Pocket-E-Book-กมลชนก-ลมพัด-เลขที่4-1006-ห้อง2

Pocket E – book วิชา NURNS09 การพยาบาลผ้ใู หญ่ 2 จดั ทาโดย นางสาวกมลชนก ลมพัด Sec.2 เลขที่ 4 รหัสนักศึกษา 6117701001006 ภาคเรยี นท่ี 3 ปกี ารศึกษา 2562 มหาวิทยาลยั ราชภฏั สุราษฎรธ์ านี

สารบัญ เรือ่ ง หนา้ หน่วยท่ี 1 แนวคดิ ทฤษฎีหลกั การพยาบาลในวัยผูใ้ หญ่ท่ีมีภาวการณ์เจ็บป่วยเฉยี บพลนั 1 หนว่ ยที่ 3 แนวคดิ ทฤษฎหี ลกั การพยาบาลในวัยผูใ้ หญ่ท่ีมีภาวการณ์เจ็บปว่ ยเร้ือรังที่คกุ คามชวี ิต 4 หนว่ ยท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ 11 หนว่ ยที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะวกิ ฤตจากปญั หาปอดทาหนา้ ที่ผิดปกติและการฟ้ืนฟูสภาพปอด 21 หนว่ ยท่ี 6 การจดั การเกยี่ วกับทางเดนิ หายใจและการพยาบาลผ็ปว่ ยทใี่ ช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ 29 หน่วยที่ 7 การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีม่ ีภาวะวกิ ฤตและฉุกเฉนิ ของหลอดเลอื ดหวั ใจ กลา้ มเน้ือหวั ใจ 36 หนว่ ยท่ี 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มภี าวะวิกฤต หลอดเลือดเอออร์ตา ลน้ิ หวั ใจ และการฟ้นื ฟูสภาพหวั ใจ 43 หนว่ ยที่ 9 การพยาบาลผู้ป่วยทม่ี ีภาวะวิกฤตหัวใจล้มเหลวและหวั ใจเต้นผิดจงั หวะ 47 หน่วยที่ 10 การพยาบาลผู้ปว่ ยในภาวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสนั หลัง 57 หนว่ ยที่ 11 การพยาบาลผใู้ หญ่ท่ีมีปัญหาในภาวะวิกฤตระบบทางเดนิ ปัสสาวะ 59 หน่วยท่ี 12 การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีภาวะช็อก และการพยาบาลผู้ปว่ ยท่มี ีอวัยวะล้มเหลว 63 หน่วยท่ี 13 การฟน้ื คนื ชีพ 73

1 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขที่ 4 sec.2 6117701001006 หน่วยท่ี 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผ้ใู หญ่ท่มี ีภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต ภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต • ภาวะ (Condition or status) คือ สภาพ เง่ือนไข สถานการณ์ • การเจบ็ ป่ วย (illness) • เฉียบพลนั (Acute) กะทนั หนั • วิกฤต (Critical) เหตกุ ารณ์อนั ตรายเก่ียวกบั ความเป็นความตาย การพยาบาลภาวะวกิ ฤต (Critical care nursing) คอื การดูแลบุคคลท่ีมีปัญหาจากการคกุ คามต่อชีวิต เนน้ การรักษา การดูแลประคบั ประคอง ร่างกาย จิตใจ การป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น เพื่อให้ผูป้ ่ วยรอดชีวิต ปรับตวั สู่ภาวะปกติได้ การพยาบาลผู้ป่ วยวกิ ฤต สมาคมพยาบาลวกิ ฤตแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา(American Association of Critical Care Nursing : AACN) การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีปัญหาวกิ ฤตทางดา้ นรางกาย ท่ีคกุ คามกบั ชีวติ ประเมินปัญหา วางแผนการ รักษาพยาบาล แกป้ ัญหาทางร่างกาย จิตสงั คม เพือ่ ใหผ้ ปู้ ่ วยมีชีวิตอยู่ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น หมายถงึ การพยาบาลเฉพาะทาง ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการหนกั หรือถูกคกุ คามชีวติ เฝ้าระวงั อยา่ งใกลช้ ิด ประคบั ประคอง ร่างกาย จิตสงั คม ใหพ้ น้ ขดี อนั ตรายใน หอผปู้ ่ วยหนกั ไอซียู ในอดีต • ถูกจดั ใหร้ ักษาในหน่วยพเิ ศษ คือ ไอซียู (ICU : intensive care unit) คร้ังแรกท่ี สหรัฐอเมริกา 1950 • นาอปุ กรณ์ช้นั สูงมาใช้ เฝ้าระวงั รักษา ใชย้ านอนหลบั ยาแกป้ วด มีผลกระทบและภาะวะแทรกซอ้ น • ผรู้ ับบริการประทบั ใจนอ้ ย ในปัจจุบัน • เป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ปลอดภยั อนั ตรายนอ้ ยท่ีสุด

2 • พฒั นาการติดต่อสื่อสารกบั ผปู้ ่ วยและญาติ • เนน้ ทางานเป็นทีม กบั สหวชิ าชีพ หลกั การสาคัญของพยาบาลผู้ป่ วย 1.คานึงความปลอดภยั ตอ่ ชีวิต 2.ยอมรับความเป็นบคุ คลของผปู้ ่ วย ขอบเขตของการพยาบาลผู้ป่ วยทีม่ ีภาวะเจ็บป่ วยวกิ ฤต 1. จะถกู จดั อยหู่ ออภิบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤตอายรุ กรรมและศลั ยกรรม 2.มีการพฒั นาเป็นการพยาบาลเฉพาะทาง เพ่อื ใหม้ ีโอกาสศึกษาหาความรู้ เพ่มิ ทกั ษะ เช่น อายรุ กรรม ศลั ยกรรมทวั่ ไป ศลั ยกรรมประสาท ศลั ยกรรมหวั ใจ ทรว

การใชก้ ระบวนการพยาบาลผปู้ ่วย 3 ภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลัน วิกฤต การดแู ลผปู้ ว่ ยท่ีมภี าวะการเจ็บปว่ ย เฉียบพลันวิกฤตในปจั จุบนั 1.การประเมินสภาพ(Assessment) 2.การวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล(Nursing diagnosis) 1.ลดการใชก้ ารแพทย์ที่เส่ยี ง 3การวางแผนการพยาบาล(Planning ) อนั ตรายในอดตี เน้นเทคโนโลยี 4การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล( Implementation) ขัน้ สงู ให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้เร็วท่สี ุด 5.การประเมินผลการพยาบาล(Evaluation 2.ลดความเข้มงวดในการเยย่ี มของ ญาติ การประเมนิ ความรนุ แรงของผ้ปู ่วยภาวะการเจบ็ ป่วยวกิ ฤต 3.มีการทำงานรว่ มกันของสหวิชาชีพ 4.ควบคมุ การติดเช้ือด้ือยา เปน็ เครื่องมือใช้ในการประเมินเเละจดั เเบ่งกลุ่มผปู้ ่วยตาม ความรุนแรงโรคAPACHE II scoreเพ่ือใช้ประเมนิ ความรุน ความท้าทายของพยาบาลในการ เเรงของผปู้ ่วยท่ีรักษาในICU ดูแลผปู้ ่วย เฉียบพลนั วิกฤต การประเมนิ ตามกรอบเเนวคิดทางการพยาบาล • การเข้าสู่อาเซียน • Fluid balance =ความสมดลุ ของน้ำ • ความต้องการบุคลากรสขุ ภาพ • Aeration=การหายใจ มโี รคตดิ เช้ือด้ือยา โรคอบุ ตั เิ ก่า • Nutrition=โภชนาการ อบุ ัตใิ หม่เพิ่มขึ้น • Communication=การติดตอ่ สื่อสาร • มีภัยพิบตั ิธรรมชาติและสาธารณ • Activity=การทำกิจกรรม ภยั อุบตั ิเหตมุ ากข้ึน • Stimulation=การกระตนุ้ • พยาบาลใชเ้ ทคโนยีข้ันสูงทาง การแพทยโ์ ดยยึดผปู้ ่วยเป็นศูนยก์ ลาง • ขาดแคลนพยาบาล แนวปฎิบตั ิทางการพยาบาลผู้ป่วยภาวะการเจ็บป่วย เฉยี บพลัน วิกฤต แนวคดิ ผปู้ ่วย ICU เป็นเครื่องมอื ท่ีเป็นแนว ทางการพยาบาลโดยใชแ้ นวคดิ ABCDE Bundle คือ การจัดการปญั หา สุขภาพ โดยใชห้ ลกั เชิงประจักษ์ เพ่ือให้ได้ผลดที ส่ี ุดซ่ึงอยู่บนพื้นฐาน 3 ประการ • สะดวกระหว่างการสื่อสารกับทีมสขุ ภาพ • เป็นมาตรฐานการพยาบาล • ลดการใชย้ านอนหลับ เคร่อื งชว่ ยหายใจ เวลานานซึ่งเกิดภาวะแทรกซ้อนได้

นางสาวกมลชนก ลมพดั 4 เลขท่ี 4 SEC.2 การพยาบาลผปู ว ยระยะทา ยของชีวิตในภาวะวิกฤต การพยาบาลผูปว ยระยะทา ยของชีวิตในภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) บริบทของผปู ว ยระยะทา ยในหอผปู ว ยไอซยี ู - หอผปู วยไอซยี เู ปน หนวยงานทีเ่ นนการใหบ รกิ ารดานการรักษาพยาบาลแกผูป ว ยวิกฤตทมี่ ีความ เจบ็ ปวยรนุ แรง มีภาวะคุกคามตอ ชีวติ มกี ารใชเ ทคโนโลยีทที่ นั สมยั ในการทาํ หตั ถการและการตดิ ตาม อาการ - รบั ผูปวยไวในไอซียูมักพจิ ารณารบั เฉพาะผูป วยหนกั ที่มีโอกาสหายสงู เทานัน้ - เพอ่ื ชวยเหลือใหผ ปู วยเกดิ กระบวนการตายดี ลักษณะของผปู ว ยระยะทายในไอซยี ู 1) ผปู ว ยที่มีโอกาสรอดนอยและมีแนวโนม วาไมสามารถชว ยชีวติ ได 2) ผปู วยท่มี ีการเปลี่ยนแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางทแ่ี ยล ง แนวทางการดแู ลผปู วยระยะทายในไอซยี ู 1) การดแู ลผปู ว ยระยะทา ยแบบองคร วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพ 2)การดูแลญาตอิ ยางบุคคลสําคญั ทสี่ ุดของผูป วยระยะทาย โดยพยาบาลควรใหก ารดแู ลญาติของ ผูปว ยโดยสอดคลองกับบริบทวัฒนธรรมความเช่ือ ศาสนา และสงั คมของผูป ว ยและญาติ และควรเปดโอกาสใหญ าตไิ ดพ ดู คยุ ซักถาม 3)การดแู ลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะใหก ารดูแลผูป วยระยะทายและญาติ โดยพยาบาลควรมี การดแู ลจิตใจตนเองใหพ รอ มเต็มทใี่ นการดแู ลผูป ว ยระยะทา ยและญาติเพอื่ ปอ งกนั ไมใ หเกดิ อารมณ เศรา โศกเสยี ใจรว มไปพรอ มกบั ชว งระยะสุดทา ยและการเสียชีวติ ของผปู ว ย

5  การพยาบาลผูป วยระยะทา ยของชีวิตในผปู วยเรอื้ รงั ลกั ษณะของผปู วยเร้ือรงั ระยะทา ย 1) การมปี ญหาทซ่ี บั ซอนและมีอาการท่ยี ากตอ การควบคุม 2) การมคี วามสามารถในการทาํ หนา ท่ขี องรา งกายลดลง รางกาย จิตใจ สงั คม และจติ วิญญาณ 3) การมคี วามวติ กกงั วล ทอ แท ซึมเศรา หมดหวัง และกลวั ตายอยางโดดเดยี่ ว รวมไปถึง การมภี ารกจิ คง่ั คางทีไ่ มไดร บั การจัดการกอ นตายจนสงผลทาํ ใหชว งระยะสุดทา ยของชีวิตเปน วาระแหง ความเศรา โศก แนวทางการดูแลผูป ว ยเรอ้ื รงั ระยะทา ย 1) การดูแลและใหคาํ แนะนําแกผปู ว ยและญาตใิ นการตอบสนองความตองการทางดานรา งกาย 2) การดูแลและใหค ําแนะนาํ แกผปู ว ยและญาติในการจดั สภาพแวดลอ มใหเหมาะสมเพ่อื เยียวยา จิตใจ ปองกนั อันตราย 3)การดูแล ตอบสนอง จิตใจและอารมณข องผูปวยและญาตโิ ดยพยาบาลจะตองมี สัมพันธภาพทดี่ ีกบั ผปู วย และตองเขาใจปฏิกริ ิยาของผปู ว ยตอความเจบ็ ปวยและความตาย 4) การเปน ผูฟง ท่ีดี โดยมคี วามไวตอ ความรสู ึกของผปู ว ย 5) การเปด โอกาสและใหความรวมมอื กบั ผูใกลชิดของผูปวย และครอบครัวในการดูแลผปู วย โดยเฉพาะดา นการเตรยี มความพรอมของญาตกิ อ นจะเขาหาผปู วยในชวงวาระสดุ ทา ย 6) การใหก ําลงั ใจแกครอบครวั และญาตขิ องผูปวยในการดาํ เนนิ ชีวิตแมว า ผปู ว ยจะเสยี ชีวติ ไปแลว หลักการดแู ลผปู วยเรอ้ื รงั ระยะทายในมิตจิ ติ วญิ ญาณ การใหความรัก และความเห็นอกเหน็ ใจ การชว ยใหผปู วยยอมรับความตายทจ่ี ะมาถงึ การมบี ทบาทในการใหขอ มลู ท่เี ปนจรงิ และเปนไปในทิศทางเดียวกบั เจาหนาทีท่ กุ คน ชวยใหจ ติ ใจจดจอกับส่งิ ดีงาม ชว ยปลดเปลือ้ งสิง่ คางคาใจ ชวยใหผปู วยปลอ ยวางสงิ่ ตาง ๆ

6 พยาบาลควรชวยใหผปู วยปลอ ยวางสิ่งตาง ๆ ใหม ากทส่ี ดุ การมบี ทบาทสาํ คัญในการประเมินความเจบ็ ปวด และการพจิ ารณาใหย าแกป วดตามแผนการ รักษา เพือ่ ลดความเจ็บปวดและทกุ ขท รมานของผปู วย การสรา งบรรยากาศท่เี ออ้ื ตอ ความสงบ การกลา วคําอําลา โดยชว ยใหผปู ว ยระยะทายไดนอมจติ ใหมงุ ตอสง่ิ ทีด่ ีงามเปน สําคญั  การพยาบาลผูปว ยดวยหวั ใจความเปน มนษุ ย ความสําคัญของจติ วิญญาณในการดูแลแบบประคับประคอง (Spirituality in Palliative care) - โดยเนนการตระหนกั รูของบคุ คลตอประสบการณชวี ติ ท่ีผา นมา ไดแ ก การเกดิ ความรูสึกดานบวกและเกิดความปรารถนาดตี อ บคุ คลรอบขา ง การตระหนักตอ หนา ทคี่ วามรับผดิ ชอบ การเกิดความสามารถในการแกปญหาอยางมีเหตุผล และการเกิดความสขุ ในการใชชวี ิต ความสาํ คญั ของการดแู ลผปู ว ยดวยหัวใจความเปน มนุษย( Humanized Care) 1. การมีจิตบรกิ ารดวยการใหบริการดุจญาติมติ รและเทา เทียมกนั 2. การดูแลท้ังรา งกายและจติ ใจเพอื่ คงไวซึง่ ศักด์ิศรคี วามเปน มนุษย 3. การมเี มตตากรณุ า การดูแลอยางเออื้ อาทร และเอาใจเขามาใสใจเรา และเอาใจใสใ นคุณคาของ ความเปนมนุษย 4. การใหผูรบั บรกิ ารมีสวนรว มในการดแู ลตนเอง ลักษณะของการเปนผดู ูแลผปู ว ยระยะทา ยดว ยหัวใจความเปน มนษุ ย 1) การมคี วามรูสกึ เมตตา สงสาร เขาใจและเหน็ ใจตอผปู ว ย 2) การมีจติ ใจอยากชวยเหลือโดยแสดงออกทั้งกาย และวาจาทีค่ นใกลตายสัมผสั และรับรูได 3) การรูเขา รเู รา คือ การรจู กั ผูปว ย และรจู ักความสามารถและจติ ใจตนเอง 4) การเอาใจเขามาใสใ จเรา 5) การตระหนกั ถึงความสําคญั ของการตอบสนองดา นจิตวิญญาณซ่ึงถอื วา เปน จดุ เริม่ ตนของการ

7 ดูแลผูป วยระยะสุดทา ย 6) มคี วามรคู วามเขา ใจในธรรมชาตขิ องบคุ คลท้งั สว นของรา งกาย 7) การเขาใจวฒั นธรรม ขนบธรรมเนยี ม ประเพณี ภาษา และศาสนาทีผ่ ูปว ยนบั ถอื 8) ความเคารพในความเปน บุคคลของผูปวย และมีการปฏบิ ตั ิทด่ี ตี อผปู ว ย 9) การใหอภยั ในวาระสดุ ทายของชวี ิตทั้งตัวผูปวยและญาตจิ ะอยูในความทุกขทรมาน พยาบาล จงึ จาํ เปนตอ งมีความอดกล้ัน และการใหอ ภัยตอผปู ว ย และครอบครัว 10) การมีทกั ษะการสอื่ สาร พยาบาลจําเปน ตองใชทักษะการส่ือสารอยางมาก ตอ งฟงและสงั เกต ผูร บั บรกิ ารอยางระมัดระวงั 11) การเปน ผูท ีม่ คี วามผาสกุ ทางจติ วญิ ญาณ โดยเปน ความสขุ ทเ่ี กดิ จากความดี และไมเห็นแกตวั 12) การทาํ งานเปน ทมี และใหค วามรวมมอื รว มใจในการดแู ลผูปว ยโดยยึดผูปว ยเปนศูนยกลาง  การพยาบาลแบบประคับประคอง 1.การรกั ษาตามอาการของโรค 2. การดแู ลครอบคลมุ ทัง้ การรักษา และการพฒั นาคุณภาพชีวติ สาํ หรับผปู ว ยและครอบครัว รวมไป 3. การชวยใหผ ปู ว ยระยะทายไดร ับรูว าความตายเปนเรือ่ งปกติ และเปน เรื่องธรรมชาติ 4. การใชร ปู แบบการทํางานแบบพหวุ ชิ าชพี (interdisciplinary team) เพื่อใหการดแู ลอยา ง ทว่ั ถึงในทุกมิติของปญหา และความตอ งการของผูปว ยระยะทาย และครอบครวั และการชว ยเหลือเพอ่ื บรรเทาความทุกขโศกของญาตภิ ายหลังการเสยี ชวี ติ 5. การสนับสนุนสิ่งแวดลอ มท่ีเอือ้ ตอ การมคี ณุ ภาพชีวติ ทดี่ ขี องผปู วยและครอบครัว

8  แนวปฏิบตั ิการดูแลผูปวยเร้ือรังท่คี กุ คามชวี ิตแบบประคับประคอง หลักการดแู ลผูปว ยเรอ้ื รัง ตวั อยางกิจกรรมการดแู ลผปู ว ยดูแลผูป ว ยเรอ้ื รังทคี่ กุ คามชวี ติ ที่คุกคาม  ดา นการจดั สงิ่ แวดลอ ม สงเสริมใหผปู ว ยและครอบครัวมีสว นรว มในการเตรยี มอุ ดานการจดั ทีมสหวิชาชพี ปกรณ เครื่องใชทีผ่ ูปวยคุนเคยมาใชในหอ ง / บริเวณเตียงของผปู วย ดา นการดแู ลผปู วยแบบองคร วม และมี สอดคลอ งกับวัฒนธรรมของผูปว ยและ อสิ ระในการจัดสภาพแวดลอ ม ครอบครัว  จดั หอ งแยกหรือสถานท่ีเปน สัดสวนและสงบ โดยใหผปู ว ยและญาติ ดานการจดั การความปวดดวยการใชย า และไมใชยา ไดก ลาวลาตอกนั (มีบุคคล/เสียงเครื่องมอื ทางการแพทย/แสงไฟรบกวนนอ ดา นการวางแผนจาํ หนา ยและการสง ตอ ผูปว ย ยทีส่ ุด) ดานการติดตอ สอ่ื สาร และการ ประสานงานกับทมี สหวชิ าชีพ  เปด โอกาสใหวิชาชีพอื่นมสี ว นรว มในทมี สหวชิ าชพี โดย ขึ้นกบั ปญ หา ของผูปว ย ประกอบดว ย นกั กายภาพบําบัด นกั โภชนาการบาํ บดั นักกฎหมาย นกั จติ วิทยา นักการแพทยแผนไทย นกั อาชีวะบําบัด นกั กจิ กรรมบาํ บดั และนักศลิ ปะบําบดั  สงเสรมิ ใหบคุ คลภายนอกที่สนใจเปน อาสาสมัครดูแลผูป ว ะยะ ประคบั ประคองเขารับการอบรมเพอ่ื เปน สมาชิกในทีมสหวชิ าชพี  กําหนดการดูแลโดยยึดผปู วยเปนศนู ยกลาง จดั ใหม กี จิ กรรมบาํ บัดทีช่ ว ยใหจ ิตผอ นคลายเปด โอกาสใ ปว ยและครอบครวั ปฏบิ ัตกิ ิจกรรมทางศาสนาสนับสนนุ ใ หค รอบครวั สามารถเผชญิ กบั การเจบ็ ปวย  กาํ หนดแนวปฏิบัตทิ ี่เปนมาตรฐานดา นการใชยา และการบรรเทา โดยวธิ กี ารทไี่ มใชย ารว มกบั การใชยา เชน เทคนคิ การผอนคลายการกดจด เปน ตน

9 ดา นกฎหมายและจรยิ ธรรมในการดแู ล  กําหนดขอ ตกลงรวมกันระหวางผูปวย ครอบครวั ผูปว ย และทีมสหวชิ าชีพ ดา นการเพ่มิ สมรรถนะใหแ กบ ุคลากร ในการเคารพตอการตดั สินใจของผปู วยและญาตทิ ีจ่ ะใส และผูบรบิ าล /ไมใส ทอ ชว ยหายใจ ดา นการจัดการคาใชจา ย  ดําเนนิ การใหผ ปู วยมีสวนรว มและตดั สินใจดว ยต นเองเก่ียวกบั แผนการรักษาในชว งวาระสดุ ทา ยของชวี ิต และการใหค รอบครัวมีสว น รว มในการตัดสนิ ใจ  สนบั สนนุ ใหมกี ารศึกษาวจิ ัยโดยใชห ลกั ฐานเชิงป ระจกั ษในเรื่องการ ดูแลแบบประคบั ประคองตลอดจนสง เสริมใหน ําวทิ ยากา รและทักษะมา ใชใ นการพยาบาล  กาํ หนดขอ ตกลงรวมกับเจา หนาทข่ี องหนวยบริกา รสขุ ภาพระดบั ปฐมภูมิใหเขา อบรมกับบคุ ลากรทางการแพทยข องโรงพ ยาบาลระดบั

10

11 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขที่ 4 sec.2 รหสั นักศึกษา 611770101001006 หน่วยท4่ี การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตระบบหายใจ การแลกเปล่ียนก๊าซท่ีปอดมี 3 กระบวนการไดแ้ ก่ Ventilation , Perfusion ,diffusion นาไปสู่การเกิด ventilation/perfusion matching 1. Ventilation : V (การหายใจ) เป็นการเคลื่อนที่ของอากาศภายนอกเขา้ สู่ปอด (หายใจเขา้ ) และออกจากปอดมาสู่ บรรยากาศ (หายใจออก) โดยกระบวนการท่ีเรียกวา่ mechanics of ventilation เพ่ือใหไ้ ดป้ ริมาตรท่ีใชแ้ ลกเปล่ียนกา๊ ซ เรียกวา่ alveolar ventilation (VA) มีค่าประมาณ 350 มิลลิลิตร /คร้ัง หรือ 4 ลิตร/นาที ความยืดหย่นุ ของปอดและทรวงอก เป็นความสมั พนั ธ์ระหวา่ งปริมาตรและความแตกตา่ งของ ความดนั ในถุงลมและ ความดนั ในทรวงอก แรงตึงผวิ ผนงั ถุงลมดา้ นในจะมีสารเคลือบ (Surfactant) หากมีการเปลี่ยนแปลงสารเคลือบ (Surfactant) คอยลดแรง ตึงผวิ และแรงเสียดทาน เมื่อลมเขา้ ถุงลม ถุงลมจะเปิ ดและโปุงออกอยา่ งนิ่มนวล ไม่ กระแทกและบาดเจบ็ เมื่อลมไหล ออก ถุงลมจะค่อยๆแฟบและปิ ดตวั การหดตวั ของกล้ามเนื้อหายใจขณะหายใจเข้า กลไกน้ีอาศยั การที่ความดนั ในถุงลมปอดที่ตา่้ กวา่ บรรยากาศ กลา้ มเน้ือกะบงั ลมหดตวั ขนาดของทรวงอกใหญข่ ้ึนเพราะกลา้ มเน้ือซ่ีโครงและกลา้ มเน้ือช่วย หายใจอ่ืนๆ เคล่ือน ทา้ ให้ ความดนั ในถุงลมปอดตา่้ กวา่ บรรยากาศ อากาศจึงไหลเขา้ สู่ปอด และเมื่อหายใจ ออกกลา้ มเน้ือกลุ่มท่ีช่วยใหห้ ายใจเขา้ คลายตวั และเน้ือปอดยดื (elastic force) ทา้ ใหค้ วามดนั ในปอดสูงกวา่ บรรยากาศ อากาศจึงไหลออกจากปอด 2. Perfusion or Circulation : Q (การไหลเวยี น) การไหลเวยี นเลือดที่ปอดที่สมบูรณ์ตอ้ งมี ปริมาตรเพยี งพอและมีการ กระจายของเลือดอยา่ งสม้า่ เสมอ โดยเร่ิมจาก Pulmonary artery นา้ เลือดออก จากหวั ใจหอ้ งล่างขวา (เลือดดา้ ) ไปยงั ปอด จนถึง Pulmonary Capillary ท่ีกระจายอยรู่ อบถุงลม 3. 3. Diffusion : D (การซึมผา่ น) เป็นการแลกเปลี่ยนก๊าซ CO2 และ O2 ที่ถุงลมปอดต่อเนื่องจาก การไหลเวยี นเลือดท่ี Pulmonary Capillary โดยผา่ น Alveolar Capillary Membrane ปัจจัยทม่ี ีผลต่อการซึมผ่านไดแ้ ก่ 1) ความแตกตา่ ง ของความดนั ของออกซิเจนในหลอดเลือดดา้ หลอดเลือดฝอยของปอด และอากาศในถุงลม ถา้ แตกตา่ งกนั มาก การ ซึมผา่ นยงิ่ เร็วข้ึน 2) ถา้ ถุงลมหนา อตั ราการซึมผา่ นจะชา้ 3) เน้ือท่ีส้าหรับการซึมผา่ น (ถุงลมปอด) ถา้ มี นอ้ ยการซึม ผา่ นลดลง 4) ความสามารถในการละลายของก๊าซ 4. ความสัมพนั ธ์ระหวา่ งการหายใจและการไหลเวยี นเลือด : VA /Q matching ความสมดุล VA และQ บง่ บอก ประสิทธิภาพของการแลกเปลี่ยนกา๊ ซและการไหลเวยี นของเลือด ภาวะท่ีไมม่ ีอากาศแตม่ ีการ ไหลเวยี นเลือด (Shunt) และภาวะท่ีมีถุงลมแฟบ (atelectasis) ทา้ ให้ VA /Q ต่า้ จะทา้ ใหก้ ารขนส่งออกซิเจน ไปร่างกายต่า ปัญหาการระบายอากาศไม่เพยี งพอ (Alveolar Hypoventilation) หมายถึง ปริมาตรอากาศท่ีหายใจลดลง หรือเกิดเน้ือที่เสียเปล่าทางสรีระ (Physiologic dead space) เพิม่ ข้ึน และเกิดการระบาย อากาศท่ีเสียเปล่า คือ dead space ventilation ดงั น้ี

12 1. Respiratory Infection อาจแบ่งการติดเช้ือออกเป็น acute , chronic respiratory Infection และ Exacerbations of airway diseases 2. การอุดก้นั ทางเดินหายใจ ( Airway Obstruction) : aspiration , mucous plug ทาให้ อากาศผา่ นเขา้ ท่อลม / หลอดลมไมไ่ ด้ หรือไดน้ อ้ ย ทา้ ให้ airway resistance สูง การระบายอากาศลดลง 3. Restrictive lung disease/ chest wall disorders ในหวั ขอ้ น้ี อาจรวมความผดิ ปกติของช่องเยอื่ หุม้ ปอดท้งั หมดที่เกิดข้ึนและรักษาโดยวธิ ีการทาง ศลั ยกรรม ไดแ้ ก่ pleurisy/ pleuritis/ pleural effusion / hemothorax / empyema / pneumothorax /chest trauma / Flail chest / lung contusion 4. ความผดิ ปกติของประสาทและกลา้ มเน้ือของการหายใจ 4.1 Increased intracranial pressure from intracerebral infection /hematoma 4.2 Anxiety/fear/pain : ความเครียดทางร่างกายและจิตใจอาจไปกระตุน้ ท่ี Respiratory center โดยตรง หรือการทา้ งานของ Limbic system ทา้ ใหห้ ายใจเร็ว แกไ้ ขโดยใหต้ ้งั ใจหายใจชา้ ๆ และลึก 4.3 ความผดิ ปกติของรอยต่อประสาท และกลา้ มเน้ือลาย (Neuromuscular Junction) 5. ภาวะความผดิ ปกติของ acid- base และ electrolytes ปัญหาการระบายอากาศไมเ่ พียงพอที่เกิดจากการติดเช้ือ 1. หลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis) เกิดจากการติดเช้ือไวรัส rhinovirus, adenovirus, influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV)] (เป็นหวดั )แลว้ มีการติด เช้ือแบคทีเรียแทรกในระดบั ทางเดินหายใจท่ีลึกข้ึน (Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumonia ส่วนใหญ่มีอาการหวดั นา้ มา 3-4 วนั มีไข้ มีอาการไออยา่ งมาก ระยะแรกจะไอแหง้ ๆ ตอ่ มา จึงมีเสมหะ การฟังปอดใน ระยะแรกอาจปกติ เมื่อไอมีเสมหะจะไดย้ นิ เสียง Rhonchi หรือเสียง Coarse crepitation ปกติอาการไอจะหายไปใน 1-2 สัปดาห์ แต่ถา้ อาการไอยงั อยนู่ านเกิน 1-2 สปั ดาห์ และ กลบั มีไขข้ ้ึนใหม่ ไอมีเสมหะสีเหลืองเขียว อาจเน่ืองมาจากการติดเช้ือ แบคทีเรียแทรกซอ้ น เหนื่อย และมี เสียงวด๊ี โดยรวมมีอาการไม่เกิน 3 สปั ดาห์ การรักษาพยาบาลข้ึนกบั อาการของผปู้ ุวย โดยทว่ั ไปจะใหย้ าปฏิชีวนะ 7-10 วนั ในรายทีมี เสมหะเปลี่ยนสี พกั ผอ่ นใหเ้ พียงพอ ใหค้ วามช้ืนในอากาศที่หายใจเขา้ ใหด้ ื่มน้ามากๆ มากๆ 2. หลอดลมอกั เสบเร้ือรัง (Chronic Bronchitis) เป็น 1 ใน 2 กลุ่มโรคปอดอุดก้นั เร้ือรัง (chronic obstructive pulmonary disease: COPD) มี การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ หลอดลมซ่ึงอกั เสบเร้ือรังอยา่ งถาวร ผปู้ ุวยจะมีอาการไอมีเสมหะมากกวา่ 3 เดือน/ ปี เป็ นระยะเวลาอยา่ งนอ้ ย 2 ปี ซ่ึงสมั พนั ธ์ กบั การสูบบุหรี่เป็นระยะเวลานาน สมั ผสั กบั air pollution หรือสารระคายเคืองจากการประกอบอาชีพ (occupational irritants) เช่น โรคปอดฝ่ นุ ฝ้าย ปัจจยั กระตุน้ ที่ส้าคญั คือ ควนั บุหร่ี โดยสาร mercury benzopyrene ทา้ ให้ mucous gland hyper-plasia และสาร อื่นใน บุหรี่ทา้ ให้ cilia พดั โบกลดลง เสมหะสะสมในทางเดินหายใจ มีอาการทางคลินิกคือ ไอมีเสมหะเร้ือรัง เป็นๆหายๆ ติดต่อกนั ไม่นอ้ ยกวา่ 3 เดือนใน 1 ปี ระยะติดต่อนาน 2 ปี หรือมากกวา่ การวนิ ิจฉยั โดย ซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย โดยการฟังปอด ฟังหลอดลม วา่ มี การตีบแคบของหลอดลมหรือไม่ และวนิ ิจฉยั แยกโรคจากโรคอ่ืนๆ ที่ทา้ ใหม้ ีอาการไอ การ ส่งตรวจภาพรังสีทรวงอก อาจช่วยวินิจฉยั แยกโรคปอดอกั เสบได้ การรักษาพยาบาล

13 1. ตามอาการ เช่น ถา้ มีไข้ ให้ paracetamol , ถา้ ไอมากจนรบกวนการนอน หรือร้าคาญ ใหย้ าระงบั อาการไอ (cough suppressants/ antitussives) ถา้ มีเสมหะมาก ใหย้ าขบั เสมหะ (expectorants) หรือ ยาละลายเสมหะ (mucolytics) ใหย้ าตา้ นจุลชีพ (antibiotic) เพ่ือกา้ จดั เช้ือแบคทีเรียท่ีเป็ นสาเหตุ กลุ่มแรก (first line drug) มกั ให้ amoxicillin หรือยาในกลุ่ม macrolides เช่น clarithromycin, azithromycin, midecamycin หากไมต่ อบสนองต่อ first line drug และไมไ่่ ดแ้ พย้ า penicillin อาจพิจารณาให้ second line drug เช่น amoxicillin/clavulanate, cefuroxime, cefprozil, cefpodoxime proxetil, cefdinir หรือ cefditoren pivoxil ถา้ ผปู้ ุวยแพย้ า penicillin อาจพิจารณาใชย้ าในกลุ่ม fluoroquinolones เป็นระยะเวลา อยา่ งนอ้ ย 7 – 10 วนั 2. อาจใหย้ าลดการอกั เสบของหลอดลม (inhaled corticosteroids or short-course systemic steroids), ยาขยายหลอดลม [inhaled β-adrenergic agonists (เช่น salbutamol), inhaled anticholinergics (เช่น ipratropium bromide) 3. หลีกเล่ียงสาเหตุที่ทา้ ใหเ้ กิดการอกั เสบเร้ือรังของหลอดลม เช่น ควนั , กลิ่นฉุน, ควนั บุหร่ี, สารเคมี, ฝนุุ , สารระคายเคือง ตา่ งๆ ซ่ึงจะทา้ ใหก้ ารอกั เสบในหลอดลมเป็นมากข้ึน รวมท้งั หลีกเลี่ยงอากาศเยน็ และ แหง้ 4.ต้งั อุณหภูมิของเครอื่งปรับอากาศใหส้ ูงกวา่ 25องศาเซลเซียสหลีกเลี่ยงการสัมผสั อากาศจากเครื่องปรบอั ากาศหรือพดั ลม โดยตรง ถา้ ใชพ้ ดั ลมไมค่ วรเปดิ เบอร์แรงสดุ และใหพ้ ดั ลมส่ายไปมา เพราะจะกระตุน้ เยอ่ื บุหลอดลม ทา้ ใหม้ ีการอกั เสบและ ไอมากข้ึน ได้ 5.ด่ืมน้าอุ่นบ่อยๆเพราะน้าเป็ นยาละลายเสมหะทดี่ีท่ีสดุพกั ผอ่ นใหเ้ พยงี พอรักษาความอบอุ่นแก่ร่างกายขณะนอนหลบั 6.หาสาเหตุท่ีทา้ ใหเ้ ป็นหลอดลมอกั เสบที่พบไดบ้ อ่ ยทท้ี่าใหภ้ ูมิตา้ นทานนอ้ ยลงไดแ้ ก่ภาวะเครียด,พกั ผอ่ นไมเ่ พียงพอ, สัมผสั อากาศเยน็ มากๆ หรือรับเช้ือจากคนใกลช้ ิด โดยเฉพาะคนที่มีโรคปอดเร้ือรังจา้ เป็นตอ้ งปูองกนั การเป็ นหวดั ภาวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ ปอดอกั เสบ (pneumonia) 3. ปอดบวม/ปอดอกั เสบ (Pneumonia / Pneumonitis) เป็นการอกั เสบของเน้ือเยอื่ ปอดส่วนที่เป็ นถุงลมซ่ึงมกั เก่ียวขอ้ งกบั การมีน้าเพ่มิ มากข้ึนในถุงลม และ ระหวา่ งถุงลม ปัจจุบนั เป็นสาเหตุการตายที่รุนแรงในผปู้ ุวยผสู้ ูงอายแุ ละภูมิคุม้ กนั บกพร่อง อาการของผู้ป่ วย ส่วนใหญ่มีไข้ ไอมี เสมหะต้งั แต่มูกขาวจนไปถึงสีเหลืองปนเขียว หอบเหนื่อย เจบ็ หนา้ อกแบบ pleuritic ฟังปอดไดย้ นิ เสียง crackle, bronchial breath sound, egophony ในตา้ แหน่งที่เน้ือ ปอดผดิ ปกตแ่ิ ละเสียงหายใจเบาอาจเคาะทึบ(dullnessonpercussion)บริเวณท่ีมีconsolidation อาการแทรกซอ้ น อาจทา้ ใหเ้ ป็นฝีใน ปอด (lung abscess) , หนองในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด (empyema) , ปอดแฟบ (atelectasis), หลอดลมโป่ งพอง (bronchiectasis), 1) Community acquired pneumonia (CAP) เป็นโรคปอดอกั เสบที่เกิดข้ึนก่อนผปู้ ุวยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล เช้ือโรคสามารถเขา้ สู่ปอดได้ หลายทางเช่น การสูดเขา้ ทางเดินหายใจ (droplet nuclei)ในสถานท่ีมีคนอยแู่ ออดั การส้าลกั เช้ือจากปากเขา้ สู่ปอด หรือเช้ือมาตามกระแสเลือด เป็นเช้ือ ท่ีพบทว่ั ไปและรักษาไมย่ าก การวนิ ิจฉยั ใชห้ ลกั เกณฑก์ ารเกิด CAP ดงั น้ี

14 โดยตอ้ งมี 1) New pulmonary infiltration 2) Acute onset ( ไมเ่ กิน 2 สปั ดาห์) 3) มีอาการแสดงของlower respiratory tract infection (3 in 5) ไดแ้ ก่ ไข้ ,ไอ (มีหรือไม่ มีเสมหะ) , หายใจลา้ บาก , pleuritic chest pain, consolidation or crackle sound ร่วมกบั การพบ CXR พบเงา ค่าเมด็ เลือดขาวในเลือดเพมิ่ ข้ึน ยอ้ มเสมหะพบเช้ือติดสี การรักษาพยาบาล จะใหย้ าปฏิชีวนะท่ีคลุมเช้ือในถ่ินน้นั ๆ เช่น กลุ่ม Beta lactam & macrolide หรือ Quinolone สังเกตอาการ พร่องออกซิเจน คือ ใน room air ถา้ PaO2< 60 mmHg ใหอ้ อกซิเจน ใหย้ าแกไ้ ข้ ยาละลายเสมหะ และยาพน่ ขยายหลอดลม ทา้ กายภาพบา้ บดั เฉพาะท่ี สอนไอขบั เสมหะ ใหไ้ ดร้ ับความช้ืน/น้า มากกวา่ 2,000 – 2,500 มล./วนั ในกลุ่มโรคปอดเร้ือรัง หรือผปู้ ุวยที่มีภูมิตา้ นทานตา้่ จะฉีดวคั ซีนปูองกนั เช้ือหวดั เพ่ือ ลดความเส่ียงการเกิดปิ ดอกั เสบ 2) Nosocomial pneumonia / Hospital acquired pneumonia (HAP) เป็นโรคปอดบวมที่เกิดข้ึนหลงั เขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลแลว้ เกิน 48 ชวั่ โมงข้ึนไป และท่ีเกิดข้ึน หลงั จา้ หน่ายผปู้ ุวยออก จากโรงพยาบาลภายในเวลาไมเ่ กิน 2 สปั ดาห์ การวนิ ิจฉยั นอกจากอาการทางคลินิกแลว้ ตอ้ งพบร่วมกบั ความผดิ ปกติ อีกอยา่ งนอ้ ย 2 ใน 3 ขอ้ คือ 1)ไขม้ ากกวา่ 38.8 c 2) มี leukocytosis> 12,000 /mm 3) มี purulent sputum ใน การรักษาพยาบาลจึงตอ้ งเนน้ การปูองกนั โดยการใชห้ ลกั Universal Precaution การลา้ งมืออยา่ งถูกวธิ ี การใช้ Antibiotics therapy ตอ้ งคลุมท้งั Drug resistant เช้ือตา่ งๆ ผปู้ ุวยตอ้ ง admit in ICU ส่วนการดูแลเหมือนกบั Community acquired pneumonia 4. โรคฝีในปอด (Lung abscess) การติดเช้ือรุนแรงในเน้ือปอด มีการทา้ ลายจนเน้ือปอดเน่าตาย (necronizing pneumonia or lung gangrene) เกิดเป็นโพรง หนองและเกิดหนองในเน้ือเยือ่ ปอด เช้ือที่เป็นสาเหตุเป็ นเช้ือแบคทีเรียชนิดไม่ใชอ้ อกซิเจน ฝีเดียว (single lung abscess) มกั เกิดจากการส้าลกั น้าลาย เศษ อาหาร ฝี หนองจากการติดเช้ือที่เหงือก ฟัน ช่องปาก เขา้ สู่ หลอดลม หรือการอุดก้นั ภายในหลอดลมจากสิ่งแปลกปลอมหรือมะเร็ง จะทา้ ใหเ้ กิดการอกั เสบติดเช้ืออยา่ ง รุนแรง ฝีชนิดน้ี มกั มีกล่ินเหมน็ ฝีหลายอนั (multiple lung abscess) เกิดจากมีการติดเช้ือตาม ร่างกาย ที่ลิ้นหวั ใจ หลอดเลือด เป็ นฝีท่ีตบั หรือใตก้ ะบงั ลม เช้ือโรคจะกระจายเขา้ สู่ กระแสเลือด (septic emboli) ไปฝังตวั ในเน้ือปอด ทา้ ใหม้ ีการอกั เสบเกิดข้ึนและ ลุกลามออกไปจนเป็นโพรงหนอง เช้ือส้าคญั ท่ีพบบ่อยไดแ้ ก่ Staphylococcus , AspergillusและพวกGramnegativebacilli อาการของฝีในปอดเกิดข้ึนในระยะ 1-2 สัปดาห์ อาการเร่ิมแรกเหมือนปอดบวม คือ ไขส้ ูง หนาวสัน่ ปวด เม่ือยตามตวั และ ไอมีเสมหะ ระยะแรกเสมหะจมีจา้ นวนนอ้ ย แต่ 3-4 วนั ต่อมาจะเพ่ิมจา้ นวนข้ึนอยา่ งรวดเร็ว เมื่อฝี แตกเขา้ หลอดลมจะมี เสมหะเป็ นหนอง มีอาการเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย น้าหนกั ลด ซีด และปลายนิ้วมือปูุมเหมือนไมต้ ี กลอง (clubbing of finger) การขยายตวั ของ ปอดขา้ งน้นั นอ้ ยลง มี consolidation รอบๆ โพรงหนอง เคาะปอดได้ ยนิ เสียงทึบ ฟังเสียงหายใจเบา ( Bronchial breath sound) ตรวจเสมหะจะพบเช้ือ เมด็ เลือดขาวในเลือด พบวา่ สูงข้ึน CT & CXR ถา้ ฝียงั ไมแ่ ตก จะพบรอยทึบเรียบบริเวณฝี การรักษาพยาบาล ทาเช่นเดียวกบั ผปู้ ุวยโรคปอดอกั เสบ ที่ตอ้ งดูแลเป็ นพิเศษคือ การรับยาปฏิชีวนะชนิด ฉีด นาน 8 สปั ดาห์ การกา้ จดั เสมหะ ออกจากปอดโดยจดั ท่านอน (postural drainage) ก่อนอาหารและก่อนนอน เสมหะท่ีมีกล่ิน ทา้ ใหพ้ ยาบาลตอ้ งเนน้ การทา้ ความสะอาดช่องปาก การใชน้ ้ายาบว้ นปาก แปรงฟัน ไหมขดั ฟัน ตอ้ งระวงั การเกิดเช้ือราในช่องปากจาก Candida albicans

15 และส่ิงส้าคญั ในการรักษาคือ หากรักษาไม่ดี หนองอาจจะ ลุกลามเขา้ ไปในเยอื่ หุม้ ปอด หรือเช้ือลุกลามเขา้ ไปตามกระแส เลือด ทา้ ใหเ้ กิดการติดเช้ือในกระแสเลือด (septicemia) และเกิดฝีในสมองได้ พยาบาลจึงตอ้ งทา้ ความเขา้ ใจและประสานความเขา้ ใจกบั ครอบครัวผปู้ ุวยดว้ ย ในผปู้ ุวยท่ีมีความ เสี่ยงกล่าวคือ มีภูมิตา้ นทาน ต้่า เจบ็ ปุวยเร้ือรัง พยาบาลตอ้ งแนะนา้ ญาติท่ีจะระมดั ระวงั มิใหม้ ีการส้าลกั อาหารและ น้าลายและส่ิงแปลกปลอมจะเขา้ สู่ ทางเดินอาหาร จะเป็นการปูองกนั การเกิดโรคฝีในปอดได้ ปัญหาการระบายอากาศไม่เพียงพอ : การอุดก้นั ทางเดินหายใจ (Airway Obstruction: acute / chronic ) aspiration , mucous plug ทาใหอ้ ากาศผา่ นเขา้ ท่อลม / หลอดลมไมไ่ ดห้ รือไดน้ อ้ ย ทาให้ airway resistance สูง การระบายอากาศลดลง 1.Hypoventilation:จากcentralsleepapnea อาการที่พบคือมีอาการหยดุ หายใจขณะนอนหลบั และมีCheyne-Stokerespiration การรักษาตอ้ งแกไ้ ขสาเหตุ ขณะนอน หลบั จา้ เป็นตอ้ งจดั ท่านอนท่ีช่วยเปิ ดทางเดินหายใจ เช่น การนอนตะแคงและการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจชนิด NIPPV 2. Hypoventilation : จากการไดร้ ับยานอนหลบั /ยากดการหายใจ/ morphine 3. Bronchospasm จาก Bronchial asthma 4. Hypoventilation:การอุดก้นั จากกอ้ นมะเร็งMalignantLungTumor ส้าคญั 4 ชนิดไดแ้ ก่ 1) Small cell carcinoma 2) Squamous cell carcinoma 3) Adenocarcinoma 4) Large cell carcinoma สาเหตุท่ีส้าคญั ที่สุด คือ การ สูบบุหรี่ ในบุหรี่มีสารพวกน้ามนั ดิน (Tar) , นิโครติน (Nicotin) , Carbonmonoxide, Formaldehyde , Hydrogen canide, Benzene พบวา่ คนสูบบุหรี่อายุ 40 ปี ข้ีนไป มีความเส่ียงเพิ่มข้ึนเป็น 13 เทา่ และใน passive smoker เพมิ่ ข้ึนเป็ น 1.5 เท่า ผลกระทบจากมะเร็ง 1) เน้ือเยอื่ มะเร็งปอดไม่สามารถแลกเปลี่ยนกา๊ ซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ ได้ และ 2)อุดตนั การไหลของอากาศจากเน้ืองอกลุกล้าเขา้ ไปในเน้ือปอดที่อยรู่ อบๆ ทางเดินหายใจ ทา้ ใหเ้ กิดอาการไอ หายใจขดั หายใจลา้ บาก มี wheeze มีการติดเช้ือที่หลอดลมต่อกบั ถุงลม และ 3) หากเซลลม์ ะเร็งลุกลามไปตอ่ มและ ท่อน้าเหลือง จะมีอาการปวด ไหล่ แขน เจบ็ หนา้ อก เจบ็ หลงั เพราะเน้ืองอกลุกลามจะไปยงั เส้นประสาทรอบๆ หลอด เลือด 4) หากมีการกระจายของเน้ือ งอกออกไป จะทา้ ใหเ้ กิดอาการ เช่น เสียงแหบ เน่ืองจากกด recurrence laryngeal nerve, กลืนอาหารลา้ บากถา้ กดหลอดอาหาร , เกิด SVC syndrome ถา้ กดหลอดเลือด superior vena cava ซ่ึงทา้ ใหเ้ กิดการหายใจต้ืน หนา้ แขน ลา้ ตวั ท่อนบนบวม neck vein engorged เจบ็ หนา้ อก การวนิ ิจฉัย ใชก้ ารตรวจหาเซลลจ์ ากเสมหะ (Sputum cytologic study) , CXR , Needle biopsy , SPECT (single – photon emission computed tomography) วธิ ีการป้องกนั การเกิดโรคที่ส้าคญั ท่ีสุดคือ แนะน้าใหเ้ ลิกสูบบุหร่ี การรักษา ไดแ้ ก่ การผา่ ตดั การฉายรังสี และการใชเ้ คมีบา้ บดั ผปู้ ุวยระยะที่ มะเร็งยงั ไม่แพร่กระจายไปยงั อวยั วะอ่ืน รักษาโดย การผา่ ตดั เอาเน้ือร้ายออกออก บางกลีบ (lobectomy) หรือตดั ท้งั ปอด (pneumonectomy) แตเ่ ม่ือมะเร็ง ปอดขนาดใหญ่มากหรือลุกลาม อาจทา้ การรักษาดว้ ยหลายวธิ ีผสมผสาน โดย 1) เคมีบาบดั หลงั ผา่ ตดั 2) รังสีรักษา อาจใหก้ ่อนผา่ ตดั เพอ่ื ลดขนาดของมะเร็ง หรือให้เคมีบา้ บดั ร่วมกบั รังสีรักษา 3) Photodynamic therapy ฉีดสารเคมีเขา้ เส้นเลือด สารน้นั จะอยทู่ ี่เซลลม์ ะเร็งแลว้ ใช้ laser ฆา่ เซลลม์ ะเร็ง และ

16 4) Immunotherapy เช่น การใหว้ คั ซีนบี.ซี.จี. corynebacterrium pervum มีรายงานวา่ ไดผ้ ลดี โดยเฉพาะรายที่ ผา่ ตดั เอา กอ้ นมะเร็งออกแลว้ การพยาบาล จึงเป็นการดูแลการไดร้ ับยาท่ีรักษาและพฒั นาคุณภาพชีวติ เท่าท่ีเป็นไปตามอตั ภาพ วณั โรคปอดวณัโรคปอดมี ลกั ษณะติดเช้ือและเกิดการทา้ ลายส่วนของการแลกเปลี่ยนก๊าซเน้ือปอดที่เป็น โรคกดเบียดหลอดลม ทา้ ใหห้ ลอดลมตีบ แฟบ ทา้ ใหป้ อดแฟบ เน้ือที่ในการแลกเปล่ียนกา๊ ซลดลง 5. Hypoventilation : การอดุ ก้นั จากหลอดลมโป่ งพองของ (Bronchiectasis) สาเหตุท่ีพบ มกั เกิดจาก 1) โรคปอดบวมท่ีทา้ ใหม้ ีการทา้ ลายของเน้ือปอดอยา่ งเร้ือรัง เช่น พวกปอดบวมที่เกิดจากเช้ือ Klebsiella และ Staphylococcus เพราะเช้ือจะมีการทา้ ลายปอด เกิดการเน่าตายของเน้ือปอด หรือ 2) ฝีในปอด (Lung abscess) วณั โรคปอด และ เช้ือ Mycobacterium avium-intracellulare complex ซ่ึงพบบ่อยในผปู้ ุวยโรคเอดส์ ก็เป็นสาเหตุส้าคญั 3) โรคหลอดลมตีบหรืออุดตนั เร้ือรังจากทุกสาเหตุ เช่น Postobstructive Pneumonia การส้าลกั ส่ิง แปลกปลอมในเด็กลงไปอุดหลอดลม กอ้ นเน้ืองอกอุด หรือ ตอ่ มน้าเหลืองที่ข้วั ปอดโตจากเช้ือวณั โรคหรือการถูกกด จาก ภายนอกทา้ ใหห้ ลอดลมตีบ 4) การทา้ ลายของปอดและหลอดลมหลงั การสูดส้าลกั จากสารระคายเคืองบางอยา่ ง เช่น คลอรีน หรือสาร เสพติดเช่น เฮโรอีน โคเคน 5) อ่ืนๆ เช่น Cystic fibrosis , Primary ciliary dyskinesia , Pulmonary fibrosis หรือ พบร่วมกบั โรค ขอ้ อกั เสบ (Rheumatoid arthritis) อาการและอาการแสดง พบวา่ ผปู้ ุวยมีไข้ หายใจลา้ บาก มีเสียง wheezing – rhonchi จากเสมหะ ไอเร้ือรังมากกวา่ 4 สัปดาห์ มี เสมหะปนเลือด 200-300 ม.ล. /วนั อาการแทรกซ้อนไดแ้ ก่ หวั ใจดา้ นขวาลม้ เหลวเพราะมีความดนั หลอดเลือดแดงปอดสูง (Cor pulmonale), Chronic respiratory failure และ massive hemoptysis การวนิ ิจฉยั โรคโดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบลกั ษณะเน้ือปอดแฟบและเป็นเส้นขนานทางรถราง (tram lines) การตรวจ เสมหะพบการติดเช้ือ การตรวจเลือด (CBC) พบการติดเช้ือ , High –resolution computerized tomography of chest (HRCT chest) เป็นการตรวจที่ไวและจา้ เพาะถึงร้อยละ 99 และ Pulmonary Function Test การรักษาพยาบาล การรักษามี 2 วธิ ีคือ การใชย้ าและการผา่ ตดั ส่วนของเน้ือปอดท่ีมีพยาธิสภาพ การวนิ ิจฉัยโรคโดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบลกั ษณะเน้ือปอดแฟบและเป็นเส้นขนานทางรถราง (tram lines) การตรวจ เสมหะพบการติดเช้ือ การตรวจเลือด (CBC) พบการติดเช้ือ , High –resolution computerized tomography of chest (HRCT chest) เป็นการตรวจท่ีไวและจา้ เพาะถึงร้อยละ 99 และ Pulmonary Function Test 6. Hypoventilation : atelectasis จากสาเหตุต่าง ๆ : abdominal distension from ascites ,peritonitis , mass ผปู้ ุวยจะมีอาการหายใจเร็ว เหน่ือย มีอาการ (sign) คือ decrease breath sound , hypoxia , hypercapnia การรักษาพยาบาล คือ แกไ้ ขท่ีสาเหตุ (เช่น การเจาะน้าในช่องทอ้ ง) และเพ่ิม Tidal volume ในการหายใจโดยการจดั ท่านงั่ ศีรษะสูงและสอน การหายใจลึก ๆ 7. Hypoventilation : Exacerbations of airway diseases อาการทตี่ รวจพบ

17 ไดแ้ ก่ ชีพจรเตน้ เร็ว อ่อนเพลีย สับสน ซึม เป็นผลใหผ้ ปู้ ุวยตอ้ งมีการปรับพฤติกรรม การใชย้ ามากหรือถ่ีข้ึน ทา้ ให้ผูป้ ุวย ตอ้ งมาพบแพทยก์ ่อนนดั หรือไปท่ีหอ้ งฉุกเฉิน การรักษาที่ส้าคญั คือการปูองกนั ที่สาเหตุ เพราะผปู้ ุวยจะเกิดภาวะหายใจวายไดง้ ่าย ส่วนการใหอ้ อกซิเจนมีวตั ถุประสงค์ เพื่อลด hypoxemia (PaO2> 60 mmHg , SaO2 >90%) เทา่ น้นั การรักษาดว้ ย ออกซิเจน เช่น อาจใช้ NIV เพ่ือแกไ้ ขปัญหาการขาดออกซิเจนท่ีรุนแรง มีการใหอ้ อกซิเจนในระดบั ท่ีรักษาการ หายใจ ลม้ เหลว ประคบั ประคองใหผ้ า่ นวกิ ฤต ปัญหาการระบายอากาศไม่เพยี งพอ : ความผดิ ปกตขิ องประสาทและกล้ามเนื้อของการหายใจ 1. Increased intracranial pressure from intracerebral infection / hematoma 2. Anxiety/fear/pain : ความเครียดทางร่างกายและจิตใจอาจไปกระตุน้ ที่ Respiratory center โดยตรง หรือการ ทา้ งานของ Limbic system ทา้ ใหห้ ายใจเร็ว แกไ้ ขโดยใหต้ ้งั ใจหายใจชา้ ๆ และลึก 3. ความผดิ ปกติของรอยต่อประสาท และกลา้ มเน้ือลาย (Neuromuscular Junction) 1) Myasthenia gravis 2) Tetanus 3) Organophosphates / Cabamate Poisoning 4) Botulism 5) ยาปฏิชีวนะ ไดแ้ ก่ Neomycin, Streptomycin , Kanamycin : side effect ทา้ ใหค้ วามผิดปกติของรอยต่อ ประสาทและ กลา้ มเน้ือ RR , VT, MV ลดลง การระบายอากาศลดลง เกิดภาวะ Hypoxia & Hypercapnia 6) พษิ ของงูกลุ่ม Elapidae 7) การอกั เสบของระบบประสาทส่วนปลาย : Guillian – Barre Syndrome ปัญหาการระบายอากาศไมเ่ พียงพอ :ภาวะความผดิ ปกติของ acid-base และ electrolytes 1. ภาวะโปตสั เซียมในเลือดต่า Hypokalemia ( K+ ) การรักษาพยาบาลที่ส้าคญั จึงตอ้ งแกไ้ ขที่ สาเหตุ ใหโ้ ปตสั เซียมเพม่ิ อยา่ งชา้ ๆ และสังเกตความลึกและอตั ราการหายใจ 2. ภาวะฟอสเฟตในเลือดตา่ Hypophosphatemia (PO4 ) ตอ้ งมีความระมดั ระวงั การใช้ ยารักษาในทางเดินหายใจในผปู้ ุวยโรคหืดระยะเฉียบพลนั 3. ภาวะด่างจากเมตาบอลิก : Metabolic alkalosis การรักษาพยาบาลที่สาคญั จึงตอ้ งแกไ้ ขท่ีสาเหตุและค่อยๆ ปรับสมดุลกรดด่างให้ เขา้ สู่ภาวะปกติ 4. ภาวะHypermagnesemia การรักษาพยาบาลจึงเป็นวธิ ีท่ีตอ้ งลดระดบั แมกเนเซียม ทา้ ไดโ้ ดยการใหแ้ คลเซียมเพ่อื ตา้ นฤทธ์ิ และ dialysis ปัญหาการระบายอากาศไม่เพียงพอ : Hypometabolism 1. Myxedema ปัญหาการกาซาบ (perfusion defect) : Q ความผดิ ปกติหรือปัญหาการกา้ ซาบเกิดจากการไหลเวยี นเลือดผดิ ปกติหรือโครงสร้างของหลอดเลือดฝอย ผดิ ปกติ หรือ การอุดตนั จาก thrombo – embolism ความผดิ ปกติของ perfusion ที่พบได้ - Arteriovenous malformations - High – altitude pulmonary Vascular disease - Pulmonary arterial hypertension and Pulmonary venous hypertension

18 - Pulmonary vasculitis - Acute thrombo – embolism disease ปัญหาการซึมซาบ (Diffusion defect) 1. ถุงลมปอดโป่ งพอง (Pulmonary emphysema)่คี วามผดิ ปกติเกิดท่ีถุงลมปอดส่วนปลายสุด ที่ต่อกบั หลอดลมฝอย (acinus) คือมีการโปุงพองและเกิดการ ทา้ ลายของผนงั ถุงลม (alveolar wall) ทา้ ใหผ้ นงั ถุงลมเส่ือม ร่วมกบั มีทา้ ลาย ของผนงั หลอดเลือดที่ถุงลมปอดปอดมีความ ยดื หยนุ่ ตวั ลดลง ผนงั ถุงลมฉีกขาด ทา้ ใหถ้ ุงลมหลายถุงแตก รวมกนั เป็นถุงลมท่ีมีขนาดใหญ่ข้ึน เป็นผลใหพ้ ้นื ท่ีผวิ ของถุงลม ปอดที่ใชใ้ นการแลกเปลี่ยนก๊าซมีปริมาณลดลง มีการคงั่ ของ คาร์บอนไดออกไซดแ์ ละมีออกซิเจนในเลือดต่าดว้ ย อาการผปู้ ุวย จะแตกตา่ งกนั ไดม้ าก ต้งั แต่มีอาการเลก็ นอ้ ย จนถึงขนาดไม่สามารถดา้ รงชีวติ ไดต้ ามปกติ ระยะแรกจะมี อาการ ไอเร้ือรัง อาจมีเสมหะร่วมดว้ ย การรักษาพยาบาล เช่นเดียวกบั กลุ่มโรค COPD 2. Diffuse interstitial lung disease/การอกั เสบจากสาเหตุตา่ ง ๆ ในถุงลมปอด / respiratory bronchiole เช่น Severe Acute Respiratory Syndrome : (SARS) , Influenza ( Bird flu :H5N1) , 3. เพ่มิ ความหนาของ alveolar – capillary membrane : การเกิดพงั ผดื ของปอด (Pulmonary fibrosis) 4. ภาวะปอดบวมน้า(Pulmonary edema) พบในผปู้ ุวยที่มีหวั ใจห้องซา้ ยวาย มีแรงดนั ของน้าในกระแสเลือดสูง (Hydrostatic Pressure) ทา้ ใหม้ ีการดนั น้าสะสมใน Lung interstitium & alveoli เม่ือน้าร่ัวซึมเขา้ ไปถุงลมปอด (alveolar edema) จะส่งผลใหส้ าร surfactant ถูก เกิดเจือจาง ส่งผลให้ alveoli collapse เม่ือหายใจเขา้ ก๊าซ O2 เขา้ ไปสู่ถุงลมไม่ได้ เกิด Right to left shunt ทา้ ใหเ้ กิด severe hypoxia , hypercapnia และ VA/Q mismatch การรักษาพยาบาล ที่ส้าคญั คือ ลด hydrostatic pressure ติดตามอาการพร่องออกซิเจน และคาร์บอนไดออกไซดค์ ง่ั และon ventilator with PEEP ภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ภาวะหายใจลม้ เหลว คือภาวะที่ปอดไมส่ ามารถรักษาระดบั แรงดนั ของออกซิเจน (PaO2) และ/หรือ คาร์บอนไดออกไซดใ์ น เลือดแดง (PaCO2) ให้อยใู่ นระดบั ปกติได้ แบ่งออกเป็ น 1. การลม้ เหลวที่เกิดจากการขาดออกซิเจน (oxygenation failure, type I respiratory failure) คือภาวะ ที่แรงดนั ของออกซิเจน ในเลือดแดง (PaO2 ) ต่า้ กวา่ 60 ม.ม.ปรอท จากคา่ ปกติ 80 - 100 ม.ม.ปรอท 2. การลม้ เหลวท่ีเกิดจากการคง่ั คาร์บอนไดออกไซด์ (Ventilatory failure, pumping or hypercapnic failure or type II respiratory failure ) คือ ภาวะท่ีแรงดนั ของคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง ( PaCO2) สูงกวา่ 50 ม.ม.ปรอท จากคา่ ปกติ 35 - 45 ม.ม.ปรอท และ pH < 7.3 โดยทวั่ ไปพบวา่ มี PaO2 ต้า่ ร่วมดว้ ย ภาวะหายใจลม้ เหลวอาจแบง่ ตามระยะเวลาที่ทา้ ใหเ้ กิด 1. ระยะเฉียบพลนั คือมี PaO2 ต่้า หรือมี PaCO2 สูงข้ึนอยา่ งรวดเร็วจนร่างกายไม่สามารถปรับตวั ได้ เป็น สาเหตุส้าคญั ให้ ผปู้ ุวยเสียชีวติ ไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว 2. ระยะเร้ือรัง คือมี PaO2 ค่อยๆ ลด หรือมี PaCO2 ค่อยๆ สูงข้ึนและร่างกายปรับตวั ได้ เช่น ผปู้ ุวย COPD 3. ระยะเฉียบพลนั ร่วมกบั เร้ือรัง (Acute on chronic) คือ ผปู้ ุวยที่มีภาวะหายใจลม้ เหลวอยกู่ ่อนแลว้ เกิด สาเหตุ สาเหตุของภาวะหายใจลม้ เหลวมีหลายประการ แต่อาจกล่าวโดยสรุปดงั น้ี

19 1. ความผดิ ปกติของระบบทางเดินหายใจ ไดแ้ ก่ ความผดิ ปกติที่ปอด , ถุงลม หรือการอุดก้นั ของหลอดลม จากเสมหะ เลือด หรือการหดเกร็งของหลอดลมขนาดเล็กและอื่น ๆ 2. ความผดิ ปกติของทรวงอกและเยอ่ื หุม้ ปอด 3. ความผดิ ปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่นการไดร้ ับยากดประสาท ภยนั ตรายท่ีศีรษะ ความผดิ ปกติ ของกา้ นสมอง เน้ือสมองขาดเลือดไปเล้ียงและอื่นๆ 4. ความผดิ ปกติของระบบประสาทส่วนปลายและกลา้ มเน้ือลาย เช่น โรคบาดทะยกั Myasthenia Gravis poliomyelitis การกิน ยาฆ่าแมลง (Organophosphate poisoning) 5. ความผดิ ปกติของหวั ใจและหลอดเลือดต่าง ๆ อาการและอาการแสดง 1.hypoxemia (PaO2 ) ทา้ ใหม้ ีการกระตุน้ ประสาทซิมพาเทติค ทาใหช้ ีพจรเตน้ เร็วมีการกระตุน้ ศูนยค์ วบคุมการหายใจ ทา้ ใหห้ ายใจเร็วและ ต้ืน (ถา้ หายใจมากกวา่ 35 คร้ังต่อนาทีถือวา่ เป็นเคร่ืองบง่ ช้ีอนั ตราย) ผปู้ ุวยจะเหนื่อย หลอดเลือดปอดหดตวั (pulmonary vasoconstriction) ทา้ ใหค้ วามดนั เลือดที่ปอดสูงข้ึน แตห่ ลอดเลือดสมองและหวั ใจขยายตวั แตเ่ มื่อไมไ่ ดร้ ับการ แกไ้ ข จะมีการขาดออกซิเจนที่เน้ือเยอื่ (tissue hypoxia) อาการรุนแรงที่เพิ่มข้ึนอีกระดบั คือ อาการเขียวคลา้ (cyanosis) ซ่ึงแสดงถึงการที่ฮีโมโกลบินไม่จบั กบั ออกซิเจนมากกวา่ 5 กรัม% ข้ึนไป ผปู้ ุวยมกั มีอาการน้ีเมื่อ PaO2 ต้่ากวา่ 50 มม.ปรอท แต่ผปู้ ุวยท่ีซีดมากๆ อาจไม่ พบอาการน้ี 2. hypercapnia (PaCO2 ) กระตุน้ ประสาทซิมพาเทติคเพิม่ ข้ึน กระตุน้ ศูนยค์ วบคุมการหายใจ ทา้ ให้ หายใจเร็วและลึก ภาวะเป็นกรดในเลือดทา้ ใหห้ ลอดเลือดแดงปอดหดตวั เป็นผลใหเ้ กิดหวั ใจซีกขวาลม้ เหลว ค่า PaCO2 ท่ีสูงระยะแรกทา้ ให้ หลอดเลือดดาขยายตวั ผปู้ ุวยมีความดนั โลหิตต่้าลง ปวดศีรษะ วงิ เวยี น สะลึมสะลือหรือ ง่วงซึมจากหลอดเลือดสมองขยายตวั พูดชา้ ตอ่ มาเมื่อ PaCO2 สูงข้ึนจะกดการทา้ งานของสมอง ผปู้ ุวยจะสบั สน ซึม หมดสติ และมีกลา้ มเน้ือสน่ั หรือกระตุกได้ ใน ระยะทา้ ย จะมีการกด กลา้ มเน้ือหวั ใจ ทา้ ใหห้ วั ใจบีบตวั นอ้ ยลง และเตน้ ผดิ จงั หวะได้ การประเมินทางการพยาบาล 1.ขอ้ มูลท่ีไดจ้ ากผปู้ ุวย:จากประวตั ิและองคป์ ระกอบท่ีทา้ ใหเ้ กิดภาวะหายใจลม้ เหลว 2. ขอ้ มูลท่ีไดจ้ ากการตรวจต่างๆ 1.1 อาการและอาการแสดง 1.2 ค่าความดนั ของก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas analysis :ABG) ดงั น้ี ค่าปกติ PaO2 คือ 80-100 มม.ปรอท PaCO2 คือ 35 - 45 มม.ปรอท pH คือ 7.35 - 7.45 1.3 คา่ ความอ่ิมตวั ของออกซิเจนในเลือดแดง (oxygen saturation : SaO2) ค่าปกติ 98-99 % ค่า SaO2ท่ี 90 % เทียบไดก้ บั ค่า PaO2 ที่ 60 มม.ปรอท ปัญหาทางการพยาบาล 1. ไม่สามารถหายใจไดเ้ องอยา่ งเพยี งพอเนื่องจาก... 2. การแลก เปล่ียนกา๊ ซไม่มีประสิทธิภาพเน่ืองจาก... 3. การหายใจไมม่ ีประสิทธิภาพเนื่องจาก.... การรักษาพยาบาล

20 การแกไ้ ขที่สาเหตุท่ีทาให้เกิดภาวะหายใจลม้ เหลวและการประคบั ประคองการ หายใจระหวา่ งท่ีมีอาการใหเ้ พียงพอกบั ความ ตอ้ งการของร่างกาย ซ่ึงแพทยม์ กั ใหผ้ ปู้ ุวยไดใ้ ชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ (mechanical ventilation) เป็นการประคบั ประคอง (ventilatory support) ไม่ใช่เป็นเคร่ืองรักษา เครื่องมือชนิดน้ีจะช่วยควบคุมระดบั ของออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซดแ์ ทน ปอดแต่การทา้ งานของเคร่ืองข้ึนอยกู่ บั การปรับการทา้ งาน ดงั น้นั พยาบาลตอ้ งคา้ นึงอยเู่ สมอวา่ การใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจจะใช้ เม่ือผปู้ ุวยมีความจา้ เป็น เมื่อผปู้ ุวยไดร้ ับการแกไ้ ข สาเหตุของภาวะหายใจลม้ เหลวแลว้ ตอ้ งพยายามใหผ้ ปู้ ุวยเลิกใชเ้ คร่ืองช่วย หายใจใหเ้ ร็วท่ีสุดเน่ืองจากมีภาวะแทรกซอ้ น ที่สามารถเกิดข้ึนไดม้ ากมายท่ีสามารถเกิดตามมาได้

21 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขที่ 4 sec.2 รหสั นกั ศึกษา6117701001006 สรุปเนื้อหา หน่วยท่ี 5 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตจากปัญหาปอดทาหน้าทผ่ี ดิ ปกติและการฟื้ นฟูสภาพ ปอด  การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) อาการปอดแฟบ (atelectasis) หรืออาการที่ปอดหรือกลีบปอดบางส่วนยบุ เกิดข้ึนเมื่อถุงลม (alveoli) ภายในปอดน้นั แฟบลง ปอดแฟบยงั อาจเป็นอาการแทรกซอ้ นของโรคระบบทางเดินหายใจอ่ืนๆ ท้งั โรคซิสติก ไฟโบรซิส (cystic fibrosis) การสูด หายใจวตั ถุแปลกปลอม เน้ืองอกที่ปอด มีน้าในปอด ระบบทางเดินหายใจออ่ นแอ และการบาดเจบ็ ที่หนา้ อก Mechanism of atelectasis 1. Obstructive atelectasis: เป็นสาเหตุท่ีพบไดบ้ ่อยท่ีสุด โดยทว่ั ไปหลกั การคิดหาสาเหตุของการอุดก้นั ของอวยั วะท่ีมี ลกั ษณะเป็นทอ่ น้นั มีแนวคิดแบบเดียวกนั เกือบท้งั หมดกค็ ือ สาเหตุอาจเป็นจาก Intraluminal, Intramural หรือ Extraluminal causes - Endobronchial obstruction: เป็ นการอุดก้นั ของหลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminal ตวั อยา่ งเช่น mucus plug, foreign body หรือ broncholith เป็นตน้ - Intraluminal obstruction: เกิดจากความผดิ ปกติ หรือโรคที่อยภู่ ายในผนงั ของหลอดลมเอง เช่น bronchogenic carcinoma, inflammatory หรือ posttraumatic bronchostenosis เป็นตน้ - Extraluminal obstruction: เกิดจากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคที่อยนู่ อกหลอดลม เช่น lymph node, aortic aneurysm หรือ left atrial enlargement เป็นตน้ 2. Compressive atelectasis: เกิดข้ึนจากการมีรอยโรคอยูภ่ ายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรือ intrapleural) ซ่ึงมีผลทา ใหเ้ กิดแรงดนั กดเบียดเน้ือปอดส่วนที่อยขู่ า้ งเคียงใหแ้ ฟบลง ตวั อยา่ งรอยโรค เช่น pleural effusion, peripheral lung mass เป็ น ตน้ 3. Passive atelectasis: เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity ซ่ึงมีผลทาใหเ้ ดิมภายใน pleural space มีแรงตนั เป็นลบ มีความ เป็นลบลดลงหรือเป็นศูนย์ ทาใหแ้ รงดึงที่ตามปกติช่วยดึงเน้ือปอดใหค้ งรูปขยายตวั อยูห่ ายไป เน้ือปอดซ่ึงมี elastic recoil อยู่ ก็จะไม่มีแรงตา้ น และทาใหป้ อดยบุ ตวั ลงเอง สาเหตุของภาวะ passive atelectasis แบบน้ี กไ็ ดแ้ ก่ pleural effusion และ non- tension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis: บางคร้ังถูกเรียกวา่ Discoid หรือ Plate-like atelectasis (ในอดีตมีชื่อเรียกดว้ ยนะครับ เรียกวา่ Fleischner lines) ภาวะปอดแฟบชนิดน้ีเกิดจากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจต้ืน) ซ่ึงมีผลทาใหห้ ลอดลมส่วนปลาย ๆ ซ่ึงจะขยายออกพร้อม ๆ กบั ถุงลม ไมส่ ามารถขยายออกได้ จึงยบุ ตวั ลง ดงั น้นั ส่วนของปอดที่เกิด atelectasis แบบน้ี มกั เป็น

22 ส่วนล่าง ๆ และทางดา้ นหลงั ของปอด และมกั จะพบในผปู้ ่ วยท่ีแรงหายใจไมม่ าก เช่นผปู้ ่ วยท่ีนอนโรงพยาบาล หรือผปู้ ่ วยที่ เพงิ่ ฟ้ื นตวั จากยาคลายกลา้ มเน้ือหลงั ผา่ ตดั จากภาพถ่ายรังสี จะพบการแฟบตวั ของปอดแบบน้ีเป็นแถบขาวใกล้ ๆ diaphragm * การประเมนิ สภาะสุขภาพ การป้องกนั ปอดแฟบ 1. ประวตั ิการสูบบุหร่ี - การจดั ทา่ นอนและเปลยี่ นทา่ บอ่ ย ๆ 2.ประวตั ิหายใจลม้ เหลว - การกระตนุ้ ใหล้ กุ น่งั ลกุ เดนิ 3.ประวตั ิการเบ่ืออาหาร - การพลกิ ตะแคงตวั 4.ประวตั ิการใชย้ าเก่ียวกบั ทางเดินหายใจ - การฝฝึกการเป่ าลกู โป่ ง - การกระตนุ้ การไออยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพ * การตรวจร่างกาย - ผวิ เขียวคล้า EX. ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล - การหายใจเกิน มีลกั ษณะหายใจแรง - ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจโล่งไดเ้ น่ืองจากปอด - การหายจนอ้ ยกวา่ ปกติ มีลกั ษณะหายใจแผว่ ถูกกด - นอนราบไมไ่ ด้ - มีไข้ ชีพจรเร็ว - ปริมาณโลหิตออกจากหวั ใจลดลง เน่ืองจากหลอด โลหิตในปอดที่แฟบถูกกด * การตรวจพเิ ศษ - มีคามพร่องในการแลกเปลี่ยนแก๊ส เนื่องจากเน้ือปอด ที่ใชใ้ นการแลกเปลี่ยนออกซิเจนลดลง - การตรวจเลือด ดูค่า PaO2,PaCO2 - การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การถ่ายภาพรังสีปอด  การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะมขี องเหลวคง่ั ในช่องเยื่อหุ้มปอด (plura effusion) Pleural Effusion หรือ ภาวะน้าในช่องเยอื่ หุม้ ปอด คือภาวะท่ีมีของเหลวปริมาณมากเกินปกติในพ้ืนที่ระหวา่ งเยอ่ื หุม้ ปอด และเยอ่ื หุม้ ช่องอก โดยปริมาณน้าที่มากข้ึนจะไปกดทบั ปอด ส่งผลใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ มเ่ ตม็ ที่ - ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดนั ภายในหลอดเลือดที่มากข้ึนหรือโปรตีนในเลือดมีค่าต่า ทาให้ ของเหลวรั่วไหลเขา้ มาในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด ซ่ึงมกั พบในผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว - ของเหลวแบบข่นุ (Exudate) ส่วนใหญเ่ กิดจากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้าเหลืองอุดตนั มกั มีอาการท่ี รุนแรงและรักษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส

23 อาการทว่ั ไปของภาวะน้าในช่องเยอื่ หุม้ ปอด ไดแ้ ก่  หอบ หายใจถี่ หายใจลาบากเมื่อนอนราบ หรือหายใจเขา้ ลึก ๆ ลาบาก เนื่องจากของเหลวในช่องเยื่อหุม้ ปอดไปกด ทบั ปอด ทาใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ มเ่ ตม็ ท่ี  ไอแหง้ และมีไข้ เนื่องจากปอดติดเช้ือ การวนิ จิ ฉัยภาวะนา้ ในช่องเย่ือหุ้มปอด สะอึกอยา่ งต่อเน่ือง - การสอบถามประวตั ิทางการแพทยแ์ ละการตรวจร่างกาย ผทู้ ี่เคยมี  เจบ็ หนา้ อก ภาวะหวั ใจลม้ เหลว หรือเคยเป็ นโรคตบั แขง็ ร่วมกบั มีอาการบ่งช้ี เช่น เจบ็ หนา้ อก หายใจลาบาก ไอแหง้ หรือตรวจร่างกายแลว้ พบ สาเหตุหลกั ทท่ี าให้เกดิ ของเหลวแบบใส ความผดิ ปกตทิ ี่ระบบหายใจ อาจคาดการณ์ไดว้ า่ มีภาวะ Pleural Effusion ภาวะหวั ใจลม้ เหลว โรคตบั แขง็ - การเอกซเรย์ เป็ นวธิ ีวนิ ิจฉยั ที่ใหผ้ ลการตรวจชดั เจน เน่ืองจากจะ โรคล่ิมเลือดอุดก้นั ในปอด ช่วยใหเ้ ห็นลกั ษณะปอด รวมถึงของเหลวภายในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด หลงั การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ด ได้ สาเหตุหลกั ทที่ าให้เกดิ ของเหลวแบบข่นุ - เอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (Computerized Tomography: CT Scan) อาจนามาใชต้ รวจเพอ่ื หาสาเหตขุ องภาวะน้าในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดที่ โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง เป็ นไปไดเ้ พมิ่ เติม ไตวาย อาการอกั เสบ - อลั ตราซาวด์ (Ultrasound) เป็นการใชค้ ล่ืนเสียงความถ่ีสูงแสดง ภาพอวยั วะภายในร่างกาย ซ่ึงจะแสดงภาพส่วนของเน้ือเยอ่ื ออ่ น การรักษาภาวะนา้ ในช่องเย่ือหุ้มปอด (Soft Tissue) ทารกท่ีอยใู่ นครรภ์ ภาวะเสน้ เลือดอุดตนั การอลั ตรา ซาวดอ์ กจึงเป็ นอีกหน่ึงวธิ ีวนิ ิจฉยั ภาวะน้าในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด - การวเิ คราะห์ของเหลวภายในช่องเยอื่ หุม้ ปอด (Pleural Fluid Analysis) สามารถทาไดห้ ลายวธิ ี แต่ส่วนใหญ่แพทยม์ กั ใชก้ าร เจาะโพรงเยอื่ หุม้ ปอดหรือสอดทอ่ ขนาดเลก็ เขา้ ไปในปอดเพื่อ ระบายของเหลวออกมา แลว้ นาของเหลวดงั กล่าวไปตรวจสอบ  การระบายของเหลวออกจากช่องเย่ือหุ้มปอด  Pleurodesis คือวธิ ีการรักษาโดยใชส้ ารบางชนิดเชื่อมเยอื่ หุม้ ปอดและเยอ่ื หุม้ ช่องอกใหต้ ิดกนั ซ่ึงจะทาหลงั จาก ระบายของเหลวออกนอกร่างกายเรียบร้อยแลว้ เพือ่ ลดช่องวา่ งและป้องกนั การสะสมของของเหลวภายในปอด  การผ่าตดั วธิ ีน้ีมกั ใชก้ บั ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนของภาวะนา้ ในช่องเย่ือหุ้มปอด  แผลเป็ นทป่ี อด (Lung Scarring)  ภาวะหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (Empyema)  ภาวะลมในช่องเย่ือหุ้มปอด (Pneumothorax)  ภาวะตดิ เชื้อในกระแสเลือด (Blood Infection)

24  การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะลม่ิ เลือดอดุ ตนั นหลอดเลือดปอด(Pulmonary embolism) Pulmonary Embolism หรือโรคล่ิมเลือดอุดก้นั ในปอด เกิดจากล่ิมเลือดหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมกั หายใจ หอบเหนื่อย ไอ และเจบ็ หนา้ อก ปัจจัยทที่ าให้เสี่ยงเกดิ โรค อาการของโรคลม่ิ เลือดอุดก้นั ในปอด - อายุ - การสูบบุหรี่ - อาการของโรคล่ิมเลือดอุดก้นั ในปอด - พนั ธุกรรม - อ้วน - ไอ ผปู้ ่ วยอาจไอแลว้ มีเลือดปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็ นเลือด - เจบ็ หนา้ อก หรือแน่นหนา้ อก - อุบตั ิเหตุ - การต้งั ครรภ์ - การประกอบอาชีพ - การใชฮ้ อร์โมน - การเจบ็ ป่ วย สาเหตุของโรคลมิ่ เลือดอุดก้ันในปอด มกั มีสาเหตุมาจากลิ่มเลือดที่อุดตนั บริเวณหลอดเลือดขาหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด และบางคร้ังอาจเกิดจากการอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอื่ เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอดไดเ้ ช่นกนั การวนิ ิจฉัยโรคลมิ่ เลือดอุดก้ันในปอด การรักษาโรค Pulmonary Embolism - การตรวจเลือด เพ่ือหาค่าดีไดเมอร์ (D-Dimer) - การใชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด > ยาเฮพาริน - การเอกซเรยท์ รวงอก ,ยาวาร์ฟาริน - การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ - การตรวจดว้ ยคล่ืนแม่เหล็กไฟฟ้า - การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลือด - การอลั ตราซาวด์ - การผา่ ตดั แพทยจ์ ะผา่ ตดั กาจดั ล่ิมเลือดในกรณี - การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ - การตรวจคลื่นเสียงสะทอ้ นหวั ใจ ที่ผปู้ ่ วยอยใู่ นสถานการณ์ฉุกเฉิน มีอาการช็อก - การฉีดสีดูหลอดเลือดปอด ไม่สามารถใชย้ าละลายลิ่มเลือดได้ หรือรักษา ดว้ ยการใชย้ าอื่น ๆ แลว้ ไม่ไดผ้ ล ภาวะแทรกซ้อนของโรคลมิ่ เลือดอดุ ก้นั ในปอด เมื่อเกิดโรค Pulmonary Embolism หวั ใจตอ้ งทางานหนกั ข้ึนเพอ่ื ผลกั ดนั ใหเ้ ลือดไหลเวยี นเขา้ สู่หลอดเลือดท่ีมีลิ่มเลือดอุดก้นั อยู่ จึงอาจทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ น  Trauma การพยาบาลผู้ทม่ี ลี ม/เลือดในช่องปอด (Pneumo/Hemo Thorax) Pneumothorax > ภาวะทม่ี ลี มอยู่ในช่องเย่ือหุ้มปอด 1. Spontaneous Pneumothorax

25 หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดข้ึนเองในผูป้ ่ วยท่ีไม่มีพยาธิสภาพที่ปอดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผปู้ ่ วยท่ีมีพยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดิม (secondary spontaneous pneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การกระทาหตั ถการทางการแพทย์ เช่น การเจาะดูดน้าในช่องเยอื่ หุม้ ปอด การตดั ชิ้นเน้ือปอด เป็นตน้ 3. Traumatic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมรั่วในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับอุบตั ิเหตุ อาการและอาการแสดง เจบ็ หนา้ อกขา้ งเดียวกบั ท่ีมีลมร่ัว เหนื่อยหายใจไมส่ ะดวก แน่นหนา้ อก อาการแสดงที่สามารถพบได้ เช่น การขยบั ตวั ของ ทรวงอกลดลงในขา้ งที่มีลมรั่ว (Decrease lung expantion) การไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง และเคาะทรวงอกได้เสียงโปร่งมากกว่า ปกติ (Hyperresonance) ถา้ สงสัยมลี มรั่วในช่องเยอื่ หุม้ ปอดและมีความผดิ ปกติของสัญญาณชีพ ให้คิดถึง ภาวะ tension pneumothorax Tension Pneumothorax ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการท่ีมีลมอยใู่ นช่องปอดปริมาณมาก ความดนั สูง ลมดงั กล่าวมาจากการฉีก ขาดของปอด หรือ หลอดลม รวมท้งั อาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณีของ open pneumothorax) ลมปริมาณมาก ดงั กล่าวดนั mediastinum ท าให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงกนั ขา้ ม ปอดขา้ งน้นั แฟบลง เส้นเลือดด า superior และ inferior venacava พบั บิดงอ (kinging) ท าใหเ้ ลือดกลบั สู่หวั ใจนอ้ ยลง ท าใหเ้ กิด hypotension การวนิ ิจฉัย การรักษา การเอกซเรยท์ รวงอก CXR, CT-Scan, การอลั ตราซาวด์  การระบายลมออกจากช่องเย้อื หุม้  Hemothorax คือ ภาวะทม่ี ีเลือดในช่องเย่ือหุ้มปอด  การเจาะดูดลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด Massive Hemothorax คือ ภาวะท่ีเลือดออกปริมาณมากในช่องปอด ซ่ึงเกิดไดท้ ้งั กบั blunt และ penetrating mechanism โดยสาเหตุของ เลือดที่ออกเกิดไดจ้ ากหลายแหล่ง ไดแ้ ก่ เส้นเลือดบริเวณทรวงอก เน้ือปอดฉีดขาด เลือดออกจากเส้นเลือดแดงใหญ่ใน ช่องอก จากการบาดเจบ็ ของหวั ใจ หรือ เลือดออกจากช่องทอ้ งแลว้ มีกระบงั ลมไดร้ ับบาดเจบ็ ร่วมดว้ ยก็ได้ Massive hemothorax จะตอ้ งมีเลือดออกปริมาณมาก โดยทว่ั ไปจะดูจากปริมาณเลือดที่ออกจากICD ถา้ ปริมาณมากกวา่ 1500 cc หรือ มากกวา่ 1 ใน 3 ของ blood volume จะถือวา่ มี Massive hemothorax ซ่ึงผปู้ ่ วยมกั จะมีอาการและอาการแสดงของ shock ร่วมดว้ ย แต่การวนิ ิจฉยั น้นั อาศยั

26 การตรวจร่างกาย คือ มี decrease breath sound, dullness on percussion และมีอาการและอาการแสดงของ shock โดยท่ี trachea จะ shift หรือไม่ ก็ได้ การวนิ จิ ฉัย - CXR - CT-Scan - การอลั ตราซาวด์ การรักษา -การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุม้ ปอด - การเจาะดูดเลือดในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด - การผา่ ตดั  การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะอกรวน (Flail Chest)ฃ Flail Chest Flail chest เกิดจากการที่ซ่ีโครงหกั 2 ตาแหน่งในซ่ีโครงซ่ีเดียวกนั ติดต่อกนั ต้งั แต่ 3 ซี่ข้ึนไป ท าใหบ้ ริเวณท่ีเป็ น segment น้นั มีการเคล่ือนตวั ตา่ งไปจากทรวงอกบริเวณอื่น (paradoxical chest movement) กล่าวคือ ในช่วงหายใจเขา้ ทรวง อกส่วนอ่ืนจะขยาย แตบ่ ริเวณที่เป็น segment น้นั (เรียกวา่ Flail segment) จะยบุ ตวั ลง ตรงกนั ขา้ ม ในช่วงหายใจเขา้ ทรวงอก ส่วนอ่ืนจะยบุ ตวั แต่ flail segment จะขยายตวั ออก ลกั ษณะ paradoxical chest movement ดงั กล่าวพบไดใ้ นกรณีที่ซ่ีโครง หกั เป็น segment ดา้ นหนา้ หรือ ดา้ นขา้ งเทา่ น้นั กรณีซ่ีโครงหกั เป็น segment จะไม่พบลกั ษณะ paradoxical chest movement เนื่องจากผปู้ ่ วยนอนทบั อยู่ และ ดา้ นหลงั ของผปู้ ่ วยจะมี back muscle มีกระดูก scapula ขวางอยู่ Paradoxical Respiratory Floating Segment ทาให้กลไกหายใจผดิ ปกติ > หายใจเข้า ผนังทรงอกข้างทไ่ี ด้รับบาดเจ็บจะยบุ ลง >หายใจออก ผนังทรวง อกข้างทไี่ ด้รับบาดเจ็บจะโป่ งพองขนึ้  การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ส่สายระบายทรวงอก ICD - เพื่อระบายสารน้า หรือเลือด ในโพรงเยอื่ หุม้ ปอด 1. Under water seal bottle system ใชข้ วดแกวแ้ บบดง้ เั ดิม ราคาถูก หาไดง้ ่ายดดั แปลงไดห้ ลายรูปแบบ ใชs้ uction ได้ ขอ้ เสียคือไมส่ ามารถambulate ผปู้ ่ วยได้ 2. Integrated bottle system ดดั แปลงจากระบบขวดแกวม้ าเป็นขวดพลาสติกเชื่อมต่อกนั น้าหนกั เบาใชs้ uction ได้ ขอ้ ดี

27 คือสามารถ ambulate ผปู้ ่ วยท่ีไมใ่ ชs้ uction ได้ 3. Flutter bag ใชร้ ะบายของเหลวและ/หรือลม ขอ้ ดีคือสามารถ ambulate ผปู้ ่ วยไดไ้ ม่สามารถใชs้ uction ได้ 4. Heimlich valve หรือchest drain valve ใชร้ ะบายลมเป็นหลกั มีท่ีใชใ้ น pneumothorax ขอ้ ดีคือผปู้ ่ วยสามารถ ambulate ผปู้ ่ วยและสามารถรักษาแบบผปู้ ่ วยนอกได้ 5. Digital drainage system สามารถวดั ปริมาณและอตั ราการไหลของของเหลวและลมได้ ปรับระดบั suction ไดใ้ นพสิ ยั กวา้ งน้าหนกั เบา สามารถ ambulate ผปู้ ่ วยไดแ้ ต่ตวั เคร่ืองมีราคาสูง 1. One-bottle system มีเฉพาะ subaqueous bottle ปอ้ งกนั ไมใ่ หอ้ ากาศภายนอกไหลเขา้ ช่องเยื่อหมุ้ ปอด เหมาะสาหรบั ระบายของเหลวหรอื ลมเพียงอยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ 2. Two-bottle system ประกอบดว้ ย reservoir bottle และ subaqueous bottle เหมาะสา หรบั ระบาย ของเหลวและลมรว่ มกนั เนือ่ งจากของเหลวจะถกู แยกเก็บในขวด reservoirไมเ่ พ่มิ ระดบั นา้ ในขวด subaqueous ซงึ่ จะทา ใหร้ ะบายลม ยากขนึ้ 3. Three-bottle system ประกอบดว้ ย reservoir bottle, subaqueous bottle และ suction control bottle ใชก้ รณีทต่ี อ้ งการ เพิม่ transpleural pressure gradient เพอื่ ใหปอ้ ดขยายตวั เรว็ ลดปรมิ าตรชอ่ งวา่ งภายในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด ภาวะแทรกซ้ อนของการใส่ สายระบายทรวงอก 1. สายระบายเล่ือนตาแหน่งหรือหลุด เกิดจากการยดึ ตรึงสายระบายไมแ่ น่นหนาเพยี งพออาจก่อใหเ้ กิด subcutaneous emphysema หรือ pneumothorax ได้ 2. ปลายสายระบายไมอ่ ยชู่ ่องเยอ่ื หุม้ ปอด เช่น อยใู่ นเน้ือปอด อยใู่ นช่องทอ้ อยใู่ นช่องเยอื่ หุม้ หวั ใจ เกิดจากการใส่ผดิ ตาแหน่ง หรือผดิ เทคนิคมกั เกิดกบั สายระบายชนิดมีแกน trocar อาจก่อใหเ้ กิดการบาดเจบ็ ต่ออวยวั ะภายในได้ 3. อาการปวดระหวา่ ง หรือหลงใั ส่สายระบาย มกเั กิดจากฉีดยาชาเฉพาะที่ไมเ่ พยี งพอโดยเฉพาะหากเลือกใชส้ าย ระบายขนาดใหญ่ 4. เลือดออกมากอาจเกิดจากการบาดเจบ็ ตอ่ หลอดเลือดแดงระหวา่่ งกระดูกซ่ีโครงในขณะใส่สายระบาย หรือ เลือดออกจากเน้ือปอดที่ฉีกขาดจากการใส่สายระบาย 5. สายระบายอุดตนั โดยลิ่มเลือดหรือ fibrin มกั เกิดในสายระบายขนาดเล็กหรือใส่มานาน

28  การฟื้ นฟูสภาพปอด (lung rehacbilitation) - การจัดท่านอนและเปลยี่ นท่านอนบ่อยๆ - การกระตุ้นให้ลุกนั่ง ลกุ เดิน - การพลกิ ตะแคงตัว - การฝึ กการเป่ าลูกโป่ ง - การกระกระตุ้นการไออย่างมีประสิทธิภาพ

29 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขท่ี 4 รหสั นกั ศกึ ษา 6117701001006 หน่วยที่ 6 การพยาบาลผปู้ ่ วยดว้ ยเคร่ืองช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจ ใชส้ ำหรบั ผปู้ ่วยทไ่ี มส่ ำมำรถหำยใจเองได้ หรอื หำยใจไดแ้ ต่ไมเ่ พยี งพอต่อควำมตอ้ งกำรของ รำ่ งกำย หลกั การทางานของเครอ่ื งช่วยหายใจ เป็นขบวนกำรดนั อำกำศเขำ้ ส่ปู อดโดยอำศยั ควำมดนั บวก มหี ลกั กำร เช่นเดยี วกบั กำรเป่ำปำก หรอื เป่ำอำกำศเขำ้ ไปในปอดของผปู้ ่วยเมอ่ื ปอดขยำยตวั ไดร้ ะดบั หน่งึ แลว้ จงึ ปล่อยใหอ้ ำกำศระบำยออก ชนิ ดการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ จำแนกตำมตวั ควบคุมกำรหำยใจเขำ้ control (variable) แบง่ เป็น4 ชนดิ 1.เครอ่ื งกำหนดอตั รำกำรไหลตำมทก่ี ำหนด (flow control variable) 2.เครอ่ื งกำหนดปรมิ ำตรตำมทก่ี ำหนด (Volume control variable) 3.เครอ่ื งกำหนดควำมดนั ถงึ จดุ ทก่ี ำหนด (Pressure control variable) 4.เครอ่ื งกำหนดเวลำในกำรหำยใจเขำ้ (Time control variable) ****วงจรการทางานของเครอ่ื งช่วยหายใจ แบง่ เป็น 4 ระยะ ไดแ้ ก่ Trigger Limit Cycle baseline ข้อบ่งชีในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1.ปัญหำระบบหำยใจ เช่น asthma หรอื COPD ทม่ี อี ำกำรรนุ แรง มภี ำวะหำยใจ 2.ผปู้ ่วยมปี ัญหำระบบไหลเวยี น มภี ำวะชอ็ ครนุ แรง 3.ผปู้ ่วยบำดเจบ็ ศรี ษะ มเี ลอื ดออกในสมองพยำธสิ ภำพในสมองรุนแรงมี หรอื ผปู้ ่วยมคี ่ำ GCS≤ 8 คะแนน 4.ผปู้ ่วยหลงั ผ่ำตดั ใหญ่และไดร้ บั ยำระงบั ควำมรสู้ กึ นำน 5.ผปู้ ่วยทม่ี ภี ำวะกรด ดำ่ งของรำ่ งกำยผดิ ปกติ arterial มคี ่ำblood gas ส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจ สว่ นท่ี 1 เป็นระบบกำรควบคมุ ของเครอ่ื งชว่ ยหำยใจ (Ventilation control system) สำมำรถปรบั ตงั้ ค่ำใหเ้ หมำะสมกบั สภำพผปู้ ่วย สว่ นท่ี 2 เป็นระบบกำรทำงำนของผปู้ ่วย (Patient monitor system ) สว่ นท่ี 3 เป็นระบบสญั ญำณเตอื นทงั้ กำรทำงำนของเครอ่ื ง Alarmsystem สว่ นท่ี 4 เป็นสว่ นทใ่ี หค้ วำมชุ่มชน้ื แก่ทำงเดนิ หำยใจ (Nebulizer or humidifier) หลกั การตงั้ เครื่องช่วยหายใจ 1. ชนดิ ช่วยหำยใจ (full support mode) - continuous Mandatory Ventilation: CMV คอื เครอ่ื งช่วยหำยใจจะควบคุมกำรหำยใจหรอื ชว่ ยหำยใจเองทงั้ หมด ตำมทถ่ี กู กำหนด ใชส้ ำหรบั ผปู้ ่วยทม่ี ภี ำวะวกิ ฤต นยิ มใชบ้ ่อย2วธิ ี 1) กำรควบคมุ ดว้ ยปรมิ ำตรVolume (Control : V- CMV Mode) 2) กำรควบคุมดว้ ยควำมดนั Pressure (Control : P-CMV Mode)

30 - Assisted /Control ventilation: A/C วธิ ที ใ่ี หผ้ ปู้ ่วยหำยใจกระตุ้นเครอ่ื งจะเรม่ิ ช่วยหำยใจ โดยกำหนดเป็นควำม ดนั หรอื ปรมิ ำตรตำมทไ่ี ดก้ ำหนดไว้ แต่อตั รำกำรหำยใจจะกำหนดโดยผปู้ ่วยถำ้ ผู้ ไมห่ ำยใจ เครอ่ื งจะชว่ ยหำยใจตำม อตั รำกำรหำยใจทต่ี งั้ คำ่ ไว้ 2. ชนิดหยำ่ เครอ่ื งช่วยหำยใจ (weaning mode) ใชส้ ำหรบั ผปู้ ่วยทห่ี ำยใจเองไดแ้ ลว้ - mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เครอ่ื งช่วยหำยใจ ตำมปรมิ ำตร V(-SIMV) หรอื ควำมดนั P(-SIMV) ทต่ี งั้ คำ่ ไว้ และตำมเวลำทก่ี ำหนด ไมว่ ำ่ ผปู้ ่วยหำยใจเอง หรอื ไม่ - mode PSV: Pressure support ventilation คอื เครอ่ื งชว่ ยเพมิ่ แรงดนั บวก เพ่อื ชว่ ยเพม่ิ ปรมิ ำตรอำกำศขณะ ผปู้ ่วยหำยใจเอง ช่วยลดกำรทำงำนของกลำ้ มเน้อื หำยใจกำรตงั้ ค่ำจงึ ไมก่ ำหนด rate แต่ตอ้ งตงั้ FiO2 และ PEEP รว่ ม ดว้ ย - Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure /Sponstaneous คอื ผปู้ ่วยกำหนดกำรหำยใจเอง โดย เครอ่ื งไมต่ งั้ คำ่ เครอ่ื งช่วยเพมิ่ แรงดนั บวกต่อเน่อื งตลอดเวลำ ช่วยเพม่ิ ปรมิ ำตรของปอด กำรตงั้ CPAP หน้ำจอจะ กำหนดใหต้ งั้ PEEP การพยาบาลผปู้ ่ วยที่คาท่อช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1.กำรพยำบำลขณะคำทอ่ ช่วยหำยใจ - ตรวจวดั สญั ญำณชพี ตดิ ตำมคล่นื ไฟฟ้ำหวั ใจ และค่ำควำมอมิ่ ตวั ของออกซเิ จน และบนั ทกึ ทกุ 1-2 ชวั่ โมง - จดั ทำ่ นอนศรี ษะสงู 45- 60 องศำ เพ่อื ใหป้ อดขยำยตวั ดี - ดขู นำดท่อช่วยหำยใจเบอรอ์ ะไร และขดี ตำแหน่งควำมลกึ ทเ่ี ท่ำไหร่ และลงบนั ทกึ ทกุ วนั - ฟังเสยี งปอดBreath( sound ) เพอ่ื ประเมนิ วำ่ มเี สยี งผดิ ปกตหิ รอื ไม่ - ตดิ ตำมผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ำยภำพหน้ำตรงไมก่ ม้ หรอื แหงนหน้ำ ปกตปิ ลำยท่ออยเู่ หนอื carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2) - ตรวจสอบควำมดนั ในกะเปำะ balloon หรอื วดั cuff pressure ทุกเวร หรอื 8 ชม. คำ่ ปกติ 25-30 cm ป้องกนั กำรบวม ตบี แคบของกลอ่ งเสยี ง - เคำะปอด และดดู เสมหะดว้ ยหลกั ปลอดเชอ้ื - ทำควำมสะอำดชอ่ งปำก ดว้ ยน้ำยำ 0.12 % Chlorhexidine ทกุ 8 ชม วนั ละ2 ครงั้ 2.กำรพยำบำลขณะใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหำยใจ - ดแู ลสำยท่อวงจรเครอ่ื งช่วยหำยใจไมห่ กั พบั - ดแู ลใหอ้ ำหำรทำงสำยยำง nasogastric ( tube) - ตดิ ตำมคำ่ อลั บมู นิ ค่ำปกต3ิ .5-5gm/dL. - ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั สำรน้ำและอเิ ลคโตรไลตท์ ำงหลอดเลอื ดดำ - ตดิ ตำม urine out put ค่ำปกต0ิ .5-1 cc./kg/hr. และบนั ทกึ Intake/output - ตดิ ตำมผล aterial blood gas เพ่อื ดคู ำ่ ควำมผดิ ปกตขิ องกรด ด่ำงในรำ่ งกำย - กำรดแู ลดำ้ นจติ ใจแพทย/์ พยำบำลควรพดู คุยใหก้ ำลงั ใจ และสง่ เสรมิ กำรนอนหลบั พกั ผ่อนกลำงคนื 4-6ชม ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ 1.ผลต่อระบบหวั ใจและการไหลเวียนเลือด อำจทำใหค้ วำมดนั เลอื ดต่ำ

31 2.ผลต่อระบบหายใจ  อำจเกดิ กำรบำดเจบ็ กล่องเสยี ง หลอดลมบวม ภำวะถุงลมปอดแตก ภำวะปอดแฟบ ภำวะพษิ จำกออกซเิ จน ภำวะเลอื ดไมส่ มดุลของกรด ด่ำง ภำวะปอดอกั เสบ 3.ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร อำจมแี ผลหรอื เลอื ดออกในทำงเดนิ อำหำร จำกภำวะเครยี ดหรอื ขำดออกซเิ จน 4.ผลต่อระบบประสาท จำกเครอ่ื งช่วยหำยใจใหแ้ รงดนั บวกทำใหเ้ ลอื ดดำไหลกลบั จำกสมอง น้อยลง อำจทำใหผ้ ปู้ ่วยมี ควำมดนั ในกะโหลกศรี ษะ 5.ผลกระทบด้านจิตใจ ควรทกั ทำย บอกวนั เวลำ ใหผ้ ปู้ ่ วยรบั รทู้ กุ วนั ดแู ลชว่ ยเหลอื กจิ วตั รต่ำงๆ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- การพยาบาลผปู้ ่ วยที่หย่าเคร่ืองช่วยหายใจ การหย่าเครือ่ งช่วยหายใจ หมำยถงึ กระบวนกำรลด(Wแลeะaเลnกิ inใชgเ)้ ครอ่ื งชว่ ยหำยใจ หรอื ใหผ้ ปู้ ่วยหำยใจเอง หลกั การหย่าเครื่องช่วยหายใจซึ่งมีเกณฑท์ ่ีจะหย่าเคร่ือง พยำธสิ ภำพของโรคหมดไปหรอื ดขี น้ึ กำลงั สำรองของปอดเพยี งพอ adequate( pulmonary reserve) ค่ำRSBI < 105 breath/min/lit ผปู้ ่วยมภี ำวะหำยใจไดเ้ องอยำ่ งปลอดภยั วิธีการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ วิธีที่ 1 กำรใชp้ ressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ว่ มกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรยี กว่ำMode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซง่ึ เป็น mode wean ทผ่ี ปู้ ่วยหำยใจเอง ***หลกั ของ PSV คอื เครอ่ื งชว่ ยหำยใจจะช่วยใหม้ แี รงดนั บวกเท่ำทก่ี ำหนดตลอดช่วงเวลำหำยใจเขำ้ กำรตงั้ คำ่ แรงดนั บวก pressure( support) อำจจะเรม่ิ จำก 14-16 ซม.น้ำแลว้ คอ่ ยๆ ปรบั ลด ถำ้ ใช้ 6-8 ซม.แสดงว่า ผปู้ ่ วยหายใจได้ดี สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ วิธีท่ี 2 กำรใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ว่ มกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั กำรคอื ผปู้ ่วยหำยใจเองบำงส่วน ซง่ึ เครอ่ื งจะช่วยหำยใจเทำ่ กบั อตั รำทก่ี ำหนดไว้ RR แลว้ คอ่ ยๆ ปรบั ลด และ กำหนดค่ำแรงดนั บวกpressure( support) ไมค่ วรเกนิ 10 ซม.น้ำ วิธีท่ี 3 โดยใช้ O2 T-piece ชนดิ ท่ี 1 ใหผ้ ปู้ ่วยหำยใจเอง ทำงT-piece หรอื Spontaneous( Breathing Trial : SBT) ถำ้ หำยใจเองได้ นำน มำกกว่ำ 30 นำที จะมโี อกำสถอดทอ่ หำยใจออกได้ ชนดิ ท่ี 2 ใหผ้ ปู้ ่วยฝึกหำยใจเองทำง T-piece ( traditional T-piece weaning) ใหผ้ ปู้ ่วยหำยใจเองเทำ่ ทท่ี ำได้ แต่ไม่ ควรเหน่อื ย สลบั กบั กำรพกั โดยใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหำยใจ ให้ผปู้ ่วยหำยใจเอง 5-30 นำที สลบั กบั ให้เครื่องช่วยหายใจ full 1 ชมsupport ถำ้ หำยใจไดไ้ ม่เหน่อื ย นำนกวำ่ 30- 120 นำที แสดงวำ่ สำมำรถหยดุ ใชเ้ ครอ่ื งช่วยหำยใจได้ การพยาบาลระยะก่อนหยา่ เครื่องช่วยหายใจ 1.ประเมนิ สภำพทวั่ ไป ผปู้ ่วยควรจะรสู้ กึ ตวั พยำธสิ ภำพผปู้ ่ วยดขี น้ึ 2.ผปู้ ่วยมสี ญั ญำณชพี คงท่ี

32 3. PEEP ไมเ่ กนิ - 85cmH2O ,FiO2 ≤ 40-50%, O2 Sat ≤90% 4. ผปู้ ่วยหำยใจไดเ้ อง spontaneous( tidal volume >5 CC./kg.) Minute volume >5-6 lit/ min 5 ค่ำRSBI <105 breaths/min/L 6.ค่ำอเิ ลคโตรไลท์ Potassium >3mmol/L 7.ผปู้ ่วยมี metabolic status ปกติ PaO2>60 mmHg O2 saturation >90% 8.albumin>2.5gm/dL 9.ไม่มภี ำวะซดี Hematocrit >30% 10.ไมใ่ ชย้ ำนอนหลบั หรอื ยำคลำยกลำ้ มเน้อื 11. ประเมนิ cuff leak test ผ่ำนหรอื มเี สยี งลมรวั่ ทค่ี อ cuffleak( test positive) แสดงวำ่ กลอ่ งเสยี ง (larynx) ไมบ่ วม 12.ผปู้ ่วยควรนอนหลบั ตดิ ต่อกนั อยำ่ งน้อย 2-4ชวั่ โมง หรอื 6-8ชวั่ โมง /วนั 13.ประเมนิ ควำมพรอ้ มดำ้ นจติ ใจ การพยาบาลระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ weaning… พดู คยุ ใหก้ ำลงั ใจ ,จดั ทำ่ นอนศรี ษะสงู 30-60 องศำ , ดดู เสมหะใหท้ ำงเดนิ หำยใจโล่ง,สงั เกตอำกำรเหงอ่ื แตก ซมึ กระสบั กระสำ่ ย,วดั สญั ญำณชพี ทกุ 15 นำท–ี 1 ช.ม monitor หรอื วดั ควำมดนั โลหติ อยใู่ นชว่ ง 90/60 - 180/110 mmHg ,HR 50-120 ครงั้ /นำที ไม่มภี ำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ข้อปฏิบตั ิก่อนถอดท่อช่วยหาย - NPO อยำ่ งน้อย 4 ชวั่ โมง - ดดู เสมหะใน ETT และชอ่ งปำกใหห้ มดก่อนถอดทอ่ ชว่ ยหำยใจ - จดั ผปู้ ่วยใหอ้ ยใู่ นทำ่ นงั่ - ถอดทอ่ ชว่ ยหำยใจออกในขณะทผ่ี ปู้ ่วยกำลงั หำยใจเข้ำ - สงั เกตอำกำร Vital signs อยำ่ งใกลช้ ดิ ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และดแู ลหลงั ถอดท่อช่วยหาย 1.บอกใหผ้ ปู้ ่วยทรำบ 2. Suction clear airway และ บบี ambu bag with oxygen 100% อยำ่ งน้อย3-5 ครงั้ แลว้ บอกใหผ้ ปู้ ่วย สดู หำยใจเขำ้ ลกึ พรอ้ มบบี ambu bag คำ้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปำะทอ่ ช่วยหำยใจ ออกจนหมด แลว้ จงึ ถอดท่อชว่ ย หำยใจออก 3.หลงั ถอดทอ่ ชว่ ยหำยใจ ใหอ้ อกซเิ จน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ปู้ ่วยสดู หำยใจเขำ้ ออกลกึ ๆ 4.จดั ท่ำผปู้ ่วยนอนศรี ษะสงู 45-60องศำ 5.check Vital signs , O2 saturationสงั เกตลกั ษณะกำรหำยใจ และบนั ทกึ ทุก15-30 นำที

33 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวิกฤตทางเดินหายใจส่วนบน… สาเหตขุ องทางเดินหายใจส่วนบนอดุ กนั้ (Upper airway obstruction) 1.บาดเจบ็ จากสาเหตุต่างๆ 2. มีการอกั เสบติดเชื้อบรเิ วณทำงเดนิ หำยใจส่วนบน 3. มีก้อนเนื้องอก มะเรง็ 4. สาลกั ส่ิงแปลกปลอม 5. ชอ็ คจากปฏิกิริยาการแพ้ 6. โรคหอบหืด , โรคหลอดลมอดุ กนั้ เรอื้ รงั 7. มีภาวะกล่องเสียงบวม  อำกำร และอำกำรแสดง ของภำวะทำงเดนิ หำยใจสว่ นบนอุดกนั้  หำยใจมเี สยี งดงั ฟังดว้ ยหฟู ังมเี สยี งลมหำยใจเบำ เสยี งเปลย่ี น หำยใจลำบำก กลนื ลำบำก นอนรำบไมไ่ ด้ รมิ ฝีปำกเขยี วคลำ้ ออกซเิ จนต่ำ ***วธิ ที ำใหห้ ำยใจโลง่ จำกมสี งิ่ แปลกปลอมอุดกนั้ ในชอ่ งปำกและทำงเดนิ หำยใจ 1.กำรจดั ท่ำ (positioning) จดั ท่ำนอนตะแคงเกอื บคว่ำหน้ำ 2.ใชม้ อื เปิดทำงเดนิ หำยใจ airway( maneuvers) ถำ้ เหน็ สง่ิ แปลกปลอมในคอ ใหใ้ ชน้ ้วิ ลว้ งลงในคอ และกวำดสงิ่ แปลกปลอมออกมำ 3.กำจดั สงิ่ แปลกปลอมในปำกและคอ โดยกำรใชค้ มี หยบิ ออก forceps/( Magill forceps) 4.กำรบบี ลมเขำ้ ปอด positive( pressure inflation) 5.กำรใชอ้ ุปกรณ์ใส่ท่อทำงเดนิ หำยใจ artificial( airway) 6 กำรป้องกนั เสมหะอุดตนั 7. ทำหตั ถกำรเอำสงิ่ แปลกปลอมออกจำกทำงเดนิ หำยใจ การสาลกั ส่ิงแปลกปลอมและมีการอดุ กนั้ ทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstruction) แบง่ เป็น .... 1.กำรอุดกนั้ แบบไมส่ มบรู ณ์ (incomplete obstruction) 2 กำรอุดกนั้ แบบสมบรู ณ์ (complete obstruction) อาการ และอาการแสดง เอำมอื กุมคอ ไมพ่ ดู ไมไ่ อ ไดย้ นิ เสยี งลมหำยใจเขำ้ เพยี งเลก็ น้อย หรอื ไมไ่ ดย้ นิ เสยี งลมหำยใจ รมิ ฝีปำกเขยี ว หน้ำ เขยี ว ##ถ้ามีการอดุ กนั้ ทางเดินหายใจส่วนบน และไม่มีคนช่วยเหลือ ใหท้ ำ abdominal thrust โดยโน้มตวั พำดพนกั เกำ้ อ้ี แลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขำ้ หำพนกั เก้ำอ้ี การทาหตั ถการ

34 Abdominal thrust รดั กระตุกหน้ำทอ้ ง Chest thrust กำรรดั กระตุกหน้ำทอ้ งในสตรมี คี รรภ์ Back Blow ใหใ้ ชม้ อื ขำ้ งพำดบรเิ วณหน้ำอกของผปู้ ่วยเพ่อื ประคองตวั ผปู้ ่วยไว้ หลงั จำกนนั้ ให้ เอน ผปู้ ่วยไปทำงดำ้ นหน้ำ ใชส้ นั มอื อกี ขำ้ งหน่งึ ตบไปทบ่ี รเิ วณกง่ึ กลำง ระหว่ำงสะบกั ทงั้ 25ครงั้ การเปิ ดทางเดินหายใจให้โล่ง โดยใช้อปุ กรณ์ oropharyngeal airway) **กำรเลอื กขนำด Oropharyngeal airway โยงกำรวดั ทบ่ี รเิ วณมุมปำกถงึ ตง่ิ หขู องผปู้ ่ วย ขนั้ ตอนกำรใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผปู้ ่วยทรำบ 2.จดั ทำ่ ศรี ษะและใบหน้ำในแนวตรง 3.หลอ่ ล่นื อุปกรณ์ดว้ ย K-ygel ก่อนเสมอเพ่อื ป้องกนั กำรบำดเจบ็ ของผนงั จมกู 4.สอด Nasopharyngeal airway เขำ้ ในรจู มกู ขำ้ งใดขำ้ งหน่งึ อยำ่ งนุ่มนวล ระวงั bleeding การช่วยหายใจทางหน้ากาก mask( ventilation) เป็นกำรชว่ ยหำยใจกรณผี ปู้ ่วยมภี ำวะ hypoxia และหำยใจเฮอื กหรอื หยดุ หำยใจ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ออกซเิ จนก่อนใส่ ท่อชว่ ยหำยใจ ขนั้ ตอนการช่วยหายใจทางหน้ากาก 1.จดั ท่ำผปู้ ่วยโดยวำงใบหน้ำผปู้ ่วยแนวตรง 2.จดั ทำงเดนิ หำยใจใหโ้ ล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มอื ทไ่ี มถ่ นดั ทำ Cand E technique โดยเอำน้วิ กลำง นำง กอ้ ย จบั ทข่ี ำกรรไกรน้ิวหวั แมม่ อื วำงน้วิ ชก้ี บั หน้ำกำก และ ครอบหน้ำกำกใหแ้ น่น ไมใ่ หม้ ลี มรวั่ และใชม้ อื ขวำหรอื มอื ทถ่ี นดั บบี ambubag ชว่ ย หำยใจ ประมำณ 16-24 ครงั้ /นำที 4.ตรวจดหู น้ำอกว่ำมกี ำรขยำย และขยบั ขน้ึ ลง แสดงวำ่ มลี มเขำ้ ทรวงอก 5.ดสู ผี วิ ปลำยมอื ปลำยเทำ้ checkวดั vital signs และ ค่ำ O2 saturation 6.หลงั บบี ambu bag ชว่ ยหำยใจ ถำ้ ผูป้ ่วยทอ้ งโป่งมำกแสดงวำ่ บบี ลมเขำ้ ทอ้ งsuctionใหใ้ สส่ ำยทำงปำกลงไปใน กระเพำะอำหำรและดดู ลมออก

35 การช่วยหายใจโดยการใส่Laryngeal mask airway (LMA) กรณผี ปู้ ่วยมปี ัญหำรำ่ งกำยขำดออกซเิ จน หรอื ไม่รสู้ กึ ตวั หำยใจและหยุดหำยใจและไมม่ แี พทยใ์ ส่ท่อช่วยหำยใจ หรอื กรณใี สท่ อ่ ช่วยหำยใจยำก ขนั้ ตอนการใส่Laryngeal airway mask (LMA) 1.ชว่ ยหำยใจทำง mask เพ่อื ใหอ้ อกซเิ จนสำรองกบั ผปู้ ่ วยก่อนใส่ LMA 2.ใชม้ อื ขวำจบั LMA เหมอื นจบั ปำกกำ และเอำดำ้ นหลงั ของหน้ำกำกใส่ปำกผปู้ ่วยใหช้ นกบั เพดำน (againt hard palate) 3.เมอ่ื ใสเ่ สรจ็ แลว้ syringeใช้ 10 ml. ใสล่ มเขำ้ กระเปำะ การช่วยเหลือผปู้ ่ วยท่ีมปี ัญหาภาวะวิกฤตทางเดินหายใจส่วนบน ขนั้ ตอนปฏบิ ตั ิ - แจง้ ใหผ้ ปู้ ่วยทรำบ - เตรยี มอุปกรณ์ใหพ้ รอ้ ม เลอื ก E.Tทเ่ี หมำะกบั ผปู้ ่วยผใู้ หญ่No7,7.5, 8 และ ใชs้ yringe 10 cc. ใส่ลม เขำ้ กระเปำะ บอลลนู เพ่อื ทดสอบว่ำไมร่ วั่ และดดู ลมออก testblow (cuff) และหล่อลน่ื styletและท่อชว่ ย หำยใจ แลว้ ใส่styletเขำ้ ไปใน ET. โดยดงึ styletถขู น้ึ ลง-32ครงั้ และดดั ท่อชว่ ยหำยใจเป็นรปู ตวั J สว่ น ปลำยไมโ่ ผลพ่ น้ ปลำย E.T - ช่วยหำยใจ Positive( pressure) ดว้ ย mask ventilationเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ออกซเิ จนเพยี งพอO2 จน sat>95% - Suction clear airway -เมอ่ื แพทย์ เปิดปำก laryngoscopeใส่ พยำบำล สง่ E.T ใหแ้ พทยใ์ นมอื ด้ำนขวำ และเมอ่ื แพทยใ์ ส่ ET. เขำ้ trachea แพทยจ์ ะบอกใหด้ งึ stylet ออก - ใชs้ yringe ขนำด 10 cc. ใส่ลมเขำ้ ทก่ี ระเปำะท่อ E.T ประมำณ 5-6 ml. และใชน้ ้ิมมอื คลำดบู รเิ วณ cricoid ถำ้ มลี มรวั่ ให้ ใสล่ มเพมิ่ ทก่ี ระเปำะครงั้ ละ1ml.จนไมม่ ลี มรวั่ ทค่ี อ - เอำสำยออกซเิ จน ต่อเขำ้ กบั ambu bag บบี ปอดชว่ ยหำยใจ ดกู ำรขยำยตวั ของหน้ำอก 2 ขำ้ งเท่ำกนั ให้ และฟังเสยี ง ปอดใหเ้ ทำ่ กนั ทงั้ 2 ขำ้ ง -ดตู ำแหน่งทอ่ ช่วยหำยใจทม่ี มุ ปำกลกึ ก่ี ซม.และตดิ พลำสเตอรท์ ท่ี อ่ E.Tถำ้ ผปู้ ่วยดน้ิ ใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพอ่ื ป้องกนั กำรกดั ท่อชว่ ยหำยใจ

36 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขที่ 4 หอ้ ง 2 รหสั นกั ศึกษา 6117701001006 (Coronary Artery Disease: CAD) แบง่ Acute coronary syndrome 2 ชนิด  ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ที่พบความผิดปกติของ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจมีลกั ษณะ ST segment ยกข้ึนอยา่ งนอ้ ย 2 leads ท่ีต่อเน่ืองกนั หรือเกิด left bundle branch block (LBBB) ข้ึนมาใหม่  2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดที่ไมพ่ บ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมดว้ ย  สาเหตุ - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Coronary spasm - Dissecting - Embolism - Circulation disorder (shock, heart failure) - Arteritis  การเปลี่ยนแปลงของกลา้ มเน้ือหวั ใจบริเวณที่ขาดเลือดมาเล้ียงแบ่งความรุนแรงเป็น 3 ลกั ษณะ 1. กล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือดไปเลยี้ ง (Ischemia) - เป็นภาวะที่เลือดไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยลง เป็นเหตุให้ เซลลข์ าดออกซิเจน ขนาดนอ้ ย ซ่ึง เป็นภาวะเริ่มแรกของ กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย - คล่ืนไฟฟ้ามีคลื่น T ลกั ษณะหวั กลบั 2. กล้ามเนื้อหัวใจได้รับบาดเจ็บ (Injury) - เป็นภาวะท่ีเซลลข์ องกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจน แต่ยงั พอทางานไดแ้ ต่ไมส่ มบูรณ์ - คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกข้ึน (ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression)

37 3. กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Infarction) - ภาวะที่กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจนมาก - คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจจะปรากฎคลื่น Q ท่ีกวา้ ง มากกวา่ 0.04 วนิ าที  . จากการตรวจร่างกาย - ถา้ มีกลา้ มเน้ือหวั ใจตายร้อยละ 25 ข้ึนไป จะมีอาการของหวั ใจซีกซา้ ยลม้ เหลว น้าท่วมปอด หายใจ ลาบาก หายใจเหน่ือย เขียว ไอ เสมหะปนเลือด - ถา้ มีกลา้ มเน้ือหวั ใจตายร้อยละ 40 ข้ึนไป จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะช็อคจากหวั ใจ เหงื่อ ออก ตวั เยน็ เป็ นลม  ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลดี (Lead) - อาจปกติหรือ - ถา้ มีกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดจะพบคลื่น T หวั กลบั - กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) - การตรวจ EKG 12 leads ถา้ ทาไดเ้ ร็วเท่าไรจะช่วยในการวนิ ิจฉยั ไดเ้ ร็วเท่าน้นั ซ่ึงตามมาตรฐานตอ้ ง สามารถวนิ ิจฉยั ไดภ้ ายใน 10 นาที หลกั การรักษาผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ - ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed rest - หลีกเลี่ยงสาเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก - ลดการทางานของหวั ใจ - หลีกเล่ียงสาเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก ยา - ยากลุ่มไนเตรต (Nitrates) - ยาปิ ดก้นั เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) - ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) การพยาบาล 1. ประเมินสภาพผปู้ ่ วยอยา่ งรวดเร็ว OPQRST 2. ประสานงานตามทีมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยกลุ่มหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ใหก้ ารดูแลแบบช่องทางด่วนพเิ ศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครัว

38 3. ใหอ้ อกซิเจนเมื่อมีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ไมแ่ นะนาให้ routine oxygen ในผปู้ ่ วยท่ีมี SaO2 > 90% รวมถึงดูแลใหย้ าตามแผนการรักษา aspirin 160 - 325 มก. เค้ียวทนั ที และให้ nitroglycerin พน่ หรืออมใตล้ ิ้น ในผทู้ ี่เคยไดร้ ับการวินิจฉยั โรคหวั ใจขาดเลือดมาก่อนท่ีไมม่ ีขอ้ หา้ ม morphine พิจารณาตามความจาเป็น 4. พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การ ซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงานแพทยใ์ นกรณีพบวา่ มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพื่อตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม่ ซ่ึงแสดงถึง ภาวะหวั ใจซีกขวาล่างตาย ร่วมดว้ ย (RV infarction) นอกจากน้ีตอ้ งเจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte และการตรวจอื่นท่ีจาเป็น เปิ ดเส้นเลือดเพอ่ื ใหย้ าหรือสารนา้ 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest เช่น หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ความดนั โลหิตต่า ติดตามประเมิน สัญญาณชีพ และ EKG monitoring สังเกตอาการเหง่ือแตก ตวั เยน็ ซีดเขียว ปัสสาวะออก นอ้ ย ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลง เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ใหพ้ ร้อมใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ท่ีเกิดข้ึนใหม่ พยาบาลตอ้ งเตรียมผปู้ ่ วยเพื่อเขา้ รับการรักษาโดยการเปิ ดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน (กรณีที่ รพ.มีความพร้อม) 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผปู้ ่ วยใหเ้ พยี งพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนบั สนุนการดูแลรักษา เช่น ระบบเวชระเบียน ระบบส่ือสาร การตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั ิการ 9. ปรับปรุงระบบส่งตอ่ ผปู้ ่ วยใหร้ วดเร็วและปลอดภยั โดยกาหนดส่งต่อผปู้ ่ วยภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด เป็นอนั ดบั แรก ดงั น้นั เมื่อพยาบาลรับผปู้ ่ วยและประเมินสภาพแลว้ พบวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาด เลือด ใหพ้ ยาบาลสามารถตดั สินใจตามทีมส่งตอ่ และเรียกรถพยาบาลมาเตรียมพร้อมสาหรับการส่งต่อได้ ทนั ที การดูแลผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด 3 ระยะ ระยะก่อนให้ยา 1) เตรียมผปู้ ่ วยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคียง เปิ ดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สินใจรับการรักษา 2) ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายล่ิมเลือด โดยประเมินถึงขอ้ บง่ ช้ี ขอ้ หา้ มโดยเด็ดขาด ความดนั โลหิตสูงมากกวา่ 180/110 มิลลิเมตรปรอท ที่ไมส่ ามารถควบคุมได้

39 hemorrhagic stroke มีประวตั ิเป็น non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปี ท่ีผา่ นมา ตรวจพบเลือดออกในอวยั วะภายใน เช่น เลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกภายในช่องทอ้ ง เคยไดร้ ับ บาดเจบ็ รุนแรงหรือเคยผา่ ตดั ใหญภ่ ายในเวล 6 สปั ดาห์ สงสัยวา่ อาจมีaneurysm หรือ ความดนั ซีสโตลิกในแขนขา้ งซา้ ยและขา้ งขวาตา่ งกนั มากกวา่ 15 มม.ปรอท ทราบวา่ มีภาวะเลือดออกง่ายผดิ ปกติหรือไดร้ ับยาตา้ นยาแขง็ ตวั ของเลือด เช่น warfarin (INR > 2) ไดร้ ับการ กูช้ ีพ (CPR) นานเกิน 10 นาที หรือมีการบาดเจบ็ รุนแรงจากการกชู้ ีพ ต้งั ครรภ์ 3) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase 4) ก่อนใชย้ าควรติดตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 5) เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน เครื่องติดตามการทางานของหวั ใจ 6) ทบทวนคาสั่งของแพทย์ เพอื่ ใหแ้ น่ใจวา่ แผนการรักษาถูกตอ้ ง หรือหากพบวา่ คาสัง่ การรักษาผดิ ปกติ พยาบาลควรใหข้ อ้ คิดเห็นหรือเสนอแนะไดต้ ามบทบาทหนา้ ท่ี 7) ตรวจสอบยา (ช่ือยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วนั ผลิต, วนั หมดอาย)ุ 8) เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml โดยเติมอยา่ งชา้ ๆ บริเวณขา้ งขวดแลว้ หมุนและเอียงขวดอยา่ งชา้ ๆ ไม่ควรเขยา่ ขวด เนื่องจากทาใหเ้ กิดฟอง จากน้นั เจือจางต่อ ดว้ ย 0.9% NSS หรือ D5W ใหไ้ ดป้ ริมาตรท้งั หมดเป็น 45 ml. แตอ่ าจจะเจือจางมากกวา่ น้ี โดยใชส้ ารละลาย ปริมาตร 45 ml. เจือจางในปริมาตรสูงสุด 500 ml. ความเขม้ ขน้ สูงสุดคือ 1.5 mu/50 ml. หลงั จากละลายยา สามารถเกบ็ ไดน้ าน 24 ชว่ั โมงในตูเ้ ยน็ ไมเ่ กินอุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียส การบริหารยาใหย้ าทาง IV หรือ intracoronary เทา่ น้นั หลีกเลี่ยงการให้ IM และหา้ มผสมกบั ยาอื่น ระยะที่ 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา 1) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม 0.9%NSS 100 มิลลิลิตรหยดให้ ทางหลอดเลือดดาใน 1 ชว่ั โมง โดยใหย้ าผา่ น infusion pump และตรวจสอบเคร่ือง ใหม้ ีประสิทธิภาพและ พร้อมใชง้ านไดต้ ลอดเวลา ก่อนใหย้ าควรตรวจสอบความถูกตอ้ งของปริมาณยาท่ีใหก้ บั เวลาที่ใชใ้ นการให้ ยาผา่ นเครื่อง Infusion pump

40 2) ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยูเ่ ป็นเพื่อนผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพื่อลดความกลวั และ ความวติ กกงั วล 3) เฝ้าติดตามอาการตา่ งๆอยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งการใหย้ าละลายลิ่มเลือด วดั และบนั ทึกสญั ญาณชีพระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที เพื่อเฝ้าติดตามการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน ชว่ั โมงแรก จนอาการคงที่ (stable) โดยเฉพาะการติดตามวดั ความดนั โลหิตระหวา่ งการใหย้ า เน่ืองจากการใหย้ าอาจทาให้เกิดภาวะ hypotension ถา้ ความดนั โลหิตนอ้ ยกวา่ 90/60 mmHg ใหร้ ายงานแพทยท์ นั ที Monitor EKG โดยใชเ้ ครื่อง Defibrillator ไวต้ ลอดเวลาพร้อมประเมินลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจตลอด ระยะเวลาการใหย้ า เพราะขณะใหย้ าอาจทาใหเ้ กิด cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation เป็ นตน้ - ติดตามการเกิดภาวะเลือดออกอยา่ งใกลช้ ิดทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรกที่ใหย้ า หากเกิดอาการ เช่น เลือดออกในสมอง ไอเป็นเลือด เลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะเป็นเลือด หรือมีจา้ เลือดตามผวิ หนงั ใหห้ ยดุ ยาและอาจพจิ ารณาใหเ้ ลือดทดแทนเลือดที่เสียไป - ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction เช่น ไข้ สน่ั ผื่นคนั คล่ืนไส้ ปวดศีรษะ และ anaphylaxis ถา้ มีอาการดงั กล่าวหยดุ ใหย้ าทนั ที พร้อมรายงานแพทยเ์ พ่ือแกไ้ ข ระยะที่ 3 การพยาบาลหลงั ให้ยา 1) ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทีใน 2 ชวั่ โมงแรก หลงั จาก น้นั ประเมินทุก 1 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชวั่ โมง เนื่องจากพบวา่ การเกิดเลือดออกในสมองสามารถเกิดไดใ้ น 24 ชว่ั โมงแรกหลงั การไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด 2) ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรก ทุก 30 นาที ในชวั่ โมงที่สอง และทุก 1 ชวั่ โมง จน สญั ญาณชีพปกติ และประเมินสัญญาณชีพของทุก 15 นาที เม่ือมีอาการเปลี่ยนแปลงพร้อมรายงานแพทย์ 3) Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชวั่ โมง เพราะภายหลงั การใหย้ าอาจทาใหเ้ กิด cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation เป็นตน้ 4) สงั เกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวยั วะต่าง ๆ ในร่างกาย ทุกระบบ ไดแ้ ก่

41 - ระบบขบั ถ่าย ปัสสาวะเป็นสีแดงหรือสีโคก้ การถ่ายอุจจาระมีสีดาคลา้ มีเลือดปน - ระบบผวิ หนงั การมีจุดเลือดออกในผวิ หนงั การมีเลือดออกตามผวิ หนงั ตามไรฟัน - ระบบประสาท ระดบั ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลง ซึมลง ปฏิกิริยาของรูมา่ นตาต่อแสง เปล่ียนแปลง ไป ปวดศีรษะ ตาพร่ามวั - ระบบทางเดินอาหาร อาเจียนออกมาปนเลือด เลือดออกตามไรฟัน - ระบบทางเดินหายใจ มีเลือดกาเดาไหล มีน้ามูกปนเลือด 5) ติดตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที เพื่อประเมินการเปิ ดหลอดเลือดหวั ใจ หากอาการเจบ็ เคน้ อกลดลง และคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจแสดง ST segment ลดต่าลงอยา่ งนอ้ ยร้อยละ 50 ภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาทีหลงั เริ่มใหย้ าละลายลิ่มเลือด แสดงวา่ หลอดเลือดหวั ใจน่าจะเปิ ด 6) ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพ่ือทาการขยายหลอดเลือดหวั ใจในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วท่ีสุด หาก อาการเจบ็ เคน้ อกไม่ดีข้ึน และไม่มีสญั ญานของการเปิ ดหลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาที หลงั เริ่มใหย้ าละลายล่ิมเลือด 7) แนะนาผปู้ ่ วยใหท้ ากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก 8) ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล 9) ระมดั ระวงั ไม่ใหเ้ กิดบาดแผลเน่ืองจาก มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยา งดการใหย้ าเขา้ กลา้ มเน้ือ 10) ส่งตรวจและติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พื่อประเมิน ภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยาก 11) บนั ทึกสารนา้ เขา้ ออก (intake/output) ทุก 8 ชว่ั โมง 12) ดูแลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเน่ืองตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 13) แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจ จดจาวนั ที่ไดร้ ับยา streptokinase หรือบนั ทึกเป็ นบตั รติดตวั ผปู้ ่ วย เนื่องจาก ยาไมส่ ามารถใหซ้ ้าภายใน 1 ปี ในผปู้ ่ วยที่เคยไดร้ ับยา streptokinase มาก่อน เพราะมีการสร้าง streptokinase antibody ข้ึนอาจจะลดประสิทธิภาพของยาและอาจเกิดปฏิกิริยาการแพไ้ ด้ ผปู้ ่ วยจึงควร แจง้ แพทยแ์ ละพยาบาลทุกคร้ังที่มารับการรักษาวา่ เคยไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือดชนิด streptokinase แลว้ ใน วนั ที่เทา่ ไหร่ 14) แนะนาการปฏิบตั ิตนที่เหมาะสมเกี่ยวกบั โรคเพื่อป้องกนั การกลบั เป็นซ้า

42 3. การผา่ ตดั (บรรยายพเิ ศษโดย คุณนฤเบศ โกศล) - เป็นการผา่ ตดั ทาทางเบี่ยงเพื่อใหเ้ ลือดเดินทางออ้ มไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) - ทาใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ดว้ ยน้ายาคาร์ดิโอพลีเจีย (Cardioplegia) - มีท้งั ชนิดท่ีจาเป็นตอ้ งใชป้ อดหวั ใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB หลกั การพยาบาลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ - เพอ่ื การฟ้ื นฟูสภาพผปู้ ่ วยกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย การฟ้ื นฟูสมรรถภาพผปู้ ่ วยท่ีมีกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นท่ีบา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชีวติ (long – term conditioning) : do work

43 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขท่ี 4 หอ้ ง 2 รหสั นกั ศกึ ษา 6117701001006 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคลนิ้ หวั ใจ  ลกั ษณะ 1.ลิน้ หวั ใจตีบ(Stenosis) 2.ลิน้ หวั ใจร่วั (Regurgitation)  แบง่ ตามลกั ษณะลิน้ หวั ใจ - พบบอ่ ยท่ีสดุ คือ ลนิ้ ไมทรลั (mitral valve) - รองลงไปเป็นลนิ้ เอออรต์ คิ (aortic valve) - ไตรคสั ปิดและลนิ้ พลั โมนิค (truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย  สาเหตขุ องโรคลิน้ หวั ใจ - (Rheumatic Heart Disease) - (Infective Endocarditis) - (Mitral Valve Prolapse) - (Congenital malformation) - (Other acquire disease) โรคลิน้ หวั ใจไมตรลั ตบี (Mitral stenosis)มีการตบี แคบของลนิ้ หวั ใจไมตรลั ทาใหม้ ีการขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่ หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยในขณะท่ีคลายตวั คลายลนิ้ เปิดบีบลิน้ ปิด 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพ่ิม เน่ืองจากเลือดผา่ นลิน้ หวั ใจท่ีตีบไดน้ อ้ ยลง ผลท่ีตามมาคือ ผนงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยหนาตวั ขนึ้ (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีนา้ ในชอ่ งระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเนือ้ ปอดเพ่มิ ขนึ้ เน่ืองจาก ความดนั ในหลอดเลือด ดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพ่ิมขนึ้ ถา้ เป็นมากนา้ จะเขา้ มาอยใู่ นถงุ ลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพ่ิมมากหรอื นอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดท่ีปอดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปท่ีปอดลดลง

44 อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพ่มิ ทาให้ มีอาการหายใจลาบากเม่ือออกแรง (DOE) อาการหายใจลาบากเม่ือนอนราบ (Orthopnea) หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคนื (Paroxysmal Noctunal Dyspnea : PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หน่ือยงา่ ย อ่อนเพลีย 3. อาจมีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจส่นั 4. อาจเกิดการอดุ ตนั ของหลอดเลือดในรา่ งกาย (Systemic embolism) โรคลนิ้ หวั ใจไมตรลั ร่วั (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคท่ีมีการร่วั ของปรมิ าณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยเขา้ สหู่ วั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะท่ี หวั ใจบีบตวั คลายลนิ้ เปิดบีบลนิ้ ปิด  อาการและอาการแสดงแตกตา่ งกนั ตามพยาธิสภาพอาการท่ีพบคือ 1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ Dyspnea on exertion (DOE) Orthopnea PND 2. อาการท่ีเกิดจาก CO ลดลง คือเหน่ือยและเพลียงา่ ย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคอื บวมเจ็บบรเิ วณตบั หรือ เบ่ืออาหาร โรคลนิ้ หวั ใจหวั ใจเอออรต์ คิ ตีบ Aortic stenosis เป็นโรคท่ีมีการตีบแคบของลนิ้ หวั ใจเอออรต์ คิ ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหัวใจหอ้ งลา่ งซา้ ยไปสเู่ อออร์ ตารใ์ นชว่ งการบีบตวั โรคลิน้ หวั ใจหวั ใจเอออรต์ คิ ร่วั Aortic regurgitation  อาการและอาการแสดงสว่ นใหญ่จะไมม่ ีอาการ เม่ือมีอาการมากจะพบ

45 DOE Angina ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรูส้ กึ เหมือนมีอะไรต๊บุ ๆ อยทู่ ่ีคอหรอื ในหวั ตลอดเวลา  การรักษาโรคลนิ้ หัวใจ 1. การรักษาทางยา มีเปา้ หมายเพ่ือชว่ ยใหห้ วั ใจทาหนา้ ท่ีดขี นึ้ ชว่ ยกาจดั นา้ ท่ีเกินออกจากรา่ งกาย โดย ยาเพ่ิมความสามารถในการบบี ตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาท่ีใชส้ ว่ นใหญ่ เป็นยากลมุ่ เดยี วกบั ท่ีรกั ษาภาวะหวั ใจวาย เชน่ - Digitalis - Nitroglycerine - Diuretic - Anticoagculant drug - Antibiotic  การรกั ษาโรคลนิ้ หวั ใจ : Balloon valvuloplasty 2.การใช้บอลลูนขยายลิน้ หวั ใจทตี่ บี โดยการใช้บอลลูนขยายลนิ้ หวั ใจ 3. การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical therapy)  ทาในผปู้ ่ วยท่ีมีลิน้ หวั ใจพิการระดบั ปานกลางถึงมาก (ตงั้ แต่ functional class II) วิธีผา่ ตดั - Close heart surgery (ไมใ่ ชเ้ คร่อื ง Heart lung machine) - Opened heart surgery (ใชเ้ คร่อื ง Heart lung machine) ลิน้ หวั ใจเทียม (Valvular prostheses) 1. ลิน้ หวั ใจเทียมท่ีทาจากส่งิ สงั เคราะห์ (Mechanical prostheses)  ขอ้ เสีย - เกิดล่ิมเลือดบรเิ วณลิน้ หวั ใจเทียม - เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผปู้ ่วยท่ีไดร้ บั การผา่ ตดั เปล่ียนลนิ้ หวั ใจเทียมจาเป็นตอ้ งรบั ประทานยาละลายล่มิ เลือด คือ warfarin หรอื caumadin ไปตลอดชีวิต) 2. ลิน้ หวั ใจเทียมท่ีทาจากเนือ้ เย่ือคนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses)

46 เชน่ ลนิ้ หวั ใจหมู ขอ้ ดีคอื ไมม่ ีปัญหาเร่ืองการเกิดล่มิ เลือด มกั ใชใ้ นผสู้ งู อายุ หรอื ผทู้ ่ีไมส่ ามารถใหย้ าละลายล่ิม เลือดได้ แตอ่ าจตอ้ งรบั ประทานยากดภมู ิคมุ้ กนั ขอ้ เสียคือ มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลนิ้ หวั ใจเทียมสงั เคราะห์ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 1. เส่ียงตอ่ อนั ตรายจากภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะจากลนิ้ หวั ใจตีบหรือร่วั 2. เส่ียงตอ่ ภาวะปรมิ าณเลือดท่ีออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลว 3. เส่ียงตอ่ การเกิดล่ิมเลือดอดุ ตนั ท่ีลนิ้ หวั ใจเทียมและหลอดเลือดท่วั รา่ งกาย 4. เส่ียงตอ่ ภาวะเลือดออกงา่ ยจากการไดร้ บั ยาละลายล่มิ เลือด 5. ความทนตอ่ กิจกรรมลดลง

47 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขท่ี 4 หอ้ ง 2 รหสั นกั ศึกษา 6117701001006 การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia คลื่นไฟฟ้าหวั ใจปกติ กลา้ มเน้ือหวั ใจมีเซลลท์ ี่เป็น Pacemaker cell อยทู่ ี่ SA node AV node, Atrium และ Ventricle โดย SA node จะเป็น Primary pacemaker  SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60-100 คร้ัง/นาที อยตู่ รวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กบั เอเตรียม ขวา ทาหนา้ ที่เป็ นเซลลใ์ หก้ าเนิดจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ (pacemaker cell) สามารถผลิตสญั ญาณไฟฟ้าข้ึนเองโดย อตั โนมตั ินาทีละ 60-100 คร้ัง  Av node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที  Ventricle ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั ราต่ากวา่ 40 คร้ัง/นาที ตามปกติ Pacemaker ท่ีเตน้ ชา้ กวา่ จะไมท่ างานจนกวา่ Pacemaker ที่เตน้ เร็วกวา่ จะทางานนอ้ ยลงหรือหยดุ ทางาน ลกั ษณะคลื่นไฟฟ้าหวั ใจปกติ (Normal waveform) 1. P Wave : เป็นคลื่นท่ีเกิดเมื่อมีการบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึงเกิดในเวลาใกลเ้ คียงกนั ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วินาที 2. PR Interval ช่วงระหวา่ งคล่ืน P และคลื่น R คือระยะจากจุดเริ่มตน้ ของคลื่น P ไปสู่จุดเร่ิมตน้ ของคล่ืน QRS เป็ นการ วดั ระยะเวลาคล่ืนไฟฟ้าจากการเริ่มตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลาไม่เกิน 0.20 วนิ าที คา่ ปกติ เท่ากบั 0.12-0.20 วนิ าที - ถา้ PR interval เร็วกวา่ ปกติ แสดงวา่ อาจมีช่องนาสัญญาณผดิ ปกติ (abnormal pathway) - ถา้ PR interval ชา้ กวา่ ปกติ แสดงวา่ มีการปิ ดก้นั ทางเดินไฟฟ้าในหวั ใจเช่น heart block 3. QRS Complex : เป็นคล่ืนท่ีเกิดเม่ือมีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึงปกติแลว้ จะเกิด พร้อมหรือใกลเ้ คียงกนั มีทิศทางข้ึนหรือลงได้ - ความกวา้ งของคล่ืน QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที (3 มม.) - ถา้ คล่ืน QRS กวา้ งแสดงวา่ มีการปิ ดก้นั สญั ญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) 4. คลื่น T เป็นคลื่นที่ตามหลงั QRS เกิดจากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกติสูงไม่เกิน 5 มม. กวา้ งไม่เกิน 0.16 วนิ าที - ผทู้ ี่มีภาวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สูงข้ึน

48 - กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด พบ คลื่น T หวั กลบั 5. U wave เป็นคล่ืนบวกท่ีเกิดตามหลงั T wave ปกติไม่ค่อยพบ คลื่นน้ีจะสูงข้ึนชดั เจนเม่ือภาวะโปแตสเซียมต่าหรือเวนตริ เคิลขยายโต 6. ST - T Wave (ST segment) เป็นจุดเช่ือมต่อระหวา่ งจุดสิ้นสุด QRS complex จนถึงจุดเร่ิมตน้ ของคล่ืน T โดยจะบนั ทึกได้ เป็นแนวราบ (isoelectric line) สูงข้ึนหรือต่าลงไม่เกิน 1 มม. และความกวา้ งไม่เกิน 0.12 วนิ าที ในภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ และกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย จะพบ ST segment ยกข้ึน (ST Elevated) หรือต่าลง (ST Depressed) 7. U Wave : ปัจจุบนั ยงั ไม่ทราบแหล่งท่ีมาของคลื่นน้ี แตเ่ ช่ือกนั วา่ เป็ น ภาวะ afterdepolarizations ของ Ventricle อาจพบในภาวะปกติ หรือในภาวะ Hypokalemia 8. QT interval : ระยะเวลาท่ีใชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเล็ก) ถา้ หากวา่ ยาวมากเกินไปจะบ่งบอกถึงสภาวะ slowed ventricular repolarization มกั จะเกิดจาก hypokalemia หรือ electrolyte imbalances - ถา้ หากวา่ QTs ส้นั มกั จะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity 9. RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจห้องล่าง (ventricular rate) ค่าปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที ถา้ ต่ากวา่ 60 เรียกวา่ bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรียกวา่ tachycardia การแปลผลคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ การบนั ทึก 12 Lead EKG ตอ้ งติด electrode ตามตาแหน่งสากล  4 Electrodes ติดที่ แขน และขา ขา้ งซา้ ยและขวา *V1 ติดที่ ช่องกระดูกซี่โครงช่องท่ี 4 ขา้ งขวาของกระดูก Sternum *V2 ติดท่ี ช่องกระดูกซี่โครงช่องที่ 4 ขา้ งซา้ ยของกระดูก Sternum *V3 ติดระหวา่ ง V2-V4 *V4 ติดที่ ช่องกระดูกซ่ีโครงช่องที่ 5 ตดั กบั แนวต้งั ฉากจากจุดกึงกลางของกระดูก Left Clavicle *V5 ติดระหวา่ ง V4 และ V6 *V6 ติดที่ช่องกระดูกซี่โครงช่องท่ี 5 ตกั กบั แนวต้งั ฉากจากจุด่ึงกลางของรักแร้ Axilla