คู่มือบริหารกองทุนอบต

92 คู่มือปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพ้ืนที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 93 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

94 คู่มือปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพ้ืนที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 95 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

96 คู่มือปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพ้ืนที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 97 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

98 คู่มือปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพ้ืนที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 99 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

100 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 101 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

102 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 103 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

ภาคผนวก 2 ขอ้ ตกลง บันทกึ หนังสอื ประกอบการด�ำเนินงาน  บ ันทึกความร่วมมือเพ่ือสนับสนุนการด�ำเนินงานขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในเรื่องการ บรหิ ารจัดการระบบหลกั ประกันสขุ ภาพ และสวัสดิการชมุ ชนในระดบั ท้องถิน่ หรือพ้นื ที่  บันทึกความร่วมมือเพ่ือสนับสนุนการด�ำเนินงานขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในเร่ืองการจัด ระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสขุ สำ� หรบั ผสู้ ูงอายทุ ่ีมภี าวะพง่ึ พิง (Long Term Care) แบบ บูรณาการในพ้นื ท่ี  ข้อตกลงการด�ำเนินงานร่วมกันเพ่ือสนับสนุนการด�ำเนินงานและงบประมาณเรื่องการจัดระบบ การดแู ลระยะยาวดา้ นสาธารณสขุ ส�ำหรับผ้สู งู อายทุ ่มี ภี าวะพงึ่ พิง (Long Term Care) แบบบรู ณา การของหน่วยบรกิ ารในสงั กัดกระทรวงสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2559  หนังสือกรมส่งเสริมการปกครองท้องถ่ิน เร่ือง แจ้งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติว่าด้วยหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับ ทอ้ งถิ่นหรอื พื้นที่ ท่ี มท 0810.5/ว 3230 ลงวนั ท่ี 10 ตุลาคม 2561  ข้อตกลงด�ำเนินงานร่วมกันเพื่อสนับสนุนระบบข้อมูลและรายงานการดูแลระยะยาวด้าน สาธารณสุขส�ำหรบั ผ้สู งู อายุทีม่ ภี าวะพึ่งพงิ (Long Term Care) ปี พ.ศ. 2561 104 คมู่ ือปฏบิ ตั งิ านกองทนุ หลักประกนั สุขภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรอื พื้นท่ี (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาตฯิ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 105 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

106 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 107 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

108 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 109 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

110 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 111 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

112 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 113 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

114 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

ภาคผนวก 3 แบบฟอร์ม ตวั อย่าง เอกสารในการด�ำเนินงาน  ขอ้ ตกลงการดำ� เนนิ งานและบรหิ ารจดั การกองทุนหลักประกนั สุขภาพฯ  ข้อตกลงการด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ กรณีเข้าร่วมด�ำเนินงาน การดูแลระยะยาวด้านสาธารณสขุ ส�ำหรับผ้สู งู อายุทม่ี ภี าวะพ่งึ พงิ ในพื้นที่  ตวั อยา่ งแบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ  แบบฟอรม์ โครงการจดั บริการฯ (Long Term Care)  ขอ้ ตกลงการจดั บรกิ ารฯ (Long Term Care)  แบบขอเบิกเงินจัดบริการฯ (Long Term Care) จากกองทุนฯ ใหห้ นว่ ยจดั บรกิ าร (แบบฎกี า)  ใบส�ำคญั รบั เงนิ  ใบเสร็จรับเงิน คูม่ ือปฏบิ ัตงิ านกองทนุ หลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิน่ หรอื พ้นื ที่ 115 (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติฯ พ.ศ. 2561)

116 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 117 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

118 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 119 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

120 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 121 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

122 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 123 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

124 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 125 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

126 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 127 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

128 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 129 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

130 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

แบบฎีกา กองทุนหลกั ประกนั สุขภาพ............................... เลขท่ี ......manual.............. วนั ท่ีจดั ท�ำ........... manual.......... เรียน ผูบ้ ริหารทอ้ งถน่ิ ตามที่คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวส�ำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (ช่ือ อปท.).............auto............... ได้อนุมัติโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพ่ึงพิง แผนการดูแลรายบุคคล และค่าใช้จ่ายตามแผนการดูแลรายบุคคล สำ� หรบั ผสู้ งู อายทุ ม่ี ภี าวะพงึ่ พงิ ใหแ้ ก่ (ช่อื หนว่ ยจดั บริการ).............. auto....................................................... จำ� นวน ..... auto.........บาท (...................auto....................................บาทถ้วน) โดยแบ่งจ่ายเปน็ ................ auto..........งวด ดังน้ี งวดท่ี 1 เปน็ เงนิ จ�ำนวน........ auto............. บาท (....................auto.........................บาทถว้ น) งวดท่ี 2 เป็นเงนิ จำ� นวน........ auto............ บาท (.....................auto........................บาทถ้วน) ในการน้ี (ชื่อหน่วยจัดบริการ)................................................................................มีความประสงค์จะขอเบิกเงิน งวดที่ .............. จ�ำนวน.............. บาท (..........................บาทถ้วน) เพื่อน�ำไปด�ำเนินการตามโครงการฯและแผนการดูแลรายบุคคลดังกล่าว พร้อมน้ีได้ แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จ�ำนวน.... manual.....ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งน้ีในการรับเงิน (ระบุชื่อ).......... ………………………..manual.................................................................................. จะเป็นผรู้ บั เงนิ ลงชอ่ื ........................................................ผขู้ อเบกิ (ผไู้ ดร้ บั มอบหมาย) (.....................................................) ตำ� แหน่ง...................................................................... ไดต้ รวจสอบเอกสารประกอบฎกี าครบถว้ นถูกต้อง และได้ตรวจสอบแลว้ มีเงิน เรียน ปลัดองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ คงเหลอื เพยี งพอท่ีจะเบิกจา่ ยได้ เหน็ ควรใหเ้ บิกจ่าย งวดท…ี่ auto ………… จ�ำนวน ........ auto.................. บาท (................auto..........บาทถว้ น) จ�ำนวน …… auto ……….. บาท (..........auto..........บาทถ้วน) ลงช่ือ ............................................ผ้ตู รวจสอบ (ผู้ไดร้ บั มอบหมาย) ลงชอื่ ................................................................. (................................................................) (................................................................) หัวหน้าหน่วยงานคลงั /ผูไ้ ด้รบั มอบหมาย ตำ� แหนง่ …………………............…………………………….. วนั ที่ .............................................................................. วนั ท่ี .............................................................................. เรียน ผบู้ ริหารท้องถนิ่ อนุมตั ิใหเ้ บกิ จา่ ยได้ เห็นควรอนุมัติใหเ้ บิกจ่ายได้ จำ� นวน ……… auto …………….. บาท (............auto..........บาทถ้วน) จ�ำนวน ……… auto …………….. บาท (............auto..........บาทถว้ น ลงชอื่ ...................................................................... ลงชอื่ ...................................................................... (.............................................................................) (.............................................................................) ผู้บริหารทอ้ งถน่ิ ปลัดองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ิน วันท่ี .............................................................................. วนั ท่.ี ............................................................................................. จา่ ยเป็น ∆ เช็คขีดคร่อม/ตัว๋ แลกเงิน/ธนาณัติ ผมู้ อี �ำนาจลงนามในใบถอน/เชค็ ธนาคาร ∆ ทางธนาคาร ธนาคาร ..................................... บัญชีเลขท่ี ......................................................... ลงชื่อ .............................................. ผมู้ อี ำ� นาจลงนาม (กลุ่มหน่ึง) เลขที่เชค็ .............................. ลงวนั ที่ .................................................................... (........................................................................) จ�ำนวนเงิน ............................. บาท (..........................................................) ลงชอ่ื .............................................. ผู้มีอำ� นาจลงนาม (กลุ่มสอง) จ่ายให้ (ช่อื ผูร้ บั เงนิ ) .............................................................................................. (........................................................................) หลักฐานการเบกิ จา่ ยเงนิ ได้รบั เงินจ�ำนวน ……… auto ……….. บาท (............auto..........บาทถ้วน) ไดจ้ า่ ยเงินเรียบร้อยแล้วจำ� นวน … auto .. บาท (.........auto...บาทถว้ น) ชือ่ ...................................................................... ผรู้ ับเงนิ (1) ลงช่อื ...................................................................... ผจู้ ่ายเงิน (.............................................................................) (.............................................................................) ตำ� แหน่ง ............................................................. ต�ำแหน่ง ............................................................. วันท่ี .............................................................................. วนั ท่ี .............................................................................. หมายเหตุ (1) ใหแ้ นบส�ำเนาบัตรประจ�ำตัวประชาชนของผรู้ บั เงิน /ใบมอบอำ� นาจพร้อมหลกั ฐานประกอบ คู่มือปฏบิ ัติงานกองทนุ หลักประกนั สุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพน้ื ที่ 131 (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติฯ พ.ศ. 2561)

132 ค่มู อื ปฏบิ ตั ิงานกองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พื้นที่ (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

คู่มอื ปฏบิ ัตงิ านกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรือพนื้ ที่ 133 (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตฯิ พ.ศ. 2561)

บนั ทกึ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 134 ค่มู อื ปฏิบัตงิ านกองทนุ หลักประกันสุขภาพในระดบั ท้องถิ่นหรอื พ้ืนท่ี (ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติฯ พ.ศ. 2561)

สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ เลขที่ 120 หมู 3 ชั้น 2-4 อาคารรวมหนวยงานราชการ ศนู ยราชการเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา 5 ธนั วาคม 2550 ถนนแจงวัฒนะ แขวงทงุ สองหอ ง เขตหลักส่ี กรงุ เทพมหานคร 10210 โทรศัพท เบอรกลาง 02-141-4000 (เวลาราชการ) โทรสาร 02-143-9730-1 เว็บไซต : http://www.nhso.go.th/ สายดว น สปสช. โทร 1330