จุดแข็งระบบสาธารณสุขไทย

2

คำนิยม 3 โดย นายเทอดพงษ์ ไชยนันท์ สมาชกิ สภาผูแ้ ทนราษฎร อดีตรฐั มนตรีวา่ การกระทรวงสาธารณสุข ภาพปี 2530 วิ่งรณรงคเ์ พอื่ การไมส่ ูบบุหรี่ เม่อื มวี ิกฤตกิ ็ย่อมมโี อกาส ภายใต้วิกฤติโควิด-19 ก็มีโอกาสที่ทำให้คนไทยและคนทั่วโลกได้รู้จัก งานการแพทย์การสาธารณสุขไทยไดอ้ ย่างดีย่ิง เป็นที่ยอมรับขององค์การอนามัยโลกและนานาประเทศ ต่างยอมรับว่า ไทยเป็นลำดับต้นๆของการแพทย์ การสาธารณสุขของโลก คนไทยมีความภาคภูมิใจในการป้องกันรักษาโควิด-19 ของไทย ที่มีการ กล่าวขวัญถึง หลายคนยังสงสัยในงานการแพทย์ การสาธารณสุขไทย ว่าดีจริงหรอื หรืออาจมาจากโชคช่วย เพราะเราอยู่มาด้วยความเคยชิน กับงานการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ทม่ี ีมา ไม่เคยเทียบเคียงใคร เลยดูเป็น ธรรมดา

4 คุณหมออำพล จินดาวัฒนะ ท่านเป็นนักวชิ าการแพทย์การสาธารณสขุ ที่ทำงานคลุกคลีมาตลอด มีทั้งความรู้ ประสบการณ์มากมาย ได้ รวบรวมคำตอบว่างานการแพทย์ การสาธารณสุขที่ดีมาได้ทุกวันนี้ ไม่ ได้มาจากเหตุบังเอิญ หรือเป็นไปตามธรรมดา แต่ได้ก่อรากสร้างฐาน มาอยา่ งมนั่ คงมาแต่อดตี พัฒนามาจนส่งผลถงึ ปัจจุบัน หนังสือ จุดแข็งระบบสุขภาพไทย ที่ท่านได้เขียนน้ี คุณหมอได้รวบรวม เรื่องราวมาให้เห็นการพัฒนาการการแพทย์ การสาธารณสุขทที่ ำให้เรา รับมอื กับโควิด-19 ได้อย่างดี ในหนังสือได้เขียนความเป็นมาในแต่ละตอนในการวางรากฐานสำคัญ ของงานแพทย์และสาธารณสุข จนทำให้เข้าใจสถานการณ์การแพทย์ และการสาธารณสุขไทยในปจั จุบัน นอกจากนี้ยังได้รวบรวมความรู้งานสาธารณสุขในอดีตสู่ปัจจุบันใน แงม่ มุ ตา่ งๆ ทำใหม้ องภาพงานแพทยส์ าธารณสขุ ไทยชดั เจนขน้ึ จากความรู้รอบด้าน จากประสบการณ์จริงของคุณหมออำพล ทำให้ หนังสือเล่มนี้เป็นหนังสือที่มีคุณค่า เหมาะสำหรับผู้สนใจงานการแพทย์ การสาธารณสขุ และบคุ คลทว่ั ไป ทจี่ ะได้อ่าน ศึกษาต่อไปเป็นอย่างดียิ่ง เทอดพงษ์ ไชยนันท์ มนี าคม 2564

คำนำ 5 นายแพทย์อำพล จนิ ดาวฒั นะ ผมรับราชการในกระทรวงสาธารณสุข ทำงานทั้งในส่วนภูมิภาคและ ส่วนกลาง ตั้งแต่ปี พ.ศ.2520 -2551 ก่อนลาออกจากราชการ มาทำ หน้าที่เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) อีก 8 ปี และ มีโอกาสทำงานอื่นๆควบคู่กันไปทั้งด้านนโยบาย นิติบัญญัติ สังคมและ ชมุ ชน คนุ้ เคยและผูกพนั ธ์กับงานในระบบสาธารณสุขและระบบสุขภาพมาคอ่ น ชีวิต ทุกวันนี้ก็ยังมีงานที่เชื่อมโยงกันอยู่ตลอดเวลา มองเห็นเรื่องราว ความเปน็ มาเปน็ ไปมาหลายทศวรรษ ช่วงปี 2560 เป็นต้นมา หลังพ้นหน้าที่จากงานประจำ ได้รับเชิญให้ไป แสดงปาฐกถา และเขียนบทความพิเศษในโอกาสต่างๆบ้าง จนกระทั่งปี 2563 เมื่อเราเจอสงครามโควิดระส่ำระสายกันทั้งโลก ในขณะที่ ประเทศไทยซวนเซเพยี งเลก็ นอ้ ย มีน้องๆขอสัมภาษณ์เกี่ยวกับมุมมองต่อระบบสุขภาพของไทย แล้วก็มี น้องๆช่วยถอดคำสัมภาษณ์ เรียบเรียงใหม่ แล้วก็ไปค้นบทปาฐกถา และบทความตา่ งๆทยี่ งั ไม่ลา้ สมยั จนเกินไป รวมได้ 5 ชิ้นงาน นำมาทำเล่มเป็น “อีบุ๊ค” เพื่อให้อ่านง่าย สืบค้นง่าย และให้เท่าทันยุค สมยั ดิจิทลั ทกี่ ำลงั กลืนกินอนาลอ็ ค ผมเหน็ ว่าน่าจะเป็นประโยชน์ แบบท่ีเรยี กว่า “ดกี ว่าอยู่เปลา่ ๆ” กเ็ ลยเกิดเปน็ หนงั สือ “จดุ แข็งระบบสุขภาพไทย” เล่มน้ขี ึน้

6 ขอขอบพระคุณ ท่านเทอดพงษ์ ไชยนันนท์ อดีตรัฐมนตรีว่าการ กระทรวงสาธารณสุข (สมัยที่ผมยังเป็นข้าราชการละอ่อน ทำงานอยู่ ต่างจังหวัด ซึ่งท่านได้กลายมาเป็นกัลยาณมิตรผู้อาวุโสของผมและ เพื่อนๆในเวลาต่อมาจนถึงปัจจุบัน) ที่ท่านกรุณาเขียนคำนิยมให้ ซึ่งทำ ใหห้ นังสอื เล่มนม้ี ีคณุ คา่ เพ่มิ ขึ้นเปน็ อย่างมาก ขอบคุณทุกท่านที่ช่วยให้ผมได้ทำงานต่างๆ ได้ร่วมเรียนรู้ ได้ ประสบการณ์ ได้เพิ่มพูนสติปัญญามาตามลำดับ และขอบคุณทุกท่าน ท่ชี ว่ ยทำหนังสอื น้ีจนสำเร็จเรยี บรอ้ ยครบั อำพล จนิ ดาวฒั นะ สมาชกิ วุฒสิ ภา มนี าคม 64

สารบาญ 7 (1) เจด็ จดุ แขง็ เรียบเรียงจากการสัมภาษณ์ หนา้ ระบบสาธารณสขุ ไทย รายการ 3 วัยไลโ่ ควิด online เบอ้ื งหลงั ความสำเรจ็ วันที่ 5 พฤษภาคม 2563 8 ในการรับมือกบั วกิ ฤติ และการสมั ภาษณว์ ิทยรุ ฐั สภา โควดิ -19 วนั ท่ี 7 พฤษภาคม 2563 (2) จากสาธารณสขุ มลู ฐาน ปาฐกถา \"ณัฐ ภมรประวตั ิ\" 19 สกู่ ารพฒั นาทีย่ งั่ ยนื ครง้ั ท่ี 29 วันท่ี 23 กรกฎาคม 2562 (3) คณุ คา่ สาธารณสุขไทย บทความอนั เนือ่ งมาจากโอกาส 33 เปน็ ผูไ้ ดร้ บั พระราชทานรางวลั \"นักการสาธารณสขุ ดเี ด่นดา้ นบริหาร\" รางวลั ชัยนาทนเรนธร ปี 2559 (4) ขับเคลอื่ น พ.ร.บ.สขุ ภาพ ปาฐกถาในการประชุม 47 สสู่ งั คมสขุ ภาวะ สมชั ชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งท่ี 10 ดว้ ยศาสตรพ์ ระราชา วนั ที่ 21 ธันวาคม 2560 (5) สาธารณสขุ ละโว้ บทความพเิ ศษหนังสอื 55 เทา่ ทร่ี ู้ เทา่ ทีเ่ ห็น จากวังนารายณ์ส่สู าธารณสขุ ลพบุรี 4.0 ท่ีเปน็ ไป สำนักงานสาธารณสขุ จงั หวดั ลพบุรี พ.ศ.2561 แนะนำผเู้ ขยี น 66

8 (1) เจด็ จุดแขง็ ระบบสาธารณสุขไทย เบอ้ื งหลงั ความสาเรจ็ ในการรบั มอื กบั วกิ ฤตโิควดิ -19 เรียบเรยี งจากบทสมั ภาษณ์ นพ.อำพล จินดาวัฒนะ สมาชิกวฒุ สิ ภา โดย นพ.วิชย์ เกษมทรพั ย์ และ พญ.ธนพร จันทโรหติ เมื่อวันท่ี 5 พฤษภาคม 2563 ทางรายการ online “สามวยั ไล่โควดิ ” --------------------------------------------------------------------------- ทำไมระบบบริการสาธารณสุขไทยจึงสามารถรับมือกับโควิด-19 ได้ดีจนเป็นที่ยอมรบั ไปทวั่ โลก? ขอไม่มองเพียงแค่ระบบบริการสาธารณสุข แต่ขอมองระบบสาธารณสุข และระบบสุขภาพ ที่ใหญ่กว่าระบบบรกิ ารสาธารณสุข ขอเปรียบเทียบว่า เมื่อเราเห็นเครื่องบิน ที่บินอยู่บนท้องฟ้า เราจะเห็นเพียงว่ามันบินไปสู่ จดุ หมายปลายทางได้อย่างราบรื่น แตใ่ นขณะทำการบนิ แนน่ อนวา่ เคร่อื งบนิ ต้องฟันฝ่าพายุ ฝนฟ้าหรือมีอะไรเกิดขึ้นระหว่างทางมากมาย ซึ่งแสดงให้เห็นถึงสมรรถนะการบินว่ามีสูง มาก ถ้าเรามองผิวเผนิ อาจเห็นเพียงวา่ เครื่องบิน บินไปได้ราบรื่นดี แต่แท้ที่จรงิ แล้ว เครื่องบนิ ท่ี มีสมรรถนะสูง ประกอบไปด้วยหลายระบบย่อย ทั้งเรื่องเทคโนโลยี เรื่องคน เรื่องการ จดั การ เทียบได้กับระบบสาธารณสุขของไทยที่สามารถฝันฝ่าอุปสรรค เหตุการณ์ต่าง ๆ รับมือ สงครามโควิดมาไดค้ ่อนข้างดี ในขณะทีม่ ีองค์ประกอบระบบย่อยๆอน่ื เขา้ มาประกอบกัน ดังนั้นการอธิบายว่าทำไมระบบสาธารณสุขของไทยเราจึงรับมือกับโควิด-19 ได้ดี จึง ต้องมององคป์ ระกอบตา่ งๆ ใหเ้ หน็ วา่ เรามีจุดแขง็ อยา่ งน้อย 7 ประการ ดังนี้

9 ประการที่ 1 โครงสร้างดี ระบบสาธารณสขุ ในบา้ นเรามโี ครงสรา้ งที่ออกแบบไว้ครอบคลมุ พน้ื ท่ีทุกอณูของประเทศไทย เรามีโรงเรยี นแพทย์ โรงพยาบาลเฉพาะทาง โรงพยาบาลที่มีความเชีย่ วชาญเป็นเลิศ ทั้งรฐั และเอกชน ในกทม.และเมืองใหญ่ ไล่เรียงไปในทุกจังหวัด เรามีโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และมีโรงพยาบาลชุมชน ทกุ อำเภอทั่วประเทศ มีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพสต.) ทกุ ตำบลทั่วประเทศ โครงสร้างแบบนี้สมัยที่ผมทำงานอยู่ในระบบ เวลาพบกับชาวต่างชาติมาดูงาน เขา ประทับใจมาก ว่าเราวางระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ได้คลอบคลุมดีอย่างนไ้ี ดอ้ ยา่ งไร? เรื่องนี้ ต้องให้เครดิตครูบาอาจารย์ ผู้หลักผู้ใหญ่ในอดีตที่ได้วางโครงสร้างเหล่านี้ไว้อย่าง ชาญฉลาดมาก ถ้าเราพัฒนาประเทศ โดยเน้นให้มีเฉพาะระบบและโครงสร้างที่เก่ง ๆ ใหญ่ ๆ อยู่ในเมือง หลวงหรือเมืองใหญ่เท่านั้น ปล่อยให้ส่วนภูมิภาค ในชนบทขาดแคลนระบบบริการ สาธารณสุข ประชาชนเข้าถึงบริการที่ดีได้ยาก เวลามีปัญหาแบบที่เราเจอโควิดระบาด เรา จะรบั มือได้ยาก ต่างจงั หวดั จะลำบากมาก ถึงขน้ั เอาไมอ่ ยแู่ น่ๆ เราจะเห็นว่าในหลายประเทศที่พัฒนาแล้ว เขามีระบบบริการ มีโรงพยาบาลอยู่แต่ในเมือง เวลาเจอโควิด รับมือไม่ไหวเลย แต่ในบ้านเรา รับมือโควิดได้ท่ี รพสต., รพช.และ โรงพยาบาลทจี่ ดั หวัดสบายๆ ไมต่ อ้ งปลอ่ ยใหต้ ้องเข้ามาล้นมือทก่ี รุงเทพ โดยปกติเวลาพูดถึงเรื่องระบบบริการหรือระบบสาธารณสุข ส่วนใหญ่มักจะมองไปที่ตัวเลข ของแพทย์เทียบกับจำนวนประชากร ว่าต้องมีมาตรฐานขั้นต่ำเท่านั้นเท่านี้ เช่น ประเทศใน ยุโรปหลายประเทศ มีแพทย์ 1 คน ต่อประชากรประมาณ 400-500 คน ของไทยเรา มี แพทย์ 1 คน ต่อประชากร 1,500 คน แต่กลับพบว่าประเทศเหล่านั้น หรือแม้แต่ในอเมริกา เอง โรงพยาบาลตา่ งๆรับมอื กบั โควิดไมไ่ หว เพราะล้นโรงพยาบาลใหญ่ๆในเมอื ง หมายความว่าการดแู ลคนไข้ ไม่ไดข้ ้นึ อยทู่ ส่ี ดั ส่วนของบุคลากรเทียบกับประชาชนเทา่ นั้น

10 การวางระบบสาธารณสุขของเรา จัดวางระบบและโครงสร้าง ที่ให้ความสำคัญกับส่วน ภูมิภาค และชุมชนท้องถิ่น จึงเป็นจุดแข็งที่สำคัญมากของระบบสาธารณสุขไทยประการ สำคัญ ประการที่ 2 การแพทยด์ ี เรามีระบบการแพทย์ที่ได้มาตรฐาน ได้รับการยอมรับว่ามีความเก่งและความเชี่ยวชาญใน ระดบั โลก หรอื world class เรามแี พทยท์ ีม่ ีฝมี ือดี มีความเชยี่ วชาญด้านตา่ งๆ ไมย่ ง่ิ หยอ่ น กว่าใคร เรามีการแพทย์ที่ดี ทั้งส่วนกลางและภูมิภาค มีโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน และรพสต. และโรงพยาบาลอยู่ในสังกัดอื่นๆอีก ทั้งในมหาวิทยาลัย ใน หน่วยงานอ่นื เชื่อมโยงเป็นเครือข่ายต่างระดบั ขนาดใหญม่ าก รวมไปถึงโรงพยาบาลเอกชน ที่เรากลายเป็น Medical hub ซึ่งเป็นที่ยอมรับของ ต่างประเทศ ถ้าย้อนไปดูในอดีต ก็จะเห็นว่าผู้บริหารในอดีต ได้ให้ความสำคัญกับพัฒนาการแพทย์อย่าง ก้าวหนา้ ไดม้ าตรฐานสากล มานานเปน็ รอ้ ยปีแลว้ เปน็ ที่ยอมรับท้งั ในและต่างประเทศ นี่คอื จุดแขง็ สำคัญประการที่สอง ประการท่ี 3 สาธารณสุขดี เรามีระบบสาธารณสุข (Public Health) ที่ดูแลงานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและภัย คุกคามสขุ ภาพ ทเ่ี ขม้ แข็ง ควบคู่กบั ระบบการแพทยท์ ก่ี ลา่ วไปแลว้ ระบบสาธารณสขุ ของไทยเรา อย่แู นวหน้าทีเดียว เราได้รบั การยกยอ่ งเป็นระดบั 6 ของโลก ทั้งเรื่องการคุ้มครองสุขภาพ การจัดการโรคภัยไข้เจ็บต่าง ๆ หรือเรื่องสุขภาพเด็ก เราไม่ เคยทง้ิ เร่ืองการพัฒนาการสาธารณสขุ

11 ถ้าเปรียบระบบการแพทย์เป็นเหมือนแขนขวา เราพัฒนาระบบสาธารณสุขเป็นแขนซ้าย ถ้า เรามแี ขนเดียว คงไมแ่ ขง็ แรงไดข้ นาดนี้ เรามีระบบสาธารณสุขที่เชี่ยวชาญเข้มแข็ง ไม่ว่าจะเป็นการเฝ้าระวังโรค การระบาดวิทยา การจัดการสุขาภิบาล อนามัยสิ่งแวดล้อม อนามัยแม่และเด็ก คุ้มครองผู้บริโภค ฯลฯ เรา ทำงานท้ังในประเทศและเช่ือมโยงกบั นานาชาติอยา่ งใกล้ชิด เอาชนะโรคภัยไข้เจ็บเดิมๆไปได้ มาก โควิดเรมิ่ ตน้ ระบาดทีว่ ู่ฮนั่ เรามขี ดี ความสามารถตรวจพบและรายงานผู้ป่วยนอกประเทศจีน เป็นรายแรกของโลกได้ เราผลิตบุคลากรสาธารณสุขหลายประเภท ทั้งระดับวิชาชีพและทีมงาน ให้ไปดูแลอยู่ใน พืน้ ทท่ี ัว่ ประเทศ เป็นโครงข่ายสาธารณสุขทีเ่ ขม้ แขง็ มาก หากวันนี้เรามีแต่แขนขวาคือการแพทย์ แต่อ่อนแอในเรื่องสาธารณสุข เมื่อเจอโควิด เราคง ระเนระนาดไม่เปน็ ท่าไปแลว้ แตเ่ พราะวนั นี้เรามี 2 แขนที่เขม้ แขง็ ที่ทำงานผสานกนั อย่างดี

12 ในทางการแพทย์ พบผู้ป่วยก็ส่งเข้าโรงพยาบาล มีระบบการรักษาที่ดี ไม่ว่าป่วยมาก ป่วย น้อย หรือจนถึงต้องเข้าห้องไอซียู เรามีระบบรองรับและมีความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ มากพอ ในด้านการสาธารณสุข เราก็มีจุดเด่นมากมาย เช่น มีนักระบาดวิทยาภาคสนาม ซึ่งเรา เตรียมไว้นานหลายสิบปีแล้ว มีไม่กี่ประเทศที่มีแบบเรา และไม่ใช่แค่นักระบาดวิทยาระดับ ผู้เชี่ยวชาญที่เป็นแพทย์ หรือเป็นผู้เชี่ยวชาญขั้นสูงเท่านั้น แต่เรายังได้ถ่ายทอดความ เชี่ยวชาญเร่ืองการเฝ้าระวัง การคัดกรอง การเผชิญเหตุทัง้ หลายลงไปถึงระบบสาธารณสขุ ข้างล่างด้วย ทำกันมานานแลว้ สมัยที่เป็นนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ต้องอ่านรายงานสอบสวนโรคที่ต้องเฝ้าระวังราย สัปดาห์ที่เราทำกันเป็นปกติธรรมดา เราสร้างนักการสาธารณสุข นักสอบสวนโรคที่ไม่ใช่ แพทยก์ ระจายอย่ทู ุกพื้นท่ที ่วั ประเทศ น่คี อื ระบบสาธารณสุขทีย่ อดเยยี่ มมาก เมื่อถึงวันนี้ เมื่อเกิดโรคระบาดเกิดขึ้น โครงข่ายเหล่านี้สามารถทำงานสอดประสานกันได้ อยา่ งดมี าก คนกป็ ระหลาดใจมากว่า ทำไมเราจงึ สามารถไปไลส่ อบสวนโรค จากคน ๆ หนึ่ง ไปได้อีกเป็นสิบ ๆ คน ทำให้คน้ พบผู้สมั ผสั คน้ พบผู้ปว่ ยได้หมดเลย ที่จริงแล้ว ระบบสาธารณสุขของเราที่ทำงานส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรคและภัย สุขภาพตา่ งๆ ทำงานดีๆสำเรจ็ มาแล้วมากมาย ประการท่ี 4 กำลังคนเยย่ี ม เรามีบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขท่ีมีคุณภาพสูง มีระบบการผลิตและพฒั นาที่ได้ มาตรฐานสากลมานานแล้ว เรามีสัดส่วนแพทย์ 1 คน ต่อประชากรประมาณ 1,500 คน ยังสู้มาเลเซีย สู้สิงคโปร์ไม่ได้ แต่นั่นไม่ใช่ปัญหา เพราะคุณภาพบริการไม่ได้อยู่ที่สัดส่วนแพทย์กับประชากรเท่านั้น เรามี ระบบและโครงสร้างข้อที่ 1, 2, 3 เรามีบุคลากรชั้นนำที่เข้ามาอยู่ในสายวิชาชีพการแพทย์ และสาธารณสุขจำนวนมาก

13 และจุดแข็งอย่างหนึ่งที่คนส่วนใหญ่ไม่ทราบ คือ เรามีนโยบายที่ทำกันมานาน 40-50 ปี คือการคัดเลือกนักเรียนในจังหวัดต่าง ๆ เข้ามาเรียนพยาบาล และสาธารณสุข ท่ี เรียกว่า Local recruitment ถือเป็นการช่วยลดความเหลื่อมล้ำทางการศึกษาไปใน ตัวด้วย ให้โอกาสสอบเข้ามา แล้วส่งไปเรียนตามวิทยาลัยพยาบาล วิทยาลัยการ สาธารณสุขทั่วประเทศ เรียกว่า Regional Training เรียนจบแล้วก็บรรจุให้กลับไป เป็นบุคลากรสาธารณสุข ทำงานอยู่ในพื้นที่ของตนเอง ทั้งในจังหวัด อำเภอ และ ตำบล (Hometown Placement) ด้วยวิธีนี้ เราจึงมีบุคลากรสาธารณสุขที่กระทรวงสาธารณสุขผลิต เป็นคนพื้นที่ ได้กลับไป อยู่บ้านเกดิ หรอื อยา่ งน้อยกภ็ มู ิภาคของตน น่กี เ็ ป็นจุดแข็งทใ่ี หญ่มาก ซงึ่ ระบบงานสาขาอนื่ ในบ้านเรามึอย่างนี้นอ้ ย ระบบสาธารณสุขได้วางกลไกนี้ไว้ พบว่ามีคุณประโยชน์และมีคุณค่ามาก เพราะเขาก็ไม่ท้ิง ถิ่น เป็นกำลังคนที่สำคัญมาก วันนี้เราจึงมีบุคลากรสาธารณสุขนับแสนคน กระจายอยู่เต็ม พืน้ ที่ ซง่ึ ตรงขา้ ม ถา้ เราใชร้ ะบบสง่ เสริมใหค้ นเก่งแข่งขนั เขา้ มาเรียนแล้วเอาโอกาสนนั้ ไป เมือ่ ต้อง ไปอยูต่ า่ งจงั หวัด ในชนบท ก็อยไู่ ม่ได้นาน ก็ตอ้ งขอย้ายกลบั เข้าเมอื ง นโยบายและแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขไทยทำมาอย่างนี้ ทำให้เรามีพยาบาล มีนัก สาธารณสุขเตม็ พนื้ ท่ี และอยูต่ ดิ พ้ืนที่ยาวนาน เพราะเป็นบ้านของเขา ทอ้ งถ่ินของเขาเอง ตอ่ มาเราขยายการผลิตแพทยเ์ พ่มิ ในแนวทางนอ้ี กี ด้วย เราจงึ มีบคุ ลากรสาธารณสขุ กระจาย เตม็ ประเทศ จงึ นบั เปน็ จดุ แข็งประการที่4 ประการท่ี 5 หลักประกันสุขภาพดี เรามีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันด้านบริการ สาธารณสุข ซึ่งก็คือโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคเดิม หรือที่เรียกทางวิชาการว่า UC ; Universal Coverage

14 วันนี้เรามี 3 ระบบหลัก คือ ระบบสวัสดิการข้าราชการ และรัฐวิสาหกิจ , ระบบ ประกนั สังคม และระบบหลักประกันสขุ ภาพ ฉะนั้นพูดได้เลยว่าร้อยละ 99.99 ของคนไทย มีระบบสวัสดิการรองรับเมื่อเจ็บป่วย คือเมือ่ มปี ญั หาอะไรทจ่ี ะต้องเขา้ ถงึ บรกิ ารสาธารณสุขทจี่ ำเป็น (minimal essential packages) ก็ เข้าถึงบริการเหลา่ น้นั ได้ โดยไม่ต้องมอี ุปสรรคจากการไมม่ เี งนิ ในสหรัฐอเมริกา ประชากร 350 ล้านคน มีคนที่ไม่มีหลักประกันสขุ ภาพมากถึง 40 ล้านคน เวลาเจ็บป่วยจึงต้องคิดถึงเงินก่อนเสมอ เพราะไปรักษาแล้วแพงมาก แทบสิ้นเนื้อประดาตัว ดขู ่าวโควิดระบาดในอเมรกิ า มคี นอเมรกิ ันเขา้ ไมถ่ งึ การบรกิ ารทางการแพทย์จำนวนไมน่ ้อย แต่ที่บ้านเรา มีระบบหลักประกันสุขภาพรองรับ เมื่อโควิดระบาด ระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติเข้ามารับผิดชอบดูแลในเรื่องการค้นหา การักษาผู้ป่วย การดูแลเรื่องต่าง ๆ แม้ กระทั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับตำบลก็ยังเข้าไปช่วยเหลือชุมชนในด้านต่างๆ เช่น การจดั หาวัสดุอุปกรณป์ ้องกนั และคดั กรองโรค เป็นตน้ ระบบหลักประกนั สุขภาพของไทย จงึ เปน็ จดุ แขง็ สำคญั ประการที่ 5 ประการท่ี 6 อาสาสมัครและสุขภาพภาคประชาชน ประเทศไทยเรารับแนวทางการสาธารณสุขมลู ฐานมาทำต้งั แตป่ ี 2520 เรามองเห็นวา่ ลำพัง แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขไม่มาทางที่จะดูแลสุขภาพของประชาชนได้เพียงพอ ทั่วถึง และที่สำคัญคือ สุขภาพอยู่ที่ประชาชน ที่บ้าน ที่ชุมชน ไม่ไช่ที่โรงพยาบาล เราจึงส่งเสริม ใหภ้ าคประชาชนเขา้ มาร่วมเป็นคนทำงานเร่ืองสขุ ภาพ ร่วมกับบุคลากรสาธารณสขุ ด้วย จากวนั น้ัน ถึงวนั นี้ เรามีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บา้ น (อสม.) นบั ลา้ นคน กระจาย อยู่ทุกพื้นที่ทั่วประเทศ ทั้งในชนบทและในเมือง และยังมีเครือข่ายภาคประชาชนที่ทำงาน ด้านสุขภาพอีกเปน็ จำนวนมาก ถอื เปน็ จดุ แข็งท่ีย่ิงใหญ่ วันนี้มีคนพูดถึง อสม. กันมาก แต่ในความเป็นจริง ไม่ใช่มีแค่ อสม. แต่เป็นการทำงาน ร่วมกันเป็นทีม ระหว่างบุคลากรสาธารณสุข อสม.ในพื้นที่ เครือข่ายภาคประชาชนและ บคุ ลากรในภาคสว่ นตา่ งๆ รวมกนั เป็นกำลงั คนจำนวนมาก

15 วันนี้เรามีโรงพยาบาลชุมชนในระดับอำเภอ มากกว่า700 แห่ง มีรพสต.ที่ระดับตำบล นับหมื่นแห่ง มีบุคลากรวิชาชีพอยู่ในนั้นกว่า 2 แสนคน ทำงานร่วมกับอาสาสมัครและภาค ประชาชนอยา่ งใกล้ชิด จงึ ทำได้เข้มแข็งมาก ถ้าเราพัฒนาบุคลากรวิชาชีพอย่างเดียว เวลาเผชิญปัญหาใหญ่แบบวิกฤติโควิดนี้ เรารับมอื ไมอ่ ยู่แน่ๆ ประเทศเราโชคดีที่ผูใ้ หญ่ในอดีตคิดและวางยุทธศาสตร์ไว้ดีต้ังแต่ก่อนมีนโยบายสาธารณสุข มลู ฐาน เม่อื ปี 2520 เสียดว้ ยซ้ำ ยุทธศาสตร์ที่ว่านี้คือ การมองว่าเรื่องสุขภาพเป็นของประชาชนทุกคน ประชาชนทุกคนจึง ต้องเข้ามามสี ่วนร่วมในเรื่องสุขภาพ หลังๆน้เี ราเรียกว่าทกุ ภาคส่วนตอ้ งเป็น “ห้นุ ส่วนสุขภาพ” เห็นไหมครับ โควิดมา ทุกคนรู้จักสวมหน้ากากอนามัยเอง ล้างมือบ่อยๆเอง รักษา ระยะห่างเอง ลดกิจกรรมทางสังคมเอง กักตัวเองหากมีความเสี่ยง ช่วยกันเฝ้าระวังโรคใน ชุมชนกนั เอง ฯลฯ แพทย์พยาบาล บคุ ลากรสาธารณสุขทำแทนไมไ่ ด้ นี่ก็ชัดเจนว่าทุกคนต้องเป็นหุ้นส่วนสุขภาพ ซึ่งในยุคประมาณ 20 ปีหลังๆมานี้ ที่เรา เรียกว่ายุค “การปฏิรูประบบสุขภาพ” ได้มีการขยายความหมายของคำว่า “สุขภาพ” กินความไปถึงเรื่อง “สุขภาวะ” ที่เป็นองค์รวม ต่อยอดจากยุคสาธารณสุขมูลฐานเดิม ต่อยอดจากที่องค์การอนามัยโลกบอกว่า ต้องทำให้เกิด “สุขภาพถ้วนหน้า” (Health for All) บ้านเรามาขยายว่าจะต้องทำให้ “ทุกภาคส่วนมีส่วนทำงานเพื่อสุขภาพ” (All for Health) คือต้องเปิดพื้นที่ เปิดบทบาทให้ทุกภาคส่วนมาร่วมทำงานเพ่ือ สุขภาพ ประเทศไทยเราจึงภาคีสุขภาพมากมาย และหลากหลายมาก ซึ่ง อสม. คือ ส่วนหนงึ่ ที่สำคญั ในนน้ั วันนี้เรามีประชากร 65 ล้านคน มี อสม.อยู่ 1 ล้านคนเศษ อสม. 1 คน จะรู้จักและดูแล เพื่อนบ้านประมาณ 60 คน ก็ประมาณ 10-12 หลังคาเรือน รู้จักหมดว่าใครอยู่บ้านไหน ใครไปทำงานที่อื่นกลับมาบ้าน จะมีปัญหามากหน่อยก็ในชุมชนเมืองที่ต่างคนต่างอยู่ เป็น หมบู่ ้านแบบเมือง ที่การทำงานแบบหนุ้ ส่วนเกดิ ได้ยากสกั หน่อย

16 ในบ้านเรา ไม่ได้มีหุ้นส่วนสุขภาพแค่ อสม. เรายังมีเครือข่ายสุขภาพอื่น ๆ อีก เช่น เครือข่ายสร้างเสริมสุขภาพ เครือข่ายหลักประกันสุขภาพ เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคด้าน สุขภาพ เครือข่ายสมัชชาสุขภาพ เครือข่ายชุมชนกลุ่มต่างๆ ฯลฯ เข้ามาร่วมทำงานเกี่ยวกับ สขุ ภาพ คุณภาพชวี ติ และสุขภาวะ เชอ่ื มโยงเหมอื นไยแมงมมุ เต็มไปหมด อีกทั้งเราไม่ได้มีแค่กระทรวงสาธารณสุขทำงานเกี่ยวกับสุขภาพ เรายังมีหน่วยงาน องค์กรอื่นๆ ช่วยกันทำงานหนุนเสริมหุ้นส่วนสุขภาพในด้านต่างๆอีกมากด้วย เช่น สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.), สำนักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), สำนักงานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) กระทรวง ตา่ งๆ และหน่วยงานอนื่ ๆ เปน็ ตน้ เมื่อเป็นดังนี้ ก็จะเห็นได้ว่า กำลังคนด้านสุขภาพ ไม่ใช่มีแค่บุคลากรสาธารณสุข 4-5 แสน คน เรายงั มีเพอื่ นภาคสี ุขภาพอกี นบั เป็นล้าน ๆ คน เมื่อเข้าสู้สงครามโรคโควิด เราจึงมีกำลังพลของกองทัพจำนวนมาก ทั้งทัพหน้า ทัพหลัง ทัพหนุนเขา้ ร่วมรบกนั เตม็ ไปหมดเลย นจ่ี ึงเปน็ จุดแข็งสำคญั ประการท่ี 6 ครับ ประการท่ี 7 เครดิตทางสังคม (Social Credit) โดยปกติสถาบัน องค์กรหรืองานสาขาใดๆ มีองค์ประกอบสำคัญอยู่ 3 ประการ คือ (1) บทบาทหน้าทีต่ อ่ สงั คม (Role and Authority) (2) อำนาจตามกฎหมาย (Legitimacy) และ (3) การยอมรับของสังคม (Acceptability) จาก 3 องค์ประกอบนี้ รวมกันเข้าจะเกิดเป็น “เครดิตทางสังคม” (Social Credit) ซึ่งมี แตกตา่ งกนั จะเห็นว่าสถาบันหรือองค์กรสาธารณะบางแห่ง มีบทบาทหน้าที่สำคัญมาก มีกฎหมาย รองรับให้อำนาจไว้มาก แต่การทำงานไม่เป็นที่ยอมรับของประชาชนมากนัก ผลรวมออกมา ก็มีเครดิตทางสังคมตำ่

17 แต่งานสาธารณสุข ทำงานเกี่ยวกับสุขภาพ เป็น “งานพระคุณ” ต้องบอกว่าทำงานได้ดี ทเี ดียว สังคมยอมรับ น่ปี ระเมินเองนะ อาจมองวา่ เขา้ ของพวกกนั เองกว็ ่าได้ ระบบสาธารณสุขของเรา ในเวลาที่สงบ ก็มีความขัดแย้งกันเองอยู่บ้าง เป็นธรรมดา สังคม ก็มีความไม่พอใจนั่นนี่บ้างเป็นธรรมดา แต่ภาพรวม นับว่ายังมีเครดิตทางสังคมสูง พอสมควร คนยังฟงั ยงั เชือ่ แพทย์ และบคุ ลากรสาธารณสขุ ดอี ยู่ เมื่อมีโรคระบาดใหญ่ คนในระบบสาธารณสุขให้ข้อมูลอะไร แนะนำอะไร ไปทางไหน ก็ มักจะได้รับความเชื่อถือ ได้รับการยอมรับ เรียกว่าสังคมให้เกียรติ และเมื่อคนในระบบ สาธารณสุขมุ่งมั่นตั้งใจทำงานกันเต็มกำลัง และงานได้ผลดี สังคมก็ชื่นชมยินดี และให้ กำลงั ใจกนั เต็มทดี่ ว้ ย นี่คอื จดุ แข็งประการท่ี 7 ทีเ่ ปน็ นามธรรม ดังที่กล่าวไว้ตอนต้นว่า เมื่อเห็นเครื่องบิน บินฝ่ามรสุมไปได้อย่างราบรื่น ต้องมองให้ ครบทุกระบบ ไม่ใช่มองแค่นักบินเก่ง ลูกเรือเก่งเท่านั้น ต้องมองให้เห็นทุก ส่วนประกอบ และก็ไม่ไช่แค่เครื่องบิน ยังมีหอบังคับการบิน แผนการบิน สนามบิน น้ำมันเชื้อเพลิง และการบรหิ ารจดั การตา่ งๆอกี มากมายประกอบเข้าด้วยกนั ปดิ ท้าย ในฐานะที่ผมเป็นคนหนึ่งที่เคยทำงานอยู่ในระบบสาธารณสุขหรือระบบสุขภาพมานาน พอสมควร จนเรียกได้ว่าเปน็ ”ทหารผา่ นศกึ ” แล้ว กม็ คี วามภาคภูมใิ จเป็นธรรมดา ที่รู้สึกประทับใจและชื่นชมอย่างมากก็คือ การที่ผู้ใหญ่ทุกฝ่ายในอดีต ทั้งฝ่ายนโยบาย ฝ่าย บริหาร ฝ่ายปฏิบัติการต่าง ๆ ได้จัดวางองค์ประกอบต่าง ๆ ของระบบไว้ดีมาก ซึ่งไม่ใช่ เรื่องบังเอิญ แต่เป็นความตั้งใจ บนความคิดที่หลักแหลม มีหลักวิชาการ มองคนไทยทั้ง แผ่นดนิ ไม่ไชม่ องแค่คนข้างบน แล้ววางรากฐานทส่ี ำคัญไว้ คือการวางฐานระบบสาธารณสุที่ให้ความสำคัญกับประชาชนในพื้นที่ และคนเล็กคนน้อยท้ัง ประเทศ

18 จงึ ออกแบบและพัฒนาระบบสาธารณสขุ แบบ “กระจายมากกวา่ กระจกุ ” ไมใ่ ชพ่ ฒั นาแบบหวั โตแขนขาลีบ วันนี้เมื่อโควิดเกิดขึ้นที่ตำบล ที่อำเภอ รพสต.ช่วยติดตาม คัดกรอง ค้นหา กักตัว ฯลฯ โรงพยาบาลชุมชนมีแพทย์พยาบาลสนับสนุน และดูแลรักษาได้ดีทีเดียว ชาวบ้าน ไมจ่ ำเปน็ ต้องหอบหว้ิ กันเข้ามาในเมืองใหญ่ ๆ หรอื โรงพยาบาลใหญๆ่ โรงพยาบาลใหญๆ่ ก็เวลาดูแลผปู้ ว่ ยท่ียากๆ ชว่ ยเหลอื เก้ือกลู กัน ผนึกกำลงั กนั ทั้งองคาพยพ เป็นระบบสขุ ภาพทใี่ หญ่ นี่คือความงดงามของระบบสขุ ภาพของไทยทไ่ี มท่ อดทิง้ ใครไว้ขา้ งหลังจรงิ ๆ อย่างไรก็ตาม ในความเป็นจริงท่ีระบบสาธารณสุขมีจุดแข็งต่างๆดังที่ได้กลา่ วไปแล้ว ก็ไช่ว่า ทกุ อยา่ งดีไปหมด ยงั มปี ญั หาท่ีตอ้ งแก้ไข มเี รอ่ื งที่ต้องพัฒนาต่อไปอกี มากมาย ไม่ร้จู บ เราจะดีใจและภูมิใจ แล้วหยุดนิ่งอยู่กับที่ไม่ได้เลย เพราะทุกสิ่งเปลี่ยนแปลงไปตลอดเวลา โรคภยั ไขเ้ จบ็ และภัยคกุ คามสุขภาพรูปแบบใหมๆ่ เกิดขึน้ และเขา้ มาท้าทายเราอยตู่ ลอดเวลา

19 (2) จากสาธารณสุขมูลฐาน สู่การพฒั นาทย่ี ง่ั ยนื ปาฐกถาณฐั ภมรประวตั ิ คร้งั ที่ 29 วนั ท่ี 23 กรกฎาคม 2562 เกร่ินนำ ผมเริ่มทำงานเป็นแพทย์ในชนบท เมื่อปี 2520 ซึ่งตรงกับห้วงเวลาที่ องค์การอนามัยโลกขับเคลื่อนให้มี การประกาศยุทธศาสตร์ “การ ส า ธ า ร ณ ส ุ ข ม ู ล ฐ า น ” ห รื อ “Primary Health Care” พอดี ยทุ ธศาสตร์การสาธารณสขุ มูลฐาน จำแนกแก่นแกนสำคัญได้เป็นสอง ส่วน คือ หน่ึง มงุ่ เนน้ การบริการหรือการ ดแู ลทางการแพทยแ์ ละ สาธารณสขุ (Essential medical and health service) ด้วยเทคโนโลยีและคา่ ใชจ้ า่ ย ท่เี หมาะสม สอง มงุ่ การดำเนินงานสาธารณสขุ (Public health interventions) ที่เน้นการมีส่วน ร่วมของประชาชนและชมุ ชน ถึงวันนี้ เวลาผ่านมา 4 ทศวรรษแล้ว บริบทสังคม โลก และสภาพแวดล้อมต่างๆ เปลี่ยนไปมาก ยุทธศาสตร์การทำงานด้านสุขภาพก็ปรับเปลี่ยนไปเป็นพลวัต ผมมีโอกาส ทำงานอยู่ในกระแสธารเหล่านั้นมาตลอด จึงอนุมานได้ว่า น่าจะอยู่ในฐานะ “พยาน” รู้เห็น และรว่ มขับเคลอ่ื นงานบางสว่ นบางเสีย้ ว ตอ่ ไปน้ี จึงถอื ว่าเป็น “คำให้การของพยาน” ในฐานะนกั การสาธารณสุขร่วมสมัยคน หน่ึง

20 ก่อนจะเข้าสู่เนื้อหาโดยตรง ผมขอกล่าวถึงสัจธรรมสำคัญประการหนึ่งก่อน นัน่ คือ “ปฏิจจสมุปบาท” ซึ่งเป็นข้อธรรมที่ความหมายว่า สิ่งต่างๆล้วนอิงอาศัยกันเกิดขึ้น ดังทีว่ า่ “....เม่ือมสี ง่ิ นี้ สิง่ นี้จงึ เกดิ ข้นึ ....” นั่นก็คือ ไม่มีอะไรที่เกิดขึ้นอย่างลอยๆโดดๆ ทุกอย่างย่อมมีเหตุปัจจัยหนุนเนื่องกัน เสมอ เมื่อเราพูดถึงการสาธารณสุขมูลฐาน จึงไม่ไช่เรื่องที่เกิดขึ้นลอยๆ และก็ไม่ไช่เรื่องที่ จบหายไปเฉยๆ หากแต่เกิดจากปัจจัยหรืองานอื่นๆที่มีมาก่อนหน้านั้น จนกระทั่งเกิดมาเป็น คำประกาศ Alma- Ata เมื่อปี 2521 และเมื่อวันเวลาผ่านไป การสาธารณสุขมูลฐานก็ ปรับตัวเปลี่ยนรูปร่างหน้าตา เปลี่ยนวาทะกรรม ปรับตัวกลายเป็นยุทธศาสตร์ใหม่ๆหนุน เนื่องกันไป หากแต่ “ดีเอ็นเอ.” ของการสาธารณสุขมูลฐานไม่ได้หายไปไหน เหมือน ดีเอน เอ.ของพอ่ แม่ เม่ือทา่ นสนิ้ ไป ดีเอนเอ.กไ็ ปอย่ใู นลูก สง่ ตอ่ ไปยงั หลาน หนนุ เนื่องไปตามลำดบั ดังนั้น เมื่อพูดถึงการสาธารณสุขมูลฐาน เราต้องจับแก่นแกนให้ได้ ไม่ยึดติดที่วาทะ กรรมหรือรูปแบบวิธีการที่มีการจำแนกแยกแยะ และลงหลักปักฐานไว้เมื่อครั้งอดีตอย่าง ตายตัว เรากจ็ ะเหน็ มุมที่เปน็ การพัฒนาสาธารณสุขมลู ฐานท่กี า้ วหน้าและเปน็ พลวัตเร่อื ยมา กอ่ นมาถึงสาธารณสขุ มูลฐาน หลายทศวรรษก่อนยุคสาธารณสุขมูลฐาน การแพทย์แผนปัจจุบันหรือการแพทย์ แผนตะวันตก (Modern/Western medicine) เจริญก้าวหน้าเป็นอย่างมาก ด้วย วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีด้านชีวการแพทย์ (Biomedical science & technology) สามารถเอาชนะโรคตดิ ตอ่ โรคตดิ เชอ้ื และปัญหาการเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคเดมิ ๆไปได้มาก การแพทย์ (Medicine) พัฒนาควบคู่ไปกับการสาธารณสุข (Public Health) และ การพัฒนาสาขาอื่นๆ ในส่วนของการสาธารณสุข มีการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน ควบคมุ โรค รกั ษาพยาบาล และฟน้ื ฟสู มรรถภาพ เปน็ 4 แนวทางหลัก เมื่อเรียกรวมๆกัน ก็เรียกว่า “การบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข” ซึ่งส่วน ใหญ่จดั บริการโดยบุคคลากรวชิ าชีพและภาครัฐเปน็ หลัก ผลดีต่อสุขภาพพลโลกเกิดขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ยืนยันได้ด้วยตัวชี้วัดต่างๆ แต่ปรากฏ วา่ ยงั มปี ระชากรในประเทศต่างๆจำนวนมาก เขา้ ไม่ถึงบรกิ ารเหล่าน้ัน สถานะสขุ ภาพยงั คง

21 ย่ำแย่ ผู้คนเจ็บป่วยล้มตายด้วยโรคง่ายๆที่มีวิธีรักษาได้ง่ายแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนจน คนด้อยโอกาส และคนในชนบทห่างไกล และในประเทศด้อยพัฒนา ประเทศโลกที่สาม เนื่องจากบริการการแพทย์และสาธารณสุขต้องอาศัยวิทยการและเทคโนโลยีชั้นสูงและ บรกิ ารทางวิชาชีพที่เขา้ ถงึ ไดย้ าก ซงึ่ มกั กระจุกตัวอยู่ในที่เจริญ ดงั น้นั ความเหลอ่ื มลำ้ ความ ไม่เปน็ ธรรมทางสุขภาพจงึ แผ่กระจายไปท่ัว มีเรื่องจริงเล่าว่า หญิงชาวอีสาน หอบห้ิวสามีที่ป่วยหนักจากชนบทที่ห่างไกล เดิน ทางเข้ามาถึง รพ.ใหญ่ในเมืองกรงุ ด้วยความยากลำบาก เมือ่ แพทยเ์ ฉพาะทางตรวจแล้ว สงั่ รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ภรรยาสง่ สามเี ขา้ ตกึ แล้วพดู กับสามีว่า “ฉันส่งแกถึงมือหมอแล้ว ฉันต้องกลับไปดูแลลูกและงานที่บ้าน อยู่เฝ้าแกไม่ได้ ถ้าหมอรักษาแกหาย แกหาทางกลับบ้านเอาเอง แล้วเราก็จะได้พบกันอีก แต่ถ้าแกตาย เราก็จากกันเพียงเทา่ น้.ี ...” การแพทย์การสาธารณสุขแบบกระจุก ไม่ไช่คำตอบของการมีสุขภาพดีของคนทั้ง มวลอยา่ งแนน่ อน ประเทศไทย ในยุคก่อนสาธารณสุขมูลฐานหลายสิบปี ด้วยวิสัยทัศน์อันยาวไกลของ ผ้ใู หญร่ ุ่นครูอาจารย์ ผ้บู รหิ ารสาธารณสขุ และรัฐบาล จงึ ได้กำหนดนโยบายและยุทธศาสตร์ การพัฒนาสุขภาพของประชาชนไว้อย่างแยบคาย ดูๆไปแล้ว เป็นการวางดีเอนเอ.การ สาธารณสขุ มูลฐานกอ่ นที่องคก์ ารอนามัยโลกจะประกาศยทุ ธศาสตร์น้เี สียดว้ ยซ้ำ ในขณะที่ประเทศไทยสนับสนุนพัฒนาการแพทย์และสาธารณสุขชั้นสูงให้ก้าวหน้า อย่างต่อเนื่องนั้น รัฐบาลไทยโดยกระทรวงสาธารณสุขได้วางนโยบายมุ่งเน้นพัฒนา การแพทย์และสาธารณสุขไปสหู่ ัวเมอื งอยา่ งจรงิ จังด้วย เริ่มด้วยการกระจายโรงพยาบาลไปยังทุกจังหวัด จากนั้นก็กระจายไปทุกอำเภอ กระจายสถานีอนามัยไปทุกตำบลท่ัวไทย มีกระทั่งสำนักงานผดุงครรภ์ในระดับหมู่บ้าน โดย ให้ผู้นำชุมชนสร้างสำนักงานผดุงครรภ์บริจาคให้ราชการ แล้วอนุญาตให้ส่งลูกหลานเข้า เรียนเป็นผดุงครรภ์ บรรจุให้เป็นข้าราชการกลับไปทำงานที่สำนักงานผดุงครรภ์ที่บ้าน เพอ่ื ใหป้ ระชาชนเขา้ ถึงบริการการแพทย์และสาธารณสขุ ได้ง่ายและทั่วถึงใหม้ ากที่สดุ มีการผลิตผู้ช่วยพยาบาล พยาบาล พนักงานอนามัย บุคลากรสาธารณสุขอื่นๆ โดย คัดเลือกจากนักเรยี นในจังหวดั ต่างๆ เรียนแล้วใหก้ ลับไปทำงานในทอ้ งถิน่ ปรับระบบบรกิ าร สาธารณสุขจากโครงการแนวดิง่ (Vertical program) ที่ ให้บริการ เฉพาะโรค เฉพาะเรื่อง ให้เป็น “บริการสาธารณสุขแบบผสมผสาน” (Integrated health service) คือ การ

22 ให้บริการรักษาพยาบาลขัน้ พื้นฐาน การสร้างเสริมสุขาพ อันได้แก่ งานสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกนั โรค งานอนามัยโรงเรียน งานอนามัยแม่และเด็ก งานโภชนาการ งานวางแผนครอบครัว งานสุขศึกษา งานเฝ้าระวังโรค งานควบคุมป้องกันโรค งานพัฒนาสุขาภิบาลและอนามัย สิ่งแวดล้อม ส้วม น้ำ ความสะอาด ฯลฯ เรียกว่าบริการทุกเรือ่ งในอันที่จะทำใหป้ ระชาชนมี สถานะสุขภาพที่ดี รอดพ้นจากโรคติดต่อพื้นฐานและการเจ็บป่วยล้มตายด้วยโรคเดิมๆ ที่ การแพทยแ์ ละสาธารณสุขพอจะเอาชนะได้ ในขณะเดียวกันก็ยังขยายงานไปถึงการพัฒนาคนในพื้นที่ ไม่ว่าจะเป็นหมอตำแย พนักงานเยียมบ้าน พนักงานสุขภาพชุมชน อบรมชาวบ้านในท้องถิ่นต่างๆให้มีความมรู้ พื้นฐานเกี่ยวกับเรื่องสาธารณสุข เพื่อกลับไปอยู่ดูแลสุขภาพของพี่น้องในพื้นที่ห่างไกลหรือ พ้นื ท่ีเปา้ หมายเฉพาะ ทดลองอบรมอาสาสมัครเพอ่ื ชว่ ยบคุ ลากรสาธารณสขุ ทำงานในชุมชน ทอลองรูปแบบการทำงานพัฒนาสุขภาพชุมชน โดยเน้นการมีส่วนร่วมของประชาชนในพื้นท่ี ทั้งด้านการเงินและการจัดการ เช่น การทำถังเก็บน้ำฝน การทำส้วม การพัฒนาสุขาภิบาล การพฒั นากองทุนสขุ ภาพชุมชน กองทนุ โภชนาการ ฯลฯ นี่คือตัวอย่างบางส่วนของงานที่เป็นดีเอนเอ.การสาธารณสุขมูลฐานที่ประเทศไทยลง มอื ทำมากอ่ นหน้ายุคการสาธารณสุขมลู ฐานนานหลายสบิ ปี การสาธารณสขุ มลู ฐาน ช่วงปี 2520-2521 องค์การอนามัยโลกผลักดันให้เกิด “ยุทธศาสตร์การสาธารณ สขุ มลู ฐาน” (Primary Health Care) ตามประกาศ Alma-Ata 1978 ใหค้ วามหมายไวว้ า่ “การสาธารณสุขมูลฐาน คือการดูแลสุขภาพที่จำเป็น ตั้งอยู่บนฐานของการปฏิบัติ โดยใช้เทคโนโลยีที่ถูกต้องตามหลักวิทยาศาสตร์และเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปในสังคม เพ่ือ เป็นหลักการทั่วไป ใช้ในการดูแลสุขภาพบุคคล ครอบครัว และคนในชุมชน โดยผ่านการ ยอมรับของชุมชน และค่าใช้จ่ายในระดับที่ชุมชนยอมรับได้ โดยในทุกขั้นตอนของการพัฒนา ต้องมีการรับฟงั ความคดิ เห็นของคนในชมุ ชน” เมื่อพิจารณาให้ดี จะพบว่ายุทธศาสตร์ตามประกาศนี้ คือสิ่งที่ประเทศไทยใช้ พัฒนาการสาธารณสุขมาก่อนแล้ว ซึ่งมีลักษณะสำคัญทั้งสองประการดังกล่าวไว้แล้ว ตอนตน้ คอื หน่งึ การบรกิ าร/การดูแลทางการแพทย์ (Essential medical service/care) ด้วยวิทยาการและเทคโนโลยีและค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม เป็นที่ยอมรับของสังคม/ชุมชน สอง

23 การดำเนินงานสาธารณสุข (Public health interventions) ที่เน้นการมีส่วนร่วมของ ประชาชนและชุมชน (Community Participation/Involvement) ประเทศสมาชิกองค์การอนามัยโลก สามารถนำไปปรับใช้ให้สอดคล้องกับบริบทของ ประเทศตนเองได้ ประเทศทางยุโรปและประเทศที่พัฒนาไปมากแล้ว มักจะนำ ดีเอนเอ.ส่วนแรกไป ปรบั ใช้กนั มากกว่าส่วนทสี่ อง เพราะสถานการณง์ านด้านสาธารณสุขไปไดค้ ่อนขา้ งดอี ย่แู ล้ว สำหรับประเทศท่กี ำลังพัฒนาทั้งหลาย มักจะนำ ดเี อนเอ. ใสส่ ว่ นทีส่ องไปปรับใช้กัน มาก เพราะสถานการณ์งานด้านสาธารณสุขและสังคมยังค่อนข้างย่ำแย่ โดยมีการพัฒนาดี เอ็นเอ.ส่วนแรกควบคู่กนั ไปตามสถานการณ์และความพร้อมของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย ยุทธศาสตร์สาธารณสุขมูลฐานจึงไม่ไช่เรื่องใหม่ แต่เป็นการต่อ ยอดงานเดิมมากกว่า โดยในยุคแรกนั้น เราเน้นพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานไปในส่วนที่ สอง เกิดกิจกรรมและรูปธรรมขึ้นมากมาย ที่พูดกันติดปากติดหูก็คือ “งาน 3 ก.” คือ การ พัฒนางานสาธารณสุขชุมชนที่เน้น หนึ่ง การพัฒนากองทุน (กองทุนสุขภาพ/ทรัพยากร) สอง การพัฒนากรรมการ (คน/การมีส่วนร่วมอย่างเปน็ รูปธรรม) และสาม การจัดการ มีการคัดเลือกผสส. อสม. อบรมเกี่ยวกับเรื่องสุขภาพให้แก่คนในชุมชนและพื้นที่ เฉพาะต่างๆ เปิดช่องทางให้คนในชุมชนท้องถิ่นต่างๆเข้ามาเป็น “ผู้เล่น” ในงานสาธารณสุข ร่วมกับบุคลากรสาธารณสุขมากมาย เพิ่มขึ้นจากที่ทำกันอยู่เดิม ไม่ว่าจะเป็นเรื่องบทบาท ของ ผสส. อสม.ในการร่วมเฝ้าระวังโรค การสื่อข่าวสารสาธารณสุข การให้สุขศึกษา การ ทำกิจกรรมชุมชน กองทุนโภชนาการชุมชน การสร้างส้วม ถังเก็บน้ำฝน การพัฒนากองทุน สขุ ภาพชมุ ชน กองทนุ บตั รสุขภาพ (ซ่ึงเป็นบททดลองตน้ ๆ อันเป็นอิฐก้อนแรกๆของการสรา้ ง ระบบหลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหนา้ ในประเทศไทยในเวลาตอ่ มา) ฯลฯ มีการพัฒนางานสาธารณสุขตามองค์ประกอบความจำเป็นขั้นพื้นฐาน 10 ประการ ซึ่งตอ่ มาไดข้ ยายเพมิ่ ขึ้นไปอีก โดยมีการต้งั เปา้ หมายพัฒนางานเพอ่ื ให้บรรลุ “สุขภาพดีถ้วนหนา้ ปี 2543” (Health for All by the year 2000) อันเป็นเป้าหมายเชิงสัมพัทธ์ ที่กำหนดตัวชี้วัดไว้ให้เป็นกรอบการทำงาน ซึ่งประเทศ ไทยสามารถทำไดเ้ กินเปา้ หมายกลางในทกุ ๆดา้ นได้ไมย่ าก ในช่วงหลังของทศวรรษการสาธารณสุขมูลฐาน ประเทศไทยเราขยับยกระดับงาน พัฒนาสาธารณสุขไปถึง “การพัฒนาคุณภาพชีวิต” (QOL: Quality of Life) โดย

24 สาธารณสุขจับมือทำงานข้ามสาขา (Inter-sectoral collaboration) ทำงานพัฒนาคุณภาพ ชีวิตร่วมกับ 4 กระทรวงหลัก (มหาดไทย ศึกษา เกษตร สาธารณสุข) ซึ่งภายหลังขยาย เป็น 6 กระทรวงหลัก ผ่านการทำงานโดยใช้ “จปฐ.” (ความจำเป็นขั้นพื้นฐาน) เป็น เครื่องมือวัดระดับพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนในชนบทและในเมือง ขยายงานด้าน สาธารณสขุ ออกไปครอบคลุมมิติดา้ นสงั คม สิ่งแวดล้อมและเร่อื งปากท้องมากขึ้น ซึ่งนับเป็น ความก้าวหน้าอยา่ งมากในยคุ สมยั นั้น ยุคนั้นสถานะประเทศไทยยังเป็นประเทศอ่อนด้อยทั้งด้านเศรษฐกิจและสังคม แต่ ประเทศไทยได้พัฒนางานต่างๆมากมาย โดยยึด ดีเอนเอ.สาธารณสุขมูลฐาน มาปรับใช้ อย่างจริงจัง มีความคิดริเริ่มใหม่ๆมากมายเกิดขึ้น ต่อยอดจากงานเดิน ขยายผลเพิ่มขึ้น รวมไปถึงการกระจายบริการการแพทย์และสาธารณสุขออกไปถึงอำเภอ ตำบล และชุมชน ท้องถิ่นอย่างเป็นระบบและเป็นรูปธรรม ไม่ยอมให้การแพทย์และสาธารณสุขกระจุกตัวอยู่ แค่เมืองหลวงและเมืองใหญ่ๆเท่านั้น ทำให้ชาวบ้านเข้าถึงบริการแพทย์และสาธารณสุข พื้นฐานได้ครอบคลุมทั่วถึงมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ลดปัญหาการเจ็บป่วยล้มตายจากโรคภัย เดิมๆอย่างได้ผล อายุคาดเฉลี่ยคนไทยยืนยาวขึ้น อัตราป่วยตายด้วยโรคเดิมๆลดลงอย่างมี นยั ยะสำคัญ ในขณะเดียวกันนั้น ถ้าได้สังเกตให้ดี จะเห็นได้ว่าประเทศไทยเริ่มมกี ารศึกษาทดลอง และเตรียมความพร้อมทั้งด้านวิชาการและคน เพื่อการเปลี่ยนแปลงใหญ่ในระบบบริการ การแพทย์และสาธารณสุข คือการเตรียมการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพ (Universal coverage: UC) ซึ่งจะเป็นเคร่ืองมือเชิงระบบที่สำคัญต่อการพัฒนาสุขภาพประชาชนตามดี เอนเอ.สาธารณสุขมูลฐานด้วย การขบั เคลือ่ นงานต่างๆเหลา่ น้ี ประเทศไทยได้รบั การกลา่ วถึงและชน่ื ชมไปทั่วโลก ยุคนั้น ตรงกับช่วงที่พลเอกเปรม ติณสูลานนท์ อดีตประธานองคมนตรีและรัฐบุรุษ เป็นนายกรัฐมนตรี ท่านเข้าใจและสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขและคุณภาพชีวิตด้วย หลกั การสาธารณสขุ มลู ฐานอยา่ งเต็มที่ ผลพวงอีกประการหนึ่งของการใช้ยุทธศาสตร์การสาธารณสุขมูลฐานในยุคนั้น ทำให้ มีการเปิดโอกาส สนับสนุน และสร้างเสริมการพัฒนาศักยภาพภาคประชาชน ให้เข้ามามี บทบาทสำคัญในการดำเนินงานที่เกี่ยวกับสุขภาพ จนทำให้ภาคประชาสังคมที่ทำงาน เก่ียวกับสุขภาพเตบิ โตและมีบทบาทสำคัญในงานสขุ ภาพอย่างมากมาจนถงึ ทกุ วันนี้

25 ในสมัยนั้น มีการเปิดให้ภาคประชาชนเข้ามาทำงานสาธารณสุขร่วมกับบุคคลากร สาธารณสุขในพื้นที่และในระดับชาติ มีการส่งเสริมบทบาทประชาสังคมด้านสาธารณสุขถึง ขนาดที่กระทรวงสาธารณสุขตั้งงบประมาณสนับสนุนภาคประชาสังคม มีการตั้งเครือข่าย คณะกรรมการประสานงานองค์กร สาธารณะประโยชน์ด้านสาธารณสุข (คปอส.) เพื่อร่วมกันพัฒนาศักยภาพ และทำงานรว่ มกัน ภาคประชาสงั คม มีบทบาทเข้าช่วยงานด้านการ วางแผนครอบครัว การพัฒนาการ เข้าถึงยาจำเป็นของประชาชน การ แก้ปัญหาโรคเอดส์ การคุ้มครอง ผู้บริโภคด้านสาธารณสุข การสร้าง หลักประกันสุขภาพ การควบคุมการ บ ร ิ โ ภ ค ย า ส ู บ แ ล ะ เ ค ร ื ่ อ ง ดื่ ม แอลกอฮอล์ ฯลฯ ซึ่งเติบโตแตก กิ่งก้านสาขามากมาย มาไกลจนถึง ทุกวนั นี้ดว้ ย หลังการสาธารณสขุ มูลฐาน คงเป็นเพราะมนุษย์เบื่อความจำเจง่าย นักวิชาการและองค์การอนามัยโลกก็เบื่อง่าย หรืออาจเป็นเพราะบริบทของโลกเปลี่ยนแปลงเร็วมาก ตามพลวัตรของสรรพสิ่ง องค์การ อนามยั โลกจึงไม่เคยหยุดทีจ่ ะออกยทุ ธศาสตร์ใหมๆ่ มาเรื่อยๆ แต่ถ้ามองให้ดี สังเกตหรือวิเคราะห์ให้ลึก จะพบว่าสิ่งที่นำเสนอออกมาใหม่ๆ ล้วน เป็นการตอ่ ยอดดเี อนเอ.เดมิ ท้งั นัน้ สำหรับประเทศไทย ตอ้ งเรยี กไดว้ ่าเป็น “เนือ้ นาด”ี องคก์ ารอนามยั โลกเสนอออะไร ออกมาอย่างไร เรานำมาปรับใช้ ต่อยอดขยายผลเจริญงอกงามได้ทั้งนั้น ทั้งนี้อาจเป็น เพราะประเทศของเรา ไม่ว่าประเทศจะพัฒนาไปในทิศทางใด ตรงบ้าง เฉบ้าง แต่สำหรับ การทำงานด้านสุขภาพ/สาธารณสุข เรามีการตั้ง “สัมมาเป้าหมาย” ทำงานอย่างมี “สัมมาทัศนะ” ที่ให้ความสำคัญกับการพัฒนาสุขภาพของประชาชนและชุมชนท้องถิ่นเป็น

26 ศูนย์กลาง บางครั้งอาจมีอะไรที่ผิดพลาดคลาดเป้าไปบ้าง แต่ก็ไม่ถึงกับผิดทิศทางไปเสีย ทง้ั หมด ปี 2529 เกิด Ottawa Charter ว่าด้วย “การสร้างเสริมสุขภาพ” (Health Promotion Strategy) เสนอยุทธศาสตร์ 5 ประการ สำหรับการทำงานสร้างเสริมสุขภาพ ไดแ้ ก่ หนึ่ง การพัฒนานโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาพ (Healthy public policy development) ให้ความสำคัญกับการพัฒนานโยบายทุกเรื่องที่เป็นคุณต่อสุขภาพ ลด ผลกระทบจากนโยบายสาธารณะด้านต่างๆที่กระทบด้านลบต่อสุขภาพ ไม่ไช่มองสุขภาพ เพียงแค่เรื่องการกำหนดนโยบายสาธารณสุข (Public health Policy) ที่ดีเท่านั้น ซึ่งย่อม ไม่เพียงพอต่อการมีสขุ ภาพดขี องสมาชิกในชมุ ชนและสังคม สอง การสร้างเสริมชุมชนสุขภาวะ (Healthy community strengthening) ให้ ความสำคัญต่อการพัฒนาชุมชนท้องถิ่นที่เอื้อต่อการมีสุขภาพที่ดี ซึ่งการมีส่วนร่วมของ ชุมชนกอ็ ยูใ่ นส่วนน้ี สาม การสร้างเสริมสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (Healthy environment strengthening) ให้ความสำคัญต่อการพัฒนาสิ่งแวดล้อมที่เป็นคุณต่อสุขภาพ ท้ัง สิ่งแวดลอ้ มดา้ นกายภาพ อากาศ น้ำ ฯลฯ รวมไปถงึ สภาพแวดลอ้ มอื่นๆ เชน่ ระบบต่างๆใน สงั คม ปัจจัยทางสงั คมอื่นๆ ทลี่ ว้ นมีผลกระทบต่อสขุ ภาพไมท่ างตรงกท็ างอ้อมดว้ ย สี่ การพัฒนาทักษะส่วนบุคคลด้านสุขภาพ (Personal skill development) การ ให้ความสำคัญกับการพัฒนาความรู้และทักษะประชาชนเกี่ยวกับเรื่องสุขภาพ ซึ่งถือเป็น พื้นฐานทส่ี ำคญั ของการปฏิบัติเพือ่ การมสี ขุ ภาพท่ีดขี องปัจเจก ครอบครวั และชมุ ชน ห้า การปรับระบบบริการการแพทย์และสาธารณสุข (Health service system re-orientation) ให้เป็นระบบที่ให้ความสำคัญต่อการสร้างเสริมสุขภาพ นำหน้าหรืออย่าง น้อยกค็ วบคู่ไปกับการรกั ษาพยาบาล ถ้าจะว่าไปแล้ว ยุทธศาสตร์การสร้างเสริมสุขภาพนี้ก็คือ “การสาธารณสุขมูลฐาน ระดับมัธยม” ที่ต่อยอดการทำงานพัฒนาสาธารณสุขในยุคประถม ตามบริบทสังคมที่ เปลี่ยนไป ไม่ย่ำเท้าอยู่กับที่ ให้ความสำคัญกับเรื่องนโยบายสาธารณะ เรื่องชุมชนและ สิ่งแวดล้อมในมิติที่กว้างกว่าเดิม รวมไปถึงการปรับระบบบริการแพทย์และสาธารณสุข ท่ี พยายามผลกั ดันให้โนม้ ไปในทศิ ทางสรา้ งสขุ ภาพมากกวา่ การตง้ั รับ เพอ่ื ใหเ้ ป็นระบบสุขภาพ แบบ “สรา้ งนำซ่อม”

27 ไล่หลังมาติดๆในช่วง 2-3 ทศวรรษที่ผ่านมา องค์กรอนามัยโลกออกยุทธศาสตร์ ใหม่ๆ วาทกรรมใหม่ๆไม่เคยหยุด ได้แก่เรื่อง ปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ หรือ Social determinants of health (2552) เปิดมุมใหม่เรื่องสุขภาพในคิดถึงปัจจัยทางสังคม ที่กระทบต่อสุขภาพ ทั้งที่เกี่ยวข้องกับด้านคน/พฤติกรรม/วิถีชีวิต สิ่งแวดล้อม/ สภาพแวดล้อม นโยบายสาธารณะและระบบต่างๆ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนกรอบคิดด้านสุขภาพ ไปเช่ือมโยงกับประเด็นทางสงั คม เศรษฐกจิ สิง่ แวดล้อมและการดำเนนิ งานในสาขาอนื่ ๆ นอกจากนี้ก็มีการออกแนวทาง “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ” หรือ “Health in all policies: HiAP.” (2557) เน้นให้ความสำคัญกับการพัฒนานโยบายสาธารณะที่ต้องให้ ความสำคญั กบั ประเดน็ สุขภาพ เปน็ การมองเร่ืองการพัฒนาสุขภาพเข้าไปผสมบรณาการอยู่ ในการพัฒนาทกุ เรือ่ งทุกสาขา เหล่านี้เป็นการต่อยอดเน้นย้ำความสำคัญของยุทธศาสตร์การสร้างเสริมสุขภาพ ท่ี สืบมาจากยุทธศาสตร์การสาธารณสุขมูลฐาน เนื่องจากสถานการณ์เกี่ยวกับโรคภัย การ เจ็บป่วย ปัญหาสุขภาพ และสถานกาณ์ของโลกเปลี่ยนไป จากการเจ็บป่วยล้มตายด้วยโรค และปัญหาติดเชื้อเดิมๆ โรคท่ีเอาชนะได้ด้วยวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ และการเข้าไม่ถึงบริการพื้นฐานด้านสาธารณสุข ฯลฯ มาสู่ยุคโลกและสังคมสลับซับซ้อน สาเหตุของการเสียสุขภาพส่วนใหญ่เกิดจากโรคไม่ติดต่อ โรคภัยที่เกิดจากปัจจัยทางสังคม และส่วนมากเกดิ จากหลายปัจจัยที่เปน็ ผลพวงของการพฒั นาดา้ นตา่ งๆ ดังนั้นการดำเนินงานด้านสุขภาพและสาธารณสุขจึงต้องปรับทั้งกระบวนทัศน์ ระบบ กลไกและวิธีดำเนินการใหม่ เพื่อให้เท่าทันการเปลี่ยนแปลงเหล่านั้น ถึงขั้นที่เรียกว่า จำเป็นตอ้ งมกี าร “ปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ” (Health Systems Reform) กนั เลยทเี ดยี ว

28 ดังนั้นจะเห็นได้ว่า 4-5 ทศวรรษมานี้ ประเทศไทยของเราขานรับยุทธศาสตร์ แนวคดิ แนวทางของสากลเหลา่ น้ัน มาปรบั ใชก้ ับการทำงานพฒั นาสขุ ภาพตลอดเวลา ไมว่ ่า จะเป็น การขับเคลือ่ นจนเกิด “การสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ” (2544) ทำ ให้ประชาชนคนไทยมีหลักประกับสุขภาพถ้วนหน้า (เสริมเข้ากับระบบสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการ พนักงานของรัฐและครอบครัว และระบบประกันสังคม) นำมาสู่ การเข้าถึงบริการการแพทย์และสาธารณสุขที่จำเป็น (essential packages) อย่างทั่วถึง ในระดับคุณภาพมาตรฐานที่รับได้และราคาไม่แพง สังคมยอมรับได้ (ดีเอนเอ.การ สาธารณสุขมูลฐานส่วนที่หนึ่ง) (เรื่องนี้มีความเป็นมาเป็นไปตามหลักปฏิจจสมุปบาทที่ยาว และนา่ สนใจมาก ไม่ขอกลา่ วในบทความนี้) มีการจัดตั้ง สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ สสส. (2544) มีกองทุนสนับสนุนการสรา้ งเสรมิ สุขภาพ ออกกฎหมายดงึ เงนิ เพ่ิมจากภาษีบุหรีแ่ ละ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาสนับสนุนทุกภาคส่วนร่วมทำงานสร้างเสริมสุขภาพอย่างกว้างขวาง ทั้งมิติทางกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณ ส่งผลสะเทือนไปทั่ว ทำงานควบคุมป้องกัน ปัญหาและผลกระทบด้านสุขภาพที่เกิดจากการบริโภคยาสูบ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ปัญหา สุขภาพทเี่ กิดปจั จยั ทางสังคมท่ีกระทบตอ่ สุขภาพฯลฯ อย่างจรงิ จงั มาตามลำดบั ในเวลาไล่เลี่ยกัน (2543) มีการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศ เพ่ือ สร้างระบบสุขภาพที่เน้นการมีส่วนร่วมและปรับกระบวนทัศน์ด้านสุขภาพจาก “ชีวการแพทย์” (Bio-medical) มาเป็น “ชีวสังคม” (Bio-social) ให้สอดรับกับ สถานการณจ์ รงิ ของสังคมและโลกทเ่ี ปลีย่ นแปลงไปมากดังท่ีกลา่ วมาขา้ งตน้ ได้มีการออก พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ (2551) เพื่อเป็นกฎหมายแม่บทด้านสุขภาพ ขยายความระบบสุขภาพออกไปกว้างขวางกว่าระบบสาธารณสุขเดิม กำหนดว่า “ระบบ สุขภาพ หมายถึง ระบบความสัมพันธ์ทั้งมวลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ” วางโครงสร้าง และระบบสขุ ภาพทเ่ี น้นการมีส่วนนร่วมของทุกภาคส่วน และใหค้ วามสำคัญกบั การขับเคล่ือน งานดา้ นสขุ ภาพที่กวา้ งกวา่ การแพทย์และสาธารณสขุ ไปสู่การร่วมมือกันเพือ่ สร้างสังคมสุข ภาวะ 4 มิติ (กาย-ใจ-จิตวิญญาณ/ปัญญา-สังคม) มี คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) เปน็ กลไกแกนประสานกลาง มนี ายกรฐั มนตรีเป็นประธาน รัฐมนตรวี ่าการกระทรวง สาธารณสุขเป็นรองประธาน กรรมการมาจากทั้งภาครัฐ เอกชน วิชาการวิชาชีพ และภาค ประชาสังคม สนับสนุนงานพัฒนาสุขภาพทุกมิติ เน้นการมีส่วนร่วมด้วยระบบและการ กระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ ทั้งระดับชาติ พื้นที่และท้องถิ่น เช่น สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสขุ ภาพเฉพาะพนื้ ท่ี สมชั ชาสุขภาพเฉพาะประเดน็ ธรรมนูญ

29 สุขภาพแห่งชาติ ธรรมนูญสุขภาพพื้นที่ การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพที่เกิดจาก นโยบายสาธารณะ (HIA) เป็นตน้ ในสว่ นของกระทรวงสาธารณสุข มีการปรบั เปล่ียนยกระดับสถานอี นามัยทว่ั ประเทศ พัฒนาเป็น “โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล” (2555) หรือ “รพสต.” เพื่อส่งสัญญาน และปรับการทำงานในทิศทางสร้างเสริมสุขภาพและการสาธารณสุขมูลฐานยุคใหม่ ที่ต้อง ไปให้ไกลกว่าเรื่องการสร้างการมีส่วนร่วมพัฒนางานสาธารณสุขชุมชนแบบเดิมเมื่อ 40-50 ปีก่อน ต้องปรับยุทธวิธีการทำงานมาจัดการกับการควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อ โรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวในและสมอง การบาดเจ็บล้มตามจาก อุบัติเหตุจราจร ฯลฯ โรคและปัญหาที่เกี่ยวกับปัจจัยและเรื่องที่อยู่นอกระบบสาธารณสุข ต้องทำงานกับทุกสาขา ทุกภาคส่วน ปัญหางานอนามัยแม่และเด็กเปลี่ยนไป งานวางแผน ครอบครัวเปลี่ยนไป ไม่ไช่เรื่องการเข้าไม่ถึงบริการ ไม่ไช่เรื่องการคุมกำเนิด แต่กลายเป็น เรื่องแม่วัยใส คนพร้อมไม่ยอมมีลูก และสังคมสูงวัยที่มีปัญหาทั้งเรื่องสุขภาพ สังคม เศรษฐกิจและสิ่งแวดล้อม สมั พนั ธ์เชื่อมโยงกันไปหมด เรื่องการพัฒนาสุขาภิบาล อนามัยสิง่ แวดล้อม ส้วม น้ำ ความสะอาด ไม่ไช่แบบเดิม แต่มีปัญหาเรื่องขยะล้นเมื่องและชนบท ปัญหาแย่งชิงทรัพยากร ปัญหาผลกระทบด้าน สุขภาพจากนโยบายสาธารณะด้านต่างๆและการทำโครงการพัฒนานอกสาขาสุขภาพ เกี่ยวพันกับนโยบายสาธารณะและการมีส่วนร่วมของชุมชนในรูปแบบและวิธีการใหม่ๆที่ แตกต่างกบั ยุคสมยั เดิมอยา่ งสน้ิ เชิง เป็นต้น นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนาให้เกิดระบบและกลไกใหม่ๆที่เข้ามาร่วมทำงานพัฒนา สุขภาพที่เน้นการมีส่วนร่วมท่ีหลากหลาย ได้แก่ กองทุนสุขภาพตำบล (ชื่อจริงคือ กองทนุ หลักประกันสุขภาพตำบล (2544) สนับสนุนโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสปสช. ทำให้เกิดการร่วมจัดการงานพัฒนาสุขภาพในพื้นที่โดยทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง, คณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชน หรือ กขป. (2555) สนับสนุนโดยสำนักงาน คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เพื่อเป็นกลไกสานพลังขับเคลื่อนงานพัฒนาสุขภาพในระดับ เขต (กลุ่มจังหวัด) ที่สอดคล้องกับพื้นที่หลากหลายมิติ, คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ ชีวิตระดับอำเภอ หรือ พชอ. (2561) สนับสนุนโดยกระทรวงสาธารณสุข มีนายอำเภอ เป็นประธาน กรรมการจากหลายภาคส่วนในพื้นที่ ทำงานพัฒนาสุขภาพประชาชน แก้ปัญหาที่กระทบกับสุขภาพข้ามสาขา เลยไปถึงการพัฒนาคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ ประเดน็ ทางสังคมและความมัน่ คงของมนษุ ย์ เป็นต้น

30 ถ้ามองให้ดี จะคลา้ ยกับว่าการทำงานเก่ียวกบั สขุ ภาพ ไดพ้ ฒั นามาถึงยคุ “ทกุ ภาคสว่ น เพอ่ื สขุ ภาพของคนทง้ั มวล” “ All for Health for All” โดยมีระบบ โครงสร้าง กลไกและกระบวนการทำงานที่หลากหลายมาก ไม่ไช่การ ทำงานเฉพาะภายใตส้ าขาสาธารณสุขเทา่ นั้น การปรับระบบ กลไก และวิธีทำงานที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพทีก่ ล่าวมาเหล่าน้ี ก็คือการ ปฏิรูประบบสุขภาพในหลายระดับ เพื่อให้การทำงานพัฒนาสุขภาพสอดคล้องและเท่าทัน สภาพสังคม โลก และโรคท่ีเปล่ยี นไปนน่ั เอง กระแสสากลในปจั จบุ ัน สำหรับการขับเคลื่อนการสาธารณสุขมูลฐานในระดับสากล เพิ่งเกิดขึ้นสดๆร้อนๆ ใน การประชุมสมัชชาอนามัยโลก ครั้งที่72(ล่าสุด) เมื่อเดือนพฤษภาคม 2562 มีการรับรอง “ปฏิญญาอัสตานา ว่าด้วยการพัฒนาสาธารณาสุขมูลฐานยุคใหม่ รองรับการสร้าง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและการพัฒนาที่ยั่งยืน” (Second International Conference on PHC towards UC and SDGs 2015-2030) ประกาศเจตนารมณส์ ำคญั 4 ประการ คอื

31 หนงึ่ ภาครัฐและสังคมต้องรว่ มกนั ส่งเสรมิ และคุ้มครองสุขภาวะของประชาชน สอง พัฒนาการสาธารณสุขมูลฐานและบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ ประชนเข้าถึงได้ ในราคาทเ่ี หมาะสม สาม เสริมสร้างพลังประชาชนและชุมชนให้มสี ว่ นร่วมในการจัดการสขุ ภาพ สี่ สง่ เสริมนโยบายสาธารณะท่ีเอ้อื ให้ประชาชนมคี ุณภาพชีวติ ทีด่ แี ละยั่งยนื เม่อื นำมาเทยี บกับการขบั เคลือ่ นงานด้านสุขภาพของประเทศไทย จะเหน็ ได้ชัดเจนวา่ ประเทศไทยเราพัฒนางานตรงตามเจตนารมณ์ทั้ง 4 ประการนี้ มีองค์กร หน่วยงาน และ ระบบย่อยต่างๆรองรับการขับเคลื่อนงานอย่างหลากหลาย และชัดเจนมาก เป็นแบบอย่าง ให้กับประเทศต่างๆได้เป็นอย่างดี เนื่องจากว่าในระยะเวลา 40-50 ปีที่ผ่านมา เรามีการ พัฒนางานด้วย “ดีเอ็นเอ.การสาธารณสุขมูลฐาน” อย่างต่อเนื่อง จนถึงระดับที่เรียกกันได้ ว่าเป็น “การปฏิรูประบบสุขภาพ” กันเลยทเี ดยี ว ส่กู ารพฒั นาที่ยั่งยนื เมื่อปี 2558 สหประชาชาติได้ผลักดันแนวทางการพัฒนาที่ยั่งยืน หรือ “Sustainable Development Goal : SDG” เพื่อให้ทุกประเทศทั่วโลกใช้เป็นกรอบและ ทิศทางการพัฒนาร่วมกัน เพื่อผลักดันให้เกิดการพัฒนาทุกมิติอย่างสมดุลและเป็นองค์รวม เพราะการพัฒนาในห้วงที่ผ่านมา ทำให้โลกเสียสมดุลในหลายมิติ จำเป็นต้องช่วยกันดึง กลับมาให้ถกู ทาง เรื่องการพัฒนางานด้านสุขภาพหรือสาธารณสุข ถ้ามองอย่างผิวเผิน จะเห็นว่าเป็น เพียง1 ใน 17 กรอบ คืออยู่ในส่วนของ “การมีชีวิตที่มีคุณภาพ และส่งเสริมสุขภาวะที่ดี ของคนทุกเพศทุกวัย” (Good Health and Well-being) แต่หากวิเคราะห์ให้ลึก จะ พบว่าประเด็นงานที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ กระจายอยู่ในกรอบอื่นๆอีกมาก เช่น การขจัด ความอดอยาก, การสร้างความมั่นคงด้านอาหาร, การสร้างความเท่าเทียมของเพศสตรี และเด็กหญิง, การจัดการน้ำอย่างยั่งยืนและพร้อมใช่สำหรับทุกคน, การส่งเสริมการใช้ ประโยชน์ที่ยั่งยืนของระบบนิเวศ เป็นต้น จะเรียกว่าสอดแทรกอยู่ในทุกกรอบก็ว่าได้ ซึ่งดี เอนเอ.การสาธารณสขุ มลู ฐานกไ็ ดส้ อดแทรกฝังอยู่ในกรอบการพฒั นาท่ยี ่งั ยนื เหล่านนั้ ด้วย

32 ดังได้กล่าวไปแล้วว่า เรื่องสุขภาพเป็นผลรวมของการพัฒนาทุกด้าน มีผลกระทบท้ัง บวกและลบจากการพัฒนาสาขาต่างๆ ดังนั้น ถ้ากรอบการพัฒนาสาขาต่างๆเดินไปได้ดี สุขภาพก็จะได้รับผลกระทบด้านดีไปด้วย การกำหนดกรอบการพัฒนาอย่างยั่งยืนเช่นนี้จึง เปน็ เรอื่ งดี ส่งท้าย การสาธารณสุขมูลฐาน ตั้ง “หลักคิด และ หลักทำ” ไว้ดี ที่สำคัญคือ “ดีเอนเอ.” ชัดเจน แม้เวลาล่วงเลยมานานถึง 40 ปีเศษ ก็ไม่ได้ล้าสมัย เพียงแต่วาทะกรรม รูปแบบ วธิ ีการ และกิจกรรมต่างๆ เปล่ยี นไปตามธรรม ท้ายที่สุดนี้ เราควรน้อมไปพิจารณา พระปฐมบรมราชโองการ ของ พระบาทสมเด็จพระวชิรเกลา้ เจา้ อยู่หัว เมอื่ วันที่ 5 พฤษภาคม 2562 ทว่ี า่ “เราจะสืบสาน รกั ษา และตอ่ ยอด และครองแผ่นดนิ โดยธรรม เพื่อประโยชน์สุขแห่งอาณาราษฎรตลอดไป” พวกเราจึงควรทำงานพัฒนาสุขภาพ/สาธารณสุข สนองพระองค์ท่าน เพื่อประโยชน์ สุขแหง่ อาณาราษฎร...โดยเน้น ....สบื สาน รักษา และต่อยอด “ดีเอนเอ.การสาธารณสขุ มูลฐาน” ใหว้ วิ ฒั นพ์ ฒั นากา้ วหนา้ ทนั ยคุ ทนั สมยั รบั ใช้ประชาชนให้ได้ผลจริงกนั ตอ่ ไป โดยไม่เผลอไปยดึ ติดอะไรทต่ี ายตัวหรืออาจล้าสมยั ไปแล้ว อย่างไรก็ดี ควรมีการศึกษา วิเคราะห์ สังเคราะห์ สร้างการเรียนรู้และพัฒนาทาง ปัญญาให้ลึกซึ้งและกว้างขวางออกไปอีก เพื่อนำไปสู่การสืบสาน รักษาและต่อยอดงาน สาธารณสุขมูลฐานให้กา้ วหน้าได้อยา่ งแยบคาย

33 (3) คุณค่าสาธารณสุขไทย เกริน่ นำ ต้นไม้ไม่ว่าเล็กหรือใหญ่ ล้วนมีราก จึงสามารถเจริญเติบโตได้ คนก็เช่นกัน มีที่มา ที่ไป เจดีย์ที่ยอดสวยงาม ก็ย่อมมีรากฐานที่มั่นคงแข็งแรง องค์กรหรือสถาบันต่างๆก็ล้วนมี ท่ีมาทีไ่ ป มีประวัตศิ าสตร์ทส่ี บื ต่อกันมาทง้ั สิ้น สถาบันสาธารณสุขไทย ที่มีกระทรวงสาธารณสุขเป็นแกนกลาง ก็มีประวัติศาสตร์ ความเป็นมายาวนาน สะสมเรื่องราว คุณค่า ความดีงาม ความสำเร็จไว้มากมาย เราจึง ควรไดห้ ยดุ มองยอ้ นอดตี เพือ่ เปน็ การเรียนรูส้ ู่อนาคต และเปน็ พลังใจให้ก้าวเดินหน้าต่อไป บทความชิ้นนี้ เขียนขึ้นหลังจากที่ผมได้เข้ารับพระราชทานรางวัลชัยนาทนเรนทร “นักการสาธารณสุขดีเด่น ประเภทบริหาร ปี 2559” จากสมเด็จพระเจ้าอยู่หัววชิราลง กรณ บดินทรเทพวรางกูล รัชกาลท่ี 10 เมื่อวันท่ี 8เมษายน 2560 ซึ่งนับเป็นพระมหา กรณุ าธิคุณหาทส่ี ุดมไิ ด้ ด้วยผลงานของผม ที่คณะกรรมการมูลนิธิสมเด็จพระเจ้าบรมวงศ์เธอ กรมพระยา ชัยนาทนเรนทร ได้พิจารณาให้เป็นผู้สมควรได้รับรางวัลดังกล่าว ก่อเกิดจากการร่วมกัน ทำงานของบคุ ลากรสาธารณสขุ เพอ่ื นภาคเี ครือขา่ ยและผู้คนอีกเป็นจำนวนมาก มิใชจ่ ากผม คนเดียว ผมจึงขอถือโอกาสนี้ นำเสนองานดีๆในแวดวงสาธารณสุขไทยไว้เป็นประจักษ์ หลกั ฐาน ประกอบกับปี 2561 ที่จะถึงในเร็วๆนี้ จะเป็นปีที่กระทรวงสาธารณสุขมีอายุครบ 100 ปี นับตั้งแต่วันที่ 27 พฤศจิกายน พ.ศ. 2461 ที่มีการจัดตั้ง “กรมสาธารณสุข” ขึ้นใน กระทรวงมหาดไทย โดยมีพระเจ้าน้องยาเธอกรมหม่ืนชยั นาทนเรนทร ทรงเปน็ อธิบดคี น แรก “ความภาคิภูมิใจในคุณค่า คุณงามความดี ย่อมเป็นกำลังใจในการก้าวเดินต่อไป ข้างหน้าได้เสมอ” ผมจึงเขียนบทความนีข้ ึ้น ด้วยสังเคราะห์แบบรวมยอด สรุปคุณค่าสาธารณสุขไทย ไดด้ ังนี้

34 หน่งึ เจา้ นายใหค้ วามสำคัญ หากมองย้อนอดีตไปถึงสมัยกรุงสุโขทัย กรุงศรีอยุธยา จะพบว่าสถาบันกษัตริย์ทุก ช่วงสมัย ล้วนให้ความสำคัญกับการพัฒนาการแพทย์และการสาธารณสุขเพื่อแก้ปญั หาการ เจบ็ ไขไ้ ดป้ ว่ ยของอาณาประชาราษฎรเ์ สมอมา มากบา้ งนอ้ ยบา้ งตามสถานการณใ์ นยคุ น้ันๆ ในสมัยอยุธยาก็มีการพัฒนาไม่น้อย แต่เมื่อเสียกรุงครั้งที่ 2 มีผลทำให้เราสูญเสีย ตำรา ความรู้และภูมิปัญญาการแพทย์ของไทยไปมาก แต่เมื่อเข้าสู่ยุคกรุงรัตนโกสินทร์ รัชกาลท่ี 1 ทรงโปรดให้รวบรวมตำหรับยาไทยเพื่อรื้อฟื้นภูมิปัญญาแพทย์แผนไทยให้ กลับมาใหม่ มีการโปรดให้ “ตั้งตำรายาแลฤๅษีดัดตนไว้เป็นทาน” ที่วัดโพธาราม (วัดพระ เชตุพนวิมลมังคลาราม ที่ชาวบา้ นเรียกกันว่า “วดั โพธิ์”) ในช่วงรัชกาลต่อๆมา ก็ทรงให้ความสำคัญต่อการพัฒนางานด้านการแพทย์ ทั้งการ รักษาและการป้องกันโรค ซึ่งสมัยนั้นยังไม่มีการใช้คำว่าการสาธารณสุข มีแพทย์ ชาวตะวันตกเข้ามาทำงานในราชสำนักและในประเทศไทยเป็นระยะๆมาโดยตลอด แต่ สว่ นใหญย่ ังเปน็ การรกั ษาและการปอ้ งกันโรค

35 ในช่วงรัชกาลที่ 3 การแพทย์แผนไทยเจริญก้าวหน้ามากชัดเจน และในรัชสมัยของ รัชกาลที่ 5 การแพทย์ตะวันตกลงหลักปักฐาน มีการสร้างโรงพยาบาลศิริราชเมื่อปี 2431 และเมื่อมีการปฏิรูประบบบริหารราชการแผ่นดินให้ทันสมัย มีการตั้งกรมพยาบาล เริ่มมี การผลิตแพทย์ผดุงครรภ์ ตั้งสภากาชาด กรมสุขาภิบาล พัฒนาการผลิตหนองฝีป้องกันไข้ ทรพิษ พฒั นาการปะปา พัฒนาโอสถศาลา ต้งั สุขาภบิ าลแห่งแรกท่ีทา่ ฉลอม เปน็ ตน้ มีการส่งเจ้านายไปศึกษาด้านการแพทย์และสาธารณสุขที่ประเทศตะวันตก ที่เรา ทราบกันดี คือ กรมหลวงสงขลานครินทร์ ซึ่งพระองค์ท่านสำเร็จการศึกษาท้ัง แพทยศาสตร์และสาธารณสุขศาสตร์ พระองค์ได้รับการยกย่องว่าทรงเป็น “พระบิดา การแพทย์แผนปจั จุบนั ” สำหรับกรมพระยาชัยนาทนเรนทร ทรงเป็นผู้บุกเบิกงานด้านสาธารณสุขการผลติ ยาและการผลิตบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขให้ทันสมัย ทรงเป็นผู้ผลักดันให้ มูลนิธิร็อคกี้ เฟลเลอร์ เข้ามาช่วยพัฒนาการผลิตแพทย์ของไทย จนกระทั่งได้ มาตรฐานสากลสบื มา ช่วงสมัยจากรัชกาลท่ี5 มีการพัฒนาการแพทย์และสาธารณสุข (การอนามัย) ก้าวหน้าต่อเนื่อง ทั้งการผลิตบุคลากรสาขาต่างๆ การผลิตยาและเวชภัณฑ์ การกระจาย หน่วยบริการออกไปสู่ภูมภิ าค ทั้งระดับโรงพยาบาล ออกปถึงสุขศาลาในชนบท การควบคมุ ป้องกันโรคติดต่อสำคัญๆ การให้สุขศึกษาเพื่อพัฒนาความรู้และการปฏิบัติเกี่ยวกับสุขภาพ อนามัยของประชาชนตามลำดับ (อ่านเพิ่มเติมได้จาก “รอยเวลา เส้นทางประวัติศาสตร์ สขุ ภาพไทย” ของหอจดหมายเหตุและพพิ ธิ ภณั ฑส์ ขุ ภาพไทย พ.ศ.2556) ในรัชสมัยของรัชการที่ 9 ก็ทรงส่งเสริมสนับสนุนการพัฒนาด้านการแพทย์และ สาธารณสุขไทยก้าวหน้าต่อเนื่อง มีงานสำคัญๆ ได้แก่ การตั้งหน่วยแพทย์เคลื่อนท่ี พระราชทาน , หน่วยแพทย์พอ.สว. การตั้งราชประชาสมาสัยดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อน มีผลทำ ให้โรคเรื้อนไม่เป็นปัญหาใหญ่ของคนไทย และผู้ป่วยโรคเรื้อนไม่ถูกรังเกียจจากสังคมอีก ต่อไป การพัฒนามาตรฐานวิชาชีพด้านสุขภาพสาขาต่างๆ การกระจายบริการการแพทย์ และสาธารณสุขสู่ชนบทครอบคลุมทุกพื้นที่ทั่วประเทศ การตั้งโรงพยาบาลสมเด็จพระ ยุพราช อันมีผลทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานงานสาธารณสุขแบบผสมผสานของ โรงพยาบาลอำเภอ (โรงพยาบาลชุมชน)ทั่วประเทศ รวมไปถึงการจัดประชุมวิชาการ นานาชาติรางวัลเจ้าฟ้ามหดิ ล และการมอบรางวลั มหิดลให้แกน่ ักการแพทย์และสาธารณสุข ที่มีผลงานดีเด่นด้านต่างๆทั่วโลก เป็นการยกระดับการสาธารณสุขไทยก้าวไกลเชื่อมโลก เป็นต้น (อ่านเพิ่มเติมได้จาก “พระบาทสมเด็จพระปรมินทร มหาภูมิพลอดุลยเดช กับ

36 สุขภาพคนไทย” ใน รายงานสุขภาพคนไทย พ.ศ.2560 สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล) สอง การแพทยก์ า้ วหน้า เมื่อกว่า 200 ปีก่อน เรื่องสุขภาพยึดโยงอยู่กับการแพทย์ไทยและการแพทย์พ้นื บ้าน ซึ่งเป็นกิจการเชิงวัฒนธรรมและมนุษยธรรม สัมพันธ์อยู่กับวิถีชีวิตและชุมชน เป็น วิทยาศาสตร์ระดับปฏิบัติการ ทดลอง สังเกต บันทึก บอกเล่า เป็นภูมิปัญญาพื้นบ้าน เรียบงา่ ย เป็นการพึ่งพาช่วยเหลือเกือ้ กูลกนั เมื่อมีการพัฒนาการแพทย์ตะวันตกที่เป็นงานเชิงวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีเพิ่มขึ้น กม็ ีผลกระทบตอ่ การพัฒนาการแพทยไ์ ทย การแพทย์พน้ื บา้ นอย่างหลีกเล่ียงไมไ่ ด้ ในระยะแรกๆที่มีการผลิตแพทย์สมัยใหม่ ยังมีการเรียนทั้งการแพทย์แผนตะวันตก และการแพทย์แผนไทยควบคู่กันไป แต่ผลปรากฎว่า ดูแลเรื่องคุณภาพไม่ได้ ผู้เรียนสับสน ในศาสตร์ที่แตกต่าง จนในที่สุด สมเด็จฯกรมพระยาชัยนาทนเรนทร ทรงให้ยุติการเรียน แพทย์แผนไทยในหลักสูตรแพทยศาสตร์ ในเวลาไล่เรี่ยกัน มีความร่วมมือจากมูลนิธิร็อคกี้เฟลเร่อร์เข้ามาช่วยพัฒนา แพทยศาสตร์ศึกษาไทย จนผลสุดท้ายทำให้การแพทย์แผนปัจจบุ ันพัฒนาอยา่ งก้าวหน้า ได้ มาตรฐานสากล เปน็ ท่ยี อมรับของนานาประเทศ วงการแพทยไ์ ทยเปน็ ทเ่ี ชดิ หนา้ ชูตา ซง่ึ เป็น คณุ ค่าสำคัญประการหนึ่งของสงั คมไทยมาจนถงึ ทุกวันน้ี ในขณะท่ีงานสาธารณสุขดา้ นอ่นื ๆก็พฒั นาไปพร้อมๆกนั กล่าวสำหรับการแพทย์แผนไทยและการแพทย์พื้นบ้านที่หดหายไปมากในช่วงเติบโต ของการแพทย์แผนตะวันตก ซึ่งเป็นช่วงที่มีกฎหมายเกี่ยวกับการประกอบโรคศิลปะ (ประกอบวิชาชีพ) การแพทย์แผนไทยและการแพทย์พื้นบ้านกลายเป็นการแพทย์แบบหลบ ซอ่ น หรือการแพทยแ์ ถวหลงั แต่ด้วยวิสัยทัศน์ของผู้นำในแวดวงการสาธารณสุขไทย ท่ีมองเห็นว่าการแพทย์แผน ไทยมีจุดแข็งอยู่ในตัว สามารถพัฒนาและต่อยอดนำกลับมาใช้เพื่อการบำบัดเยียวยารักษา สุขภาพของประชาชนได้อีกมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวกับโรคและปัญหาสุขภาพแบบ เร้อื รงั ท่มี เี พ่มิ มากขึน้ จึงเกิดการหวนกลับคืนมาของการแพทย์แผนไทย พ.ศ.2496 มีการแต่งตำรา อายุรเวท ต่อมามกี ารผลิตอายรุ เวทท่ีศริ ริ าช (ปัจจุบันเป็นการผลิตแพทยแ์ ผนไทยประยกุ ต์)

37 ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแหง่ ชาติฉบับท่ี 4 (พ.ศ.2520-2524)เริ่มนโยบายส่งเสริม การใช้สมุนไพรเพื่อการพึ่งตนเอง เรื่องการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้าน การนวดไทย และเร่ืองสมุนไพรมกี ารกล่าวถงึ และพัฒนาข้ึนตามลำดบั จวบจนปี พ.ศ.2536 กระทรวงสาธารณสุขตั้งสถาบันการแพทย์แผนไทย ซึ่งปรับ เปน็ กรมพัฒนาการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทย์ทางเลือกในเวลาตอ่ มา มกี ารออกกฎหมาย เกี่ยวกับภูมิปญั ญาไทย กฎหมายวิชาชีพแพทยแ์ ผนไทย มีการจัดทำแผนยุทธศาสตร์สุขภาพ วิถีไทย ธรรมนูญสุขภาพว่าด้วยการแพทย์แผนไทย แผนแม่บทสมุนไพรแห่งชาติ ฯลฯ มี การผลิตบุคลากรและพัฒนางานด้านการแพทย์แผนไทยที่หลากหลายและกระจายในหลาย ภาคสว่ น แตก่ ็ยังไมท่ ัดเทยี มกับการแพทย์แผนตะวนั ตก นอกจากนี้ การนวดแผนไทยเพื่อการรักษาและเพื่อสุขภาพได้เติบโตและกระจาย อย่างกว้างขวาง ปัจจุบันมียุทธศาสตร์แห่งชาติว่าด้วยการส่งเสริมการพัฒนาสมุนไพรทั้งที่ เกยี่ วกับการรักษาโรค และท่ีเก่ียวกับการสร้างเสรมิ สุขภาพดว้ ย สาม การสาธารณสุขผสมผสาน การทำงานด้านสุขภาพ มี 2 สิ่งที่เป็นเสมือนแขนขวาและแขนซ้าย คือ งานด้าน การแพทย์ (Medicine) และงานด้านสาธารณสุข (Public Health) ถ้าแยกส่วนกันมาก ก็ ทำงานประสบความสำเร็จได้น้อย หากเน้นพัฒนาแต่เฉพาะด้านการแพทย์ ก็ต้องใช้ ทรัพยากรมาก แต่ได้ผลลัพธ์ด้านสุขภาพไม่มาก (High cost, low return) จึงควรเน้นงาน ด้านสาธารณสุข (Low cost, High return) ควบค่กู ันไปด้วย ความงดงามของไทย คือ ความพยายามสร้างสมดุลของงานทั้งแขนขวาและแขน ซ้าย มีการพัฒนาการแพทย์ทั้งเชิงปริมาณ คุณภาพและการกระจายอย่างต่อเนื่อง โดยไม่ ทิ้งการพฒั นางานด้านสาธารณสุข มีผลทำให้การแพทย์ของไทยเจริญก้าวหน้ามาก ได้มาตรฐานระดับสากลเป็นที่ ยอมรบั อยา่ งกว้าวขวาง อีกด้านหนึ่ง ที่นับว่าโดดเด่นเคียงคู่กันมายาวนาน คือ การพัฒนางานสาธารณสุข มุ่งเน้นที่การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกัน ควบคุม และกำจัดโรคและภัยสุขภาพ เริ่มตั้งแต่ การโครงการควบคุมโรคที่เป็นปัญหาสำคัญในยุคต่างๆ ได้แก่ อหิวาตกโรค โรคเรื้อน ไข้ ทรพิษ คุดทราด วัณโรค มาลาเรีย ไอกรน คอตีบ บาดทะยัก โปลิโอ เอดส์ เป็นต้น ซึ่งใน ยุคแรกๆดำเนินงานในรูปโครงการเฉพาะ (Vertical Program) ซึ่งต่อมาได้ปรับบูรณาการ

38 เขา้ กับการทำงานการแพทยแ์ ละสาธารณสุข ที่เรียกวา่ “การบริการสาธารณสุขผสมผสาน” (Integrated Health Services) ทำให้งานประสบความสำเรจ็ เป็นอยา่ งดี ตัวอย่างเช่น การ จัดการกับปัญหาโรคเรื้อน วัณโรค โรคมาลาเรีย โรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน เป็นต้น จนทำ ใหห้ ลายโรคหมดไป หรอื ลดลงจนไม่เปน็ ปัญหาสาธารณสุขทีส่ ำคัญอกี ต่อไป นอกจากงานที่ยกตัวอย่างข้างต้น ระบบสาธารณสุขยังได้บูรณาการงานพัฒนา สาธารณสุขและงานอนามัยด้านต่างๆเข้าในระบบเดียวกัน ไม่แยกส่วนกันคิดและทำ ได้แก่ งานสุขาภิบาลและอนามัยสิ่งแวดล้อม งานวางแผนครอบครัว งานโภชนาการ งานอนามัย โรงเรียน งานสุขศึกษา งานอนามัยครอบครัวและชุมชน งานระบาดวิทยา งานควบคุม ป้องกันโรคและปจั จัยคุกคามสุขภาพอื่นๆด้วย การทำงานแบบผสมผสาน คือ การทำงานสาธารณสุขอย่างครบวงจร 4 ด้าน ทั้ง การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพ การรักษาพยาบาล และการ ฟนื้ ฟูสุขภาพ โดยกระทรวงสาธารณสุขออกแบบระบบและโครงสร้างบริหารงานสอดคล้องกับ แนวคิดดังกล่าวเป็นอย่างดี คือมีสำนักงานปลัดกระทรวงฯ ทำหน้าที่เป็นแกนนโยบายและ ปฏิบัติการ ตั้งแต่ระดับชาติลงถึงระดับชุมชน มีกรมต่างๆทำหน้าที่สนับสนุนการพัฒนา วิชาการและบุคลากร สนับสนุนการทำงานในด้านนั้นๆ ทำให้การทำงานมีเอกภาพ ไม่แยก ส่วนกนั ทำเหมอื นกับงานในสาขาอื่นๆ สี่ บรกิ ารเพื่อมหาชน เมื่อมีการลงหลักปักฐานโรงพยาบาลแผนตะวันตกที่ศิริราชเมื่อกว่า 100 ปีที่ก่อน มีการกระจายงานการแพทย์และสาธารณสุขออกสู่ส่วนภูมิภาค ตามโครงการต่างๆ มีการ กระจายยาและเวชภัณฑ์ รวมไปถึงการควบคุมป้องกันโรคสำคัญต่างๆ สู่ประชาชนใน ภูมิภาคตามลำดบั นอกจากการตั้งโรงพยาบาลในพระนครเพิ่มขึ้นแล้ว ก็มีการตั้งโรงพยาบาลในส่วน ภูมิภาค พ.ศ.2480 ตั้งโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์เพื่อเป็นหลักสำหรับรัฐไทยใน ภาคเหนือ และมีนโยบายสร้างโรงพยาบาลประจำจังหวัดจนครบทุกจังหวัด ซึ่งเป็นนโยบาย ทีใ่ ห้ความสำคญั กบั ประชาชนในส่วนภูมภิ าคทวั่ ประเทศอย่างเปน็ รปู ธรรม

39 โรงพยาบาลประจำจังหวัด (รพจ.) มีการพัฒนามาเป็นโรงพยาบาลศูนย์และ โรงพยาบาลทั่วไปในปัจจุบัน มีการพัฒนาคุณภาพและมาตรฐานก้าวหน้าตามลำดับ ทำให้ ประชาชนในสว่ นภูมิภาคเขา้ ถึงบรกิ ารการแพทย์ไดด้ ีขน้ึ ในขณะเดียวกันมีการพัฒนางานด้านสาธารณสุขในส่วนภูมิภาคควบคู่กันไป มีการต้ัง สถานีอนามัยชั้น 1 และชั้น 2 ในชนบท เพื่อทำงานบริการด้านอนามัยแม่และเด็ก งาน ส่งเสริมสุขภาพ งานรักษาพยาบาล ควบคุมป้องกันโรคและงานสุขาภิบาล มีอนามัยจังหวดั ทุกจังหวัดดูแลงานด้านนี้ ต่อมาพัฒนาเป็นสาธารณสุขจังหวัดกำกับดูแลงานผสมผสานท้ัง ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุขครอบคลุมทกุ พ้นื ทที่ วั่ ประเทศ จนถึงทศวรรษ 2510 รัฐบาลมีนโยบายกระจายความเจริญสู่ชนบท กระทรวง สาธารณสุขใช้เป็นโอกาสยกระดับสถานีอนามัยในระดับอำเภอพัฒนาขึ้นเป็นศูนย์การแพทย์ และอนามัย และเป็นโรงพยาบาลอำเภอในเวลาต่อมา (ภายหลังเปลี่ยนชื่อเป็นโรงพยาบาล ชุมชน) มีภารกิจให้บริการสาธารณสุขแบบผสมผสานทั้งการรักษาพยาบาล การส่งเสริม สุขภาพ การป้องกันควบคุมโรคและการฟื้นฟูสุขภาพ มีเป้าหมายจัดตั้งให้ครบทุกอำเภอทั่ว ประเทศ ปจั จุบนั มมี ากกวา่ 800 แห่ง นอกจากน้ันยังพฒั นาโรงพยาบาลชมุ ชนในพื้นท่หี า่ งไกลทรุ กนั ดารข้นึ เปน็ โรงพยาบาล สมเดจ็ พระยพุ ราช ซึง่ มีการพัฒนาคณุ ภาพและมาตรฐานงานได้ดมี าก ในปี 2535 เริ่มโครงการพัฒนาสถานีอนามัยทั่วประเทศที่ตั้งอยู่ในระดับตำบลและ หมู่บ้านบางแห่ง มากกว่า1หมื่นแห่ง เพื่อเพิ่มคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ผสมผสาน โดยปรบั เปล่ียนเปน็ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)ในปจั จบุ ัน ทั้งหมดนี้ คือโครงสร้างการจัดบริการสาธารณสุขที่ให้ความสำคัญกับประชาชนทั่ว ประเทศ ซง่ึ มกี ารทำงานเชอื่ มโยงกบั งานพฒั นาคุณภาพชีวติ และสิ่งแวดลอ้ มด้วย แม้นว่าโรงพยาบาลและโครงสร้างหลักเหล่านี้เป็นหน่วยงานราชการ แต่การบริหาร มีความคล่องตัวในระดับหนึ่ง เป็นที่ทำงานของผู้มีความรู้ความสามารถจำนวนเป็นแสนคน ทำงานบำบัดทุกข์ บำรุงสุขให้กับประชาชนอย่างเป็นรูปธรรม จึงมีเครดิตทางสังคมสูง นับเป็นคุณค่าสำคญั ประการหนึ่งของระบบสาธารณสุขไทย ทิศทางเช่นนี้ ไม่เพียงแค่เป็นทิศทางการพัฒนาสาธารณสุขที่ดีของประเทศเท่าน้ัน หากแต่ยังเป็นแนวทางการพัฒนาประเทศทีใ่ ห้ความสำคัญกับ “การลดความเหลื่อมล้ำ เพม่ิ ความเปน็ ธรรม”ท่ีเปน็ รปู ธรรมด้วย

40 ห้า ลกู ชาวบ้านเพ่อื ชาวบ้าน นับตั้งแต่อดีตกาลเรื่อยมา การพัฒนาและกระจายบริการทางการแพทย์และ สาธารณสุข ให้ความสำคัญกับการผลิตและพัฒนาบุคลากรให้มีความรู้ความชำนาญในงาน ด้านต่างๆ ตั้งแต่ยุคการแพทย์พื้นบ้าน ผดุงครรภ์ พยาบาล การแพทย์ตะวันตก การ สาธารณสุข การควบคุมป้องกนั โรค การอนามยั และสขุ าภบิ าล ฯลฯ ในยุคต้นของการสาธารณสุขเมื่อร้อยปีก่อน การผลิตและพัฒนาบุคลากรรวมกันอยู่ ในหน่วยงานของระบบสาธารณสุข ต่อมาค่อยๆแยกตัวไปอยู่กับระบบการศึกษาและ มหาวิทยาลัย ในขณะที่มีการออกกฎหมายเกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพเพิ่มขึ้น ทำให้การ ผลติ และพฒั นาบุคลากรเริม่ แยกออกจากกัน แต่ด้วยวิสัยทัศน์และความกล้าหาญของผู้นำด้านสาธารณสุขในยุคนั้น ท่ีมุ่งมั่นขยาย บริการสาธารณสุขเพื่อประชาชนในส่วนภูมิภาคและในชนบท ซึ่งจำเป็นต้องมีบุคลากรท่ี เหมาะสมไปทำงานในพื้นที่ทั่วประเทศ จึงยังคงขยายงานการผลิตและพัฒนาบุคลการ สาธารณสุขภายใต้การบริหารของกระทรวงสาธารณสุขเรื่อยมา เพื่อให้มีบุคลากรที่มีขีด ความสามารถในการทำงานที่เหมาะสมและสอดคล้องกับความเป็นจริง และมีจำนวนที่มาก พอ มิไช่คำนึงถึงแต่ด้านมาตรฐานทางวชิ าการเพยี งอย่างเดยี ว การที่กระทรวงสาธารณสุขเปิดโรงเรียน/วิทยาลัยพยาบาล ผดุงครรภ์ พนักงาน อนามัย/สาธารณสุข รับนักเรียนจากพื้นที่จังหวัดต่างๆ เข้ามาเรียนในวิทยาลัยเหล่าน้ัน ที่มี มากกว่า 40 แห่ง กระจายอยู่ในหลายสิบจังหวัดทั่วประเทศ ให้มีความรู้ความสามารถเป็น บุคลากรสาธารณสขุ ที่เหมาะสมกับการทำงานในภมู ิภาคและชนบท จบแล้วให้กลับไปบรรจุ เป็นบุคลากรสาธารณสุขทำงานในพื้นที่ภูมิลำเนา แม้ว่าต้องฟันฝ่ากระแสโจมตีว่าผลิตบุคล การสาธารณสขุ ไมไ่ ดม้ าตรฐาน นับถึงปัจจุบัน กระทรวงสาธารณสุขผลิตบุคลากรสาธารณสุขเอง ส่งกลับไปทำงาน ในส่วนภูมิภาคและในชนบทมาแล้วเป็นเรือนแสน ซึ่งต่อมาได้ขยายแนวคิดนี้ไปสู่การผลิต แพทย์เพอ่ื ชาวชนบททม่ี ดี ำเนนิ การมานานกว่า20ปีแลว้ นโยบายที่เกิดขึ้นจากวิสัยทัศน์และความกล้าหาญนี้ เป็นจุดเด่นของระบบ สาธารณสุขไทย ดงั น้ี หนึ่ง ทำให้กระทรวงสาธารณสุขสามารถผลิตบุคลากรที่มีสมรรถนะสอดคล้องกับ การทำงานจริงในพื้นที่ มีความรู้ความสามารถด้านวิชาการในระดับที่เหมาะสม โดยมี ความสามารถในการปฏิบัติงานสูง (competency excellence) สามารถแก้ปัญหาการขาด

41 แคลนบุคลากรสาธารณสุขในภูมิภาคและชนบทได้เป็นอย่างดี การที่กระทรวงสาธารณสุข สามารถขยายงานบริการสาธารณสุขผสมผสานระดับจังหวัด อำเภอและตำบลอย่างได้ผล ก็เพราะมีบุคคลากรที่ผลิตได้เองไปทำงาน สามารถเอาชนปัญหาโรคติดต่อ แก้ปัญหางาน อนามัยแม่และเด็ก แกป้ ัญหาเก่ียวกับอนามัยและสขุ าภบิ าล ฯลฯ สอง เป็นการลดความเหลื่อมล้ำ เพิ่มความเป็นธรรมที่เป็นรูปธรรม กล่าวคือ ทำให้ เด็กนักเรียนลกู ชาวบา้ นในภมู ภิ าค/ชนบทท่วั ประเทศมโี อกาสสอบแข่งขันกนั เองเขา้ ศึกษาแล้ว กลับไปบรรจุเป็นข้าราชการ/พนักงานของรัฐ ทำงานเพื่อพี่น้องประชาชนในชนบท แทนท่ี จะต้องเข้าไปแข่งขันกับนักเรียนในเมืองหลวงหรือในเมืองใหญ่ ซึ่งมักจะไม่กลับไปทำงานใน พ้นื ถน่ิ เดมิ สาม เมื่อได้บุคลากรสาธารณสุขที่มาจากลูกชาวบ้าน กลับไปทำงานตามภูมิลำเนา หรือภูมิภาคของตนซึ่งมีความคุ้นเคยมากกว่าคนที่ไปจากต่างถิ่น ทำให้สามารถอยู่ทำงานใน ระบบได้ยาวนาน ไม่ไหลออกเหมือนกับบุคลากรในสาขาอื่นๆที่มีระบบการรับและการผลิต แบบรวมศูนย์ ปรากฏการณ์นี้ มีข้อมูลเชิงประจักษ์แม้กระทั่งกับสาขาแพทย์ที่ปกติจะไหล ออกจากภูมิภาคและชนบทกลับเข้าเมืองอย่างมาก แต่กับโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ของกระทรวงสาธารณสุข พบว่าอัตราการไหลเข้ากรุงเทพและเมืองใหญ่ต่ำกว่าแพทย์ท่ี สำเรจ็ การศึกษาจากระบบปกติ หก ปญั ญานำ คู่ความดี มคี วามกล้าหาญ การสาธารณสุขไทยจากอดีตจนถึงทุกวันนี้ มีการพัฒนาต่อเนื่องไม่เคยหยุดนิ่ง เรื่อง ดีงามหลายอย่างเกิดขึ้นจากวิสัยทัศน์และความกล้าหาญของผู้นำและคนรุ่นเก่าที่ตัดสินใจ ทำ หรอื ไม่ทำเรอื่ งตา่ งๆ โดยยดึ ถือประโยชน์ของประชาชนเปน็ ที่ตั้งเรอ่ื ยมา นบั วา่ เป็นความ โชคดีที่ประเทศไทยมีผู้นำ ครูอาจารย์และบุคคลากรสาธารณสุขจำนวนมากที่เป็นเช่นน้ัน เมื่อมองกลบั ไปท่ีคุณคา่ สาธารณสุขซึ่งกลา่ วไปแลว้ ขา้ งต้น จะเหน็ ได้อยา่ งชัดเจน แต่คุณค่าสำคัญอีกประการหนึ่งที่ควรกล่าวไว้คือ การพัฒนาการสาธารณสุขไทย ของคนรุ่นก่อนๆ วางอยู่บนฐานปัญญาและความรู้นำ ไม่ไช่ฐานอำนาจนำ เนื่องจากการ ทำงานด้านสาธารณสุขให้สำเร็จ ต้องใช้ปัญญา วิชาความรู้ และความร่วมมือจากทุกฝ่าย ใช้อำนาจทำไม่สำเร็จ เรามีคนรุ่นครู รุ่นพี่ที่เก่ง ที่กล้า และมุ่งมั่นทำเพื่อประชาชนเป็น จำนวนมาก มีการทำงานกันจริงจัง มีปัญหาอุปสรรคมากเพียงใดก็ไม่ย่อท้อ ยากลำบากแค่ไหน ก็อดทน มีการนำแนวคิด ทฤษฎีและองค์ความรู้ต่างๆทั้งระดับสากลและระดับท้องถิ่นมาใช้

42 มาทดลองและพัฒนาไม่หยุด ทั้งการพัฒนาแบบแผนวิธีทำงาน และการปรับเปลี่ยนระบบ และโครงสร้างให้เหมาะสมเท่าทันสถานการร์อยู่ตลอดเวลา จนเป็นที่ยกย่องจากสากลอยู่ เสมอ ทุนทางปัญญาในระบบสาธารณสุขไทย จึงเป็นทุนทางสังคมที่มีคุณค่าสูงมากอีก ประการหนึ่ง เจ็ด สุขภาพโดยคนทั้งมวล เนื่องจากสุขภาพไม่ไช่เป็นของหมอ ของพยาบาลหรือเป็นแค่เรื่องมดหมอหยูกยา เท่านั้น แต่สุขภาพเป็นเรื่องที่กว้างกว่านั้น เป็นเรื่องของทุกคน การสาธารณสุขเป็นเพียงตัว ช่วยสร้างเสริม ปอ้ งกนั ช่วยเหลือใหค้ นไม่เสยี สุขภาพ หรอื ทีเ่ สียสุขภาพแลว้ ก็สามารถเยี่ยว ยาให้กลบั คืนมาไดอ้ ยา่ งดี

43 การมีระบบสาธารณสุขที่ดี มีโรงพยาบาลมากๆ มีหมอมีพยาบาลและบุคลากร สาธารณสุขที่เก่งและดีจำนวนมากๆ มีบริการสาธารณสุขที่ดี มีคุณภาพและเข้าถึงได้ง่าย เป็นเพียงปัจจัยหนึ่งที่ช่วยให้ประชาชนมีสุขภาพดี แต่ไม่ไช่ทั้งหมด เพราะสุขภาพของ ประชาชนจะดีหรือเสีย นอกจากเกิดจากโรคและภัยสุขภาพต่างๆแล้ว ยังเกิดจากกรรมพันธ์ุ ความเชื่อ พฤติกรรม วิถีชีวิต สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ ชีวภาพ สภาพแวดล้อมและระบบ ต่างๆในสังคม ที่ภาษาวิชาการเรียกว่าเป็น”ปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ” (Social Determinants of Health) ด้วยตระหนักรู้ถึงความจริงเช่นนี้ การทำงานของระบบสาธารณสุขจึงมีการปรับตัว ให้เท่าทันมาโดยตลอด ในยุคการพัฒนาต้นๆที่ประชาชนคนไทยส่วนใหญ่ยังเจ็บป่วยเสีย สุขภาพด้วยโรคติดเชื้อ การสุขาภิบาลอนามัยสิ่งแวดล้อมไม่ดี การอนามัยแม่และเด็กไม่ ทั่วถึงและขาดคุณภาพ ความรู้เรื่องสุขภาพของประชาชนไม่ดี ก็มีการพัฒนาบริการ สาธารณสขุ ไปในทิศทางมงุ่ กระจายบรกิ ารออกไปใหค้ รอบคลุมทั่วถงึ ประชาชนทั่วประเทศ ก็ สามารถเอาชนะโรคภยั ไขเ้ จ็บแบบเดมิ ๆอยา่ งได้ผลดี แต่ระบบการสาธารณสุขไม่ได้หยุดอยู่เพียงเท่านั้น มีการรับเอาแนวคิดเรื่องการ สาธารณสุขมูลฐานมาปรับใช้ โดยให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมและมีบทบาทในการทำงาน ด้านสุขภาพระดับชุมชนมากขึ้นตามลำดับ จนปัจจุบันมีอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) จำนวนเป็นล้านคน ทำงานเกี่ยวกับการสาธารณสุขชุมชนร่วมกับบุคคลากรรสาธารณสุข อยา่ งได้ผล ในขณะเดียวกันก็ส่งเสริมสนับสนุนให้ภาคประชาสังคมด้านสุขภาพเข้ามามีส่วนร่วม ในการดำเนินงานสาธารณสุข ไม่ว่าการดำเนินงานเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัวที่ประสบ ความสำเร็จเปน็ อย่างดใี นอดตี การดำเนินงานพฒั นาสขุ าภบิ าลและอนามัยสิ่งแวดลอ้ ม การ ทำงานคมุ้ ครองผบู้ รโิ ภค การดำเนนิ งานควบคมุ ป้องกนั โรคเอดส์ เป็นตน้ ซึง่ การทำงานของ องค์กรภาคประชาสังคมมีพัฒนาการและเติบโตเป็นพลังสำคัญของประเทศเพิ่มขึ้น ตามลำดบั ในห้วงเวลาประมาณ 2 ทศวรรษที่ผ่านมา ระบบสาธารณสุขไทยได้ปรับตัวก้าวหน้า ไปไกลกว่านั้นอีก มีการปฏิรูประบบทำให้มีกลไกและเครื่องมือทำงานเกี่ยวกับสุขภาพที่เน้น บทบาทและการมีส่วนรร่วมของประชาชนและภาคส่วนอื่นๆ ไม่ไช่งานที่บุคลากรสาธารณสขุ จะทำเองเพียงลำพังอกี ต่อไป การเกิดขึ้นของ สสส., สช. ,สปสช., สพฉ.เป็นต้น ล้วนเป็นการปรับระบบเปิดให้ เรื่องสุขภาพเป็นเรื่องของทุกคน ทุกภคส่วน มีผู้คนต่างๆเข้ามาร่วมกันทำงานกับคนในระบบ

44 สาธารณสุข เพื่อเอาชนะปัญหาสุขภาพหน้าใหม่ๆที่เกิดจากเหตุปจั จัยที่หลากหลาย เอาชนะ ได้ยากดว้ ยวิทยาการและเทคโนโลยีด้านการแพทย์และสาธารณสขุ เพียงลำพัง นอกจากเป็น การคนื สขุ ภาพใหแ้ กป่ ระชาชนแลว้ ยงั สรา้ งโอกาสและช่องทางให้ประชาชนและทุกภาคส่วน เข้ามาร่วมรับผดิ ชอบและทำงานสร้างเสรมิ สขุ ภาพร่วมกนั อย่างเปน็ รูปธรรม ซึ่งเป็นการทำงานตามแนวคิดที่ว่า “สุขภาพโดยคนทั้งมวล เพื่อคนทั้งมวล” (All for Health towards Health for All) พร้อมๆกันนี้ ระบบสาธารณสุขไทยได้พัฒนากา้ วหนา้ ไปสูเ่ ร่ืองสขุ ภาพในเชิงสิทธแิ ละ ความเป็นธรรม ไม่ไชแ่ ค่เร่อื งการสงเคราะห์ชว่ ยเหลือแบบในอดีตเพียงเทา่ น้ัน ที่นับว่ามีการพัฒนาไปไกลมากก็คือ การขยายขอบเขตเรื่องสุขภาพไปเป็นเรื่องสุข ภาวะ4มิติ ที่เป็นองค์รวม ทั้งด้านกาย ใจ จิตวิญญาณ (ปัญญา) และสังคม ทำให้การ ทำงานสาธารณสุขต้องไปเช่ือมโยงเก่ียวข้องกบั การทำงานสาขาอ่นื ๆมากยิ่งขึ้น ทั้งหมดนี้คือการปรับตัวของระบบสาธารณสุขไทย บน “กระบวนทัศน์สาธารณสุข ใหม่” (New Public Health Paradigm) ท่ีนับได้ว่าเป็นคุณคา่ สำคญั อกี ประการหนึ่ง สู่อนาคต เมื่อวันเวลาเปลี่ยนไป สังคมเปลี่ยนไปเป็นธรรมดา โลกวันนี้เปลี่ยนแปลงมากและเร็ว สังคมก็เปลี่ยนแปลงมากและเร็วตามไปด้วย ระบบสาธารณสุขไทยมีปัจจัยใหม่ๆเข้ามาท้า ทายหลายประการ ไดแ้ ก่ ความท้าทายระดับความคิด เมื่อสุขภาพมีความหมายกว้าง เกี่ยวโยงเรื่องสุขภาวะ กาย ใจ จิตวิญญาณและสังคม ผู้เกี่ยวข้องมีทุกภาคส่วน ทุกสาขา สุขภาพไม่ไช่แค่เรื่อง การแพทย์และสาธารณสุข แนวคิดสุขภาพโดยคนทั้งมวล เพื่อคนทั้งมวล ต้องถูกผลักดันให้ เป็นรปู ธรรมมากยิ่งขน้ึ ระบบสาธารณสุขยังคงมีความสำคัญสูง ในฐานะเป็นแกนกลางของระบบท่ีเกีย่ วข้อง กับสุขภาพ ซึ่งต้องปรับตัวเป็นทั้งระบบบริการและระบบพัฒนาสาธารณสุขที่ใช้ศาสตร์และ ศิลป์ทางชีวการแพทย์เป็นหลักเช่นเดิม แต่ยังต้องปรับทำหน้าที่ผู้ส่งเสริมสนับสนุนให้ทุก ภาคส่วนเข้ามาร่วมทำงานเกี่ยวกับสุขภาพในทิศทาง “สร้างนำซ่อม” ด้วยศาสตร์และศิลป ด้านชีวสังคมและด้านอื่นๆ เหมือนเป็นการทำหน้าที่รวมแสงเล็กแสงน้อยให้เป็น ลำแสงเลเซอร์ท่ีมีพลังสูง

45 การปรับตัวเช่นนี้ นับเป็นความท้าทายระดับกรอบคิดสำหรับการทำงานของระบบ สาธารณสขุ ในยคุ ท่ีหลีกเล่ยี งไมไ่ ด้ ความท้าทายด้านมนุษย์และเทคโนโลยี งานสาธารณสุขเป็นงานเกี่ยวข้องกับชีวิต เลือดเนื้อ และความเป็นมนุษย์ เชื่อมโยงกับทุกมิติทางสังคม ในขณะที่ต้องสัมพันธ์กับความ เจริญกา้ วหน้าของวทิ ยาการและเทคโนโลยีอยา่ งแยกกันไมไ่ ด้ การทำงานด้านสาธารณสุขเป็นความสัมพันธ์ระหว่างประชาชนและบุคลากรวิชาชีพ ซึ่งในอดีตเป็นความสัมพันธ์เชิงอุปถัมภ์พึ่งพาอาศัย และเป็นความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างดีต่อกนั ปัจจุบันมีแนวโน้มเป็นความสัมพันธ์เชิงสิทธิ มีความอ่อนไหวและกำลังกลายเป็นปัญหามาก ขึ้นตามลำดับ นับเป็นความท้าทายที่ใหญ่ ในการสานสร้างระบบความสัมพันธ์ใหม่ให้เป็น แบบหุ้นส่วนท่ดี ีตอ่ กัน ใหเ้ ปน็ จริงและย่ังยืน การสร้างสมดุลระหว่างการใช้วิทยาการและเทคโนโลยีที่ก้าวหน้ารวดเร็วอย่าง ยิ่งยวดกับการใช้ศาสตร์และศิลป์ด้านมนุษย์และสังคม ก็เป็นความท้าทายสำคัญมากอีก ประการหน่งึ ความท้าทายเชิงระบบและโครงสร้าง ระบบสาธารณสุขสถาปนามานานนับร้อยปี ผูกโยงอยู่กับระบบราชการรวมศูนย์และมีฝ่ายวิชาชีพเป็นผู้เล่นหลัก ทำงานได้ผลดีเป็นที่ ประจักษ์เรื่อยมา เมื่อสังคมยุคต่อไปมีความสลบั ซบั ซ้อนสูงมาก การทำงานแบบรวมศนู ย์จะ ได้ผลน้อยลง จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือทุกภาคส่วน ทุกระดับ และยังต้องให้ ความสำคัญกบั สถานการณเ์ ชิงพนื้ ท่ีทม่ี ีความแตกต่างหลากหลาย รวมท้งั การอภบิ าลสงั คม ก็เปลย่ี นไปดว้ ย ระบบและโครงสร้างเดิม จึงจำเป็นต้องปรับตัวเปลี่ยนแปลงให้เท่าทันสถานการณ์ ใหม่ และการแสดงบทบาทใหมๆ่ ทีแ่ ตกตา่ งไปจากเดิมอยา่ งหลกี เลีย่ งไมไ่ ด้ ความท้าทายระดับปฏิบัติ การทำงานสาธารณสุขยุคเดิม เน้นระบบอำนาจรัฐและ อำนาจทางวิชาชีพ นโยบายและทรพั ยากรรวมศูนย์ การบริหารจดั การแบบราชการ ใน 10 กว่าปีที่ผ่านมา มีการปรับการบริหารงบประมาณบริการสาธารณสุขผ่าน ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเน้นที่สิทธิประชาชนและความเป็นธรรม ใช้ระบบการ จัดการทรัพยากรแบบมีส่วนร่วม ซึ่งเกิดความไม่ลงตัวกับระบบบริการสาธารณสุขเดิม เรือ่ ยมาจนถึงปจั จบุ ัน เป็นความท้าทายใหญ่ที่ระบบสาธารณสุขและผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายต้องร่วมกันหาทาง ออกทีเ่ หมาะสมใหไ้ ด้

46 ปดิ ทา้ ย บทความนี้เขียนขึ้นด้วยสำนึกถึงบุญคุณของระบบสาธารณสุข ในฐานะที่ได้มีโอกาส ทำงานอยู่ในระบบนี้หลายสิบปี มองเห็นคุณค่าความงดงามที่มีอยู่มาก ซึ่งควรเป็นกำลังใจ ให้กา้ วเดนิ หนา้ ใหง้ ามกวา่ เดมิ ในทา่ มกลางความทา้ ทายใหมๆ่ ทีเ่ ขามาทดสอบมากข้นึ ดว้ ย “มองใหเ้ ปน็ เห็นคณุ ค่า ใช้ปัญญา ร่วมตอ่ เสริม ความดีงาม ช่วยกันเติม จากจดุ เริม่ จะยงั่ ยืน”

47 (4) ขบั เคลอื่ น พ.ร.บ.สุขภาพ สู่สงั คมสุขภาวะด้วยศาสตร์พระราชา ท่านผ้มู เี กยี รติ สมาชิกสมัชชาสุขภาพแห่งชาตทิ ุกทา่ น ขอขอบคุณคณะกรรมการจัดสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ปี 2560 ที่ให้เกียรติเชิญผมมา แสดงปาฐกถาในวนั น้ี ท่านผู้มีเกียรติครับ ประเทศไทยของเรามีประวัติศาสตร์มายาวนานหลายร้อยปีมาจนถึง วันนี้ ประเทศมพี ัฒนาการก้าวหนา้ มาตามลำดบั ไมน่ ้อยหน้านานาอารยประเทศ กล่าวสำหรบั ชว่ งเวลา 70 ปี ท่ีประเทศไทยมีพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยหู่ วั ปรมินทรมหาภมู ิ พลอดุลยเดช รัชกาลที่ 9 แห่งราชวงศ์จักรี ทรงครองแผ่นดิน พระองค์ท่านทรงทุ่มเท พระปัญญา ความคิดและการกระทำเพื่อประโยชน์สุขของมหาชนชาวสยามอย่างเป็นท่ี ประจักษ์ พระองคท์ รงเปน็ นกั ปราชญ์และนกั พัฒนาทยี่ ิง่ ใหญข่ องไทยและของโลก

48 พระราชกรณียกิจของพระองค์ทา่ นสามารถสังเคราะห์ออกมาเปน็ คำสอนทเ่ี รยี กว่า “ศาสตร์ พระราชา” หรอื ที่บางคนเรียกวา่ “ภูมิพลศาสตร์” ทท่ี รงคณุ คา่ อยา่ งย่ิง งานขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพของเราที่ผ่านมานานกว่า 2 ทศวรรษ โดยจะรู้หรือไม่ รูต้ วั พวกเราไดใ้ ช้ศาสตรข์ องพระองค์ท่านในการทำงานมาแลว้ มากมาย ท่านผมู้ ีเกียรติครบั กอ่ นจะพดู ถงึ เรอื่ งการปฏริ ูประบบสุขภาพ ผมขอกล่าวถงึ ระบบประชาธปิ ไตยกอ่ น วา่ ในความหมายท่ีแท้จรงิ หมายถงึ ระบบที่เก่ียวกับความเปน็ อยรู่ ว่ มกนั ของคนในสังคม การประสานผลประโยชน์ การมีส่วนร่วมกันในทุกเรื่อง ทุกมิติ ทุกระดับ ไม่ไช่แค่ ระบบการเมืองแบบตัวแทนที่มีการเลือกตั้ง มีนักการเมือง มีระบบบริหารราชการ แผ่นดิน และระบบต่างๆที่เกี่ยวกับการปกครองหรือการบริหารกิจการบ้านเมือง เท่าน้ัน แต่เวลาเรานึกถงึ ระบบประชาธิปไตย เรามักเผลอคิดแบบย่อส่วน ให้ความสำคัญกันที่ระบบ การเมืองที่มีการเลือกตั้งและระบบบริหารราชการ มักลืมหรือละเลยระบบการเมืองภาค พลเมือง ระบบการเมอื งแบบมีส่วนรว่ ม และระบบประชาธปิ ไตยในชีวติ จรงิ กนั ไป ระบบการศึกษาก็เช่นกัน มนุษย์มีพลังและศักยภาพในการเรียนรู้มหาศาลตั้งแต่เกิดจนตาย การศึกษาเรียนรู้เกิดขึ้นได้ตลอดเวลาในชีวิตจริง ในทุกที่ ในทุกเรื่อง แต่เมื่อเราสถาปนา ระบบการศึกษาขึ้น นานๆไปเรามักมุ่งที่เรื่องการศึกษาเรียนรู้ในระบบการศึกษาเท่านั้น ฝาก ความหวงั ไว้กับการจัดการเรยี นการสอนตามหลักสูตรเปน็ หลัก แล้วลดทอนความสำคัญของ ระบบการศึกษาเรียนรู้ในชีวิตจริงกันไปมาก ดังนั้นการปฏิรูปการศึกษาและการเรียนรู้ที่ ถูกต้อง จึงต้องมองท่กี รอบคดิ ท่ีกว้างตามความเปน็ จรงิ กล่าวสำหรับเรอ่ื งสขุ ภาพ ซงึ่ เป็นเร่อื งสุขภาวะของคน ครอบครวั ชุมชนและสงั คม เป็นเรอ่ื ง ที่เกี่ยวกับชีวิตและการอยู่ร่วมกันอย่างดีมีสุข ไม่ไช่แค่เรื่องการเจ็บไข้ได้ป่วยหรือเรื่องมด หมอหยูกยาเท่านั้น แต่เวลาเราพูดเรื่องระบบสุขภาพ ถ้าไม่ระวัง เราก็มักจะย่อส่วนให้แคบ เหลือเพยี งเรือ่ งระบบการแพทยแ์ ละสาธารณสุขเทา่ นน้ั ดังนั้นเป้าหมายของการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศไทยเรา จึงไม่ไช่เรื่องที่พูดกันอยู่แต่ ในระบบการแพทย์และสาธารณสุข ไม่ไช่เรื่องแค่เพียงการพยายามทำให้คนไทยเข้าถึง บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขที่จำเป็น มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ อย่างทั่วถึงและ เป็นธรรมเท่านั้น แต่เราชวนกันมองไปไกลถึงการปรับกระบวนทัศน์ของเรื่องสุขภาพ ขยาย

49 ให้เห็นว่าเรื่องสุขภาพเป็นเรื่องสุขภาวะที่เป็นองค์รวม ทั้งมิติทางกาย ทางใจ ทางจิต วิญญาณ (ปญั ญา) และทางสังคม เรามุ่งเป้าหมายที่การคืนเรื่องสุขภาพให้เป็นเรื่องของทุกคน ทั้งสังคม และเป็นบทบาท หน้าที่ของทกุ คนทกุ ภาคส่วนรว่ มกันทำเพื่อการมสี ุขภาพดี หรือที่เรียกว่า “สุขภาพโดยคนทั้งมวล เพื่อคนทั้งมวล” (All for Health towards Health for All) มีการสร้างระบบ กลไก กระบวนการและเครื่องมือเปิดให้ทุกภาคส่วนเข้ามาร่วมกัน ขับเคลื่อนงานเกี่ยวกับสุขภาพในทิศทาง “สร้างนำซ่อม” อย่างเป็นระบบและเป็นรูปธรรม เพื่อสุขภาวะของทุกคนในสังคม ทั้งที่ผ่านการทำงานภายใต้ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550, พ.ร.บ.กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ พ.ศ.2544, พ.ร.บ.หลักประกัน สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545,งานของกระทรวง หนว่ ยงานและองคก์ รตา่ งๆอีกมากมาย ที่อำเภอท่าศาลา จังหวัดนครศรีธรรมราช มีการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพระดับชุมชน (Community based Health Impact Assessment: CHIA) โดยชุมชน จนมผี ลทำให้ธรุ กิจ พลงั งานข้ามชาตขิ นาดใหญย่ อมยุตโิ ครงการทจี่ ะส่งผลกระทบตอ่ สุขภาวะของชมุ ชนในท่ีสุด

50 ที่หมู่บ้านคลองอาราง จังหวัดสระแก้ว มีการจัดทำธรรมนูญสุขภาพชุมชน (Community Health Statue) เพือ่ ใชเ้ ป็นกตกิ าสรา้ งสุขภาวะของชุมชน และป้องกันปญั หาที่จะกระทบกบั สุขภาวะของชุมชน โดยชุมชน เพอ่ื ชมุ ชนกันเอง เกิดผลดอี ย่างเปน็ รูปธรรม ที่จังหวัดอุบลราชธานี มีการใช้กระบวนการสมัชชาสุขภาพ( Area based Health Assembly)พัฒนาและขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม เพื่อมุ่งลด ผลกระทบด้านสุขภาพของประชาชนจากการใช้สารเคมีในการเกษตร จนเป็นที่มาของการ เพม่ิ พื้นที่เกษตรอนิ ทรยี ์อย่างเปน็ รูปธรรม ที่ตำบลต่างๆทั่วประเทศ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ท้องที่ ภาคประชาสังคมและอื่นๆ มี การร่วมกันบริหารจัดการกองทุนสุขภาพที่สนับสนุนโดย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ ดำเนิน กิจกรรมสรา้ งสุขภาพ ปอ้ งกนั โรคและภัยคุกคามสุขภาพอยา่ งตอ่ เนอื่ งมานานกว่า 10 ปแี ลว้ ที่ระดับตำบลเช่นเดียวกัน มีการดำเนินโครงการตำบลสุขภาวะ ชวนทุกภาคส่วนเข้ามา ร่วมกันทำงานสร้างสุขภาวะอย่างเป็นองค์รวม สนับสนุนโดยกองทุนสนับสนุนการสร้าง เสริมสุขภาพ ระดมพลังทุกภาคส่วนขับเคลื่อนกิจกรรมที่ดีต่อการสร้างสุข ลดผลกระทบ จากพษิ ภัยเหล้า บหุ รี่และปจั จัยทางสังคมอ่ืนๆได้อย่างเห็นผล ทร่ี ะดบั หมบู่ า้ น กระทรวงสาธารณสขุ ผลกั ดนั การขบั เคลอ่ื นโครงการหมบู่ ้านสุขภาพดี โดยมี อาสาสมัครสาธารณสุข บุคลากรสาธารณสุขและภาคส่วนต่างๆเข้าร่วมงานอย่าง หลากหลาย ในขณะที่กระทรวงพัฒนาสังคมและทัพยากรมนุษย์ก็มีการสนับสนุนงานสร้างชุมชนเข้มแขง็ งานสร้างเสริมสุขภาวะในกลุ่มเด็ก เยาวชน สตรี ผู้พิการ ผู้สูงอายุและกลุ่มด้อยโอกาส ต่างๆไปพร้อมๆกัน นี่เป็นตัวอย่างเพียงน้อยนิดที่แสดงให้เห็นว่า ประเทศไทยมีการขับเคลื่อนงานด้านสุขภาพ กว้างขวาง หลากหลาย ทั้งงานในระดับปฏิบัติการ งานสร้างเสริมชุมชนเข้มแข็ง งานสร้าง สภาพแวดล้อมทางสังคม งานพัฒนาและขบั เคลอื่ นนโยบายสาธารณะเพื่อสขุ ภาพ รวมไปถงึ การปรับระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ให้สอดคล้องกบั บรบิ ทของสังคมที่เปลยี่ นไปตลอดเวลา ทั้งหมดนี้ สอดคล้องกับยุทธศาสตร์การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion Strategy) แนวคิดเรื่องปัจจัยทางสังคมที่กระทบกับสุขภาพที่เป็นเรื่องกว้างกว่าเชื้อโรคและเรื่อง ชวี การแพทย์ (Social Determinants of Health) ซง่ึ ผลักดันโดยองคก์ ารอนามัยโลก