บนั ทึกขอ้ ความ ส่วนราชการ โรงเรยี นบ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร)์ ตำบลบา้ นพลวง อำเภอปราสาท จังหวัดสุรินทร์ ที่ 007 / ๒๕66 วันท่ี 13 กรกฎาคม 2566 เรอื่ ง รายงานสรปุ ผลการคัดกรองนักเรยี นในระบบปจั จยั พื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) ชนั้ ประถมศึกษาปีที่ 5/1 ปกี ารศกึ ษา 2566 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… เรยี น ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี นบา้ นพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) ด้วยข้าพเจ้า นางลัดดา นิสสัยดี ตำแหน่ง ครู วิทยฐานะ ครูชำนาญการพิเศษ โรงเรียนบ้านพลวง (พรหมบำรงุ ราษฎร์) ได้รบั มอบหมายให้คัดกรองนกั เรยี นชั้นประถมศึกษาปีที่ 6/1 เพอ่ื ขอรับทนุ ปัจจยั พน้ื ฐาน นักเรียนยากจน ในระบบปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) ปีการศึกษา 2566 ตามที่สำนักงาน คณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน และ สำนักงานกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษาได้ตกลง ร่วมมือ กันเพื่อดำเนินการโครงการจัดสรรเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแบบมีเงื่อนไขในสถานศึกษาสังกัดสำนักงาน คณะกรรมการ การศึกษาขัน้ พ้ืนฐาน ประจำปกี ารศึกษา 2566 โดยมีวตั ถปุ ระสงค์เพ่ือแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่าย ด้านการศึกษาของครอบครัว บรรเทาอุปสรรคการมาเรียน เสริมสร้างทักษะอาชีพและโอกาสทางการศึกษา ของนักเรียนยากจนพิเศษได้ตามศักยภาพ ซึ่งโรงเรียนบ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) ได้ดำเนินการคัดกรอง รบั รองและตรวจสอบขอ้ มลู นักเรียนยากจนพิเศษที่มีสิทธิ์ขอรับเงิน อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนแบบมีเง่ือนไข และ จัดส่งข้อมูลให้แก่สำนักงานกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา เสร็จสิ้นเป็นที่เรียบร้อยแล้ว โดยมีการ จัดทำเอกสารคัดกรองนักเรียนในระบบปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) คือ แบบขอรับทุนการศึกษา ปัจจัยพ้ืนฐานนกั เรยี นยากจน (นร.01) ระดบั ชน้ั ประถมศึกษาปที ี่ 5/1 บัดนกี้ ิจกรรมดังกลา่ วสำเร็จลุล่วงแลว้ จึงขอรายงานผลการดำเนินการมาพร้อมเอกสารท่ีแนบมานี้ จึงเรยี นมาเพื่อโปรดทราบ ลงช่อื ................................................... (นางลัดดา นิสสยั ดี) ตำแหน่ง ครู วิทยฐานะ ครูชำนาญการพเิ ศษ ความเห็นของรองผ้อู ำนวยการโรงเรียนบ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร์) ............................................................................................................................. ........................................ .......................................................................................... ......................................................................... ลงช่อื .................................................. (นางสาวสรุ ัตยา ลีละพฒั น์) รองผอู้ ำนวยการโรงเรยี นบ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร)์ ความเหน็ ของผู้อำนวยการโรงเรยี นบ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร์) ............................................................................................................................. ........................................ ............................................................................................................................. ...................................... ลงชื่อ........................ .......................... (นายศักดช์ิ ัย เลิศอรุณรัตน)์ ผูอ้ ำนวยการโรงเรียนบ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร)์
รายงานผลการดำเนินงานคดั กรองนักเรยี นยากจนระบบปจั จัยพ้นื นกั เรียนยากจน ช้ันประถมศึกษาปที ี่ 5/1 ปกี ารศึกษา2566 รายงานผลการดำเนินงานคัดกรองนกั เรยี นยากจน ระบบปัจจัยพ้นื นักเรยี นยากจน (https://cct.thaieduforall.org) ชัน้ ประถมศึกษาปที ี่ 5/1 นางลัดดา นิสสัยดี ตำแหนง่ ครู วทิ ยฐานะ ครชู ำนาญการพเิ ศษ โรงเรยี นบ้านพลวง (พรหมบำรงุ ราษฎร์) ตำบลบา้ นพลวง อำเภอปราสาท จังหวัดสุรนิ ทร์ สำนักงานเขตพื้นทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษาสรุ ินทร์ เขต 3 สำนักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขัน้ พ้ืนฐาน กระทรวงศกึ ษาธกิ าร เอกสารช้ันเรียนลำดับที่ 007/2566 ก
รายงานผลการดำเนนิ งานคัดกรองนกั เรยี นยากจนระบบปัจจัยพ้ืนนกั เรียนยากจน ชั้นประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปีการศกึ ษา2566 คำนำ ด้วยสำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขนั้ พ้ืนฐาน กำหนดนโยบายให้สำนักงานเขตพน้ื ท่ีการศึกษา และ สถานศกึ ษา ดำเนนิ งานระบบปัจจัยพน้ื ฐานนักเรียนยากจน เพื่อสง่ เสรมิ โอกาสทางการศึกษาแกน่ ักเรียนท่ี มีฐานะ ยากจน ประกอบกับพระราชบัญญัติกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ.2561 มาตรา 5(2) กำหนดให้ ความช่วยเหลือส่งเสริมพัฒนา และสนับสนุนเงินและค่าใช้จ่ายให้แก่เด็กและเยาวชนซึ่งขาดแคลนทุนทรัพย์และ ดอ้ ยโอกาส และผ้ดู อ้ ยโอกาสจนสำเรจ็ การศึกษาข้ันพน้ื ฐาน สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน (สพฐ.) กระทรวงศึกษาธิการ ได้ดำเนินงานระบบ ปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) เพื่อจัดทำข้อมูลการคัดกรองนักเรียนยากจน เพื่อรับเงินอุดหนุน ปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน และนักเรียนยากจนพิเศษ เพื่อรับเงินอุดหนุนแบบมีเงื่อนไข ตั้งแต่ปี 2560 โดย สำนกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขนั้ พ้นื ฐาน ร่วมมอื กบั สำนักงานกองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา(กสศ.) มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ และมหาวิทยาลัยนเรศวร ดำเนินการพัฒนาเกณฑ์การคัดกรองนักเรียน ยากจนด้วย วิธีการวัดรายได้ทางอ้อม (Proxy Mean Tests) เพื่อบันทึกข้อมูลการคัดกรองนักเรียนยากจนจริง ให้ได้รับเงิน อุดหนุนนักเรียนยากจน และนักเรียนยากจนพิเศษแบบมีเงื่อนไขเปน็ รายบคุ คล ผ่านระบบ ปัจจัยพื้นฐานนักเรียน ยากจน https://cct.thaieduforall.org โรงเรียนบ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุรินทร์ เขต 3 จึงได้ จัดทำรายงานผลการดำเนินงานคัดกรอง นักเรียนยากจน และนักเรียนยากจนพิเศษแบบมีเงื่อนไข ผ่านระบบ ปจั จัยพืน้ ฐานนักเรยี นยากจน https://cct.thaieduforall.org ช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 5/1 ประจำปีการศกึ ษา 2566 เลม่ นีข้ ้นึ เพ่อื เปน็ ขอ้ มูลรายงานผลการดำเนินงานแก่ผู้เก่ียวข้องได้ใช้เปน็ ประโยชน์ตอ่ ไป ลดั ดา นิสสยั ดี ข
รายงานผลการดำเนนิ งานคดั กรองนกั เรียนยากจนระบบปัจจัยพืน้ นกั เรยี นยากจน ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปกี ารศึกษา2566 หลักการและเหตผุ ล สารบัญ วัตถปุ ระสงค์ แนวทางการดำเนินการ หน้า ระยะเวลาในการดำเนนิ การ 1 เปา้ หมายดำเนนิ การ 2 ผลการดำเนินงาน 2 ผลท่คี าดวา่ จะไดร้ ับ 2 ภาคผนวก 3 3 3 4 ค
รายงานผลการดำเนนิ งานคดั กรองนักเรยี นยากจนระบบปจั จยั พน้ื นกั เรยี นยากจน ช้นั ประถมศกึ ษาปที ่ี 5/1 ปกี ารศกึ ษา2566 รายงานผลการดำเนินงานคดั กรองนักเรยี นยากจน ระบบปจั จยั พื้นนักเรยี นยากจน (https://cct.thaieduforall.org) ช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 5/1 โรงเรยี นบา้ นพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) สำนกั งานเขตพน้ื ท่กี ารศึกษาประถมศกึ ษาสุรนิ ทร์ เขต 3 ภาคเรียนท่ี 1 ปกี ารศกึ ษา 2566 ...................................................... หลกั การและเหตผุ ล ด้วยพระราชบัญญัติกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ.2561 มาตรา 5(2) กำหนด วัตถุประสงค์ของกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) เพื่อให้ความช่วยเหลือ ส่งเสริม พัฒนา และ สนับสนุนเงินและค่าใช้จ่ายให้แก่เด็กและเยาวชนซ่ึงขาดแคลนทุนทรัพย์และด้อยโอกาสจนสำเร็จการศึกษาขั้น พ้ืนฐาน เพื่อส่งเสรมิ ความเสมอภาคทางการศึกษาให้นักเรียนผูข้ าดแคลนทุนทรัพย์และด้อยโอกาสให้ได้รับโอกาส ทางการศึกษา (Learning Access) และคุณภาพทางการเรียนรู้ (Learning Outcome) กสศ.ได้พัฒนาระบบ สารสนเทศ และนวัตกรรมการค ัดกรองความยากจนและดอ้ ยโอกาสด้วยวิธกี ารวัดรายไดท้ างอ้อม (Proxy Means Test : PMT) โดยมีกลุ่มเป้าหมายเป็นนักเรียนจากครัวเรือนยากจนและด้อยโอกาสระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานใน หน่วยงานจดั การศกึ ษา 5 สังกดั ได้แก่ สำนกั งานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพ้ืนฐาน (สพฐ.) กระทรวงศกึ ษาธิการ, องค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน (อปท.),กองบัญชาการตำรวจตระเวนชายแดน (บช.ตชด.), สำนักงานคณะกรรมการ การสง่ เสรมิ การศึกษาเอกชน (สช.), และสังกัดกรุงเทพมหานคร (กทม.) ในปีการศึกษา 2566 กสศ. ได้ดำเนินงานต่อเนื่องร่วมมือกับหน่วยงานจัดการศึกษาทั้ง 5 สังกัดในการ ดำเนินงานโครงการจดั สรรเงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนพิเศษแบบมีเงือ่ นไข (Conditional Cash Transfer : CCT) โดยมีการเชื่อมโยงข้อมูลนักเรียนจากระบบจัดเก็บข้อมูลนักเรียนรายบุคคลจากต้นสังกัด เข้าสู่ระบบการคัดกรอง นักเรยี นทนุ เสมอภาคของแตล่ ะสงั กดั เพ่อื สนบั สนุนการจดั สรรเงนิ อุดหนุนแบบมเี งื่อนไขให้แก่นกั เรียนทผี่ ่านเกณฑ์ ยากจนพิเศษ สำหรับเป็นค่าอาหารเช้า และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เพื่อแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายด้าน การศึกษาและบรรเทาอุปสรรคการมาเรียนของครัวเรือนซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของมาตรการป้องกันการหลุดออกจาก ระบบการศึกษา ตลอดจนสนับสนุนฐานข้อมูลการคัดกรองความยากจนให้แก่หน่วยงานต้นสังกัด เพื่อน ำไปใช้ ประโยชนใ์ นการดูแลช่วยเหลือนกั เรยี นและสง่ ต่อโอกาสทางการศึกษาตามศักยภาพ 1
รายงานผลการดำเนนิ งานคัดกรองนักเรียนยากจนระบบปัจจยั พืน้ นกั เรยี นยากจน ชน้ั ประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปกี ารศกึ ษา2566 วตั ถปุ ระสงค์ของโครงการ 1. สนับสนุนสถานศึกษาเพื่อการคัดกรอง ตรวจสอบ และการรับรองข้อมูลผลการคัดกรองนักเรียนทุน เสมอภาคดว้ ยวธิ ีการวดั รายได้ทางออ้ ม (Proxy Means Test : PMT) 2. จัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเงื่อนไข (Conditional Cash Transfer : CCT) เพื่อแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่าย ด้านการศึกษาของครอบครวั บรรเทาอปุ สรรคการมาเรยี น 3. สนับสนุนการติดตามผลการจัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเงื่อนไข นักเรียนทุนเสมอภาค ครัวเรือน และ สถานศึกษาที่เข้าร่วมโครงการเพื่อติดตามผลลัพธ์ของเงินทุนเสมอภาค และเป็นมาตรการป้องกัน การหลุดอ อก จากระบบการศกึ ษา 4. สนับสนุนการวิจัยเพื่อลดความเหลื่อมล้ำทางการศึกษาและส่งเสริม มาตรการการช่วยเหลือใน สถานการณ์ต่างๆ ท่ีเป็นอุปสรรคในการมาเรียนเพื่อใหน้ ักเรยี นทนุ เสมอภาคเข้าถึงโอกาสทางการเรียนรู้และพัฒนา ตนเองอยา่ งมคี ณุ ภาพ 5. สนับสนุนให้เกิดการบูรณาการความร่วมมือการดำเนินงานระหว่างหน่วยจัดการศึกษาต้นสังกัด และ หนว่ ยงานท่เี ก่ียวข้องเพ่ือสนับสนนุ การจัดทำขอ้ เสนอเชงิ นโยบายการสรา้ งความเสมอภาคทางการศกึ ษา แนวทางการดำเนนิ งาน 1. ดำเนินการคัดกรองนักเรียนที่ขาดแคลนทุนทรัพย์และด้อยโอกาสในสถานศึกษาที่เข้าร่วมโครงการ จัดสรรเงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนพิเศษแบบมีเงอ่ื นไข กบั กสศ 2. ร่วมพิจารณาผลการจัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเงื่อนไขเพื่อแบ่งเบา ภาระค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาของ ครอบครัว และสนับสนุนสถานศึกษาให้สามารถดำเนินการดูแลช่วยเหลือนักเรียนให ้แก่ ทุนเสมอภาคได้พัฒนา ตนเองตามศักยภาพ 3. สนับสนุนการติดตามผลลัพธ์เงื่อนไขการรับเงินอุดหนุนร่วมกับสถานศึกษา โดยนักเรียนจะต้องรักษา อัตราการมาเรียนไม่ต่ำกว่าร้อยละ 85 ของเวลาเรียนทั้งหมดในภาคการศึกษานั้น ๆ และน้ำหนักส่วนสูงของ นักเรยี นให้ กสศ. ทราบซ่งึ เปน็ ไปตามเงือ่ นไขการรบั เงนิ อดุ หนนุ ระยะเวลาในการดำเนนิ การ ระยะเวลาในการดำเนนิ การตงั้ แตว่ ันที่ 16 พฤษภาคม 2566 – 1 เมษายน 2567 ครบคลุมภาคเรยี นที่ 1 และภาคเรยี นที่ 2 ปกี ารศกึ ษา 2566 2
รายงานผลการดำเนินงานคัดกรองนักเรยี นยากจนระบบปัจจัยพื้นนกั เรยี นยากจน ช้ันประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปกี ารศึกษา2566 เป้าหมายดำเนินการ นกั เรียนชั้นประถมศึกษาปีท่ี 5/1 กลุ่มใหม่ ปีการศึกษา 2566 จำนวน 14 คน ผลการดำเนนิ งาน 1. นักเรียนยากจน ระดับชั้นประถมศึกษาปีที่ 5/1 จากฐานข้อมูล DMC ข้อมูล ณ 10 มิถุนายน 2566 จำนวน 19 คน ถ่ายโอนข้อมูลมายังระบบปจั จยั พืน้ ฐานนักเรียนยากจน ปีการศึกษา 2566 จำนวน 14 คน กลุ่ม เก่า จำนวน 1 คน กลุ่มใหม่ จำนวน 13 คน จำนวนนกั เรยี นทั้งหมด(คน) กลุ่มเก่า(คน) กลมุ่ ใหม(่ คน) 14 1 13 2. ครูประจำชั้นดำเนินการคัดกรองและนำเข้าข้อมูลในระบบปัจจัยพื้นฐาน นักเรียนยากจน แล้วเสร็จ ภายในกำหนด นักเรียนกลุ่มใหม่ได้รับการคัดกรอง จำนวน 13 คน ไม่สามารถทำการคัดกรองได้ เนื่องจากสาเหตุ ย้าย/ลาออก, ทาไม่ทัน, ผปู้ กครองไม่ใหค้ วามรว่ มมอื , เลือกใน DMC ผดิ รวม 0 คน กลุ่มใหม่(คน) คัดกรองเรยี บร้อย แจ้งสาเหตไุ ม่คดั กรอง 13 13 0 ผลท่คี าดวา่ จะไดร้ บั นักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 5/1 ปีการศึกษา 2566 จำนวน 14 คน สามารถดำเนินงานระบบ ปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน (CCT) ให้เป็นไปตามขั้นตอนได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วน ตาม แนวทางที่สำนักงาน คณะกรรมการการศึกษาขั้นพืน้ ฐานกำหนด และผู้เรียนได้รับโอกาสในการเข้าถึงบรกิ าร การศึกษา และลดความ เหลอ่ื มล้ำโอกาสทางการศึกษา 3
รายงานผลการดำเนินงานคดั กรองนกั เรยี นยากจนระบบปัจจยั พื้นนกั เรยี นยากจน ช้ันประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปีการศึกษา2566 ภาคผนวก 4
รายงานผลการดำเนนิ งานคดั กรองนกั เรยี นยากจนระบบปจั จัยพืน้ นกั เรียนยากจน ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปีการศกึ ษา2566 5
รายงานผลการดำเนนิ งานคดั กรองนกั เรยี นยากจนระบบปจั จัยพืน้ นกั เรียนยากจน ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปีการศกึ ษา2566 6
รายงานผลการดำเนนิ งานคดั กรองนกั เรยี นยากจนระบบปจั จัยพืน้ นกั เรียนยากจน ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปีการศกึ ษา2566 7
รายงานผลการดำเนนิ งานคดั กรองนกั เรยี นยากจนระบบปจั จัยพืน้ นกั เรียนยากจน ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปีการศกึ ษา2566 8
รายงานผลการดำเนนิ งานคดั กรองนกั เรยี นยากจนระบบปจั จัยพืน้ นกั เรียนยากจน ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 5/1 ปีการศกึ ษา2566 9
สว่ นท่ี 1 แนวทางการดำ�เนินงาน ของโครงการจัดสรรเงนิ อุดหนนุ นกั เรยี นยากจนพิเศษแบบมเี งือ่ นไข (นกั เรยี นทุนเสมอภาค)
1.1 หลกั การ ด้วยพระราชบญั ญัติกองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 มาตรา 5(2) ก�ำหนดวัตถุประสงค์ของกองทุนเพ่ือความเสมอภาค ทางการศกึ ษา (กสศ.) เพอื่ ใหค้ วามชว่ ยเหลอื สง่ เสรมิ พฒั นา และสนบั สนนุ เงินและค่าใช้จ่ายให้แก่เด็กและเยาวชนซึ่งขาดแคลนทุนทรัพย์และด้อย โอกาสจนสำ� เร็จการศกึ ษาขน้ั พ้ืนฐาน เพอ่ื สง่ เสรมิ ความเสมอภาคทางการศกึ ษาให้นกั เรยี นผขู้ าดแคลนทนุ ทรพั ย์และด้อยโอกาสให้ได้รบั โอกาสทางการศกึ ษา (Learning Access) และ คณุ ภาพทางการเรยี นรู้ (Learning Outcome) กสศ.ไดพ้ ฒั นาระบบสารสนเทศ และนวัตกรรมการคัดกรองความยากจนและด้อยโอกาสด้วยวิธีการวัดราย ได้ทางอ้อม (Proxy Means Test : PMT) โดยมกี ลุ่มเป้าหมายเป็นนกั เรียน จากครวั เรอื นยากจนและดอ้ ยโอกาสระดบั การศกึ ษาขนั้ พนื้ ฐานในหนว่ ยงาน จดั การศกึ ษา 5 สงั กดั ได้แก่ สำ� นกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาข้ันพ้นื ฐาน (สพฐ.) กระทรวงศึกษาธิการ, องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.), กองบญั ชาการตำ� รวจตระเวนชายแดน (บช.ตชด.), สำ� นกั งานคณะกรรมการ การส่งเสรมิ การศึกษาเอกชน (สช.), และสงั กัดกรงุ เทพมหานคร (กทม.) 14
ในปีการศึกษา 2566 กสศ. ได้ด�ำเนินงานต่อเน่ืองร่วมมือกับหน่วย งานจัดการศกึ ษาทงั้ 5 สงั กัดในการด�ำเนนิ งานโครงการจดั สรรเงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนพเิ ศษแบบมเี งอื่ นไข (Conditional Cash Transfer : CCT) โดย มกี ารเชอ่ื มโยงข้อมลู นกั เรยี นจากระบบจดั เกบ็ ข้อมลู นกั เรยี นรายบคุ คลจาก ตน้ สงั กดั เขา้ สรู่ ะบบการคดั กรองนกั เรยี นทนุ เสมอภาคของแตล่ ะสงั กดั เพอื่ สนับสนุนการจัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเง่ือนไขให้แก่นักเรียนที่ผ่านเกณฑ์ ยากจนพิเศษ ส�ำหรับเป็นค่าอาหารเช้า และค่าใช้จ่ายท่ีเกี่ยวเน่ืองกับการ ศึกษา เพ่ือแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาและบรรเทาอุปสรรคการ มาเรยี นของครวั เรอื นซง่ึ เปน็ สว่ นหนง่ึ ของมาตรการปอ้ งกนั การหลดุ ออกจาก ระบบการศึกษา ตลอดจนสนบั สนุนฐานข้อมูลการคดั กรองความยากจนให้ แก่หน่วยงานต้นสังกัด เพื่อน�ำไปใช้ประโยชน์ในการดูแลช่วยเหลือนักเรียน และส่งต่อโอกาสทางการศกึ ษาตามศักยภาพ 15
1.2 วัตถุประสงค์ของโครงการ 1 สนบั สนนุ สถานศกึ ษาเพอื่ การคดั กรอง ตรวจสอบ และการรบั รอง ข้อมูลผลการคัดกรองนักเรียนทุนเสมอภาคด้วยวิธีการวัดรายได้ ทางอ้อม (Proxy Means Test : PMT) 2 จดั สรรเงนิ อดุ หนนุ แบบมเี งอื่ นไข (Conditional Cash Transfer : CCT) เพ่อื แบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายด้านการศกึ ษาของครอบครวั บรรเทา อุปสรรคการมาเรยี น 3 สนับสนุนการติดตามผลการจัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเงื่อนไข นกั เรยี นทนุ เสมอภาค ครวั เรอื น และสถานศกึ ษาทเี่ ขา้ รว่ มโครงการ เพอื่ ตดิ ตามผลลพั ธข์ องเงนิ ทนุ เสมอภาค และเปน็ มาตรการปอ้ งกนั การหลดุ ออกจากระบบการศกึ ษา 4 สนบั สนนุ การวจิ ยั เพอื่ ลดความเหลอื่ มลำ้� ทางการศกึ ษาและสง่ เสรมิ มาตรการการชว่ ยเหลอื ในสถานการณต์ า่ งๆ ทเี่ ปน็ อปุ สรรคในการ มาเรียนเพ่ือให้นักเรียนทุนเสมอภาคเข้าถึงโอกาสทางการเรียนรู้ และพฒั นาตนเองอย่างมคี ณุ ภาพ 5 สนบั สนนุ ใหเ้ กดิ การบรู ณาการความรว่ มมอื การดำ� เนนิ งานระหวา่ ง หน่วยจัดการศึกษาต้นสังกัด และหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้องเพื่อ สนบั สนนุ การจดั ทำ� ข้อเสนอเชงิ นโยบายการสร้างความเสมอภาค ทางการศกึ ษา 16
1.3 แนวทางการดำ�เนนิ งาน 1 ด�ำเนินการคัดกรองนักเรียนท่ีขาดแคลนทุนทรัพย์และด้อยโอกาส ในสถานศกึ ษาทเ่ี ขา้ รว่ มโครงการจดั สรรเงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจน พเิ ศษแบบมีเงอ่ื นไข กับ กสศ. 2 ร่วมพิจารณาผลการจัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเง่ือนไขเพ่ือแบ่งเบา ภาระค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาของครอบครัว และสนับสนุน สถานศึกษาให้สามารถด�ำเนินการดูแลช่วยเหลือนักเรียนให้แก่ ทนุ เสมอภาคได้พฒั นาตนเองตามศกั ยภาพ 3 สนับสนุนการติดตามผลลัพธ์เง่ือนไขการรับเงินอุดหนุนร่วมกับ สถานศกึ ษา โดยนกั เรยี นจะตอ้ งรกั ษาอตั ราการมาเรยี นไมต่ �่ำกวา่ ร้อยละ 85 ของเวลาเรียนทั้งหมดในภาคการศึกษาน้ัน ๆ และ นำ�้ หนกั ส่วนสงู ของนกั เรยี นให้ กสศ. ทราบซึ่งเป็นไปตามเง่อื นไข การรบั เงินอดุ หนนุ 17
1.4 นยิ ามท่เี กีย่ วข้อง 1 นักเรียนทนุ เสมอภาค : หมายถงึ นักเรยี นยากจนท่ผี ่านเกณฑ์ การคดั กรองผขู้ าดแคลนทนุ ทรพั ย์ (Proxy Means Test : PMT) และ อยู่ในกลุ่มท่ีมีค่าคะแนนความยากจนพิเศษ (Extremely Poor) ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการกำ� หนด โดยจะได้รับทุนต่อเนื่อง เป็นระยะเวลา 3 ปี หรอื 6 ภาคเรยี น 2 นักเรียนกลุ่มต่อเน่ือง : หมายถึง นักเรียนยากจนพิเศษท่ีเคย ผา่ นเกณฑก์ ารคดั กรองผขู้ าดแคลนทนุ ทรพั ย์ (Proxy Means Test : PMT) และได้รับทุนเสมอภาคต่อเน่ืองจาก กสศ.ในปีการศึกษา ทผ่ี ่านมา 3 นกั เรยี นกลมุ่ ใหม่ : หมายถงึ นกั เรยี นทมี่ สี ถานะครวั เรอื นยากจน ทต่ี อ้ งการความชว่ ยเหลอื ซงึ่ ตอ้ งดำ� เนนิ การคดั กรองความยากจน ในภาคเรยี นที่ 1 ปีการศกึ ษา 2566 โดยแบ่งประเภท ดงั น้ี 3.1 นักเรียนที่เคยได้รับเงินอุดหนุนปัจจัยพ้ืนฐานนักเรียนยากจน ครบ 3 ปีต่อเนอ่ื ง หรอื 6 ภาคเรยี น (ตง้ั แต่ พ.ศ. 2563) 3.2 นักเรียนทุนเสมอภาคกลุ่มต่อเน่อื งท่ีมกี ารย้ายสถานศกึ ษา 3.3 นักเรียนที่เคยสมัครขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแต่ ไม่ผ่านเกณฑ์คะแนน ความยากจนพเิ ศษ (Extremely Poor) 3.4 นักเรียนท่ีไม่เคยสมัครขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจน (ทกุ ระดับชน้ั ตงั้ แต่ ระดบั อนบุ าล ถงึ มธั ยมศกึ ษาตอนต้น) 18
4 เงนิ อุดหนนุ แบบมีเงอ่ื นไข : หมายถงึ เงินอุดหนนุ ทสี่ �ำนกั งาน กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) จัดสรรให้แก่ นักเรียนทุนเสมอภาค ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการก�ำหนด โดยนกั เรยี นทไ่ี ด้รบั เงินอุดหนนุ จาก กสศ. จะต้องรกั ษาอัตราการ มาเรยี นไม่ตำ่� กว่าร้อยละ 85 ของเวลาเรยี นทง้ั หมด และได้รบั การ ตดิ ตามด้านพฒั นาการเจรญิ เตบิ โต 5 ค่าครองชีพ : หมายถึง ค่าใช้จ่ายในการด�ำรงชีพระหว่างเรียน ค่าเดินทาง และค่าใช้จ่ายท่เี กี่ยวข้องกบั การศกึ ษา 6 หนว่ ยกำ� กบั ตดิ ตาม : หมายถงึ หนว่ ยงานทต่ี น้ สงั กดั มอบหมาย หรือขอความร่วมมือในการสนับสนุน และติดตามสถานศึกษา ใหส้ ามารถดำ� เนนิ งานตามเปา้ หมายของโครงการ มดี งั นี้ สำ� นกั งาน เขตพ้ืนท่ีการศึกษาประถมศึกษา และ ส�ำนักงานเขตพ้ืนที่ การศึกษามัธยมศึกษา จ�ำนวน 245 แห่งท่ัวประเทศ องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่นท่ีมีโรงเรียนในสังกัดท่ัวประเทศ, กอง บญั ชาการต�ำรวจตระเวนชายแดน (บช.ตชด.) 16 กองก�ำกบั การ, ส�ำนักงานศึกษาธิการจังหวัดท่ัวประเทศ, ส�ำนักการศึกษา กรงุ เทพมหานคร และส�ำนักงานเขตกรงุ เทพมหานครท้งั 50 เขต 19
1.5 หลักเกณฑก์ ารคัดกรอง นกั เรียนทนุ เสมอภาค รปู แบบท่ี 1 คัดกรองแบบครวั เรอื นท่วั ไป การคัดกรองนักเรียนทุนเสมอภาคในครัวเรือนทั่วไป กสศ. ประเมิน จากข้อมูล 2 ประเภท ดงั น้ี 20
รปู แบบที่ 2 คดั กรองแบบครวั เรอื นสถาบัน การคัดกรองนักเรียนทุนเสมอภาคในกรณีครัวเรือนสถาบัน ซงึ่ หมายถงึ นกั เรยี นอาศยั อยใู่ น องคก์ รศาสนา สถานสงเคราะห์ หรอื มลู นธิ ิ ทั้งท่ีจดทะเบียนและไม่ได้จดทะเบียน ซึ่งกสศ. ประเมินจากข้อมูลด้าน รายจ่ายของสถาบันในการดูแลนักเรียนท่ีขาดแคลนทุนทรัพย์ รายรับและ ทรัพย์สินของสถาบันโดยประมาณ รวมถึงพิจารณาจากความประสงค์ ของสถาบนั ในการขอรบั ทนุ และความสามารถในการดำ� เนนิ การตามเงอื่ นไข ท่ี กสศ. กำ� หนดไว้ โดยรายละเอยี ดขอ้ มลู ทใ่ี ชใ้ นการพจิ ารณา ประกอบดว้ ย (1) ชอื่ ครวั เรอื นสถาบัน ทอ่ี ยู่ และข้อมูลตดิ ต่อ ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั (2) ประเภทสถาบนั มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์ , วดั /ศาสนาสถาน (3) รปู แบบการอยอู่ าศยั ของนกั เรยี นนกั เรยี นทอ่ี ยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั (4) การให้ความช่วยเหลอื ของครัวเรอื นสถาบนั (5) รายจ่ายเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรยี นในครัวเรอื นสถาบัน (6) จ�ำนวนนกั เรยี นท่คี รวั เรอื นสถาบนั ดูแล ช่วยเหลอื (7) รายรบั จากการสนบั สนนุ /การบรจิ าค ทงั้ ในรปู แบบเงนิ และสงิ่ ของ (8) ทีด่ นิ ใช้ประโยชน์ / อาคาร / ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ (9) ความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และ ความสามารถใน การปฏิบัตติ ามเง่อื นไขเงนิ อดุ หนนุ ของครวั เรอื นสถาบนั นอกจากน้ี ยังอาศยั ข้อมูลอื่น ๆ ประกอบ อาทิ สถานภาพครอบครวั ภาพถา่ ยสภาพครวั เรอื นสถาบนั ขอ้ มลู ทต่ี งั้ ครวั เรอื นสถาบนั ขอ้ มลู เศรษฐกจิ และสังคมระดบั ต�ำบล/หมู่บ้าน มาพจิ ารณาประกอบ 21
แผนภาพ: แสดงเกณฑ์การคัดกรองนกั เรียนยากจนพิเศษแบบมเี งื่อนไข ประเภทสถานะครวั เรอื นสถาบนั
การประมวลผลการคัดกรองด้วยวิธีการวัดรายได้ทางอ้อม (Proxy Means Test : PMT) ข้อมลู รายได้และสถานะครัวเรือนจากผลการคัดกรองท้ังสองรูปแบบ จะนำ� มาประมวลผลดว้ ยวธิ กี ารวดั รายไดท้ างออ้ ม (Proxy Means Test : PMT) โดย ค่าน้�ำหนักคะแนนความยากจนของครัวเรือน 1 จะมีค่าแตกต่างกัน ค่าน้�ำหนักท่ีได้จะถูกน�ำมาแปลงเป็นระดับค่าคะแนนความยากจน ซ่ึง สามารถแบ่งระดบั ออกเป็น 3 ระดบั ดังน้ี 1. ระดับยากจนน้อย (Near Poor) ค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 1 ถงึ 39 2. ระดับยากจน (Poor) ค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 40 ถงึ 49 3. ระดับยากจนพเิ ศษ (Extremely Poor) ค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 50 ถึง 100 ท้ังน้ีการคัดกรองความยากจนของ กสศ. เป็นการประมวลผลโดย ใช้ข้อมูลทางสถิติจากการเรียงระดับคะแนนผลการคัดกรองของนักเรียน ยากจนทวั่ ประเทศ ซงึ่ การไดร้ บั จดั สรรเงนิ ทนุ เสมอภาคนนั้ นกั เรยี นตอ้ งผา่ น การคดั กรอง PMT อยใู่ นระดบั ยากจนพเิ ศษ (Extremely Poor) ซง่ึ เปน็ ไปตาม ลำ� ดับของค่าคะแนนความยากจนท่ี กสศ.ก�ำหนด ทั้งนห้ี ากจ�ำนวนนกั เรียน ยากจนมจี ำ� นวนเพมิ่ สูงจากค่าเป้าหมาย กสศ. จะใช้กรอบงบประมาณทไ่ี ด้ รบั การจดั สรรประจ�ำปีมาประกอบการพจิ ารณาด้วย 1 ค่าคะแนนความยากจน แสดงค่าสัมประสทิ ธ์ิของความสมั พันธ์ระหว่างรายได้เฉลย่ี และลักษณะของครัวเรือนรายตัวแปรแปลงเป็นคะแนน 0-100 เรียงจากยากจนน้อย ยากจน และยากจนพเิ ศษ ซึง่ ได้รบั การพฒั นาปรบั ปรงุ จากการด�ำเนนิ งานปีการศึกษา 2564 โดยคณะนกั วิจยั มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ 23
แผนภาพ: แผนภาพ: แสดงเกณฑก์ ารคัดกรองนักเรยี นยากจนพิเศษแบบมเี ง่อื นไขดว้ ยวธิ กี ารวดั รายไดท้ างอ้อม Proxy Mean Test (PMT)
1.6 การรบั รองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าทขี่ องรัฐ การบันทกึ ข้อมลู รายได้ และข้อมูลสถานะครวั เรอื นเพ่อื ประกอบการ พจิ ารณาการคดั กรองนกั เรยี นยากจน ใหม้ กี ารรบั รองความถกู ตอ้ งของขอ้ มลู โดย 3 ฝ่ายดงั ต่อไปนี้ 1) ผู้ปกครองของนกั เรยี น 2) ผู้อ�ำนวยการสถานศกึ ษา 3) เจ้าหน้าท่ขี องรฐั สำ� หรับเจา้ หน้าที่ของรฐั ให้เป็นไปตามประกาศส�ำนักงานกองทุน เพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา เร่ืองหลักเกณฑ์การจัดให้มีการรับรอง ข้อมูลการขาดแคลนทุนทรัพย์หรือด้อยโอกาสโดยเจ้าหน้าท่ีของรัฐ รายละเอยี ดดงั น้ี (1) การรับรองข้อมูลการขาดแคลนทุนทรัพย์หรือด้อยโอกาส ให้ ผดู้ ำ� เนนิ โครงการจดั ใหเ้ จา้ หนา้ ทข่ี องรฐั ในต�ำบลทก่ี ลมุ่ เปา้ หมาย ท่ีขาดแคลนทุนทรัพย์หรือด้อยโอกาสอาศัยอยู่ในพ้ืนท่ีดังต่อไปน้ี เปน็ ผรู้ บั รอง ไดแ้ ก่ ขา้ ราชการปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ผดู้ ำ� รงตำ� แหนง่ ไมต่ ำ่� กวา่ ระดบั ชำ� นาญงานหรอื ชำ� นาญการ หรอื เทยี บเท่า (2) ก�ำนนั ผู้ใหญ่บ้านและผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน (3) ผู้บรหิ ารท้องถ่นิ หรอื สมาชกิ สภาท้องถนิ่ 25
เพิม่ เติม ส�ำหรับ สังกัดส�ำนักงานคณะกรรมการการศึกษาข้ันพ้ืนฐาน (สพฐ.) และสำ� นักงานคณะกรรมการส่งเสริมการศกึ ษาเอกชน (สช.) (4) ขา้ ราชการกระทรวงศกึ ษาธกิ าร หรอื เจา้ หนา้ ทสี่ ำ� นกั งานเขตพน้ื ที่ การศกึ ษา (กรณสี ถานศกึ ษาสงั กดั กระทรวงศกึ ษาธกิ าร) ผดู้ ำ� รง ตำ� แหนง่ ไมต่ ำ�่ กวา่ ระดบั ชำ� นาญการ หรอื เทยี บเทา่ สำ� หรบั สงั กดั ตชด (5) ข้าราชการต�ำรวจ สังกัดกองก�ำกับการต�ำรวจตระเวนชายแดน (กรณโี รงเรยี นตำ� รวจตระเวนชายแดน) ผดู้ ำ� รงตำ� แหนง่ ชนั้ สญั ญา บตั รตง้ั แตย่ ศรอ้ ยตำ� รวจเอกขน้ึ ไป สำ� หรบั สงั กดั กทม. (6) ข้าราชการกระทรวงศกึ ษาธกิ าร หรือ เจ้าหน้าท่สี �ำนกั การศกึ ษา หรือเจ้าหน้าท่ีเขตพ้ืนที่กรุงเทพมหานครท่ีสถานศึกษาสังกัด (ผู้ด�ำรงต�ำแหน่งไม่ต่�ำกว่าระดบั ช�ำนาญการหรอื เทยี บเท่า) กสศ. กำ� หนดให้เจ้าหน้าท่ขี องรัฐตามข้อ (3) เป็นผู้รับรองข้อมูลของ นักเรียนที่ขาดแคลนทุนทรัพย์หรือด้อยโอกาสได้ ให้เจ้าหน้าท่ีของรัฐเป็น ผรู้ บั รองและลงลายมอื ชอื่ ในแบบรบั รองและระบเุ ลขประจำ� ตวั ประชาชนของ เจ้าหน้าทร่ี ฐั ซ่งึ อาจกระท�ำในรปู ของข้อมูลอเิ ล็กทรอนกิ ส์กไ็ ด้ 26
แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน ภาคเรียนท่ี 1 ปกี ารศกึ ษา 2566 โรงเรียน บ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) สพป./สพม. สพป.สุรนิ ทร์ เขต 3 1. ข้อมลู นักเรียน ชอื่ นกั เรียน เดก็ ชาย พงศภัค นามสกลุ สำราญสขุ ชนั้ ประถมศกึ ษาปที ่ี 5 / 1 เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 2 9 4 0 0 1 5 4 9 4 7 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ้วยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ รา้ ง พ่อเสียชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวติ /สาบสญู เสียชวี ิตท้ังค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทิง้ นกั เรยี นอาศัยอยู่กบั พอ่ /แม่ ญาติ อยลู่ ำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบนั ช่ือผู้ปกครองนกั เรียน นาง สวย นามสกุล ดอกศรีจนั ทร์ ความสมั พันธก์ บั นักเรียน ยาย การศึกษาสูงสดุ * ต่ำกวา่ ประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทีต่ ดิ ต่อได้ 0856393879 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 2 0 5 0 0 3 5 3 5 0 8 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ ) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4) (สมาชกิ ท่ีอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นเดียวกนั ตั้งแต่ 3 เดือนข้นึ ไปและมคี ่าใช้จ่ายรว่ มกนั ) คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทาง รวม บัตรทีท่ างราชการ กับนักเรียน สงู สุด รา่ งกาย คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่ เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ อ่ืนๆ(เงิน สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร จากต้นทุน) ,เบีย้ ผสู้ งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลังหัก อาย,ุ เงนิ ครอบครวั 5,300.00 จากต้นทนุ ) อดุ หนุน ,ค่าเชา่ 5,000.00 เครอ่ื ง อนื่ ๆ จาก และอน่ื ๆ) หมาย /) รัฐบาล) 0.00 0.00 1 เดก็ ชายพงศภัค 1329400154947 นกั เรยี น ตำ่ กวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 10,300.00 สำราญสขุ มศึกษา - 0.00 2,575.00 - 0.00 2 นางสวย ดอกศรจี ันทร์ 3320500353508 ยาย ต่ำกว่าประถ 58 - 0.00 5,000.00 0.00 300.00 มศึกษา 3 นายถาวร 3320500546616 ตา ต่ำกวา่ ประถ 60 0.00 5,000.00 0.00 0.00 ดอกศรจี นั ทร์ มศึกษา 4 นางสาววิไล 1329400062619 พส่ี าว มธั ยมศึกษา 17 0.00 0.00 0.00 0.00 ดอกศรีจันทร์ ตอนต้น 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครวั เรือนเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครือ่ งหมาย หน้าข้อทีต่ รงกบั ความเป็นจรงิ และสมั พันธก์ บั ข้อมลู สมาชิกในครัวเรอื น เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพึง่ พิง ดงั นี้ มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรื้อรัง มผี ู้สงู อายุเกินกว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศัย เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ียงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรียน/นักศกึ ษา) 3.3 ลักษณะท่อี ย่อู าศยั (บันทกึ สิ่งท่เี ห็น) วสั ดทุ ี่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบ้าน) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพ่ึงพิง วสั ดุท่ีใช้ทำฝาบา้ น อยูบ่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บา้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท อยูก่ บั ผอู้ ่นื /อยฟู่ รี หอพกั กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน ดนิ /ทราย อ่นื ๆ ไวนิล/กระเบ้ืองยาง/เสื่อน้ำมนั ไม่ไผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอ่ืนๆ
วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2 ไมก้ ระดาน ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มหี อ้ งสว้ มอยู่ทีอ่ ยูอ่ าศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ทด่ี ินทีใ่ ชท้ ำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีที่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ ท่ดี นิ มากกวา่ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดม่ื 3.6 แหลง่ ไฟฟ้า น้ำด่ืมบรรจุขวด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้ ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเครือ่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ มไี ฟฟา้ [ เคร่อื งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ] รถยนตน์ ั่งส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้ เคร่อื งซักผ้า ตูเ้ ยน็ 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน อน่ื ๆ จังหวัด - ชือ่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื ผรู้ บั ผิดชอบสถาบัน - นักเรียนรายนี้อยูก่ บั สถาบันตัง้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ใหส้ ่งิ ของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ียในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรบั การสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คัน สถาบันมีความตอ้ งการรับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ 5. การเดนิ ทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 20 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 600 บาท/เดือน วิธีเดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรือสว่ นตัว จกั รยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ทีต่ ง้ั ที่พักอาศัยนักเรียนในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 34 หมู่ท่ี 3 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง บ้านพลวง อำเภอ/เขต ปราสาท จังหวัด สรุ นิ ทร์ รหสั ไปรษณีย์ 32140 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศยั ของนกั เรียนในปจั จบุ นั คุณครูลงเย่ียมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพทพ่ี กั อาศัยของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน ทพ่ี ักอาศัยอยูต่ ่างจังหวดั ที่พักอาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ ่ายภาพทีพ่ กั อาศัย รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น (กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของที่พักอาศยั ทง้ั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน (กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ พ้นื และบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นค่กู บั ปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรบั รองข้อมูล ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ 9. ข้อมลู สว่ นบคุ คล ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ. ทไี่ ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย พงศภัค สำราญสขุ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง ลงช่อื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..ว..ย....ด..อ...ก..ศ...ร.จี...ัน..ท...ร..์ ........................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...พ...ง..ศ..ภ...ัค....ส..ำ..ร..า..ญ...ส...ขุ ..................) นักเรียนท่ีมอี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ดี ว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3320500289524 ข้าพเจ้า นายพนม ดวงราษี ตำแหนง่ ผู้บรหิ ารท้องถนิ่ ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจรงิ ไมข่ อรับรอง เนอ่ื งจาก - ขา้ พเจ้า นายศกั ด์ิชยั เลิศอรุณรตั น์ ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าทีข่ องรฐั ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ข้อมลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..พ...น...ม.....ด..ว..ง..ร..า..ษ...ี .............................) ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร์) ลงช่อื ....น...า..ย..ศ...ัก..ด...ิ์ช..ยั....เ.ล..ศิ...อ..ร..ุณ...ร..ตั...น..์...................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ย..ศ...ัก..ด...ิช์ ..ัย....เ.ล..ศิ...อ..ร..ณุ...ร..ตั...น..์...................) ครูผเู้ ยีย่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู ไดม้ กี ารแจง้ วัตถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแกผ่ ใู้ หข้ ้อมลู เรยี บรอ้ ยแลว้ ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ง..ล..ดั ...ด..า...น...สิ ..ส...ัย..ด..ี...............................) ตำแหน่ง............................................................ ผูบ้ นั ทึกขอ้ มลู นางลัดดา นิสสยั ดี บันทึกข้อมลู วนั ท่ี 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตัง้ อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน ภาคเรยี นที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บา้ นพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร)์ สพป./สพม. สพป.สุรนิ ทร์ เขต 3 1. ข้อมูลนักเรียน ช่อื นกั เรยี น เดก็ ชาย มนัญชัย นามสกลุ ฤกษร์ อด ช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 5 / 1 เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 2 9 4 0 0 1 5 8 1 2 8 สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยู่ด้วยกนั พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสียชวี ิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชวี ิตท้ังค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทิ้ง นักเรยี นอาศัยอยูก่ บั พอ่ /แม่ ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั ชอ่ื ผ้ปู กครองนกั เรียน นาง เดียม นามสกลุ ฤกษ์รอด ความสัมพนั ธก์ ับนกั เรยี น ย่า การศึกษาสงู สุด * ประถมศึกษา อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ตี ดิ ตอ่ ได้ 0610986486 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 2 0 5 0 0 1 9 4 7 3 6 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วัสดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ ) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน ให้ข้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4) (สมาชิกท่อี าศัยอยู่ในครวั เรอื นเดยี วกนั ตงั้ แต่ 3 เดอื นข้นึ ไปและมีค่าใช้จ่ายรว่ มกัน) คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทาง รวม บตั รทที่ างราชการ กบั นกั เรยี น สงู สุด ร่างกาย คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ียต่อ เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ อ่ืนๆ(เงนิ สติปัญญา( 0.00 เกษตร จากต้นทุน) ,เบี้ยผ้สู งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลงั หกั อายุ,เงนิ ครอบครัว 300.00 จากต้นทุน) อุดหนุน ,ค่าเชา่ 8,500.00 เคร่ือง อ่ืนๆ จาก และอื่นๆ) หมาย /) รัฐบาล) 0.00 0.00 0.00 1 เดก็ ชายมนญั ชัย 1329400158128 นกั เรียน ตำ่ กวา่ ประถ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 ฤกษร์ อด มศกึ ษา - 0.00 8,800.00 - 0.00 1,760.00 2 นางเดยี ม ฤกษ์รอด 3320500194736 ย่า ประถมศกึ ษ 55 - 0.00 0.00 0.00 300.00 0.00 า - 3 นายมนัส ฤกษ์รอด 1739900304723 บิดา มธั ยมศึกษา 31 8,500.00 0.00 0.00 0.00 ตอนตน้ 4 นางสาวอนนั ตญา 1329400081389 พสี่ าว มธั ยมศึกษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00 ฤกษ์รอด ตอนตน้ 5 เด็กหญงิ สดุ ารัตน์ 1329400308391 น้องสาว ต่ำกว่าประถ 2 0.00 0.00 0.00 0.00 ฤกษ์รอด มศึกษา 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เคร่ืองหมาย หนา้ ข้อท่ีตรงกับความเป็นจรงิ และสัมพันธ์กบั ขอ้ มูลสมาชกิ ในครัวเรอื น เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดงั นี้ มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มีผู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี 3.2 การอย่อู าศยั เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา) 3.3 ลกั ษณะท่ีอยอู่ าศัย (บันทกึ สิ่งท่เี ห็น) วัสดุทีใ่ ช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพ่ึงพงิ วสั ดุที่ใช้ทำฝาบา้ น อยูบ่ ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท อย่กู บั ผอู้ นื่ /อยูฟ่ รี หอพกั กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน ดิน/ทราย อืน่ ๆ ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เสื่อนำ้ มนั ไม่ไผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบล็อค ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
วสั ดุทีใ่ ชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลมู ิเนียม) กระเบือ้ ง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2 ไม้กระดาน ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มหี ้องส้วมอยู่ทอ่ี ยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี 3.4 ทด่ี ินทใ่ี ช้ทำการเกษตรได้ ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถึง 5 ไร่ ทดี่ ินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ นำ้ ด่ืม 3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได)้ ไม่มไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอืน่ ๆ มีไฟฟ้า [ เคร่อื งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ] รถยนตน์ ัง่ สว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มขี องใชด้ งั กลา่ ว คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ท่ใี ช้งานได้) เครอื่ งซักผ้า ตูเ้ ย็น 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน อ่นื ๆ จังหวดั - ชือ่ สถาบัน - เบอร์โทรศพั ท์ - ชอ่ื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน - นักเรียนรายน้ีอยู่กับสถาบนั ตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น สถาบันให้ความชว่ ยเหลือแก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ใหเ้ งินสด ให้ส่ิงของ ใหท้ ่พี กั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ยี ในการดูแลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนนุ /รับบริจาคในรปู เงนิ และส่ิงของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ีด่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คัน สถาบันมีความตอ้ งการรบั เงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอื่ นไขการรับทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดนิ ทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 600 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 5 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 300 บาท/เดอื น วิธีเดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ่วนตัว รถส่วนตวั เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ทีต่ ง้ั ที่พักอาศัยนกั เรียนในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 126 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง บา้ นพลวง อำเภอ/เขต ปราสาท จังหวดั สรุ ินทร์ รหัสไปรษณีย์ 32140 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนักเรยี นในปจั จุบนั คณุ ครลู งเยย่ี มบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพทพ่ี กั อาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศยั /หอพกั ของนักเรียน ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรียน ท่พี กั อาศยั อยตู่ ่างจังหวดั ท่ีพกั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถา่ ยภาพท่พี ักอาศัย รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนงั ของที่พักอาศยั ทัง้ หลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พ้ืนและบรเิ วณภายในของท่ีพกั อาศยั ) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรับรองขอ้ มูล ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองว่าขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ 9. ข้อมลู สว่ นบคุ คล ขา้ พเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ. ท่ีได้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย มนญั ชัย ฤกษร์ อด ลงช่ือ................................................................ผู้ปกครอง ลงชอื่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..เ.ด..ยี...ม....ฤ..ก..ษ...์ร..อ..ด................................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ม...น...ัญ...ช..ัย....ฤ..ก..ษ...์ร..อ...ด...................) นักเรยี นที่มอี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนนดี้ ว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ที่ของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3320500289524 ขา้ พเจา้ นายพนม ดวงราษี ตำแหน่ง ผูบ้ รหิ ารท้องถิน่ ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ขา้ งต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจรงิ ไม่ขอรบั รอง เน่อื งจาก - ขา้ พเจ้า นายศกั ด์ิชัย เลิศอรณุ รัตน์ ลงชือ่ ................................................................เจา้ หน้าทขี่ องรัฐ ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..พ...น...ม.....ด..ว..ง..ร..า..ษ...ี .............................) ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) ลงชอ่ื ....น...า..ย..ศ...กั ..ด...ิช์ ..ยั....เ.ล..ิศ...อ..ร..ุณ...ร..ัต...น..์...................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..ศ...ัก..ด...ชิ์ ..ยั....เ.ล..ศิ...อ..ร..ุณ...ร..ตั...น..์...................) ครูผู้เยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมูล ไดม้ กี ารแจ้งวัตถปุ ระสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ เงนิ อุดหนนุ นักเรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ขอ้ มูลเรียบรอ้ ยแล้ว ลงชอื่ ................................................................ (....น...า..ง..ล..ัด...ด..า...น...สิ..ส...ยั ..ด..ี...............................) ตำแหน่ง............................................................ ผูบ้ นั ทกึ ข้อมูล นางลดั ดา นิสสัยดี บนั ทึกข้อมลู วนั ท่ี 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จดั ตัง้ ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปกี ารศึกษา 2566 โรงเรียน บา้ นพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร)์ สพป./สพม. สพป.สรุ นิ ทร์ เขต 3 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชื่อนกั เรยี น เด็กชาย ธนภูมิ นามสกลุ ทองอาจ ชั้น ประถมศกึ ษาปที ่ี 5 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 2 9 4 0 0 1 6 1 9 6 0 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกัน พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสูญ แม่เสยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชวี ติ ทง้ั คู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดท้งิ นกั เรยี นอาศัยอย่กู บั พ่อ/แม่ ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน ชอ่ื ผูป้ กครองนักเรียน นางสาว วไิ ล นามสกุล รุ่งเรือง ความสัมพนั ธ์กับนักเรยี น น้า การศกึ ษาสงู สดุ * ปรญิ ญาตรี หรอื สงู กวา่ อาชพี นกั ศึกษา เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนท่ตี ิดตอ่ ได้ 0807922361 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 2 9 9 0 1 0 5 3 8 8 4 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 6 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชิกทีอ่ าศยั อย่ใู นครัวเรือนเดยี วกนั ตงั้ แต่ 3 เดอื นข้นึ ไปและมีค่าใช้จา่ ยร่วมกัน) คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทาง รวม บัตรทที่ างราชการ กับนกั เรียน สูงสุด รา่ งกาย ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลีย่ ตอ่ เงินเดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ อ่นื ๆ(เงนิ สติปญั ญา( 0.00 เกษตร จากต้นทนุ ) ,เบ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลงั หกั อาย,ุ เงนิ ครอบครวั 0.00 จากต้นทนุ ) อุดหนนุ ,คา่ เช่า 800.00 เครื่อง อื่นๆ จาก และอ่นื ๆ) 10,300.00 หมาย /) รัฐบาล) 300.00 0.00 0.00 1 เด็กชายธนภมู ิ 1329400161960 นกั เรียน ต่ำกว่าประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 ทองอาจ มศกึ ษา - 0.00 11,400.00 - 0.00 1,900.00 2 นางสาววิไล รุง่ เรือง 1329901053884 นา้ ปริญญาตรี 22 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 หรือสูงกวา่ - 0.00 - 3 นางพันธ์ รุง่ เรือง 3320500202305 ยาย ต่ำกว่าประถ 86 0.00 0.00 0.00 800.00 มศึกษา 4 นายม่นั คง รุ่งเรือง 3320500202330 ปู่ ประถมศึกษ 52 0.00 10,000.00 0.00 300.00 า 5 นางสำแดง รงุ่ เรอื ง 5320600017999 ยา่ ประถมศกึ ษ 53 0.00 0.00 0.00 300.00 า 6 เดก็ ชายธนภัทร 1329400235921 นอ้ งชาย ต่ำกว่าประถ 7 0.00 0.00 0.00 0.00 ทองอาจ มศึกษา 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอื่ งหมาย หน้าขอ้ ทตี่ รงกบั ความเปน็ จรงิ และสัมพันธก์ บั ขอ้ มลู สมาชิกในครัวเรือน เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่ึงพิง ดงั น้ี มคี นพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรงั มผี สู้ ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี 3.2 การอย่อู าศยั เป็นพอ่ /แม่เล้ียงเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา) 3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยอู่ าศยั (บันทึกส่ิงทีเ่ หน็ ) วสั ดุทใ่ี ช้ทำพื้นบ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบา้ น) ครวั เรือนไม่มีภาวะพ่ึงพงิ วัสดทุ ่ีใชท้ ำฝาบา้ น อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ ้านเช่า จา่ ยค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพกั กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไมก้ ระดาน ดนิ /ทราย อน่ื ๆ ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เส่อื นำ้ มัน ไม่ไผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบล็อค ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอื่นๆ
วัสดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู เิ นยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ แบบ นร.01 หน้า 2 ไม้กระดาน ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มหี อ้ งสว้ มอยทู่ ่ีอย่อู าศัย/บรเิ วณ มี ไมม่ ี 3.4 ทด่ี นิ ท่ใี ช้ทำการเกษตรได้ ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ีด่ ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ ท่ีดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำด่ืม 3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดม่ื บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได้) ไม่มไี ฟฟา้ /ไม่มีเคร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ มีไฟฟ้า [ เครือ่ งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ] รถยนต์น่งั ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มขี องใช้ดังกลา่ ว คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ท่ีใชง้ านได)้ เครื่องซกั ผา้ ต้เู ย็น 4. ข้อมลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน ประเภทสถาบัน มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อนื่ ๆ จังหวัด - ชือ่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั - นกั เรยี นรายนี้อยู่กับสถาบันตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรียน สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ให้ส่งิ ของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลดา้ นสุขภาพ สถาบนั มีรายจ่ายเฉล่ียในการดูแลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนักเรยี นในความดแู ล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงินและสิง่ ของ คิดเปน็ มูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มีท่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คนั สถาบันมีความตอ้ งการรับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอ่ื นไขการรับทนุ สำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ 5. การเดนิ ทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตัว เรอื สว่ นตวั จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทต่ี ัง้ ที่พกั อาศยั นกั เรียนในปจั จุบนั บ้านเลขท่ี 108/1 หม่ทู ่ี 14 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง บา้ นพลวง อำเภอ/เขต ปราสาท จังหวัด สรุ นิ ทร์ รหัสไปรษณีย์ 32140 7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนักเรียนในปัจจุบนั คณุ ครลู งเย่ียมบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก ภาพถ่ายทพี่ ักอาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน ที่พักอาศยั อยู่ต่างจงั หวดั ท่พี กั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน (กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนังของทีพ่ กั อาศัยทัง้ หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพ้นื และบริเวณภายในของที่พกั อาศยั ) หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นค่กู บั ปา้ ยโรงเรยี น
แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรับรองขอ้ มูล ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ข้อมลู ในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ 9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ. ทไ่ี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย ธนภมู ิ ทองอาจ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ไิ..ล...ร..งุ่..เ.ร..อื...ง..............................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ธ...น..ภ...มู ..ิ..ท..อ...ง.อ...า..จ.......................) นักเรียนทม่ี ีอายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนด้ี ้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หน้าทข่ี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3320500289524 ขา้ พเจา้ นายพนม ดวงราษี ตำแหนง่ ผ้บู ริหารทอ้ งถนิ่ ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนักเรียนจริง ไมข่ อรบั รอง เนอื่ งจาก - ข้าพเจา้ นายศักดิ์ชัย เลิศอรณุ รตั น์ ลงช่อื ................................................................เจา้ หน้าทขี่ องรัฐ ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..พ...น...ม.....ด..ว..ง..ร..า..ษ...ี .............................) ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) ลงชื่อ....น...า..ย..ศ...กั ..ด...์ชิ ..ัย....เ.ล..ิศ...อ..ร..ณุ...ร..ตั...น..์...................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..ศ...กั ..ด...ชิ์ ..ยั....เ.ล..ิศ...อ..ร..ณุ...ร..ัต...น..์...................) ครูผ้เู ยี่ยมบา้ น/สำรวจข้อมลู ไดม้ กี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนแกผ่ ู้ให้ขอ้ มูลเรียบรอ้ ยแล้ว ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ง..ล..ดั...ด..า...น...สิ..ส...ยั ..ด..ี...............................) ตำแหนง่ ............................................................ ผบู้ นั ทึกข้อมลู นางลดั ดา นิสสยั ดี บนั ทึกขอ้ มลู วนั ที่ 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ตัง้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน ภาคเรียนท่ี 1 ปีการศกึ ษา 2566 โรงเรียน บ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) สพป./สพม. สพป.สุรินทร์ เขต 3 1. ขอ้ มูลนักเรียน ชื่อนักเรยี น เดก็ ชาย จิรโชติ นามสกุล ศรีสด ชน้ั ประถมศกึ ษาปีท่ี 5 / 1 เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 2 9 4 0 0 1 5 9 6 0 4 สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสียชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สียชวี ิต/สาบสญู เสียชวี ิตท้ังคู/่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทงิ้ นักเรยี นอาศยั อยกู่ ับ พ่อ/แม่ ญาติ อย่ลู ำพัง ผูอ้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบัน ช่อื ผปู้ กครองนักเรยี น นาง ยมิ้ นามสกุล ปรักมาศ ความสัมพนั ธ์กับนกั เรียน ยาย การศึกษาสูงสดุ * ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชพี เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0851814936 เลขประจำตวั ประชาชน 3 3 2 0 5 0 0 5 5 5 2 4 1 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน ได้สวสั ดิการแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4) (สมาชิกท่อี าศยั อยู่ในครวั เรอื นเดยี วกันต้ังแต่ 3 เดือนข้ึนไปและมคี า่ ใช้จา่ ยร่วมกัน) คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทาง รวม บัตรทท่ี างราชการ กับนักเรยี น สูงสดุ ร่างกาย คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ต่อ เงินเดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ อนื่ ๆ(เงนิ สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร จากตน้ ทุน) ,เบยี้ ผ้สู ูง โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลังหัก อายุ,เงนิ ครอบครวั 800.00 จากต้นทุน) อดุ หนุน ,ค่าเชา่ 5,300.00 เครื่อง อื่นๆ จาก และอ่นื ๆ) หมาย /) รัฐบาล) 6,100.00 0.00 2,033.33 1 เดก็ ชายจริ โชติ ศรีสด 1329400159604 นกั เรยี น ต่ำกว่าประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 มศึกษา - 0.00 - 2 นางยมิ้ ปรกั มาศ 3320500555241 ยาย ต่ำกวา่ ประถ 86 0.00 0.00 0.00 800.00 มศกึ ษา 3 นายสรรชัย ปรกั มาศ 3320500555267 ลงุ ประถมศกึ ษ 57 0.00 5,000.00 0.00 300.00 า 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครัวเรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เครื่องหมาย หน้าขอ้ ทีต่ รงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กบั ขอ้ มลู สมาชกิ ในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่งึ พงิ ดงั น้ี มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรือ้ รงั มผี สู้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี 3.2 การอย่อู าศัย เป็นพ่อ/แม่เลย้ี งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา) 3.3 ลกั ษณะที่อย่อู าศยั (บนั ทึกสิง่ ทเี่ ห็น) วสั ดุทีใ่ ชท้ ำพ้ืนบา้ น (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บา้ น) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพงึ่ พงิ วสั ดุทใี่ ช้ทำฝาบา้ น อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดือนละ - บาท อยูก่ ับผู้อ่นื /อยู่ฟรี หอพกั กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน ดิน/ทราย อนื่ ๆ ไวนิล/กระเบ้ืองยาง/เสือ่ นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์ ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอืน่ ๆ วัสดทุ ่ใี ช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมิเนยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน
ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก แบบ นร.01 หน้า 2 อ่นื ๆ มีหอ้ งส้วมอยทู่ ่อี ยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินทใ่ี ช้ทำการเกษตรได้ ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ีดนิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีท่ีดิน 1 ถงึ 5 ไร่ ท่ีดินมากกวา่ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำดื่ม นำ้ ดม่ื บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟ้า ไม่มไี ฟฟา้ /ไม่มีเครอื่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอ่ืน ๆ มไี ฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใชง้ านได)้ รถยนตน์ ง่ั ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เคร่อื งซักผ้า ตู้เยน็ ไมม่ ขี องใช้ดงั กล่าว 4. ขอ้ มลู ท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน อน่ื ๆ ชือ่ สถาบนั - จงั หวัด - ชอื่ ผ้รู บั ผิดชอบสถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ - นักเรยี นรายน้ีอยกู่ ับสถาบนั ต้ังแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ ักเรียนรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ใหเ้ งนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ ีพ่ ักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน สถาบันรบั การสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี สถาบันมที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คัน สถาบันมีความตอ้ งการรับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ 5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 20 บาท/เดอื น วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์สว่ นตวั รถส่วนตวั เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง ถนน - รหัสไปรษณยี ์ 32140 6. ท่ีต้ังท่ีพักอาศัยนกั เรียนในปจั จบุ นั บ้านเลขที่ 182 หม่ทู ี่ 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง บ้านพลวง อำเภอ/เขต ปราสาท จงั หวัด สรุ นิ ทร์ 7. ภาพถ่ายท่พี ักอาศัยของนักเรยี นในปัจจบุ นั คุณครลู งเย่ียมบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพทีพ่ กั อาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถ่ายท่ีพกั อาศยั /หอพกั ของนักเรยี น ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนกั เรยี นคู่กับป้ายโรงเรยี น ท่พี กั อาศัยอย่ตู า่ งจงั หวดั ท่ีพักอาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ า่ ยภาพท่พี ักอาศยั รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พกั อาศัยท้งั หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน (กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นพน้ื และบริเวณภายในของท่ีพักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไม่ได้เพราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรบั รองข้อมูล ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ขอ้ มลู ส่วนบุคคล ขา้ พเจ้ารบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ. ทไ่ี ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย จริ โชติ ศรีสด ลงช่ือ................................................................ผปู้ กครอง ลงชอื่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ย..ิ้ม....ป...ร..ัก..ม..า..ศ....................................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...จ...ริ ..โ.ช..ต...ิ .ศ...ร..สี ..ด...........................) นักเรยี นท่ีมอี ายุเกนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นน้ีด้วย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรบั รองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3320500289524 ข้าพเจ้า นายพนม ดวงราษี ตำแหนง่ ผู้บรหิ ารท้องถน่ิ ขอรับรองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เปน็ ข้อมลู ของนกั เรยี นจริง ไมข่ อรับรอง เนือ่ งจาก - ขา้ พเจา้ นายศกั ด์ิชัย เลิศอรณุ รตั น์ ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..พ...น...ม.....ด..ว..ง..ร..า..ษ...ี .............................) ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น บา้ นพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร)์ ลงช่อื ....น...า..ย..ศ...กั ..ด...์ชิ ..ัย....เ.ล..ศิ...อ..ร..ณุ...ร..ตั...น..์...................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ย..ศ...กั ..ด...ิช์ ..ัย....เ.ล..ิศ...อ..ร..ุณ...ร..ตั...น..์...................) ครูผูเ้ ยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมลู ไดม้ กี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมูลตามแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงช่ือ................................................................ (....น...า..ง..ล..ัด...ด..า...น...สิ ..ส...ัย..ด..ี...............................) ตำแหนง่ ............................................................ ผบู้ นั ทึกข้อมูล นางลดั ดา นิสสัยดี บนั ทึกข้อมูล วันที่ 12 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดตง้ั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตงั้ อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปกี ารศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร)์ สพป./สพม. สพป.สุรินทร์ เขต 3 1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชอื่ นกั เรียน เดก็ ชาย ปญั ญา นามสกลุ โพธทิ์ อง ชนั้ ประถมศกึ ษาปที ี่ 5 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 2 9 4 0 0 1 6 8 3 5 2 สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยดู่ ้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสญู เสียชวี ิตทั้งคู่/สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทงิ้ นักเรยี นอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั ชื่อผูป้ กครองนักเรยี น นางสาว สุรีรักษ์ นามสกลุ พนั ทสิงห์ ความสมั พนั ธก์ บั นักเรยี น มารดา การศกึ ษาสูงสดุ * มัธยมศกึ ษาตอนต้น อาชีพ ค้าขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นท่ตี ดิ ต่อได้ 0837482163 เลขประจำตัวประชาชน 1 6 2 0 5 0 0 1 8 4 1 7 1 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน ได้สวัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอย่ใู นครวั เรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4) (สมาชกิ ที่อาศัยอย่ใู นครวั เรือนเดียวกนั ต้ังแต่ 3 เดอื นข้นึ ไปและมีคา่ ใชจ้ า่ ยรว่ มกนั ) คน ชือ่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พิการทาง รวม บัตรทท่ี างราชการ กับนักเรียน สูงสุด รา่ งกาย ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ียต่อ เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ อน่ื ๆ(เงนิ สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร จากต้นทนุ ) ,เบีย้ ผูส้ งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลงั หกั อาย,ุ เงนิ ครอบครวั 0.00 จากตน้ ทนุ ) อุดหนุน ,ค่าเชา่ 8,000.00 เครือ่ ง อน่ื ๆ จาก และอ่ืนๆ) 0.00 หมาย /) รัฐบาล) 0.00 8,000.00 1 เดก็ ชายปญั ญา 1329400168352 นกั เรยี น ตำ่ กวา่ ประถ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00 โพธ์ทิ อง มศึกษา - 0.00 - 0.00 2 นางสาวสรุ รี ักษ์ 1620500184171 มารดา มธั ยมศึกษา 31 - 0.00 0.00 0.00 0.00 พนั ทสิงห์ ตอนต้น 3 นายสุรยิ า โพธิ์ทอง 1341800007910 บิดา ประถมศึกษ 38 0.00 0.00 8,000.00 0.00 า 4 เด็กชายกรรณ์ 1103704521652 พ่ีชาย ประถมศกึ ษ 13 0.00 0.00 0.00 0.00 โพธ์ิทอง า 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รวั เรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หน้าข้อทีต่ รงกบั ความเปน็ จริงและสัมพันธก์ บั ขอ้ มลู สมาชิกในครัวเรือน เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพึ่งพงิ ดงั น้ี มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอื้ รัง มีผู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศัย เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ยี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศึกษา) 3.3 ลกั ษณะทีอ่ ยู่อาศัย (บันทกึ สง่ิ ทเ่ี หน็ ) วัสดทุ ่ีใชท้ ำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรือนไม่มภี าวะพึ่งพงิ วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบ้าน อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ 2000 บาท อยู่กบั ผ้อู ่นื /อย่ฟู รี หอพัก กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน ดนิ /ทราย อื่นๆ ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสอื่ นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บล็อค ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอน่ื ๆ
วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค แบบ นร.01 หน้า 2 ไม้กระดาน ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อื่นๆ มหี ้องสว้ มอยู่ทอ่ี ยูอ่ าศัย/บรเิ วณ มี ไม่มี 3.4 ทด่ี ินทใ่ี ช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ดี ิน 1 ถึง 5 ไร่ ทดี่ ินมากกวา่ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำด่มื 3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดม่ื บรรจุขวด/ตูห้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้ ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ ีเครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอื่น ๆ มไี ฟฟ้า [ เครือ่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ] รถยนต์นงั่ สว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ขี องใช้ดงั กลา่ ว คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้) เคร่อื งซักผ้า ตเู้ ย็น 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน ประเภทสถาบนั มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน อน่ื ๆ จงั หวดั - ชือ่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน - นักเรียนรายนี้อยู่กบั สถาบนั ตัง้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นกั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ิง่ ของ ใหท้ พ่ี ักอาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ยี ในการดูแลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนนุ /รับบริจาคในรปู เงินและส่งิ ของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ีด่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คนั สถาบันมีความต้องการรับเงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงือ่ นไขการรับทนุ สำหรับนกั เรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ 5. การเดนิ ทางจากท่พี ักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชวั่ โมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 600 บาท/เดือน วิธีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ทีต่ ง้ั ที่พักอาศยั นกั เรียนในปจั จุบัน บา้ นเลขท่ี 55/1 หมทู่ ี่ 1 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง บา้ นพลวง อำเภอ/เขต ปราสาท จงั หวัด สุรนิ ทร์ รหัสไปรษณีย์ 32140 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนกั เรยี นในปัจจบุ นั คณุ ครูลงเย่ยี มบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพทพ่ี กั อาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถ่ายท่พี กั อาศัย/หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรียนคูก่ ับป้ายโรงเรียน ทพ่ี ักอาศยั อยู่ต่างจังหวัด ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพที่พกั อาศยั รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น (กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนังของทพี่ กั อาศัยทงั้ หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น (กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พน้ื และบริเวณภายในของที่พกั อาศยั ) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองขอ้ มูล ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองว่าขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนกั เรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจ้าจรงิ 9. ข้อมลู สว่ นบุคคล ขา้ พเจ้ารับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย ปัญญา โพธ์ทิ อง ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...รุ ..รี ..ัก..ษ...์ .พ...นั ..ท...ส..ิง..ห...์ ...................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ป...ัญ...ญ....า...โ.พ...ธ..์ทิ...อ..ง......................) นักเรยี นทม่ี ีอายุเกนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3320500289524 ข้าพเจ้า นายพนม ดวงราษี ตำแหน่ง ผบู้ ริหารทอ้ งถ่นิ ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรยี นจรงิ ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก - ข้าพเจา้ นายศักดิช์ ยั เลศิ อรุณรตั น์ ลงชือ่ ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรัฐ ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..พ...น...ม.....ด..ว..ง..ร..า..ษ...ี .............................) ผู้อำนวยการโรงเรยี น บ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร์) ลงชื่อ....น...า..ย..ศ...กั ..ด...์ชิ ..ยั....เ.ล..ิศ...อ..ร..ุณ...ร..ัต...น..์...................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ย..ศ...ัก..ด...์ชิ ..ยั....เ.ล..ศิ...อ..ร..ุณ...ร..ตั...น..์...................) ครผู เู้ ยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู ไดม้ ีการแจ้งวัตถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ เงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนแก่ผ้ใู หข้ อ้ มลู เรยี บรอ้ ยแลว้ ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ง..ล..ดั...ด..า...น...ิส..ส...ัย..ด..ี...............................) ตำแหน่ง............................................................ ผบู้ ันทึกขอ้ มลู นางลัดดา นสิ สัยดี บนั ทกึ ข้อมลู วนั ที่ 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ต้ังอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน ภาคเรียนท่ี 1 ปกี ารศกึ ษา 2566 โรงเรียน บ้านพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร)์ สพป./สพม. สพป.สรุ นิ ทร์ เขต 3 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชื่อนักเรยี น เด็กชาย ปกรณ์เกยี รติ นามสกุล มะโนนอ้ ม ชั้น ประถมศกึ ษาปที ี่ 5 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 1 0 2 0 0 4 3 7 0 2 3 5 สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยูด่ ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่าร้าง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสูญ แม่เสยี ชีวติ /สาบสูญ เสียชวี ติ ทัง้ คู/่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้ นกั เรียนอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบนั ช่ือผู้ปกครองนกั เรยี น นางสาว สายใจ นามสกุล แสงมว่ ง ความสมั พนั ธ์กบั นักเรยี น ยาย การศึกษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชพี รบั จ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0933709515 เลขประจำตวั ประชาชน 3 3 2 0 1 0 1 8 0 8 8 6 2 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครงึ่ ) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ที่ 4) (สมาชิกทอ่ี าศัยอยู่ในครัวเรอื นเดยี วกันตง้ั แต่ 3 เดอื นขึ้นไปและมีคา่ ใชจ้ ่ายรว่ มกัน) คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พิการทาง รวม บตั รท่ที างราชการ กับนักเรยี น สูงสดุ ร่างกาย คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ต่อ เงนิ เดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ อ่นื ๆ(เงิน สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร จากตน้ ทนุ ) ,เบ้ยี ผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลงั หัก อายุ,เงนิ ครอบครัว 6,000.00 จากตน้ ทุน) อดุ หนุน ,ค่าเช่า เคร่ือง อืน่ ๆ จาก และอนื่ ๆ) 800.00 หมาย /) รฐั บาล) 0.00 0.00 1 เดก็ ชายปกรณ์เกยี รติ 1102004370235 นักเรียน ตำ่ กว่าประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 9,000.00 มะโนน้อม มศึกษา - 0.00 / 0.00 15,800.00 2 นางสาวสายใจ 3320101808862 ยาย ประถมศึกษ 53 - 6,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,160.00 แสงมว่ ง า - 3 นางฉบบั แสงม่วง 3320101808668 ยาย ต่ำกวา่ ประถ 90 0.00 0.00 0.00 800.00 มศึกษา 4 นายสิทธิศักดิ์ 1102003655201 พีช่ าย มัธยมศึกษา 18 0.00 0.00 0.00 0.00 แกม้ ทอง ตอนตน้ 5 นายนมิ ิตร ชายทอง 3451500011887 ตา มธั ยมศึกษา 46 9,000.00 0.00 0.00 0.00 ตอนตน้ 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครื่องหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกบั ความเป็นจรงิ และสัมพันธ์กบั ข้อมูลสมาชิกในครวั เรือน เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมีภาระพ่งึ พิง ดงั นี้ มีคนพกิ าร/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มีผู้สูงอายเุ กินกว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั เป็นพ่อ/แมเ่ ลยี้ งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศกึ ษา) 3.3 ลกั ษณะทอ่ี ย่อู าศยั (บันทกึ ส่งิ ท่เี ห็น) วสั ดทุ ี่ใชท้ ำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรือนไม่มีภาวะพง่ึ พิง วัสดทุ ี่ใช้ทำฝาบา้ น อย่บู ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อย่บู า้ นเช่า จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยกู่ ับผอู้ น่ื /อยฟู่ รี หอพัก กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ดนิ /ทราย อนื่ ๆ ไวนิล/กระเบือ้ งยาง/เส่อื นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์ ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ
วสั ดุทีใ่ ช้ทำหลังคา โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค แบบ นร.01 หน้า 2 ไมก้ ระดาน ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อ่นื ๆ มหี ้องส้วมอยูท่ ่อี ยอู่ าศยั /บรเิ วณ มี ไม่มี 3.4 ทด่ี ินท่ีใชท้ ำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ ทดี่ นิ มากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดม่ื 3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ตูห้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ที่ใชง้ านได้) ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มีเครอื่ งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอื่น ๆ มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนต์น่งั สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ีของใช้ดงั กลา่ ว คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทใ่ี ช้งานได)้ เคร่อื งซักผ้า ตูเ้ ยน็ 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยูใ่ นครัวเรือนสถาบนั ประเภทสถาบนั มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน อน่ื ๆ จงั หวัด - ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ - ชอ่ื ผรู้ บั ผิดชอบสถาบนั - นักเรียนรายน้ีอยู่กับสถาบนั ตั้งแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลอื แก่นักเรียนรายน้ีด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ให้เงนิ สด ใหส้ งิ่ ของ ให้ทีพ่ กั อาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ สถาบันมรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มนี ักเรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน สถาบันรบั การสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรูปเงนิ และส่ิงของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี สถาบนั มีท่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ - คนั สถาบันมีความตอ้ งการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอ่ื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ 5. การเดนิ ทางจากที่พกั อาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 30 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดอื น วิธีเดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั เรือส่วนตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง ถนน - 6. ทีต่ ง้ั ที่พักอาศัยนักเรยี นในปัจจบุ นั บา้ นเลขท่ี 67 หมู่ที่ 11 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง บา้ นพลวง อำเภอ/เขต ปราสาท จังหวัด สรุ ินทร์ รหัสไปรษณีย์ 32140 7. ภาพถ่ายทพ่ี กั อาศัยของนักเรยี นในปัจจุบัน คุณครูลงเยยี่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพทพ่ี กั อาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศยั /หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ทพ่ี กั อาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถ่ายภาพทพี่ ักอาศัย รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น (กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทีพ่ ักอาศัยท้งั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน (กรณุ าถ่ายให้เหน็ พนื้ และบริเวณภายในของท่ีพักอาศยั ) หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองข้อมลู ข้าพเจ้าขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนุนนกั เรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ. ทไี่ ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย ปกรณเ์ กียรติ มะโนนอ้ ม ลงชือ่ ................................................................ผู้ปกครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...า..ย..ใ.จ....แ..ส..ง..ม...่ว..ง........................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ป...ก..ร..ณ....เ์ .ก..ยี...ร..ต..ิ..ม..ะ..โ..น..น...อ้ ..ม..........) นักเรยี นที่มีอายเุ กิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นน้ดี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ท่ีของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3320500289524 ขา้ พเจ้า นายพนม ดวงราษี ตำแหน่ง ผ้บู รหิ ารท้องถิน่ ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก - ข้าพเจ้า นายศักด์ชิ ัย เลิศอรณุ รตั น์ ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐ ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..พ...น...ม.....ด..ว..ง..ร..า..ษ...ี .............................) ผู้อำนวยการโรงเรียน บา้ นพลวง(พรหมบำรงุ ราษฎร์) ลงช่อื ....น...า..ย..ศ...กั ..ด...์ิช..ัย....เ.ล..ศิ...อ..ร..ุณ...ร..ตั...น..์...................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..ศ...กั ..ด...์ิช..ัย....เ.ล..ศิ...อ..ร..ุณ...ร..ัต...น..์...................) ครผู เู้ ยี่ยมบา้ น/สำรวจข้อมูล ไดม้ กี ารแจง้ วตั ถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงนิ อุดหนนุ นักเรยี นยากจนแก่ผ้ใู หข้ อ้ มูลเรยี บร้อยแล้ว ลงชือ่ ................................................................ (....น...า..ง..ล..ดั...ด..า...น...สิ..ส...ยั ..ด..ี...............................) ตำแหนง่ ............................................................ ผบู้ นั ทึกข้อมลู นางลดั ดา นิสสยั ดี บันทึกข้อมลู วนั ท่ี 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ต้งั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ต้ังอยูเ่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรยี น บ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร)์ สพป./สพม. สพป.สรุ ินทร์ เขต 3 1. ข้อมลู นกั เรียน ช่อื นักเรียน เดก็ ชาย รัชพล นามสกลุ ดวงจนั ทร์ ชัน้ ประถมศึกษาปีที่ 5 / 1 เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 2 9 4 0 0 1 6 9 1 6 2 สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยดู่ ้วยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสยี ชีวิต/สาบสญู แม่เสยี ชีวติ /สาบสญู เสียชีวิตทั้งค่/ู สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยูก่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อยลู่ ำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั ชื่อผู้ปกครองนักเรยี น นาง ขำ นามสกุล ทรงวาจา ความสมั พันธ์กับนักเรยี น ยาย การศึกษาสูงสดุ * ประถมศกึ ษา อาชีพ รับจ้างรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทตี่ ิดต่อได้ 0625832805 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 2 0 5 0 0 5 5 4 5 1 1 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 6 คน (หากอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4) (สมาชกิ ที่อาศยั อยูใ่ นครวั เรอื นเดียวกนั ตัง้ แต่ 3 เดอื นขนึ้ ไปและมีค่าใชจ้ ่ายร่วมกนั ) คน ชือ่ -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พกิ ารทาง รวม บัตรทที่ างราชการ กับนกั เรยี น สงู สุด ร่างกาย ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่ เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ อน่ื ๆ(เงิน สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร จากต้นทุน) ,เบี้ยผูส้ ูง โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลังหกั อาย,ุ เงิน ครอบครวั 3,300.00 จากต้นทุน) อดุ หนุน ,คา่ เช่า เครอ่ื ง อ่นื ๆ จาก และอนื่ ๆ) 0.00 หมาย /) รัฐบาล) 3,000.00 0.00 3,000.00 1 เดก็ ชายรัชพล 1329400169162 นักเรยี น ต่ำกวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 2,000.00 ดวงจนั ทร์ มศกึ ษา - 0.00 - 0.00 2 นางขำ ทรงวาจา 3320500554511 ยาย ประถมศึกษ 59 / 1,000.00 0.00 0.00 300.00 0.00 9,300.00 า - 0.00 1,550.00 - 0.00 3 เดก็ หญงิ พิชญาพร 1329400272711 น้องสาว ต่ำกว่าประถ 4 0.00 0.00 0.00 0.00 ดวงจนั ทร์ มศกึ ษา 4 นายยศ ทรงวาจา 3320500560406 ตา ประถมศึกษ 61 0.00 0.00 0.00 3,000.00 า 5 นายณรงคศ์ ักด์ิ 1329900090492 ลุง ประถมศกึ ษ 37 0.00 0.00 3,000.00 0.00 ทรงวาจา า 6 เด็กชายพิสิษฐ์ 1329400202241 น้องชาย ตำ่ กว่าประถ 9 0.00 0.00 0.00 0.00 ดวงจนั ทร์ มศกึ ษา 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครัวเรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากขอ้ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หนา้ ข้อทตี่ รงกบั ความเปน็ จริงและสัมพันธก์ ับขอ้ มลู สมาชกิ ในครัวเรือน เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่งึ พงิ ดงั นี้ มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเร้อื รงั มผี ู้สงู อายุเกินกว่า 60 ปี 3.2 การอยู่อาศยั เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรียน/นักศกึ ษา) 3.3 ลกั ษณะทอี่ ยูอ่ าศัย (บนั ทกึ สง่ิ ที่เห็น) วัสดุทีใ่ ชท้ ำพ้นื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ ุนบา้ น) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพ่งึ พงิ วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำฝาบา้ น อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยู่กบั ผอู้ น่ื /อยู่ฟรี หอพัก กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน ดนิ /ทราย อนื่ ๆ ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เสือ่ น้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอน่ื ๆ
วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2 ไมก้ ระดาน ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มหี อ้ งสว้ มอยู่ทีอ่ ยูอ่ าศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ทด่ี ินทีใ่ ชท้ ำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีที่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ ท่ดี นิ มากกวา่ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดม่ื 3.6 แหลง่ ไฟฟ้า น้ำด่ืมบรรจุขวด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้ ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเครือ่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ มไี ฟฟา้ [ เคร่อื งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ] รถยนตน์ ั่งส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้ เคร่อื งซักผ้า ตูเ้ ยน็ 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน อน่ื ๆ จังหวัด - ชือ่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื ผรู้ บั ผิดชอบสถาบัน - นักเรียนรายนี้อยูก่ บั สถาบันตัง้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ใหส้ ่งิ ของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ียในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรบั การสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คัน สถาบันมีความตอ้ งการรับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ 5. การเดนิ ทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรียน ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 10 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน วิธีเดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรือสว่ นตัว จกั รยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ทีต่ ง้ั ที่พักอาศัยนักเรียนในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 91 หมู่ท่ี 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง บ้านพลวง อำเภอ/เขต ปราสาท จังหวัด สรุ นิ ทร์ รหสั ไปรษณีย์ 32140 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศยั ของนกั เรียนในปจั จบุ นั คุณครูลงเย่ียมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ภาพทพ่ี กั อาศัยของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบัน ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน ทพ่ี ักอาศัยอยูต่ ่างจังหวดั ที่พักอาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ ่ายภาพทีพ่ กั อาศัย รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น (กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของที่พักอาศยั ทง้ั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน (กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ พ้นื และบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นค่กู บั ปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าขอ้ มลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มูลของข้าพเจา้ จริง 9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพ่อื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของ กสศ. ท่ีได้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย รัชพล ดวงจนั ทร์ ลงชื่อ................................................................ผปู้ กครอง ลงชื่อ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ข..ำ...ท...ร..ง..ว..า..จ..า...................................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ร..ัช...พ...ล...ด...ว..ง..จ..นั ..ท...ร..์...................) นักเรียนทมี่ อี ายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ท่ีของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 1320500097475 ขา้ พเจ้า นายพนม ดวงราษี ตำแหนง่ ผบู้ ริหารทอ้ งถ่นิ ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง ไม่ขอรับรอง เน่อื งจาก - ขา้ พเจ้า นายศักดิ์ชัย เลศิ อรณุ รตั น์ ลงช่ือ................................................................เจา้ หน้าทขี่ องรฐั ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..พ...น...ม.....ด..ว..ง..ร..า..ษ...ี .............................) ผ้อู ำนวยการโรงเรียน บา้ นพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) ลงชอื่ ....น...า..ย..ศ...ัก..ด...ิ์ช..ัย....เ.ล..ศิ...อ..ร..ณุ...ร..ัต...น..์...................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..ศ...กั ..ด...ชิ์ ..ัย....เ.ล..ิศ...อ..ร..ุณ...ร..ัต...น..์...................) ครผู ู้เย่ียมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มกี ารแจง้ วัตถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแก่ผู้ใหข้ อ้ มลู เรียบร้อยแล้ว ลงช่อื ................................................................ (....น...า..ง..ล..ัด...ด..า...น...ิส..ส...ัย..ด..ี...............................) ตำแหนง่ ............................................................ ผ้บู ันทกึ ข้อมลู นางลดั ดา นิสสัยดี บันทึกข้อมลู วนั ท่ี 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ต้งั อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน ภาคเรยี นที่ 1 ปกี ารศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านพลวง(พรหมบำรุงราษฎร์) สพป./สพม. สพป.สรุ นิ ทร์ เขต 3 1. ข้อมลู นักเรยี น ชอื่ นักเรยี น เด็กหญิง ณัฐกานต์ นามสกลุ พลวงงาม ชั้น ประถมศึกษาปที ี่ 5 / 1 เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 2 9 4 0 0 1 6 2 3 4 6 สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หยา่ รา้ ง พ่อเสยี ชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชีวติ ทัง้ คู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดท้ิง นักเรยี นอาศยั อยู่กบั พอ่ /แม่ ญาติ อยูล่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั ช่อื ผ้ปู กครองนักเรยี น นางสาว รตั นา นามสกุล พลวงงาม ความสัมพันธก์ บั นักเรยี น มารดา การศกึ ษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0652422425 เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 2 0 5 0 0 1 1 2 0 6 7 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน ได้สวสั ดิการแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึง่ ) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชกิ ทอี่ าศัยอยู่ในครวั เรือนเดยี วกันตงั้ แต่ 3 เดอื นข้นึ ไปและมีค่าใช้จา่ ยรว่ มกัน) คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พกิ ารทาง รวม บัตรท่ที างราชการ กับนกั เรยี น สงู สดุ รา่ งกาย คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ต่อ เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ อ่ืนๆ(เงนิ สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร จากตน้ ทนุ ) ,เบี้ยผู้สูง โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลังหัก อาย,ุ เงนิ ครอบครัว 300.00 จากต้นทนุ ) อุดหนนุ ,ค่าเชา่ 9,000.00 เคร่ือง อน่ื ๆ จาก และอ่นื ๆ) หมาย /) รฐั บาล) 9,300.00 0.00 3,100.00 1 เด็กหญงิ ณฐั กานต์ 1329400162346 นักเรยี น ต่ำกว่าประถ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 พลวงงาม มศกึ ษา - 0.00 - 2 นางสาวรัตนา 1320500112067 มารดา ประถมศึกษ 35 0.00 0.00 0.00 300.00 พลวงงาม า 3 นายเฉลมิ พลวงงาม 1310700110700 บิดา ประถมศกึ ษ 35 9,000.00 0.00 0.00 0.00 า 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รัวเรือนเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอ่ื งหมาย หนา้ ข้อทต่ี รงกบั ความเปน็ จริงและสมั พนั ธก์ ับขอ้ มลู สมาชกิ ในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพงึ่ พิง ดงั นี้ มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรือ้ รัง มผี ูส้ ูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี 3.2 การอยูอ่ าศยั เปน็ พอ่ /แม่เลย้ี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศึกษา) 3.3 ลักษณะทีอ่ ยู่อาศัย (บันทกึ สิ่งทีเ่ ห็น) วสั ดุที่ใช้ทำพน้ื บ้าน (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพึง่ พิง วัสดทุ ีใ่ ช้ทำฝาบา้ น อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ - บาท อยูก่ บั ผู้อนื่ /อย่ฟู รี หอพกั กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ดิน/ทราย อ่ืนๆ ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสอื่ น้ำมนั ไม่ไผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อฐิ บล็อค ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอ่ืนๆ วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
Search
