aสุขภาพคนไทย

4 hottrtepgn://tn//enuwepwslohsaohduosruE//rB2w-0Otp1Lc-4A.c/p.o0bjpn7sg-/. อีโบลาและการจัดการโรคข้ามพรมแดน การแพรร่ ะบาดของเชอื้ ไวรสั อโี บลาถอื เปน็ ปรากฏการณเ์ กยี่ วกบั โรคระบาดทร่ี า้ ยแรงทส่ี ดุ ครงั้ หนงึ่ ของโลกยคุ ปจั จบุ นั ดว้ ยผลทสี่ ะท้อนผา่ นจ�ำ นวนการเจ็บปว่ ยและเสียชวี ติ ของประชาชนในภูมภิ าคแอฟริกาตะวันตกในระยะเวลาอนั สน้ั รวมทั้งยังส่งผลกระทบต่อประชากรมากถึงร้อยละ 71 ของประชากรในพื้นท่ีดังกล่าว ทำ�ให้หน่วยงานด้านสาธารณสุข ท่ัวโลกตอ้ งจบั ตามองและเฝ้าระวังการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสอีโบลาในประเทศของตนอย่างเขม้ งวด อโี บลา - โรคระบาดขา้ มปี ความยากลำ� บากในการควบคมุ การแพรร่ ะบาดของ จุดเริ่มต้นของการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสอีโบลา เชื้อไวรัสอีโบลาอีกประการหน่ึงก็คือ ความไม่พร้อมของ หน่วยงานด้านสาธารณสุขในประเทศที่มีการแพร่ระบาด ครั้งนี้ คือท่ีประเทศกินี ซึ่งเริ่มเกิดโรคระบาดเม่ือเดือน ทง้ั การขาดบคุ ลากรทจ่ี ำ� เปน็ การขาดความรทู้ จี่ ะรบั มอื กบั สิงหาคม 2556 จากนั้นได้แพร่ขยายออกไปอยา่ งรวดเรว็ โรคดงั กลา่ ว ตลอดจนการขาดอปุ กรณเ์ ครอื่ งมอื ทเ่ี หมาะสม และลามไปยังประเทศใกล้เคียงอย่างต่อเน่ือง จนถึง ท้ังหมดน้ีต่างก่อให้เกิดความไม่ปลอดภัยต่อเจ้าหน้าท่ี เดือนกุมภาพันธ์ 2558 องค์การอนามัยโลก (WHO) สาธารณสุขของประเทศในแอฟริกาตะวันตกเอง และ ไดร้ ายงานวา่ มปี ระเทศทมี่ อี ตั ราการแพรร่ ะบาดในวงกวา้ ง บคุ ลากรดา้ นการแพทยต์ ่างชาตทิ เ่ี ขา้ ไปให้ความชว่ ยเหลอื ถงึ 3 ประเทศ ไดแ้ ก่ กินี ไลบเี รยี และเซียรร์ าลโี อน อาทิ นายแพทย์โมดูเปห์ โคล์ ที่ติดเช้ือขณะที่เขาดูแล นอกจากน้ี ยังมอี กี หลายประเทศ ที่พบการแพรร่ ะบาดใน ผู้ป่วยท่ีอาการก�ำลังทรุดหนักที่โรงพยาบาลคอนนอต วงจำ� กดั ได้แก่ ไนจเี รีย เซเนกัล สเปน สหรัฐอเมริกา ในเซยี รร์ าลโี อน2 โดยในชว่ งเดอื นสงิ หาคม 2557 องคก์ าร และมาล1ี สาเหตทุ ป่ี ระเทศในภมู ภิ าคแอฟรกิ ามอี ตั ราการ อนามัยโลกรายงานว่าร้อยละ 10 ของผู้เสียชีวิตจาก แพรร่ ะบาดสงู กวา่ ภมู ภิ าคอนื่ ๆ ของโลก เนอื่ งจากประเทศ เชอ้ื ไวรสั อโี บลาเปน็ กลมุ่ พนกั งานและเจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ ในแถบนี้เป็นพ้ืนที่ป่าที่ยากต่อการเข้าถึงระบบบริการ จนถึงเดือนมีนาคม 2558 มีรายงานข่าวว่ามีเจ้าหน้าที่ สุขภาพ ท�ำให้การควบคุมโรคติดต่อท�ำได้อย่างจ�ำกัด สาธารณสุขติดเชื้ออโี บลาถงึ 839 คน โดยมผี เู้ สยี ชีวิตถงึ นอกจากนยี้ งั มปี จั จยั ดา้ นวฒั นธรรมทอ้ งถน่ิ ทกี่ อ่ พฤตกิ รรม 491 คน3 เฉพาะในเซยี รร์ า่ ลโี อนก็มเี จา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ เสี่ยงที่อาจท�ำให้ติดโรคได้ง่าย เช่น การสัมผัสศพ เสยี ชีวติ กวา่ 200 คน โดยเปน็ แพทย์ 11 คน จากแพทย์ การชำ� ระล้างศพ การจุมพติ ศพ ฯลฯ อีกดว้ ย ทง้ั ประเทศราว 300 คน4 10 สถานการณ์เด่นในรอบปี 49

องคก์ ารอนามยั โลกกบั มาตรการควบคมุ โรค และองค์กรเอกชนต่างๆ แล้ว หลายประเทศได้ให้ ความช่วยเหลือโดยส่งเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขเข้าไปในพ้ืนท่ี ท่ามกลางกระแสความต่ืนตระหนกของประเทศ เฝา้ ระวงั เชน่ องั กฤษไดจ้ ดั ตงั้ ศนู ยด์ แู ลผปู้ ว่ ยในเซยี รร์ าลโี อน ต่างๆ ท่ีเริ่มเห็นการแพร่ระบาดของไวรัสอีโบลาเข้าไปยัง และจนี ไดจ้ ดั ตง้ั ศูนย์ดูแลผู้ป่วยในไลบีเรยี เปน็ ต้น แตย่ งั ประเทศตะวนั ตก เชน่ สหรฐั อเมริกา และสเปน ในช่วงปี มีปัญหาเร่ืองบุคลากรทางการแพทย์และพยาบาลที่ไม่ 2557 องคก์ ารอนามยั โลก (WHO) จงึ ไดเ้ สนอมาตรการ เพยี งพอตอ่ ความตอ้ งการ สกัดก้นั เชือ้ ไวรสั อโี บลา ผา่ นทาง Voice of America เมือ่ วันท่ี 10 กนั ยายน 2557 เปา้ หมายแรกขององค์การ มาตรการสกัดก้ันเชื้อไวรัสอีโบลาขององค์กรและ อนามัยโลก (WHO) คอื การยุติการแพร่ระบาดของเช้อื หน่วยงานต่างๆ ได้ช่วยให้การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัส ไวรัสอีโบลาในประเทศท่ีมีการแพร่ระบาดในวงจ�ำกัดทั้ง อีโบลาถูกจ�ำกัดอยู่ในวงแคบและแทบไม่แพร่ขยายออกไป 5 ประเทศ จากนน้ั จงึ คอ่ ยขยายผลไปสปู่ ระเทศซง่ึ ควบคมุ ยังพ้นื ทอ่ี ืน่ นอกแอฟรกิ าตะวนั ตก แตก่ ระน้นั กย็ ังมผี ้ไู ดร้ ับ การแพรร่ ะบาดไดย้ าก ผลกระทบจ�ำนวนมาก จนถึงวันท่ี 1 มีนาคม 2558 มีผู้ติดเชื้อสะสมในเซียร์ราลีโอน 11,466 คน เสียชีวิต การด�ำเนินงานในภูมิภาคแอฟริกาตะวันตกนั้น 3,546 คน ผู้ติดเชื้อในไลบีเรีย 9,249 คน เสียชีวิต เจ้าหน้าท่ีจะต้องท�ำความเข้าใจร่วมกับชาวบ้านถึงลักษณะ 4,117 คน และตดิ เชอื้ ในกนิ ี 3,219 คน เสยี ชวี ติ 2,129 การแพร่ระบาดของโรค และการละเว้นพฤติกรรมทาง คน แต่จ�ำนวนผู้ติดเช้ือรายใหม่มีแนวโน้มลดลงอย่าง วัฒนธรรมบางอย่างท่ีเสี่ยงต่อการติดโรค ซึ่งแพทย์หญิง ชัดเจนตั้งแต่ช่วงปลายปี 2557 เป็นต้นมา5 Marianne Ngoulla ท่ีปรึกษาด้านสาธารณสุขของ ประชาคมเศรษฐกิจของประเทศในแอฟริกาตะวันตก ไทยกบั อโี บลา ไดแ้ จง้ วา่ ชาวบา้ นไดจ้ ดั ตงั้ องคก์ ร และมหี วั หนา้ กลมุ่ สำ� หรบั ประเทศไทยตน่ื ตวั ตอ่ การแพรร่ ะบาดของเชอ้ื ไวรสั อี ประสานงานดา้ นนี้แล้ว จากน้ันจะใหค้ วามรแู้ ก่ชุมชน โดย ให้เจ้าหน้าท่ีผู้หญิงเข้าไปเคาะประตูตามบ้านและให้ข้อมูล โบลาที่อาจแพร่เข้ามาในประเทศและได้ด�ำเนินมาตรการ แกเ่ พอ่ื นผหู้ ญงิ ดว้ ยกนั เพอื่ นำ� ไปเผยแพรแ่ กค่ นในครอบครวั ตรวจสอบและเฝ้าระวังนักเดินทางที่มาจากพ้ืนที่สุ่มเสี่ยง เป็นล�ำดับต่อไป เม่ือคนในชุมชนมีความรู้ความเข้าใจ อย่างเขม้ งวด ทั้งด่านเขา้  – ออกทางบก ทางน�ำ้ และทาง ในทิศทางเดียวกันก็จะเกิดความร่วมมือท่ีจะป้องกันและ อากาศ ตลอดจนให้ความร่วมมือกับศูนย์ควบคุมโรค ดแู ลผ้ปู ว่ ยอยา่ งเหมาะสม แห่งชาติสหรัฐอเมริกาใน 5 เร่ือง ประกอบดว้ ย 1) การ แลกเปล่ียนประสบการณ์การท�ำงานกับโรคติดเช้ือไวรัส กองทนุ เพอื่ เดก็ แหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) เปน็ อีโบลา 2) การจัดการอบรมบุคลากรและการจัดหาชุด อกี หนว่ ยงานหนง่ึ ทม่ี บี ทบาทสำ� คญั ในการควบคมุ เชอื้ ไวรสั ทดสอบเชือ้ ในภาคสนาม 3) การเพ่ิมความรวดเร็วในการ อโี บลา เพ่ือบรรเทาผลกระทบท่มี ีตอ่ เดก็ ครอบครัวและ ตรวจหาเชื้อไวรัสอีโบลา 4) การสนับสนนุ อปุ กรณ์ปอ้ งกัน ชุมชน ในเดือนตุลาคม 2557 UNICEF ได้ระดมทุน การติดเช้ือ และ 5) การเผยแพร่รายงานสถานการณ์ มลู คา่ 200 ลา้ นเหรียญสหรฐั จากหลายประเทศทว่ั โลก ประจ�ำวนั ของส�ำนักระบาดวทิ ยา เพื่อรับมือกับการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสอีโบลา โดยได้ น�ำอุปกรณ์ปอ้ งกนั โรค เคร่ืองใชส้ ุขอนามัย และยารกั ษา นพ.ศภุ มติ ร ชณุ หส์ ทุ ธวิ ฒั น์ นายแพทยผ์ ทู้ รงคณุ วฒุ ิ โรคที่จ�ำเป็น รวม 1,300 ตัน ขนส่งทางอากาศไปยัง กรมควบคุมโรค ได้ให้ข้อมูลเก่ียวกับเช้ือไวรัสอีโบลาว่า ประเทศกินี ไลบเี รยี และเซยี ร์ราลโี อน พรอ้ มทงั้ ดำ� เนนิ มีระยะฟักเช้ือประมาณ 2 - 21 วัน หรืออาจยาวได้ถึง ความรว่ มมอื รว่ มกบั หนว่ ยงานทอ้ งถนิ่ ในการชว่ ยเหลอื เดก็ 2 เดือน และจะสามารถติดต่อถึงกันได้จากสารคัดหลั่ง ครอบครวั และชมุ ชนทไี่ ด้รบั ผลกระทบจากเช้ือไวรสั อีโบลา เชน่ เลอื ด น้�ำมกู เหงอ่ื และเครอ่ื งใชข้ องผูป้ ่วย6 และ โดยรับอุปการะดูแลเด็กก�ำพร้าจากอีโบลาและเด็กที่ถูก นพ.อภชิ ยั มงคล อธบิ ดกี รมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ ระบุ ละเลยจากญาติพี่น้อง นอกจากองค์การระหว่างประเทศ ว่าประเทศไทยได้เตรียมชุดตรวจหาสารพันธุกรรมด้วยวิธี 50 สขุ ภาพคนไทย 2558

ชีวโมเลกุล ซ่ึงมีความแม่นย�ำในการตรวจแต่ละครั้งถึง อกี หนงึ่ เหตกุ ารณท์ ที่ ำ� ใหเ้ กดิ ความตน่ื ตวั ของคนไทย ร้อยละ 90 โดยสั่งซื้อมาจากประเทศจีนและเยอรมนี ตอ่ การแพรร่ ะบาดของเชอื้ ไวรสั อโี บลา ไดแ้ ก่ การเดนิ ทาง โดยประเทศไทยมีห้องปฏิบัติการความปลอดภัยทาง เข้ามาในประเทศไทยของนักท่องเท่ียวชาวเซียร์ราลีโอน ชวี ภาพ (BSL) ถงึ ระดบั 3 จงึ สามารถตรวจเชอ้ื ทม่ี คี วาม อายุ 31 ปี เมอื่ วนั ที่ 13 พฤศจกิ ายน 2557 ขณะนัน้ เส่ียงร้ายแรงพร้อมให้ความช่วยเหลือด้านการพัฒนายา พนกั งานสาธารณสุขประจ�ำด่านควบคุมโรคตดิ ต่อระหวา่ ง และวคั ซีนส�ำหรับรักษาดว้ ย ประเทศทา่ อากาศยานสวุ รรณภมู ติ รวจพบวา่ บคุ คลดงั กลา่ ว เป็นผู้เข้าข่ายติดเชื้ออีโบลา จึงได้ควบคุมตัวไปตรวจสอบ นอกจากน้ี หน่วยงานวิชาการของไทยยังได้ท�ำ อย่างละเอียดท่ีส�ำนักโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข การศกึ ษาวจิ ยั เพอื่ ยบั ยงั้ การแพรร่ ะบาดของเชอื้ ไวรสั อโี บลา ผลการตรวจสอบพบว่านักท่องเที่ยวรายน้ันไม่ได้ป่วยเป็น โดย ศ.เกียรติคณุ ดร.วันเพ็ญ ชัยค�ำภา และทมี แพทย์ โรคอโี บลา เจา้ หนา้ ทจ่ี งึ กำ� ชบั ใหไ้ ปรายงานตวั เพอ่ื เฝา้ ระวงั ศิริราชได้ผลิตแอนติบอดี้รักษาโรคไข้เลือดออกอีโบลาซึ่ง ในชว่ งระยะเวลา 21 วัน ทว่าในวันที่ 16 พฤศจกิ ายน พฒั นาขนึ้ จากโปรตนี ชนดิ หนง่ึ ทส่ี รา้ งมาจากระบบภมู คิ มุ้ กนั 2557 นกั ทอ่ งเทย่ี วรายนไ้ี ดป้ ดิ โทรศพั ทม์ อื ถอื และหายตวั ไป ของมนษุ ย์ เมอ่ื ฉดี แอนตบิ อดช้ี นดิ นเี้ ขา้ สรู่ า่ งกายจะตอ่ ตา้ น ส�ำนักโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข จึงแจ้งความให้ เชื้อไวรัสอีโบลาไม่ให้ลุกลาม และกลไกภายในร่างกาย เจา้ หนา้ ทต่ี ดิ ตามหาตวั นกั ทอ่ งเทย่ี วรายนี้ และไดพ้ บตวั ใน ก็จะสามารถรักษาตัวเองได้อย่างรวดเร็ว ท้ังนี้ทีมวิจัย วนั ท่ี 25 พฤศจิกายน 2557 ที่สนามบินสุวรรณภูมิ และ ได้เดินทางไปยังประเทศสหรัฐอเมริกาเมื่อวันท่ี 16 โชคดีที่ไม่พบอาการของเชื้อไวรัสอีโบลาแต่ประการใด พฤศจกิ ายน 2557 เพื่อน�ำแอนตบิ อด้ที ่ีคดิ คน้ ไปทดลอง อยา่ งไรกด็ เี จา้ หนา้ ไดป้ รบั บคุ คลดงั กลา่ วเนอ่ื งจากไมป่ ฏบิ ตั ิ กบั เชอื้ ไวรสั อโี บลาจรงิ ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารระดบั 4 และหาก ตามกฎการเฝ้าระวังโรคติดต่อในไทย (มีโทษปรับมูลค่า ผลการทดลองออกมาเป็นทีน่ ่าพอใจ องค์การอนามัยโลก ไมเ่ กนิ 2,000 บาท) ก่อนจะปลอ่ ยใหเ้ ดินทางออกนอก ก็จะน�ำไปใช้รักษาผู้ติดเชื้ออีโบลาในภูมิภาคแอฟริกา ประเทศ ตะวันตกตอ่ ไป ไทยกบั มาตรการควบคมุ โรคขา้ มพรมแดน ประเทศไทยมบี ททดสอบประสทิ ธภิ าพของมาตรการ ในอดตี ประเทศไทยเคยประสบปญั หาจากโรคตดิ ตอ่ ควบคมุ โรค เม่อื ปรากฏว่ามผี เู้ ขา้ ข่ายสงสยั ว่าอาจติดเช้อื ไวรสั อโี บลาเดนิ ทางจากแอฟรกิ าตะวนั ตกเขา้ มาในประเทศ ข้ามพรมแดนบ่อยคร้ัง โดยโรคซึ่งเป็นท่ีกล่าวขวัญกัน โดยเมื่อวันท่ี 1 กนั ยายน 2557 หญิงไทยอายุ 24 ปี มากที่สุด ได้แก่ โรคไข้หวัดนกที่แพร่ระบาดเข้ามา เดนิ ทางมาไทยจากประเทศกนิ ี โดยมไี ขส้ งู ถงึ 38.8 องศา ในประเทศไทยระหวา่ งปี 2547 – 2551 สง่ ผลใหก้ ระทรวง เซลเซียส ตลอดจนมีอาการเจ็บคอ มีน้�ำมูก ซ่ึงอาการ สาธารณสุขต้องร่วมมือกับกระทรวงเกษตรและสหกรณ์ สอดคล้องกับผปู้ ่วยโรคอโี บลา หน่วยงานสาธารณสุขของ กระทรวงทรพั ยากรธรรมชาตแิ ละสงิ่ แวดลอ้ ม กรมควบคมุ ไทยจึงรับตัวไปรับการดูแลรักษาโดยเฉพาะ พร้อมเจาะ โรค ตลอดจนหนว่ ยงานสาธารณสขุ จงั หวดั ต่างๆ ในการ เลอื ดสง่ ไปตรวจหาเชอื้ อโี บลาทก่ี รมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ เฝ้าระวังสัตว์ปีก โดยเฉพาะจังหวัดท่ีเคยพบการแพร่ และคณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั นอกจากนี้ ระบาดของไข้หวัดนกและบริเวณชายแดนท่ีมีการเคล่ือน ได้ส่งทีมสอบสวนโรคเคล่ือนที่เร็ว สังกัดกรมควบคุมโรค ย้ายสัตว์ปีกเป็นจ�ำนวนมาก นอกจากโรคไข้หวัดนกแล้ว ร่วมมือกับส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดในการติดตาม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ประเทศไทยยังตรวจพบโรคติดต่อ คนใกล้ชิดของผู้ป่วยข้างต้นเพ่ือเฝ้าระวังอาการติดเช้ือที่ ข้ามพรมแดนอกี หลายโรค เชน่ โรคมาลาเรยี โรคเทา้ ช้าง อาจเกดิ ขนึ้ อยา่ งไรกต็ าม จากการเฝา้ ระวงั ผเู้ ขา้ ขา่ ยสงสยั วัณโรค โรคไข้หวัดใหญ่ โรคซารส์ โรคเอดส์ โดยมักจะ อาจติดเช้ืออีโบลา เจ้าหน้าท่ีพบว่าผู้เข้าข่ายต้องระวัง ปรากฏในบริเวณชายแดนท่ีมีการอพยพเคลื่อนย้ายผู้คน มอี าการแขง็ แรงและปลอดภยั จากโรคอีโบลา อกี ทง้ั ยงั มโี รคอบุ ตั ใิ หม่ เชน่ โรคมอื เทา้ ปาก วณั โรคดอื้ ยา และโรคทเ่ี คยหายไปในชว่ งหนง่ึ แตม่ แี นวโนม้ วา่ จะกลบั มา 10 สถานการณ์เด่นในรอบปี 51

hmtattpi:c/h/ownw/2w0.1m4a/t0i8c/haocnt.0c1o1.t3h0/8n5e7wp1s.-jppghoto/ 5. จัดท�ำยุทธศาสตร์การเตรียมความพร้อมเข้าสู่ ประชาคมอาเซียน กระทรวงสาธารณสขุ และแผนแมบ่ ท เปน็ ปญั หาอกี ครงั้ เชน่ โรคคอตบี โรคไอกรน โรคมาลาเรยี การแก้ปญั หาสาธารณสุขชายแดน พ.ศ. 2555 – 2559 ด้ือยา ทั้งหมดน้ีส่งผลให้กรมควบคุมโรค ต้องตรวจตรา เน้นความร่วมมือกับประเทศเพื่อนบ้านในการพัฒนาขีด ผู้เดินทางเข้า – ออกประเทศไทยเพื่อป้องกันไม่ให้โรคภัย ความสามารถการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคตดิ ตอ่ ในรปู แบบจงั หวดั ต่างๆ เขา้ มาแพรร่ ะบาดเปน็ วงกว้างในประเทศไทย คู่ความร่วมมือ หรือจังหวัดคู่ขนาน (Twin Cities) ดงั ตอ่ ไปน้ี เพื่อควบคุมโรคติดต่อข้ามพรมแดนท่ีอาจเข้ามา แพรร่ ะบาดในประเทศไทย ภายหลงั จากการเขา้ สปู่ ระชาคม - ชายแดนไทย – ลาว จ�ำนวน 5 จุด ได้แก่ อาเซียนในปี 2558 กรมควบคุมโรคจึงได้วางแนวทาง เชยี งราย – บอ่ แกว้ นา่ น – ไชยะบรุ ี มกุ ดาหาร –  รบั มือกับปญั หาดังกล่าว โดยยดึ ขอ้ ตกลงระหวา่ งประเทศ สะหวันนะเขต หนองคาย – เวียงจันทน์ และ และมีกรอบการดำ� เนนิ งานดงั ตอ่ ไปนี้ อุบลราชธานี – จ�ำปาสัก 1. ด�ำเนินงานตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ - ชายแดนไทย – กมั พูชา จำ� นวน 3 จดุ ได้แก่ พ.ศ. 2548 วา่ ดว้ ยการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคตดิ ตอ่ สระแก้ว – บันเตียมนิ เจย จนั ทบรุ  ี – พระตะบอง และภยั สุขภาพระหวา่ งประเทศ และไพลิน และตราด – เกาะกง 2. จดั ทำ� แผนแมบ่ ทประชาสงั คมวฒั นธรรมอาเซยี น - ชายแดนไทย – พม่า จ�ำนวน 3 จุด ได้แก่ 3. จัดท�ำแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ เชียงราย – ท่าข้ีเหล็ก ตาก – เมียวดี และ ฉบับท่ี 11 พ.ศ. 2555 – 2559 โดยยึดหลักปรัชญา ระนอง – เกาะสอง “เศรษฐกิจพอเพียง” สรา้ งสมดุลในการพฒั นา โดยมีการ พฒั นาคนเปน็ ศนู ยก์ ลางในทกุ มติ ิ พรอ้ มรบั ผลกระทบจาก บทสรปุ การเปลี่ยนแปลงทั้งภายในและภายนอกประเทศ อีโบลาเป็นโรคติดต่อข้ามพรมแดนที่ส่งผลกระทบ 4. จัดท�ำกรอบยุทธศาสตร์การเข้าสู่ประชาคม อาเซียนของไทยในยุทธศาสตร์การพัฒนาคุณภาพชีวิต อยา่ งมหาศาลทงั้ ทางดา้ นสงั คมและเศรษฐกจิ ตอ่ ประชากร และการคมุ้ ครองทางสงั คม และยทุ ธศาสตรก์ ารเสรมิ สรา้ ง ในภมู ภิ าคแอฟรกิ าตะวนั ตก แมว้ า่ หลายประเทศจะประสบ ความมน่ั คง ความส�ำเร็จในการควบคุมการแพร่ระบาดของเช้ืออีโบลา แต่พื้นท่ีชนบทห่างไกลในแอฟริกาตะวันตกที่ขาดบริการ ทางการแพทย์ยังมีความเสี่ยง และยังมีผู้ติดเช้ือรายใหม่ อยู่ ดงั นนั้ ทกุ ประเทศยงั ตอ้ งเฝ้าระวังการแพร่ระบาดของ เชื้อไวรสั อีโบลา รวมถงึ โรคติดตอ่ อนื่ ๆ ด้วย ซึ่งหน่วยงาน ดา้ นสาธารณสขุ ของไทยไดต้ นื่ ตวั และเฝา้ ระวงั การแพรร่ ะบาด ของเชื้อไวรัสอีโบลาและโรคข้ามพรมแดนอื่นๆ ตลอดจน เฝา้ ตดิ ตามอาการผทู้ ม่ี คี วามสมุ่ เสยี่ งตอ่ การตดิ เชอื้ หลายราย อยา่ งไรกต็ าม กระแสโลกาภวิ ตั นแ์ ละการเดนิ ทางของผคู้ น ตลอดจนสนิ คา้ ระหวา่ งประเทศทเี่ พมิ่ มากขนึ้ ทกุ วนั นบั เปน็ ความเสยี่ ง ทปี่ ระเทศไทยและหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ งจำ� เปน็ ต้องปรับตัวและแผนการด�ำเนินงาน รวมทั้งขยายความ ร่วมมือกับประเทศเพ่ือนบ้าน เพื่อให้สามารถจัดการ โรคระบาดข้ามพรมแดนไดอ้ ย่างมีประสิทธิภาพตอ่ ไป 52 สขุ ภาพคนไทย 2558

5 ‘การอุม้ บุญ’ กับสง่ิ ท่ี สังคมไทยควรรับรู้ หลายประเทศในแถบเอเชยี (เช่น จนี ไตห้ วนั ) การอุม้ บุญถอื เปน็ เรอ่ื งผดิ กฎหมาย ดว้ ยความออ่ นไหววา่ อาจขดั ตอ่ ศลี ธรรมอนั ดี โดยเฉพาะกรณรี บั จา้ งทอ้ งแทน เนอื่ งจาก รา่ งกายของผหู้ ญงิ ไมใ่ ชส่ ง่ิ ทพ่ี งึ ซอ้ื ขายกนั ได้ แตส่ �ำ หรบั ประเทศไทยกย็ งั ไมม่ กี ฎหมายเกย่ี วกบั เรอ่ื งนอ้ี ยา่ งชดั เจน การอมุ้ บญุ ในประเทศไทยจงึ เตบิ โตคอ่ นขา้ งสงู มคี รู่ กั ตา่ งชาตเิ ขา้ มา มองหาแมอ่ ้มุ บุญในบ้านเราดงั ท่เี ป็นขา่ วโด่งดังเมอื่ ปี 2557 สถานการณอ์ มุ้ บญุ ในไทย ความหมายและประเภท เดมิ ทคี นไทยไมค่ อ่ ย ก า ร อุ ้ ม บุ ญ ม า จ า ก ศั พ ท ์ ภาษาอังกฤษว่า Surrogacy แต่ถ้าต้องการแปลศัพท์ค�ำนี้ สนใจเร่ืองการอุ้มบุญมาก ใหส้ อดคลอ้ งกบั ความเปน็ จรงิ ควรแปลวา่ การตัง้ ครรภ์แทน นกั เพราะหลายคนเห็นว่า หรือ การอุ้มท้องแทน เพราะหมายถึง การท่ีผู้หญิงคนหน่ึง เป็นเร่ืองไกลตัว แต่ในปี สมัครใจรับต้ังครรภ์แทนหรือรับอุ้มท้องแทนให้กับบุคคลอื่น 2557 ‘การอ้มุ บุญ’ กลาย โดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ และโดยให้ข้อตกลง เ ป ็ น ข ่ า ว โ ด ่ ง ดั ง อั น ดั บ ต ้ น ๆ ก่อนการตั้งครรภ์ว่าจะให้ทารกท่ีคลอดออกมาเป็นลูกของฝ่าย เนอื่ งจากเกดิ การอมุ้ บญุ สองกรณที กี่ ระตนุ้ ความสนใจ ที่ขอใหต้ ง้ั ครรภ์แทน การต้งั ครรภแ์ ทนเก่ยี วขอ้ งกับเทคโนโลยี ของคนไทยเกยี่ วกบั เรื่องนขี้ ึน้ มา กรณีแรก สามีและ ชว่ ยการเจรญิ พนั ธท์ุ างการแพทยส์ มยั ใหมท่ ส่ี ามารถชว่ ยบคุ คล ภรรยาจากประเทศออสเตรเลียถูกกล่าวหาว่าละทิ้ง ซึง่ มีลูกยากหรอื ตั้งครรภเ์ องไม่ได้ ใหม้ ลี ูกทเี่ กดิ จากพนั ธกุ รรม ลูกของตนเองท่ีเกิดจากการจ้างหญิงไทยให้ต้ังครรภ์ ของตนเองหรือจากพันธุกรรมของคู่ตนเอง กรรมวิธีของ แทนเนื่องจากทารกมีความพิการทางสมอง ท�ำให้ เทคโนโลยกี ารตง้ั ครรภแ์ ทนใชว้ ธิ เี ดยี วกบั การสรา้ ง “เดก็ หลอด หญงิ ไทยซง่ึ รบั จา้ งอมุ้ บญุ ตอ้ งรบั ภาระเลย้ี งทารกไวเ้ อง แกว้ ” ซงึ่ มกี รรมวธิ ที ที่ ำ� ใหก้ ารปฏสิ นธเิ กดิ นอกรา่ งกายของมนษุ ย์ ส่วนสามีภรรยาคู่ดังกล่าวปฏิเสธว่าไม่ได้ละทิ้งเด็ก เรยี กวธิ นี เี้ ปน็ ภาษาองั กฤษวา่ IVF (In - vitro Fertilization) แต่ไม่ทราบว่าหญิงไทยท่ีรับจ้างตั้งครรภ์ปฏิเสธที่จะ มีกรรมวิธีคือการน�ำไข่ (eggs) และอสุจิ (sperms) ทำ� แทง้ ทารกในครรภเ์ มอ่ื แพทยว์ นิ จิ ฉยั วา่ เดก็ มคี วาม มาผสมกันให้เกิดการปฏิสนธิในห้องปฏิบัติการ หลังจากน้ันก็ บกพร่องทางสมองตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ในกรณีท่ีสอง ยา้ ยไขท่ ผ่ี สมแลว้ จนเกดิ เปน็ ตวั ออ่ น (embryo) ฉดี กลบั เขา้ ไป หนุ่มโสดที่เป็นเศรษฐีชาวญ่ีปุ่นว่าจ้างให้ผู้หญิงไทย ในมดลูกของผู้หญิงเพ่ือให้เกิดการตั้งครรภ์และให้ทารกเติบโต อุ้มบุญเด็กท่ีเกิดจากอสุจิของตน โดยพบว่ามีทารก จนกระท่ังคลอดออกมา ปัจจุบันเทคโนโลยีน้ีได้รับการพัฒนา อมุ้ บญุ ทเี่ กดิ จากอสจุ ขิ องผชู้ ายคนนถี้ งึ 15 คน ทำ� ให้ จนมีความก้าวหน้ามากผู้ท่ีมีบุตรยากหรือมีบุตรไม่ได้เลย เกดิ ขอ้ สงสยั กนั วา่ ชายญป่ี นุ่ คนนอี้ าจนำ� เดก็ ทเ่ี กดิ จาก การอุ้มบุญไปกระท�ำการในทางละเมิดศีลธรรมและ อาจเข้าขา่ ยการค้ามนุษย์ เหตกุ ารณท์ เ่ี กดิ ขนึ้ ท้งั สอง กรณีกลายเป็นประเด็นถกเถียงกันในหมู่นักกฎหมาย และนกั คมุ้ ครองสทิ ธเิ ดก็ วา่ ประเทศไทยควรมกี ฎหมาย ห้ามการอุ้มบญุ ในเชิงพาณิชยห์ รือไม่ 10 สถานการณเ์ ด่นในรอบปี 53

แตต่ อ้ งการมีลกู ท่มี พี นั ธกุ รรมเกย่ี วข้องกับตนเองสามารถ กรรมวิธีทางเทคโนโลยี ค่าแพทย์ผเู้ ชย่ี วชาญ และจ่ายคา่ ใช้ประโยชน์จากเทคโนโลยีนี้ได้ถ้ามีก�ำลังทรัพย์พอที่จะ ดูแลหญิงที่มารับต้ังครรภ์แทนจนกระท่ังคลอด ในกรณีน้ี จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ท่ีมีราคาค่อนข้างสูงได้ คนทมี่ ารบั ตง้ั ครรภแ์ ทนมกั เปน็ ญาตขิ องคนทต่ี อ้ งการมลี กู แตบ่ างประเทศ เชน่ สวเี ดน ซงึ่ ใชน้ โยบายรฐั สวสั ดกิ ารใหส้ ทิ ธิ มีข้อโต้แย้งว่าการรับตั้งครรภ์ในลักษณะนี้ อาจเข้าข่าย คสู่ ามภี รรยาทม่ี บี ตุ รยากสามารถเขา้ ถงึ บรกิ าร IVF ไดฟ้ รี การรับค่าจ้างเช่นกันถึงแม้ว่าหญิงที่มารับต้ังครรภ์แทนจะ อย่างนอ้ ย 1 ครงั้ เป็นญาติของคนที่มาขอให้ตั้งครรภ์ให้ก็ตาม ส่วนกรณีท่ี สองเปน็ การรบั ตงั้ ครรภแ์ ทนเชงิ พาณชิ ย์ (commercial การต้ังครรภ์แทนอาศัยกรรมวิธีทางเทคโนโลยี surrogacy) ซ่ึงผู้หญิงท่ีรับต้ังครรภ์แทนได้ค่าจ้างหรือ แบบเดียวกับการสร้างเด็กหลอดแก้ว แตกต่างกันตรงท่ี ค่าตอบแทน ผ่านบริษัทคนกลางท่ีเข้ามาจัดบริการให้ กระบวนการย้ายตัวอ่อนจากหลอดแก้วไปฝังในมดลูก ตั้งแต่จัดหาผู้หญิงตามคุณสมบัติที่ต้องการมาให้เลือก กลา่ วคอื การตง้ั ครรภแ์ ทนไมไ่ ดย้ า้ ยตวั ออ่ นไปฝงั ในมดลกู จัดหาไข่ จดั หาอสจุ ิ หาแพทย์ผเู้ ช่ยี วชาญดา้ นน้ี ดูแลหญงิ ของหญงิ ทเ่ี ปน็ เจา้ ของไข่ แตย่ า้ ยไปอยใู่ นมดลกู ของหญงิ อนื่ รับต้ังครรภแ์ ทนตัง้ แตก่ ่อนตัง้ ครรภ์จนกระท่ังคลอด และ ทรี่ บั ตง้ั ครรภแ์ ทน การตง้ั ครรภแ์ ทนทท่ี ำ� กนั อยมู่ ี 2 วธิ ี คอื ดำ� เนนิ การเกย่ี วกบั การทำ� ใหเ้ ดก็ เปน็ บตุ รตามกฎหมายของ วิธีแรก น�ำไข่ของผู้หญิงท่ีรับต้ังครรภ์แทนไปผสมกับอสุจิ ผวู้ า่ จา้ ง ของสามขี องหญงิ ทต่ี อ้ งการมลี กู โดยกระทำ� ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร กรณีน้ีเกิดข้ึนเพราะว่าหญิงที่ต้องการมีลูกมีไข่ท่ีผิดปกติ บรกิ ารรบั ตง้ั ครรภแ์ ทนในไทย หรือเป็นหมัน วิธีนี้หญิงท่ีรับต้ังครรภ์แทนมีพันธุกรรม ความตอ้ งการสรา้ งครอบครวั ทม่ี ีองค์ประกอบ พ่อ เกาะเกยี่ วกบั เดก็ ทเี่ กดิ มาเพราะวา่ เปน็ เจา้ ของไข่ วธิ ที ส่ี อง เปน็ การนำ� ไขข่ องหญงิ ทตี่ อ้ งการมลี กู ไปผสมกบั อสจุ บิ รจิ าค แม่ และลกู ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกนั ทางสายเลอื ดหรอื ทางพนั ธกุ รรม หรอื อาจนำ� อสจุ ขิ องชายทต่ี อ้ งการมลี กู ไปผสมกบั ไขบ่ รจิ าค เป็นหนึ่งในชุดอุดมการณ์ที่ถูกปลูกฝังให้กับคนในสังคม ทำ� ในหอ้ งทดลองเชน่ กนั หลงั การปฏสิ นธจิ งึ คอ่ ยนำ� ตวั ออ่ น มาชา้ นาน ความต้องการมีลกู ทเ่ี ก่ียวพันทางสายเลอื ดกบั ฉีดเข้าไปฝังตัวในมดลูกของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน ตนเองหรือสืบสายโลหิตมาจากคนที่ตนเองรักกลายเป็น การตง้ั ครรภแ์ ทนวธิ หี ลงั นเี้ ปน็ การตงั้ ครรภแ์ ทนแท้ เพราะ แรงผลักดันท�ำให้คนที่ประสบปัญหามีลูกยาก เป็นหมัน ว่าตัวออ่ นและผหู้ ญิงทีร่ บั ตง้ั ครรภแ์ ทนไมไ่ ดเ้ ป็นเจา้ ของไข่ หรือคนที่ก�ำลังสร้างครอบครัวกับคนเพศเดียวกัน หรือ จงึ ไมม่ คี วามเกยี่ วขอ้ งกนั ดา้ นพนั ธกุ รรมกบั เดก็ แตอ่ ยา่ งไร แม้กระทั่งคนท่ีอยู่เป็นโสดที่มีก�ำลังทรัพย์เพียงพอ อยาก วธิ ีหลังนีค้ นทต่ี ้องการมลี ูก เช่น คูช่ วี ิตทีเ่ ป็นเกย์ คนโสด เข้าไปใช้ประโยชน์จากความก้าวหน้าของเทคโนโลยีช่วย หรอื คสู่ มรสตา่ งเพศทผ่ี หู้ ญงิ ไมส่ ามารถทอ้ งไดเ้ องหรอื เปน็ การเจริญพันธเ์ุ พอื่ สรา้ งลกู ปจั จบุ ันน้ีประเทศไทยมแี พทย์ หมันมักใช้กัน ทเี่ ชย่ี วชาญดา้ นนอ้ี ยจู่ ำ� นวนไมน่ อ้ ยจนกลายเปน็ ศนู ยก์ ลาง หน่ึงในทวีปเอเชียและโลกที่ให้บริการสร้างลูกโดยใช้ ส่วนกระบวนการจัดการให้มีการตั้งครรภ์แทนที่ เทคโนโลยชี ว่ ยการเจรญิ พนั ธ์ุ และมผี หู้ ญงิ ไทยจำ� นวนหนงึ่ มักกล่าวถึงกันบ่อยครั้งมีอยู่ 2 ลักษณะซึ่งยังมีปัญหา อาสารับตั้งครรภ์แทนโดยรับค่าตอบแทนโดยมีมุมมอง การตีความว่าจะสามารถแยกแยะความแตกต่างของ ว่าการอาสาดังกล่าวเป็นการช่วยเหลือเพ่ือนมนุษย์ การจดั การเรอื่ งการรบั ตง้ั ครรภแ์ ทนของทงั้ สองลกั ษณะได้ โดยพวกเธอเองกไ็ ด้รบั คา่ ตอบแทนท่ีสมเหตุสมผล ท�ำให้ อย่างเด็ดขาดหรือไม่ ลักษณะแรกคือ การรับต้ังครรภ์ มโี อกาสมีรายไดก้ อ้ นโตทไ่ี ดม้ าอยา่ งสุจรติ แทนทไี่ มใ่ ชเ่ ชงิ พาณชิ ย์ (altruistic surrogacy) กลา่ ว คือ ผู้หญิงบางคนอาจอาสารับต้ังครรภ์แทนโดยไม่รับ ผู้หญิงไทยที่รับต้ังครรภ์แทนแต่ละคนได้รับ ค่าตอบแทนหรือคา่ จ้าง เนอื่ งจากเกดิ ความเหน็ อกเห็นใจ ค่าตอบแทนราว 13,000 เหรียญสหรัฐ หรือประมาณ ตอ่ คนท่มี ลี กู ยากหรอื คนมีลูกดว้ ยตัวเองไมไ่ ด้ ดว้ ยเพราะ 400,000 บาท แตถ่ า้ หากตดิ ตอ่ ผา่ นนายหนา้ ผหู้ ญงิ ทรี่ บั การมีลูกมีความหมายต่อพวกเขามาก โดยผู้ท่ีขอให้ ตง้ั ครรภแ์ ทนมกั ไดร้ บั คา่ ตอบแทนประมาณ 340,000 บาท ตั้งครรภแ์ ทนจะเป็นผรู้ ับผดิ ชอบค่าใช้จ่าย เชน่ คา่ บริการ การรบั คา่ ตอบแทนจะแบง่ ตามระยะเวลาทร่ี ะบไุ วใ้ นสญั ญา 54 สขุ ภาพคนไทย 2558

ทท่ี ำ� ไวก้ บั บรษิ ทั คนกลางซง่ึ มกั เปน็ บรษิ ทั ขา้ มชาติ เมอื่ รผู้ ล เร่ืองนี้โดยตรง แต่มีข้อบังคับของแพทยสภาฉบับที่ 21 ชดั เจนวา่ มกี ารตงั้ ครรภส์ ำ� เรจ็ คสู่ ญั ญาจะเรม่ิ ใหค้ า่ ตอบแทน พ.ศ. 25452 ซึ่งก�ำหนดเง่อื นไขให้แพทยต์ อ้ งปฏบิ ัตติ าม รายเดอื นแกผ่ หู้ ญงิ รบั ตง้ั ครรภเ์ ดอื นละประมาณ 12,000 เมอ่ื ใหบ้ รกิ ารตง้ั ครรภแ์ ทนอยู่ 3 เงอื่ นไข ดงั นี้ 1) ตอ้ งใช้ บาท ถึง 13,000 บาท จนกระทั่งถึงก�ำหนดคลอดเพอื่ ตวั ออ่ นทเี่ กดิ จากเซลลส์ บื พนั ธข์ุ องคสู่ มรสเทา่ นน้ั 2) ตอ้ ง เป็นคา่ ใช้จ่ายประจ�ำวนั สว่ นคา่ ตอบแทนทเ่ี หลือรวมแล้ว ไมเ่ ปน็ ไปในลกั ษณะการรบั จา้ งตง้ั ครรภ์ 3) หญงิ ทต่ี ง้ั ครรภ์ ประมาณ 9,400 เหรยี ญสหรฐั จะใหห้ ลงั คลอดโดยแบง่ เปน็ แทนตอ้ งเปน็ ญาตโิ ดยสายเลอื ดของคสู่ มรสฝา่ ยใดฝา่ ยหนง่ึ 2 ครั้ง ให้ครง่ึ แรกหลงั คลอด 20 วนั และอกี ครงึ่ หนงึ่ ให้ และหากแพทยจ์ ะให้บรกิ ารนอกเหนอื ไปจากนี้ ต้องได้รับ หลังจากท�ำเรอ่ื งโอนบตุ รเสร็จเรยี บรอ้ ย หากการตงั้ ครรภ์ ความเหน็ ชอบจากราชวทิ ยาลยั สตู นิ รแี พทยแ์ หง่ ประเทศไทย ประสบภาวะแทรกซอ้ น เชน่ เกดิ การแทง้ หรอื เดก็ เสยี ชวี ติ ก่อนทุกครั้ง เช่น การจะใช้เซลล์สืบพันธุ์บริจาค หรือ ในชว่ ง 5 - 6 เดอื นแรกด้วยเหตุสุดวสิ ยั หญิงรับต้งั ครรภ์ เมื่อเกดิ กรณีไม่มีญาตทิ ่จี ะตง้ั ครรภแ์ ทน เปน็ ตน้ แทนยงั คงไดร้ บั คา่ ตอบแทนประมาณ 7,000 เหรยี ญสหรฐั ปัจจุบันประเทศไทยก�ำลังเร่งรัดออกกฎหมายที่ นอกจากนน้ั ผใู้ ชบ้ รกิ ารรบั ตงั้ ครรภแ์ ทนยงั ตอ้ งจา่ ย เกย่ี วขอ้ งกับเรือ่ งการตัง้ ครรภแ์ ทน ไดแ้ ก่ (รา่ ง) พระราช คา่ ตอบแทนแกบ่ รษิ ทั คนกลางจำ� นวน 4,500 เหรยี ญสหรฐั บัญญัติคุ้มครองเด็กท่ีเกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วย ซึ่งรายจ่ายน้ียังไม่รวมค่าแพทย์ผู้เช่ียวชาญ ค่าเวชภัณฑ์ การเจรญิ พนั ธท์ุ างการแพทย์ พ.ศ. .... โดยมกี ระทรวง ค่าไข่ ค่าฝากครรภ์ และค่าดูแลหญิงรับตั้งครรภ์แทน การพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย์เป็นผู้เสนอ ระหวา่ งตัง้ ทอ้ ง ทจ่ี ะต้องมาพบสูตนิ รแี พทยต์ ามนดั หมาย ร่างพระราชบัญญัติฉบับดังกล่าวยกร่างไว้ต้ังแต่ปี 2553 ก่อนการต้ังครรภ์ผู้หญิงรับต้ังครรภ์แทนได้รับเงินทุกคร้ัง แต่ยังมีจุดอ่อนอยู่มาก เพราะว่าไม่สอดคล้องกับความ ท่ีมารับการฉีดตัวอ่อนเข้าไปในมดลูก ครั้งละประมาณ 6,000 บาท กรณที ผี่ หู้ ญงิ ไมต่ อ้ งการเขา้ รบั การดแู ลในคลนิ กิ เป็นจริงที่เกิดขึ้นหลายเร่ือง บรษิ ทั คนกลางบางบรษิ ทั จะจา่ ยให้ 5,000 บาท แตผ่ หู้ ญงิ ประการแรก ยังมองว่า อาจถูกขอร้องให้นอนพักในคลินิกประมาณ 10 วัน การรบั จา้ งตงั้ ครรภแ์ ทนหรอื เพ่ือให้แพทย์มั่นใจว่าตัวอ่อนสามารถฝังตัวได้ดี กรณีตกลงเข้าพักท่ีคลินิกผู้หญิงรับต้ังครรภ์ แทนจะได้รับค่าตอบแทนเพ่ิมเป็น 7,000 บาท เป็นค่าชดเชยหรอื คา่ เสยี เวลา1 ลกั ษณะของกฎหมายทเ่ี กยี่ วขอ้ ง การจัดการให้มีการต้ังครรภ์แทนเพ่ือประโยชน์ทางการค้า หลายประเทศบญั ญตั ิกฎหมายอนญุ าตให้ เป็นการกระทำ� ทฝี่ า่ ฝนื ศลี ธรรมและจรยิ ธรรม จงึ บญั ญตั ิ บทลงโทษตอ่ บคุ คลหรอื กลมุ่ บคุ คลทฝ่ี า่ ฝนื ไวซ้ งึ่ เปน็ การนำ� มกี ารรบั ตง้ั ครรภแ์ ทนในเชงิ พาณชิ ยไ์ ดเ้ ชน่ อนิ เดยี รสั เซยี ข้อบังคับของแพทยสภา ฉบับที่ 21 พ.ศ. 2545 ขอ้ ที่ 3 ยเู ครน แอฟรกิ าใต้ และบางรฐั ในสหรฐั อเมรกิ า แตห่ ลาย มาขยายความไว้ แตม่ ขี ้อสังเกตวา่ การต้ังครรภแ์ ทนทเ่ี ปน็ ประเทศมกี ฎหมายหา้ มการตง้ั ครรภแ์ ทนทงั้ สองลกั ษณะไว้ ไปในลักษณะ ‘การค้า’ ถกู ตคี วามเพยี งแค่การใหห้ ญงิ อืน่ เชน่ สวเี ดน ฝรงั่ เศส ฟนิ แลนด์ สเปน สวสิ เซอรแ์ ลนด์ และ ทไ่ี มใ่ ชญ่ าตมิ ารบั ตง้ั ครรภแ์ ทนโดยใหค้ า่ จา้ ง และการโฆษณา บางรฐั ของสหรฐั อเมรกิ า สว่ นออสเตรเลยี องั กฤษ แคนาดา หรือการมีนายหน้าหรือมีคนกลางมารับด�ำเนินการให้มี (ยกเวน้ ควเิ บค) บางรฐั ในสหรฐั อเมรกิ า อสิ ราเอล นวิ ซแี ลนด์ การตัง้ ครรภแ์ ทน แต่ไมไ่ ดต้ คี วามใหห้ มายรวมถึงการคิด โปรตเุ กส เดนมารก์ ฮังการี เบลเยีย่ ม และเนเธอร์แลนด์ อนญุ าตใหม้ กี ารตงั้ ครรภแ์ ทนเฉพาะทไี่ มท่ ำ� เปน็ การพาณชิ ย์ เทา่ นน้ั อยา่ งไรกต็ ามพบวา่ ประเทศสว่ นใหญย่ งั ไมม่ กี ฎหมาย เกย่ี วกบั เรอ่ื งนี้ สำ� หรบั ประเทศไทยยงั ไมม่ กี ฎหมายเกยี่ วกบั 10 สถานการณ์เด่นในรอบปี 55

ค่าบริการของแพทย์ที่ด�ำเนินกรรมวิธีตั้งครรภ์แทนว่า ประการท่ีสี่ ร่างกฎหมายฉบับนี้ร่างขึ้นภายใต้ เป็นการท�ำเพื่อประโยชน์ทางการค้าด้วย ซึ่งเป็นประเด็น กระบวนทัศน์ท่ียึดมั่นในอุดมการณ์รักต่างเพศและ ที่ย้อนแย้ง เนื่องจากแพทย์ท่ีเช่ียวชาญด้านนี้มักรับ อดุ มการณค์ รอบครวั สมบูรณ์ ซ่ึงมคี วามเช่อื วา่ ครอบครัว ค่าตอบแทนหรือค่าจา้ งในอัตราทสี่ งู จากผู้รับบรกิ าร ทมี่ ลี กู ไดต้ อ้ งเปน็ ครอบครวั ของคนรกั ตา่ งเพศ และครอบครวั ท่ีสมบูรณ์ต้องมีพ่อกับแม่ครบถ้วน พ.ร.บ.ฉบับน้ีจึง ประการที่สอง พ.ร.บ.ฉบับนี้มีลักษณะมงุ่ ควบคมุ เออื้ เฉพาะคสู่ มรสหรอื สามแี ละภรรยาทชี่ อบดว้ ยกฎหมาย มากกว่าป้องกันและคุ้มครองการละเมิดสิทธิของผู้หญิง เทา่ นนั้ โดยใหส้ ทิ ธเิ ขา้ ถงึ บรกิ ารเทคโนโลยชี ว่ ยการเจรญิ พนั ธ์ุ เนื่องจากมีบทลงโทษผู้หญิงที่ใช้ร่างกายและมดลูกของ ทางการแพทย์ ทงั้ ๆ ทกี่ ลมุ่ ผทู้ มี่ คี วามตอ้ งการใชเ้ ทคโนโลยี ตนเองไปรบั จา้ งตงั้ ครรภ์แทนซ่งึ เท่ากับว่ากฎหมายน้กี �ำลงั การต้ังครรภ์แทนมีท้ังคนโสด และกลุ่มที่ใช้ชีวิตคู่กับ ละเมิดสิทธิในการเป็นเจ้าของร่างกายของผู้หญิงเสียเอง คนรกั เพศเดียวกันรวมอยดู่ ว้ ย ในอดีตพบว่าการออกกฎหมายในลักษณะควบคุมและ ปราบปรามเช่นนี้ไม่เคยใช้ได้ผลในสังคมไทย ตัวอย่าง ความเหน็ ทง้ิ ทา้ ย ความล้มเหลวของการออกกฎหมายในลักษณะน้ี เช่น สถานการณ์เรื่องการต้ังครรภ์แทนในประเทศไทย พ.ร.บ.ป้องกันและปราบปรามการค้าประเวณีในอดีต หรือแม้กระทั่งกฎหมายอาญาท่ีเกี่ยวข้องกับการท�ำแท้ง ชี้ว่าถึงเวลาที่ประเทศไทยต้องมีกฎหมายท่ีชัดเจนเก่ียวกับ ในปัจจุบัน ซึ่งไม่ได้ช่วยท�ำให้รัฐสามารถขจัดอาชีพ เร่ืองนี้ โดยกฎหมายดงั กลา่ วควรคำ� นงึ ถึงสทิ ธขิ องทกุ ฝา่ ย การค้าประเวณีหรือปัญหาการท�ำแท้ง แต่ย่ิงกลับท�ำให้มี ไมว่ า่ จะเปน็ เดก็ ทเ่ี กดิ จากการตงั้ ครรภแ์ ทน บคุ คลทต่ี อ้ งการ ช่องทางส�ำหรับเจ้าพนักงานที่ประพฤติมิชอบในหน้าท่ีน�ำ มีลูก ซ่ึงอาจเป็นสามีภรรยาต่างเพศที่มีบุตรยาก คนรัก กฎหมายไปใชเ้ รยี กรบั ผลประโยชนจ์ ากผทู้ ล่ี ะเมดิ กฎหมาย เพศเดยี วกนั หรอื คนโสด ผหู้ ญงิ ทรี่ บั ตงั้ ครรภแ์ ทน และแพทย์ ซง่ึ ยง่ิ ทำ� ใหก้ ารกดขเ่ี อาเปรยี บและละเมดิ สทิ ธมิ นษุ ยชนของ ผูใ้ ห้บริการ เพอ่ื ใหก้ ฎหมายนี้มคี วามรอบด้าน สอดคล้อง ผู้หญิงท�ำได้ง่ายดายย่ิงขึ้น และท�ำให้ผู้หญิงท่ีรับต้ังครรภ์ และทันต่อการเปลี่ยนแปลงของสังคมสาระของกฎหมาย แทนไม่ได้รบั การคุม้ ครองสทิ ธดิ า้ นสขุ ภาพ เร่ืองน้ีจึงไม่ควรมีลักษณะอนุรักษ์นิยม หรือสวนทางกับ กระแสการเคลื่อนไหวในเรื่องสิทธิมนุษยชนของประชากร ประการท่ีสาม ถึงแม้ว่าร่าง พ.ร.บ.น้ีมีข้อดีในแง่ หลายกลมุ่ กฎหมายดา้ นลบทส่ี ง่ ผลกระทบตอ่ การปกปอ้ ง ท่ีว่าให้ความส�ำคัญกับการปกป้องสิทธิของเด็กที่เกิดมา คมุ้ ครองสทิ ธขิ องผทู้ ม่ี สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี การทำ� ใหก้ ารตงั้ ครรภ์ จากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ไม่ให้ แทนทรี่ บั คา่ จา้ งหรอื คา่ ตอบแทนเปน็ เรอ่ื งผดิ กฎหมาย โดย ตกเป็นเหยื่อการค้ามนุษย์ หรือตกอยู่ในอุปการะของผู้ที่ หวงั ผลในการขจดั เรอื่ งนใี้ หห้ มดสนิ้ ไปจากสงั คมไทยเปน็ สง่ิ ไม่เหมาะสมแต่การที่ร่างกฎหมายใหม่ดังกล่าวมุ่งล้มล้าง ทเ่ี ปน็ ไปไมไ่ ด้ เมอื่ คำ� นงึ ถงึ จำ� นวนความตอ้ งการบตุ รทมี่ อี ยู่ สิทธิความเป็นมารดาตามกฎหมายของหญิงผู้ให้ก�ำเนิด ในทางตรงกนั ขา้ มการออกกฎหมายหา้ มจะทำ� ใหข้ บวนการ ทารกดังท่ีระบุอยู่ในประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ รบั จา้ งตง้ั ครรภแ์ ทนมคี วามซบั ซอ้ นและหลบซอ่ นตวั มากขนึ้ ที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน โดยก�ำหนดใหม่ว่าทารกท่ีเกิดมาจาก เอื้อให้เกิดการเอารัดเอาเปรียบมากข้ึน ซึ่งจะยากต่อ การตงั้ ครรภแ์ ทนตอ้ งเปน็ บตุ รของสามภี รรยาทใ่ี หห้ ญงิ อน่ื การควบคมุ ใหเ้ ปน็ ไปในทศิ ทางทเ่ี หมาะสม ถงึ แมว้ า่ การรบั ต้ังครรภ์แทนเท่านั้น สะท้อนว่าร่าง พ.ร.บ.ฉบับน้ีก�ำลัง ตั้งครรภ์แทนอาจจะก่อให้เกิดความเส่ียงต่อการละเมิด ละเลยความรสู้ กึ ผกู พนั ทหี่ ญงิ ตงั้ ครรภแ์ ทนอาจมตี อ่ ทารก จริยธรรมและการละเมดิ สทิ ธมิ นษุ ยชน หรืออาจจะสร้าง ที่ตนอุ้มท้องมา และตัดสนิ แทนเดก็ ในการที่จะได้ทราบว่า ปัญหาในเรอื่ งสิทธทิ างกฎหมายของบคุ คลทเ่ี กี่ยวข้อง แต่ แม่ผู้ให้ก�ำเนิดตนคือใคร กฎหมายที่มีความเป็น ถ้าหากสังคมไทยพัฒนากฎหมายเก่ียวกับเรื่องน้ีโดยให้ ประชาธปิ ไตยควรใหท้ างเลอื กแกผ่ หู้ ญงิ รบั ตงั้ ครรภแ์ ทนวา่ นำ้� หนกั กบั การปกปอ้ งและคมุ้ ครองสทิ ธมิ ากกวา่ การจบั กมุ ต้องการจะให้เด็กรับรู้หรือไม่รับรู้ก็ได้ว่าตนเป็นคนอุ้มท้อง และปราบปราม ปญั หาความเสี่ยงเหล่าน้นั กจ็ ะไดร้ ับการ และให้กำ� เนดิ จดั การอยา่ งเปน็ ระบบ ปญั หาตา่ งๆ กจ็ ะไมถ่ กู ซกุ ไวใ้ ตพ้ รม เหมอื นทีเ่ กดิ ขน้ึ กบั กรณกี ารคา้ ประเวณีและการทำ� แทง้ 56 สุขภาพคนไทย 2558

6 พ.ร.บ.ยาฉบับใหม่ ใครได้ ใครเสยี กระทรวงสาธารณสุขได้พยายามแก้ไขพระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510 ซึ่งเป็นกฎหมายที่ใช้มานาน แม้ว่าจะมี การแก้ไขแล้วหลายครั้ง ครั้งสุดท้ายเม่ือปี 2530 แต่ก็เป็นเวลาหลายปีแล้ว ทำ�ให้ไม่สอดคล้องกับสถานการณ์ ปัจจุบัน กระทรวงสาธารณสุขจึงได้เสนอร่างกฎหมายใหม่ทั้งฉบับเพ่ือยกเลิกและทดแทนกฎหมายเดิม ร่างกฎหมาย ดังกล่าวได้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการกฤษฎีกาแล้ว เป็นที่รู้จักกันในชื่อ “ร่างพระราชบัญญัติยา พ.ศ. .... ฉบับสำ�นักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา” (ร่างฯ ที่ สคก. ตรวจพิจารณาแล้ว เร่ืองเสร็จที่ 1017/2557)1 แต่เม่ือมี การเผยแพร่ร่างกฎหมายดังกล่าวปรากฏว่าเครือข่ายสาธารณสุขได้ร่วมกันคัดค้านและวิพากษ์วิจารณ์ร่างกฎหมาย ดังกล่าวอย่างกว้างขวาง จนเป็นข่าวตามสื่อโทรทัศน์และส่ือหนังสือพิมพ์ต่างๆ อีกท้ังมีการประชุมชี้แจงถึงผลกระทบ จากร่างพระราชบัญญตั ิยาฉบบั ใหม่อยา่ งต่อเนอ่ื ง สาระสำ�คญั ของการแกไ้ ขรา่ งพระราชบญั ญตั ยิ า 5. เพ่ิมบทบาทของรัฐในการแก้ไขโฆษณาที่ฝ่าฝืน กฎหมาย โดยผู้อนุญาตสามารถส่ังให้ผู้โฆษณาเผยแพร่ กระทรวงสาธารณสขุ เหน็ วา่ รา่ งพระราชบญั ญตั ยิ า ขอ้ มูลท่ถี ูกตอ้ งได้ พ.ศ. .... (ฉบบั สคก.) มคี วามจำ� เปน็ เนอ่ื งจากเกย่ี วขอ้ งกบั ความปลอดภยั ของประชาชนโดยตรง และมคี วามทนั สมยั 6. เพิ่มความรับผิดทางแพ่งของผู้ประกอบการต่อ สอดคล้องกับสถานการณ์ในปัจจุบัน โดยมีสาระส�ำคัญ ผบู้ ริโภคซึ่งได้รบั ความเสียหายจากการใช้ยา ดงั น้ี สภาเภสชั กรรมกบั การคดั คา้ น พ.ร.บ.ยา 1. ยกระดับเรื่องยาให้เป็นระเบียบวาระแห่งชาติ ในทางตรงข้าม ร่าง พ.ร.บ.ยาฉบับใหม่ ได้รับ โดยมนี ายกรฐั มนตรเี ปน็ ประธานคณะกรรมการยาแหง่ ชาติ และเพ่ิมคณะกรรมการเฉพาะเรื่องส�ำหรับการดูแลยาใน การคัดคา้ นจากคนบางกลุ่ม โดยสภาเภสชั กรรมเป็นกลมุ่ ภาพรวมของประเทศ รวมทง้ั การดแู ลตามประเภทของยา สำ� คญั กลมุ่ หนงึ่ ทเ่ี คลอ่ื นไหวตอ่ ตา้ นรา่ งกฎหมายฉบบั ใหม่ อย่างจริงจัง เนื่องจากจะส่งผลให้ผู้ประกอบวิชาชีพหรือ 2. แสดงขอ้ มลู สทิ ธบิ ตั ร โครงสรา้ งราคายา ในกรณี บุคคลหลายกลุ่มที่มิใช่เภสัชกรได้รับประโยชน์เพ่ิมข้ึน เปน็ ยาที่ได้รับสทิ ธิบตั ร จากกระบวนการผลิตยา การขายยา และการน�ำเข้ายา สภาเภสชั กรรมไดม้ หี นงั สอื ถงึ หวั หนา้ คณะรกั ษาความสงบ 3. เพิ่มผู้ด�ำเนินการเพื่อให้สามารถควบคุมการ แห่งชาติ (คสช.)3 เมื่อวนั ท่ี 7 สงิ หาคม 2557 ไมเ่ หน็ ประกอบการให้ครอบคลุม และอยู่ภายใต้การก�ำกับดูแล ดว้ ยกบั รา่ งกฎหมายดงั กลา่ วใน 3 เรอื่ งสำ� คญั สรปุ ไดด้ งั นี้ โดยผปู้ ระกอบวชิ าชพี 2 1. การแบ่งประเภทยา ร่างกฎหมายฉบับใหม่ 4. เพ่ิมบทลงโทษในภาพรวม โดยเพ่ิมบทลงโทษ เปดิ โอกาสใหผ้ ทู้ ไี่ มม่ คี วามรเู้ รอ่ื งยาอยา่ งเพยี งพอมบี ทบาท ผฝู้ า่ ฝนื กฎหมาย ในบางกรณจี ากเดมิ ทมี่ โี ทษปรบั อยา่ งเดยี ว ในการส่ังใช้ยาหรือจ่ายยาได้ ไม่ค�ำนึงถึงหลักการแยก กใ็ หเ้ พม่ิ โทษถงึ ขนึ้ จำ� คกุ ดว้ ย เชน่ การฝา่ ฝนื เรอ่ื งโฆษณายา 10 สถานการณเ์ ด่นในรอบปี 57

หนา้ ท่เี พือ่ ให้เภสัชกรตรวจสอบการใช้ยา จงึ อาจลดระดับ และความปลอดภัยของประชาชน เช่น การคุ้มครอง การคมุ้ ครองความปลอดภยั ของผบู้ รโิ ภค และไมส่ อดคลอ้ ง ประชาชนจากการโฆษณาทอี่ วดอา้ งเกนิ จรงิ หรอื การสง่ เสรมิ กับการแบ่งประเภทยาตามหลักสากลซ่ึงแบ่งประเภทยา การขายยาท่ีขาดจริยธรรม การก�ำหนดให้มีมาตรการท่ี ออกเปน็ “ยาทตี่ อ้ งจา่ ยตามใบสงั่ ยา” “ยาทเี่ ภสชั กรเปน็ ผู้ สง่ เสริมการเขา้ ถงึ ยาทีจ่ ำ� เปน็ ของประชาชน ตลอดจนช่วย สัง่ จ่าย” และ “ยาท่ีประชาชนเลือกใช้ได้เอง” เสรมิ ประสทิ ธภิ าพในการปฏบิ ตั งิ านของพนกั งานเจา้ หนา้ ท่ี 2. การผสมยา เปิดโอกาสให้ผู้ท่ีไม่ใช่เภสัชกร ต่อมาในยุค คสช. ส�ำนักงานเลขาธกิ ารสภาผ้แู ทน สามารถผสมยา ท้ังน้ีการผสมยาต้องอาศัยศาสตร์และ ราษฎรแจ้งว่ารัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (ฉบับ กลวิธีเฉพาะด้านไม่ว่าจะเป็นการเลือกใช้วิธีการหรือสาร ช่ัวคราว) พ.ศ. 2557 ไม่ได้บัญญัติให้สิทธิประชาชน ที่น�ำมาผสม ล�ำดับข้ันตอนการผสม หากท�ำไม่ถูกต้อง ในการเขา้ ชอ่ื เสนอรา่ ง พ.ร.บ. ไว้ จงึ สง่ ผลใหร้ า่ ง พ.ร.บ.ยา จะส่งผลต่อความคงตวั ของยา ยาอาจเสอ่ื มฤทธิ์ อาจเกิด พ.ศ. .... ฉบบั ประชาชน ไมส่ ามารถดำ� เนนิ การต่อไปได7้ การตกตะกอน หรืออาจเกิดสารใหม่ซ่ึงไม่สามารถคาด เท่ากับว่าได้ตัดสิทธิของประชาชนในการมีส่วนร่วมเสนอ หมายได้ รวมท้ังอาจทำ� ให้เกดิ การปกปิดสตู รยาทผี่ สมซ่งึ และพิจารณากฎหมาย แต่ภาคประชาชนยังไม่ละความ ล้วนเปน็ อันตรายแก่ผ้ใู ชย้ า พยายามไดท้ �ำหนังสอื ถงึ นายกรัฐมนตรีและหัวหน้า คสช. เพอ่ื ขอใหพ้ จิ ารณาทบทวนและลงนามรบั รองรา่ ง พ.ร.บ.ยา 3. การแบ่งบรรจุยา เปิดโอกาสให้วิชาชีพอ่ืนแบ่ง พ.ศ. .... ฉบับประชาชน ต่อมาส�ำนักปลัดส�ำนักนายก บรรจุยา ซ่ึงการแบ่งบรรจุต้องมีองค์ความรู้ว่ายานั้นๆ รัฐมนตรไี ด้มีหนังสือแจง้ ว่าได้ประสานส่งเรอ่ื งใหก้ ระทรวง สามารถแบง่ บรรจไุ ดห้ รอื ไม่ จะตอ้ งเลอื กใชภ้ าชนะทบ่ี รรจุ สาธารณสุขแลว้ 8 อย่างไร เพ่ือใหย้ าสามารถใชง้ านได้ ยามคี วามคงตัวและ ปราศจากการปนเปือ้ น ความขดั แยง้ และการหาทางออก สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยาหาทางแกไ้ ข ตอ่ มา เครอื ขา่ ยเภสชั กรไดร้ วมตวั กนั ยน่ื แถลงการณ์ คัดค้าน พร้อมย่ืนรายชื่อผู้คัดค้านกว่า 7,600 คน ความขดั แยง้ ในเรอื่ งรา่ ง พ.ร.บ.ยา ฉบบั ใหม่ โดยใหผ้ แู้ ทน ณ ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เมื่อวันท่ี 9 เครือข่ายวิชาชีพเภสัชกรรมร่วมประชุมหารือเพ่ือแก้ไข ตลุ าคม 2557 โดยขอให้ตวั แทนกลุ่มผู้คดั ค้านรว่ มหารอื ปรับปรุงร่างกฎหมาย และรับฟังความเห็นจากผู้มีส่วน เพ่ือแก้ไขรา่ ง พ.ร.บ. ก่อนที่จะน�ำเสนอเข้าสู่การพจิ ารณา เกย่ี วขอ้ ง และตวั แทนภาคประชาชนเมอ่ื วนั ที่ 24 ตลุ าคม ของคณะรัฐมนตร4ี 25579 ต่อมา เลขาธกิ ารคณะกรรมการอาหารและยาได้ น�ำข้อเสนอท้ังหมดจากเวทีรับฟังความคิดเห็นของทุกภาค ภาคประชาชนอยตู่ รงไหน ส่วนเสนอต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในวันท่ี ทางด้านภาคประชาชนเห็นว่า ควรมีการแก้ไข 29 ตุลาคม 255710 ซ่ึงกระทรวงสาธารณสขุ ไดส้ รุปและ ส่งเอกสารที่เกี่ยวข้องเสนอต่อเลขาธิการคณะรัฐมนตร1ี 1 พ.ร.บ.ยา พ.ศ. 2510 เพื่อคุ้มครองสุขภาพและความ โดยประเดน็ ท่ีนำ� เสนอเพื่อแกไ้ ขร่าง พ.ร.บ. ยาน้ี จะอิง ปลอดภัยของประชาชน โดยมูลนิธิสาธารณสุขกับการ 7 ประเด็นหลกั ตามท่ีเครือขา่ ยเภสัชกรได้ยื่นแถลงการณ์ พฒั นารว่ มกบั กลมุ่ ศกึ ษาปญั หายา (กศย.) แผนงานพฒั นา คัดค้าน (ซึ่งสามารถสรุปได้ดังตาราง) ในขณะเดียวกัน กลไกเฝา้ ระวงั ระบบยา และเครอื ขา่ ย ไดร้ ว่ มกนั จดั ทำ� รา่ ง คณะกรรมการปฏิรูปกฎหมายได้เปิดเวทีรับฟังความคิด พ.ร.บ.ยา พ.ศ. .... (ฉบบั ประชาชน ปรบั ปรงุ 19.01.55)5 เห็นจากหน่วยงานที่เก่ียวข้องและผู้มีส่วนได้เสีย เร่ือง โดยรวบรวมรายชื่อประชาชนจำ� นวน 10,565 คน เพอื่ ยน่ื “รา่ งพระราชบญั ญตั ิยา พ.ศ. ....” เม่ือ 21 พฤศจิกายน ต่อประธานรัฐสภาในอดีต เม่ือวันท่ี 19 มกราคม 2557 และสรุปความเห็นของคณะกรรมการฯ เผยแพร่ 2555 โดยมี ผศ.ดร.ภญ.นยิ ดา เกยี รตยิ งิ่ องั ศลุ ี เปน็ ผยู้ น่ื ผา่ นทางเว็บไซต1์ 2 เสนอร่างกฎหมาย6 มีสาระส�ำคัญในการคุ้มครองสุขภาพ 58 สขุ ภาพคนไทย 2558

ความเหน็ ในการเสนอแกไ้ ขร่างพระราชบญั ญตั ยิ า พ.ศ. .... ซึง่ แก้ไขตามมติทป่ี ระชมุ ผู้แทนเครอื ขา่ ยเภสชั กร และขอ้ เสนอจากภาคประชาชน ประเด็นปัญหา ร่าง พ.ร.บ.ยา ร่าง พ.ร.บ.ยา พ.ศ…ฉบับ สคก. ข้อเสนอจาก พ.ศ. .... (ฉบับ สคก.) ซึ่งแกไ้ ขตามมติที่ประชมุ “ภาคประชาชน” ผแู้ ทนเครอื ขา่ ยเภสชั กร 1. การแบง่ ประเภท - แบ่งประเภทยาออกเป็น ยาที่ - แบ่งประเภทยาเป็นยาท่ีต้อง - แบ่งประเภทยาออกเป็นยา ยา ตอ้ งจา่ ยตามใบสง่ั ยา, ยาทต่ี อ้ ง จ่ายตามใบสั่งยา ยาควบคุม ควบคุมพเิ ศษ ยาอันตราย ยา จา่ ยโดยผปู้ ระกอบวชิ าชพี และ และสามญั ประจำ� บา้ น (ตามท่ี สามัญประจ�ำบ้าน (เหมือน ยาสามัญประจ�ำบา้ น รัฐมนตรีว่าการกระทรวง พ.ร.บ.ยา พ.ศ. 2510) สาธารณสขุ ประกาศ ไมค่ วรระบุ ชื่อวิชาชีพซึ่งเก่ียวข้องกับการ แบ่งประเภทยาไว้ใน พ.ร.บ.) 2 ข้อยกเว้นให้ผู้ - ยกเว้นให้การน�ำยาท่ีได้ข้ึน - ระบใุ หต้ อ้ งผสมตามหลกั วชิ าการ - เสนอให้ตัดข้อยกเว้นการผสม ประกอบวชิ าชพี ฯ ไม่ ทะเบยี นตำ� รบั ยาไวแ้ ลว้ มาผสม เภสชั กรรมเทา่ นนั้ ตดั ขอ้ ความ ตามหลกั วชิ า การแบง่ บรรจยุ า ต้องขออนุญาตผลิต ตามหลักวิชาการไม่ต้องขอ ท่ีบ่งบอกถึงวิชาชีพต่างๆ ออก ทไ่ี ดข้ น้ึ ทะเบยี นไวแ้ ลว้ ของบคุ คล ขาย หรือน�ำเข้ายา อนุญาต เนอ่ื งจากแตล่ ะวชิ าชพี ตอ้ งปฏบิ ตั ิ ซึ่งไม่ใช่เภสัชกรเพราะเป็นการ แผนปจั จบุ นั ยาแผน - ยกเว้นให้ผู้ประกอบวิชาชีพ ตามบทบาทและหน้าตาม ยกเว้นการขออนุญาตโดยไม่มี ไทย ยาแผนทางเลอื ก สามารถแบง่ บรรจยุ าไดใ้ นกรณี กฎหมายวิชาชพี ของตน การก�ำหนดกรอบผู้ประกอบ ตามมาตรา 24 ยา ต่างๆ ที่กำ� หนด - ให้ใช้ค�ำว่า “แบ่งจ่าย” แทน วิชาชีพเฉพาะท่ีเกี่ยวข้องกับยา ส�ำหรับสัตว์ ตาม - ยกเว้นให้ผู้ประกอบวิชาชีพ “แบง่ บรรจุ” อาจเกดิ การผลติ ขาย และน�ำ มาตรา 60 และ สามารถขายยาไดใ้ นกรณตี า่ งๆ - ผปู้ ระกอบวชิ าชพี สามารถทำ� ได้ เขา้ ยา ทไ่ี มเ่ ปน็ ไปตามมาตรฐาน เ ภ สั ช เ ค มี ภั ณ ฑ ์ ทก่ี ำ� หนด แค่ “จ่ายยา” ไม่ควรใช้ค�ำว่า ด้านยา จะส่งต่อคุณภาพยา เภสัชเคมีภัณฑ์ก่ึง “ขายยา” ประสิทธิภาพ ความคงตัวของ ส�ำเร็จรูป เภสัช - ตดั ขอ้ ความทใ่ี หผ้ ปู้ ระกอบวชิ าชพี ยา และความปลอดภัย ของ ชีววัตถุ และเภสัช ต่างๆ ขายยาส�ำหรับผู้ซื้อใน ผ้บู ริโภค สมนุ ไพรตามมาตรา สถานทขี่ ายปลกี ยา เพอื่ ปอ้ งกนั - เสนอใหจ้ ำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารกำ� หนด 87 การเปิดร้านขายปลีกยาโดย หลกั เกณฑฯ์ ของสถานทจี่ ำ� หนา่ ย ไมไ่ ด้รับอนญุ าต ยาสามญั ประจ�ำบา้ น 3. ใหผ้ ทู้ ไี่ มเ่ ชย่ี วชาญ - กำ� หนดใหผ้ ปู้ ระกอบวชิ าชพี การ - ตดั ผปู้ ระกอบวชิ าชพี การแพทย์ - ไม่ยกเว้นให้สัตวแพทย์เป็นผู้ จัดการและควบคุม แพทย์แผนไทยด้านเวชกรรม แผนไทยดา้ นเวชกรรมไทยออก มีหน้าที่ปฏิบัติการในการผลิต การประกอบการดา้ น ไทยสามารถผลิตยาแผนไทย จากกระบวนการผลติ ยา เพราะ ยาสำ� หรบั สตั วท์ เ่ี ปน็ ชวี วตั ถยุ อม ยา หรือยาแผนทางเลือกได้ มาตรานเี้ ปน็ การผลติ ยาในระดบั ใหเ้ ป็นผดู้ ำ� เนนิ การไดเ้ ท่านัน้ - ให้สัตวแพทย์สามารถผลิตยา อุตสาหกรรม ต้องใช้ผู้มีความ - ไม่ให้ผู้ผ่านเฉพาะการอบรมฯ สำ� หรับสตั ว์ทเี่ ป็นชีววัตถุได้ รเู้ ฉพาะดา้ น เป็นผู้ด�ำเนินการหรือผู้มีหน้าที่ - ให้ผู้ผ่านเฉพาะการอบรมผลิต - ไม่ให้สัตวแพทย์เป็นผู้มีหน้าที่ ปฏบิ ตั กิ ารในการผลติ ยาสำ� หรบั ยาสำ� หรบั สตั วท์ มี่ สี ว่ นประกอบ ปฏบิ ตั กิ ารในการผลติ ยาสำ� หรบั สตั วท์ ม่ี สี ว่ นประกอบสำ� คญั เปน็ ส�ำคัญเป็นเภสัชสมุนไพรผลิต สตั ว์ท่เี ปน็ ชีววัตถุ เภสชั สมนุ ไพร ผลติ หรอื นำ� เขา้ ยา หรอื นำ� เขา้ ยาสำ� หรบั สตั วท์ เี่ ปน็ - ไมใ่ หผ้ ผู้ า่ นเฉพาะการอบรมฯ ผลติ สำ� หรบั สตั วท์ เี่ ปน็ แผนทางเลอื ก แผนทางเลอื กได้ ยาสำ� หรบั สตั วท์ ม่ี สี ว่ นประกอบ - ไมย่ กเวน้ การผลติ เภสชั เคมภี ณั ฑ์ - ใหผ้ ไู้ ดร้ บั ปรญิ ญาทางวทิ ยาศาสตร์ สำ� คัญเป็นเภสชั สมุนไพร ผลิต และการผลติ เภสชั ชวี วตั ถใุ หผ้ ไู้ ดร้ บั ผลติ เภสชั เคมภี ณั ฑแ์ ละการผลติ หรอื นำ� เขา้ ยาสำ� หรบั สตั วท์ เ่ี ปน็ ปรญิ ญาทางวทิ ยาศาสตรก์ ระทำ� เภสชั ชีววตั ถไุ ด้ แผนทางเลือก - ไม่ให้ผู้ประกอบโรคศิลปะตาม - ไมย่ กเวน้ การผลติ เภสชั เคมภี ณั ฑ์ กฎหมายว่าด้วยการประกอบ และการผลติ เภสชั ชวี วตั ถใุ หผ้ ไู้ ด้ โรคศลิ ปะผลติ เภสชั สมุนไพร รบั ปรญิ ญาทางวทิ ยาศาสตรก์ ระทำ� 10 สถานการณ์เดน่ ในรอบปี 59

ประเดน็ ปญั หา ร่าง พ.ร.บ.ยา ร่าง พ.ร.บ.ยา พ.ศ…ฉบบั สคก. ข้อเสนอจาก พ.ศ. .... (ฉบบั สคก.) ซ่ึงแก้ไขตามมตทิ ีป่ ระชมุ “ภาคประชาชน” ผ้แู ทนเครอื ขา่ ยเภสัชกร 4. ไมท่ บทวนทะเบยี น - ขาดมาตรการทบทวนทะเบียน - ใหเ้ พม่ิ มาตรการทบทวนทะเบยี น -ใหเ้ พม่ิ มาตรการทบทวนทะเบยี น ตำ� รบั ยา และตอ่ อายุ ตำ� รับยา ต�ำรับยา ต�ำรับยา ทะเบยี นแมพ้ บปญั หา - ต่ออายุทะเบยี นต�ำรับยา 5 ปี - ตอ้ งตอ่ อายทุ ะเบยี นตำ� รบั ยาทกุ - ตอ้ งตอ่ อายทุ ะเบยี นตำ� รบั ยาทกุ ยา มาตรา 46, 51 เพียงคร้ังแรก หลังจากน้ัน 5 ปี เพื่อให้ทะเบียนตำ� รับยามี 5 ปี เพอื่ ใหท้ ะเบียนต�ำรับยามี ให้ใช้ได้ตลอดไป เว้นแต่จะพบ ความทันสมัย สามารถตรวจ ความทันสมัย สามารถตรวจ ปญั หา สอบข้อมลู ตา่ งๆ ได้เปน็ ระยะ สอบขอ้ มูลตา่ งๆ ได้เปน็ ระยะ 5. การโฆษณายาทกุ ไมไ่ ดก้ �ำหนดเร่ืองการห้ามโฆษณา ตอ้ งกำ� หนดใหช้ ดั เจนวา่ หา้ มโฆษณา - เพ่ิมหลักเกณฑ์ วิธีการ และ ประเภทและโฆษณา ยาทต่ี อ้ งจา่ ยตามใบสง่ั ยา หรอื ยา ยาท่ีต้องจ่ายตามใบสั่งยา ยา เงอ่ื นไขเกย่ี วกบั การสง่ เสรมิ การ รักษาโรคร้ายแรงได้ ทตี่ อ้ งจา่ ยโดยผปู้ ระกอบวชิ าชพี ตอ่ ควบคมุ ตอ่ ประชาชนทว่ั ไป มฉิ ะนน้ั ขายและการโฆษณามีข้อมูล มาตรา 143 ประชาชนทว่ั ไป จะถูกตีความว่ายาทุกประเภท ประกอบการตอ่ อายใุ บอนญุ าต สามารถโฆษณาได้ (อาจถกู ตคี วาม และการเปิดเผยข้อมูลสู่ ว่ากฎหมายเปลี่ยนเจตนารมณ์ไป สาธารณะ จากเดิมว่าให้สามารถโฆษณาได้ - ผ้แู ทนยาต้องเป็นเภสัชกร แล้ว) - หา้ มโฆษณายาอนั ตรายหรอื ยา ควบคมุ พเิ ศษตอ่ ประชาชนทว่ั ไป 6. ไม่มีข้อห้ามการ กำ� หนดเพยี งการหา้ มผรู้ บั อนญุ าต เสนอใหม้ กี ารกำ� หนดเรอื่ งการหา้ ม - ก�ำหนดให้มีท้ังมาตรการห้าม ขายยาชดุ ขายปลีกยา ผู้ด�ำเนินการ หรือผู้ ขายยาชดุ ดงั เชน่ กฎหมายเดมิ ตาม จ�ำหน่ายยาชุด และห้ามแบ่ง มีหน้าที่ปฏิบัติการประจ�ำสถานท่ี พ.ร.บ.ยา พ.ศ. 2510 มาตรา บรรจุล่วงหน้า (เนื่องจากมีผล ขายปลีกยา ขายปลีกยาโดยแบ่ง 75 ทวิ ต่อคุณภาพยา) ยาจากภาชนะบรรจไุ วล้ ่วงหนา้ - แก้จากคำ� วา่ ผู้รบั อนุญาตขาย ปลีกยา ผู้ด�ำเนินการ หรือผู้ มหี นา้ ทป่ี ฏบิ ตั กิ าร เปน็ “ผใู้ ด” 7. ไม่มีความรับผิด - ผู้ประกอบวิชาชีพซ่ึงได้รับการ - ใหผ้ ปู้ ระกอบวชิ าชพี ซง่ึ ไดร้ บั การ - เสนอมาตรการความรบั ผดิ ทาง ทางแพ่งส�ำหรับผู้ ยกเว้นไม่เข้าข่ายผู้ผลิต ขาย ยกเวน้ ไมเ่ ขา้ ขา่ ยผผู้ ลติ ขาย นำ� แพง่ ประกอบวิชาชีพท่ีได้ หรอื นำ� เขา้ ไมม่ คี วามรบั ผดิ ทาง เขา้ ตอ้ งรว่ มรบั ผดิ ทางแพง่ ดว้ ย - เสนอโทษทางปกครอง รบั การยกเวน้ มาตรา แพง่ กรณที ำ� ใหเ้ กดิ ความเสยี หาย - เสนอให้มีโทษทางปกครองเพื่อ 159 และไม่มีโทษ ต่อผ้เู สยี หายจากการใช้ยา ประสิทธิภาพการบังคับใช้ ทางปกครอง - ไม่มโี ทษทางปกครอง กฎหมายของเจ้าหน้าท่ี บทสง่ ทา้ ย แมว้ า่ จะมีความจำ� เปน็ ในการแกไ้ ขปรับปรงุ พ.ร.บ.ยา เพื่อปรับปรุงประสิทธิภาพในการก�ำกบั ดูแล และสอดรบั กับการเปล่ียนแปลงทางเทคโนโลยีและสภาพสังคม แต่หากใช้ประชาชนเป็นตัวตั้งในการพิจารณาข้อดีข้อเสียของร่าง พ.ร.บ.ยาฉบับใหมแ่ ล้วจะพบว่า แม้จะมปี ระโยชนใ์ นการปรบั ปรงุ มาตรฐานการกำ� กบั ดแู ลเรือ่ งยาของรัฐ แตก่ ็อาจมผี ล เสยี ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ าของประชาชน จงึ ควรดำ� เนนิ การแกไ้ ขจดุ ออ่ นในเรอื่ งตา่ งๆ ใหเ้ รยี บรอ้ ยกอ่ นทจ่ี ะผา่ น ร่างกฎหมายดังกล่าวเพ่ือใช้บังคับ ทุกฝ่ายคงต้องติดตามต่อไปว่าท้ายท่ีสุดแล้ว คณะรัฐมนตรีจะมีมติอย่างไรต่อร่าง พ.ร.บ.ยาฉบบั ใหม่ และสภานติ บิ ญั ญตั แิ หง่ ชาติ (สนช.) จะพจิ ารณารา่ งกฎหมายนอี้ ยา่ งไรและความเหน็ ของภาคประชาชน จะไดร้ บั การสะทอ้ นผ่านร่าง พ.ร.บ.ฉบบั นีม้ ากน้อยเพียงใด 60 สขุ ภาพคนไทย 2558

7 ‘เขตสุขภาพ’ บนความเห็นต่าง ประชาชนคือผรู้ บั เคราะห์ ความเห็นต่างในเรื่องการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระหว่างกระทรวง สาธารณสุข และสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ได้เขม็งเกลียวขึ้นจนกลายเป็นความขัดแย้งและการเผชิญหน้ากันระหว่างหน่วยงานทั้งสอง ภายหลัง จากการเดินหน้านโยบาย “เขตสุขภาพ” ท่ีกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ได้พยายามผลักดันมาตั้งแต่ ปลายปี 2555 - 2557 โดย นพ.ณรงค์ สหเมธาพฒั น์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ได้เร่งเดนิ หนา้ จดั ต้งั “เขตสขุ ภาพ” ทว่ั ประเทศ และกดดัน ให้ สปสช. ยอมให้ “เขตสุขภาพ” เปน็ ผู้จดั สรรงบประมาณให้กบั โรงพยาบาลตามความเหมาะสมแทนการจ่ายงบประมาณแบบ เหมาจา่ ยรายหัว เพอื่ เป็นการปรับปรุงประสิทธภิ าพการให้บริการ และแกป้ ญั หาการขาดแคลนงบประมาณของโรงพยาบาลหลายแหง่ มาตรการเชิงรุกของกระทรวงสาธารณสุขและกระแสโจมตี สปสช. อย่างต่อเนื่องโดย นพ.ณรงค์ ได้ขยายวงออกเป็นความขัดแย้ง ร้าวลึกระหว่างหน่วยงานทั้งสอง และอาจส่งผลกระทบต่อ ประสิทธิภาพการให้บริการด้านสาธารณสุขของรัฐ รวมถึงสร้าง ความกงั วลใหก้ บั ผใู้ ชบ้ รกิ ารหรอื ประชาชนจำ� นวนไมน่ อ้ ยทอี่ าจไดร้ บั ผลกระทบจากการปรับเปลี่ยนวิธีการจัดสรรงบประมาณด้าน สาธารณสขุ ในอนาคต “พวงบรกิ าร” หลกั การดี กำ� เนดิ ของแนวคิดเรอื่ ง “เขตสุขภาพ” เริ่มมาจากขอ้ เสนอ ในการปฏิรูประบบประกันสุขภาพท่ี นพ.ณรงค์ ได้น�ำเสนอต่อ นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (รมว.สธ.) ในยคุ รฐั บาลเพอื่ ไทย โดยขณะนน้ั เรยี กแนวคดิ ดงั กลา่ ววา่ บรกิ ารแบบไรร้ อยตอ่ หรอื “พวงบรกิ าร” โดย นพ.ณรงค์ กลา่ ววา่ “ที่ผ่านมาการบรหิ ารระบบบรกิ ารของสถานพยาบาลในสงั กัด สธ. ทกุ ระดบั ทว่ั ประเทศจะแยกสว่ นทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยกระจกุ ตวั ในโรงพยาบาล ขนาดใหญ่ เช่น โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ดว้ ยเหตนุ ้ี รมว.สธ. จึงมนี โยบายในการจัดระบบใหม่ โดยทำ� เปน็ แผนพัฒนา ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ แบง่ เปน็ พวงบรกิ าร 12 เขตพน้ื ท1่ี ” ซง่ึ หลกั การ คอื จะจัดกลมุ่ จังหวดั ใหท้ ุกๆ 5 - 6 จังหวัด เปน็ 1 พวงบรกิ าร 10 สถานการณเ์ ดน่ ในรอบปี 61

แต่ละพวงบริการจะสามารถใช้ทรัพยากรร่วมกันได้ “เขตสขุ ภาพ” และเรม่ิ พดู ถงึ การปรบั เปลยี่ นรปู แบบการจา่ ย ซึ่งแนวคิดนี้จะช่วยลดปัญหาการขาดแคลนแพทย์ งบประมาณอย่างต่อเนื่อง แต่สถานการณ์ความขัดแย้ง การกระจกุ ตวั ของผู้ปว่ ยตามโรงพยาบาลใหญ่ และชว่ ยให้ ทางการเมืองในช่วงปลายของรัฐบาลพรรคเพ่ือไทยท�ำให้ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั บรกิ ารทเี่ รว็ ขนึ้ โดยไมต่ อ้ งรอควิ รกั ษานาน นโยบายในเรอื่ งนตี้ ้องชะลอออกไป นพ.ประดิษฐ อธิบายวา่ นโยบายน้จี ะนำ� ทรัพยากร ทง้ั น้ี นโยบาย “เขตสขุ ภาพ” ที่ นพ.ณรงค์ ผลกั ดนั มาแบ่งกันใช้ ไม่ว่าจะเป็นสถานที่ บุคลากร เตียงนอน ผ่าน นพ.ประดิษฐ ในช่วงท้ายรัฐบาลเพื่อไทย ยังคงมี ห้องผ่าตัด เคร่ืองมือแพทย์ ต่อไปก็จะให้แพทย์จาก สาระสำ� คญั เดยี วกนั กบั “พวงบรกิ าร” คอื การใชท้ รพั ยากร โรงพยาบาลขนาดใหญ่เดินทางไปผ่าตัดให้ท่ีโรงพยาบาล รว่ มกนั ทวา่ สง่ิ ทแ่ี ตกตา่ งกนั คอื กำ� หนดให้ “ผตู้ รวจราชการ ชุมชน ผู้ป่วยก็จะได้รับบริการรวดเร็วขึ้น ไม่ต้องรอคิว สธ.” เป็นซีอีโอ และให้มี “คณะกรรมการเขตสุขภาพ” ผา่ ตดั นาน นอกจากนจ้ี ะปรบั เปลย่ี นระบบวธิ ซี อื้ ยารว่ มกนั (Area Health Board) เปน็ กลไกหลกั ท�ำให้ สธ. ซงึ่ จะทำ� ใหต้ น้ ทนุ ถกู ลง สตอ็ กยานอ้ ยลง แตม่ คี ลงั ยากลาง ถกู วิจารณ์อยา่ งกว้างขวางวา่ ต้องการ “รวบอำ� นาจ” และ มากขึน้ สามารถสง่ ยาให้แกก่ นั ได้ในยามฉุกเฉิน มคี ลงั ยา ดงึ อำ� นาจจาก สปสช. กลบั ไปท่ี สธ. ทง้ั น้ี “คณะกรรมการ อยตู่ ามจดุ ตา่ งๆ ของประเทศ ซงึ่ จะชว่ ยใหเ้ กดิ ความมน่ั คง เขตสขุ ภาพ” จะมคี ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพระดบั ของประเทศ2 เขตของ สปสช. รว่ มกบั โครงสรา้ งใหม่อกี 2 ส่วน คอื 1) Provider Board หรือ บอร์ดฝ่ายผู้ให้บริการที่ ในเชิงหลักการ นโยบาย “พวงบรกิ าร” เปน็ สิง่ ที่ดี “ผตู้ รวจฯ” เปน็ หวั หนา้ 2) Regulator Board หรือ หากแต่ นพ.ประดิษฐ กลับต้องการปรับเปลี่ยนรูปแบบ บอร์ดฝ่ายผู้ก�ำกับควบคุม ท่ีมี “สาธารณสุขนิเทศก์” การจ่ายงบประมาณ ด้วยการยกเลิกระบบอัตรา น่ังหัวโต๊ะ แม้จะมีการแยกบทบาทกันอย่างชัดเจนไม่ขึ้น คา่ เหมาจา่ ยรายหวั ทใี่ ชใ้ นระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ต่อกัน แต่ในความเป็นจริงประธานทั้ง 2 ส่วนต่างเป็น (บัตรทอง) และจะโอนงบเหล่าน้ันซึ่งเดิมโรงพยาบาล ข้าราชการสังกัด สธ. เช่นเดียวกัน5 อีกประเด็นหน่ึง รบั ตรงจากสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) ที่สร้างปัญหาความขัดแย้งคือการพยายามปรับเปลี่ยน รวมถงึ โอนงบประมาณเงนิ เดอื นแพทยแ์ ละบคุ ลากร ซงึ่ เดมิ หลกั การในการจดั สรรงบประมาณของ สปสช. โดยนโยบาย ส่วนกลางเป็นผู้หักไปไว้ท่ีเขตบริการสุขภาพท้ัง 12 เขต เขตสขุ ภาพไดม้ แี นวคดิ ทจี่ ะ “ยบุ กองทนุ ยอ่ ย” ของ สปสช. ซ่ึงมีผู้ตรวจราชการ สธ. เป็นประธาน3 แนวคิดน้ีท�ำให้ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง โดย สธ.ตอ้ งการยบุ จาก 14 กองทนุ ใหเ้ หลอื เกดิ การคดั คา้ นอยา่ งเขม้ ขน้ จากการนำ� ของ “ชมรมแพทย์ เพยี ง 4 กองทนุ 6 เพอื่ ใหง้ า่ ยตอ่ การบรหิ ารจดั การ แตอ่ าจ ชนบท” โดย นพ.เกรยี งศักด์ิ วัชรนกุ ูลเกียรติ ประธาน สง่ ผลกระทบต่อผู้รับบริการในกองทนุ ที่ถูกยุบได้ ชมรมแพทย์ชนบท แสดงออกเชิงสัญลักษณ์ด้วยการ นัดรวมตัวแต่งด�ำและขู่ว่าจะยื่นหนังสือคัดค้านต่อ ภายหลังคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) น.ส.ยงิ่ ลกั ษณ์ ชนิ วตั ร นายกรัฐมนตรใี นขณะนนั้ เพ่อื ให้ เข้าควบคุมอ�ำนาจการบริหารราชการแผ่นดิน และ พจิ ารณาเปลย่ี นตวั รมว.สธ. คนใหม่ โดย นพ.เกรยี งศกั ดิ์ พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา เข้าด�ำรงต�ำแหน่งนายก ระบุว่านโยบายดังกล่าวไม่มีการรับฟังความคิดเห็นจาก รัฐมนตรี นพ.ณรงค์ ได้เดินหน้าผลักดันนโยบาย ผูท้ ่มี สี ว่ นได้เสยี อย่างรอบดา้ น4 “เขตสขุ ภาพ” อยา่ งจรงิ จงั และมกี ารพดู ถงึ การปรบั เปลยี่ น รูปแบบการจ่ายงบประมาณจากเดิมจ่ายตรงไปยัง จาก “พวงบรกิ าร” สู่ “เขตสขุ ภาพ” โรงพยาบาล เป็นจา่ ยไปยงั “เขตสขุ ภาพ” แล้วใหแ้ ตล่ ะ ความเห็นต่างต่อนโยบาย “พวงบริการ” ในสมัย เขตจัดสรรให้แต่ละพ้ืนที่เองตามความเหมาะสม รวมถึง แนวโน้มการยุบกองทุนย่อยของ สปสช. โดย สธ. เห็นว่า รัฐบาล น.ส.ยิ่งลักษณ์ ท�ำให้บรรยากาศตึงเครียดข้ึน ควรจัดสรรงบประมาณเป็น 4 หมวดแทนที่จะเป็น ตามลำ� ดบั และเกดิ เสยี งวพิ ากษว์ จิ ารณอ์ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ทำ� ให้ หมวดยอ่ ยๆ มากมายเหมือนท่ีผา่ นมา ไดแ้ ก่ 1) หมวด นพ.ณรงค์ ปรบั เปล่ยี นนโยบายจาก “พวงบริการ” ไปสู่ 62 สขุ ภาพคนไทย 2558

ผู้ป่วยใน 2) หมวดผ้ปู ว่ ยนอก 3) หมวดสง่ เสริมสขุ ภาพ กลุ่มคนรกั หลกั ประกันสขุ ภาพไม่เห็นด้วย”9 และป้องกันโรค 4) หมวดเงินชดเชยตามมาตรา 41 ทางด้าน ดร.อัมมาร สยามวาลา อดีตประธาน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยกองทุนโรคที่มี คา่ ใชจ้ า่ ยสงู ยงั คงมี แตข่ อใหย้ บุ เปน็ กองทนุ เดยี ว7 แนวคดิ สถาบนั วจิ ยั เพอ่ื การพฒั นาประเทศไทย ใหค้ วามคดิ เหน็ วา่ ดงั กลา่ วนำ� มาซงึ่ ความไมพ่ อใจจากหลายภาคสว่ น และนำ� “ผมคิดว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดีอยู่แล้ว ไปสกู่ ารคดั ค้านนโยบาย “เขตสุขภาพ” จากหลายองค์กร การยกเลิกคงเป็นไปไม่ได้ และทางการเมืองไม่มีทาง เกิดขึ้น แตเ่ มือ่ มีแล้วจะมุ่งหน้าอย่างไร ยอมรับวา่ หลังมี กระแสคดั คา้ นนโยบาย “เขตสขุ ภาพ” หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ งบลงทนุ กระทรวงสาธารณสขุ นโยบายดึงอ�ำนาจในการจัดสรรงบประมาณไปที่ (สธ.) ลดลงไปมาก สง่ ผลตอ่ การบรกิ ารประชาชน รฐั ตอ้ ง ใส่งบเพ่ิมเติมส่วนน้ีจึงน�ำมาสู่ข้อเสนอปรับจัดสรรงบ “เขตสขุ ภาพ” สรา้ งความกงั วลและกระแสการคดั คา้ นจาก เหมาจา่ ยลง และเกดิ ขอ้ ถกเถยี งระหวา่ ง สธ. และ สปสช. หลายฝ่าย เนื่องจากเป็นการดงึ อ�ำนาจกลับไปทีก่ ระทรวง ขณะนี้ แต่ผมมองว่า ไม่ว่าเงินจะอยู่ไหน ไม่ควรเป็น สาธารณสุขและเป็นการรวมศูนย์อ�ำนาจผู้ให้บริการและ ประเด็นหลัก แต่ควรต้ังโจทย์ว่าจะจัดบริการอย่างไร ผจู้ ดั หาบรกิ ารเขา้ ดว้ ยกนั ซง่ึ อาจไมเ่ ปน็ ผลดกี บั ผรู้ บั บรกิ าร จงึ เหมาะสม และประชาชนไดป้ ระโยชนม์ ากทส่ี ุด”10 คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ได้สรุป ขณะท่ี สปสช. ซงึ่ เดมิ สงวนทา่ ทมี าโดยตลอด กเ็ รม่ิ ทิศทางการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศไทยจากเวที ตอบโต้ผ่านสื่อสาธารณะ ด้วยการเปิดแถลงข่าวว่าปลัด การประชุมสมัชชาสุขภาพแหง่ ชาติ ครง้ั ท่ี 6 โดยมมี ตวิ า่ สธ. ให้ร้ายการบริหารงบกองทุนหลักประกันสุขภาพ ระบบสุขภาพเป็นเร่ืองใหญ่ ไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ และมีการตัดตอนข้อมูลเพียงบางส่วนท�ำให้สังคมเกิด โดยหนว่ ยงานใดหนว่ ยงานหนง่ึ จำ� เปน็ ตอ้ งใชค้ วามรว่ มมอื ความเข้าใจผดิ โดยหวังรวมศูนย์การจดั สรรงบประมาณท่ี จากทุกภาคส่วน การรวมศนู ยอ์ �ำนาจในการบริหารท่ี สธ. สธ. และพยายามลดบทบาทและหลักการของ พ.ร.บ. เรียกร้องอยู่นี้จึงไม่ใช่ค�ำตอบ และอาจท�ำให้เกิดความ หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาต1ิ 1 ขัดแยง้ ในระบบสขุ ภาพมากขึ้น8 รมว.สธ. ดบั ฝนั แนวคดิ นพ.ณรงค์ ภาคประชาชนบางกลุ่ม เช่น “กลุ่มคนรักหลัก ความขดั แย้งระหวา่ ง สธ. กับ สปสช. ขมงึ เกลยี ว ประกันสุขภาพ” ได้สะท้อนจุดยืนคัดค้านผ่าน แสงศิริ ตรีมรรคา ผู้ประสานงานกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ ขน้ึ อยา่ งตอ่ เนื่อง โดย นพ.ณรงค์ ไดเ้ ดินสายทั่วประเทศ ทรี่ ะบุว่ากรณีท่ี สธ. ขอให้ สปสช. สง่ งบเหมาจา่ ยตรงไป วิจารณ์การบริหารงานท่ีไร้ประสิทธิภาพของ สปสช. ว่า ยังเขตสุขภาพยังขาดความชัดเจนในการกระจายงบไปยัง เปน็ ตน้ เหตใุ หโ้ รงพยาบาลขาดทนุ พรอ้ มกนั นไ้ี ดอ้ อกคำ� สง่ั หน่วยบริการ วา่ จะใชห้ ลกั การใดจัดสรร จะยงั คงคดิ ตาม ห้ามส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) เข้าประชุม หัวประชากรหรือไม่ หรือมีหลักวิชาการใดรองรับเพื่อ รว่ มกับ สปสช. จนกว่า สปสช. จะยอมโอนงบประมาณ กระจายงบ ซงึ่ อาจทำ� ใหเ้ กดิ การกระจายงบทไี่ มเ่ หมาะสมได้ ปี 2558 ไปยงั “เขตสขุ ภาพ” ของ สธ. แตค่ วามพยายาม ของ นพ.ณรงค์ ได้สร้างแรงกดดันให้กับ นพ.รัชตะ “เช่นเดียวกับขอให้ สปสช. ยุบกองทุนย่อย รชั ตะนาวนิ รมว.สธ. ซงึ่ ตอ้ งรบั แรงเสยี ดทานจากหลายฝา่ ย ท้ังกองทุนโรคเรื้อรังและโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงไปรวมไว้ใน จนในท่ีสุด นพ.รัชตะ ในฐานะประธานบอร์ด สปสช. งบเหมาจ่าย ทอ่ี าจทำ� ใหห้ นว่ ยบริการลังเลการดแู ลผู้ป่วย ด้วย ก็ไดต้ ดั สินใจในทปี่ ระชมุ บอรด์ สปสช. เมื่อวันท่ี 8 เพราะตอ้ งมคี า่ ใชจ้ า่ ยทสี่ งู ซงึ่ ขอ้ เสนอของ สธ.น้ี นอกจาก ธนั วาคม 2557 มมี ตยิ นื กรานให้ “จา่ ยเงนิ ตรงไปยงั หนว่ ย ไม่เป็นตาม พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว บรกิ าร” เชน่ เดมิ 12 โดย นพ.รชั ตะ กลา่ ววา่ ยงั เรว็ เกนิ ไป ยังจะส่งผลกระทบต่อหน่วยบริการ รวมถึงประชาชน ท่ีจะจัดสรรงบประมาณในรูปแบบใหม่ตามที่ นพ.ณรงค์ 49 ล้านคน ในฐานะผ้รู ับบรกิ ารรักษาพยาบาลได้ ซึง่ ทาง 10 สถานการณเ์ ดน่ ในรอบปี 63

เสนอ ดงั นน้ั ไตรมาส 2 ของปี 2558 จะยงั ใชก้ ารจดั สรร สาธารณสุขจ�ำนวนมาก โดยมีผู้มารวมกลุ่มให้ก�ำลังใจ งบประมาณในหลักการเดิมไปก่อน แต่ได้มอบหมายให้ นพ.ณรงค์ ท่ีกระทรวงสาธารณสุขจ�ำนวนมาก คณศิ แสงสพุ รรณ กรรมการบอรด์ สปสช. “ทดลอง” จดั สรรงบประมาณในรปู แบบใหมด่ ว้ ยการทำ� “บญั ชเี สมอื น” บทสรปุ : ทยี่ งั ตอ้ งตดิ ตามตอ่ ไป ใน 2 เขต และให้สรุปผลเสนอบอร์ดอีกครั้งภายใน นโยบายเขตสุขภาพถือก�ำเนิดขึ้นมาท่ามกลาง 1 เดือน13 ความขดั แย้งระหวา่ ง สธ. และ สปสช. ทงั้ ในเร่อื งอ�ำนาจ ส�ำหรับข้อโจมตีของ นพ.ณรงค์ ที่ว่าเพราะ การจัดสรรงบประมาณ และแนวทางในการจัดสรร การบริหารของ สปสช. ท�ำให้โรงพยาบาลสังกัด สธ. งบประมาณของระบบประกันสุขภาพ แม้ส่วนหน่ึง ขาดทุนกว่าร้อยแห่งนั้น นพ.รัชตะ ได้แต่งต้ังกรรมการ ของปัญหาที่เกิดขึ้นจะมีพ้ืนฐานมาจากงบประมาณด้าน ข้ึนมาศึกษาในเร่อื งน้ี โดยมี นพ.ยุทธ โพธารามกิ แพทย์ สาธารณสุขโดยเฉพาะค่าใช้จ่ายรายหัวที่ไม่เพียงพอ อาวุโส อดตี รองปลัดกระทรวงสาธารณสขุ เป็นประธาน จากการจัดสรรงบประมาณของรัฐที่ต่�ำเกินไป ท�ำให้เกิด และมีกรรมการจากส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ปัญหาการขาดทุนในโรงพยาบาลหลายแห่ง แต่ปัญหา กับส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) แต่เม่ือเรียกประชุมนัดแรก นพ.ยุทธ อีกส่วนหนึ่งก็คือข้อคิดเห็นท่ีแตกต่างในเรื่อง ในฐานะประธาน ไดข้ อลาออก เนอ่ื งจาก ก า ร ก� ำ ห น ด บ ท บ า ท ห น ้ า ที่ แ ล ะ ทางฝา่ ย สธ. ไมม่ าประชมุ และ การจัดสรรงบประมาณของ คงไม่มาตลอดไป เพราะได้ให้ หนว่ ยงานหลกั ดา้ นสาธารณสขุ เ ห ตุ ผ ล ว ่ า ไ ด ้ ช้ี แ จ ง ห ม ด นอกจากน้ี ความแตกตา่ ง ทุกอย่างแล้ว ไม่มีความ เรอ่ื งนโยบายการจดั สรร จ� ำ เ ป ็ น ที่ จ ะ ต ้ อ ง ม า น่ั ง งบประมาณใหก้ บั กองทนุ ประชุมกับกรรมการชุดนี้ ต่างๆ ก็เป็นพ้ืนฐาน อีก14 ค ว า ม ขั ด แ ย ้ ง ท่ี ยั ง ไม่หายไปไหน การยา้ ย แม้ นพ.รัชตะ นพ.ณรงค์ อาจช่วย จะสง่ สญั ญาณชดั เจน ลดอุณหภูมิความขัดแย้ง วา่ ไมต่ ้องการปฏริ ูป เรื่องระบบประกันสุขภาพ ร ะ บ บ ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ แ ต ่ ยั ง มิ ใ ช ่ ก า ร แ ก ้ ป ั ญ ห า ที่ ครงั้ ใหญต่ ามแนวนโยบาย ยงั ดำ� รงอยู่ การปฏริ ปู ระบบประกนั “เขตสขุ ภาพ” ทดี่ ำ� เนนิ การ สุ ข ภ า พ ใ น อ น า ค ต เ พื่ อ ป รั บ ป รุ ง โดย นพ.ณรงค์ ในขณะนี้ ประสิทธิภาพการให้บริการด้าน แต่ นพ.ณรงค์ ก็ยังคงเดินหน้าต่อไป และ สาธารณสุขควบคู่ไปกับการเพ่ิม ประชาสัมพันธ์เพ่ือสร้างแนวร่วมจากเครือข่าย งบประมาณรายหัวเพื่อให้สอดคล้อง สาธารณสขุ อยา่ งกวา้ งขวาง จนเกดิ ปญั หาการประสานงาน และการแลกเปล่ียนข้อมูลระหว่างเจ้าหน้าที่สาธารณสุข กับสถานการณ์ปัจจุบันเป็นสิ่งจ�ำเป็น เพ่ือให้ประชาชนใน กับ สปสช. ในทสี่ ดุ รฐั บาลประยุทธ์จงึ ไดอ้ อกคำ� ส่งั ย้าย ฐานะผู้รับบริการได้รับการคุ้มครองในเรื่องสิทธิการรักษา นพ.ณรงค์ ไปประจำ� สำ� นกั นายกรฐั มนตรี ในฐานะผทู้ รง พยาบาลอยา่ งแท้จรงิ คณุ วฒุ ิ โดยนายกรฐั มนตรเี ปน็ ผลู้ งนามในคำ� สง่ั 15 ทำ� ใหเ้ กดิ กระแสตอ่ ตา้ นการโยกยา้ ยดงั กลา่ วจากเครอื ขา่ ยเจา้ หนา้ ท่ี 64 สุขภาพคนไทย 2558

8 ตแผ่อน่ ชดมุ นิ ชนไหวแเลชะียกงารราจยดั ผกลารกปรัญะทหบาfiles/001/017/h3t7t3p/:/o/rcigdinn.agl_oDtoSkCnNow60.o5r7g.J/PaGss?e1t3s9/9m39e2d0ia93/ เหตุการณ์แผ่นดินไหวอย่างรุนแรงถึงขนาด 6.3 ริกเตอร์ เม่ือ 5 พฤษภาคม 2557 ท่ีจังหวัดเชียงรายสามารถรับรู้ ได้ถึงแรงสั่นสะเทือนท่ัวทั้งภาคเหนือและภาคอีสานบางส่วน รวมทั้งผู้ที่อาศัยในอาคารสูงในกรุงเทพฯ ซ่ึงเกิดจาก การเคลื่อนตัวของกลุ่มรอยเลื่อนพะเยา แผ่นดินไหวดังกล่าวได้สร้างความเสียหายแก่อาคารบ้านเรือน โรงเรียน โรงพยาบาล ภาคธุรกิจ โบราณสถาน ถนนและเส้นทางคมนาคมในจังหวัดเชียงราย รวมท้ังส่งผลกระทบเป็นวงกว้าง แก่ประชาชนถึง 7 จังหวัด ได้แก่ เชียงราย เชียงใหม่ พะเยา น่าน แพร่ ลำ�ปาง และกำ�แพงเพชร ภายหลังการเกิด แผ่นดนิ ไหวครง้ั ใหญ่ได้เกิดแรงส่นั สะเทอื น (Aftershock) อกี กว่า 1,200 คร้ัง1 ต่อมาเมอื่ วนั ท่ี 12 พฤษภาคม 2557 ศูนย์อำ�นวยการเฉพาะกิจแผ่นดินไหวจังหวัดเชียงรายได้สรุปสถานการณ์พื้นที่ประสบภัยว่ามีพ้ืนที่ประสบภัยพิบัติรวม ท้ังสิ้น 7 อำ�เภอ 50 ตำ�บล 609 หมู่บ้าน บ้านเรือนเสียหายรวม 8,935 หลังและมีผู้เสียชีวิต 1 คน2 เหตุการณ์ แผ่นดินไหวรุนแรงคร้ังน้ีได้ส่งผลกระทบต่อชุมชนในภาคเหนือรวมทั้งสร้างความต่ืนตระหนกให้แก่ผู้ท่ีอาศัยอยู่ในบริเวณ รอยเลื่อนตา่ งๆ ของไทยอย่างหลกี เลยี่ งไม่ได้ ภาพผลกระทบจากเหตกุ ารณ์แผ่นดนิ ไหว จงั หวดั เชียงราย http://www.oknation.net/blog/hothothot/2014/05/05/entry-1 10 สถานการณเ์ ด่นในรอบปี 65

แผน่ ดนิ ไหวขนาดใหญท่ ่ี จ.เชยี งราย รอยเลื่อนในประเทศไทย เหตุการณ์แผ่นดินไหวเม่ือ 5 พฤษภาคม 2557 ข้อมูลจากกรมทรัพยากรธรณีพบว่าไทยมีแนวรอย เกิดข้ึนเวลา 18.08 น. จากการค�ำนวณเบื้องต้นพบว่า เลื่อนมพี ลงั ใหญ่ๆ อยูห่ ลายแนวกวา่ สบิ แหง่ สามารถจดั จุดศูนย์กลางอยู่บริเวณต�ำบลทรายขาว อ�ำเภอพาน กล่มุ รอยเลือ่ นที่สำ� คญั ได้ 3 แนว ตามทศิ ทางการวางตวั จงั หวดั เชยี งราย ความรนุ แรง 6.3 รกิ เตอร์ อยทู่ ค่ี วามลกึ และการเคล่ือนที่ คือกลุ่มรอยเล่ือนที่วางตัวในแนวทิศ 7 กโิ ลเมตรมคี วามรนุ แรงระดบั VIII ตามมาตราเมอรค์ ลั ล)ี่ ตะวันออกเฉียงเหนือ - ตะวันตกเฉียงใต้ กลุ่มรอยเล่ือน ตอ่ มาสำ� นกั เฝา้ ระวงั แผน่ ดนิ ไหวไดว้ เิ คราะหข์ อ้ มลู เพม่ิ เตมิ ทวี่ างตวั ในทศิ ตะวนั ตกเฉยี งเหนอื  - ตะวนั ออกเฉยี งใต้ และ พบวา่ พิกัดมกี ารเปลี่ยนแปลงจากต�ำแหน่งเดมิ ประมาณ กลมุ่ รอยเลอ่ื นทีว่ างตวั อยู่ในทิศเหนือ - ใต4้ โดยส่วนใหญ่ 8 กิโลเมตร ท่ีระดบั ความลึก 2 กโิ ลเมตร ที่ต�ำบลจอม อยู่ในภาคเหนือและภาคตะวันตก เช่น รอยเลื่อนแม่จัน หมอกแก้ว อ�ำเภอแมล่ าว จังหวัดเชยี งราย แผ่นดินไหว และแมอ่ งิ รอยเลอื่ นแมท่ า รอยเลอ่ื นเถนิ รอยเลอื่ นพะเยา คร้ังนี้จัดว่าเป็นแผ่นดินไหวตื้น ท�ำให้ประชาชนรู้สึกได้ถึง รอยเลื่อนปัว รอยเล่ือนอุตรดิตถ์ รอยเล่ือนศรีสวัสดิ์ ความสนั่ ไหวในหลายพน้ื ทขี่ องภาคเหนอื โดยเฉพาะบรเิ วณ เป็นต้น ดังตารางต่อไปน้ี จังหวัดเชียงราย เชยี งใหม่ ล�ำพูน ล�ำปาง นา่ น พะเยา รวมถึงเลยและหนองคายในภาคอีสาน แม้แต่อาคารสูง รอยเลื่อนมีพลงั ในประเทศไทย หลายแหง่ ในกรงุ เทพฯ กย็ งั รสู้ กึ สน่ั ไหว เนอ่ื งจากกรงุ เทพฯ ต้ังอยู่บนช้ันดินอ่อนซึ่งมีคุณลักษณะในการขยายแรงส่ัน รอยเล่อื น จงั หวัด สะเทือนของแผน่ ดนิ ไหวได้ถึง 3 - 4 เทา่ เหตุการณ์ครัง้ น้ี ทำ� ให้มีผู้เสียชวี ติ 1 คน บาดเจบ็ มากกว่า 100 คน และ แม่จนั และแม่องิ เชยี งราย และเชียงใหม่ สร้างความเสียหายกับบ้านเรือนและสิ่งปลูกสร้างเป็น แม่ฮอ่ งสอน แม่ฮ่องสอน และตาก จำ� นวนมากในบรเิ วณกวา้ ง รวมทงั้ กอ่ ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลง ตาก และกำ� แพงเพชร ของสภาพพนื้ ดนิ ในลกั ษณะตา่ งๆ เชน่ รอยแยกของพนื้ ดนิ เมย เชียงใหม่ ลำ� พนู และเชยี งราย หลุมยบุ และน้�ำผุดข้ึนมากจากบอ่ น้ำ� ผิวดนิ 3 เป็นต้น แมท่ า เถิน ล�ำปาง และแพร่ พะเยา ลำ� ปาง เชียงราย และพะเยา ปวั อตุ รดิตถ์ น่าน เจดียส์ ามองค์ อุตรดิตถ์ ศรีสวัสดิ์ กาญจนบุรี และราชบรุ ี เพชรบรู ณ์ กาญจนบุรี และอทุ ัยธานี ระนอง เพชรบูรณ์ คลองมะรุ่ย ประจวบคีรขี นั ธ์ ชุมพร ระนองและพังงา สรุ าษฎ์ธานี กระบี่ และพงั งา ยอดฉัตร วัดรอ่ งขุน เอยี งจากเหตกุ ารณแ์ ผ่นดินไหว ผลกระทบตอ่ ชมุ ชนและการจดั การปญั หา เหตุการณ์แผ่นดินไหวดังกล่าวส่งผลให้มีผู้บาดเจ็บ https://dpmcr.wordpress.com และเสยี ชวี ติ และทำ� ใหผ้ ทู้ ป่ี ระสบภยั ไดร้ บั ความเดอื ดรอ้ น จากการไม่มีท่ีอยู่อาศัยและขาดปัจจัยส�ำคัญในการด�ำรง ชีวิต เชน่ นำ�้ ดม่ื อาหาร ไฟฟา้ น�้ำประปา และสญู เสยี ทรพั ยส์ นิ เปน็ จำ� นวนมาก อาคารตา่ งๆ ของภาครฐั โรงเรยี น โรงพยาบาล รวมท้ังภาคธุรกิจต่างได้รับความเสียหาย ระบบสาธารณูปโภคไดแ้ ก่ ไฟฟา้ ประปา โทรศพั ท์ ไดร้ บั 66 สุขภาพคนไทย 2558

แผนที่รอยเลอื่ นในประเทศไทย ความเสยี หาย และเสน้ ทางคมนาคมชำ� รดุ สว่ นประชาชน ในหลายพ้ืนท่ีต้องด�ำรงชีวิตอยู่ด้วยความหวาดระแวงต่อ เหตกุ ารณแ์ ผน่ ดนิ ไหวทเ่ี กดิ ขนึ้ ซำ้� ๆ ในชว่ งเวลาทไี่ ลเ่ ลย่ี กนั ทำ� ใหช้ าวบา้ นไมก่ ลา้ เขา้ พกั อาศยั ในบา้ นของตนเอง ทา่ มกลาง ความหวาดกลัวจากข่าวลือต่างๆ เช่น เขื่อนแม่สรวยที่ อาจพังเนื่องจากเกิดรอยร้าว กรมทรัพยากรธรณี หน่วยงานภาครัฐ และ หน่วยงานเอกชนจ�ำนวนมากได้ลงพื้นท่ีเพ่ือฟื้นฟู และเยียวยาผู้ประสบภัยอย่างเร่งด่วน โดยให้ ความช่วยเหลือในด้านต่างๆ ได้แก่ การแจก ส่ิงของอุปโภคบริโภคและถุงยังชีพ การแจก อุปกรณ์ส�ำหรับซ่อมแซมอาคารสถานที่ เช่น ปนู ฝา้ เพดาน และกระเบอื้ ง การชว่ ยเหลอื ดา้ น ก�ำลังทรัพย์ และการส่งก�ำลังเจ้าหน้าที่เข้าไป ด�ำเนินกิจกรรมจติ อาสา อาทิ การตรวจตราและ ซ่อมแซมอาคารสถานท่ี ซอ่ มแซมเสน้ ทางคมนาคม ร้ือถอนซากปรักหักพัง ซ่อมแซมระบบสาธารณูปโภค และเยียวยาสุขภาพจิตเพ่ือบรรเทาความหวาดวิตกของ ผ้ปู ระสบภัย เปน็ ตน้ 5 http://www.dmr.go.th/images/active_fault-2012_table.pdf http://fanthai.com/?p=99647 10 สถานการณเ์ ดน่ ในรอบปี 67

shitztep5://2/0im14a/g0e5.b/a0n6/g5kkoakgbhiz8naejbwgs7.ckobmkib/amge9d8i6a./jpimg ages/ การเตรยี มพรอ้ มรบั มอื ในพื้นท่ีเมื่อเกิดภัย และเฝ้าระวังส่ิงก่อสร้างขนาดใหญ่ เหตกุ ารณแ์ ผน่ ดนิ ไหวในอนาคต เช่น ป้ายโฆษณา และเข่ือน อีกทั้งประชาสัมพันธ์ให้ ผอู้ ยอู่ าศยั บรเิ วณหนา้ ผาและทลี่ าดเชงิ เขาระมดั ระวงั พนื้ ท่ี เหตุการณ์แผ่นดินไหวที่ภาคเหนือหรือพื้นท่ีอื่นๆ ท่ีอาจเกิดแผ่นดินถล่ม หากพบความเส่ียงก็ต้องสั่งการ บริเวณใกล้รอยเล่ือนมีโอกาสเกิดข้ึนอีกในอนาคต และ ให้อพยพประชาชนออกจากพื้นที่เสี่ยงภัยทันที และตั้ง อาจก่อให้เกิดภัยพิบัติที่รุนแรงหากไม่มีการเตรียมพร้อม ศนู ย์พักพิงชัว่ คราวเพ่อื รองรบั ประชาชนดงั กล่าวดว้ ย6 รบั มอื ทด่ี ที ้ังในระดับภาครฐั เอกชน และประชาชนทวั่ ไป เพื่อเป็นการเตรียมความพร้อม กรมป้องกันและ บทสง่ ทา้ ย บรรเทาสาธารณภยั จงึ มนี โยบายเตรยี มความพรอ้ มตั้งแต่ แม้ว่าในประเทศไทยจะมีหน่วยงานท่ีเก่ียวข้องกับ กระบวนการด�ำเนินการก่อนเกิดภัย ขณะเกิดภัยและ หลงั เกดิ ภยั ทกุ จงั หวดั ทมี่ รี อยเลอ่ื นแผน่ ดนิ ไหวทมี่ พี ลงั จะ เหตกุ ารณแ์ ผน่ ดนิ ไหว ตลอดจนแผนแมบ่ ทและแผนปฏบิ ตั ิ ตอ้ งเตรยี มการปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หาภยั จากแผน่ ดนิ ไหว การอยมู่ ากมาย แตก่ ารเกดิ แผน่ ดนิ ไหวกย็ งั เปน็ สง่ิ ทไ่ี มอ่ าจ และอาคารถลม่ เชน่ การประเมนิ ความเสยี่ งและการจดั ทำ� ท�ำนายได้อย่างแม่นย�ำ ประชาชนเองจึงควรต้ังตนอยู่บน บัญชีหมู่บ้านและชุมชนท่ีมีความเส่ียง การเผยแพร่และ ความไมป่ ระมาท หมัน่ หาความรู้รอบตวั เก่ียวกบั ภัยพบิ ตั ิ เสริมสร้างองค์ความรู้ความเข้าใจแก่ประชาชนเก่ียวกับ ทางธรรมชาตอิ ยเู่ สมอ และมสี ตพิ รอ้ มทจ่ี ะรบั มอื หากตอ้ ง การปฏบิ ตั ติ นเมอ่ื เกดิ แผน่ ดนิ ไหวและอาคารถลม่ สว่ นกรม เผชิญกับสถานการณ์อันตรายอย่างไม่คาดฝัน สิ่งน้ีเอง อตุ นุ ยิ มวทิ ยาและกรมทรพั ยากรธรณคี งตอ้ งถอดบทเรยี น จะชว่ ยลดโอกาสการเปน็ ผปู้ ระสบภยั อกี ทง้ั ยงั นำ� พาใหเ้ กดิ แผน่ ดนิ ไหวครง้ั นี้ เพราะมหี ลายอยา่ งทไี่ มเ่ ปน็ ไปตามความรู้ ความปลอดภัยอย่างสูงที่สุดแก่ตนเองและสังคม ส่วน ความเข้าใจท่ีมีอยู่เดิม และเผยแพร่องค์ความรู้เกี่ยวกับ หน่วยงานที่เก่ียวข้องก็ต้องก�ำชับและก�ำกับการก่อสร้าง สาเหตุ โอกาส รวมทงั้ แนวทางการรบั มอื ใหก้ บั ภาคประชาชน บ้านเรือนและส่ิงปลูกสร้างที่สามารถรับสถานการณ์ นอกจากน้ี ส่วนราชการ หนว่ ยงาน และองค์กรปกครอง แผ่นดนิ ไหวได้ โดยเฉพาะในพื้นทีเ่ ส่ียงภัย ประชาสมั พันธ์ ส่วนท้องถิ่นต้องประเมินและระบุระดับความเส่ียงของ ให้ความรู้ประชาชนในพ้ืนที่ และเตรียมพร้อมแกไ้ ขปญั หา สงิ่ กอ่ สรา้ ง ความเสยี หายของถนน สะพาน สถานทรี่ าชการ และชว่ ยเหลอื เยยี วยาผปู้ ระสบภยั หากเกดิ เหตดุ งั กลา่ วขน้ึ วัด โบราณสถาน โรงเรียน อาคารสิ่งปลูกสร้าง ฯลฯ 68 สุขภาพคนไทย 2558

9 เขตเศรษฐกจิ พเิ ศษชายแดน: เหรียญสองดา้ นท่ีพึงตระหนัก ในชว่ งปลายปี 2558 ประเทศไทยและประเทศเพอื่ นบา้ นในภมู ภิ าคเอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใตจ้ ะกา้ วเขา้ สกู่ ารเปน็ ประชาคม อาเซยี นโดยสมบรู ณ์ แตล่ ะประเทศจงึ ก�ำ หนดนโยบายเพอ่ื สง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ กจิ กรรมทางเศรษฐกจิ และสรา้ งความเชอ่ื มโยง ในภูมิภาคอาเซียน โดยเฉพาะกับประเทศเพื่อนบ้านท่ีมีพรมแดนติดต่อกัน เพ่ืออำ�นวยความสะดวกในด้านการค้า การลงทนุ การเคลือ่ นยา้ ยเงนิ ทนุ แรงงาน เทคโนโลยีและปจั จัยการผลิตต่างๆ ประเทศไทยในสมยั รฐั บาลพลเอกประยทุ ธ์ จนั ทรโ์ อชา มาเลเซีย1 ซึ่งจะมีลักษณะท่ีแตกต่างจากเขตเศรษฐกิจ ได้ประกาศนโยบายทางเศรษฐกิจส�ำคัญนโยบายหน่ึงเพื่อ พเิ ศษทเ่ี คยจดั ตง้ั บรเิ วณนคิ มอตุ สาหกรรมของพน้ื ทช่ี ายฝง่ั ส่งเสริมความร่วมมือทางด้านการค้าและการลงทุนกับ ทะเลตะวันออกซ่ึงเป็นพื้นท่ีด้านในของประเทศ ท�ำให้ ประเทศเพอ่ื นบา้ นทม่ี พี รมแดนตดิ ตอ่ กนั และเปน็ การเสรมิ การควบคมุ การเคลอ่ื นยา้ ยสนิ คา้ แรงงาน และการจดั การ สร้างขีดความสามารถในการแข่งขันของประเทศ อนั เน่อื ง ผลกระทบต่างๆ ไม่ซับซอ้ นมากนัก มาจากปญั หาตน้ ทนุ การผลติ ของไทยทส่ี งู ขนึ้ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง จนเกิดการย้ายฐานการผลิตของภาคอุตสาหกรรมไปยัง ประเทศไทยกบั การจดั ตง้ั เขตเศรษฐกจิ พเิ ศษ ประเทศเพื่อนบ้าน นโยบายดังกล่าวคือ การจัดต้ังเขต เขตเศรษฐกิจพิเศษในระยะเร่ิมแรกของโลก ได้รับ เศรษฐกิจพเิ ศษ (Special Economic Zone: SEZ) ในพืน้ ท่ชี ายแดนท่ตี ดิ ต่อกบั ลาว เมียนมาร์ กมั พูชา และ การจดั ตงั้ ขน้ึ เพอื่ กระตนุ้ การคา้ ระหวา่ งเมอื งทา่ ทไี่ ดร้ บั การ ยกเวน้ ภาษี ตอ่ มาการพฒั นาเขตเศรษฐกจิ พเิ ศษเปน็ ไปเพอ่ื 10 สถานการณเ์ ด่นในรอบปี 69

เอื้อประโยชน์ทั้งภาคการค้าและภาคการผลิต โดยอาศัย นโยบายเขตพัฒนาเศรษฐกิจพิเศษ (กนพ.) โดยมีนายก คุณลักษณะทางกายภาพและศักยภาพของพ้ืนท่ีนั้นๆ รฐั มนตรเี ปน็ ประธาน ซงึ่ กนพ.ไดเ้ หน็ ชอบใหม้ กี ารพฒั นา โดยประเทศก�ำลังพัฒนาส่วนใหญ่ให้แรงจูงใจท้ังสิทธิ พ้ืนที่ที่มีศักยภาพเหมาะสมในการจัดต้ังเป็นเขตพัฒนา ประโยชนท์ างภาษแี ละทมี่ ใิ ชภ่ าษเี พอ่ื กระตนุ้ การลงทนุ จาก เศรษฐกิจพเิ ศษระยะแรกของไทยใน 5 พ้นื ทชี่ ายแดนเพื่อ ต่างประเทศและเพิ่มอตั ราการจา้ งงาน โดยเขตเศรษฐกจิ ให้สามารถก้าวเข้าสู่ประชาคมอาเซียนได้อย่างสมบูรณ์ พิเศษในประเทศอาเซียนส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นอุตสาหกรรม ในปี 2558 ได้แก่ อ.แมส่ อด จ.ตาก, อ.อรัญประเทศ ที่ใช้แรงงานท่ีมีทักษะต�่ำรวมทั้งอุตสาหกรรมแปรรูปเพ่ือ จ.สระแก้ว, พื้นที่ชายแดน จ.ตราด, พ้ืนที่ชายแดน การส่งออก2 จ.มกุ ดาหาร และ อ.สะเดา จ.สงขลา (ด่านสะเดาและ ด่านปาดังเบซาร์)5 และเม่ือวันท่ี 19 มกราคม 2558 ท่ีผ่านมาประเทศไทยได้มีนโยบายจัดตั้งเขต นายกรฐั มนตรใี นฐานะประธาน กนพ. ไดล้ งนามเพอ่ื กำ� หนด เ ศ ร ษ ฐ กิ จ พิ เ ศ ษ ใ น รู ป แ บ บ ข อ ง นิ ค ม อุ ต ส า ห ก ร ร ม เขตเศรษฐกจิ พเิ ศษในพืน้ ท่ี 36 ตำ� บล บริเวณสิบอำ� เภอ ตามนโยบายสง่ เสรมิ การลงทนุ ของสำ� นกั งานคณะกรรมการ ของหา้ จงั หวดั ชายแดนขา้ งตน้ กนิ พน้ื ทรี่ วม 1.83 ลา้ นไร6่ ส่งเสรมิ การลงทนุ (Board of Investment: BOI) ภายใต้ พ.ร.บ.สง่ เสริมการลงทนุ พ.ศ. 25203 แต่ใน แนวทางการพฒั นาเขตเศรษฐกจิ พเิ ศษชายแดน ส่วนของเขตเศรษฐกิจพิเศษบริเวณชายแดนไทยน้ันเร่ิม วัตถุประสงค์ของการจัดต้ังเขตเศรษฐกิจพิเศษตาม จากโครงการท่ีผลักดันโดยธนาคารเพ่ือการพัฒนาเอเชีย (Asian Development Bank: ADB) ภายใตก้ ลยทุ ธ์ ท่ี กนพ. ระบุไว7้ ไดแ้ ก่ ดึงดดู การลงทุนโดยตรงจากตา่ ง การสง่ เสรมิ การใชป้ ระโยชนจ์ ากโครงการระเบยี งเศรษฐกจิ ประเทศ เพม่ิ ขดี ความสามารถของประเทศ กระจายความ (Economic Corridors) โดย ADB ไดบ้ รรจแุ ผน เจริญสู่ภูมิภาคเพื่อลดความเหล่ือมล้�ำ ยกระดับคุณภาพ การพฒั นาเขตเศรษฐกิจพเิ ศษไว้เป็นแผนปฏิบัติการ และ ชีวิตของประชาชนและแก้ปัญหาความม่ันคง โดยมีหลัก ใหก้ ารสนบั สนนุ ทางการเงนิ ในการพฒั นาโครงสรา้ งพน้ื ฐาน เกณฑ์สนับสนุนการจัดต้ังเขตเศรษฐกิจพิเศษ 4 เรื่อง ท่ีจ�ำเป็นส�ำหรับการเช่ือมต่อเขตเศรษฐกิจพิเศษต่างๆ ไดแ้ ก่ (1) สทิ ธปิ ระโยชนท์ างการลงทนุ (2) การใหบ้ รกิ าร ในอนภุ มู ภิ าคลมุ่ แมน่ ำ้� โขงเขา้ ดว้ ยกนั รวมทงั้ พฒั นาระบบ จดุ เดยี วเบด็ เสรจ็ (One Stop Service) (3) มาตรการ ขนส่งเพ่ือเชื่อมโยงเขตเศรษฐกิจพิเศษกับท่าเรือและ สนับสนุนการใช้แรงงานต่างด้าว และ (4) การพัฒนา จุดกระจายสนิ คา้ และตลาดปลายทาง4 โครงสร้างพื้นฐานและด่านศุลกากร ทั้งนี้จะมีการมุ่งเน้น กจิ กรรมทางเศรษฐกจิ ทเ่ี หมาะสมกบั บรบิ ทของแตล่ ะพนื้ ท่ี ตอ่ มา นโยบายเขตเศรษฐกจิ พเิ ศษชายแดน มคี วาม เช่น พ้ืนท่ี อ.แม่สอด เป็นศูนย์กลางอุตสาหกรรมที่ใช้ ชัดเจนมากขึ้นภายใต้การด�ำเนินงานของคณะรักษาความ แรงงานเขม้ ข้น พ้นื ที่ อ.สะเดา เป็นศูนย์กลางการขนส่ง สงบแหง่ ชาติ (คสช.) ซงึ่ จดั ใหม้ กี ารประชมุ คณะกรรมการ และโลจสิ ตกิ ส์ เป็นต้น เขตเศรษฐกจิ พเิ ศษชายแดน: เหรยี ญสองดา้ นทพ่ี งึ ระวงั เปน็ ทแี่ นช่ ดั วา่ เขตเศรษฐกจิ พเิ ศษทจ่ี ดั ตงั้ ขน้ึ บรเิ วณ พ้นื ทชี่ ายแดนมีจุดมุง่ หมายทางเศรษฐกิจเปน็ หลัก จะเหน็ ได้จากปริมาณการค้าชายแดนของไทยท่ีมีมูลค่ามหาศาล ในแต่ละปี โดยในปี 2556 มีมูลค่าการค้ารวม 924,237.06 ลา้ นบาท ซง่ึ การคา้ ชายแดนไทย - มาเลเซยี มมี ูลค่าการคา้ สูงที่สุด คิดเป็นรอ้ ยละ 51.4 ของการค้า 70 สุขภาพคนไทย 2558

ชายแดนท้ังหมด8 ประโยชน์อื่นๆ ที่ไทยคาดหวังจาก หรือสถานประกอบการพาแรงงานต่างด้าวที่เข้าเมือง เขตเศรษฐกิจพิเศษชายแดนได้แก่ การดึงดูดแรงงานจาก ผิดกฎหมายมาข้ึนทะเบียนและขอใบอนุญาตท�ำงาน ประเทศเพ่ือนบ้านเพ่ือแก้ปัญหาการขาดแคลนแรงงาน ในระบบ One Stop Service11 ระหว่างวันที่ อันเนื่องมาจากการเข้าสู่สังคมผู้สูงวัยของไทย9 รวมทั้ง 2 กรกฎาคม ถึง 31 ตุลาคม 2557 ผลพบว่า มแี รงงาน การแก้ปัญหาแรงงานต่างด้าวผิดกฎหมายและปัญหา ตา่ งดา้ วมาขน้ึ ทะเบยี นเพยี ง 1,626,235 คน ซง่ึ ในจำ� นวนน้ี การค้ามนุษย์ รวมทั้งชว่ ยลดความหนาแน่นของประชากร มผี ู้ติดตาม 92,560 คน (ขอ้ มูล ณ วันท่ี 31 ตุลาคม ในเขตเมืองจากการเคล่ือนย้ายแรงงานต่างด้าวเข้าสู่ 2557)12 เทียบกับแรงงานต่างด้าวท่ีคาดว่าเข้ามาอาศัย ภาคอุตสาหกรรมของไทย อยู่ในประเทศไทย (ทั้งที่เข้าเมืองถูกกฎหมายและผิด กฎหมาย) จำ� นวนมากกวา่ 3 ลา้ นคน13 จงึ มคี วามเปน็ ไป แม้เขตเศรษฐกิจพิเศษชายแดนอาจส่งผลดีทาง ได้ว่ายังมีแรงงานต่างด้าวท่ีตกหล่นและไม่ได้เข้าสู่ระบบ เศรษฐกจิ หลายประการ แตน่ โยบายดังกล่าวยังมีประเด็น ทะเบียนอีกจ�ำนวนมาก การเปิดเขตเศรษฐกิจพิเศษเพื่อ ทา้ ทาย ซ่ึงยงั มีการพูดถงึ ไมม่ ากนักใน กนพ. โดยเฉพาะ รองรบั แรงงานตา่ งดา้ วในลกั ษณะเชา้ ไปเยน็ กลบั หากขาด ผลกระทบในเรื่องสุขภาพและสาธารณสุข ปัญหาสถานะ การบริหารจัดการท่ีดีพอ อาจน�ำไปสู่ปัญหาการจัดการ บุคคลและการค้ามนุษย์ รวมทั้งประเด็นการมีส่วนร่วม แรงงานตา่ งดา้ วมากขน้ึ เพราะแรงงานเช้าไปเย็นกลับมัก ของภาคประชาสังคมในการก�ำหนดนโยบายสาธารณะท่ีมี เขา้ มาในลกั ษณะของแรงงานนอกระบบ ซ่ึงตดิ ตามตวั มา ผลกระทบในวงกวา้ ง ดังเช่นเรื่องน้ี สามารถสรปุ ประเดน็ ขน้ึ ทะเบยี นไดย้ ากลำ� บากกวา่ แรงงานในสถานประกอบการ สำ� คญั ท่ีควรพิจารณาไดด้ ังนี้ นอกจากน้ี การข้ึนทะเบียนแรงงานต่างด้าวผิด (1) ปญั หาสถานะบคุ คลและการค้ามนุษย์ กฎหมายด้วยการออกใบอนุญาตท�ำงานในระบบ One สถานะบุคคลเป็นประเด็นปัญหาเรื้อรังยาวนาน Stop Service เป็นเพียงส่วนหนึ่งของความพยายาม โดยเฉพาะบรเิ วณชายแดนไทย การจดั ตง้ั เขตเศรษฐกจิ พเิ ศษ แกไ้ ขปญั หา เนอื่ งจากแรงงานตา่ งดา้ วเขา้ เมอื งผดิ กฎหมาย ในมุมหนึ่งอาจท�ำให้การแก้ปัญหาสถานะบุคคลสะดวก ท่ไี ดเ้ ข้าชือ่ ในระบบทะเบยี นราษฎร (ทร.38/1)14 เหลา่ นี้ รวดเร็ว และเปน็ ระบบมากขนึ้ แต่หากการบรหิ ารจดั การ จำ� เปน็ ตอ้ งผา่ นการพสิ จู นส์ ญั ชาตเิ พอ่ื ใหไ้ ดห้ นงั สอื เดนิ ทาง ขาดประสทิ ธภิ าพ ยอ่ มสง่ ผลเสยี หายไมแ่ พก้ นั ทง้ั นบี้ คุ คล ช่ัวคราวและวีซ่าส�ำหรับการอยู่อาศัยในประเทศไทย ท่ีมักเคล่ือนย้ายไปมาตามแนวชายแดนไทยกับประเทศ โดยบทเรยี นทผ่ี า่ นมาพบวา่ การแกป้ ญั หาสถานะบคุ คลยงั มี เพื่อนบ้านบางส่วนเป็นแรงงานต่างด้าว บางส่วนเป็น ลกั ษณะทำ� งานแบบแยกสว่ น ในปี 2556 แรงงานตา่ งดา้ ว ผตู้ ดิ ตามแรงงาน บางสว่ นเปน็ ผทู้ ตี่ กหลน่ จากระบบทะเบยี น เข้าเมืองผิดกฎหมายท่ีข้ึนทะเบียนขอใบอนุญาตท�ำงานซ่ึง ราษฎรไทย หรอื เดมิ เคยมญี าตพิ ่ีน้องในเขตประเทศเพ่อื น ผา่ นการพสิ ูจน์สญั ชาตแิ ล้วมีจำ� นวนรวมสะสม 847,130 บ้านก่อนระบบปักปันเขตแดน ซึ่งยุทธศาสตร์การจัดการ คน15 แต่ปจั จุบนั ยงั ไม่มีขอ้ มลู ท่ีชัดเจนวา่ แรงงานต่างดา้ ว ปัญหาสถานะและสิทธิบุคคล พ.ศ. 2548 เรียกบุคคล กลุ่มนี้ว่า “ผู้มีปัญหาสถานะทางทะเบียน” การเปิดเขต http://www.mol.go.th/sites/default/files/024.JPG เศรษฐกจิ พเิ ศษอาจทำ� ใหก้ ารจดั ระเบยี บสถานะบคุ คลของ ประชากรเหลา่ นซ้ี บั ซ้อนยิง่ ข้ึน10 เนอื่ งจากบทเรียนส�ำคญั ของประเทศไทยคือ รัฐไทยยังไม่สามารถจัดการปัญหา สถานะบุคคลได้อย่างเป็นระบบและท่ีผ่านมาเป็นเพียง การแกป้ ญั หาเฉพาะหน้าเท่านั้น แม้รัฐบาลในยุค คสช. จะพยายามจัดการปัญหา แรงงานต่างด้าวผิดกฎหมาย โดยออกประกาศใหน้ ายจ้าง 10 สถานการณเ์ ดน่ ในรอบปี 71

ที่ผ่านการพิสูจน์สัญชาติแล้วนี้ มีจ�ำนวนเท่าใดที่กลับไป จะเป็นไปในทิศทางใด เพราะระบบการขายบัตรประกัน ประเทศต้นทางหลังวีซ่าหมดอายุ นอกจากน้ันบุตรหลาน สุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขก�ำหนดให้เฉพาะแรงงาน ของแรงงานต่างด้าวในไทยจ�ำนวนไม่น้อยเป็นบุคคลไร้รัฐ ที่มีใบอนุญาตท�ำงานเท่านั้น โดยครอบคลุมระยะเวลา ไรส้ ญั ชาติ ซง่ึ ประเทศไทยเองกย็ งั ไมม่ แี นวทางในการแกไ้ ข 3 เดือน, 6 เดือน หรอื 1 ปี หากเปดิ เขตเศรษฐกิจพเิ ศษ ปัญหาท่ีชัดเจน ดังนั้น การเปิดศูนย์ One Stop แล้ว มีแรงงานท่ีข้ามไปมาระหว่างพรมแดนในลักษณะ Service ตามแนวทางเขตเศรษฐกิจพิเศษชายแดน เช้าไปเยน็ กลับมากขึ้น จะมมี าตรการอย่างไรในการบังคับ ท่ีมุ่งเน้นเพียงการลงทะเบียนแรงงานท่ีเข้าสู่ตลาดใน ประกันสุขภาพ และสิทธิประโยชน์ของแรงงานกลุ่มนี้ ประเทศ โดยไม่ไดพ้ จิ ารณาถงึ การแกป้ ัญหาสถานะบุคคล ควรเป็นเชน่ ไร จงึ มคี �ำถามว่า ประเทศไหนและใครจะเป็น ให้ครอบคลุมท้ังระบบ อาจก่อให้เกิดปัญหาในระยะยาว ‘เจา้ ภาพ’ ในการดูแลผปู้ ว่ ยกลมุ่ นี้ คือมีแรงงานที่ไม่กลับเข้าไปประเทศต้นทางมากยิ่งขึ้น แรงงานเหล่าน้ีเป็นกลุ่มที่สุ่มเสี่ยงต่อขบวนการค้ามนุษย์ ท่ีผ่านมาพบว่า ในจังหวัดชายแดนล้วนมีแรงงาน และนายหน้าที่หาประโยชน์อย่างไมเ่ ปน็ ธรรม ต่างด้าวที่ข้ามมารักษาพยาบาลโดยไม่มีสิทธิประกันสุข ภาพใดๆ อยู่แล้ว เน่ืองจากการข้ามพรมแดนท�ำได้ง่าย (2) ปัญหาด้านสาธารณสุขและการประกันสุขภาพ ท�ำให้สถานพยาบาลฝั่งไทยต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเอง ที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขเปน็ ‘เจ้าภาพ’ หลกั ทง้ั หมด ตัวอยา่ งเช่น จ.ระนอง ตอ้ งรบั ดูแลผ้ปู ่วยพม่าท่ี ในการจดั การประกนั สขุ ภาพใหก้ บั แรงงานตา่ งดา้ วเขา้ เมอื ง ขา้ มมาจากเกาะสอง เขตตะนาวศรี จ�ำนวนมาก ท�ำใหม้ ี ผิดกฎหมายในประเทศไทย โดยมีนโยบาย ‘ขาย’ ภาระค่าใช้จ่ายจากการให้บริการแรงงานต่างด้าวท่ีไม่มี บัตรประกันสุขภาพให้กับแรงงานต่างด้าวและผู้ติดตาม สิทธิประกันสุขภาพกว่า 20 ล้านบาทต่อป1ี 8 หากไม่มี ซ่ึงแรงงานต่างด้าวกลุ่มนี้คือแรงงานท่ีอยู่ระหว่างข้ันตอน มาตรการเร่ืองการประกันสุขภาพท่ีชัดเจนจากภาครัฐ การพสิ จู นส์ ญั ชาตแิ ละกลมุ่ แรงงานนอกระบบ เชน่ กจิ การ ประมง คนรบั ใชใ้ นบา้ น หรอื แรงงานตามฟารม์ เกษตรกรรม http://www.tchmasih/eea_lbtehf.ogrm.tnho/qdtaxt8a9/.jcpogntent/24921/ ในขณะทแ่ี รงงานในระบบตามสถานประกอบการทเี่ ขา้ เมอื ง ถูกกฎหมาย โดยหลักการแล้วจะต้องประกันตนในระบบ การเปิดเขตเศรษฐกิจพิเศษอาจท�ำให้ภาระของสถาน ประกนั สังคม16 พยาบาลในการดูแลแรงงานต่างด้าวท่ีไม่มีสิทธิประกัน อย่างไรกต็ ามในทางปฏบิ ตั พิ บว่า แรงงานทป่ี ระกนั สุขภาพเพมิ่ มากย่ิงขน้ึ และหากแรงงานเหลา่ นี้ไมส่ ามารถ ตนกับกระทรวงสาธารณสุขที่ผ่านการพิสูจน์สัญชาติแล้ว เข้าถึงการบริการสุขภาพได้ ก็อาจก่อปัญหาสาธารณสุข เข้าประกันตนกับระบบประกันสังคมน้อยกว่าท่ีคาดไว้ เช่น โรคระบาด โรคอุบัติใหม่ ท่ีอาจส่งผลกระทบต่อ มาก17 เนอื่ งจากประสบปญั หาหลายประการ เชน่ แรงงาน สขุ ภาพของคนไทย ตา่ งดา้ วและนายจา้ งหลกี เลยี่ งทจี่ ะจา่ ยเงนิ สมทบรายเดอื น เป็นตน้ ทผี่ า่ นมากระทรวงสาธารณสุขไดแ้ ก้ปญั หาเฉพาะ สำ� หรบั คนไทย การเปดิ เขตเศรษฐกจิ พเิ ศษชายแดน หน้าโดยการ ‘ขาย’ บัตรประกันสุขภาพให้กับแรงงาน อาจสง่ ผลใหแ้ รงงานไทยจำ� นวนหนง่ึ ขา้ มพรมแดนไปทำ� งาน ท่ีตกหล่นจากระบบประกันสังคม แต่นโยบายดังกล่าว เป็นระดับประกาศกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น ไม่ใช่ นโยบายระดับพระราชบัญญัติดังเช่นระบบประกันสังคม ท�ำให้เป็นมาตรการเพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้าซึ่งมีข้อจ�ำกัด ในเรือ่ งการดำ� เนนิ งาน ยังไม่เป็นท่ีชัดเจนว่า เมื่อเปิดเขตเศรษฐกิจพิเศษ ชายแดนแลว้ ระบบประกนั สขุ ภาพสำ� หรบั แรงงานตา่ งดา้ ว 72 สุขภาพคนไทย 2558

ในเขตประเทศเพ่ือนบ้านมากขึ้นด้วย โดยเฉพาะกิจการ สุขภาพ (Environmental Health Impact ลงทนุ ของคนไทยและชาวตา่ งชาตซิ งึ่ ปจั จบุ นั ภาครฐั ยงั ไมม่ ี Assessment หรือ EHIA)21 โดยจดั ใหม้ กี ระบวนการ มาตรการที่ชัดเจนในการดูแลแรงงานไทยในต่างแดน รับฟังความคิดเห็นจากประชาชนและผู้มีส่วนได้เสียก่อน ในเรอ่ื งการประกนั สขุ ภาพ ประเทศไทยจงึ ควรศกึ ษาในเรอื่ งน้ี จากนน้ั จงึ สง่ ใหค้ ณะกรรมการผชู้ ำ� นาญการและคณะกรรมการ เพ่อื ก�ำหนดนโยบายใหช้ ัดเจนตอ่ ไป โดยอาจถอดบทเรยี น องค์การอิสระด้านส่ิงแวดล้อมและสุขภาพ (กอสส.) จากประเทศอาเซยี นอน่ื เชน่ ประเทศฟลิ ปิ ปนิ ส์ ซงึ่ กำ� หนด ใหค้ วามเหน็ กอ่ นจะดำ� เนนิ การโครงการเพอื่ เปน็ การรบั รอง ให้แรงงานฟิลิปปินส์รวมถึงผู้ติดตาม ต้องซ้ือประกัน สทิ ธชิ มุ ชนตามเจตนารมณข์ องรฐั ธรรมนญู ( พ.ศ. 2550) สุขภาพในระบบ Overseas Filipinos Program แต่ในทางปฏิบัติพบว่า ยังมีช่องโหว่ในการด�ำเนินการ (OFP) ซ่งึ เปน็ ส่วนหนงึ่ ของระบบประกันสุขภาพหลกั ของ อย่มู าก เช่น รายงานมีสาระเชงิ วชิ าการมากจนประชาชน ประเทศ ซงึ่ คลา้ ยระบบประกนั สงั คมของไทยทผี่ ปู้ ระกนั ตน ทั่วไปอ่านเข้าใจยาก ย่ิงไปกว่านั้นการจัดเวทีรับฟังความ ต้องสบทบเข้ากองทุนและอีกส่วนหนึ่งได้รับการสนับสนุน คิดเห็น ก็มักเป็นการจัดเวทีให้ครบอย่างน้อย 3 ครั้ง ผ่านระบบภาษีของรัฐบาลโดยผู้ประกันตนต้องออกค่า ตามท่ีกฎหมายก�ำหนดโดยไม่ได้มุ่งให้เกิดการแลกเปลี่ยน ใช้จ่ายก่อนแล้วจึงเบิกค่าใช้จ่ายกับ OFP ในภายหลัง19 ความคดิ เหน็ กบั ชมุ ชนทอ้ งถน่ิ อยา่ งแทจ้ รงิ ในบางกรณกี ใ็ ช้ เรอื่ งนจ้ี งึ เปน็ ประเดน็ ทา้ ทายทคี่ ณะอนกุ รรมการศนู ยบ์ รกิ าร ช่องโหวท่ างกฎหมาย โดยการลดขนาดของพื้นที่ หรือลด เบ็ดเสร็จด้านแรงงาน การสาธารณสุข และความม่ันคง ก�ำลังการผลิตของโครงการเพื่อหลีกเล่ียงการท�ำรายงาน ของ กนพ. ไมค่ วรมองข้าม EIA และ EHIA22 การจดั ตั้งเขตเศรษฐกจิ พเิ ศษจึงควร ถอดบทเรียนเร่ืองปัญหาส่ิงแวดล้อมและการมีส่วนร่วม (3) ปัญหาสิ่งแวดล้อม อาชีวอนามัย และการมี ของประชาชนในอดีตเพ่ือให้มีความรัดกมุ เหมาะสม และ ส่วนรว่ มของภาคประชาสงั คม ส่งผลให้เกิดการพัฒนาอย่างยั่งยืนต่อไป23 ถงึ แมว้ า่ ระเบยี บสำ� นกั นายกรฐั มนตรวี า่ ดว้ ยเขตพฒั นา บทสรปุ เศรษฐกจิ พเิ ศษ พ.ศ. 2556 เปน็ เพยี งกรอบการดำ� เนนิ การ แม้รัฐบาลไทยจะให้ความส�ำคัญและเร่งรัดให้เกิด ใน “เชิงรปู แบบ” เทา่ นน้ั ไม่ใช่หลักเกณฑแ์ ละวิธีการในเชงิ เนอื้ หาสาระ แต่เปน็ ที่นา่ สงั เกตว่า องค์ประกอบของคณะ เขตเศรษฐกิจพิเศษชายแดน เพอ่ื การพัฒนาเศรษฐกจิ ของ อนุกรรมการที่ด�ำเนินงานเขตเศรษฐกิจภายใต้ กนพ. ประเทศในแนวทางทสี่ อดคลอ้ งกบั การรวมตวั เปน็ ประชาคม ไม่ปรากฏว่ามีตัวแทนภาคประชาชนเข้ามามีส่วนร่วม อาเซยี น แตก่ ารดำ� เนนิ งานของนโยบายเขตเศรษฐกจิ พเิ ศษ อย่างชัดเจน ดังน้ันเมื่อมีการน�ำนโยบายไปสู่การปฏิบัติ ชายแดนควรดำ� เนนิ การโดยมมี าตรการรองรบั ทร่ี ดั กมุ เพอ่ื ในพ้ืนท่ีจริง ต้องค�ำนึงถึงหลักการพัฒนาอย่างย่ังยืนท่ีมี ปอ้ งกนั ผลกระทบทางลบทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ เชน่ ปญั หาแรงงาน ความสอดคลอ้ งและเชอ่ื มโยงกบั วถิ ชี วี ติ และการใชท้ รพั ยากร ขา้ มชาตผิ ดิ กฎหมาย ปญั หาสถานะบคุ คลและการคา้ มนษุ ย์ ธรรมชาตอิ ยา่ งเกอ้ื กลู ทผี่ า่ นมาประเทศไทยมบี ทเรยี นอนั ปญั หาความไม่ชัดเจนในระบบประกันสขุ ภาพ ปัญหาการ เกดิ จากการพฒั นาทางเศรษฐกจิ ทสี่ รา้ งปญั หาสง่ิ แวดลอ้ ม มีส่วนร่วมของประชาชนในการก�ำหนดนโยบายสาธารณะ และส่งผลกระทบไปสู่วิถีชีวิตชุมชนอยู่เสมอ เช่น ปัญหา และประเดน็ เรอื่ งสงิ่ แวดลอ้ ม เปน็ ตน้ มฉิ ะนน้ั เขตเศรษฐกจิ มลพิษจากการพัฒนาอุตสาหกรรมที่มาบตาพุด ปัญหา พเิ ศษชายแดนก็อาจกลายเป็น ‘วิกฤต’ ซึง่ ซ�ำ้ เตมิ ปัญหา มลพิษจากเหมืองและโรงไฟฟ้าถ่านหินท่ีแม่เมาะ ปัญหา ทางสงั คมและสาธารณสขุ ทม่ี อี ยเู่ ดมิ ใหร้ นุ แรงและซบั ซอ้ น แคดเมยี มในนาขา้ วที่ อ.แมส่ อด ปญั หาโลหะหนกั ปนเปอ้ื น ยิ่งขน้ึ ท่ลี �ำพนู เป็นต้น20 แม้ท่ีผ่านมา กฎหมายจะก�ำหนดให้โครงการและ กิจกรรมท่ีอาจก่อให้เกิดผลกระทบต่อชุมชนอย่างรุนแรง ต้องท�ำรายงานการวิเคราะห์ผลกระทบส่ิงแวดล้อมและ 10 สถานการณ์เด่นในรอบปี 73

10 ปัญหาอาชญากรรม: หนามยอกอกการท่องเทย่ี วไทย เสียงร้องขอความช่วยเหลือจาก 2 นักท่องเที่ยวชาวอังกฤษที่ถูกฆาตกรรมบนเกาะเต่า อ.เกาะพงัน จ.สุราษฎร์ธานี ในชว่ งกลางดกึ ของวนั ที่ 15 กนั ยายน 2557 เปรยี บเสมอื นเสยี งทป่ี ลกุ ใหท้ ว่ั โลกหนั มาจอ้ งมองและตงั้ ค�ำ ถามเกยี่ วกบั ความปลอดภัยในชีวติ และทรัพย์สนิ ของนักท่องเท่ียวในประเทศไทย เพยี งวนั เดยี วหลงั จากเกดิ เหตุ 2 นกั ทอ่ งเทย่ี ว คดเี กาะเตา่ กบั กระแสตนื่ ตวั อาชญากรรมทอ่ งเทย่ี ว ชาวองั กฤษท่ีถกู ฆาตกรรมบนเกาะเตา่ สอ่ื เดลิเมล์ เหตุการณ์ที่เกาะเต่าและการเปิดเผยข้อมูลอาชญากรรม ของอังกฤษได้ประโคมข่าวเร่ืองอันตรายของการ ท่องเที่ยวในประเทศไทย โดยข้อมูลจากกระทรวง ด้านการท่องเที่ยวในประเทศไทยจากสื่อต่างๆ ทั่วโลกน�ำมาซึ่ง การต่างประเทศของสหราชอาณาจักรเปิดเผยว่า ภาพลักษณ์ทางลบเกี่ยวกับความปลอดภัยของนักท่องเท่ียว ตง้ั แตป่ ี 2552 เปน็ ตน้ มา นกั ทอ่ งเทย่ี วชาวองั กฤษ ในประเทศไทยอย่างหลีกเล่ียงไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จ�ำนวนถึง 11 คน ได้ถูกฆาตกรรมในประเทศไทย ความไม่มั่นใจต่อมาตรการรักษาความปลอดภัยของหน่วยงาน นอกจากน้ี ยงั มคี ดีขม่ ขืนอกี 11 คดี การทำ� ร้าย ภาครัฐ รวมถึงการบังคับใช้กฎหมายซึ่งย่อหย่อนและ ร่างกาย 6 คดี และมีชาวอังกฤษที่ถูกน�ำตัวไป ขาดประสิทธิภาพจนคดีสะเทือนขวัญจ�ำนวนหลายคดียังไม่ได้รับ ยงั โรงพยาบาลด้วยสาเหตุตา่ งๆ จ�ำนวน 267คน การสะสาง อาชญากรผู้กอ่ เหตยุ ังคงไม่ถูกจับกุมและดำ� เนนิ คดี 74 สขุ ภาพคนไทย 2558

ความล่าช้าในการพิสูจน์ตัวผู้กระท�ำผิดในคดีเกาะ พพี กี บั สถติ อิ าชญากรรม 25 ครง้ั ตอ่ เดอื น เต่าท�ำให้ส�ำนักข่าว CNN และเดอะมิเรอร์ ขุดคุ้ยดคี จากสถิติการเกิดอาชญากรรมในพื้นท่ีท่องเท่ียวที่ อาชญากรรมตา่ งๆ ทเ่ี กดิ ขนึ้ กบั นกั ทอ่ งเทย่ี วตา่ งชาตใิ นชว่ ง หลายปีที่ผ่านมา เพ่ือเป็นการย้�ำเตือนให้นักท่องเท่ียว มชี ื่อเสยี งทางทะเลตง้ั แตว่ นั ท่ี 1 ตุลาคม 2556 ถึง 30 ท่ัวโลกทราบถึงอันตรายจากการท่องเท่ียวในประเทศไทย กนั ยายน 2557 ไดแ้ ก่ เกาะพพี ี เกาะสมยุ เกาะพงนั เกาะ ไม่ว่าจะเป็นคดีนักท่องเที่ยวชาวอเมริกันพร้อมลูกชายที่ นางยวน และเกาะเต่า ที่นับเฉพาะเหตุการณ์ท่ีได้รับ ถูกท�ำร้ายจนเสียชีวิตที่จังหวัดกระบี่ในเดือนกรกฎาคม การแจ้งในพ้ืนที่รับผิดชอบของสถานีต�ำรวจภูธรในท้องท่ี 25561 คดีหนุ่มชาวอังกฤษท่ีถูกฆาตกรรมบนหาดริน รวบรวมโดยสำ� นกั ขา่ วไทยพบี เี อสพบวา่ ในชว่ ง 1 ปที ผี่ า่ น เกาะพงันในวันส่งท้ายปี 25552 คดีฆ่าชิงทรัพย์เจ้าของ มามีเหตุอาชญากรรมบนเกาะพีพีมากท่ีสุดเฉลี่ยเดือนละ บริษัทน�ำเที่ยวของประเทศออสเตรเลียที่จังหวัดภูเก็ต3 ประมาณ 25 คร้งั ขณะทเ่ี กาะสมุย เกาะพงนั เกาะนาง คดขี ม่ ขนื นางแบบสาวชาวฮอลแลนดท์ อี่ า่ วพระนาง จงั หวดั ยวน และเกาะเตา่ เกดิ เหตเุ ฉลย่ี เดอื นละประมาณ 5 ครงั้ กระบี่4 คดีนักท่องเที่ยวชาวออสเตรเลียร้องเรียนส่ือ ท่ีน่าสนใจคือ การจับกุมผู้กระท�ำความผิดเกี่ยวกับคดี ต่างประเทศว่าถูกต�ำรวจไทยยัดเยียดข้อหาและเรียก ยาเสพติด อาวุธปืน รวมไปถึงการประทุษร้ายต่อทรัพย์ รบั สนิ บนคดนี กั ทอ่ งเทย่ี วชาวออสเตรเลยี เชา่ รถจกั รยานยนต์ ทม่ี จี ำ� นวนสงู จนนา่ ตกใจ อาทิ คดยี าเสพตดิ ในชว่ งเวลา 1 และถูกคนไทยชนทา้ ยทำ� ให้เสยี ชีวิต แต่พนักงานสอบสวน ปีดังกล่าว มีมากถึงประมาณสองพันคดี คดีประทุษร้าย กลบั ไมแ่ จง้ ขอ้ หาคนไทยทขี่ บั รถชน รวมไปถงึ คดกี ารทำ� รา้ ย ตอ่ ทรพั ย์กว่าสามร้อยคดี คดฆี าตกรรมมากถงึ 26 คดี ร่างกายและปล้นทรัพย์ การหลอกลวงนักท่องเท่ียว คดขี ม่ ขืน 16 คดี (ดังปรากฏในรูปที่ 1) ซึ่งการกระทำ� การลว้ งกระเปา๋ กระชากกระเปา๋ และการฉอ้ โกงบตั รเครดติ ผิดเหล่านี้อาจเป็นเหตุท่ีน�ำไปสู่อาชญากรรมขั้นร้ายแรง ทเ่ี กดิ ขนึ้ กบั นกั ทอ่ งเทยี่ วในประเทศไทยบอ่ ยครงั้ ตามสถานที่ จนถงึ ชวี ิตได้ ทอ่ งเที่ยวยอดนยิ มตา่ งๆ อาทิ เกาะสมุย ภเู ก็ต เชียงใหม่ พทั ยา และกระบ่ี ซงึ่ สง่ ผลใหภ้ าพลกั ษณด์ า้ นการทอ่ งเทย่ี ว ท้งั น้ี เจ้าหน้าท่ตี �ำรวจผ้รู ับผิดชอบดูแลในพ้ืนทีต่ า่ ง ของประเทศไทยติดลบในสายตาชาวโลก ให้ข้อมูลยืนยันว่า สถานที่ท่องเที่ยวท่ีเป็นเกาะมีอัตรา การเกดิ อาชญากรรมสงู กวา่ สถานทบี่ นแผน่ ดนิ ใหญ่ สาเหตุ หนึ่งอาจเนื่องมาจากนักท่องเที่ยวจากทั่วทุกมุมโลกท่ีตั้งใจ รปู ที่ 1 สถติ อิ าชญากรรมบนแหลง่ ทอ่ งเที่ยวประเภทเกาะที่ส�ำคัญ à¡Ò¾¾Õ Õ à¡ÒÐÊÁÂØ à¡Òо§Ñ¹ à¡ÒÐàµ‹Ò à¡ÒйҧÂǹ 301 236 187 1,059524657 335016 5952 18 13 19 9 18 15 4127 4825 ÍÒªÞÒ¡ÃÃÁ·éѧËÁ´ 53 34 1 ¦Òµ¡ÃÃÁ ¾ÂÒÂÒÁ¦‹Ò ·ÓÃŒÒÂÃÒ‹ §¡Ò ÍÒÇظ»¹„ ÂÒàʾµÔ´ ¤ÒŒ »ÃÐàÇ³Õ ¢‹Á»¢Ã¹× зØÉÌҵ‹Í·ÃѾ ท่มี า : ข้อมลู จากการรวบรวมสถติ ิการเกดิ อาชญากรรมในพ้นื ท่ีท่องเที่ยวทางทะเล(เกาะ) จากทีมขา่ วไทยพีบเี อส 10 สถานการณ์เด่นในรอบปี 75

มายังสถานที่เหล่านี้ก็เพราะแรงดึงดูดของกิจกรรมท่ีเสี่ยง วงกวา้ งออกไปเปน็ ความแคลงใจตอ่ ความโปรง่ ใสในวธิ กี าร ตอ่ อาชญากรรม เชน่ เทศกาลฟลู มนู ปารต์ ้ี ซงึ่ เปน็ กจิ กรรม สบื สวนของเจา้ หนา้ ทรี่ ฐั และความเปน็ ธรรมตอ่ ผถู้ กู กลา่ วหา ท่ีเกี่ยวพันกับสุรา และสุ่มเสี่ยงต่อปัญหายาเสพติด โดยมกี ารตง้ั ขอ้ สงั เกตทเี่ ชอ่ื มโยงไปยงั กลมุ่ ผมู้ อี ทิ ธพิ ลในพน้ื ท่ี ความรุนแรง และการค้าบริการทางเพศ แต่ค�ำถาม ซง่ึ อาจใชอ้ ทิ ธพิ ลของตนเพอื่ บดิ เบอื นกระบวนการยตุ ธิ รรม ท่ีส�ำคัญและท้าทายอ�ำนาจของกฎหมายไทยคือ เหตุใด ของรัฐ ไม่ว่าข้อสงสัยดังกล่าวจะมีข้อเท็จจริงมากน้อย ปัญหาอาชญากรรมเหล่านี้จึงไม่ได้รับการจัดการให้ดีข้ึน เพียงใด ส่ิงท่ีปฏิเสธได้ยากก็คือการมีอยู่จริงของอิทธิพล กวา่ ทเ่ี ปน็ อยู่ ทง้ั ๆ ทสี่ ถานทเี่ หลา่ น้ี ลว้ นแลว้ แตเ่ ปน็ สถานที่ ทอ้ งถ่นิ ท่เี ก่ยี วพันกับธุรกจิ ท่องเทย่ี ว มชี อ่ื เสยี งและมคี วามอดุ มสมบรู ณท์ างทรพั ยากรธรรมชาติ ทด่ี ึงดดู ใจนกั ท่องเทย่ี วทวั่ โลก เหตใุ ดภาครัฐจงึ ปลอ่ ยปละ มาเฟยี ทอ่ งเทยี่ วกบั ปญั หาอาชญากรรม ละเลยให้อาชญากรรมหลากหลายรูปแบบท่ีกระทบต่อ ผลประโยชนอ์ นั มหาศาลทเี่ กยี่ วพนั กบั ธรุ กจิ ทอ่ งเทย่ี ว ความปลอดภยั ในชวี ติ และทรพั ยส์ นิ ของนกั ทอ่ งเทยี่ วฝงั รากลกึ เชน่ น้ี สง่ ผลใหผ้ ปู้ ระกอบการและนายทนุ ทง้ั ชาวไทยและตา่ งชาติ จ�ำนวนไม่น้อยท่ีตักตวงและหาผลประโยชน์จากธุรกิจ เครอื ขา่ ยสงั คมออนไลน์ ท่องเท่ียวเพื่อสร้างรายได้อันสูงสุดให้ตน โดยพยายาม กบั การตนื่ ตวั เรอื่ งอาชญากรรม ช่วงชิงความได้เปรียบ หาช่องว่างทางกฎหมาย หรือแม้ กระทง่ั การใชอ้ ทิ ธพิ ลหลากหลายรปู แบบ การรบั สมั ปทาน/ จากคดีฆาตกรรม 2 นักท่องเท่ียวชาวอังกฤษท่ี ผูกขาดการใช้และบริหารจัดการทรัพยากรบนพ้ืนท่ีเฉพาะ เกาะเตา่ กอปรกบั เหตกุ ารณใ์ นลกั ษณะคลา้ ยคลงึ กนั ทเ่ี กดิ ขนึ้ หรือรุกล�้ำเขตหวงห้ามทั้งท่ีเป็นป่าไม้ ภูเขายอดดอย บอ่ ยครงั้ ในอดตี ไมเ่ วน้ แมก้ ระทงั่ กบั นกั ทอ่ งเทยี่ วชาวไทยเอง แหลง่ นำ�้ ชายหาด หรอื แมก้ ระทง่ั เขอื่ นและเกาะแกง่ ตา่ งๆ น�ำมาซ่ึงความพยายามของหลายฝ่ายในการค้นหาความ และปรับเปล่ียนสถานท่ีเหล่าน้ันเพ่ือรองรับธุรกิจการ จรงิ ปจั จยั ทส่ี รา้ งความตนื่ ตวั ใหก้ บั สงั คมอยา่ งเหน็ ไดช้ ดั คง ทอ่ งเทย่ี ว การดำ� เนนิ การดงั กลา่ วกอ่ ใหเ้ กดิ ปญั หา “มาเฟยี หนีไม่พ้นกระแสการค้นหาข้อมูลในลักษณะการสืบสวน ท่องเท่ียว” ท่ีกลายเป็นปัญหาส�ำคัญระดับชาติที่รอ และร่วมแสดงความคิดเห็นผ่านเครือข่ายสังคมออนไลน์ การจัดการอย่างเร่งด่วนจากภาครัฐ โดยเฉพาะอย่างย่ิง (social networks) อยา่ งกวา้ งขวาง โดยกลุม่ นกั ทอ่ ง ในพื้นทท่ี อ่ งเทีย่ วอนั เลอ่ื งชือ่ ของไทย อาทิ ภูเก็ต พัทยา โลกออนไลน์จ�ำนวนมากทั้งชาวไทยและต่างประเทศต่าง เชียงใหม่ หรอื เกาะต่างๆ5 ต้ังค�ำถามเก่ียวกับระบบการดูแลความปลอดภัยของ เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบในพ้ืนที่ ต่อมาประเด็นได้ขยาย ปัญหามาเฟียท่องเที่ยวโดยเฉพาะมาเฟียข้ามชาติ ก�ำลังสร้างผลกระทบในวงกว้างต่อนักท่องเที่ยวและชุมชน 76 สขุ ภาพคนไทย 2558

ทอ้ งถนิ่ จนนำ� ไปสกู่ ระแสการตอ่ ตา้ นทร่ี นุ แรงขน้ึ เรอ่ื ยๆ คสช. กับมาตรการกระตนุ้ การท่องเท่ียว ในชว่ งตน้ ปี 2557 กลมุ่ ผปู้ ระกอบการธรุ กจิ รถรบั จา้ ง กระทรวงการท่องเทย่ี วและกฬี า สภาอตุ สาหกรรมทอ่ ง ผปู้ ระกอบธรุ กจิ ทอ้ งถน่ิ และประชาชนบางสว่ นในเมอื ง ภเู กต็ ไดอ้ อกมาเรยี กรอ้ งใหภ้ าครฐั เรง่ จดั การแกป้ ญั หา เทยี่ วแหง่ ประเทศ (สทท.) และสมาคมไทยธรุ กจิ การทอ่ งเทยี่ ว มาเฟียต่างชาติโดยเฉพาะผู้ประกอบการชาวรัสเชีย (แอตตา้ ) ในฐานะทเี่ ปน็ หนว่ ยงานทเี่ กยี่ วขอ้ งโดยตรง ตา่ งออก เกาหลี และจีน ท่ีเข้ามาแย่งอาชีพคนไทยและมี มาแสดงความเปน็ หว่ งตอ่ แนวโนม้ การทอ่ งเทยี่ วของประเทศไทย พฤติกรรมคุกคามนักท่องเท่ียว โดยจ้างคนไทยเป็น ทอ่ี าจไดร้ บั ผลกระทบจากภาพลกั ษณท์ างลบตอ่ เหตอุ าชญากรรม นอมินีเพื่อประกอบกิจการผิดกฎหมาย จนท�ำให้ ต่างๆ ที่เกดิ ขึ้นประกอบกบั ในช่วงปี 2557 ท่ผี า่ นมา จำ� นวน นายสมศักย์ ภูรีศรีศักดิ์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวง นกั ทอ่ งเทย่ี วทเ่ี ดนิ ทางมาประเทศไทยมจี ำ� นวนลดลงจากปจั จยั การทอ่ งเทย่ี วและกฬี า และนายธารติ เพง็ ดษิ ฐ์ อธบิ ดี ภายนอกทเ่ี ปน็ ผลกระทบจากการตกตำ่� ของภาวะเศรษฐกจิ โลก กรมสอบสวนคดีพิเศษ (ดีเอสไอ) ในขณะน้ันต้อง รวมถงึ ปจั จยั ภายในประเทศ อนั ไดแ้ ก่ การประกาศใชก้ ฎอยั การ ลงพนื้ ทเ่ี พอ่ื จดั การปญั หาดงั กล่าวรว่ มกับผ้วู า่ ราชการ ศกึ ทกุ พนื้ ท่ี จนรฐั บาลภายใตก้ ารนำ� ของ พล.อ.ประยทุ ธ์ จนั ทร์ จงั หวดั ภเู กต็ ผบู้ งั คบั การตำ� รวจภธู รจงั หวดั ภเู กต็ และ โอชา นายกรัฐมนตรี ตอ้ งกระตนุ้ เศรษฐกิจและการทอ่ งเที่ยว ตำ� รวจทอ่ งเทยี่ วจงั หวดั ภเู กต็ จนในทส่ี ดุ ไดว้ างแนวทาง เชน่ การยกเวน้ คา่ ธรรมเนยี มการตรวจลงตราประเภทนกั ทอ่ งเทยี่ ว แกป้ ญั หาโดยการจดั ตง้ั ศนู ยป์ ฏบิ ตั กิ ารรว่ มเพอ่ื ปอ้ งกนั (Tourist Visa) ทถี่ อื หนงั สอื เดนิ ทางจนี และหนงั สอื เดนิ ทาง และปราบปรามผู้มีอิทธิพลที่เป็นภัยกับการท่องเท่ียว จีนไทเปเป็นเวลา 3 เดือน ในช่วงเดือนสิงหาคม – ตุลาคม (ศป.อท.) ท่จี ังหวดั ภเู กต็ แต่แนวทางดงั กล่าวกย็ งั คง 2557 เป็นต้น เป็นเพียงความหวังท่ีรอให้เกิดการด�ำเนินการอย่าง จรงิ จงั ทิศทางต่อไปของการท่องเทย่ี วไทย การแผ่ขยายและหย่ังรากลึกของกลุ่มผู้มีอิทธิพลต้ังแต่ ภายหลังการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองในปี 2557 คณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ได้ออก ระดบั พน้ื ทไี่ ปจนถงึ ระดบั ประเทศทคี่ รอบงำ� ธรุ กจิ ทอ่ งเทยี่ วและ มาตรการเพื่อจัดระเบียบสถานที่ท่องเท่ียวทางทะเล บรกิ ารทเี่ ก่ียวข้องท้ังบรษิ ทั ทัวร์ อสงั หาริมทรัพย์ ร้านอาหาร ทสี่ ำ� คญั เชน่ หาดพทั ยา เกาะลา้ น หาดบางแสน หาด โรงแรม รีสอร์ท ผับ บาร์รวมถึงคิวรถเช่าและรถรับจ้าง หวั หนิ โดยทำ� การปรบั สภาพภมู ทิ ศั น์ และจดั ระเบยี บ ก่อให้เกิดปัญหาการผูกขาดและการให้บริการที่ไม่เป็นธรรม ผปู้ ระกอบการธรุ กจิ ทพี่ กั รา้ นอาหาร ธรุ กจิ เตยี งผา้ ใบ ตลอดจนการเอารดั เอาเปรยี บ การขม่ ขแู่ ละประทษุ รา้ ยตอ่ ชวี ติ รวมถึงผู้ประกอบการรถเช่าและรถรับจ้างต่างๆ ที่มี และทรัพยส์ ินของนักทอ่ งเทย่ี วท้งั ทางตรงและทางออ้ ม จนนำ� พฤติกรรมเอารัดเอาเปรียบนักท่องเท่ียว นอกจากน้ี ไปสู่ความไม่เชื่อม่ันในความปลอดภัยทางร่างกายและจิตใจ กระทรวงมหาดไทยได้สั่งการให้ทุกจังหวัดเพิ่มระดับ จนในที่สุดอาจส่งผลกระทบต่อการท่องเที่ยวในระดับมหภาค การดแู ลความปลอดภยั ใหแ้ กน่ กั ทอ่ งเทยี่ วและประชาชน หากอุตสาหกรรมท่องเที่ยวที่สร้างรายได้ให้กับประเทศอย่าง ในพน้ื ที่รับผดิ ชอบของตน อย่างไรกด็ ี หากพิจารณา เปน็ กอบเปน็ กำ� ตกอยใู่ นภาวะซบเซา และนกั ทอ่ งเทยี่ วตดั สนิ ใจ จากสภาพความเปน็ จรงิ ในปจั จบุ นั แลว้ คงตอ้ งยอมรบั เปลี่ยนจุดหมายการท่องเที่ยวไปยังประเทศอ่ืนก็จะน�ำมาซ่ึง ว่าการจัดระเบียบดังกล่าว สามารถจัดการกับ ผลกระทบทางเศรษฐกิจโดยรวมของประเทศ หากรอใหว้ ันนนั้ ผู้ประกอบการรายย่อยท่ีส่วนใหญ่เป็นคนไทยเท่าน้ัน มาถงึ กค็ งยากตอ่ การกคู้ นื ภาพลกั ษณแ์ ละความเชอ่ื มน่ั ทจี่ ะดงึ ดดู สว่ นกลมุ่ มาเฟยี ตา่ งชาตทิ เี่ ปน็ กลมุ่ ทนุ ใหญแ่ ละมรี ะบบ นักท่องเทยี่ วจากท่วั โลก ดังนั้น การรกั ษาความปลอดภยั ของ การดำ� เนนิ ธรุ กจิ ในพน้ื ทแ่ี บบเบด็ เสรจ็ กย็ งั คงมอี ทิ ธพิ ล นักท่องเท่ียวจึงต้องด�ำเนินการควบคู่ไปกับการไขปัญหาเรื่อง และด�ำเนินธุรกิจท่ีสุ่มเสี่ยงต่อการละเมิดกฎหมาย มาเฟียท่องเที่ยวซ่ึงเป็นมูลเหตุเบ้ืองต้นที่บ่มเพาะปัญหา ไม่ตา่ งจากเดิมนัก ท�ำใหภ้ าคประชาสงั คมไมแ่ น่ใจวา่ อาชญากรรมและการเอารัดเอาเปรียบนักท่องเท่ียวในรูปแบบ แนวทางดังกล่าวจะสามารถจัดการกับปัญหามาเฟีย ตา่ งๆ ท่องเทยี่ วไดอ้ ยา่ งจริงจงั 10 สถานการณ์เดน่ ในรอบปี 77

4 ผลงานดีๆ เพือ่ สุขภาพคนไทย พอ่ หนานอนิ สม สทิ ธิตนั หมอไทยดเี ด่นแหง่ ชาติ พ่อหนาน อินสม สิทธิตัน ปราชญ์ชาวบ้านและผู้เช่ียวชาญการแพทย์แผนไทย อายุ 65 ปี แหง่ บา้ นปา่ ปว๋ ย อำ� เภอบา้ นโฮง่ จงั หวดั ลำ� พนู ไดร้ บั การยกยอ่ งจากคณะกรรมการพฒั นาภมู ปิ ญั ญาทอ้ งถนิ่ ด้านสขุ ภาพแห่งชาติ ใหเ้ ป็นหมอไทยดีเดน่ แห่งชาติปี 2557 พอ่ หนานอนิ สม มคี วามรู้ความเช่ยี วชาญ ดา้ นการแพทยพ์ น้ื บา้ นลา้ นนา ทงั้ กายภาพบำ� บดั สมนุ ไพรบำ� บดั และพธิ กี รรมบำ� บดั จนสามารถรวบรวม และเขียนเอกสารต�ำราเก่ียวกับการแพทย์แผนไทย การนวดตอกเส้น กายภาพบำ� บัด พิธีกรรมบ�ำบัด และสามารถปรงุ ยาเพื่อรกั ษาโรคต่างๆ ถงึ 34 ชนดิ อาทิ ลมชัก ริดสีดวง สมนุ ไพรวัยทอง ความดนั เบาหวาน อมั พฤกษ์ โรคปวดเส้นเอน็ กระดกู ทับเส้น โรคมะเร็งผิวหนงั ผมรว่ ง และสมุนไพรไล่แมลง เป็นต้น นอกจากน้ี ยังร่วมกับหน่วยงานต่างๆ ผลิตเอกสารด้านการแพทย์แผนไทยต่างๆ เช่น ต�ำรา การแพทย์พ้ืนบ้านล้านนา เล่ม 1 - 4 เอกสารข้อมูลสมุนไพร จ.ล�ำพูน บทความภูมิปัญญาชาวบ้าน อาหารบำ� บดั ต�ำราคู่มอื เกย่ี วกบั สมุฏฐานโรค ค่มู ือการรกั ษามะเฮ็งคุด คู่มอื การรกั ษากลุ่มโรคสันนบิ าต คู่มือการรักษากลุ่มโรคปิ๊ด เป็นต้น นอกจากนี้ พ่อหนานอินสมยังอุทิศตัวเพื่อช่วยเหลือทางราชการ ทั้งในระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และการสร้างเครือข่าย หมอพนื้ บ้านภาคเหนอื 17 จงั หวดั สมุนไพรกบั บญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ นพ.รชั ตะ รัชตะนาวิน รฐั มนตรวี ่าการกระทรวงสาธารณสขุ ประกาศนโยบายสง่ เสริมการใช้ยา สมุนไพร โดยจะเพิ่มรายการยาสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ ประเทศไทยถือเป็นประเทศต้นแบบ ประเทศก�ำลังพัฒนาในการข้ึนทะเบียนยาหลักแห่งชาติ โดยได้มีนโยบายเร่ืองน้ีต้ังแต่ปี 2524 ภายใต้การริเริ่มของ นพ.เสม พริ้งพวงแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในสมัยนั้น โดยมี วตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื การพงึ่ ตนเองดา้ นยา โดยจดั ใหม้ ยี าปลอดภยั คณุ ภาพดี ในราคาพอสมควร และกระจาย อยา่ งทว่ั ถงึ โดยเฉพาะยาสำ� หรบั การสาธารณสขุ มลู ฐานโดยใหม้ กี ารใชย้ าอยา่ งสมเหตสุ มผลและสนบั สนนุ การผลติ ยาภายในประเทศ ปจั จบุ นั ยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตเิ ปน็ ยาหลกั ทใี่ ชใ้ นระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ แห่งชาติ ระบบประกันสังคมและระบบสวสั ดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกอบดว้ ยยาแผนปัจจุบัน กวา่ 800 รายการ และบญั ชียาสมุนไพร 71 รายการ 78 สขุ ภาพคนไทย 2558

ปที องของกฬี าไทย ในปี 2557 ทมี นกั กฬี าไทยไดส้ รา้ งชอื่ ใหก้ บั ประเทศไทยอยา่ งมาก เมอื่ สามารถควา้ เหรยี ญทอง จ�ำนวนมากเป็นอนั ดับหนึ่งในกลุม่ ประเทศอาเซียนและเปน็ อนั ดบั 6 ของทวปี เอเชีย ในการแขง่ ขันกีฬา ที่ย่ิงใหญ่ท่ีสุดของทวีปเอเชียถึงสองรายการ ได้แก่ เอเชียนเกมส์คร้ังท่ี 17 และเอเชียนพาราเกมส์ ครง้ั ท่ี 2 ซึ่งทง้ั สองรายการจัดการแขง่ ขัน ณ เมืองอนิ ซอ็ น ประเทศเกาหลใี ต้ โดยเอเชยี นเกมส์จัดขึน้ ระหวา่ งวนั ท่ี 19 กนั ยายน – 4 ตลุ าคม 2557 ตามด้วยเอเชียนพาราเกมสใ์ นวันที่ 18 - 24 ตุลาคม 2557 ทง้ั นี้ ไทยไดเ้ หรียญทองจากการแข่งขันเอเชียนเกมสจ์ ำ� นวน 12 เหรียญ เหรยี ญเงิน 7 เหรียญ และเหรียญทองแดง 28 เหรยี ญ ตะกรอ้ เป็นกฬี าท่ีไทยครองความเป็นเจ้าเหรียญทอง โดยกวาดมาได้ ทกุ ประเภทรวมกันถึง 4 เหรยี ญทอง ตามดว้ ยจักรยาน 2 เหรียญทอง สว่ นเหรยี ญทองอ่ืนๆ ประกอบ ด้วยกอล์ฟ เทควันโด เทนนิส โบว์ล่งิ มวยสากล และเรือใบ สว่ นเอเชยี นพาราเกมส์ น้ัน ไทยได้เหรยี ญ รวมกนั 21 เหรยี ญทอง 39 เหรยี ญเงนิ และ 47 เหรยี ญทองแดง โดยไดเ้ หรยี ญทองจากหลายประเภท กฬี า เชน่ กรฑี า บอ็ คเซยี และวลี แชรเ์ รซซงิ่ เปน็ ตน้ นอกจากนี้ ในเดอื นธนั วาคม 2557 ทมี นกั ฟตุ บอล ไทยยงั สรา้ งความสขุ ใหก้ บั คนไทยโดยสามารถควา้ แชมป์ AFF Suzuki Cup 2014 ซงึ่ เปน็ การแขง่ ขนั เพื่อเปน็ เจา้ ฟตุ บอลของอาเซยี น โดยมกี ารแข่งขนั ดังกล่าวทุกสองปี คนไทยกับรางวัลกีตา้ ร์คลาสสกิ ระดบั โลก เอกชยั เจยี รกลุ หรอื “เบริ ด์ ” นกั เลน่ กตี า้ รค์ ลาสสกิ ของไทยวยั 27 ปี ซง่ึ จบการศกึ ษาจากวทิ ยาลยั ดุรยิ างคศิลป์ มหาวิทยาลัยมหิดล และ University of Salzburg ประเทศออสเตรีย ไดส้ รา้ งชื่อ ใหก้ บั ประเทศดว้ ยการควา้ ตำ� แหนง่ แชมปก์ ตี า้ รค์ ลาสสกิ นานาชาตปิ ระจำ� ปี 2557 จากการแขง่ ขนั GFA International Guitar Competition 2014 ณ มลรัฐแคลฟิ อร์เนีย สหรฐั ฯ โดยการแขง่ ขนั น้ี เปน็ การแขง่ ขนั กตี ้าร์ระดบั นานาชาติทีย่ ่ิงใหญแ่ ละยากท่ีสดุ ในโลก โดย “เบิรด์ ” เปน็ ชาวเอเชยี คนแรก ที่ได้รับรางวัลที่ทรงเกียรตินี้ ภายหลังได้รับรางวัลดังกล่าว “เบิร์ด” ได้รับเชิญให้แสดงคอนเสิร์ตท่ี Carnegie Hall สหรัฐฯ รวมถงึ การออกทวั รค์ อนเสิรต์ ท่วั โลกในปี 2558 โดยก่อนหน้านี้ “เบิรด์ ” ได้รับรางวัลชนะเลิศการแข่งขันกีต้าร์คลาสสิกจากงาน Yamaha Thailand Music Festival ในปี 2549 รางวลั ทสี่ องจากการแขง่ ขันกตี าร์ทเ่ี มือง Heinsberg เยอรมนี ปี 2556 รวมท้ังไดร้ บั พระมหากรณุ าธคิ ณุ ในการแสดงเดยี่ วกตี ารเ์ ฉพาะพระพกั ตร์ สมเดจ็ พระเจา้ พน่ี างเธอ เจา้ ฟา้ กลั ยาณวิ ฒั นาฯ ขณะยังทรงดำ� รงพระชนม์ชีพด้วย 10 สถานการณ์เดน่ ในรอบปี 79

สำ�หรบั การอ้างองิ บทความ โครงการสุขภาพคนไทย. 2558. ชื่อบทความ. สขุ ภาพคนไทย 2558 (เลขหนา้ ของบทความ). นครปฐม: สถาบันวจิ ยั ประชากรและสงั คม มหาวทิ ยาลยั มหิดล.

อุบายขายสขุ ภาพ เมื่อสุขภาพกลายเปน็ สินคา้ ยาคือเคร่อื งมือแสวงหากำ�ไร

่ทีมา: Byrd, 2013. อุบายขายสขุ ภาพ เมือ่ สขุ ภาพกลายเปน็ สินคา้ ยาคือเคร่อื งมอื แสวงหากำ�ไร เมอ่ื สขุ ภาพกลายเปน็ สนิ คา้ กลายเปน็ สนิ คา้ ทไี่ มเ่ พยี งแตจ่ ะซอื้ ขายกนั ในตลาดเทา่ นน้ั แต่ยังเป็นส่ิงท่ีผู้ลงทุนผลิตและผู้ให้บริการยึดเป็นธุรกิจ ทุกวันนี้เราอยู่ในโลกทุนนิยมที่ครอบง�ำด้วยตลาด ทส่ี รา้ งความมง่ั คงั่ ได้อย่างเปน็ กอบเปน็ กำ� ดว้ ย เงนิ ตราและลทั ธบิ รโิ ภคนยิ ม ปจั จยั สำ� คญั ในชวี ติ ประจำ� วนั กลายเป็นสินค้าท่ีต้องซ้ือหาไปทุกอย่าง สิ่งของเครื่องใช้ เม่ือสุขภาพกลายเป็นสินค้า อุบายทางการตลาด ส�ำหรับการอยู่การกินน้ันไม่ต้องพูดถึง แต่อีกหลายอย่าง ก็เข้ามามีบทบาทได้ในทุกขั้นตอน ต้ังแต่การลงทุนวิจัย นอกเหนือจากปัจจัยท่ีจ�ำเป็นในการด�ำรงชีวิต ก็ดูเหมือน เพ่ือพัฒนายาและเทคโนโลยีไปจนถึงการสร้างผลิตภัณฑ์ จะกลายเป็นสินค้าท่ีต้องซื้อหากันไปหมด ไม่เว้นแม้แต่ ทางสขุ ภาพหลากหลาย รวมทง้ั บรกิ ารรกั ษาพยาบาล ทงั้ หมด เรอ่ื งสขุ ภาพ ความรกั มติ รไมตรี ความสขุ รวมถงึ ความดี มุ่งสู่เป้าหมายใหญ่ที่อยู่นอกขอบเขตของสุขภาพ น่ันคือ ความงาม และสวรรคน์ พิ พานด้วย เมด็ เงินท่คี �ำนวณออกมาเปน็ ผลกำ� ไร ในอดตี ทกุ อยา่ งทเี่ กย่ี วกบั สขุ ภาพเปน็ สง่ิ ทด่ี ำ� เนนิ ไป เดิมการค้นคว้าวิจัยเกิดจากความต้องการอยากรู้ บนฐานของมนุษยธรรม ท่ีมีอุดมการณ์และเป้าหมาย อยากเหน็ ทม่ี ากบั ความตอ้ งการมชี อื่ เสยี ง รวมทง้ั ความคดิ สำ� คญั คอื การทำ� ใหค้ นหลดุ พน้ จากทกุ ขเ์ พราะความเจบ็ ปว่ ย อนั เปน็ กศุ ลทตี่ อ้ งการแกไ้ ขปญั หาของมนษุ ย์ แตเ่ มอื่ ระบบ เป็นหลัก สิ่งตอบแทนทางวัตถุและเงินตรามีความส�ำคัญ ทุนนิยมเติบโตข้ึน มีการสร้างระบบทรัพย์สินทางปัญญา เปน็ รอง แตเ่ มอ่ื สงั คมเรม่ิ สมาทานระบบทนุ นยิ มซงึ่ มตี ลาด เพ่ือคุ้มครองการประดิษฐ์คิดค้น การศึกษาวิจัยจึงถูก เปน็ กลไกขบั เคลอื่ นและมผี ลกำ� ไรเปน็ เปา้ หมายหลกั มมุ มอง อทิ ธพิ ลเหลา่ นคี้ รอบง�ำมากขนึ้ ๆ และการปฏบิ ัติเกย่ี วกับสุขภาพเปล่ียนไป สขุ ภาพถกู ท�ำให้ 82 สขุ ภาพคนไทย 2558

ผลกระทบของการทำ� ใหเ้ รอื่ งสขุ ภาพกลายเปน็ สนิ คา้ ที่มา: http://prensamex.mx/page/23/ อาจมองได้หลายดา้ น ราคายาและค่าบรกิ ารรกั ษาทีแ่ พง สำ� หรบั ผบู้ รโิ ภคนน้ั เปน็ ผลลพั ธท์ เี่ หน็ ไดไ้ มย่ าก แตผ่ ลกระทบ อบุ ายสรา้ งโรค ที่เช่ือมโยงไปถึงระบบสุขภาพมักจะซับซ้อนจนบางคร้ัง สงั คมอาจไมไ่ ดต้ ระหนกั คำ� ถามคอื ในขณะทเี่ ราไมส่ ามารถ ถ้าคุณเป็นคนผลิตยารักษาโรค คุณจะเลือกอะไร ขา้ มพน้ หรอื ปฏเิ สธทนุ นยิ มในเรอ่ื งสขุ ภาพได้ จะมมี าตรการ ระหวา่ งการมงุ่ ใหค้ นทเี่ จบ็ ปว่ ยหายจากโรค โดยทธี่ รุ กจิ ของ อะไรหรือไม่ ที่ท�ำให้เกิดการถ่วงดุลกันอย่างเหมาะสม คณุ กย็ งั สามารถดำ� เนนิ ตอ่ ไปไดด้ ว้ ยผลตอบแทนทย่ี ตุ ธิ รรม ระหว่างมิติที่เป็นสินค้ากับมิติด้านมนุษยธรรมของสุขภาพ กบั การมุ่งทำ� ยอดขายเพือ่ ไดก้ �ำไรงามๆ จากยาทค่ี ุณผลิต กฎกติกา องค์กรทางสุขภาพ และหน่วยงานที่มีหน้าที่ ขน้ึ นนั้ ? คุ้มครองผู้บริโภคในวันน้ีท�ำอะไรอยู่บ้าง ระบบสุขภาพ ของไทยจะรบั มอื กับกระแสทนุ นยิ มนีไ้ ด้อย่างไร ไม่ว่าค�ำตอบของคุณจะเป็นอะไร ก็คงมีเหตุผล ในตัวมันเองอยู่แล้ว บทความน้ีไม่มีจุดมุ่งหมายจะชี้ว่า เน้ือหาในบทความท่ีจะเสนอต่อไปนี้ เป็นเร่ืองราว คำ� ตอบไหนถกู คำ� ตอบไหนผดิ แตเ่ รอ่ื งราวทจ่ี ะเสนอตอ่ ไปนี้ ของ อุบายขายสุขภาพ หลายด้าน ท่ีคนส่วนใหญ่อาจ อาจจะชว่ ยใหค้ ณุ บอกไดว้ า่ เสน้ แบง่ ทเี่ หมาะสมระหวา่ งยา ยงั ไมร่ เู้ ทา่ ทนั กลา่ วโดยสรปุ แลว้ อบุ ายเหลา่ นคี้ อื กลยทุ ธ์ ในฐานะเป็นสินค้าเชิงมนุษยธรรมกับยาในฐานะเป็นสินค้า ทางการตลาด ซ่ึงมุ่งจะ “ขายผลิตภัณฑ์สุขภาพ” (ยา เชิงพาณิชย์ ควรจะมีหรือไม่ และเส้นแบ่งน้ันควรจะอยู่ เทคโนโลยี บริการดูแลสุขภาพ ผลิตภัณฑ์เสริมสุขภาพ ตรงไหน ฯลฯ) ใหไ้ ด้มากที่สดุ ทจ่ี ะมากได้ ไม่เฉพาะแกก่ ลมุ่ คนทม่ี ี ความเจ็บป่วยเท่านั้น แต่รวมถึงกลุ่ม “คนสุขภาพดี” เปลี่ยนมุมมองเกี่ยวกบั สขุ ภาพและยา ท่ีใส่ใจดูแลสุขภาพตัวเอง หรือสบายดีแต่ถูกท�ำให้เป็น สำ� หรบั บรษิ ทั ยาขา้ มชาตซิ งึ่ มฐี านใหญอ่ ยใู่ นประเทศ คน “ผิดปกติ” ด้วย ท่ีอุตสาหกรรมยาเจริญท่ีสุด เช่น สหรัฐอเมริกาและ อุบายที่เน้นค่อนข้างมากในท่ีนี้เป็นเร่ืองเกี่ยวกับยา บางประเทศในยโุ รป สง่ิ ที่พวกเขาท�ำอยทู่ กุ วนั น้ชี วนใหเ้ รา การน�ำเสนอเรื่องนี้ได้อาศัยข้อมูลและตัวอย่างจากต่าง เขา้ ใจวา่ ยาคอื สนิ คา้ ทส่ี ามารถสรา้ งกำ� ไรไดอ้ ยา่ งมหาศาล ประเทศเป็นหลัก การอ้างถึงข้อมูลและเร่ืองราวท่ีเกิดใน การรักษาโรคแม้จะส�ำคัญก็เป็นเป้าหมายรอง เพ่ือบรรลุ ต่างประเทศก็เพราะกรณีเหล่าน้ันมีคุณค่าเป็นบทเรียน เปา้ หมายดงั กลา่ ว บรษิ ทั ยาจงึ ทำ� ทกุ อยา่ งเพอื่ ให้ “ตลาดยา” สำ� หรบั ประเทศอนื่ ๆ ได้ อกี ทง้ั ผลกระทบหลายอยา่ งทเี่ กดิ ในตา่ งประเทศกเ็ กดิ กบั คนในประเทศไทยดว้ ย เชน่ เดยี วกบั คนในประเทศอื่นๆ ท้ังน้ีก็เพราะยาส่วนใหญ่ที่ใช้ใน ประเทศไทย โดยเฉพาะยาใหม่ๆ และยาส�ำหรับโรคที่ ซบั ซ้อน หรอื รกั ษายากทั้งหลาย มีแหล่งผลิตและนำ� เขา้ มาจากต่างประเทศแทบทั้งส้ิน อบุ ายอีกส่วนหนึ่งเปน็ เรื่อง ของการมุ่งใชเ้ ทคโนโลยเี พอ่ื สขุ ภาพทไี่ ม่เหมาะสมและเกิน ความจ�ำเป็น การใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารและเสริม ความงาม รวมถึงการแพทย์เพื่อความงาม ซ่ึงเป็นธุรกิจ ท่ีก�ำลังเติบโตขึ้นอย่างรวดเร็วในปัจจุบัน ส่วนสุดท้ายของ บทความพูดถึงบทบาทของส่ือซ่ึงถูกต้ังค�ำถามมากข้ึนใน ปัจจุบนั ว่า มสี ว่ นในการให้การศกึ ษาแกป่ ระชาชนเพียงใด หรือว่าเพียงแต่ท�ำตนเป็นเครื่องมือให้อุบายขายสุขภาพ เทา่ นัน้ อบุ ายขายสุขภาพ 83

ขยายใหญ่ข้ึน วิธีที่ดีท่ีสุดคือต้องท�ำให้คนทุกเพศทุกวัย รูปท่ี 1: เป้าหมายทางการตลาดของอุตสาหกรรมยา ไม่ว่าจะป่วยหรือไม่ป่วย กลายเป็นผู้ท่ีต้องใช้ยาอย่างใด ยคุ ปจั จบุ นั คอื ประชาชนทกุ กลมุ่ ไมว่ า่ จะมสี ถานะสขุ ภาพ อยา่ งหนงึ่ เฮนรี แกดสเด็น (Henry Gadsden) ซอี ีโอ อยา่ งไรกต็ าม ของบริษัทเมอร์ค (Merck) ซ่ึงเป็นบริษัทผลิตยา ยกั ษใ์ หญ่บริษัทหนึง่ ของโลก เคยกล่าวไวเ้ ม่อื กวา่ 30 ปี กลุมที่ 1 ทแ่ี ลว้ วา่ เขาฝนั มานานทจี่ ะผลติ ยาขายใหค้ นทสี่ ขุ ภาพดใี ช้ ปวย เพื่อว่าบริษัทของเขาจะสามารถขายยาให้แก่คนทุกคนได้ ไมเ่ ฉพาะคนทปี่ ว่ ยเทา่ นนั้ ถา้ ทำ� ไดเ้ ชน่ นน้ั บรษิ ทั กจ็ ะมรี ายได้ กลุมท่ี 2 มหาศาล ไมป วย แตเ สีย่ งมาก แต่จะท�ำเชน่ น้ันไดอ้ ยา่ งไร? กลมุ ที่ 3 บรษิ ทั ยารู้ดีกว่าใครๆ วา่ คนจะเรียกหายาก็ต่อเมือ่ ไมป ว ย/เสย่ี งนอ ย เขาร้สู ึกวา่ ตนไม่สบาย คนกลมุ่ น้ีเปน็ “ลูกค้า” ของบรษิ ทั ยาแนน่ อนอย่แู ล้ว แตก่ เ็ ป็นคนส่วนนอ้ ยเม่ือเทยี บกบั กลุ่ม หรอื มคี วามเสยี่ ง และใหร้ สู้ กึ วา่ ยาจะชว่ ยใหแ้ ขง็ แรงไมป่ ว่ ย ที่สขุ ภาพปกติดี น่นั หมายความวา่ ถา้ เป้าหมายอยทู่ ่กี ลุ่ม ไม่เส่ียงให้ได้ กลยุทธ์ในเร่ืองน้ีอาจจะซับซ้อน แต่กล่าว ผู้ทีเ่ จ็บป่วยอย่างเดียว ตลาดยาก็จะแคบมาก ถา้ จะขาย โดยสรุปแลว้ นี่คือ “อุบายสร้างโรค” ยาใหไ้ ดม้ ากขนึ้ ตลาดยาควรจะขยายกวา้ งออกไป ครอบคลมุ สร้างโรคใหม่ ถงึ คนสว่ นใหญท่ ่ีสขุ ภาพปกติดที ่ัวไปด้วย กลยุทธ์ทางการตลาดเบื้องต้นจึงอยู่ท่ีการท�ำให้ แพทยห์ ญงิ มารเ์ ซยี แองเจลล์ (Marcia Angell, คนเปลย่ี นวธิ ีคิดเก่ยี วกับสขุ ภาพและความเจ็บปว่ ย ทำ� ให้ M.D.) ศาสตราจารยแ์ หง่ มหาวทิ ยาลยั ฮารว์ ารด์ และอดตี คนท่ีสุขภาพปกติดี ไม่เจ็บไม่ไข้ มีความรู้สึกว่าตนมี หวั หนา้ บรรณาธกิ ารวารสาร New England Journal ความเสย่ี งอะไรบางอยา่ ง ทอ่ี าจจะทำ� ใหเ้ จบ็ ปว่ ยในอนาคต of Medicine ผแู้ ตง่ หนงั สอื The Truth about the เหมอื นกบั มี “ภยั เงยี บ” ซอ่ นอยขู่ า้ งใน หรอื ใหม้ องปญั หา Drug Companies: How they deceive us and เล็กๆ น้อยๆ ในชีวิตประจ�ำวันเป็นความเจ็บป่วยที่ต้อง what to do about it1 กลา่ วถงึ การทำ� งานของบรษิ ทั ไดร้ บั การรกั ษา และทสี่ ำ� คญั กวา่ นนั้ คอื ตอ้ งทำ� ใหค้ นทงั้ หมด ยาในปจั จบุ นั ไวอ้ ยา่ งนา่ คดิ และแหลมคมวา่ “กาลครง้ั หนง่ึ รู้ว่าความเจ็บป่วย หรือความเสี่ยงของพวกเขาสามารถ บริษัทยาทั้งหลายส่งเสริมการขายยาเพ่ือรักษาโรค แต่ รักษาหรือลดลงได้ด้วยยา ดังน้ันเป้าหมายทางการตลาด ปัจจุบันมักจะตรงกันข้าม บริษัทท้ังหลายก�ำลังส่งเสริม ของอุตสาหกรรมยาข้ามชาติในปัจจุบันจึงครอบคลุม โรคให้เปน็ ทร่ี จู้ กั คกู่ บั ยาของตน” (น. 88) ประชาชนทุกกลุ่ม ไม่ว่าจะมีสถานะทางสุขภาพอย่างไร กต็ าม หากจะจ�ำลองใหเ้ ห็นภาพก็อาจจะเป็นดงั ในรูปที่ 1 1 ฉบับแปลเป็นภาษาไทยชื่อ “กระชากหน้ากากธุรกิจ สำ� หรบั คนในกลมุ่ ทม่ี คี วามเจบ็ ปว่ ยอยแู่ ลว้ (กลมุ่ ที่ 1) ยาขา้ มชาต”ิ โดย นพ.วชิ ยั โชคววิ ัฒน และคณะ (เลขหน้าทีอ่ ้าง บริษัทยาอาจไม่ต้องท�ำอะไรมาก เพียงแต่ผลิตยาและ ในทีน่ ้เี ปน็ ของฉบับภาษาไทย) “ท�ำตลาด” ดว้ ยการโฆษณาเชิงรุกอย่างตอ่ เน่อื งกับแพทย์ หรือผู้ประกอบวิชาชีพ หรือแม้แต่ประชาชนทั่วไป ก็จะ ประสบความส�ำเร็จได้อย่างดีแล้ว แต่ส�ำหรับกลุ่มที่ 2 (ไม่ป่วย แต่มีความเส่ียงมากที่จะป่วย) และกลุ่มท่ี 3 (ไม่ป่วย และมีความเส่ียงน้อย) น้ัน ต้องลงทุนท�ำให้ พวกเขากลายเป็นคนที่มีความเจ็บป่วย หรือรู้สึกว่าป่วย 84 สุขภาพคนไทย 2558

บทวิเคราะห์เจาะลึกทางธุรกิจของรอยเตอร์ 1. ทำ� ใหอ้ าการเลก็ ๆ นอ้ ยๆ ทค่ี ลมุ เครอื กลายเปน็ (Reuter Business Insight) ซ่ึงเผยแพร่เมื่อ โรคที่ต้องใช้ยารักษา เช่น ท�ำให้อาการขี้อายกลายเป็น พ.ศ. 2546 ไดม้ องตลาดยาในอนาคตวา่ ถา้ สามารถ สรา้ ง อาการแสดงออกของโรควติ กกงั วลสงั คม (social anxiety ตลาดโรคใหม่ ข้ึนมาได้ บริษัทยาจะสามารถท�ำสถิติ disorder - SAD) ทำ� อาการเครียดก่อนมีประจำ� เดอื น การขายยาไดน้ บั พนั ลา้ น รายงานดงั กลา่ วเสนอวา่ หนง่ึ ใน ให้กลายเป็นโรคจิตชนิดหนึ่ง เรียกว่าโรคจิตละเหี่ย กลยุทธส์ ำ� คัญในการสรา้ งตลาดโรคใหม่ คือ ตอ้ งเปลยี่ น ก่อนมีประจ�ำเดอื น (pre - menstrual dysphoric วธิ ที ป่ี ระชาชนมองอาการทพ่ี บบอ่ ยๆ เชน่ การเปลย่ี นแปลง disorder - PMDD) ท�ำอาการเสพสมบ่มิสมท่ีเกิดขึ้น ตามธรรมชาติ หรืออาการไมส่ บายเลก็ ๆ นอ้ ยๆ ใหก้ ลาย เปน็ บางครง้ั ในชวี ติ ประจำ� วนั ของหญงิ และชายใหก้ ลายเปน็ เป็นโรคท่ีต้องรักษา หรือคุ้มค่าที่จะใช้ยารักษา เอกสาร โรคหยอ่ นสมรรถภาพทางเพศ (sexual dysfunction–SD) ดงั กลา่ วได้วิเคราะหแ์ บบฟันธงวา่ “ปีต่อๆ ไปจะเปน็ ปขี อง บริษัทที่ลงทุนสร้างโรค” หลังจากนั้น 2 ปี การศึกษา 2. ท�ำการเปลี่ยนแปลงตามธรรมชาติในสรีระของ ในสหรฐั อเมรกิ าของ เรย์ มอยนฮิ าน (Ray Moynihan) คนให้กลายเปน็ ความเจบ็ ปว่ ย เช่น ทำ� อาการผมหลดุ ร่วง และ แอลลัน คาสเซล (Alan Cassel) ในหนังสือ จนศรี ษะลา้ น (baldness) ทเี่ กดิ กบั ผชู้ ายวยั กลางคนขน้ึ ไป อบุ ายขายโรค (Selling Sickness)2 และการศกึ ษาของ บางคน ให้กลายเป็นโรคท่ีคุกคามสุขภาพจิตและบั่นทอน คนอนื่ ๆ ในประเดน็ เดยี วกนั ทงั้ ในออสเตรเลยี และในยโุ รป คุณภาพชีวิต การท�ำงาน และความสัมพันธ์ทางสังคม ก็เผยให้เห็นว่า อุตสาหกรรมยาใช้กลยุทธ์หลายอย่าง ท�ำภาวะการขาดฮอร์โมนในหญิงวัยทองให้กลายเป็น ในการ “สรา้ งโรคใหม”่ เพอื่ ทำ� ใหค้ นทสี่ ขุ ภาพปกตดิ ที ว่ั ไป ส่ิงบอกเหตุว่าผู้หญิงในวัยนี้ทุกคนตกอยู่ในความเส่ียง กลายเปน็ คนปว่ ย กลยทุ ธเ์ หลา่ นสี้ อดคลอ้ งกบั สงิ่ ทว่ี เิ คราะห์ ต่อโรคร้ายแรงหลายอย่าง รวมท้ังโรคกระดูกพรุน ไวใ้ น Reuter Business Insight ทุกประการ คอื (osteoporosis) ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาด้วยยาอาจ ทำ� ให้กระดกู หกั หรอื แตกได้ง่าย กาลครั้งหนงึ่ บรษิ ทั ยาทง้ั หลายสง่ เสริมการขายยาเพ่ือรกั ษาโรค แต่ปจั จุบนั มักจะตรงกันข้าม บรษิ ัททัง้ หลายกำ�ลงั ส่งเสรมิ โรคใหเ้ ป็นที่ร้จู ักคกู่ ับยาของตน 2 Selling Sickness: How the World Biggest Pharmaceutical Companies Are Turning Us All into Patients, by Ray Moynihan and Alan Cassel แปลเปน็ ภาษาไทยในชอ่ื “อุบายขายโรค: กระชากหน้ากากธรุ กจิ ยาขา้ มชาติ (ภาคสอง)” โดย นพ.วชิ ยั โชคววิ ฒั น และคณะ, 2550 อบุ ายขายสขุ ภาพ 85

ที่มา: Applbaum, 2006 ท�ำสงิ่ ทเี่ ปน็ เพยี งปจั จัยเสย่ี ง ใหก้ ลายเปน็ ความเจ็บปว่ ย: ระดบั โคเลสเตอรอล โดยตัวของมันเองโคเลสเตอรอลหรือไขมันในเลือดไม่ใช่ศัตรูที่ท�ำอันตรายให้ถึงตาย แท้จริงแล้วมันเป็น องค์ประกอบท่ีมีความส�ำคัญต่อชีวิต แม้ว่าจะมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์แสดงว่า โคเลสเตอรอลสูงมีความสัมพันธ์ กับระดบั ความเสีย่ งต่อโรคหวั ใจลม้ เหลว และโรคหลอดเลอื ดสมองกต็ าม แตก่ ็ยังไม่มีความแน่นอนวา่ ส�ำหรับคนท่ี สขุ ภาพดที วั่ ไป ระดบั โคเลสเตอรอลจะตอ้ งสงู ขนาดไหนจงึ จะถอื วา่ เสย่ี งตอ่ โรคหวั ใจลม้ เหลวและโรคหลอดเลอื ดสมอง ส่ิงท่ียอมรับกันกว้างๆ คือ ระดับโคเลสเตอรอล เป็นหน่ึงในหลายปัจจัยท่ีเพิ่มความเส่ียงต่อโรคหัวใจในอนาคต ความเสี่ยงอื่นๆ ของโรคดังกล่าวนี้ ได้แก่ ความดันโลหิตและเบาหวาน ซึ่งอาจจะส�ำคัญกว่าระดับโคเลสเตอรอล ดว้ ยซำ�้ การท่ที �ำให้ระดบั โคเลสเตอรอลไดร้ ับความสนใจมากกเ็ พราะมนั สามารถแก้ไขได้ด้วยยา ในชว่ งเวลากวา่ 20 ปี ทผ่ี า่ นมาน้ี มีการปรับนิยามระดับโคเลสเตอรอลเปน็ ระยะๆ โดยคณะผเู้ ช่ยี วชาญทาง การแพทยใ์ นอเมรกิ า การปรบั แตล่ ะครง้ั มกี ารลดระดบั โคเลสเตอรอลทแี่ ตเ่ ดมิ ถอื วา่ สงู ใหต้ ำ่� ลงเรอื่ ยๆ ผลทตี่ ามมาคอื ท�ำใหค้ นทสี่ ุขภาพดีจำ� นวนมากกลายเปน็ คนมโี คเลสเตอรอลสงู ในพริบตา เชน่ ในการปรบั นยิ ามเมอื่ ปี 2544 ทำ� ให้ คนอเมริกันท่ีปกติดี 36 ล้านคน เข้าข่ายควรได้รับการรักษาทันที และเม่ือปรับอีกคร้ังในปี 2547 คนอเมริกัน ที่ควรใช้ยาลดโคเลสเตอรอลเพ่ิมเป็น 40 ล้าน แม้จะไม่มีตัวเลขที่ชัดเจนว่า การปรับเกณฑ์เก่ียวกับโคเลสเตอรอล แต่ละครั้งมีผลกระทบคนไทยมากเพียงใด แต่ก็เชื่อว่าคนไทยที่เข้าข่ายนี้คงมีมากขึ้นแน่นอน เพราะวงวิชาการทาง การแพทย์ของเราถอื เกณฑอ์ ยา่ งเดียวกับทก่ี ำ� หนดโดยฝรง่ั อย่างเซื่องๆ เรื่องที่น่าสนใจ คือ ผู้เช่ียวชาญหลายคนในคณะกรรมการท่ีปรับนิยามแต่ละคร้ังน้ัน มีความสัมพันธ์ ทางการเงินกับบริษัทที่ผลิตยาลดโคเลสเตอรอลหลายบริษัท ผู้คนเลยสงสัยว่าอิทธิพลของบริษัทยาน่าจะมีส่วน ในการปรับนิยามท่ีผ่านมา แต่ไม่ว่าจะเป็นอย่างไร โรคนี้ก็สร้างความวิตกกังวลให้คนทั่วโลกอย่างรวดเร็ว ยังผลให้ ยาลดโคเลสเตอรอลเป็นยาทขี่ ายดที ่ีสดุ ท�ำรายไดใ้ ห้บรษิ ัทยามากกวา่ 2 หมน่ื 5 พันล้านดอลลาร์ต่อปี แม้ว่าคนท่ีระดับโคเลสเตอรอลสูงมากๆ อาจได้รับประโยชน์จากการใช้ยา แต่การประโคมการรักษาระดับ โคเลสเตอรอลด้วยยาส�ำหรับคนท่ีสุขภาพดีท่ัวไป ส่งผลเสียมากกว่าผลดี เพราะเป็นการเบ่ียงเบนความสนใจจาก สาเหตุที่แท้จริงของโรค ท�ำให้คนเข้าใจผิดว่าเพียงกินยาลดโคเลสเตอรอลก็หลีกเลี่ยงโรคหัวใจและโรคหลอดเลือด สมองได้ แต่แท้จริงแล้ว การรับประทานอาหารที่สมดุล หลีกเล่ียงการใช้ชีวิตที่ไม่ค่อยเคล่ือนไหว ไม่สูบบุหรี่ และ ออกกำ� ลงั กายอย่างสม�่ำเสมอ เปน็ วิธกี ารป้องกันโรคที่ได้ผลดกี ว่า ถกู กวา่ และปลอดภยั กว่าการใช้ยามาก หมายเหตุ: ปัจจุบันระดับโคเลสเตอรอลที่ถือว่าปกติควรต�่ำกว่า 200 mg/dl แต่ต้องน�ำเรื่อง “ไขมันดี” (High Density Lipoprotein-HDL) และ “ไขมันไม่ดี” (Low Density Lipoprotein-LDL) มาพิจารณาด้วย ค่าปกตสิ �ำหรบั ไขมนั ดีควรมากกวา่ 35 mg/dl สำ� หรบั ไขมันไมด่ ีควรตำ่� กว่า 135 mg/dl) ท่มี า: ขอ้ มูลส่วนใหญ่ได้จาก Moynihan and Cassel, 2002 86 สุขภาพคนไทย 2558

3. ปรับนิยามอาการบางอย่างเสียใหม่ เพื่อท�ำ ซึ่งเป็นผลประโยชน์ทับซ้อนที่ชัดเจน ท�ำให้สาธารณชน อาการท่ีเป็นเพียงปัจจัยเส่ียงให้กลายเป็นโรคอย่างใหม่ สงสัยว่า ผลประโยชน์ที่ทับซ้อนน้ันอาจจะมีผลต่อการ ข้ึนมา เช่น ปรับนิยามของระดับโคเลสเตอรอลและ ตัดสินใจในการปฏิบัติหน้าท่ี ซ่ึงต้องการความเป็นกลาง ความดันโลหิตที่ถือว่าเป็นปัจจัยเส่ียงอย่างหน่ึง แต่ไม่ใช่ ในทางวิชาการอย่างเครง่ ครดั ตัวอย่างท่ชี ัดเจน เช่น อยา่ งเดยี ว ของการเกดิ โรคหวั ใจและโรคหลอดเลอื ดสมอง ใหต้ ำ�่ ลง เพอื่ ใหค้ นทปี่ กตดิ จี ำ� นวนมากเขา้ ขา่ ยเปน็ ผมู้ อี าการ ในการปรบั ปรงุ นยิ ามเกยี่ วกบั ระดบั โคเลสเตอรอล ทตี่ อ้ งได้รบั การรกั ษาด้วยยา เมอ่ื กวา่ 10 ปมี าน้ี ผเู้ ชย่ี วชาญ 8 ใน 9 คน ใน คณะกรรมการ รบั จา้ งเปน็ ผบู้ รรยาย เปน็ ทปี่ รกึ ษา พันธมิตรในกระบวนการสรา้ งโรค หรือท�ำวิจัยให้บริษัทยาใหญ่ๆ ระดับโลก ถึง วินซ์ พาร์รี (Vince Parry) ผู้เชี่ยวชาญทาง 8 บรษิ ทั (ไฟเซอร,์ เมอรค์ , บรสิ ตอล-ไมเยอร์ สควบิ บ,์ โนวารต์ สิ , ไบเออร,์ แอบ็ บอตต,์ แอสตรา การตลาดระดับคุรุคนหนึ่งแห่งมหานครนิวยอร์กกล่าว เซเนก้า และแกล็กโซสมิทไคลน์) ผู้เช่ียวชาญ ในการให้สัมภาษณ์ซ่ึงเผยแพร่ในภาพยนตร์สารคดีเร่ือง รายหน่ึงในจ�ำนวนนี้รับเงินจากบริษัทยาถึง Selling Sickness (สรา้ งโดย Paradigm Pictures) 10 บรษิ ัท ว่าบริษัทยาต้องร่วมมือกับผู้เช่ียวชาญทางการแพทย์ ในการประชุมผู้เช่ียวชาญทางจิตเวชศาสตร์ “ในการสรา้ งความคดิ ใหมๆ่ เกยี่ วกบั โรคและภาวะโรคตา่ งๆ” ท่ีเมอื งบอสตนั เม่อื ปี 2542 เพ่ือเขยี นคำ� นยิ าม เพื่อสร้างความเชื่อมโยงระหว่างโรคกับยาที่บริษัทผลิต ของโรคหย่อนสมรรถภาพทางเพศในหญิง และ ออกมา จดั กลมุ่ ของโรคน้ี ผูเ้ ช่ยี วชาญ 18 จาก 19 คน มีความสัมพันธ์ทางการเงิน หรือความสัมพันธ์ ส่ิงท่ีบริษัทยาท�ำจริงๆ ตรงกับที่พาร์รีกล่าวเอาไว้ ในรูปแบบอื่นกับบริษัทยาทั้งหมด 22 บริษัท ไมม่ ีผดิ กระบวนการสร้างโรคจะเป็นไปไม่ได้เลยหากไม่มี นอกจากน้ีการประชุมดังกล่าวยังได้รับการ ความรว่ มมือจากผ้เู ชย่ี วชาญทางการแพทย์ (บางคน) ซึ่ง สนับสนนุ จากบริษัทยาถงึ 8 บรษิ ัท เป็นตวั ละครสำ� คญั ย่ิงในเรือ่ งน้ี บริษทั ยาทำ� ใหผ้ ูเ้ ชีย่ วชาญ นับเป็นเร่ืองไม่ปกติอย่างยิ่งส�ำหรับประชาชนทั่วไป ทางการแพทย์เป็นเสมือน “พันธมิตร” ในกระบวนการ ที่แพทย์ผู้เขียนค�ำนิยามของโรคและเป็นผู้แนะน�ำให้ใช้ สร้างโรคของตน ด้วยการสร้างความสัมพันธ์อันอบอุ่น ยารักษา จะเป็นคนเดียวกันกับแพทย์ที่รับจ้างบรรยาย ทุกรูปแบบ ไม่ว่าจะเป็นการจ้างเป็นท่ีปรึกษาหรือเป็น หรือได้รับผลประโยชน์จากบริษัทผู้ผลิตยาเหล่าน้ัน ผู้บรรยายให้บริษัท สนับสนุนกิจกรรมทางวิชาการของ แตส่ �ำหรับคนในวงการยา เร่อื งผลประโยชนท์ บั ซอ้ นเช่นนี้ เหลา่ แพทย์ เชน่ การประชมุ สมั มนาและการศกึ ษาตอ่ เนอื่ ง ดูเหมือนจะเป็นเรื่องที่ชาชินกันไปแล้ว จริงอยู่ อาจมี ซงึ่ เปน็ กจิ กรรมกง่ึ บงั คบั ทแี่ พทย์ (ในสหรฐั อเมรกิ า) ทกุ คน ผู้เช่ียวชาญบางคนที่ได้รับผลประโยชน์จากบริษัทยาแต่ ตอ้ งทำ� เพอื่ ใหท้ นั กบั ความกา้ วหนา้ ทางวทิ ยาการในวชิ าชพี ยังด�ำรงความเป็นกลางทางวิชาการไว้ได้ แต่กรณีเช่นนั้น ของตน รวมถงึ การเอาอกเอาใจแพทยด์ ว้ ยอามสิ รปู แบบตา่ งๆ จะมสี กั เทา่ ไร และเสียงของพวกเขาจะดงั มากพอท่จี ะทาน พลังอันเข้มแข็งของผลประโยชน์ก้อนโตที่อยู่ต่อหน้าได้ บทบาทของผเู้ ชย่ี วชาญทางการแพทยม์ คี วามหมาย เพียงใด เป็นคำ� ถามทีอ่ าจตอบได้ไม่ยากนัก อยา่ งยงิ่ ตอ่ บรษิ ทั ยา นอกจากการวจิ ยั แลว้ บทบาทดงั กลา่ ว ยังรวมถึงการก�ำหนดนิยามของอาการต่างๆ ว่าอะไรเป็น อบุ ายขายยา โรคท่ีต้องได้รับการรักษา และแนวทางการรักษาโรคน้ัน ควรเปน็ อยา่ งไร งานนก้ี ระทำ� โดยคณะกรรมการทป่ี ระกอบ ยาเป็นธุรกิจมูลค่าหลายแสนล้านดอลลาร์ เม่ือ ด้วยผู้เชยี่ วชาญทางการแพทย์ในสาขานั้นๆ อยา่ งไรก็ตาม ประมาณ 10 ปีมาแล้ว ในสหรัฐอเมริกาประเทศเดียว สงิ่ ทเ่ี กดิ ขนึ้ บอ่ ยๆ ในทางปฏบิ ตั คิ อื ผเู้ ชย่ี วชาญหลายคนใน ตลาดยามมี ูลคา่ 2 แสนล้านดอลลาร์ หรอื ราวคร่งึ หน่งึ คณะกรรมการมคี วามสมั พนั ธเ์ ชงิ ผลประโยชนก์ บั บรษิ ทั ยา อุบายขายสุขภาพ 87

ของมูลค่าทั้งโลกในตอนน้ัน ที่เป็นเช่นนี้ไม่ใช่เพราะความ บรษิ ทั สามารถ “หากนิ ไปไดน้ าน” (กลา่ วกนั วา่ สดั สว่ น ตอ้ งการยาเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งเดยี ว แตท่ สี่ ำ� คญั กวา่ นน้ั คอื การที่ การลงทุนส�ำหรับยาในกลุ่มน้ีสูงถึงร้อยละ 90 ของการ อุตสาหกรรมยาสร้างความต้องการยาท่ีเกินจริง และใช้ ลงทนุ ทัง้ หมดของบรษิ ัทยาข้ามชาต)ิ กลยทุ ธท์ างการตลาดสรา้ งความรำ�่ รวยมหาศาล ดงั จะเหน็ วา่ เฉพาะในสหรฐั อเมรกิ าในชว่ งเวลากวา่ 20 ปกี อ่ น พ.ศ. สว่ นยาสำ� หรบั โรคทแ่ี พรห่ ลายในสงั คมทคี่ นสว่ นใหญ่ 2546 อุตสาหกรรมยาเป็นอุตสาหกรรมที่ท�ำก�ำไรสูงสุด ยากจน เชน่ โรคตดิ เชอ้ื หรือโรคระบาดทเี่ กิดขึน้ เปน็ ครงั้ แม้หลังจากน้ันอันดับจะตกลงบ้าง แต่ก็ยังเป็นหนึ่งใน เป็นคราวในประเทศแถบเขตร้อน ท้ังในเอเชีย แอฟริกา กลุ่มอุตสาหกรรมท่ีท�ำก�ำไรสูงสุดตลอดมา ที่เป็นเช่นน้ี และละตนิ อเมริกา อตุ สาหกรรมยาจะลงทุนน้อย เหตุผล เพราะบริษัทยาข้ามชาติท้ังในสหรัฐอเมริกาและยุโรป สำ� คญั อยา่ งหนง่ึ เพราะคนสว่ นใหญใ่ นประเทศแถบเขตรอ้ น ใชอ้ บุ ายหลายอยา่ งทแี่ นบเนยี นจนประชาชนทวั่ ไปยากทจ่ี ะ เป็นคนจนและมีก�ำลังซื้อต่�ำ กรณีโรคอีโบลาเป็นกรณี รู้ทัน เรม่ิ ตง้ั แตก่ ารผลิตไปจนถงึ การขายในท่นี ้จี ะกล่าวถงึ ตัวอย่างลา่ สุดทีเ่ หน็ ได้ชัด แมว้ ่าโรคนี้ระบาดครัง้ แรกเมื่อ เฉพาะอุบายที่สำ� คญั 40 ปี มาแล้ว แต่เพราะเป็นโรคท่ีแพร่ระบาดเฉพาะ ในแอฟริกาท่ีคนมีรายได้ต่�ำ จึงแทบไม่มีการลงทุนศึกษา อุบายการวจิ ัยและพัฒนายาใหม่: วจิ ยั ใดๆ เลยโดยเฉพาะจากบรษิ ัทยาข้ามชาติ เปา้ หมายคอื ยาทีม่ ีอนาคต แต่อุบายอันล้�ำลึกของบริษัทยาข้ามชาติท่ีคนท่ัวไป ความส�ำเร็จของอุบายขายยาเร่ิมต้นต้ังแต่การวจิ ยั อาจคาดไม่ถึง คือการ “สร้างโรค” ข้ึนมาให้ตรงกับยา และพัฒนายาใหม่ เช่นเดียวกับอุตสาหกรรมท่ัวไป ทตี่ วั เองวางแผนวจิ ยั และพฒั นา โดยอาศยั ความเชยี่ วชาญ อตุ สาหกรรมยาเลอื กทจ่ี ะลงทุนในผลิตภัณฑ์ท่ีอยู่ในความ ของแพทยเ์ ปน็ ตวั ชว่ ย ดว้ ยอบุ ายทแี่ นบเนยี นและนา่ เชอ่ื ถอื สนใจของตลาด หรอื อยา่ งนอ้ ยกใ็ นผลติ ภณั ฑท์ ม่ี องเหน็ วา่ เพื่อดึงความสนใจของผู้บริโภคท่ีมีเงินและใส่ใจในสุขภาพ จะทำ� ก�ำไรได้ และเพอ่ื ขยายตลาดใหก้ วา้ งใหญข่ น้ึ ดงั ทไ่ี ดก้ ลา่ วถงึ มาแลว้ ข้างตน้ แล้วจะวิจัยและพัฒนายาอะไรล่ะจึงจะขายและ ทำ� กำ� ไรไดด้ ?ี คำ� ตอบคอื ตอ้ งเปน็ ยาทอี่ ยใู่ นความสนใจของ ความส�ำเร็จในเร่ืองน้ีวัดได้จากยอดขายที่สูงล่ิวของ กลุ่มคนท่ีมีก�ำลังซ้ือมากๆ หรือยาที่สามารถท�ำให้คน “ยาลีลาชีวติ ” เช่น ยาลดโคเลสเตอรอลท่มี ีช่อื ทางการค้า จำ� นวนมากๆ หนั มาสนใจมฉิ ะนน้ั กต็ อ้ งเปน็ ยาทสี่ ามารถขาย ว่าลปิ ิเตอร์ (Lipitor) ของบริษทั ไฟเซอร์ (Pfizer) ซ่งึ ราคาแพงๆ หรือท�ำให้ราคาแพงได้โดยผู้บริโภคไม่มีทาง เป็นยาที่มียอดขายท�ำสถิติสูงกว่าหมื่นล้านดอลลาร์ต่อปี เลือก นอกจากตอ้ งควกั กระเป๋าจา่ ยคา่ ยาราคาแพงน้ัน และเป็นยาท่ีขายดีท่ีสุดในโลกชนิดท่ีไม่เคยมียาใดท�ำได้ มาก่อน ข้อเท็จจริงที่มีการเปิดเผยมานานแล้วก็คือ บริษัท ยาข้ามชาติให้ความส�ำคัญมากที่สุดในการลงทุนวิจัยและ กำ�ไรงามเพราะราคาแพง พฒั นายาสำ� หรับโรคที่แพรห่ ลายในกลมุ่ คนรวย เช่น โรค อตุ สาหกรรมยาเปน็ อตุ สาหกรรมทท่ี ำ� กำ� ไรไดม้ หาศาล มะเร็ง โรคหัวใจ และยาส�ำหรับอาการเจ็บป่วยอันเนื่อง มาจากรปู แบบการใชช้ วี ติ (หรอื ทเี่ รยี กวา่ “ยาลลี าชวี ติ ”– นิตยสารฟอรจ์ นู ในปี 2545 รายงานว่าบริษทั ยายกั ษใ์ หญ่ lifestyle drugs) ซง่ึ รวมถงึ โคเลสเตอรอลสงู ความดนั 10 บริษัทซ่ึงเป็นผู้ผลิตและส่งออกยารายส�ำคัญของโลก โลหิตสูง โรคอว้ น ผมร่วง ผิวหนังเห่ยี วย่น อาการหยอ่ น มีก�ำไรรวมกันเป็นเงิน 35,000 ล้านดอลลาร์ มากกว่า สมรรถภาพทางเพศ สมาธิสั้น นอนไมห่ ลบั และอาการ ก�ำไรรวมกันของบริษัทยาขนาดรองลงมา 490 บริษัท ลำ� ไส้แปรปรวน ยาทว่ี ิจัยและพฒั นาข้ึนมาส�ำหรับโรคและ (ซ่ึงมีก�ำไรเพียง 33,000 ล้านดอลลาร์เท่าน้ัน) ก�ำไร กลมุ่ อาการดงั กลา่ วจดั วา่ เปน็ “ยาทมี่ อี นาคต” เพราะผใู้ ช้ ที่งดงามของบริษัทยามาจากหลายปัจจัย หนึ่งในน้ันคือ สว่ นใหญอ่ ยใู่ นสงั คมทร่ี ำ�่ รวย และตลาดมคี วามยดื หยนุ่ สงู การท่ยี ามรี าคาแพง หรือไมก่ ็ถกู ทำ� ให้มรี าคาแพงเกนิ เหตุ โดยเฉพาะยาทวี่ จิ ยั และพฒั นาขึ้นมาใหม่ 88 สุขภาพคนไทย 2558

ในช่วงเวลากว่า 20 ปีท่ีผ่านมานี้ ราคายาใน ท่มี า: Moynihan and Henry, 2006 (Illustration: Anthony Flores) สหรัฐอเมริกาสูงเสียจนเกิดปัญหากลืนไม่เข้าคายไม่ออก ในระบบประกนั สขุ ภาพ คนอเมรกิ นั จำ� นวนนบั ลา้ น โดยเฉพาะ ยาใหม่ หรอื ยาต่อทา้ ยกันแน?่ ผ้สู ูงอายุ ตอ้ งประสบปัญหาในการเข้าถงึ ยา เนอ่ื งจากยา ถ้าพิจารณาจากความจริงท่ีว่ายาใหม่เป็นยาที่ราคา ราคาแพง หลายคนสู้ราคายาในประเทศของตนไม่ไหว ตอ้ งเดนิ ทางไปซอื้ ยาจากประเทศแคนาดาหรอื เมก็ ซิโกทมี่ ี แพงและผผู้ ลติ สามารถผกู ขาดตลาดได้ บรษิ ทั ยาขา้ มชาติ ราคาถกู กว่ามาใช้ หรอื มิฉะนน้ั ก็ส่ังซ้ือยาทางอนิ เตอร์เน็ต ท้ังหลายน่าจะมุ่งวิจัยและพัฒนายาใหม่เป็นหลัก จากผขู้ ายในยโุ รป ขณะเดยี วกนั ในประเทศกำ� ลงั พฒั นาและ แต่ความจริงไมไ่ ด้เปน็ เช่นน้ัน เหตผุ ลท่ีบริษทั ยามกั จะอ้าง ประเทศยากจน ยาท่ีจ�ำเป็นแต่ราคาแพงมากๆ เช่น ก็คือ เพราะการวิจัยและพัฒนายาใหม่ต้องลงทุนสูง ใช้ ยาตา้ นไวรัสเอดส์ ยาโรคมะเร็ง หรอื ยาโรคหวั ใจ ก็ท�ำให้ เวลานาน และมคี วามเสย่ี งสงู ดว้ ย เหตผุ ลนคี้ งไมม่ ใี ครเถยี ง คนในประเทศเหลา่ นน้ั ประสบปญั หาอยา่ งมากในการเขา้ ถงึ แต่ความจริงอีกด้านหน่ึงที่บริษัทยาไม่พูดถึงคือ เพราะ ยา ท้ังยังเป็นภาระด้านงบประมาณและสร้างปัญหาแก่ พวกเขามที างเลอื กอนื่ ทล่ี งทนุ นอ้ ยกวา่ และใชเ้ วลานอ้ ยกวา่ ระบบสขุ ภาพในประเทศเหล่าน้ันดว้ ย แตไ่ ดย้ าทจี่ ะเอาไปขอรบั สทิ ธบิ ตั รเหมอื นยาใหมไ่ ด้ บงั เอญิ เรอ่ื งนเี้ ป็นส่งิ ทค่ี นส่วนมากไมร่ ู้ ในระยะหลังๆ บริษัทผู้ผลิตยาถูกวิพากษ์วิจารณ์ อยา่ งหนกั วา่ ขดู รดี ประชาชนและเอากำ� ไรเกนิ ควร แตพ่ วก ในการพัฒนายาใหม่นั้นบริษัทยาส่วนมากไม่ได้เร่ิม เขามักจะอ้างว่าเป็นเพราะต้องลงทุนสูงในการวิจัยและ ลงทุนตัง้ แต่ขั้นตอนแรก ดังนน้ั จงึ ไมไ่ ดแ้ บกรับค่าใชจ้ า่ ย พัฒนายาใหม่ อีกท้ังยังมีความเสี่ยงสูงด้วย นอกจากน้ี ทั้งหมด แต่จะเข้ามาลงทุนหลังจากท่ีการวิจัยพ้ืนฐานใน บริษัทจ�ำเป็นต้องมีรายได้เพ่ือน�ำไปลงทุนพัฒนายาใหม่ ขน้ั บกุ เบกิ ไดพ้ บสารนำ� ทางทจี่ ะใชเ้ ปน็ ยาเพอ่ื นำ� ไปทดลอง ตอ่ ไป ขอ้ แกต้ วั นฟ้ี งั ดกู เ็ หมอื นจะมเี หตมุ ผี ล แตใ่ นเบอ้ื งลกึ แลว้ มหี ลายอยา่ งซอ่ นอยู่ ซงึ่ ทำ� ใหป้ ระชาชนอดตง้ั ขอ้ สงสยั ไม่ได้ว่าความจริงเป็นเช่นนัน้ หรือไม่ แตค่ วามจรงิ แลว้ สดั สว่ นการลงทนุ ดา้ นการวจิ ยั และ พัฒนายาของบริษัทยายักษ์ใหญ่น้ันแม้จะเป็นเงินจ�ำนวน มาก แต่ก็เทยี บไม่ได้กบั ค่าใชจ้ า่ ยในหมวด “ค่าการตลาด และการบริหาร” ในเร่ืองนแ้ี พทยห์ ญิงมาร์เซีย แองเกลล์ ชใี้ หเ้ หน็ วา่ การลงทนุ ดา้ นการวจิ ยั และพฒั นาของบรษิ ทั ยา ยกั ษใ์ หญ่ 10 อนั ดบั แรก ในปี 2533 มมี ลู คา่ คดิ เปน็ เพยี ง รอ้ ยละ 11 ของยอดขาย แมใ้ นสบิ ปตี อ่ มา (พ.ศ. 2543) การลงทุนด้านการวิจัยและพัฒนาของบริษัทเหล่านั้นก็มี มลู คา่ เปน็ รอ้ ยละ 14 ของยอดขายเทา่ นน้ั รายจา่ ยกอ้ นโต ที่สุดของบริษัทยาเหล่าน้ีไม่ใช่การลงทุนผลิตยา แต่เป็น “คา่ การตลาดและการบรหิ าร” ซงึ่ มสี ดั สว่ นเทา่ กบั รอ้ ยละ 36 ของยอดขายปี 2533 มากกวา่ คา่ ใช้จา่ ยเพ่อื การวจิ ัย และพัฒนาในปีเดียวกันถึงกว่า 2 เท่า ค่าใช้จ่ายเพ่ือ การตลาดและการบริหารน้ันคิดเป็นสัดส่วนที่สูงที่สุด ตอ่ เน่ืองมาตลอด อบุ ายขายสขุ ภาพ 89

กระบวนการพัฒนายาใหม่ กระบวนการผลิตยาใหม่ประกอบดว้ ยงานหลกั ๆ 2 สว่ น คอื การวิจัย และ การพฒั นายา งานในสว่ นแรก เป็นการท�ำวิจัยขั้นพ้ืนฐาน เพ่ือค้นคว้าหาความรู้เกี่ยวกับโรคและภาวะของโรคท่ีเป็นเป้าหมายของการผลิตยา หลัง จากนั้นจึงคน้ หาสารทจ่ี ะบ�ำบัดโรคได้ ซึ่งอาจจะใชก้ ารออกแบบโมเลกุลโดยคอมพิวเตอร์ หรือคัดเลอื กโมเลกลุ ทร่ี ู้จกั และมีอยู่แล้ว หรือสกัดจากสัตว์หรือพืช มาท�ำการสังเคราะห์ในห้องทดลอง และทดสอบในเซลล์เพาะเน้ือเย่ือ ความส�ำเร็จของงานในส่วนน้ีคือการได้พบสารน�ำทางจ�ำนวนหน่ึงท่ีน่าสนใจพอท่ีน�ำไปพัฒนาต่อไปได้ แต่โอกาสท่ี สารนำ� ทางทไ่ี ดจ้ ะถกู พฒั นาเปน็ ยากม็ ีนอ้ ยมาก จากสารจ�ำนวนนบั พนั หรอื นบั หมนื่ อาจจะเหลือเพยี งไม่กี่ตวั เท่านน้ั ในสหรัฐอเมริกา งานวิจัยนี้ส่วนใหญ่แล้วท�ำโดยนักวิจัยในสถาบันวิจัยทางวิทยาศาสตร์ หรือหน่วยงานทาง วิชาการ เช่น สถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of Health-NIH) มหาวิทยาลัย และหน่วยงานวิจัย เทคโนโลยีชวี ภาพ ทนุ สว่ นใหญ่มาจากงบประมาณของรฐั (เงนิ ภาษีประชาชน) บรษิ ัทยาสว่ นมากเลอื กที่จะไมล่ งทนุ ในขั้นนี้ เพราะต้องใช้งบประมาณสูงมากและใชเ้ วลานาน บางทีอาจเปน็ สิบๆ ปี อกี ท้งั มคี วามเส่ยี งสงู กระบวนการ พฒั นายา อาจแบง่ เป็นข้นั ตอนย่อย 4 ข้ันตอน ข้นั แรกเปน็ การนำ� เอาสารน�ำทางที่น่าสนใจซง่ึ ได้ จากการคน้ ควา้ ในภาคแรกไปศกึ ษาในสตั วท์ ดลอง เพอื่ ดคู วามมปี ระสทิ ธผิ ลและความปลอดภยั ถา้ ประสบความสำ� เรจ็ จึงเรมิ่ การศึกษาในขน้ั ท่สี อง ซึง่ จะเป็นการศกึ ษาความปลอดภัยของยาในคน โดยใช้กลุ่มตัวอย่างขนาดเลก็ ถ้าขัน้ นี้ ไดผ้ ล การศกึ ษาขน้ั ทส่ี ามจงึ จะเรมิ่ ขนึ้ ซง่ึ จะทำ� การทดลองยาในคนทเ่ี ปน็ อาสาสมคั รกลมุ่ ใหญ่ เพอื่ ดวู า่ ควรใชย้ าขนาด เทา่ ใดจงึ จะไดผ้ ลดที ส่ี ดุ และปลอดภยั ทส่ี ดุ ถา้ การศกึ ษาขนั้ ทสี่ ามประสบความสำ� เรจ็ เปน็ ทพ่ี อใจ จงึ จะเรมิ่ กระบวนการ ขอจดทะเบยี นยาใหมไ่ ด้ เมือ่ ได้รับการอนมุ ัติจงึ จะนำ� ยาออกสตู่ ลาด และเมอื่ ยาออกสตู่ ลาดแลว้ การศกึ ษาในข้นั ที่ 4 ก็จะเร่ิมข้ึน ซึ่งจะเป็นการติดตามความมีประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาตลอดระยะเวลาท่ีมีการใช้ยานั้นๆ การศึกษาในข้ันน้ีจะท�ำให้รู้และจัดการกับผลข้างเคียงที่ไม่คาดคิดจากการใช้ยาระยะยาว หรือผลข้างเคียงท่ีเกิดข้ึน กบั ประชากรกลุม่ ทมี่ ีลกั ษณะทางกรรมพนั ธเ์ุ ฉพาะ ในภาคการพัฒนาน้ี ถ้าเกิดพบว่างานในข้ันตอนใดข้ันตอนหน่ึงล้มเหลว หรือไม่ได้ผลเป็นท่ียอมรับได้ เงินท่ี ลงทุนไปในกระบวนการพัฒนาทั้งหมดก็สูญเปล่า แม้ว่ายาจะออกสู่ตลาดแล้ว แต่ถ้าหากพบว่าเกิดผลเสียที่รุนแรง กต็ อ้ งถอนยาออกจากตลาด มกี ารศกึ ษาทแ่ี สดงวา่ คา่ ใชจ้ า่ ยในการพฒั นายาใหมแ่ ตล่ ะตวั ตงั้ แตข่ นั้ ทำ� การทดลองยา ทางคลินิกไปจนถึงขัน้ นำ� ยาออกสู่ตลาด คิดเปน็ เงนิ โดยเฉลยี่ 868 ลา้ นดอลลาร์ แต่กม็ ีความแตกตา่ งกนั มาก ตั้งแต่ ประมาณ 500 ล้านดอลลาร์ ถงึ กว่า 2,000 ลา้ นดอลลาร์ ขึน้ อยู่กบั ชนิดของยา ท่ีมา: นพ.วชิ ัย โชควิวฒั น และคณะ, 2549; Adams and Branter, 2006 ทางคลินิกในคนได้แล้ว การลงทุนในการวิจัยพื้นฐานน้ัน ต่อจากน้ันแม้จะเป็นเงินจ�ำนวนมาก แต่ก็เทียบไม่ได้กับ ในสหรฐั อเมริกาโดยมากทำ� โดยหนว่ ยงานวิจัยของรฐั เชน่ ทุนท่ีใช้ในข้ันตอนการวิจัยพื้นฐาน ดังนั้นบริษัทยาจึง สถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of ไม่สามารถอ้างแบบเหมารวมให้คนเข้าใจผิดว่าค่าใช้จ่าย Health: NIH) มหาวิทยาลัย หรือหน่วยงานวิจัย จ�ำนวนมหาศาลในการพัฒนายาใหม่เป็นความรับผิดชอบ เทคโนโลยชี วี ภาพ หนว่ ยงานเหลา่ นร้ี บั ทนุ สนบั สนนุ จากรฐั ของตนทั้งหมด ซง่ึ เปน็ เงนิ ภาษขี องประชาชน การลงทนุ ของบรษิ ทั ยาในขน้ั 90 สุขภาพคนไทย 2558

ด้วยเหตุผลด้านเงินลงทุนและเวลาที่ต้องใช้ใน จดสิทธิบัตรจ�ำนวน 2,444 ฉบับ เป็นค�ำขอส�ำหรับยา การพัฒนายาใหม่ บริษัทยาส่วนมากสนใจวจิ ยั และพัฒนา ท่ีจัดอยู่ในประเภทยาต่อท้าย หรืออาจจะกล่าวว่าเป็น ยาประเภทที่เรียกว่า ยาต่อท้าย (me-too drugs) การแปลงโฉมยาเกา่ ใหเ้ ปน็ ยาใหม่ มากกวา่ ทจ่ี ะลงทนุ วจิ ยั และพฒั นายาใหมจ่ รงิ ๆ ยาตอ่ ทา้ ย ไมใ่ ชย่ าใหมใ่ นความหมายทเ่ี ปน็ นวตั กรรม แตเ่ ปน็ ยาทอ่ี าจ การพฒั นายาตอ่ ทา้ ยนน้ั ใชเ้ วลาและทนุ นอ้ ยกวา่ การ มลี กั ษณะทางโครงสรา้ งคลา้ ยกบั ยาทม่ี อี ยแู่ ลว้ โดยผพู้ ฒั นา พัฒนายาใหม่อย่างเทียบกันไม่ได้ เพราะไม่จ�ำเป็นต้อง อาจจะคัดเอายาดีๆ ท่ีมีประสิทธิผลของตนตัวใดตัวหน่ึง ท�ำการวิจัยอย่างเข้มข้นเหมือนท่ีท�ำในการพัฒนายาใหม่ (หรอื หลายตวั ) ซง่ึ อาจจะมสี ทิ ธบิ ตั รอยแู่ ลว้ หรอื ไมม่ กี ไ็ ด้ เพียงแต่ท�ำการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกท่ีจะยืนยัน เอามาเติมลักษณะบางอย่างลงไป โดยท�ำให้เป็นยาท่ีต่าง คุณสมบตั ทิ ี่ขอเพ่มิ ลงไปในยาน้ันเทา่ นน้ั ก็เพยี งพอท่ีจะนำ� ออกไปจากตวั เดิมในบางด้าน เช่น ด้านรูปแบบ (ยาเมด็ ไปขอจดสทิ ธบิ ตั รได้ แมย้ าท่ีไดจ้ ากวิธีนจี้ ะไม่ใช่ยาใหมใ่ น หรอื ยาฉดี ) ขอ้ บง่ ใช้ (ใชท้ กุ วนั หรอื ใชอ้ าทติ ยล์ ะครงั้ ) หรอื ความหมายทเ่ี ปน็ นวตั กรรมจรงิ ๆ แตผ่ ลตอบแทนในแงข่ อง ประโยชน์ของยาที่เพิ่มขึ้น แล้วน�ำไปย่ืนขอจดสิทธิบัตร การผกู ขาดตลาดก็แทบไม่ต่างกนั จะว่าไปแล้ววิธีนี้ก็เหมือนกับการเอายาเก่ามา “แต่งตัว เสียใหม่” แล้วน�ำไปยื่นขอจดสิทธิบัตร เป็นการ “เก็บ ถงึ ตรงน้ี อาจสรปุ ไดว้ า่ ขอ้ อา้ งของบรษิ ทั ยาขา้ มชาติ ของเกา่ มาหากินไปเรอื่ ยๆ” ทวี่ า่ การทย่ี าใหมร่ าคาแพงกเ็ พราะบรษิ ทั ตอ้ งลงทนุ สงู มาก ในการวจิ ยั และพฒั นานน้ั เปน็ การอา้ งเพอ่ื ผลประโยชนข์ อง ขอ้ มลู ของสำ� นกั งานอาหารและยาของสหรฐั อเมรกิ า ตัวเองมากกวา่ ที่อ้างในหนังสือ “กระชากหน้ากากธุรกิจยาข้ามชาติ”3 แสดงให้เหน็ วา่ ในจ�ำนวนยาท่ไี ด้รบั อนุมัตทิ ะเบยี นยาใหม่ “เกราะวิเศษ” ของยาราคาแพง ในช่วง 5 ปี ระหวา่ ง พ.ศ. 2541-2545 จ�ำนวน 415 ตามหลกั แลว้ การทยี่ าจะมรี าคาแพงไมใ่ ชเ่ พราะวา่ รายการ มเี พยี งรอ้ ยละ 14 (58 รายการ) เท่าน้ันทเี่ ปน็ ผลผลิตจากการคิดค้นในระดับนวัตกรรมและท่ีถือว่าเป็น ยาน้ันมีความต้องการมากแต่มีคนผลิตออกมาน้อยเพียง ยาใหม่ ร้อยละ 9 เป็นยาเก่าที่ อยา่ งเดยี ว ทส่ี ำ� คญั กวา่ นน้ั คอื การทบี่ รษิ ทั สามารถผกู ขาด ถกู เปลย่ี นแปลงบางดา้ น เพอื่ ทำ� ให้ ส�ำนักงานอาหารและยาเห็นว่า เป็นการเปล่ียนแปลงอย่างส�ำคัญ ท่ีเหลืออีกร้อยละ 77 เป็นยา ต่อท้าย ตัวเลขนี้คล้ายกับที่พบ ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ร า ว กั บ ว ่ า เ ป ็ น การศึกษาในท่ีเดียวกัน ดังจะเห็น ได้จากผลศึกษาข้อมูลเอกสาร คำ� ขอรบั สทิ ธบิ ตั รยาในประเทศไทย ระหวา่ ง พ.ศ. 2535 - 2545 ซง่ึ พบว่า ร้อยละ 72 ของค�ำขอ 3 แปลจาก “The truth about the Drug Companies: How they deceive us and what to do about it” ของ Marcia Angell (2005) แปลโดย นพ. วชิ ยั โชคววิ ฒั น และคณะ (2549) อบุ ายขายสขุ ภาพ 91

ตลาดได้ การผูกขาดตลาดนั้นจะเป็นไปไม่ได้เลย หากมี 2) สทิ ธผิ กู ขาดตลาดทมี่ อบใหโ้ ดยสำ� นกั งานอาหาร บรษิ ทั อนื่ ผลติ ยาตวั เดยี วกนั ออกมาแขง่ ขนั สงิ่ เดยี วทจี่ ะกนั และยา (US Food and Drug Administration- ไม่ให้ผู้ประกอบการรายอื่นเข้ามาแข่งขันในตลาดได้คือ USFDA) หลงั จากยาไดร้ บั การขน้ึ ทะเบยี นใหอ้ อกสตู่ ลาด สทิ ธิบตั ร ซงึ่ ท�ำหน้าท่เี สมอื นเปน็ “เกราะวเิ ศษ” คมุ้ กัน ได้แล้ว ส�ำนักงานอาหารและยาจะให้สิทธิผูกขาด 5 ปี ทัง้ ในดา้ นการผลิตและการตลาดในเวลาเดยี วกนั ส�ำหรับยาท่ีประกอบด้วยโมเลกุลใหม่ๆ, 7 ปี ส�ำหรับ ยากำ� พร้า (คือยาที่คาดวา่ จะมีผใู้ ชน้ ้อยกว่า 2 แสนคน) สิทธิบัตรก็คือสิทธิท่ีจะได้รับการคุ้มครองตาม และ 3 ปี ส�ำหรับยาท่ีเคยได้รับอนุมัติแล้วแต่น�ำมาท�ำ กฎหมายในการผกู ขาดการผลติ และการตลาด ซง่ึ หนว่ ยงาน การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างและรูปแบบให้กลายเป็น ของรัฐมอบให้แก่ผู้ท่ีวิจัยและพัฒนานวัตกรรมใหม่ๆ “ยาใหม่” ขนึ้ มา อันเปน็ ประโยชนแ์ กม่ วลมนษุ ย์ เปน็ การใหร้ างวลั แกผ่ ้วู ิจยั และพัฒนาโดยตรง โดยหลักเกณฑ์สากลในปัจจุบันสิทธิ ไม่ต้องสงสัยว่าสิทธิบัตรจะเป็น “ขุมทรัพย์” อัน บตั รมีอายกุ ารคุ้มครองนาน 20 ปี นบั แตว่ นั ที่ยน่ื ค�ำขอ ลำ�้ คา่ เพยี งใดสำ� หรบั บรษิ ทั ยา โดยทว่ั ไป เมอ่ื สทิ ธบิ ตั รของ ประเทศส่วนมากในโลกท่ีเป็นสมาชิกองค์การการค้าโลก ยาใดหมดอายลุ ง บรษิ ทั อน่ื จะสามารถผลติ ยาทม่ี ที กุ อยา่ ง (World Trade Organization: WTO) ต่างก็มี คล้ายกับยาท่ีสิทธิบัตรหมดอายุนั้น ออกมาจ�ำหน่ายใน ระบบค้มุ ครองนี้ ตลาดได้ ยาประเภทน้ีเรยี กว่า ยาชอ่ื สามญั (Generic Drugs) ซ่ึงจะมีผลท�ำให้เกิดการแข่งขันและท�ำให้ราคา ยาที่ได้รับสิทธิบัตรคุ้มครองเรียกว่า ยาต้นต�ำรับ ของยาตน้ ตำ� รบั ลดลงอยา่ งมาก ดงั นน้ั จงึ ไมแ่ ปลกทบี่ รษิ ทั (Original Drugs) สิทธิบตั รยาจะอนุมัติให้เฉพาะกับ เจา้ ของยาตน้ ตำ� รบั (ยาทมี่ สี ทิ ธบิ ตั ร) จะทำ� ทกุ อยา่ งทเี่ ปน็ ยาใหม่ เท่าน้ัน ท่ีว่าใหม่คือต้องเป็นยาที่แตกต่างอย่าง ไปได้ เพ่อื ใหย้ าของตนยงั มสี ทิ ธิบัตรหรือมสี ทิ ธผิ กู ขาดอยู่ สำ� คญั จากยาทเ่ี คยมมี ากอ่ น อยา่ งนอ้ ยกใ็ นดา้ นโครงสรา้ ง โดยการอาศัยช่องโหว่ทางกฎหมายท่ีมีอยู่ “เล่นเกม” ประโยชน์ วิธีใช้ และรูปแบบของยา ตามหลักแล้ว ยื้อสทิ ธบิ ตั รทกุ รปู แบบ อุบายในเรอ่ื งนี้อาจรวมถงึ วธิ กี าร การอนุมตั ิสิทธบิ ัตรสำ� หรับยาหรือส่งิ ประดิษฐ์ใดๆ ก็ตาม ตอ่ ไปน้ี จะต้องผ่านการตรวจสอบอย่างเข้มงวดของหน่วยงาน ท่ีเกี่ยวข้อง ในสหรัฐอเมริกาสิทธิการผูกขาดส�ำหรับยา (1) เปลี่ยนแปลงปรับปรุงยาต้นต�ำรับของตนให้ดู มี 2 แบบ คอื “ใหม”่ อยเู่ สมอ โดยการเตมิ นนั่ นดิ เตมิ นห่ี นอ่ ย เพ่ือจะได้ยืดเวลาผูกขาดตลาดออกไปได้อีก 1) สิทธิผูกขาดภายใต้การคุ้มครองของสิทธิบัตร อยา่ งนอ้ ยก็ 3 ปี ซ่ึงออกให้โดยส�ำนักงานสิทธิบัตรและเคร่ืองหมายการค้า ของสหรฐั ฯ (US Patent & Trademark Office- (2) ย่ืนค�ำขอรับสิทธิบัตรไว้หลายๆ ฉบับส�ำหรับ USPTO) เดมิ ทหี นว่ ยงานน้ีมีระบบที่เขม้ งวดมากในการ คุณลักษณะเด่นๆ แต่ละด้านของยาแต่ละตัว ตรวจสอบและอนุมัติสิทธิบัตรส�ำหรับสิ่งประดิษฐ์ใหม่ๆ และให้ค�ำขอสิทธิบัตรเหล่าน้ันเหล่ือมเวลากัน แต่หลังจากปี 2523 มีการผ่อนปรนข้อก�ำหนดส�ำหรับ หลายเดือน หรอื หลายปี เพอ่ื วา่ เมื่ออายุสิทธิ ส่ิงประดิษฐ์ที่จะขอรับสิทธิบัตร ท�ำให้ในปัจจุบันลักษณะ บัตรส�ำหรับลักษณะเด่นด้านหนึ่งหมด สิทธิ แทบทุกอย่างของยาสามารถน�ำไปย่ืนขอจดสิทธิบัตรได้ บตั รส�ำหรับลกั ษณะด้านอืน่ จะยังอยู่ จะได้ยืด ไมว่ า่ จะเปน็ ขอ้ บง่ ใชใ้ หม่ รปู แบบยาใหม่ สตู รผสมใหมข่ อง เวลาออกไปได้ และถา้ ในระหวา่ งนนั้ มบี รษิ ทั อน่ื ยาตวั เกา่ หรือแม้แต่สีของเม็ดยา การผอ่ นปรนน้เี ปิดทาง ละเมดิ สทิ ธบิ ตั รของตน บรษิ ทั ทเี่ ปน็ เจา้ ของยา ใหบ้ ริษัทผู้ผลติ ยา “เล่นเกมสทิ ธิบตั ร” เพื่อยดื ระยะเวลา มสี ทิ ธบิ ตั รกส็ ามารถยนื่ ฟอ้ งได้ และการยนื่ ฟอ้ ง การผูกขาดออกไปให้นานท่ีสุดท่ีจะนานได้ (ที่เรียกว่า จะทำ� ใหข้ ยายเวลาผกู ขาดออกไปไดอ้ กี 30 เดอื น Evergreening Patent) โดยอตั โนมตั ิ 92 สุขภาพคนไทย 2558

\"ตง้ั แตเ่ กดิ องค์การการคา้ โลกข้นึ มาในปี 2538 การผูกขาดตลาดยาภายใตส้ ิทธิบตั ร ไม่ได้จำ�กัดอยู่เฉพาะในประเทศผู้ผลิต และประเทศที่ยาถูกนำ�ไปจดสิทธิบัตรเท่าน้ัน แต่ผูกขาดในทุกประเทศท่ีเป็นสมาชิกขององค์การการค้าโลก โดยได้รับการค�้ำจุนจาก ความตกลงระหว่างประเทศว่าด้วยสทิ ธใิ นทรพั ย์สนิ ทางปัญญาท่ีเกยี่ วกับการคา้ หรือ ทเ่ี รียกสนั้ ๆ ว่า “ทรปิ ส์” ซงึ่ ถอื กำ�เนดิ มาพรอ้ มกับองคก์ ารการค้าโลกน้นั เอง\" (3) ท�ำการทดสอบยาขายดีท่ีมีสิทธิบัตรอยู่แล้ว การคุ้มครองที่ทริปส์ก�ำหนดมีระยะเวลาการผูกขาด ในเด็ก เพือ่ จะไดส้ ิทธผิ ูกขาดโดยอัตโนมัตเิ พิ่ม การผลิตซ้�ำและการจ�ำหน่ายเป็นเวลา 20 ปี ประเทศ อกี 6 เดอื น ไม่ว่ายานนั้ จะออกแบบมาเพื่อใช้ สมาชิกจะก�ำหนดมาตรฐานการคุ้มครองของตนให้สูงกว่า ในเดก็ ต้งั แต่แรกหรือไมก่ ต็ าม ที่ทริปส์ก�ำหนดไว้ก็ได้ แต่ต้องปฏิบัติต่อผลประโยชน์ ของคนจากประเทศสมาชิกอื่นเช่นเดียวกับคนในประเทศ (4) น�ำเอายาต้นต�ำรับที่ก�ำลังจะหมดสิทธิบัตรมา ของตน “แตง่ ตวั เสยี ใหม”่ ใหเ้ หน็ วา่ เปน็ ยาตวั ใหมท่ ต่ี า่ ง ไปจากตัวเดิม แล้วน�ำไปย่ืนขอสิทธิบัตรเป็น การคุ้มครองด้วยสิทธิบัตรภายใต้ข้อตกลงทริปส์ ยาใหม่ ทำ� ให้ยาในประเทศตา่ งๆ มรี าคาแพง ส่งผลกระทบอย่าง แรงต่อการเข้าถึงยาของคนในประเทศก�ำลังพัฒนาและ ดว้ ยการเลน่ เกมสทิ ธบิ ตั รดงั กลา่ วมา จงึ ทำ� ใหย้ าใน ประเทศยากจน แต่เม่ือประเทศเหล่าน้ันใช้อ�ำนาจตาม ตลาดทคี่ วรจะเปน็ ยาชอื่ สามญั และมรี าคาถกู ลงจำ� นวนมาก กฎหมายผลติ หรอื สงั่ เขา้ ยาทจ่ี ำ� เปน็ ราคาถกู เชน่ ยาสำ� หรบั ยังคงเป็นยาในกลุ่มท่ีราคาแพง และบริษัทยายังใช้หากิน โรคเอดส์ เพ่ือให้มียาเพียงพอส�ำหรับประชาชนของตนก็ ด้วยการผูกขาดตลาดต่อไปได้ ทำ� ใหเ้ กดิ กรณพี พิ าทกบั บรษิ ทั ยาขา้ มชาตผิ ผู้ ลติ ยาเหลา่ นนั้ ดังเช่นกรณีที่ประเทศแอฟริกาใต้และประเทศบราซิล การผกู ขาดตลาดยาในเวทีการค้าโลก ถูกบรษิ ัทยาข้ามชาตฟิ อ้ งในขอ้ หาละเมดิ สทิ ธิบตั ร ต้ังแต่เกิดองค์การการค้าโลก (World Trade ตอ่ มาการทบทวนขอ้ กำ� หนดของทรปิ สต์ ามปฏญิ ญา Organization: WTO) ข้ึนมาในปี 2538 การผกู ขาด โดฮา (ได้รับการรับรองโดยสมาชิกของ WTO ในปี ตลาดยาภายใต้สิทธิบัตรไม่ได้จ�ำกัดอยู่เฉพาะในประเทศ 2546) ได้เปดิ โอกาสใหป้ ระเทศกำ� ลังพัฒนาและประเทศ ผผู้ ลติ และประเทศทยี่ าถกู นำ� ไปจดสทิ ธบิ ตั รเทา่ นน้ั แตไ่ ด้ ยากจนทไ่ี มส่ ามารถผลติ ยาเองได้ ใชม้ าตรการบงั คบั ใชส้ ทิ ธิ ผูกขาดในทุกประเทศที่เป็นสมาชิกขององค์การการค้าโลก (Compulsory Licensing) ผลิตหรือน�ำเข้ายาที่ได้ (มี 160 ประเทศ, ขอ้ มลู เดอื นมถิ ุนายน 2557) โดย สทิ ธกิ ารผกู ขาดตลาดภายใตส้ ทิ ธิบตั ร ประเทศไทยกเ็ คย ได้รับการค�้ำจุนจาก ความตกลงระหว่างประเทศว่าด้วย ใช้มาตรการบังคับใช้สิทธิมาแล้ว 3 ครั้ง เพ่ือผลิตยา สิทธิในทรัพย์สินทางปัญญาท่ีเก่ียวกับการค้า หรือท่ี โรคเอดส์ ยาโรคหัวใจ และยาต้านโรคมะเร็งบางชนิด เรียกสั้นๆ วา่ “ทริปส์” (TRIPs: Trade - Related ซ่ึงการด�ำเนินการดังกล่าว แม้จะถูกต้องตามทริปส์และ Aspects of Intellectual Property Rights) พระราชบัญญัติสิทธิบัตรของไทย แต่ก็มีแรงต่อต้านจาก ซง่ึ ถอื ก�ำเนิดมาพรอ้ มกบั องค์การการคา้ โลกน้นั เอง สหรฐั อเมรกิ าและยโุ รปอยา่ งรนุ แรง แตค่ วามจรงิ ประเทศ ทพ่ี ฒั นาแลว้ อยา่ งสหรฐั อเมรกิ าและแคนาดา กเ็ คยบงั คบั ทรปิ สก์ ำ� หนดใหป้ ระเทศสมาชกิ ขององคก์ ารการคา้ ใชส้ ิทธิในการผลติ ยาทจ่ี ำ� เป็นดว้ ยเช่นกัน โลก ต้องให้การคุ้มครองสิ่งประดิษฐ์ท่ีมีสิทธิบัตรทุกชนิด รวมถึงยาดว้ ย ที่มจี ำ� หนา่ ยในประเทศของตน ไม่วา่ สง่ิ นนั้ จะผลติ มาจากประเทศสมาชกิ ประเทศใดกต็ าม มาตรฐาน อุบายขายสุขภาพ 93

อบุ ายสง่ เสรมิ การขาย: เปา้ หมายสำ�คญั คอื แพทย์ แพทย์ เพอื่ ใหแ้ พทยค์ นุ้ เคยกบั ยานนั้ นอกจากยาตวั อยา่ ง ท่ีแจกให้แก่แพทย์แล้ว บริษัทยามักจะผูกไมตรีกับแพทย์ ปัจจุบันน้ีการท�ำตลาดเป็นส่วนส�ำคัญย่ิงของสินค้า ดว้ ยการมอบของกำ� นลั ซง่ึ อาจเปน็ ของใชเ้ ลก็ ๆ นอ้ ยๆ หรอื ท่ีผลิตออกมาเพ่ือขาย ในยุคที่การแข่งขันด้านการตลาด อปุ กรณท์ จ่ี ำ� เปน็ ในสำ� นกั งานบางชนิ้ (แนน่ อน สงิ่ ของเหลา่ นี้ มคี วามเข้มข้นอยา่ งเชน่ ทกุ วันน้ี สนิ คา้ ทีผ่ ู้ผลติ ไมไ่ ด้ลงทุน ย่อมมีตราสญั ลักษณ์ของบริษัท หรอื ช่ือยาทก่ี ำ� ลงั สง่ เสริม ด้านการตลาดอย่างเพียงพอ มีโอกาสสูงท่ีจะไปไม่รอด การขายตดิ อย)ู่ และบางครง้ั กร็ วมถงึ อาหารเลศิ รสมอื้ พเิ ศษ ไม่ว่าสินค้านั้นจะดีเพียงใดก็ตาม ดังน้ัน จึงไม่แปลกเลย ในภัตตาคารหรูด้วย ส�ำหรับผู้ท่ีอยู่ในวงการส่งเสริม ทกี่ ารลงทนุ ดา้ นการตลาดสำ� หรบั สนิ คา้ บางชนดิ จะมสี ดั สว่ น การขายยาแล้วเป็นท่ีรู้กันดีว่าวิธีการข้ันพ้ืนฐานที่จะจูงใจ สงู กวา่ การลงทุนดา้ นการวิจยั และพฒั นามาก แพทย์คอื ค�ำพดู หวานๆ อาหารรสดี และ ไมตรอี บอนุ่ (flattery, food and friendship หรือ 3F) ยาก็เช่นเดียวกับสินค้าอื่นๆ บริษัทยายักษ์ใหญ่ ทมุ่ ทนุ มหาศาลในการทำ� ตลาด แตบ่ รษิ ทั ยาไมเ่ คยเปดิ เผย มตี วั เลขทอ่ี า้ งถงึ ในหนงั สอื “กระชากหนา้ กากบรษิ ทั รายละเอยี ดของคา่ ใชจ้ า่ ยในการทำ� ตลาด นอกจากใหเ้ พยี ง ยาข้ามชาติ” ชใ้ี ห้เห็นว่า ในสหรฐั อเมรกิ าปี 2544 บรษิ ทั ตัวเลขรวมๆ ไว้ในหมวดค่าใช้จ่าย “เพื่อการตลาดและ ยายกั ษใ์ หญใ่ ชเ้ งนิ ประมาณ 11,000 ลา้ นดอลลาร์ เปน็ คา่ การบรหิ าร” มีการประมาณว่าในปี 2544 ค่าใชจ้ า่ ยใน ยาตัวอย่างท่ีแจกให้แก่แพทย์ในโรงพยาบาลและคลินิกท่ัว หมวดน้ีของบริษัทยาท่ีเป็นสมาชิกของสมาคมผู้วิจัยและ ประเทศ และใชพ้ นกั งานสง่ เสรมิ การขายมากถงึ 88,000 คน ผลิตยาแหง่ อเมรกิ า (Pharmaceutical Research เพ่ือการนี้โดยเฉพาะ ซ่ึงเท่ากับว่ามีพนักงานส่งเสริม and Manufacturers of America: PhRMA) การขาย (หรอื ทเ่ี รยี ก “ผแู้ ทนยา”) 1 คน ตอ่ แพทย์ 5-6 คน เปน็ เงนิ 54,000 ล้านดอลลาร์ หรือคดิ เปน็ ร้อยละ 30 อุตสาหกรรมยาอ้างว่างบประมาณส�ำหรับจ้างพนักงาน ของรายได้สุทธิ 179,000 ล้านดอลลาร์ในปีนน้ั จ�ำนวนนี้ เหลา่ นเี้ ปน็ เงนิ เพยี ง 5,500 ลา้ นดอลลารเ์ ทา่ นนั้ แตม่ กี าร มากกว่าเงินที่บริษัทยาลงทุนไปในการวิจัยและพัฒนาซ่ึง คาดประมาณวา่ ตัวเลขน้ีตำ่� กวา่ ทน่ี า่ จะเปน็ มาก พนักงาน มีสัดส่วนเพียงร้อยละ 14 ของรายได้สุทธิในปีเดียวกัน ส่งเสริมการขายเหล่านี้จะพยายามเข้าพบแพทย์ในโอกาส หรือประมาณ 25,000 ล้านดอลลาร์ เทา่ นั้น ตา่ งๆ เพอื่ เสนอสรรพคุณของยา หรอื ไมก่ จ็ ะพยายามวน เวียนอยู่แถวหน้าห้องท�ำงานของแพทย์ผู้มีอ�ำนาจในการ การลงทนุ เพอ่ื ทำ� ตลาดยาอาจแยกออกเปน็ สองสว่ น สงั่ ซอื้ ยาเขา้ โรงพยาบาล เรอ่ื งนแี้ พทยห์ ญงิ มารเ์ ซยี แองเกลล์ ทม่ี คี วามเกยี่ วขอ้ งกนั อยา่ งใกลช้ ดิ สว่ นหนง่ึ เปน็ การสง่ เสรมิ กล่าวว่า ไม่ใช่เร่ืองเกินจริงหากจะกล่าวว่าผู้แทนยา การขายโดยตรง ผา่ นทางแพทยผ์ ใู้ หก้ ารรกั ษา โรงพยาบาล ได้กลายเป็นส่วนหน่ึงของวิถีชีวิตประจ�ำวันของแพทย์ และสถานบริการทางการแพทย์อื่นๆ อีกส่วนหน่ึงเป็น จ�ำนวนมากไปแล้ว การท�ำตลาดด้วยการสนับสนุนกิจกรรมทางวิชาการท่ี บริษทั ยาอา้ งวา่ เปน็ การใหค้ วามร้แู ก่แพทย์ ท้งั สองส่วนนี้ ในการสนับสนุนกิจกรรมทางวิชาการแก่แพทย์นั้น มีจุดมุ่งหมายเดียวกัน คือ เพ่ือให้แพทย์คุ้นเคยกับยา บริษัทยาจะให้การสนับสนุนกิจกรรมท่ีหลากหลาย ที่บริษัทผลิตออกมาและสั่งยาให้คนไข้ในการรักษาโดย นับต้ังแต่การให้ทุนเพื่อท�ำการวิจัย (แน่นอนว่าต้องเป็น ใช้ช่ือทางการค้า ขณะเดียวกันคนไข้ก็จะได้คุ้นเคยและ การวิจัยในประเด็นท่ีจะมีผลเชิงบวกต่อยาของตน) ไปจน เรยี กหายาตามชอื่ การคา้ นน้ั ในโอกาสตอ่ ไปดว้ ย การสง่ เสรมิ ถึงการสนับสนุนกิจกรรมทางวิชาการซ่ึงเป็นส่ิงที่บุคคลใน การขายทั้งสองส่วนน้ี ไม่รวมถึงการโฆษณาผ่านส่ือต่างๆ วิชาชีพแพทย์ต้องมีส่วนร่วม เพื่อให้ทันกับความรู้ใหม่ๆ ไปยังประชาชนผู้บริโภค (ส่วนหลังน้ีจะกล่าวถึงต่างหาก เชน่ การบรรยายทางวชิ าการ การสมั มนา และการประชมุ ในตอนต่อไป) ทางวิชาการในโอกาสต่างๆ รวมถึงการประชุมประจ�ำปี ของสมาคมแพทย์เฉพาะทาง บริษัทยามักจะอ้างว่า เนอ่ื งจากแพทยม์ บี ทบาทสำ� คญั ในการสง่ั ยาใหค้ นไข้ เงนิ สนบั สนนุ กจิ กรรมทางวชิ าการนนั้ เปน็ การสนบั สนนุ เพอื่ การสง่ เสรมิ การขายทพ่ี งุ่ เปา้ ไปยงั กลมุ่ แพทยเ์ ปน็ วธิ ที ไี่ ดผ้ ล ความรทู้ บี่ รสิ ทุ ธิ์ ไมม่ ผี ลประโยชนแ์ อบแฝง อยา่ งไรกต็ าม อบุ ายอยา่ งหน่งึ ในเรอื่ งน้ีคือ การแจกยาตวั อย่างฟรีให้แก่ 94 สขุ ภาพคนไทย 2558

ที่มา: Anand, 2014. ส�ำหรับคนที่อยู่ในวงการแล้ว เป็นการยากที่จะเชื่อว่า อย่างใดอย่างหนึ่ง เพราะกิจกรรมทางวิชาการไม่ถือว่า นั่นเป็นการหว่านพืชท่ีไม่หวังผล มีการคาดประมาณว่า เป็นการท�ำตลาดหรือส่งเสริมการขาย บริษัทสามารถ ในสหรฐั อเมรกิ าการทำ� ตลาดทแี่ ฝงมาในรปู ของการสนบั สนนุ อ้างอิงผลการศึกษาที่ตนวางแผนและให้การสนับสนุน กิจกรรมทางวิชาการแก่แพทย์และองค์กรวิชาชีพแพทย์ ไว้อย่างดีแล้ว หรือใช้ประโยชน์การบรรยายทางวิชาการ เช่นนี้ มมี ลู คา่ ปีละประมาณ 35,000 ลา้ นดอลลาร์ ของแพทย์ระดับผู้น�ำทางความคิดท่ีตนจ้างเป็นท่ีปรึกษา ไวแ้ ล้ว การให้การสนับสนุนกิจกรรมทางวิชาการแก่แพทย์ นั้นเป็นการใช้กระสุนเพียงนัดเดียวแต่ยิงนกได้สองตัว นกตวั ทส่ี อง คอื สามารถให้ “ของขวญั ” (เงนิ หรอื นกตัวที่หนึ่ง คือสามารถโฆษณายากับบรรดาคุณหมอ ผลประโยชนอ์ ยา่ งอน่ื ) แกแ่ พทยไ์ ดอ้ ยา่ งไมจ่ ำ� กดั และโดย ทั้งหลายเก่ียวกับสรรพคุณท่ีไม่ได้รับการอนุมัติจาก ไม่ผิดกฎหมายว่าด้วยการให้สินบนเพื่อส่งเสริมการขาย สำ� นกั งานอาหารและยาได้ โดยไม่ผิดกฎหมาย ปกติแลว้ เนื่องจากกิจกรรมทางวิชาการเป็นโอกาสที่เหมาะที่สุด ในการอนุมัติยาใหม่ส�ำนักงานอาหารและยาจะอนุมัติให้ ส�ำหรับการให้ในลักษณะเช่นนี้ ปกติแล้วถ้าบริษัทยาให้ ทำ� ตลาดไดเ้ ฉพาะสรรพคณุ ทไ่ี ดร้ ะบไุ วใ้ นเอกสารอนมุ ตั ยิ า ค่าตอบแทน (เปอร์เซ็นต์) แก่แพทย์ที่สั่งยาของตนแก่ เทา่ นนั้ ดงั นนั้ ในการทำ� ตลาดบรษิ ทั ยาจะอา้ งสรรพคณุ ยา คนไข้ ถอื วา่ ผิดกฎหมาย แตจ่ ะไมผ่ ิดถ้าใหใ้ นรปู ของการ แบบครอบจักรวาลไมไ่ ด้ แต่กฎหมายนีก้ ็ไมไ่ ด้ห้ามแพทย์ สนบั สนุนกิจกรรมทางวชิ าการ เช่น สนบั สนนุ ทนุ การวิจยั สง่ั ยาสำ� หรบั อาการทไ่ี มไ่ ด้ระบไุ วใ้ นฉลากยา (off label) สนบั สนนุ คา่ ใชจ้ า่ ยการเขา้ รว่ มฟงั การบรรยายทางวชิ าการ ดงั นน้ั ถา้ บรษิ ทั สามารถโนม้ นา้ วแพทยใ์ หส้ งั่ ยาในสรรพคณุ ค่าลงทะเบียนในการสัมมนา หรือในการประชุมของ นอกฉลากยาได้ ปรมิ าณการขายยานนั้ กจ็ ะเพมิ่ ขนึ้ ชอ่ งทาง สมาคมวิชาชีพแพทย์เฉพาะทาง หรือแม้แต่การจ่ายเงิน ที่ดีที่สุดที่จะโน้มน้าวแพทย์ก็คือผ่านกิจกรรมทางวิชาการ เปน็ ค่าอาหารและความบนั เทงิ ระหว่างเข้ารว่ มในกิจกรรม อบุ ายขายสุขภาพ 95

ทางวชิ าการ ทงั้ หมดนไี้ มถ่ อื วา่ ผดิ กตกิ ามารยาทแตอ่ ยา่ งใด ในประเทศไทย ไมม่ ขี ้อมลู ทช่ี ัดเจนว่า การส่งเสรมิ เพราะถึงอย่างไรแนวทางปฏิบัติเร่ืองน้ีก็วางไว้เพียงกว้างๆ การขายซ่ึงแฝงมาในนามของ “การสนับสนุนท่ีสุจริต” ว่า “ผู้ผลิตควรพิจารณาว่าการให้ทุนน้ันเป็นไปเพื่อ ที่ให้แก่แพทย์ โรงเรียนแพทย์ และองค์กรวิชาชีพแพทย์ วตั ถปุ ระสงคด์ า้ นการศกึ ษาหรอื การวจิ ยั โดยสจุ รติ หรอื ไม”่ มีมากน้อยเพียงใด แต่หากค�ำนึงถึงข้อเท็จจริงท่ีว่าบริษัท ยาข้ามชาติจ�ำนวนมากมีส�ำนักงานประจ�ำอยู่ในส่วนต่างๆ ปกติแล้ว แพทย์จะต้องท�ำให้ตัวเองทันกับความ ของโลก รวมทง้ั ในประเทศไทยดว้ ยแลว้ จะเปน็ เรอื่ งแปลก กา้ วหนา้ ในวทิ ยาการใหมๆ่ ในสาขาของตนอยตู่ ลอดเวลา มากถ้าอุบายทางการตลาดหลายอย่างท่ีกล่าวมาข้างต้น ด้วยการหาความรู้อย่างต่อเน่ือง จากการอ่านงานวิจัยใน ไมเ่ ปน็ ทร่ี จู้ กั คนุ้ เคยกนั ดใี นประเทศไทย แมว้ า่ ความเขม้ ขน้ วารสาร การเขา้ ฟงั การบรรยายทางวชิ าการ และการประชมุ ของการส่งเสริมการขายท่ีมีกลุ่มแพทย์เป็นเป้าหมาย สัมมนา ในประเทศที่การแพทย์เจริญก้าวหน้ามากอย่าง ในบ้านเราอาจจะแตกต่างกับในต่างประเทศบ้าง และ สหรฐั อเมรกิ าเรอ่ื งนม้ี คี วามสำ� คญั มากถงึ ขนาดทก่ี ารศกึ ษา ประชาชนท่ัวไปอาจจะไม่รู้ความตื้นลึกหนาบางของเรื่องนี้ ต่อเน่ืองของแพทย์ถือเป็นข้อก�ำหนดอย่างหนึ่งในการท่ี มากนัก แต่ตัวละครที่เกี่ยวข้องอยู่ในวงการน ี้ – บริษัทยา แพทยจ์ ะไดต้ อ่ ใบอนญุ าตประกอบวชิ าชพี ดงั นนั้ ในปหี นง่ึ ๆ แพทย์ โรงเรยี นแพทย์ โรงพยาบาล -- อาจจะบอกไดด้ วี า่ จึงมี กิจกรรมการศึกษาต่อเน่ืองส�ำหรับแพทย์ เกิดขึ้น มกี ารสง่ เสรมิ การขายแอบแฝงอยใู่ นการสนบั สนนุ เหลา่ นนั้ จ�ำนวนมาก (กลา่ วกันว่ามากกวา่ 300,000 คร้งั ต่อปี) มากน้อยเพียงใด และการส่งเสริมการขายนั้นมีผลต่อ และในกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องเหล่าน้ีเองท่ีบริษัทยา พฤตกิ รรมการส่งั ยาของแพทย์หรอื ไม่ เพียงใด ใหก้ ารสนบั สนนุ ทง้ั ในการจดั กจิ กรรมและการเขา้ รว่ มของ แพทย์เป็นรายบุคคล โดยแฝงการส่งเสริมการขายและ เทคโนโลยไี ฮเทค: แคไ่ หนคอื จำ�เปน็ ? ผลประโยชนข์ องบริษทั ไว้อย่างแยบยล เทคโนโลยีการแพทย์สมัยใหม่มีความก้าวหน้าและ การท�ำตลาดในลักษณะน้ีนับว่าได้ผลเป็นอย่างดี มสี มรรถนะท่นี า่ อศั จรรย์ บางอยา่ งช่วยใหแ้ พทย์สามารถ มีการศึกษาในสหรัฐอเมริกาเกี่ยวกับการส่ังยาของแพทย์ มองเห็นทุกส่วนในร่างกายของคนไข้ได้ราวกับมีตาทิพย์ ทไ่ี ดร้ บั การสนบั สนนุ จากบรษิ ทั ยาในการเขา้ รว่ มประชมุ ทาง เทคโนโลยไี ฮเทคเหลา่ นช้ี ว่ ยใหแ้ พทยว์ นิ จิ ฉยั โรคไดแ้ มน่ ยำ� วชิ าการ พบว่า เมอื่ เทยี บกับช่วงเวลาก่อนเข้าประชมุ แล้ว และสะดวกมากขนึ้ ดงั นน้ั จงึ ไมแ่ ปลกทส่ี ถานบรกิ ารสขุ ภาพ การส่ังยาของบริษัทให้คนไข้ในช่วงหลังการประชุมเพ่ิมขึ้น สมัยใหม่ทุกวันน้ี ท้ังของรัฐและเอกชน พยายามจัดหา อยา่ งมนี ัยสำ� คัญ ตารางที่ 1: อุปกรณก์ ารแพทย์ทสี่ ำ� คญั และการกระจาย พ.ศ. 2555 อปุ กรณ์การแพทย์ จ�ำนวน กรุงเทพ ภมู ิภาค รวม หมายเหตุ ท่สี ำ� คญ ทั้งหมด มหานคร รฐั เอกชน พ.ศ. 2555 1. เครอ่ื งเอก็ ซเรยค์ อมพวิ เตอร(์ 1) 496 161 (32.5) 335 (67.5) 178 (35.9) 318 (64.1) พ.ศ. 2555 2. เครอื่ งตรวจอวยั วะภายในดว้ ย 34 (36.6) 59 (63.4) สนามแมเ่ หลก็ ไฟฟา้ (1) 93 47 (50.5) 46 (49.5) 3. เครอื่ งสลายนวิ่ (2) 4. เครอื่ งตรวจมะเรง็ เตา้ นม (1) 111 32 (28.8) 79 (71.2) 84 (75.7) 27 (24.3) พ.ศ. 2553 5. เครอื่ งอลั ตราซาวด์ (2) 404 149 (36.9) 255 (63.1) 175 (43.3) 229 (56.7) พ.ศ. 2555 2,516 486 (19.3) 2,030 (80.7) 1,906 (75.8) 610 (24.2) พ.ศ. 2553 หมาย เหตุ: (1) ขข้อ้อมมููลลจจาากกสราำ� ยนงัการนังทสรีแัพลยะเาคกรร่ือสงามธอืารแณพทสขุย์ สก�ำรนมกัวิทนยโยาบศาายสแตลร์กะยารุทแธพศทาสยต์ ร์ (2) ท่มี า: ส�ำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�ำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2556 ตวั เลขใน ( ) คือ รอ้ ยละ 96 สขุ ภาพคนไทย 2558

เทคโนโลยลี ำ้� ยุคเหล่านี้ไว้ใชก้ ันมากขึน้ เหน็ ไดจ้ ากจำ� นวน เกือบ 2 ใน 3 ของเครอ่ื ง MRI อย่ใู นสถานบรกิ ารสุขภาพ เคร่ืองมือแพทย์ไฮเทคที่มีจ�ำนวนมากในปัจจุบัน ท้ังใน ภาคเอกชน สะท้อนให้เห็นการแข่งขันเพ่ือดึงดูดลูกค้าของ กรุงเทพมหานครและในส่วนภูมิภาค และมีแนวโน้มว่า สถานบริการเหล่าน้ัน จะเพิม่ ขึน้ เรื่อยๆ ในอนาคต (ดตู ารางที่ 1) การเพมิ่ ขึ้น ของอุปกรณไ์ ฮเทคเหล่านี้ ในแงห่ นึ่งสะท้อนความตอ้ งการ ทางเลือกอ่ืนท่ีดีกว่าและถูกกว่า ก็เป็นเร่ืองท่ีเข้าใจได้ว่า ที่เพิ่มขึ้นทั้งในส่วนผู้ให้บริการและผู้รับบริการ แต่ในอีก สมเหตุสมผล แต่เร่อื งนก้ี ็มปี ระเด็นที่ก�ำกวม จนยากที่จะ แงห่ นง่ึ ดเู หมอื นวา่ จะสะทอ้ นการแขง่ ขนั ทางธรุ กจิ โดยเฉพาะ ช้ีชัดว่าแค่ไหนคือความจ�ำเป็น ท้ังน้ีเพราะคนไข้มีความ ในภาคเอกชนซึ่งครอบครองส่วนใหญ่ของอุปกรณ์ไฮเทค หลากหลาย นอกจากน้ี แรงจงู ใจในเชงิ ผลประโยชนส์ ำ� หรบั สำ� คญั ๆ เชน่ เครอื่ งเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT Scanner) แพทย์ กเ็ ปน็ อกี ประเดน็ หนงึ่ ทตี่ อ้ งนำ� มาพจิ ารณาวา่ การใชน้ น้ั เครอื่ งตรวจอวยั วะภายในดว้ ยสนามแมเ่ หลก็ ไฟฟา้ (MRI) มีเหตุผลมาจากความจ�ำเป็นทางการรักษาล้วนๆ หรือว่า และเคร่ืองตรวจกอ้ นเนือ้ ในเตา้ นม (Mammogram) มเี หตผุ ลอ่นื เขา้ มาเกยี่ วข้องด้วย เครื่องมือแพทย์ไฮเทคนั้นมีประโยชน์แน่นอน ลองพิจารณากรณีสมมติตอ่ ไปน:้ี แต่ค�ำถามท่ีไม่ค่อยมีใครถามและยังไม่มีความพยายามที่ กรณีที่ 1 : คนไขส้ องรายมาพบแพทยด์ ้วยอาการ จะหาคำ� ตอบอยา่ งจรงิ จงั กค็ อื การใชเ้ ครอ่ื งมอื แพทยไ์ ฮเทค เจ็บป่วยเดียวกัน (เช่น มีอาการวิงเวียนศีรษะคล้าย ในประเทศไทยเกดิ จากความจำ� เปน็ ในการตรวจรกั ษาลว้ นๆ บ้านหมุน เสียการทรงตัว เป็นๆ หายๆ) แต่สองรายน้ี หรือว่ามีเหตุผลอ่ืนนอกเหนือจากเหตุผลทางการแพทย์ ตา่ งกนั ดา้ นความพรอ้ มทจ่ี ะจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล คนหนง่ึ รวมอยดู่ ว้ ย องคก์ ารอนามยั โลกรายงานวา่ การใชเ้ ทคโนโลยี รายไดน้ อ้ ย อกี คนเปน็ ขา้ ราชการทมี่ สี ทิ ธเิ บกิ จา่ ยคา่ รกั ษา ทางการแพทย์ไม่เหมาะสมท่ัวโลกมีมากถึงร้อยละ 40 พยาบาลไดเ้ ตม็ ถา้ ภายหลงั การซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย แม้ว่าในประเทศไทยจะไม่มีตัวเลขในเรื่องนี้ แต่ก็เช่ือว่า อยา่ งละเอยี ดแลว้ แพทยว์ นิ จิ ฉยั วา่ อาการของคนไขท้ งั้ สองนี้ นา่ จะสูงไมน่ ้อยเหมือนกนั เนือ่ งจากในปจั จบุ นั บรกิ ารดา้ น นา่ จะเกยี่ วกบั สมอง การสง่ั ใหท้ ำ� การสแกนสมองดว้ ยเครอ่ื ง สขุ ภาพเป็นธุรกจิ ที่มมี ลู ค่านบั แสนล้าน และการแขง่ ขนั ที่ MRI ซง่ึ มีคา่ ใชจ้ า่ ยสูง อาจถือวา่ จำ� เป็น แม้วา่ อาจทำ� ให้ สงู ขน้ึ ในปจั จบุ นั ทำ� ใหโ้ รงพยาบาลเอกชนหลายแหง่ พยายาม เกดิ ปญั หาในด้านค่าใชจ้ ่ายสำ� หรับคนไข้รายแรกก็ตาม ดึงดูดความสนใจของลูกค้าด้วยเคร่อื งมอื แพทย์ไฮเทค กรณีท่ี 2 : คนไข้สองรายมาพบแพทย์ดว้ ยอาการ เจ็บป่วยเช่นเดียวกับในกรณีที่ 1 ข้างต้น แต่ทั้งสองมี ปัญหาคือเราจะบอกได้หรือไม่ว่า เส้นแบ่งระหว่าง ศกั ยภาพทจี่ ะจา่ ยไดด้ พี อๆ กนั ในการตรวจเบอื้ งตน้ แพทย์ การใชเ้ ครอ่ื งมอื ไฮเทคเพราะความจำ� เปน็ ทางการแพทยก์ บั วนิ จิ ฉยั วา่ นา่ จะเกยี่ วกบั ความดนั โลหติ และโลหติ จางมากกวา่ การใชท้ เ่ี กนิ ความจำ� เปน็ หรอื เพราะเหตผุ ลอน่ื อยตู่ รงไหน ไมน่ า่ จะเป็นปัญหาทสี่ มอง แต่กไ็ มไ่ ดต้ ดั สาเหตหุ ลังนอ้ี อก ใครคือคนท่ีจะตัดสินว่าแค่ไหนคือจ�ำเป็นและแค่ไหนคือ จากการวินิจฉัยโดยสน้ิ เชงิ ดังนัน้ จงึ สัง่ ยาทช่ี ่วยปรบั ระดบั เกินความจำ� เป็น ความดนั โลหติ และยาบำ� รงุ เลอื ดใหแ้ กค่ นไขท้ งั้ สองเหมอื นกนั อะไรคือความจำ�เป็น และความจำ�เป็นของใคร? ผใู้ ชเ้ ครอ่ื งมอื ไฮเทคทางการแพทยน์ นั้ อาจแบง่ ออก เป็นสองกลุ่ม กลุ่มแรกคือผู้ป่วยท่ีแพทย์ส่ังให้ใช้ กลุ่ม ทสี่ องคอื คนสขุ ภาพดที หี่ ว่ งเรอ่ื งสขุ ภาพของตน ทง้ั สองกลมุ่ นี้มีความแตกต่างกันทั้งในด้านเหตุผลและความจ�ำเป็น ในการใช้อปุ กรณ์ไฮเทค ผู้ใช้กลุ่มแรก: ถ้าแพทย์สั่งให้ใช้เคร่ืองมือไฮเทค เพราะมีความจ�ำเป็นท่ีต้องวินิจฉัยโรคให้แม่นย�ำและไม่มี อบุ ายขายสุขภาพ 97

นอกจากนี้ยังสั่งให้ไปท�ำการสแกนสมองท่ีศูนย์ MRI คณุ มปี ัญหาสขุ ภาพหรือไม่” ที่นา่ สนใจคือ อาการทใี่ ห้ไว้ ของเอกชนแห่งหนึ่งด้วย เพื่อได้ผลท่ีรวดเร็วและเพ่ือ เหล่านั้นมตี ้งั แต่ การมีพอ่ แม่ท่เี คยมีหลอดเลอื ดในสมอง การวินิจฉัยโรคท่ีชัดเจน แต่บังเอิญว่าแพทย์ท่านน้ันมี โปง่ พองหรอื หลอดเลอื ดในสมองแตก อาการแขนขากระตกุ ความสัมพันธ์เชิงผลประโยชนอ์ ย่กู ับศูนย์ MRI นนั้ ด้วย ไปจนถึงการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ แม้กระท่ังการที่ สมรรถภาพทางเพศลดลง กร็ วมอยใู่ นรายการทแ่ี นะนำ� ให้ การที่แพทย์ส่ังให้ตรวจสมองด้วยเครื่อง MRI ตรวจดว้ ยเครอ่ื ง MRI ดว้ ย คา่ บรกิ ารสำ� หรบั การทำ� MRI ในกรณีสมมติที่สองเป็นเพราะมีความจ�ำเป็นและไม่มีทาง แตกตา่ งกนั ไปตามอวยั วะทที่ ำ� การตรวจ แตเ่ กอื บทกุ รายการ เลือกอ่ืนใช่หรือไม่ เป็นเรื่องท่ีตอบยาก แต่ในทัศนะของ มีคา่ ใช้จา่ ยเปน็ หลกั หมน่ื ขึ้นไป แพทยผ์ ทู้ ำ� การรกั ษานอ่ี าจเปน็ สง่ิ ทส่ี ามารถอธบิ ายไดอ้ ยา่ ง มีเหตุผล แต่ในค�ำอธิบายท่ีมีเหตุผลของแพทย์น้ีแหละ เชน่ เดยี วกบั เทคโนโลยที วั่ ๆ ไป เครอ่ื งมอื แพทยไ์ ฮเทค บางทกี อ็ าจเปดิ โอกาสใหผ้ ลประโยชนท์ บั ซอ้ นแทรกเขา้ มาได้ ที่ราคาแพง แม้จะมีประโยชน์แต่ก็มีข้อจ�ำกัดในตัวของ มันเอง อย่างนอ้ ยสามประการต่อไปน้ี ผูใ้ ช้กลุ่มทส่ี อง: คนส่วนใหญ่ในกลมุ่ นีเ้ ปน็ คนที่ไมม่ ี ความเจบ็ ปว่ ย แตใ่ ส่ใจในสขุ ภาพและมีอำ� นาจซอื้ เพยี งพอ ประการแรก คา่ บรกิ ารท่ีแพงย่อมจำ� กัดการเข้าถึง ที่จะจ่ายได้ การใช้เทคโนโลยีราคาแพงส�ำหรับกลุ่มนี้จึง ส�ำหรับคนส่วนใหญ่ คนที่ได้ประโยชน์เป็นผู้ท่ีมีก�ำลังซื้อ เปน็ ความตอ้ งการสว่ นบคุ คลทจี่ ะดแู ลสขุ ภาพของตน และ เพียงพอหรือเบิกได้เท่านั้น ซ่ึงกลุ่มดังกล่าวก็เป็นกลุ่มคน เปน็ ความพยายามทจ่ี ะปอ้ งกนั การเจบ็ ปว่ ยมากกวา่ ความ ทมี่ ีความได้เปรียบในสงั คมทกุ ด้านอยู่แล้ว ตระหนักในเรื่องสุขภาพ บวกกับกระแสการโฆษณาของ หนว่ ยงานทใ่ี หบ้ รกิ าร หรอื การชกั ชวนของคนรอบขา้ ง ทำ� ให้ ประการท่ีสอง การเน้นใช้อุปกรณ์ไฮเทคมีผลเสีย คนในกลมุ่ นแี้ สวงหาบรกิ ารปอ้ งกนั ความเจบ็ ปว่ ยกนั มากขน้ึ ทไ่ี มต่ า่ งจากการเนน้ การใชย้ าเพอื่ ดแู ลสขุ ภาพ คอื อาจทำ� ให้ แนวโน้มด้านสุขภาพที่เปล่ียนจากการรักษาไปสู่การดูแล คนเข้าใจผิดว่าสุขภาพขึ้นอยู่กับอุปกรณ์ราคาแพงเหล่าน้ัน สขุ ภาพมากขน้ึ ในปจั จบุ นั ทำ� ใหห้ นว่ ยงานบรกิ ารทางสขุ ภาพ แทนท่ีจะข้ึนอยู่กับการมีพฤติกรรมสุขภาพท่ีเหมาะสม ภาคเอกชนแข่งขันกันลงทุนในด้านอุปกรณ์ไฮเทคมากขึ้น อยา่ งสมำ�่ เสมอ ดังข้อมูลที่ให้ไว้ในตารางท่ี 1 ท�ำให้มีการโฆษณาพุ่งตรง ไปยงั กลมุ่ ผบู้ รโิ ภคทเ่ี ปน็ เปา้ หมาย คอื คนสขุ ภาพดี ดงั จะเหน็ ประการที่สาม เป็นเร่ืองของประสิทธิภาพและ ไดจ้ ากขอ้ ความโฆษณาของสถานบริการแหง่ หนงึ่ ตอ่ ไปน้ี ความคุ้มค่า เนื่องจากเทคโนโลยีราคาแพงนั้นเอาเข้าจริง แล้วก็ไม่สามารถป้องกันและควบคุมโรคได้โดยสมบูรณ์ “สู่อนาคตแห่งการดูแลรักษาสุขภาพยุคใหม่ เพราะเทคโนโลยีทุกอย่างย่อมมีข้อจ�ำกัดในตัวของมันเอง ท่ีใครๆ ก็สามารถสแกนดูร่างกายตัวเองได้ ดงั เชน่ กรณวี คั ซนี ปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู ซง่ึ ทจี่ รงิ แลว้ เปน็ โดยไมต่ อ้ งรอหมอ ดว้ ยเทคโนโลยจี ากเครอ่ื ง วัคซีนที่ป้องกันการติดเช้ือไวรัสที่เป็นตัวท�ำให้เกิดมะเร็ง MRI ทส่ี ะดวก ละเอียด แมน่ ย�ำ ปลอดรงั สี ปากมดลกู โดยป้องกนั ได้เฉพาะไวรสั บางสายพนั ธ์ุ ไมใ่ ช่ ด้วยมาตรฐานสถานพยาบาลระดับโลก ทกุ สายพนั ธ์ุ ดงั นนั้ จงึ ไมส่ ามารถปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู การนั ตดี ว้ ยเครอ่ื งหมาย JCI เหมาะสำ� หรบั ไดอ้ ยา่ งเบด็ เสรจ็ เพราะมะเรง็ ปากมดลกู อาจมาจากไวรสั ผู้รักสุขภาพที่ไม่จ�ำเป็นต้องรอให้ป่วย ท่ี.... สายพนั ธุ์อ่ืนก็ได้ นอกจากนี้ในการรณรงคเ์ กีย่ วกบั วัคซีนน้ี (ชอ่ื สถานบรกิ าร)” ยังไม่มีการให้ข้อมูลถึงทางเลือกอื่นในการป้องกัน เช่น การมีเพศสัมพันธ์ท่ีปลอดภัยที่ช่วยป้องกันการติดเช้ือ ข้อความในเว็บไซต์ของศูนยบ์ ริการ MRI แหง่ หน่งึ ทางเพศสัมพันธ์ และการตรวจเซลล์มะเร็งปากมดลูก ใหร้ ายการของ “อาการท่คี วรมารับการตรวจ MRI” ที่ (แป๊ปสเมยี ร ์ - Pap smear)ซึง่ สามารถคัดกรองมะเรง็ ครอบคลมุ ทกุ ส่วนของร่างกาย ซง่ึ เมือ่ อ่านแล้วทำ� ให้รสู้ กึ ปากมดลกู ทใี่ หป้ ระโยชนส์ งู สดุ ในการปอ้ งกนั และควบคมุ โรค เหมอื นกบั ประกาศวา่ “ไมว่ า่ คณุ จะเปน็ ใคร หากรกั สขุ ภาพ เป็นต้น คุณควรมาตรวจด้วยเคร่ือง MRI กับเรา เพ่ือจะได้รู้ว่า 98 สขุ ภาพคนไทย 2558