บทที่ 9 สอน 28 มค 63 FINAL for student print ส่ง

เอกสารประกอบการสอน วชิ า การพยาบาลมารดา ทารก และผดุงครรภ์ 2 หน่วยที่ 9 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดแู ลหญิงตง้ั ครรภท์ ไี่ ด้รบั การประเมนิ สภาพทารกใน ครรภ์ด้วยวิธีการตรวจพิเศษ ดร.ฐติ ารีย์ พนั ธ์วุ ชิ าติกลุ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… แนวคิด การตรวจด้วยเครือ่ งมือในทางสูติกรรมมีความสาคญั ในการวินิจฉัยความเสี่ยงที่อาจจะเกิด ขึ้นกับมารดาและทารกในครรภ์ เพื่อการวางแผนการดูแลรักษามารดาและทารกในครรภ์ จากความ ผดิ ปกติท่เี กิดข้ึนในระยะตั้งครรภแ์ ละในระยะเจ็บครรภค์ ลอด แมบ้ ทบาทการตรวจพเิ ศษจะเปน็ หน้าที่ ของสูติแพทย์ แต่พยาบาลมีบทบาทหน้าท่ีสาคัญในการช่วยเหลือแพทย์และให้คาแนะนาเพ่ือการ ส่งเสริมสุขภาพมารดาและทารกให้การต้ังครรภ์ดาเนินไปอย่างปลอดภัยจนกระทั่งคลอดและหลัง คลอด นอกจากนี้พยาบาลยังเป็นผู้ที่มีบทบาทสาคญั ด้านการเป็นผู้ให้คาปรึกษาใหค้ วามรู้เกี่ยวกบั การ ดแู ลสุขภาพมารดาและทารกในระหวา่ งการมาฝากครรภ์ การประเมนิ สขุ ภาพทารกในครรภ์ และการ คน้ หาความผดิ ปกตขิ องทารกในครรภ์ ดังนัน้ การเรยี นรเู้ กยี่ วกับวิธกี ารตรวจดว้ ยเคร่ืองมือพิเศษจงึ เป็น สงิ่ จาเป็นสาหรบั นักศกึ ษาพยาบาลเพ่ือการเป็นพยาบาลท่ีมคี ุณภาพ สามารถให้การพยาบาลได้อย่าง ถกู ต้องเหมาะสมและส่งเสริมนโยบายลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัยขององค์การอนามัยโลกและกระทรวง สาธารณสขุ เพม่ิ คุณภาพในการให้พยาบาลในแผนกฝากครรภ์และการทาหน้าท่ีในบทบาทผดุงครรภ์ท่ี ดีย่งิ ขึ้น วตั ถุประสงค์การเรียนร้ขู องผเู้ รยี น ภายหลังเสรจ็ สน้ิ การเรียนการสอนผูเ้ รยี นสามารถ: 1. ระบุข้อบง่ ช้ใี นการตรวจด้วยเครือ่ งมอื พิเศษทางสูติกรรมแต่ละชนดิ ได้ 2. แปลผลการตรวจด้วยเคร่อื งมอื พิเศษทางสตู ิกรรมแตล่ ะชนดิ ได้ 3. ใหก้ ารพยาบาลแกม่ ารดาและทารกท่ีได้รบั การตรวจด้วยเครอ่ื งมือพิเศษทางสตู ิกรรมแต่ ละชนดิ ได้ 4. ตระหนักถึงความสาคัญและการดูแลด้านจิตสังคมของสตรีต้ังครรภ์ทไ่ี ดร้ ับการตรวจด้วย เคร่อื งมือพิเศษทางสูตกิ รรม ความหมาย หญิงต้ังครรภ์ท่ีได้รบั การตรวจดว้ ยเครือ่ งมือพิเศษ หมายถงึ หญงิ ตงั้ ครรภ์ท่ีมภี าวะเสยี่ งสูง (High – risk pregnancy ) ท่ีอาจทาให้ทารกในครรภ์ หรือทารกที่คลอดออกมาได้รับอันตราย

เจบ็ ป่วย และเสยี ชีวิตเพ่ิมมากกวา่ ปกติ หญิงต้ังครรภ์เหลา่ นีจ้ ึงต้องมีการประเมินสภาพทารกในครรภ์ ด้วยเคร่ืองมอื พิเศษ เพื่อปอ้ งกันอันตรายและให้การดูแลรักษาได้ถูกต้อง รวดเร็ว อันเป็นผลให้อัตรา เส่ียงอันตรายของมารดาและทารกลดลง วัตถปุ ระสงค์ของการตรวจดว้ ยเครอื่ งมือพเิ ศษ 1. ดูการเจริญเตบิ โตและพฒั นาการของทารกในครรภ์ 2. ค้นหาความผิดปกติตา่ งๆ เช่น ความผิดปกติของรูปร่าง ขนาด จานวน การทางาน ของรกน้าคร่า และความผดิ ปกติทางกรรมพันธ์ุ 3. ดูความสามารถในการปรับตัวของทารกในครรภ์ 4. ประเมินภาวะพรอ่ งออกซเิ จนของทารกในครรภ์ ข้อบ่งช้ีในการตรวจดว้ ยเคร่ืองมอื พิเศษ 1. ด้านมารดา ไดแ้ ก่ อายุมากกว่า 35 ปี เป็นโรคเกย่ี วกับหลอดเลือด โรคความดนั โลหติ สูง เรื้อรัง โรคความดันโลหิตสงู เน่ืองจากการต้งั ครรภ์ โรคเบาหวาน ต้ังครรภ์เกินกาหนด เจ็บครรภ์ก่อน กาหนด มีกรุ๊ปเลือดแม่และลูกไม่เข้ากัน มีประวัติตายคลอด หรือทารกตายในระยะคลอด มีความ ผิดปกติเกี่ยวกับฮีโมโกลบิน โรคหัวใจชนิดเขียว รกลอกตวั ก่อนกาหนด หรือ รกเกาะต่า ติดเช้ือ หรือ ภมู คิ ้มุ กันบกพร่อง การตั้งครรภแ์ ฝด น้าเดินกอ่ นกาหนด ติดยาเสพตดิ 2. ด้านทารก ได้แก่ การเจริญเติบโตช้าในครรภ์ การตั้งครรภ์แฝดน้า หรือ การต้ังครรภ์ น้าคร่าน้อย มีประวัติทารกคนก่อนมีความผิดปกติของโครโมโซม ทารกดิ้นน้อยลง รกเสื่อมประเมิน ทารกภายหลังการเจาะน้าคร่า ชนดิ ของการประเมินสภาพทารกในครรภ์ การประเมินสภาพก่อนคลอด (Antepartum fetal health assessment) แบ่ง ออกเปน็ 1. วิธีการทางคลินิก (Clinical assessment) ที่สาคัญ คือการนับลูกดิ้น (Fetal movement count: FMC) การด้ินของทารกลดลง (decrease fetal movement: D.F.M.) เป็น สัญญาณเตือนให้หญิงตั้งครรภ์ทราบว่าทารกในครรภ์อยู่ในภาวะอันตราย (Maternal alarm signal) เพราะการลดลงหรอื การหยุดดิ้นของทารกในครรภ์ มกั ตามมาดว้ ยการตายของทารกในครรภ์ ภายใน 12-48 ชั่วโมง หรือมากกว่านั้น ถ้าทารกไม่ดิ้นแต่ยังฟังเสียงหัวใจทารกได้ มักจะพบว่า ภายใน 24 ช่ัวโมงจะฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ บทบาทที่สาคัญของพยาบาล คือสอนให้หญิง ตั้งครรภ์สังเกตและบันทึกการด้ินของทารกในครรภ์โดยเร่ิมตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เป็นต้นไป และให้บนั ทกึ อยา่ งต่อเนอื่ งจนกระทงั่ คลอด 2

ภาพท่ี 8.1 แบบบันทกึ การนับลูกดิน้ แหลง่ ท่มี า :http://topicstock.pantip.com/family/topicstock/2012/05/N12137905/ N12137905-0.jpg วธิ ีการนบั ลูกดิ้น 1.1 วิธีของ Sadovsky, Yaffe, Wood ให้หญิงต้ังครรภ์สังเกตและบันทึกการ เคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ทุก 1 ช่ัวโมง หลังอาหาร 3 มือ้ หากทารกอยู่ในภาวะปกติใน 1 ชั่วโมงจะ เคลื่อนไหวไม่น้อยกว่า 4 คร้ัง เมื่อสังเกตครบหลังอาหาร 3 มื้อแล้วจะพบว่าอัตราการเคลื่อนไหว โดยรวมจะตอ้ งไม่น้อยกว่า 10 ครั้ง ถ้าหากทารกในครรภ์ด้ินน้อยกว่า 4 ครั้งใน 1 ช่ัวโมงหรือมากขึ้น ผดิ ปกตใิ ห้หญิงต้ังครรภส์ ังเกตต่อไปอีก 1 ชัว่ โมง ถา้ น้อยกว่า 3 ครง้ั ก็ให้นับต่อไปอีก 12 ช่ัวโมง ถ้า พบว่าทารกดนิ้ น้อยลงใหร้ บี ไปโรงพยาบาลทนั ที 1.2 วธิ ขี อง Moore หรอื Count to ten ให้หญงิ ตั้งครรภน์ บั การดิน้ ของทารกให้ครบ 10 ครั้ง ภายใน 4 ชั่วโมงถ้าภายใน 4 ช่ัวโมง (19:00-23:00) นับการดิ้นของทารกไม่ครบ 10 ครั้ง แสดงวา่ ทารกผดิ ปกติ 1.3 วิธีของเพียร์สันและวิฟเฟอร์ หรือเรียกว่า วิธีสังเกตแบบ “Cardiff count to ten chart” เป็นวิธีสังเกตและบันทึกอัตราการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์โดยให้เริ่มสังเกตตั้งแต่ เวลา 9.00 น. เมอื่ บันทึกอัตราการเคล่ือนไหวครบ 10 คร้ังแล้วให้ยุติการสังเกตและบันทึกสาหรับ วันน้ันได้ หากยังไมค่ รบก็ให้สังเกตต่อไปจนครบ 12 ชั่วโมง ถ้าอัตราการเคลื่อนไหวของทารกน้อยกว่า 10 ครั้ง แสดงว่ามีอันตรายเกดิ ขน้ึ กับทารก ควรรบี มาพบแพทย์ทันทีเพ่ือรับการตรวจและช่วยเหลือ ตอ่ ไป 3

2. วิธีการทางชีวเคมี (Biochemical assessment) ได้แก่ การตรวจสารในเลือด ม า ร ด า (Maternal Serum Screening), Fetal scalp blood sampling ก า ร เจ า ะ น้ า ค ร่ า (Amniocentesis) การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis) การวิเคราะห์น้าคร่า (Amniotic fluid analysis) และการตดั ชิ้นเนื้อรก (chorionic villus sampling, CVS) Maternal Serum Screening (MSS) การตรวจสารในเลือดมารดาเป็นวิธีที่ไม่เพ่ิม ความเสี่ยงแก่ทารก โดยสารหรือโปรตีนหลายอย่างของทารกสามารถซึมผ่านเข้าสู่กระแสเลือดของ มารดาและสามารถตรวจวดั ไดโ้ ดยตรงจากการตรวจเลอื ดมารดา ตัวอยา่ งเทคนคิ นีไ้ ด้แก่ 1. การตรวจหา Rh antibodies ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Rh negative เพ่ือประเมิน ความเสยี่ งต่อการเกิดภาวะทารกบวมนา้ 2. การตรวจ maternal serum alpha - fetoprotein (MSAFP) เพ่ือตรวจคัดกรอง หา nural tube defects (NTD) และtrisomy โดยตรวจในสตรที ่ีมีอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ alpha- fetoproteinสามารถตรวจพบได้ในน้าครา่ และเลือดของสตรีต้งั ครรภ์ ถ้าพบระดบั มากกว่า 2.5 MOM (multiple of median) ในสตรตี ง้ั ครรภ์ถอื ว่าทารกมีความเสีย่ งตอ่ ภาวะ NTD ควรแนะนาให้ตรวจซ้า ถ้ายังสูงอยู่ต้องได้รับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหรือเจาะดูดน้าคร่าเพ่ือดูระดับ alpha- fetoprotein 2.1 การตรวจหา Human placenta lactogen (HPL) ตรวจโดยเจาะเลือ ด หญิงตั้งครรภ์ไปตรวจหาระดับ HPL ใน serum ของหญิงต้งั ครรภ์ ซ่ึงมคี วามสัมพันธ์กับขนาดของรก มากกว่าการทาหน้าที่ของรก ซึ่งตรวจเลือดหาระดับ HPL อาจจะต้องทาร่วมกับการตรวจอื่นๆด้วย ท้งั น้ีเพราะระดับ HPL ไม่สามารถทานายภาวะของทารกในครรภไ์ ด้อยา่ งแน่นอน ถ้าตรวจพบว่าค่า HPL ในเลอื ดน้อยกว่า 4 ไมโครกรัม/เดซลิ ิตร เม่ืออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ไปแล้ว ให้สงสยั ว่าทารกอยู่ ในภาวะอันตราย 2.2 การตรวจหาเอสตริออล (Estriol: E3) ตรวจโดยเจาะเลือดและปัสสาวะของ มารดา เอสตรอิ อลสร้างผลติ มาจากรก ดังน้ันระดับของเอสตรอิ อลเป็นดชั นีบ่งช้ีถึงการทาหนา้ ที่ของ รกและการมีชีวิตอยู่ของทารกในครรภ์ได้ แต่จากการศึกษาพบว่าการเคล่ือนไหวของทารกเช่ือถือได้ มากกวา่ การตรวจหาเอสตรอิ อลในปัสสาวะ ทั้งนเี้ พราะรายทพ่ี บวา่ เอสตรอิ อลในปัสสาวะมีค่าปกติ แต่ ทารกดน้ิ นอ้ ยลงน้นั มกี ารขาดออกซิเจนดว้ ย-จงึ ไมน่ ยิ มใช้ตรวจในปัจจุบัน การตรวจหาระดับ HPL และเอสตริออล ปัจจุบันวิธีการเหล่านี้ไม่ได้รับความนิยม เน่อื งจากขั้นตอนการตรวจค่อนข้างซบั ซ้อนตอ้ งรอผลการตรวจนานและการแปลผลคอ่ นขา้ งยาก 2.3 การตรวจหาระดับ Serum alpha-fetoprotein การตรวจเพื่อวินิจฉัยความ พิการของทารก และความผดิ ปกตขิ องโครโมโซมระหวา่ งการต้ังครรภ์ ซง่ึ alpha-fetoprotein ผลิต จาก fetal yolk sac และตับของทารก เข้าสู่กระแสเลือดมารดา ทารก และน้าคร่าจากทารก ถ่ายปัสสาวะ จะตรวจพบ alpha-fetoprotein ไดต้ ้ังแต่อายุครรภไ์ ด้ 7 สัปดาห์ และจะเพิ่มขึ้น 4

ตามอายุครรภ์โดยเพิ่มสูงสุดในไตรมาสท่ี 3 ของการต้ังครรภ์ แต่ควรได้รับการตรวจในขณะอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ ถ้าตรวจพบระดับ alpha-fetoprotein สูงกว่าปกติ คือมีระดับมากกว่า 2.5 MOM (multiple of median) ให้สงสัยว่ามีความผิดปกติของ neural tube defects เช่น Anencephalus , Meningomyelocele, spina bifida, Hydocephalus, Encephalocele เป็น ต้น ถ้าตรวจพบว่าระดับต่ากว่าปกติ สงสัยว่าทารกในครรภ์เป็น Down’ syndrome ซึ่งการ วินิจฉัย Down’ syndrome ในระหว่างตั้งครรภ์สามารถตรวจทาง serum ซ่ึงเรียกว่า Triple test โดยทดสอบ 3 อย่าง คือ Alpha-fetoprotein , Human chorionic gonadotrophin และ unconjugated estriol จะทดสอบในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ ถ้าตรวจพบว่าระดับ alpha feto protein, estriol ลดลง และ HCG สูงข้ึน ให้สงสัยว่าเป็น Down’ syndrome วิธีนี้ มคี วามเช่ือมั่นของการทดสอบ 75% 2.4 การตรวจน้าคร่า (Amniocentesis) เป็นการเจาะถุงน้าคร่าผ่านทางหน้าท้อง เขา้ สู่โพรงมดลูก เพือ่ ดดู เอาน้าคร่ามาตรวจเพ่ือวินิจฉัยความพกิ ารของทารก (Birth Defects) ความ ผิดปกติของยีน (Genetic Diseases) ความสมบูรณ์ของปอด (Fetal Pulmonary Maturity) หา bilirubin เพ่ือดูความรุนแรงของ Hemolytic Disease ในราย Rh Isoimmunization ในการทา Amniocentesis ต้องระมัดระวังภาวะแทรกซ้อน คือการรั่วซึมของน้าคร่าออกจากแผล หรือช่อง คลอด การติดเช้ือ การเสียเลือด การหดรัดตัวของมดลูก การแท้ง การแทงเข็มถูกทารก และการ เกิด Rh Isoimmunization ภาพท่ี 8.2 การเจาะถุงนา้ ครา่ ผ่านทางหน้าทอ้ งเข้าสู่โพรงมดลูก แหลง่ ที่มา :https://gbengaawomodu.files.wordpress.com/2010/12/amniocentesis-1.jpg 5

ขอ้ บ่งชี้ ในการทา Amniocentesis 1. มารดาอายุมากกว่า 35 ปี 2. มารดาและบิดามี Chromosome ผิดปกติ หรือ เคยมีบุตรท่ีมี Chromosome ผิดปกตมิ ากอ่ น 3. มารดาเป็นพาหะของโรคท่ีถ่ายทอดทาง Chromosome เพศ เชน่ โรคฮีโมฟีเลีย 4. มารดาและบิดาเป็นพาหะของโรคทถี่ ่ายทอดโดย recessive trait เชน่ ธาลสั ซีเมีย 5. ก รณี มี ค วาม เสี่ ยงต่ อ ก ารเกิ ด ท่ อ ป ระ สาท พิ ก าร (neural tube defect) เช่ น Anencephalus, Meningomyelocele , spina bifida , Hydocephalus , Encephalocele เจาะน้าครา่ เพอื่ ประเมิน 1. ตรวจหาอัตราส่วนของ Lecithin/Sphingomyelin (การตรวจ L/S ratio) เพื่อประเมิน สมรรถนะการทางานของปอดทารกในครรภ์ เป็นการตรวจหาปริมาณ lecithin ซ่ึงเป็น lung surfactant ที่คลุมบริเวณ alveoli ของทารกในครรภ์ เป็นตัวสาคัญในการป้องกันการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome (RDS) เม่ือการต้ังครรภ์ได้อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ Lecithin และ Sphingomyelin ในน้าคร่า จะมีความเข้มข้นเท่ากัน หลังจากนั้น L/S ratio จะเพ่ิมมากขึ้นเรื่อยๆ ซ่ึงค่าของ L/S ratio ≥ 2 จะเป็น คา่ ที่ถอื ว่าปอดมีการเจริญเพียงพอซ่ึงเป็นพัฒนาการขั้นสุดท้ายของทารกก่อนคลอด มักตรวจในไตรมาส ที่ 3 โดยการตรวจหาความสมบูรณ์ของปอด โดยมีวิธีการตรวจหาเลคชิติน – สพิงโกมัยอีลิน (Lecithin – Sphingomyelin (L/S) ratio) ซึ่งเป็นสาร surfactant ท่ีสาคัญท่ีหล่ังจากปอดของ ทารก เพือ่ ช่วยลดแรงตงึ ผิวของถงุ ลมของปอด การแปลผล ค่าปกติ L/S ratio คือ 2 : 1 แสดงวา่ มีความสมบูรณ์ของการทาหนา้ ทขี่ องปอด ค่า L/S ratio 1.5-1.9 แสดงวา่ ปอดของทารกยงั ไมส่ มบรู ณ์เตม็ ที่ ค่า L/S ratio 1.0-1.5 แสดงว่า ปอดของทารกยังไม่สมบรู ณ์ ค่า L/S ratio น้อยกว่า 1 แสดงว่า ทารกเส่ียงต่อการเกิดการหายใจล้มเหลวอย่าง รุนแรงและการตรวจ Shake test เป็นการประเมินคุณสมบัติการลดความตึงผิวของน้าคร่า ถ้า น้าคร่ามีคุณสมบัติการลดความตึงผิวดีพอ แสดงว่ามี lung surfactant ของทารกเพียงพอ ที่จะลด ความตึงผิวในถุงลมปอดของทารก ป้องกันปอดแฟบตีบ หรือ ทารกเกิดภาวะหายใจลาบาก (respiratory distress syndrome) โดยการตรวจในระยะ Early amniocentesis (ช่วง 12 – 14 สัปดาห)์ แตอ่ าจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูง เน่ืองจากมีน้าคร่าน้อย และ Late amniocentesis (ช่วง 16-18 สัปดาห์) เป็นช่วงเวลาที่นิยมทากันในปัจจุบัน แต่มีข้อเสียบ้างถ้าหากพบความพิการของ ทารกและตอ้ งการทาแท้ง จะทาไดย้ ากกว่าในไตรมาสแรก 6

2. การตรวจหาระดบั ของ Phosphatidylglycerol (PG) ซึง่ จะตรวจพบในนา้ คร่า Phosphatidylglycerol เป็นสว่ นประกอบของสารลดแรงตึงผวิ ของปอดซึ่งจะมปี รมิ าณเพียงเล็กน้อย เทา่ นนั้ โดยท่ี Phosphatidylglycerol จะเปน็ ตวั ช่วยสาร Phospholipid ให้กระจายไปยงั Alveolar surface ไดเ้ รว็ ขึ้น ซง่ึ ตรวจพบ Phosphatidylglycerol ได้เฉพาะมีความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ ซ่งึ เป็น lung surfactant ทีส่ าคญั จากการศกึ ษาพบวา่ หากพบว่ามีสาร Phosphatidylglycerol จะมี โอกาสเสยี่ งท่ีจะเป็นภาวะ Respiratory distress syndrome ต่ามาก น้อยกวา่ ร้อยละ 1 แต่หากไมพ่ บ สาร Phosphatidylglycerol จะมโี อกาสเกิดภาวะ RDS รอ้ ยละ 25 3. Foam stability (shake) test เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกใน ครรภ์โดยอาศัยหลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของ ปอด (Surfactant) เป็นเทคนิคที่ง่ายและสะดวกในการตรวจมากกว่า L/S ratio เป็น หากมี lung surfactant มากพอ ความตงึ ผวิ จะต่า การทดสอบด้วยวิธี Shake Test จงึ เหมาะสมท่ีจะนามาใช้เป็น วธิ ีทดสอบแบบ Screening test ซ่ึงจะสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับความสมบูรณ์ของปอดของทารกได้ โดยมกี ารทดสอบดงั นี้ 3.1 ใช้น้าคร่าใส่ใน 5 หลอดทดลอง ด้วยอัตราส่วนท่ีแตกต่างกันคือ ใส่น้าคร่าปริมาณ 1, 0.75, 0.5, 0.25 และ 0.2 มล. หลอดแรกไม่ใส่ 0.9% normal saline ทุกหลอดจนที่เหลือให้เติม 0.9% normal saline จนได้ปริมาณครบ 1 มล. จากนั้นเติม 95% ethanal 1 มล. ลงทุกหลอดปิด หลอดให้สนิทแล้วเขย่านาน 15 วินาทีและต้ังทิ้งไว้ 15นาที การแปลผล หากพบฟองอากาศเกิดขึ้น ครบรอบวงใน 3 หลอดข้ึนไป แปลผลว่า ให้ผลบวก ซ่ึงหมายถึงปอดทารกเจรญิ สมบูรณ์ (mature) ถ้า ไมม่ ฟี องครบรอบวงแปลว่าให้ผลลบคอื ปอดทารกไมส่ มบรู ณ์ (immature) 3.2 ใช้น้าคร่า 1 มล.ใส่ในหลอดทดลองท่ี1 แล้วเติม 95% ethanal 1มล. หลอดทดลอง ท่ี2 เติมน้าคร่า 0.5 มล. 0.9% normal saline 1 มล. และเติม95% ethanal 1 มล. ปิดหลอดให้ สนิทแล้วเขย่าให้แรงนาน 15 วินาทีและตั้งท้ิงไว้ 15 นาที การแปลผล หากพบฟองอากาศเกิดขึ้น ครบรอบวงใน 2 หลอด แปลผลว่าให้ผลบวก ซึ่งหมายถงึ ปอดทารกเจริญสมบูรณ์ (mature) การพยาบาลหญงิ ต้งั ครรภใ์ นการทา Amniocentesis 1. การเตรียมหญิงต้ังครรภ์ โดยการอธิบายวิธีการทาและให้ความมั่นใจเกี่ยวกับการ ตรวจ ใหเ้ ซ็นใบยินยอม ถา่ ยปัสสาวะก่อนตรวจ และจดั ให้นอนทา่ นอนหงายราบ เปิดเฉพาะหนา้ ทอ้ ง 2. เตรียมเคร่ืองมอื และอุปกรณ์ โดยใชห้ ลกั Sterile Technique ดังน้ี 1) ผ้าสี่เหลีย่ มเจาะ กลาง 2) Spinal Needle 3) Syringe 4) เข็ม และ 5) หลอดแกว้ หรือ ขวด 3. บันทึกสัญญาณชีพกอ่ นทา 7

4. ทาความสะอาดหน้าท้องโดยน้ายา Antiseptic ขณะทา บันทกึ สัญญาณชีพ ทุก 15 นาที และสงั เกตอาการ Supine Hypotension อยู่เป็นเพอื่ น และคอยให้กาลังใจ 5. ภายหลังทาใช้ผ้าก๊อซปิดตรงตาแหน่งแผลท่ีเจาะ และให้มารดานอนตะแคงซ้าย ฟัง อัตราการเต้นของหัวใจทารก และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง หรือจนกว่าปกติ และอนญุ าตให้กลับบ้านได้ 6. แนะนาให้มารดาสังเกตอาการแทรกซ้อน ดังนี้ 1) ทารกดิ้นมากกว่าปกติ หรือ ดิ้น นอ้ ยลง 2) มี discharge ออกจากชอ่ งคลอด 3) มีการหดรัดตัวต่อเนอื่ งของมดลูกหรือปวดท้อง 4) ไข้ หนาวส่ัน 7. ใหค้ าแนะนาการปฏิบตั ิตวั หลังไดร้ บั การเจาะน้าคร่า 7.1 ถา้ ปวดแผลบริเวณทีเ่ จาะ รบั ประทานยาเพอ่ื บรรเทาอาการปวดแผลได้ 7.2 ไมจ่ าเปน็ ต้องทาความสะอาดแผลบรเิ วณทเ่ี จาะ สามารถอาบน้าไดต้ ามปกติ 7.3 หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนบริเวณหน้าท้อง เช่น งดออกกาลังกาย ยกของหนกั เดนิ ขน้ึ ลงบนั ไดบ่อยๆ การเดินทางไกล รวมทัง้ การมีเพศสมั พนั ธ์ 2-3 วัน การเจาะเลือดจากสายสะดอื ทารก (Cordocentesis) การเจาะเลือดจากสายสะดอื ทารก (Cordocentesis) คือการเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสาย สะดือของทารก โดยการใช้เข็มเจาะเลือดจากเส้นเลือดดาของสายสะดือตาแหน่งที่ไปเกาะรก (Placental cord insertion) โดยอาศัยการตรวจดว้ ยคลื่นเสียงความถี่สูงช้ีนาปลายเข็ม หลังจากทา เสร็จสตรีต้ังครรภ์สามารถกลับไปนอนพักที่บ้านได้เลย การตรวจน้ีทาได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ขน้ึ ไป วตั ถปุ ระสงค์และขอ้ บ่งชี้ในการเจาะเลอื ดสายสะดอื ทารก 1. การตรวจโครโมโซม เน่ืองจากการเจาะเลือดสายสะดือทารกทาเมื่อมอี ายคุ รรภ์ 18 สัปดาห์ ข้ึนไป ใช้ในกรณีทีพ่ บลกั ษณะโครงสร้างทารกผิดปกติจากการตรวจคลน่ื เสยี งความถี่สงู 2. ตรวจหาความผิดปกติของสารชีวเคมี สาหรับสตรตี ั้งครรภ์ทีม่ ีประวัติความผิดปกติของสาร ชวี เคมีในครอบครวั 3. ตรวจหาโรคที่ถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมแบบยีนเด่ยี ว เชน่ โรคโลหติ จางธาลัสซีเมยี 4. ตรวจหาตอ่ มไรท้ อ่ ทางานผดิ ปกติ สาหรับการตง้ั ครรภท์ ี่มารดามภี าวะพรอ่ งไทรอยด์ 5. ตรวจหาระดับสาร bilirubin สาหรับการตัง้ ครรภท์ ี่สงสัยทารกมีปัญหาซดี 6. ตรวจหาความผิดปกติของระบบการแขง็ ตวั ของเลือด เช่น hemophilia A, B 8

ข้นั ตอนการเจาะเลอื ดจากสายสะดอื ทารก (Cordocentesis) 1. ให้คาปรึกษาแนะนาบดิ าและมารดาลงนามในใบยินยอม 2. ตรวจสอบกล่มุ เลือด RhD และการติดเชอื้ ของสตรีตั้งครรภ์ 3. ตรวจคลน่ื เสยี งความถสี่ งู เพื่อประเมินจานวนทารก อายคุ รรภ์ ปริมาณน้าคร่าตาแหนง่ รก การมีชวี ิตของทารก 4. ทาความสะอาดบริเวณผนงั หนา้ ท้องท่จี ะทาการเจาะ 5. ปูผ้าปลอดเช้ือเปดิ หน้าทอ้ งบริเวณท่จี ะทาการเจาะ หุ้มหวั ตรวจคล่ืนเสียงความถีส่ ูง เช่นเดียวกับการเจาะน้าคร่า 6. ฉดี ยาชาเฉพาะทกี่ รณีที่แพทย์คาดวา่ จะทาการเจาะยากหรอื นานเพ่ือบรรเทาความเจ็บปวด 7. เลือกเข็ม spinal needle ขนาด 20-22 ดูดยากันเลือดแข็ง heparin ผ่านภายในเข็มก่อน ใช้งาน เพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือดระหว่างท่ีทาการดูดเลือดแทงเข็มเข้าสู่หลอดเลือดสายสะดือ โดยมีภาพคลื่นเสียงความถ่ีสูงช้ีนาตลอดเวลาเม่ือเข็มแทงเข้าสู่หลอดเลือดสายสะดือถอนเข็มด้านใน ออกแล้วดูดเลือดหลังจากดูดเลือดแล้ว ถอนเข็มออก ตรวจคล่ืนเสียงความถ่ีสูงประเมินเลือดออก บริเวณท่เี ข็มแทงผา่ นและการเต้นของหวั ใจทารก 8. หลังเจาะใหม้ ารดาพักประมาณ 15-30 นาที งดทางานหนกั 24-72 ช่วั โมงแรก งด เพศสมั พันธป์ ระมาณ 10-14 วัน ไมจ่ าเปน็ ต้องให้ยาปฏิชีวนะ บทบาทพยาบาลในการดแู ลสตรตี งั้ ครรภ์ท่ีได้รับการเจาะเลอื ดจากสายสะดือทารก บทบาทของพยาบาลในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ ควรให้คาปรึกษาแนะนาและการเตรียมความ พร้อมก่อนการทาหัตถการในเรื่อง ข้อบ่งชี้ในการทา เทคนิคที่เลือก ค่าใช้จ่าย และภาวะแทรกซ้อน จากการทาท้งั มารดาและทารกในครรภ์ ซึ่งมดี งั น้ี 1. การสญู เสียทารก (fetal loss) มอี ัตราการสูญเสยี โดยเฉล่ยี 1.4-2.8 % 2. การเสียเลือดของทารก สว่ นมากมักออกจากจุดที่แทงเข็ม พบ 41-53% 3. การเกิดก้อนเลอื ดท่ีสายสะดือหลังจากการเจาะ พบ 3-12 % มักหายเอง 4. ภาวะหัวใจเตน้ ช้าในทารก 5. ภาวะอ่ืนๆ เชน่ การคลอดก่อนกาหนด การลอกตัวของรกก่อนกาหนด การให้คาแนะนาหลังทา 1. ใหส้ ตรีตง้ั ครรภ์พักหนา้ ทอ้ งประมาณ 1 ชว่ั โมง และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนเชน่ ถุงน้าคร่า แตก หรอื เจ็บท้องเป็นพักๆ 9

2. กรณีอายุครรภม์ ากกว่า 28 สปั ดาห์ ระหวา่ งที่พักให้ตรวจอตั ราการเต้นของหัวใจทารกและ การหดรัดตัวของมดลูกโดยเคร่ือง electronic fetal heart rate monitoring ทุก15นาที จนครบ1 ชว่ั โมง ถ้าปกตจิ ึงอนุญาตใหก้ ลบั บา้ น 3. นัดมาฟังผลการตรวจประมาณ 1 สัปดาห์ 3. วิธีการทางชีวฟสิ กิ ส์ (Biophysical assessment) Biophysical assessment ได้แก่ การใช้คล่ืนเสียงความถี่สูง การตรวจทารกผ่านกล้อง สอ่ ง (Fetoscopy) และการทา Biophysical profile (BPP) 3.1 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถ่ีสูง (Ultrasonography) เป็นท่ียอมรับว่ามี ความปลอดภัยทง้ั แม่และลกู แม้จะมีการทาซ้าหลายๆครงั้ เหตผุ ลในการใชค้ ลน่ื เสียงความถีส่ งู คอื 3.1.1เพ่ือวินิจฉัยความผิดปกติ หรือความพิการของทารก ซ่ึงสามารถมองเห็น ชัดเจนต้ังแต่อายุครรภ์ประมาณ 12 สัปดาห์ และมองเห็นอวัยวะส่วนใหญ่เม่ืออายุครรภ์ประมาณ 20 สปั ดาห์ 3.1.2 เพ่ือวินิจฉัยอายุครรภ์ โดยคานวณอายคุ รรภ์จาก 1) อายุครรภ์ 5-7 สัปดาห์ ใช้การวัด Gestational sac volume 2) อายุครรภ์ 7-13 สัปดาห์ ใช้การวัด Crown rump length 3) อายุครรภ์ 14-24 สัปดาห์ ใช้การวัด Biparietal diameter, Femur length 4) อายุครรภ์ 24 สัป ดาห์ ขึ้น ไป ใช้ก ารวัด Biparietal diameter , Femur length และ Circumference measurement ซงึ่ การตรวจชว่ งอายุครรภ์ 16- 24 สปั ดาห์ จะทานายอายุครรภไ์ ด้แม่นยาท่ีสุด 3.1.3 บอก และตดิ ตามการเจรญิ เตบิ โตของทารก 3.1.4 วินจิ ฉัยครรภแ์ ฝดความผดิ ปกตขิ องรก ก้อนเนื้องอกทมี่ ดลกู และรังไข่ 3.1.5 ตรวจทา่ ของทารกในครรภ์ ภาพที่ 8.3 การตรวจด้วยคลืน่ เสยี งความถ่ีสงู แหล่งท่ีมา: http://www.carolinawomens.com/images/ultrasound.jpg?crc=278914969 10

การพยาบาลหญิงต้ังครรภใ์ นการตรวจด้วยคล่ืนเสียงความถี่สูง ดงั นี้ 1. อธิบายวิธีการตรวจ 2. เตรยี มมารดาโดยทาให้หญิงตั้งครรภ์มีกระเพาะปัสสาวะเต็ม ในรายที่อายุครรภ์น้อย กว่า 12 สัปดาห์ โดยให้ด่ืมน้ามากๆ และงดถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจ 3 ชั่วโมง ถ้าในรายที่อายุครรภ์ มากกว่า 12 สปั ดาห์ สามารถตรวจไดเ้ ลยไม่ต้องใหม้ ี bladder full 3. จัดท่านอนหงายโดยใช้หมอนหนุนใต้เข่า 4. บอกหญิงต้ังครรภ์ว่าจะต้องใช้สิ่งหล่อลื่นทาบริเวณท้อง อาจรู้สึกเย็นบริเวณท้อง เลก็ น้อย และใช้ jelly หรอื Vaseline ทาบรเิ วณหนา้ ท้อง 5. ขณะทาการตรวจจะต้องสังเกตอาการ Supine hypotensive syndrome ในรายที่ มีอายุครรภ์มาก 3.2. การตรวจทารกผา่ นกล้องสอ่ ง (Fetoscopy) การตรวจผ่านการส่องกล้อง (Fetoscopy) เป็นการตรวจโดยใช้กล้องส่องตรวจ (endoscope) สอดผ่านถงุ น้าครา่ ทางหน้าท้องทาให้สามารถมองเหน็ สว่ นต่างๆของทารกในครรภ์ได้ชัดเจน เพ่ือช่วย วนิ ิจฉยั ความพิการภายนอกของทารก เช่นมี 6 น้ิว และใช้เกบ็ ตัวอย่างเลือดและตดั ชิ้นเนื้อของทารก มาตรวจด้วย มักทาไดเ้ ม่อื อายุครรภ์มากกวา่ 15 สปั ดาห์ การเลือกตาแหน่งในการใสก่ ล้องตรวจจะใช้ การตรวจด้วยคล่ืนเสียงความถี่สูงก่อนเพื่อป้องกันการเกิดอันตรายต่อทารกและรก เช่น การสูญเสีย ทารก การคลอดก่อนกาหนดและรกลอกตัวก่อนกาหนด ปัจจุบันไม่นิยมทาเพราะเพิ่มภาวะเสี่ยงกับ ทารกและหญงิ ตัง้ ครรภ์ไดเ้ ม่อื เทยี บกบั วิธีการอื่นๆ 3.3 Fetal Biophysical Profile (FBP) เป็นวิธีการประเมินสภาพทารกในครรภ์โดย การใช้คลื่นเสียงความถ่สี ูงรว่ มกับการทา NST เพราะเชือ่ ว่าการประเมนิ สภาวะทารกหลายๆอยา่ งจะ ทาใหไ้ ดผ้ ลการตรวจที่แนน่ อนกวา่ การประเมินสภาวะทารกโดยวิธเี ดยี ว ใช้เวลาในการตรวจประมาณ 30 – 60 นาที 11

ภาพท่ี 8.7 การประเมนิ Fetal Biophysical Profile (FBP) แหลง่ ที่มา: https://www.consumerhealthdigest.com/wp- content/uploads/2015 /04/biophysical-profile-info.jpg การตรวจจะพจิ ารณาคะแนนจากการตรวจสภาวะของทารกในครรภ์ 5 อยา่ ง ได้แก่ 1) การหายใจ (Breathing Movement) 2) การเคล่ือนไหวของทารก (Gross body movement) 3) แรงตึงตัวของกล้ามเน้ือ (Fetal Tone) 4) ปริมาณน้าคร่า (Amniotic fluid volume) และ 5) FHS Reactivity โดยทา NST โดยใหค้ ะแนนอย่างละ 2 คะแนนท่ีมีความปกติ และ 0 คะแนน เมอ่ื มคี วามผิดปกติ ซึ่งมีคะแนนรวมทง้ั หมด 10 คะแนน การแปลผล 8 - 10 คะแนน หมายถึง Normal infant ควรทาการตรวจอีกคร้ังภายใน 1 สัปดาห์ 5 - 6 คะแนน หมายถึง สงสัยมี chronic asphyxia ต้องทาการตรวจใหม่ภายใน 24 ชัว่ โมง น้อยกว่า 4 คะแนน หมายถึง ทารกมีภาวะขาดออกซิเจน (Asphyxia) ต้องให้คลอด โดยเรว็ 12

4. External fetal monitoring เช่น การทา Non-Stress Test (NST), Contraction Stress Test (CST) 4.1 การตรวจด้วยเคร่ืองมืออิเลคโทรนิค (Electronic fetal monitoring : EFM) เปน็ เทคนคิ ท่นี ามาใชใ้ นการประเมนิ สขุ ภาพทารกในครรภ์ทแ่ี พรห่ ลายมากทส่ี ดุ ในปจั จบุ ัน ใชก้ าร ตรวจด้วยเครื่องมืออิเลคโทรนิค ทดสอบการเต้นของหัวใจทารก และบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก ท้งั ในระยะก่อนคลอดและระยะคลอด เป็นการเฝ้าสังเกตอตั ราการเต้นของหวั ใจทารก (Fetal Heart Rate Monitoring) ในรูปแบบต่างๆในการตอบสนองต่อภาวะเครียดหรือสิ่งกระตุ้น ซ่ึงอาการ เหล่าน้ีสะท้อนถึงสุขภาพทารกในครรภ์ท่ีมีความเชอื่ มั่นสูง ได้แก่ การตรวจโดยวธิ ี NST , OCT เป็น ต้น 4.2 Non Stress Test (NST) เป็นการทดสอบสขุ ภาพของทารกในครรภโ์ ดยดจู าก การตอบสนองของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เม่ือมีการเคลื่อนไหว ซึ่งกรณีที่ทารกอยู่ใน สภาวะปกติเมื่อมีการเคล่ือนไหวหรือมีการดน้ิ จะมกี ารกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทตคิ ทาให้อัตรา การเต้นของหัวใจทารกเพิ่มข้ึน (FHR acceleration) โดยเริ่มตรวจ NST เม่ืออายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์ขึ้นไป แตน่ ิยมตรวจเมอื่ อายคุ รรภ์ 32 สัปดาหข์ น้ึ ไป คาศพั ทท์ ี่เกี่ยวข้อง คอื 1. Baseline FHR หมายถึง ระดับ FHR ในสภาวะท่ีคงท่ีไม่เพิ่มข้ึน หรือลดลง โดยจะอยู่ ในช่วง 5–10 คร้งั มีหน่วยเปน็ (bpm) 2. FHR acceleration หมายถงึ FHR เพ่ิมจาก baseline มากกวา่ หรือเท่ากบั 15/min และคงอยนู่ าน มากกวา่ หรือเทา่ กบั 15 วินาที ภาพที่ 8.4 การตรวจด้วยเคร่ืองมอื อเิ ลคโทรนคิ (Electronic fetal monitoring : EFM) แหลง่ ทมี่ า : https://www.swchildrens.org/Health%20Library/Images/ 7B4A04ED-9FAA-43B4-B4D8-226C0948DF74.jpg 13

การแปลผล Reactive NST หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจทารกเพ่ิมขึ้น (FHR acceleration) มากกว่า 15 คร้ัง/นาที และนานเกิน 15 วินาทีข้ึนไป เม่ือทารกมีการเคลื่อนไหว โดยเพิ่มข้ึนอย่าง น้อย 2 คร้ังในการตรวจ 20 นาที และมี base line FHR ระหว่าง 120-160 คร้ัง/นาที (ภาพที่ A) Non reactive NST หมายถึง มี FHR acceleration เพียง 1 ครั้ง หรือไม่มีเลย เมื่อ ทารกมีการเคลอื่ นไหวในการตรวจ 40 นาที (ภาพท่ี B) ภาพท่ี A ผล Reactive NST ภาพที่ B ผล Non Reactive NST ภาพที่ 8.5 การแปลผลการตรวจ NST แหล่งทม่ี า : https://image.slidesharecdn.com/antenatalfetalmonitoring-และ https://image.slidesharecdn.com/diagnositcsday2review การพยาบาลหญิงตง้ั ครรภ์ในการตรวจ Non Stress Test (NST) ดงั น้ี 1. อธิบายวิธีการและเตรียมมารดา โดยให้ปัสสาวะก่อนตรวจ จัดให้ท่านอนตะแคงซ้าย หรือ Semi Fowler 2. ผู้ตรวจวางเครื่องตรวจหัวใจทารกบนหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์ตรงตาแหน่ง FHS และ เคร่อื งตรวจการหดรดั ตัวของมดลกู บนยอดมดลูก แลว้ วัด baseline อัตราการเตน้ ของหัวใจทารกไว้ 3. แนะนาให้มารดากดปุ่มเคร่อื งบันทกึ การเคล่อื นไหวของทารก ทุกครง้ั ทร่ี ู้สึกทารกดิน้ 4. บันทกึ สัญญาณชพี ขณะทา เพ่ือประเมนิ ภาวะ supine hypotensive syndrome 5. กรณผี า่ นไป 20 นาที มารดาไม่รสู้ กึ ลกู ด้นิ ให้กระตนุ้ ดว้ ยเสียง 14

6. ใช้เวลาในการตรวจไม่น้อยกว่า 20 นาที และหยุดตรวจเมื่อทารกดิ้น 5 คร้ัง หรือ ทดสอบนานกว่า 40 นาที Contraction stress test (CST หรอื Oxytocin challenges test: OCT) เป็นการทดสอบด้วยการให้ยา Oxytocin แล้วดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของ หัวใจทารกในครรภ์ขณะท่ีมดลกู มีการหดรัดตวั โดยกระตุ้นให้มดลูกมีการหดรดั ตัว 3 คร้ังใน 10 นาที นานคร้ังละ 40-60 วินาที ขณะมดลูกหดรดั ตัวจะทาใหเ้ ลือดไปยังรกลดลง หากทารกที่มีสขุ ภาพดี จะสามารถทนต่อภาวะน้ีได้ แต่ในทารกท่ีมีสุขภาพไม่ดีหรือรกทางานลดลง (placenta insufficiency) จะมีระดับ O 2 พื้นฐานตา่ อยู่ก่อน เม่ือมดลกู มกี ารหดรัดตัวจะไม่สามารถทนภาวะนี้ ได้เพราะเกิดภาวะขาดออกซิเจน ทาให้อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ลดลงในช่วงระยะ หลัง ของการหดรดั ตัวของมดลกู แต่ละครง้ั วธิ ีน้ีสามารถใช้ทดสอบสภาวะของทารกในครรภ์ได้ตั้งแตอ่ ายุครรภ์ 32 สัปดาห์ แต่ไม่นิยม ทาในช่วงนี้เนื่องจากทาใหเ้ กิดการคลอดก่อนกาหนดได้ แต่มีขอ้ ห้ามในรายที่มปี ระวัติผ่าตัดคลอดทาง หนา้ ทอ้ ง รกเกาะตา่ ครรภ์แฝดนา้ ครรภ์แฝด ถุงนา้ แตกก่อนกาหนด เจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด และความผดิ ปกติของปากมดลูก คาศพั ท์ทีเ่ กยี่ วข้อง คือ 1. Late deceleration หมายถึง การลดลงของ FHR เม่ือมดลูกหดรัดตัวไป ประมาณ 30 วนิ าที ลดลงต่าสุดตอนท้ายของการหดรัดตัว และกลับสู่ระดับปกติ (baseline) หลังจากการ หดรดั ตัวของมดลูกส้ินสุดแล้ว ลักษณะของ deceleration จะเป็นรูปตัว U เกิดจากการหดรัดตัว ของมดลูกทาให้การไหลเวียนเลือดท่ีมดลูกลดลง การแลกเปล่ียนก๊าซลดลง ทาให้ทารกมีภาวะ hypoxia จะพบในรายที่มีการหดรัดตัวของมดลูกรุนแรง หรือในรายท่ีมีการไหลเวียนของเลือดไปยังรก ลดลง (Uteroplacental insufficiency : UPI) เช่น หญิงตั้งครรภ์เสียเลือด มีความดันโลหิตต่า มี ภาวะความดนั โลหิตสงู เบาหวาน เป็นตน้ 2. Early deceleration หมายถึง การลดลงของ FHR พร้อมกับมดลูกเริ่มหดรัด ตัวและกลับสู่ระดับปกติพร้อมกับมดลูกคลายตัวถือว่าเป็นภาวะปกติ เพราะเป็นปฏิกิริยาท่ีเกิดจาก ศีรษะทารกถูกกดในขณะมดลูกหดรัดตวั ลักษณะของ deceleration จะเป็นรูปตัว U เช่นเดียวกัน และ 3) Variable deceleration หมายถงึ ภาวะท่ี FHS ลดลงจากระดบั เดมิ ของ FHS ที่เป็นอยู่ เป็นการลดลงไม่สม่าเสมอ มีลักษณะลงเร็วและข้ึนเร็ว การเปลี่ยนแปลงไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัว ของมดลูก อาจเกิดขึ้นในขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หรือเมื่อมดลูกเริ่มคลายตัว หรืออาจเกิดขณะที่ มดลูกคลายตัวแล้ว แต่มักจะเกิดขณะมดลูกหดรัดตัว บนแผ่นกราฟจะเห็นเป็นรูปตัว V หรือ W เกิดจากสายสะดือถูกกด 15

การแปลผล Positive CST หมายถึ มี late deceleration เกิดข้ึนเม่ือมีการหดรัดตัวของมดลูก โดยเกิดมากกวา่ คร่งึ หน่งึ ของการหดรัดตวั ของมดลูก ทารกอาจจะตายภายใน 72 ช่วั โมง หรือ 7 วัน แตก่ ารทดสอบน้อี าจให้ผลบวกลวงได้ถึงรอ้ ยละ 25 หรอื มากกว่า Negative CST หมายถึง ไม่มี late deceleration ทารกและรกอยู่ในสภาวะปกติ และน่าจะอยใู่ นมดลกู ตอ่ ไปได้อกี 7 วนั แตไ่ มไ่ ดแ้ ปลผลการคลอดต่อทารกจะต้องปกติเสมอไป ภาพที่ 8.6 การแปลผลการตรวจ CST แ ห ล่ ง ที่ ม า : https://image.slidesharecdn.com/intrapartumfetalmonitering- 130120060834-phpapp02/95/intrapartum-fetal-monitering-26-638.jpg?cb=1358662197 16

การพยาบาลหญงิ ต้ังครรภ์ในการตรวจ Contraction stress test (CST ) ดังนี้ 1.อธิบายวธิ กี ารตรวจ และให้ถา่ ยปัสสาวะกอ่ นตรวจ 2. จดั ท่า Semi Fowler 3. บันทึกสัญญาณชีพ และฟัง FHS ก่อนตรวจและขณะตรวจทุก 10 – 15 นาที เพ่ือ ประเมนิ ภาวะ Supine hypotension 4. วางเคร่ืองมือตรวจเช่นเดียวกับ NST และบันทึก baseline อัตราการเต้นของหัวใจ ทารกและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกติดต่อกันนาน 20 นาที หาก Uterine Contraction ช้า กว่า 3 คร้ังใน 10 นาที และลักษณะการเต้นของหัวใจไม่เป็น Late deceleration ให้ยา Oxytocin 5 unit ใน 5% D/W 1000 cc. เพ่ือควบคุมให้มดลูกมีการหดรัดตัวทุก 3 นาที นาน 40-60 วนิ าที 5. หยุดทดสอบเมื่อมดลกู หดรัดตวั ทุก 3 นาทตี ิดต่อกัน 10 นาที หรอื หัวใจทารกมี Late Deceleration ซ้า ๆ กนั 6) เมอ่ื หยุดทดสอบแลว้ ให้ฟัง FHS บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกต่ออีก 30 – 60 นาที และตรวจภายใน เพ่ือตรวจหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจชักนาให้คลอดหรือคลอดก่อน กาหนด หรอื ทาให้ทารกเกิดภาวะ distress จะได้แกไ้ ขและรักษาทันท่วงที 3.4 Fetal vibroacoustic stimulation test (FAS)เป็ น ก ารท ดสอ บ ก าร ตอบสนองของทารกในครรภ์ต่อการกระตุ้นด้วยเครื่องกล่องเสียงเทียม (Artificial larynx) ซ่ึงทาให้ เกิดทั้งเสียงและแรงสั่นสะเทือนไปกระตุ้นทารก แล้วบันทึกการตอบสนองของทารกโดยใช้ Electronic fetal monitoring จากรายงานพบว่าทารกในครรภ์จะตอบสนองต่อเสยี งเมื่อเริ่มเข้าสู่ ไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ โดยมกี ารเคลอื่ นไหวและ FHR เพม่ิ ขึน้ ภายใน 3 นาทีหลงั จากไดร้ บั การ กระตุ้น ในการต้ังครรภ์ครบกาหนด หากภายหลังการกระตุ้นด้วยเสียงแล้วผลการตรวจยังเป็น nonreactive NST เป็นตัวบ่งชี้สุขภาพทารกทีไ่ มด่ ี การตรวจ FAS เรม่ิ ตรวจอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ กอ่ นตรวจกระตนุ้ ด้วยเสียง ให้บนั ทึก FHR monitoring เปน็ พื้นฐานประมาณ 5 นาที ถา้ พบว่า เป็น non reactive NST ให้ กระตนุ้ ด้วยเสยี งบรเิ วณใกล้ศีรษะทารกประมาณ 3 วินาที ถ้าผล ยัง non reactive NST สามารถกระตุ้นอีกได้แต่ไมเ่ กิน 3 คร้ัง โดยมีระยะห่างกันแต่ละครง้ั 1 นาที ต่อครง้ั ถ้าผลยัง non reactive NST ใหต้ รวจยืนยนั ด้วย CST หรือ FBP 17

ภาพท่ี 8.8 การทดสอบการตอบสนองของทารกในครรภต์ อ่ การกระตุ้น Fetal vibroacoustic stimulation test (FAS) แหลง่ ที่มา : http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/images/stories/Lectures/ MedSTD5 /Suchaya/AFT_4.jpg การประเมินสภาพทารกในระยะคลอด (Intrapartam Fetal Health Assessment) เป็นการทดสอบเพื่อวินิจฉัยภาวะ Intrapartum fetal distress ในระยะคลอดเมื่อมีการ หดรัดตัวของมดลูก จะทาให้การไหลเวียนเลือดไปยังรกลดลง ทารกจะเกิดภาวะขาดออกซิเจน โดยเฉพาะทารกในครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงสูง ซ่ึงจะมีออกซิเจนสารองอยู่ในระดับต่า ทาให้มีภาวะเสี่ยง สงู ขึ้น และมีการขาดออกซเิ จน (asphyxia ) รุนแรงขึ้น อาจเกิดอันตรายถงึ ชีวิต และมีอัตราตายปริ กาเนิดสงู ตามข้นึ ด้วย ข้อบ่งชข้ี องการใชเ้ ครอ่ื งมือพิเศษเพอื่ ประเมนิ สภาพทารกในครรภ์ในระยะคลอด คอื 1. อตั ราการเตน้ ของหัวใจทารกผดิ ปกติ (Abnormal FHR ) จากการฟงั เปน็ ระยะๆ 2. น้าคร่ามขี ้เี ทาปน ( Meconium stain) 3. การคลอดผิดปกติ (Inadequate labor) 4. ภาวะน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ (Ruptured membranes) 5. ภาวะความดนั โลหติ สูง ( Pregnancy induce hypertension ) 6. อายุครรภเ์ กินกาหนด ( Postterm ) การประเมนิ สภาพทารกในครรภ์ ในระยะคลอดที่นิยม มีดงั นี้ 18

1. การตรวจติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วยเครื่องอิเลคโทรนิกส์ โดย มี 2 วธิ ี คือการตรวจสอบภายนอก และการตรวจสอบภายใน มรี ายละเอียดดงั นี้ 1.1. การตรวจสอบภายนอก ( External EFHRM หรือ Indirect EFHRM ) เป็น การบันทกึ อัตราการเต้นของหัวใจทารกและการหดรัดตัวของมดลกู ทางหน้าทอ้ ง โดยมีหัวตรวจอตั รา การเต้นของหัวใจทารก (Doppler ultrasound transducer) และหัวตรวจการหดรัดตัวของมดลูก (Tocotranducer) เช่นเดียวกับการตรวจ NST การใช้เครื่องมือนี้ไม่จาเป็นต้องติดตรึงอยู่ตลอดเวลาของ การเจ็บครรภ์ หญิงตั้งครรภ์สามารถเปลี่ยนท่านอนหรือลุกเดินได้ ข้อดีของวิธีน้ี คือ ไม่มี ภาวะแทรกซอ้ น และงา่ ยตอ่ การใช้ จงึ เปน็ วธิ ีทนี่ ยิ มในปัจจุบนั 1.2 การตรวจสอบภายใน (Internal EFHRM หรือ Direct EFHRM) เป็นการบันทึก อัตราการเต้นของหัวใจทารกและการหดรัดตัวของมดลูกทางช่องคลอด โดยมี fetal scalp electrode จับทศ่ี ีรษะทารกเพ่ือรับสัญญาณของอตั ราการเต้นของหัวใจทารก และมี Intrauterine pressure catheter สาหรับวัดการหดรัดตัวของมดลูก การใช้วิธีการตรวจนี้จะติดเครื่องมือ ตลอดเวลาไม่สามารถถอดเข้าออกได้ ต้องนอนน่ิงๆบนเตียงตลอดเวลาที่ใช้เคร่ืองมือและจะใช้ ตลอดเวลาที่เจ็บครรภ์ ข้อดีของวิธีนี้ คือ สามารถวัดอตั ราการเต้นของหัวใจทารกและความรุนแรง ของการหดรดั ตัวของมดลูกไดด้ ีกวา่ วธิ แี รก แต่ข้อเสยี ของวิธีนีค้ อื ตอ้ งทาใหถ้ งุ น้าแตกกอ่ น ซ่ึงอาจมี ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกได้ โดยเฉพาะการติดเชื้อ จะใช้วิธีน้ีก็ต่อเม่ือไม่สามารถวัดทาง หน้าท้องไดช้ ดั เจน การพยาบาลหญิงต้ังครรภ์ในการตรวจ ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วยเคร่ือง อเิ ลคโทรนกิ ส์ ดงั น้ี 1. กรณีตรวจทางหน้าท้อง อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจว่าขณะตรวจสามารถเปลี่ยน ทา่ ทางได้ และสามารถถอดออกได้ถา้ ตอ้ งการลุกเดิน แต่สภาพทารกในครรภ์ตอ้ งอยู่ในภาวะปกติ ในขณะ ที่ตรวจหญิงตงั้ ครรภ์ขยบั ตัว สายรดั อาจเคลื่อนทีหลดุ หลวมได้ อาจทาให้คุณภาพของการบันทึกลดลง ควรระมัดระวังให้สายรัดอยู่ในตาแหน่งที่เหมาะสมเพื่อให้แน่ใจว่าการบันทึกถูกต้อง การเตรียม อุปกรณ์ และวิธีการตรวจเช่นเดียวกับการการตรวจด้วย NST หรือ OCT และติดตามผลการบันทึก บนแผ่นกราฟเกี่ยวกับอัตราการเต้นของหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก เพื่อประเมินภาวะ ผดิ ปกตขิ องทารกในครรภ์ ถา้ พบความผิดปกติต้องรีบรายงานแพทย์ทนั ที 2. กรณีตรวจทางช่องคลอด ต้องใช้หลักปราศจากเช้ือ Sterile technique ดังน้ี อธิบาย ให้หญงิ ต้ังครรภเ์ ข้าใจเก่ียวกับเหตผุ ลของการตรวจ วิธกี ารตรวจ เพ่ือลดความวิตกกังวล แนะนาให้ หญิงตั้งครรภ์ปัสสาวะและทาความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ก่อนการตรวจ การเตรียมอุปกรณ์ ประกอบด้วย fetal scalp electrode , Intrauterine pressure catheter, ชุดทาความสะอาด อวัยวะสบื พนั ธุ์ ( set flush ), อปุ กรณ์เจาะถุงนา้ (ในรายทีถ่ งุ น้ายงั ไม่แตก) , ถุงมือปราศจากเช้อื 19

3. ช่วยเหลือแพทย์และหญิงต้ังครรภ์ขณะทาการตรวจ โดยจัดท่าให้หญิงต้ังครรภ์นอน หงายลาตัวสูง และชันเข่าเพ่ือป้องกันภาวะ supine hypotension และอยู่เป็นเพื่อน คอยให้กาลังใจ ขณะแพทย์ทาการตรวจ ทาความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ( Flushing) แพทยจ์ ะตรวจภายใน ดกู ารเปิดขยายของปากมดลูก และสภาพของถุงน้า โดยจะสามารถตรวจวิธีน้ีได้ปากมดลูกต้องเปิด แลว้ อยา่ งน้อย 1 เซนติเมตรและถุงนา้ แตกแล้ว ถ้าปากมดลูกเปิดแล้วแต่ถงุ นา้ ยังไม่แตก แพทยจ์ ะ เจาะถุงน้า แพทย์จะใช้ scalp electrode ตดิ ไว้ทศ่ี ีรษะทารก และใช้ uterine catheter สอด เขา้ ไปในโพรงมดลูกให้เลยศีรษะทารก ภายหลังแพทย์ตรวจเสร็จแล้ว ให้หญิงต้ังครรภ์นอนเหยียดขา ได้ และแนะนาให้นอนน่ิงๆ บนเตียงตลอดเวลาทใ่ี ชเ้ ครือ่ งมอื 4. อธิบายให้หญิงต้ังครรภ์เข้าใจเก่ียวกับการติดต้ังเคร่ืองตรวจสอบน้ี วา่ จะมีเสียงร้อง เตือนดงั ข้ึน เช่น เมือ่ เครอ่ื งตรวจจับความผิดปกติ หรอื มีการขัดข้องในการทางาน หรือเครอ่ื งอ่าน แปลขอ้ มกู ผดิ พลาด เพอื่ ลดความตกใจกลัวของหญงิ ตัง้ ครรภ์ 5. สังเกตการบันทึกผลการตรวจบนแผ่นกราฟเกี่ยวกับอัตราการเต้นของหัวใจทารก และ การหดรัดตัวของมดลกู เพื่อประเมินภาวะผิดปกตขิ องทารก 2. การตรวจเลือดจากหนังศีรษะทารก ( Fetal scalp blood sampling ) เป็นการตรวจเลือดหาความเป็นกรด-ด่างจากหนังศีรษะทารก เพื่อตรวจดูภาวะบกพร่องออกซิเจน หรอื ภาวะเลือดเป็นกรดขณะเจ็บครรภเ์ ป็นวธิ ที ยี่ งั มีผูน้ ิยมน้อย เน่อื งจากยังขาดผ้ชู านาญเฉพาะทางนี้ ปญั หาความแน่นอนของผลทตี่ รวจได้ และปัญหาอ่ืนๆ เช่น ศรี ษะทารกยังสงู เกนิ ไป ปากมดลูกยังเปิด นอ้ ย ถงุ น้าทูนหัวแตก ขอ้ บ่งช้ีในการตรวจมักเนื่องจากมคี วามผิดปกตขิ องการเต้นหัวใจทารก สรุป ในปจั จุบนั ไมม่ ีวิธกี ารตรวจประเมนิ สภาพทารกในครรภ์ด้วยวิธใี ดวิธีหนึ่งดีท่ีสดุ วธิ ีต่างๆ ที่ กล่าวมา มีทั้งข้อดี ข้อเสีย และความแมน่ ยาต่างกนั การเลอื กใช้วธิ ีการตรวจ อายุครรภ์ท่ีเริ่มตรวจ ระยะเวลาของการตรวจซ้า ข้ึนอยู่กับสภาวะของมารดาและทารกในครรภ์เป็นสาคัญ ดังน้ันเมื่อ ตรวจด้วยวิธใี ดวธิ ีหนง่ึ แล้วผิดปกติ ควรใช้วธิ ีการตรวจอน่ื ยืนยันและใช้การประเมนิ ทางคลินิกรว่ มดว้ ย เพ่อื วินจิ ฉยั วา่ ทารกในครรภม์ ีภาวะขาดออกซิเจน โดยเฉพาะการประเมนิ ทางคลนิ ิกด้วยวิธกี ารนับลูก ดิ้นโดยมารดา เป็นวิธีการประเมินสภาพทารกพ้ืนฐานท่ีสาคัญท่ีสามารถทราบสภาพของทารกได้ อย่างรวดเร็ว 20

บรรณานุกรม วรรณวดี เนียมสกุล. (2557). การพยาบาลหญิงต้ังครรภ์ที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ. ใน ศรีเกียรติ อนันต์สวัสดิ์ .(บก. ). การพยาบาลสูติศาสตร์เล่ม 3 .โครงการสวัสดิการวิชาการ สถาบนั พระบรมราชชนก. นนทบุรี: ยุทธรินทร์ การพมิ พ์. สมบูรณ์ บุญยเกียรติ. (2557). การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเส่ียงสูง 1 . กรงุ เทพฯ : สินธนา ก็อปปี้ เซ็นเตอร์ . อาไพ จารุวัชรพาณิชกุล. (2554). ความรู้เบื้องต้นการพยาบาลผดุงครรภ์. กรุงเทพฯ: ครองช่าง พรน้ิ ติง้ . Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Rouse, D.J., & Spong, C.Y. (2010).Williams Obstetrics (23rded.). New york: Mcgraw-Hill. Davidson, M. R., London, M. L. & Ladewig, P. A.(2014). Maternal-newborn nursing and women’s health (9thed.). New York : Pearson. Leifer. G. (2012) . Maternity Nursing An introductory text. ( 11th ed.) . Canada : Elsevier. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, K., & Alden, K.R. (2016). Maternity & Women’s Health Care (11thed.). New York: Elsevier. Nancy, T.H. (2014) . Introductory maternity & pediatric nursing. (3rd ed.). New York : Lippincott Williams &Wilkins. McKinney, E. S., James, S. R., Murray, S. S., &Ashwill, J. W. (2 0 1 2 ). Maternal-child nursing.nutrition for childbearing (2nd ed.). St, Louis. Elsevier. http://topicstock.pantip.com/family/topicstock/2012/05/N12137905/N12137905-0.jpg https://gbengaawomodu.files.wordpress.com/2010/12/amniocentesis-1.jpg http://www.carolinawomens.com/images/ultrasound.jpg?crc=278914969 https://www.swchildrens.org/Health%20Library/Images/-226C0948DF74.jpg https://image.slidesharecdn.com/intrapartumfetalmonitering- phpapp02/95/intrapartum-fetal https://www.consumerhealthdigest.com/wp- content/uploads/2015/04/biophysical- profile-info.jpg 21

http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/images/stories/Lectures/MedSTD5/Such aya/AFT_ https://image.slidesharecdn.com/antenatalfetalmonitoring https://image.slidesharecdn.com/diagnositcsday2review 22