newborn up

39 เสยี งลมผา่ นท่อหลอดลม ภายใน1-2 ชั่วโมงหลังคลอดเน่ืองจากน้ำในปอดของทารก (lung fluid) ยังดูด ซึมกลับได้ไม่สมบูรณ์ พยาบาลควรคอยสังเกตอย่างใกล้ชิดถึงลักษณะการหายใจ หากมีภาวะหายใจ ลำบาก เช่น หายใจเร็วมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที (tachypnea) หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเน้ือทรวงอก ลงไป (retraction) หายใจออกมีเสียงคราง (grunting) หรือหยุดหายใจนานมากกว่า 20 วินาที (apnea) ควรรบี รายงานแพทย์ หัวใจ (heart) ควรประเมินโดยการฟังจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ ตลอดจนเสียง ผิดปกติต่าง ๆ ปกติอัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate) จะอยู่ระหว่าง 120-160 ครั้งต่อนาที จังหวะ สม่ำเสมอ อัตราการเต้นของหัวใจอาจสูงถึง 180 ครั้งต่อนาทีได้ในเวลาท่ีทารกร้องไห้ หรือ อาจต่ำถึง 100 ครั้งต่อนาทีได้ในภาวะที่ทารกหลับสนิท (deep sleep) ในรายที่มีอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ เช่น น้อยกว่า 80 ครั้งต่อนาที อาจเน่ืองจากมีความผิดปกตของหัวใจ (congenital heart block) มี ภาวะติดเชื้อ หรือมีภาวะขาดออกซิเจน หากมากกว่า 180 ครั้งต่อนาที อาจเนื่องจากมีภาวะซีด ขาด ออกซิเจน ติดเชื้อ อณุ หภูมิรา่ งกายสงู ทารกบางรายอาจฟังได้เสียงเมอร์เมอ (murmur) เน่ืองจากหลอด เลือดหัวใจดักตสั อาร์เตอรโิ อซัส (ductus arteriosus) ยังปิดไมส่ นิท แต่อยา่ งไรกต็ าม ควรประเมินตอ่ ไป เพราะอาจแสดงถงึ ความผดิ ปกตขิ องหวั ใจแต่กำเนิดได้ ทารกครบกำหนดทั้งเพศหญิงและเพศชาย ลานนมจะนูนคลำได้ไตเนื้อเย่ือนม 5-10 ม.ม. (breast bud) อาจพบเต้านมมีขนาดใหญ่กว่าปกติ (breast engorgement) เนื่องจากผลของฮอร์โมน เอสโตรเจนจากมารดา อาจพบของเหลวลักษณะคล้ายน้ำนม (Witch’s milk) ซึ่งถือเป็นภาวะปกติท่ีไม่ ต้องรักษา จะหายไปเองภายใน 1-2 สัปดาห์ ระยะห่างระหว่างหัวนม ไม่ควรห่างกันเกินกว่าร้อยละ 25 ของความยาวเส้นรอบทรวงอก (chest circumference) หากพบว่าห่างกันเกินปกติ(wide-spaced nipple) ซ่ึงมักพบในทารกที่มคี วามผิดปกติ เช่น กลามอาการเทอร์เนอร์ (Turner syndrome) บางราย อาจมีหัวนมเกิน (supernumerary nipples) มักอยู่ด้านในและล่างต่อหัวนมปกติ ซึ่งไม่ต้องให้การ รักษาใด ๆ และมักจะมองเหน็ ไม่ชดั เมือ่ ทารกโตขึน้ 1.6 หน้าทอ้ ง (abdomen) การตรวจท้องควรทำในช่วง 24 ช่ัวโมงแรกหลังคลอดและ ทารกสงบ ทารกปกติจะมีหน้าท้องลักษณะค่อนข้างกลม และย่ืนมากกว่าหน้าอก เนื่องจากกล้ามเน้ือ หน้าท้องยังพัฒนาได้ไม่สมบูรณ์ ทารกท่ีมีลักษณะท้องแฟบ (scaphoid abdomen) ทรวงอกโป่งพบได้ ในทารกท่ีมีไส้เล่ือนกระบังลม (diaphragmatic hernia) ท่ีอวยั วะในช่องท้องเลื่อนไปอยู่ในทรวงอก มัก พบร่วมกับอาการหายใจเหนื่อย หรือเขียว หากพบว่าท้องอืดตึง (abdominal distention) อาจ เนื่องจากมีการอุดตันในลำไส้ มีการติดเชื้อ มีก้อนหรืออวัยวะในช่องท้องโตผิดปกติ สายสะดือ (umbilical cord) ปกติจะมีหลอดเลือดแดง (arteries) 2 เส้น หลอดเลือดดำ (vein) 1 เส้น หากมี จำนวนของหลอดเลือดผิดปกติ เช่น มีหลอดเลือดแดงเพียง 1 เส้น อาจเน่ืองจากมีความผิดปกติของ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธ์ุและระบบทางเดินปัสสาวะ สายสะดือปกติจะมีสีขาวและอวบ ซึ่ง แสดงถึงความปกติของรก หากทารกมีการถ่ายข้ีเทา (meconium) ในน้ำคร่ำ เนื่องจากมีภาวะขาด

40 ออกซเิ จนในครรภ์ (fetal distress) ขเี้ ทาในน้ำครำ่ อาจตดิ สายสะดือทำใหม้ ีสีเหลืองหรือเขียวได้ หากรก เส่ือม สายสะดือจะเล็กและเห่ียวซึ่งมักพบในทารกทมี่ ีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ และครรภ์เกินกำหนดสาย สะดือ หากมีเลือดออก (cord bleeding) อาจเน่ืองจากผูกปลายสะดือไม่แน่น โดยเฉล่ียสายสะดือจะ หลุดภายใน 10-14 วัน 1.7 อวัยวะเพศและทวารหนัก (genitalia and anus) อวัยวะเพศของทารกแรกเกิด ควรตรวจหาความชัดเจนของอวัยวะเพศในทารกแต่ละคน หากพบลักษณะของอวัยวะเพศท่ีไม่สามารถ แยกเพศชายหรือหญิงไดช้ ัดเจน อวัยวะเพศกำกวม (ambiguous genitalia) อาจเน่อื งจากทารกมีความ ผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อหรือมีความผิดปกติของโครโมโซม หรือ การพัฒนาของอวัยวะเพศมีความ ผิดปกติ หากพบทารกไม่มีรูเปิดทวารหนัก (imperforate anus) ซึ่งสามารถตรวจได้จากการวัดปรอท ทวารหนกั ภายหลงั คลอด ควรรายงานแพทย์ เพื่อให้ทารกไดร้ บั การผ่าตัดโดยเร็ว 1) เพศชาย ทารกครบกำหนดจะมีองคชาต (penis) ปกติ ส่วนหัวขององคชาต (gland penis) จะถูกคลุมด้วยหนังหุ้มปลายองคชาต (prepuce) ไม่สามารถท่ีจะรูดหนังหุ้มปลายได้ จนกว่า ทารกจะอายุ 3-10 ปี ไม่ต้องให้การรักษา ยกเว้นมีปัญหาทำให้ไม่สามารถขับถ่ายปัสสาวะได้ ปลาย อวัยวะเพศอาจมีตุ่มขาวขนาด 1 ม.ม. คล้ายไขมัน (epidermal inclusion cyst) ซึ่งเป็นภาวะปกติ รเู ปดิ ของทอ่ ปัสสาวะควรอยตู่ รงกลางปลายสุดขององคชาต หากพบรเู ปิดของท่อปัสสาวะอยดู่ า้ นบนของ องคชาต (epispadias) หรืออยู่ด้านล่างขององคชาต (hypospadias) ควรรายงานแพทย์ ในทารกครบ กำหนดต้องคลำลูกอัณฑะ (testes) ได้ในถุงอัณฑะ (scrotum) ทั้งสองข้าง ความผิดปกติท่ีอาจพบ เช่น อัณฑะคา้ ง (undescended testes or cryptorchidism) ไม่เคลอ่ื นลงอยู่ในถุงอัณฑะ อาจพบข้างเดยี ว หรือสองข้าง ในทารกครบกำหนดร้อยละ 50 ลูกอัณฑะจะลงถุงภายใน 6 สัปดาห์หลังเกิด ร้อยละ 75 จะลงเมื่ออายุ 9 เดือน บางรายอาจต้องทำการผ่าตัด ในทารกท่ีคลอดท่าก้นอาจพบลูกอัณฑะบวมช้ำ (scrotal ecchymosis) บางรายอาจตรวจพบถุงอัณฑะใหญ่กว่าปกติ นุ่ม อาจเป็นข้างเดียวหรอื สองข้าง เนื่องจากมีถุงน้ำอยู่รอบ ๆ ลกู อัณฑะในถงุ อัณฑะ (hydrocele) สว่ นมากจะหายได้เองภายในอายุ 1 ปี 2) เพศหญิง ในทารกครบกำหนดแคมนอก (labia majora) คลุมแคมใน (labia minora) และคริตอริส (clitoris) จนมองไม่เห็นบางรายอาจมีเย่ือพรมจรรย์ (hymeneal tissue) มาก เกิน ทำให้เป็นติ่งยื่นพ้นปากช่องคลอด (hymeneal tag) จะหายไปเองภายใน 2-3 สัปดาห์ ช่องคลอด อาจมีเมือกขาว (vaginal discharge) ซ่ึงจะพบในทารกครบกำหนดมากกว่าทารกก่อนกำหนดบางราย อาจมีเลือดปนออกมาคล้ายประจำเดือน (pseudo menstruation) เกิดจากหลังคลอดฮอร์โมนที่ได้รับ จากมารดาลดลง จะหายไปเองภายใน 2 สัปดาห์ ในทารกท่ีคลอดท่าก้น (breech delivery) อวัยวะ เพศอาจบวมและช้ำได้ ซึง่ จะหายได้เองภายใน 2-3 วัน 1.8 แขนขา (extremities) การตรวจแขนขา ปกตทิ ารกครบกำหนดแขนขาจะอย่ใู นท่า งอ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone) ดี หากความตึงตัวของกล้ามเน้ือไม่ดี อาจเนื่องจากระบบ ประสาทได้รับอันตรายหรือเป็นทารกคลอดก่อนกำหนด หรือมารดาได้รับยาท่ีมีผลต่อทารกก่อนคลอด

41 ควรตรวจดวู า่ มจี ำนวนนิ้วมือ น้ิวเท้าครบถว้ นหรอื ไม่ หากมีจำนวนนวิ้ มากกว่าปกติ (polydactyly) หรือ น้อยกว่าปกติ (oligo-dactyl) ลักษณะนิ้วปกติ ความผิดปกติที่อาจพบได้แก่ นิ้วช้ีและนิ้วนางซ้อนบน น้ิวกลาง ส่วนน้ิวก้อยซ้อนนิ้วนาง (clenched hand) ซ่ึงพบได้ในทารกเอ็ดเวิร์ดซินโดรม (Edward's Syndrome or Trisomy 18 syndrome) หากพบเส้นกลางฝ่ามือ (Simian crease) ท้ังสองฝ่ามือ มัก เป็นความผดิ ปกติทางโครโมโซม เช่น ดาวน์ซนิ โดรม (Down’s syndrome) ทารกปกติแขนจะสามารถเคล่ือนไหวเป็นปกติได้เท่ากันท้ังสองข้าง ทารกท่ีตัวใหญ่ หรือ มีการคลอดไหล่ยาก (shoulder dystocia) เส้นประสาทแบรเคียล (brachial plexus) ท่ีมาเล้ียงแขน อาจได้รับอันตราย ทำให้เป็นอัมพาตของเส้นประสาทแบรเคียลชั่วคราว หากเป็นการบาดเจ็บของแขน ส่วนบนเส้นประสาทไขสันหลังบริเวณคอ (cervical spinal nerve) คู่ท่ี 5 และ 6 ได้รับอันตราย แขน ขา้ งน้ันจะขยับได้น้อย การยกของแขนด้านน้ันลดลงหรอื หายไปโดยแขนจะอยใู่ นทา่ ชิดตัว (adduction) หัวไหล่หมุนบิดเข้าด้านใน (internal rotation of shoulder) ข้อศอกเหยียดแขนส่วนล่างอยู่ในท่าคว่ำ มือหันไปทางด้านหลัง (Waiter’s tip) แต่ยังมีการกำมือได้ (Erb-Duchenne paralysis or Erb’s palsy) อาจพบการบาดเจบ็ ของแขนส่วนปลายเส้นประสาทไขสันหลังบริเวณคอ คทู่ ี่ 8 และเส้นประสาท ไขสนั หลงั บริเวณอกคูท่ ี่ 1 (thoracic Spinal Nerve) ไดร้ ับบาดเจบ็ ทารกจะมีอมั พาตของกล้ามเน้อื มือ ข้อมือและนิ้วมอื จะงอและอ่อนแรง ทำให้มือเป็นอัมพาต ไมส่ ามารถเคลื่อนไหวข้อมือ ไม่มีสามารถกำมือ ได้ แต่ยกแขนได้ (klumpke palsy) ซ่ึงจะพบได้นอ้ ยและมักเกิดร่วมกับกลมุ่ อาการฮอร์เนอร์ (Horner's syndrome) คือ มีหนังตาตก (ptosis) รูม่านตาหด (miosis) ตาหวำลึก (enophthalmos) ของตาข้าง ทไี่ ด้รับอนั ตราย การตรวจขา หากพบว่าทารกไม่สามารถยกขาได้และร้องเวลาถูกยกหรือสัมผัส อาจมี กระดูกต้นขา (femur) หัก พบได้ในทารกท่ีคลอดท่าก้น ทารกแรกเกิดเท้าอาจบิดผดิ รูป เรียกว่า เทา้ ปุก (clubfoot Talipes) ซึ่งอาจเป็นเท้าปุกจากท่าของทารกที่อยู่ในครรภ์ (positional clubfoot or postural clubfoot) จะพบได้บ่อย โดยเฉพาะเม่ือมีน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) เม่ือตรวจจะ พบว่าสามารถบิดเท้ากลับให้มีลักษณะเหมือนปกติได้ กระดกเท้าขึ้นบน (dorsiflex) และกระดกลงล่าง (plantar flexion) ได้เต็มที่มักจะหายเป็นปกติได้เอง อาจแนะนำให้บิดามารดาออกกำลังกายขา (Range of motion exercise) จะช่วยให้กลับคืนสู่สภาพปกติโดยเร็ว หากตรวจแล้วพบว่าไม่สามารถ บิดเท้ากลับให้มีลักษณะเหมือนปกติได้ แสดงว่ามีความผิดปกติ (Pathologic clubfoot) แบ่งเป็น เท้า ปุกชนิดเท้าบิดเข้าด้านใน ส้นเท้ายกข้ึน (talipes equinovarus) และเท้าปุกชนิดเท้าบิดออกด้านนอก ส้นเทา้ ลง (talipes calcaneovalgus) ตอ้ งให้การรกั ษาดว้ ยการใสเ่ ฝอื ก 1.9 สะโพก (hips) การตรวจสะโพก ควรตรวจดูว่าทารกมีข้อสะโพกหลุดแต่กำเนิด (congenital dislocation of hip) ซึ่งหมายถึงหัวกระดูกต้นขา (head of femur) หลุดออกจากเบ้า กระดูกสะโพก (acetabulum) หรือไม่ทำให้เส้นเอ็นถูกยึดออก เป็นผลให้หัวกระดกู ต้นขาถูกดึงรั้งสูงข้ึน เบื้องต้นควรตรวจโดยเปรียบเทียบความยาวของขาทั้งสองข้างหรือดูความเหมือนกันของรอยพับของ

42 กล้ามเน้ือบรเิ วณก้น (gluteal fold) หรือบริเวณขา เมื่อจับให้ทารกนอนคว่ำหากทารกมีข้อสะโพกหลุด จะตรวจพบว่าความยาวของขาทง้ั สองข้างไม่เท่ากัน รอยพับของกลา้ มเน้ือมีลกั ษณะไม่สมมาตร และการ เคลอื่ นไหวของขาข้างที่ข้อสะโพกหลุด มีนอ้ ยกว่าขา้ งทปี่ กติ นอกจากน้ียังควรหา Galeazzi sign โดยจัด ให้ทารกนอนหงายงอข้อสะโพกและข้อเข่าท้ังสองข้าง และให้ฝ่าเท้าทั้งสองข้างวางต้ังฉากอยู่บนเบาะท่ี นอนสังเกตระดับความสงู ของหัวเข่าทงั้ สองข้างว่าเท่ากนั หรือไม่ ถ้าไม่เท่ากัน เรยี กว่า มี Galeazzi sign ให้ผลบวก แสดงวา่ ข้อสะโพกขา้ งทส่ี ัน้ กว่าหลุด ดังภาพที่ 2.2 ภาพที่ 2.4 แสดงข้อสะโพกซ้ายมี Galeazzi sign ใหผ้ ลบวก ทีม่ า : (retrieved June 20, 2020 from https://www.pinterest.com/pin/178103360242371023/) บางรายอาจพบว่าข้อสะโพกมีการเลื่อนหลุด แต่ไม่สามารถทำให้กลับเข้าที่ได้ กรณีเช่นน้ี ใหพ้ ิจารณาจากความยาวของขาท่ีไมเ่ ท่ากัน หรอื การเคลื่อนไหวของข้อสะโพกน้ันผดิ ปกติ หากสงสัยว่ามี ข้อสะโพกหลุดอาจตรวจให้ละเอยี ดไดด้ ้วยอัลตราซาวน์ 1.10 แนวกระดูกสันหลัง (vertebral column) ตรวจความผิดปกติของแนวกระดูกสัน หลัง ปกติกระดูกสันหลังจะโค้งเล็กน้อย ผิวหนังเหนือกระดูกสันหลังปกติ หากพบรอยบุ๋มลึกบริเวณก้น กบ อาจมีโพรงเลก็ ๆ อยู่ข้างใต้เป็นทางติดต่อถงึ ไขสนั หลัง (pilonidal sinus) ซ่ึงจะพบว่าผวิ หนังรอบ ๆ โพรงช้ืน จากน้ำไขสันหลังที่ไหลออกมา ต้องได้รับการผ่าตัดปิดทางติดต่อ ทารกบางรายอาจมีความ ผิดปกติของกระดูกสันหลัง ได้แก่ มีลำกระดูกสันหลังไม่ปิด (spina bifida) เป็นการที่ลำกระดูกสันหลัง ส่วนของ Spinous process และ laminae ไม่เช่ือมติดกันต้ังแต่ยังเป็นตัวอ่อนอยู่ในครรภ์มารดาทำให้ เกิดช่องโหว่ เย่ือหุ้มประสาทเส้นหลังจึงไม่มีกระดูกปกคลุม เห็นเป็นรอยบุ๋มบริเวณก้นกบและมีขนข้ึน เป็นกระจุกคลุมรอยบุ๋ม (spina bifida occulta) หากมีเยื่อหุ้มไขสันหลัง (meninges) ส่วน Dura matter, Aracnoid และ Piamater ยื่นออกมาจากกระดูกสันหลังโดยมีเยื่อบาง ๆ ปกคลุมแต่ไม่มี Spinal cord ย่ืนออกมาด้วย เรียกว่า Meningocele ทารกจะไม่มีอาการอัมพาต หากสิ่งที่ยื่นออกมา จากกระดูกสันหลังมี Meninges และ Spinal cord โดยมีเย่ือบาง ๆ ปกคลุมอยู่ และมีน้ำไขสันหลัง

43 ออกมาในถุง ดังกล่าวด้วย เรียก Myelomeningocele ทารกจะสูญเสียความรู้สึกและมีอาการอัมพาต เกิดข้ึน เน่ืองจากเส้นประสาทที่ควบคุมการเคล่ือนไหวบริเวณส่วนล่างถูกทำลาย หากพบหลังคลอดควร ปิดบริเวณก้อนด้วยผ้ากอซที่ผ่านการฆ่าเชื้อชุบด้วย 0.9% normal saline ท่ีผ่านการฆ่าเชื้อแล้ว เพ่ือมิ ให้ถุงน้ำแห้งอาจแตกและเกิดการติดเชอ้ื ได้ 2. การประเมินอายุครรภ์ อายุครรภ์ของทารกแรกเกิดมีความสำคัญเนื่องจากมีความสัมพันธ์กับอัตราการตายและ อัตราการเกิดโรคของทารกแรกเกดิ การจำแนกทารกตามอายุครรภ์ แบ่งทารกเป็น 3 กลุม่ คือ ทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm or Preterm infant) หมายถึง ทารกที่เกิดเม่ืออายุ ครรภ์ตำ่ กว่า 37 สปั ดาห์ ทารกคลอดครบกำหนด (full-term infant) หมายถึง ทารกท่ีเกิดเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดาห์เต็ม ถึง 42 สัปดาห์ ทารกคลอดเกินกำหนด (post term infant) หมายถงึ ทารกทเี่ กิดเม่ืออายุครรภ์มากกว่า 42 สปั ดาห์ ในทารกที่มีอายุครรภ์ยิ่งน้อยการทำหน้าท่ีของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายจึงไม่สมบูรณ์ เสี่ยงตอ่ การเสียชีวติ สูงดังน้ันจึงมคี วามจำเป็นทีค่ วรจะประเมนิ อายคุ รรภ์ในทารกแรกเกิดทกุ ราย เพ่ือจะ ได้เฝ้าระวังและให้การดูแลทารกได้อยา่ งถูกตอ้ ง การประเมินอายคุ รรภ์สามารถคะเนอย่างครา่ วๆไดจ้ าก การตรวจลักษณะภายนอก หรือ ใช้วิธีของบาลลาร์ด (ballard score) ดังนี้ 2.1 การประเมินอายุครรภ์อย่างคร่าว ๆ อาจใช้วิธีน้ีเป็นการคะเนอายุครรภ์ของทารก แรกเกิดโดยการตรวจลักษณะภายนอกของทารกแรกเกิด เพ่ือจำแนกว่าเป็นทารกคลอดก่อนกำหนด ครบกำหนด หรือเกนิ กำหนด ตามตาราง 2.2 ตาราง 2.2 แสดงลักษณะภายนอกของทารกจำแนกตามกำหนดการคลอด ลกั ษณะ คลอดกอ่ นกำหนด คลอดครบกำหนด คลอดเกินกำหนด ศีรษะ ขม่อม กระดูกแขง็ รอยต่อ รอยต่อกระดูก ขอบขมอ่ มนุ่ม กระดูกแข็ง รอยต่อกระดกู กระดูกแคบเกยกนั ได้ น้อย หู รอยตอ่ กระดูกกวา้ ง ยงั ต่อกันไมส่ นิท บางคร้ังมี เปน็ รูปทรงคงท่ี ใบหแู ข็ง ผิวหนัง ผิวหนงั แห้ง เหี่ยว สีซดี การเกยกัน ลอก มองไมเ่ หน็ เส้นเลอื ด ออ่ นนุ่ม ไม่เปน็ รูปรา่ งคงที่ เป็นรปู ทรงดี บาง ใส สชี มพู มองเห็น ผิวหนงั หนา สชี มพู เสน้ เลือดคอ่ นข้างชัดเจน มองเหน็ เส้นเลอื ดได้ เล็กน้อย

44 คลอดก่อนกำหนด คลอดครบกำหนด คลอดเกนิ กำหนด ลกั ษณะ หนา ปกคลุมทง้ั ตัว มีเฉพาะทบ่ี ริเวณศีรษะ หลงั ไมม่ ี ไขตามตวั และข้อพับ ขนอ่อน มีมากทวั่ ตวั โดยเฉพาะ มเี ฉพาะทีบ่ รเิ วณหลังและ ไม่มี หวั นม บรเิ วณหน้าและไหล่ ไหล่ ลายฝา่ เทา้ มองไม่เห็นหัวนมหรือเหน็ คล่ำได้ตมุ่ ขนาด1-2 มม. มองเห็นนูนชัดเจน เลบ็ อวยั วะเพศ ไมช่ ัด (ชาย) ไม่มีหรือมเี ฉพาะปลายเท้า มลี ายฝา่ เท้าเตม็ จนถึงส้น เห็นลายฝา่ เท้าชัดเจนเต็ม อวัยวะเพศ (หญงิ ) เท้า ฝา่ เท้ารวมท้ังสน้ เทา้ ดว้ ย ไมม่ ีหรือมีเลก็ น้อย เล็บยาวถงึ ปลายนิ้ว เลบ็ ยาวโผล่พน้ น้วิ ถุงอัณฑะเลก็ มีรอยย่น ถงุ อัณฑะโตมีรอยย่นมาก เหมือนทารกครบกำหนด น้อยอัณฑะยังไม่ลงสูถ่ ุง อัณฑะเคล่อื นลงสูถ่ ุงอัณฑะ อณั ฑะ แล้ว Labia majora มขี นาด Labia majora ปิด Labia เหมือนทารกครบกำหนด เลก็ มองเหน็ Labia minora มองไมเ่ ห็น minoraและ Clitoris Clitoris 2.2 การประเมินอายุครรภ์โดยวิธีของบาลลาร์ด (Ballard score) การประเมินอายุ ครรภ์โดยวิธีของบาลลาร์ด เป็นวิธีที่นิยมใช้กันอย่างกว้างขวางในปัจจุบัน เป็นวิธที ่ีสะดวก ง่าย สามารถ ใช้ได้กับทารกทุกเชื้อชาติ ทั้งในทารกท่ีปกติและเจ็บป่วย ต้ังแต่อายุครรภ์ 20-44 สปั ดาห์ การตรวจควร ทำเร็วทสี่ ุดเท่าท่จี ะทำไดภ้ ายใน 12 ช่ัวโมงแรก จะชว่ ยเพ่ิมความมารดานยำได้มากข้ึน แต่อย่างไรก็ตาม อาจมคี วามคลาดเคลื่อนได้ ± 2 สปั ดาห์ เมอื่ เทียบกับอายคุ รรภ์ท่ีคำนวณได้จากประจำเดือนครั้งสดุ ทา้ ย (last mensuration period: LMP) ของมารดา การประเมินประกอบด้วยการประเมินลักษณะร่างกาย ภายนอก (physical assessment) และการประเมินความสมบูรณ์ของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular assessment) ดงั น้ี การประเมินทางระบบประสาทและกำลังกล้ามเน้ือ (neuromuscular assessment) 6 สว่ น แลว้ ให้คะแนนตามภาพที่ 2.6 1) ลักษณะท่าทาง (posture) ประเมนิ ในขณะทที่ ารกสงบแล้วโดยจดั ให้ทารกอยใู่ น ท่านอนหงาย สงั เกตทา่ ทางการงอการเหยยี ดของแขนขา 2) มุมที่ข้อมือ (square window) ประเมินโดยงอมือทารก (Flex wrist) ให้มาก ท่ีสดุ แล้ววัดมมุ ระหว่างเนินฝ่ามือใตน้ ว้ิ ก้อยและหน้าแขนดา้ นใน

45 3) กำลังกล้ามเนื้อแขน (arm recoil) ประเมินโดยงอแขนทารกไว้เต็มที่ 5 วินาที จากน้ันดึงข้อมือให้แขนเหยียดออกเต็มที่แล้วปล่อยให้แขนทารกไปที่บริเวณหน้าอกงอกลับเอง วัดมุม ตรงขอ้ ศอก 4) มุมท่ีหลังเข่า (popliteal angle) ประเมินโดยให้ทารกนอนหงายเชิงกรานอยู่ใน แนวราบ ผูต้ รวจใช้มือข้างซา้ ยจบั ข้อเข่าและข้อสะโพกใหง้ อเตม็ ที่ไปทบี่ ริเวณหน้าอกแล้วใช้มืออีกข้างดัน บริเวณหลงั ขอ้ เทา้ ให้ขายืดออกวดั มมุ ทข่ี ้อพบั หลงั เข่า 5) การดึงแขนไปไหล่ตรงข้าม (scarf sign) ประเมินโดยจับมือของทารกดึงผ่าน หน้าอกไปหัวไหล่ดา้ นตรงข้ามให้มากท่ีสุดเท่าท่ีจะทำได้ ใหค้ ะแนนตำแหน่งของขอ้ ศอกท่ีสัมพันธก์ ับแนว กึง่ กลางลำตวั 6) การนำส้นเท้าจรดใบหู (heel to ear) ประเมินโดยให้ทารกนอนหงายจับเท้า ทารกข้างหน่ึงไปจรดใบหูให้มากท่ีสุดเท่าที่จะทำได้ โดยส่วนของสะโพกต้องราบกับพ้ืน สังเกตระยะ ระหวา่ งเท้ากับศีรษะของทารกและลกั ษณะการงอของขา การประเมินลักษณะร่างกายภายนอก (physical maturity) สามารถทำได้ทันทีแรก เกิด โดยตรวจร่างกายทารก ได้แก่ ลักษณะผิวหนัง (skin) ขนอ่อน (lnugo) ฝ่าเท้า (planta surface) เต้านม (breast) ใบหูและตา (eye/ear) และอวัยวะเพศ (gentle) แลว้ เทียบให้คะแนน เมื่อตรวจลักษณะภายนอกและระบบประสาทกำลังกล้ามเน้ือของทารกแรกเกิดพร้อม กับให้คะแนน แล้วนำคะแนนของการประเมินทั้ง 2 ส่วนมารวมกัน เทียบคะแนนรวมกับตารางที่แสดง ความสัมพันธ์ของคะแนนรวมกับระดับความสมบูรณ์ของการเจริญ (maturity rating) เพื่อคะเนอายุ ครรภ์ ค่าคะแนนที่น้อยมาก หมายถึง ทารกมีความสมบูรณ์ของการเจริญน้อย (อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์) คะแนนมากขึ้นแสดงว่าทารกมีความสมบูรณ์ของการเจริญเพิ่มข้ึน ทารกที่มีคะแนนรวม เกิน 45 คะแนนแสดงว่ามีอายุครรภ์เกินกำหนด (อายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์) หากคะแนนรวมอยู่ ระหวา่ งคะแนนทีอ่ ยู่ในตารางให้เทยี บบัญญัตไิ ตรยางศต์ ามตัวอย่างดังนี้ ตารางที่ 2.3 แสดงการเทียบอายุครรภ์จากคา่ คะแนนบาลลารด์ Neuromuscular Physical Maturity rating ประเภททารก maturity maturity score Estimated GA ตามกลุ่มอายุ 22 23 (weeks) ครบกำหนด 8 9 45 42 กอ่ นกำหนด 17 30 ( 5/7 ) (อยู่ระหว่าง15-20)

46 ภาพที่ 2.5 การประเมินทางระบบประสาทและกำลังกล้ามเนอ้ื (Neuromuscular assessment) ท่มี า : (retrieved June 20, 2020 from https://epomedicine.com/clinical-medicine/new- ballard-score-how-to-use-it-correctly/)

47 การวนิ จิ ฉยั การพยาบาลและการวางแผนการพยาบาล การวินิจฉัยทางการพยาบาล การรวบรวมข้อมูลจากการประเมินสภาพทารกแรกเกิดตามวิธีต่าง ๆ จะช่วยให้พยาบาล สามารถวิเคราะห์ข้อมูล และกำหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลได้ว่า ทารกมีปัญหา หรือโอกาสเสี่ยงท่ีจะ ได้รับอันตรายใดได้อย่างครอบคลุม ตัวอย่างของข้อวินิจฉัยการพยาบาลสำหรับทารกแรกเกิดในระยะ หลังคลอด ได้แก่ 1. เสย่ี งต่อการขาดออกซเิ จนเนอื่ งจากมสี ารคัดหลั่งอุดก้ันในท่อทางเดินหายใจ 2. เสย่ี งตอ่ การเกดิ อุณหภูมริ ่างกายต่ำเน่ืองจากมกี ารสญู เสยี ความร้อนของร่างกาย 3. เสย่ี งต่อการตดิ เช้ือเน่อื งจากทารกมีภมู ิตา้ นทานโรคตำ่ 4. เส่ียงต่อการเกิดภาวะเลือดออกได้ง่ายเน่ืองจากมสี ารทีช่ ว่ ยในการแขง็ ตัวของเลอื ดตำ่ การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1 เส่ียงต่อการขาดออกซิเจนเน่ืองจากมีสารคัดหล่ังอุดกั้นใน ท่อทางเดินหายใจ การวางแผนการพยาบาล การพยาบาลเพอื่ ให้ทารกได้รับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ โดย 1. เมื่อศีรษะทารกคลอดผ่านช่องทางคลอด ใช้ลูกยางแดงดูดนำ้ ครำ่ เมือก เลือดออกจาก ปาก และจมูกของทารก 2. ภายหลังทารกเกิดให้จัดให้ทารกนอนราบตะแคงหน้าเพ่ือให้มูกหรือน้ำคร่ำท่ีอยู่ในคอ และปากไหลไดส้ ะดวกไมส่ ำลักลงปอด 3. ดูดส่ิงคัดหลั่งอีกคร้ังด้วยลูกยางแดง เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่งโดยดูดภายในปากก่อน จมกู เพื่อปอ้ งกันทารกอา้ ปากสูดหายใจเอาส่งิ คดั หล่ังเข้าไปเวลาทีด่ ูดสิ่งคัดหลั่งที่จมกู 4. เชด็ ตวั ทารกใหแ้ ห้งด้วยผา้ แหง้ และอุ่น เพอื่ ปอ้ งกนั การสญู เสยี ความร้อน 5. กระต้นุ ใหท้ ารกรอ้ งและหายใจด้วยการใชม้ อื ตบหรือดีดฝ่าเทา้ หรือใชม้ ือลูบหลงั ทารก 6. ประเมินการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ กำลังกล้ามเน้ือ สีผิว และการตอบสนอง ตอ่ สิ่งกระตุ้น ถา้ พบสิ่งผิดปกติ เช่น เขยี ว ไมส่ ามารถหายใจเองไดเ้ พียงพอ ใหก้ ารช่วยเหลือเพ่ือใหท้ ารก ได้รบั ออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ โดยใหท้ ารกอย่ภู ายใต้เครอ่ื งให้ความอบอุน่ ดังน้ี 6.1 ทารกหายใจได้เองและมีอัตราการเตน้ ของหัวใจมากกว่า 100 ครัง้ ตอ่ นาที แต่ยงั มี อาการเขียว ควรช่วยเหลือต่อโดยการให้ออกซิเจนทางหน้ากาก (mask) ความเข้มข้นไม่ต่ำกว่า 80% อตั ราการไหล 4-5 ลิตรตอ่ นาที 6.2 ทารกไม่หายใจ หรือหายใจเฮือก หรือหายใจไดเ้ องแต่อตั ราการเต้นของหวั ใจน้อย กว่า 100 ครั้งต่อนาที ควรช่วยการหายใจโดยการให้ออกซิเจนแรงดันบวก (positive pressure

48 ventilation: PPV) ความเข้มข้นออกซิเจน 100 % ด้วย Ambu with Reservoir bag ผ่านทาง หน้ากาก (Mask) อัตราการช่วยหายใจ 40 คร้ังต่อนาที นาน 30 วินาที หากทารกยังไม่สามารถหายใจ เองได้เพียงพอและอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 คร้ังต่อนาทีทารกควรได้รับการนวดหัวใจ (chest compression) ร่วมกับการให้ออกซิเจนแรงดันบวก ด้วยอัตรา 3:1 นาน 30 วินาที ถ้าทารกยังไม่ ตอบสนอง และอัตราการเต้นของหัวใจยังคงไม่เพิ่มขึ้น แพทย์จะพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ (endotracheal tube) เพื่อช่วยการหายใจด้วยแรงดันบวกผ่านทางท่อหลอดลมคอ และให้ยา Epinephrine 1:10,000 (0.1-1.3 ml/kg) ทางหลอดเลอื ดดำหรอื ทางทอ่ หลอดลม การวินจิ ฉัยทางการพยาบาล 2 เสย่ี งตอ่ การเกิดอุณหภมู ิร่างกายต่ำเน่อื งจากมกี ารสูญเสยี ความรอ้ นของรา่ งกาย การวางแผนการพยาบาล การพยาบาลเพื่อให้ทารกมอี ุณหภมู ิกายปกติ โดย 1. ก่อนคลอด จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อพร้อมต่อการคลอดทารก ดังนี้ ปิดแอร์ พัดลม เพ่ือ ป้องกนั การสูญเสยี ความร้อนโดยการพาความร้อนและการนำความร้อน 2. เปิดเคร่ืองให้ความอบอุ่น (radiant warmer) ก่อนทารกคลอด และอุ่นผ้ารองคลอดท่ี รับทารก เพอื่ ปอ้ งกนั การสูญเสยี ความรอ้ นโดยการแผร่ งั สแี ละการนำความรอ้ น 3. เช็ดศีรษะ ลำตัว ให้แห้งทันดีด้วยผ้าท่ีอุ่นไว้ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยการ ระเหยและการนำความร้อน 4. รดั และตัดสายสะดือ และรีบนำทารกไปใหก้ ารพยาบาลทีเ่ คร่ืองให้ความอบอุ่น 5. เชด็ ตัวทารกใหแ้ หง้ อกี คร้ังดว้ ยผา้ ทีอ่ ่นุ ไว้ และให้ทารกนอนบนผ้าทีแ่ หง้ และอุ่น 6. อุปกรณ์ที่จะสัมผัสตัวทารก ได้แก่ เครื่องชั่งน้ำหนักควรมีผ้าหรือกระดาษรองก่อนช่ัง นำ้ หนัก หูฟงั ควรทำให้อบอุน่ กอ่ นนำไปใช้ฟังเสียงหัวใจทารก 7. หอ่ ตัวทารกใหอ้ บอุ่นอย่เู สมอและตดิ ตามอุณหภมู ิกายของทารกทกุ 1 ชว่ั โมงจนกวา่ จะ คงที่ 8. ไม่วางทารกในบริเวณที่มีลมพัดผ่าน หรือติดผนังท่ีมีความเย็น เพื่อป้องกันการสูญเสีย ความร้อนโดยการแผ่รงั สีและพาความร้อน การวินจิ ฉยั ทางการพยาบาล 3 เสี่ยงต่อการติดเชอ้ื เน่อื งจากทารกมีภูมิต้านทานโรคตำ่ การวางแผนการพยาบาล การพยาบาลเพื่อป้องกนั การติดเชือ้ โดย 1. เตรียมเคร่อื งใชแ้ ละอุปกรณท์ ุกอย่างในชดุ รับคลอดทป่ี ราศจากเชอ้ื 2. ทำความสะอาดอวยั วะสบื พันธุก์ อ่ นคลอดอย่างถูกวธิ ีและไม่เกดิ การปนเป้ือน 3. เมอ่ื ศรี ษะทารกคลอด ใหเ้ ชด็ ตาทนั ทดี ้วยสำลชี ุบน้ำเกลอื ท่ีปราศจากเชือ้ 4. ก่อนตดั สายสะดอื ตอ้ งเชด็ บริเวณทจี่ ะตัดด้วยนำ้ ยาฆ่าเชื้อ และเชด็ ปลายสายสะดอื สว่ นที่ตดิ กบั ตัวทารกภายหลงั การตัดอีกครัง้

49 5. เช็ดตาด้วยสำลีชบุ นำ้ เกลอื ที่ปราศจากเชื้ออีกคร้งั ภายหลงั การทำความสะอาดรา่ งกาย และการสร้างสัมพนั ธภาพมารดาทารก และป้ายตาดว้ ยยาฆ่าเชือ้ เพื่อปอ้ งกนั การติดเชอ้ื 6. ดแู ลให้วคั ซีนป้องกันโรคในทารกแรกเกดิ ได้แก่ วัคซนี ป้องกันวัณโรคและวัคซีนป้องกัน โรคตบั อกั เสบชนดิ บี 7. การทำความสะอาดประจำวนั ควรแนะนำให้มารดาเช็ดตาทกุ วันดว้ ยน้ำต้มสุกทเี่ ยน็ แล้วและการสะดือทย่ี ังสดหรอื ทารกอายุไม่เกิน 24-48 ช่ัวโมง ให้เช็ดจากปลายสะดอื กอ่ น หากสะดอื เริ่มแห้งและมสี ารคัดหลัง่ บริเวณโคนสะดือให้เช็ดจากโคนสะดอื จนกว่าสารคดั หลั่งจะหมด การวินิจฉัยทางการพยาบาล 4 เสยี่ งต่อการเกิดภาวะเลือดออกไดง้ า่ ยเน่ืองจากมีสารท่ีช่วย ในการแข็งตวั ของเลอื ดต่ำ การวางแผนการพยาบาล การพยาบาลเพ่ือป้องกันภาวะเลือดออกในทารกแรกเกิด 1. การพยาบาลในขณะคลอดศีรษะทารก ควรตัดฝเี ย็บให้พอและ ใหป้ ระคับประคองไม่ให้ มกี ารเงยของศีรษะทารกระหว่างคลอดเรว็ เกนิ ไป ปอ้ งกนั การเพ่มิ แรงดนั ในกะโหลกศรี ษะจากการลด ขนาดของศีรษะขณะคลอด 2. ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล และระมัดระวงั การใช้อุปกรณ์ของมีคมต่าง ๆ เพ่ือป้องกนั การมีเลือดออกทีร่ ่างกายทารกหรอื ทำใหเ้ กดิ การบาดเจ็บแก่ทารก 3. ผูกและรดั สายสะดอื ให้แนน่ 4. ตรวจร่างกายทารกใหล้ ะเอยี ดเพื่อประเมนิ การมเี ลือดออกท่ีศรี ษะ ตา จมูก และ ผวิ หนังทว่ั รา่ งกาย 5. ดูแลให้ได้รบั วติ ามินเคภายในระยะเวลาไมเ่ กิน 1 ชว่ั โมงหลังคลอด 6. สังเกตอาการผดิ ปกติที่อาจมีเลือดออกในสมอง เชน่ ซมึ ไม่ดูดนม หรอื รอ้ งเสียงแหลม โดยเฉพาะในทารกที่มีความผิดปกติ มกี ารคลอดยาวนานหรอื การใช้เคร่ืองมอื ช่วยคลอด การสง่ เสริมสขุ ภาพทารกแรกเกดิ เมอ่ื ทารกแรกเกิดได้รบั การดูแลในระยะเปล่ียนผ่านและมีสภาวะทีค่ งที่ ไม่ตอ้ งแยกจากมารดา ไปสังเกตอาการในหออภิบาลทารกแรกเกิด สามารถอยู่กับมารดาเพื่อส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่าง มารดา ทารกและครอบครัว การสร้างเสริมสุขภาพสำหรับทารกแรกเกิดเป็นสิ่งสำคัญ ท่ีจะต้องให้การ พยาบาลอย่างต่อเน่ือง รวมถึงการสังเกตและการเฝ้าระวังอาการต่าง ๆ ในระยะ 72 ชั่วโมงแรกเกิด ประกอบด้วย การสังเกตและเฝ้าระวังอาการในทารกแรกเกิด ได้แก่ การประเมินสัญญาณชีพ การ ประเมินลักษณะสีผิว สังเกตและบันทึกการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ สังเกตลักษณะของสะดือ การ ทำความสะอาดร่างกายทารกประจำวัน การสังเกตความผิดปกติเล็กน้อยท่ีพบได้ในทารก เช่น ลิ้นติด

50 รวมถึงการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดข้ึนกับทารกได้แก่ อาการตัวเหลือง ผื่นแพ้ และ การป้องกันอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดกับทารก ท้ังน้ีพยาบาลจะต้องให้คำแนะนำแก่มารดาและครอบครัว เพ่อื ให้สามารถดแู ล สร้างเสรมิ และป้องกนั โรคใหท้ ารกมีสุขภาพทีด่ ีต่อไป 1. การใหว้ ัคซีนในทารกแรกเกิด ทารกแรกเกิดทุกคนต้องได้รับวัคซีนเพื่อเป็นการสร้างภูมิคุ้นกันและป้องกันปัญหาสุขภาพท่ี สำคัญ ได้แก่ วัคซีนป้องกันวัณโรค หรือบาซิลลัสกาลแม็ต-เกแร็ง (Bacille Calmette-Guérin: BCG vaccine) และวัคซนี ปอ้ งกนั โรคตับอักเสบชนิดบี (Hepatitis B vaccine: HBV) 1.1 วคั ซีนป้องกันวัณโรคบีซีจี (BCG vaccine) วัคซีนท่ีมีประสิทธิผลในการป้องกันโรค อยู่ระหว่าง ร้อยละ 60–90 วัคซีนบีซีจีมีประสิทธิภาพในการป้องกันวัณโรคชนิดแพร่กระจาย (disseminated tuberculosis) และวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง (TB meningitis) การดูแผลเป็นบีซีจี (BCG scar) เป็นตัวบอกถึงประสทิ ธิภาพของวัคซีนซง่ึ อาจเชื่อถือไม่ได้มาก เนอ่ื งจากมีเดก็ อีกถึงรอ้ ยละ 20 -50 ท่ีไมม่ ีแผลเปน็ เกิดขึ้น กรณีทไี่ ม่มแี ผลเป็นให้เหน็ หากมีประวัติในตำแหนง่ ที่ฉดี เคยมีปฏกิ ิรยิ าเกิดข้ึนหรือ มีบันทึกในสมุดสุขภาพแน่นอนก็ไม่ต้องฉีดซ้ำแม้จะไม่เห็นแผลเป็น ควรบันทึกลักษณะแผลเป็นบีซีจี เสมอ เม่ือมาตรวจสขุ ภาพเมื่ออายุ 1 – 2 เดือน อาการข้างเคียงที่พบได้จากการฉีดวัคซีนบีซีจี ที่พบได้แก่ ผิวหนังอักเสบเป็นหนอง (subcutaneous abscess) ต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงท่ีฉีดวัคซีนบีซีจีอักเสบหรือเป็นหนอง (regional lymphadenopathy) นอกจากน้ีอาจพบกระดูกอักเสบ (BCG Osteitis) และบีซีจีชนิด แพรก่ ระจาย (Disseminated BCG) ได้ การใหใ้ นทารกแรกเกดิ บริเวณที่ให้อาจเปน็ หัวไหล่ โดยฉีดเข้าชั้นใต้ผวิ หนัง (intradermal or hypodermic) ปริมาณที่ฉดี 0.1 มล. คำแนะนำในการให้วคั ซนี 1) อาการไข้ภายหลังฉีดยาใน 24 ชั่วโมง ควรเชด็ ตวั ลดไข้ 2) บริเวณที่ฉีดใหม่ ๆ จะเป็นสีขาว ๆ ขนาด 0.5 เซนติเมตร อาจมีน้ำยาซึมออกมา ไมค่ วรกดแรง ๆ หลังจากยาดูดซึมเขา้ สู่ชัน้ ใต้ผิวหนังแล้วจะเป็นจดุ สีแดง ๆ 3) ระยะเวลาหลงั จากฉีด 3 – 4 สปั ดาห์บริเวณที่ฉดี อาจเป็นตุ่มหนอง และอาจแตกทำ ให้มนี ้ำเหลืองซึม ไม่ควรเชด็ แผลด้วยน้ำยาฆ่าเช้อื เพราะจะทำให้วัคซีนไม่ไดผ้ ล ควรเช็ดให้สะอาดด้วยน้ำ ต้มสุกท่ีเย็นแล้ว เมื่อแผลหายจะกลายเป็นแผลเป็นเล็ก ๆ ซ่งึ จะแสดงว่าทารกไดร้ บั ภูมคิ ุ้มกัน 1.2 วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบชนิดบี (HBV) วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบีเป็นชนิด เชื้อตายผลิตจากส่วนผิวของไวรัสที่ใช้กระบวนการพันธุวิศวกรรม ซ่ึงมีใช้อย่างแพร่หลายทั่วโลกมี ประสทิ ธผิ ลประมาณ รอ้ ยละ 90 – 95 มีการผลิตวัคซีนร่วมกับวคั ซีนคอตีบ ไอกรน บาดทะยกั เย่อื หุ้ม สมองอักเสบและโปลิโอ เพื่อให้พร้อมกันในครั้งเดียว พบว่ามีระดับการให้ภูมิคุ้มกันในระดับสูงพอที่จะ

51 ป้องกันโรคได้ ในประเทศไทยได้บรรจุวัคซีนรวม คอตีบ ไอกรน บาดทะยักและตับอักเสบบี ในแผนการ สร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแห่งชาติ ในปี 2563 (ตามตารางที่ 2.4 ) ในกรณีท่ีมารดาเป็นพาหะโดยให้วัคซีน ป้องกันโรคตับอักเสบบีเข็มแรกในทารกแรกเกิดภายใน 24 ช่ัวโมง และเข็มท่ีสองเม่ืออายุ 1 เดือน ตาม ด้วยวัคซีนรวมในเดอื นที่ 2 , 4 และ 6 รวมท้ังหมด 5 ครัง้ พบว่ามปี ระสิทธภิ าพสงู โดยไมไ่ ด้ให้วัคซีนอิมมู โนโกลบลุ นิ ปอ้ งกนั การตดิ เช้อื ไวรสั ตับอกั เสบบี (Hepatitis B Immune globulin: HBIG) เมอ่ื แรกเกิด ในทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันจะต่ำกว่าเด็กคลอดครบ กำหนดแตก่ ส็ ามารถให้วัคซนี ได้ทันทที ีพ่ ้นระยะวิกฤตโดยใหค้ รัง้ แรกกอ่ น และถ้ามารดาเป็นพาหะควรให้ วัคซีนอิมมูโนโกลบุลิน ป้องกันการติดเช้ือไวรสั ตับอักเสบบีและวัคซีนป้องกันโรคก่อนภายใน 12 ช่ัวโมง หลังเกิด และให้วัคซีนเมื่อพ้นวิกฤตแล้วโดยวัคซีนคร้ังแรกไม่นำมานับจำนวนครั้ง เร่ิมนับเมื่อให้อายุ 1 เดือนหลังเกิดหรือเมื่อออกจากโรงพยาบาลแล้วในกรณีทีไ่ ม่ทราบว่ามารดาเป็นพาหะหรือไมใ่ ห้ฉีดวัคซีน ป้องกันโรคตับอกั เสบบใี ห้เรว็ ภายใน 12 ช่ัวโมงหลังเกิด ในทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยกวา่ 2,000 กรัม ควรทราบภาวะการตดิ เช้ือตบั อักเสบของมารดา ถ้ามารดาเป็นพาหะตับอักเสบบีควรฉีดวคั ซีนอิมมู โนโกลบลุ นิ ป้องกันการตดิ เชื้อไวรสั ตับอกั เสบบี ใหท้ ารกภายใน 7 วันหลังเกดิ ปริมาณยาที่ใช้ 0.5 มิลลิลิตร ฉีดบริเวณหน้าขาของทารกเข้าช้ันกล้ามเนื้อ วัคซีนชนิดน้ีไม่ทำ ให้เกิดอาการไข้ คำแนะนำท่ีควรให้คือการได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 และ3 ตามนัด รวมถึงการได้รับวัคซีน ชนิดอ่นื ๆตามอายุของทารกซ่ึงจะมสี มดุ สุขภาพของทารก หลกั ในการรับวคั ซนี 1. ไปฉดี ตามนัดทกุ ครัง้ หากลืมควรไปฉีดทันทีทีน่ กึ ได้ 2. ทารกไม่ควรมีไข้ หากมีไข้ใหพ้ าไปพบแพทย์เพื่อใหย้ าลดไขแ้ ละเล่ือนวันนดั ฉีดวคั ซีนออกไป 3. หลงั ฉดี วัคซนี ถา้ มีไขใ้ ห้เช็ดตวั ลดไข้และอาจใหย้ าลดไขต้ ามคำแนะนำ วัคซีนรวม หมายถึง การรวมวัคซีนที่ป้องกันโรคหลาย ๆ โรคไว้ในเข็มเดียวกัน ซึ่งในปัจจุบัน สามารถรวมได้ถึง 6 โรค ได้แก่ โรคคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน ตับอักเสบบี โปลิโอ และเยื่อหุ้มสมอง อักเสบจากเช้ือฮิบ ซึ่งเหมาะสำหรับเด็กทารกในวัย 2-6 เดือนที่จะต้องได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันตาม เกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขอยู่แล้ว ทำให้ได้รับความสะดวกและช่วยให้เด็กได้รับภูมิคุ้มกันต่อโรคท่ี สำคัญ ๆ ได้ครบถ้วน ข้อดีของวัคซีนรวม คือ ลูกเจ็บตัวน้อยลง เพราะการฉีดวัคซีนรวมจะช่วยลด จำนวนเข็มที่ต้องฉีดให้ลูกลดน้อยลง มคี วามปลอดภยั สูง และเกิดผลข้างเคยี งตำ่ มปี ระสทิ ธิภาพดใี นการ สร้างภูมติ า้ นทาน มีความสะดวกและประหยดั กวา่ ชว่ ยลดค่าใชจ้ ่ายโดยรวมลง

52 ตารางที่ 2.4 การให้วคั ซนี พน้ื ฐานตามแผนการสรา้ งเสริมภมู ิคุม้ กนั โรคของกระทรวงสาธารณสุข วัคซนี ทใ่ี ห้ อายุ ขอ้ แนะนำ ปอ้ งกันวัณโรค (BCG) ตบั อกั เสบบี (HBV) แรกเกดิ ฉีดให้เด็กก่อนออกจากโรงพยาบาล ควรใหเ้ รว็ ท่ีสุดภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด ตบั อักเสบบี (HBV) 1 เดือน เฉพาะรายทม่ี ารดาเป็นพาหะ วัคซีนรวม คอตบี -บาดทะยกั -ไอกรน-ตับอกั เสบ 2 เดือน บี-ฮิบ(DPT-HB-Hib) 4 เดือน โปลโิ อแบบหยอด (OPV) 6 เดอื น ฉดี วคั ซีนป้องกันโปลโิ อ (IPV) 4 เดอื น หัด-หัดเยอรมัน-คางทมู (MMR) 9 เดือน 2 ปี 6เดอื น ไข้สมองอักเสบเจอีชนดิ เชอ้ื อ่อนฤทธิ์ (LAJE) 1 ปี 2 ปี 6เดือน คอตบี -บาดทะยัก-ไอกรน (DTP) 1 ปคี รึง่ โปลิโอแบบหยอด (OPV) 4 ปี ดดั แปลงมาจาก ตารางการใหว้ ัคซีนในเด็กไทย สมาคมโรคตดิ เช้อื ในเด็กแหง่ ประเทศไทย, 2563 2. การดแู ลทารกหลังคลอดประจำวนั 2.1 การอาบน้ำทารก มีประโยชน์ คือ ช่วยให้ผิวหนังสะอาด ป้องกันการติดเช้ือ กระตุ้น การไหลเวียนเลอื ด และทารกมีความสขุ สบาย การอาบน้ำควรสระผมทารกด้วย การเตรียมของใช้ ได้แก่ อ่างใส่น้ำสะอาด อุณหภูมิของน้ำประมาณ 37-40 องศาเซลเซียส โดยการทดสอบก่อนอาบน้ำให้ทารกทุกครั้ง ผ้าที่ใช้ทำความสะอาดต้องสะอาดและอ่อนนุ่ม สบู่สำหรับ ทารก ผา้ เชด็ ตัว 1 ผนื เสอื้ ผ้าท่แี ห้งและสะอาด 1 ชดุ ผ้าห่อตวั ทารก 1 ผืน ห้องที่อาบน้ำทารกต้องไม่มีลมโกรก อากาศในห้องต้องไม่เย็นมาก ในขณะอาบน้ำทารกสิ่ง ท่ีควรปฏิบัติ คือสังเกตอาการทั่วไปของทารก เพ่ือตรวจหาความผิดปกติที่อาจเกิดข้ึน โดยตรวจตั้งแต่ ศีรษะ จรดปลายเท้า ดูผิวหนัง ตา จมูก ปาก หู สะดือ อวัยวะสืบพันธ์ุ และการเคลื่อนไหวของทารกว่า ผดิ ปกตหิ รือไม่ ถ้าพบตอ้ งบันทึกและรายงานแพทยท์ ราบ วิธีการอาบน้ำทารก ทดสอบอุณหภูมิของน้ำโดยการใช้ข้อศอกแตะดูว่าร้อน/เย็นเกินไป หรือไม่ สระผมและอาบน้ำ โดยการห่อตัวทารกให้ศีรษะโผล่ออกมา เอาผ้าชุบน้ำเช็ดทำความสะอาด บริเวณใบหน้า หู ก่อน แล้วจึงสระผม เสร็จแล้วแล้วรีบเช็ดผมให้แห้ง จึงเช็ดตัวทารก โดยไล่จากคอ

53 แขน ตัว ขา อวัยวะเพศ และสุดท้ายที่ก้นทารก เปิดเฉพาะส่วนที่ต้องการทำความสะอาดการเช็ดต้อง สะอาดจริง ๆ โดยทำดว้ ยความนุ่มนวล ไมใ่ ชเ้ วลานานเกนิ ไป แล้วรบี เช็ดตัวให้แหง้ ทำความสะอาดหู ตา จมูก ปาก และสะดือ รีบแต่งตัว ห่อตัวไว้เปิดเฉพาะหน้า ไม่จำเป็นต้องทาแป้ง เพราะทารกอาจแพ้ สารเคมีได้ 2.2 การดูแลหู ตา จมูก ปาก อาจจะมีอาการแสดงให้เห็นว่ามีการเริ่มมีการติดเชื้อข้ึน เช่น น้ำมูกไหล ตามีน้ำตาหรือสารคัดหลั่ง หูน้ำหนวก หรือล้ินเป็นฝ้าขาว ถ้าตามีสารคัดหล่ังมากให้ใช้ สำลีละอาดเช็ดเบา ๆ ให้แห้งหลังอาบนำ้ ทุกครั้ง การทำความสะอาดปากไมใ่ ห้ใชน้ ้ิวลว้ งเขา้ ไปในปาก ให้ ใช้ไม้พันสำลีสะอาดชุบน้ำต้มสุกเช็ด ถ้าทารกด่ืมนมผสมควรให้ทารกด่ืมน้ำตามทุกครั้ง ส่วนทารกที่กิน นมมารดาไม่ต้องเช็ดทำความสะอาดเพราะในนมมารดามีสารป้องกันการเกิดเชื้อราในปากทารกการทำ ความสะอาดหู ใหใ้ ชไ้ ม้พนั สำลแี ห้งท่ีสะอาดเช็ดใบหดู า้ นนอกเบา ๆ 2.3 การดูแลสะดือ ปกติสะดือจะแห้งและหลุดไปเองภายใน 10 วันหลังคลอด ต้องทำ ความสะอาดรอบสะดือและขั้วสะดือทุกวัน น้ำยาที่ใช้ทำความสะอาดคือ แอลกอฮอล์ 70% และต้อง สังเกตอาการผิดปกติ เช่น การติดเช้ือ จะทำให้มีสารคัดหล่ังมาก อาจมีหนองปน มีกลิ่นเหม็น บริเวณ สะดือแดง บวม หรอื ภายหลงั สะดือหลุดใหม่ ๆ ยังพบว่าแฉะอยู่ต้องพบแพทย์ 2.4 ผิวหนัง ผิวหนังของทารกจะออ่ นนุ่มและติดเชอื้ ง่าย ดังนั้นภายหลังทารกคลอดไมค่ วร อาบน้ำทันทีเพราะไข (vernix caseosa) ที่ติดผิวทารกอยู่นี้จะช่วยปกคลุมร่างกาย เพื่อให้ป้องกันการ สูญเสียความร้อน และการกระทบกระเทือน จะค่อย ๆ หมดไปในวันที่ 2 – 3 ซ่ึงทำให้ผิวหนังทารกจะ ถลอกงา่ ยข้นึ และทำให้ติดเชื้อได้ หลังคลอดจงึ ควรใชส้ ำลีชุบน้ำมนั มะกอกเช็ดตัวทารกเบา ๆ นอกจากน้ีอาจพบว่าบริเวณก้นระคายเคืองเป็นผื่นแดง เกิดจากการเป้ือนอุจจาระและ ปัสสาวะอยูเ่ ป็นเวลานาน ดังนัน้ ควรทำความสะอาดหลังทารกขับถ่ายทุกครั้ง และซับให้แห้ง ถา้ ผิวหนงั มี ผื่นแดงพยายามให้ผวิ หนังบรเิ วณน้นั สมั ผัสอากาศ จะชว่ ยใหห้ ายเรว็ ขนึ้ 2.5 การชั่งน้ำหนัก ควรช่ังน้ำหนักทารกทุกวันและเป็นเวลาเดียวกัน เพื่อเปรียบเทียบดู การเจริญเติบโตของทารกว่าเป็นไปตามเกณฑ์ปกติหรือไม่ ถ้าใน 2 – 3 วันน้ำหนักลดลงมากกว่าปกติ คอื มากกว่าร้อยละ 10 ต้องหาสาเหตุ ปกติทารกจะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นวนั ละ 25 – 30 กรัมหรือ 200 กรัม ตอ่ สัปดาห์ 2.6 การดูแลอวัยวะสบื พันธ์ุ ให้เชด็ ด้วยน้ำสะอาดเบา ๆ ถา้ เป็นคราบไขเด็กไม่จำเป็นตอ้ ง เช็ดใหห้ มดในครัง้ เดยี ว 2.7 การให้นม ทารกจะแสดงอาการหิวหลังจากเกิด 1 – 2 ช่ัวโมง อาหารท่ีดีท่ีสุดคือ นม มารดา อาการท่ีแสดงว่าทารกหิว คือ กระวนกระวาย ร้องบ่อย เคล่ือนไหวศีรษะไปมาเพื่อหาอาหาร (rooting reflex) และดูดปาก (sucking reflex) ซ่ึงปกติจะให้นมมารดาหลังคลอดทันทีและให้ทุก 2 – 3 ชั่วโมง โดยใหว้ นั ละประมาณ 6 – 8 ม้อื

54 2.8 การดูแลด้านจิตใจ การท่ีมารดาและพยาบาล ตอบสนองต่อความต้องการด้านจิตใจ ของทารกดี จะส่งผลต่อบุคลิกภาพของทารกในอนาคตด้วย ส่ิงท่ีตอบสนองความต้องการของทารก ได้แก่การสัมผัสกอดรัด การอุ้มชูด้วยอ้อมแขนที่อบอุ่น น้ำเสียงท่ีไพเราะอ่อนหวาน การดูแลความ สะอาดของร่างกาย ทารกไม่สามารถบอกความต้องการต่าง ๆ ได้ด้วยภาษาพูด ดังนั้น ท้ังมารดาและ พยาบาลที่ดูแลต้องให้ความใส่ใจต่อการร้องและการแสดงออกของทารก หาสาเหตุและแก้ไขสาเหตุน้ัน โดยคำนึงถงึ ความสขุ และปลอดภยั ของทารก 3. การดแู ลทารกทมี่ อี าการผดิ ปกติทีไ่ มร่ ุนแรง 3.1 ผ่นื ท่ีหน้า (skin rashes) ทารกควรได้รบั การตรวจร่างกายโดยระเอยี ดทุกวัน เลบ็ ต้อง ตัดสั้น หรือสวมถุงมือเพื่อป้องกันการเกาหน้า ถ้าผิวหนังเป็นจุดแดงเล็ก ๆ ให้รักษาความสะอาดให้มาก ขน้ึ อย่าใหบ้ ริเวณนั้นอับชนื้ เสือ้ ตอ้ งสะอาด ออ่ นนมุ่ ไม่อับช้ืน และเหมาะสมกับอากาศ ถ้าเปน็ ตุ่มหนอง ตอ้ งรีบพบแพทย์ 3.2 ก้นเป็นแผล (sore buttock) มักเกิดจากการถ่ายอุจจาระบ่อย ๆ หรือผ้าอ้อมไม่ สะอาด หรือเกิดจากการที่ใช้นมผสมที่มีน้ำตาลผสมมากไป ดังนั้นต้องทำความสะอาดหลังการขับถ่าย ทันทีทกุ ครั้ง ถา้ ก้นเปน็ แผลแลว้ ใหจ้ บั ทารกนอนตะแคงและเปดิ บรเิ วณนนั้ ไม่ให้อบั ชื้น 3.3 การอาเจียน (vomiting) พบได้บ่อยโดยเฉพาะใน 24 ช่ัวโมงแรกหลังคลอด พบได้ ติดต่อกันใน 2 – 3 วันแรก แต่จะหายเองใน 1 สัปดาห์ ควรจดบันทึกเกี่ยวกับ ลักษณะ จำนวน และ อาการท่ัวไปในแต่ละครั้ง และประเมินดูการเพ่ิมของน้ำหนักทารกว่าเป็นปกติหรือไม่ หรือแสดงอาการ ขาดน้ำหรอื มีกระหมอ่ มหนา้ บ๋มุ ริมฝปี ากแหง้ ตอ้ งรบี มาพบแพทย์ 3.4 อาการไข้ (fever) อาจเกิดได้หลายสาเหตุ ที่พบบ่อยคือเกิดจากการขาดน้ำ และการ ให้วัคซีนบางชนิดหรือการให้ทารกอยู่ในท่ี ๆ ร้อน หรืออบอุ่นเกินไป ซ่ึงทำให้อุณหภูมิสูงได้ถึง 38.3C ดังน้ันควรดูแลให้ทารกได้รับน้ำอย่างเพียงพอ เช็ดตัวลดไข้ให้ ถ้าไข้ไม่ลดหรือมีอาการติดเช้ือต้องรีบ รายงานแพทย์ สรุป การเปล่ียนแปลงภายในร่างกายของทารกเอง การหายใจเองครั้งแรก ซ่ึงหากทารกไม่ได้รับ การดูแลรักษาที่เหมาะสม อาจส่งผลทำให้ทารกมีอันตรายต่อชีวิตได้ หลักและวิธีการในการพยาบาล ทารกแรกเกดิ โดยเฉพาะตงั้ แต่แรกเกิดทันทภี ายในห้องคลอดจนถงึ 6-8 ช่ัวโมงหลงั คลอด (transitional period) ถือว่ามีความสำคัญเป็นอย่างย่ิงเน่ืองจากเป็นช่วงเวลาท่ีทารกต้องมีการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ มากมายเพื่อปรับตัวให้สามารถดำรงชีวิตภายนอกครรภ์มารดาด้วยตนเองได้อย่างปลอดภัย อย่างไรก็ ตามพยาบาลควรให้การพยาบาลแก่ทารกและให้คำแนะนำแก่มารดาและครอบครัวเพื่อดูแลทารกอย่าง ต่อเนอ่ื ง ย่อมมคี วามสำคัญ เพ่ือให้ทารกไดม้ สี ขุ ภาพแขง็ แรงเจริญเตบิ โตอย่างมีคุณภาพ

55 หนงั สืออ้างองิ พชั รี วรกิจพนู ผล. (2555). ค่มู อื การฝึกปฏิบตั ิการพยาบาลทารกแรกเกดิ . ขอนแกน่ : คลงั นานาวทิ ยา. สมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์(ไทย).Common problem in breastfeeding.เอกสาร ประกอบการประชุมวชิ าการประจำปี สมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ(์ ไทย) วันท่ี 2 พฤษภาคม 2554 ณ โรงแรมเดอะไทน์ รีสอร์ท บางแสน จ.ชลบรุ ี อัญชลี ล้ิมรังสิกุลและพฤหัส พงษ์มี.พิมพ์ครั้งท่ี 6. (2555). การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด. ชมรมเวชศาสตร์ ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย. Blackburn, Susan. 2017. Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology - E-Book: A Clinical Perspective. Elsevier Health Sciences. Bowlby, John. 1999. Attachment and Loss. 2nd ed. New York: Basic Books. Calmes, Selma H. 2015. “Dr. Virginia Apgar and the Apgar Score: How the Apgar Score Came to Be.” Anesthesia & Analgesia 120(5):1060–1064. Desalew, Assefa, Agumasie Semahgn, and Gezahegn Tesfaye. 2020. “Determinants of Birth Asphyxia among Newborns in Ethiopia: A Systematic Review and Meta- Analysis.” International Journal of Health Sciences 14(1):35–47. Gardner, Sandra Lee, Brian S. Carter, Mary I. Enzman-Hines, and Susan Niermeyer. 2020. Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care - E-Book: An Interprofessional Approach. Elsevier Health Sciences. Gleason, Christine A., and Sherin Devaskar. 2011. Avery’s Diseases of the Newborn E- Book. Elsevier Health Sciences. Gutbir, Yuval, Tamar Wainstock, Eyal Sheiner, Idit Segal, Ruslan Sergienko, Daniella Landau, and Asnat Walfisch. 2020. “Low Apgar Score in Term Newborns and Long-Term Infectious Morbidity: A Population-Based Cohort Study with up to 18 Years of Follow-Up.” European Journal of Pediatrics 179(6):959–71. Information, National Center for Biotechnology, U. S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda MD, and 20894 Usa. 2009. The Physiological Basis of Breastfeeding. World Health Organization. Josephsen, Justin B., and Marya L. Strand. 2017. “Providing Ventilation to the Newborn Infant in the Delivery Room.” NeoReviews 18(11):e658–64.

56 Pediatrics, American Academy of, Committee on Fetus and Newborn, American College of Obstetricians and Gynecologists, and Committee on Obstetric Practice. 2006. “The Apgar Score.” Pediatrics 117(4):1444–47. Pickerel, Kathy Kay, Julee Waldrop, Emily Freeman, Jamie Haushalter, and Jennifer D’Auria. 2020. “Improving the Accuracy of Newborn Weight Classification.” Journal of Pediatric Nursing 50:54–58. Qian, Yiyu, Qiujing Lu, Hailing Shao, Xinxin Ying, Wenle Huang, and Ying Hua. 2020. “Timing of Umbilical Cord Clamping and Neonatal Jaundice in Singleton Term Pregnancy.” Early Human Development 142:104948. Quattrin, Rosanna, Kim Iacobucci, Anna Lisa De Tina, Letizia Gallina, Carla Pittini, and Silvio Brusaferro. 2016. “70% Alcohol Versus Dry Cord Care in the Umbilical Cord Care.” Medicine 95(14). salama, Ahmed, Lotfy El-Seheim), and Mohamed elsamanoudy. 2020. “Inhaled Salbutamol for the Treatment of Transient Tachypnea of the Newborn.” International Journal of Medical Arts 0(0):0–0. Shah, Piyush, Ajay Anvekar, Judy McMichael, and Shripada Rao. 2015. “Outcomes of Infants with Apgar Score of Zero at 10 Min: The West Australian Experience.” Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 100(6):F492–94. Turyasiima, Munanura, Martin Nduwimana, Silva Manuel Andres, Gloria Kiconco, Walufu Ivan Egesa, Bernis Melvis Maren, and Robinson Ssebuufu. 2020. “Neonatal Umbilical Cord Infections: Incidence, Associated Factors and Cord Care Practices by Nursing Mothers at a Tertiary Hospital in Western Uganda.” Open Journal of Pediatrics 10(02):288. White, Lois. 2005. Foundations of Maternal & Pediatric Nursing. Cengage Learning. Wright, Clyde J., Michael A. Posencheg, Istvan Seri, and Jacquelyn R. Evans. 2018. “30 - Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Balance.” Pp. 368-389.e4 in Avery’s Diseases of the Newborn (Tenth Edition), edited by C. A. Gleason and S. E. Juul. Philadelphia.

57 บทท่ี 3 การพยาบาลทารกทม่ี ีความผดิ ปกติและบาดเจบ็ จากการคลอด ทารกท่ีมีความผิดปกติที่อาจจะตรวจพบได้ เช่น เท้าปุก ลิ้นติด มีฟัน และอาจมีการบาดเจ็บ จากการคลอด อันตรายท่ีทารกได้รับในระยะคลอด และในขณะคลอด การบาดเจ็บจากการคลอดมีทั้งที่ หลีกเล่ียงได้และหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทารกอาจเสียชีวิตหรือมีความพิการคงอยู่ตลอดชีวิตก็ได้ ดังน้ันการ ประเมินสภาพและการตรวจร่างกายทารกจึงมีความสำคัญต่อการให้การพยาบาลและดูแลรักษาต่อโดย แพทย์ การประเมนิ และการดูแลทารกทม่ี ีความผิดปกติ ความผิดปกติของทารกแรกเกิดที่พบ ไดแ้ ก่ เทา้ ปุก ลนิ้ ตดิ มีฟนั แรกเกดิ และกลมุ่ อาการ ดาวน์ 1. เท้าปุก (clubfoot) เท้าปุก (clubfoot) เป็นความผิดปกติของรูปเท้าที่พบไม่บ่อยนัก สามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่แรก เกิด หรืออาจค่อย ๆ เกิดข้ึนในภายหลังอันเน่ืองมาจากโรคบางอย่างเป็นสาเหตุให้เกิดได้ และสามารถ พบโรคนี้ได้ประมาณ 1 ใน 1,000 ของเดก็ คลอดใหม่ อัตราการเกิดจะมากขึ้นในครอบครัวที่มญี าตพิ ่ีน้อง ที่เคยเป็นโรคน้ี โรคเท้าปุกเป็นโรคท่ีสามารถรักษาได้ผลดี ถ้าเด็กได้รบั การรักษาต้ังแต่ อายุยังน้อย ๆ ก็ สามารถดัดให้เขา้ รูปร่างใกล้เคยี งปกติได้ต้ังแต่แรกเกิด เท้าปกุ อาจเป็นเพียงข้างเดยี วหรอื เปน็ ทงั้ สองขา้ ง ก็ได้ โดยเท้าจะมีลกั ษณะทบ่ี ิดหมนุ เข้าดา้ นในและมีปลายเท้าที่จิกลง ดงั ภาพท่ี 3.1 ภาพท่ี 3.1 แสดงลักษณะเท้าปุก ที่มา : (พชั รี วรกจิ พูนผล, 2555)

58 ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน เพราะจากการศึกษาเด็กท่ีมีเท้าปุก พบความผิดปกติท่ี อาจจะเปน็ สาเหตุให้เกดิ เท้าปกุ ไดห้ ลากหลาย ท้ังเร่ืองของพนั ธุกรรม การมีกระดกู บริเวณข้อเท้าท่ีผิดรูป แต่กำเนิด การเคล่ือนของกระดูกบริเวณข้อเท้า ในเด็กบางคนพบว่ามีกล้ามเน้ือและเส้นเอ็นบางมัดท่ี ผิดปกติหรือหายไป บางคนพบว่ามีพงั ผืดอยู่ในกล้ามเน้ือบริเวณข้อเท้า บางคนพบว่ามีเส้นเลือดบางเส้น ทผี่ ิดปกติหรือขาดหายไป ส่ิงเหลา่ น้ีอาจเป็นผลทีต่ ามมาหรือเป็นสาเหตุของเทา้ ปุกก็ได้ แต่ปัจจุบันยังไม่ เปน็ ทที่ ราบแน่ชัด ลกั ษณะของเทา้ ปุก 1. แบบที่ไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic clubfoot) แบ่งได้อีก 2 แบบ คือ แบบที่เท้าของเด็กมี ลักษณะแข็ง ไม่สามารถดัดให้กลับมาอยู่ในรูปร่างปกติได้ และแบบท่ีมีเท้าอ่อนสามารถจัดให้เข้ารูปได้ เด็กบางคนที่เท้าผิดรูปไม่มากและมีลักษณะที่อ่อนดัดได้ง่าย เช่ือวา่ เป็นผลมาจากท่าของเด็กที่อยู่ในท้อง มารดา 2. เท้าปุกที่เป็นผลจากโรค หรือความผิดปกติบางอย่างท่ีจะพบในส่วนอ่ืนของร่างกายร่วม ด้วยได้ เช่น โรคเยอ่ื หุ้มข้อแข็งตดิ หรือเกดิ จากการรัดของเยื่อหุ้มรก หรือโรคท่ีเกิดจากความผดิ ปกติของ ระบบประสาทเรียกว่า Acquired clubfoot กลุ่มที่มีเท้าอ่อน สามารถดัดให้เข้ารูปได้ต้ังแต่แรกเกิด โดยสอนวิธีการดัดเท้าให้มารดา กลับไปทำให้ลูกบ่อย ๆ และนัดกลับมาดูเป็นระยะ ๆ เท้าจะค่อย ๆ กลับเข้ามาสู่รูปร่างปกติได้ แต่ถ้า มารดาไม่สามารถดัดเท้าให้ลูกได้ หรือดัดแล้วไม่ถูกวิธี แพทย์อาจทำการดัดเท้าและใส่เฝือกยาวต้ังแต่ ปลายเท้าถึงต้นขา ประมาณ 2-3 คร้ังจนเท้าอยู่ในรูปร่างปกติ และมักจะหายภายใน 3 เดือน หรือหาย ได้งา่ ยดว้ ยการดัดหรือใสเ่ ฝอื กเพียงไมก่ ่ีครงั้ เทา่ นั้น เท้าปุกท่ีเกิดจากการขดตัวของทารกในครรภ์โดยทเ่ี ท้าบิดเข้าใน หลังจากคลอดแล้วรูปเท้า ปุกจะหายได้เอง ภายใน 2 ถึง 3 เดอื นหลงั คลอด ภาวะนี้บางคนเรียกวา่ Positional clubfoot ซ่ึงควร ให้แพทย์ท่ีชำนาญเป็นคนตรวจแยก เพราะถ้าไม่ใช่เท้าปุกแบบ positional clubfoot จริง ๆ เด็ก อาจจะขาดโอกาสในการรกั ษาที่ถูกต้องตามเวลาอันควร กลุ่มที่มีเท้าแข็ง แพทย์จะทำการดัดเท้า และใส่เฝือกยาวตั้งแต่ปลายเท้าถึงต้นขาต้ังแต่ ในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก และเปลี่ยนเฝือกทุก 1-2 สัปดาห์จนครบ 6 ครั้ง รูปร่างของเท้าจะค่อย ๆ ดีข้ึน จนเกือบปกติ แต่ข้อเท้ามักจะยังกระดกขน้ึ ได้ไมส่ ุดเหมือนปกติ แพทย์จะทำการตัดเอ็นร้อยหวาย และ ใส่เฝือกยาวต่ออีก 3 สัปดาห์จะได้ผลดีในรายที่รักษาช่วงก่อน 6 เดือน และแข็งไม่มากนัก ย่ิงดัดและ เข้าเฝอื กได้เร็วเท่าไรโอกาสไดผ้ ลดจี ะมากขน้ึ เท่าน้นั หลังจากนั้นเดก็ จะมีเท้าท่ีรูปร่างเป็นปกติ แต่เพ่ือป้องกันการกลบั เป็นซำ้ มารดาจะต้องทำ การดัดเท้าเด็กทุกวันและควรจะต้องใส่รองเท้าเฉพาะ เพ่ือให้เท้าคงอยู่ในรูปท่ีต้องการจนอายุประมาณ 2 ปี ในเด็กบางกลุ่มแม้จะรักษาด้วยการใส่เฝือกตั้งแต่แรก แต่เท้าก็ยังมีลักษณะแข็งไม่เข้ารูปหรือมีการ กลับมาเป็นซ้ำของเท้าปุก หรือเป็นเท้าปุกที่เกิดร่วมกับโรคหรือภาวะอ่ืน หรือเด็กท่ีมารับการรักษาเม่ือ

59 อายุมากแล้วอาจต้องพิจารณาเร่ืองการผ่าตัดเพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่แล ะจัดรูปเท้าให้เหมือนปกติมาก ทสี่ ดุ ภาพที่ 3.2 แสดงผลการรักษาทารกที่มีปัญหาเท้าปุก เมื่ออายุ 6 เดือน หลังการรักษาด้วย การใส่เฝือกต้ังแต่แรกเกิด และทำการตัดเอน็ ร้อยหวายเมื่อใสเ่ ฝอื กครบ 6 คร้ัง เด็กมีรูปร่างเท้าที่เหมือน ปกติ สามารถคลานไดเ้ หมือนปกติ ใส่รองเท้าปกตทิ ่วั ไปได้ การผ่าตัดในช่วงอายุนอ้ ย จะผ่าเข้าไปเพ่ือจัดรูปเท้าโดยคลายเน้ือเย่ือท่ีตึงแข็งและจดั เรียง ข้อให้รูปเท้าสวย ส่วนการผ่าตัดเม่ืออายุมาก กระดูกเท้าจะแข็งและผิดรูปอาจจะต้องตัดแต่งกระดูก เพอ่ื ใหร้ ปู เทา้ ดปู กติภายหลงั ผา่ ตัดรกั ษา สรปุ แลว้ ควรไดร้ บั การรกั ษาตง้ั แตแ่ รกเกดิ โดยแพทย์ผู้ชำนาญ (A 001) (A 002) ภาพท่ี 3.2 แสดงการแกไ้ ขปัญหาเทา้ ปกุ ในทารก ท่มี า : (retrieved June 20, 2020 from https://www.thairath.co.th/lifestyle/woman/25623) เด็กที่เป็นเท้าปุกเพียงข้างเดียว ภายหลังการรักษาไม่ว่าจะด้วยวิธีอะไรเท้าข้างน้ันอาจจะ เล็กกว่าอีกข้างหนึ่ง และน่องก็จะเล็กกว่าอีกด้าน บางคร้ังพบลักษณะกระดูกหน้าแข้งที่บิดเข้าใน ทำให้ เด็กเดินเท้าปัดเข้าด้านใน ซ่ึงลักษณะเหล่าน้ีไม่ได้เกิดเพราะการรักษาไม่ว่าจะโดยการใส่เฝือกหรือการ ผ่าตัด แต่เป็นผลท่ีตามมาจากสาเหตุท่ีทำให้เกิดเท้าปุก ดังน้ัน หลังการรักษาเท้าปุกแล้ว แม้รูปเท้าจะ กลับมาเป็นเหมือนปกติ เด็กสามารถเดินหรือว่ิงได้เหมือนเด็กปกติ แต่ผู้ปกครองควรนำเด็กมาติดตามดู อาการตอ่ จนถงึ ช่วงอายุประมาณ 8-9 ปี ซง่ึ เปน็ ชว่ งทพี่ ัฒนาการของเท้าและการเดินเหมือนวยั ผูใ้ หญ่ 2. ลนิ้ ติด (tongue-tie) ล้นิ ติด เป็นภาวะที่การเคล่ือนไหวอย่างปกติของล้ินที่เคยเคลื่อนโดยอิสระ ถูกจำกัดจากการท่ี เน้ือเยื่อท่ียึดเกาะระหว่างใต้ลิ้นกับพื้นล่างของช่องปาก (lingual frenulum) เกิดความผิดปกติ ซึ่งอาจ

60 ส้ันไปและยึดตดิ กับลิ้นแน่นไป หรืออาจเกาะออกไปตามพ้ืนล่างของล้ินยาวเกนิ ไป หากยื่นไปถงึ ปลายลิ้น อาจทำให้เห็นปลายล้ินเป็นรูปตัววี หรือเป็นรปู หัวใจ ภาวะนี้มักเป็นกรรมพันธุ์และไม่สามารถป้องกันได้ พบประมาณร้อยละ 3.2-4.8 ของเด็กคลอดครบกำหนด และพบประมาณร้อยละ 12.8 ของเด็กที่มี ปญั หาการเลีย้ งลกู ด้วยนมมารดา ผลของลิ้นติดต่อทารก ปกติภาวะลิ้นติดจะค่อย ๆ หายไปเม่ือเด็กอายุ 2-3 ปี แต่ในเด็กเล็กอาจเกิดปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา เช่น ดูดนมไม่ได้ดี อมหัวนมแล้วมัก หลุด น้ำหนักตัวไม่ค่อยข้ึนจากการได้น้ำนมไม่พอ มารดาเจ็บหัวนมหรือหัวนมเป็นแผล มารดาสร้าง น้ำนมนอ้ ยลง ๆ ซ่ึงเด็กกลุ่มนีอ้ าจจะตอ้ งไดร้ บั การแก้ไขโดยการผ่าตดั ภาพท่ี 3.3 แสดงพงั ผดื ใต้ลนิ้ ของทารก (ลนิ้ ติด) ทมี่ า : (retrieved June 20, 2020 from http://mommy.teenee.com/sick-children/1164.html) 2.1 ข้อบ่งช้ีว่าเด็กมีลิ้นติดท่ีควรได้รับการแก้ไข ได้แก่ เจ็บหัวนมหรือมีร่องรอยฟกช้ำหรือ เป็นแผล หัวนมผิดรูปไปหลังจากให้นมลูกแล้ว มีรอยกดหรือรอยเป็นร้ิว ๆ บนหัวนมหลังลูกดูดนม ลูก มกั ดูดไม่ได้ หรือดูดแล้วหลุด เลยทำให้ดูดได้แต่ลม ไดย้ ินเสียงคล้ายกระเดาะลิ้นจากปากลูกขณะดูดนม มารดา น้ำหนักตวั ลกู ไมข่ นึ้ หรอื ขน้ึ ช้า 2.2 อาการแสดง ลูกแลบลน้ิ ได้ไม่พ้นริมฝีปาก หรือเหงือกบน ไม่สามารถกระดกปลายลิ้นขึ้น ไปสัมผัสเพดานปากได้ ไม่สามารถเคล่ือนไหวลิ้นไปด้านขา้ งได้ เมื่อแลบล้ิน ปลายล้ินจะแบนไม่มน หรือ เปน็ เหลย่ี ม ไมแ่ หลมมนอย่างทัว่ ๆ ไป ปลายลิน้ อาจเปน็ รอ่ งหยกั เขา้ มา หรอื เปน็ รปู หวั ใจ 2.3 วิธีการรักษา การรักษาโดยการผ่าตัด (frenotomy) ก่อนทำอาจใช้ไฟส่องจากด้านหลัง ตรวจดูว่าโปร่งแสงและไม่มีเส้นเลือด โดยท่ัวไปจะเป็นแผ่นเย่ือบาง ๆ โปร่งแสง และมีเส้นเลือดมาเล้ียง นอ้ ย ทำให้การทำผ่าตัดเกือบจะไม่มีการเสียเลือด ในกรณสี ่วนนอ้ ยท่ีพังผดื หนามีกลา้ มเน้ือ และค่อนข้าง มเี ลอื ดมาเลี้ยงมาก ควรปรึกษาสง่ ให้ผ่าตดั โดย otolaryngologist หรอื oral surgeon พังผืดใต้ล้ินเกือบจะไม่มีเส้นประสาทมาเลี้ยงเลย ทารกอายุต่ำกว่า 4 เดือนมักจะทนต่อการ ผ่าตัดน้ีได้เป็นอย่างดี โดยไม่ต้องมีการใช้ยาชาใด ๆ หากจะใช้เช่น benzocaine ทา 2 ข้าง ของ frenulum บรเิ วณที่จะขลบิ กอ่ น อาจทำใหป้ ากเด็กชา ทำใหด้ ดู นมมารดาไม่ได้ดีหลังการผา่ ตัด

61 3. ฟันทารกแรกเกดิ (neonatal teeth) ทารกบางคนเกิดมาพร้อมกับมีฟันซ่ีเล็ก ๆ 1 หรือ 2 ซ่ี ส่วนใหญ่มักพบตรงกลางสันเหงือก ด้านหน้าของกระดูกขากรรไกรล่าง ฟันที่ขึ้นในช่วงแรกเกิดน้ี จะแตกต่างจากฟันน้ำนมปกติ คือมีแต่ตัว ฟัน ไม่มีรากฟัน เรียกตามศัพท์ทันตแพทยว์ ่า neonatal teeth มีสีขาวประกอบด้วย เคราติน เป็นส่วน ใหญ่ สามารถจับโยกออกไดง้ า่ ย วิธีการรักษา วิธีที่ดีที่สุดคือ ถอนฟันท่ีข้ึนมาตอนแรกเกิดน้ันออกเสีย มารดาก็สามารถให้นม บตุ รได้ตามปกติ ในรายที่ขึ้นมาเหนือเหงือกเพียง 1 ม.ม. ยังไม่สามารถถอนออกได้ แนะนำ ใหใ้ ชผ้ ้าก๊อซ พนั 2-3 ชนั้ รองไว้ท่หี วั นม และจบั ผา้ ก๊อซไว้ ขณะใหน้ มลูก เพอื่ ไมใ่ หผ้ ้าก๊อซ หลุดเขา้ ไปในปากทารก ภาพท่ี 3.4 แสดงฟนั ที่พบในทารกแรกเกิด ที่มา : (retrieved June 20, 2020 from http://mommy.teenee.com/sick-children/1164.html) 4. กลมุ่ อาการดาวน์ (down syndrome) กล่มุ อาการดาวนห์ มายถึงโรคกรรมพนั ธชุ์ นิดหน่งึ ในคนปกติจะมโี ครโมโซมจำนวน 46 แท่ง แตค่ นที่เป็นโรคน้ีจะมีโครโมโซมจำนวน 47 แทง่ โดยมีโครโมโซมค่ทู ่ี 21 เกินมา 1 แท่ง ถือเปน็ ความ ผิดปกตทิ างกรรมพันธ์ทุ ีพ่ บได้บอ่ ยที่สดุ อบุ ตั ิการณ์เทา่ กบั 1:800 ของทารกแรกเกดิ พบในทุกเชื้อชาติ สามารถเกดิ ได้กับทุก ๆ คน สาเหตุที่โครโมโซมไม่ยอมแยกออกจากกัน เชื่อว่าอายุของมารดาท่ีมากขึ้นเป็นปัจจัยสำคัญ ผู้หญิงทุกคนหลังจากที่กำเนิดจากครรภ์มารดาแล้วจะมีจำนวนของไข่ในรังไข่คงท่ี ซ่ึงไข่เหล่านี้จะไม่ เจริญเติบโตต่อไปจนกว่าจะได้รับการผสมจากเช้ืออสุจิ ซ่ึงเป็นไปได้ว่าไข่ท่ีอายุมากจะทำให้การแยกตัว ของโครโมโซมผิดปกติ แต่ก็พบการไม่แยกตัวของโครโมโซมคทู่ ี่ 21 ของเช้ืออสุจิ ปัจจุบนั แนะนำให้หญิง ตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป เจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อนำน้ำคร่ำไปตรวจโครโมโซม เพ่ือวินิจฉัยกลุ่ม อาการดาวนต์ ั้งแต่ก่อนคลอด

62 ลักษณะอาการ ทารกจะมีลักษณะท่ีเฉพาะ เช่น ใบหน้ามักจะกลม ศีรษะค่อนข้างเล็กและ ท้ายทอยแบน ด้ังจมูกแบน หางตาเฉียงขึ้นบน น้ิวมือและนิ้วเท้ามักจะส้ัน ลิ้นขนาดใหญ่และคับปาก หู ส่วนนอกอยู่ต่ำ และมีคางขนาดเล็ก ลายมือมีลักษณะมีเส้นขวางฝ่ามือ (simian line) นอกจากน้ี ใน ระบบของกล้ามเน้ือและกระดูกพบว่า มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อน้อย ข้อต่อยืดได้มาก (hyper extensive Joint) กล้ามเนือ้ ออ่ นแรง ระบบผิวหนังมคี วามยดื หยุ่นน้อย ซึ่งมีผลต่อพัฒนาการ โดยจะทำ ใหก้ ารเรียนรเู้ กย่ี วกับการทำงาน ของกล้ามเนื้อมัดใหญ่และกล้ามเน้ือมัดเล็กช้ากวา่ ปกติ ดงั น้ัน เด็กจะมี ปัญหาในการชันคอ น่ัง ยืน และเดินทุกขนั้ ตอนช้ากว่าปกติ ซ่งึ ความรุนแรงจะมากน้อยแตกต่างกันในแต่ ละคน พบความผิดปกติทางร่างกายของระบบต่าง ๆ ร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ภาวะ ตอ่ มธัยรอยด์บกพร่อง ปัญหาด้านการได้ยินและด้านสายตา เป็นต้น ทารกควรได้รบั คำปรกึ ษาดแู ลจาก แพทย์ผู้เช่ยี วชาญเฉพาะทาง และยนื ยันการวินจิ ฉัยโดยการสง่ ตรวจโครโมโซม แนวทางการบำบัดรักษาเดก็ กลุม่ อาการดาวน์ เด็กกลุ่มอาการดาวน์มีปัญหาเช่นเดียวกับเด็กท่ีเป็นโรคทางกรรมพันธุ์ชนิดอ่ืน ๆ คือไม่มีทาง รักษาให้ หายเป็นปกติได้ การรักษาจึงมุ่งเน้นการให้การบำบัดเพ่ือให้เด็กสามารถช่วยเหลือตนเองได้ใน ชีวิตประจำวัน แต่สิ่งที่สำคัญ คอื การใหก้ ารยอมรบั จากบคุ คลในครอบครวั เพอื่ เอ้ือใหเ้ ด็กได้รบั โอกาสใน การบำบัดรักษาทีถ่ ูกวิธี และเนน้ การบำบดั รักษาแบบผสมผสานในดา้ นตา่ ง ๆ ได้แก่ ด้านการแพทย์ : เน่ืองจากเด็กกลุ่มน้ีจะมีภาวะอาการของโรคอ่ืน ๆ ร่วมอยู่ด้วย เช่น โรคหวั ใจ หรอื ปญั หาด้านการได้ยนิ และดา้ นสายตาจึงควรได้รบั คำปรึกษาจากแพทย์ผูเ้ ช่ียวชาญ ด้านกิจกรรมบำบัด : เป็นการบำบัดรักษา โดยเน้นการกระตุ้นพัฒนาการด้านกล้ามเน้ือมัด ใหญ่ กล้ามเนื้อมัดเล็ก การทำงานประสานกันของมือและตา เช่น การหยิบจับ การเขียน การปั้น การ ตัดกระดาษ เป็นต้น รวมถึงการส่งเสริมการช่วยเหลือตนเอง ได้แก่ การรับประทานอาหารด้วยตนเอง การสวม-ถอดเสอื้ ผ้า ทกั ษะการเล่น และทกั ษะด้านสงั คม ด้านการแกไ้ ขการพดู : เป็นการชว่ ยลดปัญหาด้านการพดู ซง่ึ เดก็ กลมุ่ อาการดาวนม์ กั จะพดู ช้า พูดไม่ชัด หรือมีพัฒนาการด้านภาษาไม่สมวัย โดยนักแก้ไขการพูดจะทำการประเมิน และจัดโปรแกรม การฝึกพดู แกเ่ ดก็ เป็นรายบคุ คล ด้านการศึกษาพเิ ศษ : เน่ืองจากเด็กกลุ่มอาการดาวนจ์ ะมรี ะดบั สตปิ ัญญาต่ำกว่าเด็กปกติ จึง เกิดปญั หาด้านการเรยี นรู้ ดงั นั้นจึงจำเป็นตอ้ งได้รบั การฝกึ สอนจากนักการศึกษาพิเศษเพื่อซ่อมเสรมิ ความสามารถ และทักษะด้านการเรยี นรใู้ หด้ ีมากขนึ้ การประเมนิ สภาพและการพยาบาลทารกแรกเกดิ มคี วามสำคญั ต่อทารกอย่างมากดังนนั้ พยาบาลควรมีความละเอียดรอบคอบในการประเมินทารกเพื่อจะไดป้ ้องกนั ไม่ให้เกิดความพกิ ารหรอื อนั ตรายต่อทารก ซ่ึงจะมีผลต่อพฒั นาการและการเจรญิ เติบโตของทารกต่อไป

63 การบาดเจ็บจากการคลอด ปัจจัยเสริมท่ีทำให้บาดเจ็บจากการคลอดได้แก่ ทารกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ หรือน้ำหนักน้อย และการคลอดท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ทา่ หน้า ท่าไหล่ ทา่ ท้ายทอยหนั หลัง (OPP) มารดาในรายที่มีอัตรา เส่ียงสูง เช่น มารดาครรภ์แรก ช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกันระหว่างศีรษะทารกกับเชิงกรานมารดา (CPD) การใช้เวลาคลอดยาวนาน (prolonged labor) การคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ เช่น การ ช่วยคลอดดว้ ยคีม (forceps extraction) การชว่ ยคลอดเคร่ืองดูดสญุ ญากาศ (vacuum extraction) ลักษณะการบาดเจ็บจากการคลอด การบาดเจ็บจากการคลอดที่เกิดข้ึนมีอันตรายต้ังแต่เพียง เล็กนอ้ ย จนถงึ อันตรายอย่างรุนแรง การบาดเจบ็ จากการคลอดท่พี บบอ่ ย มดี งั น้ี 1. การบาดเจ็บทศ่ี รี ษะ (cranial injury) 2. การมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ (intracranial hemorrhage) 3. การบาดเจ็บของเสน้ ประสาท (peripheral nerve injuries) 4. กระดกู หกั (fracture) 1. การบาดเจบ็ ท่ีศีรษะ (cranial injury) ภาวะการบาดเจ็บที่บริเวณศีรษะทารก ท่ีพบบ่อย ได้แก่ การบวมน้ำของเน้ือเยื่ออ่อนของหนัง ศีรษะ (caput succedaneum) และภาวะที่เลอื ดออกที่เย่ือหุ้มใต้กะโหลกศีรษะ (cephalhematoma) กะโหลกศีรษะรา้ วหรือบบุ (fracture of the skull ) 1.1 การบวมนำ้ ของเน้ือเยอ่ื อ่อนของหนังศีรษะ (caput succedaneum) เป็นกอ้ นโน บนกะโหลกศรี ษะในช้นั ของหนังศรี ษะ (scalp) การวนิ ิจฉัยการบวมน้ำใตศ้ ีรษะมดี งั น้ี ประวัติการคลอด ได้แก่ การคลอดล่าช้า การคลอดยาก ส่วนนำถูกกดอยู่นาน การทำ Vacuum extraction อาการและอาการแสดง พบได้ทันทีแรกคลอด คลำก้อนบวมได้บริเวณ Occipito parietal region การบวมของหนังศีรษะจะบวมล้ำรอยต่อของกระดูกกะโหลกศีรษะแต่ละช้ิน คลำ ขอบเขตได้ไม่ชดั เจน ก้อนจะค่อย ๆ เลก็ ลง และหายไปภายใน 36 ชั่วโมง หรือ 2-3 วัน ใชน้ ้ิวกดจะเป็น รอยบ๋มุ ภายหลังปล่อยนิ้วออก การพยาบาล - สงั เกต ลักษณะ ขนาด การเปลย่ี นแปลงอน่ื ๆของ Caput - สังเกตการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก - ถ้ามีรอยแดงช้ำ (ecchymosis) มาก อาจต้องส่องไฟเพ่ือรักษาภาวะตัวเหลือง ให้การพยาบาลทารกท่ี ไดร้ ับการรกั ษาดว้ ย phototherapy - อธบิ ายให้มารดา บิดา เขา้ ใจถงึ ปรากฏการณท์ ่ีเกิดข้ึน

64 - บนั ทกึ อาการและการพยาบาล 1.2 การมีเลือดออกภายใต้เยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ (cephalhematoma) ลกั ษณะเปน็ กอ้ นในบนกะโหลกศรี ษะ (skull) ใตช้ ้ันของเย่ือห้มุ กะโหลกศีรษะ การวินิจฉัย ประวัติการคลอดยาก การคลอดยาวนาน หรือมีภาวะไม่ได้สัดส่วนของ ทารกกับเชิงกราน (cephalo pelvic disproportion) มีประวัติการคลอดเฉียบพลัน (Precipitate Labour) มีการใช้สตู ิศาสตร์หัตถการ การใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum extraction) การใชค้ ีมช่วย คลอด (Forceps extraction) และการคลอดท่าก้น อาการและอาการแสดง พบก้อนนูนหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว ก้อนจะค่อย ๆ มีขนาด ใหญ่ขึ้น จนถึงขนาดหน่ึงจึงหยุดโต และคงอยู่นานหลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน คลำพบก้อนนูน อยู่บน กะโหลกศรี ษะแต่ละชน้ิ โดยไม่ข้ามรอยต่อของกระดูก (sutures) ลักษณะของกอ้ นนูนคลำได้ค่อนขา้ งตึง มีขอบเขตชัดเจน เม่ือใช้นิ้ วกด จะไม่เป็ นรอย บุ๋มหลังป ล่อยน้ิวจะโป่งตึงเช่นเดิม ถ้ามี Cephalhematoma 2 กอ้ น จะเกดิ ข้นึ ท้งั สองขา้ ง ทารกอาจซดี เพราะเสียเลือดมาก การพยาบาล - สังเกต ลกั ษณะ ขนาด และการเปลี่ยนแปลงอ่ืน ๆ เก่ียวกับภาวะกระดูกกะโหลก ศรี ษะบุม๋ (depressed fractures ) หรือกะโหลกรา้ ว (linear fracture) หรือภาวะเลือดออกในสมอง - ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อนโน เพ่ือป้องกนั การกดทับที่จะกระตุ้นให้ เลือดออกมากข้ึน - สังเกตอาการซีด การเจาะหาค่า Hematocrit และดูแลการให้เลือดตามแผนการ รักษาของแพทย์ - ดูแลเก่ียวกับการหาค่าไมโครบิลิรูบิน (micro bilirubin) ถ้ามีภาวะตัวเหลือง ให้ การพยาบาลทารกทีไ่ ดร้ ับการส่องไฟรักษาภาวะตวั เหลือง ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ - อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจถึงปรากฏการณ์ที่เกิดข้ึน และไม่ใช้ยาทา ยานวด ประคบหรือเจาะเอาเลอื ดออก 1.3 กะโหลกศีรษะร้าวหรือบุบ (fracture of the skull) เป็นการแตกร้าวของกะโหลก ศรี ษะ (linear fracture) หรือกะโหลกศรี ษะเปน็ รอยบมุ๋ ลงไป (depressed fracture) การวินิจฉัย จากประวัติการคลอด โดยการใช้คีมศีรษะเด็กกดทับกับกระดูกเชิงกราน ในรายที่มีความผิดปกติของเชิงกราน (CPD) หรือเชิงกรานผิดปกติบางประการการ คลอดศีรษะเด็กท่า กน้ ในขณะทีศ่ รี ษะยงั ติดแนน่ อยใู่ นเชิงกรานมารดา อาการและอาการแสดง ตรวจพบรอยบุ๋มท่ีศีรษะ ทารกมีอาการทางสมองถ้ากระดูก บุ๋มกดเนอ้ื สมอง และรายท่มี ีการฉีกขาดของเส้นเลอื ดทำใหเ้ กดิ เลือดออกในสมอง การพยาบาล - ให้การพยาบาลดว้ ยความนุม่ นวล ระวังการกระทบการะเทือน

65 - ให้ทารกนอนพัก ไมร่ บกวนทารกโดยไมจ่ ำเป็น - สงั เกตอาการผิดปกติต่าง ๆ ทีอ่ าจเกิดขึน้ อย่างน้อย 48 ชั่วโมง เชน่ การเกร็ง กระตุก ซีด การหายใจ เป็นตน้ - อธิบายให้บดิ ามารดาเข้าใจถึงปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้น และไม่ใชย้ าทา ยานวด ประคบ หรือเจาะเอาเลือดออก - ดูแลทารกตามแผนการรักษาของแพทย์ ในรายท่ีมี depressed fracture และต้อง ทำผ่าตัดเพอ่ื ดึงกระดกู ทบ่ี ุ๋มข้ึนมา 2. เลอื ดออกภายในกะโหลกศรี ษะ (intracranial hemorrhage) เลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ อาจเกิดขึ้นท่ีตำแหน่งต่าง ๆ ดงั น้ี เหนือเยื่อหุ้มสมองช้ันดูรา (epidural) ใต้เยื่อหุ้มสมองช้ันดูรา (subdural) ใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ (subarachnoid) ภายในเนื้อสมอง (intracerebral) ใต้เย่ือหุ้มสมองชั้นอีเพนไดมัล (subependymal) ภายในห้องสมอง (intraventricular) การวนิ จิ ฉัย ประวตั กิ ารคลอด เชิงกรานมารดาเล็กกว่าปกติ (contracted pelvis) ทา่ ท้ายทอยหนั หลัง (OP) ท่าหน้าหรือท่าก้น ภาวะเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับทารก ทำคลอดโดยใช้เคร่ืองดูดสุญญากาศหรือ คีม มีการคลอดยาวนาน และการคลอดทร่ี วดเร็วกว่าปกติ อาการและอาการแสดง - ปรากฏอาการทันทีแรกเกิด ในรายที่รุนแรง หรือค่อย ๆ ปรากฏอาการหรืออาจไม่ ปรากฏอาการเลยในบางราย - ปฏิกิรยิ าตอบสนองลดนอ้ ยลงหรือไม่มี โดยเฉพาะ moro reflex จะเสยี ไป - กำลงั กลา้ มเนอื้ ไมด่ ี ออ่ นแรง ดดู นมไมด่ ี หรือไม่ยอมดดู - ซดี หรือมีอาการเขยี ว (cyanosis)กระหม่อมโปง่ ตึง ชกั - ไมร่ อ้ ง ซมึ หรือรอ้ งเสียงแหลม - การหายใจผิดปกติ มีหายใจเร็ว ตนื้ ช้า ไมส่ ม่ำเสมอ หรือหยดุ หายใจ การพยาบาล - ใหท้ ารกอยูใ่ นตูอ้ บ (incubator) ที่มีการควบคมุ อุณหภมู ิตู้ไว้ - เตรยี มเครื่องมือในการให้ความช่วยเหลือทารกไว้ให้พร้อม ได้แก่ เคร่อื งดดู เสมหะ ลูก ยางแดง ออกซเิ จน laryngoscope, endotracheal tube และเคร่อื งช่วยหายใจ - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะในปาก จมูก และลำคอของทารกออกให้ ออกซเิ จนท่ีมีความชื้นปนเพอื่ ช่วยละลายเสมหะ

66 - ตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital signs) โดยตรวจสอบและบันทึกไว้ทุก 2 – 4 ชั่วโมง ตามระดับความรุนแรง วัดความดันโลหิตทุก 2 – 4 ชั่วโมง อุณหภูมิของร่างกาย ต้องตรวจสอบและ บนั ทกึ ทุก 4 ชม เพอื่ ป้องกนั ภาวะอณุ หภมู ขิ องรา่ งกายตำ่ กวา่ ปกติ - ลักษณะของการหายใจ ได้แก่ จำนวนคร้ัง ความสม่ำเสมอ เสียงหายใจออกท่ีมีเสียง ดงั (grunting) หน้าอกบ๋มุ ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) นานกว่า 15 วนิ าทีหรอื หยดุ หายใจบ่อยข้ึน - การให้นมและนำ้ อย่างเพยี งพอ บางรายอาจต้องให้อาหารทางสายยางเพอ่ื ไม่ใหท้ ารก ต้องออกกำลัง และไม่เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ห้ามนำทารกออกจากตู้อบในขณะให้อาหาร ระมัดระวงั เกี่ยวกับการสำลัก อาเจียน คำนวณจำนวนสารน้ำอย่างถ่ีถ้วนเพื่อป้องกันภาวะน้ำเกินบันทึก จำนวนนำ้ นม น้ำที่เขา้ และออกทกุ ครั้ง - ใหย้ าตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ ฉดี vitamin K1 จำนวน 1 มก. เข้ากล้ามเพ่ือปอ้ งกันเลือดที่จะออกใหม่ ฉีดยาระงับชัก ได้แก่ Phenobarbital ขนาด 5 – 10 มก.ต่อกก.ต่อวัน ทุก 6 – 8 ชม. ในเดก็ ท่มี อี าการกระตุก ถา้ ไม่ไดผ้ ลตอ้ งรายงานแพทย์ - รบกวนทารกให้น้อยท่ีสุด เนื่องจากจำเป็นต้องให้ทารกได้ผักผ่อน พลิกตัวทารก ตะแคงได้แต่ไม่บ่อยคร้ัง ควรทำหลังจากให้นมแล้ว และต้องทำด้วยความระมัดระวัง ควรรักษาความ สะอาดให้แก่ทารก แตค่ วรเลอ่ื นการอาบนำ้ การช่งั น้ำหนัก และการวดั ตัวเดก็ ไปก่อน - สังเกตอาการของการมีความดันในกะโหลกศีรษะเพ่ิมข้ึน การเคลื่อนไหวของร่างกาย เสียงร้อง กระสับกระส่าย และการชัก ซ่ึงต้องบันทึกเก่ียวกับการเคล่ือนไหวของการชัก เวลาท่ีจะเร่ิม และหยุดชัก ส่วนของรา่ งกายที่ชัก จำนวนเหง่ือ สีผิว ท่าทาง น้ำลายฟูมปาก อาเจียน อัตราการหายใจ การเคลอื่ นไหวของลูกตา ระดบั การร้สู ึกตัวระหวา่ งชัก พฤตกิ รรมภายหลังท่กี ลับมารูส้ กึ ตัว - ป้องกันดแู ลความปลอดภยั ขณะชัก - อธบิ ายใหบ้ ิดามารดาของทารกเขา้ ใจอาการท่ีเกดิ ขน้ึ แนวทางการดแู ลรกั ษา 3. เสน้ ประสาทได้รับอนั ตราย (peripheral nerve injuries) เส้นประสาทได้รับอันตรายมีสามลักษณะ คือ อัมพาตของเส้นประสาทเบรเคียล (brachial palsy) อัมพาตของเส้นประสาทเฟเชียล (facial palsy) และ อัมพาตของเส้นประสาทกระบังลม (Phrenic nerve paralysis ) ดังน้ี 3.1 อมั พาตของเสน้ ประสาทเบรเคยี ล ( brachial palsy ) เกิดเน่ืองจากข่ายประสาท Brachial ถูกดึงหรือกด จะพบในทารกที่คลอดโดยมีส่วนนำ เป็นก้น หรือคลอดยากบริเวณแขนและไหล่ จำแนกอันตรายเป็น 2 ส่วนคือ อันตรายต่อส่วนบน หรือ บรเิ วณ C5 – C6 และอนั ตรายตอ่ สว่ นลา่ ง หรือบริเวณ C7 – C8 และ T1

67 การวนิ จิ ฉยั ประวตั ิการคลอดที่มกี ้นเปน็ ส่วนหน้า การคลอดยากบริเวณแขนและไหล่ อาการและอาการแสดง ขยับเขย้ือนแขนส่วนบนด้านท่ีได้รับอันตรายไม่ได้ (Erb – Duchenne paralysis) กล้ามเน้ือแขนข้างท่ีเป็นจะอ่อนแรงแขนข้างที่เป็นจะวางแนบชิดลำตัว ข้อศอก เหยียด แขนช่วงล่างหมุนเข้าด้านใน มือคว่ำไม่สามารถหมุนแขนออกด้านนอก และหงายแขนส่วนล่าง ได้Mono Reflex เสียไปขยับมือไม่ได้ ข้อมือตก นิ้วคลายกำไม่ได้ แต่มี moro reflex ไหล่และแขน ส่วนบนเหยียดกางเป็นปกติ พบในอนั ตรายต่อสว่ นล่างหรอื C7 – C8 และ T1 การพยาบาล - จัดท่าของทารกให้เหมาะสม โดยการนอนหงาย จับแขนกางออก ให้ข้อศอกตั้งฉากกับ ลำตัวปลายแขนขนานกับลำตัวทางด้านศีรษะ ใช้ผ้าสอดไปใต้ลำตัวทารกและเหน็บปลายด้านหนึ่งไว้ใต้ เบาะของทารก ปลายอกี ด้านหนึ่งวางพาดบนปลายแขนข้างท่ีวางขนานกับศีรษะ เหน็บชายผ้าไว้ท่ีเบาะ ไมต่ อ้ งเขา้ เฝือก - ดูแลผ้าที่ยึดแขนไว้ให้เหมาะสม ไม่หลวมมากเกินไป หรือตึงจนเกินไป ผ้าที่ใช้ต้องแห้ง สะอาดต้องปลดชายผ้าออกทกุ คร้งั ก่อนทจี่ ะพลิกตะแคงตวั ทารกหรอื ทำความสะอาด - ใหก้ ารพยาบาลด้วยความนุ่มนวลและระมดั ระวงั เมือ่ พลกิ ตะแคงหรืออุ้มทารก ตอ้ งระวัง ไม่ให้แขนข้างท่ีได้รับอันตรายห้อยตกลง หรอื ถูกดึงเหนี่ยวร้ังทำให้เกดิ การกระทบกระเทือนเพิ่มขึ้น โดย ใช้มือประคองบรเิ วณคอและไหลเ่ ด็กไว้ - รบกวนทารกใหน้ ้อยที่สุด ในการพยาบาลในเตียง - จัดใหท้ ารกดูดนมมารดาในรายที่มีอาการอมั พาตเพียงเลก็ น้อย โดยใชผ้ ้าพันแผลชนิดยืด ได้พันแขนแนบไว้กับลำตัวช่วั คราวในขณะใหน้ ม - สังเกตอาการของทารก ถ้าอาการไม่ดีขึ้นภายใน 1 – 3 สัปดาห์ ควรรายงานแพทย์เพื่อ การปรกึ ษาสง่ ทำกายภาพบำบดั - ป้องกนั ภาวะแทรกซ้อน หรืออาการผิดปกติอื่น ๆ ทีอ่ าจเกิดขึ้น - อธิบายให้บิดามารดาเขา้ ใจถึงปรากฏการณท์ เี่ กดิ ข้นึ 3.2 อัมพาตของเสน้ ประสาทเฟเชยี ล (facial palsy) ส่วนมากเกิดจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 ถูกกดเนื่องจากการคลอด โดยการใช้คีมดึงหรือ ในรายท่คี ลอดยาก ทารกอาจเกิดอมั พาตชัว่ คราว การวนิ ิจฉัย ประวัตกิ ารคลอดยากหรอื ใช้คมี ดึง อาการและอาการแสดงกล้ามเนื้อของใบหน้าซีกท่ีเส้นประสาทถูกกด จะไม่ขยับ เคลื่อนไหวเมื่อทารกร้องไห้หน้าเบี้ยวไปในทางซีกดี ใบหน้า 2 ด้านจะไม่เท่ากัน ร่องระหว่างปากและ จมูกจะหายไปตาซีกท่ีเสียจะปิดไม่สนิท หรือลืมตาอยู่ตลอดเวลาปากเบี้ยวไปทางซีกดี ปากด้านทเ่ี ปน็ จะ ถูกดงึ ลงมาทำให้มมุ ฝีปากล่างตก ในรายที่มีอันตรายเฉพาะแขนงทม่ี าเลย้ี งกลา้ มเนอ้ื ส่วนล่างไม่มรี อยย่น ทห่ี น้าผาก

68 การพยาบาล - รบกวนทารกให้น้อยทส่ี ดุ และใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนมุ่ นวล - ล้างตาให้สะอาดด้วย 0.9% N.S.S. และหยอดตาตามแผนการรักษาในรายท่ีเปลือกตา ปิดไม่สนทิ และปิดตาด้วยทีป่ ดิ ตาทีฆ่ ่าเชื้อแล้ว วันละ 2 ครัง้ - ดูแลเกี่ยวกับการได้รับนมและน้ำให้เพียงพอ โดยใช้มารดาช่วยบีบลานหัวนม เพื่อทารก จะได้ไม่ต้องดูดมาก หรือสอดหัวนมเข้าทางมุมปากข้างท่ีปกติ สังเกตอาการดูดกลืน และระมัดระวัง อาการสำลกั - สรา้ งสมั พนั ธภาพระหว่างมารดาและทารก - ใหก้ ารดูแลประจำวนั เช่น ความสะอาด การขับถ่าย และสัญญาณชีพ - บันทึกผลการเปลี่ยนแปลงและการรักษาพยาบาลรายงานแพทย์ถา้ มีอาการเปล่ียนแปลง - ใหย้ าอ่นื ๆ ตามแผนการรักษาของแพทย์ - ในรายท่ีเส้นประสาทขาด ต้องได้รับการทำศัลยกรรมซ่อมประสาท (neuro pasty) ให้ การดูแลก่อนและผา่ ตดั สำหรับผู้ป่วยผา่ ตัดศัลยกรรมซอ่ มประสาท 3.3 อัมพาตของเส้นประสาทกระบังลม (phrenic nerve paralysis ) มกั เกดิ ร่วมกับอมั พาตของเสน้ ประสาทเบรเคยี ล การวินิจฉัย ประวัติการคลอดท่ีมีก้นเป็นส่วนนำ การคลอดยากบริเวณแขนและไหล่ใน ทารกตวั โต อาการและอาการแสดง กระบังลมด้านที่เป็นไม่หดตัวท้องขยับน้อยมาก แต่แสดงการ ขยับหน้าอกมากขึ้น และท้องด้านที่เป็นจะแฟบกว่าด้านปกติมีอาการหายใจลำบาก เสียงหายใจด้านที่ เปน็ จะคอ่ ยลง มีอาการของ brachial palsy ร่วมดว้ ย การพยาบาล - ให้ทารกนอนทับด้านท่ีเป็น ส่วนมากจะหายได้เอง พลิกตัวให้ทารกเมื่อให้นม หรือทำ ความสะอาดร่างกาย ดูแลช่วยเหลือทารกประจำวัน เก่ียวกับการทำความสะอาดร่างกายประจำวันใน ดา้ นการอาบนำ้ การดูแล หู จมูก ปาก สะดอื อวยั วะสืบพนั ธุ์ - เตรียมออกซเิ จนและเครื่องมอื ตา่ ง ๆ ใหพ้ รอ้ มสำหรับการชว่ ยกู้ชีพทารก - การให้นมและน้ำ การขบั ถ่ายอุจจาระปสั สาวะการให้ความอบอุ่น - สัมพนั ธภาพระหวา่ งมารดาและทารก - สัญญาณชีพ บันทึกลักษณะการหายใจทุก 2 – 4 ช่ัวโมง สังเกตการเปล่ียนแปลง ผิดปกติทอ่ี าจเกดิ ขึน้ โดยทว่ั ไป - รายงานแพทยถ์ า้ มีอาการเปลยี่ นแปลงเกิดข้ึน เช่น หายใจผิดปกติ

69 4. กระดูกหัก (fracture) กระดูกหักในทารกมักเป็นชนิด simple หรือ closed fracture หรือเป็น simple หรือ closed dislocation ได้แก่ กระดูกไหปลาร้าหัก (fracture clavicle) กระดูกต้นแขนหัก (fracture humorous) และ กระดกู ตน้ ขาหกั (fracture femur) 4.1 กระดูกไหปลาร้าหัก (fracture clavicle) กระดูกไหปลาร้าหักแบ่งเป็น 3 ชนิด คือ หกั ตรงกลาง (mid haft) หกั บริเวณปลายในของกระดูก และหกั บริเวณปลายนอกของกระดกู การวินจิ ฉัย ประวัติการคลอดไหล่ยากในการคลอดท่าศีรษะ การคลอดท่าก้นท่ีทารกแขน เหยยี ด ทารกตัวโต น้ำหนกั มากกว่า 3,500 กรัม อาการและอาการแสดง ทารกไมข่ ยับแขนขา้ งทกี่ ระดกู ไหปลาร้าหกั ไหลห่ อ่ และลลู่ ง รู้สึกกรอบแกรบเม่ือคลำบริเวณท่ีกระดูกหัก แขน 2 ข้าง เคล่ือนไหวไม่เท่ากัน เมื่อทดสอบ Moro Reflex ทารกยกแขนข้างที่ดีเท่านั้น ทารกจะร้องไห้เมื่อถูกต้องบริเวณที่หัก พบบวม ห้อเลือด (Ecchymosis ) ตรงท่ีได้รับบาดเจ็บ เม่ือจับใต้แขน กล้ามเน้ือ Sternomastoid จะตึงยกตัวทารกข้ึน การพยาบาล - จดั ให้แขนและไหลด่ ้านที่กระดกู หักอยู่นงิ่ ไม่เคลื่อนไหว โดยกลัดแขนเส้ือตดิ กบั ตัวเสื้อให้ ขอ้ ศอกงอ 90 องศา ตดิ ลำตัว - ให้ทารกนอนเฉย ๆ สังเกตอาการข้างเคยี งทอี่ าจเกดิ ข้นึ และอาการทวั่ ๆ ไป - บันทกึ สญั ญาณชีพทกุ 2-4 ชวั่ โมง - สรา้ งเสรมิ สมั พันธภาพระหว่างบดิ ามารดาและทารก - ให้การพยาบาลตามแผนการรักษาของแพทย์ - รายงานแพทย์ทนั ทีทพ่ี บทารกมกี ระดูกไหปลาร้าหัก 4.2 กระดูกตน้ แขนหัก (fracture humorous) พบได้บ่อยจากากรคลอดท่าก้น โดยผู้ทำคลอดดึงตัวทารกออกมาขณะท่ีแขนเหยียด หรือ การคลอดท่าไหล่ยากในการคลอดท่าศีรษะ ส่วนใหญห่ กั บริเวณลำกระดกู การวินจิ ฉยั ประวตั ิการคลอด การคลอดทา่ กน้ การคลอดไหล่ยากในท่าศีรษะ อาการและอาการแสดง ทารกไม่งอแง ไม่เคลื่อนไหวแขนด้านที่หกั เม่ือจับแขนขยบั ทารก จะรอ้ งไห้ แขนบวม ผทู้ ำคลอดอาจไดย้ ินเสียงกระดูกหักขณะคลอด การพยาบาล - ตรึงแขนโดยใช้ผ้าพันแขนให้แนบติดกับลำตัว เพื่อไม่ให้แขนเคล่ือนไหว 1 – 2 สัปดาห์ ในรายท่ีแขนเดาะ - จับแขนตรึงไว้กับหน้าอก โดยให้ข้อศอกงอ 90 องศา แขนส่วนล่างและมือพาดขวาง ลำตวั ใชผ้ ้าพนั รอบแขนและลำตวั หรอื ใสเ่ ฝอื กอ่อนในรายที่กระดกู หกั

70 - ดแู ลในเร่ืองของการใส่เครอื่ งชว่ ยพยุงและอาการข้างเคยี ง - ใหท้ ารกได้ พักโดยนอนนิ่ง ๆ 4.3 กระดูกต้นขาหกั (fracture femur) พบมากในรายท่คี ลอดท่าก้น จากการดึงขาของทารกในขณะที่ติดอยู่ท่ที างเขา้ เชิงกราน การวนิ ิจฉัย ประวัติการคลอดประวัติการคลอดท่ากน้ และการติดผู้ทำคลอดให้ประวตั ิการ ได้ยนิ เสยี งหกั ขณะทำคลอด อาการและอาการแสดง ขาไม่เคลื่อนไหวทำ Moro reflex แล้วทารกไม่ยกขา ทารก ร้องไห้ เม่ือถูกตรงที่หักหรือจับให้เคล่ือนไหว ต้นขาบวม ส่วนมากพบในรายท่ีไม่ทราบว่าต้นขาหักใน หลายๆ วันหลงั คลอด การพยาบาล - ให้การพยาบาลเก่ียวกับการใส่เฝือกขายาว ในรายที่กระดูกหักไม่แยกออกจากกัน ประมาณ 3 – 4 สปั ดาห์ - ให้การพยาบาลเก่ียวกบั การดึงขา (traction) ในรายที่กระดูกหักอย่างสมบูรณ์ ประมาณ 2 – 3 สปั ดาห์ - ดูแลช่วยเหลือทารกประจำวันให้ทารกได้พัก สร้างเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดามารดา และทารก - บนั ทกึ สัญญาณชพี - ให้การพยาบาลตามแผนการรกั ษาของแพทย์ สรปุ การบาดเจ็บจากการคลอดเปน็ สง่ิ ที่สามารถปอ้ งกันและระมัดระวังได้ในระหว่างการช่วยคลอด แต่หากเกิดเหตุสุดวิสัย ควรตรวจร่างกายและประเมินสภาพทารกให้ละเอียดเพ่ือค้นหาความผิดปกติท่ี เกิดการบาดเจ็บเพื่อรายงานแพทย์และทารกจะได้รับการดูแลได้ทันเวลา ลดความพิการที่อาจเกิดต่อไป ในระยะยาว

71 หนงั สืออ้างองิ พชั รี วรกิจพนู ผล. (2555). คูม่ อื การฝึกปฏิบัตกิ ารพยาบาลทารกแรกเกดิ . ขอนแกน่ : คลงั นานาวทิ ยา. สมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์(ไทย).Common problem in breastfeeding.เอกสาร ประกอบการประชุมวชิ าการประจำปี สมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ(์ ไทย) วันท่ี 2 พฤษภาคม 2554 ณ โรงแรมเดอะไทน์ รสี อรท์ บางแสน จ.ชลบรุ ี อัญชลี ลิ้มรังสิกุลและพฤหัส พงษ์มี.พิมพ์คร้ังที่ 6. (2555). การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด. ชมรมเวชศาสตร์ ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย. Blackburn, Susan. 2017. Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology - E-Book: A Clinical Perspective. Elsevier Health Sciences. Bowlby, John. 1999. Attachment and Loss. 2nd ed. New York: Basic Books. Calmes, Selma H. 2015. “Dr. Virginia Apgar and the Apgar Score: How the Apgar Score Came to Be.” Anesthesia & Analgesia 120(5):1060–1064. Desalew, Assefa, Agumasie Semahgn, and Gezahegn Tesfaye. 2020. “Determinants of Birth Asphyxia among Newborns in Ethiopia: A Systematic Review and Meta- Analysis.” International Journal of Health Sciences 14(1):35–47. Escobedo Marilyn B., Aziz Khalid, Kapadia Vishal S., Lee Henry C., Niermeyer Susan, Schmölzer Georg M., Szyld Edgardo, Weiner Gary M., Wyckoff Myra H., Yamada Nicole K., and Zaichkin Jeanette G. 2019. “2019 American Heart Association Focused Update on Neonatal Resuscitation: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.” Circulation 140(24):e922–30. Gardner, Sandra Lee, Brian S. Carter, Mary I. Enzman-Hines, and Susan Niermeyer. 2020. Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care - E-Book: An Interprofessional Approach. Elsevier Health Sciences. Gleason, Christine A., and Sherin Devaskar. 2011. Avery’s Diseases of the Newborn E- Book. Elsevier Health Sciences. Gutbir, Yuval, Tamar Wainstock, Eyal Sheiner, Idit Segal, Ruslan Sergienko, Daniella Landau, and Asnat Walfisch. 2020. “Low Apgar Score in Term Newborns and Long-Term Infectious Morbidity: A Population-Based Cohort Study with up to 18 Years of Follow-Up.” European Journal of Pediatrics 179(6):959–71.

72 Information, National Center for Biotechnology, U. S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda MD, and 20894 Usa. 2009. The Physiological Basis of Breastfeeding. World Health Organization. Josephsen, Justin B., and Marya L. Strand. 2017. “Providing Ventilation to the Newborn Infant in the Delivery Room.” NeoReviews 18(11):e658–64. Pediatrics, American Academy of, Committee on Fetus and Newborn, American College of Obstetricians and Gynecologists, and Committee on Obstetric Practice. 2006. “The Apgar Score.” Pediatrics 117(4):1444–47. Pickerel, Kathy Kay, Julee Waldrop, Emily Freeman, Jamie Haushalter, and Jennifer D’Auria. 2020. “Improving the Accuracy of Newborn Weight Classification.” Journal of Pediatric Nursing 50:54–58. Qian, Yiyu, Qiujing Lu, Hailing Shao, Xinxin Ying, Wenle Huang, and Ying Hua. 2020. “Timing of Umbilical Cord Clamping and Neonatal Jaundice in Singleton Term Pregnancy.” Early Human Development 142:104948. Quattrin, Rosanna, Kim Iacobucci, Anna Lisa De Tina, Letizia Gallina, Carla Pittini, and Silvio Brusaferro. 2016. “70% Alcohol Versus Dry Cord Care in the Umbilical Cord Care.” Medicine 95(14). salama, Ahmed, Lotfy El-Seheim), and Mohamed elsamanoudy. 2020. “Inhaled Salbutamol for the Treatment of Transient Tachypnea of the Newborn.” International Journal of Medical Arts 0(0):0–0. Shah, Piyush, Ajay Anvekar, Judy McMichael, and Shripada Rao. 2015. “Outcomes of Infants with Apgar Score of Zero at 10 Min: The West Australian Experience.” Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 100(6):F492–94. White, Lois. 2005. Foundations of Maternal & Pediatric Nursing. Cengage Learning. Wright, Clyde J., Michael A. Posencheg, Istvan Seri, and Jacquelyn R. Evans. 2018. “30 - Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Balance.” Pp. 368-389.e4 in Avery’s Diseases of the Newborn (Tenth Edition), edited by C. A. Gleason and S. E. Juul. Philadelphia.

73 บทท่ี 4 การกู้ชีพทารกแรกเกดิ การกู้ชีวิตทารกแรกเกิด มคี วามแตกต่างจากการกู้ชวี ิตผู้ป่วยเดก็ โตหรือผูใ้ หญ่ เนื่องจากทารก แรกเกิดมกี ารเปล่ียนแปลงทางสรีรวทิ ยาภายหลงั คลอดที่มลี ักษณะเฉพาะ กล่าวคือ ทารกต้องเร่มิ หายใจ ให้ปอดขยายตัวเพื่อรับอากาศเข้าสู่ถุงลม ทำให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าซท่ีปอดแทนการใช้รกเป็นอวัยวะ แลกเปลี่ยนก๊าซ กระบวนการเปล่ียนแปลงดังกล่าวเกิดขึ้นภายในเวลาไม่ก่ีนาทีหลังคลอด หากทารกไม่ สามารถปรับตวั และหายใจได้เองจากสาเหตุใดก็ตาม จะทำให้เกดิ ภาวะขาดออกซเิ จนได้อย่างรวดเร็ว ถ้า ไม่ไดร้ บั การชว่ ยเหลอื อยา่ งเหมาะสมและทันทว่ งที ทารกเหล่านีอ้ าจเสียชีวติ หรือมีความพกิ ารทางสมอง อย่างถาวรได้ ทารกแรกเกิดประมาณร้อยละ 10 ตอ้ งการการช่วยเหลือเพียงเล็กน้อยเพ่ือให้สามารถเร่ิม หายใจได้เอง และมีจำนวนร้อยละ 1 ท่ีต้องการการกู้ชีพ (อัญชลี ล้ิมรังสิกุลและพฤหัส พงษ์มี, 2555) แพทย์และบุคคลากรที่ทำงานเก่ียวข้องในการดูแลทารกแรกเกิดควรทราบข้อมูล ล่วงหน้าเก่ียวกับการ คลอดที่มีความเส่ียง เพื่อจะได้มีการเตรียมการช่วยเหลือทารกอย่างเหมาะสมและทันท่วงที โดยควรมี การติดต่อประสานงานระหว่างสูติแพทย์และกุมารแพทย์ ตลอดจนบุคคลากรท่ีเก่ียวข้องเพ่ือเตรียม ความพรอ้ มในด้านบคุ คลากร สถานที่ ตลอดจนอปุ กรณ์ และยาทจ่ี ำเป็น ขัน้ ตอนเบอ้ื งตน้ ในการช่วยกู้ชพี ทารกแรกเกิด (initial steps in resuscitation) การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิดอย่างมีประสิทธิภาพจะต้องประกอบด้วยปัจจัยสำคัญ 3 อย่าง ได้แก่ ทีมบุคลากร อุปกรณ์ และยาที่จำเป็น วิธีการช่วยกู้ชีพท่ีมีประสิทธิภาพ ส่ิงสำคัญมากที่สุดในการ ชว่ ยกู้ชีพทารกแรกเกิด คือ การช่วยหายใจ และใช้เวลาประมาณ 30 วินาที สำหรับการช่วยเหลือในแต่ ละข้ันตอน และประเมินว่าจะต้องช่วยเหลือในข้ันต่อไปอย่างไรการช่วยเหลือท่ีทารกต้องการเสมอ การ ประเมินความเส่ียงของทารกต่อความต้องการช่วยกู้ชีพ การให้ความอบอุ่น การจัดท่า ศีรษะ เปิด ทางเดินหายใจให้โล่ง การเช็ดตัวให้แห้ง และการกระตุ้นให้หายใจ การช่วยเหลือท่ีทารกต้องการไม่บ่อย การใหอ้ อกซิเจนตามความจำเป็น การช่วยหายใจด้วยแรงดนั บวก การใส่ท่อช่วยหายใจ การช่วยเหลือท่ี ทารกแทบไมต่ อ้ งการ การกดหนา้ อก การให้ยา 1. การประเมินประวัติของทารกเบ้อื งตน้ การรวบรวมข้อมูลสำคัญของทารก ได้แก่ อายุครรภ์ครบกำหนดหรือไม่ หายใจหรือร้องดัง หรือไม่ ความตงึ ตวั ของกล้ามเนือ้ ดีหรือไม่ หากมีครบสามข้อ ใหก้ ารดูแลทารกตามปกติ

74 2. การดูแลทารกเบื้องต้นตามปกติ (initial steps) ที่ต้องทำในทารกแรกเกิดทุกราย (ยกเว้นในกรณีทมี่ ีขเ้ี ทาปนในนำ้ ครำ่ ) ใหค้ วามอบอุน่ (keep warm) โดยวางทารกไว้ใตเ้ คร่ืองให้ความอบอุ่น (radiant warmer) เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่าให้ศีรษะแหงนเล็กน้อย (sniffing position) ดูดเสมหะ (suction) เช็ดตัวให้แห้ง (keep dye) และเอาผ้าท่ีเปียกออกไปและกระตุ้นให้หายใจ (stimulation) โดยใช้มือตบ หรอื ดีดทฝ่ี ่าเท้า ใช้มอื ถหู ลงั เบา ๆ ภาพท่ี 4.1 การดูแลทารกเบือ้ งต้นตามปกติ (Initial steps) การดูดเสมหะในปากก่อนจมกู ท่ีมา: (อญั ชลี ล้มิ รงั สกิ ลุ และพฤหัส พงษม์ ี, 2555)

75 ภาพท่ี 4.2 การดูแลทารกเบ้อื งต้นตามปกติ (Initial steps) การเชด็ ตวั ให้แห้งและการจดั ทา่ ศรี ษะ ทม่ี า: (อญั ชลี ล้มิ รังสกิ ุลและพฤหัส พงษ์มี, 2555) 3. การประเมนิ ทารกแรกเกดิ การประเมินทารกแรกเกิดได้แก่ ประเมินการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ ค่าความอิ่มตัว ของออกซเิ จน 3.1 การหายใจ สังเกตลักษณะการหายใจ นับอัตราการหายใจและดูการเคลื่อนไหวของ ทรวงอก (respiratory rate and chest movement) 3.2 อัตราการเต้นของหัวใจ ควรมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที โดยคลำชีพจรท่ีสายสะดือ หรือฟังเสยี งหัวใจด้วย stethoscope นบั อัตราการเตน้ ของหวั ใจใน 6 วนิ าที 3.3 ค่าความอ่ิมตัวของออกซิเจน โดยติด probe เครอ่ื ง pulse oximeter ที่มือข้างขวา ของทารก เพอื่ ประเมินคา่ pre-ductal Spo2

76 ภาพที่ 4.3 การติด probe เคร่ือง pulse oximeter ทมี่ ือข้างขวาของทารก ทมี่ า: (อัญชลี ล้ิมรังสิกลุ และพฤหัส พงษม์ ี, 2555) 4. การช่วยหายใจทารกดว้ ยออกซเิ จน (free-flow oxygen) การช่วยกู้ชีพทารกครบกำหนดในปัจจุบันแนะนำให้เร่ิมด้วยอากาศปกติ (room air) ก่อน เน่ืองจากค่าออกซิเจนในเลือดทารก จะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นหลังคลอด เน่ืองจากในขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์ การแลกเปลีย่ นก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซดเ์ กดิ ขนึ้ ที่รก ปอดของทารกขณะน้ันยังไม่ทำหนา้ ที่ ถุงลมเล็ก ๆ ในปอดถูกบรรจุเต็มไปด้วยของเหลวที่ปอดสร้างขึ้น เส้นเลือดในปอดมีการบีบรัดตัวทำให้ รบั เลือดมาท่ีปอดได้น้อย เลือดที่ออกจากหัวใจห้องล่างขวาส่วนใหญ่ไหลผา่ น ductus arteriosus เขา้ สู่ เส้นเลือดแดงใหญ่ (aorta) หลังจากทารกคลอดและสายสะดือถูกตัดขาด รกหมดหน้าที่ในการ แลกเปลีย่ นก๊าซ ทารกต้องใช้ปอดแลกเปลีย่ นก๊าซ ถุงลมในปอดซึ่งมขี องเหลวบรรจุอยู่ตอ้ งเปลย่ี นเป็นถุง ลมท่ีมีอากาศอยู่แทน เสน้ เลือดในปอดจำเป็นต้องขยายตัวรับเลือดให้ไหลมาสู่ปอดมากข้นึ ขณะเดียวกับ ปริมาณเลือดที่ไหลลัดผ่าน ductus arteriosus ก็ลดลง หลังจากมีการแลกเปลี่ยนก๊าซแล้วเลือดท่ีปอด จะไหลเข้าสู่หัวใจซีกซ้ายแล้วออกไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ในระหว่างการเปล่ียนแปลงนี้ อาจมีสาเหตุใดก็ ตามท่ีขัดขวางกระบวนการต่าง ๆ ในแต่ละขั้น ทำให้ทารกไม่สามารถปรับตัวได้และเกิดภาวะขาด ออกซิเจนขนึ้

77 ปญั หาทเ่ี กิดขึ้นบ่อย ๆ ได้แก่ 4.1 ทารกไม่สามารถหายใจได้เพียงพอ ไม่สามารถกำจัดของเหลวในถุงลมได้ หรือมีส่ิง แปลกปลอม เชน่ ขี้เทามาอดุ กน้ั ทางเดินหายใจ ทำให้อากาศไม่สามารถเขา้ สู่ถงุ ลมในปอด 4.2 ทารกเสียเลือดมาก หรือหัวใจทำงานได้ไม่ดี หรือ มีชีพจรช้าจากการขาดออกซิเจน ทำ ใหค้ วามดันโลหติ ตำ่ หรอื ไมเ่ พมิ่ ขน้ึ ตามปกติ (systemic hypotension) 4.3 การขาดออกซิเจน หรอื การที่ถุงลมไม่สามารถขยายตัวได้หลังคลอด ทำให้เส้นเลือดฝอย รอบ ๆ ถุงลมบีบรัดอยู่ตลอด ทำให้เลือดไหลไปปอดได้น้อย ทำให้ทารกขาดออกซิเจนมากข้ึน การ ตอบสนองต่อการขาดออกซิเจนในทารก เม่ือร่างกายทารกขาดออกซิเจน จะมีการปรับตัวโดยเส้นเลือด ที่ปอด ทางเดินอาหารไตกล้ามเนื้อและผิวหนัง มีการบีบรัดตัวทำให้เลือดไหลไปอวัยวะเหล่าน้ีลดลง เพื่อให้เลอื ดนำออกซิเจนไปเลี้ยงไปเล้ียงอวัยวะท่ีสำคัญ คือ หัวใจและสมอง อย่างไรก็ตาม ถ้าภาวะขาด ออกซิเจนยังดำเนินต่อไป กล้ามเนื้อหัวใจจะเริ่มขาดออกซิเจนและไม่สามารถทำงานบีบเลือดไปอวัยวะ ต่าง ๆ ได้ตามปกติ ทำให้เน้ือเยื่อท่ัวร่างกายขาดทั่งเลือดและออกซิเจนไปหล่อเล้ียงอาการแสดงของ ทารกแรกเกิดท่ีขาดออกซิเจนมีดังนี้ เขียว ชีพจรเต้นช้า จากการที่กล้ามเน้ือหัวใจ และ/หรือ สมองขาด เลือด ความดันโลหิตต่ำ หายใจช้าหรือหยุดหายใจจากการท่ีสมองส่วนควบคุมการหายใจถูกกด กลา้ มเนื้อออ่ นแรง การกชู้ พี ทารกแรกเกดิ ใช้หลกั การ “ ABCs ” ดังน้ี - Airway การจัดท่าและเปดิ ทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ (position and clear) - Breathing การกระตุ้นให้หายใจ (stimulate to breathe) ซ่ึงอาจเป็นการหายใจ เองหรอื การชว่ ยหายใจ - Circulation การไหลเวียนท่ีเหมาะสมโดยการประเมินจากอัตราการเต้นของหัวใจ และสีผิว ขน้ั ตอนในการช่วยก้ชู วี ติ ทารกแรกเกดิ การก้ชู วี ิตทารกแรกเกิดแบ่งได้เปน็ 4 ข้ันตอน ดงั น้ี 1. การประเมินสภาพทารกและการช่วยเหลือเบอื้ งตน้ (basic step ) 2. การชว่ ยหายใจ 3. การนวดหัวใจ (chest compression) 4. การใหย้ าและสารนำ้ (medication)

78 ภาพที่ 4.4 แสดงขน้ั ตอนการกูช้ พี ทารกแรกเกิด ทมี่ า: (American Heart Association, 2015)

79 1. การประเมนิ สภาพทารกและการชว่ ยเหลือเบ้อื งตน้ (basic step) ในการดูแลทารกหลังคลอดทุกคน ผู้ดูแลเด็กจำเป็นต้องประเมินสภาพทารกอย่างรวดเร็วโดย ตรวจลักษณะต่อไปน้ี ลักษณะของน้ำคร่ำว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ การหายใจของทารก ความแข็งแรงของ กล้ามเน้ือ สีผิวและการประเมินอายุครรภ์คร่าว ๆ ว่าทารกครบกำหนดหรือไม่ ทารกครบกำหนดท่ีปกติ ส่วนใหญ่มีการตอบสนองต่อการคลอดด้วยการเร่มิ สูดหายใจเข้า ร้องเสียงดับและขยับแขนขาไปมาหลัง จากน้ันไม่นานสีผิวของทารกจะแดงขึ้น ทารกในกลุ่มนี้ต้องการเพียงการช่วยเหลือเบื้องต้น คือการให้ ความอบอุ่นการดูแลให้ทางเดินหายใจเปิดเปิดโล่ง การดูดเมือกหรือของเหลวออกจากทางเดินหายใจ และการเชค็ ตัวใหแ้ หง้ ทารกท่ีมีภาวะต่อไปนี้จำเป็นต้องได้รับการประเมินต่อและอาจต้องการความช่วยเหลือ เพ่ิมเติม มีข้ีเทาปนในน้ำคร่ำ หรือบนผิวหนัง ไม่มีการตอบสนอง หรือมีการตอบสนองน้อยกว่าปกติ มี อาการเขียวอยู่ตลอดเวลา และทารกคลอดก่อนกำหนด การช่วยเหลือเบื้องต้นใช้เวลาประมาณ 30 วินาที โดยมีรายละเอยี ดดังนี้ 1.1 การให้ความอบอุ่นแก่ทารกการป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายทารก สามารถทำได้โดยการปรับอุณหภูมิในห้องคลอดไม่ให้เย็นเกินไป และไม่ให้มีกระแสลมพัดผ่าน โดยปิด เครื่องปรับอากาศในขณะท่ีทารกคลอด รับทารกจากสูติแพทย์ด้วยผ้าสะอาดที่อุ่น นำทารกมาวางใต้ เคร่ืองให้ความอบอุ่น (radiant warmer) ท่ีได้เปิดเตรียมไว้ก่อน เช็ดตัวทารกให้แห้งอย่างรวดเร็ว แล้ว เปลยี่ นผ้ามใี่ ชเ้ ป็นผา้ ผนื ใหม่ทแ่ี หง้ และอุ่นมารองหรือหอ่ ตัวทารก 1.2 การเปดิ ทางเดนิ หายใจ มขี น้ั ตอนดงั น้ี 1) การจัดท่าของศีรษะ (positioning) โดยวางทารกในท่านอนหงายหรือนอนตะแคง ให้คอแหงนเล็กน้อย การใช้ผ้าหนุนไหล่เป็นการช่วยให้ศีรษะอยู่ในตำแหน่งท่ีเหมาะสม การจัดท่าที่ไม่ ถูกตอ้ งคอื ทำให้คอพับหรือแหงนมากเกนิ ไป ทำใหท้ างเดนิ หายใจอดุ ตันได้ ภาพที่ 4.5 การจัดท่าเพื่อเปิดทางเดินหายใจทารก (sniffing position= neck slightly extended) ท่มี า: (อัญชลี ลิ้มรงั สิกลุ และพฤหัส พงษ์มี, 2555)

80 2) การดูดเมือกและเสมหะ (suctioning) ขั้นตอนนี้ควรเริ่มตั้งแต่ในระหว่างการทำ คลอด กล่าวคือ ผู้ช่วยคลอดควรทำการดูดเมือกและเสมหะในปากและจมูกทารกด้วยลูกยางแดง หลังจากทำคลอดศีรษะ ในทารกปกติหลังคลอดอาจไม่ต้องการการดูดเมือกซ้ำอีก ในกรณีที่ทารกมี ของเหลวหรือเมือกในปากและจมูกมากหลังคลอดควรดูดเมือกออกด้วยลูกยางแดง หรือใช้สายดูด เสมหะเบอร์ 8 หรือ 10 โดยดูดเมือกในปากก่อนแล้วจึงดูดในจมูก การดูดเมือกที่รุนแรงหรือใส่สายดูด เข้าไปกระตุ้นบริเวณลำคออยู่นาน ๆ จะทำให้เกิด laryngeal spasm และกระตุ้นเส้นประสาทวากัส ทำให้ชีพจรช้าลง และทารกหยุดหายใจได้ ดังนั้น ในการดูดเมือกในทางเดินหายใจควรทำอย่างนุ่มนวล รวดเร็ว และไม่ดูดลึกจนเกินไป ใช้แรงดูดจากเคร่ืองดูดไม่เกิน 100 มม. ปรอท (13.3 kPa หรือ 136 ซม.น้ำ) ถ้าทารกมีเมือกหรือของเหลวในปากและจมูกมาก อาจจับศีรษะทารกให้หันไปด้านข้างแล้วทำ การดดู เมอื กออก ภาพท่ี 4.6 การดูดเมือกและเสมหะในปากก่อนจมกู ทีม่ า: (อญั ชลี ล้ิมรงั สกิ ุลและพฤหสั พงษม์ ี, 2555) 3) การดูดข้ีเทาจากทางเดินหายใจ ในกรณีท่ีน้ำคร่ำมีขี้เทาปน ไม่ว่าจะเป็นลักษณะ thin หรือ thick meconium stain จำเป็นต้องดูดน้ำคร่ำออกจากปาก จมูก และคอหอยของทารก ภายหลังทำคลอดศีรษะทันทีด้วยลูกยางแดง ก่อนทำคลอดไหล่ การกระทำดังกล่าวสามารถช่วยลด อุบัติการณ์ของการสูดสำลักข้ีเทาได้ การใส่ท่อหายใจเพื่อดูดข้ีเทาจากหลอดลมหลังคลอดมีข้อบ่งชี้ใน ทารกทีไ่ ม่หายใจหรือหายใจช้า มกี ลา้ มเน้อื ออ่ นแรง หรอื ชีพจรต่ำกว่า 100 ครง้ั ต่อนาที (not vigorous) โดยต้องใส่ท่อหายใจก่อนการกระตุ้นให้เด็กร้อง เม่ือจะทำการดูดข้ีเทาให้ใช้อุปกรณ์ดูดข้ีเทา (meconium aspirator) ต่อกับท่อหายใจแล้วทำการดูดพร้อมกับถอยท่อหายใจออกจากหลอดลม อาจ ทำการดูดซ้ำได้จนกว่าจะดูดไม่ได้ขี้เทาอีกแต่ถ้าทารกมีชีพจรช้ามากหรือไม่หายใจในระหว่างการดูดข้ี เทาจากหลอดลม ควรหยุดการดดู ขี้เทาและช่วยหายใจทารกดว้ ยแรงดนั บวกทนั ที 4) กระตุ้นโดยการสัมผัสการเช็ดตัวและการดูดเมือกจากปากและจมูกเป็นการกระตุ้น ท่ีเพียงพอทำให้ทารกส่วนใหญ่หายใจหรือร้องได้ แต่ถ้าทารกยังไม่ตอบสนองต่อการกระทำดังกล่าวอาจ

81 ทำการกระตุ้นทารกโดยการดีดฝ่าเท้า หรือใช้มือถูแผ่นหลังหรือบริเวณลำตัวทารกเบาๆ ควรหลีกเลี่ยง การกระตุน้ ทารกอยา่ งรนุ แรง เพราะอาจทำใหเ้ กิดการบาดเจบ็ แก่ทารก ดงั ภาพ ภาพที่ 4.7 การกระตุ้นทารกให้รอ้ งและหายใจ ทีม่ า: (อญั ชลี ล้มิ รงั สกิ ุลและพฤหสั พงษม์ ี, 2555) 1.3 การใหอ้ อกซเิ จน มขี ้อช้บี ่งในทารกทเ่ี ขยี ว มีชพี จรชา้ หรือมอี าการหายใจลำบาก ควร ใช้ออกซิเจน 100% ซึ่งสามารถให้ได้ทาง face mask หรือ flow-inflating bag หรือใช้ออกซิเจนจาก สายนำกา๊ ซวางไวใ้ กล้กับจมูกทารก โดยเปิดให้อัตราการไหลของก๊าซ อย่างน้อย 5 ลติ ร / นาที และควร ใชเ้ ป็นกา๊ ซที่อุ่นและช่มุ ช้นื หลังจากให้การช่วยเหลือเบ้ืองต้นประมาณ 30 วินาทีให้ทำการประเมินทารกโดยดูจาก ลกั ษณะ 3 ประการ คอื การหายใจ อตั ราการเต้นของหวั ใจ และสผี วิ การหายใจ ทารกควรมีการหายใจท่ีสม่ำเสมอ และเพียงพอ การหายใจแบบเฮือก (gasping respiration) หรอื การหยดุ หายใจ (apneal) เป็นข้อบง่ ชใ้ี นการช่วยหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ ทำได้โดยการฟังเสียงหัวใจบริเวณ precordium(บริเวณหน้าอก ดา้ นซ้าย) หรือการคลำชพี จรท่ีโคนสายสะดอื โดยนับอัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจรใน 6 วนิ าที แล้ว คูณด้วย 10 ก็จะเป็นอัตราการเต้นของหัวใจใน 1 นาที ซึ่งอัตราการเต้นของหัวใจของทารกแรกเกิด

82 ปกติต้องมากกว่า 100 คร้ัง/นาที การเพ่ิมข้ึนหรือลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจใช้เป็นดัชนีแสดงว่า ทารกมอี าการดขี นึ้ หรือเลวลง สีผิว ทารกปกติท่ีหายใจได้เองจะมีผิวและเยื่อเมือกสีชมพู ทารกที่มีอาการเขียวทั้งตัว (central cyanosis) จะมีสีเขียวท้ังท่ีใบหน้า ลำตัว และเยื่อเมือก ถือเป็นภาวะผิดปกติการเขียวเฉพาะ ปลายมือปลายเท้า (acrocyanosis) พบได้ในทารกปกติหลังคลอดใหม่ ๆ หรืออาจเป็นอาการแสดงของ ภาวะอ่ืน ๆ เช่น ตัวเย็น ส่วนสีผิวซีด (pallor) เป็นอาการแสดงของภาวะท่ีมี cardiac output ลดลง หรือภาวะซีดอย่างรุนแรง. การเสียเลือด, ภาวะตัวเยน็ หรือภาวะเลอื ดเป็นกรด 2. การชว่ ยหายใจ ข้อบ่งช้ีของการชว่ ยหายใจทารกคือ ทารกหยุดหายใจหรือมีการหายใจแบบเฮือก หรือทารกมี ชีพจรต่ำกว่า 100 คร้ัง/นาที หรือมีอาการเขียวในขณะทีไ่ ด้รบั ออกซเิ จน 100% การชว่ ยหายใจเบ้ืองต้น ด้วย bag และ mask หรอื T- piece resuscitator เป็นการรักษาท่ีได้ผลดีในทารกส่วนใหญ่ ทารกบาง คนอาจตอ้ งการการชว่ ยโดยการใสท่ อ่ หายใจ 2.1 การชว่ ยหายใจเบื้องต้นด้วย bag และ mask หรือ T- piece resuscitator Ventilation bag หรือ resuscitation bag ที่ใช้ควรมีขนาดท่ีเหมาะสม คือ ควรมี ปริมาตรระหว่าง 200 – 750 มล.ไม่ควรใช้ bag ขนาดใหญ่เกิน 750 มล. Ventilation bag มี 2 แบบ คือ self-inflating bag ซึ่งสามารถขยายตัวคืนรูปเดิมได้เองหลังจากการบีบแต่ละคร้ัง เมื่อต่อกับท่อ ออกซิเจนจะได้ก๊าซท่ีมีออกซิเจนเข้มข้นประมาณ 40% ซ่ึงอาจไม่เพียงพอในการกู้ชีวิตทารก การเพ่ิม ความเข้มข้นของออกซิเจนทำได้โดยการต่อ oxygen reservoir เข้ากับช่องทางเข้าของอากาศ วีธีนี้ทำ ให้ทารกได้ออกซิเจนเข้มข้นประมาณ 90 – 100% ventilation bag อีกชนิดหนึ่งคือ flow-inflating bag (anesthesia bag) ซึ่งไมส่ ามารถขยายตัวได้เอง จำเปน็ ตอ้ งอาศัยแรงดันจากก๊าซที่ไหลเขา้ ทางด้าน หน่ึง ในการใช้ต้องปรับอัตราการไหลของก๊าซเข้าสู่ bag และปรับลน้ิ ควบคุมการไหลของก๊าซที่จะออกสู่ ผปู้ ว่ ย (flow control valve) การใช้ bag ชนิดนส้ี ามารถใหอ้ อกซเิ จนเขม้ ขน้ ประมาณ 100% T- piece resuscitator ควบคุมโดยอัตราการไหลของก๊าซ (Flow controlled) และมี การจำกัดความดนั (Pressure limited) อุปกรณ์ชนิดนี้ต้องมีก๊าซต่อเข้ากับเครื่อง สามารปรับ PIP และ PEEP ได้ตามต้องการ เมอ่ื ปดิ รทู างออกของทอ่ รูปตวั T ด้วยนว้ิ หัวมารดามือจะเปน็ การส่งก๊าซเขา้ สปู่ อด ทารกเหมือนหายใจเข้า และเม่อื ปล่อยนิ้วหวั มารดามอื ก็จะเปน็ การหายใจออก Face mask ท่ีใช้ควรเลือกขนาดที่เหมาะสมกับขนาดและรูปหน้าทารก กล่าวคือ ควร เลือก mask ท่ีสามารถวางครอบปากและจมูกได้หมด โดยไม่สัมผัสบริเวณตาหรือเลยพ้นคางออกมาก ควรใช้ mask ชนิดท่ีมีขอบนุ่ม (cushioned rim) เพราะสามารถวางแนบสนิทกับใบหน้าโดยไม่เกิดแรง กดบนใบหน้ามากเกินไป ก่อนทำการช่วยหายใจควรตรวจสอบสภาพและเตรียมเครื่องมือให้พร้อมใช้ ล่วงหนา้

83 วิธกี ารช่วยหายใจดว้ ย bag และ mask 1) เปิดทางเดินหายใจให้โล่งโดยดูดเสมหะหรือเมือกในปากและจมูก และจัดท่าเด็กให้ ศรี ษะแหงนเลก็ นอ้ ย 2) ครอบ face mask บนใบหน้าทารกให้คลุมพอดีปากและจมูก ใช้มือช้างหน่ึงกด mask เบาๆ ให้แนบกับผิวหน้าทารกโดยใช้นิ้วชี้และน้ิวกลางส่วนน้ิวนางและนิ้วก้อยจับที่ใต้คาง เพื่อปรับ ตำแหน่งของศีรษะให้แหงนมากนอ้ ยตามต้องการ ระวงั อยา่ ให้ mask กดบรเิ วณเบา้ ตาทารก ดังภาพ ภาพท่ี 4.8 การคลอบMask ในทารกแรกเกดิ 3) บีบ bag ด้วยมืออกี ขา้ งหนึ่งให้ลมเขา้ ปอดทารกโดยสังเกตว่าทรวงอกของทารกต้อง ขยายตามการบีบ bag แต่ละครั้ง แสดงว่าทำการช่วยหายใจไดถ้ ูกตอ้ ง ในการบีบ 2-3 ครั้งแรกมักตอ้ งใช้ แรงดันสงู (มากกวา่ 30-40 ชม.นำ้ ) และบีบค้างไว้ประมาณ 1 วินาทีเพือ่ ให้มีอากาศค้างอยู่ในปอด เมื่อ ปอดขยายตวั แล้วการบีบครัง้ ตอ่ ๆ ไปให้ลดแรงบีบลงได้ ควรชว่ ยหายใจทารกด้วยอตั ราประมาณ 40 – 60 คร้งั /นาที หลงั จากใหก้ ารช่วยหายใจทารกนานประมาณ 30 วินาที ให้ทำการประเมนิ ทารกซ้ำอีก คร้ังโดยการตรวจอัตราการเต้นของหัวใจ สีผวิ และการหายใจ ทารกควรมีการตอบสนองคอื อัตราการ เต้นของหัวใจเรว็ ขนึ้ และสีผวิ แดงหรอื ชมพู เม่ืออัตราการเต้นของหวั ใจมากกวา่ 100 ครัง้ /นาที ควรลด การชว่ ยหายใจลงชา้ ๆ และกระตุ้นให้ทารกหายใจเอง ถ้าทารกหายใจดว้ ยตนเองไดเ้ พยี งพอใหห้ ยุดการ ช่วยหายใจ แล้วใหอ้ อกซิเจน 100% Free - flow แกท่ ารกตอ่ พรอ้ มทั้งเฝา้ สังเกตลักษณะการหายใจ และสีผิวของทารก

84 ในกรณีท่ีต้องช่วยหายใจทารกนานหลายนาที ควรพิจารณาใส่สายสวนกระเพาะอาหาร เพื่อระบายลมจากกระเพาะอาหาร เน่ืองจากลมท่ีอยู่ในกระเพาะจะขัดขวางการขยายตัวของปอด และ อาจทำให้ทารกสำลกั ของเหลวในกระเพาะอาหารเขา้ สู่ปอดได้ ถ้าทารกมีอาการแย่ลงในขณะท่ีได้รับการช่วยหายใจอย่างถูกต้องและชีพจรต่ำกว่า 60 ครง้ั /นาที ให้ทำการช่วยเหลอื ขัน้ ต่อไป คือ การนวดหวั ใจ ภาพที่ 4.9 การช่วยชีวติ ทารกแรกเกดิ ทีม่ า: (retrieved June 20, 2020 from https://home.kku.ac.th/srinagarindgroup/02_NCPR6theditiondecember2011.pdf) 2.2 การใส่ท่อหายใจ การใสท่ ่อหายใจในระหว่างการกูช้ ีวติ ทารกมขี อ้ บ่งชีด้ งั น้ี 1) เมอ่ื ต้องการดดู ขเ้ี ทาออกจากหลอดลม 2) ทารกอาการไมด่ ีขน้ึ หลงั การชว่ ยหายใจดว้ ย bag และ mask 3) ต้องชว่ ยหายใจด้วย bag และ mask เปน็ เวลานาน 4) มีความจำเป็นต้องนวดหวั ใจทารก 5) เปน็ ทางใหย้ าแกท่ ารกเขา้ ทางหลอดลมเม่ือจำเปน็ 6) ทารกมีโรคท่ตี ้องการการช่วยหายใจ เช่น ไส้เล่ือนกะบังลม หรือทารกก่อนกำหนด นำ้ หนกั ตัวน้อยกวา่ 1,000 กรมั การเตรียมความพร้อมกอ่ นการใส่ทอ่ หายใจ ทอ่ หายใจท่ีใช้ต้องเป็นชนิดท่ีมีขนาดเส้นผ่าศนู ย์กลางเท่ากนั ตลอดความยาวของท่อ ไม่ ควรใช้ท่อท่ีส่วนปลายสอบแคบลง เพราะจำทำให้เกิดการอุดตันและเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจ ได้ง่าย นอกจากนีไ้ ม่ควรใชท้ อ่ ชนิด cuffed tube การเลือกขนาดของทอ่ หายใจใหเ้ หมาะกับทารก และ ความลกึ ของการใสท่ ่อหายใจขนึ้ กับขนาดของทารก โดยมีแนวทางตามตาราง

85 1) เตรียมลวดแกนท่อหายใจให้พร้อม (อาจใช้หรือไม่ใช้ก็ได้ ขึ้นกับความถนัดของแต่ ละคน) การใส่ลวดแกนท่อหายใจช่วยให้ท่อหายใจแข็งข้ึนและสามารถดัดให้โค้งได้ตามต้องการ ข้อ สำคัญตอ้ งระวังไม่ใหป้ ลายลวดโผล่พ้นปลายทอ่ หายใจ 2) เตรียมประกอบ laryngoscope ให้พร้อมใช้งานเลือก laryngoscope blade ขนาดท่เี หมาะสม รวมทั้งตรวจสอบความสว่างของหลอดไฟ 3) เตรียมอุปกรณ์ในการดูดเสมหะ ควรต่อสายดูดเสมหะขนาด 10 F กับเคร่ืองดูด เสมหะไว้ล่วงหน้าสำหรับดูดเสมหะและเมือกในปากและจมูก และควรเตรียมสายไว้สำหรับดดู เสมหะใน ท่อหายใจด้วย ขนาดของสายดดู เสมหะควรใหเ้ หมาะสมกบั ขนาดท่อหายใจ (ตามตาราง) 4) เปิดออกซิเจนประมาณ 5-10 ลิตร/นาที และวางสายออกซิเจนไว้ใกล้มือพร้อมต่อ เขา้ กับ resuscitation bag ตาราง การเลือกขนาดของท่อหายใจและความลึกในการใส่ท่อหายใจในทารกอายุครรภ์และ น้ำหนกั ตัวต่าง ๆ รวมทง้ั ขนาดสายดูดเสมหะทีใ่ ช้ น้ำหนักตัว อายุครรภ์ ขนาดเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลาง ความลกึ จากริม ขนาดสายดูด (กรมั ) (สปั ดาห)์ ด้านในของท่อหายใจ ฝปี ากบน เสมหะ(F) (ซม.) < 1,000 < 28 (ซม.) 6.5 - 7 5–6 1,000 – 2,000 28 – 34 2.5 7–8 6-8 2,000 – 3,000 34 – 38 3.0 8-9 3.5 >9 8 >3,000 >38 3.5 - 4 8 - 10 เทคนคิ การใส่ทอ่ หายใจ 1) จัดท่าทารกใหค้ อแหงนเลก็ นอ้ ย โดยใชผ้ ้ารองทไี่ หล่ทารก 2) ใช้มือซ้ายจับ laryngoscope ใส่ blade เข้าในปากทารก โดยให้ blade อยู่ ด้านขวาของลนิ้ ดันล้ินไปทางซา้ ยใส่ blade ให้ลึกเลยโคนล้ินเลก็ น้อย 3) ใช้มือซ้ายยก blade ขึ้น ให้แกนของ blade ยังคงขนานกับแนวเดิม หลีกเล่ียงการ งดั ปลายของ blade ขึน้ เพราะจะทำให้โคน blade กดลงบนเหงือก 4) มองหาเส้นเสียงซ่ึงมีลักษณะเป็นเส้นสีขาวอยู่สองข้างของกล่องเสียง มีรูปร่าง เหมือนอักษร V กลับหัวอยู่ใต้ epiglottis ถา้ มองไม่เห็นให้ขยับ laryngoscope ใหม่ อาจให้ผู้ช่วยใช้น้ิว กดกลอ่ งเสียงจากภายนอกตรงกระดกู อ่อน cricoid (cricoid pressure) เพ่อื ใหม้ องเห็นไดง้ ่าย 5) อาจจำเป็นตอ้ งดดู เสมหะเพ่ือชว่ ยให้มองเหน็ ได้ชดั เจนข้ึน

86 6) ใช้มือขวาจับท่อหายใจใสเ่ ขา้ ในปากทารกใหช้ ดิ มุมปากด้านขวา 7) ใส่ท่อหายใจเข้าไประหว่างเส้นเสียง ถ้าเส้นเสียงปิด ให้รอจนเส้นเสียงเคลื่อนตัว แยกจากกันแล้วค่อยใส่ท่อหายใจเข้าหลอดลม โดยให้เคร่ืองหมาย vocal cord guide อยู่ในระดับเส้น เสียง ถ้าไม่สามารถใส่ท่อหายในได้ในเวลา 20 วินาที ให้หยุดทำช่ัวคราวและช่วยหายใจทารกด้วย bag และ mask จนกว่าทารกจะมีชีพจรมากกว่า 100 ครง้ั /นาที และสผี ิวกลับเป็นปกติ หลังจากน้ันค่อยลอง ใสท่ อ่ หายใจใหม่ 8) ใช้น้ิวจับท่อหายใจยึดไว้กับเพดานปาก ในขณะที่ถอย laryngoscope ออกจาก ปากทารก และดงึ ลวดแกนทอ่ หายใจออก แลว้ จงึ ช่วยหายใจดว้ ยการบบี bag ผา่ นทางท่อหายใจ 9) ทดสอบตำแหน่งของท่อหายใจว่าอยู่ในหลอดลมใหญ่หรอื ไม่ โดยดจู าก ก. ทรวงอกของทารกขยายตามการการชว่ ยหายใจ ข. ฟังเสียงลมเข้าปอดได้ยินท่ีชายปอดทั้งสองข้างหรือไม่ได้ยินเสียงลมในกระเพาะ อาหาร ค. ทอ้ งไม่โตข้นึ ง. มองเหน็ ละอองไอน้ำจบั ทผ่ี นงั ด้านในของทอ่ หายใจ 10) ยึดท่อหายใจกับมุมปากโดยใช้เทปกาว โดยจัดให้ความลึกของท่อหายใจท่ีระดับ ริมฝีปากบนตามตารางท่ี 15.1 ถ้าต้องใส่ท่อหายใจอยู่นานให้ตรวจสอบตำแหน่งของท่อหายใจอีกคร้ัง จากภาพรงั สปี อด 3. การนวดหัวใจ การกู้ชีวิตด้วยการช่วยหายใจและการให้ออกซเิ จนมักทำให้หัวใจกลับมาทำงานได้ตามปกติใน ทารกส่วนใหญ่มีทารกเพียงจำนวนน้อยที่ไม่ตอบสนองต่อการกู้ชีวิตทารกสองข้ันแรก การตัดสินใจนวด หวั ใจทารกขึ้นกับชีพจรและการเปล่ียนแปลงของชีพจร รวมทั้งระยะเวลาที่ใช้ในการก้ชู ีวิตทารก ขอ้ บ่งช้ี ของการนวดหัวใจคือ ชพี จรทารกยงั ช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที หลังจากการช่วยหายใจด้วยออกซิเจนรอ้ ยละ 100 เป็นเวลา 30 วนิ าที หลักการนวดหัวใจทารกคือ การใช้แรงจากภายนอกกดหัวใจลงบนกระดูกสันหลัง เป็นการ เพ่ิมความดันในช่องอก ทำให้เลือดถูกบีบออกไปยังอวัยวะท่ีสำคัญ การนวดหัวใจทารกทำได้ 2 วิธี คือ การนวดหัวใจโดยใช้หัวมารดามือ (thumb technique) การนวดหัวใจโดยใช้น้ิวชี้และน้ิวกลาง (two- finger technique) การนวดหัวใจทั้งสองวิธีทำท่ีตำแหน่งเดียวกันคือ 1 ใน 3 ส่วนล่างของกระดูก หนา้ อก ตำแหน่งนอ้ี ยสู่ มมุตทิ ล่ี ากเชอื่ มหวั นมสองข้าง และอยเู่ หนอื ปลายกระดูกหน้าอกเล็กน้อย

87 . 3.1 วิธีนวดหัวใจโดยใช้หัวแม่มือ (thumb technique) 1) ใช้มือสองข้างโอบรอบทรวงอกทารกแล้ววางน้ิวหัวแม่มือลงบนกระดูกหน้าอกใน ตำแหนง่ ทก่ี ล่าวแล้ว จะวางหัวแมม่ อื ซ้อนทับกนั หรือวางเรยี งกนั กไ็ ด้นวิ้ มือทเี่ หลือประคองหลังทารกไว้ 2) กดปลายน้ิวหัวแม่มือท้ังสองบนกระดูกหน้าอกโดยงอข้อนิ้วให้ต้ังฉากกับหน้าอก วิธี นเี้ ป็นที่นิยมกว่าวิธีทีส่ อง มีข้อดีคือ สามารถควบคุมแรงกดได้ตามต้องการ และผ้นู วดหัวใจไมล่ ้างา่ ย แต่ ไม่สะดวกในทารกท่ีมีขนาดใหญ่หรือมือของผู้นวดหัวใจมีขนาดเล็ก และตำแหน่งของผู้นวดหัวใจอาจ ขดั ขวางการใหย้ าทางสายสะดือ ภาพท่ี 4.10 วธิ นี วดหวั ใจโดยใช้หัวแมม่ อื การวางนวิ้ ทถ่ี ูกต้อง การวางนิ้วทีไ่ มถ่ ูกตอ้ ง ภาพท่ี 4.11 การนวดหวั ใจดว้ ยนิ้วหวั แมม่ อื ลักษณะการวางนิว้ หัวแมม่ อื ทถ่ี ูกตอ้ ง ท่ีมา: (อัญชลี ลมิ้ รังสิกุลและพฤหัส พงษม์ ี, 2555) 3.2 วิธีนวดหัวใจโดยใช้น้ิวชี้และน้ิวกลาง (two – finger technique) วางนิ้วช้ีและ นิ้วกลางของมอื ข้างท่ีถนัดลงบนกระดูกหนา้ อกตรงตำแหน่งที่ต้องการใช้อีกข้างหนง่ึ ประคองหลงั ทารกไว้ กดปลายนิ้วท้ังสองลงบนกระดูกหน้าอกในแนวต้ังฉากกับหน้าอกทารก วิธีนี้สามารถใช้ได้กับทารกทุก

88 ขนาด และไม่ขัดขวางผู้ช่วยคนอื่นในการให้ยาทางสายสะดือ แต่นิ้วที่กดหน้าอกจะอ่อนล้าได้ง่าย ใน กรณที ่จี ำเปน็ ต้องนวดหัวใจเป็นเวลานาน การวางน้วิ ท่ีไม่ถกู ต้องระหวา่ งการนวดหวั ใจ การวางนิ้วทีถ่ ูกตอ้ ง ภาพที่ 4.12 การนวดหวั ใจด้วยนว้ิ นว้ิ ช้ีและนวิ้ กลาง ลักษณะการวางนิ้วท่ีถูกต้อง ท่ีมา: (อญั ชลี ล้ิมรงั สิกุลและพฤหสั พงษม์ ี, 2555) ในการนวดหัวใจท้งั สองวธิ ี ควรกดให้ทรวงอกบรเิ วณนั้นยุบลงไปประมาณ 1 ใน 3 ของ ความหนาของทรวงอก เม่ือกดแล้วคลายแรงออกโดยที่นิ้วยังคงสัมผัสทรวงอกทารกตลอดเวลา ทำการ กดแลว้ คลายเปน็ จังหวะควรให้ระยะเวลาในชว่ งการกดสัน้ กว่าช่วงการคลายเล็กนอ้ ยการนวดหวั ใจทารก ต้องทำสลับกับการช่วยหายใจเสมอในอัตราส่วนการนวดหัวใจ 3 ครั้ง แทรกด้วยการช่วยหายใจ 1 คร้ัง โดยทำการนวดหัวใจในอัตรา 90 ครั้ง/นาที (ดังนั้นอัตราการช่วยหายใจคือ 30 ครัง้ /นาที) โดยผู้ช่วยทั้ง สองคนทำให้สัมพันธ์กัน (เทคนิคการปฏิบัติโดย ถ้ามีผู้ช่วยกู้ชีพสองคน โดยหน่ึงคนทำการกดหน้าอก และอีกคนให้การช่วยหายใจ ผู้ที่ทำการกดหน้าอกจะเป็นคนพูด “ หนึ่ง-และ-สอง-และ-สาม-และ-บีบ- และ ” เพ่ือให้การปฏิบัติสัมพันธ์กัน) ไม่ควรกดทรวงอกในขณะเดียวกับการบีบอากาศเข้าปอดเพราะ การกระทำดงั กลา่ วจะลดประสิทธภิ าพของกันและกนั อนึ่ง ในระหว่างการนวดหัวใจและช่วยหายใจควรมีสายยางระบายลมจากกระเพาะ อาหารเพื่อไมใ่ ห้ทอ้ งอดื ขัดขวางการขยายของปอด 3.3 การประเมินการตอบสนองต่อการนวดหัวใจหลังจากทำการนวดหัวใจสลับกับการ ชว่ ยหายใจทารก 30 วินาที ประเมนิ ชพี จรทารกซำ้ เพ่อื ตัดสนิ ใจเลือกการรกั ษาต่อตามแนวทางดงั น้ี 1) ถ้าชีพจรมากกว่า 60 คร้ัง/นาที ให้หยุดการนวดหัวใจ ทำการช่วยหายใจต่อ ใน อตั รา 40 – 60 ครงั้ /นาที