การพยาบาลผู้ปว่ ยเบาหวานและ ภาวะแทรกซอ้ น อ.ณฏั ฐ์ธัญศา ยิ่งยงเมธี
วัตถปุ ระสงค เมื่อเรียนจบนกั ศึกษาสามารถ1. อธิบายความหมาย สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ ความผดิ ปกติ ชนดิ อาการและอาการแสดง การวินจิ ฉัย การรักษาโรคเบาหวานไดถ กู ตอง2. อธบิ ายภาวะแทรกซอนทีเ่ กิดในโรคเบาหวานและการพยาบาลได3. อธิบายกระบวนการพยาบาลไปใชในการดูแลผูป ว ยเบาหวานท่ีเกดิ ภาวะแทรกซอนได4. อธิบายการนาํ การแพทยทางเลอื กมาใชในการดูแลผปู วยเบาหวานได
ทาํ ไมตอ งรจู กั โรคเบาหวาน
สถิติการเกดิ โรคเบาหวานสถติ ิเบาหวานทวั่ โลกป 2558 มผี ูเ ปนเบาหวาน 415 ลา นคน ทํานายวา ป 2588 จะมีผเู ปนเบาหวาน642 ลานคน 1 ใน 11 คนเปน เบาหวานโดยไมรูตัว และทุก 6 วินาที มีคนตายจากเบาหวาน (สมาคมโรคเบาหวานแหง ประเทศไทย, 2558)ประเทศไทยป 2557 มผี เู สียชีวิตจากโรคเบาหวานท้ังหมด 11,389 ราย หรอื เฉลย่ี วันละ 32 คนคิดเปน อตั ราตายดวยโรคเบาหวาน 17.53 ตอแสนประชากร(ศรเี พ็ญ สวัสดิมงคล, 2559)
Definition ภาวะท่ีมีระดับนาํ้ ตาลในเลอื ดสูง โดยมีสาเหตุจากความบกพรองในการหลัง่ ฮอรโมนอินซูลินหรือ การออกฤทธ์ขิ องฮอรโมนดงั กลา ว หรือทง้ั สองอยา ง มผี ลทาํ ให เกิดภาวะแทรกซอนตอทง้ั หลอดเลอื ดขนาดเลก็ และขนาดใหญ
เกณฑก ารวินจิ ฉยั โรคเบาหวาน1. ระดับนํ้าตาลสะสม (HbA1c การตรวจไมตองอดอาหาร) มีคา ต้ังแต6.5% (เริ่มใชเกณฑน ้ตี ้ังแตป ค .ศ. 2010)2. ระดับกลูโคสในพลาสมาหลังอดอาหาร 8 ช่ัวโมง (Fasting plasmaglucose: FPG) มีคา ตั้งแต 126 mg/dl3. ผูทมี่ อี าการของภาวะนาํ้ ตาลสงู ในเลอื ด (เชน ปส สาวะบอย ดืม่ นา้ํ มากนา้ํ หนักลด) ระดบั กลูโคสในเลอื ดแบบสุม (random plasma glucose) มีคาตั้งแต 200 mg/dl4. ระดับกลโู คสในพลาสมา 2 ชว่ั โมง หลงั ใหกินน้ําตาลกลโู คส 75 กรัม(Oral Glucose tolerance test :OGTT) มีคา ต้ังแต 200 mg/dl **ควรตรวจซาํ้ หากตรวจไดค าท่ีนา สงสัย
ความสาํ คัญของการตรวจ HbA1c ระดบั นา้ํ ตาลสะสม (HbA1c หรือ A1C) เปน ตัวทาํ นายการเกดิโรคแทรกซอนของเบาหวาน ท่มี ีความสาํ คัญยิ่งกวาระดับน้ําตาลในเลอื ด ความถี่ในการตรวจ HbA1c ผูป วยควรไดรับการตรวจอยางนอยปล ะ 2 ครั้ง สําหรับผปู วยทค่ี วบคุมระดับนํ้าตาลในเลอื ดไดดีและควรตรวจทกุ 3-4 เดือนสําหรับผปู วยทค่ี วบคุมระดบั นํ้าตาลไดไ มดีหรือมีการเปลี่ยนแปลงวธิ ีรกั ษา
ภาวะกอนเปน เบาหวาน (pre-diabetes)หมายถึง ผูทม่ี รี ะดบั กลูโคสในพลาสมาสงู กวาปกตแิ ตยังไมถ งึ เกณฑก ารเปน โรคเบาหวาน ไดแ ก1. มี HbA1c ระหวาง 5.7-6.4 %2. มีระดบั กลูโคสในพลาสมาหลงั อดอาหาร 8 ชวั่ โมง (FPG) ระหวาง 100-125 mg/dl เรียก Impaired fasting glucose, IFG (คา ปกติ 70 – 99 mg/dl)3. มีระดับกลูโคสในพลาสมา 2 ชัว่ โมง หลังใหกินนํา้ ตาลกลูโคส 75 กรมั (OGTT) มีคาระหวาง 140-199 mg/dl ** ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม และวดั FPG ซํ้า**
เปา หมายการควบคมุ ระดบั น้ําตาลในเลือดของโรคเบาหวาน1. ระดับน้ําตาลสะสม (A1C) < 7.0%2. ระดับกลโู คสในพลาสมาหลังอดอาหาร 8 ชวั่ โมง (FPG) มีคา 70-130 mg/dl3. ระดับกลูโคสในพลาสมาหลังอาหาร (1-2 ชั่วโมงนับจากเร่ิมรบั ประทานอาหาร) < 180 mg/dl** อาจปรับเปล่ียนไดต ามลักษณะจาํ เพาะของผูปว ยแตละราย โดยอาจควบคุมอยางเขมงวดมากข้ึนหรือนอยลงไดต ามความเหมาะสม
เปา หมายการรักษาโรคเบาหวาน คือการควบคุมไมใ หผ ูป วยมีอาการของโรค และลดความเส่ียงตอการเกิดโรคแทรกซอนในระยะยาวของโรคเบาหวาน ซง่ึ หมายถึงการปองกนั ไมใหเ กดิ ความพิการหรือเสียชีวติ กอ นวัยอันควร เปาหมายการควบคุมระดับนาํ้ ตาลในเลอื ดอาจปรบั เปลย่ี นไดต ามลักษณะจําเพาะของผูป วยแตละราย โดยอาจควบคมุ อยา งเขมงวดมากข้นึ หรือนอยลงไดต ามความเหมาะสม
ความเสยี่ งทค่ี วรไดร บั การตรวจคดั กรองเบาหวาน1. อายุ 35 ปขึ้นไปผทู อี่ วน (BMI ≥ 25 หรอื รอบเอว ≥ 90 ในชาย, ≥ 80ในหญงิ ) และมีพอ แม พี่ หรอื นอ ง เปนโรคเบาหวาน2. เปน โรคความดันโลหิตสงู หรอื กนิ ยาควบคุมความดนั โลหติ อยู3. มีระดับไขในเลือดในเลอื ดผดิ ปกติ TG ≥250 HDL ≤ 354. มปี ระวัติเปน เบาหวานขณะต้ังครรภห รือเคยคลอดบุตรน้ําหนกั มากกวา 4 kg5. เคยไดร บั การตรวจพบวา เปน impaired fasting glucose(IFG)6. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
ชนิดของโรคเบาหวาน โรคเบาหวานแบง เปน 4 ชนดิ ตามสาเหตขุ องการเกดิ โรค1. โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1 (type 1 diabetes mellitus)2. โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 (type 2 diabetes mellitus)3. โรคเบาหวานท่ีมีสาเหตจุ าํ เพาะ (other specific type).4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)
ชนิดของโรคเบาหวานเบาหวานชนดิ ที่ 1 (type 1 diabetes mellitus ) เกดิ จากการขาดอนิ ซูลนิ โดยสนิ้ เชงิ เนอ่ื งจากตบั ออ นไมสามารถสรา งอนิ ซูลนิ ไดผูปวยกลุม นต้ี อ งใชอ ินซลู ินในการรักษาเบาหวานชนดิ ที่ 2 (type 2 diabetes mellitus) เปน ชนดิ ทพี่ บมากทส่ี ดุ ประมาณรอ ยละ 95 ของผปู วยเบาหวานท้งั หมด เกดิ จากการหลงั่ อินซลู ินไดลดนอ ยลง หรือมีภาวะดื้อของเนอ้ื เยือ่ ตอ อนิ ซลู ินหรือท้ังสองสาเหตุรว มกนั
ชนิดของโรคเบาหวานเบาหวานทม่ี ีสาเหตุจําเพาะ (other specific type) ไดแกโรคเบาหวานทีเ่ กดิ จาก ความผิดปกติทางพันธกุ รรม โรคของตบั ออน ความผิดปกตขิ องฮอรโ มน การไดร บั ยาบางชนิด เชน ยากลุมสเตียรอยดห รอื สารเคมี เปนตนเบาหวานขณะตงั้ ครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM) เบาหวานชนดิ นี้ จะตอ งไมมปี ระวตั เิ ปนเบาหวานมากอนต้งั ครรภ ในชวงระหวางการตั้งครรภ จะมีฮอรโ มนจากรกซึ่งมฤี ทธต์ิ า นอนิ ซูลนิ เปน ผลใหร างกายตอบสนองตอ อินซูลินลดลง ถาไมสามารถเพม่ิ การสรา งอนิ ซลู ินใหเ พยี งพอจะทําใหเ กดิ เบาหวานขณะตั้งครรภได
พยาธสิ ภาพของโรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 (Type 2)ที่สําคัญมี 2 ประการ1. มกี ารหลงั่ อนิ ซลู ินนอ ยกวา ปกติ ในภาวะที่รางกายมีการหล่ังอินซูลนิ นอย กวา ปกติทําให ระดับนํ้าตาลในเลอื ดสูง มีอาการแสดงของโรคเบาหวานแต มักไมทําใหเกิดภาวะคีโตอะซโิ ดซสี ทั้งน้ีเพราะรางกายยังพอมีอินซลู ินอยู ในระดับที่สามารถนํากลูโคสเขาเซลลไดบ า งจึงไมสลายไขมัน และโปรตีน มาใชเปน พลังงาน รางกายจงึ ไมเ กิดภาวะกรดคั่ง แตเ กิดภาวะเลือดขนจาก ระดับนํ้าตาลในเลอื ดทีส่ งู มากแทน (Hyperglycemic Hyperosmolar Non- Ketotic Syndrome: HHNS)
2. เกิดภาวะดอ้ื ตออนิ ซลู ิน (Insulin Resistance) คือ ภาวะท่รี ีเซ็บเตอรต ออินซูลิน ท่เี นือ้ เยอื่ มจี ํานวนลดลง จะเกิดข้นึ เม่อื ฮอรโมนอนิ ซลู นิ ที่สรางจากตบั ออนในปรมิ าณที่ปกติแต ฮอรโ มนอนิ ซลู นิ กลบั ไมสามารถทาํ หนาทคี่ วบคุมระดบั นา้ํ ตาลในเลือดได เซลลในรา งกายจึงไมสามารถนาํ นา้ํ ตาลกลโู คสจากกระแสเลือดไปใชเ ปน พลังงานได จึงสงผลใหเกิดภาวะระดบั นํา้ ตาลในเลอื ดสูง เปน ภาวะทเ่ี กิดขน้ึ ภายในรางกายโดยผปู วยไมป รากฏอาการแตอยางใด ที่ สาํ คัญคือจะสงผลทาํ ใหผนู ั้นมคี วามเสยี่ งท่จี ะเปน โรคเบาหวานและโรคหัวใจ เพม่ิ มากขนึ้ กวาคนปกติ
อาการและอาการแสดง 1. ถายปส สาวะมาก (Polyuria) 2. ดื่มนาํ้ มาก (Polydipsia) 3. รับประทานอาหารจุ (Polyphagia) 4. นา้ํ หนกั ลด (Weight loss) อาการแสดงอ่ืน ๆ ในรายที่เปนโรคเบาหวานมานานแตผูปวยไมทราบมากอน อาจมาดวยอาการแทรกซอน เชน ตาพรามัว เปนแผลเรอ้ื รงั เปนฝบอย มีผื่นคันหรือเชื้อราตามซอกอับของรางกาย คันบริเวณชอ งคลอด ชาหรอื ปวดแสบปวดรอ นบริเวณปลายมือปลายเทา
การประเมินผปู ว ยเบาหวานจากประวตั ิ อายุและระยะเวลาในการเปนเบาหวาน ประวัติครอบครวั สายตรงเปนเบาหวาน ภาวะแทรกซอน ◦ เสน เลอื ดใหญ : เสนเลือดสมองตีบหรอื แตก เสนเลอื ดหวั ใจตีบ ◦ เสนเลือดเลก็ : เบาหวานขึน้ ตา ไตวาย เสน ประสาทปลายมอื ปลายเทาเปอ ย พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การออกกาํ ลังกาย อาการของน้าํ ตาลสูง เชน ปสสาวะบอย นํ้าหนกั ตัวลด หิวน้ําบอย
การประเมนิ เบาหวานจากการตรวจรา งกาย นํ้าหนักและสวนสูง BMI, WC ◦ BMI = BW (kg)/height (เมตร)2 ◦ เสนรอบเอว ผูหญิง ≥ 80 ผูช าย ≥ 90 เซนตเิ มตร วัด BP and Pulse 2 ขาง ◦ Radial pulse ◦ Dorsalis pedis pulse ตรวจแผล เชือ้ ราตามรา งกายและเทา การตรวจเทา
การประเมินเบาหวานจากการตรวจรา งกาย การตรวจรางกาย ◦ Opthalmoscope ◦ Dental and mouth ◦ Carotid bruit ◦ Heart and lung ◦ Abdomen ◦ Skin lesion ◦ Neuro exam
การรักษาเบาหวาน
วัตถุประสงคในการรักษาโรคเบาหวาน• รักษาอาการท่ีเกดิ ข้ึนจากภาวะน้าํ ตาลในเลือดสูง• ปอ งกนั และรกั ษาการเกดิ โรคแทรกซอนเฉยี บพลัน• ปองกันหรือชะลอการเกดิ โรคแทรกซอนเร้ือรัง• ใหมีคุณภาพชีวิตท่ดี ใี กลเ คยี งกบั คนปกติ• สําหรบั เดก็ และวัยรุนใหมีการเจริญเตบิ โตสมวยั และเปน ปกติ แนวทางเวชปฏิบตั ิสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2557
การรักษา1. อาหาร ควรรบั ประทานอาหารใหตรงเวลา ปริมาณอาหารของแตละวนั ใหใ กลเ คียงกัน หลีกเลย่ี งอาหารท่ีมีนํา้ ตาล ผลไมรสหวานจัด ขนมและน้าํ อัดลม ลดอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง ลดอาหารเค็ม เพ่ิมอาหารใยพชื หลกี เลยี่ งการด่มื สรุ า
พลังงานทเ่ี หมาะสม• พลงั งานท่ีไดจ ากอาหารท้ังหมดทีก่ นิ ตอ วนั มีหนว ยวดั เปนกิโลแคลอร่ี• คารโบไฮเดรต และโปรตีน 1 กรมั ใหพลงั งาน 4 กโิ ลแคลอร่ี• ไขมนั 1 กรมั ใหพลงั งาน 9 กิโลแคลอร่ี• วติ ามนิ เกลอื แรแ ละนา้ํ ไมใหพลังงาน แบง พลงั งานทตี่ อ งการตอวนั ตามสดั สว น• คารโ บไฮเดรต : โปรตนี : ไขมนั• รอ ยละ 55-60 : รอยละ 12-15 : รอยละ 25-30
2. การออกกาํ ลงั กาย คอื การเคลื่อนไหวรา งกายโดยใชกลา มเนื้อมัดใหญแ ละเล็กในการ ทํากจิ กรรมตางๆ เพื่อใหสขุ ภาพแข็งแรง ชว ยลดระดับนา้ํ ตาลในเลอื ดไดดว ย ควรทําควบคใู หพอดีกบั การควบคุมอาหารจงึ ไดผลดี การออกกาํ ลังกายควรทําสม่ําเสมอ อยา ใหขาดตอนอยา งนอยวันละ 30 นาที จนเหง่ือออกซึมสปั ดาหล ะ 3 คร้ัง ควรทําตามถนดั และเหมาะสมกับวยั หรือโรคแทรกซอน
รูปแบบของกิจกรรม• เลือกกจิ กรรมท่ีเหมาะสมกับคนๆน้ัน• ไมเส่ียงตอการบาดเจบ็• เขา กบั ชีวิตประจาํ วันไดงาย• ใชทักษะนอยๆ หรือไมต องใชท ักษะ
ยาชนิดรับประทานยาควบคุมระดับนา้ํ ตาลในเลือดชนดิ กนิ1. ยากระตนุ การหลง่ั อินซูลนิ จากตบั ออน กลมุ ซัลโฟนิลยเู รีย(sulfonylurea) เชน Glibenclamide Glipizide2. ยาควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดกลมุ ไบกวาไนด (biguanide) ไดแ ก Metformin hydrochloride3. ยาอ่ืนๆ ทีใ่ ชควบคุมระดบั กลูโคสในกระแสเลอื ด (otherantidiabetics) เชน Acarbose
ยากลุม sulfonylurea ออกฤทธ์ิหลักโดยการกระตนุ การหล่ังอินซูลินจากตับออน ดังนน้ัยาจึงมีประสิทธิผลเฉพาะเมือ่ บีตาเซลลข องตับออ นบางสว นยังทํางานอยู(หา มใชก ับเบาหวานชนิดท่ี 1) ระหวางการใชยาระยะยาวยากลมุ นี้จะมีฤทธ์ินอกตับออ นดวย เชน ลดการสรางกลูโคสจากตับ เพ่ิมความไวของเนือ้ เยื่อตออินซลู ินดว ยการเพ่ิมจํานวนของตัวรับอินซูลินผลขา งเคียงรวมของยากลมุ sulfonylurea ภาวะระดับนํ้าตาลต่ําในเลอื ด และอาการของระบบทางเดินอาหารเชน คล่นื ไส อาเจียน ทอ งเสยี ทองผกู
Metformin (500, 850 mg) เปนยาเพยี งชนดิ เดยี วของยาในกลมุ biguanide ออกฤทธิ์หลักโดยลดการสรางกลูโคสใหมใ นตับ(gluconeogenesis) และเพม่ิ การนาํ เขา และใชก ลูโคสในเน้ือเยอื่ (ออกฤทธลิ์ ดภาวะด้ือตอ อินซูลนิ ของเนอ้ื เยื่อ) เปนยาขนานแรกทคี่ วรเลือกใชสําหรบั ผปู ว ยทม่ี นี ้าํ หนกั เกนิ หรอื อวนซึ่งลมเหลวจากการควบคุมระดับนํ้าตาลในเลอื ดโดยการจาํ กดั อาหารอยา งเครงครดัAmerican Diabetic Association (ADA) และ the European Associationfor the Study of Diabetes (EASD) แนะนาํ ใหใ ช Metformin เปน ยาขนานแรกสาํ หรับผปู ว ยโรคเบาหวานชนดิ ท่สี องทกุ ราย ทไ่ี มม ขี อ หา มใชย านี้ขอ หา มใช ผูปว ยที่มีการทาํ งานของตับบกพรอง ผูปว ยโรคไตหรือมีภาวะไตเสื่อม
ผลขางเคียงของ Metformin - เบ่ืออาหาร (30%) - คล่นื ไส/อาเจยี น (7-26%) - ทองรวง (10–53%) - ทองอืด (12%) โดยทวั่ ไปจะเปนเพยี งช่ัวคราว - น้าํ หนกั ตัวลด - ปวดทอง (6% ) - ลดการดดู ซมึ ของวิตามนิ บี 12 (7%) - ลักษณะผิวหนงั แดง อาการคัน และลมพิษวธิ ใี หยาควรกนิ ยาพรอ มอาหารเพื่อลดการระคายเคืองทางเดินอาหาร
การรกั ษาดว ยอินซูลนิ ชนดิ ฉดีผูป ว ยทจ่ี าํ เปน ตองฉีดอินซลู ินมลี กั ษณะดังนี้ 1. เปนโรคเบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1) 2. เปน โรคตับและไต ซึ่งไมสามารถใชยาชนิดรบั ประทานได 3. ผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2) ทไ่ี ดรับการรักษาดวยยาชนิดรับประทานขนาดเต็มทแ่ี ลวยงั ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไมได 4. ผูปวยเบาหวานทมี่ ภี าวะเครียดอยา งรุนแรง เชน การเจบ็ ปวยหนกั การไดร บั การผา ตดั การติดเชื้ออยา งรุนแรง เปนตน 5. ผทู ่ีกาํ ลังต้ังครรภ
ชนดิ ของอินซูลิน1. ชนิดออกฤทธ์สิ ้ัน (Repid Acting Insulin)2. ชนดิ ออกฤทธปิ์ านกลาง (Intermediate Acting Insulin)3. ชนดิ ออกฤทธ์นิ าน (Long Acting Insulin)4. อินซลู ินผสม (Biphasic insulin)
ชนดิ ของอินซูลนิ1. อนิ ซูลินชนดิ ออกฤทธ์สิ ั้น - ชนดิ ออกฤทธิส์ นั้ ซ่ึงเปนอนิ ซูลินธรรมชาตทิ ไ่ี มไดรบั การดัดแปลง โครงสรา ง เชน regular insulin ออกฤทธิห์ ลังฉีด 30 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 1-3 ชั่วโมง และออกฤทธไิ์ ดน าน 8-12 ชว่ั โมง - ชนิดออกฤทธ์ิส้ันซ่ึงเปน อินซลู นิ กึ่งสังเคราะหทไ่ี ดรบั การดดั แปลง โครงสรา ง เชน insulin aspart (NovoRapid) ออกฤทธห์ิ ลงั ฉีด 15 นาที ออกฤทธสิ์ ูงสดุ 40-50 นาที และออกฤทธ์ไิ ดน าน 3-5 ชว่ั โมง2. ชนิดออกฤทธป์ิ านกลาง ออกฤทธห์ิ ลงั ฉดี 1-4 ชว่ั โมง ออกฤทธส์ิ ูงสดุ 4-14 ชว่ั โมง และออกฤทธ์ิ ไดนาน 10-24 ชว่ั โมง เชน isophane insulin, NPH เปน ตน
ชนดิ ของอินซูลนิ3. ชนิดออกฤทธน์ิ าน มีท้ังชนิด natural insulin(ปจจุบนั ไมมีจําหนา ย) และ insulin analog (ราคาแพง)4. อนิ ซูลนิ ผสม เปน การนาํ อินซูลินทีอ่ อกฤทธส์ิ ้นั ผสมกับอินซูลินท่ีออกฤทธนิ์ านปานกลางสัดสว น 1 ตอ 2 (30/70) เพอ่ื ควบคมุ ระดบั นา้ํ ตาลหลงั อาหารไดด ขี น้ึ ลดภาวะนา้ํ ตาลในเลือดตํา่ ตอนกลางคืน
วธิ ีการฉีดอนิ ซลู นิ แบบ SC ผูปวยควรรับประทานอาหารภายใน 30 นาทีหลงั ฉีดยา ควรฉีดยาบริเวณตนขาดานหนา หรือดานขาง ตนแขน กน หรือบริเวณหนาทอง ตรวจดขู นาดยาในหลอดยาซา้ํ สองครั้งเสมอกอ นฉดี จับผิวหนังอยางเบาๆ ใหผ วิ หนังนูนขน้ึ ดว ยน้วิสองขาง ปก เขม็ ลงตรงๆ ดวยมมุ 90 องศา ปลอยน้ิวจากผวิ หนัง (ถา เปนเด็กหรือผูป วยที่ผอมควรใชเขม็ สั้นและปกเข็มดวยมมุ 45 องศาเพ่ือปองกนั การฉีดยาเขากลา ม) ฉีดยาไดเลยโดยไมจําเปนตองลองดูดยากลับกอนฉีด ใชเวลาในการฉดีประมาณ 2-4 วนิ าที ควรปลอยเข็มใหค างอยูในผวิ หนงั อีก 5 วินาทีหลังฉดี เพือ่ ใหแนใ จวาปรมิ าณยาท้ังหมดไดเ ขาสูร า งกายของผูปวยแลว เปลีย่ นตําแหนงของการฉีดยาทุกครัง้ เพือ่ ปองกันภาวะไขมนั ใตผ วิ หนังฝอ แตไมค วรเปล่ยี นบริเวณของรางกายทฉี่ ีด (เชนเคยฉีดบริเวณหนา ทองก็ควรฉีดบริเวณเดิม) เพื่อปอ งกันการแปรเปลี่ยนของการดูดซมึ ยาระหวา งการฉีดยาแตละคร้ัง
การเก็บรกั ษาอนิ ซลู ิน1. อินซูลินชนิดขวด (vial) ทเ่ี ปด ออกใช อาจเก็บท่อี ณุ หภูมิหอ ง(ไมเกิน 30 องศาเซลเซียส) เพือ่ ลดการระคายเคืองขณะฉีดยา2. ระยะเวลาที่ยังคงใชย าไดหลังเปด ขวด ออกใชแตกตางกันระหวา งผลติ ภณั ฑแตละชนิด โปรดอานรายละเอียดจากเอกสารกํากบั ยา แตโดยทั่วไปมกั มีอายุใชงานประมาณ 4 สัปดาห3. อนิ ซลู ินชนิดปากกา เม่อื เปดใชค วรเกบ็ ท่อี ณุ หภูมิหอ งเทา น้ัน ไมควรนํากลบั ไปแชใ นตูเย็นอีก
ภาวะแทรกซอ นของเบาหวาน1. ภาวะแทรกซอนเฉยี บพลนั (Acute complication of DM) Hypoglycemia DKA (Ketoacidosis) Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic syndrome (HHNS )
เกณฑการวินจิ ฉัยนา้ํ ตาลในเลือดตาํ่องคป ระกอบ 3 ประการ (Whipple’s triad ) 1. ระดับน้ําตาลในเลอื ดต่ํา (< 70 มก/ดล.) 2. มีอาการนํา้ ตาลในเลอื ดตํ่า• อาการออโตโนมคิ (Autonomic symptom ) ใจส่ัน หัวใจเตนเร็ว ความดันโลหติ ซิสโตลิกสูง มือส่นั กระสับกระสาย คลื่นไส รูสึกรอน เหงอื่ ออก ชา และรสู กึ หวิ• อาการสมองขาดกลูโคส(Neuroglycopenic symptom) ออนเพลีย ออ นแรง คดิ ชา พฤติกรรมเปล่ยี นแปลง มึนงง การทํางานสมองดา น cognitive บกพรอ ง ปฏิกิริยา ตอบสนองชาลง สับสน ไมม สี มาธิ ตาพรา มวั อัมพฤกษครงึ่ ซกี รา งกาย (hemiparesis) คลายโรคหลอดเลือดสมอง (stroke), หมดสติ และชัก 3.อาการดังกลาวหายไปอยา งรวดเรว็ หลงั ไดรับนํา้ ตาล
สาเหตุ กินยาลดนาํ้ ตาล หรือฉดี ยาอนิ ซูลนิ มากเกนิ ไป มีการขับยาลดลง เชน เกดิ ภาวะไตเส่อื ม ตับเสื่อม กนิ อาหารนอยเกนิ ไป หรือผดิ เวลาอาหารมากเกนิ ไป ออกกาํ ลังกาย หรือทาํ งานหนกั มากกวาปกติ ด่มื เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลม ากเกนิ ไป
อาการภาวะนาํ้ ตาลในเลือดต่ําเวลาอดอาหาร หลังกินยาลดนา้ํ ตาล หรือเสยี สมดลุ อาหารกับยา
การประเมินความรนุ แรงของภาวะนาํ้ ตาลตํ่าในเลือด1. Mild hypoglycemia : ผปู วยมีระดบั พลาสมากลโู คสตาํ่ แตไ มมอี าการ หรือมีอาการออโตโนมคิ ซ่ึงผูป ว ยสามารถทําการแกไ ขไดดวยตัวเอง2. Moderate hypoglycemia : ผูป ว ยมีระดับพลาสมากลูโคสตาํ่ และมี อาการออโตโนมิคและอาการสมองขาดกลโู คสเกิดข้ึนเล็กนอ ยหรือ ปานกลาง ซึ่งผูปวยสามารถทําการแกไ ขไดดวยตวั เอง3. Severe hypoglycemia : ผูปว ยมอี าการรุนแรงจนไมส ามารถแกไ ขได ดว ยตัวเองและตองอาศัยผูอ่ืนชวยเหลอื หรืออาการรุนแรงมาก เชน ชัก หมดสติ
การวินิจฉัยและรักษาภาวะนํา้ ตาลในเลือดต่าํ ในผูป วยเบาหวานผปู วยเบาหวานท่มี ีภาวะนํา้ ตาลต่าํ ในเลือด อาการของภาวะนํา้ ตาลต่าํ ในเลอื ด ระดับกลโู คสในเลือด <70 มก./ดล. * อาการออโตโนมคิ ไดแก ใจสนั่ , หวั ใจเตนเร็ว, ความ และมอี าการ ดนั เลอื ดซสิ โตลคิ สงู , มือสน่ั , รูสกึ กงั วล, คลนื่ ไส, รูสกึ ร อน, เหง่ือออก, ชา, และรูสกึ หวิ * อาการสมองขาดกลโู คส ไดแก ออ นเพลยี , มนึ งง, ปวดศรี ษะ, ปฏกิ ิริยา ตอบสนองชาลง, สบั สน, ไมม ีสมาธิ, ตาพรามวั , พดู ชา, งว งซมึ , หลงลมื , พฤติกรรมเปลย่ี นแปลง, อมั พฤกษ, หมดสต,ิ และชกั ประเมนิ ความรุนแรงของภาวะ ระดับความรุนแรงของภาวะนํา้ ตาลต่าํ ในเลือด นํา้ ตาลต่าํ ในเลือด * ระดบั ไมร ุนแรง หมายถึง มีผลตรวจเลอื ดพบระดบั* พลาสมากลโู คสตา่ํ แตไ มม อี าการ ระดบั ปานกลาง หมายถงึ มีอาการเกิดขนึ ้ เลก็ นอย( หรือปานกลาง และสามารถทาํ การแกไขไดดวยตนเอง* เชน ดืม่ นาํ ้ ผลไมหรือกลโู คส หรือกินอาหาร) ระดบั รุนแรง หมายถึง มีอาการรุนแรงมากจนไม สามารถทาํ การแกไขไดดวยตนเองและตองอาศยั ผอู ื่น ชวยเหลอื ระดับไม รุ นแรง การรักษาภาวะนํา้ ตาลต่าํ ในเลอื ด รุนแรงปานกลาง ระดับไม รุ นแรง-ปานกลาง * กินอาหารประเภทคารโบไฮเดรตในปริมาณ 15 กรัม ไดแก กลโู คสเมด็ 3 เม็ด,นาํ ้ สมคนั ้ 180 มล.,นาํ ้ อดั ลมระดับรุนแรง 180 มล., นาํ ้ ผงึ ้ 3 ชช., ขนมปังปอนด 1 แผน สไลด, นมสด 1 ถวย, ขาวตมหรือโจก ½ ถวยชาม* ตดิ ตามระดบั กลโู คสในเลอื ดท่ี 15 นาทีการรักษาภาวะนํา้ ตาลต่าํ ในเลอื ดระดับรุนแรง * กินคารโบไฮเดรตในปริมาณ 15 กรัม ซาํ ้ ถาระดบั* โดยบคุ ลากรการแพทย: เปิ ดหลอดเลอื ดดํา,เก็บตวั อยา ง กลโู คสในเลอื ดยงั คง <70 มก./ดล.เลอื ดดําเพอ่ื สง ตรวจเพิ่มเติมที่จําเป็ น บริหารสารละลายกลโู คส * ถาอาการดีขนึ ้ และการตรวจวดั ระดบั กลโู คสในเลอื ด50% 10-20 มล. Bolus และเปิ ดหลอดเลอื ดดาํ ตอ เนื่องไวดวย ซํา้ ไดผล >80 มก./ดล. ใหกินอาหารตอ เน่อื งทนั ทีheparinหรือsaline lockหรือบริหารสารละลายเดก็ ซโตรส 5-10% เมื่อถึงเวลาอาหารหยดตอ เน่อื งตามความเหมาะสม* ตดิ ตามระดบั กลโู คสในเลอื ดท่ี 15 นาที* รักษาระดบั กลโู คสในเลอื ดท่ี >80 มก./ดล.
ปองกนั ภาวะนาํ้ ตาลในเลือดตํ่า ควบคมุ อาหาร รบั ประทานใหต รงเวลา และปรมิ าณเหมาะสม ฉีดอินซูลนิ หรือรบั ประทานยาใหต รง ท้ังปริมาณและใหต รงตามเวลา การออกกําลังกายมากกวาปกติ ควรมีอาหารวาง เชน นม 1 แกว ผลไม 1 สวน หรือ ขนมปง กรอบ 2-3 แผน กอนออกกําลงั กาย 1 ช่วั โมง ควรมีการตรวจระดับ นํา้ ตาลในเลือด กอ นและหลงั การออกกําลงั กาย ควรตรวจระดับนาํ้ ตาลอยางสม่ําเสมอ แจง บคุ คลใกลช ิดใหท ราบวาเปน เบาหวาน และอธิบายวิธีการชว ยเหลือ มีผลไม ลูกกวาด นาํ้ ตาลกอน หรือขนมปง กรอบตดิ ไว เผอ่ื ยามฉกุ เฉิน พกบัตรประจําตวั ผูเปนเบาหวานเมื่อออกจากบาน เผื่อในกรณีฉุกเฉิน
การแกไ ขอาการของภาวะระดบั น้ําตาลตาํ่ ในเลือด ควรกินน้ําตาลกลโู คส 20 กรัม (ประมาณเทา กบั น้ําอัดลม เชนสไปรท 1 กระปอง) ใหซํ้าไดอ ีก ภายใน 15-20 นาที หากยงั มีอาการหลงั จากนนั้ ควรรับประทานอาหารวางหรืออาหาร 1 ม้ือ โดยเร็ว (พิสนธิ์ จงตระกลู , 2557)
ภาวะกรดคโี ตนคัง่ จากเบาหวาน (Diabitic Ketoacidosis : DKA) หมายถึง ภาวะท่ีมีการคั่งของสารคีโตนในรางกายเนื่องจากการขาดอินซูลินทําใหมีการสลายตัวของสารไขมัน และทําใหเกิดภาวะกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) เกิดขึ้น มักพบในผปู วยเบาหวานชนิดที่ 1
ภาวะ DKA (Ketoacidosis)• Diabetic ketoacidosis (DKA) เปนภาวะฉุกเฉินของโรคเบาหวานซ่ึงทําใหระดับ นํ้าตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการท่ีมีกรดคีโตนคั่งในรางกาย ภาวะนี้พบไดท ง้ั ในผปู วย เบาหวานชนิดท่1ี และชนิดที่ 2• ปจ จยั ชักนําที่สําคัญ ไดแก การขาดยาลดนํ้าตาลท้ังชนิดกินและอินซูลิน มีโรคหรือ การเจ็บปวยอื่นเกิดขึ้นซ่ึงทําใหเกิดภาวะเครียดตอรางกาย และเปนผลใหรางกาย ตองการอินซูลินเพ่ิมมากขึ้น ที่พบบอย ไดแก ภาวะติดเชื้อซึ่งพบบอยท่ีสุด ไดรับ อุบัติเหตุ โรคหลอดเลือดสมอง หัวใจวาย ภาวะกลามเน้ือหัวใจขาดเลือด ภาวะฮัยเปอรธัยรอยดิสซึม ไดรับยาบางชนิด เชน กลูโคคอรติคอยด, ยาขับ ปสสาวะกลุมไธอะไซด เปน อยางไรก็ตามพบวาภาวะ DKA สามารถเกิดขึ้นใน ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ไดโ ดยทีไ่ มม ปี จ จยั ชักนําหรือมีปจจัยชักนําไมรุนแรง สวน การเกิด DKA ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 หรือจากสาเหตุอ่ืนน้ันผูปวยจะตองมี ปจจยั ชักนําท่ีคอนขางชัดเจนและรุนแรงรว มดว ยเสมอ
อาการและอาการแสดง1. ถา ยปส สาวะมาก (polyuria) และถา ยปส สาวะบอ ยครั้ง2. กระหายนาํ้ และดื่มนาํ้ มากขน้ึ3. ออ นเพลีย นาํ้ หนักลดและผอมอยางรวดเร็ว เนื่องจากการสูญเสีย นาํ้ และรางกายไมสามารถใชพลังงานจากนาํ้ ตาลกลโู คส ทําให มกี ารสลายโปรตีนและไขมันในเนื้อเยอ่ื ออกมา4. อาการคล่นื ไสอาเจียน สาเหตุไมท ราบชัด แตอาการคล่นื ไสเ ช่อื วา เปนผลมาจากภาวะไมสมดุลของอิเลคโตรไลทจากการสูญเสีย ไปกบั ปสสาวะ
Search
