การทบทวนความรู้สอบสภา.62 ระบบทางเดินอาหาร

การทบทวนความรู้ วิชา การพยาบาลเดก็ และวัยรุ่น ปี การศกึ ษา 2562 อ.ศราวุธ เรืองสวัสด์ิ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สุราษฎร์ ธานี

การพยาบาลเดก็ ป่ วยท่มี ีปัญหาทางเดนิ อาหาร 1 การพยาบาลเดก็ ป่ วยท่มี ีปัญหาทางเดนิ อาหารท่รี ักษาทางยา - Diarrhea, Acute gastroenteritis 2 การพยาบาลเดก็ ป่ วยท่มี ีปัญหาทางเดนิ อาหารท่รี ักษาด้วยการผ่าตดั - Hirschprung’s disease , Intussusception - Imperforate anus, Down syndrome

อุจจาระร่วง (Diarrhea)  หมายถงึ ถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครัง้ /วัน หรือมีมูกปนเลอื ด 1 ครัง้  สาเหตุ 1. ตดิ เชือ้ เช่น rota virus, bacteria 2. ไม่ตดิ เชือ้ เช่น ขาดนา้ ย่อย lactase แพ้โปรตนี ในนมววั แพ้อาหาร ถูกตดั ลาไส้ อาการ อาการแสดง 1. เชือ้ โรตาไวรัส อุจจาระเป็ นนา้ ปนกากอาหาร สีเหลืองปนเขียว มีฟอง กล่ินเหม็นเปรีย้ ว ไม่มีเลือดปน พบในเดก็ 6 ด – 2 ปี 2. บดิ shigella ปวดท้อง ปวดเบ่ง มีมูกเลือดกล่ินเหมน็ เหมือน ไข่เน่า

อุจจาระร่วง (Diarrhea) (ต่อ) อาการ อาการแสดง 3. การขาดนา้ ย่อย lactase ปวดท้อง มีลมมาก แน่นท้อง ภายหลังด่มื นม 30 นาที – 2 ชม. 4. การแพ้โปรตนี นมวัว พบในเดก็ อายุ < 1 ปี อุจจาระเหลว เป็ นนา้ หรือมูกเลือดปน อาเจยี น ปวดท้อง หลังเร่ิมให้นมผสม ** การดแู ลเม่ือเดก็ มีอาการก้นแดง ล้างทาความสะอาด ไม่ควร โรยแป้ ง ทาด้วย zinc paste / zinc oxide ** อาการอาเจียน ท้องเสีย ทาให้เกดิ ภาวะ K ต่า จะมีอาการ ท้องอืด กล้ามเนือ้ อ่อนแรง หวั ใจเต้นไม่สม่าเสมอ

การผสม ORS  สูตรนา้ เกลือผสมเอง - นา้ ตาลทราย 2 ช้อนโต๊ะ และเกลือป่ น 1 ช้อนชา - ละลายในนา้ ต้มสุกท่เี ยน็ แล้ว 750 ซซี ี (1 ขวด สุรากลม)  เม่ือท้องเสีย ไม่ควรให้ผู้ป่ วยงดอาหาร และนา้ เพราะการขาดนา้ และสารอาหาร ย่งิ ทาให้ผู้ป่ วยฟื้นตวั ช้า  ให้งดนม จะใช้เฉพาะเดก็ ท่พี ร่องเอน็ ไซม์แลคเตส (Lactase ) โดยให้นมท่ไี ม่มีแล็คโตส (Lactose free)

Diarrhea / Gastroenteritis การประเมนิ ภาวะขาดนา้ และการรักษา  Mild Dehydration รับนมตามปกติ ให้ ORS 50 cc/kg ใน 4 ชม.  Moderate Dehydration ให้ ORS 100 cc/kg ใน 4 ชม.  Severe Dehydration ให้ IV fluid NSS, R-L ในอัตรา 20-30 มล./กก/ชม. ใน 2 ชม. แรก การรักษาตามอาการ  นมแม่ ให้ได้ตามปกติ  นมผสม ไม่ต้องเจือจาง ควรลดปริมาณลงและให้ ORS เพ่มิ  ORS ให้ป้ อน ครัง้ ละ 1 ช้อนชา ทุก 1 นาที ป้ อนทีละน้อย เพ่อื ไม่ให้อาเจียน และลาไส้ดดู ซมึ ได้ดี  ให้อาหารอ่อน

การประเมนิ ภาวะขาดนา้ Mild Moderate Severe  %BW. ท่ีลดลง 3 - 5 % 6 – 9% 10% ขนึ้ ไป  อาการ หวิ นา้ หวิ นา้ ,ซมึ ซมึ มาก เหง่ือออก ท่ัวไป ตวั เยน็ อาจไม่รู้สกึ ตัว ตาลกึ โหล กะหม่อมบุ๋ม  ชีพจร ปกติ เบา เร็ว เร็วมากและเบาจนคลา ไม่ได้  หายใจ ปกติ ลกึ &อาจเร็ว เร็วและลกึ  BP ปกติ ปกต/ิ ต่า ต่า  นา้ ตา มี ไม่มี ไม่มี ** ปัสสาวะออก < 0.5 cc/kg/hr

สูตรคานวณนา้ หนักท่ลี ดลง  นา้ หนักก่อนป่ วย – นา้ หนักขณะป่ วย x 100 นา้ หนักก่อนป่ วย เช่น เดก็ นา้ หนัก 10 กก. ท้องเสียนา้ หนักเหลือ 9 กก. นา้ หนักเดก็ ท่ลี ดลงก่ีเปอร์เซ็นต์ 10-9 x100 = 10 % 10

Imperforate Anus  การรักษา การพยาบาล - กลุ่ม High type จะมี fistula  ก่อนผ่าตดั และมี feces ออกมา ให้ทา - NPO, IV, NG tube Colostomy ไว้ก่อน  การผ่าตดั มี 2 แบบ - กลุ่ม Low type ทาตกแต่ง 1. High type ให้ทา Colostomy 2. Low type ทา Anoplasty รูทวาร (Anoplasty)ได้เลย - ให้จัดท่านอนคว่า/ตะแคง เปิ ดก้น - งดวัดปรอททางทวารหนัก - ทาแผลทวารหนักด้วย povidine - ขยายทวารหนัก จะทาหลงั ผ่าตดั ประมาณ 10-14 วนั

ลาไส้โป่ งพอง ในทารกแรกเกิด Hirschprung’s disease  ไม่ถ่ายขีเ้ ทา อาเจียนมีนา้ ดปี น  ท้องอดื ตงึ ท้องผูก  มีประวัตถิ ่ายลาบากมาตงั้ แต่แรก เกิด ท้องผูกเรือ้ รัง ท้องอดื โตขนึ้ เร่ือยๆ อุจจาระเป็ นแถบแบนๆ มีกล่ินเหมน็ มาก หรือสีดาโคลน  ในเดก็ โตหลังจากสวนอุจจาระ อาการดขี ึน้  ขาดอาหาร ลาไส้ดดู ซมึ ได้น้อย  มีโอกาสเกิดการตดิ เชือ้ ท่ลี าไส้ enterocolitis ได้  รักษาโดยการผ่าตดั

การรักษา การพยาบาล  การรักษาแบบประคับประคอง  ก่อนผ่าตดั - สวนล้างลาไส้วันละ 1-3 ครัง้ - ให้นม/อาหารทลี ะน้อยแต่บ่อยครัง้ หรือ 2-3 วันต่อครัง้ เม่ือนา้ หนักดี - เม่ือท้องผูก สวนอุจจาระด้วย NSS - หลีกเล่ียงการวัดปรอททางทวาร ประมาณ 8 สัปดาห์ จงึ ผ่าตดั  การผ่าตัดแก้ไขความผดิ ปกติ หนัก 1. การตัดลาไส้ส่วนท่ไี ม่ทางานออก - ให้นอนศีรษะสูง  หลังผ่าตดั และ ทา Colostomy - สอนบดิ ามารดาดแู ล colostomy ท่ี 2. 9-12 เดือน ต่อลาไส้ด้วยวธิ ี บ้าน Abdominal pull-through 3. 3 เดือนต่อมาปิ ด Colostomy

ภาวะแทรกซ้อนท่สี าคัญของการสวนระบายอุจจาระ การแตกทะลุ ของลาไส้ โดยเฉพาะอย่างย่งิ ในส่วนท่ขี าดเซลล์ปม ประสาทซ่งึ มีผนังบาง และwater intoxication ซ่งึ เกดิ ขึน้ ได้เม่ือสวนล้าง ด้วยนา้ ธรรมดาปริมาณมาก วิธีการสวน ในทารกแรกเกดิ ให้ค่อยๆ ปล่อย normal saline ครัง้ ละ 15 – 20 มล. เข้าสู่ rectum ผ่าน rectal catheter ขนาด 16 Fr ส่วนเดก็ โต ให้ใช้ catheter ขนาด 20 – 28 Fr และใช้ปริมาตรนา้ เกลือ 50 – 100 มล. ในแต่ละครัง้ โดยรวมไม่เกนิ 50 มล./ กก. ควรใช้นา้ เกลืออุ่น โดยเฉพาะ อย่างย่งิ ในทารกท่สี ูญเสียความร้อนง่าย ในระยะแรกการสวนล้างมักจะ ต้องทาหลายครัง้ ในแต่ละวันจนกว่าจะลดการค่งั ค้างได้ ต่อมาให้สวน ล้าง วันละครัง้

ลาไส้กลืนกัน (Intussusception)  เดก็ มอี ายุ 6 – 12 เดอื น สุขภาพ สมบรู ณ์ แขง็ แรงดี ช่วงเร่ิมให้ อาหารเสริม  ปวดท้องแบบ colicky pain อาเจียน อุจจาระเป็ นมูกปนเลือด คล้ายแยม ผลไม้ คลาท้องได้ก้อนคล้ายไส้ กรอกอยู่ด้านขวา  การรักษา ขัน้ แรก ทา hydrostatic reduction โดยใช้ Barium สวน ถ้า ลาไส้ไม่คลายตวั ให้ทาผ่าตัดลาไส้

ภาวะไม่มีผนังหน้าท้อง Gastroschisis, Omphalocele Gastroschisis  ไม่มี sac  สะดอื เกาะท่ตี าแหน่งเดมิ  ลาไส้บวม ล่ืน มีไฟบรินเกาะ  มีเฉพาะส่วนลาไส้โผล่ออกมา

Omphalocele  จะมี Sac บาง ๆ คลุม  จะมีลาไส้และและอวัยวะอ่นื โผล่ ออกมาด้วย เช่น กระเพาะอาหาร ตบั  สะดอื เกาะอย่บู นถุง

การพยาบาล Gastroschisis, Omphalocele  เปิ ด set sterile ใช้ผ้าก๊อซชุบ NSS อุ่น ปิ ดบริเวณลาไส้ให้ท่วั และ ปิ ดทบั ด้วยผ้า sterile หนา ๆ หลายชัน้ เพ่ือป้ องกันการสูญเสีย ความร้อน และนา้ ไม่ต้องใช้นา้ ยาฆ่าเชือ้ รีบนาส่ง รพ. เพ่อื ไม่ให้เกดิ การตดิ เชือ้  ปัญหา 1) ภาวะตวั เยน็ 2) การสูญเสียนา้ 3) การตดิ เชือ้ 4) ภาวะพร่องออกซเิ จนจากหายใจลาบาก

การผ่าตัด Delayed suture / secondary suture

Down syndrome

“กลมุ่ อาการดาวน์ซินโดรม” (Down Syndrome)



 ดาวน์ซนิ โดรมเกิดจากสาเหตคุ วามผดิ ปกติของโครโมโซม ซงึ่ มหี ลายรูปแบบ ได้แก่  สาเหตทุ ี่พบบอ่ ยท่ีสดุ ก็คอื การมีโครโมโซมเกินไปหนง่ึ แทง่ คอื โครโมโซมคู่ ที่ 21 มี 3 แทง่ แทนที่จะมี 2 แท่ง ตามปกติ ความผิดปกติแบบนีแ้ พทย์ เรียกวา่ TRISOMY 21 ซง่ึ พบได้ถึงร้อยละ 95  สาเหตรุ องลงมาเรียกวา่ TRANSLOCATION คือมีโครโมโซมย้ายท่ี เชน่ โครโมโซมคทู่ ี่ 14 มายดึ ตดิ กบั คทู่ ่ี 21 เป็ นต้น พบได้ร้อยละ 4  สว่ นสาเหตทุ ี่พบได้น้อยท่ีสดุ คอื มีโครโมโซมทงั้ 46 และ 47 แทง่ ในคน ๆ เดยี ว กนั พบได้เพยี งร้อยละ 1 เทา่ นนั้ เรียกวา่ MOSAIC

ลกั ษณะมนั เป็นงยั หรอ โครโมโซมเกินเน่ีย ??  Karyotype ของเด็ก ดาวนซ์ นิ โดรม

 กลมุ่ อาการดาวน์พบได้ในทกุ เชือ้ ชาติ วฒั นธรรม เศรษฐกิจ และภมู ปิ ระเทศ โดยทวั่ ไปพบ 1 ตอ่ 800 ของเดก็ เกิดใหม่ แตอ่ ตั รานีต้ า่ กวา่ ความเป็นจริงเนื่องจากหากทารกในครรภ์ เป็นกลมุ่ อาการดาวน์ จะมีการแท้งไปเองสงู ถงึ ร้อยละ 75 แตถ่ งึ อยา่ งไรโรคนีก้ ็ยงั เป็นโรคความผดิ ปกตขิ องโครโมโซม ที่พบบอ่ ยท่ีสดุ วา่ เป็นสาเหตขุ องภาวะปัญญาอ่อนและอาจ มีอาการอื่นร่วมด้วย

ความสัมพนั ธ์ของกลุ่มอาการดาวน์กับอายุ มารดา ตามที่ได้กลา่ วมาแล้ววา่ ความผิดปกตทิ ี่พบในกลมุ่ อาการดาวน์มี 3 ชนิด แตก่ ลมุ่ อาการดาวน์ ชนิด trisomy 21 เท่านัน้ ท่พี บบอ่ ยขนึ ้ เม่ือ มารดามอี ายมุ ากขนึ ้

โอกาสท่บี ุตรคนต่อไปจะเป็ นกลุ่มอาการดาวน์อีก คสู่ มรสท่ีมีบตุ รเป็นกลมุ่ อาการดาวน์แล้ว 1 คน มี โอกาสเสย่ี งที่จะมีบตุ รเป็นกลมุ่ อาการดาวน์อีกสงู ขนึ ้ กวา่ คู่ สมรสท่ียงั ไมเ่ คยมีบตุ รเป็นกลมุ่ อาการดาวน์ อตั ราเสย่ี งตอ่ การเกิดซา้ ในบตุ รคนตอ่ ไปตา่ งกนั ไปขนึ ้ กบั ชนิดของอาการ ดาวน์ซนิ โดรมและความเป็นพาหะในพอ่ และแม่

.... แรกเกดิ .... บดิ ามารดามกั จะได้รับคาบอกเลา่ จากสตู แิ พทย์ หรือกมุ ารแพทย์ ตงั้ แตแ่ รกแล้ววา่ บตุ รของตนเป็ นกลมุ่ อาการดาวน์ ลำตวั ส้นั น้ำหนกั เบำ

โดยท่วั ไปเดก็ จะมี .......................หน้าตาคล้ายคลงึ กันเน่ืองจากการชัก นาขอเงตย้ียนี ทำ้ ยทอยแบน ศีรษะเลก็ ใบหูเลก็ ต่ำ ตำเฉียงข้ึน รูหูส่วนนอก ด้งั แบน คอตสีบ้นั หนำ้ แบน ลิ้นยนื่ ช่องปำกแคบ

นอกจากนีล้ ักษณะนิว้ มอื นิว้ เท้ากล้ามเนือ้ ก็แตกต่างจากคน ปกติ นิ้วมือส้นั นิ้วกอ้ ยโคง้ งอ มือแบนกวำ้ ง กลำ้ มเน้ืออ่อนน่ิม เสน้ ลำยมือตดั ขวำง ช่องระหวำ่ งนิ้วเทำ้ กวำ้ ง

อเปลำร็้ียรน่ำงมเมรงณิตง่ำย์รดี

ปัญหาที่สาคญั ท่ีสดุ ของเดก็ เหลา่ นีก้ ็คอื ภาวะปัญญาออ่ น นอกจากนีย้ งั มีโรคอื่น ๆ อีก..ดงั นี ้ 1. ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด คือโรคหวั ใจรั่ว เส้นเลอื ดผิดปกติ หวั ใจพิการ แตก่ าเนิด 2. ระบบต่อมไร้ท่อ เป็ นภาวะพร่องธยั รอยด์ฮอร์โมนแตก่ าเนิด 3. ระบบทางเดนิ อาหาร บางสว่ นพบลาไส้อดุ ตนั ตงั้ แตก่ าเนิด 4. ระบบกระดกู และกล้ามเนือ้ พบวา่ กล้ามเนือ้ ออ่ นนิ่ม ข้อตอ่ ยึดได้มาก เป็ น สว่ นหน่งึ ที่ทาให้พฒั นาการด้านการเคล่อื นไหวลา่ ช้า ภาวะกล้ามเนือ้ อ่อนน่ิม จากระบบประสาทสว่ นกลางจะทาให้การดดู กล่นื ไมด่ ี มารดาจงึ ให้นมบตุ ร ลาบาก พบข้อตอ่ สะโพกหลดุ หรือเคลอื่ น ข้อตอ่ กระดกู คอท่ีระดบั ตา่ งๆ เคล่ือน

5. ระบบโลหติ พบมะเร็งเมด็ โลหติ ขาวร้อยละ 1-2 6. ความผดิ ปกตทิ างตา ขนตาสนั้ และขนึ ้ ไมเ่ ป็ นระเบยี บ ทาให้เกิดการ อกั เสบของเปลอื กตา ต้อกระจก ต้อหิน พบน้อย สายตาผดิ ปกติ พบ บอ่ ยมกั เป็ นสายตาสนั้ ท่อนา้ ตาอดุ ตนั ตาเข ตาแกวง่ 7. ความผิดปกตทิ างหแู ละภาษา การได้ยินผิดปกติ มกั เกิดจากมี ของเหลวในหชู นั้ กลาง และกระดกู หผู ิดปกติ และพบหชู นั้ กลางอกั เสบ และที่สาคญั คือความสามารถในการพดู หรือการใช้ภาษาด้อยกว่า สตปิ ัญญา ท่ีแท้จริง

8. ระบบประสาท พบโรคลมชกั และความผิดปกตทิ างจิต ได้แก่ วิตก กงั วล ซมึ เศร้า ปัญหาพฤตกิ รรมท่ีพบบอ่ ย ได้แก่ สมาธิสนั้ หนุ หนั พลนั แลน่ ซน ไมอ่ ยนู่ ่งิ อาจมีโรคสมองเสอื่ ม หลงลมื ความรู้ ความจา รวมทงั้ ภาษา พดู แยล่ งด้วยและจะชรากอ่ นวยั อนั ควร 9. พฒั นาการ เด็กลมุ่ อาการดาวน์มกั มพี ฒั นาการด้านการเคล่ือนไหว ลา่ ช้าโดยเฉพาะในขวบปี แรก 10. ระบบปัสสาวะและสืบพนั ธ์ุ ประมาณ 2 ใน 3 ของเพศหญิงจะเป็ น หมนั และเพศชายทกุ คนจะเป็ นหมนั

11. ปัญหาทางผิวหนัง ได้แก่ ผมบาง ผมร่วง ผวิ แห้ง ขนึ ้ ผ่ืนงา่ ย และผิวหนงั ดา่ ง 12. การเจริญเตบิ โต กลมุ่ อาการดาวน์มกั เตยี ้ และอ้วน โดยท่ีระดบั ฮอร์โมนการ เจริญเตบิ โตมกั ปกติ 13. ฟัน มกั มีปัญหาฟันขนึ ้ ช้า 14. ปัญหาการนอน ท่ีอาจพบได้ คือการหยดุ หายใจในระหวา่ งการนอนหลบั 15. ปัญหาโรคตดิ เชือ้ ได้แก่ หวดั ไซนสั อกั เสบ หชู นั้ กลางอกั เสบและปอดบวม เน่ืองจากภมู ิค้มุ กนั บกพร่อง 16. ภาวะภมู คิ ุ้มกนั ต่อร่างกายตนเอง ทาให้เกิดตอ่ มธยั รอยด์อกั เสบ ผมร่วง เบาหวาน เม็ดโลหติ แดงแตก ชนิด Autoimmune hemolytic anemia และข้อ เสือ่ มรูมาตอยด์

เน่ืองจากกลุ่มอาการดาวน์มีภาวะปัญญาอ่อนเป็ นปัญหา สาคัญ และเกดิ จากความผิดปกตใิ นโครโมโซม ปัจจบุ ันจงึ ยังไม่มีการ รักษา ที่สำคญั ท่ีสุด และมีประโยชนม์ ำกกค็ ือกำรกระตุน้ กำรพฒั นำกำรของเดก็ ต้งั แต่อำยุ 1-2 เดือนหลงั คลอด เพือ่ ใหเ้ ดก็ เหล่ำน้ีสำมำรถยนื ได้ เดินได้ ช่วย ตนเองไดม้ ำกที่สุด และเป็น ภำระนอ้ ยท่ีสุด กำรกระตุน้ พฒั นำกำร จะช่วย เพม่ิ พนู ศกั ยภำพ ไดอ้ ยำ่ งชดั เจนและจะไดผ้ ลดีท่ีสุด หำกทำในระยะ 2 เดือน ถึง 2 ปี แรกของชีวิต นอกจำกน้นั กค็ วรมีกำรฝึกพดู อยำ่ งสม่ำเสมอ

กลมุ่ อาการดาวน์นีส้ ามารถป้ องกนั ได้โดยการวนิ ิจฉยั กอ่ นคลอด ปัจจบุ นั มกั ทา กนั ในหญิงตงั้ ครรภ์ท่ีอตั ราเสี่ยงสงู เช่น อายุ มากกวา่ 35 ปี ขนึ ้ ไป โดยแพทย์สามารถเจาะ นา้ คร่ามาตรวจดโู ครโมโซมของเดก็ ใน ครรภ์ วา่ ผิดปกติหรือไม่ หากพบความผดิ ปกตคิ ู่ สามภี รรยาอาจเลอื ก ยตุ กิ ารตงั้ ครรภ์ได้กอ่ น การวนิ ิจฉยั กอ่ นคลอดควรปรึกษาแพทย์เสมอ

ในตา่ งประเทศได้มีการจดั ตงั้ สมาคมของกลมุ่ อาการดาวน์ มี การให้คาแนะนาปรึกษาแกผ่ ้ปู กครองท่ีมีบตุ รเป็นกลมุ่ อาการดาวน์ ตงั้ แตแ่ รกเกิด ไมว่ า่ จะโดยการพบปะพดู คยุ โดยตรงหรือพดู คยุ ทาง โทรศพั ท์ โดยเจ้าหน้าท่ีหรืออาสาสมคั รซง่ึ ก็คือผ้ปู กครองท่ีผา่ น ประสบการณ์การมีบตุ รเป็นกลมุ่ อาการดาวน์มาแล้วนนั่ เอง สาหรับในประเทศไทยได้มีการจดั ตงั้ ชมรมผ้ปู กครองเด็ก กลมุ่ อาการดาวน์ท่ี หนว่ ยงานเวชพนั ธศุ าสตร์ ภาควชิ ากมุ ารเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์สิริราชพยาบาล เลขท่ี 2 ถ.พรานนก บางกอกน้อย กทม. 10700 โทร. 4197025, 4198547,4198414 โทรสาร 4198414 และมี หน่วยงานสาขาที่ โรงพยาบาลบางกอกเนอร์ซง่ิ โฮม ถ.คอนแวนด์ สลี ม กทม.

Down syndrome  Trisomy ค่ทู ่ี 21  ปัญหาท่สี าคญั คือ ภาวะปัญญาอ่อน มักมีโรคร่วม คอื โรคหวั ใจ พกิ ารแต่กาเนิด VSD(ควรฟังหวั ใจด้วย) และ Hypothyroidism  การรักษา ท่สี าคัญ คอื การกระต้นุ พฒั นาการของเดก็ ตัง้ แต่อายุ 1-2 เดือน หลังคลอด ให้เดก็ สามารถช่วยเหลือตนเองมากท่ีสุด เป็ นภาระน้อยท่สี ุด  การป้ องกัน หญิงตงั้ ครรภ์ตรวจนา้ คร่าดโู ครโมโซม  ปัญหาท่พี บ การสาลักอาหาร การกลืนลาบาก

Question ?

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม: