasi. Memiliki riwayat  Perempuan imunisasi dasar yang tidak lengkap yaitu sebanyak 7 (70%) responden Wilayah (Provinsi)  DKI Jakarta 4 40 %  Jawa Barat 5 50%  Banten 1 10% Riwayat Imunisasi 0 0%  Lengkap 7 70%  Tidak Lengkap 3 30%  Tidak pernah Tabel 2. Lama Sympton, Gejala Klinis, Riwayat Imunisasi Karakteristi n Presentase Lama Sympton 9 90%  2 hari – 1 minggu 1 10%  Lebih dari 1 minggu 10 100% Gejala Klinis 10 100%  Demam 2 20%  Nyeri menelan 10 100%  Sesak nafas 7 70%  Pseudomembran luas 6 60%  Bullneck  Peningkatan jumlah enzim jantung 10 100% dalam darah 2 20%  Gangguan irama jantung 8 80% Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi 1 10%  Posiitf difteri Toxigenik 1 10%  Posiitf difteri non toxigenik 8 80% Status Akhir Pasien  Sembuh  Rujuk RS lain  Meninggal The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 34

Hasil penelitian menunjukkan pengkajian status nutrisi dan status fungsional pasien. sebagaian besar responden memiliki Pada pengkajian status nutrisi gejala klinis selama 2 hari sampai 1 yang dilakukan oleh perawat adalah mengkaji Antropometri, Biochemical, minggu yaitu 9 (90%). Berdasarkan Clinical Sign dan Dietary history pasien. Dari hasil pengumpulan data, diketahui gejala klinis semua responden (100%) bahwa 80% pengkajian antropometri tidak lengkap, perawat hanya mengkaji menderita demam, nyeri menelan, dan Berat Badan pasien dan tidak mengukur tinggi badan pasien. Pada terdapat pseudomembran yang luas pengkajian Biochemical dan Clinical sign 100% tidak dilakukan. Sedangkan pada dinding faring, uvula, tonsil pengkajian Dietary History 70% dilakukan. maupun pallatum dan mengalami Pengkajian status fungsional gangguan irama jantung. Dan sebagian pasien 70% dilakukan pengkajian, dan 30% tidak dilakukan pengkajian. Ini besar responden yaitu sebanyak 70% terlihat dari formulir Pengkajian Status Fungsional yang hanya terdapat pada 7 mengalami Bullneck, 60% responden status rekam medis pasien dan sudah diisi lengkap, sedangkan 3 status didalam darahnya ditemukan rekam medis lainnya tidak terdapat Formulir pengkajian Status Fungsional. peningkatan jumlah enzim jantung, 2. Diagnosa Keperawatan serta 20% responden menderita sesak Diketahui bahwa diagnose nafas. Dari 10 pasien 100% responden keperawatan yang muncul pada pasien dengan tersangka miokarditis difteri positif Difteri dengan 80% difteri non sudah sesuai dengan Pedoman Asuhan Keperawatan Difteri yang ada, toxigenic dan 20 % difteri toxigenic. yaitu: Nyeri, Penurunan Curah Jantung, Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif, Berdasarkan status akhir pasien, Pola Nafas Tidak Efektif, Gangguan Pertukaran Gas, Volume cairan kurang sebagian besar responden tersangka miokarditis difteri meninggal yaitu 8 (80%). Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan Diketahui bahwa pada tahap pengkajian, semua tahapan- tahapan pengkajian pada pasien tersangka Miokarditis Difteri sebagian besar 100% dilakukan sesuai dengan Pedoman Asuhan Keperawatan Difteri yang ada di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, tetapi ada beberapa pengkajian yang dilakukan tidak lengkap, seperti pada 35 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

dari kebutuhan , Resiko Infeksi, Resiko pasien, dan tindakan yang ada masih volume cairan kurang dari kebutuhan, bersifat umum. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan, dan Resiko perdarahan. 5. Evaluasi Perawat mendokumentasikan hasil 3. Rencana Intervensi Dari 10 Status Rekam Medis evaluasi tindakan pada lembar catatan perkembangan pasien (CPPT), dalam pasien tersangka Miokarditis difteri, bentuk SOAP, subjektif, objektif, semuanya memiliki Rencana Intervensi analisa dan planning selanjutnya. Keperawatan. Rencana intervensi Evaluasi semua tindakan keperawatan keperawatan yang akan dilakukan pada berupa evaluasi formatif maupun pasien tersangka Miokarditis Difteri evaluasi sumatif, pada lembar asuhan sesuai dengan Formulir Rencana keperawatan yang sudah tersedia. Intervensi yang sudah ada di RSPI Prof.Dr.Sulianti Saroso. Pembahasan Karakteristik Responden 4. Implementasi Keperawatan Hasil pengumpulan data pada Berdasarkan implementasi kajian ini, usia penderita tersangka Miokarditis Difteri dalam rentang usia 4- keperawatan yang dilakukan sudah 10 tahun yaitu sebanyak 90%. Begitupun dalam profil Kesehatan sesuai dengan masalah keperawatan Indonesia tahun 2018 bahwa kelompok umur terbesar penderita difteri adalah yang ada pada pasien tersangka pada usia 5- 9 tahun.(3) Anak-anak lebih rentan mengidap difteri karena sistem miokarditis difteri. Dan implementasi kekebalan tubuh mereka belum terbentuk sempurna. Mengingat anak- tersebut sesuai dengan pedoman anak rentan terserang difteri, mereka harus mendapatkan lima tahapan asuhan keperawatan pada kasus difteri. imunisasi difteri sampai usia 5 tahun. Risiko infeksi bisa semakin besar Hanya saja saat proses pengumpulan apabila anak-anak tersebut tumbuh di lingkungan yang padat atau tidak data, penulis melihat bahwa pada bersih. Selain itu, anak yang kurang gizi juga rentan terserang difteri, terutama formulir catatan perkembangan pasien, penulisan SOAP lebih banyak hanya mengikuti catatan pada shif sebelumnya, jadi seperti tidak terlihat adanya perkembangan pasien setiap saat. Pada formulir checklist tindakan perawat sehari-hari kurang lengkap karena tidak ada tindakan/implementasi keperawatan yang diberikan pada pasien sesuai dengan kebutuhan The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 36

mereka yang tidak mendapatkan jantung. Pseudomembran pada beberapa responden berdarah saat imunisasi pengambilan sample swab difteri oleh petugas. Sebagian besar lainnya Jenis kelamin pasien tersangka mengalami Bullneck dan terjadi peningkatan jumlah enzim jantung Miokarditis Difteri sebagian besar diatas normal didalam darahnya serta hanya sebagian kecil responden yang berjenis kelamin laki-laki. Hal ini sejalan menderita sesak nafas. Hasil kajian ini didukung oleh beberapa jurnal dengan penelitian Sanjani (2019), sebelumnya, yang menjelaskan bahwa gejala khas pada difteri menunjukkan bahwa responden yang memiliki jenis pseudomembran tampak kotor dan berwarna putih keabuan yang dapat kelamin laki-laki memiliki menyebabkan penyumbatan karena peradangan tonsil dan meluas ke kecenderungan terkena penyakit difteri struktur yang berdekatan sehingga dapat menyebabkan bull neck. lebih besar.(7) Membran mudah berdarah apabila dilakukan pengangkatan.(1) Dan pada Responden sebagian besar miokarditis difteri sendiri memeiliki manifestasi utama yaitu kardiomiopati berasal dari Provinsi Jawa Barat, lalu dilatasi dan berbagai jenis disritmia serta gangguan konduksi.(9) DKI Jakarta serta Banten. RSPI Prof. Gejala klinis yang diderita hampir Dr. Sulianti saroso merupakan Rumah semua responden adalah selama 2 hari sampai 1 minggu. Ini sesuai dengan Sakit rujukan kasus difteri, sehingga masa inkubasi difteri yang terjadi pada hari ke 2–7 (interval 1–10 hari) setelah pasien- pasien difteri dari Provinsi lain paparan di mana transmisinya bisa berupa partikel droplet nuklei dari di sekitar DKI Jakarta pasti akan dirujuk pernafasan atau bisa juga melalui kontak langsung dengan kulit pasien ke RSPI Sulianti Saroso. Hingga saat karier difteri.(10) ini Provinsi Jawa Barat, DKI Jakarta dan Banten merupakan provinsi yang memiliki kasus difteri lebih banyak di banding Provinsi lainnya. Pada tahun 2019 kasus difteri di jawa barat sebanyak 112 kasus, DKI Jakarta sebanyak 77 kasus dan Banten 27 kasus.(8) Semua responden anak dengan tersangka miokarditis difteri menderita demam, nyeri menelan, dan terdapat pseudomembran yang luas pada rongga mulut responden baik pada dinding faring, uvula, tonsil maupun pallatum berwarna putih keabu-abuan, serta mengalami gangguan irama 37 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Riwayat imunisasi, didapat Corynebacterium diphtheriae (C. informasi bahwa tidak ada responden diphtheria). Kuman ini menghasilkan yang status imunisasinya lengkap, baik toksin yang menyebar sistemik dan imunisasi dasar maupun imunisasi menyebabkan kerusakan pada epitel lanjutan. Sebagian besar responden saluran nafas, jantung, ginjal, saraf otak memiliki riwayat imunisasi dasar yang dan saraf tepi.(10) tidak dan sebagian kecil responden Sebagian besar pasien anak sama sekali tidak pernah mendapatkan tersangka miokarditis difteri meninggal vaksinasi. dunia, meskipun sudah dilakukan Imunisasi sangat berpengaruh perawatan maksimal. Secara umum, terhadap kejadian difteri pada anak, miokarditis difteri mempunyai angka dalam penelitian Mardiana didapat hasil kematian ± 60%, dan penyumbang bahwa ada pengaruh yang signifikan sebagian besar kematian yang antara prevalensi penyakit difteri berhubungan dengan difteri. dengan imunisasi dasar lengkap.(2) Manifestasi utama dari miokarditis Pencegahan terhadap penyakit difteri adalah kardiomiopati dilatasi dan menular khususnya Penyakit yang berbagai jenis disritmia serta gangguan Dicegah dengan Imunisasi (PD3I) konduksi. Meskipun pilihan pengobatan adalah imunisasi, yang diberikan tidak untuk miokarditis difteri masih terbatas, hanya kepada anak tetapi juga remaja dan peranan penggunaan alat pacu hingga dewasa. Pemberian rutin vaksin jantung sementara dalam pengobatan DPT harus diberikan pada umur 2, 4, 6 miokarditis difteri belum pasti, tapi selanjutnya antara 15 sampai 18 bulan, prosedur ini memberikan manfaat untuk dan umur 4 sampai 6 tahun. Imunisasi pasien dengan blok jantung derajat merupakan cara yang paling ampuh dua. Setidaknya >25% dari anak-anak untuk penyebaran dan pencegahan dan remaja selamat setelah difteri.(11) pemasangan alat pacu jantung Pada hasil pemeriksaan sementara untuk pengobatan mikrobiologinya ditemukan bakteri gangguan konduksi yang berat dalam Corynebacterium diphteriae, dengan 2 hubungan dengan miokarditis difteri. jenis yang berbeda yaitu difteri non Pemasangan alat pacu jantung toxigenic dan difteri toxigenic. Seperti sementara pada pasien miokarditis yang kita ketahui bahwa difteri adalah difteri dengan Total AV block penyakit saluran nafas atas akut sangat memberikan hasil yang baik.(9)(12) menular yang disebabkan oleh kuman The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 38

Asuhan Keperawatan Infeksi, Resiko volume cairan kurang Pada proses pemberian asuhan dari kebutuhan, Resiko nutrisi kurang keperawatan, pengkajian yang dilakukan sudah baik semua proses dari kebutuhan, dan Resiko pengkajian dilakukan dan formulir terisi lengkap, hanya saja yang belum perdarahan. Begitupun intervensi dan lengkap yaitu pada pengkajian status nutrisi dan status fungsional pasien. implementasi yang sudah di berikan Pengkajian status nutrisi tidak lengkap karena memang pada formulir sudah sesuai pedoman dan standar pengkajian status nutrisi tidak terdapat poin- poin tentang Antropometri, asuhan keperawatan pada pasien Biochemical dan Clinical Sign. Pada pengkajian status nutrisi hanya berisi difteri. tentang dietary history pasien. Yang masih belum sesuai adalah Pengkajian status fungsional tidak lengkap karena ketersediaan formulir cara pendokumentasianya, perawat tersebut diruangan perawatan yang mungkin habis. Masalah ini dapat sudah banyak melakukan tindakan diatasi dengan pemenuhan ketersedian formulir-formulir rekam medik di ruang keperawatan hanya saja ketika proses rawat inap, dan masing-masing koordinator ruangan dapat mengontrol dokumentasinya di lembar catatan dan memonitor ketersediaan formulir- formulir tersebut. perkembangan pasien terintegrasi, Diagnose keperawatan yang tidak dituliskan semua, cenderung muncul pada pasien dengan tersangka miokarditis difteri sudah sesuai dengan hanya melanjutkan catatan dari shift Pedoman Asuhan Keperawatan Difteri yang ada, yaitu: Nyeri, Penurunan sebelumnya. Begitupun pada lembar Curah Jantung, Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif, Pola Nafas Tidak Efektif, ceklist tindakan keperawatan, masih Gangguan Pertukaran Gas, Volume cairan kurang dari kebutuhan , Resiko berisi tindakan-tindakan umum. Tidak sesuai dengan tindakan-tindakan yang dibutuhkan sesuai dengan masalah keperawatan pasien. Diharapakan ada perbaikan pada lembar pengkajian pasien, yaitu kelengkapan status nutrisi, serta perbaikan ceklist tindakan keperawatan, bahkan jika memungkinkan akan sangat lebih baik jika dokumentasi proses keperawatan sudah menggunakan system berbasis computer sehingga waktu kerja perawat bisa semakin efektif dan proses dokumentasi bisa semakin lengkap. 39 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Kesimpulan keperawatan, bahkan jika memungkinkan akan jauh lebih Proses pemberian asuhan baik jika dokumentasi proses keperawatan sudah menggunakan keperawatan pada anak tersangka system berbasis komputer sehingga waktu kerja perawat bisa miokarditis difteri sudah sesuai dengan semakin efektif dan proses dokumentasi bisa semakin Standar Asuhan Keperawatan yang lengkap. 4. Diharapkan perbaikan pada sudah ada, hanya saja perlu formulir diagnose keperawatan pasien, agar disesuaikan dengan pembaharuan form asuhan standar diagnose keperawatan yang digunakan di Indonesia saat keperawatan sesuai dengan standar ini. yang sudah ada. Saran 1. Diharapkan perawat semakin aktif dalam memberikan Pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga di Rumah sakit ataupun di masyarakat terutama dalam pemberian informasi mengenai Daftar Pustaka penyakit difteri dan pentingnya 1. Hartoyo E. Difteri Pada Anak. Sari imunisasi. Pediatr. 2018; 2. Diharapkan adanya peningkatan 2. Mardiana DE. Pengaruh imunisasi pengetahuan dan kemampuan dan kepadatan penduduk terhadap perawat dalam memberikan prevalensi penyakit difteri di jawa asuhan keperawatan dan timur. J Berk Epidemiol. 2018; pendokumentasian asuhan 3. Kementerian Kesehatan RI. Profil keperawatan yang sudah Kesehatan Indonesia Tahun 2018. dilakukan, baik dengan seminar Jakarta; 2018. atau workshop serta semakin 4. RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso. ditingkatkan monitoring dan Standar Asuhan Keperawatan pada evaluasi proses keperawatan oleh Pasien Difteri. Jakarta; 2018. ketua tim, kepala ruangan dan 5. Yanti R, Warsito B. Hubungan bagian mutu keperawatan. karakteristik perawat, motivasi, dan 3. Diharapkan ada perbaikan pada supervisi dengan kualitas lembar pengkajian pasien, yaitu dokumentasi proses asuhan kelengkapan status nutrisi, serta keperawatan. J Manaj perbaikan ceklist tindakan Keperawatan. 2013; The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 40

6. Hidayat AA. Metode Penelitian Keperawatan. In: Riset Keperawatan & Teknik Penulisan Ilmiah. 2003. 7. Sanjani VPA. Kajian Penyebab Kejadian Difteri Di Kabupaten Pasuruan. Swara Bhumi. 2019; 8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data dan Informasi kesehatan indonesia 2019. Profil Kesehat Indones. 2020; 9. Suchyar UY, Hariyanto D. Miokarditis Difteri. J Kesehat Andalas. 2018; 10. Puspitasari D, Supatmini E, Husada D. Gambaran klinis penderita difteri anak di rsud dr. Soetomo. J Ners. 2012; 11. Purwati A. Pemanfaatan Imunisasi sebagai Upaya Pencegahan Difteri. Agromedicine. 2018;5:1. 12.Sri Endah Rahayuni ngsih. Miokarditis Sebagai Penyebab Kardiomiopati Dilatasi. Bandung; 2011. 41 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Evaluasi Surveilans Penyakit Tuberkulosis (TB) di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2017 Evaluation of Tuberculosis (TB) Surveillance at Sulianti Saroso Infectious Disease Hospital in 2017 Anita PD Nugroho*, Rosamarlina, Adria Rusli, Kunti Wijiarti, Bambang Setiaji Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso *Korespodensi Penulis: Anita PD Nugroho Email: [email protected] Abstrak Latar Belakang: Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan M.tuberkulosis, menyerang semua usia melalui droplet orang yang telah terinfeksi. Di RSPI Sulianti Saroso terdapat tantangan berupa perbedaan output surveilans TB yaitu data akhir karena surveilans TB dilaksanakan di beberapa unit kerja. Tujuan: Mendapatkan gambaran pelaksanaan surveilans TB melalui evaluasi input, proses dan output sistem surveilans. Metode: Kualitatif desain studi evaluasi. Hasil: Surveilans TB tahun 2017 dilaksanakan Bidang Pengkajian Epidemiologi dan Pokja TB/MDR-TB. Hasil evaluasi input ada perbedaan definisi kasus pada tiap unit. Hasil evaluasi proses tidak ada diseminasi informasi. Hasil evaluasi output terdapat perbedaan pemenuhan indikator dan perbedaan cara perolehan data. Kesimpulan dan Saran: Terdapat dua unit yang melaksanakan surveilans TB yaitu Bidang Pengkajian Epidemiologi dan Pokja TB/MDR-TB, diperlukan peningkatan kapasitas SDM dan peningkatan kualitas data TB untuk pemenuhan indikator pelaporan. Kata Kunci: Surveilans, TB Abstract Background: Tuberculosis (TB) is a directly-transmitted infectious disease caused by M. tuberculosis, which may infect people of all ages through droplets of infected people. At RSPI Sulianti Saroso, there were challenges in the form of differences in TB surveillance output, namely the final data because TB surveillance was carried out in several work units. This study aims to get an overview of the implementation of TB surveillance by evaluating the inputs, processes and outputs of the surveillance system. Method: This study employed a qualitative evaluation study design. Results: TB surveillance in 2017 was carried out by the Epidemiological Assessment Division and the TB/MDR-TB Working Group. The results of the input evaluation showed that there were differences in case definitions in each unit. The results of the process evaluation revealed that there was no dissemination of information. Meanwhile, the results of the evaluation of the output showed that there were differences in the fulfillment of indicators and differences in ways of obtaining data. Conclusions: There are two units that carry out TB surveillance, namely the Epidemiological Assessment Division and the TB/MDR-TB Working Group. It is necessary to increase human resource capacity and improve the quality of TB data to fulfill reporting indicators. Keywords: Surveillance, TB The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 42

Pendahuluan surveilans kesehatan harus didukung Surveilans epidemiologi menurut dengan tersedianya: a. sumber daya World Health Organization (WHO) yaitu manusia yang memiliki kompetensi di suatu proses pengumpulan, bidang epidemiologi; b. pendanaan pengolahan, analisis dan interpretasi yang memadai; dan c. sarana dan data kesehatan secara sistematis, terus prasarana yang diperlukan termasuk menerus dan penyebarluasan informasi pemanfaatan teknologi tepat guna.(2) kepada pihak terkait untuk melakukan Ketersediaan dukungan akan tindakan.(1) Berdasarkan Keputusan mendukung kelancaran proses dan Menteri Kesehatan (KMK) RI Nomor output dari surveilans kesehatan. 1479/MENKES/SK/X/2003 tentang RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Pedoman Penyelenggaraan Sistem sebagai rumah sakit rujukan nasional Surveilans Epidemiologi Penyakit penyakit infeksi dan menular, turut Menular dan Penyakit Tidak Menular, melaksanakan surveilans kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan RI dimana salah satunya adalah Nomor 949/MENKES/SK/VIII/2004 surveilans epidemiologi penyakit tentang Pedoman Penyelenggaraan menular langsung. Berdasarkan tupoksi SKD KLB bahwa rumah sakit Seksi Pengendalian Penyakit Menular merupakan salah satu unit pelayanan Langsung sesuai Permenkes no 247 kesehatan yang wajib tahun 2008 pasal 28 disebutkan RS: menyelenggarakan surveilans terpadu “Melakukan penyiapan bahan penyakit dan termasuk salah satu unit pengkajian dan evaluasi, serta yang bertanggung jawab dalam pelaporan dibidang pengkajian SKD.(2)(3) Peran rumah sakit disebutkan pengendalian penyakit menular langsung.”(4) Dalam melaksanakan melakukan kajian epidemiologi ancaman KLB, memberikan peringatan tupoksinya seksi Pengendalian kewaspadaan dini KLB dan peningatan Penyakit Menular Langsung melakukan kewaspadaan dan kesiapsiagaan surveilans pada penyakit menular terhadap KLB. Dalam pelaksanaan langsung (PML) yang berpotensi peran SKD tersebut, rumah sakit harus menimbulkan KLB/ Wabah sebagai melakukan surveilans penyakit secara upaya untuk mendukung program rutin dan terpadu.(2) nasional, menghasilkan informasi Berdasarkan Permenkes RI Nomor sebagai kewaspadaan dini rumah sakit, 45 Tahun 2014, penyelenggaraan perbaikan pelayanan, serta 43 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

menghasilkan bahan kajian yang dapat Surveilans TB di RSPI Prof. Dr. dimanfaatkan baik internal maupun eksternal rumah sakit dan salah satu Sulianti Saroso memiliki berbagai surveilans PML yang telah dilaksanakan oleh RSPI Prof. Dr. tantangan, antara lain belum adanya Sulianti Saroso adalah surveilans TB sesuai PMK No. 67 Tahun 2016 integrasi data antar unit pelaksana tentang Penanggulangan Tuberkulosis. surveilans TB Paru yang Pelaksanaan TB surveilans di RSPI Sulianti Saroso berbasis indikator dan mengakibatkan terjadinya perbedaan surveilans berbasis kejadian.(5) Surveilans ini dilaksanakan dengan data TB yang dilaporkan antar unit menggunakan data layanan rutin yang dilakukan pada pasien TB. Sedangkan pelapor; pemantauan kasus TB belum surveilans berbasis kejadian terdiri dari surveilans berbasis kejadian khusus berjalan dengan baik disebabkan belum melalui kegiatan survei periodik maupun sentinel dan surveilans terpenuhinya tenggat waktu rekap data berbasis KLB pada kasus TB lintas negara bagi warga negara Indonesia kasus di Instalasi Rekam Medik dan yang akan berangkat maupun yang akan kembali ke Indonesia (haji dan belum berjalannya sistem koding kasus TKI).(6) Selain itu surveilans TB Paru di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso baru pada pasien lama, belum adanya melibatkan beberapa unit diantaranya Pokja MDR TB melalui laporan online verifikator input data untuk memastikan Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu (SITT) dan e-TB Manager, Bidang setiap data yang masuk sudah valid Pengkajian Epidemiologi melalui laporan rutin bulanan Surveilans dan tepat waktu dan belum berjalannya Terpadu Penyakit Rumah Sakit (STP RS) ke Dinkes DKI Jakarta dan surveilans faktor risiko TB karena Instalasi Rekam Medik melalui laporan kunjungan pasien TB ke Direktur kurangnya dukungan data. Utama. Berdasarkan gambaran diatas maka diperlukan suatu kajian yang dapat mengevaluasi pelaksanaan surveilans TB di RSPI Sulianti Saroso dengan judul “Pemetaan dan Evaluasi Surveilans Penyakit Menular Langsung Tuberkulosisi (TB) di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2017”. Metode Desain kajian ini yaitu studi evaluasi dengan pendekatan kualitatif. Sampel dalam penelitian ini informan terpilih untuk wawancara mendalam. Sumber data menggunakan data primer dan data sekunder. Analisa data secara deskriptif. The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 44

Hasil Input Tabel 1. Input Sistem Surveilans TB Paru Tahun 2017 Surveilans TB Paru Evaluasi Bidang Pokja TB/ Instalasi Unit lain Epidemiologi MDR-TB Rekam Medik (Laboratorium) 1 Man - SDM surveilans SDM lab Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada ada ada ada 2 Money (Anggaran) 3 Metode v v v v - pedoman v v v v - kebijakan/ payung hukum - definisi kasus v v v v 4 Material-Machine - APD vv vv - Alat komunikasi - Formulir surveilans v vvv - Komputer - Aplikasi surveilans v vvv 5 Market - pengguna internal vvv v - pengguna eksternal Keterangan : v = ada v vvv vv vv v vvv vv vv vv vv v vv vv Evaluasi input sistem surveilans Pengkajian Epidemiologi, Pokja meliputi penilaian terhadap Man yaitu SDM Surveilans dan SDM TB/MDR-TB, Instalasi Rekan Medik Laboratorium, Money (anggaran) yaitu anggaran untuk mendukung kegiatan, dan Laboratorium. Metode berupa acuan pelaksanaan dalam bentuk pedoman, kebijakan dan Proses dalam sistem surveilans definisi kasus, Material yaitu sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan meliputi pengumpulan data, surveilans TB dan Market yaitu sasaran penyebaran informasi surveilans baik pengolahan data, analisis dan internal maupun eksternal. interpretasi data, serta diseminasi Pada Tabel 1 diatas terdapat 4 (empat) unit yang terlibat dalam input informasi. Dari evaluasi terhadap 4 unit, sistem surveilans yaitu Bidang hanya 1 unit yang dapat menunjukkan proses kegiatan surveilans yaitu Bidang Pengkajian Epidemiologi (Tabel 2) 45 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Proses Tabel 2. Proses Sistem Surveilans TB Paru Tahun 2017 Surveilans TB Paru Evaluasi Bidang Pokja TB/ Instalasi Unit lain Epidemiologi MDR-TB Rekam Medik (Laboratorium) 1 Pengumpulan data a. Jenis data: Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak - Data mortalitas ada ada ada ada - Data morbiditas b. Metode pengumpulan v vv v data v - surveilans aktif vv v - surveilans pasif v c. Periode vv v v - harian vv v - mingguan v - bulanan v v - tahunan v 2 Pengolahan data - distribusi epidemiologi v v vv (orang, tempat dan waktu) v v vv - penyajian data Analisis dan interpretasi v v vv v v vv 3 data - analisis orang, tempat dan waktu 4 Diseminasi informasi - tertulis - verbal dalam rapat - media cetak (jurnal, dll) Keterangan : v = ada Output Tabel 3. Output Sistem Surveilans TB Paru Tahun 2017 Surveilans TB Paru Evaluasi Bidang Pokja TB/ Instalasi Unit lain Epidemiologi MDR-TB Rekam Medik (Laboratorium) Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada ada ada ada 1 Laporan surveilans internal vv v v v v 2 Laporan surveilans v eksternal vv Informasi kasus/ distribusi penyakit menurut orang, 3 tempat dan waktu vvv Keterangan : v = ada The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 46

Evaluasi output sistem surveilans Di dalam SK Tim Kelompok Kerja berupa laporan internal dan eksternal TB dan MDR TB RSPI Sulianti Saroso dan informasi kasus yang telah Tahun 2018 tercantum satu orang didistribusi menurut orang, tempat dan anggota kelompok kerja yang berasal waktu. Pada ke-4 unit yang dievaluasi dari laboratorium sebagai seksi terdapat 3 unit kerja yang memiliki penunjang pelaksanaan kegiatan output sistem surveilans yaitu Bidang laboratorium TB/MDR-TB, namun Pengkajian Epidemiologi, Pokja dalam pelaksanaannya kegiatan TB/MDR-TB dan Instalasi Rekam laboratorium untuk TB/MDR-TB adalah Medik. seluruh petugas/ analis kesehatan di bagian mikrobiologi laboratorium.(7) Pembahasan Acuan kegiatan surveilans TB pada Input setiap unit pelaksana berbeda-beda, sehingga definisi kasus juga berbeda. SDM Bidang Pengkajian Definisi kasus TB pada Bidang Pengkajian Epidemiologi masih Epidemiologi memiliki petugas khusus mengacu pada PMK 1479 Tahun 2003 yaitu pemeriksaan sputum BTA dan surveilans dengan kompetensi di pengumpulan datanya pada seluruh kasus suspek dan konfirmasi pada bidang epidemiologi berlatar belakang rawat jalan dan rawat inap, sedangkan definisi kasus TB di Pokja TB/MDR-TB pendidikan S1 dan S2 epidemiologi. saat ini telah mengikuti kebijakan terbaru PMK No. 67 Tahun 2016 Pokja TB/MDR-TB tidak memiliki tentang Penanggulangan Tuberkulosis yaitu pasien TB yang pada hasil petugas khusus surveilans TB, namun pemeriksaan mikroskopis langsung, TCM TB atau biakan terbukti positif, memiliki satu orang petugas berlatar dan pasien TB yang terdiagnosis secara klinis TB dan pengumpulan belakang perawat yang bertugas datanya hanya pada pasien yang memperoleh pengobatan di Pokja sebagai pelaksana pencatatan dan Tb/TB-MDR saja. Hingga saat kajian dilakukan, surveilans TB di Bidang pelaporan TB ke dalam aplikasi surveilans TB sekaligus membantu administrasi pasien. Instalasi Rekam Medik (IRM) juga tidak memiliki petugas khusus surveilans TB, SDM di Instalasi Rekam Medik umumnya adalah perekam medik yang betugas untuk melakukan coding, filling, assembling dan tugas perekam medik lainnya. 47 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2

Pengkajian Epidemiologi masih (STP RS). Untuk Instalasi Rekam mengacu pada PMK 1479 Tahun Medik tidak memiliki formulir surveilans 2003.(8)(9) TB dan untuk Instalasi Laboratorium tersedia formulir hasil pemeriksaan TB IRM tidak memiliki definisi kasus yang terintegrasi dengan formulir TB di TB, penginputan kasus TB di IRM Pokja TB/MDR-TB. mengikuti diagnosa yang dituliskan dokter dalam berkas rekam medis Untuk aplikasi surveilans TB, pasien rawat jalan dan rawat inap hanya tersedia di Pokja TB/MDR-TB sedangkan Instalasi Laboratorium berupa aplikasi Sistem Informasi hanya melalukan pemeriksaan sesuai Tuberkulosis Terpadu (SITT) untuk standar kompetensi. pelaporan TB sensitif dan e-TB Manager untuk pelaporan TB RO. Perbedaan yang terjadi adalah Aplikasi SITT di Pokja TB/MDR-TB perbedaan hasil penghitungan jumlah terhubung dengan aplikasi SITT di kasus di Bidang Pengkajian Instalasi Laboratorium. Epidemiologi dan Pokja TB/MDR-TB/ Penghitungan jumlah kasus TB di Variabel data yang ada dalam SITT Bidang Pengkajian Epidemiologi dilihat dan e-TB Manager cukup banyak dan berdasarkan rekap jumlah kasus baru variatif dari pada variabel yang ada di yang didiagnosis TB di RSPI Sulianti SIM RSPI Sulianti Saroso, diharapkan Saroso. yang berasal dari Instalasi aplikasi ini dapat terintegrasi ke SIM Rekam Medik bersumber dari unit RSPI Sulianti Saroso sehingga dapat layanan, baik rawat inap maupun rawat memperkaya data surveilans TB dan jalan maupun yang datang ke Pokja juga sebagai back up data apabila TB/MDR-TB, sedangkan Pokja terjadi gangguan server aplikasi SITT TB/MDR-TB, penghitungan jumlah dan e-TB Manager. kasus TB berdasarkan jumlah kasus baru yang datang ke Pokja tersebut Acuan pelaksanaan surveilans TB saja. seharusnya telah mengikuti standar terbaru yaitu terbaru PMK No. 67 Secara umum tersedia alat Tahun 2016 tentang Penanggulangan komunikasi, komputer dan formulir Tuberkulosis yang diadopsi oleh Pokja surveilans. Formulir surveilans TB yang TB/MDR, mengingat material dan tersedia di Pokja TB/MDR-TB yaitu machine di Pokja TB/MDR-TB cukup formulir TB 01-13, sedangkan di Bidang lengkap dan terkini, pelaksanaan Pengkajian Epidemiologi tersedia surveilans TB dapat dilaksanakan di formulir Surveilans Terpadu Penyakit Pokja TB/MDR-TB saja dengan The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No.2 48

mengakomodir baik data rawat jalan diadopsi Bidang Pengkajian maupun rawat inap. Epidemiologi. Sedangkan Pokja Unit pelaksana surveilans TB yang memiliki sasaran penyebaran informasi TB/MDR-TB dibentuk oleh rumah sakit adalah Bidang Pengkajian Epidemiologi dan Pokja TB/MDR-TB. Sasaran hasil pada tahun 2016 berdasarkan Surat surveilans TB di Bidang Pengkajian Epidemiologi adalah Dinas Kesehatan Keputusan Direktur Utama dengan DKI Jakarta, sedangkan sasaran hasil surveilans Pokja TB/MDR-TB adalah tujuan untuk mendukung pengendalian Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan DKI Jakarta, Sudinkes TB yang menjadi salah satu program Jakarta Utara serta internal RSPI Sulianti Saroso. Terjadi dua unit utama pemerintah saat itu dengan pelaksana surveilans dengan sasaran penyebaran informasi yang berbeda sasaran penyebaran informasi adalah karena kedua-duanya memang melaksanakan surveilans sesuai sesuai dengan acuan payung hukum dengan tugas dan fungsinya. Pelaksanaan surveilans dilakukan di surveilans TB. Bidang Pengkajian Epidemiologi dari tahun 2008 dimana tugas dan fungsi Proses surveilans merupakan bagian dari Jenis data TB yang dikumpulkan Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) Rumah Sakit berdasarkan oleh Bidang Pengkajian Epidemiologi Permenkes No 247 tahun 2008 dan adalah data morbiditas dan mortalitas. RSPI Sulianti Saroso merupakan satu- Periode pengambilan data adalah satunya rumah sakit di Indonesia yang bulanan, metode pengumpulan data memiliki tugas dan fungsi surveilans adalah pasif dengan sumber data penyakit infeksi dan penyakit menular. berasal dari rekap data dalam aplikasi Dari awal pembentukan sasaran SIM RS yang berasal dari rekam medik penyebaran informasi adalah Dinas pasien.(10) Kesehatan sesuai dengan acuan payung hukum surveilans TB yang Jenis data yang dikumpulkan oleh Pokja TB/MDR-TB adalah data morbiditas yang sesuai pada formulir rekam medik dan formulir TB 01-TB13. Periode pengumpulan data adalah harian, metode pengumpulan data aktif dan pasif. Data pasien dihitung berdasarkan kasus baru TB/MDR-TB yang memperoleh pelayanan di Pokja TB/MDR-TB. Jenis data yang dikumpulkan oleh Instalasi Rekam medik adalah data jumlah kunjungan pasien atau data 49 The Indonesian Journal of Infectious Disease | Volume 6 No. 2