STEMI

กล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดST-elevation myocardial infarction (STEMI)

กลมุ่ กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดประกอบไปดว้ ย กลมุ่ ทมี่ อี าการเจ็บหนา้ อกหรอื ทเี่ รยี กวา่ Angina pectoris กลมุ่ หวั ใจขาดเลอื ดชนดิ Unstable angina ,Non ST Elevation MI กลมุ่ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดชนดิ ST Elevation MI ในทนี่ จี้ ะกลา่ วเฉพาะ ST Elevation MI คำจำกดั ควำมกลำ้ มเนอื้ หวั ใจขำดเลอื ดเฉยี บพลนั ชนดิ ST-elevation myocardial infarction (STEMI) กลมุ่ กลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ดชนดิ ST Elevation MI หมายถงึ กลมุ่ โรคทม่ี กี ลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ด และ ตายเฉยี บพลนั ทมี่ กี ารเปลย่ี นแปลงทางคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจชนดิ ST-segment elevation และมผี ลเลอื ดทบ่ี อกวา่ กลา้ มเนือ้ หวั ใจตายเพม่ิ มักจะเกดิ จากมลี มิ่ เลอื ดอดุ ตนั หลอดเลอื ดทนั ที การวนิ จิ ฉัยทร่ี วดเร็วและการรักษาจะลดอัตราการเสยี ชวี ติ ปจั จยั เสย่ี งของกำรเกดิ โรคกลำ้ มเนอื้ หวั ใจตำย ปัจจยั เสย่ี งทพี่ บไดบ้ อ่ ย คนทอ่ี ายมุ ากทงั้ สองเพศ มโี รคเรอื้ รัง เชน่ เบาหวานความดนั โลหติ สงู สบู บหุ รี่ ประวตั ครอบครัวมคี วามเสงี่ ปัจจยั เสย่ี งของการเกดิ โรคกลา้ มเนอื้ หัวใจตาย ปัจจัยเสี่งของโรคกล้ามเนอื้ หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ปัจจัยเสยี่ งทพ่ี บไดบ้ อ่ ย Ageo ชายอายุ ≥ 50 ปีo หญงิ อายุ ≥ 60 ปีo เมอื่ อายเุ พมิ่ ความเสยี่ งจะเพม่ิ ทงั้ สองเพศ การสบู บหุ รCี่ igarette smoking Hypertensiono ความดนั โลหติ สงู กวา่ ≥ 140/90 mmHg หรอื ใชย้ าลดความดนั โลหติ ไขมนั (HDL) cholesterolตา่ กวา่ < 40 mg/dL ไขมนั (LDL) cholesterolในเลอื ดสงู กวา่ >130 mg/dL เป็ นโรคเบาหวาน Diabetes mellitus อว้ นลงพงุ Metabolic syndrome ประวัตโรคหลอดเลอื ดหวั ใจตบี ในครอบครวั (CHD)o โรคหลอดเลอื ดหวั ตบี CHDทเี่ กดิ ในญาตสิ ายตรงทเ่ี ป็ นชายอายุ < 55 ปี

o โรคหลอดเลอื ดหวั ตบี CHDทเ่ี กดิ ในญาตสิ ายตรงทเ่ี ป็ นหญงิ อายุ < 65 ปี อว้ น(ดชั นมี วลกาย ≥ 30 kg/m2) ไมอ่ อกกาลงั กาย การออกกาลงั กาย Unstable angina Prinzmetal’s variant anginaปัจจัยเสยี่ งทพ่ี บไมบ่ อ่ ย Hypercoagulability Collagen vascular disease Cocaine abuse Intracardiac thrombi or masses that can produce coronary emboli ปัจจัยใหม่ Low levels of vitamin D[1] Lipoprotein(a) Elevated lipoprotein-associated phospholipase A2 Prothrombotic factors Proinflammatory factors, as reflected in elevated C-reactive protein level ภาวะเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคเบาหวาน Impaired glucose tolerance Ischemic stroke. ยาไดแ้ กย่ าแกป้ วดกลมุ่ Cyclooxygenase (COX)-2 inhibitors และ Nonselective NSAIDs (controversial) สำเหตขุ องกลำ้ มเนอ้ื หวั ใจตำย สาเหตเุ กดิ จากการทม่ี คี ราบ Plaque ทเ่ี กาะตามผนังหลอดเลอื ดมรี อยปรหิ รอื แตกทาใหเ้ กล็ดเลอื ดมาจับเกดิ เป็ นลมิ่ เลอื ด ลม่ิ เลอื ดจะโตและมขี นาดใหญจ่ นอดุ หลอดเลอื ดแดงทไี่ ปเลยี้ งกลา้ มเนอื้ หวั ใจ ทาใหก้ ลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาด เลอื ด หากผปู ้ ่ วยพบแพทยท์ นั ก็ละลายลม่ิ เลอื ดใหเ้ ลอื ดกลับไปเลยี้ งหัวใจ แตห่ ากมาไมท่ นั กลา้ มเนอ้ื หัวใจจะตาย สาเหตขุ องการเกดิ กลา้ มเนอื้ หัวใจตาย สาเหตุของโรคกล้ามเนือ้ หวั ใจตายจากขาดเลอื ดเฉียบพลนั ชนดิ STEMI โรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั เกดิ จากมกี ารอดุ หรอื ตบี ตนั ของหลอด เลอื ด coronary ทาใหเ้ ลอื หยดุ หรอื ไหลไปเลยี้ งหวั ใจไมพ่ อ สาเหตสุ ว่ นใหญเ่ กดิ จากการหลดุ ของคราบไขมนั Plaque ทผ่ี นังหลอดเลอื ดอดุ หลอดเลอื ด แตส่ าเหตอุ น่ื ๆทที่ าใหม้ กี ารอดุ หลอดเลอื ด coronary ไดแ้ ก่ มลี ม่ิ เลอื ดไปอดุ หลอดเลอื ด Coronary emboli มคี วามพกิ ารตงั้ แตก่ าเนดิ Congenital abnormalities

 หลอดเลอื ด Coronary spasm มกี ารหดเกรง็ หลอดมกี ารอกั เสบ ปัจจยั อะไรบา้ งทจี่ ะทาใหก้ ลา้ มเนอื้ หวั ใจเสยี หาย ขน้ึ กบั หลอดเลอื ดทเี่ กดิ วา่ เป็ นหลอดเลอื ดเสน้ ใหญ่ หรอื เป็ นหลอดเลอื ด แขนงเลก็ หลอดเลอื ดนัน้ อดุ ตนั โดยสนิ้ เชงิ หรอื ไม่ ระยะเวลาทหี่ ลอดเลอื ดนัน้ อดุ ตนั หากโรคเป็ นอยา่ งชา้ ๆ รา่ งกายจะมกี าร ปรับตวั นาเลอื ดจากเสน้ เลอื ดอนื่ มาเลย้ี ง มแี ขนงของหลอดเลอื ดอนื่ มาเลยี้ งกลา้ มเนอื้ หวั ใจในบรเิ วณทข่ี าดเลอื ด หรอื ไม่ กลา้ มเนอ้ื ทข่ี าดเลอื ดมคี วามตอ้ งการใชอ้ อกซเิ จนมากหรอื นอ้ ย ลมิ่ เลอื ดทมี่ าอดุ ละลายเร็วหรอื ไม่ ปรมิ าณเลอื ดทไี่ ปเลยี้ งกลา้ มเนอ้ื หวั ใจหลงั จากทรี่ กั ษา พบวา่ กวา่ ครง่ึ มปี ัจจยั สง่ เสรมิ ทที่ าใหเ้ กดิ โรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด ไดแ้ ก่ การออกกาลงั กายอยา่ งหกั โหม มคี วามเครยี ด มกี ารเจบ็ ป่ วย อำกำรของโรคกลำ้ มเนอ้ื หวั ใจตำย STEMI อาการทส่ี าคญั คอื อาการเจ็บหนา้ อกซง่ึ อาการเจ็บหรอื แน่นหนา้ อกจะเป็ นมากกวา่ นานกวา่ ทเี่ คยเป็ น อมยาก็ไมห่ าย และอาจจะมอี าการของโรคแทรกซอ้ น เชน่ หอบเหนอื่ ย หนา้ มดื เป็ นลม มอื เทา้ เย็น อาการและการตรวจร่างกายโรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายจากเหตขุ าดเลอื ด STEMI กำรวนิ จิ ฉยั กลำ้ มเนอ้ื หวั ใจตำย การวนิ จิ ฉัยกลา้ มเนอื้ หวั ใจตายตอ้ งอาศยั อาการเจ็บหนา้ อกทเ่ี ปลยี่ นไปจากเดมิ การตรวจคลนื่ ไฟฟ้ าหัวใจ ผลการตรวจเลอื ด การวนิ จิ ฉัยโรคกลา้ มเนอื้ หัวใจตายจากเหตขุ าดเลอื ด STEMI กำรรกั ษำกลำ้ มเนอ้ื หวั ใจขำดเลอื ด การรักษากลา้ มเนอื้ หวั ใจตายชนดิ STEMI จะตอ้ งเรม่ิ ทบี่ า้ น และตอ้ งนาสง่ โรงพยาบาลใหเ้ ร็วทสี่ ดุ เพราะหากไปพบ แพทยเ์ ร็วผลการรักษาก็จะดี การรักษาจะตอ้ งพยาบาลเปิดหลอดเลอื ดทอี่ ดุ ตนั ซงึ่ ทาไดโ้ ดยการใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด หรอื การใสสายสวนหัวใจและทาบอลลนู หรอื การผา่ ตัดเบย่ี งหลอดเลอื ด

การรักษาโรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายจากเหตขุ าดเลอื ด STEMIโรคแทรกซอ้ นของกลำ้ มเนอ้ื หวั ใจตำย STEMIโรคแทรกซอ้ นทส่ี าคญั ทท่ี าใหผ้ ปู ้ ่ วยเสยี ชวี ติ ไดแ้ กห่ วั ใจเตน้ ผดิ ปกติ นอกจากนัน้ ยังพบวา่ เกดิ หัวใจลม้ เหลว ลน้ิหวั ใจรั่ว ความดนั โลหติ ตา่ ชอ็ คหมดสติ เกดิ ลมิ่ เลอื ดโรคแทรกซอ้ นโรคกลา้ มเนอ้ื หัวใจตายจากเหตขาดเลอื ด STEMIกำรป้ องกนั กลำ้ มเนอ้ื หวั ใจตำย STEMIการป้ องกนั ทาไดโ้ ดยการปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมความเสยี่ งของการหลอดเลอื ดตบี เชน่ การงดบหุ รอื ลดน้าหนัก การออกกาลงั กาย คมุ โรคเบาหวาน ความดนั และไขมนั นอกจากนัน้ ยังตอ้ งรับประทานยาตามแพทยส์ งัการป้ องกนั โรคกลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลอื ดกำรประเมนิ ผปู ั ่ วยกลำ้ มเนอื้ หวั ใจตำยการประเมนิ สภาพหัวใจหลงั เกดิ กลา้ มเนอื้ หวั ใจตายไดแ้ ก่ การทาคลน่ื ไฟฟ้ าหัวใจ การตรวจคลน่ื เสยี งความถส่ี งูการวง่ิ สายพาน การฉดี สดี หู ลอดเลอื ดหัวใจเกณฑก์ ำรวนิ จิ ฉยั โรคการวนิ จิ ฉัยโรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดจะอาศยั ประวตั ขิ องการเจ็บป่ วย การตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ และผลเลอื ดทบ่ี ง่ บอกวา่ มกี ารเสยี หายของกลา้ มเนอื้ หวั ใจ ที่สาคญั ไดแ้ ก่ Troponin T,CPKองคก์ ารอนามยั โลกไดต้ งั้ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัยไวส้ ามขอ้ ดงั น้ี จะตอ้ งมอี ยา่ งนอ้ ย สองขอ้ อำกำรเจ็บหนำ้ อกของกลำ้ มเนอื้ หวั ใจขำดเลอื ดการวนิ จิ ฉัยจะตอ้ งอาศยั ประวตั กิ ารเจบ็ หนา้ อก ซงึ่ เขา้ ไดก้ บัอาการของกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด ซงึ่ จะมอี าการเจบ็ ตรงกลางหนา้ อก หรอื เยอ้ื งไปทางซา้ ย อาการเจบ็ จะเจ็บรา้ วไปทแ่ี ขนซา้ ยหรอื ทค่ี อ หรอื ขากรรไกบางคนปวดรา้ วไปทหี่ ลงั โดยท่ัวไปอาการปวดมกั จะไมเ่ กนิ 10 นาทจี ะหายปวด อาการปวดจะเป็ นมากเมอ่ื มกี ารออกกาลงั กาย พกั แลว้ จะหายปวด หากกลา้ มเนอ้ืตายจากเหตขุ าดเลอื ดอาการปวดจะเป็ นมาก ปวดนาน พกั หรอือมยาจะไมห่ ายปวดและอาจจะมอี าการอนื่ ๆรว่ มเชน่ มอื เทา้ เย็น เป็ นลม หรอื หมดสตอิ าการเจ็บหนา้ อกจากกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดอาการกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลอื ด

หวั ใจเป็ นกลา้ มเนอ้ื ทปี่ ัม้ เลอื ดไปเลยี้ งเนอ้ื เยอื่ และปัม้ เลอื ดไปปอดเพอื่ ฟอกเลอื ด ในการทางานของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตอ้ งไดร้ บั สารอาหารและ oxygen จากหลอด เลอื ด coronary arteries ซง่ึ มอี ยู่ 3 เสน้ ถา้ หากเสน้ ใดเสน้ หนงึ่ เกดิ อดุ ดว้ ยลม่ิ เลอื ด หรอื ตบี ตนั จากหลอดเลอื ดแขง็ ทาใหก้ ลา้ มเนอ้ื บรเิ วณนัน้ ขาดเลอื ด ภายใน 20 นาทกี ลา้ มเนอื้ บรเิ วณนัน้ จะตาย อำกำรของโรคกลำ้ มเนอื้ หวั ใจขำดเลอื ดจำกหลอดเลอื ดหวั ใจตบี ภาพตดั ขวางของหลอดเลอื ดทไี่ ปเลย้ี งหวั ใจซงึ่ มกี าร ตบี 50% เมอื มกี ารหดเกร็งของหลอดเลอื ดดงั ภาพซา้ ย ก็เกดิ อาการเจ็บหนา้ อกขณะพัก Rest angina สว่ นภาพ กลางมกี ารตบี 75%ผปู ้ ่ วยจะมอี าการเจ็บหนา้ อกเวลา ออกกาลงั กาย Exercise-induced angina สว่ นภาพขวา มกี ารตบี 30%และไมม่ กี ารหดเกร็งของหลอดเลอื ดจงึ ไมเ่ จ็บหนา้ อก จากการสารวจพบวา่ ผปู ้ ่ วยทม่ี กี ลา้ มเนอื้ หวั ใจตายจากการขาดเลอื ด จะมอี าการ เตอื นกอ่ นเกดิ การอดุ ตนั ประมาณ 1 เดอื น และประมาณครง่ึ หนงึ่ ของผปู ้ ่ วยจะมี อาการแน่หนา้ อก สาหรับผหู ้ ญงิ ผสู ้ งู อายุ หรอื ผปู ้ ่ วยทเ่ี ป็ นโรคเบาหวานอาการ อาจจะไมเ่ หมอื นผปู ้ ่ วยทั่วไปเชน่ บางคนมาดว้ ยอาการเพลยี กลา้ มเนอ้ื หวั ใจไม่ ทางาน อาการอาจจะมากนอ้ ยตา่ งกนั อำกำรทส่ี ำคญั คอื1. ผปู ้ ่ วยทห่ี ลอดเลอื ดหวั ใจตบี มกั จะมอี าการแน่นหนา้ อก angina pectoris คลา้ ยมขี องหนักทบั หนา้ อก บางคนบอกคลา้ ยมอี ะไรมาบบี รดั เจบ็ ใตก้ ระดกู ดา้ นซา้ ย อาจเจ็บรา้ วถงึ ขากรรไกรและแขนซา้ ยอาการเจ็บมกั จะสมั พนั ธก์ บั การ

ออกกาลงั กายเชน่ วงิ่ ตามรถเมล์ เดนิ ขน้ึ สะพานลอย ยกของหนัก ภาวะเครยี ดจดั อาการเจบ็ มกั ไมเ่ กนิ 15-30นาทแี ละอมยาแลว้ หายปวด พกั แลว้ อาการเจบ็ จะ หาย ทาใหค้ นทวั่ ไปคดิ วา่ ไมเ่ ป็ นไร2. บางทา่ นอาจจะมาดว้ ยอาการเจ็บรา้ วไปไหล่ คอ ขากรรไกร หลงั3. บางทา่ นอาจจะมอี าการปวดทอ้ งโดยเฉพาะอาจจะเจ็บหนา้ อกรา้ วมาบรเิ วณ ลม้ิ ป่ี4. อาจจะมอี าการหายใจเหนอ่ื ยหรอื หอบ หายใจไมอ่ อก เหนอื่ ย นอนราบ ไมไ่ ดเ้ นอื่ งจากกลา้ มเน้ือหวั ใจเสยี หายมาก ทาใหไ้ มส่ ามารถสบู ฉดี เลอื ดไปเลยี้ ง ไดอ้ ยา่ งเพยี งพอหรอื จะเรยี กวา่ หวั ใจวายกไ็ ด ้5. เวยี นศรษี ะ หนา้ มดื จะเป็ นลม หรอื หมดสตเิ นอ่ื งจากเลอื ดไปเลยี้ งสมองไม่ พอ6. คลน่ื ไสอ้ าเจยี น7. เหงอ่ื ออก หากทา่ นมอี าการเจ็บหนา้ อกและมอี าการดงั กลา่ วขา้ งตน้ เป็ นครงั้ แรกทา่ นตอ้ งไป พบแพทย์ แตห่ ากทา่ นมอี าการเจ็บหนา้ อกมานานและความรนุ แรงไมไ่ ด ้ เปลย่ี นแปลง ทา่ นอาจจะรบั ประทานยาเกา่ ตอ่ และปรกึ ษาแพทย์ คำแนะนำสำหรบั อำกำรเจ็บหนำ้ อก1. ผทู ้ ม่ี อี าการเจ็บหนา้ อกและสงสยั วา่ จะเป็ นโรคหวั ใจขาดเลอื ดไมค่ วรจะ ปรกึ ษาทางโทรศพั ท์ ควรจะไปพบพทยเ์ พอ่ื ประเมนิ อาการ และตรวจคลนื่ ไฟฟ้า หวั ใจ และเจาะเลอื ด2. ผทู ้ มี่ อี าการเจบ็ หนา้ อกเหมอื นกบั โรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด ควรจะรบี ตามรถพยาบาลทอ่ี ยใู่ กลท้ สี่ ดุ หรอื ตามยาตใิ หน้ าสง่ โรงพยาบาลใหเ้ ร็วทส่ี ดุ3. ในรถพยาบาล หรอื ทบ่ี า้ นควรจะมี ASA ขนาด 300 มกไวห้ ากมอี าการเจบ็ หนา้ อกทเี่ หมอื นกบั กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด ใหเ้ คย้ี วและกลนื ทนั ที แตท่ ัง้ นตี้ อ้ ง ไมม่ ขี อ้ หา้ มในการให ้ ASA4. สาหรบั ผทู ้ เี่ จ็บหนา้ อกจากโรคหวั ใจขาดเลอื ดอยกู่ อ่ น เมอ่ื เจ็บหนา้ อกใหอ้ ม ยา Nitroglycerin 1 เมด็ หากอาการปวดไมห่ ายใหโ้ ทรแจง้ รถพยาบาลทันทกี อ่ นท่ี จะอมยาเม็ดที่ 2 สาหรบั ผทู ้ อ่ี มยาแลว้ หายปวดใหอ้ มยาทกุ 5 นาทจี านวน 3 ครงั้ หากอาการไมด่ ขี นึ้ ใหต้ ามรถพยาบาล5. สาหรับผทู ้ ม่ี อี าการเจบ็ หนา้ อก รว่ มกบั อาการตา่ งๆไดแ้ ก่ เจ็บนานเกนิ 20 นาที ความดนั โลหติ ตา่ หนา้ มอื เป็ นลม หายใจเหนอื่ ย ตอ้ งรบี ไปโรงพยาบาล สาหรับทา่ นทมี่ อี าการเจ็บหนา้ อกอยกู่ อ่ นหากมอี าการดงั ตอ่ ไปนใี้ หร้ บี พบแพทย์ เรยี กกลมุ่ อาการนวี้ า่ unstable angina เจ็บครงั้ นเี้ จ็บมากกวา่ ครงั้ กอ่ นๆ เจ็บครงั้ นานกวา่ 30 นาที เจ็บครงั้ นเ้ี กดิ ขณะพกั

 เจ็บครงั้ นอี้ มยาแลว้ ไมห่ ายเจบ็ เจ็บครงั้ นเ้ี จ็บมากจนเหงอื่ ออก เป็ นลม หรอื หายใจหอบ นอกจากนัน้ อาจมอี าการอน่ื รว่ มดว้ ยคอื คลนื่ ไส ้ อาเจยี น หนา้ มดื เป็ นลม ผปู ้ ่ วย สงู อายุ หรอื ผปู ้ ่ วยเบาหวานบางรายไมม่ อี าการแน่นหนา้ อกแตม่ าดว้ ยอาการใจสน่ั เป็ นลมหรอื อาการอน่ื ๆทพ่ี บไมบ่ อ่ ยดงั น้ี อาจะปวดจกุ ทอ้ งบรเิ วณลมิ ปี่ หายใจไมพ่ อ หายใจสนั้ ๆ กระสบั กระสา่ ย ออ่ นเพลยี ใจสน่ั เหงอ่ื ออก ผปู ้ ่ วยโรคหวั ใจขาดเลอื ดจะพบแพทยเ์ มอื่ ไร สาหรบั ทา่ นทมโี รคซงึ่ เป็ นความเสย่ี งของการเกดิ โรคหวั ใจ และเป็ นโรคหวั ใจขาด เลอื ดอยู่ ทา่ นอาจจะสงั เกตวุ า่ หากทางานถงึ ระดบั หนงึ่ จะมอี าการแน่หนา้ อก พัก สกั ครกู่ ็หายดดยทไ่ี มต่ อ้ งอมยาใตล้ นิ้ แตห่ ากอาการเจ็บหนา้ อกของทา่ นเปลย่ี นไป ดงั ตอ่ ไปนต้ี อ้ งรบี ไปพบแพทย์ เจ็บหนา้ อกขณะพัก เจ็บแตล่ ะครงั้ นานกวา่ ปกตอิ าจจะเจ็บนานถงึ 20 นาที อาการเจบ็ จะมากกวา่ เกา่ มาก เจ็บจนเหงอ่ื ออก เจ็บจนเป็ นลมหรอื หนา้ มดื อมยาใตล้ นิ้ แลว้ ไมห่ ายปวด หรอื ตอ้ งอมบอ่ ย มอี าการของหวั ใจวาย อา่ นเรอื่ งหวั ใจวาย หากทา่ นมอี าการดงั กลา่ วตอ้ งรบี ไปพบแพทย์ สาหรับทา่ นทไ่ี มเ่ คยเจ็บหนา้ อกมากอ่ นหากมอี าการเจ็บหนา้ อกโดยเแพาะตรง กลางหนา้ อก และอาจจะมอี าการเจ็บรา้ วไปแขนหรอื คอ แมว้ า่ จะพักแลว้ หาย ทา่ น ตอ้ งไปพบแพทยต์ รวจและจะตอ้ งนอนโรงพยาบาลเพอ่ื ตรวจโรค กำรตรวจคลนื่ ไฟฟ้ ำหวั ใจ เมอื่ กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด จะมกี ารเปลย่ี นแปลงของ คลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ ซงึ่ สามารถปรกตหิ รอื ผดิ ปรกตกิ ไ็ ด ้ผทู ้ ่ี หลอดเลอื ดหวั ใจตบี ไมม่ ากพอทจี่ ะทาใหเ้ กดิ กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดในขณะพกั ซง่ึ เมอื่ ตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจก็ จะไมพ่ บการเลย่ี นแปลง เมอื่ อกกาลงั กายหวั ใจตอ้ งการ

เลอื ดไปเลยี้ งมากขนึ้ แตห่ ลอดเลอื ดตบี เลอื ดไปเลยี้ งหวั ใจไมพ่ อจะเกดิ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด การเปลย่ี นแปลงไฟฟ้าขณะเหนอื่ ยจะมกี ารเปลยี่ นแปลง หาก กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายกจ็ ะพบการเปลยี่ นแปลงของคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ อา่ นการตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจทน่ี ี่ กำรเปลย่ี นแปลงของคลนื่ ไฟฟ้ ำหวั ใจ การวนิ จิ ฉัยโรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดตอ้ งอาศยั ประวตั กิ ารเจ็บหนา้ อก ผล เลอื ดทบี่ ง่ บอกวา่ มกี ารทาลายกลา้ มเนอื้ หวั ใจ และการเปลยี่ นแปลงของ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ คลกิ ทน่ี เ่ี พอ่ื อา่ นเรอ่ื งคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ การเปลย่ี นแปลงของ คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจขน้ึ กบั กลไกการเกดิ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด การตรวจคลนื่ ไฟฟ้า หวั ใจควรจะตรวจใหค้ รบทัง้ 12 leads ถงึ แมว้ า่ ผลการตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจจะปกติ ในการตรวจครงั้ แรก เรากย็ งั ไมส่ ามารถบอกวา่ ไมม่ เี สน้ เลอื ดหวั ใจตบี ซง่ึ อาจจะ ตอ้ งตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจซา้ หรอื อาจจะตอ้ งทาการตรวจอยา่ งอน่ื เพม่ิ เตมิ การ ตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหนง่ึ โรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด อาจจะมกี ารเปลย่ี นแปลง คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจไดด้ งั น้ี1. การเปลย่ี นแปลงยกขน้ึ ของระดบั ST segment elevation หรอื มกี ารขวาง การเดนิ ของไฟฟ้า(new bundle branch block)2. มกี ารลดของระดบั ST segment depression หรอื คลนื่ T wavr หวั กลบั3. การเเปลย่ี นแปลงคลน่ื ไฟฟ้าแบบไมเ่ ฉพาะ(non-diagnostic or normal ECG.)หรอื คลนื่ ไฟฟ้าปกติ กำรเปลยี่ นแปลงชนดิ ST segment elevation ผปู ้ ่ วยทม่ี ภี าวะหลอดเลอื ดหวั ใจอดุ ตนั อยา่ งเฉยี บพลนั และกลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย ตลอดความหนาของกลา้ มเนอื้ หวั ใจ (tranmural mi)ทาใหก้ ลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาด เลอื ดจะมกี ารเปลยี่ นแปลงของคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจสว่ นทเ่ี รยี กวา่ ST segment(อา่ น เรอ่ื งคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจทนี่ ่ี) มกี ารยกตวั สงู ขน้ึ 1 mm การเปลย่ี นแปลงนม้ี กั จะเกดิ หลงั จากกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด

สว่ นทรี่ ะบำยสเี หลอื งคอื ST segment elevationทย่ี กตวั สงู สฟี ้ ำคอื ST

segment depressionมกี ำรลดของระดบั ST segment depressionหากกลา้ มเนอ้ื หวั ใจมกี ารขาดเลอื ดโดยทกี่ ลา้ มเนอื้ หวั ใจบางสว่ นยงั ไมต่ ายก ็จ็ ะทาใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงของคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจแบบนี้การเกดิ คลน่ื ไฟฟ้าชนดิ Q weaveการเปลย่ี นแปลงนจี้ ะเกดิ หลงั จากทกี่ ลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดไปแลว้ หลายวนั เป็ นการแสดงวา่ กลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ดเป็ นมานานแลว้การตรวจคลนื่ ไฟฟ้านอกจากจะบอกวา่ กลา้ มเนอ้ื ใจขาดเลอื ดยังบอกวา่ เป็ นเฉียบพลนั หรอื เป็ นมาหลายวนั นอกจากนคี้ ลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจยังสามารถบอกวา่กลา้ มเนอ้ื หวั ใจสว่ นไหนทข่ี าดเลอื ดการบอกตาแหน่งของหวั ใจทข่ี าดเลอื ดหวั ใจของคนปกตจิ ะมเี สน้ เลอื ดทม่ี าเลย้ี งไดแ้ ก่

1. Right coronary aetery เลย้ี งหวั ใจหอ้ งขวา ผนังหวั ใจดา้ นลง่ และดา้ นหลงั2. Left main coronary artery ซงึ่ แยกออกเป็ น left anterior descending coronary artery(LAD) เสน้ เลอื ดนจ้ี ะเลย้ี ง กลา้ มเนอ้ื หวั ใจดา้ นหนา้ ดา้ นขา้ งและผนังกนั้ หวั ใจ โดยณวมจะเลยี้ งกลา้ มเนอ้ื หวั ใจประมาณ45-55% ดงั นัน้ หากเสน้ เลอื ดนอ้ี ดุ ตนั กจ็ ะทาใหเ้ กดิ หวั ใจวายได ้ left circumflex coronary artery(LCx)จะเลย้ี งผนังหวั ใจดา้ นขา้ ง ดงั นัน้ การจะบอกตาแหน่งของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจทข่ี าดเลอื ดเราไดจ้ ากการดวู า่ การ แปลงแปลงของคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ ผนงั หวั ใจทขี่ ำดเลอื ด ตำแหนง่ ทมี่ กี ำร เสน้ เลอื ดหวั ใจทอี่ ดุ เปลย่ี นแปลงSeptalAnterior คลน่ื ไฟฟ้ ำST SegmentAnteroseptalAnterolateral Elevation V1, V2 Left Anterior Descending (LAD) V3, V4 Left Anterior Descending (LAD) V1, V2, V3, V4 Left Anterior Descending (LAD) V3, V4, V5, V6, I, aVL Left Anterior Descending (LAD), Circumflex (LCX), or

Obtuse MarginalExtensive anterior V1,V2,V3, V4, V5, V6, I, Left main coronary(Sometimes called aVL artery (LCA)Anteroseptal with Lateralextension)Inferior II, III, aVF Right Coronary Artery (RCA) or Circumflex (LCX)Lateral I, aVL, V5, V6 Circumflex (LCX) or Obtuse MarginalPosterior (Usually V7, V8, V9 Posterior Descendingassociated with Inferior or (PDA) (branch of theLateral but can be RCA or Circumflexisolated) (LCX))Right ventricular (Usually II, III, aVF, V1, V4R Right Coronary Arteryassociated with Inferior) (RCA)การทต่ี อ้ งทราบตาแหน่งของกลา้ มเนอื้ หวั ใจทข่ี าดเลอื ดจะทาใหส้ ามารถเลอื กการรกั ษาทถ่ี กู ตอ้ ง และประเมนิ ความรนุ แรงของผปู ้ ่ วยได ้ ผทู ้ ก่ี ลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดจากเสน้ เลอื ด Left main coronary artery (LCA) มกั จะมอี าการทร่ี นุ แรงกวา่ เสน้เลอื ดอน่ื กำรตรวจเลอื ดเพอื่ วนิ จิ ฉยั กลำ้ มเนอ้ื หวั ใจขำดเลอื ด เมอ่ื กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดโดยทก่ี ลา้ มเนอ้ื หวั ใจไมต่ าย ผลเจาะเลอื ดจะปกติ หากกลา้ มเนอื้ หวั ใจตายจากเหตขุ าดเลอื ดคา่ สารเคมจี ะสงู คา่ ผลเลอื ดจะสามารถ บอกวา่ โรครนุ แรงหรอื ไม การประเมนิ ความเส่ียงจากการตรวจเลือด serologic markers ต่างๆ1. Cardiac troponin T หรอื troponin I เป็ น cardiac marker ทบ่ี ง่ บอกภาวะ myocardial necrosis และมปี ระโยชนใ์ นการ ประเมนิ ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ cardiac events และชว่ ยการ พยากรณ์โรคได ้จากการศกึ ษา พบวา่ ผปู ้ ่ วย UA ทม่ี ี Troponin T หรอื I สงู

ผดิ ปกตจิ ะมคี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การเสยี ชวี ติ แมว้ า่ จะมี CK-MB ปกติ โดยพบวา่ มี ความสมั พันธโ์ ดยตรงระหวา่ งคา่ Troponin T / I กบั ความเสย่ี งตอ่ การเสยี ชวี ติ รายละเอยี ดอา่ นทน่ี ่ี2. Creatine kinase -MB เมอ่ื กอ่ นใชเ้ ป็ นตวั บอกวา่ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาด เลอื ดหรอื ไม่ ็แ่ ตป่ ัจจบุ นั นยิ มนอ้ ยลง เนอ่ื งจากความไวและความจาเพาะ (sensitivity,specific)ไมส่ งู และยงั สามารถตรวจพบในคนปกตไิ ด ้ แตก่ ารเจาะเลอื ด เพอ่ื หา CPK-MBกย็ งั มปี ระโยชนใ์ นกรณีตอ่ ไปน้ี 2.1เพอ่ื ตรวจวา่ เป็ นกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดแบบเฉยี บพลนั หรอื กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดกลบั เป็ นซา้ ทัง้ นเ้ี นอ่ื งจากคา่ CPK-MB ขนึ้ แลว้ ลง เร็ว จงึ ใชต้ ดิ ตามภาวะดงั กลา่ ว 2.2เพอ่ื ตดิ ตามวา่ กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเป็ นมากขนึ้ หรอื ไม( infarction extension)็่ เพราะหากกลา้ มเนอื้ หวั ใจไมข่ าดเลอื ดแลว้ คา่ ทไ่ี ดค้ วรจะ ลดลง แตห่ ากคา่ ยังสงู แสดงวา่ กลา้ มเน้ือหวั ใจยังคงขาดเลอื ด 2.3เพอื่ ตดิ ตามวา่ ระหวา่ งผา่ ตดั กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด หรอื ไม่3. Myoglobin เป็ นโปรตนี ทพ่ี บในกลา้ มเนอ้ื ธรรมดา และกลา้ มเนอื้ หวั ใจ ดงั นัน้ การตรวจนจี้ งึ ไมจ่ าเพาะสาหรบั กลา้ มเนอื้ หวั ใจ ขอ้ ดขี องการตรวจชนดิ นคี้ อื คา่ มกั จะสงู เร็วหลงั เ็กิ ดิ ลา้ มเนอ้ื ขาดเลอื ด พบวา่ ภายในสองชว่ั โมงคา่ นจ้ี ะขน้ึ อยา่ งเร็วและลงอยา่ งรวดเร็ว แตเ่ นอ่ื งจากคา่ นไ้ี มจ่ าเพาะสาหรับกลา้ มเนอื้ หวั ใจ จงึ จาเป็ นตอ้ งใชผ้ ลเลอื ดชนดิ อนื่ ประกอบการวนิ จิ ฉัยกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด4. C-reactive protein (CRP) เป็ น marker ทบี่ อกถงึ ภาวะ inflammation จากการศกึ ษาพบวา่ คา่ CRP ทสี่ งู ขน้ึ มคี วามสมั พันธก์ บั ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ non fatal MI และ sudden cardiac death ภาพที่ 4 แสดงความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งคา่ Troponin I กบั อตั ราการเสยี ชวี ติ (TIMI IIIB study) เสย่ี งสงู ตอ่ การเกดิ โรคแทรก ซอ้ นและการเสยี ชวี ติ ทัง้ ใน ระยะสนั้ และระยะยาว 75. Brain natriuretic peptide (BNP) ประกอบดว้ ย 32 amino acid polypeptide หลง่ั มาจาก ventricle ซงึ่ ตอบสนองตอ่ การทม่ี ปี รมิ าณสารน้าใน รา่ งกายเกนิ ( volume expansion หรอื pressure overload) ปัจจบุ นั เป็ น cardiac marker ตวั ใหมท่ ก่ี าลงั ไดร้ บั ความสนใจ อยา่ งมาก การศกึ ษาเมอื่ เร็วๆ นพ้ี บวา่ ผปู ้ ่ วย UA/ NSTEMI ทม่ี รี ะดบั BNP แรกรับสงู ผดิ ปกตจิ ะมคี วามความสมั พนั ธก์ บั อตั ราการเสยี ชวี ติ ในระยะสนั้ และระยะยาว6. Makers อนื่ ๆ เชน่ fibrinogen, fibrinopeptide, amyloid A, Interleukin-6, VCAM-1 ยงั ตอ้ งรอการ ศกึ ษาตอ่ ไปในอนาคต หากผลเลอื ดใหผ้ ลลบ แตผ่ ปู ้ ่ วยยังมอี าการเจ็บหนา้ อกกใ้ หต้ รวจเลอื ดซา้ 8 และ 12 ชม หลงั เจบ็ หนา้ อก

การวนิ ิจฉัย(EKG) โรคหวั ใจขาดเลอื ด(ตอนที่2) สิ่งทใ่ี ห้ในการวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลือดหวั ใจขาดเลือด คอื ประวตั ิการเจบ็ หนา้ อก ตรวจร่างกาย ตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจ electrocardiographic findings(EKG) ระดบั เอนไซมก์ ลา้ มเน้ือหัวใจ (biomarkers of cardiac injury) ตรวจคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจ (EKG) จะมีความสาคญั ในการช่วยวนิ ิจฉัยกลา้ ยเน้ือหัวใจตายฉับพลนั เราควรทาใหเ้ ร็วทส่ ุดเท่าที่ทาได(้ นอ้ ยกวา่ 10 นาท)ี ที่ผปู ่ วยมาหาเรา เพอ่ื ช่วยในการวนิ ิจฉัย โดยเฉพาะใน รายทมี่ ี ST elevate ในการ การแปลผลคล่ืินไฟฟ้ าผดิ ปกติในโรคหลอดเลือดหวั ใจขาดเลือดน้ัน แบ่งไดส้ องแบบ 1 ) ST-segment elevate โดยเราจะดูตรงจุด J point วา่ ยกสูงกวา่ ปกติ แลว้ เรามาดูตอ่ วา่ ยกแบบ concave or convex แต่เรากต็ อ้ งแยกจากภาวะ่ ทเี่ จอ ร่วมไดค้ ือ Pericarditis จะพบ Diffuse ST-elevate +มี reciprocal ST-depression ที่ lead aVR +lead II > lead III +มี PR- segment depression (ถา้ ใน Inferior wall MI:Lead III>II + reciprical ST-depression aVL ในกรณี RCA predominate) Early repolarization :เราจะพบ ST-elevation แบบconcave(หวั คว่า) +T wave สูงข้ึนหวั ไม่กลบั โดยเฉพาะบริเวณที่ deep S STEMI คอื นั ทเ่ี ราตอ้ งการทราบมากทสี่ ุดวา่ ใช่หรือไม่ การเปลียนแปลงของคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจตามระยะเวลา2) Non ST - segment elevateเกณฑ์การวินิจฉัยกล้ามเนือ้ หัวใจตาย1) ชนิด STEMI ST-elevation ≥ 0.2 mV ในผชู้ าย หรือ ≥ 0.15 mV ในผหู้ ญิง ใน V2-V3 หรือ ST-elevation ≥0.1 mv ในleadอื่นๆ

 ส่วนในบริเวณกลา้ มเน้ือบริเวณ inferobasal(posterior) wall จะพบ ST-depression V2-V3 + Positive terminal T wave+ R wave positive 2) ชนิด NSTEMI ST-depression ≥ 0.05 mV ท่ีเกิดข้นึ ใหมและติดกนั มากกวา่ 2 lead Invert T wave ≥ 0.1 mV ทมี่ ี R waveเด่นชดั อยา่ งนอ้ ยสอง lead ติดกนั 3) กรณีมี Bundle Branch Block ร่วมดว้ ย

 LBBB แบ่งเป็น - Concordanr ST- segment change คือมีการเปลียนแปลงของ ST segment ไปในทศิ ทาง เด่ียวกนั คอื 1) ST -segment elevation≥ 0.1 mV --> ใน lead QRS เป็นบวก 2) ST -segment depression≥ 0.1 mV --> ใน lead QRS เป็นลบ(V1-V3) - Discordant ST- segment change คือการเปลียนแปลงในทิศทางตรงกนั ขา้ ม คือ ST-segment elevate ยกข้นึ ≥ 0.5 mV ในlead ท่ี QRS เป็นลบ RBBB or Fasicular blocks ใชเ้ กณฑเ์ หมือนเดิม 4) กรณีกลา้ มเน้ือกวั ใจตายมาก่อน การพบคลื่น Q wave โดยเฉพาะพบหลายlaed ตอดกนั ร่วมกบั พบ ST segment change หรือ T wave change ยง่ิ มีความจาเพาะกบั หัวใจขาดเลือด การวนิ ิจฉยั กลา้ มเนื่อหัวใจตายเก่้า - Q wave lead V2-V3 0.02 วนิ าที - Q wave 0.03 วนิ าที และลึก 0.1 mV ใน lead I,aVL,V4-V6,II.III,aVF - Q wave deepหรือลึกมากกวา่ 1/3 - 1/5 ของความสูง R wave 5) กลา้ มเน้ือหวั ใจตายซ้า (re-infraction) พบ ST-segment ยกสูงข้นึ ใหม่ 0.1 mV หรือมีคล่ืน Q wave เกิดข้นึ ใหม่ ตอนต่อไป(ตอนท่ี 3) จะกล่าวถึงการ วนิ ิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด Referance : Branunwald E:Heart disease ninth edition volume 2 , Part VII : ศาสตร์และศลิ ป์ ในการรักษา โรคหัวใจขาดเลือด : พท.นพ.ปรีชา เอ้ือโรจนองั กูร โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา้