Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan

Jalan Warung Buncit Raya No. 10 Kelurahan Kalibata Lampiran A1d Kecamatan Pancoran, Jakarta Selatan 12740 Surat Keluar Ekstern Kolektif >5 Tujuan Telp.: (021) 29122118; (021) 29122182 fax : (021) 22792183 Website: www.plnbatubara.co.id Nomor : no/kode/direktorat/tahun ----sejajar---- x Januari 2020 Lampiran : xxxxxxx Sifat : xxxxxxx ----sejajar---- Kepada: Perihal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx *) terlampir (apabila lebih dari 5 tujuan) xxxxxxxxxxxxx 3 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxxx 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 spasi baris 1. Direktur PT xxxxxxxxxxxx 2. Manajer PT xxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Jalan Warung Buncit Raya No. 10 Kelurahan Kalibata Kecamatan Pancoran, Jakarta Selatan 12740 Telp.: (021) 29122118; (021) 29122182 fax : (021) 22792183 Website: www.plnbatubara.co.id Lampiran Surat No. Xxxxxxxxxxxxx Tanggal xxxxxxxxxxxxx *) Terlampir 1. Yth. Xxxxxxxxxxxx PT Xxxxxxxxxxxxx 2. Yth. Xxxxxxxxxxxx PT Xxxxxxxxxxxxx 3. Yth. Xxxxxxxxxxxx PT Xxxxxxxxxxxxx 4. Yth. Xxxxxxxxxxxx PT Xxxxxxxxxxxxx 5. Yth. Xxxxxxxxxxxx PT Xxxxxxxxxxxxx 6. Dst Paraf: _______________

Lampiran A2 Surat Faksimile Nomor : No.Fax/kode/drktorat/th Tanggal : x Januari 2020 Kepada : ----sejajar---- Dari : No. Fax : ----sejajar---- No. Fax : No. Reff. : No. Reff. : Perihal : xxxxxxxxxxxxx Jumlah Hal : xxxxxxxxxxxxx 3 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 1 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 1 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 2 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxxx 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 spasi baris 1. xxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A3a Format Nota Dinas NOTA DINAS Nomor: no/kode masalah/kode jabatan/tahun Kepada : Yth. xxxxxxxxxxxx (sebutan jabatan yang dituju) Dari : xxxxxxxxxxxx (sebutan jabatan pengirim nodin) Tanggal : xxxxxxxxxxxx (tanggal penomoran nodin) Sifat : xxxxxxxxxxxx (penting/biasa/rahasia/segera) Lampiran : xxxxxxxxxxxx ( … lembar/ … berkas) Perihal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- NAMA PENGIRIM NODIN 1 spasi baris 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4. Dst Paraf: _______________

Lampiran A3b Format Nota Dinas PLH NOTA DINAS Nomor: no/SDM.08.01/kode jabatan/tahun Kepada : xxxxxxxxxxxx (sebutan jabatan yang ditunjuk sebagai PLH) Dari : xxxxxxxxxxxx (sebutan jabatan yang menunjuk pejabat PLH) Tanggal : xxxxxxxxxxxx (tanggal penomoran nodin) Sifat : Segera Lampiran : xxxxxxxxxxxx ( … lembar/ … berkas) Perihal : Penunjukan PLH ………… (diikuti sebutan jabatan yang akan diPLHkan) 3 spasi baris Sehubungan dengan tugas kami untuk ....................................................... mulai tanggal ............................. sampai dengan tanggal ....................... di ……………… dan dalam rangka kelancaran tugas-tugas operasional dan tertib administrasi, dengan ini kami menunjuk: 1 spasi baris Sdr. (pejabat yang ditunjuk) (sebutan jabatan pejabat yang ditunjuk) 1 spasi baris Sebagai Pejabat Pelaksana Tugas Harian (PLH) …………… (diikuti sebutan jabatan yang akan diPLHkan) PT PLN Batubara sampai dengan tanggal tersebut di atas. 1 spasi baris Untuk hal-hal yang bersifat policy/kebijakan yang belum jelas aturannya, agar dapat ditunda sampai dengan kami bertugas kembali. Demikian untuk dapat dilaksanakan. 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- NAMA PENGIRIM NODIN 1 spasi baris 1. Kepala Kepatuhan dan Pengawasan Internal 2. Sekretaris Perusahaan 3. Manajer HCM 4. Dsb Paraf: _______________

NOTA KESEPAHAMAN Lampiran A4 Format MoU (Nota Kesepahaman) ANTARA PT PLN BATUBARA DENGAN PT XXXXXXXXXXXXXX TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXX Nomor: no.MoU/kode masalah/kode jabatan/tahun (No Pihak Pertama) Nomor: xxxxxxxxxxxxxxxxx/tahun (No Pihak Kedua) Pada hari ini, …… tanggal …… bulan …… tahun …………………… (……-……-………) bertempat di ……………………, yang bertanda tangan di bawah ini: I. XXXXXXXXXXXXXXX, Direktur Utama PT PLN Batubara, yang berkedudukan di xxxxxxxxxxxx, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT PLN Batubara yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II. XXXXXXXXXXXXXXX,xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama xxxxxxxxxxxx yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a. PIHAK PERTAMA adalah xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx b. PIHAK KEDUA adalah xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka xxxxxxxxxxxxxxxxxxx dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 TUJUAN KERJASAMA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Paraf: _______________ Paraf: _______________

Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 3 PELAKSANAAN KEGIATAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 4 KERAHASIAAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 5 BIAYA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 6 TANGGUNG JAWAB XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 7 MASA BERLAKU XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 8 LAIN-LAIN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 9 PENUTUP Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), asli bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA, dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA, pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebutkan pada bagian awal Kesepakatan Bersama ini serta dibubuhi cap perusahaan/instansi masing-masing. Pihak Kedua, 2 spasi baris Nama Perusahaan Pihak Pertama, Nama Perusahaan 5 spasi baris 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________ Paraf: _______________

Lampiran A5a Format Dokumen Kontrak/Perjanjian SURAT PERJANJIAN Nomor: 000.Pj/kode masalah/kode jabatan/tahun (No Pihak Pertama) Nomor: xxxxxxxxxxxxxxxxx/tahun (No Pihak Kedua) Pada hari ini, ............ tanggal ........... bulan ............... tahun .................. bertempat di .................. telah diadakan perjanjian antara, 1. ............... (nama pejabat), ........... (NIP dan jabatan) PT PLN Batubara, selanjutnya disebut Pihak Pertama dengan 2. ............... (nama pihak lain), ........... (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak Kedua Perjanjian tersebut dibuat dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 3. Dan seterusnya. Pihak Kedua, 2 spasi baris Pihak Pertama, 5 spasi baris 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________ Paraf: _______________

Lampiran A5b Format Amandemen Kontrak/Perjanjian AMANDEMEN ... PERJANJIAN Nomor: 000.Pj/kode masalah/kode jabatan/tahun (No Pihak Pertama) Nomor: xxxxxxxxxxxxxxxxx/2019 (No Pihak Kedua) Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ............... tahun .................. bertempat di .................. telah diadakan perjanjian antara, 1. ............... (nama pejabat), ........... (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama dengan 2. ............... (nama pihak lain), ........... (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak Kedua Perjanjian tersebut dibuat dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 3. Dan seterusnya. Pihak Kedua, 2 spasi baris Pihak Pertama, 5 spasi baris 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________ Paraf: _______________

Lampiran A5c Format Surat Perjanjian Kerjasama (Kjs) KERJA SAMA PT PLN BATUBARA DENGAN PT XXXXXXXXXXXXXX TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXX Nomor: 000.Kjs/Kode Masalah/Kode Jabatan/2019 (No Pihak Pertama) Nomor: xxxxxxxxxxxxxxxxx/2019 (No Pihak Kedua) PT PLN Batubara dan PT XXXXXXXXXXXX, Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka ………………. dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 TUJUAN KERJASAMA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 3 PELAKSANAAN KEGIATAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 4 PEMBIAYAAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Paraf: _______________ Paraf: _______________

Pasal 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pasal 6 LAIN-LAIN 1. Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, maka dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. 2. Yang termasuk force majeure adalah: a. Bencana alam; b. Tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter; c. Keadaan keamanan yang tidak mengijinkan. 3. Segala perubahan dan atau pembatalan terhadap kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Pasal 7 PENUTUP XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pihak Kedua, 2 spasi baris Nama Perusahaan Pihak Pertama, 5 spasi baris Nama Perusahaan xxxxxxxxxxxxxxxx 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________ Paraf: _______________

Lampiran A6 Format Surat Perintah Kerja (SPK) SURAT PERINTAH KERJA Nomor : no.SPK/kode masalah/kode jabatan/tahun (No Pihak Pertama) Pada hari ini, xxxxx tanggal xxxx bulan xxxxxxx tahun xxxxxxxxx (xxxxxxx), yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : xxxxxxxxxxxxxx Jabatan : xxxxxxxxxxxxx Perusahaan : PT PLN BATUBARA (“Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA”) 2. Nama : xxxxxxxx Jabatan : xxxxxxx Perusahaan : xxxxxxxxxx (“Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA”) Berdasarkan pada: 1. Surat Penawaran tanggal xxxxxxxxx perihal Penawaran xxxxxxxxxxx acara xxxxxxxxxx. 2. Berita Acara Negosiasi nomor: xxxxxxxx tanggal xxxxxxxx antara PT PLN Batubara dan xxxxxxxxxxxx. Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan Surat Perintah Kerja kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima Surat Perintah Kerja untuk pekerjaan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dengan detail sebagai berikut: A. Lingkup Pekerjaan: PIHAK KEDUA akan memberikan xxxxxxxx kepada PIHAK PERTAMA dengan pekerjaan xxxxxxxxxxxxxx yang dimana lingkup pekerjaannya meliputi: 1. xxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxx B. Biaya Pekerjaan: Biaya pekerjaan xxxxxxxxxxxxxxxxx akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan total tagihan sebesar xxxxxxxxx (terbilang: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), sudah termasuk xxxxxxxxxx sebesar xx% dan PPN sebesar xxxxxx%. C. Jangka Waktu Pekerjaan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan kesepakatan yaitu pada xxxxxxxxxxxxxxx yang dimulai pada tanggal xxxxxxxxxxx sampai dengan xxxxxxxxxxxxxx yang dibuktikan dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang ditandatangani kedua belah pihak. Paraf: _______________ Paraf: _______________

D. Cara Pembayaran PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran ke rekening xxxxxxxxxxx di Rekening Bank xxxxxxxxxx No. xxxxxxxxxx. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembayaran dengan cara: 1. xxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembayaran Termin xxxxxxxxxx kepada PIHAK KEDUA dengan melampirkan: 1. Copy Surat Perintah Kerja 2. Asli surat permohonan pembayaran 3. Asli kuitansi bermaterai cukup 4. Asli Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 5. Asli Faktur Pajak E. Ketentuan Lain-Lain 1. PIHAK KEDUA menjamin untuk menyelesaikan segala pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dan kelancaran acara PIHAK PERTAMA sampai dengan kegiatan xxxxxxxxxxxxxx selesai dilaksanakan. 2. PIHAK KEDUA akan mengganti kerugian kepada PIHAK PERTAMA apabila pada saat pelaksanaan kegiatan tidak sesuai pada ketentuan dalam kesepakatan PARA PIHAK. 3. Akibat adanya perselisihan yang timbul dari Perjanjian yang disepakati oleh PARA PIHAK akan diselesaikan dengan cara musyawarah. Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dua rangkap bermaterai cukup untuk dilaksanakan sesuai Syarat dan Ketentuan yang telah disepakati pada Perjanjian Kerjasama tersebut diatas. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX Direktur xxxxxxxxxxx Direktur Paraf: _______________ Paraf: _______________

Lampiran A7 Format Surat Kuasa SURAT KUASA Nomor: no.SKu/SDM.08.01/kode jabatan/tahun Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : xxxxxxxxxxxxxxxx Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxx Memberi kuasa kepada: Nama : xxxxxxxxxxxxxxxx Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxx Untuk ................................................................................................................ .................................................................................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Penerima Kuasa, 2 spasi baris Jakarta, …………………………….. Pemberi Kuasa, 5 spasi baris 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A8 Format Surat Tugas SURAT TUGAS Nomor: no.STg/SDM.08.01/kode jabatan/tahun Pertimbangan : a. bahwa .................................................................................................. .................................................................................................. b. bahwa .................................................................................................. .................................................................................................. Dasar : 1. .................................................................................................. 2. .................................................................................................. 3. .................................................................................................. MEMERINTAHKAN: Kepada : 1. .................................................................................................. Untuk 2. .................................................................................................. 3. .................................................................................................. : 1. Tersebut-1, agar ........................................................................... 2. Tersebut-2, agar ........................................................................... 3. dan seterusnya. 2 spasi baris Ditetapkan di ................. Pada tanggal ................. 1 spasi baris Direktur xxxxxxxxxxxxx 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

BERITA ACARA Lampiran A9 Nomor: no.BA/kode masalah/kode jabatan/tahun Format Berita Acara Pada hari ini, ............ tanggal ............ bulan ............. tahun .......... kami masing-masing: 1. .......... (nama pejabat), .............. (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan 2. .......... (nama pihak lain), .............. (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak Kedua telah melaksanakannya: 1. .......................................................................................................................................... ........................................................................... 2. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ............................. 4 spasi baris Pihak Pertama, Pihak Kedua, 5 spasi baris 5 spasi baris Materai dan tanda tangan Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui/Mengesahkan Nama Jabatan, 5 spasi baris Nama Lengkap Paraf: _______________ Paraf: _______________

Lampiran A10 Format Surat Keterangan SURAT KETERANGAN Nomor: no.SKt/kode masalah/kode jabatan/tahun 1. Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : xxxxxxxxxx b. Jabatan : xxxxxxxxxx dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama : xxxxxxxxxx b. Pangkat/Golongan : xxxxxxxxxx c. Umur : xxxxxxxxxx d. Dan seterusnya : xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 2 spasi baris Jakarta, ...................... Jabatan Penandatangan 5 spasi baris Nama Penandatangan Paraf: _______________

Lampiran A11 Format Laporan LAPORAN Nomor: no.Lap/kode masalah/kode jabatan/tahun TENTANG ..................................................................................................... PENDAHULUAN 1. Umum 2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup 4. Dasar TUGAS YANG HARUS DILAKSANAKAN Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx HASIL YANG DICAPAI Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx KESIMPULAN DAN SARAN Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 spasi baris Pejabat yang berwenang, 5 spasi baris Nama Lengkap Penandatangan Paraf: _______________

Lampiran A12 Format Peraturan Direksi 2 spasi baris PERATURAN DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris NOMOR: no.P/DIRPLNBB/tahun 2 spasi baris TENTANG 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 spasi baris DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris Menimbang : a. bahwa xxxxx b. bahwa xxxxx c. bahwa xxxxx 1 spasi baris Mengingat : 1. Xxxxxx 2. Xxxxxx 3. Xxxxxx 4. Dst. 1 spasi baris MEMUTUSKAN: 1 spasi baris Menetapkan : PERATURAN DIREKSI PT PLN BATUBARA TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 spasi baris BAB I 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 spasi baris Pasal 1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX dst. Peraturan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. 2 spasi baris Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ........................ 1 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxx, 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Apabila lampiran surat hanya satu lembar/jenis, LAMPIRAN I maka cukup di tuliskan: PERATURAN DIREKSI PT PLN BATUBARA LAMPIRAN NOMOR xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PERATURAN DIREKSI PT PLN BATUBARA TANGGAL xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NOMOR xxxxxxxxxxxxxxxx TANGGAL xxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

LAMPIRAN II PERATURAN DIREKSI PT PLN BATUBARA NOMOR xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx TANGGAL xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A13 Format Keputusan Direksi 2 spasi baris KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris NOMOR: no.K/DIRPLNBB/tahun 2 spasi baris TENTANG 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 spasi baris DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris Menimbang : a. bahwa xxxxx b. bahwa xxxxx c. Dst. 1 spasi baris Mengingat : 1. Xxxxxx 2. Xxxxxx 3. Dst. 1 spasi baris MEMUTUSKAN: 1 spasi baris Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN BATUBARA TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 spasi baris PERTAMA : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 spasi baris KEDUA : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 spasi baris Dan seterusnya. 1 spasi baris Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. 2 spasi baris Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ........................ 1 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxx, 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A14 Format Instruksi Direksi 2 spasi baris INSTRUKSI DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris NOMOR: no.I/DIRPLNBB/tahun 2 spasi baris TENTANG 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 spasi baris DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, dengan ini menginstruksikan: 1 spasi baris Kepada : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Dst. 1 spasi baris Untuk : 1 spasi baris PERTAMA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 spasi baris KEDUA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dst 1 spasi baris Diktum terakhir : Melaksanakan Instruksi Direksi ini dengan penuh tanggung jawab. 1 spasi baris Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan. 2 spasi baris Dikeluarkan di Jakarta Pada tanggal ........................ 1 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxx, 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A15 Format Surat Edaran Direksi 2 spasi baris EDARAN DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris NOMOR: no.E/DIRPLNBB/tahun 2 spasi baris TENTANG 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris Edaran ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. 2 spasi baris Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ........................ 1 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxx, 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A16 Format Pengumuman 2 spasi baris PENGUMUMAN DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris NOMOR: no.Pm/kode jabatan/2020 2 spasi baris TENTANG 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris Pengumuman ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. 2 spasi baris Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ........................ 1 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxx, 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A17 Format Pemberitahuan 2 spasi baris PEMBERITAHUAN DIREKSI PT PLN BATUBARA 1 spasi baris NOMOR: no.Pt/kode jabatan/tahun 2 spasi baris TENTANG 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 1 spasi baris Pemberitahuan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. 2 spasi baris Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ........................ 1 spasi baris DIREKTUR xxxxxxxxxxx, 5 spasi baris xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Paraf: _______________

Lampiran A18 Format Tanda Terima Pengiriman Dokumen TANDA TERIMA PENGIRIMAN DOKUMEN Dikirim Via : ___________________________ Ditujukan Kepada: Pengirim : Bagian _______________ PLNBB ________________________________ _________________________ __________________ Telah dikirimkan dokumen dengan rincian sebagai berikut: No. Dokumen Perihal Jumlah Keterangan 1 Jakarta, _________________ 2 Yang Menyerahkan, Dst Tembusan: - - - Yang Menerima, _______________________ ________________________ *setelah dokumen diterima mohon Tanda Terima Pengiriman Dokumen ini dikirim kembali melalui fax (021) 22792183

Lampiran A19 Matrik Kewenangan Langsung Penandatanganan Naskah Dinas MATRIK KEWENANGAN LANGSUNG PENANDATANGANAN NASKAH DINAS Surat Surat Bentuk Khusus Produk Hukum No. SEBUTAN JABATAN Surat Keluar Ekstern Faksimile Nota Dinas Nota Kesepahaman Surat Perjanjian* Surat Perintah Kerja* Surat Kuasa Surat Tugas Berita Acara Surat Keterangan Surat Pernyataan Laporan Surat Peringatan Peraturan Direksi Keputusan Direksi Instruksi Direksi Edaran Direksi Pengumuman Pemberitahuan 1. Direksi VVVVVVVVVVVVVVVVVVV - - V - VVVVVVVVV - - - - VV 2. Sekretaris Perusahaan/Kepala - - V - VVVVVVVVV - - - - - - Satuan/VP 3. Manajer Keterangan: *) Sesuai kewenangan pengadaan

Hirarki Kebijakan dan Produk Hukum Lampiran A20 PT PLN Batubara Hirarki Kebijakan dan Produk Hukum PT PLN Batubara Level 1: Anggaran Dasar Perusahaan dan Keputusan RUPS Level 2: - Pedoman Tata Kelola Perusahaan (GCG Code) - Board Manual - Pedoman Perilaku dan Etika Perusahaan (Code of Conduct) Level 3: - Peraturan Direksi - Instruksi Direksi - Keputusan Direksi - Edaran Direksi - Pengumuman - Pemberitahuan Level 4: Standard Operating Procedure (SOP) Level 5: Work Instruction (WI)

Lampiran A21 Formulir Pengendalian Surat Masuk FORMULIR PENGENDALIAN SURAT MASUK PENGENDALIAN PENGOLAHAN Nomor Agenda : DISPOSISI : Tanggal Terima : 1. Untuk Diketahui 8. Ambil langkah seperlunya Nomor Surat : 9. Dibicarakan Tanggal Surat : 2. Untuk Diperhatikan 10. Dilaporkan 11. Segera Dari : 4. Untuk Dipelajari 5. Disiapkan Jawaban 12. Copy untuk ... 13. Arsip Diselesaikan 6. Jawab Langsung 7. ACC untuk ditindak lanjuti Perihal : Kepada : Lampiran : DITERUSKAN Kepada Tanggal Paraf 1. 2. 3. 4. Kembali ke Unit Tata Usaha Tanggal : Kode Masalah : Indeks : Kode Tunjuk Silang : Jadwal Retensi : - CATATAN : 1. Jika Surat ini selesai diproses, harap dikembalikan kepada Unit Tata usaha 2. Jika mengenai Rahasia Perusahaan / Negara, berusaha dan bantulah untuk tetap memegang rahasia tersebut

Lampiran A22 Formulir Pengantar Persetujuan Penandatanganan Produk Hukum Direksi secara Sirkuler PERSETUJUAN PENANDATANGANAN PRODUK HUKUM SECARA SIRKULER1 1 Jenis Produk Hukum : 2 Judul Produk Hukum : 3 Mengatur tentang : 4 Kewenangan : Direktur xxxxxxxxxxxx / Direktur xxxxxxxxxxxx / 5 Sifat Direktur xxxxxxxxxxxx / Direktur xxxxxxxxxxxx 6 Pemberlakuan Penyetujuan : Umum / Terbatas : Diusulkan Oleh: (nama pejabat) (jabatan minimal setingkat manajer) Diketahui Oleh: (nama pejabat) (nama pejabat) (jabatan minimal setingkat manajer) (jabatan minimal setingkat manajer) Disetujui Oleh: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DIREKTUR XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DIREKTUR XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 1 Digunakan sebagai halaman pengantar Draft Surat Keputusan (SK), Surat Edaran (SE), Pengumuman Direksi, Peraturan Direksi (PERDIR), dan Instruksi Direksi

DAFTAR HADIR Lampiran A23 ‘”ƒ–ƒˆ–ƒ”ƒ†‹”ƒ’ƒ–ƒ–ƒ—‡”–‡—ƒ Hari/tgl Waktu Tempat Agenda NO. NAMA DIVISI / INSTANSI NO. HP / EMAIL TTD 1 2 No. Hp : 3 4 Email : 5 No. Hp : 6 7 Email : 8 No. Hp : 9 10 Email : 11 No. Hp : 12 13 Email : 14 No. Hp : 15 Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : “Melayani Negeri Dengan Batubara Berkualitas”

DAFTAR HADIR Hari/tgl Waktu Tempat Agenda NO. NAMA DIVISI / INSTANSI NO. HP / EMAIL TTD 16 17 No. Hp : 18 19 Email : 20 No. Hp : 21 22 Email : 23 No. Hp : 24 25 Email : 26 No. Hp : 27 28 Email : 29 No. Hp : 30 Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : No. Hp : Email : “Melayani Negeri Dengan Batubara Berkualitas”

Lampiran A24 ‘”ƒ–‘–—Ž‡ƒ’ƒ–ƒ–ƒ—‡”–‡—ƒ NOTULEN RAPAT/PERTEMUAN Tanggal xxxxxxxxxxx Waktu xxxxxxxxx s.d xxxxxxxxx Daftar Hadir Terlampir Tempat Notulis xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx Agenda 1. xxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxx Catatan: Notulen Menggunakan Huruf Tipe Arial ukuran 11 1|PT PLN Batubara

JUDUL ORDNER BESAR Lampiran A25a Format Judul Ordner Besar xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 7 cm xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 5 cm BAGIAN BAGIAN 5 cm

JUDUL ORDNER KECIL xxxxxx Lampiran A25b xxxxxx Format Judul Ordner Kecil xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx 14 cm xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx 6 cm BAGIAN BAGIAN BAGIAN 3 cm

Lampiran A26 Format Keputusan Direksi Secara Sirkuler KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN BATUBARA Nomor …………………. SECARA SIRKULER Tanggal ………….. 2019 TENTANG Penomoran dari Sekretaris ……………………………………… Dirut Direktorat: ………………………. Dengan Mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: Mengingat: (diisi oleh peraturan yang mendasari keputusan bersangkutan) Anggaran Dasar Rekomendasi: Diusulkan Oleh: Manajer terkait (………………….) Keputusan Direksi: 1/2 PARAF Direktur xxx Direktur xxx

Demikian Keputusan Direksi sirkuler ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya yang ditandatangani pada hari ini ……….., …………… DIREKTUR XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX DIREKTUR XXXXXXXXXXXXXX DIREKTUR XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX Di halaman yang ada tanda tangan Direksi tidak perlu muncul 2/2 PARAF Direktur xxx Direktur xxx

Lampiran A27 Format Notulen Rapat Direksi NOTULEN Nomor …………….. Tanggal …………….. RAPAT DIREKSI Waktu …………….. s.d …………….. Tempat …………….. Daftar Hadir Terlampir Notulis …………….. Agenda 1. Agenda Korporat dan tindak lanjut Radir sebelumnya 2. …………………… Agenda 1: Agenda Korporat dan Tindak Lanjut Radir sebelumnya Pembahasan: Keputusan: 1. … Tindak Lanjut: 1. … Agenda 2: ……………… Pembahasan: Keputusan: 1. … Tindak Lanjut: 1. … DIREKTUR XXXXXXXXXXXXXX DIREKTUR XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX Di halaman yang ada tanda tangan Direksi tidak perlu muncul 1/1 PARAF Direktur xxx Direktur xxx

Lampiran A28 Bentuk/Model Cap Dinas BENTUK/MODEL CAP DINAS 1. Cap Dinas yang digunakan Perusahaan terdiri dari dua macam, yaitu Cap Dinas Direksi dan Cap Dinas PLNBB. Kedua Cap Dinas berbentuk lingkaran, dengan ukuran: lingkaran luar berdiameter 4 cm dan lingkaran dalam berdiameter 2,5 cm. Cap Dinas Direksi digunakan untuk membubuhkan cap pada tanda tangan direksi, sedangkan Cap Dinas PLNBB digunakan untuk membubuhkan cap pada tanda tangan selain direksi. 2. Cap Amplop PLNBB untuk pengiriman dokumen Sangat Rahasia atau Rahasia, dengan ukuran 7,5 cm x 1 cm

Lampiran A29 Formulir Penerimaan Dokumen Masuk FORM PENERIMAAN DOKUMEN MASUK PT PLN BATUBARA No. Hari, Tanggal Jam Nama Nama Perusahaan Jenis Dokumen Tujuan Ttd Diteruskan ke- Tgl Diteruskan Ttd Pengirim Pengirim Dokumen Resepsionis Penerima

Lampiran A30 Buku Identitas Tamu BUKU IDENTITAS TAMU PT PLN BATUBARA Hari, Tanggal : _________________________________ Jam Nama Tamu Jenis, Nomor Nama Perusahaan Pejabat yang Keperluan Tanda Ket No. ID Card Dituju Tangan Masuk Keluar

Lampiran A31 Buku Pengiriman Naskah Dinas Keluar FORM PENGIRIMAN NASKAH DINAS KELUAR PT PLN BATUBARA No. Hari, Tanggal Jam Divisi Pengirim Perusahaan Tujuan Jabatan Tujuan Jenis Dokumen Diserahkan Paraf Diterima Oleh Paraf Via Tanggal Oleh Penerima Ekspedisi/ Pengiriman Langsung



LAMPIRAN B



Lampiran B1 Nota Dinas Usulan Persetujuan Pemusnahan Arsip kepada Manajer Bagian NOTA DINAS Nomor: no/kode masalah/kode jabatan/tahun Kepada : Yth. Manajer xxxxxxxxxxx (sebutan jabatan yang dituju) Dari : Sekretaris Perusahaan Tanggal : xxxxxxxxxxxx (tanggal penomoran nodin) Sifat : xxxxxxxxxxxx (penting/biasa/rahasia/segera) Lampiran : xxxxxxxxxxxx ( … lembar/ … berkas) Perihal : Usulan Persetujuan Pemusnahan Arsip kepada Manajer Bagian 3 spasi baris Sehubungan dengan telah habisnya masa guna arsip pada daftar dokumen terlampir sesuai dengan Jadwal Retensi Arsip pada Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan yang terlampir pada Keputusan Direksi Nomor _____.K/DIRPLNBB/2020 tanggal _________________, maka kami mohon persetujuan dan alasan atau keterangannya untuk dilakukan pemusnahan arsip sesuai dengan rincian terlampir. 1 spasi baris Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- NAMA PENGIRIM NODIN 1 spasi baris 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4. Dst

Lampiran B2 Nota Dinas Persetujuan Pemusnahan Arsip dari Manajer Bagian NOTA DINAS Nomor: no/kode masalah/kode jabatan/tahun Kepada : Yth. Sekretaris Perusahaan Dari : Manajer xxxxxxxxxxx (sebutan jabatan yang dituju) Tanggal : xxxxxxxxxxxx (tanggal penomoran nodin) Sifat : xxxxxxxxxxxx (penting/biasa/rahasia/segera) Lampiran : xxxxxxxxxxxx ( … lembar/ … berkas) Perihal : Persetujuan Pemusnahan Arsip dari Manajer Bagian 3 spasi baris Sehubungan dengan Nota Dinas dari Sekretaris Perusahaan nomor __________________ tanggal _______________ tentang Usulan Persetujuan Pemusnahan Arsip kepada Manajer Bagian, maka dengan pertimbangan ______________________________________________, kami menyetujui Sekretariat Perusahaan sebagai Pengelola Kearsipan melakukan Pemusnahan Arsip sesuai dengan rincian terlampir. 1 spasi baris Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- NAMA PENGIRIM NODIN 1 spasi baris 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4. Dst

Lampiran B3 Nota Dinas Usulan Persetujuan Pemusnahan Arsip kepada Direksi NOTA DINAS Nomor: no/kode masalah/kode jabatan/tahun Kepada : Yth. Direktur xxxxxxxxxxx (sebutan jabatan yang dituju) Dari : Sekretaris Perusahaan Tanggal : xxxxxxxxxxxx (tanggal penomoran nodin) Sifat : xxxxxxxxxxxx (penting/biasa/rahasia/segera) Lampiran : xxxxxxxxxxxx ( … lembar/ … berkas) Perihal : Usulan Persetujuan Pemusnahan Arsip kepada Direksi 3 spasi baris Sehubungan dengan Nota Dinas dari Manajer xxxxxxxxxxxxxx nomor __________________ tanggal _______________ tentang Persetujuan Pemusnahan Arsip dari Manajer Bagian, maka kami Sekretariat Perusahaan selaku Pengelola Kearsipan meminta persetujuan Direksi untuk melakukan Pemusnahan Arsip sesuai dengan rincian terlampir. 1 spasi baris Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- NAMA PENGIRIM NODIN 1 spasi baris 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4. Dst

Lampiran B4 Nota Dinas Persetujuan Pemusnahan Arsip dari Direksi NOTA DINAS Nomor: no/kode masalah/kode jabatan/tahun Kepada : Sekretaris Perusahaan Dari : Direktur xxxxxxxxxxxx (sebutan jabatan pengirim nodin) Tanggal : xxxxxxxxxxxx (tanggal penomoran nodin) Sifat : xxxxxxxxxxxx (penting/biasa/rahasia/segera) Lampiran : xxxxxxxxxxxx ( … lembar/ … berkas) Perihal : Persetujuan Pemusnahan Arsip dari Direksi 3 spasi baris Sehubungan dengan Nota Dinas dari Sekretaris Perusahaan nomor __________________ tanggal _______________ tentang Usulan Persetujuan Pemusnahan Arsip dari Direksi, maka kami menyetujui Sekretariat Perusahaan sebagai Pengelola Kearsipan melakukan Pemusnahan Arsip sesuai dengan rincian terlampir. 1 spasi baris Demikian untuk dilaksanakan dengan sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku. 5 spasi baris Tembusan: ----sejajar---- NAMA PENGIRIM NODIN 1 spasi baris 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4. Dst