Sysmex Education Article 01_2022

Sysmex Educational Article 01/2022 การรายงานผลการ ตรวจนบั เมด็ เลือด อย่างสมบูรณแ์ ละ ขอ้ ควรระวัง รศ.นพ. ชยั เจริญ ตนั ธเนศ ภาควิชาพยาธิวทิ ยาคลินิก คณะแพทยศาสตรศริ ริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล การตรวจนับเมด็ เลือดอยางสมบรู ณ (complete blood count, CBC) เปนการตรวจทางหองปฏิบัติการเพ่ือวิเคราะห เม็ดเลือดแดง, เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด รวมถึงความผิดปกติอื่น ๆ ท่ีอาจพบได เชน ปรสติ ในเลือด การตรวจน้ีถูกใชบ อยในเวชปฏิบตั ิ และเปนการตรวจที่มีความสําคัญอยางยิ่งตอ รับการพัฒนาเทคโนโลยีจนมีประสิทธิภาพสูงขึ้น กระบวนการรักษาผูปวย ผลการตรวจ CBC ท่ี กวา เมื่ออดตี กลา วคอื เครอ่ื งมคี วามแมน ยําและ ถูกตองและรวดเร็วจะนําไปสูการดูแลรักษาผูปวย ความถกู ตอ งเปน ทยี่ อมรบั อยา งไรกต็ ามยงั มกี รณี อยางเหมาะสม ปจจุบันการตรวจ CBC อาศัย ท่ีเครื่องวิเคราะหอัตโนมัติรายงานผลการตรวจ เครอื่ งวเิ คราะหอ ตั โนมตั เิ ปน หลกั เนอ่ื งจากเครอื่ ง CBC ผิดพลาดได นอกจากน้ีเครื่องวิเคราะห สามารถวิเคราะหผลการตรวจไดอยางรวดเร็วซึ่ง อัตโนมัติยังมีขอจํากัดท่ีไมสามารถรายงานความ เปนประโยชนอยางมากในสถานพยาบาล หรือ ผิดปกติบางอยางได เชน เซลลเ มด็ เลือดแดงทมี่ ี โรงพยาบาลท่ีมีตวั อยา งตรวจปริมาณมาก เครอื่ ง รปู รา งผดิ ปกต,ิ เซลลมะเร็งเมด็ เลือดขาว, เกล็ด วิเคราะหอัตโนมัติท่ีมีอยูในทองตลาดสวนใหญได เลือดเกาะกลุม

ซ่ึงความผิดพลาดเหลานี้ลวนแตเปน neonate คา red blood cell distribution Sysmex Educational Article 01/2022 ขอ ควรระวงั ในการรายงานผลการตรวจ CBC และ width - coefficient of variation บุคลากรในหองปฏิบัติการตองพิจารณาผลการ ตรวจของเด็กแรกเกิด (neonate) ท่ีสง โ(ดRยDพWบ-เCปนVค)รมง้ั แารกกกวารอยละ 22 จาํ นวน eosinophil มากกวา 2 x 109/L ตรวจวามีความถูกตองและนาเชื่อถือหรือไมกอน ตรวจคร้งั แรก พ บ เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ที่ มี นิ ว เ ค ลี ย ส โดยพบเปน คร้ังแรก ที่จะรายงานผลการตรวจใหแพทยผูรักษาผูปวย จํานวนเม็ดเลือดขาว, เม็ดเลือดแดง, จาํ นวน basophil มากกวา 0.5 x 109/L วิธีสําคัญที่ใชในการตรวจสอบความถูกตองของ เกล็ดเลือด, reticulocyte และระดับ (nucleated red blood cell, NRBC) โดยพบเปน ครง้ั แรก ผลการตรวจ CBC คอื การตรวจสอบ สเมยี รเ ลือด ฮโี มโกลบนิ ที่ออกนอกคา linearity เปน ครง้ั แรก (peripheral blood smear, PBS) โดยบคุ ลากร จํานวนเม็ดเลือดขาว, เม็ดเลือดแดง, จาํ นวนเกลด็ เลอื ดนอ ยกวา 100x109/L หอ งปฏบิ ตั กิ ารจะตรวจสอบ PBS ในสวนท่เี คร่อื ง เกล็ดเลือด และระดับฮีโมโกลบนิ ท่ีเครื่องไม จํานวน reticulocyte มากกวา หรอื มากกวา 1,000 x 109/L โดยพบ วเิ คราะหอ ตั โนมตั ิไมส ามารถรายงานได และใน สามารถวเิ คราะหค า ได 0.1 x 1012/L โดยพบเปนคร้งั แรก กรณที สี่ งสยั วา ผลการตรวจอาจจะผดิ พลาดโดยจะ เปนครั้งแรก หรือผลการตรวจเกินกวา ตรวจสอบ PBS วาเขา กนั ไดกับผลการตรวจ CBC ระดับฮีโมโกลบิน นอยกวา 70 g/L จาํ นวนเม็ดเลอื ดขาวนอยกวา 4 x 109/L delta limit จากเครื่องหรือไมถาผลการตรวจไมไปดวยกัน หรือมากกวา 20 g/L ของคาอางอิง หรือมากกวา 30 x 109/L โดยพบเปน มีการขึ้นเตือน (suspect flag) โดยพบ ผปู ฏบิ ตั งิ านตอ งตรวจสอบหาสาเหตุ และแกไ ข คร้ังแรก หรือผลการตรวจเกินกวา delta เปนครั้งแรกในเดก็ หรือพบเปนคร้ังแรก ปญ หาท่เี กดิ ข้ึนกอนจะรายงานผล เนื่องจากการ ตวั บน (upper limit of reference range) limit ท่ีกําหนดไวภ ายใน 3 วัน ในผูใหญ (ยกเวนการเตือน immature ตรวจสอบ PBS ตองอาศัยบุคลากรท่ีมีความ ที่กําหนดตามเพศ และอายุโดยพบเปน จาํ นวน neutrophil นอ ยกวา 1 x 109/L granulocyte/band) ชํานาญ และตองใชเวลาในการตรวจวิเคราะห ครงั้ แรก หรือมากกวา 20 x 109/L โดยพบเปน มีการขึ้นเตือน “WBC unreliability”, หอ งปฏิบัติการทีม่ ปี ริมาณงานมาก จงึ ไมสามารถ คา mean corpuscular volume คร้ังแรก “RBC fragment”, “Lyse resistant ตรวจสอบ PBS ไดในทุกตัวอยางตรวจ จําเปน (MCV) นอ ยกวา 75 fL หรือ มากกวา จาํ นวน lymphocyte มากกวา 5 x 109/L RBC”, “Left shift”, “PLT clump”, ตองมีการตั้งเกณฑที่คาดวาผลจากเคร่ืองอาจมี 105 fL โดยพบเปน ครงั้ แรก และตวั อยาง ในผูใหญ หรือ มากกวา 7 x 109/L ใน “Platelet Flags”, “NRBC flag” และ ความผดิ พลาดหรอื เครอ่ื งไมส ามารถรายงานความ ตรวจอายุไมเกิน 24 ช่ัวโมง หรือผลการ เดก็ อายนุ อ ยกวา 12 ป โดยพบเปน ครงั้ แรก “Retic abnormal pattern” ผิดปกติได เพ่ือใหจัดเตรียม PBS ใหบุคลากร ตรวจเกนิ กวา delta limit (delta limit จาํ นวน monocyte มากกวา 1.5 x 109/L มีการข้ึนเตือน “Dimorphic RBC”, ในหองปฏิบัติการตรวจสอบกอนการรายงานผล เปน คา ทแ่ี ตล ะหอ งปฏบิ ตั กิ ารกาํ หนด โดยเปน ในผูใหญ หรือมากกวา 3 x 109/L ใน “Immature granulocyte”, “Atypi- การตรวจ โดยเกณฑท่ตี งั้ ขึ้นนอ้ี าจจะถกู กาํ หนด คาความแตกตางของผลการตรวจคร้ังน้ีเม่ือ เดก็ อายนุ อ ยกวา 12 ป โดยพบเปน ครง้ั แรก cal/Variant lymphs” และ “Blast” โดยหอ งปฏบิ ตั กิ ารแตล ะแหง เอง หรอื กาํ หนดตาม เทียบกับผลการตรวจกอนหนาคร้ังลาสุด) โดยพบการเตือนเหลานี้เปน ครัง้ แรก ขอแนะนําของสมาคมวิชาชีพ หรือสถาบันท่ีมี ถา หากตวั อยา งตรวจอายุเกิน 24 ชวั่ โมง มกี ารขน้ึ เตอื น “Immature granulocyte”, ผเู ชย่ี วชาญทางหอ งปฏบิ ตั กิ ารแนะนาํ ยกตวั อยา ง ควรตรวจสอบวา MCV ที่มากกวา 105 fL “Atypical/Variant lymphs” และ เชน เกณฑข อ ตกลงของคณะทาํ งาน International นั้นเกิดจากการเปล่ียนแปลงเน่ืองจาก “Blast” ท่ีเคยพบมากอน แตคร้ังน้ีมีคา Consensus Group for Hematology Review ตวั อยางตรวจเสียสภาพหรอื ไม จํานวนเมด็ เลือดขาวเกนิ กวา delta limit (ICGHR) จาก International Society for คา mean corpuscular hemoglobin Laboratory Hematology [1] ที่แนะนําให concentration (MCHC) มากกวา 20 g/L ตรวจสอบความนาเชื่อถือของผลการตรวจใน ของคา อา งอิงตวั บน หรือนอ ยกวา 300 g/L ตัวอยางตรวจท่ีมีลักษณะขอใดขอหน่ึงดังตอไปน้ี โดยคา MCV ปกตหิ รือสูง Sysmex Educational Article 01/2022 | 02 Sysmex Educational Article 01/2022 | 03

Sysmex Educational Article 01/2022 เม่ือพบความผิดปกติขางตน อยางใดอยางหนึ่ง บุคลากรหองปฏบิ ตั กิ ารควรพจิ ารณาความถกู ตอ งของ อา งองิ เดยี วกนั จะทาํ ใหก ารสอื่ สารตรงกนั และสามารถเทยี บเคยี ง หรอื ตดิ ตามผลการตรวจระหวา งหอ ง ผลการตรวจกอ นการรายงานผล ซง่ึ วธิ ปี ฏบิ ตั ใิ นแตล ะกรณอี าจจะมคี วามแตกตา งกนั ขนึ้ อยกู บั นโยบาย ปฏบิ ัติการได ในบทความน้ีจะไมกลาวถึงรายละเอยี ดของการรายงานความผิดปกตขิ องเม็ดเลอื ดแดง และวิธีปฏิบัติของแตละหองปฏิบัติการ อยางไรก็ตามการตรวจสอบ PBS จะเปนวิธีการสําคัญที่ทุก แตล ะชนดิ ผูส นใจสามารถศกึ ษาเพ่ิมเติม ดว ยตนเองไดจ ากเอกสารอางอิงหมายเลข 2 หอ งปฏิบัตกิ ารจะกาํ หนดใหทําเสมอเม่ือมขี อ สงสัยเกี่ยวกบั ความถกู ตองของผลการตรวจ CBC ดังน้ัน ลักษณะผดิ ปกตขิ า งตนจึงมกั ถกู ใชเปน เกณฑเพอื่ เตรยี ม PBS ใหผปู ฏิบตั ิงานตรวจสอบ ในบทความน้ี กรณปี ริมาณ reticulocyte ผดิ ปกติ จะยกตวั อยา งกรณที ผ่ี ลการตรวจ CBC จากเครอ่ื งวเิ คราะหอ ตั โนมตั อิ าจมคี วามผดิ พลาด หรอื มขี อ จาํ กดั หากผลการตรวจ reticulocyte ผิดปกติ เชน วิเคราะหค า ไดส งู มาก ตอ งพิจารณาวาคา ท่ีวเิ คราะหได ในการวเิ คราะห และการตรวจสอบ PBS มีความสาํ คัญในการรายงานผลการตรวจ มาจากการตรวจนบั reticulocyte จรงิ หรอื ไม โดยเบอ้ื งตน อาจจะพจิ ารณาจากปรมิ าณ polychromasia ใน PBS วามปี ริมาณท่ีเขากันไดห รือไม และพิจารณาลกั ษณะ scattergram ทีเ่ ครอ่ื งวิเคราะห รวมถงึ กรณรี ะดบั ฮโี มโกลบินต่ําหรือสงู ผิดปกติ พิจารณาการแจงเตือนวามีความผิดปกติในการวิเคราะหหรือไม หากพบวาเคร่ืองวิเคราะหอัตโนมัติ เม่ือพบการรายงานจากเครื่องวิเคราะหอัตโนมัติ ส่ือสารกบั แพทยผ รู กั ษาถงึ ขอจํากดั ของการตรวจ รายงานคา reticulocyte ไมน า เช่ือถอื ผปู ฏิบตั งิ านควรทําการตรวจดว ยวธิ ีการยอ มแบบ supravital วาระดับฮีโมโกลบินผิดปกติควรพิจารณาวามี วิเคราะหด วย ดวยสี new methylene blue ซ่ึงถือเปนวิธกี ารมาตรฐาน [3] หากพบวา คาท่วี ิเคราะหไ ดแตกตางกัน ปจจัยรบกวน (interference) ตอการตรวจ ก็ควรหาสาเหตุวาเกิดจากอะไร สาเหตุที่เคร่ืองวิเคราะหอัตโนมัติตรวจนับปริมาณ reticulocyte วิเคราะหฮีโมโกลบินหรือไม ซ่ึงเคร่ืองวิเคราะห หากคาฮีโมโกลบินจากเครื่องนาเชื่อถือแตคาท่ี ผดิ พลาดแสดงในตารางท่ี 1 แตละชนิดมักจะข้ึนเตือนไดวามีปจจัยรบกวนจน วิเคราะหไดมีความผิดปกติมาก อาจจะเกิดจาก คาท่ีวิเคราะหไดไมนาเช่ือถือ เชน ความขุนใน ความผิดปกติของเลือดผูปวยจริง ผูปฏิบัติงาน ตารางท่ี 1 สาเหตทุ เ่ี คร่ืองวเิ คราะหอัตโนมัตติ รวจนับปรมิ าณ reticulocyte ผิดพลาด [4] ตัวอยางเลือดจากไขมัน (lipemia) หรือการมี ควรตรวจสอบความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงตอ เมด็ เลอื ดแดงแตก (hemolysis) หองปฏิบัติการ เนอ่ื งจากเครอ่ื งวเิ คราะหอ ตั โนมตั มิ กั จะไมส ามารถ สาเหตุ ปจ จยั รบกวน ควรตั้งใหเคร่ืองวิเคราะหอัตโนมัติสามารถสงการ รายงานความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงในแงของ เตอื นนแ้ี จง แกผ ปู ฏบิ ตั งิ านไดโ ดยตรง เมอ่ื ผปู ฏบิ ตั ิ รปู รา งได การรายงานความผดิ ปกตขิ องเม็ดเลอื ด เครอ่ื งวเิ คราะหเ มด็ เลอื ดแดง - เกล็ดเลอื ดชนดิ giant platelet งานพบการเตือนก็ควรพิจารณาความถูกตองของ แดงควรรายงานเปน แบบแผนตามขอ แนะนาํ ทเ่ี ปน ไมถ ูกตอง (Inaccurate red - เกล็ดเลือดเกาะกลมุ ผลการตรวจวิเคราะห โดยพจิ ารณาจากสดั สว น ทีย่ อมรับ โดยในประเทศไทยมีเกณฑม าตรฐาน blood cell gating) - เมด็ เลอื ดขาวผิดปกติและเศษเมด็ เลอื ดขาว ของระดบั ฮโี มโกลบนิ ตอฮมี าโทครติ ซึ่งโดยทั่วไป การจัดระดับความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง - เมด็ เลอื ดแดงที่มีนิวเคลียส ควรจะเปน 1 ตอ 3 (เมอ่ื หนว ยของฮโี มโกลบิน โดยคณะอนกุ รรมการพฒั นาวชิ าการ สภาเทคนคิ เปน g/dL และหนว ยของฮมี าโทครติ เปน รอ ยละ) การแพทย [2] ซ่ึงเปนมาตรฐานท่ีหองปฏิบัติการ มรี งควตั ถุ (inclusion) ใน - Howell-Jolly bodies หากสัดสว นมคี วามแตกตา งจาก 1 ตอ 3 ไปมาก ในประเทศไทยควรใชเ ปน แนวทางปฏบิ ตั ิ เกณฑน ้ี เมด็ เลือดแดง - Basophilic stippling กค็ วรหาวธิ กี ารยนื ยนั ผลการตรวจทถ่ี กู ตอ ง ซง่ึ ใน จะมีคําแนะนําในการรายงานความผิดปกติของ - Hemoglobin H inclusions ทางปฏิบัติอาจจะใชระดับฮีมาโทคริตจากวิธี เม็ดเลือดแดงในแงของขนาด, รูปราง, การติดสี, - Pappenheimer bodies microhematocrit ชวยยืนยัน เน่ืองจากวิธีนี้ การกระจายตัว, การพบรงควัตถุ (inclusion), - Heinz bodies ไมไ ดร บั ผลกระทบจากปจ จยั รบกวนในเลอื ด และ การพบการตดิ เชอ้ื และความผดิ ปกตอิ นื่ ๆ แพทย พิจารณารายงานเฉพาะระดบั ฮมี าโทคริต จากวธิ ี จะนําผลการรายงานไปใชในการวินิจฉัยแยกโรค การติดเชือ้ ในเมด็ เลอื ดแดง - Plasmodium microhematocrit โดยไมร ายงานคา ฮโี มโกลบนิ เพ่ือหาสาเหตุความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง - Babesia ที่ไมนาเช่ือถือ ไดแก mean corpuscular โดยเฉพาะภาวะซีดซ่ึงมีสาเหตุไดหลากหลาย hemoglobin (MCH) และ MCHC ก็ไมค วร และความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงบางอยางจะ สาเหตุอ่นื ๆ - ผปู ว ยไดร ับสารทบึ รงั สชี นดิ ท่ีเปน fluorescent dyes รายงานเชนกัน นอกจากนี้ผูปฏิบัติงานควร ชว ยการวินจิ ฉยั โรคไดต ง้ั แตต น การใชม าตรฐาน เขาหลอดเลือด - Cold agglutinin disease Sysmex Educational Article 01/2022 | 04 - Paraproteins - เม็ดเลือดแดงมกี ารแตก (hemolysis) Sysmex Educational Article 01/2022 | 05

Sysmex Educational Article 01/2022 กรณีเครอื่ งวเิ คราะหข์ น้ึ เตอื น ตารางท่ี 2 ความแตกตางระหวางเซลล atypical lymphocyte, เซลลม ะเรง็ เมด็ เลือดขาว ความผดิ ปกตขิ องเมด็ เลอื ดขาว และเซลลม ะเร็งตอ มน้ําเหลือง [5] ปจจุบันเครื่องวิเคราะหอัตโนมัติมีขอจํากัด ประมวลเขากับลักษณะเซลลใน PBS ท่ีพบเพื่อ Atypical Lymphoblast เซลลมะเรง็ ตอม ในการตรวจนบั เมด็ เลอื ดขาวทผี่ ดิ ปกติ โดยเฉพาะ ระบชุ นดิ เซลล แตก ไ็ มค วรระบชุ นดิ เซลลจ ากอคติ lymphocyte นํา้ เหลอื ง เซลลที่มีรูปรางหรือการติดสีผิดปกติ เน่ืองจาก อนั เนอื่ งมาจากการทราบผลการตรวจอน่ื ผปู ฏบิ ตั ิ เครื่องไมสามารถระบุไดอยางชัดเจนวาเซลลกลุม งานตอ งดูเซลลห ลาย ๆ เซลล หรืออาจจะตอ งทาํ (Lymphoma cell) น้ีเปนเซลลอะไรแตเครื่องวิเคราะหสวนใหญ PBS มากกวาหนึง่ แผนเพือ่ ตรวจสอบ การดเู ซลล สามารถจัดกลุมเซลลผิดปกติเหลาน้ีและข้ึนการ เพยี งไมก เี่ ซลลน น้ั ไมเ พยี งพอตอ การระบชุ นดิ เซลล ขนาด (ไมครอน) 10-25 10-20 8-30 เตอื นใหผ ปู ฏบิ ตั งิ านทราบไดว า ตวั อยา งตรวจนนั้ ๆ การตรวจดเู ซลลใ นภาพรวมอาจจะชว ยบอกพยาธิ อาจจะมีเซลลผ ิดปกตอิ ยู โดยการขนึ้ เตอื นอาจจะ กาํ เนดิ ของโรคไดโ ดยเซลล atypical lymphocyte รปู ราง กลม หรอื รูปไข กลม หรอื รูปไข หลากหลายข้นึ กับชนิด ไมจ าํ เพาะวา เปน เมด็ เลอื ดขาวชนดิ ใด หรอื อาจจะ มักจะมลี กั ษณะทห่ี ลากหลาย (heterogeneous หรอื ไมสมํ่าเสมอ ของมะเรง็ ตอ มนาํ้ เหลอื ง มคี วามจาํ เพาะมากขน้ึ เชน การเตอื น “Immature population) เนอ่ื งจากเปน เซลลท ่ีตอบสนองตอ granulocyte”, “Atypical/Variant lymphs”, การตดิ เชอ้ื และการอกั เสบ ในขณะท่ี lymphoblast อัตราสว นนวิ เคลียส 3:1 ถึง 1:2 7:1 ถงึ 4:1 7:1 ถงึ 3:1 “Blast” ผูปฏบิ ัตงิ านจําเปนตอ งตรวจสอบ PBS และเซลลมะเร็งตอมนํ้าเหลืองมัก จะเปนกลุม ตอไซโทพลาซมึ วา พบเซลลต า ง ๆ เหลา นจ้ี รงิ หรอื ไม และมปี รมิ าณ เซลลท ี่มีลักษณะคลายคลึงกัน (monotnous เทา ไหร ในบทความน้ีจะกลา วถงึ เฉพาะการแยก population) เนื่องจากเปนเซลลที่กําเนิดจาก ลกั ษณะนวิ เคลียส มคี วามหลากหลาย กลม หรือ รปู ไข มกั จะกลมหรอื รี เซลล atypical (reactive) lymphocyte, เซลลม ะเรง็ เซลลเ ดยี วกนั เซลลม ะเรง็ ตอ มนาํ้ เหลอื ง อาจพบการแบง lobe เซลลม ะเรง็ เม็ดเลือดขาวชนิด lymphoblas และ บางชนิดอาจพบลักษณะเฉพาะ เชน การยน่ื ของ หรือมีลกั ษณะรอยเวา เซลลมะเร็งตอมนํ้าเหลือง (lymphoma cell) ไซโทพลาซมึ ทพี่ บไดใ น hairy cell หรือ splenic เปน รอ งแลว แตชนดิ ท่ีไหลเวยี นในกระแสเลือด ซ่ึงความแตกตา งโดย villous lymphoma ในกรณที ก่ี ารแยกชนดิ เซลล ทว่ั ไปจะแสดงในตารางที่ 2 สาเหตทุ ต่ี อ งแยกเซลล ทําไดยากมาก หรือกลุมเซลลที่ตองแยกชนิดมี ของมะเร็ง ในกลุมนี้เน่ืองจากลักษณะของเซลลมีความคลาย ปริมาณนอ ย หรอื มีลักษณะท่ไี มเ ขา กบั เซลลกลมุ คลงึ กนั , เปน ปญ หาทพี่ บไดบ อ ยในหอ งปฏบิ ตั กิ าร ใดกลมุ หนงึ่ เลย ผปู ฏบิ ตั งิ านควรสอื่ สารกบั แพทย ลักษณะโครมาติน มกั จะหยาบ ละเอียด มคี วามหลากหลาย และความถกู ตอ งในการรายงานเซลลเ หลา นม้ี คี วาม ผรู กั ษาวา พบเซลลผ ิดปกติที่แยกชนิดไดยากและ สาํ คญั อยา งยงิ่ ตอการวางแผนการรกั ษาผูปว ย อาจจะนบั แยกเซลลด งั กลา วเปน กลมุ “Abnormal Nucleolus อาจพบหรือไมพบกไ็ ด พบ 1 อันหรือมากกวา อาจพบหรอื ไมพ บก็ได cell” โดยระบลุ ักษณะความผิดปกติของเซลลให ลกั ษณะไซโทพลาซมึ ปรมิ าณปานกลางถงึ มาก ปรมิ าณนอ ย ปรมิ าณนอ ย การแยกเซลลกลุมนี้อาจจะทําไดยากในทาง มากที่สดุ เพือ่ เปน การแจง ใหแพทยระมัดระวังใน ติดสีจางไปจนถงึ ตดิ สจี างไปจนถึง ตดิ สีนา้ํ เงินเขม ปฏิบัติในบางกรณี เน่ืองจากลักษณะเซลลท่ี การแปลผลการตรวจ และใหพิจารณารวมกับ สนี ้าํ เงนิ เขม สนี า้ํ เงินเขมมาก ปานกลางถึงมาก หลากหลายและมีความคาบเก่ียวกัน ในกรณีที่ อาการทางคลินิก การแยกชนิดเซลลทําไดยาก ผูตรวจสอบ PBS แกรนลู อาจพบได ไมพบ มักจะไมพบ ตอ งพจิ ารณาขอ มูลประกอบอยา งรอบดาน ไดแ ก ลกั ษณะทางคลนิ กิ และผลการตรวจอน่ื ๆ ทอ่ี าจจะ Sysmex Educational Article 01/2022 | 07 เกย่ี วขอ ง เชน ผลการตรวจ immunophenotype, ผลการตรวจไขกระดูก, ผลการตรวจชิ้นเนื้อนํามา Sysmex Educational Article 01/2022 | 06

Sysmex Educational Article 01/2022 กรณีค่าตรวจนับเกล็ดเลือด หลายชนิดแลวยังคงพบเกล็ดเลือดเกาะกลุม ในกรณีที่เคร่ืองวิเคราะหอัตโนมัติข้ึนเตือน ผิดปกติ หรอื มีการแจง้ เตอื น อาจเปนไปไดวาภาวะ EDTA - dependent ความไมนาเชื่อถือของการวิเคราะหเกล็ดเลือด ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ข อ ง ก า ร นั บ pseudothrombocytopenia นน้ั เกดิ กบั สารกัน ผูป ฏบิ ัติงานควรใสใ จและตรวจสอบ PBS กอนจะ เกล็ดเลือด เลอื ดแขง็ หลายชนดิ ผปู ฏบิ ตั งิ านอาจใชว ธิ กี ารเจาะ รายงานผลตามเครื่องวิเคราะห โดยท่ัวไปจะมี เลือดปลายนวิ้ แลวเตรยี ม PBS ทนั ที จากนน้ั จึง เกณฑการขึ้นเตือนของเครื่องวิเคราะหอัตโนมัติ คา ตรวจนบั จํานวนเกล็ดเลอื ดมคี วาม รายงานการพบเกลด็ เลอื ดเกาะกลมุ กนั เกลด็ เลอื ด ประเมินจํานวนเกลด็ เลือดจาก PBS และรายงาน เมื่อรูปแบบการวิเคราะหไมเปนไปตามแบบแผน สําคัญอยางย่ิงตอกระบวนการรักษาผูปวย เกาะกลุมถือเปนสาเหตุของเกล็ดเลือดต่ําปลอม ปกติ ยกตัวอยางเชนกรณีที่ใชวิธีการตรวจนับ ผูปวยที่มีระดับเกล็ดเลือดผิดปกติโดยเฉพาะ (pseudothrombocytopenia) และหอ งปฏบิ ตั กิ าร หากผลการวเิ คราะหจํานวนเกลด็ เลือดตาํ่ แต เกลด็ เลอื ดดวย electrical impedance ในบาง เกล็ดเลือดต่ํามากจําเปนตองไดรับการรักษาโดย ควรปฏิเสธสิ่งสงตรวจดังกลาวเน่ืองจากผลการ ไมพบเกล็ดเลือดเกาะกลุมควรตรวจสอบ PBS ตัวอยางตรวจอาจพบ histogram ผิดปกติได เรง ดว นมเิ ชน นน้ั ผปู ว ยอาจจะเสยี ชวี ติ การรายงาน ตรวจไมนาเช่ือถือ และควรสื่อสารกับผูเก็บ ในบรเิ วณ representative หรือ examination (รปู ท่ี 1) ซงึ่ เครอ่ื งจะขนึ้ การเตอื น เชน “PLT Abn จํานวนเกล็ดเลือดผิดพลาดอาจสงผลใหผูปวยไม ตัวอยางตรวจเพือ่ ขอตวั อยางเลือดใหม โดยแจง area ซึ่งเปนบริเวณท่ีเม็ดเลือดแดงเรียงตัวเปน distribution” กรณเี ชน นผี้ ปู ฏบิ ตั งิ านควรพจิ ารณา ไดรับการรักษา หรือไดรับการรักษาที่ไมจําเปน ใหทราบสาเหตุของการปฏิเสธส่ิงสงตรวจและ ช้ันเดียวไมซอนทับกัน หรือซอนทับกันเพียงเล็ก ความผิดปกตขิ อง histogram ได ผูปฏิบัติงานจึงจําเปนตองตรวจสอบความถูกตอง แนะนําวิธีการเก็บเลือดท่ีถูกตองเพื่อปองกันการ นอย และมีเมด็ เลือดแดงประมาณ 200 เซลลตอ ของจาํ นวนเกลด็ เลอื ดทจี่ ะรายงานเสมอ ความผดิ เกดิ ปญ หาเดมิ อกี ในกรณที วี่ ธิ กี ารเกบ็ ตวั อยา งเลอื ด 1 OPF แลวนับจํานวนเกล็ดเลือดอยางนอย 10 พลาดของการวิเคราะหจํานวนเกล็ดเลือดโดย เหมาะสมดีแลวแตยังพบเกล็ดเลือดเกาะกลุม OPF หากนับเกล็ดเลือดไดนอยกวา 5 ตัวตอ 1 เครื่องวิเคราะหอัตโนมัติอาจจะพบเมื่อเครื่อง อาจจะเกิดจากภาวะ ethylene diamine OPF ถือวาเกล็ดเลือดต่ํา หากนับได 5 ถึง 25 รายงานจาํ นวนเกลด็ เลอื ดตาํ่ , สงู หรอื แมแ ตจ าํ นวน tetraacetic acid (EDTA) - dependent ตวั ตอ 1 OPF ถือวาจาํ นวนปกติ และหากนับได ปกติอยูในชวงคาอางอิง หองปฏิบัติการควรตั้ง pseudothrombocytopenia ซึ่งผูท่ีมีภาวะนี้ มากกวา 25 ตวั ตอ 1 OPF ถอื วา จํานวนมากกวา เกณฑการตรวจสอบ PBS เม่ือสงสัยวาเคร่ือง มกั จะมเี กลด็ เลอื ดเกาะกลมุ กนั เมอ่ื ใชส ารกนั เลอื ด ปกติ [2] โดยบุคลากรหองปฏิบัติการอาจทําการ วิเคราะหอาจจะนับจํานวนเกล็ดเลือดผิดพลาด แข็งชนิด EDTA แตไมพบเกล็ดเลือดเกาะกลุม ศึกษาจํานวนเกล็ดเลือดที่ประเมินจากการตรวจ เมอื่ พบผลการนบั เกลด็ เลอื ดตา่ํ จากเครอ่ื งวเิ คราะห เมอื่ ใชส ารกนั เลอื ดแขง็ ชนดิ อน่ื หากสงสยั ภาวะนี้ ดู PBS เทียบกับคาท่ีวิเคราะหไดจากเครื่อง อตั โนมตั ิ ผูป ฏบิ ัติงานควรตรวจสอบ PBS เสมอ ผูปฏิบัติงานควรแจงผูเก็บตัวอยางเลือดใหใชสาร วิเคราะหอัตโนมัติเพื่อเทียบเคียงเปนสัดสวน โดยประเด็นสําคัญที่ตองตรวจสอบคือการมีเกล็ด กันเลือดแข็งชนิดอ่ืน เชน sodium citrate, และแปลงจาํ นวนทน่ี ับไดจ าก PBS เพื่อความ เลอื ดเกาะกลมุ (platelet clumping) ในตวั อยา ง lithium heparin เปน สารกนั เลอื ดแขง็ ในการตรวจ สะดวกในการตรวจสอบความเขากันของผลการ ตรวจ ซงึ่ สว นใหญจ ะเกดิ ในชว งการเตรยี มตวั อยา ง CBC และรีบนําสงหองปฏิบัติการ หากตรวจดู ตรวจจากทั้งสองวิธี ตรวจจากการไมผสมเลือดและสารกันเลือดแข็ง PBS จากตวั อยางตรวจท่ไี มไดใช EDTA เปน สาร ใหเ ขา กนั ดี การตรวจสอบวา มเี กลด็ เลอื ดเกาะกลมุ กันเลือดแข็งแลวไมพบเกล็ดเลือดเกาะกลุมจึง รศ.นพ. ชยั เจริญ ตันธเนศ หรือไมตองเร่ิมจากการตรวจสอบ PBS ตั้งแต รายงานจาํ นวนเกลด็ เลอื ดทวี่ เิ คราะหจ ากเครอื่ งได บริเวณขอบ และปลาย (feathered edge) ในกรณที ไ่ี มส ามารถขอตวั อยา งตรวจใหมไ ด มกี าร ภาควชิ าพยาธิวิทยาคลินิก เน่ืองจากบริเวณดังกลาวจะพบเกล็ดเลือดเกาะ ศึกษาพบวาการเขยาตัวอยางเลือดดวย vortex คณะแพทยศาสตรศ ิริราชพยาบาล กลุมกันไดบอยและชัดเจน หากพบเกล็ดเลือด mixer หรอื การใสย า kanamycin ผสมในตวั อยา ง มหาวทิ ยาลัยมหิดล เกาะกลมุ กันมากกวา 1 กลุม ตอ 4 oil-power ตรวจอาจจะทําใหเกล็ดเลือดเกาะกลุมลดลงและ field (OPF) จะถือวามีความสําคัญ และควร ตรวจนับเกล็ดเลือดไดเกิน 100 x 109/L ใน บางตัวอยา งตรวจ[6] ในกรณีท่ใี ชส ารกันเลือดแข็ง Sysmex Educational Article 01/2022 | 08

รปู ท่ี 1 ลักษณะ histogram ของการตรวจนบั เกล็ดเลือดโดยเครื่องวเิ คราะหอตั โนมตั ิ Sysmex Educational Article 01/2022 (1, แบบแผนปกต;ิ 2-4, ผิดปกติ) จากขอ มลู และตวั อยา งกรณขี า งตน จะเหน็ ไดว า การรายงานผลการตรวจ CBC นน้ั เปน PLT 1 PLT 2 เรื่องที่ละเอียดออนและตองอาศัยความชํานาญและการตัดสินใจของบุคลากรหองปฏิบัติการ อยา งมาก ถึงแมปจจุบนั เครือ่ งวิเคราะหอตั โนมัติจะไดร ับการพฒั นาใหม ปี ระสทิ ธภิ าพสูง แตยงั PLT 3 PLT 4 คงมขี อ ผดิ พลาดเกดิ ขน้ึ ได และความผดิ พลาดนน้ั อาจสง ผลเสยี ตอ ผปู ว ย ผปู ฏบิ ตั งิ านจงึ มบี ทบาท สาํ คญั อยา งยง่ิ ในการตรวจสอบความถกู ตอ งของขอ มลู กอ นการรายงานผล เนอื่ งจากปรมิ าณงาน หาก histogram ของเกลด็ เลือดผดิ ปกตแิ ละ เม่ือพบปญหาการนับเกล็ดเลือดไดสูงเกิน ที่มีมากจึงทําใหไมสามารถตรวจสอบความถูกตองอยางละเอียดไดในทุกตัวอยางตรวจ วิธีที่มี พบวาคาเกล็ดเลือดจากเครื่องวิเคราะหอัตโนมัติ จริงจากเคร่ืองวิเคราะหอัตโนมัติอันเน่ืองมาจาก ประสทิ ธภิ าพในการคดั กรองผลการตรวจทอ่ี าจจะผดิ พลาด หรอื ตอ งการการตรวจสอบเพม่ิ เตมิ สงู กวา คา ทป่ี ระเมนิ ไดจ าก PBS ผปู ฏบิ ัติงานควร การนบั สว นทไ่ี มใ ชเ กลด็ เลอื ด ผปู ฏบิ ตั งิ านสามารถ คอื การตง้ั เกณฑด งั เชน เกณฑข องคณะทาํ งาน ICGHR ทแ่ี สดงขา งตน อยา งไรกต็ ามเมอื่ พจิ ารณา พิจารณาสาเหตุที่เปนไปได ซึ่งอาจจะเกิดจาก เลือกท่ีจะตรวจสอบ PBS และรายงานจํานวน รายละเอยี ดและประสทิ ธภิ าพของเกณฑน พ้ี บวา เกณฑน ไี้ ดจ ากการศกึ ษาตวั อยา งตรวจจาํ นวน การท่เี คร่อื งวเิ คราะหอ ตั โนมตั นิ ับเศษเซลลเ ล็ก ๆ เกล็ดเลอื ดจาก PBS เทานั้น หรืออาจจะเลือกใช 13,298 ตัวอยางจากหองปฏิบัติการทางการแพทยในหลายประเทศพบวามีอัตราผลลบจริง ทม่ี ขี นาดใกลเ คยี งกบั เกลด็ เลอื ดแตไ มใ ชเ กลด็ เลอื ด วธิ วี เิ คราะหท มี่ คี วามจาํ เพาะตอ เกลด็ เลอื ดมากขนึ้ (true negative rate) หรอื ความจาํ เพาะรอ ยละ 67.3 และอตั ราผลบวกจรงิ (true positive rate) เขาไปดวย เชน นับ fragmented red blood เชน วิธี optical fluorescent ซึ่งเปนวิธีท่ีมีอยู หรอื ความไวเพียงรอ ยละ 11.2 การศกึ ษาเพิ่มเติมพบวา การใชข อแนะนาํ นีอ้ าจจะไมเ หมาะสม cells หรือเศษของเซลลเม็ดเลือดขาวที่ผิดปกติ แลวในเครื่องวิเคราะหอัตโนมัติและสามารถทํา ในสถานการณของบางหองปฏิบตั ิการ เน่ืองจากมีผลลบลวง (false negative) ซง่ึ เปน กรณีท่ี ไปเปนเกล็ดเลือด [7-9] นอกจากนเ้ี ชื้อโรคบางชนดิ การตรวจไดอยางรวดเร็ว แตขอเสียของวิธีน้ีคือ ไมไ ดเ ตอื นหรือไมไ ดเ ตรยี ม PBS ใหผ ปู ฏบิ ัตงิ านตรวจสอบผลในปรมิ าณมากกวา ทย่ี อมรบั ได[ 12] เชน เช้ือรา, การเกาะกลมุ กันของแบคทีเรยี หรือ ตอ งเสยี คา ใชจ า ยเพมิ่ ขนึ้ ตวั อยา งของวธิ ี optical แตก็มกี ารศกึ ษาทีส่ นบั สนนุ การใชข อแนะนาํ ของ ICGHR เปนเกณฑการเตรยี ม PBS ในหอ ง ภาวะ cryoglobulinemia กอ็ าจจะเปน สาเหตขุ อง fluorescent ไดแ ก การตรวจ PLT-O โดยการใช ปฏิบัติการ [13] ผูเขียนมีความเห็นวาขอสรุปที่แตกตางกันนี้อาจเกิดจากบริบท และชนิดของ การนบั เกลด็ เลอื ดสงู เกนิ จรงิ ได [10] ความผดิ พลาด สียอม polymethine (ซงึ่ วธิ กี ารน้ใี ชในการตรวจ ตวั อยา งตรวจทแ่ี ตกตา งกนั ในหอ งปฏบิ ตั กิ ารแตล ะแหง นอกจากนขี้ อ แนะนาํ ของ ICGH ยงั ไมไ ด เหลาน้ีพบไดจากเครื่องวิเคราะหอัตโนมัติท่ีใชวิธี นบั reticulocyte) หรือการตรวจ PLT-Fโดยการ ระบุถึงความผดิ ปกตทิ ี่สาํ คัญบางอยาง เชน red blood cell autoagglutination รวมถงึ การ electrical impedance และ optical detection ใชส ยี อ ม oxazine ทม่ี คี วามจาํ เพาะตอ เกลด็ เลอื ด ข้ึนเตือนใหม ๆ ที่เคร่ืองวิเคราะหอัตโนมัติไดรับการพัฒนาเพ่ิมขึ้น เชน การขึ้นเตือนการพบ แตมักจะพบในเคร่ืองท่ีใชวิธี electrical สงู ขน้ึ โดยสยี อ มเหลา นจ้ี ะยอ ม ribonucleic acid malaria ผเู ขยี นจงึ มคี วามเห็นวา แตล ะหอ งปฏบิ ตั ิการควรกําหนดกฎเกณฑในการตรวจสอบผล impedance มากกวา โดยเคร่ืองวิเคราะหแตล ะ (RNA) ในเกลด็ เลือดและแยกกลุม ของเกลด็ เลอื ด การตรวจ CBC ของแตล ะหองปฏิบัตกิ ารตามบริบทและเคร่ืองวิเคราะหทใ่ี ชอยู โดยอาจจะเริ่ม ชนิดอาจจะเกิดความผิดพลาดไมเทากัน ออกมาไดอ ยา งชัดเจนเนอ่ื งจากปริมาณ RNA ที่ จากการกาํ หนดเกณฑตามขอ แนะนําของ ICGHR แลวประเมินวามปี ระสทิ ธิภาพเปน ที่ยอมรบั เนื่องจากหลักการวิเคราะหท่ีมีความแตกตางกัน แตกตา งจากเซลลอ น่ื ๆ หรอื ไม ซงึ่ เกณฑท ใี่ ชค วรจะทาํ ใหเ กดิ ผลลบลวงไมเ กนิ รอ ยละ 5 และทาํ ใหป รมิ าณการตรวจสอบ ในรายละเอียด [11] PBS ไมมากจนกระท่ังผูปฏิบัติงานทํางานไมได หากเกณฑท่ีใชยังมีประสิทธิภาพไมดีพอก็ควร ปรบั แกใ หเ หมาะสม โดยมกี ารปรกึ ษาหารอื กบั แพทยผ ใู ชผ ลการตรวจถงึ ประเดน็ ทม่ี คี วามสาํ คญั Sysmex Educational Article 01/2022 | 10 ในทางคลินิกที่แพทยตองการใหรายงาน และควรปรึกษาหารือกับผูเชี่ยวชาญของบริษัท ผจู ดั จาํ หนายเครื่องวิเคราะหอ ตั โนมตั ิ เนื่องจากเปน ผทู ราบขอจํากดั ของเครอ่ื ง และสามารถให คาํ แนะนาํ ทจี่ าํ เพาะของเครอ่ื งวเิ คราะหไ ด นอกจากนบ้ี คุ ลากรหอ งปฏบิ ตั กิ ารควรตดิ ตามขอ มลู ศกึ ษาวจิ ยั ใหม ๆ ทเ่ี กยี่ วขอ งกบั การวเิ คราะหอ ยา งสมา่ํ เสมอ เพอื่ นาํ มาประยกุ ตใ ชใ นการพจิ ารณา ผลการตรวจ CBC ท่ีหองปฏิบัติการของตนนําไปสูความปลอดภัยสูงสุดตอผูปวย และการ บรหิ ารจดั การหองปฏิบัตกิ ารอยา งมีประสทิ ธิภาพ Sysmex Educational Article 01/2022 | 11

เอกสารอางอิง 1. Islh.org. 2022. International Society for Laboratory Hematology. [online] Available at: <http://www.islh.org/web/consensus_rules.php> [Accessed 30 March 2022]. 2. คณะอนุกรรมการพฒั นาวชิ าการ. เกณฑมาตรฐานการจดั ระดบั ความผดิ ปกตเิ ม็ดเลือดแดง [อนิ เทอรเ นต็ ]. นนทบุร:ี สภาเทคนิคการแพทย; 2558 [เขา ถงึ เม่อื 30 มนี าคม 2565]. เขา ถงึ ไดจาก: https://www.mtcouncil.org/site/content/view/786 3. Briggs C, Bain BJ. Basic haematological techniques. In: Bain BJ, Bates I, Laffan MA, editors. Dacie and Lewis Practical Haematology. 12th ed. China: Elsevier; 2017. P 18-49. 4. Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part II: white blood cells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes. Int J Lab Hematol. 2007;29(1):21-41. 5. Glassy EF, editor. Color Atlas of Hematology: An Illustrated Field Guide Based On Proficiency Testing. Illinois: College of American Pathologists; 1998. 6. Tantanate C, Talabthong S, Lamyai P. Kanamycin Supplement for the Disaggrega- tion of Platelet Clumps in EDTA-Dependent Pseudothrombocytopenia Specimens [published online ahead of print, 2021 Oct 20]. Lab Med. 2021;lmab090. 7. Tantanate C. Spuriously high platelet counts by various automated hematology analyzers in a patient with disseminated intravascular coagulation. Clin Chem Lab Med. 2015;53(10):e257-9. 8. Tantanate C, Khowawisetsut L, Pattanapanyasat K. Performance Evaluation of Automated Impedance and Optical Fluorescence Platelet Counts Compared with International Reference Method in Patients with Thalassemia. Arch Pathol Lab Med. 2017;141(6):830-6. 9. Tantanate C, Khowawisetsut L, Sukapirom K, Pattanapanyasat K. Analytical performance of automated platelet counts and impact on platelet transfusion guidance in patients with acute leukemia. Scand J Clin Lab Invest. 2019;79(3):160-6. 10. Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part I: platelets. Int J Lab Hematol. 2007;29(1):4-20. 11. Tantanate C, Siritanaratkul N. Comparison of Impedance Platelet Count by Sysmex XE-5000 and Beckman Coulter LH 780 with Optical Fluorescent Platelet Count in Thalassemia Patients. Siriraj Med J 2017;69(5):276-82. 12. Comar SR, Malvezzi M, Pasquini R. Are the review criteria for automated complete blood counts of the International Society of Laboratory Hematology suitable for all hematology laboratories? Rev Bras Hematol Hemoter. 2014;36(3):219-25. 13. Palur K, Arakeri SU. Effectiveness of the International Consensus Group criteria for manual peripheral smear review. Indian J Pathol Microbiol. 2018;61(3):360-5. Sysmex Educational Article 01/2021 | 12