003 Administrasi Klaim di Rumah Sakit

ADMINISTRASI KLAIM DI RUMAH SAKIT (CLAIM MANAJEMEN)

AGENDA Alur Pelayanan Standar Pasien Prosedur Layanan Yang Perlu Diketahui Standar – Standar Pelayanan Yang Disepakati Formulir2 Layanan Pasien Dan Pengajuan Klaim Persyaratan / Prinsip Pengajuan Klaim Tata Cara Pengajuan Klaim 2

1 Alur Pelayanan Standar Pasien

Alur Pelayanan Standar Kondisi Saat Ini Langsung dari Perusahaan Asuransi ybs, Fasiltas Kesehatan • BPJS (Rumah Sakit, Klinik Utama, dll) • Penanganan klaim: TPA (Third Party Administrator) • BISA melalui pihak penengah / perantara dengan pihak Asuransi yang disebut dengan TPA atau Third Asuransi Kesehatan Party Administrator. Komersial • Diperlukannya pihak penengah ini (TPA) adalah antara lain untuk keperluan:  Otentifikasi peserta, masih merupakan pasien yang masih terdaftar sebagai anggota dan dijamin oleh pihak asuransinya?  Verifikasi klaim ~ memastikan sesuai biaya serta item layanan sesuai dengan manfaat dari polis masing-masing.

2 Prosedur Layanan Yang Perlu Diketahui

Alur Pelayanan Standar Video

Claims Manajemen di sisi RS

3 Standar – Standar Pelayanan Yang Disepakati

Standar - Standar Pelayanan yang disepakati Mengaju kepada ketentuan polis dan perjanjian Asuransi dengan RS /TPA Setiap Asuransi bisa berbeda, setiap jenis pertanggungan bisa berbeda, setiap jalur pemasaran bisa berbeda

Contoh Standar Pelayanan yang disepakati Polis

Syarat dan Ketentuan Polis

4 Formulir2 Layanan Pasien Dan Pengajuan Klaim

Formulir Layanan Pasien dan Klaim

Contoh Formulir Diisi oleh Dokter/ RS

5 Persyaratan / Prinsip Pengajuan Klaim

Prinsip-Syarat Pengajuan Klaim Approved = 96% Declined = 4 % • Sesuai dengan Ketentuan Polis • Tidak merupakan Pengecualian Polis • Diajukan sesuai dengan waktu yang ditentukan • Diajukan oleh yang berhak mengajukan Sebab Penolakan Klaim Tidak Sesuai dengan ketentuan Polis Penyaakit Termasuk Pengeecualian Polis Tidak sesuai dengan keadaan awal diterima/ ada yang disembunyikan Polis Kadaluarsa Tidak ada kwitansi asli Fraud Polis dalam masa tunggu

6 Tata Cara Pengajuan Klaim

Tata cara Pengajuan Klaim DOKUMEN PERSYARATAN KLAIM 1. Penggantian Biaya Rawat Inap (Hospitalisation – KOORDINASI MANFAAT Reimbursement dan Cashless) 2. Penggantian selisih biaya Rawat Inap (Hospitalisation – Refund reimbursement) - dilengkapi maksimal 180 hari kalender dari tanggal keluar RS. 3. Santunan Biaya Harian Rawat Inap (Hospital Cash Plan) 4. Klaim Kecelakaan (Accidental Death & Disablement) 5. Klaim Penyakit Kritis (Dread Desease) 6. Klaim Bebas Premi (Waiver Premium) karena Cacat Tetap dan Total, Penyakit Kritis atau Meninggal) 7. Klaim Meninggal Dunia (Death Klaim)

PENGAJUAN KLAIM • Melalui Digital • Kurir/ Pos/ Langsung ke Kantor Asuransi • Ke TPA

KESIMPULAN • Harapan Pasien terhadap Layanan Asuransi sama dengan harapan terhadap Layanan RS (waktu tunggu, kelengkapan dokumen, harga, dll) • Ada Asuransi Komersial yang memakai jasa TPA untuk mengadministrasikan Klaim perawatan di Rumah Sakit. Dapat secara Cashless, maupun Reimbursement. • Ada kemungkinan tidak semua tagihan dibayarkan penuh dan harus ada layanan/ fasilitas, penyakit dan tindakan yang harus di tanggung pasien. • Pertanggungan Setiap Asuransi Komersial bisa berbeda, setiap jenis pertanggungan bisa berbeda, setiap jalur pemasaran bisa berbeda

Terima Kasih