Extra Billing

Extra Billing อะไรท�ำได้ ทำ� ไม่ได้

Extra Billing อะไรท�ำได้ ท�ำไม่ได้ ทีป่ รกึ ษา คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะอนุกรรมการก�ำหนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนินงานและการบรหิ ารจดั การกองทนุ คณะทำ� งานศกึ ษาแนวทางการปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หากรณปี ระชาชนจา่ ยคา่ บรกิ ารเพมิ่ เตมิ จากสทิ ธทิ ไ่ี ดร้ บั เพอื่ รบั บริการสาธารณสุขในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ทมี บรรณาธิการ ส�ำนกั พัฒนานโยบายและยทุ ธศาสตร์ สปสช. ส�ำนักบรหิ ารแผนและงบประมาณ สปสช. สำ� นักบริหารการจดั สรรและชดเชยคา่ บรกิ าร สปสช. ส�ำนักสนบั สนนุ คุณภาพและมาตรฐานหนว่ ยบริการ สปสช. ส�ำนักบริการประชาชนและคมุ้ ครองสทิ ธิ สปสช. สำ� นกั กฎหมาย สปสช. จัดทำ� โดย สำ� นกั งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พมิ พค์ ร้ังท่ี 1 E-Book เดอื น สงิ หาคม พ.ศ.2563 จดั พิมพโ์ ดย …………………………………………….

คำ� น�ำ สิบแปดปีของการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาอย่างต่อเน่ือง เป็นหลักประกัน ความมั่นคงด้านสุขภาพให้กับประชาชนผู้มีสิทธิ และบริหารจัดการการเงินการคลังด้านสุขภาพ ภายใต้ หลกั การ “เฉล่ียทกุ ข์ เฉลีย่ สุข” หรอื “ดีชว่ ยปว่ ย รวยช่วยจน” เพ่ือคุม้ ครองประชาชนให้เขา้ ถึงบรกิ ารทมี่ ี คณุ ภาพ ปลอดภยั อย่างเทา่ เทยี ม และปกปอ้ งความเสย่ี งหรือภาวะวิกฤตทิ างการเงินจากคา่ รักษาพยาบาล เมื่อเจ็บป่วย สถานการณท์ ผ่ี า่ นมา พบปญั หาผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตติ อ้ งจา่ ยคา่ บรกิ ารเพม่ิ เตมิ ในการ ใช้สิทธิท่ีได้รับหรือถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการโดยที่หน่วยบริการไม่มีสิทธิที่จะเรียกเก็บ ที่เรียกว่า Extra Billing มผี ลกระทบตอ่ ภาระคา่ ใชจ้ า่ ยของผปู้ ว่ ย ซง่ึ หากไมไ่ ดร้ บั การแกไ้ ข อาจสง่ ผลตอ่ ความลม้ เหลว ของระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ไี่ มส่ ามารถบรรลเุ ปา้ หมายในการคมุ้ ครองสทิ ธขิ องประชาชนในการ เข้าถึงบริการสขุ ภาพทีม่ ีคณุ ภาพไดต้ ามความจำ� เป็นโดยไมม่ อี ุปสรรคทางการเงนิ เอกสารฉบับน้ีจัดท�ำข้ึนตามท่ีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมอบหมาย โดยมี วตั ถุประสงค์หลกั 3 ประการ คือ 1) เพอ่ื ทำ� ให้เกิดความเข้าใจตรงกนั เก่ียวกับสทิ ธิประโยชน์ภายใตร้ ะบบ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และหลักเกณฑ์เงื่อนไขการเรียกเก็บเงินของหน่วยบริการ 2) เพ่ือวิเคราะห์ สถานการณ์ปัญหากรณีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยหน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเรียก เกบ็ และ 3) เพ่อื จัดท�ำขอ้ เสนอมาตรการที่จะนำ� มาใช้ในการปอ้ งกันและแก้ไขปญั หาดงั กล่าว การด�ำเนินการเรื่องน้ี ถือเป็นมาตรการในการช่วยคุ้มครองสิทธิของประชาชน และเป็นโอกาสที่ดี ในการทบทวนสิทธปิ ระโยชน์และการจา่ ยชดเชยค่าบริการในระบบหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เพือ่ ให้ผใู้ ห้ บรกิ ารไดร้ บั การจา่ ยชดเชยอยา่ งเหมาะสมและผปู้ ว่ ยไมถ่ กู เรยี กเกบ็ เงนิ โดยคำ� นงึ ถงึ ความเพยี งพอ เปน็ ธรรม ประสทิ ธภิ าพ และยงั่ ยนื ตามขอ้ เสนอการคลงั สขุ ภาพเพอื่ ความยง่ั ยนื ของระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ (SAFE) นายแพทย์สุวทิ ย์ วิบลุ ผลประเสริฐ ประธานคณะทำ� งานศกึ ษาแนวทางการป้องกนั และแกไ้ ขปัญหา กรณปี ระชาชนจา่ ยคา่ บริการเพิม่ เติมจากสทิ ธิทไ่ี ด้รบั เพ่ือรบั บรกิ ารสาธารณสขุ ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ

บทสรุปส�ำหรับผ้บู ริหาร “Extra billing” อะไรท�ำได้ ท�ำไม่ได้ เอกสารฉบับนี้จัดท�ำขึ้นตามที่ได้รับมอบหมายจากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพอื่ ป้องกนั และแกไ้ ขปญั หา กรณีประชาชนถูกหน่วยบรกิ ารเรยี กเกบ็ ค่าบริการ โดยทีห่ น่วยบริการไมม่ ี สิทธิท่จี ะเรยี กเก็บ (Extra billing) โดยมีวัตถุประสงคห์ ลกั 3 ประการ คอื 1) เพอ่ื ทำ� ใหเ้ กดิ ความเข้าใจ ตรงกันเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และหลักเกณฑ์เง่ือนไขการเรียก เก็บเงินของหน่วยบริการ 2) เพ่ือวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหากรณีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บ ค่าบรกิ าร โดยหน่วยบริการไม่มีสทิ ธทิ ี่จะเรียกเก็บ และ 3) เพ่อื จดั ท�ำข้อเสนอเกีย่ วกบั มาตรการท่ีจะน�ำมา ใช้ในการปอ้ งกนั และแก้ไขปญั หาดังกล่าว เป้าหมายหลักของระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ คือ การสร้างหลักประกันการเข้าถึงบริการ สาธารณสขุ ทมี่ คี ณุ ภาพมาตรฐานและมปี ระสทิ ธภิ าพใหก้ บั ประชาชน และปกปอ้ งครวั เรอื นจากการเกดิ วกิ ฤติ ทางการเงิน หรอื ต้องกลายเปน็ ครัวเรอื นยากจนภายหลังจากการจ่ายคา่ รักษาพยาบาล บรกิ ารสาธารณสขุ ตามพระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 ครอบคลมุ บรกิ าร อยา่ งรอบดา้ น โดยยกเวน้ บรกิ ารบางอยา่ งทไ่ี มค่ มุ้ ครอง เชน่ บรกิ ารเพอื่ ความสวยงามโดยไมม่ ขี อ้ บง่ ชท้ี างการ แพทย์ บรกิ ารทเี่ กนิ ความจำ� เปน็ การรกั ษาทอ่ี ยรู่ ะหวา่ งคน้ ควา้ ทดลอง เปน็ ตน้ และมกี ารจดั สรรงบประมาณ เพ่ือเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการตามท่ีคณะกรรมการ หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติประกาศก�ำหนด สิทธิของประชาชนและหน่วยบริการตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สิทธิการ รบั บรกิ ารสาธารณสขุ ของประชาชน รวมทงั้ การรว่ มจา่ ย กำ� หนดไวใ้ นมาตรา 5, 6, 7, 8 แหง่ พระราชบญั ญตั ิ หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 สิทธขิ องหน่วยบริการในการได้รับค่าใช้จา่ ยเพอ่ื บริการสาธารณสขุ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ กำ� หนดไว้ในมาตรา 38, 46, 18(4), 26(5) การคุ้มครองสิทธิของ ประชาชนที่ไม่ได้รับความสะดวกตามสิทธิ หรือหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการโดยไม่มีสิทธิท่ีจะเก็บหรือ เรยี กเกบ็ เกนิ กว่าอัตราท่กี �ำหนด สามารถร้องเรยี นตอ่ ส�ำนักงานให้มีการสอบสวนได้ เปน็ ไปตามมาตรา 59 ทง้ั น้เี ปน็ ไป ตามประกาศ ระเบยี บ ขอ้ บังคบั ทีค่ ณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาตปิ ระกาศ ก�ำหนด เพ่ือสง่ เสรมิ ใหบ้ ุคคลสามารถเขา้ ถึงบรกิ ารสาธารณสขุ ไดอ้ ย่างทวั่ ถงึ และมีประสทิ ธิภาพ 4

บทสรปุ สำ� หรับผูบ้ รหิ าร การทปี่ ระชาชนประสบปญั หาถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ เงนิ คา่ บรกิ าร โดยทห่ี นว่ ยบรกิ ารไมม่ สี ทิ ธิ ที่จะเรียกเก็บ จะน�ำไปสู่ปัญหาหรือเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขและอาจก่อวิกฤตทางการ เงนิ ใหป้ ระชาชน การทหี่ นว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารโดยไมม่ สี ทิ ธทิ จี่ ะเรยี กเกบ็ หรอื เรยี กเกบ็ เกนิ กวา่ อตั รา ท่ีคณะกรรมการก�ำหนด (Extra billing) ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ไม่สามารถกระทำ� ได้ และในต่างประเทศ เช่น เยอรมันนี ญ่ีปนุ่ หา้ มเก็บ Extra billing ในระบบหลกั ประกนั สุขภาพเช่นกัน สถานการณ์ปัญหาที่ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยหน่วยบริการไม่มีสิทธิ ท่ีจะเรียกเก็บ (Extra billing) ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จากเร่ืองร้องเรียนของประชาชน พบวา่ ประเดน็ ทหี่ นว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารโดยไมม่ สี ทิ ธทิ จี่ ะเรยี กเกบ็ หรอื Extra billing ประกอบดว้ ย การถกู เรยี กเก็บเงนิ กรณี (1) ใช้ยานอกบัญชยี าหลกั แห่งชาติ (2) รับบริการเจบ็ ป่วยฉุกเฉิน (3) Lab และ เวชภัณฑ์ (4) เข้ารบั บรกิ ารนอกเวลาราชการ และ (5) บริการอ่นื ๆท่อี ยู่ในสิทธแิ ละมกี ารก�ำหนดค่าบรกิ ารไว้ อยา่ งชัดเจน รวมทัง้ กรณีอนื่ ๆ เช่น สิทธิวา่ ง เด็กแรกเกิด ไม่ตรงตามสิทธิ กรณีอบุ ัตเิ หตฉุ ุกเฉิน คนพิการ ทหารผ่านศึก พรบ.ผปู้ ระสบภัยจากรถ คา่ บรกิ ารกรณขี อใช้ห้องพิเศษ เปน็ ตน้ โดยส่วนใหญ่หน่วยบริการ จะเรียกเก็บค่าบริการโดยไม่มีสิทธิที่จะเก็บ และบางส่วนมีการให้ผู้มีสิทธิเขียนและลงนามหนังสือยินยอม รับผดิ ชอบคา่ ใชจ้ า่ ยบริการสาธารณสขุ ของตนเอง ยอดภูเขาน้�ำแข็งที่ต้องเฝ้าระวังและแก้ไข ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปัญหาการถูก หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารโดยไมม่ สี ทิ ธทิ จ่ี ะเรยี กเกบ็ เกดิ ขน้ึ มากกวา่ ทมี่ กี ารรอ้ งเรยี น เนอื่ งจากจำ� นวน เรือ่ งทม่ี ีการร้องเรียนเฉล่ียปีละ 1,000 ราย หรือประมาณรอ้ ยละ 0.0006 ของจ�ำนวนการใช้บริการผปู้ ว่ ย นอกทงั้ หมด (ดงั รายละเอยี ดในตาราง 1) ในขณะทข่ี อ้ มลู จากการสำ� รวจความคดิ เหน็ ฯในปี 2561 และ 2562 พบว่า กลุ่มเป้าหมายประมาณร้อยละ 3 ถูกเรียกเก็บเงินเมื่อไปใช้บริการสาธารณสุขครั้งสุดท้ายในรอบ 6 เดือนที่ผา่ นมา 1 1 รายงานผลส�ำรวจความคิดเห็นของประชาชน ผู้ให้บริการ และองค์กรภาคีที่เก่ียวข้องต่อการด�ำเนินงานระบบหลักประกัน สขุ ภาพแหง่ ชาติ ประจำ� ปี 2561 และ 2562 สำ� รวจโดยมหาวทิ ยาลยั สวนดสุ ติ และ คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ ตามล�ำดบั 5

ตาราง 1 สรปุ การเรยี กเกบ็ เงินเพ่มิ เติมจากการรับบริการสาธารณสุขในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2560, 2561, และ 2562 (9 เดอื น) ประเด็นที่หนว่ ยบรกิ ารเรยี ก ปีงบประมาณ 2560 2561 2562 (9 เดือน) เกบ็ ค่าบรกิ าร จ�ำนวน เงินทเ่ี รยี ก จำ� นวน เงินท่ีเรยี กเกบ็ จำ� นวน เงนิ ทเี่ รยี กเกบ็ (เร่อื ง) เกบ็ (บาท) (เรื่อง) (บาท) (เรอ่ื ง) (บาท) 1. ย า น อ ก บั ญ ชี ย า ห ลั ก 127 380,861 73 1,251,332 57 1,232,612 แหง่ ชาติ 2. Lab และเวชภณั ฑ์ 143 1,517,178 184 2,105,189 149 1,294,963 3. กรณเี จ็บป่วยฉกุ เฉิน 333 6,700,752 402 5,586,997 230 6,160,499 4. การเขา้ รบั บริการนอก 221 318,893 236 1,512,557 85 55,096 เวลาท�ำการ 5. บริการอื่นๆ ที่อยูใ่ นสิทธิ 322 1,522,748 189 1,385,220 91 565,390 และมีการกำ� หนดคา่ บริการไวอ้ ยา่ งชดั เจน รวมทัง้ กรณีอนื่ ๆ เชน่ สทิ ธวิ า่ ง เด็กแรกเกิด ไม่ตรงตามสิทธิ กรณอี บุ ัติเหตฉุ ุกเฉนิ คนพิการ ทหารผ่านศกึ พ.ร.บ. ผู้ประสบภัย จากรถ คา่ บรกิ ารกรณี ขอใช้ห้องพเิ ศษฯ รวม 1,146 10,440,432 1,084 11,841,295 612 9,308,560 ทมี่ า: ระบบ Data Center สำ� นกั บริการประชาชนและคุม้ ครองสทิ ธิ สปสช. ณ วันท่ี 30 มถิ ุนายน 2562 ความพยายามในการแก้ปัญหาท่ีผ่านมา มาตรการด�ำเนินการท่ีผ่านมา สามารถแก้ปัญหาท่ีมีการ ร้องเรยี นได้ส่วนหนงึ่ และประชาชนบางส่วนไดร้ ับเงินที่ถกู เรียกเกบ็ คนื สรุปการด�ำเนนิ การโดยสงั เขปดงั นี้ ประเดน็ ทถี่ ูกเรียกเก็บเงิน ความพยายามในการแกป้ ญั หา - ยานอกบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ • ประกาศประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสขุ กรณีรายการยาท่ี ประกาศเพิ่มเติมในบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ • กำ� หนดแนวทางปฏิบัตเิ รื่องการใชย้ านอกบัญชียาหลักแห่งชาติ 6

บทสรุปส�ำหรับผู้บรหิ าร ประเดน็ ทถ่ี กู เรียกเกบ็ เงนิ ความพยายามในการแก้ปญั หา - Lab และเวชภณั ฑ์ • ชี้แจง/สร้างความรู้ความเข้าใจใหแ้ ก่หนว่ ยบริการเกี่ยวกับแนวทางการ - บรกิ ารอน่ื ๆท่อี ยใู่ นสิทธแิ ละมี ขอรบั ค่าใช้จา่ ยประจำ� ปี การกำ� หนดค่าบริการไวอ้ ยา่ ง • ปรับปรุง/พฒั นารูปแบบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการ โดยเฉพาะ ชดั เจน งบประมาณท่กี นั ไว้ทีส่ ว่ นกลาง (Central Reimbursement) ส�ำหรบั - การเจบ็ ปว่ ยฉุกเฉนิ ค่าบริการรายการเฉพาะ บริการทป่ี ระกาศเพ่มิ เตมิ ค่าอุปกรณ์และ - การรบั บรกิ ารนอกเวลาราชการ อวัยวะเทียม • ประกาศหลกั เกณฑ์ ขอ้ ปฏิบตั เิ กย่ี วกบั การใช้สิทธริ ับบรกิ ารสาธารณสขุ ภาพรวม และการเรียกเก็บค่าบรกิ าร • ซักซ้อมความเข้าใจ และ สื่อสารประชาสัมพันธผ์ า่ นช่องทางต่างๆ • สนบั สนุนการปฏริ ปู ห้องฉกุ เฉนิ ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข • ก�ำหนดมาตรการปอ้ งกนั และแก้ไขการร้องเรียนเกย่ี วกับการเรยี กเกบ็ คา่ บริการ โดยออกหนงั สือซกั ซ้อมความเข้าใจและแจ้งใหห้ นว่ ยบรกิ าร ทราบและถือปฏิบตั ิ • ประกาศประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสขุ และสทิ ธใิ นการไปรับ บริการสาธารณสขุ • ตรวจสอบเร่อื งรอ้ งเรยี น ไกลเ่ กล่ยี สอบสวนและแจง้ ใหผ้ รู้ ้องเรยี นทราบ หรอื ออกค�ำสัง่ ใหค้ นื เงนิ แล้วแต่กรณี อย่างไรก็ตาม การแก้ปัญหายังมีข้อจ�ำกัดและการถูกหน่วยบริการเรียกเก็บเงินยังคงมีอยู่ ซึง่ ประชาชนยังมีการรอ้ งเรยี นต่อเนื่อง สาเหตสุ ่วนหนึง่ อาจเกิดจากความไม่เขา้ ใจแนวทางปฏิบตั หิ รอื เขา้ ใจ ไม่ตรงกัน ข้อมลู ไมเ่ พียงพอ ความไมช่ ดั เจนของประกาศหรอื แนวทางปฏบิ ัตติ า่ งๆ รวมทงั้ ปจั จัยในเชงิ ระบบ เช่น ความก้าวหนา้ ของเทคโนโลยีทางการแพทยอ์ ย่างรวดเร็วสง่ ผลต่อความตอ้ งการที่เพม่ิ ข้นึ นอกจากนนั้ ความพยายามแก้ปัญหาบางอย่างยังส่งผลให้เกิดผลกระทบที่ไม่คาดหมาย เช่น การใช้หนังสือแสดงความ ยินยอม เปน็ เหตใุ นการเรียกเกบ็ เงินจากผูใ้ ชส้ ิทธิ เปน็ ตน้ 7

ขอ้ เสนอแนวทางการปอ้ งกันและแกไ้ ขปญั หากรณีประชาชน ถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบรกิ าร โดยหนว่ ยบรกิ ารไมม่ สี ทิ ธิทจ่ี ะเรยี กเกบ็ (Extra Billing) ภายใต้ระบบหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ หลกั การส�ำคญั 1. การดำ� เนินการเรอื่ งน้ี ถือเป็นมาตรการในการช่วยค้มุ ครองสิทธิของประชาชน และเปน็ โอกาสท่ี ดีในการทบทวนสิทธิประโยชน์และการจ่ายชดเชยค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ ผู้ให้บริการได้รับการจ่ายชดเชยอย่างเหมาะสมและผู้ป่วยไม่ถูกเรียกเก็บเงิน โดยค�ำนึงถึงความเพียงพอ เป็นธรรม ประสทิ ธภิ าพ และยัง่ ยืน ตามขอ้ เสนอ SAFE 2. การรับบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญตั หิ ลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 ต้องไม่มี Extra billing ไม่ว่ากรณีใดๆ น่ันคือ หน่วยบริการไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการจากผู้มีสิทธิโดยไม่มีสิทธิ ทีจ่ ะเกบ็ หรือเรียกเกบ็ เกนิ กวา่ อตั ราทค่ี ณะกรรมการกำ� หนด 3. สร้างระบบให้ทุกฝ่ายมสี ว่ นรว่ มดำ� เนนิ งานร่วมกนั อย่างสรา้ งสรรค์ รบั ฟังความเหน็ และค�ำนงึ ถงึ ประโยชนข์ องทกุ ฝา่ ยอยา่ งสมดลุ และเปน็ ธรรม รวมทง้ั ภาระงบประมาณ แนวปฏบิ ตั ิ คณุ ภาพ ประสทิ ธภิ าพ และการคุ้มครองสิทธิ 4. ผู้มีสิทธิ อาจจ่ายค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เพียง 3 กรณี คือ (1) การ ร่วมจ่ายค่าบริการในแต่ละคร้ังที่เข้ารับบริการ ตามอัตราและเงื่อนไขท่ีคณะกรรมการประกาศก�ำหนด ซ่ึงเรียกว่าการมีส่วนร่วมจ่าย (Cost sharing) ณ จุดรับบริการ (Copayment at point of service) (2) บรกิ ารท่ีเป็นข้อยกเวน้ /ไม่คุม้ ครอง (exclusion lists) และ (3) การไปใชบ้ ริการขา้ มข้นั ตอนหรอื ไม่เปน็ ไปตามทก่ี ำ� หนด มาตรการแกไ้ ขและปอ้ งกัน 2 1. การแกไ้ ข 1.1 ยกเลิกแนวทางปฏิบัติเร่ืองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติของผู้รับบริการสิทธิหลัก ประกันสขุ ภาพแห่งชาตแิ ละการใช้ inform consent ตามหนงั สอื ที่ สปสช. 3.66/ว.458 2 มตทิ ปี่ ระชมุ คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ครง้ั ท่ี 2/2563 เมอ่ื วนั ที่ 3 กมุ ภาพนั ธ์ 2563 เหน็ ชอบขอ้ เสนอ หลกั การ การแก้ไข และการป้องกัน กรณีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยหน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเรียกเก็บ (Extra billing) ตามทเี่ สนอ และมอบหมายคณะอนกุ รรมการกำ� หนดประเภทและขอบเขตในการใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ดำ� เนนิ การขอ้ 1.2, 2.1 คณะอนุกรรมการก�ำหนดหลักเกณฑ์การดำ� เนินงานและบริหารจดั การกองทนุ ด�ำเนินการขอ้ 1.3, 2.2 และ สำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ดำ� เนินการข้อ 1.1, 1.4, 2.3, 2.4, 2.5 ตอ่ ไป 8

บทสรุปส�ำหรับผู้บริหาร และ ว.6 ลงวันท่ี 3 พฤษภาคม 2562 เน่ืองจากมีการน�ำแบบฟอร์มดังกล่าวไปใช้ผิด วัตถุประสงค์ โดยเฉพาะถูกนำ� ไปใช้เป็นเครื่องมือในการเรียกเก็บค่าบริการโดยไม่มีสิทธิที่ จะเกบ็ (extra billing) เพราะการรับรู้เรือ่ งยาของประชาชนมอี ย่างจำ� กดั ยากทจ่ี ะตดั สิน ใจได้ในระยะเวลาอันสั้น 3 1.2 ท�ำความชดั เจนเรื่องสทิ ธิประโยชน์ โดยเฉพาะสทิ ธปิ ระโยชน์ดา้ นยา โดยทบทวนนโยบาย มตคิ ณะกรรมการ ระเบียบ/ประกาศทีเ่ กย่ี วขอ้ ง เพือ่ ทดแทนการอ้างองิ ระเบยี บกระทรวง สาธารณสขุ วา่ ดว้ ยหลกั ประกันสขุ ภาพ พ.ศ.2544 1.3 ปรบั ปรงุ ระบบสนบั สนนุ ทางการเงนิ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เพอ่ื ลดเงอื่ นไขทที่ ำ� ใหเ้ กดิ Extra billing 1.4 ทำ� การซกั ซอ้ มความเข้าใจกบั หนว่ ยบริการและผู้มีสทิ ธิ ดงั ต่อไปน้ี 1.4.1 หนว่ ยบริการไมส่ ามารถเรยี กเกบ็ คา่ บริการเพม่ิ เตมิ จากผูร้ ับบริการได้ ในกรณดี ังน้ี 1.4.1.1 การใชย้ านอกบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ การตรวจ Lab และการใชเ้ วชภัณฑ์ กรณีทผ่ี ู้ใหบ้ ริการเหน็ สมควร 1.4.1.2 การใช้ Lab และเวชภณั ฑ์ ทม่ี กี ารเบกิ จา่ ยเพมิ่ เตมิ ในลกั ษณะเปน็ คา่ บรกิ าร หรอื รายการอปุ กรณ์ตามท่กี �ำหนด 1.4.1.3 การรบั บริการเจ็บปว่ ยฉกุ เฉนิ ทกุ ระดับ 1.4.2 หน่วยบริการไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการ กรณีประชาชนเข้ารับบริการนอกเวลา ราชการ กรณเี จบ็ ป่วยฉกุ เฉนิ ไม่รุนแรง กรณที ีม่ ีเหตสุ มควร และกรณีเจบ็ ปว่ ยทว่ั ไป ที่เป็นความจ�ำเป็นของประชาชนสิทธิหลักประกันฯ โดยให้เรียกเก็บจาก สปสช. ตามประกาศคณะกรรมการฯ เรื่องหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหารจัดการ กองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาตฯิ 2. การปอ้ งกนั 2.1 เพม่ิ ความเขม้ แขง็ ของระบบการพจิ ารณาประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสขุ โดยเฉพาะ บริการหรือเทคโนโลยีใหม่ๆ ท่ีจ�ำเป็น โดยค�ำนึงถึงความคุ้มค่า ภาระงบประมาณ และ เกณฑต์ ่างๆ ในการตดั สนิ ใจประกาศกำ� หนด เพ่ือใหผ้ ้รู ับบรกิ ารได้รับการจ่ายชดเชยอย่าง เหมาะสมและผู้ป่วยไม่ถกู เรยี กเกบ็ เงนิ 2.2 พัฒนาระบบการเงินการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยขับเคลื่อนการ ดำ� เนินการใหเ้ กดิ ความเพยี งพอ เป็นธรรม ประสิทธิภาพ และย่งั ยนื ตามขอ้ เสนอ SAFE 3 สปสช. สง่ หนงั สอื ยกเลกิ แนวทางปฏบิ ตั ฯิ ดงั กลา่ ว เวยี นแจง้ ไปยงั ตน้ สงั กดั หนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทกุ แหง่ และผอู้ ำ� นวยการ สปสช.เขตทกุ เขตแลว้ (หนงั สอื ที่ สปสช. 3.66/ว 1927 และ สปสช.3.66/ว.0003 ลงวนั ที่ 11 มนี าคม 2563) (รายละเอียดดังภาคผนวก 7) 9

2.3 ก�ำกับติดตามสถานการณ์ปัญหา Extra billing เชิงรุก ผ่านระบบ Audit, Survey, Complaint management รวบรวมปญั หา และจดั การแกไ้ ขเชงิ ระบบ รวมทง้ั ดำ� เนนิ การ ตามกฎหมายอย่างเขม้ งวด 2.4 สรา้ งกลไกใหเ้ กดิ กระบวนการสนุ ทรยี สนทนาระหวา่ งผใู้ หบ้ รกิ ารและผรู้ บั บรกิ ารในทกุ ระดบั เพื่อทำ� ความเขา้ ใจร่วมกนั อยา่ งสม่ำ� เสมอ 2.5 เผยแพรข่ อ้ มลู สทิ ธปิ ระโยชนข์ องประชาชนอยา่ งสมำ�่ เสมอเพอื่ ใหป้ ระชาชนและผใู้ หบ้ รกิ าร สามารถเข้าถงึ ขอ้ มลู ไดต้ ลอดเวลา ชัดเจน เขา้ ใจงา่ ย เขา้ ถึงไดใ้ นทุกชอ่ งทาง 10

-สารบัญ- ท่ีมาและความสำ� คัญของปัญหา วัตถปุ ระสงค ์ 13 ขอบเขตการด�ำเนนิ การ และคำ� จำ� กดั ความ สว่ นที่ 1 แนวคิดพนื้ ฐาน 17 1.1 ข้อก�ำหนดตามกฎหมาย: พระราชบญั ญัติหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 18 1.2 สิทธิประโยชนภ์ ายใตร้ ะบบหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ 19 1.3 การถูกหนว่ ยบรกิ ารเรียกเก็บค่าบริการ โดยท่หี นว่ ยบรกิ ารไมม่ สี ิทธิทีจ่ ะเรียกเกบ็ 21 (Extra billing) สว่ นที่ 2 สถานการณ์ประชาชนถูกหน่วยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร 25 โดยหน่วยบริการไม่มีสทิ ธิท่จี ะเก็บ (Extra billing) 26 2.1 ข้อมลู จากเร่ืองร้องเรียนตามมาตรา 50 2.2 ข้อมลู จากการส�ำรวจความคดิ เหน็ 52 2.3 สถานการณก์ ารใช้มาตรการควบคมุ การเบิกจา่ ยค่ายานอกบญั ชยี าหลกั แห่งชาติ 00 ในระบบสวัสดิการรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการ: เหตุผลและแนวทางด�ำเนนิ การ ส่วนที่ 3 บทวิเคราะห์ และ ขอ้ เสนอแนวทางด�ำเนนิ การเพื่อปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หา 57 กรณปี ระชาชนถกู หนว่ ยบริการเรียกเก็บคา่ บรกิ าร โดยหน่วยบริการไม่มีสทิ ธิทจี่ ะเรยี กเก็บ 3.1 บทวิเคราะห์ 58 3.2 ปจั จัยท่อี าจสง่ ผลตอ่ การทีป่ ระชาชนถูกหน่วยบรกิ ารเรียกเกบ็ ค่าบริการ 60 โดยหน่วยบริการไม่มีสิทธิทีจ่ ะเรยี กเกบ็ (Extra Billing) 3.3 ข้อเสนอแนวทางการป้องกันและแกไ้ ขปัญหากรณีประชาชนถกู หนว่ ยบรกิ ารเรียกเกบ็ 61 ค่าบริการ โดยหนว่ ยบริการไมม่ สี ิทธทิ ่ีจะเรยี กเก็บ (Extra Billing) 11

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 ประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสุขทค่ี รอบคลุม และรายการท่ียกเวน้ 66 ภาคผนวก 2 การไปรบั บรกิ ารสาธารณสุข 68 ภาคผนวก 3 การจ่ายชดเชยค่าบรกิ ารสาธารณสุขแก่หน่วยบรกิ าร 69 ภาคผนวก 4 แนวทางปฏบิ ัติเรอื่ งการใช้ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตขิ องผู้มีสิทธหิ ลกั ประกนั 73 สขุ ภาพแห่งชาติ ภาคผนวก 5 ความเหน็ คณะกรรมการกฤษฎกี า เร่ืองเสร็จที่ 692/2548 75 ภาคผนวก 6 ข้อกฎหมาย / ประกาศ / ระเบียบท่ีเก่ยี วขอ้ ง 76 ภาคผนวก 7 หนังสอื แจง้ ยกเลกิ แนวทางปฏิบัติเร่ืองการใหค้ �ำแนะน�ำและการบันทกึ ความ 77 ยินยอมการเลอื กรบั การรกั ษาด้วยยานอกบัญชยี าหลักแห่งชาตฯิ ภาคผนวก 8 คณะท�ำงานศกึ ษาแนวทางการปอ้ งกนั และแกไ้ ขปัญหากรณปี ระชาชนจ่าย 81 ค่าบริการเพิ่มเตมิ ฯ 12

บทนำ� บทน�ำ Extra Billing อะไรท�ำได้ ท�ำไม่ได้ 4 ทีม่ าและความสำ� คัญของปญั หา เปา้ หมายหลกั ของระบบประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ คอื การสรา้ งหลกั ประกนั การเขา้ ถงึ บรกิ ารสาธารณสขุ ที่มีคุณภาพมาตรฐานและมีประสิทธิภาพให้กับประชาชน และปกป้องครัวเรือนจากการเกิดวิกฤติทางการ เงิน หรอื การทต่ี ้องกลายเปน็ ครัวเรอื นยากจนภายหลังจากการจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบริหารจัดการตามเจตนารมณ์และข้อก�ำหนดในพระราชบัญญัติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ประชาชนไทยกว่า 48 ล้านคน หรือประมาณร้อยละ 73 ของ ประชาชนไทยท้ังหมด เปน็ ผู้มสี ิทธภิ ายใต้ระบบหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ การท่ปี ระชาชนประสบปญั หา ถูกหน่วยบริการเรียกเก็บเงินโดยท่ีหน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเรียกเก็บ อาจน�ำไปสู่ปัญหาหรือเป็นอุปสรรค ในการเขา้ ถึงบรกิ ารสาธารณสขุ ของประชาชน การประชมุ คณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ครงั้ ท่ี 7/2562 เม่อื วนั ที่ 1 กรกฎาคม 2562 จงึ มมี ตใิ หค้ ณะอนกุ รรมการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบรหิ ารจดั การกองทนุ รบั ไปพจิ ารณา ศึกษาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหากรณีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดย หนว่ ยบริการไมม่ สี ทิ ธทิ ่จี ะเรียกเก็บ หรอื Extra billing เนื่องจากมีผลกระทบตอ่ ภาระคา่ ใชจ้ า่ ยของผู้ป่วย โดยคณะอนุกรรมการฯได้แต่งตั้งคณะท�ำงานศึกษาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหากรณีประชาชน ถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยหน่วยบริการไม่มีสิทธิที่จะเรียกเก็บ เพื่อศึกษา ทบทวน วิเคราะห์ ข้อมูลสถานการณ์ และจัดท�ำข้อเสนอแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยค�ำนึงถึง หลกั ความชอบธรรมและความยั่งยนื ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 4 จดั ทำ� โดยคณะทำ� งานศกึ ษาแนวทางการปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หากรณปี ระชาชนจา่ ยคา่ บรกิ ารเพม่ิ เตมิ จากสทิ ธทิ ไ่ี ดร้ บั ฯ (ภาค ผนวก 8) 13

วัตถปุ ระสงค์ 1. เพอื่ ทำ� ใหเ้ กดิ ความเขา้ ใจตรงกนั เกย่ี วกบั สทิ ธปิ ระโยชนภ์ ายใตร้ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ และหลักเกณฑเ์ งอื่ นไขการเรียกเก็บเงนิ ของหนว่ ยบรกิ าร 2. เพ่ือวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหากรณีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยบริการ หนว่ ยบรกิ ารไม่มีสิทธทิ จี่ ะเรยี กเกบ็ 3. เพ่ือจดั ทำ� ข้อเสนอเกี่ยวกบั มาตรการที่จะน�ำมาใช้ในการปอ้ งกนั และแก้ไขปญั หาดงั กลา่ ว อภธิ านศพั ท์ การเก็บเงนิ ส่วนรว่ มจา่ ย (Cost Sharing) เปน็ การร่วมจ่ายคา่ บรกิ ารภายใตร้ ะบบประกนั สุขภาพ กรณรี ว่ มจ่ายหลงั ปว่ ย หรอื ผู้รบั บรกิ ารตอ้ งร่วมจา่ ยเมือ่ ไปใช้บรกิ าร ณ จดุ บริการ ประกอบดว้ ย 3 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) หมายถึง การร่วมจ่ายในอัตราที่ก�ำหนดเป็นอัตราคงท่ีจ�ำนวน หนึง่ (อตั ราตายตัว flat rate) ในแต่ละคร้ังที่ไปรบั บรกิ าร 2. ส่วนร่วมประกัน (Coinsurance) หมายถึง การร่วมจ่ายในอัตราที่ก�ำหนดเป็นสัดส่วนของ ค่ารักษาพยาบาล ส่วนใหญ่ก�ำหนดเป็นอัตรารอ้ ยละ (%) ของค่าใช้จ่ายที่ผใู้ ห้บริการเรียกเก็บ 3. สว่ นรว่ มรบั ผดิ ชอบเบื้องต้นกอ่ นการคุ้มครอง (Deductibles) หมายถึง การรว่ มจา่ ย โดยให้ ผู้รับบริการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเบื้องต้นในจ�ำนวนคงที่ตามท่ีตกลงกัน ก่อนการคุ้มครองส่วนเกินโดย ผู้รับประกัน นั่นคือ ผู้รับบริการต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้นก่อนจ�ำนวนหน่ึง หลังจากน้ัน ผูร้ ับประกนั จงึ จะรับผิดชอบคา่ ใชจ้ ่ายสว่ นเกิน ค�ำจ�ำกดั ความ สิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ หมายถงึ สิทธกิ ารรับบรกิ ารสาธารณสขุ ทป่ี ระชาชนผมู้ สี ทิ ธจิ ะไดร้ บั จากการใชส้ ทิ ธใิ นระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ซงึ่ ขอ้ กำ� หนดทสี่ ง่ ผลตอ่ การ ไปใชส้ ทิ ธิและการไดร้ บั บรกิ ารสาธารณสุขของประชาชน ประกอบดว้ ย 3 ส่วนหลกั ได้แก่ 1) ประเภทและ ขอบเขตบริการสาธารณสุขท่ีคณะกรรมการประกาศก�ำหนด 2) วิธีการและขั้นตอนการไปใช้บริการตามที่ คณะกรรมการก�ำหนด และ 3) วิธีการจ่ายเงนิ ชดเชยค่าบริการใหห้ น่วยบริการหรอื สถานบรกิ ารท่จี ัดบริการ ให้กับประชาชนผู้มีสทิ ธิ การที่หนว่ ยบริการเรยี กเก็บคา่ บริการ โดยไมม่ สี ทิ ธทิ ่จี ะเรียกเกบ็ (Extra billing) ตามมาตรา 59 แหง่ พระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 หมายถงึ การทหี่ นว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร โดยไม่มีสิทธทิ จ่ี ะเรียกเกบ็ หรือ เรียกเก็บเกินกวา่ อตั ราที่คณะกรรมการก�ำหนด 14

บทนำ� การรว่ มจ่ายคา่ บรกิ าร (Copayment) หมายถึง การก�ำหนดให้ผรู้ ับบริการต้องร่วมจ่ายคา่ บริการ ณ จุดบริการ ด้วยจ�ำนวนคงท่ีในแต่ละคร้ังท่ีเข้ารับบริการ ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศก�ำหนดให้บุคคลที่เข้ารับบริการสาธารณสุขต้องร่วม จ่ายค่าบริการในอัตรา 30 บาท ในแต่ละคร้ังที่เข้ารับบริการ และกระทรวงสาธารณสุขประกาศยกเว้นให้ ผยู้ ากไร้หรือบคุ คลอื่น (รวม 21 กล่มุ ) ไม่ต้องจา่ ยค่าบรกิ าร 5 5 ประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรอ่ื ง การรว่ มจา่ ยคา่ บรกิ าร พ.ศ.2555 กำ� หนดใหบ้ คุ คลทเ่ี ขา้ รบั บรกิ าร สาธารณสุขต้องร่วมจา่ ยคา่ บริการในอัตรา 30 บาท ในแต่ละคร้งั ทเ่ี ขา้ รับบรกิ ารและไดร้ บั ยา ยกเว้น การเขา้ รบั บรกิ ารสรา้ ง เสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติ ฉุกเฉินเร่งด่วน หรือ เข้ารับบริการในหน่วยบริการที่มีระดับต�่ำกว่า โรงพยาบาลชมุ ชน และ ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอ่ื ง บคุ คลทไ่ี มต่ อ้ งจา่ ยคา่ บรกิ าร พ.ศ.2555 กำ� หนดใหบ้ คุ คล 21 กลมุ่ ไม่ตอ้ งจา่ ยค่าบรกิ ารตามพระราชบญั ญัตหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 15



แส่วนนทวี่ 1คดิ พื้นฐาน

แสว่ นนที่1วคดิ พ้นื ฐาน 1.1 ขอ้ ก�ำหนดตามกฎหมาย: พระราชบญั ญัติหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 1.1.1 การใชส้ ทิ ธริ บั บริการสาธารณสุขของผู้มีสทิ ธิภายใตร้ ะบบหลกั ประกันสุขภาพ แหง่ ชาติ • มาตรา 5 บคุ คลทกุ คนมสี ทิ ธไิ ดร้ บั บรกิ ารสาธารณสขุ ทม่ี มี าตรฐานและมปี ระสทิ ธภิ าพตาม ท่ีก�ำหนดโดยพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 และประเภทและขอบเขตบริการ สาธารณสขุ ทีบ่ คุ คลจะมสี ทิ ธิไดร้ ับ ให้เป็นไปตามทคี่ ณะกรรมการประกาศก�ำหนด • มาตรา 6, 7, 8 การใช้สทิ ธริ ับบรกิ ารสาธารณสุขตามมาตรา 5 มขี ้ันตอนดังนี้ ⚬ มาตรา 6 ตอ้ งยนื่ คำ� ขอลงทะเบยี นเพอ่ื เลอื กหนว่ ยบรกิ ารประจำ� เปน็ ไปตามหลกั เกณฑ์ วิธีการ เง่อื นไขทค่ี ณะกรรมการก�ำหนด โดยคำ� นงึ ถงึ ความสะดวกและความจ�ำเปน็ ของบคุ คลเปน็ ส�ำคัญ ⚬ มาตรา 7 เมอื่ ลงทะเบยี นแลว้ ใหใ้ ชส้ ทิ ธริ บั บรกิ ารสาธารณสขุ ไดจ้ ากหนว่ ยบรกิ ารประจำ� ของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการท่ีเก่ียวข้อง หรือหน่วยบริการอ่ืนท่ีส่งต่อ เว้นแต่ กรณีทมี่ เี หตุสมควร หรืออุบัตเิ หตุ หรือเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉิน ให้มีสทิ ธิเขา้ รบั บรกิ ารจากสถานบริการอื่นได้ ทงั้ นี้ ตามที่คณะกรรมการประกาศก�ำหนด ⚬ มาตรา 8 ผ้มู ีสทิ ธิตามมาตรา 5 ท่ยี ังไม่ได้ลงทะเบียนตามมาตรา 6 อาจเขา้ รบั บริการ คร้ังแรกท่ีหน่วยบริการใดก็ได้ และให้หน่วยบริการน้ันจัดให้บุคคลน้ันลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ�ำ ตามมาตรา 6 และแจง้ ใหส้ �ำนกั งานทราบภายใน 30 วัน 1.1.2 การจ่ายค่าใชจ้ า่ ยเพอ่ื บริการสาธารณสขุ • มาตรา 38 กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ่ีจัดต้งั ข้นึ ใน สปสช. มวี ตั ถุประสงค์เพื่อ เป็นค่าใช้จ่าย สนบั สนุน และสง่ เสรมิ การจัดบริการสาธารณสขุ ของหนว่ ยบรกิ าร และใหใ้ ชจ้ า่ ยเงินกองทนุ โดยคำ� นงึ ถงึ การพฒั นาการบรกิ ารสาธารณสขุ ในเขตพน้ื ทที่ ไ่ี มม่ หี นว่ ยบรกิ ารเพยี งพอหรอื มกี ารกระจายหนว่ ย บริการอย่างไม่เหมาะสม เพ่ือเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและ มีประสิทธภิ าพ 18

แนวคิดพ้นื ฐาน • มาตรา 18(4) คณะกรรมการมีหน้าท่ีก�ำหนดหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหาร จัดการกองทุน • มาตรา 26(5) สปสช.มีหน้าที่จ่ายค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขตามท่ีตณะกรรมการ กำ� หนดให้แกห่ นว่ ยบริการและเครอื ขา่ ยหน่วยบริการ • มาตรา 46 หนว่ ยบรกิ ารและเครอื ขา่ ยบรกิ าร และหนว่ ยบรกิ ารทร่ี บั การสง่ ตอ่ ผรู้ ับบรกิ าร มสี ทิ ธไิ ดร้ บั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ จากกองทนุ ตามหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอื่ นไขทค่ี ณะกรรมการ กำ� หนด 1.1.3 การร่วมจ่าย • มาตรา 5 วรรคสอง คณะกรรมการอาจก�ำหนดให้บุคคลที่เข้ารับบริการสาธารณสุข ต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราที่ก�ำหนดให้แก่หน่วยบริการในแต่ละครั้งที่เข้ารับการบริการ เว้นแต่ผู้ยากไร้ หรอื บุคคลอ่ืนที่รฐั มนตรีประกาศก�ำหนดไม่ตอ้ งจ่ายคา่ บรกิ าร 1.1.4 การคุม้ ครองประชาชน กรณถี ูกเรยี กเกบ็ เงิน • มาตรา 59 ก�ำหนดว่า หากผรู้ ับบริการถูกหน่วยบริการเรยี กเก็บคา่ บริการโดยไม่มสี ทิ ธิที่ จะเก็บ หรือ เรียกเก็บเกินกว่าอัตราที่คณะกรรมการก�ำหนด ให้ผู้น้ันมีสิทธิร้องเรียนต่อส�ำนักงานเพื่อ ให้มกี ารสอบสวนได้ 1.2 สิทธปิ ระโยชน์ภายใตร้ ะบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ 1.2.1 ประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสขุ ระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ.2544 ก�ำหนดให้ผู้มีสิทธิได้รับความ คุ้มครองค่าบริการทางการแพทย์อย่างรอบด้าน โดยไม่ต้องเสียค่าบริการหรือค่าใช้จ่าย ทั้งการสร้างเสริม สขุ ภาพปอ้ งกนั โรค การวนิ จิ ฉยั การรกั ษา และการฟน้ื ฟสู มรรถภาพทางการแพทย์ รวมถงึ คา่ อาหาร คา่ หอ้ ง สามญั และคา่ พาหนะรบั สง่ ผปู้ ว่ ยและผทู้ พุ พลภาพ ซง่ึ เปน็ ไปตามนยิ าม “คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ” ในมาตรา 3 แหง่ พรบ.หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 และมกี ารประกาศการบรกิ ารทางการแพทย์ ที่ไมค่ ุม้ ครอง 6 6ระเบยี บกระทรวงสาธารณสขุ วา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพ พ.ศ.2544 ลงวนั ท่ี 31 พฤษภาคม 2544 และ ประกาศคณะกรรมการ หลกั ประกนั สุขภาพ เร่ือง การบริการทางการแพทย์ทผ่ี ้มู สี ิทธิไม่ได้รับความคุม้ ครอง ประกาศวันท่ี 22 มิถุนายน 2544 7 การประชุมคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ครง้ั ท่ี 1/2545 เมื่อวนั ที่ 27 พฤศจกิ ายน 2545 19

คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ7 เหน็ ชอบใหก้ ารดำ� เนนิ งานสรา้ งหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ น หน้า ให้ใช้ระเบียบและประกาศกระทรวงสาธารณสุขท่ีเกี่ยวข้องกับการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไปพลางก่อน โดยเฉพาะในส่วนที่เกี่ยวข้องกับสิทธิประโยชน์ของผู้มีสิทธิและการจัดบริการ ซึ่งในปัจจุบัน มีการประกาศประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมตามความจ�ำเป็นด้านสุขภาพของประชาชน และความพร้อมของระบบสุขภาพของประเทศ ทั้งนี้ ค่าบริการและค่าใช้จ่ายของบริการทางการแพทย์ ที่ไม่คุ้มครองภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกอบด้วย บริการท่ีเกินความจ�ำเป็นพื้นฐาน การรักษาท่ีอยู่ระหว่างค้นคว้าทดลอง บริการที่มีงบประมาณจากหน่วยงานอื่นจัดสรรให้เป็นการเฉพาะ เป็นตน้ (ดงั รายละเอยี ดในภาคผนวก 1) 1.2.2 การใชส้ ทิ ธิรบั บริการสาธารณสุข การใชส้ ทิ ธริ บั บรกิ ารสาธารณสขุ ของผมู้ สี ทิ ธิ เปน็ ไปตามระเบยี บกระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ.2544 และ มกี ารปรบั ปรงุ เพม่ิ เตมิ ตามความจำ� เปน็ vของประชาชนและการพฒั นาระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ของประเทศ โดยกำ� หนดการไปรบั บรกิ ารกรณที ว่ั ไป และกรณอี บุ ตั เิ หต/ุ เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ 8 (ดงั รายละเอยี ดในภาคผนวก 2) 1.2.3 การจา่ ยชดเขยค่าบรกิ ารส�ำหรบั การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ของหน่วยบรกิ าร กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ จดั ตง้ั ขน้ึ ตามมาตรา 38 แหง่ พรบ.หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของ หน่วยบรกิ าร “คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ ” ตามนยิ ามในมาตรา 3 หมายถงึ คา่ ใชจ้ า่ ยตา่ งๆ ทเ่ี กดิ ขนึ้ จากการ ใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ของหน่วยบริการ ไดแ้ ก่ (1) คา่ สรา้ งเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกันโรค (2) ค่าตรวจวนิ จิ ฉัย โรค (3) ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ (4) คา่ บ�ำบดั และบริการทางการแพทย์ (5) คา่ ยา ค่าเวชภัณฑ์ คา่ อวยั วะ เทียม และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ (6) ค่าท�ำคลอด (7) ค่ากินอยู่ในหน่วยบริการ (8) ค่าบริบาลทารก แรกเกิด (9) ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย (10) ค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ (11) ค่าฟื้นฟู สมรรถภาพรา่ งกายและจติ ใจ และ (12) คา่ ใชจ้ า่ ยอนื่ ทจ่ี ำ� เปน็ เพอื่ การบรกิ ารสาธารณสขุ ตามทคี่ ณะกรรมการ กำ� หนด ซ่งึ ขอบเขตค่าใชจ้ ่ายดงั กล่าวครอบคลุมบริการสาธารณสขุ รอบดา้ น คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก�ำหนดรูปแบบการจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุข ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติภายใต้ระบบงบประมาณปลายปิด ตามหลักการเหมาจ่ายรายหัว (Closed-end budget with capitation basis payment method) โดยจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว ปรับตามโครงสร้างอายุ ส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคท่ัวไป และจ่าย 8ขอ้ บงั คบั คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ วา่ ดว้ ยการใชส้ ทิ ธริ บั บรกิ ารสาธารณสขุ กรณที ม่ี เี หตสุ มควร กรณอี บุ ตั เิ หตุ หรือกรณีเจบ็ ป่วยฉุกเฉนิ พ.ศ.2560 20

แนวคดิ พ้นื ฐาน ตามกลุ่มวินจิ ฉัยโรครว่ มแบบมีเพดาน ส�ำหรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน (Capitation for OP and PP, DRGs with global budget for IP) หลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ประกาศใน แตล่ ะปี เปน็ ไปตามงบประมาณทไ่ี ดร้ บั จดั สรรจากรฐั บาล คำ� นงึ ถงึ หลกั การสำ� คญั 4 ประการ ไดแ้ ก่ (1) ความ เป็นธรรมตาม Health need ของประชาชนและพนื้ ท่ีดำ� เนินการ (2) ประสิทธิผลและคุณภาพของผลงาน บริการสาธารณสุข (3) การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการร่วมด�ำเนินการหลักประกันสุขภาพและ การบริการสาธารณสุข และ (4) ประสิทธิภาพการบริหารค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข 9 และก�ำหนด หลักเกณฑ์ วิธีการ เงอื่ นไขการรบั ค่าใช้จา่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสุขของหนว่ ยบริการ ซึ่งจะแปลงไปเป็นคู่มือ การบรหิ ารกองทนุ และคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ าร ตอ่ ไป (ดังรายละเอยี ดในภาคผนวก 3) 1.3 การถกู หนว่ ยบริการเรยี กเก็บค่าบริการ โดยทีห่ น่วยบริการไมม่ สี ิทธิท่ีจะเรียกเกบ็ (Extra billing) 1.3.1 Extra Billing ไมส่ ามารถกระทำ� ไดภ้ ายใตก้ ฎหมายวา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพ แห่งชาติ ตามพระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 การเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร โดยทหี่ นว่ ยบรกิ าร ไมม่ ีสิทธทิ ่จี ะเรยี กเกบ็ หรอื Extra billing ไม่สามารถกระทำ� ได้ เน่ืองจากคา่ ใชจ้ า่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข ครอบคลุมรอบด้าน ท้ังน้ี ยกเว้นบริการที่ไม่คุ้มครองบางรายการเท่านั้น (ดังรายละเอียดใน 1.2.1 และ ภาคผนวก 1) รวมทง้ั คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตไิ ดป้ ระกาศกำ� หนดใหบ้ คุ คลทเี่ ขา้ รบั บรกิ าร สาธารณสุขต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตรา 30 บาท ในแต่ละคร้ังท่ีเข้ารับบริการเท่านั้น และกระทรวง สาธารณสุขประกาศยกเวน้ ผยู้ ากไร้หรือบุคคลอน่ื รวม 21 กลมุ่ ท่ไี ม่ตอ้ งจา่ ยคา่ บรกิ าร 1.3.2 Cost sharing 10 การรว่ มจา่ ยคา่ บรกิ าร ณ จุดบริการ ตามทก่ี ฎหมายกำ� หนด ตามมาตรา 5 วรรคสอง แห่งพระราชบญั ญัติหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 คณะกรรมการ ประกาศกำ� หนดให้บคุ คลทเ่ี ข้ารบั บริการสาธารณสขุ ตอ้ งร่วมจา่ ยค่าบรกิ ารในอตั รา 30 บาท ณ จุดบริการ 9 กรอบและแนวคดิ ในการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบรหิ ารจดั การกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทผี่ า่ น ความเหน็ ชอบของคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ในคราวประชมุ พจิ ารณาขอ้ เสนอการบรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติเป็นประจำ� ทุกปี 10 Cost sharing การร่วมจา่ ยค่าบริการ ณ จุดรับบริการ (หลังปว่ ย) ประกอบด้วย 3 ประเภท ได้แก่ Copayment, Coinsur- ance, และ Deductibles ดังรายละเอยี ดในค�ำอภธิ านศพั ท์ หนา้ 2 21

ในแตล่ ะคร้ังท่เี ข้ารับบรกิ าร หรอื เรยี กว่า Copayment at point of service รวมท้ัง กระทรวงสาธารณสขุ ได้ออกประกาศก�ำหนดบุคคล 21 กลุ่ม ที่ไม่ต้องจ่ายค่าบริการตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ 11 ดังนั้น การเรียกเก็บเงินร่วมจ่ายค่าบริการเกินกว่าอัตราที่ก�ำหนด ไม่สามารถกระท�ำได้ หากไมม่ กี ารเปลี่ยนแปลงประกาศดงั กล่าว ท้ังนี้ เพื่อให้การร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราที่ก�ำหนดในแต่ละคร้ังที่เข้ารับบริการ ณ จุดรับบริการ (Copayment at point of service) เป็นไปอย่างเหมาะสมและไม่เกิดผลกระทบต่อผู้รับบริการ คณะกรรมการจัดท�ำแนวทางการระดมทรัพยากรเพ่ือความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 12 ไดเ้ สนอหลกั การของการร่วมจา่ ย ณ จุดรับบรกิ าร ไว้ดงั น้ี 1) ต้องไม่มีการร่วมจ่ายในบริการท่ีมีผลกระทบต่อสาธารณะ (Externality) เช่น การให้ วคั ซนี การสร้างเสริมสขุ ภาพปอ้ งกันโรค การรกั ษาโรคระบาด เป็นต้น 2) ต้องมีระบบท่ีมีประสิทธิภาพในการดูแลให้เกิดความเป็นธรรม การเข้าถึงบริการท่ีมี คุณภาพ และไม่เปน็ ภาระทางการเงินจนกระทบตอ่ เศรษฐกิจของครวั เรือน 3) ใหม้ กี ารรว่ มจา่ ยในกรณที เ่ี ลอื กใชบ้ รกิ ารทมี่ คี วามสะดวกพเิ ศษ เชน่ คลนิ กิ พเิ ศษ แพทย์ เฉพาะบุคคล หรือห้องพิเศษ โดยจะต้องจ่ายท้ังค่าธรรมเนียมบริการพิเศษและค่าบริการทางการแพทย์ ท้ังในและนอกสิทธิประโยชน์ และต้องด�ำเนินการด้วยความระมัดระวัง เช่น ป้องกันการรับภาระค่าใช้จ่าย มากเกินไป มีทางเลือกตามระดับรายได้ และสามารถขอกลับไปใช้บริการตามระบบปกติได้โดยไม่ต้อง รว่ มจ่าย 4) ต้องมีกลไกป้องกันมิให้คนที่มีรายได้สูง ดูดซับทรัพยากรด้านสุขภาพที่มีจ�ำกัด ไปจาก คนกลุ่มอืน่ ๆ เช่น การกำ� หนดราคาการร่วมจา่ ยที่ชัดเจน และ มกี ารบังคับใชอ้ ย่างเข้มงวด 5) ต้องมีระบบการกระจายเงินทีเ่ ก็บได้ ไปยงั สถานพยาบาลอืน่ ๆอยา่ งเหมาะสม เพื่อมใิ ห้ ทรพั ยากรกระจุกตวั อยู่เฉพาะพืน้ ทท่ี ่มี เี ศรษฐานะสงู นอกจากน้ัน ยังมีข้อเสนออื่นๆ ที่เก่ียวข้อง เช่น ค่าใช้จ่ายต่อหัวท่ีปรับด้วยโครงสร้างอายุ (Age adjusted expenditure per capita) ของแต่ละระบบประกนั สุขภาพภาครฐั ควรมคี า่ ไมต่ า่ งจากคา่ เฉลี่ย ของระบบประกนั สขุ ภาพภาครฐั ทง้ั สามระบบหลกั ± 10% และการกำ� หนดรปู แบบและวธิ กี ารจา่ ยเงนิ ใหแ้ ก่ สถานพยาบาลด้วยมาตรฐานเดียวกันในทุกประเภทและระดับบริการ เนื่องจากความเสมอภาคในการจ่าย ชดเชยค่าบริการในแตล่ ะระบบประกันสุขภาพภาครฐั อาจชว่ ยลดความเสี่ยงที่หนว่ ยบริการจะเรียกเก็บเงนิ เพิม่ เติมโดยไมม่ สี ทิ ธทิ ีจ่ ะเก็บ หรอื เรยี กเกบ็ เกินกว่าอัตราที่กำ� หนดได้ 11 อ้างแล้ว ตามเชงิ อรรถ 1 หน้า 3 12 คณะกรรมการจัดท�ำแนวทางการระดมทรพั ยากรเพ่อื ความยง่ั ยนื ของระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาต.ิ ขอ้ เสนอการคลัง สุขภาพเพ่ือความยั่งยืนของระบบหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ (SAFE), กุมภาพันธ์ 2559. 22

แนวคดิ พื้นฐาน 1.3.3 ประสบการณข์ องระบบประกนั สขุ ภาพในตา่ งประเทศเกยี่ วกบั Extra billing13 ระบบประกนั สุขภาพในตา่ งประเทศ มกี ารจดั การกรณี Extra billing ทแ่ี ตกตา่ งกนั ทงั้ การหา้ มไมใ่ ห้ มีการเกบ็ เพมิ่ เตมิ อนุญาตใหเ้ ก็บได้บางส่วน หรอื อนุญาตให้เก็บเพิม่ เติมได้ ดังขอ้ มลู โดยสังเขปในตาราง 1 ตาราง 1 เปรียบเทียบการจดั การกรณี Extra billing ในต่างประเทศ ประเทศ เง่อื นไข รายละเอยี ด เยอรมัน Prohibit ห้ามเก็บ แต่ใช้การเจรจาจ่ายตกลงอัตราจ่ายแบบ Fee Schedule ผ่านระหว่าง Sickness fund กับ ตัวแทนหน่วยบริการ โดยก�ำหนดเป็นอัตราตามเขตพ้ืนท่ี ญีป่ นุ่ Prohibit (regional schedule) และ การเหมาจา่ ยรายหวั ตามเขตพน้ื ที่ (regional capitation) ซงึ่ กำ� หนดราคา (price setting) ตามคา่ ของ national relative value scale (RVS)* ไต้หวัน Partial ที่ก�ำหนดค่าคะแนน (point) ในการรักษาแต่ละประเภท ซึ่งต่างจากญี่ปุ่นที่เป็น คณะกรรมการจากฝ่ายตา่ งๆ และเป็นอัตราเดยี วกันท้งั ประเทศ ห้ามเก็บ แต่ใช้การเจรจาจ่ายตกลงอัตราจ่ายแบบ Fee schedule เท่านั้น ผ่าน คณะกรรมการร่วมจากฝา่ ยตา่ งๆ แบบ third party committee ท่ีด�ำเนินการโดย Central Social Insurance Medical Council (Chuikyo) ทมี่ ตี วั แทนทงั้ ผจู้ ดั บรกิ าร ผบู้ รหิ ารกองทนุ และตวั แทนจากผเู้ ชย่ี วชาญดา้ นกฎหมาย และเศรษฐกจิ ยกเวน้ การ บริการห้องพเิ ศษ และการอ�ำนวยความสะดวก (amenities) อนื่ ๆ ส่วนใหญ่หา้ มเก็บ ยกเวน้ อปุ กรณร์ าคาสงู เช่น สายสวนหวั ใจ อวัยวะเทียม เป็นต้น ทอ่ี นญุ าตใหผ้ ูป้ ่วยจา่ ยส่วนต่างเอง 13 Thompson, Lawrence H. (1992). Health Care Spending Control: The Experiences of France, Germany & Japan. United States General Accounting Office. p. 41. ISBN 978-0-7881-0574-6. Ikegami, Naoki, John Creighton Campbell (1996). Containing health care costs in Japan. University of Michigan Press. p. 10. ISBN 978-0472105380. The Canada Health Act.1984, c. 6, s. 1 Okma K.G.H et al. Six countries, Six Reform Models: The Healthcare Reform Experience of Israel, The Netherlands, New Zealand, Singapore, Switzerland and Taiwan. Book, January 2010. 23

ประเทศ เงือ่ นไข รายละเอยี ด แคนาดา Partial มีการเก็บในบางพื้นท่ี การเก็บ extra billing ท�ำให้เกิดการแบ่งแยกการบริการ สุขภาพเปน็ 2 ระดบั ทเ่ี หลื่อมลำ้� กัน จึงมกี ารออกกฎหมาย Canada Health Act (CHA) ในปี พ.ศ.2527 ให้มีการลงโทษทางการเงินแกจ่ งั หวัดท่ีอนุญาตใหม้ ีการเกบ็ เงิน Extra billing ท�ำให้ 5 จังหวัด ห้ามการเก็บแบบทั้งหมด แต่จังหวัดท่ีเหลือ ลดจ�ำนวนการเก็บลง และ 2 จังหวัดไม่จ�ำกัดการเก็บ จึงท�ำให้เกิดปัญหาในกรณีท่ี ผปู้ ว่ ยรกั ษาขา้ มจังหวดั ท่ีมเี กณฑ์การเก็บเงิน Extra billing ท่ีตา่ งกนั สหรฐั อเมริกา Partial เป็นข้อห้ามเฉพาะบางมลรัฐ ส่วนรัฐท่ีอนุญาตนั้นพบมากในกรณีในห้องฉุกเฉิน (Medicaid & และรพ.ท่ีเป็นผู้จัดบริการรายเดียว (single provider) ส่วนผู้จัดบริการแบบกลุ่ม Medicare) (network of providers) จะมีการเจรจากับผู้ซื้อเพื่อก�ำหนดอัตราการจ่ายท่ีเป็น มาตรฐานรว่ มกันจึงมกี ารเก็บ extra billing ทีน่ ้อยกว่า ฝรงั่ เศส Allow สามารถเรียกเกบ็ ได้ แตต่ ้องแยกรายการใหช้ ัดเจน ซ่งึ พบวา่ แพทยป์ ระมาณรอ้ ยละ 27 ทีม่ กี ารเรยี กเก็บ โดยพบว่าสว่ นใหญ่เปน็ แพทย์เฉพาะทาง และอยู่ในเขตเมือง 24

แนวคิดพ้ืนฐาน สส่วถนาทน่ี 2การณ์ประชาชน ถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเก็บค่าบริการ โดยหน่วยบรกิ ารไมม่ ีสทิ ธทิ ่ีจะเก็บ (Extra billing) 25

สส่วถนาทน่ี 2การณ์ประชาชน ถูกหน่วยบริการเรยี กเกบ็ คา่ บริการ โดยหนว่ ยบริการไม่มีสิทธิทจ่ี ะเกบ็ (Extra billing) 2.1 ขอ้ มูลจากเรอื่ งร้องเรยี นตามมาตรา 59 แห่งพระราชบัญญัติ หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 14 ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ รอ้ งเรยี นกรณถี กู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ เงนิ คา่ บรกิ าร ผา่ นหนว่ ย รบั เรอื่ งรอ้ งเรยี นตามมาตรา 50(5) แหง่ พระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 ไดแ้ ก่ หนว่ ย รับเรื่องร้องเรียนอื่นทเี่ ป็นอสิ ระจากผถู้ กู รอ้ งเรียน สปสช.เขต และส่วนกลาง (สายดว่ น 1330) และชอ่ งทาง อื่น เช่น ศนู ย์บริการหลักประกนั สขุ ภาพในหนว่ ยบริการ ศนู ยป์ ระสานงานหลกั ประกันสุขภาพประชาชน ประเด็นทป่ี ระชาชนร้องเรียนว่าถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ ค่าบรกิ าร ประกอบดว้ ย 5 เรือ่ งหลกั ได้แก่ (1) ยานอกบัญชยี าหลักแห่งชาติ (2) Lab และเวชภณั ฑ์ (3) การใชบ้ ริการเจ็บปว่ ยฉกุ เฉิน (4) การใชบ้ ริการ นอกเวลาท�ำการ (5) บริการอื่นๆท่ีอยู่ในสิทธิและมีการก�ำหนดค่าบริการไว้อย่างชัดเจน รวมทั้งกรณีอื่นๆ เชน่ สทิ ธวิ า่ ง เดก็ แรกเกดิ ไมต่ รงตามสิทธิ กรณอี บุ ตั ิเหตุฉุกเฉิน คนพิการ ทหารผา่ นศึก พรบ.ผปู้ ระสบภัย จากรถ ค่าบริการกรณีขอใช้ห้องพเิ ศษ เปน็ ต้น ขอ้ มูลปี 2560, 2561, และ 2562 (9 เดอื น) พบว่า มีจ�ำนวนเรื่องรอ้ งเรยี นท้ังสน้ิ 2,842 เรอ่ื ง หรือ รอ้ ยละ 0.0006 ของจำ� นวนการใชบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยนอกในแตล่ ะปโี ดยเฉลย่ี และจำ� นวนเงนิ ทหี่ นว่ ยบรกิ ารเรยี ก เกบ็ รวมทง้ั สิน้ 31,590,287 บาท ดงั รายละเอียดในตาราง 2 14 ขอ้ มูลจากระบบ Data Center ส�ำนกั บรกิ ารประชาชนและคมุ้ ครองสทิ ธิ สปสช. 26

สถานการณ์ ตาราง 2 สรปุ ขอ้ มลู จากเรอื่ งรอ้ งเรยี น กรณปี ระชาชนผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตถิ กู หนว่ ยบรกิ าร เรยี กเก็บค่าบรกิ าร ปีงบประมาณ 2560, 2561, และ 2562 (9 เดอื น) ประเด็นท่หี นว่ ยบริการเรียก ปงี บประมาณ 2560 2561 2562 (9 เดือน) เก็บคา่ บรกิ าร จำ� นวน เงนิ ทีเ่ รยี ก จำ� นวน เงินทเ่ี รยี กเก็บ จำ� นวน เงนิ ทเ่ี รยี กเกบ็ (เรือ่ ง) เกบ็ (บาท) (เรือ่ ง) (บาท) (เร่ือง) (บาท) 1. ย า น อ ก บั ญ ชี ย า ห ลั ก 127 380,861 73 1,251,332 57 1,232,612 แหง่ ชาติ 2. Lab และเวชภัณฑ์ 143 1,517,178 184 2,105,189 149 1,294,963 3. กรณเี จ็บป่วยฉุกเฉิน 333 6,700,752 402 5,586,997 230 6,160,499 4. การเขา้ รับบรกิ ารนอก 221 318,893 236 1,512,557 85 55,096 เวลาทำ� การ 5. บรกิ ารอื่นๆ ท่ีอยใู่ นสทิ ธิ 322 1,522,748 189 1,385,220 91 565,390 และมกี ารกำ� หนดค่า บรกิ ารไว้อย่างชดั เจน รวมท้ังกรณอี ่นื ๆ เช่น สทิ ธิวา่ ง เด็กแรกเกดิ ไม่ตรงตามสทิ ธิ กรณอี ุบัตเิ หตุฉุกเฉิน คนพิการ ทหารผ่านศกึ พ.ร.บ. ผ้ปู ระสบภยั จากรถ คา่ บริการกรณี ขอใช้ห้องพเิ ศษฯ รวม 1,146 10,440,432 1,084 11,841,295 612 9,308,560 โดยแตล่ ะประเดน็ มรี ายละเอียดสถานการณแ์ ละการด�ำเนินการ ดังน้ี 2.1.1 ยานอกบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ บริการด้านยาและเวชภัณฑ์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครอบคลุมยาและเวชภัณฑ์ ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ ตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ.2544 ข้อ 19 (6) และทมี่ กี ารประกาศเพ่มิ เติม 27

การรอ้ งเรยี นกรณหี นว่ ยบริการจ่ายยานอกบญั ชียาหลกั แหง่ ชาตแิ ละเรียกเกบ็ เงนิ จากผูป้ ่วย เกิดขึ้น มาต้ังแต่เริ่มด�ำเนินการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท�ำให้กระทรวงสาธารณสุขออกหนังสือแจ้งเรื่อง การจ่ายยาให้ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาต้ังแต่ปี 2544 15 และต่อมาในปี 2547 ส�ำนักงาน หลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ 16 ออกหนงั สอื ซกั ซอ้ มความเขา้ ใจการจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยให้ หน่วยบริการพิจารณาใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นหลัก และการจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติโดย มีเหตุผลสมควร ไม่สามารถเรียกเกบ็ เงินจากผรู้ บั บรกิ ารได้ เวน้ แตก่ รณีทม่ี กี ารร้องขอ สถานการณ์เรื่องร้องเรียนการถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณียานอกบัญชียาหลัก แห่งชาติ ต้ังแต่ปีงบประมาณ 2560-2562 (9 เดือน) พบว่า ผู้รับบริการร้องเรียนเร่ืองการถูกหน่วยบริการ เรียกเก็บค่าบริการเปน็ ค่ายานอกบัญชียาหลกั แห่งชาติ จ�ำนวน 257 เรอ่ื ง เฉลย่ี 92 เรอื่ ง/ปี รายละเอยี ด ดงั ตาราง 3 ตารางที่ 3 ข้อร้องเรียน เร่ืองประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณียานอกบัญชียาหลัก แห่งชาติ ปงี บประมาณ 2560-2562 (9 เดอื น) ปงี บประมาณ จ�ำนวน (เรอ่ื ง) จ�ำนวนเงนิ ทเี่ รยี กเก็บ (บาท) 2560 127 380,861 2561 73 1,251,332 57 1,232,612 2562 (9 เดอื น) ท่ีมา : ระบบ Data Center ส�ำนกั บริการประชาชนและคุ้มครองสิทธิ ณ วนั ที่ 30 มถิ ุนายน 2562 หากจ�ำแนกตามสงั กดั พบวา่ เป็นหนว่ ยบรกิ ารภาครฐั จำ� นวน 160 เรือ่ ง (62.26%) และภาคเอกชน 97 เร่ือง (37.74%) หากจ�ำแนกตามพ้ืนที่ พบว่า ส่วนใหญอ่ ยู่ในพ้ืนทเี่ ขต 13 กรงุ เทพมหานคร 186 เรอ่ื ง (72.37%) เขตปรมิ ณฑล 38 เรอ่ื ง (14.76%) และเขตอ่ืน 33 เรื่อง (12.84%) และหากจำ� แนกตามประเภท หนว่ ยบรกิ าร พบวา่ สว่ นใหญเ่ ปน็ คลนิ กิ เอกชน 57 เรอ่ื ง (22.18%) หนว่ ยบรกิ ารสงั กดั กระทรวงศกึ ษาธกิ าร 43 เร่ือง (16.73%) และสงั กัดส�ำนกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ 41 เรอ่ื ง (15.95%) (ดงั แผนภาพท่ี 1) 15 หนงั สือกระทรวงสาธารณสุข ท่ี สธ 0223.13/ว 312 ลงวนั ที่ 7 สิงหาคม 2544 16 หนงั สือส�ำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ท่ี สปสช 03/ว 1146 ลงวันที่ 15 ตุลาคม 2474 และหนงั สือตอบข้อหารอื หรอื ขอ้ สนบั สนนุ คา่ ใชจ้ ่ายจากหน่วยบริการกรณีใช้ยานอกบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ 28

สถานการณ์ แผนภาพท่ี 1 แสดงสถานการณ์ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณียานอกบัญชียาหลัก แหง่ ชาติ ปีงบประมาณ 2560-2562 (9 เดือน) จ�ำแนกตามประเภทและสงั กดั หน่วยบริการที่เรียกเกบ็ หนว่ ยบรกิ ารที่เรยี กเกบ็ คา่ ใช้จา่ ย จ�ำแนกประเภทหนว่ ยบริการและสงั กดั กรมสุขภาพจิต/อปท./อ่ืนๆ 7 21 ก.กลาโหม 12 22 รฐั พเิ ศษ 13 สังกัด กทม. 10 20 30 41 57 กรมการแพทย์ 43 60 สธ.สป. 40 ก.ศึกษาธิการ รพ.เอกชน 40 50 คลนิ กิ เอกชน จำ� นวนเรือ่ ง 0 หนว่ ยบริการท่ถี กู รอ้ งเรยี น: กรณยี านอกบญั ชีหลักแห่งชาติ Grand Total 1.0 10.9 20.0 23.9 คลนิ กิ (เอกชน) 0.3 8.2 25 โรงพยาบาล (เอกชน) 1.4 11.4 สธ.สป. 8.6 สังกดั กระทรวงศกึ ษาธิการ 8.5 สงั กัดกรมการแพทย์ สงั กดั กรงุ เทพมหานคร รฐั พเิ ศษ สังกัดกระทรวงกลาโหม กรมสุขภาพจติ /อปท./อืน่ ๆ 0 5 10 15 20 30 % เร่อื งร้องเรียน: คลินิก (เอกชน) กรมสขุ ภาพจิต/ กรณียานอกบญั ชี 22% อปท./อืน่ ๆ 3% ยาหลักแหง่ ชาติ โร(งเพ1อ6กยช%าบนา)ล กระทรวงกลาโหม 5% รฐั พิเศษ 5% สธ.สป. กรุงเทพมหานคร 8% 16% กรมการแพทย์ 8% กระทรวงศึกษาธิการ 17% 29

การด�ำเนนิ การทีผ่ ่านมา (1) การที่ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยที่หน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเรียกเก็บ กรณีจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นไปตามมาตรา 59 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ พ.ศ. 2545 คือ หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการโดยไม่มีสิทธิที่จะเรียกเก็บ ซึ่งผู้รับบริการมีสิทธิ ร้องเรียนตอ่ สำ� นกั งานเพื่อใหม้ กี ารสอบสวน (2) ผลตรวจสอบเรือ่ งรอ้ งเรียน 257 เรือ่ งในเบอื้ งต้น พบว่า มีมูลความจริง 171 เรื่อง ผ้รู ้องเขา้ ใจผิด 65 เรอ่ื ง จำ� นวนเงนิ ทหี่ นว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คดิ เปน็ 2,864,805 บาท (นอ้ ยทสี่ ดุ 20 บาท มากทสี่ ดุ 672,153 บาท) จำ� นวนเงินทป่ี ระชาชนไดร้ ับคนื 510,016 บาท (นอ้ ยทสี่ ดุ 30 บาท มากทสี่ ุด 110,350 บาท) (3) คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ได้พิจารณาเร่ืองร้องเรียน หน่วยบริการเก่ียวกับการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ และการเรียกเก็บเงินจากผู้รับบริการสิทธิ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีมติเห็นชอบให้มีแนวทางปฏิบัติเร่ืองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติของ ผู้รับบริการสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ชัดเจน โดยเฉพาะเรื่องการให้ค�ำแนะน�ำและการบันทึก ความยินยอมในการเลือกรักษาด้วยยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติท่ีไม่อยู่ในสิทธิตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 17 และมีมติเห็นชอบแนวทางปฏิบัติเรื่องการให้ค�ำแนะน�ำและบันทึก ความยินยอมการเลือกรับการรักษาด้วยยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ที่ไม่อยู่ในสิทธิตามกฎหมายว่าด้วย หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ18 ดงั แสดงตามแผนภาพท่ี 2 และสรปุ รายละเอยี ดในภาคผนวก 4 ซง่ึ สำ� นกั งาน ไดท้ ำ� หนงั สอื แจง้ แนวทางปฏบิ ตั เิ รอื่ งการใหค้ ำ� แนะนำ� และการบนั ทกึ ความยนิ ยอมการเลอื กรบั การรกั ษาดว้ ย ยานอกบัญชยี าหลักแห่งชาติท่ไี มอ่ ยู่ในสิทธติ ามกฎหมายว่าด้วยหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ไปยังต้นสังกดั หน่วยบรกิ าร และ สปสช.เขตทุกแห่ง เพ่อื สื่อสารกบั หน่วยบริการและก�ำกบั ติดตามการดำ� เนนิ การตามมติ ร่วมกับคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) คณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพ และมาตรฐานบรกิ ารสาธารณสขุ ระดับเขตพ้นื ท่ี (อคม.) และกลไกต่างๆ ที่เก่ยี วข้องในระดบั พื้นท่ี 17 มตกิ ารประชมุ คณะกรรมการควบคมุ คณุ ภาพและมาตรฐานบรกิ ารสาธารณสขุ ครงั้ ท่ี 1/2561 วนั ท่ี 25 มกราคม 2561 และ ครง้ั ท่ี 2/2562วันที่ 28 มีนาคม 2562 18 มติการประชมุ คณะกรรมการควบคมุ คุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสขุ คร้ังท่ี 2/2562วันท่ี 28 มนี าคม 2562 30

สถานการณ์ แผนภาพท่ี 2 แสดงแนวทางปฏบิ ตั เิ รอ่ื งการใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตขิ องผรู้ บั บรกิ ารสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ แนวทางปฏบิ ัติเรอ่ื งการใช้ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ผ้รู บั บรกิ ารสิทธหิ ลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ 1 หนว่ ยบริการตรวจสอบสทิ ธขิ องผ้รู บั บรกิ าร/แจ้งสทิ ธใิ ห้ผ้รู บั บริการทราบ 2 หน่วยบริการพจิ ารณาจ่ายยาตามกรอบบัญชยี าหลักแห่งชาติ 3.1 หน่วยบริการจ่ายยานอกกรอบ 3.2 ผรู้ บั บรกิ าร/ผปู้ กครอง/ บญั ชียาหลักแห่งชาตติ ามความเหน็ ของแพทยผ์ ้รู ักษา ทายาทโดยธรรม (กรณคี วามจ�ำเปน็ และไมม่ ียาในบัญชียาหลักแหง่ ชาตทิ ดแทน เลอื กรับการรักษาด้วยยานอก หรือกรณฉี กุ เฉินอันจำ� เป็นเร่งดว่ นหรอื เป็นอนั ตรายต่อชีวติ บญั ชหี ลกั แหง่ ชาตไิ ม่อย่ใู นสทิ ธิตามกฎหมาย **ต้องมหี ลกั ฐาน/ขอ้ มลู ทางวิชาการยืนยันการรกั ษา ว่าด้วยหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ เพ่อื ประกอบการประเมนิ คา่ รกั ษาพยาบาล และการรักษาทีเ่ หมาะสม) การแจง้ ขอ้ มลู ประกอบเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยตดั สนิ ใจ 3.2.1 แพทย์ใหข้ อ้ มูลเกยี่ วกับโรค/ 3.1.1 เข้ารบั บรกิ ารทหี่ น่วยบรกิ ารตามสทิ ธิ: หน่วยบรกิ ารตามสิทธิ รับผดิ ชอบคา่ ใช้จ่าย การรักษา/เป้าหมาย/ทางเลือก/ 3.1.2 กรณรี ับสง่ ตอ่ : ผลข้างเคยี ง/ข้อจำ� กดั /ค่าใชจ้ า่ ย หน่วยบริการตามสิทธิตกลงค่าใช้จ่ายกับหน่วยบริการท่ี ทเ่ี กดิ ขน้ึ 3.2.2 ผรู้ ับบรกิ าร/ผูป้ กครอง/ทายาท ให้การรักษา โดยธรรมแสดงเจตนาไมใ่ ช้สทิ ธิ - หนว่ ยบรกิ ารตามสทิ ธริ บั รองคา่ ใชจ้ า่ ยกรณที มี่ กี ารสง่ ตอ่ - หน่วยบรกิ ารตามสทิ ธิปฏิเสธรบั รองคา่ ใช้จ่าย ผรู้ บั บรกิ าร/ผูป้ กครอง/ทายาทโดยธรรม หน่วยบริการทร่ี บั รกั ษาตอ้ งรบั ผิดชอบคา่ ใชจ้ า่ ยเอง รับผิดชอบคา่ ใชจ้ ่ายเอง ผลจากการด�ำเนินการทผี่ ่านมา พบประเด็นดงั น้ี (1) ผู้รับบริการและผู้ให้บริการยังมีความเข้าใจไม่เพียงพอ เร่ืองสิทธิที่ผู้รับบริการจะได้รับความ คมุ้ ครองคา่ บรกิ ารทางการแพทยใ์ นระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ โดยไมต่ อ้ งเสยี คา่ บรกิ ารหรอื คา่ ใชจ้ า่ ย (2) หนว่ ยบรกิ ารยงั เรยี กเกบ็ คา่ ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ โดยใหเ้ หตผุ ลวา่ การจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ าร สาธารณสขุ ทีไ่ ด้รับต�่ำกวา่ ต้นทนุ การจัดบริการ 31

(3) หน่วยบริการไม่แจ้งข้อมูล หรือแจ้งข้อมูลให้ผู้รับบริการไม่ครบถ้วนเพียงพอต่อการเลือกรับการ รักษาดว้ ยยานอกบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ที่ไม่อยูใ่ นสิทธติ ามกฎหมายหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ (4) หน่วยบริการมีความเข้าใจคลาดเคลื่อนว่า หากมีหนังสือแสดงความยินยอมแล้ว สามารถเรียก เก็บเงินจากผู้รับบริการได้ แม้จะเป็นยาที่แพทย์ให้ความเห็นว่ามีความจ�ำเป็นและไม่มียาในบัญชียาหลัก แห่งชาติทดแทน (5) คณะทำ� งานกองทุนสำ� นกั งานสาขากรุงเทพมหานคร และคณะอนกุ รรมการหลักประกันสุขภาพ ระดับเขตพน้ื ทก่ี รุงเทพมหานคร สปสช. เขต 13 กรงุ เทพมหานคร 19 มขี ้อเสนอตอ่ คณะกรรมการควบคุม คุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข โดยขอให้มีคณะกรรมการพิจารณาความจ�ำเป็นของการใช้ยา นอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ เพอื่ ลดความขดั แยง้ เสนอปรบั แกไ้ ขถอ้ ยคำ� ในแบบบนั ทกึ ความยนิ ยอมเพอื่ ชดั เจน มากข้นึ และขอให้นำ� แนวทางนไ้ี ปปรับใช้เพิ่มเติมกบั ทางเลอื กรบั บรกิ ารอื่นๆ ทไ่ี ม่อยู่ในสทิ ธิประโยชน์ อาจกล่าวได้ว่า การแก้ไขปัญหาการถูกเรียกเก็บเงินเพ่ิมเติม กรณียานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ด้วยการก�ำหนดแนวทางปฏิบัติเรื่องการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติของผู้รับบริการสิทธิหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติให้ชัดเจน รวมท้ัง การให้ค�ำแนะน�ำและการบันทึกความยินยอมในการเลือกรักษาด้วยยา นอกบัญชยี าหลักแห่งชาติทไี่ มอ่ ยใู่ นสทิ ธิตามกฎหมายฯนนั้ มขี ้อจำ� กัดในการดำ� เนนิ การ เชน่ การพจิ ารณา ความจ�ำเป็นในการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ การให้ข้อมูลไม่เพียงพอ ความไม่เข้าใจแนวทางปฏิบัติ และไมส่ ามารถแกป้ ญั หาได้ เนอื่ งจากหนว่ ยบรกิ ารยงั คงเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร นอกจากนน้ั ยงั เกดิ ผลกระทบท่ี ไมค่ าดหมาย คอื การใช้หนังสอื แสดงความยนิ ยอม เปน็ เหตุในการเรยี กเก็บเงินจากผ้ใู ช้สทิ ธิ 2.1.2 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร (Lab) และเวชภัณฑ์ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกาศก�ำหนดหลักเกณฑ์การจ่ายชดเชยค่าบริการ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและเวชภณั ฑ์ โดยสว่ นใหญ่จา่ ยชดเชยเป็นเงินเพิม่ เติมจากระบบปกติ บางสว่ น จ่ายเป็นอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ผ่านระบบ VMI เพื่อเพิ่มความม่ันใจด้านคุณภาพบริการหรือลดความเสี่ยง ด้านการเงินของหน่วยบริการ รวมทั้งมีการจัดท�ำคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสขุ ทร่ี ะบรุ ายการ เงอื่ นไขการใช้ และอตั ราจา่ ย สำ� หรบั รายการอปุ กรณแ์ ตล่ ะชนดิ อยา่ งชดั เจน เพอ่ื ใช้เป็นแนวทางในการใหบ้ ริการและการขอรบั ค่าใชจ้ ่ายฯส�ำหรบั หน่วยบริการ 19 ความเหน็ และขอ้ เสนอแนะ จากการนำ� เสนอเรอื่ งการใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตขิ องผรู้ บั บรกิ ารสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาติและแนวทางปฏิบัติตามมติคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสขุ ตอ่ ทีป่ ระชุมคณะทำ� งาน กองทุนส�ำนกั งานสาขากรงุ เทพมหานคร และคณะอนกุ รรมการหลกั ประกนั สุขภาพระดบั เขตพน้ื ที่กรุงเทพมหานคร ในเดอื น พฤษภาคม 2562 32

สถานการณ์ สถานการณ์เร่ืองร้องเรียน กรณ๊ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณี Lab และ เวชภณั ฑ์ ตง้ั แตป่ งี บประมาณ 2560-2562 (9 เดอื น) พบวา่ ผรู้ บั บรกิ ารรอ้ งเรยี นเรอื่ งถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ ค่าบริการ กรณีค่าอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา รวมท้ังหมด 476 เรื่อง เฉล่ีย 175 เร่ือง/ปี ดังแสดง ในตาราง 4 ตารางท่ี 4 ข้อร้องเรียนเร่ืองประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณีค่า Lab และเวชภัณฑ์ ปีงบประมาณ 2560-2562 (9 เดอื น) ประเดน็ ทีห่ น่วยบริการเรยี กเก็บ ปีงบประมาณ 2560 2561 2562 (9 เดือน) ค่าบริการวสั ด/ุ อุปกรณท์ างการ จำ� นวน เงินที่เรียก จ�ำนวน เงินทีเ่ รยี ก จำ� นวน เงินท่เี รียก (เรื่อง) เกบ็ (บาท) (เร่ือง) เกบ็ (บาท) (เรือ่ ง) เกบ็ (บาท) แพทย/์ Lab/ยา/เวชภณั ฑ์ 143 1,517,178 184 2,105,189 149 1,294,963 - เกบ็ เกินราคาที่ประกาศ - เกบ็ คา่ อุปกรณท์ ัง้ หมด - บริการทไ่ี ม่มี - ไม่ตรงตาม Guideline ท่ีมา : ระบบ Data Center ส�ำนกั บริการประชาชนและคุม้ ครองสิทธิ ณ วนั ที่ 30 มถิ นุ ายน 2562 หากจ�ำแนกตามประเภทหน่วยบริการและต้นสังกัด พบว่า ส่วนใหญ่เป็นหน่วยบริการเอกชน และ ตน้ สังกัดกระทรวงศึกษาธิการ และสำ� นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ดังรายละเอียดในแผนภาพที่ 3 33

แผนภาพที่ 3 แสดงสถานการณ์ประชาชนถกู หน่วยบรกิ ารเรียกเกบ็ คา่ บริการ กรณีคา่ Lab และเวชภัณฑ์ ปงี บประมาณ 2560-2562 (9 เดอื น) จำ� แนกตามประเภทและสงั กดั หน่วยบรกิ ารท่เี รียกเกบ็ หน่วยบรกิ ารทเี่ รยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ย จำ� แนกประเภทหนว่ ยบริการและสงั กดั กรมสุขภาพจิต/อปท./อื่นๆ 5 27 ก.กลาโหม 45 รัฐพิเศษ 85 สงั กดั กทม. 35 89 22 กรมการแพทย์ 106 สธ.สป. 62 ก.ศกึ ษาธกิ าร รพ.เอกชน คลนิ ิกเอกชน 0 10 40 60 80 100 120 หนว่ ยบริการที่ถกู ร้องเรยี น: กรณีอุปกรณ์/เวชภณั ฑ์ Grand Total 1.0 10.9 23.9 คลินิก (เอกชน) 0.3 8.2 20.0 โรงพยาบาล (เอกชน) 1.4 11.4 % หนว่ ยบริการในสงั กัด สธ.สป. 8.6 สงั กดั กระทรวงศึกษาธกิ าร 8.5 สงั กัดกรมการแพทย์ สังกดั กรุงเทพมหานคร รัฐพิเศษ สังกดั กระทรวงกลาโหม กรมสุขภาพจิต/อปท./อน่ื ๆ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % เรอ่ื งรอ้ งเรียน: โรงพยาบาล คลนิ กิ กรมสขุ ภาพจติ /อปท./อนื่ ๆ 1% กรณีอปุ กรณ/์ เวชภัณฑ์ (เอกชน) (เอกชน) กลาโหม 6% 22% 13% รัฐพิเศษ 9% สธ.สป. กรงุ เทพมหานคร 7% 18% กรมการแพทย์ 5% กระทรวงศึกษาธิการ 19% 34

สถานการณ์ การด�ำเนนิ การท่ีผ่านมา (1) การที่ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยที่หน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเรียกเก็บ กรณีค่าอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา เป็นไปตามมาตรา 59 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ พ.ศ.2545 คือ หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการโดยไม่มีสิทธิท่ีจะเรียกเก็บ ซึ่งผู้รับบริการมีสิทธิ รอ้ งเรยี นตอ่ สำ� นกั งานเพ่ือใหม้ ีการสอบสวน (2) ผลตรวจสอบเร่ืองรอ้ งเรยี น 476 เร่อื งในเบื้องตน้ พบว่า มีมลู ความจริง 336 เรอ่ื ง ผ้รู อ้ งเขา้ ใจผดิ 115 เรอ่ื ง จำ� นวนเงนิ ทหี่ นว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ 4,917,330 บาท (นอ้ ยทสี่ ดุ 70 บาท มากทส่ี ดุ 577,999 บาท) จ�ำนวนเงินทปี่ ระชาชนรับคนื 2,257,149 บาท (นอ้ ยท่สี ดุ 80 บาท มากท่สี ดุ 477,999 บาท) (3) การช้ีแจงและสร้างความรู้ความเข้าใจให้แก่หน่วยบริการเกี่ยวกับแนวทางในการขอรับค่าใช้จ่าย ประจำ� ปี โดย สปสช.ส่วนกลาง และ สปสช.เขต และสอื่ สารประชาสัมพนั ธผ์ า่ นชอ่ งทางตา่ งๆ (4) สปสช.ตั้งคณะท�ำงานพิจารณาข้อเสนอรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบ�ำบัดรักษาโรค ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท่ีหน่วยบริการ ราชวิทยาลัย เครือข่ายผู้ป่วย และผู้มีส่วนได้เสีย ทเ่ี กย่ี วขอ้ งเสนอเขา้ สกู่ ารพจิ ารณาปรบั ปรงุ /เพมิ่ เตมิ ในรายการอปุ กรณแ์ ละอวยั วะเทยี มฯ โดยทำ� หนา้ ทเี่ สรมิ ในกระบวนการพัฒนาสทิ ธปิ ระโยชนใ์ นระบบหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ อาจกล่าวได้ว่า การพัฒนาเทคโนโลยที างการแพทย์อยา่ งรวดเร็วทส่ี ่งผลให้ความตอ้ งการใชอ้ ุปกรณ์ ทางการแพทย์ใหม่ๆ มีมากข้ึน การจัดให้มีกลไกเพ่ือรับข้อเสนอรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมเป็นการ เฉพาะจากทุกภาคส่วน เพื่อประกอบการพิจารณาปรับปรุง/เพ่ิมเติมรายการ เง่ือนไขการใช้ และการจ่าย ชดเชยคา่ บรกิ ารท่เี หมาะสม รวมทั้งการส่ือสารท�ำความเขา้ ใจ การมรี ะบบกำ� กบั ติดตามการใชอ้ ปุ กรณ์และ อวัยวะเทียมและการเบิกจ่าย รวมท้ังการเฝ้าระวังการเรียกเก็บเงินเพ่ิมเติม อาจช่วยป้องกันหรือลดปัญหา การทปี่ ระชาชนถูกเรียกเก็บเงินเพิม่ เตมิ ส�ำหรบั กรณนี ้ีได้ 2.1.3 การใชบ้ รกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉุกเฉนิ การใชบ้ รกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ เปน็ ไปตามมาตรา 7 แหง่ พรบ.หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 และ ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณี ที่มเี หตุสมควร กรณอี บุ ัติเหตุ หรือกรณเี จบ็ ปว่ ยฉุกเฉิน พ.ศ. 2560 20 20 กรณีน้ี เปน็ การถูกเรยี กเกบ็ เงิน กรณใี ช้บรกิ ารเจ็บปว่ ยฉุกเฉนิ ในระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ไมร่ วมถงึ UCEP 35

สถานการณ์ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณีการใช้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินที่ หน่วยบริการในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ตัง้ แตป่ ีงบประมาณ 2560 – 2562 (9 เดือน) พบว่า ผ้รู ับบริการถูกหน่วยบริการเรียกเกบ็ ค่าบริการ จากการใช้บริการเจบ็ ป่วยฉกุ เฉนิ มีจ�ำนวนทงั้ สน้ิ 965 เรอ่ื ง เฉลย่ี 350 เรอ่ื ง/ปี โดยยอดเงนิ ทผ่ี ้รู บั บรกิ าร ถูกเรียกเกบ็ มากทสี่ ุด คอื 1,295,000 บาท ดงั รายละเอยี ดตามตารางท่ี 5 ตารางที่ 5 ขอ้ รอ้ งเรยี น เรอ่ื งประชาชนถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร กรณกี ารใชบ้ รกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ปงี บประมาณ 2560-2562 (9 เดือน) ปงี บประมาณ จำ� นวน (เรือ่ ง) จ�ำนวนเงิน จำ� นวนเงนิ น้อยสดุ ท่ี จำ� นวนเงนิ มากสดุ ท่ีถกู ท่ีเรยี กเกบ็ (บาท) ถกู เรียกเก็บ (บาท) เรียกเก็บ (บาท) 2560 333 6,710,481.52 100 634,088.35 2561 402 5,586,997.14 100 460,000 2562 (9 เดอื น) 230 6,160,498.63 30 1,295,000 รวม 965 18,457,977.29 30 1,295,000 ท่ีมา : ระบบ Data Center ส�ำนักบรกิ ารประชาชนและคุ้มครองสทิ ธิ ณ วนั ที่ 30 มถิ ุนายน 2562 หากจำ� แนกตามสงั กดั พบวา่ สว่ นใหญเ่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารภาครฐั 685 เรอ่ื ง (70.98%) และภาคเอกชน 280 เรอ่ื ง (29.02%) หากจำ� แนกตามพน้ื ที่ พบวา่ สว่ นใหญเ่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารในพน้ื ทเี่ ขต 13 กรงุ เทพมหานคร 496 เร่อื ง (51.40 %) เขตปรมิ ณฑล 314 เรอื่ ง (32.54 %) และเขตอื่นๆ 155 เรื่อง (16.06 %) และหาก จำ� แนกตามประเภทหนว่ ยบรกิ าร พบวา่ สว่ นใหญเ่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารสงั กดั สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ 250 เรอ่ื ง (25.91 %) โรงพยาบาลเอกชน 245 เรอ่ื ง (25.39 %) และหนว่ ยบรกิ ารสงั กดั กระทรวงศกึ ษาธกิ าร 150 เรอ่ื ง (15.54 %) รายละเอยี ดแสดงดังแผนภาพที่ 4 36

สถานการณ์ แผนภาพที่ 4 แสดงสถานการณ์ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณีการใช้บริการเจ็บป่วย ฉุกเฉิน ปีงบประมาณ 2560-2562 (9 เดือน) จ�ำแนกตามสังกัดและประเภทหน่วยบริการท่ีเรียกเก็บ คา่ ใชจ้ า่ ย หนว่ ยบรกิ ารที่เรียกเกบ็ ค่าใชจ้ า่ ย จำ� แนกประเภทหนว่ ยบริการและสงั กดั สังกัด อปท./อนื่ ๆ 26 102 150 รฐั พิเศษ 38 53 ก.กลาโหม ก.ศึกษาธิการ 66 สงั กัด กทม. กรมการแพทย์ 35 250 10 100 150 200 245 สธ.สป. รพ.เอกชน 250 300 คลินิกเอกชน จำ� นวนเรอ่ื ง 0 หนว่ ยบรกิ ารทถี่ กู ร้องเรียน: กรณเี จ็บป่วยฉุกเฉนิ Grand Total 2.2 29.1 คลินกิ (เอกชน) 7.0 31.9 โรงพยาบาล (เอกชน) 1.3 26.7 สธ.สป. สงั กดั กระทรวงศกึ ษาธกิ าร 15.2 % หนว่ ยบรกิ ารในสงั กดั 8.6 25 30 35 สังกัดกรมการแพทย์ สงั กดั กรุงเทพมหานคร 15.5 รฐั พิเศษ 1.8 สงั กัดกระทรวงกลาโหม กรมสขุ ภาพจติ /อปท./อื่นๆ 5 10 15 20 0 คลินิก กรมสุขภาพจิต/อปท./อ่นื ๆ 4% (เอกชน) กระทรวงกลาโหม 3% % เรอ่ื งร้องเรยี น: 25% รฐั พเิ ศษ 5% กรณเี จบ็ ป่วยฉกุ เฉิน โร(งเพอกยชาบนา)ล กรงุ เทพมหานคร 1% 26% กรมการแพทย์ 11% กระทรวงศึกษาธกิ าร 7% สธ.สป. 15% 37

การดำ� เนนิ การท่ผี า่ นมา (1) การที่ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยท่ีหน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเรียกเก็บ กรณกี ารใชบ้ รกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ทหี่ นว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เปน็ ไปตามมาตรา 59 แห่งพระราชบัญญตั หิ ลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 ซึ่งผรู้ บั บรกิ ารมีสทิ ธิรอ้ งเรยี นตอ่ ส�ำนักงานเพือ่ ใหม้ กี ารสอบสวน (2) ผลตรวจสอบเรอ่ื งรอ้ งเรยี น 965 เรอ่ื งในเบอื้ งตน้ พบวา่ มมี ลู ความจรงิ 616 เรอ่ื ง (63.83%) และ เปน็ เรอื่ งทีผ่ ู้ร้องเข้าใจผิด 313 เรอื่ ง (32.44%) อยรู่ ะหว่างดำ� เนนิ การ 36 เรอื่ ง (3.73%) และหน่วยบริการ คนื เงินให้ผปู้ ่วย จ�ำนวน 5,336,286.26 บาท รายละเอียดตามตารางท่ี 6 ตารางท่ี 6 ขอ้ รอ้ งเรยี น เรอ่ื งประชาชนถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร กรณกี ารใชบ้ รกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ และผลการตรวจสอบข้อมูล จำ� แนกรายปงี บประมาณ 2560-2562 (9 เดือน) ปีงบประมาณ จำ� นวน อยู่ระหว่าง ผู้รอ้ งเขา้ ใจผดิ มมี ลู ความจรงิ หน่วยบริการ (เรอื่ ง) ด�ำเนนิ การ (เรือ่ ง) (เร่ือง) (เรื่อง) คนื เงนิ (บาท) 2560 333 149 184 1,521,555.20 2561 402 - 108 293 2,335,330.31 2562 (9 เดือน) 230 1 56 139 1,479,400.75 รวม 965 35 313 616 5,336,286.26 36 ทีม่ า : ระบบ Data Center สำ� นักบรกิ ารประชาชนและคุ้มครองสทิ ธิ ณ วนั ที่ 30 มถิ ุนายน 2562 อาจกลา่ วไดว้ า่ การทปี่ ระชาชนถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร กรณกี ารใชบ้ รกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ที่หนว่ ยบริการในระบบหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ยังคงเป็นปัญหา และมาตรการด�ำเนนิ การท่ผี ่านมายงั ไมเ่ พยี งพอทจี่ ะปอ้ งกนั หรอื แกไ้ ขปญั หาดงั กลา่ วได้ พจิ ารณาจากหนว่ ยบรกิ ารยงั คงเรยี กเกบ็ เงนิ โดยไมม่ สี ทิ ธิ ทจ่ี ะเรยี กเกบ็ และผรู้ บั บรกิ ารเองกย็ งั มคี วามเขา้ ใจไมถ่ กู ตอ้ งในการไปใชส้ ทิ ธิ ซง่ึ พบวา่ ผรู้ อ้ งเขา้ ใจผดิ มากกวา่ รอ้ ยละ 30 ของเรอ่ื งรอ้ งเรยี นทงั้ หมด ดงั นน้ั การสอื่ สารทำ� ความเขา้ ใจอยา่ งกวา้ งขวางและตอ่ เนอื่ ง อาจชว่ ย ลดปญั หาดังกล่าวได้ 2.1.4 การใช้บริการนอกเวลาราชการ การใชบ้ รกิ ารนอกเวลา หากเปน็ ไปตามเหตสุ มควร เปน็ ไปตามมาตรา 7 แหง่ พรบ.หลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาติ พ.ศ2545 และ ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการ สาธารณสขุ กรณีทมี่ เี หตสุ มควร กรณอี บุ ัตเิ หตุ หรือกรณเี จ็บป่วยฉกุ เฉิน พ.ศ.2560 38

สถานการณ์ สถานการณ์ประชาชนถกู หนว่ ยบริการเรยี กเก็บค่าบริการ กรณีการใช้บรกิ ารนอกเวลาราชการท่ี หน่วยบริการในระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ในชว่ งทหี่ นว่ ยบรกิ ารในหลายพน้ื ทม่ี กี ารปดิ ประกาศแจง้ เกบ็ คา่ บรกิ ารนอกเวลาราชการสำ� หรบั ผปู้ ว่ ย ไม่ฉุกเฉินซ่ึงก�ำหนดอัตราค่าบริการท่ีแตกต่างกันต้ังแต่ 100-300 บาท ผนวกกับเร่ืองร้องเรียนกรณีผู้ป่วย เข้ารับบริการที่หน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการรับส่งต่อนอกเวลาราชการ (หน่วยบริการปฐมภูมิ ปิดท�ำการ) และถูกหน่วยบริการปฏิเสธการให้สิทธิหรือเรียกเก็บค่าบริการ ตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน 2561 ถึงวันท่ี 30 มิถนุ ายน 2562 มจี ำ� นวนทง้ั สนิ้ 116 เรือ่ ง การดำ� เนินการท่ีผา่ นมา (1) การท่ีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยหน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเก็บ กรณี รบั บรกิ ารนอกเวลาราชการในหนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เปน็ ไปตามมาตรา 59 แหง่ พระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 ประชาชนมสี ทิ ธริ อ้ งเรยี นตอ่ สำ� นกั งานเพอ่ื ใหม้ กี าร สอบสวน (2) การตรวจสอบเรอื่ งรอ้ งเรียน มีจ�ำนวน 116 เร่ือง ประสานไกลเ่ กลีย่ ยุตเิ รื่องได้ 112 เร่ือง ผลการ ไกลเ่ กลย่ี พบวา่ มีมลู ความจรงิ 91 เรื่อง (81.25%) และเป็นเรอื่ งที่ผ้รู ้องเรียนเข้าใจผิด 21 เร่อื ง (18.75%) และอย่รู ะหว่างด�ำเนนิ การ 4 เร่อื ง เมื่อพิจารณาแยกสังกัดและประเภทของหน่วยบริการที่เรียกเก็บค่าบริการ กรณีประชาชนเข้ารับ บริการนอกเวลาราชการ เฉพาะกรณีที่มีมูลความจริง พบว่า ส่วนใหญ่เป็นหน่วยบริการภาครัฐนอกสังกัด กระทรวงสาธารณสขุ 43 เรอื่ ง (47.25 %) หน่วยบรกิ ารเอกชน 20 เรื่อง (21.98 %) หน่วยบริการภาครัฐใน สังกดั ส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ 16 เรื่อง (17.58 %) ท่ีเหลือเปน็ หน่วยบริการภาครัฐนอกสังกัด ส�ำนักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ 12 เรอื่ ง (13.19 %) รายละเอยี ดตามแผนภาพที่ 5 39

แผนภาพท่ี 5 ข้อร้องเรียน เรื่องประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ กรณีรับบริการนอกเวลา ราชการ และผลตรวจสอบมีมูลความจริง 91 เรอื่ ง ตง้ั แตว่ ันท่ี 1 กันยายน 2561 ถึงวนั ที่ 30 มถิ ุนายน 2562 เรอ่ื งรอ้ งเรยี นถูกเรียกเก็บเงิน กรณเี ข้ารบั บริการนอกเวลาราชการ วนั ท่ี 1 ก.ย. 61 - 30 ม.ิ ย. 62 อยู่ระหว่าง ผลตรวจสอบมมี ูลความจรงิ ทงั้ หมด 91 เรือ่ ง (81.25%) ดำ� เนนิ การ 30 25 เรอ่ื ง 4 เรือ่ ง 20 4 ร้องเรียน (3.45%) 15 4 ทงั้ หมด ดำ� เนินการ 10 116 เรอื่ ง เสรจ็ สิ้น 5 4 32 1311 22 23 3 3 113 3 112 เร่อื ง 0 3 6 4 14 (96.55%) 2 5 22 7 ก.ย.61 ต.ค.61 พ.ย.61 ธ.ค.61 ม.ค.62 ก.พ.62 มี.ค.62 เม.ย.62 พ.ค.62 ม.ิ ย.62 รฐั นอก สธ. รัฐใน สธ. (นอก สป.) รฐั ใน สธ. (สังกัด สป.) เอกชน ที่มา : ระบบ Data Center สำ� นักบรกิ ารประชาชนและคมุ้ ครองสิทธิ ณ วนั ที่ 30 มิถนุ ายน 2562 เร่ืองร้องเรียนท่ีเป็นกรณีที่เข้าใจผิดและท�ำให้ถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ จ�ำนวน 21 เรื่อง พบว่า เกิดจากผู้ป่วยไม่ได้ไปรับบริการท่ีหน่วยบริการปฐมภูมิตามขั้นตอน เพราะเข้าใจผิดว่าหน่วยบริการ ปฐมภูมิปิดท�ำการแล้ว รวมทั้งการส่ือสารที่คลาดเคลื่อนระหว่างเจ้าหน้าท่ีและผู้รับบริการ ส่วนกรณีเรื่อง ร้องเรียนท่ีมีมูลความจริง จ�ำนวน 91 เร่ือง พบว่า เหตุผลที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ คือ อาการ เจ็บปว่ ยทมี่ ารับบริการนอกเวลาทำ� การ ไมเ่ ขา้ ขา่ ยกรณีเจ็บป่วยฉกุ เฉนิ ตามการวนิ จิ ฉยั ของแพทย์ผูร้ กั ษา (3) คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ละกระทรวงสาธารณสขุ ไดอ้ อกประกาศและ หนงั สอื ที่เก่ียวข้อง เพ่ือก�ำหนดหลักเกณฑ์ ข้อปฏิบัติเกี่ยวกับการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขและการเรียกเก็บ คา่ บรกิ าร เพอ่ื เปน็ แนวทางปฏบิ ตั แิ ละคมุ้ ครองสทิ ธกิ ารรบั บรกิ ารสาธารณสขุ นอกเวลาราชการของผมู้ สี ทิ ธิ 21 (4) คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ได้พิจารณาสถานการณ์เรื่อง รอ้ งเรยี นการถกู เรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร กรณกี ารใชบ้ รกิ ารนอกเวลาราชการ 22 และมมี ตใิ หเ้ สนอเรอื่ งดงั กลา่ วเปน็ 21 ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ เรื่องการใช้สทิ ธริ ับบรกิ ารสาธารณสุขกรณเี จ็บปว่ ยฉกุ เฉนิ หนงั สือ สปสช.เรือ่ งการใหบ้ รกิ ารสาธารณสุขในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ.2549 หนังสือ สปสช.เร่ืองการเขา้ รับบริการกรณหี นว่ ยบริการประจ�ำปดิ ทำ� การ พ.ศ.2555 หนงั สือ สปสช.เร่อื งตอบขอ้ หารอื ประเด็นหน่วยบริการคดิ ค่าบรกิ าร พ.ศ.2560 22 การประชุมคณะกรรมการควบคมุ คุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ครั้งที่ 6/2561 วันที่ 28 มถิ ุนายน 2561 40

สถานการณ์ วาระเร่งดว่ นตอ่ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ซงึ่ ทปี่ ระชมุ คณะกรรมการหลักประกนั ฯ มมี ติ มอบหมายให้คณะท�ำงานก�ำหนดทิศทางและแนวทางการสร้างความมุ่งม่ันและความรับผิดชอบร่วมกันของ คณะกรรมการหลกั ประกนั ฯและคณะกรรมการควบคมุ คณุ ภาพฯ พจิ ารณาหลกั การและทบทวนขอ้ มลู กรณี รับบริการสาธารณสุขนอกเวลาท�ำการอย่างรอบด้าน 23 โดยเชิญผู้เก่ียวข้องร่วมหารือ และข้อสรุปร่วมกัน ของคณะทำ� งานฯและผ้แู ทนกระทรวงสาธารณสุข ทเ่ี สนอตอ่ คณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 24 มดี งั นี้ 1) การจัดบริการสาธารณสุข ถือประโยชน์ของประชาชนเป็นส�ำคัญและไม่ละเมิดสิทธิที่ ประชาชนต้องไดร้ บั 2) การจัดบริการท้ังในเวลาและนอกเวลาราชการต้องไม่ละเมิดสิทธิในการรับบริการของ ประชาชน กล่าวคือ ผู้มีสิทธิจะได้รับบริการที่มีคุณภาพมาตรฐานตามความจ�ำเป็น แม้บริการที่ต้องการ ผเู้ ชยี่ วชาญพเิ ศษ รวมท้งั การมารบั บรกิ ารนอกเวลาราชการเมื่อเจ็บป่วยฉุกเฉนิ 3) บริการนอกเวลาราชการของกระทรวงสาธารณสุขคลินิกพิเศษและคลินิกพิเศษเฉพาะทาง นอกเวลาราชการ เพอื่ ลดความแออดั ในเวลาราชการ เพิ่มทางเลือก และธำ� รงรกั ษาบคุ ลากรไวใ้ นระบบ โดย เป็นการจัดบริการคู่ขนานกับระบบปกติท่ีมีอยู่แล้ว คือ บริการฉุกเฉิน และบริการคลินิกพิเศษนอกเวลา ราชการ 4) เง่ือนไขการรับบริการสาธารณสุขของผู้มีสิทธิที่ก�ำหนดตามพระราชบัญญัติหลักประกัน สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 ไม่ขัดกับการจัดบริการนอกเวลาในรูปแบบคลนิ กิ พเิ ศษและคลินกิ พิเศษเฉพาะ ทางนอกเวลาราชการ จึงยังคงใช้ประกาศ ระเบียบ ข้อบังคับ ภายใต้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ แหง่ ชาติ พ.ศ.2545 โดยไม่ตอ้ งมกี ารปรบั แกไ้ ข 5) ขอให้น�ำกรณีร้องเรียนท่ีคณะกรรมการควบคุมคุณภาพฯเคยมีการตัดสินแล้ว มาวิเคราะห์ เพอ่ื เปน็ บทเรยี นในการพฒั นาในอนาคตตอ่ ไป และขอใหส้ ำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ละกระทรวง สาธารณสุขมีการติดตามผลและแก้ปัญหากรณีดังกล่าวร่วมกัน รวมทั้งสื่อสารประชาสัมพันธ์ให้ชัดเจน ทง้ั ดา้ นประชาชนและหนว่ ยบริการ (5) ส�ำนักงานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ได้ส่งหนังสอื ถงึ หัวหนา้ สว่ นราชการต้นสงั กัดเพือ่ แจง้ มติ คณะกรรมการและกติกาการให้บริการสาธารณสุขภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อแจ้งเวียน ซักซ้อมความเขา้ ใจกับหน่วยบรกิ ารในสงั กดั ต่อไป 25 และได้ผลติ สอ่ื เผยแพร่ให้ประชาชนและหนว่ ยบรกิ าร รับทราบ เพื่อเพิ่มความรู้ความเข้าใจในการใช้บริการสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท้ังในเวลาและนอก เวลาราชการ ดังแผนภาพที่ 6,7 23 การประชุมคณะกรรมการหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ครง้ั ที่ 7/2561 วนั ท่ี 2 กรกฎาคม 2561 24 การประชมุ คณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ คร้ังท่ี 8/2562 วันท่ี 8 สงิ หาคม 2562 25 หนงั สือท่ี สปสช.4.03/ว.874 ลงวนั ที่ 31 สิงหาคม 2561 41

แผนภาพที่ 6 ส่อื ประชาสัมพนั ธ์: การใช้สทิ ธิบัตรทองอยา่ งถูกตอ้ ง 1) กรณเี จบ็ ปว่ ยท่วั ไปไมฉ่ กุ เฉนิ และ 2) ทางเลือกในการรับบริการของผ้ปู ่วยบัตรทอง 42

สถานการณ์ แผนภาพที่ 7 สือ่ ประชาสมั พนั ธ:์ ใครบา้ งทไ่ี มต่ ้องจ่ายค่าบรกิ ารสาธารณสขุ 43

(6) การตดิ ตามเรือ่ งรอ้ งเรียน เรอื่ งประชาชนถูกหน่วยบรกิ ารเรียกเก็บค่าบรกิ าร กรณีการใช้บรกิ าร นอกเวลาราชการ ท่ีผลตรวจสอบมีมูลความจริง จ�ำแนกตามสังกัดและประเภทหน่วยบริการ รายละเอียด ตามแผนภาพ 8 แผนภาพที่ 8 ข้อร้องเรยี น เร่ืองประชาชนถูกหน่วยบรกิ ารเรยี กเก็บคา่ บริการ กรณกี ารใชบ้ รกิ ารนอกเวลา ราชการ เปรียบเทยี บก่อนและหลังการแจง้ หนงั สือเวยี นตามขอ้ (5) เปรยี บเทยี บ เรอ่ื งรอ้ งเรียนท่ผี ลตรวจสอบ สปสช.ท�ำหนงั สอื เวียน ซักซอ้ มความเขา้ ใจ มีมูลความจรงิ ตั้งแต่ 1 ต.ค. 60 - 30 มิ.ย. 62 ถงึ ตน้ สังกดั ที่ สปสช.4.03/วนั ที่ 31 ส.ค. 61 25 25 4 4 20 10 15 16 19 16 14 20 14 20 15 16 11 6 4 14 3 4 5 3 15 6 7 2 7 5 4 3 1131 2 31 3 10 4 11 2 11 6 7 6 3 3 3 3 2 2 3 14 2 3 ม.ิ ย.62 5 1 5 8 2 3 12 9 10 7 2 6 พ.ย.61 2 4 2 3 1 0 5 พ.ย.60 10 2 3 14 7 ธ.ค.61 ก.พ.62 ม.ี ค.62 ธ.ค.60 ม.ค.61 6 4 ม.ิ ย.61 ก.ค.61 ส.ค.61 ต.ค.61 5 เม.ย.62 พ.ค.62 ต.ค.60 ก.พ.61 ม.ี ค.61 1 ก.ย.61 10 3 ม.ค.62 4 เม.ย.61 พ.ค.61 รฐั นอก สธ. รฐั ใน สธ. (นอก สป.) รัฐใน สธ. (สงั กดั สป.) เอกชน (7) ขอ้ มลู สะทอ้ นกลบั ภายหลงั การทำ� หนงั สอื แจง้ มตคิ ณะกรรมการฯ กรณปี ระชาชนถกู หนว่ ยบรกิ าร เรยี กเก็บค่าบริการ กรณใี ชบ้ ริการนอกเวลาทำ� การ มีดังนี้ 1) ยังพบเรื่องร้องเรียนท่ีหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการนอกเวลาท�ำการ และหน่วยบริการ บางแห่งปิดป้ายแจง้ เก็บค่าบริการนอกเวลาท�ำการต่อเนอื่ ง 2) ส�ำนักตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข มีการประชุมหารือเร่ืองการจัดบริการนอกเวลา ราชการ 26 และมีมตดิ ังน้ี 2.1) ให้หน่วยบรกิ ารแยกห้องบริการออกมาจากหอ้ งฉกุ เฉิน และให้มีกระบวนการคดั กรอง แยกผ้ปู ่วยฉุกเฉนิ เพอ่ื เขา้ รับบรกิ ารฉุกเฉินท่ีหอ้ งฉุกเฉิน แยกจากผปู้ ว่ ยท่ัวไปทไี่ มฉ่ กุ เฉนิ เพอ่ื ใหผ้ ้ปู ว่ ยวิกฤต และเรง่ ดว่ นไดร้ บั บรกิ ารอยา่ งรวดเรว็ ลดความเสยี่ ง สว่ นผปู้ ว่ ยทว่ั ไปทไ่ี มฉ่ กุ เฉนิ หากมารบั บรกิ ารนอกเวลา ราชการ ควรมารบั บรกิ ารในเวลาราชการของวนั ถดั ไป หรอื หากตอ้ งการมารบั บรกิ ารคลนิ กิ นอกเวลาราชการ หรอื คลินกิ พเิ ศษเฉพาะทางนอกเวลาราชการ จะตอ้ งช�ำระเงินตามอัตราท่กี ำ� หนด 26 การประชุมส�ำนักตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เรือ่ ง การจัดบริการนอกเวลาราชการ วนั ท่ี 9 กรกฎาคม 2562 44

สถานการณ์ 2.2) มอบผ้ตู รวจราชการ สาธารณสขุ นเิ ทศ ชแ้ี จงมตทิ ีป่ ระชมุ ภายในเขต และถอื ปฏบิ ัติ 2.3) ให้ สปสช. น�ำมติทปี่ ระชมุ น้เี สนอตอ่ คณะกรรมการหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อ ปรบั Flowchart ขอ้ 2 “ทางเลอื กในการรบั บรกิ ารของผปู้ ว่ ยสทิ ธบิ ตั รทอง” โดยใหต้ ดั “ลกู ศร” ผปู้ ว่ ยทว่ั ไป ไม่ฉุกเฉินนอกเวลาราชการที่ให้ไปรบั บริการปกตอิ อก เพื่อไมใ่ ห้เกิดความสบั สนในทางปฏิบัติ และชแ้ี จงให้ ประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้เข้าใจและถือปฏิบัติต่อไป ดังรายละเอียดในแผนภาพท่ี 9 (เปรยี บเทยี บกบั ทางเลอื กในการรบั บรกิ ารของผปู้ ว่ ยสทิ ธบิ ตั รทอง ตามมตคิ ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ แห่งชาติ เมอ่ื วนั ท่ี 6 สงิ หาคม 2561 ดงั แสดงในแผนภาพที่ 10) แผนภาพท่ี 9 ขอ้ เสนอจากการประชุมส�ำนักตรวจราชการ กระทรวงสาธารณสขุ เมอ่ื วันที่ 9 กรกฎาคม 2562 แผนภาพท่ี 10 ทางเลอื กในการรบั บรกิ ารของผปู้ ว่ ยสทิ ธบิ ตั รทอง ตามมตคิ ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาติ วันที่ 6 สิงหาคม 2561 หมายเหตุ: ข้อเสนอ 2.3 ยังไม่มีการด�ำเนินการใดๆ เนื่องจากอยู่ระหว่างการจัดท�ำข้อเสนอการด�ำเนินการตามนโยบาย “การปฏิรปู หอ้ งฉุกเฉิน” ของกระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกับส�ำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ และหน่วยงานที่เก่ียวขอ้ ง 45

อาจกลา่ วไดว้ า่ การไปรบั บรกิ ารนอกเวลาราชการ ยงั คงมมี มุ มองดา้ นสทิ ธใิ นการรบั บรกิ ารสาธารณสขุ ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีแตกต่างกันระหว่างผู้ให้บริการและประชาชนผู้ใช้สิทธิ อย่างไร กต็ าม การปฏริ ปู หอ้ งฉกุ เฉนิ ตามนโยบายของรฐั มนตรวี า่ การกระทรวงสาธารณสขุ ซงึ่ นอกเวลาราชการจะมี การแยกหอ้ งบรกิ ารเปน็ 2 หอ้ งชดั เจน คอื หอ้ งฉกุ เฉนิ คณุ ภาพสำ� หรบั การเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤต/ิ เรง่ ดว่ น และ ห้องฉุกเฉินทั่วไป รองรับการไปรับบริการนอกเวลาราชการของประชาชน ซ่ึงคณะกรรมการหลักประกัน สขุ ภาพแหง่ ชาติ ประกาศกำ� หนดสทิ ธขิ องผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตใิ นการเขา้ รบั บรกิ ารนอกเวลา ราชการได้ กรณีเจบ็ ป่วยฉุกเฉินไมร่ นุ แรง กรณีเหตสุ มควรอน่ื และกรณีเจบ็ ป่วยทัว่ ไปท่ีเป็นความจ�ำเป็น 27 ซึง่ อาจชว่ ยลดปัญหาการเรยี กเก็บเงนิ คา่ บริการเพมิ่ เตมิ กรณีการใชบ้ ริการนอกเวลาราชการได้ 2.1.5 กรณีรับบริการอ่ืนๆท่ีอยู่ในสิทธิและมีการก�ำหนดค่าบริการไว้อย่างชัดเจน รวมทั้งกรณีอ่ืนๆ ประเด็นอ่ืนๆ ที่หน่วยบริการเรียกเก็บเงินจากประชาชน ได้แก่ เรื่องการมีสิทธิ (เช่น สิทธิว่าง สทิ ธติ ามมติ เดก็ แรกเกดิ หรอื ไมต่ รงตามสทิ ธ)ิ การใชส้ ทิ ธขิ องคนพกิ าร ทหารผา่ นศกึ การเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร ค่าเอกสาร บริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค พรบ.ผู้ประสบภัยจากรถ ค่าบริการกรณีขอใช้ห้องพิเศษ เปน็ ต้น ขอ้ มลู การร้องเรียน ปงี บประมาณ 2560 – 2562 (9 เดอื น) พบว่า ผรู้ ับบริการถกู หนว่ ยบรกิ าร เรียกเก็บค่าบริการ กรณีอื่นๆข้างต้น มีจ�ำนวนทั้งส้ิน 602 เร่ือง เฉล่ีย 210 เร่ือง/ปี หน่วยบริการท่ีถูก รอ้ งเรยี น จำ� แนกตามสงั กดั พบวา่ สว่ นใหญเ่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารของรฐั 436 เรอ่ื ง (72.43%) เปน็ หนว่ ยบรกิ าร เอกชน 166 เรอ่ื ง (27.57%) หากจำ� แนกตามพน้ื ทขี่ องหนว่ ยบรกิ าร พบวา่ เป็นหนว่ ยบริการในพื้นทเ่ี ขต 13 กรุงเทพมหานคร 326 เรื่อง (54.15%) เขตปริมณฑล 173 เร่ือง (28.74% ) และเขตอื่นๆ 103 เร่ือง (17.11%) และหากจ�ำแนกตามประเภทหน่วยบริการ พบว่า ส่วนใหญ่เป็นหน่วยบริการสังกัดส�ำนักงาน ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ 172 เรอื่ ง (28.57 %) และรองลงมา คอื โรงพยาบาลเอกชน 118 เรอื่ ง (19.60%) และหน่วยบริการสังกัดกระทรวงศึกษาธิการ 84 เรื่อง (13.95 %) ตามล�ำดับ รายละเอียดแสดงดัง แผนภาพท่ี 11 27 มตคิ ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ครงั้ ท่ี 11/2562 วนั ที่ 13 ตลุ าคม 2562 และประกาศสำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ เร่อื ง กำ� หนดกรณีทีม่ ีเหตสุ มควร และอัตราค่าใช้จา่ ยทหี่ นว่ ยบริการมีสิทธิได้รบั พ.ศ.2562 ประกาศ ณ วนั ที่ 2 ธนั วาคม 2562 46

สถานการณ์ แผนภาพท่ี 11 แสดงขอ้ รอ้ งเรอ่ื ง กรณปี ระชาชนถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร กรณอี น่ื ๆ ปงี บประมาณ 2560-2562 (9 เดอื น) จ�ำแนกตามสังกดั และประเภทหน่วยบรกิ ารที่เรยี กเกบ็ หน่วยบรกิ ารทเ่ี รยี กเกบ็ ค่าใชจ้ า่ ย จำ� แนกประเภทหนว่ ยบรกิ ารและสังกัด กรมสุขภาพจติ /อปท./อ่ืนๆ 20 47 ก.กลาโหม 26 57 รฐั พิเศษ 30 สังกดั กทม. 84 172 ก.ศึกษาธกิ าร กรมการแพทย์ 48 118 สธ.สป. 10 40 60 80 100 120 140 160 180 200 รพ.เอกชน คลินิกเอกชน จ�ำนวนเรือ่ ง 0 หนว่ ยบริการท่ีถูกร้องเรียน: กรณีอื่นๆ Grand Total 2.1 24.7 คลินกิ (เอกชน) 10.1 โรงพยาบาล (เอกชน) 37.2 1.0 30.0 สธ.สป. สงั กดั กระทรวงศึกษาธกิ าร 17.7 34.3 สังกัดกรมการแพทย์ 12.7 % หนว่ ยบริการในสงั กดั สงั กัดกรงุ เทพมหานคร 2.3 รัฐพิเศษ สงั กัดกระทรวงกลาโหม กรมสขุ ภาพจิต/อปท./อืน่ ๆ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % เรือ่ งรอ้ งเรยี น: โร(งเพอกยชาบนา)ล คลินกิ (เอกชน) 8% กรณีเจบ็ ป่วยฉุกเฉิน 20% กรมสุขภาพจติ /อปท./อืน่ ๆ 3% กระทรวงกลาโหม 4% รฐั พิเศษ 8% สธ.สป. 29% กรงุ เทพมหานคร 9% กรมการแพทย์ 5% กระทรวงศกึ ษาธิการ 14% 47

ผลการตรวจสอบเบอ้ื งตน้ พบว่า มมี ลู ความจริง 413 เร่ือง และผรู้ อ้ งเขา้ ใจผิด 153 เรอ่ื ง จ�ำนวนเงนิ ทหี่ น่วยบรกิ ารเรยี กเก็บรวมท้ังสน้ิ 3,465,358 บาท (จำ� นวนทเ่ี รยี กเกบ็ มากที่สุด คอื 383,376 บาท) และ จ�ำนวนเงินทปี่ ระชาชนไดร้ ับคนื ท้งั สน้ิ 853,736 บาท (ไดเ้ งนิ คืนมากที่สุด คือ 72,000 บาท) ขอ้ คน้ พบจากกระบวนการสอบสวนเรอื่ งรอ้ งเรยี นของประชาชนทถี่ กู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร โดยที่หน่วยบริการไม่มีสิทธิที่จะเรียกเก็บ ทั้ง 5 กรณีดังกล่าวข้างต้น พบว่า มีทั้งการท่ีประชาชนถูก หน่วยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บริการ โดยท่หี น่วยบริการไม่มสี ทิ ธิทีจ่ ะเก็บ และหลายกรณีพบวา่ หนว่ ยบริการให้ ผู้มีสิทธิเขียนและลงนามหนังสือยินยอมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขของตนเอง ซ่ึงอาจกล่าวว่า เป็นการโน้มน้าวด้วยเง่ือนไขต่างๆ เพื่อให้ผู้มีสิทธิแสดงเจตนาสละสิทธิหรือไม่ใช้สิทธิของตน และยินยอม รับผดิ ชอบคา่ ใชจ้ า่ ย สทิ ธกิ ารรบั บรกิ ารสาธารณสขุ ของประชาชนผมู้ สี ทิ ธติ ามพระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 เป็นสิทธิที่กฎหมายก�ำหนดรับรองไว้ บุคคลผู้มีสิทธิจะใช้สิทธิตามที่รัฐจัดให้หรือไม่ก็ได้ การใช้ สทิ ธริ ับบรกิ ารสาธารณสุขตามกฎหมายดงั กล่าว จึงเป็นการแสดงเจตนาโดยความสมัครใจ หากมีการแสดงเจตนาสละการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขที่ผู้ป่วยหรือญาติท�ำขึ้นโดยมิชอบ ด้วยกฎหมาย ย่อมไม่เป็นไปตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ที่ต้องการให้รัฐจัดและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขให้ประชาชนได้รับบริการท่ีได้มาตรฐานและมี ประสิทธภิ าพอย่างทวั่ ถงึ จงึ ไมม่ ีผลผูกพนั หรือยกขึ้นอา้ งต่อส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติได้ กรณีท่ีการแสดงเจตนาสละการใช้สิทธิดังกล่าวเป็นไปโดยชอบด้วยกฎหมาย จะมีลักษณะเป็นการ แสดงเจตนาไมร่ บั สิทธติ ามกฎหมายตอ่ หนว่ ยบรกิ าร ซึง่ จะมีผลผูกพันในลักษณะเป็นนติ ิกรรมตามประมวล กฎหมายแพ่งและพาณิชย์ ส่วนการแสดงเจตนาจะมีผลบังคับหรือไม่เพียงใด ย่อมเป็นไปตามบทบัญญัติ ในประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ และพระราชบัญญัติว่าด้วยข้อสัญญาท่ีไม่เป็นธรรม พ.ศ.2540 และหากตอ่ มาผมู้ สี ทิ ธติ อ้ งการกลบั มาใชส้ ทิ ธขิ องตนตามทกี่ ฎหมายกำ� หนดรบั รองไว้ ยอ่ มสามารถกระทำ� ได้ และมีผลตามกฎหมายในทันทีนับแต่เวลาที่ถอนการแสดงเจตนาไม่รับสิทธิตามกฎหมายเป็นต้นไป 28 (ดังรายละเอยี ดในภาคผนวก 5) จากเรื่องร้องเรียนท่ีเก่ียวข้องกับการสละสิทธิ ในช้ันสอบสวนและอุทธรณ์ พบว่าส่วนใหญ่มี มลู เหตจุ าก (1) หน่วยบริการไม่ตรวจสอบและแจ้งสิทธิท่ีผู้มีสิทธิได้รับบริการตามพระราชบัญญัติหลักประกัน สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 และเกบ็ เงินจากผ้รู ับบรกิ าร 28 ความเห็นคณะกรรมการกฤษฎีกา เร่ืองเสร็จที่ 692/2548 48

สถานการณ์ (2) หน่วยบริการให้ผู้ป่วย และ/หรือญาติ ลงช่ือรับทราบค่าใช้จ่าย (โดยประมาณ) และอ้างว่าการ ลงชอื่ รบั ทราบคา่ ใชจ้ า่ ย เปน็ การแสดงเจตนาสละสทิ ธหิ รอื ไมใ่ ชส้ ทิ ธติ ามกฎหมาย และเกบ็ เงนิ จากผรู้ บั บรกิ าร (3) หนว่ ยบรกิ ารใหผ้ รู้ บั บรกิ ารพกั ในหอ้ งพเิ ศษ และอา้ งวา่ การพกั ในหอ้ งพเิ ศษเปน็ การแสดงเจตนา สละสทิ ธิหรอื ไมใ่ ชส้ ทิ ธิตามกฎหมาย จึงเกบ็ เงินค่าใชจ้ ่ายทัง้ หมดจากผรู้ ับบรกิ าร ที่ผ่านมาคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 29 ได้ก�ำหนดมาตรการป้องกันและแก้ไขการ ร้องเรียนเก่ียวกับการเรียกเก็บค่าบริการ และให้ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท�ำหนังสือซักซ้อม ความเขา้ ใจและแจ้งให้หน่วยบรกิ ารทราบและถอื ปฏิบตั ิ 30 สรปุ ความไดด้ ังน้ี (1) ใหห้ นว่ ยบรกิ ารมหี นา้ ทต่ี รวจสอบสทิ ธขิ องผรู้ บั บรกิ าร หากพบวา่ เปน็ ผมู้ สี ทิ ธติ ามพระราชบญั ญตั ิ หลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ต้องแจ้งสิทธใิ หผ้ ูร้ บั บรกิ ารทราบ และหา้ มเรยี กเก็บเงินในการเข้า รบั บรกิ ารตามสิทธทิ ี่ผรู้ ับบรกิ ารจะได้รบั (2) หากผู้รับบริการได้รับทราบสิทธิของตนแล้ว แต่ไม่ประสงค์จะใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขตาม กฎหมาย ให้ผู้รับบริการเขียนหนังสือแสดงเจตนาไม่ใช้สิทธิด้วยตนเองทั้งฉบับไว้เป็นหลักฐาน และหนังสือ แสดงเจตนานั้นผู้รับบริการจะเพิกถอนเม่ือใดก็ได้ โดยไม่จ�ำเป็นต้องท�ำเป็นหนังสือ เน่ืองจากเป็นสิทธิที่ กฎหมายรองรบั (3) การจดั ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารพกั ในหอ้ งพเิ ศษ โดยมใิ ชค่ วามตอ้ งการของผรู้ บั บรกิ าร (ขณะทหี่ นว่ ยบรกิ าร มเี ตยี ง/หอ้ งสามญั วา่ ง/เพยี งพอ) หา้ มเกบ็ เงนิ จากผรู้ บั บรกิ าร แตห่ ากผรู้ บั บรกิ ารแสดงความประสงคจ์ ะพกั ในห้องพิเศษ ให้หน่วยบรกิ ารเกบ็ เงนิ เฉพาะคา่ ห้องพเิ ศษสว่ นทีเ่ กนิ จากห้อง/เตยี งสามญั ได้ ผลการสอบสวนกรณตี วั อยา่ งเรอ่ื งรอ้ งเรยี นทเี่ กยี่ วกบั การใชส้ ทิ ธแิ ละสละสทิ ธิ ไดข้ อ้ สรปุ วา่ การสละ การใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขที่กฎหมายก�ำหนดรับรองไว้ ต้องพิจารณาเจตนาที่แท้จริงของผู้มีสิทธิ การตกลงใจจะใช้สิทธิหรือสละการใช้สิทธิโดยรับฟังข้อมูลที่หน่วยบริการให้ เป็นมูลเหตุจูงใจให้ตัดสินใจ หากขอ้ มลู ทไี่ ดร้ บั จากหนว่ ยบรกิ ารไมเ่ ปน็ ไปตามสทิ ธทิ กี่ ฎหมายรบั รอง การแสดงเจตนานน้ั ยอ่ มไมม่ ผี ลผกู พนั หรือยกข้ึนอ้างได้ แต่หากการแสดงเจตนาเป็นความประสงค์ขอรับบริการพิเศษกว่าสิทธิท่ีกฎหมายรับรอง หน่วยบริการก็มีสิทธิเรียกให้ผู้มีสิทธิรับผิดชอบค่าใช้จ่าย เฉพาะส่วนท่ีเกินจากสิทธิที่กฎหมายรับรองได้ ตามที่ผู้มีสิทธิแสดงเจตนาไว้เป็นลายลักษณ์อักษร ท้ังนี้ แม้มีการแสดงเจตนาสละสิทธิหรือไม่ใช้สิทธิ ตามกฎหมายท่ีรับรองไว้ หากผมู้ สี ิทธิต้องการกลับมาใชส้ ทิ ธขิ องตน สามารถกระท�ำไดต้ ลอดเวลา และมีผล ตามกฎหมายในทันที นับแตเ่ วลาที่ถอนการแสดงเจตนาไม่รับสทิ ธิตามกฎหมายเป็นต้นไป 29 มติคณะกรรมการหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ เม่ือวันที่ 21 เมษายน 2551 30 หนงั สือส�ำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ สปสช.03/ว 196 ลงวันท่ี 4 มถิ นุ ายน 2551 49