Intestino con inflamación vs neoplasia

ENFERMEDAD INFLAMATORIA Y NEOPLASIA INTESTINAL. ESTUDIO COMPARATIVO. Dr. Hernán Fominaya García. VETSIA Hospital Referencia. Madrid. Prof. Asoc. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad Veterinaria. U.C.M. El estudio ecográfico del tracto intestinal del perro y gato se encuentra ampliamente protocolizado. La evaluación de los diferentes segmentos intestinales (duodeno, yeyuno, íleon, válvula ileo-ceco-cólica, ciego y colon) debe ser detallado en el informe ecográfico de los pacientes con sospecha de una enfermedad intestinal. Aunque se han descrito hallazgos en algunos casos similares para la enfermedad inflamatoria intestinal y las neoplasias que afectan al intestino se debe realizar un estudio pormenorizado encaminado a poder diferenciar las hallazgos más particulares de cada una de estas patologías. La evaluación ecográfica del tubo digestivo debe enfocarse al estudio, descripción y parametrización centrada en los siguientes puntos de interés: 1. Estudio de la pared digestiva: a. Estratificación de las capas digestivas. b. Descripción de capas y su relación. c. Continuidad (integridad) de la pared. d. Grosor de la pared. e. Longitud del segmento afectado. 2. Valoración del peristaltismo intestinal: a. Valoración de movimientos peristálticos (hiper o hipoperistaltismo) b. Presencia de íleo mecánico o paralítico. c. Estudio de la motilidad regional. 3. Estudio del contenido (patrones) digestivo. a. Descripción del contenido presente en segmento afectado. b. Descripción de diferentes patrones a lo largo del tubo digestivo. c. Diámetro de la luz intestinal. 4. Estudio de estructuras relacionadas. a. Linfonodos digestivos (regionales). b. Peritoneo visceral. c. Glándulas digestivas (hígado, páncreas). d. Presencia de líquido libre abdominal y patrón. e. Presencia de pneumoabdomen. Es por tanto el conjunto de los hallazgos ecográficos referentes a los puntos anteriormente descritos lo que permitirá establecer una lista de diagnósticos presuntivos mas probables que permitan al clínico al mismo tiempo establecer un protocolo diagnóstico más adecuado a la situación clínica planteada. El presente estudio describe el patrón normal establecido y los hallazgos correlacionados en la enfermedad inflamatoria y neoplásica intestinal.

ESTUDIO DE LA PARED DIGESTIVA. La estratificación característica del tubo digestivo presenta una correlación histológica, desde el aspecto más central se evidencia una interfase ecogénica que corresponde con la transición del contenido y mucosa, una capa hipoecoica más externa se relaciona con la mucosa, la submucosa se presenta ecogénica, más externamente la capa muscular hipoecoica y la capa ecogénica externa corresponde con la serosa. El grosor de la pared del los diferentes segmentos intestinales queda esquematizado en la siguiente tabla: Duodeno Resto de ID Colon Gato 2,4 ± 0,51mm 2,09 ± 0,37mm < 1,7mm (Newell et al., 1999) (rango 1,3 - 3,8mm) (rango 1,6 - 3,6mm) Perro < 20 Kg: ≤ 5,1 mm < 20Kg: ≤ 4,1 mm < 2mm (Delaney et al., 20-30 Kg: ≤ 5,3 mm 20-30Kg: ≤ 4.4 mm 2003) > 30 Kg: ≤ 6 mm > 30Kg: ≤ 4,7 mm La capa mucosa se presenta como la capa más consistente del intestino delgado y adquiere un máximo grosor en el duodeno descendente, su grosor siempre será superior en condiciones normales al grosor de la muscular (la otra capa hipoecoica más periférica), la última porción del íleon presenta una submucosa más prominente que en el Estratificación normal de segmento de intestino resto de segmentos intestinales. delgado en un perro. La capa mucosa, cuando se explora un segmento intestinal en un corte transversal, no forma un anillo hipoecoico completa, apareciendo esta atravesada por una interfase ecogénica de lado a lado, como una extensión de a interfase mucosa / contenido. Las diferentes capas que componen el intestino presentan una completa continuidad, se debe señalar que en el duodeno descendente pueden apreciarse de forma fisiológica las placas de Peyer que muestran unas pequeñas estructuras ecogénicas que interrumpen la continuidad de esta capa. El intestino grueso presenta una estratificación similar a la del intestino delgado, aunque ,al presentar un grosor marcadamente inferior, presenta una deficiente definición. Las capas de esta porción intestinal debe evaluarse con transductores de alta frecuencia.

VALORACION DE LA MOTILIDAD INTESTINAL. La contractilidad intestinal puede ser evaluada fácilmente en el estudio ultrasonográfico de la cavidad abdominal. La motilidad del intestino delgado es mayor en el duodeno que en el resto del trayecto, así, el duodeno presenta una motilidad de 4 - 5 contracciones por minuto, en el resto de intestino delgado de 1 - 3 contracciones por minuto. En el colon no se evidencia contractilidad de forma habitual aunque pueden ser observadas de manera esporádica. ESTUDIO DEL CONTENIDO DIGESTIVO. El contenido digestivo observado en la luz intestinal puede ser definido de acuerdo a los siguientes patrones: 1.Patrón mucoso: que se corresponde a aquellas asas intestinales vacías que presentan restos de mucus que producen una fina interfase ecogénica. 2.Patrón gas: que representa una interfase altamente reflectiva con formación de sombra acústica posterior. 3.Patrón líquido: típicamente anecoico que permite la correcta evaluación de toda la pared intestinal. Es raramente identificable en condiciones normales. 4.Patrón alimento: que en el intestino delgado lo compone una papilla (quilo) ecogénica que no produce sombra acústica. 5.Patrón heces: interfase ecogénica rígida con formación de una sombra acústica posterior “limpia”. ESTUDIO DE LAS ESTRUCTURAS RELACIONADAS. La grasa mesentérica que rodea al intestino presenta un patrón homogéneo y moderadamente hiperecoico. La detección de pequeñas cantidades de líquido libre abdominal siempre debe considerarse patológico (excepto en cachorros donde puede ser detectada). La membrana peritoneal se mostrara fina y regular, confundiéndose con la grasa que la rodea. Los linfonodos abdominales, agrupados en linfocentros, deben ser estudiados de forma sistemática. Los linfocentros que presentan eferencias del tubo digestivo y por tanto pueden presentarse alterados cuando sospechamos de una lesión intestinal son: 1. Linfocentro celiaco: 1.1. Linfonodos hepáticos. 1.2. Linfonodos pancreatoduodenales. 2. Linfocentro mesentérico craneal: 2.1. Linfonodos yeyunales. 2.2. Linfonodo ileocecal (gato) 2.3. Linfonodos cólicos. 3.Linfocentro mesentérico caudal. 3.1.Linfonodo mesentérico caudal.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA Y NEOPLÁSICA DEL INTESTINO. ESTUDIO ECOGRÁFICO. Aunque parezca lo más evidente, el grosor de la pared del intestino no se muestra hoy como un hallazgo específico que pueda diferenciar una lesión neoplásica o inflamatoria. Al mismo tiempo, la ecoarquitectura de las capas intestinales no es siempre un parámetro fiable a la hora de diferenciar estas lesiones. Existen claras excepciones a ambos casos, así, en situaciones de enteritis agudas necrotizantes, hemorrágicas o granulomatosas pueden verse alteradas las capas intestinales; por el contrario, se han descrito particularmente en el caso del linfosarcoma patrones ecográficos que no alteran la estructura intestinal, también, aunque en menor presencia, el mastocitoma e histiocitosis maligna. Por lo anteriormente comentado debe hacerse hincapié en que no es un único hallazgo el que debe de contemplarse a la hora de establecer una lista de diagnósticos más probables, sino que debe tenerse en cuenta el conjunto de hallazgos ecográficos para una aproximación más exacta al diagnóstico. El estudio de la pared intestinal puede establecer en un primer momento un diagnóstico presuntivo, en las enfermedades inflamatorias el aumento de grosor de la pared puede ser desde leva a moderado (que no superan los 6mm de grosor), mientras que en las lesiones neoplásicas este grosor se ve incrementado de forma más evidente (superior en la mayoría de los casos los 10 mm). Este hallazgo se ve reforzado por la persistencia o alteración de las capas de la pared digestiva. Los procesos inflamatorios preservan más frecuentemente las estructura de sus capas frente a la desestructuración que producen la mayoría de las lesiones de origen neoplásico. El linfosarcoma es la principal enfermedad neoplásica intestinal descrita que puede lateral de forma difusa al intestino (aunque también focalmente) pudiendo afectar a la ecogenicidad de la capa mucosa o únicamente de la muscular, principalmente en el gato. Es por ello que debe ser contemplado siempre que se evidencia una lesión difusa con alteración del patrón de las capas intestinales. Linfoma intestinal en un gato de 14 años. Desestructuración de capas. Imagen de rueda de carro.

Los tumores intestinales más frecuentemente diagnosticados en el gato son el linfoma, adenocarcinoma y mastocitoma, en el perro el adenocarcinoma, linfoma, leiomiosarcoma y leiomioma. El linfoma felino presenta comúnmente una desestructuración de la pared, con engrosamiento marcado adquiriendo un patrón hipoecoico (asemejando un neumático), con una interfase ecogénica más central que corresponde con la interfase producida por el contenido intraluminal y que puede ayudar a su reconocimiento. Los carcinomas intestinales se asocian más comúnmente a obstrucciones digestivas asociándose a imagen de íleo obstructivo, presentando un engrosamiento transmural y pérdida de la disposición en capas. Los leiomiomas son una lesión benigna que afecta a la capa muscular, más comúnmente de manera excéntrica y detectados más frecuentemente en pacientes seniles como hallazgos accidentales. El leiomiosarcoma también presenta un crecimiento excéntrico aunque suele adquirir un volumen mayor con un patrón heterogéneo. Leiomiosarcoma intestinal en un perro Yorkshire de 14 años. Neoplasia de crecimiento excéntrico con falta de definición de capas. La enfermedad inflamatoria intestinal por lo general afectará de forma más difusa a todo el trayecto intestinal o a un segmento más localizado (menos frecuente y descrito en granulomas, lesiones parasitarias, áreas de enterectomía o enterotomía o zonas afectadas por un infarto mesentérico). Aunque la afectación de la capa mucosa es más frecuente también están descritas lesiones que afecten solo a la capa muscular o a la submucosa. Los procesos inflamatorios que afectan a la capa mucosa pueden presentar los siguientes patrones: •aumento difuso de su ecogenicidad •moteado hiperecogénico •estriaciones ecogénicas •cambios no relevantes Aunque existe una predisposición de la presencia de estriaciones ecogénicas en la mucosa en aquellas enteropatías perdedoras de proteínas también se asocia a procesos de linfangiectasia en procesos inflamatorios inespecíficos. Un aumento difuso de la ecogenicidad (con o sin punteado) aparece en aquellos procesos más cronificados y comúnmente en enteropatías linfoplasmocitarias. La cronicidad del proceso inflamatorio (independientemente de su etiología) puede mostrar un fruncimiento del segmento

afectado, dilatación de la luz intestinal con disminución de su peristaltismo y pérdida de la definición de las capas. Enfermedad inflamatoria intestinal con presencia de estriaciones en la capa mucosa. Yorkshire Terrier de 8 años. Un engrosamiento de la capa muscular (que alcanza un grosor similar o incluso mayor que la capa mucosa) se describe más frecuentemente en gatos, aunque en algunos pacientes puede observarse sin una clínica que lo acompañe o con una patogénesis desconocida (enteropatía idiopática de la capa muscular) también deben señalarse situaciones como hipertrofias compensadoras (secundarias a un proceso semiobstructivo), lesiones inflamatorias y neoplásicas (linfosarcoma, mastocitoma). Enfermedad idiopática de la capa muscular en un gato Siamés de 7 años. aumento de grosor de la capa muscular, más periférica. El estudio de los linfonodos relacionados aportará al ecografista una información muy valiosa que le ayudará a establecer una lista de diagnósticos más probables. Los linfonodos observados en aquellas enteropatías inflamatorias presentarán un aumento moderado, manteniendo una morfología de huso, con mejor definición de la cortical y medular, con un patrón ecogénico y una circulación hiliar, frecuentemente son varios los

linfocentros afectados. Por el contrario, aquellas enfermedades de etiología neoplásica presentan un aumento más marcado de su volumen, morfología redondeada sin definición corticomedular, de patrón hipoecoico y patrón vascular mixto o periférico. En algunos pacientes puede observarse un engrosamiento periférico y localizado de meso asociado que puede sugerir la presencia de una carcinomatosis. Linfonodo asociado a enteropatía inflamatoria. La morfología y ecogenicidad del linfonodo es compatible con proceso reactivo. Linfonodo metastásico en un linfoma intestinal de un gato Común Europeo de 13 años de edad. Aumento de volumen y morfología redondeada con disminución de su ecogenicidad. La presencia de gas libre en la cavidad abdominal debe contemplar como diagnóstico principal la existencia de una perforación digestiva, descrita tanto en procesos inflamatorios crónicos (úlceras perforadas) como en procesos neoplásicos más agresivos. La visualización de la zona de peroración en ocasiones puede ser complicada, cuando se observa, se apreciará un área hiperecogénica que interrumpe la capa mucosa y conecta con la capa serosa. Otros hallazgos descritos en perforaciones digestivas (a parte de la evidencia del gas libre en cavidad abdominal) serán un engrosamiento generalizado de la membrana peritoneal con aumento de su ecogenicidad, fruncimiento de segmentos intestinales y presencia de líquido libre abdominal de patrón más ecogénico.

El estudio de las estructuras relacionadas debe incluirse en la exploración. En las enteropatías perdedoras de proteínas se observa frecuentemente un edema de la vesícula biliar, edema de páncreas y presencia de líquido libre abdominal de patrón anecoico. Las lesiones inflamatorias localizadas en duodeno pueden presentar como hallazgo secundario la presencia de colecistitis. Algunas lesiones neoplásicas que afectan al duodeno pueden tener su origen en el lóbulo derecho del páncreas siendo en ocasiones difíciles de diferenciar. Por tanto se debe concluir que el estudio de la enfermedad intestinal de origen neoplásico e inflamatorio debe ser contemplada desde un punto de vista múltiple, no existiendo un patrón ecográfico fijo que pueda concluir de forma severa el diagnóstico. Aunque la lesión inflamatoria presentará de forma más frecuente un engrosamiento más difuso de la pared, sin perdida de su estratificación asociada a linfoadenopatías moderadas debe ser contrastados en aquellos casos que el clínico considere necesario con estudios anatomopatológicos que descarten una enfermedad neoplásica de afectación difusa. CUERPOS EXTRAÑOS. El patrón ecográfico de los cuerpos extraños ha sido descrito anteriormente. Aquellos alojados en la luz del intestino delgado producirán una dilatación anormal de la luz del segmento donde este se encuentre, con un cambio en el patrón digestivo. Si la obstrucción intestinal es completa la dilatación del segmento intestinal anterior (asa centinela) será un hallazgo característico, con acúmulo de gas y líquido en su luz. a b c Cuerpos extraños intestinales. (a) Cuerpo extraño flexible con patrón hipoecoico con dos interfases ecogénicas paralelas (chupete). (b) Cuerpo extraño rígido que produce una deformación marcada de la luz intestinal con una doble interfase ecogénica (cristal). (c) Cuerpo extraño de patrón homogéneo, hipoecoico bien definido. Los cuerpos extraños lineales producirán un fruncimiento del segmento intestinal (“intestino en acordeón”) secundario al proceso obstructivo generado. Cuando se identifica se representa como una fina línea ecogénica con un recorrido rectilíneo debido a la tensión adquirida (Tidwell y Penninck, 1992). En este tipo de lesiones, la ecogenicidad del peritoneo asociado al asa suele presentar un engrosamiento evidente, acompañado de un aumento de su ecogenicidad. Ambos son signos de reacción peritoneal.

La dilatación que acompaña al cuadro obstructivo por cuerpos extraños lineales no suele ser tan evidente como en el caso de otras obstrucciones producidas por otros cuerpos extraños (Penninck y Mitchell, 2003). a b Cuerpos extraños lineales intestinales. (a) Corte sagital de segmento intestinal con fruncimiento intestinal, se evidencia una fina línea ecogénica que corresponde con el cuerpo extraño lineal. (b) Imagen de fruncimiento intestinal, la pared intestinal se observa plegada sobre su eje debido a la presencia de un cuerpo extraño lineal, que se observa en su luz como una interfase ecogénica rectilínea. Aquellos cuerpos extraños asociados a perforaciones intestinales producirán, en el tramo de pared afectado, una pérdida de definición de las capas con un patrón hipoecoico. El peritoneo adyacente reactivo se presentará engrosado y de patrón ecogénico. La presencia de gas libre en cavidad peritoneal, líquido libre abdominal contaminado o aplicamiento del segmento afectado son signos compatibles con una perforación digestiva (Hilton y col., 2002; Boysen y col., 2003). Un aumento de ecogenicidad peritoneal del meso junto con una dilatación del asa intestinal adyacente se ha descrito en el atrapamiento intestinal postquirúrgico (Swift, 2009). Las invaginaciones presentan una imagen ecográfica característica, siendo descrita como una lesión en múltiples aros concéntricos alternando capas hipo e hiperecoicas. Se describe en la literatura como una lesión en “capas de cebolla” (Lamb y Mantis, 1998). a b (a) Invaginación intestinal. Imagen de múltiples capas concéntricas. La membrana peritoneal se observa próxima al asa intususceptum observándose la vena mesentérica dilatada. (b) Invaginación intestinal cecocólica.

Por lo general el acúmulo de líquido anterior a la invaginación es abundante y se describen todos los hallazgos ecográficos descritos en el íleo mecánico (Liste, 2000). En las invaginaciones, normalmente se aprecia el asa intestinal más externa (intususcipiens) edematizada y, el centro de la lesión, la grasa mesentérica que arrastra en su trayecto el asa invaginada (intususceptum) presenta un patrón ecogénico (Watson y col., 1991; Rallis y col., 2007; Patsikas y col., 2003). Las invaginaciones que afectan al ciego (cecocólica) no se acompañan de una imagen de íleo obstructivo al no producir una interrupción en el tránsito digestivo (Fominaya y Rodríguez Quirós, 2006) El estudio ecográfico del colon permitirá evaluar todo su recorrido en aquellos pacientes que no presenten un acúmulo patológico de heces en su luz o bien la presencia de abundante gas. La exploración por imagen debe complementarse con los hallazgos del estudio radiográfico (simple, enema opaco o de doble contraste). La ecografía del colon permitirá el estudio de las lesiones que afecten al grosor y contorno de la pared del colon y ciego, así como alteraciones en el contenido característico de este, las lesiones asociadas pueden ser relevantes en el estudio. Las patologías que afectan al colon descritas incluyen: - inflamación del apéndice (tiflitis) - invaginación cecocólica - lesiones inflamatorias (colitis) - lesiones de origen neoplásico. Bibliografía. 1. Agut A, Wood AKW, Martin ICA. Sonographic observations of the gastroduodenal junction of doga. Am J Vet Res 1996; 57:1266-73. 2. Bradley K. The small intestine. En: O´Brien R, Barr F (eds). BSAVA Manual of canine and feline abdominal imagin. 2009. 3. Delaney F, O´Brien RT, Waller, K. Ultrasound evaluation of small bowel thickness compared to weight in normal dogs. Vet Radiol 2003; 44:577-580. 4. Diana A, Pietra M, Guglielmini et al: Ultrasonographic and pathologic features of intestinal smooth muscle hypertrophy in four cats. Vet Radiol 2003; 44:566-69. 5. Gaschein L, Kircher P, Stüssi A et al. Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies. Vet Radiol 2008; 49:56-64. 6. Moon ML, Biller DS, Armbrust LJ: Ultrasonographic appearance and etiology of corrugated small intestine. Vet Radiol 2003, 44:199-203 7. Penninck DG , Smyers B, Webster CRL et al. Diagnostic value of ultrasonography in differentiating enteritis from intestinal neoplasia in dogs. Vet Radiol 2003; 44:570-575. 8. Rudorf H, Van Schaik G, O´Brien RT et al. Ultrasonographic evaluation of the thickness of the small intestinal wall in dogs with inflammatory bowel disease. J Small Anim Pract 2005; 46:322-326.

9. Tidwell, A.S.; Penninck, D.G. (1992). Ultrasonography of gastrointestinal foreing bodies. Vet Radiol, 33(3):160-169. 10.Penninck, D.G.; Mitchell, S.L. (2003). Ultrasonographic detection of ingested and perforating wooden foreign bodies in four dogs. J Am Vet medical Assoc, 233(2): 206-209. 11. Liste, F. (2000). Ecografía del tracto gastrointestinal: anatomía ecográfica normal y su utilidad clínica. Consulta de Difusión Veterinaria, 8(74):57-66. 12.Hilton, L.E.; McLoughlin, M.A.; Johnson, S.E.; Weisbrode, S.E. (2002). Spontaneous gastroduodenal perforation in 16 dogs and seven cats (1982–1999). J Am Anim Hosp Assoc, 38(2):176-187. 13.Boysen, S.R.; Tidwel, A.S.; Penninck, D.G. (2003). Ultrasonographic findings in dogs and cats with gastrointestinal perforation. Vet Radiol Ultrasound, 44(5):556-564. 14.Lamb, C.R.; Mantis, P. (1998). Ultrasonographic features of intestinal intussusception in 10 dogs. J Small Anim Pract, 39(9): 437-441. 15.Watson, D.E.; Mahaffey, M.B.; Neuwirth, L.A. (1991). Ultrasonographic detection of duodenojejunal intussusceptions in a dog. J Am Anim Hosp Assoc, 27(3):367-369. 16.Patsikas, M.N.; Jakovljevic, S.; Moustardas, N.; Papazoglou, L.G.; Kazakos G.M.; Dessiris, A.K.; (2003). Ultrasonographic signs of Intestinal intussusception associated with acute enteritis or gastroenteritis in 19 young dogs. J Am Anim Hosp Assoc, 39(1): 57-66. 17.Fominaya García, H.; Rodríguez Quirós, J. (2006). Diagnóstico por imagen en pequeños animales. Nuevos casos clínicos. Madrid: Acalanthis. 380 páginas. ISBN: 978-8493506702.