Airway management V1

2560Airway Management พ.อ.หญงิ ศิรลิ ักษณ ชาํ นาญเวช ภาควิชาวสิ ัญญวี ทิ ยา วิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา

สารบญั หนา 2สารบัญ 3แผนการสอน 4แนวทางการพฒั นาการเรยี นรูของนักศึกษาแพทย 6แบบทดสอบกอ นเรยี น 7เนอ้ื หาวชิ าที่สอนโดยสงั เขป 8พื้นฐานกายวภิ าคของทางเดินหายใจ (Functional airway anatomy) 11แนวทางในการดแู ลผูปวยเก่ยี วกับการจัดการทางเดินหายใจ ประกอบดวย 11 16 1. การประเมินสภาพทางเดินหายใจของผูปว ยกอนการใสทอชว ยใจ 19 2. วิธกี ารเปดทางเดนิ หายใจ 21 3. การเตรยี มอุปกรณตางๆ ในการจัดการทางเดินหายใจและใสทอ ชว ยหายใจ 22 4. การชวยหายใจทางหนากาก 28 5. การใสท อ ชว ยหายใจ 29 6. การใสทอชวยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI) 32 7. แนวทางการจัดการทางเดินหายใจกรณกี ารชว ยหายใจยากและการใสทอชวยหายใจยาก 34 8. การถอดทอ ชวยหายใจ 35เอกสารอางองิ 36สื่อการเรยี นรูแหลง ขอ มูลที่ศกึ ษาเพม่ิ เติมการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 2

แผนการสอนเรอ่ื ง การจดั การทางเดนิ หายใจ (Airway Management)วนั เวลา บรรยาย 1 ชว่ั โมง ปฏบิ ตั ิ 2 ชั่วโมงสถานท่ี หองประชมุ ทานผูห ญิงโฉมศรฯี ชั้น 9 อาคารเฉลมิ พระเกียรตพิ ระชนมพรรษา 6 รอบผูเรียน นพท./นศพ.วพม. ช้ันปที่ 5อาจารยผ สู อน พ.อ.หญิง ศิรลิ ักษณ ชาํ นาญเวชวตั ถปุ ระสงค เมอ่ื จบการเรยี นการสอน นพท./นศพ.วพม. สามารถ 1.ประเมินสภาพทางเดินหายใจของผูปวยกอ นการใสท อชว ยใจ จากการซกั ประวตั ิ ตรวจรางกายและตรวจวนิ ิจฉัยเพม่ิ เตมิ เพ่อื บอกความยากงา ยของการใสทอ ชว ยหายใจได 2.เตรยี มอปุ กรณตา งๆ ในการใสทอ ชว ยหายใจไดอ ยางถูกตอ ง 3.เลือกชนิดและขนาดของทอ ทางเดนิ หายใจไดอ ยา งถกู ตอ ง 4.บอกขอ บง ช้ี ขอควรระวงั ในการใสท อ ชวยหายใจท้ังทางปากและจมกู ได 5.ชวยหายใจทางหนา กากและใสทอชวยหายใจกับหนุ จําลองไดตามลาํ ดับขน้ั ตอนอยา งถูกตอง 6.บอกภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกดิ ขึ้นจากการใสท อ ชว ยหายใจในแตละขั้นตอนได ต้งั แตขณะใสท อ ขณะมที ออยู ขณะถอดทอ และหลังจากการถอดทอ ชวยหายใจ 7.เลือกอปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสท อชวยหายใจลําบากได 8.อธิบายลําดบั ข้ันตอนในการใสทอ ชว ยใจในภาวะเรง ดว น (Rapid sequence induction: RSI) ไดการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 3

แนวทางการพฒั นาการเรียนรูของนักศกึ ษาแพทย ผลการเรยี นรู วธิ กี ารสอน การประเมนิ ผล1. คณุ ธรรม จรยิ ธรรม1.4 มคี วามตรงตอเวลา มีวินยั มีความ 2.มอบหมายงานบุคคล 1.บันทึกเขาเรียนและการมสี ว นรวมรบั ผดิ ชอบตอ ผูป ว ย และงานท่ไี ดรบั (ตอบคาํ ถามแบบทดสอบ) 11.การประเมินโดยเพื่อนรวมชนั้ เรียนหรือมอบหมาย กลุมงาน1.7 มีความเขา ใจและสามารถใหการบริบาล 14.การสังเกตจากการมีสวนรว มในการฝกสขุ ภาพโดยมงุ เนน คนเปนศนู ยกลาง ปฏิบตั ใิ สท อ ชว ยหายใจกบั หุนจาํ ลองและ ประเมินการปฏิบตั ิงาน(ประเมิน 360 องศา)2. ความรู2.2 วชิ าชีพและทกั ษะทางคลนิ ิก 1.บรรยาย เรือ่ ง การจัดการ 1.ขอ สอบปรนยัเกณฑม าตรฐานแพทยสภา พ.ศ. 2555 หมวด ทางเดินหายใจ (Airway 3.ขอ สอบอตั นยั /อตั นยั ดดั แปลงที่ 3 หัวขอ ท่ี 3.4 การทาํ หตั ถการท่ีจําเปน Management) โดยใช Power 5.การสอบปฏบิ ตั ิทางคลนิ ิกรายสั้นหรือมีสวนชวยในการแกปญหาสุขภาพ Point ประมาณ 50 นาทแี ละ 12.การประเมนิ ผลงานรายบคุ คล (เอกสารระดับหัตถการที่ 1 หัตถการพืน้ ฐานทางคลินิก ฉายวิดีทศั น เร่ือง การชว ย รายงาน)ขอ ยอยท่ี 96.04 Insertion of หายใจทางหนา กากและใสทอ 18.ประเมินความกาวหนาในการเรยี นendotracheal tube ชว ยหายใจ (Face mask (Formative) ventilation & Endotracheal intubation) 10 นาที 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ คาํ ถามแบบทดสอบ) 6.อภิปรายซกั ถาม10นาที 8.การเรยี นรูโ ดยการกาํ กับ ตนเอง (self-directed learning) 11.ฝก หตั ถการกบั หุน หรือผปู ว ย สมมุติ ฝกปฏบิ ตั ิใสทอ ชวย หายใจกบั หนุ จําลอง ประมาณ 2 ช่วั โมง3. ทกั ษะทางปญ ญา3.2 สามารถวางแผนและแสวงหาวิธีการสรา ง 2.มอบหมายงานบุคคล (ตอบ 1. ขอ สอบปรนยัและพัฒนาความรู ทักษะ เจตคติ และ คําถามแบบทดสอบ) 3. ขอ สอบอตั นยั /อตั นยั ดดั แปลงพฤติกรรมเหมาะสม 8.การเรียนรูโดยการกาํ กบั 5.การสอบปฏิบัติทางคลินิกรายสั้น3.3 คิดวิเคราะหอ ยา งเปน ระบบ โดยใชอ งค ตนเอง (self-directed 12.การประเมินผลงานรายบคุ คล (เอกสารความรทู างวชิ าชพี และดา นอนื่ ๆ ที่เกย่ี วขอ ง learning) รายงาน)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 4

ผลการเรยี นรู วธิ กี ารสอน การประเมนิ ผล3.4 สามารถนําขอ มูลและหลกั ฐานทงั้ ดา น 11.ฝก หัตถการกับหนุ หรือผปู ว ยวทิ ยาศาสตรการแพทยพ น้ื ฐานและทางคลินกิ สมมุติ ฝกปฏิบัตใิ สทอชว ยไปใชในการอา งอิงและแกไ ขปญ หาไดอ ยางมี หายใจกับหุนจาํ - ลอง ประมาณวจิ ารณญาณ 2 ชว่ั โมง4. ทกั ษะความสมั พนั ธร ะหวา งบคุ คลและความรบั ผดิ ชอบ4.1 สามารถปรับตวั เชงิ วชิ าชีพแพทย และมี 2.มอบหมายงานบุคคล (ตอบ 1. บันทึกเขาเรียนและการมสี ว นรว มปฏิสมั พันธอ ยา งสรางสรรคก ับผอู ่ืน คําถามแบบทดสอบ) 12. การประเมนิ ผลงานรายบคุ คล4.3 มีความรบั ผิดชอบตอหนาท่ี ตอสงั คม 8.การเรยี นรูโดยการกํากบั (เอกสาร รายงาน)และรบั ผดิ ชอบในการพัฒนาวิชาชีพแพทย ตนเอง (self-directed 15. การสังเกตการทาํ งานกลุมองคก ร และ สงั คม learning)5. ทกั ษะการวเิ คราะหเ ชงิ ตวั เลข การสอ่ื สาร และการใชเ ทคโนโลยสี ารสนเทศ5.6 สามารถคนควาหาขอมลู จากแหลงตางๆ 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ 5.การสอบปฏบิ ัติทางคลนิ ิกรายส้นัโดยใชเทคโนโลยีสารสนเทศ รวมทั้งมี คําถามแบบทดสอบ) 12. การประเมนิ ผลงานรายบุคคลวจิ ารณญาณในการประเมนิ ขอมูล ดวย 8.การเรยี นรูโ ดยการกํากับ (เอกสาร รายงาน)หลกั การของวิทยาการระบาดคลนิ กิ เวช ตนเอง (self-directedศาสตรเ ชงิ ประจักษและเวชศาสตรท หาร learning)5.7 มที กั ษะในการรบั ขอมลู อยา งมีวจิ ารณญาณ และแปลงขอ มลู ใหเ ปนสารสนเทศท่มี คี ณุ ภาพ รวมทงั้ สามารถอานวเิ คราะห และถายทอดขอมลู ขา วสารแกผ ูอ นื่ไดอยา งเขา ใจ5.8 สามารถเลอื กและใชร ปู แบบการนาํ เสนอสารสนเทศ ตลอดจนใชเทคโนโลยีสารสนเทศและการส่อื สารไดอยา งมีประสิทธิภาพและเหมาะสมกบั สถานการณ5.10 สามารถถา ยทอดความรู ทกั ษะ และประสบการณ แกผ เู ก่ียวของไดอ ยางเขา ใจ6. ทักษะพสิ ยั : ทักษะพสิ ัย ทีต่ อ งพฒั นา6.5 มที ักษะในการใหก ารดูแลรกั ษา และทํา 8.การเรยี นรูโ ดยการกํากบั 5.การสอบปฏิบตั ิทางคลนิ ิกรายสัน้หตั ถการท่จี ําเปน ตามเกณฑมาตรฐานแพทย ตนเอง (self-directed 12. การประเมนิ ผลงานรายบคุ คลสภา พ.ศ. 2555 หมวดที่ 3 หัวขอท่ี 3.4 การ learning) (เอกสาร รายงาน)ทาํ หตั ถการท่ีจาํ เปนหรือมสี ว นชวยในการ 11.ฝก หัตถการกบั หนุ หรือผปู ว ยแกปญ หาสขุ ภาพ สมมุติ ฝกปฏบิ ัติใสทอชวยระดบั หัตถการท่ี 1 หัตถการพน้ื ฐานทางคลนิ กิ หายใจกบั หนุ จํา- ลอง ประมาณขอ ยอ ยท่ี 96.04 Insertion of 2 ช่ัวโมงendotracheal tubeการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 5

แบบทดสอบกอนเรียนวธิ กี ารลงทะเบยี นเขา ใชง าน Moodle 1. พมิ พ www.moodle.edupcm.com หรอื สแกน QR Code ดา้ นลา่ ง QR Code เพื่อลงชอ่ื เขา ใชง านใน Moodle เรือ่ ง การจดั การทางเดินหายใจ 2. Username คือ รหัสนกั ศึกษา Password คือ pcmmoodleเมอ่ื นพท./นศพ. สแกน QR Code และลงทะเบยี นเขา ใชง านเรียบรอ ยแลว ใหท าํ แบบทดสอบกอ นเรยี น 2 หวั ขอ ดังนี้ QR code เพอื่ เขาใชงาน Kahoot หนา้ 6 (Pin จะไดจ ากอาจารยผ สู อนในวันท่มี ีการบรรยาย)การจดั การทางเดินหายใจ

เนือ้ หาวิชาทีส่ อนโดยสังเขป1. พน้ื ฐาน Functional airway anatomy ของทางเดินหายใจ2. การตรวจประเมนิ ทางเดนิ หายใจ3. การสงตรวจทางรงั สีวทิ ยาเพอื่ การวินิจฉัยภาวะผดิ ปกติของทางเดินหายใจ4. การจัดระดับความยากงา ยของการจดั การทางเดนิ หายใจและการสงตอ ผูเชยี่ วชาญ5. แนวทางปฏบิ ัตติ า งๆ ในการจัดการทางเดินหายใจ6. การถอดทอ ชว ยหายใจการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 7

การจดั การทางเดนิ หายใจ Airway Management พ.อ.หญิง พญ. ศิรลิ ักษณ ชาํ นาญเวช การจัดการทางเดินหายใจ เปน พนื้ ฐานสาํ คัญอนั ดบั ตน ๆ ในการดแู ลผปู ว ย เนื่องจากหากเกดิ ภาวะหายใจอุดกัน้ ข้ึนแลวไมส ามารถแกไ ขไดภายในเวลาจาํ กดั อาจทําใหเ กดิ ภาวะสมองขาดเลือด (Brain anoxia) เกดิ สมองพกิ ารถาวร มีโอกาสสูญเสียผูปว ยและงบประมาณในการดแู ลรกั ษาเพิม่ ขนึ้ ดังน้นั บคุ ลากรทางการแพทยค วรมที กั ษะความรูค วามเขาใจเปนอยางดใี นดา นการจดั การทางเดนิ หายใจตง้ั แตพ ้นื ฐานกายวิภาค การประเมนิ สภาพทางเดนิ หายใจ วิธกี ารเปด ทางเดินหายใจการชว ยหายใจทางหนากาก การใสทอชวยหายใจ แนวทางปฏบิ ตั ิกรณกี ารชว ยหายใจและการใสทอชว ยหายใจอยา งยากตลอดจนการถอดทอ ชว ยหายใจ พืน้ ฐานกายวภิ าคของทางเดินหายใจ (Functional airway anatomy)กายวภิ าคของทางเดนิ หายใจ (1,2) แบง เปน 2 สว น ดังรูป 1 คอื 1. ทางเดนิ หายใจสว นบน ทาํ หนา ท่เี ปน ทางผานเขา ออกของอากาศไปสทู างเดินหายใจสว นลา ง โดยไมม กี ารแลกเปลย่ี นกา ซ ประกอบดวย โพรงจมูก (nasal cavity) ชองปาก (oral cavity) ลาํ คอ (pharynx) และกลอ งเสยี ง (larynx)โดยในสวนของลาํ คอ (pharynx) ยงั แบง ยอ ยเปน 3 สวนคอื nasopharynx อยใู นสว นของดา นหลังโพรงจมูกถึงแนวเสน สมมติหลงั ชองคอ, oropharynx อยูใ นสวนของโคนลน้ิ ถงึ ฝาปด กลองเสยี ง(epiglottis), hypopharynx อยูใตฝ าปด กลองเสียง(epiglottis) จนถงึ หลอดลม โครงสรา งของกลองเสียง (larynx) มาจากกระดกู ออ น (cartilages) จาํ นวน 9 ชิ้น (ดงั รปู 2) คอื - กระดกู ออ นท่มี ีช้ินเดียว ไดแ ก กระดกู ออ น thyroid, กระดกู ออ น cricoid และกระดกู ออ น epiglottis - กระดกู ออ นทม่ี อี ยางละ 2 ชน้ิ ไดแ ก กระดกู ออ น corniculate, กระดกู ออ น cuneiform และกระดกู ออ น arytenoidsความสาํ คญั ทางคลนิ กิ - เนอื้ เยือ่ cricothyro membrane ท่ียดึ ระหวางกระดกู ออ น cricoid และ thyroid มีความสาํ คญั คือใชส าํ หรบั เปดทางเดินหายใจในภาวะฉุกเฉินได (cricothyroidotomy) - กระดกู ออ น cricoid เปน กระดูกออนเพียงช้ินเดยี วในกลอ งเสยี งท่มี ลี กั ษณะครบวงเม่อื อายุมากกวา 8 ปข ึ้นไป เมื่อทํา Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ดว ยแรง 30 นวิ ตันคือ กดกระดกู ออ น cricoid ไปทางดานหลังอยหู นา ตอกระดูกคอท่ี 4-5 จะทําใหหลอดอาหารสวนบนตบี แคบ สามารถปองกันหรือลดการสําลกั อาหารได ใชใ นกรณีใสท อชวยหายใจอยา งเรง ดว น - ฝาปด กลองเสียง (epiglottis) เปน กระดกู ออ นมลี กั ษณะเปน แผน รปู ตวั ยู (U) มีรอ งตรงกลางดา นบนเรยี กวาvallecula ซงึ่ เปนตาํ แหนง ทว่ี างปลาย blade ของ Macintosh laryngoscope แบบโคง เมอื่ ยกปลาย blade ขน้ึ บนจะทาํ ใหฝาปดกลองเสียงถกู ยกขนึ้ ดว ย ชว ยใหม องเห็นชอ งสายเสียง (vocal cord) ไดชัดเจน ใชในการใสท อ ชวยหายใจ หากเกดิ การตดิ เช้อื (Epiglottitis) จะทําใหบวมจนปด กลองเสยี ง เกิดภาวะทางเดินหายใจอดุ กน้ั ได - กรณกี ารใสท อ ชวยหายใจทางจมูก ควรเลอื กใสทางชอง จมกู ทหี่ ายใจไดโลง กวา ทําการทดสอบโดยใหผ ูป ว ยอุดรูจมกู ทลี ะขา งคืออดุ รูจมูกขางหน่ึงแลวหายใจผา นรจู มูกอีกขา งหนง่ึ แลว เปรยี บเทยี บวา ขา งใดหายใจไดโ ลงกวาการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 8

2. ทางเดนิ หายใจสว นลา ง ประกอบดว ย หลอดลม (trachea) จนถงึ ทอ ถงุ ลมปอด (tracheobronchial tree) ทาํหนาทีเ่ ปนทางผานเขา ออกของอากาศไปสูถงุ ลมปอด โดยจะมีการแลกเปล่ยี นกา ซทถี่ งุ ลมปอดเทานน้ั รปู 1 : แสดงทางเดนิ หายใจสว นบน เรมิ่ ต้งั แต ชองปาก-โพรงจมูก (oral-nasal cavity) ลําคอ (pharynx)[แบง เปน 3 สว นคอื nasopharynx, oropharynx, hypopharynx] และ กลองเสียง (larynx) ทางเดนิ หายใจสว นลา งเริ่มตง้ั แต หลอดลม (trachea) จนถงึ ทอ ถงุ ลมปอด (tracheobronchial tree) และระบบประสาททมี่ าเลี้ยง ที่มา: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015.ระบบประสาทของทางเดนิ หายใจ ดังรปู 1 แบง ได 2 ระบบ ดังนี้ คือ 1. ระบบประสาทรบั ความรสู กึ (Sensory nerve supply) มาจากเสนประสาทสมอง (cranial nerves) โดย- เสนประสาทสมองคูที่ 1 (olfactory nerve) เลยี้ งท่ีเย่อื บุโพรงจมูกเพ่ือใชใ นการรบั กลน่ิ- เสนประสาทสมองคูท ี่ 5 (trigeminal nerve) เลย้ี งทเี่ ยื่อบุโพรงจมูก โดยแบง เปน 3 แขนง (ดงั รูป1) คือ i. ophthalmic division (V 1 ) ii. maxillary division (V 2 ) iii. mandibular division (V 3 ) โดยมบี างสว นแตกแขนงเปน lingual nerve เล้ยี งที่ 2 ใน 3 สว นดานหนา ของ ลน้ิ เพอื่ ใชในการรบั รส- เสนประสาทสมองคูที่ 7 (facial nerve) มแี ขนงบางสว นมาเลย้ี งท่ลี ิ้นเพอ่ื ใชใ นการรับรส- เสนประสาทสมองคูท ่ี 9 (glossopharyngeal nerve) เลี้ยงที่ 1 ใน 3 สวนดานหลังของล้ินเพ่อื ใชในการรบั รส และเลยี้ ง ทเี่ พดานออน(soft palate) สว นบนของลาํ คอ (pharynx)- เสนประสาทสมองคทู ่ี 10 (vagus nerve) เลย้ี งทีใ่ ตฝาปดกลอ งเสยี ง(epiglottis) โดยแบง เปน 3 แขนง ดังรปู 1 คอื i. superior laryngeal branch (SL) แบง เปน external (motor) และ internal (IL) branch ii. internal laryngeal nerve (IL) เลีย้ งทฝ่ี าปด กลองเสยี ง (epiglottis)และสายเสียง (vocal cord) iii. recurrent laryngeal nerve (RL) เลยี้ งทใี่ ตสายเสยี ง(vocal cord)จนถงึ หลอดลม(trachea)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 9

2. ระบบประสาทสง่ั การ (Motor nerve supply) สวนใหญม าจาก recurrent laryngeal nerve (RL) ทาํ หนา ท่ีหลกัในการเปด ปดสายเสยี ง ยกเวน ท่ี cricothyroid muscle ท่ีมาจาก superior laryngeal branch (SL) สว นexternal branchความสาํ คญั ทางคลนิ กิ- เสนประสาทสมองคทู ่ี 9 glossopharyngeal เกยี่ วขอ งกบั gag reflex และ เสน ประสาทสมองคูท่ี 10 เกย่ี วขอ งกบัcough reflex (โดยเฉพาะเสน ประสาท recurrent laryngeal) ถา ตองการลดการตอบสนองขณะใสท อ ชวยหายใจ ทาํ ไดโ ดยการฉดี ยาชาเฉพาะทใี่ นตาํ แหนง ทเ่ี สน ประสาทมาเลยี้ งและการฉีดยาชาผา น cricothyroid membrane- เมื่อเกิดการบาดเจ็บตอเสนประสาทท่ีมาเล้ยี งกลอ งเสียง สง ผลตอความผดิ ปกติตามตาราง 1 ดงั นี้ตาราง 1 : ความผดิ ปกตติ างๆทเี่ กิดจากการบาดเจ็บตอเสนประสาท (1)เสนประสาท ความผดิ ปกตจิ ากการบาดเจบ็ ตอ เสน ประสาทSuperior laryngeal nerveUnilateral Minimal effectBilateral เสยี งแหบ (Hoarseness), Tiring of voiceRecurrent laryngeal nerveUnilateral เสียงแหบ(Hoarseness)BilateralAcute Stridor, Respiratory distressChronic ไมมเี สยี ง (Aphonia)Vagus nerveUnilateral เสียงแหบ (Hoarseness)Bilateral ไมมเี สยี ง (Aphonia)ทม่ี า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. รปู 2 : แสดงโครงสรา งของกลอ งเสยี ง (larynx) ท่ีมาจากกระดกู ออ น (cartilages) และกลามเนื้อตา งๆท่มี า: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015.การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 10

แนวทางในการดูแลผูปวยเก่ียวกบั การจดั การทางเดินหายใจ ประกอบดว ย1. การประเมนิ สภาพทางเดินหายใจของผปู วยกอ นการใสทอ ชว ยใจ2. วิธีการเปดทางเดินหายใจ3. การเตรยี มอุปกรณตา งๆ ในการจดั การทางเดินหายใจและใสท อ ชวยหายใจ4. การชวยหายใจทางหนากาก5. การใสท อ ชว ยหายใจ6. การใสทอชวยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI)7. แนวทางการจดั การทางเดินหายใจกรณีการชว ยหายใจและการใสท อ ชว ยหายใจอยา งยาก8. การถอดทอ ชว ยหายใจ 1. การประเมนิ สภาพทางเดินหายใจของผปู วยกอนการใสท อชวยใจ ความสาํ คัญของการประเมินสภาพทางเดินหายใจคอื เพือ่ บอกความยากงา ยของการชว ยหายใจทางหนา กาก (maskventilation) และการใสท อ ชวยหายใจ (intubation) โดยนาํ ขอ มูลทีไ่ ดม าใชใ นการวางแผน การเตรียมอุปกรณต างๆและการสง ปรกึ ษาลว งหนาหรือการสง ตอผูเชี่ยวชาญ รวมทงั้ เลอื กวิธีการใหย าระงบั ความรสู กึ ทีเ่ หมาะสมสาํ หรบั ผูปว ยแตล ะราย เพอื่เพิ่มความปลอดภัยแกผ ปู วยและลดความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอ นตา งๆ โดยการประเมินสภาพทางเดินหายใจประกอบดว ยการซักประวัติ การตรวจรา งกาย โดยเฉพาะการตรวจประเมินทางเดินหายใจ และการตรวจวนิ จิ ฉัยเพม่ิ เติม 1.1. การซกั ประวตั ิ ซกั ประวตั ทิ ่ีเกีย่ วกบั ทางเดนิ หายใจที่สาํ คญั ไดแ ก - ประวัตไิ อแหง ๆ บอกถงึ มพี ยาธสิ ภาพบริเวณหลอดลม tracheobronchial - ประวัติเสยี งแหบ บอกถึง มพี ยาธสิ ภาพของสายเสียง - ประวัตนิ อนกรน หายใจเสียงดงั บอกถงึ ความผิดปกตใิ นทางเดนิ หายใจสวนบน ทางเดนิ หายใจบวมหรอื ตีบแคบ - ประวัติกลนื ลาํ บาก บอกถงึ มพี ยาธสิ ภาพของหลอดอาหาร - ประวัติอาการกรดไหลยอ นบอยๆ บอกถงึ มโี อกาสสาํ ลักเพ่มิ ขน้ึ - ประวตั ฟิ น โยก บอกถงึ ภาวะเสี่ยงตอ การเกิดฟนหกั หรอื หลดุ ขณะใสท อชวยหายใจ - ประวัติเลือดกําเดา บอกถงึ ขอหา มในการใสท อ ชวยหายใจทางจมูก - ประวตั ิปวดคอหรอื เคยผา ตัดกระดกู คอ บอกถงึ ความยากในการจดั ทา ขณะชว ยหายใจทางหนา กากหรอื ขณะใสท อ ชว ยหายใจ และตอ งทําดวยความระมดั ระวัง - ประวัตกิ ารไดรบั รงั สีรกั ษาบรเิ วณหนาและลาํ คอ บอกถงึ การเกดิ พังผืดมีโอกาสเกิดการจดั ทายากขณะชว ยหายใจ ทางหนากากหรอื ขณะใสทอชว ยหายใจ ทางเดินหายใจบวมหรือตบี แคบ - ประวัตกิ ารชว ยหายใจหรือใสท อชว ยหายใจยาก บอกถงึ มโี อกาสเกิดการชวยหายใจทางหนากากและการใสทอ ชว ย หายใจยาก - ประวัตภิ าวะแทรกซอนท่เี กิดข้นึ จากการไดร บั การระงับความรสู ึกครงั้ กอ น บอกถงึ มโี อกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ นได อกี และควรใหขอ มลู กับผปู วยและญาตลิ วงหนาดว ย เตรียมพรอ มในการปอ งกนั ภาวะแทรกซอ นที่อาจเกิดข้นึ - ประวตั กิ ารสบู บุหรี่ บอกถงึ การมีเสมหะ ไอ ภาวะกลอ งเสยี งตอบสนองไวเกดิ กลอ งเสยี งตบี แคบ(laryngospasm) - ประวัติโรคทางพนั ธุกรรมหรอื กลมุ อาการทม่ี คี วามผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจรว มดว ย (ตาราง 2)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 11

ตาราง 2 : โรคทางพนั ธุกรรมหรอื กลมุ อาการที่มคี วามผดิ ปกติของทางเดนิ หายใจโรคทางพนั ธุกรรมหรือกลุม อาการ ความผดิ ปกตขิ องทางเดนิ หายใจTrisomy 21, Pierre Robin ลิ้นใหญ ปากเลก็ มกั พบภาวะกลอ งเสียงตีบแคบ (laryngospasm)Goldenhar (oculoauriculovertebal anomalies) ขากรรไกรลา งเล็ก (mandibular hypoplasia) ความผดิ ปกติของ กระดกู คอ(cervical spine)Klippel-Feil คอแขง็ จากความผดิ ปกตขิ องกระดูกคอตดิ กนั (cervical vertebral fusion)Treacher Collins (Mandibular dysostosis) ทํา laryngoscopy ยาก1.2. การตรวจรา งกาย- การตรวจรา งกายทว่ั ไป ลักษณะทีอ่ าจพบความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ตาราง 3ตาราง 3 : ลักษณะรางกายทอ่ี าจพบความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ลกั ษณะรา งกาย ความผดิ ปกตขิ องทางเดนิ หายใจโรคอว น คนทอง น้ําในชอ งทอง (ascites) ทางเดินหายใจบวมหรือตบี แคบ เสย่ี งสาํ ลักอาหาร หนา อกหนาหนวด เครา จมกู แบน หนาใหญ ชวยหายใจทางหนากากยากคอหนา สั้น ทางเดินหายใจบวมหรือตีบแคบ จดั ทา ชวยหายใจทางหนา กากและใสทอ ชว ยหายใจยากไมม ฟี น หนา ดานบนขางซา ย ใสท อชว ยหายใจยากจากการยก laryngoscope ลําบากไมมฟี น รว มกับคางส้ัน ชวยหายใจทางหนากากยาก ลิน้ ตกอุดกนั้ ทางเดนิ หายใจคอโต ไทรอยดโต ทางเดินหายใจตบี แคบ กดเบียดหลอดลมแผลเปน จากการเจาะคอ หลอดลมตบี แคบ (tracheal stenosis)- การตรวจประเมินทางเดนิ หายใจ แบง ไดห ลายวิธี เชน. การประเมินทางเดินหายใจเกยี่ วกับการชวยหายใจทางหนา กากยาก (difficult mask ventilation) :MOANS โดยM คอื Mask seal difficult การครอบหนากากเขา กับหนายาก เชน การมหี นวด เครา คางสั้นO คอื Obesity โรคอว น, คนทอ งA คือ Age อายมุ ากกวา 57 ปN คือ No teeth ไมมีฟนS คือ Snores or stiff นอนกรน หรอื คอแขง็. การประเมินทางเดนิ หายใจเกยี่ วกับการใสท อชว ยหายใจยาก (difficult intubation) : LEMON โดยL คือ Look externally ลกั ษณะทว่ั ไปภายนอก เชน คางสัน้ คอสน้ั หนาอกใหญผ ิดปกติE คือ Evaluate 3-3-2: ดงั รปู 3 ไดแ ก 3 : เม่อื ผปู วยอา ปากสามารถใสน้วิ ได 3 นวิ้ บอกถึง อา ปากไดกวา งพอท่จี ะใส laryngoscope ได 3 : ระยะต้ังแตป ลายคางถงึ รอยตอ ของคางกบั คอ (mandible-neck junction) วัดได 3 นว้ิ บอกถงึสามารถปด ลิ้นขณะใส laryngoscope ได 2 : ระยะต้งั แตร อยตอของคางกับคอ (mandible-neck junction) ถงึ ดา นบนของกระดกู ออ นไทรอยด(thyroid notch) วดั ได 2 น้ิว บอกถงึ ระยะทเ่ี หมาะสมของโคนลนิ้ และกลองเสยี งการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 12

M คือ Mallampati classification เปน การตรวจเพอ่ื เปรยี บเทยี บขนาดของลน้ิ กบั ชอ งปาก วธิ ีการตรวจประเมินทําไดโดยใหผปู ว ยนงั่ หรอื ยืนแลว อา ปากแลบลน้ิ เต็มท่ี รอ งอาโดยไมต อ งออกเสยี ง ผตู รวจประเมนิ มองในชอ งปากของผปู ว ยสงั เกตวา มองเห็นอะไรบาง เพอื่ จัดระดบั ความยากงายในการใสท อ ชว ยหายใจ มี 4 ระดับ ดงั รปู 4 คือ ระดับ 1 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate), ลน้ิ ไก (uvula), fauces และ pillars ระดับ 2 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate), ลน้ิ ไก (uvula) และ fauces ระดับ 3 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate) และลน้ิ ไก (uvula) บางสวน ระดับ 4 สามารถมองเห็นเฉพาะเพดานแข็ง (hard palate) O คอื Obstruction ภาวะทางเดินหายใจอุดกน้ั ประกอบดวยอาการแสดง 3 อยางไดแ ก เสยี งออู ้ี (muffledvoice), กลนื ลําบาก (difficulty swallowing secretions) และเสียง stridor N คือ Neck mobility การกมเงยของคอเต็มที่ รปู 3 : การประเมินแบบ 3-3-2รปู 4 : Mallampati classification โดย ระดบั 1 มองเห็นอวยั วะในชอ งปากไดหมด นาจะไมม ีปญหาในการใสทอชว ยหายใจ ระดบั 2 อาจจะมีปญหาในการใสท อ ชว ยหายใจบาง สว น ระดบั 3 และ 4 อาจจะมีปญหาใสทอ ชว ยหายใจยากได ที่มา: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015.การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 13

- การตรวจระยะปลายคางถึงเหนือกระดูกออ นไทรอยด (Thyromental distance) ปกติตองมากกวา 3นิ้วมือหรือ 6.5 เซนติเมตร รปู 5 : Thyromental distance - การตรวจการเคลื่อนไหวของกระดกู คอ เชน การกม เงยของคอเต็มท,่ี การวัดมุมของกระดูกคอขณะเงยหนา เต็มที่ (Atlanto-occipital (AO) joint extension) ปกติควรวดั มมุ ไดมากกวา 35 องศา ดงั รปู 6 หากกม คอไดไ มเ ตม็ ที่หรอื วดั มุมไดน อ ยกวา 35 องศา บอกถงึ อาจจดั ทา ชว ยหายใจทางหนา กากยากและใสท อ ชว ยหายใจยาก รปู 6 : Atlanto-occipital (AO) joint extension - การวดั รอบคอทร่ี ะดับกระดูกออนไทรอยดตาํ แหนงลูกกระเดอื ก (Adam’s apple) โดยคา ปกติ ควรนอยกวา 40 เซนติเมตร หรือคาํ นวณไดจ าก เสน รอบคอ (เซนติเมตร) = น้ําหนกั (กโิ ลกรมั ) / 2 - การตรวจ Upper Lip Bite Test เปน การตรวจเพื่อดกู ารเคล่ือนไหวของขากรรไกรลาง โดยใหผ ูปวยใชฟนลา งมาปดรมิ ฝปากบน มี 3 ระดับ ดังรปู 7 คอื ระดับ 1 ฟนลางสามารถปดริมฝปากบนไดหมด ระดับ 2 ฟน ลา งสามารถปด รมิ ฝปากบนไดเพยี งบางสว น ระดับ 3 ฟนลา งไมส ามารถปด รมิ ฝป ากบนไดการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 14

รปู 7 : Upper Lip Bite Test (3) ท่ีมา : Zahid H. Khan, Airway management, Chapter 2: Airway assessment: A Critical Appraisal, 2014. - การประเมินความยากงายของการใสท อชว ยหายใจดว ย Laryngoscopic view (Cormack andLehane score) โดยการใส Laryngoscope เพื่อใหม องเหน็ ทางเปด ของกลอ งเสียง โดยแบง ระดับความยากงา ยในการใสท อชว ยหายใจเปน 4 ระดับ (จัดเรยี งลําดับจากงายไปหายาก) ดงั รปู 8 ระดับ 1 เห็นทางเปดของกลอ งเสยี งทั้งหมด ไดแ ก epiglottis, vocal cords และ arytenoids cartilages ระดับ 2 เหน็ epiglottis กบั บางสว นของ arytenoids cartilages ระดับ 3 เหน็ เพียง epiglottis ระดับ 4 เหน็ เพยี งโคนลนิ้ หรอื เพดานออ น มองไมเห็น epiglottisถา เหน็ ระดบั III หรือ ระดับ IV มกั จะมีโอกาสใสท อชว ยหายใจยาก รูป 8 : Laryngoscopic view (Cormack and Lehane) ทม่ี า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. 1.3. การตรวจวนิ จิ ฉยั เพม่ิ เตมิ - การตรวจทางรงั สีวทิ ยา เชน เอกซเรยป อด (chest X ray) เอกซเรยเนือ้ เยอื่ บริเวณลาํ คอ (soft tissueneck; AP, lateral) เอกซเรยคอมพิวเตอรห รือการตรวจเอกซเรยดว ยคล่ืนแมเ หลก็ ไฟฟา (Magnetic Resonance Imaging:MRI) ในสว นทสี่ งสัย - การตรวจโดยการสอ งกลอง เชน direct laryngoscope, fiberoptic bronchoscopeการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 15

2. วธิ กี ารเปด ทางเดินหายใจโดยสวนใหญส ามารถทาํ ได 2 แบบใหญๆ ไดแ ก 1. การจดั ทา เปด ทางเดนิ หายใจ มอี ยู 3 วิธี คอื 1) Head tilt- Chin lift โดยใชฝ า มอื ขา งหนึง่ วางบนหนา ผากของผูปว ยแลว กดลงเพอ่ื ใหศรี ษะแหงนไปทางดานหลัง รวมกับใชนิ้วชแ้ี ละนวิ้ กลางของมอื อีกขางหนง่ึ ดนั ปลายคางใหยกขน้ึ ดงั รูป 9 หามใชว ธิ ีนีก้ บั ผูป วยท่ีสงสยั วามกี ารบาดเจ็บทีก่ ระดูกสนั หลังสวนคอ รปู 9 : Head tilt- Chin lift 2) Jaw thrust เหมาะสําหรบั กรณสี งสยั ไดร บั บาดเจบ็ ที่กระดูกสนั หลังสว นคอ (C spine injury) โดยใชนิ้วหวั แมม ือทงั้ สองขา งวางทดี่ านหนาของกระดกู ขากรรไกรลา งของผูปว ยแลวออกแรงดนั ใหป ากอา ออก สว นนวิ้ มอื ที่เหลอื ทงั้ สองขางจบั บริเวณมมุ กระดกู ขากรรไกรลาง แลว ออกแรงยกกระดกู ขากรรไกรขน้ึ บนพรอมกบั ดันไปขางหนาใหฟ นลางย่นื ออกไปมากกวา ฟน บน ดังรูป 10 รปู 10 : Jaw thrust 3) Tripple airway maneuver ประกอบดว ย การทาํ head tilt, jaw thrust และ open mouth โดยใชสนมือทั้งสองขา งประคองศรี ษะผปู ว ยแลวดนั ใหแหงนไปขา งหลัง พรอมกับใชน ้ิวหวั แมม ือเก่ยี วหรอื ดันใหรมิฝป ากลางเปด ออก รว มกับทใ่ี ชนว้ิ มอื ท่เี หลือดึงขากรรไกรลา งข้นึ บนพรอ มกับดนั ไปขางหนา ใหฟน ลางยื่นออกไปมากกวาฟนบน ดังรูป 11การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 16

รปู 11 : Tripple airway maneuver 2. การใชอ ปุ กรณเ ปด ทางเดนิ หายใจ มอี ยู 2 ชนดิ คือ 1. อุปกรณเ ปด ทางเดินหายใจทางปาก (oral airway หรอื oropharyngeal airway) มวี ธิ กี ารเลอื กขนาดของอุปกรณเปด ทางเดนิ หายใจทางปากท่เี หมาะสมคอื ความยาวของอปุ กรณเ ปดทางเดนิ หายใจต้ังแตม มุ ปากถงึ หนารูหูของผูป วยดังรูป 12 วธิ ีการใสอ ปุ กรณ oral airway มี 2 แบบคอื วิธที ่ี 1 เปดปากผูปวยแลวใส oral airway แบบหงายเขาไป เมอื่อปุ กรณอ ยใู นชองปากแลวใหหมุนทอ 180 องศาเพื่อควาํ่ ลงใสจ นสดุ สวนวธิ ที ่ี 2 เปดปากผปู วยแลว ใส oral airway แบบควาํ่เขา ไปจนสดุ ตําแหนงทเ่ี หมาะสมคือปก ของ oral airway อยทู ร่ี มิ ฝป าก 2. อปุ กรณเปด ทางเดนิ หายใจทางจมกู (nasal airway หรอื nasopharyngeal airway) มวี ธิ กี ารเลอื กขนาดของอุปกรณเปด ทางเดนิ หายใจทางจมกู ท่เี หมาะสมคอื ความยาวของอปุ กรณเปดทางเดินหายใจต้งั แตร ูจมูกถงึ หนารูหูของผูปว ยดงั รูป 12 วธิ ีการใส nasal airway ควรเลือกใสรจู มกู ขา งท่ีผูป ว ยหายใจไดโลงและสะดวกทส่ี ดุ กอ นใสควรหลอ ล่นื ทอ ดวยเจลหลอ ล่ืนชนดิ ท่ีละลายน้าํ ได จากน้นั จบั ทอ ในแนวตง้ั ฉาก หนั ดานปลายตัด (bevel) เขา หา septum ดานในของรจู มกู แลวสอดหรอื หมนุ ทอไปมาเลก็ นอ ยใหข นานไปตามแนวโพรงจมกู ถารูสกึ วา ตอ งออกแรงมากไมค วรฝนดันทอเขา ไปอกี เพราะอาจทาํ ใหมีเลอื ดออกทางจมกู ควรเปลี่ยนไปใสรจู มูกอีกขา งหนงึ่ หรือเปลย่ี นใช nasal airway ทม่ี ขี นาดเลก็ ลงอกีรปู 12 : การเลอื กขนาดของอปุ กรณเปด ทางเดนิ หายใจแบบทางปาก (oropharyngeal airway) และแบบทางจมกู (nasopharyngeal airway) หลงั จากใสอปุ กรณท ง้ั 2 ชนดิ แลว ตาํ แหนง ท่ีเหมาะสมคอื ปลายทอ ควรวางอยูเลยเพดานออ นและโคนลน้ิ และอยูเหนอื ตอ ฝาปด กลองเสียง ดงั รูป 13การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 17

รปู 13 : ตาํ แหนง ท่ีเหมาะสมของอุปกรณเ ปด ทางเดินหายใจแบบทางจมกูการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 18

3. การเตรียมอปุ กรณต างๆ ในการจัดการทางเดนิ หายใจและใสท อ ชว ยหายใจอุปกรณท ใ่ี ช ดังรูป 14 ไดแ ก - อปุ กรณเฝาระวงั สัญญาณชีพ ไดแก คล่ืนไฟฟาหวั ใจ ( EKG), ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนในเลอื ด (Oxygen saturation), ความดนั โลหิต (NIBP) - หนากากและถงุ ลม (Bag-valve-mask (BVM) resuscitator) - ถงุ เกบ็ ออกซเิ จน (Reservoir bag) - อปุ กรณใ หออกซิเจน - อปุ กรณในการดดู เสมหะ - กลองสองหลอดลม Laryngoscope & Blade - Stylet - กระบอกฉดี ยา (Syringe) 10 มลิ ลิลติ ร - พลาสเตอรย ดึ ทอชว ยหายใจ - หูฟง (Stethoscope) - เจลหลอล่ืนชนดิ นํา้ (KY jelly) - ยาชาชนดิ พน (Topical anesthetic) - คีม Magill forcep (สาํ หรับชวยใสท อ ชว ยหายใจทางจมกู ) - ทอชวยหายใจ (Endotracheal tubes) - ผูชาย ใชทอ ขนาด 7.5 – 8 - ผูห ญิง ใชท อ ขนาด 7 - 7.5 *กรณีเลอื กทอชว ยหายใจทางจมูก สว นใหญใ ชข นาดทอ ท่ใี สเ ลก็ กวาใสทางปาก ประมาณ 0.5 มม. รปู 14 : อปุ กรณต างๆ ในการจัดการทางเดนิ หายใจและใสท อชวยหายใจ หนา้ 19การจดั การทางเดินหายใจ

ลาํ ดับข้นั ตอนในการเตรียมจดั การทางเดินหายใจ1. ติดอปุ กรณเฝา ระวงั EKG, Oxygen saturation2. ตรวจเช็คอปุ กรณต า งๆพรอ มใช เชน ET cuff วา ไมมีร่วั , ไฟ Laryngoscope & Bladeสอ งสวางดี, อปุ กรณใ นการ ดูดเสมหะพรอมใชงาน3. เลอื กขนาดทอหลอดลมคอทีเ่ หมาะสม โดยคํานวณจากสตู ร Endotracheal tube size = อายุ (ป) + 4 44. ประเมนิ ทางเดนิ หายใจผปู ว ย เชน ชอ งปาก ฟน การเคล่ือนไหวของคอ ถา ประเมนิ วา อาจใสท อ หลอดลมคอลาํ บาก ใหใ ส Stylet พรอ มท้ังใสเ จลหลอ ลน่ื ในทอ ใหเรยี บรอย5. จดั ผปู ว ยในทานอนหงาย หนุนหมอนบรเิ วณทา ยทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury หา มขยับคอ ผปู วย หา มทาํ Hyperextension6. ดูดเสมหะ,เลือดและกาํ จัดส่ิงแปลกปลอมในทางเดินหายใจผูป ว ยกอ น7. ใหผปู วยสูดดมออกซิเจน 100 % นานอยา งนอ ย 2-3 นาทีการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 20

4. การชวยหายใจทางหนากากโดยสว นใหญส ามารถทาํ ได 2 วธิ ี ไดแ ก 1. การชว ยหายใจดว ยมอื เดยี ว (one hand technique) วธิ ีการชว ยหายใจดวยมอื เดยี วคอื ใชม ือซายจับหนากากโดยวางน้วิ หวั แมมือและนวิ้ ช้ี เปน รูปตวั C กดลงเพอ่ื ครอบหนากากใหแ นบสนิทกับใบหนา ของผูปวย ใช 3 น้ิวที่เหลือของมือซา ยจบั ขากรรไกรลาง เปน รปู ตัว E ยกขน้ึ เพื่อเปดทางเดินหายใจ หลงั จากน้นั ใชม ือขวาบบี ถงุ ลม (bag)เพื่อชวยการหายใจ ดังรูป 15 รปู 15 : การชว ยหายใจดว ยมือเดยี ว (one hand technique) 2. การชว ยหายใจดว ย 2 มอื (two hand technique) การชวยหายใจดวย 2 มือจะกระทาํ ในกรณีที่ใชม ือเดียวไมถ นัดหรือครอบหนากากไดไมส นิท ไมสามารถชว ยการหายใจได จึงตอ งใช 2 คนเพอื่ ชวยการหายใจ โดยใชส องมือจับหนา กาก แบง ยอ ยไดเ ปน 2 แบบ ดังรปู 16 คอื 1) แบบคนเดยี วใช 2 มือครอบหนา กาก คนท่ี 1 ใชส องมือจับหนา กากครอบใหแ นบสนทิ กับใบหนา ของผูปวย ใชนว้ิ กลางถงึ นวิ้ กอ ยของทง้ั 2 มือจบัขากรรไกรลางยกข้นึ เพอ่ื เปด ทางเดินหายใจ ขณะทคี่ นท่ี 2 ใชมอื บีบถงุ ลม (bag) เพอื่ ชว ยการหายใจ 2) แบบ 2 คนใชมอื คนละขา งในการครอบหนา กาก คนท่ี 1 ใชม อื ซายจบั หนากากครอบใหแนบสนทิ กับใบหนา ของผปู ว ย ขณะท่ีใชม อื ขวาบบี ถงุ ลม (bag)เพ่อื ชวยการหายใจ โดยทค่ี นที่ 2 ใชม อื ขวาชวยจับหนากากเพื่อครอบใหแ นบสนทิ กบั ใบหนา เพอ่ื ไมใ หมีลมรว่ั ขณะชวยการหายใจ รปู 16 : การชวยหายใจดวย 2 มือ (two hand technique) หนา้ 21การจดั การทางเดินหายใจ

5. การใสท อ ชวยหายใจ ขอ บงชใ้ี นการใสทอ ชวยหายใจ SOAP - เพื่อดูดเสมหะ (Suction secretion) - ปองกันและรกั ษาการอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจ (Prevent airway obstruction) - ปอ งกันการสาํ ลกั อาหาร (Aspiration) - ชว ยหายใจในผูปว ยทห่ี ยดุ หายใจหรือมีภาวะหายใจลม เหลว (Positive pressure ventilation) - ไมส ามารถใสทอ หลอดลมคอทางปากไดเ ชน ขวางการผา ตดั ขากรรไกรคาง - ชว ยการหายใจทางหนากากไดยาก (Airway maintainance with mask difficult) - โรคหรอื เนือ้ งอกท่ีทางเดนิ หายใจสว นบน (Disease involving upper airway) ขอควรระวังในการใสทอชว ยหายใจ - เส่ยี งสาํ ลกั อาหาร (Aspiration) จากภาวะ Full stomach - ภาวะท่ีมีอนั ตรายตอ Laryngotrachea, Maxillofacial injury - มกี ารอดุ ก้ันทางเดินหายใจเชน เน้อื งอก สงิ่ แปลกปลอม - ไมควรใสทอชวยหายใจทางจมูก ในผปู วยท่ีมีปญ หา Coagulopathy เพราะจะทําใหเลือดออกมากและหยุดยาก ขน้ั ตอนการใสทอชว ยหายใจ1. ขั้นเตรยี มผปู วย . การตดิ เครอื่ งเฝา ระวงั สัญญาณชพี คอื EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . ตรวจเช็คอุปกรณตา งๆพรอ มใช เชน ทอ ชว ยหายใจ cuff วาไมมีรั่ว, ไฟ Laryngoscope & Blade สอ งสวางดี, อปุ กรณในการดูดเสมหะพรอ มใชง าน, ตอ Ambu-Face mask . ใสถุงมือทัง้ 2 ขางกอ นเรม่ิ หัตถการ . ผปู ฏบิ ัตจิ ะตอ งยืนอยดู า นศรี ษะของผูป ว ย ใหความสงู ของเตียงประมาณระดับอกของผปู ฏิบัติ . จดั ผูปวยในทานอนหงาย หนนุ หมอนบริเวณทา ยทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury หามขยับคอ ผปู ว ย หามทาํ Hyperextension . ดูดเสมหะ, เลอื ดและกาํ จัดสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจผูปวย . เลอื กขนาดหนากากทเ่ี หมาะสมกบั หนาผปู ว ย . ใหผปู ว ยสูดดมออกซิเจน 100 % นานอยางนอย 2-3 นาที ตรวจดไู ฟ Laryngoscope สองสวางด,ี ตรวจทอ ชว ยหายใจวา cuff ไมร่ัว หนา้ 22การจดั การทางเดินหายใจ

จัดผูปว ยในทา นอนหงาย หนุนหมอนบริเวณทายทอยสงู 8-10 เซนติเมตร2. ข้ันเปดทางเดินหายใจและชว ยหายใจ . เมื่อวัดสัญญาณชีพอยูในเกณฑป กติ เริ่มใหยานําสลบจนผปู วยหลับและหยดุ หายใจ ทดสอบโดยไมมีปฏิกิริยา ตอบสนองตอ การเขย่ี ขนตา (eyelash reflex) . จัดทา เปด ทางเดินหายใจ (Airway maneuver) . ใช face mask ventilation ครอบหนาผูปวยใหกระชบั เม่ือ Ventilate เห็นมที รวงอกขยบั (Chest movement) . หากเปดทางเดนิ หายใจไมเ พยี งพอ ควรเลอื กใส Oral airway ขนาดท่เี หมาะสม . หลังจากชว ยหายใจผา นทางหนา กากไดแ ลว จงึ ใหย าหยอนกลา มเน้ือ เพือ่ ใหมัน่ ใจวาสามารถชว ยการหายใจผูปว ยได ตลอดขณะผูปว ยหยดุ หายใจ3. ขั้นการใสท อชว ยหายใจ . เลอื กขนาดทอ ชวยหายใจที่เหมาะสมกับผปู วย . Cross finger หรอื Scissors maneuver เพอื่ เปดปากผูป วย สอด Blade เขาทางขวาของปาก ปด ล้ินไปทางซาย . ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไมง ดั ฟน หนา . สอดทอ ชวยหายใจทางมมุ ขวาของปาก ใสท อ ชว ยหายใจลงไปใหข ีดดําบนทอ อยรู ะหวา งสายเสียง (vocal cord) . ผูใสยึดทอ ชว ยหายใจไวข ณะผชู ว ยดึง Stylet ออก . ให Inflate balloon ของทอชวยหายใจปรมิ าณ 5-6 ซีซีการจดั การทางเดินหายใจ Cross finger หรอื Scissors maneuver เพือ่ เปด ปากผูปวย หนา้ 23

สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปด ลิ้นไปทางซาย ออกแรงยก Blade ขน้ึ โดยไมงดั ฟน หนา และระวังริมฝปากบน ออกแรงยก Blade ข้นึ ในแนว Upward forward ทาํ มุม 45 องศาการจดั การทางเดินหายใจ เมื่อยกปลาย blade อยูท่ี valecula ขึ้น จะมองเห็น vocal cord ชัดเจน หนา้ 24

สอดทอชวยหายใจทางมมุ ปากขวา ยึดทอชวยหายใจไวขณะดึง Stylet ออก ใสล มใน balloon ของทอ ชว ยหายใจปริมาณ 5-6 ซีซี4. ขน้ั ยืนยันตาํ แหนง ทอ ชวยหายใจ (ETT Confirmation) วาอยูใ นหลอดลม . ตอ Ambu bag กับ ทอชว ยหายใจ (ETT) แลว Ventilate . ฟง ปอด 2 ขา งดังนค้ี อื ไดยินเสยี งลมเขา ทปี่ อดขวาบนเทยี บกบั ปอดซา ยบน, ปอดขวาลา งเทยี บกบั ปอดซายลา ง และฟงท่ี ทอ ง(epigastrium) ตองไมไ ดยนิ ดงั รปู 17 . ถาเขา ทองตองทราบเชน ฟงปอดไมไดยินเสียง แตไ ดยนิ เสียงลมที่ทอง, เมอ่ื ชวยหายใจทรวงอกไมข ยับแตท องปองขนึ้ และ ตองเร่ิมใสทอ ชว ยหาใจใหมทนั ที โดยเร่มิ ตง้ั แตข ัน้ ตอนที่ 3 ใหม . ถามเี ครือ่ งวดั กา ซคารบ อนไดออกไซดใ นลมหายใจออก (end tidal CO2: ETCO2) สามารถวดั ไดม ากกวา 3 คลนื่ ติดกนั โดย ไมม ีคา ท่ลี ดตํ่าลง . ตรวจสอบความลกึ ของทอ ชว ยหายใจ (ETT) ท่ีมุมปาก ปกติสามารถคํานวณไดจาก ความลึกของทอ ชวยหายใจ = ขนาดทอ ชวยหายใจ x 3 . ยดึ ทอชว ยหายใจ (ETT) ทมี่ มุ ปากดว ยพลาสเตอรการจดั การทางเดินหายใจ ตอ Ambu bag กบั ทอชวยหายใจ แลว บบี ถงุ ลม (bag) เพ่อื ชว ยการหายใจ โดยฟง ปอด 2 ขาง บน-ลา ง เปรียบเทยี บความดังของเสียงหายใจท่ีไดย นิ ซงึ่ ควรดังเทา กนั และฟง ทท่ี อ ง (epigastrium) ตองไมไดยนิ เสยี ง หนา้ 25

รปู 17 : ตาํ แหนง ในการฟงเพ่อื ยนื ยนั ตาํ แหนงทอ ชวยหายใจ (ETT Confirmation) ยึดทอ ชวยหายใจทมี่ ุมปากดวยพลาสเตอร โดยเริ่มปด ทข่ี ากรรไกรบนกอ น ภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกดิ ข้นึ จากการใสทอ ชว ยหายใจ1. ขณะใสท อ ชวยหายใจ a. Hypoxemia เกดิ ภาวะขาดออกซิเจน เนื่องจากใชเวลานานในการใสท อชวยหายใจ b. Hypercarbia เกดิ ภาวะคารบอนไดออกไซดคั่ง เน่อื งจากใชเวลานานในการใสทอ ชวยหายใจ c. Aspiration d. ใสท อ ชวยหายใจเขา หลอดอาหาร (Esophageal intubation) ทาํ ใหไมส ามารถชว ยการหายใจได เปน อนั ตราย รนุ แรงจนทาํ ใหผ ูปวยเสยี ชีวิตหากวนิ จิ ฉัยไมได จึงตอ งรบี แกไขอยางรวดเรว็ สามารถวนิ ิจฉยั ไดจากการฟงปอด แลว ไมไ ดย ินเสียงลมหายใจ มองไมเ หน็ การเคล่อื นไหวของทรวงอก ในขณะทเี่ ห็นทอ งของผปู ว ยปองขึ้น e. ใสทอชว ยหายใจเขาปอดขวา (Endobronchial intubation) f. หัวใจเตน ผิดจังหวะ g. เพม่ิ ความดันในกระโหลกศีรษะ h. อันตรายตอ ฟนเชน โยก หัก และอนั ตรายตอ รมิ ฝป ากเชน แตกเปน แผล ชาํ้ บวม ฉกี ขาด i. Hypertension j. Arytenoid cartilage displacement กรณตี องใสทอ หลายครง้ั และออกแรงดนั มากผดิ ปกติ k. อนั ตรายตอ C spine injury มากขึ้น2. ขณะมที อ ชวยหายใจอยู a. ภาวะแทรกซอ นทเ่ี กดิ กบั ทอชว ยหายใจ ไดแ ก ทอเลือ่ นหลดุ เลื่อนขนึ้ หรอื เล่อื นลงไปในหลอดลมขา งใดขา งหน่งึ การอุดตันของทอ ชว ยหายใจ การหักงอของทอ การรว่ั ของ balloon cuffการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 26

b. การฉกี ขาดของถงุ ลมปอดจาก pulmonary barotraumas ทําใหเ กดิ ภาวะ pneumothorax มสี าเหตจุ าก การชว ยหายใจ positive pressure ventilation มากเกนิ ไป c. การรั่วหรือมีการหลดุ ของขอตอ ของ anesthetic breathing circuit d. การขาดเลอื ดของเย่ือบหุ ลอดลม (tracheal mucosa ischemia) เกิดจากการใสลมใน balloon ของทอ ชว ย หายใจมากเกินไป3. ขณะถอดทอ ชว ยหายใจ a. Laryngospasm b. Bronchospasm c. ไอ (Coughing) d. กลน้ั หายใจ (Breathholding) เขยี ว (Cyanosis) e. Hypertension Tachycardia Arrhythmias f. Aspiration of gastric content4. หลงั จากการถอดทอชวยหายใจ a. Pharyngitis (Sore throat) b. Laryngitis c. Laryngeal edema หรอื Subglottic edema d. Laryngeal ulceration อาจมี granulation e. Tracheitis f. Tracheal stenosis g. Vocal cord paralysis h. Corniculate cartilage หรอื Arytenoid cartilage dislocationการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 27

6. การใสท อ ชวยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI) ขอบง ช้ีในการทํา RSI 1. การใสท อ ชวยหายใจในภาวะฉุกเฉนิ 2. การใสท อ ชวยหายใจในผปู ว ยท่มี ีภาวะ Full stomach เชน คนทอง ผปู ว ยทม่ี นี ํา้ ในชอ งทอ ง (ascites) ผปู ว ยลาํ ไสอ ุดตัน (gut obstruction) ขอ หา ม ขอควรระวงั ในการทาํ RSI ไมค วรทาํ RSI ในผปู ว ยทอี่ าจมีปญหาการใสท อ ชว ยหายใจยาก โดยใหพ ิจารณาทําการใสท อชวยหายใจขณะผปู วยรสู กึ ตวั (awake intubation) แทน ลาํ ดับขน้ั ตอนในการใสท อ ชว ยใจในภาวะเรง ดว น (Rapid sequence induction: RSI)1. ขั้นเตรียมผูปว ย . การตดิ เครอื่ งเฝาระวงั สญั ญาณชพี คอื EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . เลือกขนาดทอ ชว ยหายใจท่ีเหมาะสมกบั ผปู วย พรอ มใส stylet ในทอ . จดั ผูปวยในทานอนหงาย หนุนหมอนบรเิ วณทา ยทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. . ใหผ ปู วยสูดดมออกซิเจน 100 % นานอยา งนอย 2-3 นาที โดยผูชว ยใชน ้ิวมือขวาวางทก่ี ระดกู ออ น Cricoid ออก แรงกด 10 นวิ ตัน(2)2. ขัน้ เปดทางเดินหายใจพรอ มการนาํ สลบกับหยอนกลามเนอ้ื โดยไมมีการชวยหายใจทางหนา กาก . เม่อื วดั สัญญาณชีพอยูในเกณฑปกติ เร่มิ ใหยานําสลบพรอ มกบั ยาหยอนกลามเนื้อ จนผูป ว ยหลับและหยดุ หายใจ ทดสอบโดยไมมปี ฏิกริ ยิ าตอบสนองตอการเข่ยี ขนตา (eyelash reflex) จึงใหผชู วยออกแรงกด 30 นิวตันที่น้ิวมอื ขวาของผูชว ยทีว่ างที่กระดกู ออ น Cricoid เพอ่ื ทาํ Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ชว ยในการปอ งกนั การสําลกั ของอาหารลงหลอดลม(2) ดังรูป 18 รปู 18 : Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure3. ขน้ั การใสทอชว ยหายใจ โดยทาํ Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure ตลอดเวลา 1. Cross finger หรือ Scissors maneuver เพอ่ื เปดปากผูป วย สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปด ล้นิ ไปทางซาย 2. ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไมง ัดฟน หนา 3. สอดทอ ชวยหายใจทางมุมขวาของปาก ใสท อ ชว ยหายใจลงไปใหข ดี ดําบนทออยูร ะหวา งสายเสยี ง (vocal cord) 4. ผใู สยึดทอชวยหายใจไวข ณะผชู ว ยดึง Stylet ออก 5. ให Inflate balloon ของทอ ชวยหายใจปริมาณ 5-6 ซีซี 6. หลงั จากยนื ยนั ตําแหนง ทอ ชวยหายใจ (ETT Confirmation) วาอยใู นหลอดลม จงึ ใหผชู วยปลอยมือทีก่ ด Cricoidการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 28

7. แนวทางการจัดการทางเดินหายใจกรณีการชวยหายใจยากและการใสท อ ชว ยหายใจยาก ปจ จยั เสย่ี งของการเกดิ ภาวะชวยหายใจทางหนากากยาก (2) ไดแ ก . ภาวะอดุ กัน้ ทางเดินหายใจ (Obstructive sleep apnea) หรอื ประวตั นิ อนกรน . อายุ มากกวา 55 ป . เพศชาย . Body Mass Index (BMI) มากกวา 30 Kg/m2 . Mallapati classification III หรอื IV . มหี นวดเครา . ไมม ฟี น แนวทางปฏบิ ตั ขิ องการจดั การทางเดินหายใจในภาวะชว ยหายใจทางหนากากยากหรอื ใสทอชว ยหายใจยาก (2)แบง เปน 2 กรณี ดงั รปู 19 คอื 1. กรณที ราบลว งหนา วาผปู ว ยมภี าวะชวยหายใจทางหนา กากยากหรือใสท อชวยหายใจยาก โดยสวนใหญเรามกั จะทราบกอ นจากการซักประวัติ ตรวจรา งกาย(โดยเฉพาะการตรวจประเมินทางเดินหายใจ) และการสง ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม(การตรวจทางรงั สีวทิ ยาหรือการตรวจโดยการสอ งกลอ ง) แนวทางปฏิบัตขิ องการจดั การทางเดินหายใจคอื การใสทอชวยหายใจขณะผปู วยรูส ึกตัว (awake intubation) โดยอาจใหย าชาพน ในปากและลาํ คอหรอื การฉีดยาชาเฉพาะท่ีกอ น ซง่ึ สามารถทาํ ได 2 วธิ คี อื . การใสท อชว ยหายใจขณะผูป วยรสู กึ ตวั (awake intubation) หากใสไ มสาํ เร็จจะมี 3 ทางเลือกคอื . ปลกุ ผปู วยตืน่ งด/เลื่อนการผาตัดไปกอ น . เปลีย่ นวธิ ขี องการใหย าระงับความรสู กึ เชน การใหย าระงบั ความรสู กึ เฉพาะสว น . กรณจี ําเปน อาจพจิ ารณาวธิ ที างศลั ยกรรมคอื cricothyrotomy หรอื tracheostomy . การเจาะคอใสท อ ชวยหายใจขณะผปู วยรูส กึ ตวั (awake cricothyrotomy หรือ tracheostomy) 2. กรณีทราบหลังจากใหยานําสลบ แลว พยายามใสทอชวยหายใจคร้งั แรกไมสาํ เร็จวา มีภาวะใสท อชว ยหายใจยาก ในขัน้ น้ีอาจรองขอความชว ยเหลือ หรือ ปลอยใหผูปว ยหายใจเอง(กรณียงั ไมไดใ หยาหยอ นกลา มเนื้อ) หรือ ปลุกผูปว ยตื่น โดยระหวา งน้ใี หช ว ยผูปว ยหายใจทางหนา กากไปดวย แบงเปน 2 กรณคี อื . ชว ยหายใจทางหนากากได จัดเปนภาวะไมฉกุ เฉนิ อาจพยายามใสท อ ชวยหายใจอกี โดยผูมปี ระสบการณ มากกวา หรือดว ยอปุ กรณและทางเลือกอ่นื ในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสทอชวยหายใจยาก . ชว ยหายใจทางหนา กากยากหรือไมได จัดเปน ภาวะฉกุ เฉนิ ใหใ ส Laryngeal mask airway (LMA) เพื่อชวย หายใจผูปว ยไปกอ น แบง เปน 2 กรณีคือ o ชว ยหายใจทาง LMA ได อาจพยายามใสทอชว ยหายใจอีกโดยผูมีประสบการณม ากกวา หรอื ดวย อปุ กรณและทางเลอื กอ่ืนในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสทอชว ยหายใจยาก o ชวยหายใจทาง LMA ไมได จดั เปนภาวะฉกุ เฉนิ กรณจี าํ เปน อาจพจิ ารณาวธิ ที างศลั ยกรรมคอื cricothyrotomy หรอื tracheostomy หรือ อาจเปล่ียนอปุ กรณแ ละทางเลือกอ่นื ในการแกไ ข ปญหาในสภาวะชว ยหายใจทางหนา กากยากเชน Esophageal combitube เพื่อชวยหายใจผปู วยไป กอ น ในระหวา งน้ันหากใสทอชวยหายใจหรือ cricothyrotomy หรือ tracheostomy สาํ เร็จจะมี 3 ทางเลอื กคือ . ปลุกผปู ว ยตน่ื งด/เลือ่ นการผาตัดไปกอ นการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 29

. เปล่ียนวธิ ขี องการใหย าระงบั ความรสู ึก เชน การใหย าระงบั ความรูส กึ เฉพาะสวน. กรณีจาํ เปนอาจพจิ ารณาวธิ ที างศัลยกรรมคอื cricothyrotomy หรือ tracheostomy รปู 19 : แนวทางการจดั การทางเดนิ หายใจกรณกี ารชวยหายใจยากและการใสทอ ชว ยหายใจยาก (2) ทีม่ า: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015. อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญ หาในสภาวะชว ยหายใจทางหนากากยาก. การชว ยหายใจทางหนา กากแบบ 2 คน. Esophageal combitube. Oral/Nasopharyngeal airway. Supraglottic airway เชน Laryngeal mask airway (LMA) Cuff oropharyngeal airway (COPA). Laryngeal tubeการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 30

อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสทอชว ยหายใจยาก. เปลย่ี นชนดิ และขนาดของ Laryngoscope blades. การใสทอ ชว ยหายใจในขณะผูปวยรสู กึ ตัว (awake intubation). Fiberoptic intubation. Intubating stylet. Light wand. Intubating laryngeal mask airway(i-LMA). Retrograde intubation. Surgical airway access เชน Cricothyrotomy Tracheostomy. Blinded nasal intubationการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 31

8. การถอดทอ ชว ยหายใจ เกณฑก ารถอดทอ ชว ยหายใจออก (Criteria for extubation) (4)- ไมม ีขอ บงช้ใี นการใสทอชวยหายใจ (No indications for intubation)- สัญญาณชีพอยใู นเกณฑปกติ (Stable vital signs)- ผปู วยตืน่ รูสึกตัว (Awake & alert) ทําตามคําส่ังงา ยๆไดเ ชน อา ปาก แลบลิน้ กาํ มือ ยกศีรษะขึน้- ไดร ับการแกฤทธิ์ของยาหยอนกลามเน้อื (Adequated reversal muscle relaxant) หายใจดี สมํา่ เสมอ- ไมมฤี ทธข์ิ องยาดมสลบ ยาแกปวด (No effect of volatile or narcotic)- รเี ฟลกซของทางเดินหายใจทํางานปกติ (Protective airway reflexes) เชน การไอ (cough) การกลนื (swallowing) การขยอ น (gag)- คา ของกาซในเลอื ดที่ยอมรับได (Acceptable ABG) คือ PaO2> 80, PaCO2< 50 mmHg- คา ของการทาํ งานของปอดที่ยอมรับได (Acceptable respiratory mechanic) . Negative inspiratory force (NIF)~ - 25 - 30 cm.H2O . Vital capacity (VC) > 10-15 ml/kg . Tidal volume (TV) > 5-10 ml/kg ขน้ั ตอนการถอดทอ ชว ยหายใจ 1. ใหผ ปู ว ยหายใจดวยออกซเิ จน 100 % 2. ดดู เสมหะในทอชวยหายใจจนหมดกอ น หลงั จากนน้ั คอ ยดูดเสมหะในชองปากและลําคอ 3. ถอดทอ ชว ยหายใจออกในจังหวะทผ่ี ูป ว ยหายใจเขา หรืออาจถอดทอออกขณะทช่ี ว ยบีบ bag เพอ่ื ทํา lung recruitment 4. ดดู เสมหะในชองปากและลาํ คออีกครง้ั 5. ครอบหนา กากใหแนบสนทิ กบั หนา ผปู ว ยโดยปลอ ยใหผปู ว ยหายใจเอง หากผปู วยหยดุ หายใจใหช ว ยหายใจทาง หนา กากตอ ไปกอน รปู 20 : การดดู เสมหะในทอชวยหายใจ หนา้ 32การจดั การทางเดินหายใจ

รปู 21 : การถอดทอชว ยหายใจ โดยตะแคงหนาผูปวยไปดานใดดา นหน่งึ และใสส ายดดู เสมหะคาไวใ นชอ งปากการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 33

เอกสารอา งองิ(1) John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airwaymanagement. Clinicalanesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340.(2) Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. In: Ronald D. Miller,editor. Miller’s anesthesia. 8th ed. Canada: Elsevier; 2015. p. 1647-1681.(3) Zahid H. Khan. Chapter 2 Airway Assessment: A Critical Appraisal. In: Zahid Hussain Khan, editor. Airwaymanagement: Springer; 2014. p. 15-32.(4) P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. In: David E. Longnecker, editor.Anesthesiology: McGraw-Hill; 2008. p. 685-717.การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 34

สอื่ การเรียนรูวีดทิ ัศนOral airway insertion (https://youtube.com/watch?v=H7z81ZFRwOA)Mask ventilation (https://youtube.com/watch?v=-a3zks-4Yi4)Intubation instruction (https://www.youtube.com/watch?v=BRjN3kQZLRI)Endotracheal intubation (https://www.youtube.com/watch?v=10enx5T-2_8)Airway management 2017 (https://www.youtube.com/watch?v=8xF5B-hUrWM)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 35

แหลงขอ มลู ทศี่ ึกษาเพม่ิ เติม1. Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. Miller’s anesthesia. 8th ed. Elsevier; 2015. p. 1647-1681.2. John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airwaymanagement. Clinical anesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340.3. P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. Anesthesiology: McGraw- Hill; 2008. p. 685-717.4. Airway management, ผศ.พญ.อริศรา เอี่ยมอรณุ , ภาควชิ าวิสญั ญวี ิทยา คณะแพทยศาสตรศริ ิราชพยาบาลการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 36