005 Dispute Asuransi dan RS dalam pengajuan klaim

DISPUTE KLAIM ANTARA ASURANSI DENGAN RUMAH SAKIT

AGENDA 1.Pendahuluan 2.Contoh Dispute dalam Pengajuan Klaim 3.Langkah-langkah penyelesaian dispute klaim 4.Tip-tip untuk tidak terjadi Dispute Klaim 5.Penutup

1 Pendahuluan

PENDAHULUAN : • Provider adalah mitra perusahaan asuransi dalam memberi pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi • Ketentuan & kesepakatan kerjasama dituangkan dalam kontrak tertulis yang disebut perjanjian kerjasama / Ikatan Kerjasama • Prinsip Kerjasama : WIN WIN Layanan Kesehatan yang bermutu bagi Peserta

DISPUTE : • Dispute = Disagreement …… Sengketa / pertikaian / perselisihan / perbedaan pemdapat / ketidaksetujuan • Pengertian berdasarkan Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) sengketa adalah : 1. sesuatu yang menyebabkan perbedaan pendapat; pertengkaran; perbantahan: 2. pertikaian; perselisihan: 3. perkara (dalam pengadilan): Dispute muncul jika ada perbedaan pendapat antara satu pihak dengan pihak lain. Dalam konteks Kerjasama RS – Asuransi : dispute bisa muncul akibat keputusan salah satu pihak yang tidak diterima oleh pihak lain. (Contoh penolakan klaim oleh Asuransi yang alasannya tidak bisa diterima RS atau Penolakan layanan oleh RS yang alasannya juga tidak bisa diterima oleh Asuransi, yang semua itu harusnya bisa diselesaikan dan diantisipasi dengan Kembali pada KONTRAK KERJASAMA dan musyawarah untuk hal hal yang masuk grey area.

DEFINISI Dispute Klaim adalah adanya ketidaksepakatan antara pengaju klaim dengan pihak Asuransi terkait penetapan hasil verifikasi klaim yang menyatakan klaim ditolak atau ditunda pembayarannya.

2 Contoh Dispute Klaim Rs

JENIS DISPUTE ASURANSI WAJIB ASURANSI (JKN) KOMERSIAL • Dispute Coding • Dispute Medis • Dispute Medis • Dispute Non Medis

HAL HAL YANG BISA AKIBATKAN DISPUTE 1. Adanya hasil verifikasi klaim (penetapan klaim) oleh pihak asuransi yang belum atau tidak bisa diterima oleh Provider. Khususnya jika ada penolakan (baik secara keseluruhan atau sebagain) dan penundaan pembayaran klaim dengan alasan yang belum bisa diterima oleh RS. Claim Dispute (ketidak setujuan) 2. Adanya kebijakan RS untuk menghentikan layanan kesehatan secara cashless kepada peserta asuransi, dengan alasan yang belum atau tidak bisa diterima oleh pihak Asuransi. 3. Adanya penolakan terhadap penjaminan layanan kesehatan (baik rawat jalan atau rawat inap) 4. Lainnya seperti adanya perbedaan keputusan di bagian penjaminan dengan bagian klaim Asuransi yang kedua belah pihak merasa punya alasan yang kuat.

BEBERAPA PENYEBAB PENOLAKAN KLAIM OLEH ASURANSI 1. Pelayanan yang diberikan masuk dalam katagori Pengecualian (Tidak Dijamin) 2. Pelayanan tidak masuk dalam ruang lingkup kerjasama 3. Salah Prosedur 4. Adanya kelalaian petugas RS dalam melihat informasi yang tertulis di kartu atau pada struk EDC atau webportal. 5. Asuransi menemukan data yang mendukung adanya moral hazard / fraud klaim 6. Tagihan klaim expired (melebihi batas waktu)

Contoh Dispute klaim antara RS – Asransi Komersial Sistem Pembayaran masih Fee For Service 1. Kasus terkait dengan pengecualian polis yang • Perlu terkait dengan katagori medis, dibawah ini : disepakati Referansi yang  perawatan, pemeriksaan dan pengobatan yang terkait dijadikan dengan upaya memperoleh kesuburan infertility. acuan untuk meminimalkan  kasus yang masuk katagori penyakit bawaan. Dispute  perawatan atau pengobatan yang terkait dengan Kosmetik Penentuan mana obat yang masuk katagori suplemen /  Biasanya menggunakan tradisional. rujukan yang bersifat 2. Kasus terkait dengan penolakan Sebagian dari nasional atau pemeriksaan, tindakan medis atau pengobatan yang kesepakatan oleh pihak asuransi dikatakan not medical necessary. lainnya 3. Penentuan katagori tindakan pembedahan, dan lainnya

3 Penyelesaian Dispute Klaim

Langkah Langkah penyelesaian Dispute Klaim Komunikasi - koordinasi dan Musyawarah dengan melibatkan pihak yang bisa membuat keputusan. Kedua belah pihak harus menyampaikan pendapat atau keberatannya secara jelas dengan menyertakan hal penting (referensi atau bukti) yang mendasai keputusannya. (PKS –acuan utama) Sepakati rujukan yang akan dijadikan acuan dalam penetapan solusi atau penyelesaian Akhiri dengan kesepakatan baru yang dituangkan dalam Notulen rapat. Kedua belah pihak harus open minded, besikap netral dan semangat untuk mencari solusi penyelesaian dispute yang WIN WIN tanpa harus mengorbankan peserta.

REFERENSI YANG SERING DIGUNAKAN OLEH VERIFIKATOR ASURANSI KOMERSIAL DALAM MEMBUAT KEPUTUSAN KLAIM

4 Tip-Tip Untuk Tidak Terjadi Dispute Klaim

TIP BAGI RS AGAR KLAIM TIDAK DITOLAK / DITUNDA PEMBAYARANNYA OLEH ASURANSI

5 Penutup

PENUTUP • KERJASAMA ANTARA PIHAK ASURANSI & PROVIDER TERTUANG DALAM KONTRAK • KONTRAK MERUPAKAN JAMINAN PEMBAYARAN DARI PERUSAHAAN ASURANSI KE PROVIDER. • IKS MERUPAKAN REFERENSI BAGI KEDUA PIHAK JIKA TERDAPAT PERSELISIHAN • AGAR TERCIPTA KERJASAMA YANG SALING MENGUNTUNGKAN DAN BERKELANJUTAN, PERLU DIJALIN KOMUNIKASI YANG BAIK DENGAN TUJUAN YANG SAMA MEMBERIKAN LAYANAN TERBAIK KE PESERTA SESUAI DENGAN MANFAAT YANG MENJADI HAK PESERTA.

THANK YOU