คู่มือสถานศึกษาสีขาว 2564

๔๗ โครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมขุ กลยุทธ์ 4 ต้อง 2 ไม่ 1. ตอ้ งมยี ทุ ธศาสตร์ 1. ไม่ปกปิดข้อมูล 2. ต้องมีแผนงาน 2. ไมไ่ ลอ่ อก 3. ต้องมรี ะบบขอ้ มูล 4. ตอ้ งมเี ครือข่าย ห้องเรียนสีขำว สถำนศึกษำสีขำว นักเรยี น/นกั ศกึ ษา แกนนา 4 ฝ่าย ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข ยุทธศาสตร์ 5 มาตรการ ฝา่ ยการเรียน ฝา่ ยการงาน ฝา่ ยสารวตั ร ฝ่ายกจิ กรรม มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ นกั เรยี น ด้านการปอ้ งกนั ด้านการค้นหา ด้านการรักษา ด้านการเฝ้าระวัง ด้านการบริหารจดั การ ภำพท่ี 7 กำรดำเนนิ งำนโครงกำรสถำนศกึ ษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข

๔๘ แนวทำงกำรขับเคล่อื นสถำนศกึ ษำปลอดบุหรแี่ ละปลอดแอลกอฮอล์ (7 มำตรกำร) การดาเนินงานสถานศึกษาปลอดบุหร่แี ละปลอดแอลกอฮอล์ เปน็ มาตรการหน่ึงในการป้องกันนักสบู / นักด่มื หนา้ ใหม่ ตามแผนยุทธศาสตร์การควบคุมยาสูบแห่งชาติ และแผนยุทธศาสตร์นโยบายและแอลกอฮอล์ ระดบั ชาติ เพอื่ ปอ้ งกันมิใหเ้ กดิ ผูเ้ สพยาสบู /นกั ดืม่ รายใหม่ และเฝา้ ระวงั ธุรกจิ ยาสบู /เคร่ืองดม่ื แอลกอฮอล์ที่มุง่ เปา้ ไปยงั เด็ก เยาวชน และนักสูบ/นักด่มื หนา้ ใหม่ ดงั นนั้ กรมควบคุมโรค โดยกองงานคณะกรรมการควบคุม ผลติ ภัณฑย์ าสูบ และคณะกรรมการควบคุมเครื่องดม่ื แอลกอฮอล์ ร่วมกบั สานักงานปลดั กระทรวงศกึ ษาธิการ สานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาข้ันพน้ื ฐาน กระทรวงศึกษาธิการ และมูลนิธริ ณรงค์เพ่ือการไม่สูบบุหรี่ (เครือข่ายครูเพ่อื โรงเรยี นปลอดบหุ รี่) ได้ดาเนนิ การปรบั ปรุง 7 มาตรการเพ่อื สถานศกึ ษาปลอดบหุ ร่ีและปลอด แอลกอฮอล์ให้สอดคล้องตามพระราชบัญญัติควบคุมผลิตภัณฑย์ าสูบ พ.ศ. 2560 ตามพระราชบัญญตั ิควบคุม เคร่ืองดมื่ แอลกอฮอล์ พ.ศ. 2551 และอนุบัญญัติท่เี กีย่ วขอ้ ง รวมถงึ นโยบายของกระทรวงศึกษาธกิ าร เพือ่ ให้มี การขบั เคลอ่ื นเป็นไปในทิศทางเดยี วกันครอบคลุมถึงสถานศกึ ษาทุกสังกัด ดังน้ี มำตรกำร แนวทำงกำรดำเนินงำน มาตรการที่ 1 การกาหนดนโยบาย 1. จดั ทานโยบายสถานศกึ ษาเปน็ เขตปลอดบหุ รี่และเขตปลอด “สถานศึกษาปลอดบหุ รแี่ ละปลอดแอลกอฮอล์” แอลกอฮอล์เปน็ ลายลกั ษณ์อักษร และลงนามโดยผู้บรหิ าร ของสถานศึกษา 2. ถา่ ยทอดนโยบายสกู่ ารปฏบิ ตั ิ ดงั นี้ - ประกาศเปน็ ลายลกั ษณอ์ ักษร - เผยแ พร่นโยบ ายสู่นักเรียน/นัก ศึกษ า ค รู อาจารย์ บุคลากรทางการศึกษา ผ้ปู กครอง และผเู้ ก่ียวข้อง ทั้งในและ นอกสถานศกึ ษา 3. เผยแพรป่ ระชาสมั พันธน์ โยบายผา่ นช่องทางทีห่ ลากหลาย มาตรการที่ 2 การบริหารจัดการในสถานศกึ ษา 1. จัดตัง้ คณะทางานหรือคณะกรรมการสถานศึกษาปลอด ปลอดบุหรแี่ ละปลอดแอลกอฮอล์ บุหรี่และปลอดแอลกอฮอล์ และกาหนดบทบาทหน้าทอ่ี ย่าง ชัดเจน และประเมินตนเองในการดาเนินงานสถานศึกษ า ปลอดบหุ รี่และปลอดแอลกอฮอล์ 2. สารวจข้อมูลก ารสูบ บุหร่ีและการด่ืมแอลก อฮอล์ใน สถานศึกษา เช่น จานวนผู้สูบ ผู้ดื่ม ความตอ้ งการเลิก การพบ เหน็ การละเมิดการขาย การสูบบุหร่ีและการดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น 3. ตดิ ตามการดาเนินงาน โดยคณะทางานหรือคณะกรรมการ ของสถานศกึ ษา

๔๙ มำตรกำร แนวทำงกำรดำเนินงำน มาตรการท่ี 3 การจัด สภ าพ แวด ล้อ มเพื่ อ 1. จัดสภาพแวดลอ้ มภายในสถานศกึ ษาใหเ้ ปน็ เขตปลอดบหุ รี่ “สถานศึกษาปลอดบุหร่ีและปลอดแอลกอฮอล์” และเขตปลอดแอลกอฮอลต์ ามที่กฎหมายกาหนด และต้องมี การดาเนินงาน ดังน้ี 1.1 มีเครื่องหมายแสดงเขตปลอดบหุ ร่ีและเขตปลอด แอลกอฮอล์ตามกฎหมาย และเครอื่ งหมายห้ามสบู บุหรี่และ หา้ มด่ืมแอลกอฮอลใ์ นระยะ 5 เมตร ให้เห็นชัดเจน บริเวณ ทางเข้า – ออก ของสถานศกึ ษา 1.2 มีเครอ่ื งหมายแสดงเขตปลอดบหุ รี่และเขตปลอด แอลกอฮอ ล์ตามกฎ หมายให้เห็นชัด เจน บริเวณภ ายใน สถานศึกษา (บริเวณนอกอาคารหรือสง่ิ ปลกู สรา้ ง) 1.3 มีเครอื่ งหมายแสดงเขตปลอดบุหร่ีและเขตปลอด แอลกอฮอล์ตามกฎหมายใหเ้ ห็นชดั เจน บรเิ วณทางเขา้ – ออก อาคาร และภายในอาคารสถานทที่ กุ ช่องทาง 1.4 ไม่มอี ุปกรณ์หรอื สง่ิ อานวยความสะดวกสาหรับการ สบู บุหร่ีและดืม่ แอลกอฮอล์ เช่น ท่ีเขี่ยบุหร่ี ถังทรายดับบหุ ร่ี มมุ อบั ทีเ่ อ้อื ตอ่ การดืม่ แอลกอฮอล์ เป็นต้น 1.5 ประชาสัมพันธ์แจง้ เตอื น เรือ่ ง สถานศึกษาเป็นเขต ปลอดบุหร่ีและเขตปลอดแอลกอฮอล์ รวมทั้งมีมาตรการ ควบคุม หา้ มปราบหรือดาเนินการอื่นใดไม่ให้มีการสูบบุหร่ี และด่มื แอลกอฮอล์ในสถานศกึ ษา 1.6 เฝ้าระวังไม่ให้มีการสูบบุหร่ีและด่ืมแอลกอฮอล์ รวมถึงการขาย การสง่ เสริมการขาย การโฆษณาผลติ ภัณฑ์ ยาสูบและเครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ในบริเวณสถานศึกษา และ บริเวณที่กฎหมายกาหนด 1.7 สถานศกึ ษาไม่รับการสนบั สนุนใด ๆ จากผูผ้ ลติ หรือ ผนู้ าเขา้ ผลติ ภณั ฑย์ าสูบและเครอื่ งดม่ื แอลกอฮอล์ 2. ปรับปรุงสภาพแวดล้อมไม่ให้เอ้ือต่อการสบู บุหร่ี และ ด่ืมแอลกอฮอล์ในสถานศึกษา มาต รก ารที่ 4 การสอดแท รกเรื่องบุหรี่แล ะ 1. วางแผนและกาหนดกิจกรรมเพื่อสอดแทรกเรื่องโทษ แอลกอฮอล์ในการเรยี นการสอนและกิจกรรม พิษภัย ผลกระทบของบุหร่ีและแอลกอฮอลใ์ นรายวิชาและ นอกหลักสูตร กจิ กรรมต่าง ๆ ทัง้ ในและนอกหลักสูตร 2. ถา่ ยทอด สื่อสาร สอดแทรก เนน้ ย้า เรื่องโทษ พษิ ภัย และ ผลกระทบของบหุ ร่ีและแอลกอฮอลใ์ นรายวิชา และกิจกรรม ตา่ ง ๆ ทัง้ ในและนอกหลักสตู ร

๕๐ มำตรกำร แนวทำงกำรดำเนนิ งำน มาตรก ารท่ี 5 การมีส่วนร่ว มขอ งนักเรียน/ 1. ส่งเสริมให้นักเรยี น/นักศึกษามสี ่วนร่วมในการเฝ้าระวัง นักศกึ ษาในการขับเคลือ่ นสถานศึกษาปลอดบุหรี่ ปอ้ งกันเพื่อควบคุมยาสบู และแอลกอฮอล์ ทั้งบริเวณในและ และปลอดแอลกอฮอล์ นอกสถานศึกษา 2. ส่งเสริมให้นักเรียน/นักศึกษา ประชาสัมพันธ์เพื่อสร้าง คา่ นิยมการไม่สูบบุหรี่และไม่ด่ืมแอลกอฮอล์ในช่องทางท่ี หลากหลาย 3. ส่งเสรมิ ให้นักเรียน/นักศึกษา สรา้ งสรรค์ส่ือการเรียนรู้ เพ่ือให้นักเรยี น/นักศึกษาในสถานศึกษามีภูมิคุ้มกันในก าร ปกป้องตนเองจากการสบู บหุ รี่และการดื่มแอลกอฮอล์ 4. ส่งเสริมให้นกั เรยี น/นกั ศึกษารว่ มรณรงค์บ้านและชุมชน ปลอดบุหร่ีและปลอดแอลกอฮอล์ และชักชวนให้คนในบา้ น เลิกสูบบุหรี่และเลิกด่ืมแอลกอฮอล์ มาตรการที่ 6 การดูแ ลช่วยเหลือนักเรียน / 1. มีกระบวนการคัดกรอง ป้องกัน และตดิ ตาม/นักศกึ ษา นกั ศึกษาไม่ให้สบู บุหรี่และไม่ดม่ื แอลกอฮอล์ กลุม่ เส่ยี งเพ่อื ปอ้ งกันการริเร่ิมสูบบุหร่ีและดมื่ แอลกอฮอล์ของ นักเรียน/นกั ศกึ ษา 2. มีกระบวนการในการดูแลชว่ ยเหลือ ให้คาปรกึ ษาเพื่อการ ปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมการสบู บหุ รี่และการด่ืมแอลกอฮอล์ของ นักเรยี น/นักศึกษา ทีส่ ูบบหุ รใ่ี ห้เลกิ สูบ ทีด่ ม่ื แอลกอฮอลใ์ หเ้ ลกิ ดม่ื รวมทั้งมกี ารติดตามผลอย่างต่อเนื่อง 3. มีกระบวนการส่งต่อนักเรียน/นักศึกษาท่ีสูบบุหรี่/ดื่ม แอลกอฮอล์ เขา้ สู่ระบบบริการเลกิ ตามความเหมาะสม และ ติดตามผลของนักเรียน/นักศึกษาท่เี ข้าส่รู ะบบบรกิ ารอย่าง ต่อเน่อื ง มาตรการท่ี 7 การมีกิจกรรมรว่ มกันระหว่าง 1. มีกิจกรรมสร้างความตระหนักเรื่องโทษ พิษภัย แล ะ สถานศึกษากับชุมชน ผลกระทบของผลิตภัณฑ์ยาสูบ และเครอื่ งด่ืมแอลกอฮอล์ ร่วมกบั ชมุ ชน 2. ชี้แจงและขอความรว่ มมือร้านค้าในชุมชน ไม่ให้จาหน่าย ผลิตภัณฑย์ าสูบและเคร่อื งดมื่ แอลกอฮอลใ์ ห้แกเ่ ยาวชนตาม กฎหมายกาหนด 3. ผ ลักดันให้ผู้นาชุมชนกาห นดนโยบายสนับสนุนก าร ด าเนินง าน “บ้ านแ ล ะชุมช นป ล อ ด บุห ร่ีแ ล ะป ล อ ด แอลกอฮอล์”

๕๑ มำตรฐำนและตวั บ่งชี้กำรประเมนิ โครงกำรสถำนศึกษำสขี ำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมขุ ประกอบด้วย ๕ มาตรการ ๑๖ ตวั บง่ ชี้ ๑๐๐ คะแนน ดงั น้ี ๑. มำตรกำรด้ำนกำรป้องกัน (45 คะแนน) ประกอบด้วย 4 ตวั บง่ ช้ี ๑.๑ สถานศึกษาดาเนินการกจิ กรรมหอ้ งเรยี นสขี าว/แผนกสีขาว (20 คะแนน) 1.2 สถานศึกษาจัดทาประกาศและมอบรางวัลหรือเกียรติบัตรห้องเรียนสีขาวดีเด่น/แผนกสีขาวดีเด่น (5 คะแนน) ๑.3 สถานศึกษามีการดาเนินงานโครงการสถานศกึ ษาปลอดบุหรี่และปลอดแอลกอฮอล์ 7 มาตรการ (10 คะแนน) ๑.4 สถานศึกษาจัดกิจกรรมเชิงสร้างสรรคเ์ พื่อปอ้ งกันยาเสพตดิ แอลกอฮอล์ ส่ือลามกอนาจาร การพนัน การทะเลาะววิ าท (10 คะแนน) ๒. มำตรกำรด้ำนกำรคน้ หำ (๑5 คะแนน) ประกอบด้วย 3 ตัวบ่งช้ี ๒.๑ สถานศึกษามีขอ้ มลู นกั เรยี น/นักศกึ ษารายบคุ คล (5 คะแนน) ๒.2 สถานศึกษามกี ารคัดกรองจาแนกกลุ่มปลอด/กลุ่มเส่ียง/กลุ่มเสพ/กลุ่มติด/กลมุ่ ค้า (๕ คะแนน) ๒.3 สถานศึกษามีการรายงานการสารวจสภาพการใชส้ ารเสพตดิ /ยาเสพตดิ ในระบบ CATAS (๕ คะแนน) ๓. มำตรกำรดำ้ นกำรรกั ษำ (๑๐ คะแนน) ประกอบด้วย ๒ ตวั บง่ ช้ี ๓.๑ สถานศึ กษามีนโยบายในการบาบัด รักษา และส่งต่อหน่วยงาน สังกัดกระทรวงสาธารณสุ ข หรอื หนว่ ยงานอ่นื (๕ คะแนน) ๓.๒ สถานศึกษามี “คลินิกเสมารกั ษ์” (จิตสังคมบาบดั ในสถานศกึ ษา) (๕ คะแนน) ๔. มำตรกำรด้ำนกำรเฝ้ำระวัง (๑๐ คะแนน) ประกอบด้วย ๒ ตวั บง่ ช้ี ๔.๑ สถานศึกษามีตู้เสมารกั ษ์ รับเรื่องปัญหายาเสพติด แอลกอฮอล์ ส่ือลามกอนาจาร การพนั น การทะเลาะววิ าท (๕ คะแนน) ๔.๒ สถานศกึ ษาดาเนินการจัดต้ังชมรม/ชุมนุมเสมารกั ษ์ป้องกันปญั หายาเสพติด แอลกอฮอล์ ส่ือลามก อนาจาร การพนัน การทะเลาะววิ าท (๕ คะแนน) ๕. มำตรกำรด้ำนกำรบริหำรจัดกำร (2๐ คะแนน) ประกอบด้วย 5 ตัวบง่ ชี้ ๕.๑ สถานศึกษามีนโยบาย ยุทธศาสตร์ และแผนงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติ ด และอบายมขุ (4 คะแนน) ๕.2 สถานศกึ ษามีคณะกรรมการดาเนินงานและมหี ้องปฏบิ ตั ิงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติด และอบายมุข (4 คะแนน) ๕.3 สถานศึกษามีการจดั ทาบนั ทึกความรว่ มมอื (MOU) กับภาคีเครอื ขา่ ย (4 คะแนน) 5.4 สถานศกึ ษามีการดาเนินกจิ กรรมร่วมกับภาคีเครือขา่ ยทที่ า MOU ตามขอ้ 5.3 (4 คะแนน) ๕.5 สถานศกึ ษามีการกากบั ติดตาม ประเมนิ ผล และรายงานผลการดาเนินงาน (4 คะแนน)

๕๒ สรปุ ผลกำรประเมินสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมขุ คะแนน ระดับคณุ ภำพ ตา่ กว่า ๖๐ ปรับปรุง ๖๐ - ๖๙ พอใช้ ๗๐ - ๗๙ ดี ๘๐ - ๘๙ ดีมาก ๙๐ - ๑๐๐ ดีเด่น

๕๓ สถานศึกษาสขี าว ๑/1 แบบประเมินโครงกำรสถำนศกึ ษำสขี ำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมขุ สงั กัดสำนักงำนคณะกรรมกำรกำรศกึ ษำขนั้ พนื้ ฐำน ปีกำรศกึ ษำ ............................... ตอนที่ ๑ ขอ้ มูลทวั่ ไป ๑.๑ ข้อมลู สถำนศกึ ษำ ช่อื สถานศกึ ษา................................................................................................................................................... สถานทีต่ ั้ง.......................................................................................................................................................... สังกัด................................................................................................................................................................. โทรศพั ท.์ ..................................โทรสาร...............................E-mail : .......................................................……. เปดิ สอน  ระดบั ประถมศกึ ษา  ระดับมัธยมศกึ ษาตอนต้น  ระดบั มัธยมศึกษาตอนปลาย ประเภทสถานศกึ ษา  เล็ก  กลาง  ใหญ่  ใหญพ่ เิ ศษ จานวนนกั เรยี นทงั้ หมด....................คน จานวนหอ้ งเรียนท้ังหมด.....................หอ้ ง จานวนคร/ู อาจารย์และบุคลากรทางการศกึ ษา...........................คน อตั ราจ้าง/จา้ งสอน...........................คน ชอ่ื ผ้บู ริหารสถานศกึ ษา..................................................................เลขบตั รประชาชน...................................... โทรศพั ท์ (มือถือ)................................................. E-mail : ............................................................................. ชื่อผรู้ ับผิดชอบโครงการ................................................................เลขบัตรประชาชน....................................... โทรศพั ท์ (มอื ถือ)..................................................E-mail : ............................................................................. ๑.๒ คำชีแ้ จงกำรประเมิน ๑.๒.๑ ผู้ประเมนิ ทาเครอ่ื งหมาย X ในช่องคะแนนการประเมินผลท่ีปฏบิ ัติและสรุปรวมคะแนนในแตล่ ะ มาตรฐาน ๑.๒.๒ ผปู้ ระเมินสรุปผลคะแนนการประเมินทุกมาตรฐานรวมกนั แลว้ คิดเป็นระดับคณุ ภาพ โดยใชเ้ กณฑ์ การประเมิน ดงั นี้ คะแนน ระดบั คณุ ภำพ ตา่ กว่า ๖๐ ปรับปรงุ ๖๐ - ๖๙ พอใช้ ๗๐ - ๗๙ ดี ๘๐ - ๘๙ ดีมาก ๙๐ - ๑๐๐ ดเี ด่น

๕๔ ตอนท่ี ๒ เกณฑก์ ำรประเมิน ๑. มำตรกำรดำ้ นกำรป้องกัน (45 คะแนน) ตวั บง่ ช้ี คะแนน เกณฑ์กำรประเมินผล หลักฐำนร่องรอย รำยกำร ๑.๑ สถานศกึ ษาดาเนนิ การกจิ กรรม ๐  ผลการดาเนินงานตามเกณฑห์ อ้ งเรียนสขี าว หอ้ งเรยี นสขี าว (20 คะแนน) ผลการดาเนนิ งานห้องเรียนสีขาว ระดบั ดเี ด่น 4 ระดับดีเด่น ต่ากวา่ รอ้ ยละ 50 ห้องเรียนทงั้ หมด ..................... ห้อง 1.2 สถานศึกษาจัดทาประกาศและมอบ ผลการดาเนนิ งานหอ้ งเรยี นสขี าว หอ้ งเรยี นสีขาวดีเดน่ ................... ห้อง รางวลั หรอื เกยี รตบิ ตั รห้องเรียนสีขาวดเี ด่น 8 ระดับดีเด่น ร้อยละ 50 - 59 คดิ เป็นร้อยละ ..................... (5 คะแนน) ผลการดาเนินงานห้องเรยี นสีขาว 12 ระดบั ดเี ดน่ รอ้ ยละ ๖๐ - ๖๙ แนบแบบสรุปผลการดาเนนิ งานห้องเรยี นสขี าว ๑.3 สถานศึกษามีการดาเนินงานโครงการ ผลการดาเนินงานห้องเรยี นสีขาว สถานศึกษาปลอดบหุ รี่และปลอด 16 ระดบั ดเี ด่น ร้อยละ ๗๐ - ๗๙ สถานศึกษามีการดาเนินงาน ดังน้ี แอลกอฮอล์ 7 มาตรการ (1๐ คะแนน) ผลการดาเนินงานห้องเรียนสขี าว 1. ทาประกาศและมอบรางวัล 1 ครง้ั 20 ระดบั ดเี ด่น รอ้ ยละ ๘๐ - ๘๙ 2. ทาประกาศและมอบรางวัล 2 ครัง้ ผลการดาเนินงานห้องเรียนสีขาว 3. ทาประกาศและมอบรางวัล 3 ครั้ง 0 ระดบั ดีเด่น ร้อยละ ๙๐ - ๑๐๐ 4. ทาประกาศและมอบรางวัล 4 ครง้ั 1 ไมม่ ี 5. ทาประกาศและมอบรางวลั 5 ครัง้ ขน้ึ ไป 2 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 1 สถานศึกษามขี นั้ ตอนการดาเนนิ งาน ดงั น้ี 3 มีการดาเนินงานตามข้อ 2  ๑. การกาหนดนโยบาย “สถานศกึ ษาปลอด 4 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 3 บุหร่ีและปลอดแอลกอฮอล์” ของสถานศกึ ษา 5 มีการดาเนนิ งานตามข้อ 4  ๒. การบริหารจดั การในสถานศกึ ษาปลอด ๐ มกี ารดาเนนิ งานตามข้อ 5 บุหรี่และปลอดแอลกอฮอล์ 1  ๓. การจัดสภาพแวดลอ้ มเพอื่ “สถานศึกษา 2 ไมม่ ี ปลอดบุหร่ีและปลอดแอลกอฮอล์” 3 มีการดาเนินงาน ๑ ขั้นตอน  ๔. การสอดแทรกเรือ่ งบุหร่ีและแอลกอฮอล์ 4 มีการดาเนนิ งาน 2 ขัน้ ตอน ในการเรียนการสอนและกิจกรรมนอกหลกั สตู ร 5 มีการดาเนนิ งาน 3 ขน้ั ตอน  ๕. การมสี ่วนร่วมของนักเรียน/นักศึกษา 6 มีการดาเนนิ งาน 4 ขนั้ ตอน ในการขับเคลื่อนสถานศึกษาปลอดบุหรี่และปลอด 10 มีการดาเนนิ งาน 5 ขนั้ ตอน แอลกอฮอล์ มกี ารดาเนินงาน 6 ขน้ั ตอน  ๖. การดแู ลชว่ ยเหลอื นักเรยี น/นกั ศกึ ษา มกี ารดาเนนิ งาน 7 ขัน้ ตอน ไม่ใหส้ ูบบหุ รี่และด่ืมแอลกอฮอล์  ๗. การมกี จิ กรรมร่วมกันระหวา่ งสถานศึกษา กบั ชมุ ชน

ตวั บ่งช้ี คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล ๕๕ รำยกำร ๑.4 สถานศกึ ษาจัดกจิ กรรมเชิงสรา้ งสรรค์ ๐ หลักฐำนร่องรอย เพื่อปอ้ งกันยาเสพติด แอลกอฮอล์ สอื่ ลามก 2 ไมม่ ี อนาจาร การพนนั การทะเลาะวิวาท 4 มีการดาเนินงานตามขอ้ 1 รายงานผลการจัดกิจกรรมเชงิ สรา้ งสรรค์ เช่น (10 คะแนน) 6 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 2 กิจกรรม TO BE NUMBER ONE กีฬา ดนตรี 8 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 3 ศิลปะ อาชีพ คณุ ธรรม ฯลฯ 10 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 4  1. จัดกิจกรรม อยา่ งน้อย 3 กจิ กรรม มกี ารดาเนนิ งานตามข้อ 5  2. จดั กจิ กรรม อยา่ งน้อย 4 กจิ กรรม  3. จัดกจิ กรรม อย่างนอ้ ย 5 กิจกรรม  4. จัดกิจกรรม อย่างนอ้ ย 6 กจิ กรรม  5. จัดกจิ กรรม อยา่ งน้อย 7 กจิ กรรม สรปุ รวมคะแนนมาตรการดา้ นป้องกัน

๕๖ ๒. มำตรกำรดำ้ นค้นหำ (๑5 คะแนน) ตวั บ่งชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลักฐำนรอ่ งรอย รำยกำร ๒.๑ สถานศกึ ษามีข้อมูลนกั เรียน ๐ แบบสรปุ ข้อมลู นักเรยี นรายบคุ คล รายบุคคล (๕ คะแนน) 2 ไม่มี (SDQ/เยยี่ มบา้ น) มีขอ้ มลู นกั เรียนรายบุคคลทุกคน  ภาคเรียนท่ี ๑ ขอ้ มลู รายบุคคลทุกคน 2 ในภาคเรียนท่ี ๑  ภาคเรยี นท่ี ๒ ข้อมลู รายบคุ คลทุกคน มขี อ้ มลู นักเรยี นรายบุคคลทกุ คน ๕ ในภาคเรยี นท่ี ๒ แบบบันทกึ การคดั กรองนักเรียน/นักศกึ ษา มีขอ้ มลู นักเรยี นรายบคุ คลทกุ คน  ภาคเรยี นที่ ๑ ขอ้ มูลการคัดกรอง ๒.2 สถานศึกษามกี ารคดั กรอง จาแนก ๐ ในภาคเรยี นที่ ๑ และ ๒ นักเรียนทกุ คน กลุ่มปลอด/กล่มุ เสีย่ ง/กลุ่มเสพ/กลุ่มติด/ 2  ภาคเรียนที่ ๒ ขอ้ มูลการคดั กรอง ไมม่ ี นักเรียนทกุ คน กลมุ่ คา้ (5 คะแนน) 2 มกี ารคดั กรองนักเรยี นทุกคน ในภาคเรียนที่ ๑ แบบรายงานระบบดแู ลและตดิ ตามการใช้ ๕ มกี ารคดั กรองนักเรียนทกุ คน สารเสพติดในสถานศกึ ษา (CATAS) ในภาคเรยี นท่ี ๒  ภาคเรียนที่ ๑ ๒.3 สถานศกึ ษามีการรายงานการสารวจ ๐ มีการคดั กรองนักเรยี นทุกคน  ภาคเรยี นท่ี ๒ สภาพการใช้สารเสพติด/ยาเสพติดใน 2 ในภาคเรยี นที่ ๑ และ ๒ ระบบ CATAS (๕ คะแนน) ไม่มีการสรปุ รายงาน 2 ในภาคเรยี นท่ี ๑ มกี ารสรุปรายงาน ๑ คร้งั ๕ ในภาคเรยี นท่ี ๒ มกี ารสรปุ รายงาน ๑ คร้งั มกี ารสรปุ รายงานทง้ั ๒ ภาคเรียน สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านคน้ หา

๕๗ ๓. มำตรกำรด้ำนรกั ษำ (๑๐ คะแนน) ตัวบ่งชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลกั ฐำนร่องรอย รำยกำร ๓.๑ สถานศกึ ษามนี โยบายในการบาบัด ๐ สถานศึกษามีขั้นตอนการดาเนนิ งาน รักษา และส่งต่อหน่วยงานสงั กดั กระทรวง 1 ไม่มี ดงั นี้ สาธารณสุข หรอื หนว่ ยงานอืน่ (๕ คะแนน) 2 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ข้อ  ๑. กาหนดนโยบายของสถานศกึ ษา 3 มกี ารดาเนนิ งานตามขนั้ ตอนได้ ๒ ขอ้  ๒. แตง่ ตั้งคณะกรรมการดาเนินงาน 4 มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ขอ้ 5 มีการดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๔ ขอ้ บาบัดรักษา มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ 5 ข้อ  ๓. กาหนดข้ันตอนการดาเนนิ งาน ๓.๒ สถานศึกษามี “คลนิ ิกเสมารักษ์” ๐ ไม่มี บาบดั รกั ษา (จิตสังคมบาบัดในสถานศึกษา) (๕ คะแนน) 1 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ขอ้  ๔. มเี ครอื ขา่ ยในการบาบัดรกั ษา 2 มกี ารดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ 3 มกี ารดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๓ ข้อ และส่งตอ่ 4 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ข้อ  5. รายงานผลการดาเนนิ งาน 5 มีการดาเนนิ งานตามขนั้ ตอนได้ 5 ขอ้ สถานศกึ ษามีขน้ั ตอนการดาเนินงาน ดงั นี้  ๑. จัดต้งั “คลินกิ เสมารกั ษ์”  ๒. แตง่ ตัง้ คณะกรรมการดาเนินงาน “คลินิกเสมารกั ษ์”  ๓. กาหนดขนั้ ตอนการดาเนนิ งาน “คลนิ ิกเสมารักษ์”  ๔. บันทกึ ใหค้ าปรึกษา  5. รายงานผลการดาเนนิ งาน สรุปรวมคะแนนมาตรการด้านการรักษา ๔. มำตรกำรดำ้ นกำรเฝำ้ ระวงั (๑๐ คะแนน) ตวั บง่ ชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมินผล หลกั ฐำนร่องรอย รำยกำร ๔.๑ สถานศกึ ษามีตูเ้ สมารักษ์ ๐ สถานศกึ ษามีข้ันตอนการดาเนนิ งาน ดงั นี้ รับเรอื่ งปญั หายาเสพติด แอลกอฮอล์ 1 ไม่มี  ๑. มีตูเ้ สมารกั ษ์ ส่ือลามกอนาจาร การพนนั 2 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ขอ้  ๒. แต่งต้ังคณะกรรมการดาเนินงาน การทะเลาะววิ าท (๕ คะแนน) 3 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ข้อ  ๓. มกี ารกาหนดข้ันตอนการดาเนนิ งาน 4 มกี ารดาเนินงานตามข้ันตอนได้ ๓ ข้อ  4. บนั ทึกการรับเรื่องปญั หายาเสพตดิ 5 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ขอ้ แอลกอฮอล์ สือ่ ลามกอนาจาร การพนัน มีการดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ 5 ขอ้ การทะเลาะววิ าท  5. รายงานผลการดาเนินงานแก้ปญั หาเรือ่ ง ๔.๒ สถานศกึ ษาดาเนินการจดั ต้ัง ๐ ไมม่ ี ดงั กล่าวตามขอ้ 4 สถานศึกษามขี ัน้ ตอนการดาเนนิ งาน ดงั นี้ ชมรม/ชุมนุมเสมารกั ษ์ป้องกนั 1 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ขอ้  ๑. ดาเนินการจดั ต้ังชมรม/ชมุ นุม  ๒. รบั สมัครนักเรียน ปญั หายาเสพตดิ แอลกอฮอล์ ส่อื ลามก 2 มกี ารดาเนินงานตามข้นั ตอนได้ ๒ ขอ้  ๓. ดาเนนิ กจิ กรรม  ๔. บนั ทกึ การจัดกิจกรรม อนาจาร การพนนั การทะเลาะววิ าท 3 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ข้อ  5. สรุปการจดั กจิ กรรม (๕ คะแนน) 4 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๔ ข้อ 5 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ 5 ขอ้ สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านการเฝ้าระวัง

๕๘ ๕. มำตรกำรดำ้ นกำรบรหิ ำรจดั กำร (2๐ คะแนน) ตวั บ่งชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมินผล หลกั ฐำนร่องรอย ๐ ๕.๑ สถานศึกษามนี โยบาย ยทุ ธศาสตร์ และ 1 รำยกำร สถานศึกษามีขัน้ ตอนการดาเนนิ งาน แผนงานโครงการสถานศึกษาสีขาว 2 ไมม่ ี ดังนี้ ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ (4 คะแนน) 3 มีการดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๑ ขอ้  ๑. กาหนดนโยบาย 4 มกี ารดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. กาหนดยุทธศาสตร์ มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ข้อ มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ข้อ - วิสยั ทศั น์ - พนั ธกจิ ๕.2 สถานศึกษามคี ณะกรรมการดาเนนิ งาน ๐ ไม่มี - เป้าประสงค์ - แผนงาน/โครงการ และมีหอ้ งปฏิบตั ิงานโครงการสถานศกึ ษาสีขาว 1 มีการดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๑ ข้อ  3. กาหนดมาตรการ - การลงโทษ ปลอดยาเสพติดและอบายมุข (4 คะแนน) 2 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ขอ้ - สรา้ งขวญั กาลงั ใจ  4. คาส่ังแต่งต้งั คณะกรรมการ 3 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ขอ้ ดาเนนิ งาน 3 ระดบั (คณะกรรมการ อานวยการ,คณะกรรมการดาเนินงาน, 4 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๔ ข้อ คณะทางานหอ้ งเรยี นสีขาว) สถานศึกษามขี ้ันตอนการดาเนินงานดงั น้ี ๕.3 สถานศกึ ษามีการจัดทาบันทึกความร่วมมือ ๐ ไมม่ ี  ๑. มหี ้องปฏิบัติงาน  ๒. แต่งตงั้ คณะกรรมการรับผิดชอบ (MOU) กบั ภาคเี ครือขา่ ย (4 คะแนน) 1 มีบนั ทึกความร่วมมือ ๑ เครอื ข่าย  ๓. มขี น้ั ตอนการดาเนนิ งาน  ๔. บันทึกการใชห้ อ้ งกจิ กรรม 2 มีบันทึกความร่วมมือ 2 เครอื ข่าย บนั ทึกความร่วมมือ (MOU) กับภาคี 3 มีบันทกึ ความร่วมมือ 3 เครอื ข่าย เครอื ขา่ ย  หน่วยงานสาธารณสขุ 4 มีบนั ทกึ ความรว่ มมือ 4 เครือขา่ ย ข้ึนไป  สถานีตารวจ  เครือข่ายผู้ปกครอง 5.4 สถานศึกษามีการดาเนนิ กิจกรรมร่วมกับภาคี ๐ ไมม่ ี  คา่ ยทหาร เครือข่ายท่ีทา MOU ตามข้อ 5.3 1 ปฏิบัติกิจกรรมได้ตามขอ้ ๑  องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน (4 คะแนน)  ........................................ 2 ปฏบิ ัติกิจกรรมไดต้ ามข้อ ๒ ทากิจกรรมร่วมกบั ภาคเี ครือข่าย ดังน้ี ๕.5 สถานศึกษามกี ารกากับ ติดตาม ประเมินผล 3 ปฏิบัติกิจกรรมได้ตามข้อ 3  1. ทากิจกรรมรว่ ม 1 เครอื ข่าย และรายงานผลการดาเนนิ งาน 4 ปฏิบัติกจิ กรรมได้ตามข้อ 4  2. ทากจิ กรรมร่วม 2 เครือข่าย (4 คะแนน)  3. ทากิจกรรมร่วม 3 เครอื ข่าย ๐ ไม่มี  4. ทากจิ กรรมรว่ ม 4 เครือขา่ ย 1 มกี ารดาเนนิ งานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ข้อ สถานศกึ ษามขี ัน้ ตอนการดาเนินงานดงั น้ี  ๑. แตง่ ต้ังคณะกรรมการกากับติดตาม 2 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. กาหนดปฏทิ ินการกากับตดิ ตาม 3 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๓ ขอ้ ประเมินผล 4 มีการดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๔ ข้อ  ๓. บันทึกการกากับติดตามและ ประเมนิ ผล  ๔. รายงานผลการดาเนินงาน สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านการบรหิ ารจดั การ

๕๙ สถานศึกษาสีขาว ๑/2 แบบประเมนิ โครงกำรสถำนศึกษำสขี ำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมุข สงั กดั สำนกั งำนคณะกรรมกำรส่งเสริมกำรศกึ ษำเอกชน ปกี ำรศึกษำ ............................... ตอนที่ ๑ ข้อมูลทั่วไป ๑.๑ ขอ้ มลู สถำนศกึ ษำ ช่อื สถานศกึ ษา................................................................................................................................................... สถานทตี่ ั้ง.......................................................................................................................................................... สังกดั ................................................................................................................................................................. โทรศัพท.์ ..................................โทรสาร...............................E-mail : .......................................................……. เปิดสอน  ระดบั ประถมศกึ ษา  ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น  ระดบั มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย ประเภทสถานศกึ ษา  เลก็  กลาง  ใหญ่  ใหญ่พิเศษ จานวนนักเรียนทัง้ หมด....................คน จานวนห้องเรียนท้ังหมด.....................ห้อง จานวนครู/อาจารย์และบคุ ลากรทางการศึกษา...........................คน อตั ราจา้ ง/จ้างสอน...........................คน ชือ่ ผบู้ รหิ ารสถานศกึ ษา..................................................................เลขบตั รประชาชน...................................... โทรศัพท์ (มอื ถอื )................................................. E-mail : ............................................................................. ชือ่ ผู้รบั ผิดชอบโครงการ................................................................เลขบัตรประชาชน....................................... โทรศัพท์ (มือถือ)..................................................E-mail : ............................................................................. ๑.๒ คำชแ้ี จงกำรประเมนิ ๑.๒.๑ ผู้ประเมินทาเครอ่ื งหมาย X ในช่องคะแนนการประเมินผลท่ีปฏิบัตแิ ละสรปุ รวมคะแนนในแตล่ ะ มาตรฐาน ๑.๒.๒ ผู้ประเมินสรปุ ผลคะแนนการประเมนิ ทุกมาตรฐานรวมกันแล้วคิดเป็นระดับคุณภาพ โดยใช้เกณฑ์ การประเมนิ ดังน้ี คะแนน ระดบั คณุ ภำพ ตา่ กว่า ๖๐ ปรบั ปรุง ๖๐ - ๖๙ พอใช้ ๗๐ - ๗๙ ดี ๘๐ - ๘๙ ดีมาก ๙๐ - ๑๐๐ ดีเดน่

๖๐ ตอนท่ี ๒ เกณฑก์ ำรประเมิน ๑. มำตรกำรดำ้ นกำรปอ้ งกัน (45 คะแนน) ตัวบง่ ชี้ เกณฑ์กำรประเมินผล หลกั ฐำนรอ่ งรอย ๑.๑ สถานศึกษาดาเนนิ การกิจกรรม คะแนน รำยกำร หอ้ งเรียนสขี าว (20 คะแนน) ๐ ผลการดาเนนิ งานหอ้ งเรียนสีขาว  ผลการดาเนินงานตามเกณฑ์หอ้ งเรียน สี 1.2 สถานศึกษาจัดทาประกาศและมอบ ขาวระดับดเี ด่น รางวัลหรอื เกียรติบตั รหอ้ งเรยี นสีขาวดเี ด่น ระดับดีเด่น ต่ากวา่ รอ้ ยละ 50 หอ้ งเรยี นทงั้ หมด ..................... หอ้ ง (5 คะแนน) หอ้ งเรยี นสีขาวดเี ดน่ ................... หอ้ ง 4 ผลการดาเนินงานหอ้ งเรียนสีขาว คดิ เป็นร้อยละ ..................... ๑.3 สถานศึกษามีการดาเนินงานโครงการ สถานศกึ ษาปลอดบหุ ร่แี ละปลอด ระดับดีเด่น รอ้ ยละ 50 - 59 แอลกอฮอล์ 7 มาตรการ (1๐ คะแนน) 8 ผลการดาเนนิ งานห้องเรียนสีขาว ระดบั ดเี ดน่ ร้อยละ ๖๐ - ๖๙ 12 ผลการดาเนินงานห้องเรยี นสีขาว แนบแบบสรุปผลการดาเนินงานหอ้ งเรยี นสีขาว ระดบั ดีเด่น ร้อยละ ๗๐ - ๗๙ 16 ผลการดาเนินงานห้องเรยี นสีขาว ระดบั ดีเดน่ รอ้ ยละ ๘๐ - ๘๙ 20 ผลการดาเนนิ งานหอ้ งเรยี นสีขาว ระดบั ดเี ด่น ร้อยละ ๙๐ - ๑๐๐ 0 ไมม่ ี สถานศึกษามกี ารดาเนินงาน ดังนี้ 1. ทาประกาศและมอบรางวลั 1 ครัง้ 1 มกี ารดาเนนิ งานตามขอ้ 1 2. ทาประกาศและมอบรางวัล 2 ครง้ั 3. ทาประกาศและมอบรางวัล 3 ครั้ง 2 มีการดาเนินงานตามขอ้ 2 4. ทาประกาศและมอบรางวลั 4 ครั้ง 5. ทาประกาศและมอบรางวลั 5 ครัง้ ข้นึ ไป 3 มีการดาเนินงานตามขอ้ 3 สถานศกึ ษามีขัน้ ตอนการดาเนนิ งาน ดังนี้ 4 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 4  ๑. การกาหนดนโยบาย “สถานศึกษาปลอด บุหรแี่ ละปลอดแอลกอฮอล์” ของสถานศึกษา 5 มีการดาเนินงานตามขอ้ 5  ๒. การบรหิ ารจัดการในสถานศกึ ษาปลอด บุหรีแ่ ละปลอดแอลกอฮอล์ ๐ ไมม่ ี  ๓. การจัดสภาพแวดลอ้ มเพื่อ “สถานศกึ ษา ปลอดบหุ ร่แี ละปลอดแอลกอฮอล์” 1 มีการดาเนนิ งาน ๑ ข้ันตอน  ๔. การสอดแทรกเรอื่ งบหุ รี่และแอลกอฮอล์ ในการเรียนการสอนและกิจกรรมนอกหลกั สตู ร 2 มีการดาเนินงาน 2 ข้นั ตอน  ๕. การมสี ่วนร่วมของนกั เรยี น นกั ศกึ ษา ในการขบั เคลอื่ นสถานศกึ ษาปลอดบุหรแ่ี ละ 3 มีการดาเนนิ งาน 3 ขนั้ ตอน ปลอดแอลกอฮอล์  ๖. การดแู ลช่วยเหลอื นกั เรยี น นักศกึ ษา 4 มกี ารดาเนินงาน 4 ขั้นตอน ไม่ให้สบู บุหร่แี ละดม่ื แอลกอฮอล์  ๗. การมีกจิ กรรมรว่ มกันระหวา่ งสถานศึกษา 5 มีการดาเนินงาน 5 ขน้ั ตอน กบั ชุมชน 6 มีการดาเนนิ งาน 6 ขน้ั ตอน 10 มีการดาเนนิ งาน 7 ขน้ั ตอน

ตวั บง่ ช้ี คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล ๖๑ รำยกำร ๑.4 สถานศึกษาจดั กจิ กรรมเชิงสรา้ งสรรค์ ๐ หลักฐำนรอ่ งรอย เพ่อื ป้องกนั ยาเสพตดิ แอลกอฮอล์ ส่ือลามก 2 ไมม่ ี อนาจาร การพนัน การทะเลาะวิวาท 4 มีการดาเนินงานตามข้อ 1 รายงานผลการจดั กิจกรรมเชงิ สรา้ งสรรค์ เช่น (10 คะแนน) 6 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 2 กิจกรรม TO BE NUMBER ONE กีฬา ดนตรี 8 มีการดาเนินงานตามขอ้ 3 ศิลปะ อาชีพ คณุ ธรรม ฯลฯ 10 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 4  1. จัดกิจกรรม อยา่ งน้อย 3 กจิ กรรม มีการดาเนนิ งานตามข้อ 5  2. จดั กจิ กรรม อย่างนอ้ ย 4 กจิ กรรม  3. จัดกิจกรรม อย่างน้อย 5 กิจกรรม  4. จัดกจิ กรรม อยา่ งน้อย 6 กจิ กรรม  5. จัดกิจกรรม อยา่ งนอ้ ย 7 กจิ กรรม สรุปรวมคะแนนมาตรการดา้ นปอ้ งกนั

๖๒ ๒. มำตรกำรดำ้ นค้นหำ (๑5 คะแนน) ตัวบ่งชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลักฐำนร่องรอย รำยกำร ๒.๑ สถานศกึ ษามีขอ้ มลู นกั เรยี น ๐ แบบสรุปขอ้ มูลนกั เรียนรายบุคคล รายบคุ คล (๕ คะแนน) 2 ไม่มี (SDQ/เยีย่ มบา้ น) มีขอ้ มูลนักเรียนรายบคุ คลทุกคน  ภาคเรียนที่ ๑ ขอ้ มูลรายบุคคลทุกคน 2 ในภาคเรียนท่ี ๑  ภาคเรียนท่ี ๒ ขอ้ มูลรายบุคคลทุกคน มีขอ้ มูลนักเรียนรายบุคคลทุกคน ๕ ในภาคเรยี นที่ ๒ แบบบันทึกการคัดกรองนักเรียน/นักศกึ ษา มีข้อมลู นักเรยี นรายบุคคลทุกคน  ภาคเรียนที่ ๑ ข้อมลู การคัดกรอง ๒.2 สถานศกึ ษามกี ารคดั กรอง จาแนก ๐ ในภาคเรยี นท่ี ๑ และ ๒ นกั เรยี นทุกคน กล่มุ ปลอด/กล่มุ เส่ยี ง/กลุ่มเสพ/กลุ่มติด/ 2  ภาคเรียนท่ี ๒ ข้อมลู การคัดกรอง ไมม่ ี นักเรยี นทุกคน กลุม่ ค้า (5 คะแนน) 2 มกี ารคดั กรองนักเรยี นทกุ คน ในภาคเรยี นที่ ๑ แบบรายงานระบบดูแลและติดตามการใช้ ๕ มกี ารคัดกรองนกั เรียนทกุ คน สารเสพตดิ ในสถานศึกษา (CATAS) ในภาคเรียนที่ ๒  ภาคเรียนท่ี ๑ ๒.3 สถานศึกษามกี ารรายงานการสารวจ ๐ มีการคดั กรองนักเรียนทกุ คน  ภาคเรยี นท่ี ๒ สภาพการใชส้ ารเสพตดิ /ยาเสพตดิ ใน 2 ในภาคเรยี นที่ ๑ และ ๒ ระบบ CATAS (๕ คะแนน) ไม่มกี ารสรุปรายงาน 2 ในภาคเรียนที่ ๑ มกี ารสรุปรายงาน ๑ ครั้ง ๕ ในภาคเรียนที่ ๒ มีการสรุปรายงาน ๑ คร้ัง มกี ารสรปุ รายงานท้งั ๒ ภาคเรยี น สรุปรวมคะแนนมาตรการด้านคน้ หา

๖๓ ๓. มำตรกำรด้ำนรักษำ (๑๐ คะแนน) ตวั บง่ ช้ี คะแนน เกณฑก์ ำรประเมินผล หลกั ฐำนรอ่ งรอย รำยกำร ๓.๑ สถานศึกษามนี โยบายในการบาบดั ๐ สถานศกึ ษามีขน้ั ตอนการดาเนนิ งาน รักษา และสง่ ตอ่ หนว่ ยงานสังกดั กระทรวง 1 ไม่มี ดังนี้ สาธารณสุข หรอื หน่วยงานอืน่ (๕ คะแนน) 2 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ข้อ  ๑. กาหนดนโยบายของสถานศกึ ษา 3 มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. แต่งตัง้ คณะกรรมการดาเนินงาน 4 มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ขอ้ 5 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ข้อ บาบดั รกั ษา มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ 5 ขอ้  ๓. กาหนดขน้ั ตอนการดาเนนิ งาน ๓.๒ สถานศึกษามี “คลินกิ เสมารกั ษ์” ๐ ไม่มี บาบดั รกั ษา (จิตสังคมบาบดั ในสถานศึกษา) (๕ คะแนน) 1 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ขอ้  ๔. มเี ครอื ข่ายในการบาบัดรกั ษา 2 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ข้อ 3 มกี ารดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๓ ข้อ และสง่ ต่อ 4 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ขอ้  5. รายงานผลการดาเนินงาน 5 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ 5 ข้อ สถานศึกษามีขนั้ ตอนการดาเนินงาน ดังน้ี  ๑. จดั ตงั้ “คลินกิ เสมารักษ์”  ๒. แตง่ ตั้งคณะกรรมการดาเนินงาน “คลนิ ิกเสมารกั ษ์”  ๓. กาหนดขน้ั ตอนการดาเนนิ งาน “คลินิกเสมารกั ษ์”  ๔. บนั ทึกใหค้ าปรกึ ษา  5. รายงานผลการดาเนนิ งาน สรุปรวมคะแนนมาตรการดา้ นการรกั ษา ๔. มำตรกำรดำ้ นกำรเฝำ้ ระวัง (๑๐ คะแนน) ตวั บ่งช้ี เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลักฐำนรอ่ งรอย คะแนน รำยกำร สถานศึกษามขี นั้ ตอนการดาเนินงาน ดงั นี้  ๑. มตี ้เู สมารักษ์ ๔.๑ สถานศกึ ษามตี เู้ สมารกั ษ์ ๐ ไม่มี  ๒. แต่งต้งั คณะกรรมการดาเนนิ งาน  ๓. มีการกาหนดขนั้ ตอนการดาเนนิ งาน รับเรอื่ งปัญหายาเสพติด แอลกอฮอล์ 1 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ขอ้  4. บันทกึ การรบั เร่อื งปญั หายาเสพตดิ แอลกอฮอล์ สอ่ื ลามกอนาจาร การพนัน ส่ือลามกอนาจาร การพนนั 2 มีการดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๒ ขอ้ การทะเลาะวิวาท  5. รายงานผลการดาเนนิ งานแก้ปญั หาเรือ่ ง การทะเลาะววิ าท (๕ คะแนน) 3 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๓ ข้อ ดงั กล่าวตามข้อ 4 สถานศกึ ษามีข้ันตอนการดาเนินงาน ดงั นี้ 4 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ข้อ  ๑. ดาเนนิ การจัดตัง้ ชมรม/ชมุ นุม  ๒. รับสมัครนักเรียน 5 มีการดาเนนิ งานตามขนั้ ตอนได้ 5 ขอ้  ๓. ดาเนินกิจกรรม  ๔. บันทกึ การจดั กจิ กรรม ๔.๒ สถานศึกษาดาเนินการจดั ต้ัง ๐ ไมม่ ี  5. สรุปการจดั กิจกรรม ชมรม/ชุมนุมเสมารกั ษ์ปอ้ งกัน 1 มีการดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๑ ขอ้ ปญั หายาเสพตดิ แอลกอฮอล์ สื่อลามก 2 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ อนาจาร การพนัน การทะเลาะวิวาท 3 มีการดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๓ ข้อ (๕ คะแนน) 4 มีการดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๔ ข้อ 5 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ 5 ขอ้ สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านการเฝา้ ระวัง

๖๔ ๕. มำตรกำรด้ำนกำรบรหิ ำรจดั กำร (2๐ คะแนน) ตวั บ่งชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมินผล หลักฐำนรอ่ งรอย ๐ ๕.๑ สถานศกึ ษามนี โยบาย ยทุ ธศาสตร์ และ 1 รำยกำร สถานศึกษามีข้นั ตอนการดาเนินงาน แผนงานโครงการสถานศึกษาสีขาว 2 ไมม่ ี ดังน้ี ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ (4 คะแนน) 3 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ข้อ  ๑. กาหนดนโยบาย 4 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. กาหนดยุทธศาสตร์ มีการดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๓ ข้อ มีการดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๔ ข้อ - วิสยั ทัศน์ - พนั ธกิจ ๕.2 สถานศึกษามคี ณะกรรมการดาเนนิ งาน ๐ ไมม่ ี - เปา้ ประสงค์ - แผนงาน/โครงการ และมีหอ้ งปฏิบตั งิ านโครงการสถานศกึ ษาสีขาว 1 มีการดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๑ ขอ้  3. กาหนดมาตรการ - การลงโทษ ปลอดยาเสพติดและอบายมุข (4 คะแนน) 2 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ขอ้ - สร้างขวัญกาลงั ใจ  4. คาสัง่ แตง่ ต้ังคณะกรรมการ 3 มกี ารดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๓ ขอ้ ดาเนินงาน 3 ระดบั (คณะกรรมการ อานวยการ,คณะกรรมการดาเนินงาน, 4 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ข้อ คณะทางานหอ้ งเรียนสขี าว) สถานศึกษามีขัน้ ตอนการดาเนนิ งานดงั นี้ ๕.3 สถานศกึ ษามีการจัดทาบันทึกความร่วมมือ ๐ ไมม่ ี  ๑. มีห้องปฏบิ ตั ิงาน  ๒. แต่งตงั้ คณะกรรมการรบั ผดิ ชอบ (MOU) กบั ภาคเี ครือขา่ ย (4 คะแนน) 1 มบี นั ทกึ ความรว่ มมือ ๑ เครือขา่ ย  ๓. มขี น้ั ตอนการดาเนนิ งาน  ๔. บันทึกการใชห้ อ้ งกิจกรรม 2 มีบนั ทกึ ความร่วมมือ 2 เครอื ข่าย บนั ทึกความรว่ มมอื (MOU) กบั ภาคี 3 มีบันทึกความรว่ มมือ 3 เครอื ขา่ ย เครอื ข่าย  หน่วยงานสาธารณสุข 4 มีบันทกึ ความรว่ มมือ 4 เครือขา่ ย ข้ึนไป  สถานีตารวจ  เครือขา่ ยผปู้ กครอง 5.4 สถานศกึ ษามกี ารดาเนนิ กิจกรรมร่วมกับภาคี ๐ ไม่มี  คา่ ยทหาร เครือข่ายท่ีทา MOU ตามขอ้ 5.3 1 ปฏบิ ัติกจิ กรรมได้ตามขอ้ ๑  องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ (4 คะแนน)  ........................................ 2 ปฏบิ ตั ิกิจกรรมได้ตามข้อ ๒ ทากิจกรรมร่วมกับภาคเี ครอื ขา่ ย ดงั นี้ ๕.5 สถานศึกษามีการกากบั ติดตาม ประเมินผล 3 ปฏบิ ัติกิจกรรมได้ตามข้อ 3  1. ทากจิ กรรมร่วม 1 เครอื ข่าย และรายงานผลการดาเนนิ งาน 4 ปฏิบัตกิ จิ กรรมไดต้ ามข้อ 4  2. ทากิจกรรมรว่ ม 2 เครอื ข่าย (4 คะแนน)  3. ทากจิ กรรมรว่ ม 3 เครอื ข่าย ๐ ไมม่ ี  4. ทากจิ กรรมร่วม 4 เครือขา่ ย 1 มกี ารดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๑ ข้อ สถานศึกษามีขน้ั ตอนการดาเนนิ งานดังนี้  ๑. แต่งต้ังคณะกรรมการกากับติดตาม 2 มีการดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. กาหนดปฏทิ ินการกากับตดิ ตาม 3 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ข้อ ประเมนิ ผล 4 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๔ ข้อ  ๓. บนั ทกึ การกากบั ติดตามและ ประเมินผล  ๔. รายงานผลการดาเนินงาน สรปุ รวมคะแนนมาตรการดา้ นการบรหิ ารจดั การ

๖๕ สถานศกึ ษาสีขาว ๑/3 แบบประเมินโครงกำรสถำนศกึ ษำสขี ำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมุข สังกัดสำนักงำนคณะกรรมกำรกำรอำชีวศึกษำ ปีกำรศกึ ษำ ............................... ตอนที่ ๑ ข้อมูลทัว่ ไป ๑.๑ ขอ้ มลู สถำนศกึ ษำ ชอื่ สถานศึกษา................................................................................................................................................... สถานทตี่ ัง้ .......................................................................................................................................................... สังกดั ................................................................................................................................................................. โทรศัพท์...................................โทรสาร...............................E-mail : .......................................................……. เปิดสอน  ระดบั ประกาศนียบัตรวิชาชพี (ปวช.)  ระดับประกาศนยี บตั รวชิ าชพี ช้นั สงู (ปวส.) ประเภทสถานศึกษา  เล็ก  กลาง  ใหญ่  ใหญพ่ เิ ศษ จานวนนักศึกษาทง้ั หมด....................คน จานวนแผนกเรยี นท้ังหมด.....................แผนก จานวนคร/ู อาจารยแ์ ละบุคลากรทางการศึกษา...........................คน อตั ราจา้ ง/จา้ งสอน...........................คน ชื่อผู้บรหิ ารสถานศึกษา..................................................................เลขบัตรประชาชน...................................... โทรศพั ท์ (มอื ถือ)................................................. E-mail : ............................................................................. ชอื่ ผู้รับผิดชอบโครงการ................................................................เลขบตั รประชาชน....................................... โทรศพั ท์ (มือถือ)..................................................E-mail : ............................................................................. ๑.๒ คำชีแ้ จงกำรประเมนิ ๑.๒.๑ ผู้ประเมนิ ทาเครื่องหมาย X ในชอ่ งคะแนนการประเมนิ ผลท่ีปฏิบัติและสรปุ รวมคะแนนในแตล่ ะ มาตรฐาน ๑.๒.๒ ผู้ประเมินสรุปผลคะแนนการประเมนิ ทุกมาตรฐานรวมกนั แล้วคิดเปน็ ระดบั คณุ ภาพ โดยใช้เกณฑ์ การประเมิน ดังนี้ คะแนน ระดบั คณุ ภำพ ตา่ กวา่ ๖๐ ปรบั ปรงุ ๖๐ - ๖๙ พอใช้ ๗๐ - ๗๙ ดี ๘๐ - ๘๙ ดมี าก ๙๐ - ๑๐๐ ดีเดน่

๖๖ ตอนท่ี ๒ เกณฑ์กำรประเมนิ ๑. มำตรกำรดำ้ นกำรป้องกัน (45 คะแนน) ตวั บง่ ชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลกั ฐำนร่องรอย รำยกำร ๑.๑ สถานศกึ ษาดาเนินการกจิ กรรม ๐  ผลการดาเนินงานตามเกณฑ์ แผนกสีขาว (20 คะแนน) ผลการดาเนนิ งานแผนกสขี าว แผนกสขี าวระดบั ดีเด่น 4 ระดับดีเดน่ ตา่ กว่าร้อยละ 50 แผนกทัง้ หมด ..................... แผนก 1.2 สถานศึกษาจดั ทาประกาศและมอบ ผลการดาเนนิ งานแผนกสขี าว แผนกสีขาวดเี ด่น ................... ห้อง รางวลั หรือเกียรตบิ ตั รแผนกสีขาวดเี ดน่ 8 ระดับดีเด่น ร้อยละ 50 - 59 คิดเปน็ ร้อยละ ..................... (5 คะแนน) ผลการดาเนินงานแผนกสขี าว 12 ระดบั ดีเด่น รอ้ ยละ ๖๐ - ๖๙ แนบแบบสรปุ ผลการดาเนนิ งานแผนกสขี าว ๑.3 สถานศึกษามีการดาเนนิ งานโครงการ ผลการดาเนนิ งานแผนกสีขาว สถานศกึ ษาปลอดบุหรี่และปลอด 16 ระดบั ดเี ดน่ รอ้ ยละ ๗๐ - ๗๙ สถานศึกษามกี ารดาเนินงาน ดังน้ี แอลกอฮอล์ 7 มาตรการ (1๐ คะแนน) ผลการดาเนินงานแผนกสีขาว 1. ทาประกาศและมอบรางวลั 1 ครงั้ 20 ระดบั ดเี ด่น รอ้ ยละ ๘๐ - ๘๙ 2. ทาประกาศและมอบรางวลั 2 ครง้ั ผลการดาเนินงานแผนกสีขาว 3. ทาประกาศและมอบรางวลั 3 ครง้ั 0 ระดบั ดเี ด่น ร้อยละ ๙๐ - ๑๐๐ 4. ทาประกาศและมอบรางวลั 4 ครัง้ 1 ไม่มี 5. ทาประกาศและมอบรางวัล 5 ครั้งขนึ้ ไป 2 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 1 สถานศกึ ษามีข้ันตอนการดาเนินงาน ดังน้ี 3 มกี ารดาเนินงานตามข้อ 2  ๑. การกาหนดนโยบาย “สถานศึกษาปลอด 4 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 3 บุหรี่และปลอดแอลกอฮอล์” ของสถานศึกษา 5 มกี ารดาเนนิ งานตามขอ้ 4  ๒. การบริหารจัดการในสถานศึกษาปลอด ๐ มีการดาเนินงานตามขอ้ 5 บหุ รีแ่ ละปลอดแอลกอฮอล์ 1  ๓. การจัดสภาพแวดลอ้ มเพือ่ “สถานศึกษา 2 ไม่มี ปลอดบหุ รีแ่ ละปลอดแอลกอฮอล์” 3 มกี ารดาเนินงาน ๑ ขั้นตอน  ๔. การสอดแทรกเรื่องบหุ รี่และแอลกอฮอล์ 4 มีการดาเนินงาน 2 ขัน้ ตอน ในการเรียนการสอนและกจิ กรรมนอกหลักสตู ร 5 มกี ารดาเนนิ งาน 3 ขน้ั ตอน  ๕. การมสี ว่ นร่วมของนกั เรียนนักศึกษา 6 มีการดาเนนิ งาน 4 ขนั้ ตอน ในการขับเคลือ่ นสถานศึกษาปลอดบหุ รแ่ี ละปลอด 10 มกี ารดาเนนิ งาน 5 ข้ันตอน แอลกอฮอล์ มกี ารดาเนินงาน 6 ข้นั ตอน  ๖. การดูแลชว่ ยเหลือ นักเรยี น นกั ศกึ ษา มีการดาเนินงาน 7 ขั้นตอน ไม่ให้สบู บหุ รแี่ ละดม่ื แอลกอฮอล์  ๗. การมกี ิจกรรมรว่ มกันระหวา่ งสถานศึกษา กับชุมชน

ตวั บ่งช้ี เกณฑ์กำรประเมนิ ผล ๖๗ ๑.4 สถานศกึ ษาจัดกจิ กรรมเชงิ คะแนน รำยกำร หลักฐำนรอ่ งรอย สรา้ งสรรคเ์ พ่ือปอ้ งกนั ยาเสพตดิ แอลกอฮอล์ สอ่ื ลามกอนาจาร การพนัน ๐ ไมม่ ี รายงานผลการจดั กจิ กรรมเชงิ สรา้ งสรรค์ การทะเลาะววิ าท (10 คะแนน) เช่น กจิ กรรม TO BE NUMBER ONE กีฬา 2 มีการดาเนนิ งานตามข้อ 1 ดนตรี ศลิ ปะ อาชพี คณุ ธรรม ฯลฯ  1. จัดกจิ กรรม อย่างนอ้ ย 3 กิจกรรม 4 มกี ารดาเนนิ งานตามข้อ 2  2. จดั กจิ กรรม อย่างนอ้ ย 4 กิจกรรม  3. จัดกจิ กรรม อย่างนอ้ ย 5 กจิ กรรม 6 มีการดาเนินงานตามข้อ 3  4. จดั กจิ กรรม อยา่ งนอ้ ย 6 กิจกรรม  5. จัดกจิ กรรม อย่างนอ้ ย 7 กิจกรรม 8 มีการดาเนนิ งานตามข้อ 4 10 มกี ารดาเนินงานตามขอ้ 5 สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านป้องกนั

๖๘ ๒. มำตรกำรดำ้ นคน้ หำ (๑5 คะแนน) ตวั บง่ ชี้ คะแนน เกณฑ์กำรประเมินผล หลกั ฐำนรอ่ งรอย ๐ ๒.๑ สถานศึกษามขี ้อมูลนกั ศกึ ษา 2 รำยกำร แบบสรปุ ขอ้ มลู นักศกึ ษารายบุคคล รายบุคคล (๕ คะแนน) (SDQ/เยีย่ มบา้ น) ไมม่ ี  ภาคเรียนที่ ๑ ขอ้ มูลรายบคุ คล 2 ทกุ คน มขี ้อมลู นกั ศึกษารายบคุ คลทกุ คน  ภาคเรยี นท่ี ๒ ข้อมูลรายบคุ คล ๕ ในภาคเรียนท่ี ๑ ทกุ คน มขี อ้ มูลนักศกึ ษารายบคุ คลทกุ คน ๒.2 สถานศึกษามีการคดั กรอง จาแนก ๐ แบบบนั ทกึ การคดั กรองนกั ศกึ ษา 2 ในภาคเรียนท่ี ๒  ภาคเรียนที่ ๑ ขอ้ มูลการคดั กรอง กลมุ่ ปลอด/กลมุ่ เส่ยี ง/กลมุ่ เสพ/กลุ่มตดิ / มขี ้อมลู นักศกึ ษารายบคุ คลทกุ คน นักศกึ ษาทกุ คน กลมุ่ ค้า (5 คะแนน) 2 ในภาคเรียนท่ี ๑ และ ๒  ภาคเรียนท่ี ๒ ขอ้ มลู การคัดกรอง นักศกึ ษาทุกคน ๕ ไม่มี แบบรายงานระบบดแู ลและตดิ ตาม ๒.3 สถานศึกษามีการรายงานการสารวจ ๐ มกี ารคัดกรองนักศึกษาทกุ คน การใช้สารเสพติดในสถานศึกษา 2 ในภาคเรียนที่ ๑ (CATAS) สภาพการใช้สารเสพติด/ยาเสพติดใน มกี ารคัดกรองนกั ศึกษาทกุ คน  ภาคเรยี นที่ ๑ ระบบ CATAS (๕ คะแนน) 2  ภาคเรียนท่ี ๒ ในภาคเรยี นท่ี ๒ ๕ มกี ารคัดกรองนักศกึ ษาทกุ คน ในภาคเรียนที่ ๑ และ ๒ ไม่มกี ารสรุปรายงาน ในภาคเรียนท่ี ๑ มีการสรุป รายงาน ๑ คร้งั ในภาคเรียนท่ี ๒ มีการสรปุ รายงาน ๑ ครงั้ มีการสรุปรายงานท้งั ๒ ภาคเรียน สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านคน้ หา

๖๙ ๓. มำตรกำรด้ำนรกั ษำ (๑๐ คะแนน) ตัวบ่งชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลกั ฐำนรอ่ งรอย รำยกำร ๓.๑ สถานศกึ ษามนี โยบายในการบาบดั ๐ สถานศึกษามีขั้นตอนการดาเนนิ งาน รกั ษา และสง่ ตอ่ หนว่ ยงานสังกดั กระทรวง 1 ไม่มี ดังนี้ สาธารณสขุ หรือหนว่ ยงานอน่ื (๕ คะแนน) 2 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ขอ้  ๑. กาหนดนโยบายของสถานศกึ ษา 3 มีการดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. แตง่ ตัง้ คณะกรรมการดาเนนิ งาน 4 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๓ ขอ้ บาบดั รกั ษา 5 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๔ ขอ้  ๓. กาหนดขนั้ ตอนการดาเนนิ งาน มกี ารดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ 5 ข้อ บาบัดรกั ษา  ๔. มีเครือขา่ ยในการบาบดั รักษา ๓.๒ สถานศกึ ษามี “คลินกิ เสมารกั ษ์” ๐ ไม่มี และสง่ ต่อ (จติ สังคมบาบดั ในสถานศึกษา) (๕ คะแนน) 1 มีการดาเนนิ งานตามขัน้ ตอนได้ ๑ ข้อ  5. รายงานผลการดาเนินงาน 2 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ 3 มกี ารดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๓ ขอ้ สถานศกึ ษามขี ้นั ตอนการดาเนนิ งาน 4 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ขอ้ ดงั น้ี 5 มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ 5 ขอ้  ๑. จัดต้ัง “คลนิ กิ เสมารกั ษ์”  ๒. แตง่ ตัง้ คณะกรรมการดาเนินงาน “คลินกิ เสมารกั ษ์”  ๓. กาหนดขัน้ ตอนการดาเนินงาน “คลนิ ิกเสมารกั ษ์”  ๔. บนั ทึกให้คาปรกึ ษา  5. รายงานผลการดาเนินงาน สรปุ รวมคะแนนมาตรการดา้ นการรักษา ๔. มำตรกำรด้ำนกำรเฝำ้ ระวงั (๑๐ คะแนน) ตวั บง่ ช้ี คะแนน เกณฑ์กำรประเมนิ ผล หลกั ฐำนร่องรอย รำยกำร ๔.๑ สถานศกึ ษามีตู้เสมารกั ษ์ ๐ สถานศกึ ษามขี ้ันตอนการดาเนินงาน ดงั นี้ รบั เรอ่ื งปญั หายาเสพตดิ แอลกอฮอล์ 1 ไม่มี  ๑. มตี ู้เสมารักษ์ ส่ือลามกอนาจาร การพนนั 2 มีการดาเนนิ งานตามขัน้ ตอนได้ ๑ ขอ้  ๒. แต่งตัง้ คณะกรรมการดาเนนิ งาน การทะเลาะวิวาท (๕ คะแนน) 3 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ  ๓. มกี ารกาหนดขัน้ ตอนการดาเนินงาน 4 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ข้อ  4. บันทึกการรบั เร่อื งปัญหายาเสพติด 5 มีการดาเนนิ งานตามข้ันตอนได้ ๔ ข้อ แอลกอฮอล์ สือ่ ลามกอนาจาร การพนัน มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ 5 ขอ้ การทะเลาะวิวาท  5. รายงานผลการดาเนินงานแกป้ ญั หาเรือ่ ง ๔.๒ สถานศึกษาดาเนนิ การจดั ตงั้ ๐ ไม่มี ดงั กล่าวตามข้อ 4 สถานศกึ ษามขี ั้นตอนการดาเนนิ งาน ดงั นี้ ชมรม/ชมุ นุมเสมารักษ์ปอ้ งกัน 1 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ข้อ  ๑. ดาเนินการจดั ตง้ั ชมรม/ชมุ นุม  ๒. รับสมคั รนกั ศกึ ษา ปัญหายาเสพตดิ แอลกอฮอล์ สอ่ื ลามก 2 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ขอ้  ๓. ดาเนินกิจกรรม  ๔. บันทึกการจัดกิจกรรม อนาจาร การพนัน การทะเลาะวิวาท 3 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ข้อ  5. สรปุ การจดั กิจกรรม (๕ คะแนน) 4 มีการดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๔ ขอ้ 5 มีการดาเนินงานตามข้นั ตอนได้ 5 ขอ้ สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านการเฝา้ ระวงั

๗๐ ๕. มำตรกำรดำ้ นกำรบรหิ ำรจดั กำร (2๐ คะแนน) ตัวบ่งชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลักฐำนร่องรอย ๐ ๕.๑ สถานศึกษามีนโยบาย ยทุ ธศาสตร์ และ 1 รำยกำร สถานศึกษามีขน้ั ตอนการดาเนนิ งาน แผนงานโครงการสถานศกึ ษาสขี าว 2 ไมม่ ี ดังน้ี ปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข (4 คะแนน) 3 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ข้อ  ๑. กาหนดนโยบาย 4 มกี ารดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. กาหนดยทุ ธศาสตร์ มีการดาเนินงานตามข้นั ตอนได้ ๓ ข้อ มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ข้อ - วสิ ยั ทศั น์ - พนั ธกจิ ๕.2 สถานศึกษามีคณะกรรมการดาเนนิ งานและ ๐ ไมม่ ี - เปา้ ประสงค์ - แผนงาน/โครงการ มีห้องปฏิบตั งิ านโครงการสถานศึกษาสขี าว 1 มีการดาเนนิ งานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ขอ้  3. กาหนดมาตรการ - การลงโทษ ปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข (4 คะแนน) 2 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ขอ้ - สร้างขวัญกาลงั ใจ  4. คาสง่ั แตง่ ตง้ั คณะกรรมการ 3 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ขอ้ ดาเนินงาน 3 ระดบั (คณะกรรมการ อานวยการ,คณะกรรมการดาเนินงาน, 4 มกี ารดาเนินงานตามข้นั ตอนได้ ๔ ข้อ คณะทางานหอ้ งเรยี นสีขาว) สถานศึกษามีข้นั ตอนการดาเนนิ งานดงั นี้ ๕.3 สถานศึกษามีการจัดทาบันทึกความร่วมมือ ๐ ไมม่ ี  ๑. มีห้องปฏิบัติงาน  ๒. แต่งตงั้ คณะกรรมการรับผดิ ชอบ (MOU) กบั ภาคเี ครือข่าย (4 คะแนน) 1 มบี นั ทึกความร่วมมอื ๑ เครือขา่ ย  ๓. มขี ัน้ ตอนการดาเนินงาน  ๔. บนั ทึกการใช้หอ้ งกิจกรรม 2 มีบนั ทึกความร่วมมือ 2 เครอื ข่าย บนั ทึกความรว่ มมือ (MOU) กบั ภาคี 3 มีบันทึกความรว่ มมือ 3 เครอื ขา่ ย เครอื ข่าย  หน่วยงานสาธารณสขุ 4 มีบันทกึ ความร่วมมือ 4 เครือขา่ ย ข้ึนไป  สถานตี ารวจ  เครือขา่ ยผปู้ กครอง 5.4 สถานศึกษามกี ารดาเนินกิจกรรมรว่ มกบั ภาคี ๐ ไม่มี  คา่ ยทหาร เครือข่ายที่ทา MOU ตามขอ้ 5.3 1 ปฏบิ ัติกิจกรรมได้ตามขอ้ ๑  องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิ่น (4 คะแนน)  ........................................ 2 ปฏบิ ัติกิจกรรมไดต้ ามขอ้ ๒ ทากิจกรรมร่วมกบั ภาคเี ครือขา่ ย ดงั นี้ ๕.5 สถานศกึ ษามีการกากบั ติดตาม ประเมินผล 3 ปฏบิ ตั ิกจิ กรรมได้ตามขอ้ 3  1. ทากิจกรรมร่วม 1 เครือข่าย และรายงานผลการดาเนนิ งาน 4 ปฏิบัตกิ จิ กรรมได้ตามข้อ 4  2. ทากจิ กรรมรว่ ม 2 เครอื ข่าย (4 คะแนน)  3. ทากจิ กรรมร่วม 3 เครอื ข่าย ๐ ไมม่ ี  4. ทากิจกรรมร่วม 4 เครือขา่ ย 1 มกี ารดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๑ ข้อ สถานศึกษามีขน้ั ตอนการดาเนนิ งานดังน้ี  ๑. แต่งตั้งคณะกรรมการกากับตดิ ตาม 2 มีการดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. กาหนดปฏิทนิ การกากับตดิ ตาม 3 มกี ารดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๓ ข้อ ประเมนิ ผล 4 มกี ารดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๔ ข้อ  ๓. บนั ทกึ การกากบั ตดิ ตามและ ประเมินผล  ๔. รายงานผลการดาเนินงาน สรปุ รวมคะแนนมาตรการดา้ นการบรหิ ารจดั การ

๗๑ สถานศึกษาสีขาว ๑/4 แบบประเมินโครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมขุ สังกัดสำนักงำนส่งเสรมิ กำรศกึ ษำนอกระบบและกำรศึกษำตำมอัธยำศยั ปีกำรศกึ ษำ ............................... ตอนที่ ๑ ข้อมูลท่ัวไป ๑.๑ ข้อมูลสถำนศกึ ษำ ชอ่ื สถานศึกษา................................................................................................................................................... สถานที่ต้ัง.............................................................................................................................................. ............ สงั กดั ................................................................................................................................................................. โทรศพั ท.์ ..................................โทรสาร...............................E-mail : .......................................................……. เปดิ สอน  ระดบั ประถมศึกษา  ระดบั มัธยมศึกษาตอนต้น  ระดับมธั ยมศึกษาตอนปลาย  ระดบั ประกาศนียบัตรวชิ าชพี ประเภทสถำนศกึ ษำ  เลก็  กลำง  ใหญ่  ใหญพ่ ิเศษ จานวนนักศกึ ษาทั้งหมด....................คน จานวนหอ้ งเรียนทง้ั หมด.....................ห้อง จานวนคร/ู อาจารยแ์ ละบุคลากรทางการศกึ ษา...........................คน อตั ราจา้ ง/จา้ งสอน...........................คน ชือ่ ผบู้ รหิ ารสถานศึกษา..................................................................เลขบัตรประชาชน...................................... โทรศัพท์ (มือถอื )................................................. E-mail : ............................................................................. ชือ่ ผูร้ บั ผิดชอบโครงการ................................................................เลขบตั รประชาชน....................................... โทรศัพท์ (มอื ถือ)..................................................E-mail : ............................................................................. ๑.๒ คำชี้แจงกำรประเมนิ ๑.๒.๑ ผู้ประเมนิ ทาเครอื่ งหมาย X ในชอ่ งคะแนนการประเมินผลท่ีปฏิบัตแิ ละสรปุ รวมคะแนนในแต่ละ มาตรฐาน ๑.๒.๒ ผ้ปู ระเมินสรปุ ผลคะแนนการประเมินทุกมาตรฐานรวมกนั แล้วคดิ เป็นระดับคุณภาพ โดยใช้เกณฑ์ การประเมนิ ดังนี้ คะแนน ระดับคุณภำพ ต่ากว่า ๖๐ ปรบั ปรุง ๖๐ - ๖๙ พอใช้ ๗๐ - ๗๙ ดี ๘๐ - ๘๙ ดมี าก ๙๐ - ๑๐๐ ดเี ดน่

๗๒ ตอนท่ี ๒ เกณฑก์ ำรประเมนิ ๑. มำตรกำรด้ำนกำรป้องกนั (45 คะแนน) ตัวบง่ ช้ี คะแนน เกณฑก์ ำรประเมินผล หลกั ฐำนรอ่ งรอย รำยกำร ๑.๑ สถานศกึ ษาดาเนินการกิจกรรม ๐  ผลการดาเนินงานตามเกณฑห์ อ้ งเรยี นสขี าว หอ้ งเรียนสีขาว (20 คะแนน) ผลการดาเนนิ งานห้องเรยี นสีขาว ระดับดีเดน่ 4 ระดับดเี ดน่ ต่ากว่ารอ้ ยละ 50 หอ้ งเรยี นทง้ั หมด ..................... ห้อง 1.2 สถานศึกษาจัดทาประกาศและมอบ ผลการดาเนนิ งานห้องเรยี นสีขาว หอ้ งเรยี นสขี าวดีเด่น ................... หอ้ ง รางวลั หรือเกยี รตบิ ัตรหอ้ งเรยี นสีขาวดีเด่น 8 ระดับดเี ด่น รอ้ ยละ 50 - 59 คิดเป็นร้อยละ ..................... (5 คะแนน) ผลการดาเนนิ งานห้องเรยี นสีขาว 12 ระดับดเี ด่น ร้อยละ ๖๐ - ๖๙ แนบแบบสรปุ ผลการดาเนินงานหอ้ งเรยี นสีขาว ๑.3 สถานศกึ ษามกี ารดาเนนิ งานโครงการ ผลการดาเนนิ งานหอ้ งเรียนสีขาว สถานศึกษาปลอดบหุ รีแ่ ละปลอด 16 ระดับดเี ด่น ร้อยละ ๗๐ - ๗๙ สถานศกึ ษามีการดาเนินงาน ดงั นี้ แอลกอฮอล์ 7 มาตรการ (1๐ คะแนน) ผลการดาเนนิ งานห้องเรียนสขี าว 1. ทาประกาศและมอบรางวัล 1 คร้ัง 20 ระดบั ดีเดน่ รอ้ ยละ ๘๐ - ๘๙ 2. ทาประกาศและมอบรางวัล 2 ครง้ั ผลการดาเนนิ งานห้องเรียนสีขาว 3. ทาประกาศและมอบรางวัล 3 ครั้ง 0 ระดับดีเดน่ รอ้ ยละ ๙๐ - ๑๐๐ 4. ทาประกาศและมอบรางวัล 4 คร้ัง 1 ไมม่ ี 5. ทาประกาศและมอบรางวัล 5 คร้งั ข้ึนไป 2 มกี ารดาเนนิ งานตามข้อ 1 สถานศึกษามขี ัน้ ตอนการดาเนนิ งาน ดังน้ี 3 มีการดาเนินงานตามข้อ 2  ๑. การกาหนดนโยบาย “สถานศึกษาปลอด 4 มกี ารดาเนนิ งานตามข้อ 3 บุหรแ่ี ละปลอดแอลกอฮอล์” ของสถานศึกษา 5 มกี ารดาเนนิ งานตามข้อ 4  ๒. การบริหารจดั การในสถานศกึ ษาปลอด ๐ มีการดาเนินงานตามขอ้ 5 บุหรีแ่ ละปลอดแอลกอฮอล์ 1  ๓. การจัดสภาพแวดล้อมเพอื่ “สถานศึกษา 2 ไมม่ ี ปลอดบหุ รแ่ี ละปลอดแอลกอฮอล์” 3 มกี ารดาเนนิ งาน ๑ ขั้นตอน  ๔. การสอดแทรกเร่อื งบุหรีแ่ ละแอลกอฮอล์ 4 มกี ารดาเนนิ งาน 2 ข้ันตอน ในการเรยี นการสอนและกจิ กรรมนอกหลักสตู ร 5 มกี ารดาเนินงาน 3 ขน้ั ตอน  ๕. การมสี ว่ นร่วมของนกั เรยี นนกั ศึกษา 6 มีการดาเนินงาน 4 ข้นั ตอน ในการขบั เคล่อื นสถานศกึ ษาปลอดบหุ ร่ีและปลอด 10 มกี ารดาเนินงาน 5 ข้ันตอน แอลกอฮอล์ มีการดาเนินงาน 6 ขน้ั ตอน  ๖. การดแู ลชว่ ยเหลอื นักเรยี น นักศึกษา มกี ารดาเนินงาน 7 ขน้ั ตอน ไม่ให้สูบบหุ รแี่ ละด่มื แอลกอฮอล์  ๗. การมกี ิจกรรมร่วมกนั ระหวา่ งสถานศึกษา กบั ชมุ ชน

ตวั บง่ ช้ี คะแนน เกณฑ์กำรประเมินผล ๗๓ รำยกำร ๑.4 สถานศึกษาจดั กจิ กรรมเชิงสรา้ งสรรค์ ๐ หลักฐำนร่องรอย เพ่อื ป้องกนั ยาเสพตดิ แอลกอฮอล์ ส่ือลามก 2 ไม่มี อนาจาร การพนัน การทะเลาะวิวาท 4 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 1 รายงานผลการจัดกิจกรรมเชงิ สรา้ งสรรค์ เช่น (10 คะแนน) 6 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 2 กิจกรรม TO BE NUMBER ONE กีฬา ดนตรี 8 มีการดาเนินงานตามข้อ 3 ศิลปะ อาชีพ คณุ ธรรม ฯลฯ 10 มีการดาเนนิ งานตามขอ้ 4  1. จัดกิจกรรม อยา่ งนอ้ ย 3 กจิ กรรม มีการดาเนนิ งานตามข้อ 5  2. จดั กจิ กรรม อยา่ งนอ้ ย 4 กจิ กรรม  3. จัดกจิ กรรม อย่างนอ้ ย 5 กิจกรรม  4. จัดกิจกรรม อย่างน้อย 6 กจิ กรรม  5. จัดกจิ กรรม อยา่ งน้อย 7 กจิ กรรม สรุปรวมคะแนนมาตรการดา้ นปอ้ งกนั

๗๔ ๒. มำตรกำรดำ้ นคน้ หำ (๑5 คะแนน) ตัวบ่งช้ี คะแนน เกณฑ์กำรประเมินผล หลกั ฐำนร่องรอย รำยกำร ๒.๑ สถานศกึ ษามีข้อมูลนกั ศึกษา ๐ แบบสรุปข้อมลู นกั ศึกษารายบคุ คล รายบุคคล (๕ คะแนน) 2 ไม่มี (SDQ/เย่ยี มบา้ น) มีขอ้ มูลนักศึกษารายบุคคลทุกคน  ภาคเรียนท่ี ๑ ข้อมลู รายบคุ คลทกุ คน 2 ในภาคเรียนท่ี ๑  ภาคเรยี นที่ ๒ ข้อมูลรายบคุ คลทุกคน มีขอ้ มลู นักศึกษารายบุคคลทกุ คน ๕ ในภาคเรียนท่ี ๒ แบบบนั ทกึ การคัดกรองนักศึกษา มขี ้อมูลนกั ศึกษารายบคุ คลทุกคน  ภาคเรียนที่ ๑ ขอ้ มูลการคัดกรอง ๒.2 สถานศึกษามีการคดั กรอง จาแนก ๐ ในภาคเรียนท่ี ๑ และ ๒ นกั เรียนทุกคน กลมุ่ ปลอด/กลุ่มเสยี่ ง/กล่มุ เสพ/กลุ่มติด/ 2  ภาคเรยี นท่ี ๒ ขอ้ มลู การคดั กรอง ไม่มี นักเรียนทุกคน กลุ่มค้า (5 คะแนน) 2 มีการคดั กรองนกั ศกึ ษาทุกคน ในภาคเรยี นท่ี ๑ แบบรายงานการสารวจสภาพการใช้ ๕ มกี ารคัดกรองนกั ศกึ ษาทกุ คน สารเสพติด/ยาเสพตดิ ในสถานศึกษา ในภาคเรียนที่ ๒  ภาคเรียนท่ี ๑ ๒.3 สถานศกึ ษามกี ารรายงานการสารวจ ๐ มีการคดั กรองนกั ศกึ ษาทกุ คน  ภาคเรยี นท่ี ๒ สภาพการใช้สารเสพติด/ยาเสพตดิ 2 ในภาคเรยี นที่ ๑ และ ๒ ในสถานศึกษาใหห้ นว่ ยงานตน้ สงั กดั ไมม่ ีการสรุปรายงาน ทราบ (๕ คะแนน) 2 ในภาคเรยี นที่ ๑ มกี ารสรปุ รายงาน ๑ คร้ัง ๕ ในภาคเรยี นท่ี ๒ มีการสรปุ รายงาน ๑ ครัง้ มีการสรุปรายงานทั้ง ๒ ภาคเรียน สรปุ รวมคะแนนมาตรการดา้ นคน้ หา

๗๕ ๓. มำตรกำรด้ำนรักษำ (๑๐ คะแนน) ตวั บง่ ช้ี คะแนน เกณฑก์ ำรประเมินผล หลักฐำนร่องรอย รำยกำร ๓.๑ สถานศึกษามนี โยบายในการบาบัด ๐ สถานศกึ ษามีขนั้ ตอนการดาเนนิ งาน รักษา และสง่ ตอ่ หนว่ ยงานสังกดั กระทรวง 1 ไม่มี ดังน้ี สาธารณสุข หรอื หน่วยงานอืน่ (๕ คะแนน) 2 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ข้อ  ๑. กาหนดนโยบายของสถานศกึ ษา 3 มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. แตง่ ตงั้ คณะกรรมการดาเนินงาน 4 มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ข้อ 5 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ข้อ บาบดั รักษา มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ 5 ข้อ  ๓. กาหนดข้ันตอนการดาเนนิ งาน ๓.๒ สถานศกึ ษามี “คลินกิ เสมารกั ษ์” ๐ ไม่มี บาบดั รักษา (จิตสงั คมบาบดั ในสถานศึกษา) (๕ คะแนน) 1 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ข้อ  ๔. มเี ครอื ข่ายในการบาบัดรกั ษา 2 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ข้อ 3 มกี ารดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๓ ข้อ และสง่ ตอ่ 4 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ขอ้  5. รายงานผลการดาเนินงาน 5 มีการดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ 5 ขอ้ สถานศกึ ษามีขน้ั ตอนการดาเนินงาน ดังน้ี  ๑. จัดต้ัง “คลนิ กิ เสมารักษ์”  ๒. แตง่ ตั้งคณะกรรมการดาเนินงาน “คลินิกเสมารกั ษ์”  ๓. กาหนดข้นั ตอนการดาเนนิ งาน “คลินิกเสมารกั ษ์”  ๔. บันทกึ ให้คาปรึกษา  5. รายงานผลการดาเนนิ งาน สรุปรวมคะแนนมาตรการดา้ นการรกั ษา ๔. มำตรกำรดำ้ นกำรเฝำ้ ระวัง (๑๐ คะแนน) ตวั บ่งชี้ เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลกั ฐำนร่องรอย คะแนน รำยกำร สถานศึกษามขี ัน้ ตอนการดาเนินงาน ดงั นี้  ๑. มตี ู้เสมารกั ษ์ ๔.๑ สถานศึกษามตี เู้ สมารกั ษ์ ๐ ไม่มี  ๒. แตง่ ต้งั คณะกรรมการดาเนนิ งาน  ๓. มกี ารกาหนดข้ันตอนการดาเนนิ งาน รับเรอื่ งปัญหายาเสพติด แอลกอฮอล์ 1 มีการดาเนินงานตามขนั้ ตอนได้ ๑ ข้อ  4. บันทึกการรับเรื่องปัญหายาเสพตดิ แอลกอฮอล์ สือ่ ลามกอนาจาร การพนัน ส่ือลามกอนาจาร การพนนั 2 มีการดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๒ ข้อ การทะเลาะววิ าท  5. รายงานผลการดาเนินงานแก้ปญั หาเรือ่ ง การทะเลาะววิ าท (๕ คะแนน) 3 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๓ ขอ้ ดังกลา่ วตามข้อ 4 สถานศึกษามขี น้ั ตอนการดาเนินงาน ดงั นี้ 4 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๔ ขอ้  ๑. ดาเนนิ การจัดตง้ั ชมรม/ชมุ นุม  ๒. รับสมัครนักเรียน 5 มีการดาเนนิ งานตามขนั้ ตอนได้ 5 ข้อ  ๓. ดาเนนิ กิจกรรม  ๔. บันทกึ การจดั กิจกรรม ๔.๒ สถานศึกษาดาเนินการจดั ต้ัง ๐ ไมม่ ี  5. สรปุ การจดั กิจกรรม ชมรม/ชุมนุมเสมารกั ษ์ป้องกัน 1 มีการดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๑ ขอ้ ปญั หายาเสพตดิ แอลกอฮอล์ สื่อลามก 2 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ อนาจาร การพนัน การทะเลาะววิ าท 3 มีการดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๓ ขอ้ (๕ คะแนน) 4 มีการดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๔ ขอ้ 5 มกี ารดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ 5 ขอ้ สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านการเฝ้าระวัง

๗๖ ๕. มำตรกำรดำ้ นกำรบริหำรจดั กำร (2๐ คะแนน) ตวั บง่ ชี้ คะแนน เกณฑก์ ำรประเมนิ ผล หลกั ฐำนร่องรอย ๐ ๕.๑ สถานศกึ ษามีนโยบาย ยทุ ธศาสตร์ และ 1 รำยกำร สถานศึกษามขี น้ั ตอนการดาเนินงาน แผนงานโครงการสถานศกึ ษาสีขาว 2 ไมม่ ี ดังนี้ ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ (4 คะแนน) 3 มีการดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๑ ขอ้  ๑. กาหนดนโยบาย 4 มกี ารดาเนนิ งานตามขั้นตอนได้ ๒ ข้อ  ๒. กาหนดยุทธศาสตร์ มีการดาเนนิ งานตามขัน้ ตอนได้ ๓ ขอ้ มกี ารดาเนนิ งานตามข้ันตอนได้ ๔ ขอ้ - วสิ ยั ทศั น์ - พันธกิจ - เป้าประสงค์ - แผนงาน/โครงการ ๕.2 สถานศึกษามีคณะกรรมการดาเนินงาน ๐ ไมม่ ี  3. กาหนดมาตรการ และมีห้องปฏิบตั ิงานโครงการสถานศึกษาสีขาว - การลงโทษ 1 มกี ารดาเนนิ งานตามขน้ั ตอนได้ ๑ ขอ้ - สร้างขวัญกาลงั ใจ  4. คาสั่งแตง่ ตง้ั คณะกรรมการ ปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข (4 คะแนน) 2 มกี ารดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๒ ข้อ ดาเนนิ งาน 3 ระดับ (คณะกรรมการ 3 มีการดาเนินงานตามขัน้ ตอนได้ ๓ ข้อ อานวยการ,คณะกรรมการดาเนินงาน, 4 มกี ารดาเนนิ งานตามขัน้ ตอนได้ ๔ ขอ้ คณะทางานหอ้ งเรียนสขี าว) ๕.3 สถานศึกษามีการจัดทาบันทึกความร่วมมือ ๐ ไมม่ ี สถานศกึ ษามีขั้นตอนการดาเนินงานดงั นี้  ๑. มหี อ้ งปฏบิ ตั ิงาน (MOU) กบั ภาคีเครอื ขา่ ย (4 คะแนน) 1 มบี นั ทึกความรว่ มมอื ๑ เครือข่าย  ๒. แต่งตั้งคณะกรรมการรบั ผดิ ชอบ  ๓. มีขน้ั ตอนการดาเนนิ งาน 2 มีบนั ทกึ ความรว่ มมือ 2 เครอื ขา่ ย  ๔. บันทกึ การใช้หอ้ งกิจกรรม 3 มีบนั ทึกความรว่ มมือ 3 เครือขา่ ย บันทึกความรว่ มมอื (MOU) กับภาคี เครือขา่ ย 4 มบี นั ทกึ ความร่วมมอื 4 เครอื ข่าย ขึน้ ไป  หนว่ ยงานสาธารณสุข  สถานีตารวจ 5.4 สถานศึกษามีการดาเนนิ กิจกรรมรว่ มกับ ๐ ไมม่ ี  เครือขา่ ยผ้ปู กครอง ภาคีเครอื ข่ายท่ที า MOU ตามขอ้ 5.3 1 ปฏิบตั ิกจิ กรรมไดต้ ามข้อ ๑  ค่ายทหาร (4 คะแนน) 2 ปฏบิ ตั ิกิจกรรมได้ตามข้อ ๒  องคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่ 3 ปฏิบตั ิกิจกรรมไดต้ ามขอ้ 3  ........................................ ๕.5 สถานศกึ ษามีการกากบั ติดตาม 4 ปฏบิ ัติกจิ กรรมได้ตามขอ้ 4 ประเมนิ ผล และรายงานผลการดาเนินงาน ๐ ไม่มี ทากจิ กรรมร่วมกบั ภาคเี ครอื ขา่ ย ดงั น้ี (4 คะแนน) 1 มกี ารดาเนนิ งานตามข้นั ตอนได้ ๑ ข้อ  1. ทากิจกรรมรว่ ม 1 เครอื ขา่ ย 2 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๒ ขอ้  2. ทากจิ กรรมรว่ ม 2 เครือขา่ ย 3 มีการดาเนินงานตามขน้ั ตอนได้ ๓ ข้อ  3. ทากจิ กรรมร่วม 3 เครอื ขา่ ย 4 มกี ารดาเนินงานตามขั้นตอนได้ ๔ ข้อ  4. ทากิจกรรมร่วม 4 เครือข่าย สถานศกึ ษามขี ั้นตอนการดาเนนิ งานดงั นี้  ๑. แตง่ ตั้งคณะกรรมการกากบั ติดตาม  ๒. กาหนดปฏิทินการกากบั ติดตาม ประเมินผล  ๓. บนั ทึกการกากบั ตดิ ตามและ ประเมนิ ผล  ๔. รายงานผลการดาเนินงาน สรปุ รวมคะแนนมาตรการด้านการบรหิ ารจดั การ

๗๗ สถานศกึ ษาสีขาว ๒ สรุปผลกำรประเมนิ โครงกำรสถำนศกึ ษำสขี ำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข สงั กดั  สพฐ.  สช.  อศ.  กศน. ปกี ำรศกึ ษำ.................. ชอื่ สถำนศึกษำ...........................................................................สังกดั ........................................................... มำตรฐำนท่ี ตวั บ่งช้ี คะแนนเต็ม คะแนนทไ่ี ด้ 1. ด้านการป้องกัน (45 คะแนน) 1 20 25 3 10 4 10 รวมคะแนน ๒. ด้านการคน้ หา (15 คะแนน) ๑5 25 35 รวมคะแนน ๓. ด้านการรักษา (๑๐ คะแนน) ๑๕ ๒๕ ๔. ด้านการเฝ้าระวงั (๑๐ คะแนน) รวมคะแนน ๑๕ ๒๕ ๕. ด้านการบรหิ ารจดั การ (2๐ คะแนน) รวมคะแนน ๑4 ๒4 ๓4 ๔4 54 รวมคะแนน รวมทัง้ หมด (๑๐๐ คะแนน) สรปุ ผลการประเมิน  ระดับปรบั ปรุง ตา่ กว่ารอ้ ยละ ๖๐  ระดบั พอใช้ ร้อยละ ๖๐-๖๙  ระดบั ดี ร้อยละ ๗๐-๗๙  ระดับดีมาก รอ้ ยละ ๘๐-๘๙  ระดบั ดเี ดน่ รอ้ ยละ ๙๐-๑๐๐ (ลงชือ่ ) .......................................................... ประธานกรรมการประเมนิ (........................................................) (ลงชือ่ ) ........................................................ กรรมการ (ลงชือ่ ) ......................................................... กรรมการ (.......................................................) (..........................................................) (ลงชอ่ื ) ........................................................ กรรมการ (ลงชอ่ื ) ......................................................... กรรมการ (.......................................................) (..........................................................) (ลงชือ่ ) ......................................................... กรรมการและเลขานุการ (........................................................)

๗๘ สถานศึกษาสขี าว 3 แบบสรปุ ผลคะแนนกำรประเมินสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมขุ ปกี ำรศกึ ษำ ...................... สงั กัด  สพฐ.  สช.  อศ.  กศน. ………………………………………………… ๑. ข้อมูลทัว่ ไป ๑.๑ ช่อื สถานศกึ ษา ...................................................... สถานท่ตี ั้ง ....................................................... โทรศพั ท์/โทรสาร .................................................................. สังกดั ...................................................... ๑.๒ ช่ือ - นามสกุ ล (ผบู้ รหิ าร) ตาแหนง่ ....................................... เลขบัตรประจาตัวประชาชน .........................โทรศพั ท/์ โทรสาร ................. โทรศพั ทม์ อื ถอื ................. ๑.๓ ชื่อ - นามสกลุ (ครผู รู้ ับผิดชอบ) ตาแหนง่ ....................................... เลขบัตรประจาตวั ประชาชน .........................โทรศัพท/์ โทรสาร ................ โทรศพั ทม์ อื ถือ .................. ๒. ผลคะแนนกำรประเมินด้ำนเอกสำรและผลงำนเชิงประจักษ์  ผลงำนระดบั เงิน จานวน 200 คะแนน 1) ผลงานด้านเอกสารสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ จานวน 100 คะแนน คะแนนทไ่ี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรบั ปรงุ  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดีเดน่ 2) ผลงานเชงิ ประจักษ์ (กระบวนการประเมนิ ในพ้ืนท่ี) จานวน ๑๐๐ คะแนน คะแนนทไ่ี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรบั ปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดีเดน่ 3) สรุปผลกำรประเมิน  ผำ่ น  ไมผ่ ำ่ น เมอ่ื วนั ท่.ี .......เดอื น.......................พ.ศ..........  ผลงำนระดบั ทอง จานวน 300 คะแนน 1) ผลงานด้านเอกสารสถานศกึ ษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข จานวน 100 คะแนน คะแนนทไี่ ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมิน  ปรบั ปรุง  พอใช้  ดี  ดมี าก  ดีเดน่ 2) ผลงานดา้ นนวตั กรรมหรือผลการปฏบิ ัตงิ านทีเ่ ป็นเลศิ (Best Practice) จานวน 100 คะแนน คะแนนทไ่ี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรบั ปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดเี ดน่ 3) ผลงานเชงิ ประจักษ์ (กระบวนการประเมินในพน้ื ท)่ี จานวน ๑๐๐ คะแนน คะแนนท่ไี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรับปรงุ  พอใช้  ดี  ดมี าก  ดเี ด่น 4) สรุปผลกำรประเมิน  ผำ่ น  ไมผ่ ่ำน เมื่อวนั ที.่ .......เดอื น.......................พ.ศ.......... /ผลงานระดบั เพชร...

๗๙ -2-  ผลงำนระดับเพชร จานวน 400 คะแนน 1) ผลงานด้านเอกสารสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข จานวน 100 คะแนน คะแนนทไ่ี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมิน  ปรับปรงุ  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดเี ดน่ 2) ผลงานดา้ นนวัตกรรมหรอื ผลการปฏิบัตงิ านท่ีเปน็ เลิศ (Best Practice) จานวน 100 คะแนน คะแนนที่ได้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมิน  ปรับปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดีเดน่ 3) ผลงานการสร้างและพัฒนาเครือข่ายกบั สถานศึกษาทข่ี อรบั การประเมนิ เพ่ือรบั รางวัลระดับเงนิ หรือระดบั ทอง จานวน 3 แห่ง จานวน 100 คะแนน คะแนนที่ได้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมิน  ปรบั ปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดเี ดน่ 4) ผลงานเชิงประจกั ษ์ (กระบวนการประเมินในพนื้ ท่)ี จานวน ๑๐๐ คะแนน คะแนนที่ได้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมิน  ปรบั ปรุง  พอใช้  ดี  ดมี าก  ดีเด่น 5) สรปุ ผลกำรประเมิน  ผำ่ น  ไม่ผ่ำน เมอ่ื วันท.่ี .......เดือน.......................พ.ศ..........  ผลงำนรกั ษำมำตรฐำน ระดับเพชรปีที่ 1 จานวน 200 คะแนน 1) ผลงานด้านเอกสารสถานศกึ ษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข จานวน 100 คะแนน คะแนนท่ีได้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมิน  ปรับปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดีเด่น 2) ผลงานเชงิ ประจักษ์ (กระบวนการประเมินในพน้ื ท่)ี จานวน ๑๐๐ คะแนน คะแนนทไ่ี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมิน  ปรับปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดเี ดน่ 3) สรุปผลกำรประเมิน  ผำ่ น  ไม่ผำ่ น เมอื่ วนั ท.ี่ .......เดอื น.......................พ.ศ..........  ผลงำนรกั ษำมำตรฐำน ระดับเพชรปที ่ี 2 จานวน 200 คะแนน 1) ผลงานดา้ นเอกสารสถานศกึ ษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข จานวน 100 คะแนน คะแนนท่ไี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรับปรงุ  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดีเดน่ 2) ผลงานเชิงประจกั ษ์ (กระบวนการประเมนิ ในพ้นื ท)ี่ จานวน ๑๐๐ คะแนน คะแนนทีไ่ ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรับปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดีเด่น 3) สรปุ ผลกำรประเมิน  ผำ่ น  ไม่ผ่ำน เม่ือวันท.่ี .......เดอื น.......................พ.ศ.......... /ผลงานรกั ษามาตรฐาน...

๘๐ -3-  ผลงำนรักษำมำตรฐำน ระดับเพชรปที ่ี 3 จานวน 200 คะแนน 1) ผลงานดา้ นเอกสารสถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ จานวน 100 คะแนน คะแนนท่ไี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรับปรุง  พอใช้  ดี  ดีมาก  ดเี ดน่ 2) ผลงานเชงิ ประจกั ษ์ (กระบวนการประเมนิ ในพ้ืนท่)ี จานวน ๑๐๐ คะแนน คะแนนท่ไี ด้ จานวน......................คะแนน ผลการประเมนิ  ปรบั ปรงุ  พอใช้  ดี  ดมี าก  ดเี ด่น 3) สรุปผลกำรประเมนิ  ผำ่ น  ไมผ่ ำ่ น เมอ่ื วันท่ี........เดอื น.......................พ.ศ.......... 3. ปัญหา/ขอ้ เสนอ/แสดงความคิดเห็น ............................................................................................................. 4 สรปุ เกณฑ์คะแนนการประเมนิ ผลงานการดาเนนิ โครงการสถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ แตล่ ะดำ้ น เชน่ ด้านเอกสาร / นวัตกรรม / การสรา้ งเครอื ขา่ ยฯ / ดา้ นเชิงประจักษ์ ซ่งึ สถานศกึ ษาที่มี ผลงานอย่ใู นระดับคุณภาพดีเดน่ ทกุ ด้าน หนว่ ยงานต้นสังกดั จะสง่ ผลงานเข้ารบั การประเมินในระดับทส่ี งู ขน้ึ คะแนน ระดบั คณุ ภำพ ต่ากวา่ ๖๐ ปรับปรุง 60 - 69 พอใช้ 70 - 79 ดี 80 - 89 ดีมาก 90 - 100 ดเี ด่น ตรวจสอบแลว้ ขอรับรองวา่ ถกู ตอ้ ง (ลงชื่อ) ................................................ (..................................................) ตาแหนง่ .............................................. ประธานคณะกรรมการประเมนิ (ลงชือ่ ) ............................................ (ลงชอ่ื ) ............................................ (.............................................) (...........................................) ตาแหน่ง ........................................... ตาแหนง่ .......................................... คณะกรรมการประเมนิ คณะกรรมการประเมิน (ลงชอื่ ) ............................................ (ลงช่อื ) ............................................ (.............................................) (............................................) ตาแหนง่ ........................................... ตาแหนง่ .......................................... คณะกรรมการประเมนิ คณะกรรมการประเมนิ และเลขานกุ าร

๘๑ ใบสมัครเขำ้ รบั กำรประเมนิ โครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมุข ปกี ำรศกึ ษำ ................ สงั กดั  สพฐ.  สช.  อศ.  กศน.  ระดับเงนิ  ระดบั ทอง  ระดับเพชร  รักษำมำตรฐำนระดบั เพชรปที ่ี 1  รกั ษำมำตรฐำนระดบั เพชรปที ี่ 2  รกั ษำมำตรฐำนระดับเพชรปีท่ี 3 …………………………..………………….. คำชแี้ จง ให้ผู้เสนอผลงานกรอกขอ้ มูล ดงั นี้ 1. ชื่อสถานศกึ ษา.......................................................................สังกัด...................................... ......................................................... สถานที่ตั้ง................................................ถนน.................................................ตาบล/แขวง.......................................................... อาเภอ/เขต..................................................จงั หวัด.............................................โทรศพั ท.์ ..... ...................................................... โทรศัพท์ (มอื ถือ).........................................โทรสาร........................................ E-mail : ……………………………………………… 2. ชือ่ - นามสกลุ (ผ้บู ริหารสถานศึกษา)........................................................................................................................................... ระยะเวลาของปีการศกึ ษาที่ดาเนนิ งานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ ตงั้ แตว่ ันท่ี.............เดอื น.....................................พ.ศ. ...............ถึงวันที่.............เดือน.....................................พ.ศ. ..................... รวมระยะเวลา.................ปี..................เดือน โทรศัพท.์ ..........................................โทรศพั ท์ (มือถอื )................... ............................โทรสาร...................................................... E-mail : ………………………………………………………………………………….. 3. ช่อื - นามสกลุ (ครูผ้รู ับผิดชอบ).................................................................................... ............................................................... ระยะเวลาของปกี ารศกึ ษาทีด่ าเนนิ งานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ ตงั้ แต่วนั ที่.............เดอื น.....................................พ.ศ. ...............ถึงวนั ที่......... ....เดือน.....................................พ.ศ. ..................... รวมระยะเวลา.................ป.ี .................เดอื น โทรศัพท์...........................................โทรศัพท์ (มอื ถือ)...............................................โทรสาร ...................................................... E-mail : ………………………………………………………………………………….. 4. สถานศึกษาไดร้ ับรางวลั เชดิ ชเู กียรตเิ สมา ป.ป.ส. ของปีการศึกษา (กรุณำแนบสำเนำเกยี รติบตั รทุกระดับที่ได้รบั หำกไมม่ หี ลกั ฐำนยืนยันให้ถือวำ่ เรมิ่ ประเมนิ ระดบั เงินใหม)่  ปีการศึกษา ............ ประเภทผลงานดเี ดน่ ระดับ................  ปีการศกึ ษา ............ ประเภทผลงานดเี ดน่ ระดบั ................  ปกี ารศึกษา ............ ประเภทผลงานดีเดน่ ระดบั ................  ปีการศกึ ษา ............ ประเภทผลงานดเี ดน่ ระดบั ................  ปกี ารศึกษา ............ ประเภทผลงานดเี ดน่ ระดบั ................ ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ทง้ั หมดเปน็ ความจรงิ (ลงช่ือ).......................................................ผสู้ มัคร (......................................................) ตาแหนง่ ............................................................... ผอู้ านวยการสถานศึกษา วนั ท่ี..............เดือน................................พ.ศ...............

๘๒ คำรบั รองผลกำรดำเนินงำน โครงกำรสถำนศึกษำสขี ำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมุข ปกี ำรศึกษำ …………….. สังกัด  สพฐ.  สช.  อศ.  กศน. ระดบั เงิน ……………………………………………………………… ๑. ข้อมลู สถำนศึกษำ สถานทต่ี ั้ง...........................หมู่ท.่ี ............ถนน........................................ตาบล/แขวง.......................................... อาเภอ/เขต..............................................จงั หวัด....................................โทรศพั ท.์ .............................................. โทรศพั ท์ (มอื ถือ).....................................โทรสาร...................................E-mail : …………………………….…………. ๒. ข้อมลู ผปู้ ฏบิ ตั หิ น้ำท่ี ปกี ำรศกึ ษำ …………….. ช่ือ - นามสกุล (ผู้บรหิ ารสถานศึกษา) ......................................................ตาแหนง่ .............................................. ชื่อ - นามสกลุ (ผ้รู ับผิดชอบโครงการ) .....................................................ตาแหนง่ .............................................. ได้ตรวจสอบผลการดาเนินงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ ชื่อ สถานศกึ ษา...................................................................ไดด้ าเนินการตามหลกั เกณฑ์ และมีผลงานในระดับดเี ดน่ ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ทั้งหมดเปน็ ความจริง (ลงชื่อ)............................................ (ลงชือ่ )................................................ (………………………………………) (.................................................) ตาแหน่ง............................................. ตาแหนง่ ...............ห..น.ว่..ย.ง..า.น..ต.้น..ส..งั .ก..ดั ................ ประธานคณะกรรมการประเมิน วนั ที่........เดือน.........................พ.ศ................... วันท.่ี .......เดอื น..........................พ.ศ................

๘๓ คำรับรองผลกำรดำเนินงำน โครงกำรสถำนศกึ ษำสขี ำว ปลอดยำเสพตดิ และอบำยมุข ปีกำรศึกษำ .................. สงั กดั  สพฐ.  สช.  อศ.  กศน.  ระดบั ทอง  ระดบั เพชร  รักษำมำตรฐำนระดบั เพชรปีที่ 1  รักษำมำตรฐำนระดับเพชรปที ี่ 2  รักษำมำตรฐำนระดบั เพชรปีท่ี 3 ……………………………………………………………… ๑. ข้อมูลสถำนศึกษำ สถานทต่ี งั้ ...........................หมทู่ ่ี.............ถนน.......................................ตาบล/แขวง........................................... อาเภอ/เขต..............................................จังหวัด....................................โทรศัพท์............................................... โทรศพั ท์ (มือถือ).....................................โทรสาร...................................E-mail : …………………………….…………. ๒. ข้อมลู ผู้ปฏิบตั หิ นำ้ ที่ ปกี ำรศกึ ษำ ………………. ชือ่ - นามสกุล (ผูบ้ ริหารสถานศกึ ษา) ......................................................ตาแหน่ง.............................................. ช่ือ - นามสกลุ (ผรู้ ับผดิ ชอบโครงการ) .....................................................ตาแหน่ง.............................................. ได้ตรวจสอบผลการดาเนนิ งานโครงการสถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ ช่ือสถานศึกษา...................................................................ได้ดาเนินการตามหลักเกณฑ์ และมีผลงานในระดบั ดีเด่น ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลทง้ั หมดเป็นความจริง (ลงชื่อ)............................................ (ลงชือ่ )................................................ (………………………………………) (.................................................) ตาแหน่ง............................................. ตาแหนง่ ...............ห.น..ว่ .ย.ง.า.น..ต..น้ .ส.ัง.ก..ัด................... ประธานคณะกรรมการประเมนิ วนั ท่ี........เดอื น.........................พ.ศ.................. วันท.่ี .......เดือน..........................พ.ศ................ (ลงชอื่ ).................................................... (....................................................) ตาแหนง่ ศกึ ษาธกิ ารจังหวดั ................... วันท่ี............เดือน...........................พ.ศ................

(ตัวอยา่ ง) ๘๔ บนั ทึกขอ้ ตกลงความรว่ มมือ โครงการสถานศกึ ษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ ระหว่าง ผู้อานวยการโรงเรยี น.....................(โรงเรียนต้นแบบ)......................... กับ ผู้อานวยการโรงเรียน....................(โรงเรยี นเครอื ขา่ ย)......................... .............................................. บันทกึ ขอ้ ตกลงฉบบั นี้ ทาขนึ้ ระหวา่ ง “โรงเรยี น..........(โรงเรยี นตน้ แบบ)............” โดย.............ผอู้ านวยการโรงเรยี น(ตน้ แบบ).............. กับ “โรงเรยี น......(โรงเรียนเครือข่าย)......” โดย..............ผู้อานวยการโรงเรียน(เครอื ข่าย).............ซึ่งได้เห็นชอบ ร่วมกนั ในการประกาศเจตนารมณ์เพื่อแกไ้ ขสถานการณ์การแพรร่ ะบาดของยาเสพติด แอลกอฮอล์ ส่ือลามก อนาจาร การพนนั การทะเลาะวิวาท ทีเ่ ป็นภยั คกุ คามต่อความมนั่ คงและความสงบสุขของนักเรยี น/นกั ศึกษาใน สถานศึกษาให้เกิดผลสมั ฤทธิ์สรา้ งความเชื่อมัน่ และอุ่นใจให้กับผปู้ กครองนักเรียน/นักศึกษาอย่างมปี ระสิทธิภาพ และเปน็ รปู ธรรม โดยใชย้ ุทธศาสตร์โครงการสถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ มาดาเนนิ การให้ บรรลุผลสาเร็จ โดยมรี ายละเอียด ดงั น้ี .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ทงั้ สองฝา่ ยจงึ ได้ลงนามรว่ มกันไว้เปน็ หลักฐาน (ลงช่อื ).................................................................. (...............................................................) ผู้อานวยการโรงเรียน............(โรงเรียนต้นแบบ)............. วนั ท่.ี .............เดอื น.................................พ.ศ.................. (ลงชือ่ ).................................................................. (...............................................................) ผอู้ านวยการโรงเรียน............(โรงเรียนเครอื ขา่ ย)............. วันที่..............เดอื น.................................พ.ศ...................

๘๕ มาตรการดา้ นปอ้ งกนั ตวั ช้วี ัดที่ 1.1 แบบสรปุ ผลกำรดำเนินงำนห้องเรยี นสีขำว/แผนกสีขำวท้ังหมด ภาคเรยี นท่ี..................ปกี ารศึกษา....................... โรงเรียน....................................................... สงั กัด.................................................................... ที่ ระดับชนั้ จานวนคะแนนรวม ผลการประเมนิ ตามแบบหอ้ งเรียนสีขาว 2 อยู่ในระดบั 1 ป. 4/ 2 ป. 5/ 3 ป. 6/ 4 ม. 1/ 5 ม. 2/ 6 ม. 3/ 7 ม. 4/ 8 ม. 5/ 9 ม. 6/ 10 ปวช. 1/ 11 ปวช. 2/ 12 ปวช. 3/ 13 ปวส. 1/ 14 ปวส. 2/ รวม ห้องเรียนท้ังหมด........................หอ้ ง หอ้ งเรียนสีขาวดีเด่น………..………….หอ้ ง คดิ เป็นร้อยละ................... สรปุ ผลการประเมิน (มาตรฐานด้านการปอ้ งกัน ตวั บ่งชีท้ ่ี 1.1)  ระดบั ดีเดน่ รอ้ ยละ 6๐-6๙  ระดับดีเดน่ ต่ากว่ารอ้ ยละ 50  ระดบั ดีเด่นร้อยละ 5๐-5๙  ระดบั ดีเด่น รอ้ ยละ ๙๐-๑๐๐  ระดับดีเด่นรอ้ ยละ 7๐-7๙  ระดับดีเด่นรอ้ ยละ 8๐-89 (ลงช่ือ)................................................ผู้รับรองข้อมูล (.................................................) ตาแหน่ง.............................................. (ผ้บู รหิ ารสถานศกึ ษา)

๘๖ บทที่ 4 แนวทำงกำรประเมนิ โครงกำรสถำนศกึ ษำสขี ำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข ศนู ยอ์ านวยการปอ้ งกันและปราบปรามยาเสพติด กระทรวงศึกษาธิการ (ศอ.ปส.ศธ.) ได้ดาเนินงาน ป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพตดิ ในสถานศึกษา ภายใต้โครงการสถานศกึ ษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข เพ่ือสร้างภมู คิ ุ้มกนั ใหน้ ักเรียน/นกั ศกึ ษาไมไ่ ปเกี่ยวข้องกบั ยาเสพตดิ และอบายมขุ โดยสถานศกึ ษา จะไดร้ ับรางวัล เชิดชเู กียรติเสมา ป.ป.ส. ระดับเงิน, ระดับทอง, ระดับเพชร, รกั ษามาตรฐานระดับเพชรปีที่ 1 - 3 ดังนั้น เพ่อื ให้การมอบรางวลั เชดิ ชูเกยี รติเสมา ป.ป.ส. เป็นไปด้วยความเรียบรอ้ ย จึงกาหนดแนวทางการประเมินโครงการ สถานศกึ ษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข ดังน้ี 1. ดำ้ นกำรส่งผลงำน สถานศึกษาต้องส่งผลงานขอรับการประเมินโครงการสถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และ อบายมขุ ต่อเน่ืองติดต่อกันทุกปี แบ่งการประเมินเป็น 1) ระดับเงิน 2) ระดับทอง 3) ระดบั เพชร 4) รกั ษา มาตรฐานระดับเพชรปที ี่ 1 - 3 เม่ือสถานศกึ ษาผ่านเกณฑ์การประเมนิ รักษามาตรฐานระดับเพชรปีที่ ๓ จะได้รับ มอบ “ป้ายสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข” หากไม่ดาเนินการตอ่ เน่ืองต้องเริ่มขอรับการ ประเมินฯ ตงั้ แตร่ ะดับเงินใหม่ ยกเวน้ ขอรับการประเมินฯ ต่อเนอ่ื งแล้วผลการประเมินไมผ่ า่ น สามารถขอรับการ ประเมินระดบั เดิมทผ่ี ลงานไม่ผา่ นได้ เชน่ ปกี ารศึกษา 2563 ขอรับการประเมินระดับทอง แต่ผลการประเมินฯ ระดบั เขตหรอื ระดับจงั หวดั ไมผ่ ่าน ดงั น้นั ปกี ารศึกษา 2564 สามารถขอรบั การประเมนิ ในระดับทองได้ เปน็ ต้น 2. ด้ำนระยะเวลำกำรประเมนิ ผลงำน ระยะเวลา 1 - 15 กมุ ภาพนั ธ์ ระดบั เงนิ กุมภาพนั ธ์ - มนี าคม ลาดบั ขั้นตอน มนี าคม 1 หนว่ ยงานตน้ สังกดั ดาเนินการดงั นี้ 1) แจง้ สถานศกึ ษาในสังกัดสง่ ใบสมัครขอรับการประเมนิ ฯ มีนาคม 2) แต่งต้ังคณะกรรมการลงพ้ืนท่ปี ระเมินผลงานเชิงประจกั ษส์ ถานศึกษาที่ยื่นขอรบั เมษายน การประเมินฯ ตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงศึกษาธกิ ารกาหนด 3) จดั ทาประกาศรายช่ือสถานศกึ ษาทผ่ี า่ นเกณฑ์ประเมนิ เป็น “สถานศึกษาสีขาว เมษายน ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ ดีเด่น ระดบั เงนิ ” ระดบั หน่วยงาน พรอ้ มชือ่ ผู้บริหาร 26 มิถุนายน และครผู รู้ บั ผิดชอบ 4) จดั ทาแบบ สร.1 และส่งสาเนาประกาศรายช่อื สถานศึกษาทง้ั หมดท่ผี ่านเกณฑ์ ประเมินพรอ้ มรับรองสาเนาถูกต้องให้สานกั งานศกึ ษาธกิ ารจงั หวัด พรอ้ มจัดทา ทะเบียนขอ้ มูลสถานศกึ ษาสีขาวฯ ของหน่วยงาน 2 สานักงานศึกษาธกิ ารจังหวัด ดาเนนิ การดังน้ี 1) ตรวจสอบความถูกต้องของแบบ สร.1 และสาเนาประกาศรายชื่อสถานศกึ ษาที่ผ่าน เกณฑป์ ระเมินฯ ระดบั หนว่ ยงานตน้ สงั กดั 2) จดั ทาเกียรตบิ ตั รระดบั เงิน (ลงนามโดยศกึ ษาธกิ ารจังหวดั ) เพอื่ มอบให้สถานศึกษา จานวน 3 ฉบบั ได้แก่ (1) สถานศึกษา (2) ผบู้ รหิ าร (3) ครผู ูร้ ับผิดชอบ พร้อมจัดทาทะเบียนข้อมูลสถานศกึ ษาสขี าวฯ ของหนว่ ยงาน 3) ดาเนนิ การมอบเกยี รติบตั รระดบั เงิน โดยประสานผู้วา่ ราชการจงั หวัด/ผตู้ รวจราชการ- กระทรวงศึกษาธิการ/ศกึ ษาธิการภาค เป็นประธานมอบเกยี รตบิ ัตรให้กบั สถานศึกษาตามความพร้อมและบรบิ ทของแตล่ ะพ้ืนท่ี

๘๗ ระดบั ทอง ลาดับ ขน้ั ตอน ระยะเวลา 1 หน่วยงานตน้ สงั กดั ดาเนนิ การดงั นี้ 1) แจ้งสถานศกึ ษาในสังกดั ส่งใบสมัครขอรบั การประเมนิ ฯ 1 - 15 กมุ ภาพนั ธ์ 2) แตง่ ต้ังคณะกรรมการลงพนื้ ทีป่ ระเมนิ ผลงานเชงิ ประจักษส์ ถานศึกษาท่ียน่ื ขอรับ การประเมนิ ฯ ตามหลักเกณฑ์ทีก่ ระทรวงศกึ ษาธกิ ารกาหนด กุมภาพนั ธ์ - มนี าคม 3) จดั ทาประกาศรายช่ือสถานศกึ ษาท่ผี า่ นเกณฑป์ ระเมินเปน็ “สถานศกึ ษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ ดเี ด่น ระดับทอง” ระดับหนว่ ยงาน พรอ้ มช่อื ผู้บรหิ าร และครผู ู้รบั ผดิ ชอบ มนี าคม 4) จดั ทาแบบ สร.1 และส่งสาเนาประกาศรายช่ือสถานศกึ ษาท้งั หมดท่ผี ่านเกณฑ์ ประเมินพร้อมรบั รองสาเนาถกู ตอ้ งให้สานกั งานศึกษาธิการจงั หวดั พร้อมจดั ทา ทะเบียนข้อมลู สถานศึกษาสีขาวฯ ของหนว่ ยงาน มีนาคม 2 สานักงานศกึ ษาธกิ ารจงั หวดั ดาเนินการดงั น้ี 1) แต่งตั้งคณะกรรมการประเมนิ ผลงานสถานศึกษาด้ำนเอกสำร ตามทห่ี น่วยงานตน้ สังกดั เสนอขอรับการประเมนิ ฯ เมษายน 2) จัดทาประกาศรายชื่อสถานศึกษาทผี่ า่ นเกณฑป์ ระเมินเป็น “สถานศกึ ษาสีขาว ปลอดยาเสพติด และอบายมุขดเี ด่น ระดบั ทอง” ระดบั จงั หวัด พรอ้ มชือ่ ผบู้ ริหาร และครผู รู้ บั ผดิ ชอบ พร้อมจัดทาทะเบยี นข้อมูลสถานศกึ ษาสขี าวฯ ของหนว่ ยงาน เมษายน 3) สรุปภาพรวมตามแบบ สร.2 พรอ้ มรบั รองสาเนาทา้ ยประกาศ สง่ สานกั งานปลดั กระทรวงศึกษาธิการ เพอื่ ขอรับเกียรติบัตรระดบั ทอง เมษายน 4) ดาเนินการมอบเกียรติบัตรระดับทอง โดยประสานผู้ว่าราชการจงั หวัด/ผู้ตรวจราชการ กระทรวงศกึ ษาธิการ/ศกึ ษาธกิ ารภาค เป็นประธานมอบเกยี รติบัตรใหก้ บั สถานศกึ ษา ตามความพรอ้ มและบรบิ ทของแตล่ ะพืน้ ท่ี 26 มิถนุ ายน 3 สานักงานปลดั กระทรวงศกึ ษาธิการ ดาเนนิ การส่งเกยี รตบิ ตั รระดับทอง (ลงนามโดยปลดั กระทรวงศึกษาธิการ) ให้สานกั งานศกึ ษาธิการจังหวดั พฤษภาคม สถานศกึ ษาละ 3 ฉบบั ได้แก่ (1) สถานศกึ ษา (2) ผูบ้ ริหาร (3) ครูผ้รู ับผดิ ชอบ

๘๘ ระดบั เพชร ระยะเวลา 1 - 15 กุมภาพนั ธ์ ลาดับ ข้นั ตอน กุมภาพันธ์ - มนี าคม มีนาคม 1 หน่วยงานต้นสังกัด ดาเนินการดังนี้ มีนาคม 1) แจง้ สถานศกึ ษาในสังกัดส่งใบสมคั รขอรบั การประเมนิ ฯ เมษายน 2) แต่งตงั้ คณะกรรมการลงพ้นื ท่ีประเมนิ ผลงานเชิงประจกั ษ์สถานศึกษาที่ยน่ื ขอรบั เมษายน การประเมนิ ฯ ตามหลกั เกณฑท์ ่กี ระทรวงศึกษาธิการกาหนด เมษายน 3) จัดทาประกาศรายชอื่ สถานศึกษาที่ผา่ นเกณฑป์ ระเมินเป็น “สถานศึกษาสีขาว พฤษภาคม ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ ดีเดน่ ระดบั เพชร” ระดับหน่วยงาน พรอ้ มช่ือผูบ้ รหิ าร และครูผรู้ บั ผดิ ชอบ พฤษภาคม 26 มถิ ุนายน 4) จัดทาแบบ สร.1 และส่งสาเนาประกาศรายชอื่ สถานศกึ ษาทงั้ หมดทีผ่ ่านเกณฑ์ ประเมนิ พรอ้ มรบั รองสาเนาถกู ต้องให้สานกั งานศึกษาธกิ ารจังหวดั พรอ้ มจัดทา ทะเบียนขอ้ มลู สถานศกึ ษาสีขาวฯ ของหนว่ ยงาน 2 สานกั งานศกึ ษาธกิ ารจังหวดั ดาเนินการดังนี้ 1) แตง่ ตง้ั คณะกรรมการประเมนิ ผลงานสถานศกึ ษาดำ้ นเอกสำรและเชิงประจกั ษ์ ตามท่หี น่วยงานต้นสังกดั เสนอขอรบั การประเมินฯ 2) จัดทาประกาศรายช่ือสถานศึกษาทผ่ี ่านเกณฑ์ประเมินเป็น “สถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ ดีเดน่ ระดบั เพชร” ระดับจังหวดั พรอ้ มชื่อผบู้ ริหาร และครูผรู้ บั ผิดชอบ พร้อมจดั ทาทะเบียนข้อมูลสถานศึกษาสีขาวฯ ของหนว่ ยงาน 3) สรปุ ภาพรวมตามแบบ สร.2 พร้อมรับรองสาเนาท้ายประกาศ และสง่ ผลงาน ดา้ นเอกสารให้สานกั งานปลัดกระทรวงศกึ ษาธกิ าร 3 สานกั งานปลัดกระทรวงศกึ ษาธกิ าร ดาเนนิ การดังนี้ 1) แต่งตั้งคณะกรรมการประเมินผลงานสถานศกึ ษาด้ำนเอกสำร ตามท่สี านกั งานศึกษาธิการจงั หวัดเสนอขอรบั การประเมินฯ 2) จดั ทาประกาศรายชอื่ สถานศกึ ษาทผี่ ่านเกณฑ์ประเมนิ เปน็ “สถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ ดเี ด่น ระดบั เพชร” ระดับกระทรวง พรอ้ มช่ือผูบ้ ริหาร และครผู ูร้ ับผิดชอบ 3) สง่ ประกาศใหส้ านักงานศกึ ษาธกิ ารจงั หวดั ดาเนนิ การแจ้งหนว่ ยงานตน้ สงั กดั เพอ่ื แจง้ สถานศกึ ษาทีผ่ ่านเกณฑ์ประเมนิ ระดบั เพชร (ลงนามโดยรฐั มนตรวี ่าการ กระทรวงศกึ ษาธกิ าร) เข้ารบั โลร่ างวัลจากรัฐมนตรวี า่ การกระทรวงศึกษาธกิ าร

๘๙ รักษำมำตรฐำนระดับเพชรปีที่ 1 - 3 ระยะเวลา 1 - 15 กมุ ภาพนั ธ์ ลาดบั ขนั้ ตอน กมุ ภาพนั ธ์ - มนี าคม มนี าคม 1 หน่วยงานตน้ สังกดั ดาเนนิ การดงั น้ี มีนาคม 1) แจง้ สถานศึกษาในสงั กดั ส่งใบสมัครขอรบั การประเมินฯ เมษายน 2) แต่งตงั้ คณะกรรมการลงพืน้ ทปี่ ระเมนิ ผลงานเชงิ ประจักษ์สถานศึกษาทยี่ น่ื ขอรับ เมษายน การประเมินฯ ตามหลักเกณฑ์ทก่ี ระทรวงศกึ ษาธิการกาหนด เมษายน เมษายน 3) จดั ทาประกาศรายชือ่ สถานศกึ ษาที่ผ่านเกณฑป์ ระเมินเป็น “สถานศกึ ษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ ดเี ดน่ รักษามาตรฐานระดบั เพชรปีที่ 1 - 3” พฤษภาคม ระดับหน่วยงาน พรอ้ มชอ่ื ผู้บรหิ าร และครผู รู้ ับผดิ ชอบ พฤษภาคม 4) จัดทาแบบ สร.1 และสง่ สาเนาประกาศรายช่อื สถานศึกษาทัง้ หมดที่ผ่านเกณฑ์ 26 มถิ ุนายน ประเมินพรอ้ มรบั รองสาเนาถกู ต้องให้สานักงานศกึ ษาธิการจงั หวดั พรอ้ มจัดทา ทะเบียนขอ้ มลู สถานศกึ ษาสขี าวฯ ของหน่วยงาน 2 สานักงานศึกษาธกิ ารจงั หวัด ดาเนนิ การดังน้ี 1) แตง่ ตั้งคณะกรรมการประเมินผลงานสถานศกึ ษาตามทีห่ นว่ ยงานต้นสังกัด เสนอขอรับการประเมินฯ ดังนี้ 1.1) กรณรี ักษามาตรฐานระดับเพชรปีที่ 1 - 2 ประเมินผลงานสถานศกึ ษา ดำ้ นเอกสำร 1.2) กรณรี กั ษามาตรฐานระดบั เพชรปที ี่ 3 ประเมินผลงานสถานศึกษา ด้ำนเอกสำรและเชงิ ประจักษ์ 2) จัดทาประกาศรายชอ่ื สถานศึกษาที่ผา่ นเกณฑป์ ระเมนิ เปน็ “สถานศกึ ษาสขี าว ปลอดยาเสพติด และอบายมุขดเี ด่น รักษามาตรฐานระดับเพชรปีท่ี 1 - 3” ระดับจงั หวัด พร้อมชอ่ื ผบู้ รหิ าร และครูผรู้ บั ผดิ ชอบ พร้อมจัดทาทะเบยี นข้อมูล สถานศึกษาสขี าวฯ ของหนว่ ยงาน 3) ดาเนินการตามกรณีรกั ษามาตรฐานระดบั เพชร ดงั น้ี 3.1) กรณรี ักษามาตรฐานระดบั เพชรปที ี่ 1 - 2 สรุปภาพรวมตามแบบ สร.2 พร้อมรบั รองสาเนาท้ายประกาศ สง่ ใหส้ านักงานปลดั กระทรวงศึกษาธิการ 3.2) กรณรี กั ษามาตรฐานระดับเพชรปที ี่ 3 สรปุ ภาพรวมตามแบบ สร.2 พร้อมส่งผลงำนดำ้ นเอกสำรให้สานกั งานปลัดกระทรวงศกึ ษาธิการ 3 สานักงานปลัดกระทรวงศกึ ษาธิการ ดาเนินการดังน้ี 1) แต่งตง้ั คณะกรรมการประเมินผลงานสถานศกึ ษาด้ำนเอกสำร ตามท่สี านักงานศกึ ษาธิการจงั หวดั เสนอขอรบั การประเมนิ ฯ 2) จดั ทาประกาศรายชื่อสถานศกึ ษาท่ีผา่ นเกณฑ์ประเมินเป็น “สถานศกึ ษาสีขาว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ ดเี ดน่ รกั ษามาตรฐานระดับเพชรปีที่ 1 - 3” ระดบั กระทรวง พร้อมช่ือผ้บู ริหาร และครูผู้รับผิดชอบ 3) สง่ ประกาศให้สานกั งานศึกษาธิการจังหวดั ดาเนินการแจง้ หนว่ ยงานต้นสงั กัด เพื่อแจ้งสถานศกึ ษาท่ผี า่ นเกณฑ์ประเมินรกั ษามาตรฐานระดบั เพชรปที ่ี 1 - 3 (ลงนามโดยรฐั มนตรีว่าการกระทรวงศึกษาธกิ าร) เข้ารบั เกียรตบิ ัตรจาก รฐั มนตรวี ่าการกระทรวงศึกษาธิการ ***กรณีผา่ นระดับรกั ษามาตรฐาน ระดบั เพชรปที ี่ 3 รับมอบ “ป้ายสถานศกึ ษาสขี าว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ ”***

๙๐ 3. หนว่ ยงำนต้นสงั กัด ไดแ้ ก่ 3.1) สานักงานเขตพนื้ ท่กี ารศกึ ษาประถมศกึ ษา (สพป.) มหี น้าที่ ประเมนิ สถานศกึ ษาในสังกัด 3.2) สานกั งานเขตพ้ืนทก่ี ารศึกษามัธยมศึกษา (สพม.) มีหน้าท่ี ประเมินสถานศกึ ษาในสงั กดั 3.3) สานกั งานศึกษาธิการจังหวัด (ศธจ.) มีหน้าที่ ประเมนิ สถานศกึ ษาในสังกดั ยกเวน้ 5 จังหวดั ชายแดนใต้ (สงขลา ปัตตานี ยะลา นราธวิ าส สตลู ) ประเมินโดยสานกั งานการศกึ ษาเอกชนจังหวดั 3.4) สานักงานคณะกรรมการการอาชีวศึกษา (อศ.) มหี นา้ ที่ ประเมินสถานศึกษาในสังกัดในจงั หวัด โดยประธานคณะกรรมการอาชวี ศึกษาจงั หวดั 3.5) สานกั งานส่งเสริมการศึกษานอกระบบและการศกึ ษาตามอธั ยาศยั (กศน.) มีหนา้ ท่ี ประเมนิ ศูนย์ การศึกษานอกระบบและการศกึ ษาตามอธั ยาศยั อาเภอ/เขตในจังหวดั โดย กศน.จงั หวัด 4. คุณสมบัตขิ องคณะกรรมกำรประเมนิ คณะกรรมการประเมินโครงการสถานศกึ ษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุขทไี่ ด้รบั การแต่งต้ัง ทกุ ระดบั ต้องผา่ นการอบรมผู้ประเมนิ โครงการฯ จากสานกั บูรณาการกิจการการศึกษา กระทรวงศกึ ษาธกิ าร หรือ จากการขยายผลของผผู้ า่ นการประเมนิ โครงการฯ จากหนว่ ยงานดงั กล่าว เทา่ นนั้ 4.1 ระดบั หนว่ ยงานตน้ สังกดั คณะกรรมการประเมิน ประกอบดว้ ย 1) หัวหนา้ หน่วยงานหรอื รองหัวหนา้ หน่วยงานที่ได้รบั มอบหมาย ประธานกรรมการ 2) คณะกรรมการประเมินทผ่ี ่านการอบรมผู้ประเมนิ โครงการฯ จานวน 3 คน กรรมการ 3) ผรู้ ับผดิ ชอบโครงการของหนว่ ยงาน กรรมการและเลขานกุ าร มีหนา้ ที่ ประเมินผลงานด้านเอกสารและเชิงประจกั ษ์โครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติด และอบายมุข ระดับเงิน ระดับทอง ระดับเพชร และรกั ษามาตรฐานระดบั เพชรปีท่ี 1 - 3 ของสถานศึกษาที่ยื่น ขอรบั การประเมนิ ฯ ตามหลักเกณฑท์ กี่ ระทรวงศกึ ษาธิการกาหนด ภายในเดอื นมนี าคมของทุกปี 4.2 ระดับจังหวดั คณะกรรมการประเมิน ประกอบด้วย 1) ศกึ ษาธกิ ารจังหวัดหรอื รองศึกษาธกิ ารจงั หวดั ท่ไี ด้รับมอบหมาย ประธานกรรมการ 2) คณะกรรมการประเมินทผ่ี ่านการอบรมผู้ประเมินโครงการฯ จากหน่วยงานตน้ สังกัดทกุ แหง่ (สพป., สพม., ศธจ., อศ., กศน.) กรรมการ 3) ผู้รับผิดชอบโครงการของสานักงานศกึ ษาธกิ ารจงั หวดั กรรมการและเลขานุการ มหี น้าท่ี ประเมนิ ผลงานด้านเอกสาร/เชงิ ประจกั ษ์ของสถานศกึ ษาท่ีผ่านการประเมนิ จากหน่วยงาน ตน้ สังกัด ตามหลกั เกณฑท์ กี่ ระทรวงศึกษาธกิ ารกาหนด ภายในเดอื นเมษายนของทกุ ปี ดังนี้ 1) ประเมินผลงานดำ้ นเอกสำรสถานศกึ ษาทย่ี นื่ ขอรับการประเมินระดับทอง และรกั ษำมำตรฐำน ระดบั เพชรปที ่ี 1 - 2 2) ประเมนิ ผลงานด้ำนเอกสำรและเชิงประจักษ์สถานศกึ ษาที่ย่ืนขอรับการประเมนิ ระดับเพชร และรักษำมำตรฐำนระดบั เพชรปีท่ี 3

๙๑ แบบ สร.1 แบบสรปุ สถำนศกึ ษำผ่ำนเกณฑก์ ำรประเมนิ “สถำนศกึ ษำสขี ำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมขุ ” ระดับหนว่ ยงำนต้นสงั กัด ประจำปกี ำรศึกษำ............................ หนว่ ยงำน........................................................................................................ สถานศกึ ษาดีเดน่  ระดับเงิน  ระดบั ทอง  ระดับเพชร  รักษามาตรฐานระดบั เพชรปที ี.่ ............ จานวนทงั้ สนิ้ .........................แหง่ ไดแ้ ก่ ที่ ชื่อสถานศึกษา ชอ่ื - สกลุ (ผู้บริหาร) ชือ่ - สกลุ (ครูผรู้ บั ผดิ ชอบ) สงั กัด

๙๒ แบบ สร.2 แบบสรปุ สถำนศึกษำผ่ำนเกณฑก์ ำรประเมิน “สถำนศกึ ษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุขดเี ดน่ ” ระดบั จงั หวัด ประจำปกี ำรศกึ ษำ......................... สำนกั งำนศึกษำธิกำรจงั หวัด...................... สถานศกึ ษาดีเด่น  ระดับทอง  ระดับเพชร  รักษามาตรฐานระดับเพชรปที ่ี............. (ให้เรยี งสังกัด โดยเร่มิ จาก สพป., สพม., สช., อศ., กศน.) ท่ี ชื่อสถานศกึ ษา ชื่อ - สกลุ (ผบู้ ริหาร) ชื่อ - สกลุ (ครูผรู้ ับผดิ ชอบ) สงั กดั

๙๓ บทที่ 5 แนวทำงกำรจัดทำเอกสำรผลงำนโครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข การจัดทาเอกสารผลงานการประเมนิ โครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข เพ่ือรับ รางวลั เชดิ ชูเกยี รติเสมา ป.ป.ส ดีเด่น ระดับเงิน หรอื ระดับทอง หรือ ระดบั เพชร หรือ รักษามาตรฐานระดับเพชร ปีที่ 1 - 3 ประกอบดว้ ยเอกสาร/หลักฐาน ดงั น้ี 1) เอกสารสรุปผลการดาเนินงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพตดิ และอบายมขุ 2) นวัตกรรมหรือผลการปฏิบตั งิ านทเ่ี ปน็ เลศิ โครงการสถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพติดและอบายมขุ 3) ผลงานการสร้างและพัฒนาเครือขา่ ยโครงการสถานศึกษาสขี าว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข ตามหลกั เกณฑก์ ารประเมนิ แตล่ ะระดบั ท่ีกระทรวงศกึ ษาธิการกาหนด กรณีมกี ำรคัดลอกเอกสำรผลงำนจำกแหลง่ อื่นมำเป็นผลงำนของสถำนศึกษำ คณะกรรมกำรจะไม่ พิจำรณำกำรประเมินเพอ่ื ให้ได้รับรำงวัลเชดิ ชูเกยี รติเสมำ ป.ป.ส. เช่น ระหวำ่ งสถำนศกึ ษำ หรือ เอกสำรท่ีมี กำรจัดทำไว้เพอ่ื เผยแพร่ เป็นต้น ท้งั นี้ ผลกำรพิจำรณำของคณะกรรมกำรแตล่ ะระดับถอื เป็นท่สี ้ินสดุ 1. ระดบั เงิน (200 คะแนน) 1.1 สรปุ ผลกำรดำเนินงำนโครงกำรสถำนศึกษำสขี ำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข จำนวน 1 เล่ม (100 คะแนน) ซ่ึงมรี ำยละเอียดดงั น้ี ปก คานา สารบัญ คารับรองผลการดาเนินงาน ใบสมัคร บทที่ 1 บทนา - ขอ้ มูลสถานศึกษา (5 คะแนน) บทท่ี 2 สถานการณ์ยาเสพตดิ รอบสถานศกึ ษา (5 คะแนน) บทที่ 3 ผลการดาเนนิ งานตามยุทธศาสตร์ 5 มาตรการ พรอ้ มภาพประกอบ จานวน 50 คะแนน เรียงตามตัวบง่ ช้ี ดังน้ี 1) มาตรการดา้ นการปอ้ งกนั จานวน 4 ตัวบง่ ช้ี (22.5 คะแนน) แยกเปน็ - สถานศกึ ษาดาเนนิ การกิจกรรมหอ้ งเรยี นสีขาว/แผนกสขี าว (10 คะแนน) - สถานศึกษาจัดทาประกาศและมอบรางวลั หรือเกียรติบตั รห้องเรียนสีขาวดีเด่น/ แผนกสขี าวดเี ด่น (2.5 คะแนน) - สถานศกึ ษามกี ารดาเนินงานโครงการสถานศึกษาปลอดบหุ ร่ีและปลอดแอลกอฮอล์ 7 มาตรการ (5 คะแนน) - สถานศึกษาจดั กิจกรรมเชิงสร้างสรรค์เพื่อปอ้ งกันยาเสพติด แอลกอฮอล์ ส่ือลามก- อนาจาร การพนนั การทะเลาะวิวาท (5 คะแนน)

๙๔ 2) มาตรการดา้ นการคน้ หา จานวน 4 ตวั บง่ ช้ี (7.5 คะแนน) แยกเปน็ - สถานศกึ ษามีขอ้ มูลนักเรียน/นักศกึ ษารายบคุ คล (2.5 คะแนน) - สถานศึกษามกี ารคัดกรองจาแนกกลุ่มปลอด/กลุ่มเส่ียง/กลุ่มเสพ/กลมุ่ ตดิ /กลุ่มค้า (2.5 คะแนน) - สถานศกึ ษามีการรายงานการสารวจสภาพการใชส้ ารเสพติด/ยาเสพติดในระบบ CATAS (2.5 คะแนน) 3) มาตรการด้านการรกั ษา จานวน 2 ตวั บง่ ช้ี (5 คะแนน) แยกเป็น - สถานศึกษามีนโยบายในการบาบัด รักษา และส่งต่อหน่วยงานสงั กัดกระทรวง สาธารณสขุ หรอื หน่วยงานอืน่ (2.5 คะแนน) - สถานศึกษามี “คลินิกเสมารักษ์” (จิตสงั คมบาบัดในสถานศึกษา) (2.5 คะแนน) 4) มาตรการด้านการเฝ้าระวัง จานวน 2 ตวั บง่ ช้ี (5 คะแนน) แยกเป็น - สถานศึกษามีตเู้ สมารักษ์รับเร่อื งปญั หายาเสพติด แอลกอฮอล์ สื่อลามกอนาจาร การพนนั การทะเลาะววิ าท (2.5 คะแนน) - สถานศึกษาดาเนินการจัดตั้งชมรม/ชุมนมุ เสมารักษ์ปอ้ งกนั ยาเสพติด แอลกอฮอล์ สื่อ ลามกอนาจาร การพนนั การทะเลาะววิ าท (2.5 คะแนน) 5) มาตรการด้านการบรหิ ารจัดการ จานวน 5 ตวั บง่ ช้ี (10 คะแนน) แยกเปน็ - สถ านศึกษ ามีนโยบาย ยุทธศาสต ร์ แล ะแผนงานโค รงการสถานศึกษาสีข าว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข (2 คะแนน) - สถานศึกษามีคณะกรรมการดาเนนิ งานและมีห้องปฏิบัติงานโครงการสถานศึกษา สีขาวปลอดยาเสพตดิ และอบายมุข (2 คะแนน) - สถานศึกษามีการจัดทาบนั ทกึ ความรว่ มมอื (MOU) กับภาคีเครือขา่ ย (2 คะแนน) - สถานศกึ ษามกี ารดาเนินกิจกรรมร่วมกับภาคเี ครอื ขา่ ยท่ีทา MOU (2 คะแนน) - สถ านศึก ษามีก ารกากับ ติดตาม ประเมินผล แล ะรายงาน ผ ลการดาเนินงาน (2 คะแนน) 6 ) แบบสรุปผลการประเมินโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข (แบบสถานศกึ ษาสขี าว 2 และแบบสถานศึกษาสขี าว 3) บทท่ี 4 กจิ กรรมห้องเรยี นสีขาว/แผนกสขี าว (35 คะแนน) - ภาพแผนผังห้องเรยี นสีขาวทุกห้อง/แผนกสีขาวทุกแผนก (แกนนา 4 ฝ่ายและคติพจน์) (ถ่ำยภำพจริงจำกแผนผังห้องเรียนสีขำว/แผนกสีขำว หำ้ มทำจำกคอมพิวเตอร์กรำฟฟิก) (10 คะแนน) - สาเนาสมดุ บันทึกการปฏิบตั ิงานแกนนา 4 ฝ่าย สปั ดาห์ท่ี 1 ของเดือนตลอดปีการศึกษา ระดบั ชน้ั ละ 1 ห้อง/แผนกละ 1 ห้อง (10 คะแนน) - โครงงานห้องเรียนปลอดบุหร่ี หรือ ปลอดแอลกอฮอล์ หรือ ปลอดยาเสพติด หรอื ปลอดส่ือ ลามกอนาจาร หรอื ปลอดการพนัน หรือ ปลอดการทะเลาะววิ าท ทกุ ห้อง/ทุกแผนก (15 คะแนน) บทที่ 5 ภาพรางวัล ผลงานดีเด่น ดา้ นบุหร่ี ยาเสพติด แอลกอฮอล์ และอบายมขุ (5 คะแนน)

๙๕ 1.๒ กระบวนกำรประเมินในพ้ืนที่ และผลงำนเชงิ ประจกั ษ์ (๑๐๐ คะแนน) 1) หนว่ ยงานต้นสงั กดั แต่งตัง้ คณะกรรมการลงพ้นื ที่ประเมินผลงานเชงิ ประจักษส์ ถานศึกษาท่ียนื่ ขอรับ การประเมนิ ฯ ตามหลกั เกณฑท์ ่ีกระทรวงศกึ ษาธกิ ารกาหนด 2) การสง่ ผลงานให้ระดับจังหวดั พิจารณา คะแนนแต่ละด้านต้องอยู่ในระดับคุณภาพดเี ด่น คือช่วง คะแนนระหว่าง 90 - 100 คะแนน ไดแ้ ก่ เล่มดา้ นเอกสารสรุปผลการดาเนินงานฯ และด้านผลงานเชงิ ประจักษ์

๙๖ 2. ระดับทอง (300 คะแนน) 2.1 สรปุ ผลกำรดำเนินงำนโครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข จำนวน 1 เล่ม (100 คะแนน) ซง่ึ มรี ำยละเอยี ดดังนี้ ปก คานา สารบัญ คารับรองผลการดาเนนิ งาน ใบสมคั ร พร้อมสาเนาเกียรติบตั ร (ระดับเงิน ทีส่ ถานศกึ ษาเคยได้รับ) บทที่ 1 บทนา - ขอ้ มูลสถานศกึ ษา (5 คะแนน) บทที่ 2 สถานการณย์ าเสพตดิ รอบสถานศึกษา (5 คะแนน) บทที่ 3 ผลการดาเนนิ งานตามยทุ ธศาสตร์ 5 มาตรการ พร้อมภาพประกอบ จานวน 50 คะแนน เรียงตามตวั บ่งชี้ ดงั นี้ 1) มาตรการดา้ นการป้องกัน จานวน 4 ตวั บ่งช้ี (22.5 คะแนน) แยกเปน็ - สถานศกึ ษาดาเนินการกจิ กรรมหอ้ งเรียนสขี าว/แผนกสีขาว (10 คะแนน) - สถานศึกษาจัดทาประกาศและมอบรางวัลหรือเกียรตบิ ัตรห้องเรียนสขี าวดีเด่น /แผนกสขี าวดีเด่น (2.5 คะแนน) - สถานศกึ ษามีการดาเนินงานโครงการสถานศกึ ษาปลอดบุหร่ีและปลอดแอลกอฮอล์ 7 มาตรการ (5 คะแนน) - สถานศึกษาจัดกจิ กรรมเชิงสร้างสรรคเ์ พอ่ื ป้องกันยาเสพติด แอลกอฮอล์ สื่อลามก อนาจาร การพนัน การทะเลาะววิ าท (5 คะแนน) 2) มาตรการดา้ นการคน้ หา จานวน 4 ตัวบ่งชี้ (7.5 คะแนน) แยกเป็น - สถานศึกษามีข้อมลู นกั เรียน/นกั ศกึ ษารายบุคคล (2.5 คะแนน) - สถานศึกษามกี ารคัดกรองจาแนกกลุ่มปลอด/กลุ่มเส่ียง/กลุ่มเสพ/กล่มุ ติด/กลุ่มค้า (2.5 คะแนน) - สถานศึกษามีการรายงานการสารวจสภาพการใชส้ ารเสพติด/ยาเสพติดในระบบ CATAS (2.5 คะแนน) 3) มาตรการด้านการรักษา จานวน 2 ตัวบง่ ชี้ (5 คะแนน) แยกเปน็ - สถานศกึ ษามีนโยบายในการบาบดั รกั ษา และสง่ ต่อหนว่ ยงานสงั กดั กระทรวงสาธารณสุข หรือหน่วยงานอ่นื (2.5 คะแนน) - สถานศึกษามี “คลินิกเสมารักษ์” (จิตสังคมบาบดั ในสถานศึกษา) (2.5 คะแนน) 4) มาตรการด้านการเฝ้าระวงั จานวน 2 ตวั บง่ ชี้ (5 คะแนน) แยกเป็น - สถานศึกษามีตเู้ สมารักษ์รับเรอ่ื งปญั หายาเสพติด แอลกอฮอล์ สื่อลามกอนาจาร การพนัน การทะเลาะวิวาท (2.5 คะแนน) - สถานศึกษาดาเนินการจดั ตง้ั ชมรม/ชุมนมุ เสมารักษ์ป้องกันยาเสพติด แอลกอฮอล์ สื่อลามกอนาจาร การพนนั การทะเลาะวิวาท (2.5 คะแนน)