การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีความผิดปกติของระบบประสาทและไขสนั หลงั อาจารย์ จีรภา กาญจนโกเมศ สาขาการพยาบาลผใู้ หญ่และผสู้ งู อาย ุ
วตั ถปุ ระสงคก์ ารเรยี นรู้ อธิบายสาเหตุ พยาธสิ รีรวิทยา อาการและอาการแสดงของผปู้ ่ วยที่มคี วามผดิ ปกติ ทพ่ี บบอ่ ยของระบบประสาทและไขสนั หลงั ได้ อธิบายการประเมนิ สภาพเพือ่ หาความผดิ ปกตขิ องผปู้ ่ วยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ อง ระบบประสาทและไขสนั หลงั ได้ ระบขุ อ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลในผปู้ ่ วยท่มี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาทและไข สนั หลงั ได้ อธบิ ายหลกั การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมคี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาทและไขสนั หลงั ได้
โครงสรา้ งและหนา้ ที่ของระบบประสาทและไขสนั หลงั
โครงสรา้ งและหนา้ ท่ีของระบบประสาท
คาถาม??? ผปู้ ่ วยชายไทย อายุ 67 ปี พยาบาลไปพบนอนนงิ่ อยบู่ นพืน้ ปัสสาวะ อจุ จาระราด พยายามลมื ตาเมอื่ เรียก พดู เสยี ง อืออา เอามอื ปัดบริเวณที่ทาใหเ้ จ็บได้ แขนขาทงั้ 2 เคล่อื นไหวในแนวราบ ผลการประเมนิ GCS และ Motor power ท่ี ถกู ตอ้ งเป็ นอยา่ งไร 1. Stroke fast track คืออะไร หลกั การท่ีสาคญั เป็ นอยา่ งไร 2. rt-PA สาคญั อยา่ งไรกบั ผปู้ ่ วย stroke และจะไดร้ บั ในกรณีใด 3. อะไรคือบทบาทพยาบาลที่สาคญั ในการดแู ลผปู้ ่ วย stroke 4. เยื่อหมุ้ สมองอกั เสบเกิดขนึ้ ไดอ้ ยา่ งไร และอาการหลกั ท่ีสาคญั มอี ะไรบา้ ง 5. การพยาบาลทสี่ าคญั ของผปู้ ่ วย Meningitis คืออะไร 6. การทา Lumbar puncture มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พื่ออะไร 7. การทา craniotomy และ craniectomy ตา่ งกนั อยา่ งไร 8. ความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู (IICP) เกดิ ขนึ้ ไดอ้ ยา่ งไร การพยาบาลที่สาคญั คืออะไร 9. โรคลมชกั (Epilepsy) เป็ นการชกั แบบไหน คนใกลช้ ดิ หรือผพู้ บเห็นตอ้ งชว่ ยเหลืออยา่ งไร
การประเมินภาวะสขุ ภาพทวั่ ไปทางระบบประสาท การซกั ประวตั ิ ไดแ้ ก่ การไดร้ บั อบุ ตั เิ หตุ อาการชกั การตดิ เชอ้ื โพรงอากาศของจมกู อกั เสบ การอกั เสบของหชู นั้ กลาง ฟันผุ อาการปวดศีรษะ อาการชา ออ่ นแรง การตรวจร่างกายทางระบบประสาท Level of Consicous Pupil reaction Reflex Glasgow coma score Motor power
ระดบั ความรสู้ กึ ตวั (Level of Consicous); LOC Alert รเู้ รื่องดี Confusion กระสบั กระสา่ ย สบั สน Drowsiness งว่ งซึม ปลกุ ตน่ื ไดง้ า่ ยแลว้ หลบั อกี Stupor ซึม หลบั ตลอดเวลา แตต่ อบสนองตอ่ สง่ิ กระตนุ้ Semicoma กงึ่ หมดสติ ไมร่ สู้ กึ ตวั ตอบสนองเมอื่ กระตนุ้ ดว้ ยความเจ็บปวดรนุ แรง ยงั คงมี reflex Coma หมดสติ ไมต่ อบสนองตอ่ สิง่ เรา้ ที่รนุ แรง ไมม่ ี reflex สญั ญาณชพี เปลี่ยนแปลง
การประเมินภาวะสขุ ภาพทว่ั ไปทางระบบประสาท Glasgow coma score (GCS)
การประเมินภาวะสขุ ภาพทว่ั ไปทางระบบประสาท
การประเมินรมู า่ นตา (Pupil)
การประเมินรมู ่านตา (Pupil) • Pupil รมู า่ นตา การตรวจสอบปฏิกริ ิยาของรมู า่ นตาตอ่ แสง การทดสอบการทา งานของประสาทสมองคทู่ ่ี 3 (Oculomotor nerve) • Size ขนาด : ปกติ 2-6 mm. before constriction • Shape รปู รา่ ง : ปกติ กลม (circle) • Reactivity to light ปฏกิ ริ ิยาของรมู า่ นตาตอ่ แสง
การประเมินรมู า่ นตา (Pupil) สญั ลกั ษณท์ ีใ่ ชบ้ นั ทึกปฏิกริ ิยาตอ่ แสงของรมู า่ นตา • R (Reaction to light หรือ (Normal reaction to light) = รมู า่ นตาหดเล็กลงทนั ที • S (Sluggish to light) หรือ (Slow reaction to light) = รมู า่ นตาจะหดเล็กลงชา้ ๆกวา่ ปกติ • N (No Reaction) หรือ (Fixed) = รมู า่ นตาไมม่ ปี ฏกิ ริ ิยาตอ่ แสงไฟ • C (Close) = ตาบวมปิ ด
การประเมินภาวะสขุ ภาพทว่ั ไปทางระบบประสาท
Glasgow coma score (GCS)
การประเมินภาวะสขุ ภาพทว่ั ไปทางระบบประสาท 3. การตรวจพิเศษทางระบบประสาท Skull films Computerized Tomography; CT >>> Intracranial bleeding, Cerebral edema, Brain infarction, Hydrocephalus Magnetic Resonance Imaging; MRI ชดั เจนกว่า CT scan ดภู าวะเนอื้ ตายในสมอง ***ผปู้ ่ วยท่มี กี ารฝังโลหะไวใ้ นร่างกาย หา้ มตรวจดว้ ยวิธีการน้ี Electroencephalo graphy หรือ EEG >>โรคลมชกั
การประเมินภาวะสขุ ภาพทว่ั ไปทางระบบประสา การเจาะหลงั (Lumbar puncture) การใชเ้ ข็มแทงท่ตี าแหนง่ L2,3 และ L3,4 เขา้ ไปถึง subarachnoid space และดดู นา้ CSF ออกมา เพ่ือการรกั ษา เพ่ือการวินจิ ฉยั คา่ ความดนั ในชอ่ งไขสนั หลงั Opening pressure: 10-20 cm H 2 O หรือ 5-15 mmHg
ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู (Increased intracranial pressure; IICP) • ความดนั ในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mmHg • ความดนั ในกะโหลกศีรษะเพ่ิมขนึ้ จะทาใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ เนอ้ื สมอง (brain injury) (>20 mmHg) • ความดนั ในการกาซาบของสมอง (cerebral perfusion pressure : CPP) จะมคี ่าอยใู่ นชว่ ง 70 – 100 mmHg • Cerebral perfusion pressure (CPP) = mean arterial pressure (MAP) – intracranial pressure (ICP) • ICP สงู : CPP ตา่
Increased intracranial pressure; IICP ปัจจยั เสรมิ ที่ทาใหเ้ กดิ ภาวะความดนั ในสมองสงู • คารบ์ อนไดออกไซดส์ งู กวา่ ปกติ (PCO2 > 45 มม.ปรอท = hypercapnia) • ออกซิเจนในเลือดลดลง (PO2 < 50 มม.ปรอท = hypoxemia) • การดดู เสมหะบอ่ ยเกินไป • ท่านอน ท่าศีรษะตา่ งอสว่ นคอและขอ้ สะโพก • การเกร็งกลา้ มเนอื้ เชน่ ถีบตวั ขนึ้ เพอื่ ใหน้ อนในทา่ ท่ีสบาย อาการสนั่ การจาม การไอ
สถานการณ์ ผปู้ ่ วยอบุ ตั เิ หตุ CT Brain พบ Subdural hematoma at right temporal lobe ขนาดหนา กว่า 20 มม. GCS E3V2M3 สญั ญาณชพี BT 38.8 C P 48 ครงั้ /นาที BP 192/84 mmHg RR 12/min ผปู้ ่ วยนา่ จะเกดิ ความผดิ ปกตใิ ดเกย่ี วกบั สมอง? กจิ กรรมการพยาบาลทสี่ าคญั ท่ีสดุ คือขอ้ ใด ?
โครงสร้ างของสมอง CSF (10%) Brain เลือด (10%) เนือ้ สมอง (80%) Company Logo
Causes of IICP Increases in brain Increases in blood Increases in CSF volume •CSF pathway •hematoma obstruction •head injury •vasodilation •Increase CSF •stroke •hypoventilation production •reactive edema •hypercarbia / hypoxia •Decrease CSF •tumor •venous outflow absorbtion •abscess obstructions
Increased intracranial pressure; IICP ระดบั ความรสู้ กึ ตวั เปล่ียนแปลง (ซึมลงหรือสบั สน) Cushing's triad; Increase systolic BP (widen pulse pressure) , bradycardia, irregular respiration ความสามารถในการเคล่อื นไหวลดลง มี decorticate, decerebrate และกลา้ มเนอ้ื อ่อนแรง อาการอื่นๆ เชน่ ปวดศีรษะมาก อาเจียนพ่งุ จอประสาทตาบวม (papilledema) อาการระยะทา้ ย; coma หยดุ หายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- strokes อณุ หภมู ริ ่างกายจะ เพิ่มขนึ้ รมู า่ นตาขยายหรือไมม่ ปี ฏิกิริยาตอ่ แสง
Increased intracranial pressure; IICP
Light Reflex Tests Company Logo
Increased intracranial pressure; IICP ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาล การกาซาบของเนอ้ื เยื่อสมองเปลี่ยนแปลงเนอ่ื งจากภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู เสยี่ งตอ่ การอดุ กนั้ ทางเดนิ หายใจและหายใจไมม่ ปี ระสทิ ธิภาพเนอื่ งจากระดบั ความรสู้ ึกตวั ลดลง/ มี การเสียหนา้ ท่ีของระบบประสาท ความสามารถในการปฏิบตั กิ จิ วตั รประจาวนั ลดลงเนอ่ื งจากมอี าการชา อ่อนแรง เดนิ เซ หรือการ รบั สมั ผสั บกพรอ่ ง
Increased intracranial pressure; IICP การพยาบาล จดั ท่านอนศีรษะสงู ไมเ่ กนิ 30 องศา จดั ศีรษะอย่ใู นแนวตรง หลกี เลยี่ งการหกั พบั งอหรือศีรษะบิด หา้ มจดั ท่านอนควา่ /งอสะโพกมากกว่า 90 องศา ไมน่ อนทบั บริเวณทท่ี าผา่ ตดั แบบ Craniectomy ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยการดดู เสมหะเมอ่ื มขี อ้ บ่งชี้ ใหก้ ารพยาบาลอย่างนมุ่ นวล และลดการรบกวนผปู้ ่ วย ไมอ่ อกแรงเบง่ หรือกจิ กรรมที่เพิ่มความดนั ในชอ่ งทอ้ งและชอ่ งอก ดแู ล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ งมปี ระสิทธิภาพ
Increased intracranial pressure; IICP การพยาบาล Osmotic diuretic ; mannitol serum osmolality เพิ่มขนึ้ ดงึ นา้ จากเนอ้ื สมอง Steroid ; ลด brain edema, ลดการสรา้ ง CSF, ชว่ ยปกป้ องblood-brain barrier และผนงั เซลล์ การดแู ลเรื่องการหายใจ โดยใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจและใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ PaCO2 35-45 mmHg (PaCO2 สงู cerebral vasodilatation IICP) PaO2 > 60 % Temperature control ; ยาลดไข้ และใชผ้ า้ ห่มเย็น ตดิ ตามอณุ หภมู ริ ่างกาย Restrict fluids
Ventriculostomy drain Company Logo
การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั การผา่ ตดั สมอง การผา่ ตดั ท่ีทาบ่อยในการบาดเจ็บท่ีศีรษะ • Craniotomy คือ การเปิ ดกะโหลกศีรษะเพื่อนาเลอื ดออกจากสมองและลดแรงกดของเนอ้ื สมอง • Craniectomy คือ การเปิ ดกะโหลกศีรษะแลว้ ไมป่ ิ ดชน้ั กะโหลกศีรษะกลบั เขา้ ไป เมอ่ื สมองของ ผปู้ ่ วยหายบวมและไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นอน่ื ๆจึงค่อยทาการผา่ ตดั ปิ ดกะโหลกศีรษะในภายหลงั
การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีไดร้ บั การผา่ ตดั สมอง • Burr holes คือ การเจาะรใู สส่ ายเพื่อดดู เอา เลอื ดออก • Shunt คอื การใสท่ ่อระบายนา้ ในโพรงสมอง - -ข - Extracranial shunt (ventriculostomy) - Intracranial shunt (V-P shunt, shunt)
Craniotomy and Craniectomy (3.15)
Craniotomy
Craniotomy
สถานการณ์ ผปู้ ่ วยอบุ ตั ิเหต ุ CT Brain พบ Subdural hematoma at right temporal lobe ขนาดหนากว่า 20 มม. GCS E3V2M3 สญั ญาณชีพ BT 38.8 C P 48 ครง้ั /นาที BP 192/84 mmHg RR 12/min ผปู้ ่ วยซึมลง CT brain ซ้า พบ brain edema แพทยจ์ ะพิจารณาการผา่ ตดั ชนิดใด? กิจกรรมการพยาบาลท่ีสาคญั สดุ คืออะไร?
การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั การผา่ ตดั สมอง การพยาบาล (Postoperative day 0,1,2,3) กจิ กรรมการพยาบาลในการป้ องกนั ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู กจิ กรรมการพยาบาลในการป้ องกนั การอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจ กจิ กรรมการพยาบาลในการป้ องกนั ภาวะช็อคจากการเสียเลือด การพยาบาลเพือ่ ใหผ้ ปู้ ่ วยคงภาวะสมดลุ ของนา้ และเกลอื แร่ กจิ กรรมพยาบาลในการป้ องกนั อนั ตรายและเมอ่ื เกดิ การชกั เกร็ง กระตกุ กจิ กรรมการพยาบาลในการบรรเทาความปวด
การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั การผา่ ตดั สมอง การพยาบาล (Postoperative day 0,1,2,3) การพยาบาลในการป้ องกนั การตดิ เชอ้ื ในระบบตา่ งๆ การป้ องกนั การเกดิ หลอดเลือดดาอกั เสบจากล่ิมเลอื ดอดุ ตนั การพยาบาลเพือ่ ป้ องกนั การเกดิ แผลที่กระจกตา (Corneal ulcer) ในกรณีท่ีตาปิ ดไมส่ นทิ การป้ องกนั การเกดิ แผลกดทบั การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกงั วลของผปู้ ่ วยและญาติ เกีย่ วกบั โรคที่เป็ นอยู่ และภาพลกั ษณท์ ่ี เปลยี่ นไปจากเดมิ
การบาดเจ็บที่สมอง (Traumatic brain injury) • การบาดเจ็บที่กอ่ ใหเ้ กดิ การเปลีย่ นแปลงการทางานของสมอง หรือเกดิ พยาธิสภาพในสมอง อนั เนอ่ื งจากมแี รงภายนอกสมองมากระทบ>>อบุ ตั เิ หตจุ ราจร ถกู ตี ยิง ตกจากท่ีสงู • Scalp injuries > Skull injuries brain injuries> (epidural hematoma, subdural hematoma subarachnoid hemorrhage, intracerebral hematoma) >> รนุ แรง >> Increased intracranial pressure สมองเสยี หนา้ ที่
อาการและอาการแสดง • กระดกู กะโหลกศีรษะแตก (skull fractures) >> มเี ลอื ดหรือนา้ ไขสนั หลงั ออกจากจมกู (rhinorrhea) และหู (otorrhea)>> รอยเขยี วชา้ รอบดวงตา (Raccoon’s eye) • สมองกระทบกระเทอื น (concussions)>>หมดสตปิ ระมาณ 5นาที หรือนอ้ ยกว่า>>กลบั มารสู้ ติ มอี าการสญู เสียความจากอ่ นและหลงั การเกดิ อบุ ตั เิ หตุ >>อาการปวดศีรษะ มนึ งง คลน่ื ไส้ อาเจยี น • สมองชา้ (contusions)>>อาการขนึ้ กบั ตาแหนง่ ทชี่ า้
Severity of head injury • การบาดเจ็บท่ศี ีรษะระดบั เล็กนอ้ ย (Mild or minor head injury) GCS = 13-15 • การบาดเจ็บทศี่ ีรษะระดบั ปานกลาง (Moderate head injury) GCS = 9-12 • การบาดเจ็บทศ่ี ีรษะระดบั รนุ แรง (Severe head injury) GCS < 8
Mild or minor head injury
Mild or minor head injury
Moderate head injury to Severe head injury
การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลอื ดสมอง CVD;CVA;Stroke (โรคอมั พาตอมั พฤกษ)์ หลอดเลอื ดแดงสมองอดุ ตนั (Ischemic stroke) จานวน 83% >>>โรคหลอดเลอื ดแดงแขง็ (Atherosclerosis) หรือ Deep vein thrombsis หรือ ลม่ิ เลือดจาก Atrial fibrillation (AF) หลอดเลอื ดแดงสมองแตก (Hemorrhagic stroke) จานวน17% >>>โรคความดนั โลหิตสงู และในโรค หลอดเลอื ดสมองโป่ งพอง (Aneurysm)
การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลอื ดสมอง พยาธิสภาพ Ischemic stroke >>Neurotoxin>> Lactic acid>> sodium และ calcium ทะลกั เขา้ สเู่ ซลล>์ > Brain edema>>IICP>>Brain infarction Hemorrhagic stroke>> เลอื ดออกในชน้ั subarachnoid และ ventricle>> กดเนอ้ื เยื่อสมอง หลอดเลือด และ เสน้ ประสาท>> IICP>> Brain infarction
การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง • Epidural hematoma • Subdural hematoma • Subarachnoid hemorhage • Intracerebral hemorrhage
การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลอื ดสมอง อาการสาคญั ที่สดุ 4 อาการ >>> FAST Facial weakness (ใบหนา้ เบี้ยว ปากเบี้ยว) Arm weakness (แขนอ่อนแรง ไมม่ แี รง) Speech difficult (พดู ไมช่ ดั พดู ไมไ่ ด)้ Time to act (ทกุ อาการเกิดพรอ้ มกนั ทนั ที) ทางดว่ นโรคหลอดเลอื ดสมอง (Stroke Fast Track)
Stroke fast track
การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง การรกั ษา Ischemic stroke >> ระยะแรกใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ดเรียกว่า Thrombolytic โดยใชย้ า Recombinant tissue activator (rt-PA) ระยะหลงั ใหย้ าตา้ นเกล็ดเลือดหรือยาละลายลิม่ เลือดชนดิ กนิ เพอื่ ป้ องกนั การเกดิ เป็ นซา้ Hemorrhagic stroke >>การรกั ษาระดบั ความดนั โลหิต ในกรณีที่เลือดออกมาก พจิ ารณาทา การผา่ ตดั (เลอื ดออก>10 มม. หรือ กอ้ นเลอื ดท่ีออกเนอื้ สมองอยา่ งมากจน Midline shift หรือ GCS ลดลงจากเดมิ > 2 คา่ คะแนน)
การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง การพยาบาล วตั ถปุ ระสงคเ์ พื่อ การพยาบาลเพอ่ื ป้ องกนั การเกดิ ภาวะ IICP การกาซาบเลอื ดของเนอ้ื เยื่อสมองไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ เนอ่ื งจากการไหลเวียนของเลอื ดในสมอง ถกู ขดั ขวาง การพยาบาลกอ่ น ขณะ และหลงั ใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ด การพยาบาลกอ่ นและหลงั การผา่ ตดั การพยาบาลในระยะฟ้ื นฟู การพยาบาลเพอื่ ป้ องกนั การกลบั เป็ นซา้
Search
