Intestino y colon

ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO Hernán Fominaya García. VETSIA Hospital Referencia. Madrid. Prof. Asoc. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad Veterinaria. U.C.M. El estudio ecográfico del tracto intestinal del perro y gato se encuentra ampliamente protocolizado. La evaluación de los diferentes segmentos intestinales (duodeno, yeyuno, íleon, válvula ileo-ceco-cólica, ciego y colon) debe ser detallado en el informe ecográfico de los pacientes con sospecha de una enfermedad intestinal. Aunque se han descrito hallazgos en algunos casos similares para la enfermedad inflamatoria intestinal y las neoplasias que afectan al intestino se debe realizar un estudio pormenorizado encaminado a poder diferenciar las hallazgos más particulares de cada una de estas patologías. La evaluación ecográfica del tubo digestivo debe enfocarse al estudio, descripción y parametrización centrada en los siguientes puntos de interés: 1. Estudio de la pared digestiva: a. Estratificación de las capas digestivas. b. Descripción de capas y su relación. c. Continuidad (integridad) de la pared. d. Grosor de la pared. e. Longitud del segmento afectado. 2. Valoración del peristaltismo intestinal: a. Valoración de movimientos peristálticos (hiper o hipoperistaltismo) b. Presencia de íleo mecánico o paralítico. c. Estudio de la motilidad regional. 3. Estudio del contenido (patrones) digestivo. a. Descripción del contenido presente en segmento afectado. b. Descripción de diferentes patrones a lo largo del tubo digestivo. c. Diámetro de la luz intestinal. 4. Estudio de estructuras relacionadas. a. Linfonodos digestivos (regionales). b. Peritoneo visceral. c. Glándulas digestivas (hígado, páncreas). d. Presencia de líquido libre abdominal y patrón. e. Presencia de pneumoabdomen. Es por tanto el conjunto de los hallazgos ecográficos referentes a los puntos anteriormente descritos lo que permitirá establecer una lista de diagnósticos presuntivos mas probables que permitan al clínico al mismo tiempo establecer un protocolo diagnóstico más adecuado a la situación clínica planteada.

ESTUDIO DE LA PARED DIGESTIVA: La estratificación característica del tubo digestivo presenta una correlación histológica, desde el aspecto más central se evidencia una interfase ecogénica que corresponde con la transición del contenido y mucosa, una capa hipoecoica más externa se relaciona con la mucosa, la submucosa se presenta ecogénica, más externamente la capa muscular hipoecoica y la capa ecogénica externa corresponde con la serosa. El grosor de la pared del los diferentes segmentos intestinales queda esquematizado en la siguiente tabla: Duodeno Resto de ID Colon Gato 2,4 ± 0,51mm 2,09 ± 0,37mm < 1,7mm (Newell et al., 1999) (rango 1,3 - 3,8mm) (rango 1,6 - 3,6mm) Perro < 20 Kg: ≤ 5,1 mm < 20Kg: ≤ 4,1 mm < 2mm (Delaney et al., 20-30 Kg: ≤ 5,3 mm 20-30Kg: ≤ 4.4 mm 2003) > 30 Kg: ≤ 6 mm > 30Kg: ≤ 4,7 mm La capa mucosa se presenta como la capa más consistente del intestino delgado y adquiere un máximo grosor en el duodeno descendente, su grosor siempre será superior en condiciones normales al grosor de la muscular (la otra capa hipoecoica más periférica), la última porción del íleon presenta una submucosa más prominente que en el resto de segmentos intestinales. Estratificación normal de segmento de intestino delgado en un perro. La capa mucosa, cuando se explora un segmento intestinal en un corte transversal, no forma un anillo hipoecoico completa, apareciendo esta atravesada por una interfase ecogénica de lado a lado, como una extensión de a interfase mucosa / contenido. Las diferentes capas que componen el intestino presentan una completa continuidad, se debe señalar que en el duodeno descendente pueden apreciarse de forma fisiológica las placas de Peyer que muestran unas pequeñas estructuras ecogénicas que interrumpen la continuidad de esta capa. El intestino grueso presenta una estratificación similar a la del intestino delgado, aunque ,al presentar un grosor marcadamente inferior, presenta una deficiente definición. Las capas de esta porción intestinal debe evaluarse con transductores de alta frecuencia. VALORACION DE LA MOTILIDAD INTESTINAL:

La contractilidad intestinal puede ser evaluada fácilmente en el estudio ultrasonográfico de la cavidad abdominal. La motilidad del intestino delgado es mayor en el duodeno que en el resto del trayecto, así, el duodeno presenta una motilidad de 4 - 5 contracciones por minuto, en el resto de intestino delgado de 1 - 3 contracciones por minuto. En el colon no se evidencia contractilidad de forma habitual aunque pueden ser observadas de manera esporádica. ESTUDIO DEL CONTENIDO DIGESTIVO: El contenido digestivo observado en la luz intestinal puede ser definido de acuerdo a los siguientes patrones: 1. Patrón mucoso: que se corresponde a aquellas asas intestinales vacías que presentan restos de mucus que producen una fina interfase ecogénica. 2. Patrón gas: que representa una interfase altamente reflectiva con formación de sombra acústica posterior. 3. Patrón líquido: típicamente anecoico que permite la correcta evaluación de toda la pared intestinal. Es raramente identificable en condiciones normales. 4. Patrón alimento: que en el intestino delgado lo compone una papilla (quilo) ecogénica que no produce sombra acústica. 5. Patrón heces: interfase ecogénica rígida con formación de una sombra acústica posterior “limpia”. ESTUDIO DE LAS ESTRUCTURAS RELACIONADAS: La grasa mesentérica que rodea al intestino presenta un patrón homogéneo y moderadamente hiperecoico. La detección de pequeñas cantidades de líquido libre abdominal siempre debe considerarse patológico (excepto en cachorros donde puede ser detectada). La membrana peritoneal se mostrara fina y regular, confundiéndose con la grasa que la rodea. Los linfonodos abdominales, agrupados en linfocentros, deben ser estudiados de forma sistemática. Los linfocentros que presentan eferencias del tubo digestivo y por tanto pueden presentarse alterados cuando sospechamos de una lesión intestinal son: 1. Linfocentro celiaco: 1.1. Linfonodos hepáticos. 1.2. Linfonodos pancreatoduodenales. 2. Linfocentro mesentérico craneal: 2.1. Linfonodos yeyunales. 2.2. Linfonodo ileocecal (gato) 2.3. Linfonodos cólicos. 3.Linfocentro mesentérico caudal. 3.1.Linfonodo mesentérico caudal.

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS Los procesos inflamatorios intestinales pueden presentar patrones diversos, aunque se caracteriza por un aumento del grosor de la pared (con estructura en multicapas mantenido) con incremento del patrón líquido e hiperperistaltismo (Rudorf H. et al., 2005), estas lesiones son más frecuentemente observadas en aquellas enteropatías agudas o de naturaleza infecciosa (víricas o bacterianas). Las enteropatías crónicas por el contrario presentan patrones más variables y puede observarse el predominio de alguna de las capas intestinales sobre otras, la lesión inflamatoria puede afectar a segmentos intestinales determinados pudiéndose comparar la pared de un segmento alterado con otro no afectado. Las enteropatías crónicas pueden presentar un infiltrado en la capa mucosa, una peor definición y diferenciación entre mucosa o submucosa, la pérdida de la estructura en multicapas o el predominio evidente de alguna de ellas. En la enfermedad inflamatoria intestinal del gato se aprecia una pérdida de definición de las capas intestinales, generalmente las linfadenopatías mesentéricas (linfonodos yeyunales) se observan con un patrón homogéneo e hipoecoico (Schereurs E. et al., 2008) y la reacción peritoneal difusa puede también ser evidenciada con un incremento de su ecogenicidad . Cuando se aprecia un engrosamiento de la capa muscular (que incluso supera el grosor de la mucosa) pueden poner de manifiesto una enfermedad intestinal de la capa muscular, aunque generalmente presenta un patrón difuso puede observarse segmentos intestinales más afectados. La evaluación aislada del grosor de la pared intestinal se establece como un dato insuficiente para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, pudiendo obtenerse falsos positivos. Se propone la evaluación del grosor intestinal junto con la alteración en la capas digestivas como un hallazgo que puede ayudar a diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal de las lesiones neoplásicas, aunque aquellas lesiones inflamatorias más crónicas pueden alterar la estructura en capas (enteritis necrotizante o hemorrágicas) , otros parámetros que pueden ser utilizados por el examinador para diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal de otra de origen neoplásico serán la extensión de la lesión, simetría, alteración de la estratificación, patrón de los linfonodos asociados y del peritoneo asociado al asa afectada (Penninck D., et al. 2003). En las enteritis linfoplasmocitarias los hallazgos referentes al grosor de la pared pueden ser menos evidentes, se observa un infiltrado difuso de la mucosa a modo de pequeño punteado ecogénico uniformemente distribuido, las linfoadenopatías asociadas suelen ser evidentes, y en aquellos casos más cronificados pueden existir segmentos intestinales más rígidos, con pérdida de elasticidad y déficit de transmisión de los movimientos peristálticos. Se ha descrito para la enteropatía perdedora de proteínas un patrón ecográfico a modo de estratificaciones verticales ecogénicas que afectan a la capa mucosa como más característico (Sutherland-Smith et al., 2007) que corresponde a procesos de linfangiectasia aunque este hallazgo también ha sido descrito en algunos tumores intestinales de afectación difusa. El intestino corrugado puede relacionarse con enfermedades de tipo inflamatorio crónico (Moon ML. et al., 2003), aunque también puede relacionarse con pancreatitis, peritonitis, perforación intestinal, enfermedades isquémicas mesentéricas. Las lesiones de tipo neoplásico presentan una desestructuración de la pared y la pérdida de la estructura en capas. Hay múltiples estudios que describen el patrón ecográfico de los tumores intestinales más frecuentemente descritos en pequeños animales aunque siempre la confirmación se realice por examen histológico (Penninck DG. et al. 2003). El

a b c Figura : (a) Enteropatía crónica, perdedora de proteínas, engrosamiento de la pared con estratificación mantenida, cambio de consistencia de la capa mucosa con aumento de su ecogenicidad. (b) Enteritis aguda, dilatación de diferentes segmentos intestinales con aumento del patrón líquido y linfadenopatías asociadas. (c) Enteropatía crónica, engrosamiento de la pared intestinal con signos de aplicamiento más característico de enfermedades crónicas y con inflamación peritoneal asociada. linfoma intestinal es quizás el tumor más uniforme, raramente constrictivo de la luz intestinal predominantemente adquiere una forma de anillo concéntrico que afecta a todo el perímetro del asa afectada, adquiere un patrón hipoecoico y puede afectar a distintos segmentos intestinales, las linfoadenopatías asociadas suelen ser voluminosas (Penninck DG., et al. 1994). El leiomioma intestinal, al igual que en estómago, suelen ser delimitadas y afectar únicamente a una porción del perímetro. El linfosarcoma presenta, por lo general, un patrón ecográfico más irregular, su morfología suele ser más abrupta y en más ocasiones produce imagen de íleo obstructivo. Los carcinomas intestinales presentan características más similares a los linfosarcomas y su caracterización es más difícil (Rivers BJ. et al. 1997), las linfoadenopatías asociadas a estos tumores tampoco permite su diferenciación. Los tumores que afectan al colon suelen presentar una imagen más agresiva que las lesiones de tipo inflamatorio, a la pérdida de estratificación se suelen asociar un contorno más irregular y posiblemente linfoadenopatías regionales. Las úlceras y los crecimientos intraluminales de tipo polipoide también pueden ser observados (Paoloni MC., et al. 2002). a b c Figura : Lesiones intestinales compatibles con neoplasias intestinales. (a) Lesión de tipo anular y patrón hipoecoico que produce una desestructuración de la pared intestinal. (b) Lesión anular asimétrica, el grosor de la lesión no se mantiene en toda la circunferencia. (c) Lesión nodular excéntrica que produce una compresión de la luz intestinal. El patrón ecográfico de los cuerpos extraños es muy variable y depende de su composición y por tanto de la interfase acústica que produzcan. Como normal general

debe considerarse sospechoso de cuerpo extraño todo aquel cambio en los patrones ecográficos digestivos normales en su situación anatómica correspondiente dentro del tubo digestivo. La mayoría de los cuerpos extraños producen interfases acústicas que se denominan duras y por tanto se presentan en la imagen como una estructura ecogénica bien delimitada que se acompaña de una sombra acústica marcada. Dentro de este grupo pueden encontrarse huesos de frutos, piedras, cuerpos metálicos, corchos, huesos, algunos tipos de juguetes, pelotas..., todos ellos por lo general son cuerpos extraños rígidos, no deformables y que por tanto, además producen una alteración del contorno regular del asa intestinal. Otro tipo de cuerpos extraños, al impactarse, producen una imagen similar aunque por lo general en una longitud intestinal mayor, este es el caso de los trapos, impactaciones por huesos o plásticos, por lo general no producen una dilatación localizada de un tramo intestinal corto sino que suele ser una deformación de un menor diámetro aunque de mayor longitud. Los materiales compuestos de siliconas (chupetes, prótesis, juguetes) permiten una visualización completa del cuerpo extraño, con un patrón ecográfico anecoico aunque con unos límites ecogénicos que lo definen perfectamente. a b c Figura : Cuerpos extraños intestinales. (a) Cuerpo extraño flexible con patrón hipoecoico con dos interfases ecogénicas paralelas (chupete). (b) Cuerpo extraño rígido que produce una deformación marcada de la luz intestinal con una doble interfase ecogénica (cristal). (c) Cuerpo extraño de patrón homogéneo, hipoecoico bien definido. Los cuerpos extraños lineales pueden ser difíciles de identificar, en muchas ocasiones son las lesiones intestinales que producen las que pueden orientar para su mejor visualización. Dependiendo del material, grosor y longitud del cuerpo extraño lineal se podrá visualizar más cómodamente. La tensión que se genera en el cuerpo extraño hace que su recorrido sea anormalmente rectilíneo en la luz digestiva, este hallazgo permitirán en muchas ocasiones diferenciar el cuerpo extraño lineal del gas contenido en la luz intestinal. Cuando se consigue visualizar una porción del cuerpo extraño lineal este se presentara como una fina línea ecogénica, rectilínea y que produce sombra acústica, que sirve de eje al asa intestinal que se encuentra deformada, en ocasiones adquiriendo una imagen de intestino fruncido (plegada). En este tipo de lesiones, la ecogenicidad del peritoneo asociado al asa suele presentar un engrosamiento evidente así como un aumento de su ecogenicidad, ambos son signos de reacción peritoneal. La dilatación que acompaña a estos cuadros obstructivos no suele ser tan evidente como en el caso de otras obstrucciones producidas por otros cuerpos extraños y muchos de ellos se sitúan a nivel del antro pilórico y producen el fruncimiento de la porción siguiente del duodeno.

a b Figura : Cuerpos extraños lineales intestinales. (a) Corte sagital de segmento intestinal con fruncimiento intestinal, se evidencia una fina línea ecogénica que corresponde con el cuerpo extraño lineal. (b) Imagen de fruncimiento intestinal, la pared intestinal se observa plegada sobre su eje debido a la presencia de un cuerpo extraño lineal, que se observa en su luz como una interfase ecogénica rectilínea. Aquellos cuerpos extraños que produzcan perforaciones intestinales (objetos punzantes, rígidos o con aristas) producirán en el tramo de pared afectado una pérdida de definición de las capas, generalmente adquiriendo esta zona un patrón más hipoecoico con el peritoneo adyacente reactivo que se presentará engrosado y de patrón ecogénico, la presencia de gas libre en cavidad peritoneal, presencia de líquido libre abdominal contaminado o aplicamiento del segmento afectado son signos compatibles con una perforación digestiva (Boysen S.R. 2003). Las invaginaciones presentan una imagen ecográfica característica, siendo descrita como una lesión en múltiples aros concéntricos alternando capas hipo e hiperecoicas, normalmente se describe en la literatura como una lesión en capas de cebolla (Lamb CR. et al. 1998), aunque dependiendo del segmento intestinal afectado podrá tener alguna característica particular, los segmentos intestinales afectados pueden ser el intestino delgado, colon y unión cecocólica. Por lo general el acúmulo de líquido anterior a la invaginación es abundante y se describen todos los hallazgos ecográficos descritos en el íleo mecánico (Liste F. et al., 1995). Normalmente se aprecia el asa intestinal más externa (intususcipiens) edematizada y el centro de la lesión suele presentar un patrón ecogénico debido a la presencia de grasa mesentérica que arrastra en su trayecto el asa invaginada (intususceptum). La lesión suele asociarse con adenopatías mesentéricas evidentes. La presencia de un íleo paralítico en el paciente invaginado presenta un peor pronóstico de evolución al asociarse generalmente con segmentos intestinales necrotizados . La exploración ecográfica de un paciente invaginado normalmente tiene un resultado satisfactorio; el perfil del paciente es un animal joven con un proceso gastroentérico previo que presenta una reagudización del cuadro (Patsikas MN. et al. 2003. Rallis TS. et al. 2000. Watson PJ., 1997), también están descritos en animales adultos con tumores intestinales (leyomiomas) o como consecuencia de la ingestión de cuerpos extraños lineales. La unión ileocecocólica es el segmento intestinal más frecuentemente afectado. Las invaginaciones que afectan al ciego (cecocólica) pueden no ir acompañadas de una imagen de íleo obstructivo siendo de evolución crónica y presentando siempre una mayor complicación al examinador al no presentar unos signos asociados tan evidentes como aquellas que afectan al intestino delgado.

a b Figura : (a) Invaginación intestinal. Imagen de múltiples capas concéntricas. La membrana peritoneal se observa próxima al asa intususceptum observándose la vena mesentérica dilatada. (b) Invaginación intestinal cecocólica. El estudio ecográfico del colon permitirá evaluar todo su recorrido en aquellos pacientes que no presenten un acúmulo patológico de heces en su luz o bien la presencia de abundante gas. La exploración por imagen debe complementarse con los hallazgos del estudio radiográfico (simple, enema opaco o de doble contraste). La ecografía del colon permitirá el estudio de las lesiones que afecten al grosor y contorno de la pared del colon y ciego, así como alteraciones en el contenido característico de este, las lesiones asociadas pueden ser relevantes en el estudio. Las patologías que afectan al colon descritas incluyen: - inflamación del apéndice (tiflitis) - invaginación cecocólica - lesiones inflamatorias (colitis) - lesiones de origen neoplásico.