NCDClinic_Plus_ปี2562

คมู่ อื แนวทางการดำ� เนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2562 ISBN : 978-616-11-3908-7 คณะทป่ี รกึ ษา รองปลัดกระทรวงสาธารณสขุ 1. นายแพทย์ศุภกจิ ศิรลิ ักษณ์ รองอธบิ ดกี รมควบคุมโรค 2. นายแพทยอ์ ัษฎางค์ รวยอาจิณ นายกสมาคมโรคเบาหวานแหง่ ประเทศไทย 3. ศาสตราจารย์เกียรติคณุ แพทย์หญงิ วรรณี นธิ ยิ านนั ท ์ ในพระราชูปถัมภฯ์ ทปี่ รึกษาสถาบันโรคไตภมู ริ าชนครนิ ทร์ 4. นายแพทยส์ มเกยี รติ โพธิสัตย์ ประธานวชิ าการสมาคมโรคความดนั โลหติ สงู 5. นายแพทยว์ ฒุ ิเดช โอภาศเจรญิ สุข แหง่ ประเทศไทย ผู้อำ� นวยการสำ� นักโรคไมต่ ดิ ต่อ 6. แพทย์หญงิ ศศิธร ตั้งสวสั ดิ์ คณะบรรณาธิการ ส�ำนกั โรคไมต่ ิดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ 1. แพทย์หญงิ จุรีพร คงประเสริฐ รองผู้อ�ำนวยการสำ� นักโรคไม่ตดิ ตอ่ 2. นางสาวณัฐธวิ รรณ พนั ธม์ งุ หวั หนา้ กลุ่มโรคไมต่ ดิ ตอ่ 3. นางสาวฐาปนี ชูเชดิ นกั วชิ าการสาธารณสุขปฏิบัติการ 4. นางสาวสภุ าพร พรมจนี นักวิชาการสาธารณสุข 5. นางสาวพนิดา เจริญกรุง นกั วชิ าการสาธารณสุข 6. นางสาวอลสิ รา อยเู่ ลศิ ลบ นกั วิชาการสาธารณสุขปฏิบตั ิการ 7. นางสาวธิดารัตน์ อภิญญา นกั วชิ าการสาธารณสุข พิมพ์คร้ังท่ี 1 มกราคม 2562 พมิ พท์ ี่ สำ� นักพมิ พอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนด์ดีไซน์ รวบรวมและจดั ท�ำโดย สำ� นักโรคไม่ตดิ ตอ่ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท์ อำ� เภอเมือง จังหวดั นนทบรุ ี 11000 โทรศพั ท์ 02 590 3867 โทรสาร 02 590 3964 จ�ำนวน 5,000 เลม่

ค�ำน�ำ สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเร้ือรังเป็นปัญหาสุขภาพอันดับหน่ึงของโลกและของประเทศไทย ท้ังใน มติ ขิ องจำ� นวนการเสียชวี ติ และภาระโรคโดยรวม โดยเฉพาะสถานการณโ์ รคเบาหวาน และความดนั โลหติ สงู ทีม่ แี นวโนม้ เพ่มิ ขนึ้ อยา่ งตอ่ เน่ือง ซึง่ สาเหตสุ ว่ นใหญม่ าจากพฤตกิ รรมสขุ ภาพท่ไี มเ่ หมาะสม จงึ สง่ ผลใหเ้ กิด การเปลี่ยนแปลงของสุขภาพ เช่น ภาวะอ้วน ระดับน้�ำตาลในเลือดสูง ระดับไขมันในเลือดสูง และระดับ ความดันโลหิตสูง น�ำไปสู่อาการของโรคที่รุนแรงข้ึน อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ซ่ึงส่วนส�ำคัญ ในการจัดการปัญหาสุขภาพดังกล่าวคือการพัฒนาระบบบริการของสถานบริการสาธารณสุขเพื่อจัดการ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ใหม้ คี ณุ ภาพ และมกี ารดำ� เนนิ งานทค่ี รอบคลมุ เขา้ ถงึ ผรู้ บั บรกิ าร ทงั้ นเ้ี ครอื ขา่ ยสขุ ภาพและชมุ ชน มสี ่วนรว่ มในการดแู ลกลมุ่ เสย่ี งและกลุม่ ปว่ ยโรคไม่ติดตอ่ อีกด้วย กรมควบคุมโรค โดยส�ำนักโรคไม่ติดต่อ จึงได้พัฒนาการจัดการระบบบริการสุขภาพของคลินิก โรคไม่ติดต่อด้วยการขับเคลื่อนการด�ำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ ต้ังแต่ปี 2557 ถึง 2559 และพัฒนา การดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus ในปี 2560 ถงึ ปจั จบุ นั ซงึ่ เปน็ การประเมนิ ตนเองเพอ่ื พฒั นาคณุ ภาพบรกิ าร ป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อของสถานบริการสาธารณสุข โดยใช้หลักการ Chronic Care Model ร่วมกับ PMQA ประกอบดว้ ย การประเมนิ เชงิ กระบวนการตาม 6 องคป์ ระกอบ และการประเมนิ ผลลพั ธต์ วั ชวี้ ดั บรกิ าร ที่สะทอ้ นกระบวนการและผลลัพธก์ ารดูแลรกั ษาของสถานบริการสาธารณสุข โดยในปี 2562 ไดบ้ รู ณาการ รว่ มกบั การดำ� เนนิ งานคลนิ กิ ชะลอไตเสอื่ ม เพราะมกี ลมุ่ เปา้ หมายเดยี วกนั และลดความซำ้� ซอ้ นในการประเมนิ คณุ ภาพการดำ� เนนิ งาน ทงั้ ยงั เปน็ การสนบั สนนุ การจดั บรกิ ารของคลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ใหม้ คี ณุ ภาพและสามารถ ดำ� เนินงานปอ้ งกันควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อและภาวะแทรกซอ้ นอยา่ งเปน็ องค์รวม ดงั นัน้ ส�ำนักโรคไมต่ ดิ ต่อรว่ มกับคณะที่ปรกึ ษา ผูเ้ ชีย่ วชาญ และภาคีเครือขา่ ยทเ่ี กีย่ วขอ้ ง จงึ ได้ พฒั นาเกณฑป์ ระเมนิ โดยปรบั รายละเอยี ดการประเมนิ ใหส้ ามารถวดั ผลกจิ กรรมการใหบ้ รกิ ารทช่ี ดั เจนขนึ้ และ เพมิ่ กจิ กรรมของงานคลนิ กิ ชะลอไตเสอ่ื ม ทง้ั นไี้ ดป้ รบั ตวั ชว้ี ดั บรกิ ารโดยเนน้ ตวั ชวี้ ดั ทสี่ ะทอ้ นกระบวนการและ ผลลัพธ์การด�ำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อและภาวะแทรกซ้อน เพ่ือเพ่ิมประสิทธิภาพและคุณภาพ ในการให้บรกิ ารซึ่งนำ� ไปสู่ผลลัพธท์ างสขุ ภาพของประชาชนทีด่ ขี นึ้ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 1 N C D Clinic Plus ปี 2562

กิตติกรรมประกาศ คมู่ อื แนวทางการดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus ปี 2562 เล่มนส้ี �ำเรจ็ ลุล่วงได้ด้วยดี เนือ่ งจากได้รบั ความกรณุ าอยา่ งสงู จาก นายแพทยศ์ ภุ กจิ ศริ ลิ กั ษณ์ รองปลดั กระทรวงสาธารณสขุ นายแพทยอ์ ษั ฎางค์ รวยอาจณิ รองอธิบดีกรมควบคุมโรค และคณะท่ีปรึกษาผู้ทรงคุณวุฒิด้านโรคไม่ติดต่อ ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิงวรรณี นิธิยานันท์ นายกสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์ฯ นายแพทยส์ มเกยี รติ โพธสิ ตั ย์ ทปี่ รกึ ษาสถาบนั โรคไตภมู ริ าชนครนิ ทร์ และนายแพทยว์ ฒุ เิ ดช โอภาศเจรญิ สขุ ประธานวชิ าการสมาคมโรคความดนั โลหติ สงู แห่งประเทศไทย คณะผบู้ รหิ าร แพทยห์ ญงิ ศศธิ ร ตง้ั สวสั ด์ิ ผอู้ ำ� นวยการสำ� นกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ แพทยห์ ญงิ จรุ พี ร คงประเสรฐิ รองผอู้ ำ� นวยการสำ� นกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ และนายแพทยส์ พุ ฒั น์ ธาตเุ พชร ผชู้ ว่ ยผอู้ ำ� นวยการสำ� นกั งานเขตสขุ ภาพที่ 7 ขอนแก่น ผู้แทนคณะท�ำงานจากส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรค นางสุประวีณ์ ปภาดากุล นักวิชาการ สาธารณสุขช�ำนาญการ ส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 2 จังหวัดพิษณุโลก นายแพทย์พิสุทธ์ิ ชื่นจงกลกุล นายแพทย์ช�ำนาญการพิเศษ ส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 3 จังหวัดนครสวรรค์ นางเน้ือทิพย์ หมู่มาก พยาบาลวิชาชีพช�ำนาญการ ส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 8 จังหวัดอุดรธานี นางรัฏฐรินีย์ ธนเศรษฐ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ชำ� นาญการ สำ� นกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคท่ี 9 จงั หวดั นครราชสมี า และนางเสาวลกั ษณ์ วราภิรมย์ นกั วชิ าการสาธารณสุขช�ำนาญการพเิ ศษ สำ� นกั งานปอ้ งกันควบคุมโรคท่ี 12 จงั หวัดสงขลา ผแู้ ทนคณะทำ� งานจากสำ� นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั นางกมลฉตั ร วงษว์ านชิ นกั วเิ คราะหน์ โยบาย และแผนชำ� นาญการพเิ ศษ สำ� นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั กระบี่ นางสนุ นั ทา ชนะวรรณ์ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ชำ� นาญการพิเศษ สำ� นักงานสาธารณสุขจงั หวัดฉะเชงิ เทรา นางสาวดาวิณา ชา้ งทอง นักวชิ าการสาธารณสุข ชำ� นาญการ สำ� นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั ประจวบครี ขี นั ธ์ นายไพบลู ย์ ไวกยี เจา้ พนกั งานสาธารณสขุ ชำ� นาญงาน สำ� นกั งานสาธารณสุขจงั หวดั พระนครศรอี ยธุ ยา ผู้แทนจากศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศและการส่ือสาร ส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายวสนั ต์ สายทอง นักวเิ คราะหน์ โยบายและแผนชำ� นาญการพเิ ศษ รวมถงึ คณะทำ� งาน ภาคเี ครอื ขา่ ย และผมู้ สี ว่ นรว่ มใหค้ ำ� แนะนำ� อนั เปน็ ประโยชนใ์ นการจดั ทำ� คมู่ อื เลม่ นใ้ี หม้ คี วามสมบรู ณ์ ชดั เจน มเี นอ้ื หาทคี่ รอบคลมุ และเหมาะสมตอ่ การนำ� ไปใชข้ องสถานบรกิ ารสาธารณสขุ คณะผู้จัดท�ำ ขอขอบคุณทุกท่านที่มีส่วนเกี่ยวข้องไว้ ณ โอกาสนี้ ท่ีได้กรุณาให้ความรู้และ ใหค้ ำ� ปรกึ ษาที่เปน็ ประโยชน์ตอ่ การพัฒนาเกณฑก์ ารประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2562 ด้วยความ เอาใจใสอ่ ยา่ งดยี ง่ิ จนพฒั นาเปน็ คมู่ อื เลม่ น้ี และหวงั วา่ จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การพฒั นาคณุ ภาพการดำ� เนนิ งาน คลนิ ิกโรคไมต่ ิดต่อของสถานบริการสาธารณสขุ ต่อไป 2 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

สารบญั คำ� น�ำ 1 กติ ตกิ รรมประกาศ 2 1. ความเป็นมา 4 2. แนวทางการด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus 6 2.1 กลุ่มเปา้ หมายในการประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus 6 2.2 องค์ประกอบของการประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus 6 2.3 ขน้ั ตอนการดำ� เนนิ งานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus 8 2.4 กรอบเวลาการดำ� เนนิ งานประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus (Time Frame) 9 3. เกณฑ์คะแนนประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus 11 4. ค�ำช้แี จงเกณฑ์การประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus 12 4.1 การประเมินกระบวนการพฒั นาคุณภาพ NCD Clinic Plus 12 4.2 คำ� อธบิ ายเกณฑป์ ระเมนิ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus 25 4.3 การประเมนิ ผลลัพธ์ตวั ชีว้ ัดบริการ NCD Clinic Plus 38 4.4 Template ผลลพั ธ์ตัวชวี้ ดั บริการ NCD Clinic Plus 39 5. ภาคผนวก 53 5.1 แนวทางการวัดความดันโลหติ ทบี่ า้ น 53 5.2 ค�ำสง่ั แตง่ ตัง้ คณะทป่ี รึกษา และคณะทำ� งานเพ่ือพัฒนาแนวทาง 55 การด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2562 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 3 N C D Clinic Plus ปี 2562

1 ความเป็นมา โรคไม่ติดต่อเร้ือรังเป็นปัญหาสุขภาพอันดับหนึ่งของโลกและ ของประเทศไทย และเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมากกว่าร้อยละ 70 ของการเสยี ชวี ติ ทงั้ หมด ทง้ั นสี้ ถานการณโ์ รคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู มีแนวโน้มสูงข้ึน ส�ำหรับในประเทศไทยความชุกของโรคเบาหวาน ในประชากรอายุ 15 ปขี นึ้ ไป เทา่ กบั รอ้ ยละ 8.9 ในปี 2557 เพมิ่ จากรอ้ ยละ 6.9 ในปี 2552 สว่ นความชุกของโรคความดันโลหิตสงู เทา่ กับรอ้ ยละ 24.7 8.9 ในปี 2557 เพิ่มขน้ึ จากรอ้ ยละ 21.4 ในปี 2552 ซง่ึ ส่วนสำ� คญั ในการจัดการ ปัญหาสุขภาพดังกล่าวคือการพัฒนาระบบบริการของสถานบริการ สาธารณสุขโดยให้ความส�ำคัญตั้งแต่โครงสร้างพ้ืนฐานของสถานบริการ สาธารณสุขให้มีความเข้มแข็ง เพื่อสนับสนุนให้เกิดกิจกรรมการจัดบริการ ทม่ี คี ณุ ภาพและครอบคลมุ การเขา้ ถงึ ของผรู้ บั บรกิ าร ทง้ั ยงั สามารถเชอ่ื มโยง 24.7 กบั ชมุ ชนเพอื่ ใหเ้ กดิ ความยงั่ ยนื ในการดแู ลและจดั การโรคไมต่ ดิ ตอ่ เพอ่ื นำ� ไปส่ผู ลลัพธ์ทางสขุ ภาพของประชาชน ทัง้ การลดเสี่ยง ลดโรค และปอ้ งกัน ภาวะแทรกซ้อนจากการเจบ็ ป่วยให้มแี นวโน้มท่ดี ขี น้ึ สำ� นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค มภี ารกจิ สำ� คัญในการพัฒนาระบบ กลไก และ เครือข่ายการเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ จึงมีการพัฒนาการจัดการระบบบริการ สขุ ภาพของคลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ดว้ ยการขบั เคลอ่ื นการดำ� เนนิ งานคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ โดยเรม่ิ ประเมินตงั้ แตป่ ี 2557 ถึงปี 2559 ซึ่งเปน็ การประเมินเชงิ กระบวนการ 6 องค์ประกอบ และ โรงพยาบาลทุกแห่งไดร้ บั การพฒั นาและรับรองคลินกิ NCD คุณภาพ ครบร้อยละ 100 แตย่ งั พบวา่ โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ยงั คงเปน็ ปญั หาสขุ ภาพทมี่ แี นวโนม้ เพม่ิ ขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง ในปี 2560 จึงได้ปรับปรุงและเพ่ิมการประเมินเชิงผลลัพธ์การบริการร่วมด้วย เพ่ือเป็นการ วดั ผลการประเมนิ และพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารของคลนิ กิ NCD ใหค้ รอบคลมุ ยง่ิ ขน้ึ จงึ เปน็ ทม่ี า ของช่ือ NCD Clinic Plus 4 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

ผลการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ตั้งแต่ปี 2560 ถึง 2561 โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีผลการประเมินกระบวนการ 6 องค์ประกอบอยู่ในเกณฑ์ด ี แต่เมื่อพิจารณารายองค์ประกอบ พบว่า โรงพยาบาลยังต้องพัฒนาอย่างต่อเน่ืองใน องค์ประกอบที่ 4 ระบบสนบั สนุนการจัดการตนเอง และองคป์ ระกอบที่ 6 จัดบริการ เชื่อมโยงชุมชน ส�ำหรับผลการประเมินผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการโรงพยาบาลส่วนใหญ่ มผี ลการประเมนิ คอ่ นขา้ งตำ�่ และผลลพั ธย์ งั ไมส่ อดคลอ้ งตามเปา้ หมาย โดยเฉพาะตวั ชวี้ ดั ทสี่ ำ� คญั เชน่ รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สงู ทค่ี วบคมุ ได้ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ท่ีมีภาวะอ้วนลงพุง เป็นต้น เม่ือผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการซึ่งจะสะท้อนการด�ำเนินงาน ของสถานบริการสาธารณสุขยังไม่สอดคล้องตามเป้าหมาย จึงต้องเน้นเรื่องการจัด บรกิ ารใหม้ คี ณุ ภาพมากยงิ่ ขนึ้ โดยเฉพาะกจิ กรรมการใหบ้ รกิ ารทส่ี ำ� คญั ในการปอ้ งกนั ควบคุมโรคไม่ติดต่อ เช่น การคัดกรอง การประเมินความเส่ียง การวินิจฉัย การสนบั สนนุ การจัดการตนเอง รวมถึงการจัดบริการท่ีเชอ่ื มโยงกบั ชมุ ชน ดงั นั้น ในปี 2562 สำ� นักโรคไม่ตดิ ตอ่ รว่ มกบั คณะทปี่ รึกษา ผูเ้ ชยี่ วชาญ และภาคเี ครอื ขา่ ยจากศนู ยเ์ ทคโนโลยสี ารสนเทศและการสอ่ื สาร สำ� นกั ปลดั กระทรวง สาธารณสุข ส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรค และส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด พัฒนา เกณฑ์ประเมินโดยยึดหลักการของ Chronic Care Model ร่วมกับ PMQA และ บรู ณาการร่วมกับการด�ำเนินงานคลินกิ ชะลอไตเสอ่ื ม เพราะมีกล่มุ เปา้ หมายเดยี วกัน และลดความซำ้� ซอ้ นในการประเมนิ คณุ ภาพการดำ� เนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ โดยปรบั รายละเอยี ดการประเมนิ กระบวนการใหส้ ามารถวดั ผลกจิ กรรมการใหบ้ รกิ าร ได้ชัดเจนขึ้นและเพิ่มกิจกรรมของงานคลินิกชะลอไตเส่ือม ท้ังนี้ปรับตัวชี้วัดบริการ โดยเน้นตัวช้ีวัดท่ีสะท้อนกระบวนการและผลลัพธ์การด�ำเนินงานป้องกันควบคุม โรคไมต่ ิดต่อและภาวะแทรกซ้อน ประกอบด้วยตวั ช้ีวดั โรค DM, HT, CVD และ CKD เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพในการให้บริการซ่ึงจะน�ำไปสู่ผลลัพธ์ทางสุขภาพ ของประชาชน ทัง้ การลดเสี่ยง ลดโรค และปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ นจากโรคไม่ติดต่อ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 5 N C D Clinic Plus ปี 2562

2 แนวทางการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus 2.1 กลมุ่ เป้าหมายในการประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus Ÿ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ได้แก่ โรงพยาบาลระดับ A, S, M1 รวมท้งั ศูนยส์ ุขภาพชมุ ชนเมือง Ÿ โรงพยาบาลขนาดกลาง ได้แก่ โรงพยาบาลระดับ M2, F1 Ÿ โรงพยาบาลขนาดเลก็ ได้แก่ โรงพยาบาลระดับ F2, F3 2.2 องคป์ ระกอบของการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus (คะแนนเตม็ 100 คะแนน) ประกอบด้วยการประเมิน 2 สว่ น ได้แก่ 1. การประเมนิ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ (50 คะแนน) : เปน็ การ ประเมินตนเองเพื่อพัฒนาระบบบริการของโรงพยาบาล ตาม 6 องค์ ประกอบ ไดแ้ ก่ ทศิ ทางและนโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรบั ระบบและ กระบวนการบรกิ าร ระบบสนบั สนนุ การจดั การตนเอง ระบบสนบั สนนุ การ ตัดสนิ ใจ และการจดั บรกิ ารเช่อื มโยงชมุ ชน 2. การประเมินผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการ (50 คะแนน) : เป็นการ ประเมินท่ีพิจารณาจากผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการท่ีสะท้อนกระบวนการและ ผลลัพธ์การด�ำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อและภาวะแทรกซ้อน ประกอบดว้ ยตวั ชวี้ ดั โรค DM, HT, CVD และ CKD จำ� นวน 11 ตวั ชวี้ ดั ไดแ้ ก่ 6 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

NC D Clinic Plus 1) รอ้ ยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวานที่ไดร้ ับการตรวจไขมนั LDL และมีค่า LDL < 100 mg/dl 2) รอ้ ยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีควบคุมระดับน�้ำตาลในเลอื ดไดด้ ี 3) รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวานทม่ี คี วามดันโลหติ น้อยกว่า 140/90 mmHg 4) รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวานที่มภี าวะอว้ นลงพุง [รอบเอวมากกวา่ (ส่วนสงู (ซม.)/2)] ลดลงจากงบประมาณท่ีผา่ นมา 5) ร้อยละของการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเฉียบพลนั ในผู้ปว่ ยเบาหวาน 6) รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวานรายใหมล่ ดลง 7) รอ้ ยละของผู้ป่วยความดันโลหติ สงู ทค่ี วบคมุ ระดับความดนั โลหิตไดด้ ี 8) รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทไ่ี ดร้ บั การคน้ หาและคดั กรอง โรคไตเรอื้ รงั 9) รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทม่ี ี CVD Risk ≥ 20% ในชว่ ง ไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น < 20% ในไตรมาส 3, 4 10) รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหิตสูง ทเี่ ป็น CKD 3-4 ชะลอการ ลดลงของ eGFR ไดต้ ามเป้าหมาย 11) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหติ สงู ทีเ่ ป็น CKD 1-4 และไดร้ ับยา ACEi/ARB คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 7 N C D Clinic Plus ปี 2562

2.3 ขนั้ ตอนการด�ำเนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ไตรมาส 1 และ 2 1. ผู้รับผิดชอบคลินิกโรคไม่ติดต่อในสถานบริการสาธารณสุขทบทวนผลการ ดำ� เนนิ งานปี 2561 โอกาสพฒั นา และจดั ทำ� แผนปฏบิ ตั กิ ารดำ� เนนิ งานพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2562 2. สถานบริการสาธารณสุขประเมินตนเองเพ่ือการพัฒนาตามแนวทางการ ประเมิน NCD Clinic Plus ทัง้ 2 สว่ น โดยสว่ นแรกใช้หลักการข้นั บนั ได (Milestone) ส่วนที่ 2 ใชฐ้ านข้อมลู จาก Health Data Center (HDC) Freeze ข้อมลู ณ วันที่ 16 กมุ ภาพนั ธ์ 2562 3. พัฒนาคุณภาพอย่างตอ่ เน่อื งตามผลการประเมนิ ตนเองปี 2562 ไตรมาส 3 1. ทีมผูป้ ระเมนิ ซ่ึงก�ำหนดรว่ มกันในเขตสขุ ภาพ (สคร. สสจ. และหน่วยงาน ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง) ลงประเมนิ รบั รองคณุ ภาพ NCD Clinic Plus และแลกเปลย่ี นเรยี นรผู้ ลการ ประเมนิ ตนเองรว่ มกนั กบั สถานบรกิ ารสาธารณสขุ เพอื่ การพฒั นาคณุ ภาพการดำ� เนนิ งาน 2. ทมี ผู้ประเมนิ แจ้งผลการประเมินรับรองแก่สถานบริการสาธารณสุข ไตรมาส 4 1. ทีมผู้ประเมินส่งผลการประเมินรับรองคุณภาพ NCD Clinic Plus ให้ ส�ำนกั งานปอ้ งกนั ควบคุมโรค 2. สำ� นักงานป้องกันควบคมุ โรค รายงานผลการประเมนิ รับรองคุณภาพ NCD Clinic Plus ท้งั ส่วนที่ 1 และส่วนท่ี 2 โดยใชฐ้ านข้อมลู จาก Health Data Center (HDC) Freeze ขอ้ มลู ณ วนั ที่ 16 สงิ หาคม 2562 ใหส้ ำ� นกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ กรมควบคมุ โรค  8 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

2.4 กรอบเวลาการดำ� เนินงานประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus (Time Frame) ในปีงบประมาณ ล�ำดบั กจิ กรรม ไตรมาส 1 ไตรมาส 2 ไตรมาส 3 ไตรมาส 4 ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย. พ.ค. ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. 1 การจัดท�ำเกณฑก์ ารประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2562 1.1 ส�ำนักโรคไม่ติดต่อจัดท�ำเกณฑ์การประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2562 1.2 ส�ำนักโรคไม่ติดต่อจัดประชุมช้ีแจงพร้อมส่งเกณฑ์การประเมิน คณุ ภาพฯ ให้ สคร. สสจ. และสถานบริการสาธารณสขุ 2 การตดิ ตามผลการประเมิน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดอื นแรก ทั้ง 2 สว่ น ไดแ้ ก่ ผลการประเมนิ กระบวนการฯ (สว่ นท่ี 1) และ ผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการฯ (ส่วนที่ 2) โดยใช้ข้อมูลจาก HDC ท่ี Freeze คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 9 - สถานบรกิ ารสาธารณสขุ สง่ รายงานผลการประเมนิ ตนเองให้ สสจ./ ส�ำเนาถงึ สคร. และส�ำนกั โรคไม่ตดิ ต่อ N C D Clinic Plus ปี 2562 - สสจ. ส่งรายงานผลการประเมินตนเองให้ สคร. - สคร. ส่งรายงานผลการประเมนิ ตนเอง ให้ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ

10 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน ลำ� ดับ กิจกรรม ไตรมาส 1 ไตรมาส 2 ไตรมาส 3 ไตรมาส 4 N C D Clinic Plus ปี 2562 ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย. พ.ค. ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. 3 การลงพ้นื ท่ปี ระเมนิ รบั รองคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ของสถาน บรกิ ารสาธารณสุข 3.1 ทีมผู้ประเมิน (สคร. สสจ. และหน่วยงานที่เก่ียวข้อง) ลงพ้ืนที่ เพอ่ื สนับสนนุ และพฒั นาการดำ� เนนิ งานของสถานบรกิ ารสาธารณสุข 3.2 ทมี ผปู้ ระเมนิ สง่ ผลสรปุ การลงพน้ื ทปี่ ระเมนิ รบั รองคณุ ภาพสถาน บริการสาธารณสุขไปยังสคร. และส�ำเนาถึงส�ำนักโรคไม่ติดต่อ 3.3 สคร. สง่ รายงานผลสรปุ การลงพนื้ ทป่ี ระเมนิ รบั รองคณุ ภาพสถาน บริการสาธารณสุขพร้อมผลการคัดเลือกสถานบริการสาธารณสุขทมี่ ี ผลคะแนนการประเมนิ ทงั้ 2 สว่ น (ประเมนิ กระบวนการและผลลพั ธ ์ ตวั ชวี้ ดั บรกิ าร) ในระดบั ดมี ากขน้ึ ไป เพอื่ เปน็ ตวั แทนระดบั เขต ในการ ประกวด NCD Clinic Plus Awards ปี 2562 ไปยงั สำ� นกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ 4 การตดิ ตามผลการประเมนิ NCD Clinic Plus รอบ 6 เดือนหลงั ทงั้ 2 สว่ น ไดแ้ ก่ ผลการประเมนิ กระบวนการฯ (สว่ นที่ 1) และผลลพั ธ์ ตวั ชว้ี ัดบรกิ ารฯ (สว่ นที่ 2) โดยใช้ขอ้ มูลจาก HDC ที่ Freeze - สถานบรกิ ารสาธารณสขุ สง่ รายงานผลการประเมนิ ตนเองให้ สสจ./ สำ� เนาถึงสคร. และสำ� นกั โรคไมต่ ดิ ต่อ - สสจ. ส่งรายงานผลการประเมินตนเองให้ สคร. - สคร. สง่ รายงานผลการประเมนิ ตนเอง ให้สำ� นักโรคไมต่ ิดต่อ

3 เกณฑค์ ะแนนประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus คะแนนประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus รวม 100 คะแนน จากการประเมินกระบวนการพัฒนา คณุ ภาพ 50 คะแนน และการประเมินผลลัพธ์ตัวช้วี ดั บริการ 50 คะแนน มรี ะดบั ผลการประเมนิ ระดบั คะแนนผลประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus ดีเด่น 85 - 100 ดีมาก 80 - 84 70 - 79 ดี 60 - 69 พื้นฐาน < 60 ต่ำ� กว่าพน้ื ฐาน การผา่ นเกณฑป์ ระเมินรบั รอง คอื - ระดบั สถานบรกิ าร : สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ไดค้ ะแนนประเมนิ รวม มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 70 คะแนน - ระดับเขตและประเทศ : สถานบริการสาธารณสุขผ่านเกณฑ์ประเมินรับรอง NCD Clinic Plus มากกวา่ หรือเท่ากับร้อยละ 60 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 11 N C D Clinic Plus ปี 2562

4 คำ� ช้ีแจงเกณฑก์ ารประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus 4.1 การประเมินกระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน คะแนนท่ีได้ A น�้ำหนกั คะแนนทไี่ ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) องค์ประกอบท่ี 1 ทศิ ทาง และนโยบาย 6 30 1.1 มกี ารกำ� หนดทศิ ทาง นโยบาย เปา้ หมาย และการสอื่ สารกบั ภาคี 1 5 เครือขา่ ย 1. มกี ารกำ� หนด และส่ือสารทิศทาง นโยบาย 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ เป้าหมาย เพื่อลดโรคและปัจจัยเสี่ยงของ โรคไมต่ ิดตอ่ โดยผบู้ รหิ าร ......................................................................................... 2. มกี ารก�ำหนด และส่อื สารทิศทาง นโยบาย 2 ......................................................................................... เป้าหมาย เพื่อลดโรคและปัจจัยเสี่ยงของ 3 ......................................................................................... โรคไม่ติดตอ่ โดยคณะกรรมการ NCD board ......................................................................................... โดยใช้ผลลัพธ์การด�ำเนินงานของโรงพยาบาล ......................................................................................... ร่วมกบั แหลง่ ฐานขอ้ มูลอน่ื ที่เชือ่ ถือได้ ......................................................................................... 3. มีการสื่อสารทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ......................................................................................... เพื่อสร้างความเข้าใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงานและ ทีมสหวิชาชีพ ท้ังในและนอกโรงพยาบาล ไดร้ บั รู้ทว่ั ถงึ กัน 4. มีการวเิ คราะห์ ทิศทาง นโยบาย เปา้ หมาย 4 ......................................................................................... ในการประชุมคณะกรรมการ NCD board ระดบั อำ� เภอ อย่างน้อยปลี ะ 1 ครง้ั ......................................................................................... 5. มีการทบทวนทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ......................................................................................... โดยการน�ำผลลัพธ์จากการด�ำเนินงานมาปรับ 5 ใหท้ นั เหตกุ ารณ์ และสอดคลอ้ งกบั สถานการณ์ ......................................................................................... 1.2 วางแผนปฏิบัติการและตกลงท�ำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่อง 1 5 เจพดั ื่อกเาสรรดิมูแสลรร้ากั งษคาวโารมคเไขม้มต่ แดิ ขต็งอ่ ของระบบบริการ ในการป้องกัน และ 1. มีการวางแผน, มีแผนปฏิบตั ิการ/กิจกรรม สรปุ ประเด็น : ........................................................ เพอ่ื ปอ้ งกนั และจดั การดแู ลรกั ษาโรคไมต่ ดิ ตอ่ (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และ 1 ......................................................................................... โรคไตเรอ้ื รัง) ภายในองค์กร ......................................................................................... 12 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน คะแนนท่ีได้ A นำ�้ หนัก คะแนนทไี่ ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 2. มแี ผนปฏบิ ตั กิ าร กจิ กรรมและงบประมาณ 2 ......................................................................................... ท่ีชัดเจนสอดคล้องกับการทบทวน วิเคราะห์ ......................................................................................... ผลลัพธ์ การด�ำเนินงานของ ทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ......................................................................................... 3. มกี ารกำ� หนดเปา้ หมายของแผนปฏบิ ัติการ และกิจกรรม และตัวช้ีวัดความส�ำเร็จการ 3 ด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus ......................................................................................... 4. มีการน�ำผลลัพธ์การด�ำเนินงานของแผน 4 ......................................................................................... ปฏิบตั กิ ารมาทบทวน และปรับปรุง ......................................................................................... 5. มี แ ผ น พั ฒ น า ย ก ร ะ ดั บ ก า ร ด� ำ เ นิ น ง า น 5 ......................................................................................... ใหค้ รอบคลมุ ทกุ คลนิ กิ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั โรคไมต่ ดิ ตอ่ 1.3 การจัดสรรบุคลากรที่เหมาะสมและเพียงพอ เพื่อสนับสนุน 2 10 การด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus 1. มี ก า ร วิ เ ค ร า ะ ห ์ ค ว า ม ต ้ อ ง ก า ร บุ ค ล า ก ร 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ เพอ่ื สนบั สนนุ การดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus 2 2. มีการวิเคราะห์ความต้องการด้านทักษะ 3 ......................................................................................... และวิชาการที่สนับสนุนการด�ำเนินงาน NCD ......................................................................................... Clinic Plus ......................................................................................... 3. มแี ผนพฒั นาศกั ยภาพบคุ ลากร เพอื่ สนบั สนนุ ......................................................................................... ความส�ำเรจ็ การด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus 4. มกี ารจดั สรรบคุ ลากรทดแทน เพอื่ สนบั สนนุ 4 ......................................................................................... การดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus ......................................................................................... 5. มี แ ผ น จั ด ส ร ร บุ ค ล า ก ร เ พ่ื อ ส นั บ ส นุ น ความส�ำเรจ็ การด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus 5 ......................................................................................... ทเี่ หมาะสม เพยี งพอต่อการปฏิบตั งิ าน เ1อ.4อื้ ตกอ่ ากราจรดัเขสา้รถรทงึ บรพัรกิยาารกรNเCคDรอื่ Cงมlinอื icอปุPกluรsณ์ และสถานที่ ทเ่ี หมาะสม 1 5 1. มีการก�ำหนดวัน และจัดตารางเวลาและ 1 สรุปประเดน็ : ........................................................ ทมี ผปู้ ฏบิ ตั งิ านทช่ี ดั เจน สำ� หรบั การใหบ้ รกิ าร โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ......................................................................................... 2. มกี ารกำ� หนดวนั และจัดตารางเวลาสำ� หรับ 2 ......................................................................................... การจัดกิจกรรมท่ีส่งเสริมการดูแลตนเองของ 3 ......................................................................................... ผู้ป่วย และ/หรือ การให้บริการคลินิกชะลอ ......................................................................................... ไตเส่อื มที่ชดั เจน ......................................................................................... 3. มเี คร่อื งมอื อุปกรณไ์ มเ่ พียงพอและสถานท่ี ไมเ่ หมาะสมต่อการใหบ้ ริการ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 13 N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน คะแนนท่ีได้ A นำ้� หนัก คะแนนทไ่ี ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 4. มเี ครอื่ งมอื อุปกรณท์ ่ีเพียงพอและมีการจดั 4 ......................................................................................... สถานท่ีเหมาะสมตอ่ การให้บริการ 5. มีการสนับสนุนเครื่องมือ อุปกรณ์ให้กับ 5 ......................................................................................... เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ N1.C5D ตCิดlตinาiมcคPวlาuมsก้าวหน้าของการด�ำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์ 1 5 1. มกี ลไกการตดิ ตามผลการดำ� เนนิ งาน แตย่ งั 1 สรุปประเด็น : ........................................................ ไมเ่ ปน็ ระบบชดั เจน ......................................................................................... 2. มี ก ล ไ ก ก า ร ติ ด ต า ม ผ ล ก า ร ด� ำ เ นิ น ง า น 2 ......................................................................................... อย่างเปน็ ระบบ 3. มีแผนการติดตามประเมินการด�ำเนินงาน 3 ......................................................................................... ให้บรรลุเป้าประสงค์ NCD Clinic Plus 4 ......................................................................................... 4. มีผลการก�ำกับ ติดตาม อย่างเป็นระบบ ......................................................................................... อยา่ งนอ้ ย 3 คร้งั /ปี 5. มีการน�ำผลการก�ำกับติดตามประเมินผล 5 ......................................................................................... มาพฒั นา ปรับปรุงการดำ� เนินงาน องคป์ ระกอบที่ 2 ระบบสารสนเทศ 9 45 2.1 ระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการท่ีสมบูรณ์ ครบถ้วน 3 15 เปน็ ปจั จบุ นั ในระบบคอมพวิ เตอร์ หรอื เอกสาร 1. มีทะเบียนข้อมูลการให้บริการรายบุคคล สรปุ ประเดน็ : ........................................................ ครบถว้ น - ทะเบียนการคัดกรองโรคเบาหวาน ......................................................................................... โรคความดนั โลหติ สงู ของเครอื ขา่ ยสถานบรกิ าร ......................................................................................... ระดบั ปฐมภมู ิ - ทะเบียนการให้บริการ (การวินิจฉัย ......................................................................................... ผลทางหอ้ งปฏิบัติการ ยา การคัดกรองภาวะ 1 แทรกซ้อน ประเมนิ ปัจจัยเสีย่ ง) ......................................................................................... - ทะเบียนผลลัพธ์การดูแลรักษา (ภาวะ ......................................................................................... แทรกซอ้ น การควบคมุ ภาวะโรค การควบคุม ปจั จัยเสยี่ ง) - ทะเบียนการดูแลตอ่ เนือ่ งท่บี ้าน ......................................................................................... 2. มที ะเบยี นขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารแยกรายกลมุ่ ......................................................................................... ครบถ้วน ......................................................................................... - กลมุ่ Pre-DM, Pre-HT และกลมุ่ สงสยั ปว่ ย - กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ 2 ......................................................................................... โรคความดันโลหิตสูง - กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ ......................................................................................... โรคความดนั โลหิตสงู ทีค่ วบคมุ ไมไ่ ด้ 14 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน คะแนนที่ได้ A น้ำ� หนัก คะแนนทไี่ ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) - กล่มุ ป่วยทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ นตา ......................................................................................... - กลุ่มปว่ ยทม่ี ีภาวะแทรกซ้อนเท้า (แยกตาม Stage) ......................................................................................... - กลมุ่ ป่วยโรคไตเร้ือรงั (Stage 1-5) - กลมุ่ เสยี่ งสงู CVD Risk ≥ 20% (แยกกลมุ่ ......................................................................................... ตามปจั จัยเส่ยี ง) ......................................................................................... 3. มผี ลการวเิ คราะหข์ อ้ มลู จากทะเบยี น เพอ่ื ใช้ ประโยชนท์ างคลนิ กิ ทง้ั รายบคุ คลและรายกลมุ่ 3 ......................................................................................... 4. มีการน�ำผลการวิเคราะห์มาใช้สนับสนุน 4 ......................................................................................... การด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ทงั้ ในสถาน 5 ......................................................................................... บรกิ ารสาธารณสขุ และรว่ มกบั เครอื ขา่ ยบรกิ าร ......................................................................................... สุขภาพ ......................................................................................... 5. มีการทบทวน ปรับปรุงทะเบียนข้อมูล ให้ครบถ้วน และเป็นปจั จบุ ัน 2.2 ระบบข้อมูลและสารสนเทศ (Data Exchange) ท่ีเช่ือมโยง 2 10 แลกเปลี่ยน เพ่ือการบริการต่อเนื่องในเครือข่ายและเช่ือมโยงกับ data center อ�ำเภอ และ data center จงั หวดั 1. มรี ะบบขอ้ มลู และสารสนเทศระดบั อำ� เภอ 1 สรุปประเด็น : ........................................................ 2. มีการแลกเปล่ียนข้อมูล และสารสนเทศ 2 ......................................................................................... ผ้รู บั ผิดชอบในระดับอ�ำเภอ และจังหวัด ......................................................................................... 3. มีการใช้และตรวจสอบข้อมูล และระบบ 3 ......................................................................................... สารสนเทศรว่ มกนั ในระดับอำ� เภอและจังหวดั 4. มีการคืนข้อมูล และสะท้อนปัญหาที่พบ 4 ......................................................................................... ใหห้ น่วยบรกิ ารปรับปรุงแกไ้ ข 5 ......................................................................................... 5. มกี ารปรบั ปรงุ ระบบขอ้ มลู และสารสนเทศ ใหเ้ ป็นปจั จุบัน และถูกต้อง 2งา.3น เพมขีือ่ อ้กมารลู ปทอ้ใี่ ชงกใ้ นนั กคารวตบดั คสมุ นิ โรใจคเไชมงิ ่ตนิดโตยอ่บาย และวางแผนการดำ� เนนิ 4 20 1. มีการรวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลผลการ 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ ดำ� เนินงาน 1-2 ครัง้ /ปี 2 2. มีการรวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลผลการ ......................................................................................... ดำ� เนินงานอยา่ งนอ้ ย 3 คร้งั /ปี ......................................................................................... 3. มี ก า ร ร า ย ง า น ผ ล ก า ร วิ เ ค ร า ะ ห ์ ใ ห ้ กั บ 3 ......................................................................................... เครอื ขา่ ยบริการ และผู้บรหิ าร คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 15 N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน คะแนนท่ีได้ A นำ้� หนัก คะแนนทไ่ี ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 4. ข้อมูลจากการวิเคราะห์เป็นข้อมูลท่ีใช้ 4 ......................................................................................... เพ่ือวัตถุประสงค์การปรับปรุงคุณภาพการ ......................................................................................... ด�ำเนนิ งานของ NCD Clinic Plus 5. ข้อมูลจากการวิเคราะห์เป็นข้อมูล เพ่ือใช้ 5 ......................................................................................... ประกอบการตดั สนิ ใจเชงิ นโยบายของผบู้ รหิ าร องคป์ ระกอบที่ 3 การปรบั ระบบ และกระบวนการบรกิ าร 12 60 3.1 การให้บริการคัดกรอง ค้นหาความเส่ียง ประเมินโอกาสเส่ียง 3 15 ค(ป้นฐหมาภปมู ัจิ ทจตุ ัยยิ กภ�ำมู หิ ตนตดิยแภลมู ะ)ิ คัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในทุกระดับ 1. มีการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดัน สรุปประเด็น : ........................................................ โลหติ สงู ตามแนวทางมาตรฐาน และลงทะเบยี น 1 แยกกล่มุ กลมุ่ ปกติ กลุม่ เสย่ี ง และกลมุ่ ป่วย ......................................................................................... 2. มกี ารคน้ หาความเสยี่ ง และประเมนิ โอกาส ......................................................................................... เสยี่ งให้แก่กลุ่มเส่ยี งและกลุ่มปว่ ย ......................................................................................... กลุ่มเสยี่ ง กลมุ่ ป่วย ......................................................................................... ......................................................................................... 1) ประเมนิ ปจั จยั เสยี่ ง 1) ประเมนิ ปจั จยั เสยี่ ง ......................................................................................... ไดแ้ ก่ ภาวะนำ้� หนกั เกนิ ไดแ้ ก่ ภาวะนำ้� หนกั เกนิ ......................................................................................... และอ้วน, แบบแผน และอ้วน, แบบแผน ......................................................................................... การออกกำ� ลงั กาย, การออกก�ำลังกาย, ......................................................................................... การสบู บหุ ร่ี (5A), การสูบบุหร่ี (5A), ปัญหาการดมื่ สรุ า ปัญหาการดื่มสุรา 2 ......................................................................................... (AUDIT), แบบแผน (AUDIT), การบริโภค, แบบแผนการบรโิ ภค, ......................................................................................... ความเครียด (ST5) ความเครยี ด (ST5), ......................................................................................... 2) คน้ หาปจั จยั กำ� หนด โรคซมึ เศรา้ (2Q, 9Q), ......................................................................................... ตอ่ โรคเบาหวาน สขุ ภาพช่องปาก ......................................................................................... ความดันโลหิตสงู ของ 2) ประเมนิ โอกาสเสยี่ ง ......................................................................................... ผ้รู บั บริการ (ถ้าม)ี ต่อการเกดิ โรคหัวใจ ......................................................................................... และหลอดเลือด ......................................................................................... (CVD Risk) ......................................................................................... 3) ประเมนิ โอกาสเสย่ี ง ต่อโรคไตเรอ้ื รัง 4) คัดกรองภาวะ แทรกซอ้ นตา ไต เท้า ในผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน 5) ประเมนิ Target Organ Damage (TOD) ในผู้ป่วยโรคความดัน โลหิตสงู 16 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน คะแนนท่ีได้ A นำ�้ หนกั คะแนนทไ่ี ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 3. มีการค้นหาสาเหตุของปัจจัยเสี่ยง และ 3 ......................................................................................... ว า ง แ ผ น แ ก ้ ไ ข ป ั ญ ห า ร ่ ว ม กั บ ผู ้ รั บ บ ริ ก า ร ท้ังรายกลมุ่ และรายบคุ คล ......................................................................................... 4. มีการจัดบริการและเสริมทักษะ เพ่ือลด 4 ......................................................................................... ปัจจัยเส่ียง ของผู้รับบริการ รายบุคคลและ ......................................................................................... รายกลุ่ม 5. มีการติดตามประเมินผลการจัดบริการ 5 ......................................................................................... ลดความเสี่ยงของผู้รับบริการรายบุคคลและ รายกลุ่ม ......................................................................................... 3.2 การใหบ้ รกิ ารเพ่อื การดูแลและจดั การโรค 3 15 1. มกี ารวนิ จิ ฉยั และลงทะเบยี นผปู้ ว่ ยรายใหม่ สรปุ ประเด็น : ........................................................ อย่างครบถว้ น และปรับปรุงขอ้ มูลการวนิ ิจฉยั 1 ผู้ป่วยรายเก่าให้เปน็ ปจั จุบนั ครบถ้วน ......................................................................................... 2. มกี ารคนื ขอ้ มลู การเจบ็ ปว่ ยและปจั จยั เสยี่ ง 2 ......................................................................................... ให้กับผูร้ บั บรกิ ารรายบคุ คล 3 ......................................................................................... 3. มีการปฏิบัติตามแนวทางการให้บริการ ......................................................................................... สำ� หรบั ผูร้ ับบริการ ตามมาตรฐาน 4. มกี ารคนื ขอ้ มลู การเจบ็ ปว่ ยและปจั จยั เสย่ี ง 4 ......................................................................................... ให้กับเครือข่ายบรกิ ารสขุ ภาพ ......................................................................................... 5. มกี ารกำ� หนดเปา้ หมายรว่ มกนั กบั เครอื ขา่ ย บริการสุขภาพในการดูแลจัดการโรคและ 5 ......................................................................................... ปัจจัยเส่ียง 3H.e3a lรtะhบCบaกrาeร)รเับพ-อื่ สใ่งหต้ผ่อรู้ ับรบะรบกิ บารกไาดรร้ ดับูแกลาสรดุขแูภลาอพยท่าี่บงต้าอ่นเน(่ือHงoแmลeะ 2 10 เข้าถงึ บริการได้ง่าย 1. มรี ะบบการรบั -สง่ ตอ่ ระหวา่ งเครอื ขา่ ย และ สรุปประเด็น : ........................................................ ระบบการดแู ลสขุ ภาพทีบ่ า้ น (Home Health 1 Care) โดยมเี กณฑก์ ารด�ำเนนิ งานที่ชัดเจน ......................................................................................... 2. มี ก า ร ป ฏิ บั ติ ต า ม เ ก ณ ฑ ์ ก า ร รั บ - ส ่ ง ต ่ อ ......................................................................................... และระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home 2 Health Care) ......................................................................................... 3. มีแผนกิจกรรมการเย่ียมบ้านท่ีบูรณาการ 3 ......................................................................................... กับหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ (Primary Care Cluster: PCC) ......................................................................................... 4. น�ำผลการดูแลสุขภาพท่ีบ้าน (Home ......................................................................................... Health Care) มาทบทวนและปรบั ปรงุ คณุ ภาพ 4 การดแู ลผู้ปว่ ย ......................................................................................... คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 17 N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน คะแนนท่ีได้ A น้�ำหนัก คะแนนทไี่ ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 5. มแี ผนกจิ กรรมการเยย่ี มบา้ นทบี่ รู ณาการกบั ......................................................................................... แผนท้องถิน่ (อปท.) หรอื แผนพัฒนาคณุ ภาพ 5 ชีวิตระดับพ้นื ที่ (พชพ.) ......................................................................................... 3.4 ผปู้ ระสานงานโรคไมต่ ดิ ตอ่ (NCD Case Manager/ Coordinator) 2 10 ร่วมกบั ทมี สหวชิ าชีพ 1. มี ผู ้ ป ร ะ ส า น ง า น ท่ี ไ ด ้ รั บ ก า ร แ ต ่ ง ต้ั ง 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ เป็นทางการ 2 2. มีผู้ประสานงาน NCD Case Manager/ 3 ......................................................................................... Coordinator และทีมสหวิชาชีพท่ีมีค�ำสั่ง ......................................................................................... แตง่ ตั้ง พรอ้ มทง้ั ก�ำหนดบทบาทหนา้ ทช่ี ัดเจน ......................................................................................... 3. ทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผนและด�ำเนินงาน ......................................................................................... ในการให้บริการในคลินิกโรคไมต่ ิดต่อเร้อื รัง 4. มกี ารประสานงานเชอื่ มโยงการด�ำเนินงาน 4 ......................................................................................... ทกุ หน่วยงานท่เี ก่ียวขอ้ งภายในโรงพยาบาล ......................................................................................... 5. มกี ารประสานงานเชอ่ื มโยงการด�ำเนนิ งาน ทุกหน่วยงานท่ีเกี่ยวขอ้ งภายใน และภายนอก 5 ......................................................................................... โรงพยาบาล 3.5 เครอื ขา่ ยการดแู ลรกั ษาโรคไมต่ ดิ ตอ่ ของสถานบรกิ าร ทงั้ ในและนอก 2 10 กระทรวงสาธารณสขุ ทเี่ ชอ่ื มโยงไปชมุ ชน 1. มีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อ 1 สรุปประเด็น : ........................................................ ที่ครอบคลุมผู้รับบริการตามระยะของโรค 2 ที่เชื่อมโยงระหว่างหน่วยบริการในสังกัด 3 ......................................................................................... กระทรวงสาธารณสุข ......................................................................................... 2. มีแนวทางการด�ำเนินงานและก�ำหนด ......................................................................................... บทบาทหน้าที่ของเครือข่ายการดูแลรักษา ......................................................................................... โรคไมต่ ดิ ตอ่ ทง้ั ในและนอกกระทรวงสาธารณสขุ ......................................................................................... 3. มกี ารดำ� เนนิ งานตามแนวทางการดแู ลรกั ษา ......................................................................................... โรคไมต่ ดิ ตอ่ ทคี่ รอบคลมุ ผรู้ บั บรกิ ารตามระยะ ......................................................................................... ของโรค โดยมีความเชื่อมโยงกับหน่วยงาน ภายนอกกระทรวงสาธารณสขุ องคก์ รปกครอง สว่ นทอ้ งถนิ่ และภาคเอกชน 4. มีการติดตาม/ประเมินผลของผู้รับบริการ 4 ......................................................................................... ในเขตรบั ผดิ ชอบ (รวมถงึ ผทู้ ไี่ ปรบั บรกิ ารนอก ......................................................................................... กระทรวงสาธารณสุข) 5. มีการแจ้งผลการติดตาม และน�ำผลมา 5 ......................................................................................... ปรับปรุงการด�ำเนินงานของเครือข่ายผ่านเวที และ/หรอื ช่องทางท่เี หมาะสม ......................................................................................... 18 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

คะแนน คะแนนที่ได้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ A น�้ำหนกั คะแนนทไี่ ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) องคป์ ระกอบที่ 4 ระบบสนบั สนนุ การจดั การตนเอง 8 40 4.1 การจดั บรกิ ารเพอ่ื สง่ เสรมิ ความรู้ ทกั ษะทจ่ี ำ� เปน็ ตอ่ การตดั สนิ ใจ 2 10 และการจัดการตนเองท้งั กลมุ่ เสยี่ ง/กลุม่ ปว่ ย 1. มกี ารกำ� หนดCoreContent(เชน่ ดา้ นอาหาร สรปุ ประเด็น : ........................................................ และโภชนาการ ด้านการออกก�ำลังกาย ด้านการใช้ยา การดูแลเท้า) ท่ีบุคลากรจะให้ 1 ......................................................................................... ความรู้ และทักษะทจี่ �ำเป็นทงั้ รายบุคคล และ รายกลุ่ม ......................................................................................... 2. มกี ารประเมนิ ความตอ้ งการของผรู้ บั บรกิ าร ......................................................................................... เพ่ือน�ำมาก�ำหนดกิจกรรมท่ีสนับสนุนการ 2 ......................................................................................... จัดการตนเองของผู้รับบริการทั้งรายบุคคล และรายกลุ่ม ......................................................................................... 3. มแี ผนและดำ� เนนิ การตามกจิ กรรมเพอ่ื เสรมิ 3 ......................................................................................... สร้างความรู้และทักษะที่สอดคล้องกับความ ต้องการ หรอื ปจั จยั เสยี่ งดา้ นสุขภาพ ......................................................................................... 4. น�ำผลการด�ำเนินงานมาทบทวน เพ่ือ 4 ......................................................................................... ปรับปรุงกิจกรรมการด�ำเนินงานเพ่ิมความ สามารถในการจดั การตนเองของผรู้ ับบริการ ......................................................................................... 5. มีการประเมินความสามารถในการจัดการ 5 ......................................................................................... ตนเองของผู้รับบรกิ าร 4.2 กระบวนการส่อื สารเพ่อื คนื และแลกเปลี่ยนข้อมูลการดแู ลรักษา 2 10 และการจัดการตนเองของกลุ่มเส่ียง/กลมุ่ ปว่ ย รว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี ทงั้ ทบ่ี า้ นและโรงพยาบาล 1. มีการส่ือสารข้อมูลการดูแลรักษา และ 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ การจดั การตนเองของผปู้ ว่ ยรายกลมุ่ ดว้ ยชอ่ งทาง และวิธีการส่อื สารทีเ่ หมาะสม ......................................................................................... 2. มกี ารสอ่ื สารขอ้ มลู การรกั ษา ระยะของโรค 2 ......................................................................................... ปัจจัยเสี่ยงและการจัดการตนเองของผู้ป่วย 3 ......................................................................................... รายบุคคลด้วยช่องทางและวิธีการสื่อสาร ......................................................................................... ท่ีเหมาะสม เช่น คู่มือ สมุดสุขภาพ LINE ......................................................................................... Application เปน็ ตน้ ......................................................................................... 3. มีการแลกเปล่ียนข้อมูลการจัดการตนเอง มาใชใ้ นการกำ� หนดเปา้ หมายและวางแผนการ ดแู ลรกั ษารว่ มกันกบั ทมี สหวิชาชีพ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 19 N C D Clinic Plus ปี 2562

คะแนน คะแนนท่ีได้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ A น้�ำหนกั คะแนนทไ่ี ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 4. มีการแลกเปล่ียนข้อมูลและสร้างการม ี 4 ......................................................................................... สว่ นรว่ มในการดแู ลตนเองทบี่ า้ น ระหวา่ งผปู้ ว่ ย 5 ......................................................................................... ผู้ดแู ล และทีมสหวชิ าชีพ เชน่ SMBG/SMBP ......................................................................................... และสามารถแจ้งอาการเปล่ียนแปลงท่ีส�ำคัญ ......................................................................................... ให้แกท่ มี สหวิชาชีพได้ ......................................................................................... 5. น�ำผลการรักษา และการบันทึกข้อมูล ด้านสุขภาพของผู้รับบริการท่ีบ้านมาทบทวน เพอ่ื พฒั นาทกั ษะในการจดั การตนเองอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 4.3 การสนับสนุนการจัดการตนเอง การท�ำหน้าที่ทั้งด้านร่างกาย 2 10 อารมณ์ และสัมพันธภาพทางสังคม 1. มี ก า ร ร ว ม ก ลุ ่ ม ช ม ร ม เ พื่ อ ส ร ้ า ง 1 สรุปประเดน็ : ........................................................ ความสามารถในการจัดการตนเอง 2. มีแผนการด�ำเนินกิจกรรมกลุ่ม ชมรม 2 ......................................................................................... เพื่อเพ่ิมความสามารถในการจัดการตนเองทั้ง ......................................................................................... ด้านร่างกาย อารมณ์ สัมพันธภาพทางสังคม 3 ......................................................................................... และการชว่ ยเหลือภายในกลุ่มเพือ่ น 4 ......................................................................................... 3. กลุ่ม ชมรม ด�ำเนินกิจกรรมตามแผน 5 ......................................................................................... ทกี่ �ำหนด ......................................................................................... 4. กลุ่ม ชมรม มีการติดตามประเมินผล ......................................................................................... การดำ� เนินกจิ กรรม 5. กลุ่ม ชมรม มีการน�ำผลการประเมิน มาพฒั นาวางแผนการดำ� เนนิ งานอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 4.4 ส่ือ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง 2 10 ของกลุ่มเส่ียง/กลมุ่ ป่วย 1. มีสื่อ และ/หรือ เคร่ืองมือที่ช่วยสนับสนุน 1 สรุปประเด็น : ........................................................ การจัดการตนเองของผู้รับบริการ 2 2. มีสื่อ และ/หรือ เคร่ืองมือท่ีช่วยสนับสนุน 3 ......................................................................................... การจัดการตนเองของผู้รับบริการ ที่หลาก 4 ......................................................................................... หลายรูปแบบ เหมาะสมกับผู้รับบริการ ......................................................................................... ตามบริบทของพื้นที่ ......................................................................................... 3. มีสื่อ และ/หรือ เคร่ืองมือท่ีช่วยสนับสนุน ......................................................................................... การจดั การตนเองทสี่ ง่ ผลตอ่ การจดั การตนเอง ......................................................................................... ของผู้มารบั บรกิ าร ......................................................................................... 4. มีการประเมินผลการใช้สื่อ และ/หรือ เคร่ืองมือ ร่วมกับผู้รับบริการ เพ่ือน�ำไปสู่ การพัฒนาอย่างตอ่ เนอ่ื ง 20 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน คะแนนท่ีได้ A น้�ำหนกั คะแนนทไี่ ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 5. มสี ่อื และ/หรอื เครอ่ื งมอื ซ่งึ เปน็ นวัตกรรม 5 ......................................................................................... ท่ีคิดค้นข้ึนมาใหม่ให้เหมาะสมกับสถานะ สขุ ภาพของผรู้ ับบรกิ าร ......................................................................................... องค์ประกอบท่ี 5 ระบบสนบั สนุนการตดั สนิ ใจ 5 25 5.1 แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ (โรคเบาหวาน 2 10 รโระคดคับวปารมะดเทันศโลหิตสูง โรคไตเร้ือรัง) ที่จัดท�ำข้ึนตามแนวทางปฏิบัติ 1. มีแนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice สรุปประเดน็ : ........................................................ Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการแต่ 1 ยงั ไมค่ รอบคลมุ ทุกกระบวนการ ......................................................................................... 2. มีแนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice 2 ......................................................................................... Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการ ครอบคลุมทุกกระบวนการ (ตาม CPG นัน้ ๆ) ......................................................................................... 3. มกี ารชแี้ จง สอ่ื สาร ใหแ้ กผ่ ปู้ ฏบิ ตั ทิ เี่ กยี่ วขอ้ ง 3 ......................................................................................... ทกุ ระดบั ในสถานบรกิ ารและเครอื ข่าย ......................................................................................... 4. มีการประเมินผลการใช้แนวเวชปฏิบัติ 4 ......................................................................................... (Clinical Practice Guideline) 5. มีการทบทวน และปรับแนวเวชปฏิบัต ิ ......................................................................................... องิ หลกั ฐาน เปน็ ระยะ เพ่อื ใหม้ คี วามทันสมยั 5 ......................................................................................... เปน็ ปัจจุบนั 5.2 ระบบการประสานงานให้ค�ำปรึกษาระหว่างผู้จัดการระบบ 2 10 ทมี ผู้จัดการระบบกบั ผู้ให้บริการในคลินิกรวมทั้งเครือข่ายของสถาน บรกิ ารสาธารณสุข 1. มีผู้ประสานงานเพอ่ื ใหก้ ารปรกึ ษาเบอ้ื งต้น 1 สรปุ ประเดน็ : ........................................................ แตไ่ มม่ ีระบบทช่ี ัดเจน 2 2. มี ก า ร ก� ำ ห น ด เ ก ณ ฑ ์ ก า ร ใ ห ้ ค� ำ ป รึ ก ษ า ......................................................................................... โดยสหวชิ าชพี หรอื ตวั แทนในโรงพยาบาลทไี่ ด้ ......................................................................................... รับการแต่งต้ัง รวมท้ังก�ำหนดช่องทางของ ......................................................................................... การให้ค�ำปรึกษา 3. มกี ารดำ� เนนิ งานตามระบบการใหค้ ำ� ปรกึ ษา 3 ......................................................................................... 4. มีการติดตามประเมินผลการให้ค�ำปรึกษา ......................................................................................... ของทีมสหวิชาชีพอย่างต่อเนื่อง และทบทวน ผลการด�ำเนินงานร่วมกันระหว่างเครือข่าย 4 ......................................................................................... สมำ่� เสมอ ......................................................................................... 5. มีการวิเคราะห์ปัญหาในการให้ค�ำปรึกษา 5 ......................................................................................... เพ่ือน�ำมาใช้ในการพัฒนาศักยภาพสถาน บรกิ าร และเครอื ขา่ ยทกุ ระดับ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 21 N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน คะแนนที่ได้ A นำ�้ หนกั คะแนนทไ่ี ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 5.3 Chronic Case Conference / KM เพ่ือแลกเปล่ียนเรียนรู้ 1 5 การดแู ล และจดั การโรค 1. มีกจิ กรรม Chronic Case Conference/ 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ KM เพือ่ แลกเปลยี่ นเรียนรู้ 2 2. มกี จิ กรรม Chronic Case Conference/ ......................................................................................... KM และมีการสรปุ ผลการแลกเปลีย่ นเรยี นรู้ ......................................................................................... 3. มกี ารนำ� ผลจากChronicCaseConference/ ......................................................................................... KM มาปรับปรุงกระบวนงานจัดบริการ 3 อย่างน้อยปีละ 1 เรอ่ื ง ......................................................................................... 4. มีการน�ำผลการแลกเปล่ียนเรียนรู้และ ......................................................................................... นวัตกรรมในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ 4 ......................................................................................... มารวบรวมเป็นคลงั ความรู้ ......................................................................................... 5. มีการกระจายความรู้ให้แก่ผู้ให้บริการ สามารถเข้าถึงได้สะดวก หลายช่องทาง เช่น 5 ......................................................................................... Social Media Website องค์ประกอบท่ี 6 การจดั บริการเชอ่ื มโยงชุมชน 10 50 6.1 การสนับสนุนทิศทางนโยบาย และแผนลดเส่ียงลดโรค 2 10 ใหแ้ กช่ ุมชน 1. มีการส่งคืนข้อมูลที่วิเคราะห์แล้ว ให้แก่ สรปุ ประเด็น : ........................................................ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ชุมชนหรือคณะ กรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นท่ี 1 ......................................................................................... (พชพ.) ......................................................................................... 2. มี ก า ร วิ เ ค ร า ะ ห ์ ข ้ อ มู ล ร ่ ว ม กั น ร ะ ห ว ่ า ง 2 ......................................................................................... เครอื ข่ายบรกิ ารสุขภาพ และชุมชน ......................................................................................... 3. มีการวิเคราะห์ และจัดท�ำแผนงาน/ โครงการ/กิจกรรม ในการลดปัจจัยเส่ียง ......................................................................................... การเกดิ โรคในชมุ ชน โดยเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ 3 ......................................................................................... องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ และชมุ ชน รว่ มกนั 4. มี ก า ร ป ร ะ เ มิ น ผ ล ก า ร ด� ำ เ นิ น ง า น ค ร บ 4 ......................................................................................... ทกุ แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ......................................................................................... 5. มีการติดตามการด�ำเนินงานโดยคณะ 5 ......................................................................................... กรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นท่ี (พชพ.) 22 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน คะแนนที่ได้ A นำ้� หนัก คะแนนทไ่ี ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) 6.2 การสนบั สนนุ แผนงาน โครงการการดำ� เนนิ งานทเี่ ออ้ื ตอ่ การปรบั 2 10 สภาพแวดล้อมของชมุ ชน 1. มีการสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วน 1 สรุปประเด็น : ........................................................ ทอ้ งถ่นิ จดั ทำ� แผนการดำ� เนนิ งานในการปรบั สภาพแวดลอ้ มในชมุ ชน ......................................................................................... 2. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้ด�ำเนิน 2 ......................................................................................... กจิ กรรม โครงการ ตามแผนงานที่วางไว้ ......................................................................................... 3. มีการร่วมมือกันระหว่างองค์กรปกครอง 3 ......................................................................................... ส่วนทอ้ งถิ่น และชมุ ชนในการด�ำเนนิ งาน เช่น ปรับสภาพแวดลอ้ มทเี่ อื้อตอ่ การลดโรค ......................................................................................... 4. มีการติดตามประเมินผลการด�ำเนินงาน 4 ......................................................................................... ตามแผนงาน กจิ กรรม ในการปรบั สภาพแวดลอ้ ม ......................................................................................... ทเ่ี อือ้ ตอ่ การลดเสยี่ งลดโรค 5. มี ก า ร ใ ช ้ ผ ล ข อ ง ก า ร ติ ด ต า ม ป ร ะ เ มิ น ผ ล ......................................................................................... มาปรบั ปรงุ แผนงานโครงการใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพ 5 ยง่ิ ข้นึ ......................................................................................... 6.3 มนี โยบายสาธารณะทเ่ี ออื้ ประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพของคนในชมุ ชน 2 10 1. มีกระบวนการวิเคราะห์ปัจจัยเส่ียง/ 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ พฤตกิ รรมเสย่ี งด้านโรคไมต่ ิดต่อ และสามารถ 2 ระบปุ ญั หา และรากเหงา้ ของปญั หาของชมุ ชน ......................................................................................... ที่ต้องจดั การ เพ่อื สรา้ งเป็นนโยบายสาธารณะ ......................................................................................... 2. มี แ ผ น ง า น โ ค ร ง ก า ร ห รื อ แ ผ น กิ จ ก ร ร ม ......................................................................................... เพ่ือพัฒนานโยบายสาธารณะในการจัดการ ......................................................................................... ปัจจัยเสยี่ งหลักโรคไมต่ ิดตอ่ 3. มกี ารผลกั ดนั ใหเ้ กดิ การใชน้ โยบายสาธารณะ 3 ......................................................................................... ด้วยกระบวนการมีส่วนร่วม เช่น การท�ำ 4 ......................................................................................... ประชามติในชุมชน, การทดลองใช้นโยบาย ......................................................................................... ในบางพนื้ ที่ ......................................................................................... 4. มี ก า ร ขั บ เ ค ล่ื อ น น โ ย บ า ย ส า ธ า ร ณ ะ ......................................................................................... ให้ครอบคลุมเครือข่ายบริการสุขภาพในพื้นท่ี รับผิดชอบ 5. มีการบูรณาการนโยบายสาธารณะร่วมกับ 5 ......................................................................................... คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพ้ืนท่ี (พชพ.) ......................................................................................... คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 23 N C D Clinic Plus ปี 2562

เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน คะแนนท่ีได้ A น�้ำหนัก คะแนนทไ่ี ด้ (1-5) (B) คะแนนเตม็ (C=AxB) ใ6น.4ก าสรนปบั้อสงกนนันุ คกวารบจคดั มุ กโจิรกครไมรม่ตดิ แตล่อะใ/หนรชอืมุ ชจดันตองั้ยกา่ ลงมุ่ตชอ่ มเนรอ่ืมงเพอ่ื สขุ ภาพ 2 10 1. เครือข่ายบริการสุขภาพร่วมกับองค์กร 1 สรุปประเด็น : ........................................................ ปกครองส่วนท้องถิ่นและชุมชน มีกิจกรรม เพอื่ สนบั สนุนการป้องกนั ควบคุมโรคในชุมชน ......................................................................................... 2. องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และชุมชน 2 ......................................................................................... มกี จิ กรรมเพอ่ื สนบั สนนุ การปอ้ งกนั ควบคมุ โรค ในชมุ ชน ทดี่ ำ� เนินการเอง ......................................................................................... 3. มกี ลมุ่ ชมรมเพอื่ สขุ ภาพ และ/หรอื กลมุ่ ชมรม 3 ......................................................................................... ผปู้ ่วยโรคไม่ติดต่อ 4 ......................................................................................... 4. กลมุ่ ชมรม มแี ผนงาน กิจกรรมแลกเปลย่ี น ......................................................................................... เรียนรู้ในการดูแลตัวเอง และด�ำเนินกิจกรรม 5 ......................................................................................... ตามแผนโดยชุมชน ......................................................................................... 5. มีการติดตามประเมินผลการด�ำเนินงาน ......................................................................................... ตามกจิ กรรมเพอื่ สขุ ภาพรว่ มกนั ระหวา่ งเครอื ขา่ ย บริการสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน ชมุ ชน และชมรม อยา่ งตอ่ เนือ่ ง 6ค.ว5า มสดง่ ันเสโรลิมหสิตนับแสลนะปนุ ักจาจรัยดเสูแี่ยลงตหดิ ลตักา/ม รปะัจดจบั ัยนเส้ำ� ตี่ยางลร่วในมเลดือ้วดยกตานรเวอัดง 2 10 ในกลุ่มเส่ยี ง และกลมุ่ ปว่ ย โดยการมสี ว่ นร่วมของอสม. 1. เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพมแี ผนงานสนบั สนนุ 1 สรปุ ประเด็น : ........................................................ ให้อสม. มีการดูแลกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ในพืน้ ท่ีท่ีรับผดิ ชอบ ......................................................................................... 2. อสม. มีส่วนร่วมในการจดั ทำ� แผนงานดูแล 2 ......................................................................................... กลุม่ เสีย่ ง และกลุ่มป่วย ในพ้ืนที่ที่รับผดิ ชอบ ......................................................................................... 3. อสม. ด�ำเนินการตามแผนอย่างน้อย 3 ......................................................................................... รอ้ ยละ 50 4. เครือข่ายบริการสุขภาพ มีการติดตาม 4 ......................................................................................... ประเมนิ ผลการด�ำเนินงานของอสม. ......................................................................................... 5. เครือข่ายบริการสุขภาพร่วมกับ อสม. 5 มีการทบทวนกระบวนการด�ำเนนิ งาน คะแนนรวม 50 250 การคดิ คะแนนประเมนิ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนนรวม = (ผลรวมคะแนนทไี่ ด้ x 50) 250 24 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

4.2 คำ� อธบิ ายเกณฑป์ ระเมนิ กระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus องคป์ ระกอบท่ี 1 ทศิ ทาง และนโยบาย การประเมนิ ทศิ ทาง และนโยบายจะประกอบดว้ ย NCD Board การวางแผนปฏบิ ตั กิ าร การตกลงทำ� งาน รว่ มกันอยา่ งตอ่ เน่อื ง การสอ่ื สาร ทิศทาง นโยบาย และเป้าหมายไปยงั ผูม้ ีส่วนรว่ มทกุ ระดับ และการติดตาม ความก้าวหนา้ ทศิ ทางการด�ำเนนิ งานใหบ้ รรลตุ ามเป้าประสงค์ ตามรายละเอยี ดดงั น้ี 1.1 มกี ารกำ� หนดทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย และการส่อื สารกบั ภาคเี ครอื ขา่ ย การก�ำหนดทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ของการให้บริการโรคไม่ติดต่อท่ีเน้นการป้องกันควบคู ่ ไปกับการรักษาเพ่ือลดโรค โรคร่วม และภาวะแทรกซ้อน โดยใช้ผลลัพธ์การด�ำเนินงานของสถานบริการ สาธารณสุขร่วมกับแหล่งฐานข้อมูลอื่นท่ีเช่ือถือได้ เช่น งานวิจัย การส�ำรวจ เป็นต้น เพื่อใช้ในการก�ำหนด ทิศทาง นโยบาย และตั้งเป้าหมายร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกยี่ วขอ้ งในโรงพยาบาล และเครือขา่ ยบรกิ าร สขุ ภาพ โดยเฉพาะ NCD board ระดบั อำ� เภอไดม้ สี ว่ นรว่ มผา่ นการประชมุ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครง้ั และมสี รุปรายงานการประชมุ ติดตามผลการประเมนิ ตนเองของสถานบริการสาธารณสขุ วเิ คราะหช์ อ่ งว่าง (GAP) เพอ่ื การพฒั นาปรบั ทศิ ทาง และเปา้ หมายเพอ่ื ตอบสนองตอ่ การลดปญั หาและมกี ารตดิ ตามความกา้ วหนา้ ของการพฒั นาการให้บริการโรคไม่ติดตอ่ ทง้ั นจี้ ะตอ้ งมกี ารสอ่ื สารทศิ ทาง นโยบาย เปา้ หมาย ไปยงั ผมู้ สี ว่ นรว่ มทกุ ระดบั ตอ้ งมกี ารประกาศ การประชมุ ใหผ้ ปู้ ฏบิ ตั งิ านในสถานบรกิ ารสาธารณสขุ และเครอื ขา่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ รบั รู้ ทศิ ทาง นโยบาย เป้าหมาย ของการพัฒนา NCD Clinic Plus อยา่ งท่ัวถงึ เอกสารทใี่ ช้ประกอบการพจิ ารณา : เช่น แผนงาน หนงั สอื คำ� สง่ั แตง่ ตง้ั คณะทำ� งานและบทบาทรบั ผดิ ชอบ รายงานการประชมุ NCD board เปน็ ต้น 1.2 วางแผนปฏบิ ตั กิ ารและตกลงทำ� งานรว่ มกนั อย่างต่อเนื่อง เพอ่ื เสริมสร้างความเข้มแข็งของ ระบบบริการในการป้องกนั และจัดการดแู ลรักษาโรคไมต่ ดิ ต่อ การวางแผนปฏบิ ตั กิ ารจะตอ้ งมี ผรู้ บั ผดิ ชอบ ทมี ทร่ี บั ผดิ ชอบ ในการเชอ่ื มโยงแผนปฏบิ ตั งิ าน และ การบริหารจัดการมีการวิเคราะห์ปัญหา (GAP analysis) และช้ีเป้าปัญหาอย่างมีส่วนร่วม มีการน�ำผล การวิเคราะห์ไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพระบบบริการโดยที่แผนปฏิบัติการ กิจกรรม จะต้องมีการก�ำหนด เปา้ หมายทวี่ ดั ได้ และตอบสนองตอ่ เปา้ หมายเชงิ กระบวนการ ทศิ ทาง นโยบายรวมทงั้ มกี ารจดั สรรงบประมาณ และทรพั ยากรทสี่ นับสนุนการดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 25 N C D Clinic Plus ปี 2562

หมายเหต:ุ 1) เปน็ แผนทสี่ อดคล้องกบั ทิศทาง นโยบาย เปา้ หมาย ในข้อ 1.1 2) ทรัพยากรในทนี่ ้ี รวมถงึ คน เงิน ของ - มีการวิเคราะห์ GAP ทงั้ 6 องค์ประกอบ - มีการกำ� หนดยุทธศาสตร์ตาม SWOT analysis ทีไ่ ด้ - มแี ผนพฒั นาการด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus (ปดิ GAP) 3) แผนของเครอื ข่ายบริการสขุ ภาพระดับอ�ำเภอ Contracting Unit for Primary Care (CUP) คือ แผนการวางระบบการพัฒนาคุณภาพหน่วยบริการปฐมภูมิ เพ่ือพัฒนาระบบบริการ ปฐมภมู ใิ หต้ อบสนองความตอ้ งการ ความจำ� เปน็ ดา้ นสขุ ภาพของประชาชน และเชอื่ มโยงกจิ กรรมดำ� เนนิ งาน ดา้ นสขุ ภาพอยา่ งต่อเนื่อง มีลกั ษณะเป็นองค์รวม ประชาชนเข้าถงึ บริการได้อยา่ งสะดวก และมีระบบการให้ คำ� ปรึกษาและส่งต่อ โดยการกระต้นุ ให้หน่วยบรกิ ารปฐมภมู ิ เกดิ กระบวนการเรียนร้รู ่วมกันระหวา่ งผู้ปฏบิ ัติ ในหน่วยบริการปฐมภูมิ ผู้บริหาร และผู้เกี่ยวข้องในระดับอ�ำเภอ และเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ตลอดจน หน่วยงานท่ีเก่ียวข้องและชุมชน เพื่อให้เกิดการสร้างสุขภาพและการสร้างความเข้มแข็งให้แก่ประชาชน เพอ่ื ปอ้ งกนั หรอื ลดปญั หาทปี่ อ้ งกนั ไดท้ งั้ ทางกาย จติ สงั คม โดยประชาชนมสี ว่ นรว่ มและนำ� ไปสกู่ ารมสี ขุ ภาพดี ชุมชนพงึ่ ตนเองได้ อยา่ งมีประสิทธภิ าพ 4) แผนของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชวี ติ ระดับอ�ำเภอ (พชอ.) คอื แผนการขบั เคลอ่ื นการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ในระดบั พน้ื ทที่ อี่ ยใู่ กลช้ ดิ กบั ประชาชน เกดิ การ บรู ณาการเปา้ หมาย ทศิ ทางและยทุ ธศาสตรร์ ว่ มกนั ระหวา่ งหนว่ ยงานของรฐั ภาคเอกชน และภาคประชาชน อย่างเป็นองค์รวม เพื่อสร้างเสริมความเข้มแข็งแก่ระบบสุขภาพอำ� เภอ เน้นการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน โดยมพี น้ื ทเี่ ปน็ ฐานและประชาชนเปน็ ศนู ยก์ ลาง มคี วามเปน็ เจา้ ของและภาวะการนำ� รว่ มกนั มกี ารบรู ณาการ และประสานความรว่ มมอื เพอ่ื ใหป้ ระชาชนและชมุ ชนสามารถพงึ่ ตนเองได้ และไมท่ อดทง้ิ กนั โดยมเี ครอื ขา่ ย บริการสาธารณสขุ ท่มี ีคุณภาพ และได้รับความไวว้ างใจจากประชาชน ในการน�ำไปสู่การสรา้ งเสริมใหบ้ ุคคล ครอบครวั และชมุ ชน มสี ุขภาวะ ทางกาย จิต และสงั คมเพอื่ คณุ ภาพชวี ติ ท่ีดแี ละเกิดความยงั่ ยนื สืบไป 5) แผนของคณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ระดับพ้นื ท่ี (พชพ.) คอื แผนการขบั เคลอื่ นและพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ของประชาชนในระดบั พน้ื ที่ ใหเ้ ปน็ ไปในทศิ ทาง ยุทธศาสตร์ และเปา้ หมายอยา่ งเป็นระบบและมีประสิทธภิ าพ โดยมีการบูรณาการร่วมกนั ระหวา่ งหนว่ ยงาน ของรฐั ภาคเอกชน และภาคประชาชนอยา่ งเปน็ องคร์ วม มงุ่ เนน้ ใหเ้ กดิ การมสี ว่ นรว่ มของทกุ ภาคสว่ นในพนื้ ท่ี ทมี่ ปี ระชาชนเปน็ ศนู ยก์ ลาง เสรมิ สรา้ งการเปน็ ผนู้ ำ� และเจา้ ของรว่ มกนั ในการพฒั นาและแกไ้ ขปญั หาทเี่ กดิ ขนึ้ ในพ้ืนท่ี โดยมุ่งยกระดับคุณภาพชีวิตของประชาชนในพ้ืนท่ีเป็นเป้าหมายสูงสุด ประชาชนมีส่วนร่วมและ สามารถพงึ่ ตนเองได้ และทส่ี ำ� คญั ตอ้ ง ปรบั กลวธิ กี ารดำ� เนนิ งานใหเ้ หมาะสมกบั สภาพความตอ้ งการของพนื้ ท่ี เอกสารทใี่ ช้ประกอบการพิจารณา : เชน่ แผนปฏิบตั กิ ารด�ำเนนิ งานคลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ต่อของสถานบริการสาธารณสขุ เปน็ ตน้ 26 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

1.3 การจดั สรรบคุ ลากรทเี่ หมาะสมและเพยี งพอ เพอ่ื สนบั สนนุ การดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus การจัดสรรบุคลากรท่ีเหมาะสมและเพยี งพอ ตอ้ งเริม่ ต้นจากการวิเคราะห์ความตอ้ งการบุคลากร ท่ีจ�ำเป็นรวมถึงทักษะความรู้วิชาการที่ส�ำคัญ เพื่อสนับสนุนงานคลินิกโรคไม่ติดต่อและงานชะลอไตเสื่อม ของสถานบริการสาธารณสุข และน�ำไปสู่การก�ำหนดแผนพัฒนาศักยภาพและแผนจัดสรรบุคลากร ท่ีเหมาะสมและเพียงพอ หรือมีการบริหารจัดการหาบุคลากรมาทดแทนในการท�ำงานได้ เพื่อให้บริการ แก่ผูร้ บั บรกิ ารไดอ้ ย่างต่อเนือ่ งและราบรืน่ เอกสารที่ใชป้ ระกอบการพจิ ารณา : เช่น แผนการพัฒนาศักยภาพบคุ ลากร (แผนการฝึกอบรม หรอื ส่งบุคลากรฝกึ อบรม), แผนการจัดสรร บุคลากร เป็นตน้ 1.4 การจดั สรรทรัพยากร เครือ่ งมอื อปุ กรณ์ และสถานที่ ทีเ่ หมาะสม เออ้ื ต่อการเข้าถึงบริการ NCD Clinic Plus การจัดสถานที่ในการให้บริการจะต้องมีพื้นท่ีเพียงพอกับจ�ำนวนผู้รับบริการ สะดวก เป็นสัดส่วน และเข้าถึงบริการได้ง่าย โดยมีการก�ำหนดวัน และการจัดตารางเวลาส�ำหรับการให้บริการ และก�ำหนดทีม สหวชิ าชีพทร่ี ับผดิ ชอบในการใหบ้ ริการทช่ี ัดเจน และปฏิบัตงิ านได้อย่างต่อเนือ่ ง เคร่ืองมือ และอุปกรณ์ส�ำหรับการให้บริการมีจ�ำนวนเพียงพอ และสามารถน�ำไปใช้งานได้ อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพมกี ารกำ� หนดระยะเวลาทชี่ ดั เจนในการตดิ ตามดแู ลรกั ษา ตรวจสอบสภาพการใชง้ าน และ มแี ผนการบรหิ ารจดั การเครอ่ื งมอื และอปุ กรณโ์ ดยมกี ารปฏบิ ตั ติ ามแผนอยา่ งตอ่ เนอ่ื งโดยมกี ารแบง่ เกณฑเ์ ครอื่ งมอื และอปุ กรณส์ ำ� หรบั การใหบ้ รกิ ารทเ่ี พยี งพอมปี ระสทิ ธภิ าพและพรอ้ มใชง้ านตามระดบั ของโรงพยาบาล ดงั น้ี เคร่อื งมอื A, S, M1 ระดบั โรงพยาบาล F2, F3 (จำ� นวนเครอื่ ง) M2, F1 (จ�ำนวนเครอื่ ง) (จำ� นวนเคร่ือง) 1. เครือ่ งมอื ชงั่ นำ�้ หนกั /ท่ีวัดสว่ นสูง 1 1 1 2. เครือ่ งมอื วดั ความดันโลหติ 2 2 2 3. สายวดั เอว 222 4. Monofilament สำ� หรับตรวจเท้า 10 10 5 5. fundus camera 2 1 3 แหง่ /1 เครอ่ื ง 6. เครอ่ื ง ABI 100 หากโรงพยาบาลมเี ครอ่ื งมอื และอปุ กรณไ์ มเ่ พยี งพอตามขอ้ มลู ขา้ งตน้ ควรมกี ารบรหิ ารจดั การหรอื จดั หา เครอื่ งมอื และอปุ กรณจ์ ากหนว่ ยบรกิ ารในเครอื ขา่ ย เพอ่ื สนบั สนนุ การใหบ้ รกิ ารแกผ่ รู้ บั บรกิ ารไดอ้ ยา่ งเหมาะสม เอกสารทใ่ี ช้ประกอบการพจิ ารณา : เชน่ แผนการบริหารจัดการเครื่องมือ และอุปกรณ์ของหน่วยงาน, รายงานการติดตามดูแลรักษา ตรวจสอบสภาพการใช้งานของเครอ่ื งมอื และอุปกรณ์ เปน็ ตน้ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 27 N C D Clinic Plus ปี 2562

1.5 ตดิ ตามความกา้ วหน้าของการด�ำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์ NCD Clinic Plus การตดิ ตามความกา้ วหนา้ ในการดำ� เนนิ งานจะตอ้ งมกี ารทบทวนทศิ ทางการดำ� เนนิ งานทกุ ไตรมาส และน�ำผลการติดตามไปปรับปรุงเป้าหมายเชิงกระบวนการ ผลลัพธ์ และผลกระทบ มีการติดตามแผนงาน โครงการตามท่ตี ั้งไวใ้ นแผนและมีแผนการติดตามนเิ ทศเครือขา่ ย * ระบบการตดิ ตามประเมินผล เพ่อื ดูความกา้ วหน้าของการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus จะตอ้ ง กำ� หนดระยะเวลาการตดิ ตามท่ีชดั เจน เชน่ ผ่านการประชุมทุกไตรมาส * กลไกในการดำ� เนนิ งาน เช่น การประชุมบอรด์ การประชุมทมี งาน การมอบหมายผูร้ ับผิดชอบ เป็นตน้ หมายเหตุ : ทศิ ทาง นโยบาย เป้าหมายจากข้อ 1.1 เอกสารท่ใี ช้ประกอบการพิจารณา : เช่น รายงานการประชุม สรุปผลการประเมนิ แผนการปรับปรงุ การท�ำงาน และแผนผังคมุ กำ� หนดงาน (Gantt chart) เป็นตน้ ** ผู้ที่รับการสอบถามในองค์ประกอบที่ 1 : ผู้บริหารโรงพยาบาล สาธารณสุขอ�ำเภอ NCD case manager หรือ NCD Coordinator ผ้รู ับผดิ ชอบผู้ปฏบิ ัติงาน NCD Clinic Plus องคป์ ระกอบท่ี 2 ระบบสารสนเทศ ระบบสารสนเทศ ประกอบด้วย การมีระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการท่ีได้รับการพัฒนาสมบูรณ์ ครบถว้ น และสามารถเช่ือมโยงแลกเปลี่ยนข้อมูลในเครอื ขา่ ยสุขภาพได้อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ทงั้ นส้ี ามารถนำ� ข้อมูล มาวเิ คราะหเ์ พอื่ พฒั นาคณุ ภาพการปอ้ งกันควบคุมโรคไม่ตดิ ต่อ โดยมีรายละเอยี ด ดังน้ี 2.1 ระบบทะเบียนขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารทีส่ มบูรณ์ ครบถ้วน เป็นปจั จุบันในระบบคอมพวิ เตอร์ หรือเอกสาร ระบบทะเบียนข้อมูลของกลุ่มผู้รับบริการทั้งรายบุคคล และรายกลุ่ม ซ่ึงเป็นข้อมูลการให้บริการ ทีค่ รอบคลุมทั้งการป้องกนั และควบคุมโรค โดยชดุ ทะเบียนขอ้ มูล ประกอบด้วย 1) ทะเบียนขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารรายบคุ คล - ทะเบียนการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ของเครือข่ายสถานบริการ ระดบั ปฐมภมู ิ - ทะเบยี นการใหบ้ รกิ าร ประกอบดว้ ย ขอ้ มลู การวนิ จิ ฉยั ผลทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ยา การคดั กรอง ภาวะแทรกซ้อน ประเมนิ ปจั จัยเสยี่ ง - ทะเบียนผลลพั ธก์ ารดูแลรักษา ประกอบด้วย ขอ้ มูลภาวะแทรกซอ้ น การควบคุมภาวะโรค การควบคุมปัจจยั เสย่ี ง - ทะเบยี นการดแู ลต่อเนือ่ งท่บี า้ น 28 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

2) ทะเบียนขอ้ มูลการใหบ้ รกิ ารแยกรายกลมุ่ - กลมุ่ Pre-DM, Pre-HT และกลุม่ สงสยั ป่วย - กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และ/หรอื โรคความดนั โลหิตสูง - กลมุ่ ปว่ ยโรคเบาหวาน และ/หรือ โรคความดันโลหิตสงู ที่ควบคมุ ไมไ่ ด้ - กลมุ่ ปว่ ยทมี่ ีภาวะแทรกซอ้ นตา - กล่มุ ปว่ ยทีม่ ีภาวะแทรกซ้อนเท้า (แยกตาม Stage) - กล่มุ ป่วยโรคไตเรอ้ื รัง (Stage 1-5) - กลมุ่ เสีย่ งสูง CVD Risk ≥20% (แยกกลมุ่ ตามปัจจยั เส่ยี ง) เอกสารท่ใี ชป้ ระกอบการพจิ ารณา : เชน่ ทะเบียน 43 แฟ้ม, Excel file ที่หน่วยบริการสร้างเพ่ือเก็บข้อมูลผู้ป่วยในการดูแลของตนเอง สมุดทะเบียนการดูแลสขุ ภาพ เป็นต้น 2.2 ระบบขอ้ มูล และสารสนเทศท่ีเชือ่ มโยงแลกเปลี่ยนเพ่อื การบรกิ ารต่อเนื่องในเครือข่าย และเชอ่ื มโยงกับ Health data center อ�ำเภอ และ Health data center จงั หวัด ในระดบั อำ� เภอจะตอ้ งมรี ะบบขอ้ มลู สารสนเทศทมี่ กี ารเชอื่ มโยงกนั ระหวา่ ง Health Data Center อำ� เภอ และ Health Data Center จังหวดั โดยตอ้ งมกี ารใช้ data exchange ตรวจสอบข้อมูลและระบบ สารสนเทศรว่ มกนั ในระดบั อำ� เภอและจงั หวดั รวมทงั้ มกี ารคนื ขอ้ มลู และสะทอ้ นปญั หาทพ่ี บใหห้ นว่ ยบรกิ าร แก้ไข และปรบั ปรุงระบบขอ้ มูลและสารสนเทศให้เปน็ ปจั จุบนั และถกู ตอ้ ง เอกสารท่ใี ช้ประกอบการพิจารณา : เชน่ ระบบ Data Exchange ใน HDC ของสถานบริการสาธารณสุข, Excel file ที่ Export จากระบบ Data Exchange เป็นตน้ 2.3 มขี อ้ มูลทีใ่ ชใ้ นการตัดสนิ ใจเชิงนโยบายและวางแผนการดำ� เนนิ งานเพอ่ื การปอ้ งกัน ควบคุมโรคไมต่ ิดตอ่ มีการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลผลการด�ำเนินงานและการให้บริการอย่างต่อเนื่องเพ่ือน�ำข้อมูล มาใชป้ ระโยชนใ์ นการวางแผนปรบั ปรงุ คณุ ภาพการดำ� เนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ การดแู ลรกั ษา และ ออกแบบบริการสุขภาพ ทั้งในรายบุคคล กลุ่มผู้รับบริการ และกลุ่มประชากรในพื้นท่ีรับผิดชอบ รวมไปถึง การวเิ คราะหข์ อ้ มลู เพอื่ ใหผ้ บู้ รหิ ารใชใ้ นการตดั สนิ ใจเชงิ นโยบาย ตวั อยา่ งการวเิ คราะหข์ อ้ มลู ทเ่ี ปน็ Minimum Data Set ดงั นี้ 1) ขอ้ มลู คดั กรอง DM, HT ในกลมุ่ เสย่ี ง ไดแ้ ก่ BMI รอบเอว เครอ่ื งดมื่ ทมี่ แี อลกอฮอล์ การสบู บหุ ร่ี 2) อตั ราการวินิจฉัยรายใหม่ DM และ HT 3) ความชกุ DM และ HT 4) ชุดข้อมูลคัดกรองภาวะแทรกซอ้ น ตา ไต เท้า คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 29 N C D Clinic Plus ปี 2562

5) ชุดขอ้ มลู คุณภาพบรกิ าร (ผ้ปู ่วยทคี่ วบคุมได้ และควบคมุ ไม่ได้) 6) ขอ้ มลู ประเมนิ CVD Risk กลุ่มเส่ียงสูง CVD 7) ขอ้ มลู ปัจจยั เส่ียงในกลมุ่ ปว่ ย ได้แก่ BMI รอบเอว เครอ่ื งดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การสบู บุหรี่ หรอื อตั ราการเกิดภาวะแทรกซอ้ นที่สำ� คญั สรุปประเดน็ ส�ำคัญ : การวิเคราะห์ข้อมูล หมายถึง การน�ำข้อมูลท่ีเก็บรวบรวม เช่น จากระบบทะเบียน มาจัดท�ำ ประมวลผล ใหอ้ ยใู่ นรปู แบบผลลัพธ์ ท่ีสามารถนำ� ไปใชง้ านได้ เช่น จำ� นวน อตั รา สดั สว่ น ความชุก เป็นตน้ และสามารถวเิ คราะหข์ อ้ มลู จากแหลง่ อนื่ ทนี่ า่ เชอื่ ถอื เชน่ การนำ� ขอ้ มลู การวจิ ยั การสำ� รวจ ปจั จยั สงิ่ แวดลอ้ ม ปัจจัยก�ำหนดทางสุขภาพ ระบาดวิทยา เป็นต้น เพ่ือน�ำมาใช้อธิบายการเกิดของเหตุการณ์เชิงพรรณนา ของบุคคล เวลา สถานท่ี เอกสารที่ใชป้ ระกอบการพิจารณา : เช่น รายงานการวเิ คราะหข์ อ้ มลู ปว่ ยโรคไมต่ ดิ ตอ่ ของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ , รายงานผลการดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดือน/ประจ�ำป,ี รายงานผลการดำ� เนินงาน NCD Clinic Plus ส�ำหรับผูบ้ ริหาร เปน็ ต้น ** ผทู้ ่ีรบั การสอบถามในองคป์ ระกอบท่ี 2 : NCD case manager, NCD Coordinator, ผรู้ บั ผดิ ชอบผ้ปู ฏบิ ัตงิ าน NCD Clinic Plus องคป์ ระกอบท่ี 3 การปรบั ระบบและกระบวนการบรกิ าร ระบบและกระบวนการบรกิ าร ประกอบด้วย การใหบ้ รกิ ารคดั กรองค้นหากลุ่มเส่ยี งเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู การประเมนิ โอกาสเสยี่ งใหแ้ กก่ ลมุ่ เสย่ี งและกลมุ่ ปว่ ย การคดั กรองภาวะแทรกซอ้ น การใหก้ ารวนิ จิ ฉยั การจัดบริการที่มีมาตรฐานตามระยะโรค มีผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ มีระบบรับ-ส่งต่อระหว่างเครือข่าย ให้ผู้รบั บริการเข้าถงึ บรกิ ารได้งา่ ย และไดร้ บั การดูแลทตี่ ่อเน่อื ง รวมถงึ มเี ครือขา่ ยการดูแลรักษาโรคไมต่ ดิ ต่อ ท้ังในและนอกกระทรวงสาธารณสุขที่เชอื่ มโยงไปชมุ ชน โดยมรี ายละเอยี ดดังนี้ 3.1 การให้บรกิ ารคดั กรอง ค้นหาความเส่ียง ประเมนิ โอกาสเสย่ี ง ค้นหาปจั จัยกำ� หนด และคัดกรองภาวะแทรกซอ้ น ในทุกระดบั (ปฐมภูมิ ทุตยิ ภูมิ ตติยภูม)ิ การให้บริการคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อค้นหาและลงทะเบียนกลุ่มปกต ิ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ซึ่งน�ำไปสู่การค้นหาความเสี่ยง ประเมินโอกาสเสี่ยงทั้งในกลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วย เพือ่ วางแผนแก้ไขปญั หาและจดั บริการตามความเสีย่ งทป่ี ระเมนิ ได้ และเสริมทักษะการลดปัจจัยเส่ยี ง โดยมี รายละเอียดการค้นหาและประเมินโอกาสเส่ียง ดงั น้ี 30 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

กลุ่มเสยี่ ง 1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะน�้ำหนักเกินและอ้วน, แบบแผนการออกก�ำลังกาย, การสูบบหุ รี่ (5A), ปัญหาการดมื่ สรุ า (AUDIT), แบบแผนการบรโิ ภค, ความเครยี ด (ST5) 2) ค้นหาปจั จัยก�ำหนดต่อโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงของผ้รู บั บรกิ าร (ถา้ มี) กลุม่ ปว่ ย 1) ประเมนิ ปจั จยั เสย่ี ง ไดแ้ ก่ ภาวะนำ�้ หนกั เกนิ และอว้ น, แบบแผนการออกกำ� ลงั กาย, การสบู บหุ รี่ (5A), ปญั หาการดม่ื สรุ า (AUDIT), แบบแผนการบรโิ ภค, ความเครยี ด (ST5), โรคซมึ เศรา้ (2Q, 9Q), สขุ ภาพชอ่ งปาก 2) ประเมินโอกาสเสย่ี งต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด (CVD Risk) 3) ประเมนิ โอกาสเส่ยี งต่อโรคไตเรอ้ื รัง 4) คัดกรองภาวะแทรกซอ้ นตา ไต เท้า ในผู้ปว่ ยโรคเบาหวาน 5) ประเมนิ Target Organ Damage (TOD) ในผปู้ ่วยโรคความดนั โลหติ สูง 6) ประเมนิ ความสามารถและอปุ สรรคในการจดั การตนเองของผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ของผรู้ บั บริการ หมายเหตุ : ความเสี่ยง หมายถึง ปัจจัยเส่ียงที่สมั พันธก์ บั โรคไม่ตดิ ตอ่ ปจั จยั เส่ียงที่หลกี เล่ยี งไมไ่ ด้ เช่น เพศ อายุ กรรมพันธุ์ ปัจจัยเส่ียงท่ีหลีกเล่ียงได้ เช่น พฤติกรรมเส่ียง การรับประทานอาหารที่เสี่ยงต่อสุขภาพ การออกก�ำลังกาย หรือเคล่ือนไหวร่างกายน้อย การสูบบุหร่ี การด่ืมเคร่ืองดื่มแอลกอฮอล์ ความเครียด ภาวะน�ำ้ หนักเกนิ และอ้วน ภาวะไขมนั ในเลือดสูง เปน็ ต้น โอกาสเสี่ยง หมายถึง โอกาสท่ีจะเกิดโรค ซึ่งในโรคไม่ติดต่อเมื่อมีปัจจัยเส่ียงร่วมหลายอย่าง จะมโี อกาสเสย่ี งทีจ่ ะเป็นโรคมากขน้ึ 3.2 การให้บรกิ ารเพื่อการดูแลและจัดการโรค การให้บริการต้ังแต่การวินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่และปรับปรุงข้อมูลผู้ป่วยรายเก่า ให้ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน พร้อมท้ังแจ้งข้อมูลการเจ็บป่วย ปัจจัยเสี่ยงแก่ผู้รับบริการรายบุคคล และให้ บริการตามแนวทางท่ีเป็นมาตรฐานตามระยะโรค รวมถึงมีการคืนข้อมูลให้กับเครือข่ายบริการสุขภาพ เพอ่ื รบั ทราบขอ้ มูลและใช้ในการดูแลจดั การโรคและปัจจัยเส่ียงใหก้ ับผูร้ ับบริการทอ่ี ยู่ในเขตพนื้ ทร่ี บั ผิดชอบ 3.3 ระบบการรบั -ส่งต่อ ระบบการดูแลสุขภาพทบี่ ้าน (Home Health Care) เพ่ือให้ผู้รับบรกิ าร ไดร้ บั การดูแลอยา่ งตอ่ เน่ือง และเขา้ ถงึ บริการไดง้ า่ ย ระบบการสง่ ตอ่ มแี นวทางการดำ� เนนิ งานสง่ ตอ่ ทง้ั ไปและกลบั ของสถานบรกิ ารแตล่ ะระดบั (เกณฑ์ ในการส่งต่อ การประสานงานเพ่ืออ�ำนวยความสะดวกแก่ผู้รับบริการ และการรับเล่ือนนัดผู้ป่วย มี Flow Chart การดำ� เนนิ งาน) และระบบการดแู ลสุขภาพที่บา้ น (Home health care) มีการก�ำหนดกลุ่มเป้าหมาย ในการให้บริการ เกณฑ์ในการติดตามดูแล แผนกิจกรรมการเย่ียมบ้าน การจัดตารางเวลาออกให้บริการ การกำ� หนดทีมให้บริการท่ีชัดเจน และการตดิ ตามผลการปฏิบัตติ ามเกณฑ์ทีก่ ำ� หนด คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 31 N C D Clinic Plus ปี 2562

เอกสารท่ีใชป้ ระกอบการพิจารณา : เช่น แผนการรักษาใน Family Folder ของผู้ปว่ ย กรณที ส่ี ่งไปรักษาตอ่ ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพ ต�ำบล เป็นตน้ 3.4 ผปู้ ระสานงานโรคไมต่ ดิ ตอ่ (NCD Case Manager หรอื Coordinator) รว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี มีการแต่งต้ังผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCD Case Manager หรือ Coordinator) และทีม สหวิชาชีพ ในการบริหารจัดการ พร้อมทั้งก�ำหนดบทบาทหน้าที่ชัดเจน และมีการประสานการบริการดูแล เช่ือมโยงในภาพรวม สรุปประเด็นส�ำคญั : ขอ้ 3.4 เน้นเรือ่ งผปู้ ระสานงาน ให้เป็นรปู แบบของ บคุ คล ทมี ประสานและมคี ณะทำ� งานของทมี สหวิชาชพี ในการด�ำเนินงาน เอกสารทีใ่ ชป้ ระกอบการพิจารณา : เช่น คำ� สงั่ แต่งต้ังผปู้ ระสานงาน NCD Case Manager, รายช่อื และเบอรต์ ดิ ต่อ NCD Case Manager ของสถานบรกิ ารสาธารณสุข เป็นตน้ 3.5 เครือขา่ ยการดูแลรักษาโรคไม่ตดิ ตอ่ ของสถานบรกิ ารทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสขุ ท่เี ชอ่ื มโยงไปชมุ ชน มีเครือข่ายการดูแลโรคไม่ติดต่อที่ครอบคลุมผู้รับบริการตามระยะของโรคท่ีเช่ือมโยงกับ สถานบริการสาธารณสุขท้ังในและนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และ กลมุ่ โรงพยาบาลเอกชนรวมถงึ มแี นวทางปฏบิ ตั ิ การตดิ ตามประเมนิ ผล การแจง้ ผลการตดิ ตามการดแู ลรกั ษา และส่งต่อระหว่างเครือข่ายในการดแู ลโรคไม่ตดิ ตอ่ ** ผู้รับการสมั ภาษณใ์ นองค์ประกอบที่ 3 : NCD case manager, NCD Coordinator, ผรู้ บั ผดิ ชอบผปู้ ฏบิ ตั งิ าน NCD Clinic Plus, ผรู้ บั ผดิ ชอบ งานเวชกรรมสงั คม 32 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

องคป์ ระกอบท่ี 4 ระบบสนับสนนุ การจดั การตนเอง ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ประกอบด้วย การจัดบริการเพ่ือส่งเสริมความรู้ทักษะท่ีจ�ำเป็น ในการวางแผนดูแลตนเองทั้งกลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วย รวมถึงมีกระบวนการส่ือสารเพ่ือส่งเสริมการตัดสินใจ และจดั การตนเอง ชว่ ยสนบั สนนุ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารดแู ลตนเองรว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี ไดอ้ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง มรี ายละเอยี ด ดงั นี้ 4.1 การจัดบรกิ ารเพ่อื สง่ เสริมความรู้ ทกั ษะทีจ่ ำ� เปน็ ตอ่ การตดั สนิ ใจ และการจดั การตนเอง ท้งั กลุ่มเสย่ี ง/กลุ่มป่วย การจัดบริการเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองจะต้องก�ำหนดเน้ือหาส�ำคัญในการให้ความรู้ และ ทักษะที่จ�ำเป็นต่อการตัดสินใจและการจัดการตนเองท่ีตรงกับความต้องการของผู้รับบริการทั้งรายกลุ่มและ รายบุคคล เช่น ดา้ นอาหารและโภชนาการ ดา้ นการออกกำ� ลังกาย ดา้ นการใชย้ า การดแู ลเท้า เป็นตน้ ทั้งน้ี จดั ใหม้ เี ครอ่ื งมอื สนบั สนนุ การจดั การตนเอง มแี ผน และกจิ กรรมเสรมิ สรา้ งทกั ษะความรตู้ ามปญั หาผรู้ บั บรกิ าร มกี ารดำ� เนนิ การตามแผน และตดิ ตามผลเพอ่ื นำ� มาพฒั นาความสามารถในการจดั การตนเองของผปู้ ว่ ยรว่ มกนั เอกสารประกอบการพิจารณา : เช่น ดูจากเอกสารการติดตามการจดั การรายกรณี 4.2 กระบวนการส่ือสารเพ่ือคนื และแลกเปลยี่ นขอ้ มลู การดูแลรกั ษา และการจดั การตนเอง ของกล่มุ เสี่ยง/กลมุ่ ป่วย ร่วมกับทีมสหวชิ าชพี ท้งั ทีบ่ ้านและโรงพยาบาล การสอ่ื สารขอ้ มลู การดแู ลรกั ษา และการจดั การตนเองของกลมุ่ เสย่ี งและกลมุ่ ปว่ ย ทง้ั รายกลมุ่ และ รายบุคคล โดยมชี อ่ งทางและวิธกี ารสอ่ื สารท่ีเหมาะสม เชน่ สมดุ สุขภาพ LINE Application เป็นต้น เพอ่ื ใช้ ในการใหข้ อ้ มลู ด้านสุขภาพ การรกั ษา ระยะของโรค และปัจจัยเสย่ี งดา้ นสขุ ภาพ โดยผรู้ บั บรกิ ารมสี ว่ นรว่ ม ในการบนั ทกึ ตดิ ตามผลการดแู ลตนเอง สามารถนำ� ผลมาวางแผนการดแู ลรว่ มกนั กบั ทมี สหวชิ าชพี และนำ� ไป สกู่ ารพัฒนาทักษะการจัดการตนเองอย่างต่อเน่อื ง เอกสารประกอบการพจิ ารณา : เชน่ แนวทาง/Flow chart กระบวนการสื่อสารและแลกเปล่ียนข้อมูลการดูแลรักษาและการจัดการ ตนเองแกผ่ ู้รบั บรกิ าร เป็นตน้ 4.3 การสนบั สนนุ การจดั การตนเองในการท�ำหน้าที่ ทง้ั ด้านรา่ งกาย อารมณ์ และสัมพนั ธภาพ ทางสงั คม การสนับสนุนการจัดการตนเองให้กลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วยมีร่างกาย อารมณ์ และสัมพันธภาพ ทางสงั คมทดี่ ี โดยมกี ารจดั กลุ่ม/ชมรม เพ่ือเพม่ิ ความสามารถในการจดั การตนเอง มแี ผนการดำ� เนนิ กิจกรรม และดำ� เนนิ การตามแผน รวมทง้ั มกี ารประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งาน และนำ� ผลมาพฒั นาแผนการดำ� เนนิ กจิ กรรม อยา่ งตอ่ เนือ่ ง คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 33 N C D Clinic Plus ปี 2562

เอกสารประกอบการพิจารณา : เช่น แผนการจัดกิจกรรมกลุ่ม/ชมรมเพ่ือสร้างความสามารถในการจัดการตนเอง, ภาพกิจกรรมกลุ่ม/ ชมรมที่สนบั สนนุ การจัดการตนเอง เป็นต้น 4.4 สอ่ื และ/หรอื เครื่องมือทชี่ ว่ ยสนับสนนุ การจัดการตนเองของกลุ่มเสี่ยง/กล่มุ ป่วย สถานบริการสาธารณสุขมีส่ือ/เคร่ืองมือท่ีช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง โดยเป็นอุปกรณ์ ทางการแพทย์ เช่น Lab fundus camera, SMBP, SMBG เปน็ ตน้ และเครื่องมอื ท่ีช่วยสนับสนุนการจดั การ ตนเองท่ีไม่ใช่อุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น คอมพิวเตอร์ รวมท้ังมีสื่อท่ีช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง เช่น แผน่ พบั ตารางคมู่ อื รปู แบบของเมด็ ยา วธิ กี ารฉดี ยา เปน็ ตน้ ทมี่ รี ปู แบบหลากหลาย เหมาะสมกบั ผรู้ บั บรกิ าร ตามบรบิ ทของพน้ื ที่ ทั้งน้ีควรมกี ารประเมินผลการใชส้ ื่อ/เครอื่ งมอื อย่างตอ่ เน่อื ง เพอ่ื น�ำไปสกู่ ารพฒั นาใหม้ ี ประสทิ ธิภาพและคิดคน้ นวัตกรรมใหมท่ ่ีเหมาะสมกับสถานะสขุ ภาพผ้รู บั บรกิ าร เอกสารประกอบการพจิ ารณา : เช่น แผนการดำ� เนนิ งานทม่ี รี ปู แบบการปรบั พฤตกิ รรมทชี่ ดั เจน โดยมกี ารวางแผนตดิ ตามการดำ� เนนิ งาน อยา่ งเปน็ ระบบ ** ผูร้ บั การสัมภาษณใ์ นองค์ประกอบท่ี 4 : ผูร้ ับผดิ ชอบ/ผูป้ ฏิบัติงาน NCD Clinic Plus และผู้รบั บริการ องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนนุ การตัดสินใจ ระบบสนับสนุนการตดั สินใจ ประกอบด้วย มีแนวทางปฏบิ ัติในการป้องกันควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อ ระบบ การประสานงานให้ค�ำปรกึ ษา รวมถงึ มีการแลกเปลยี่ นเรยี นรู้ในการดูแลและจัดการโรค มีรายละเอียด ดงั นี้ 5.1 แนวทางปฏบิ ตั ิในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ิดตอ่ (โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหิตสงู โรคไตเรื้อรัง) ท่ีจดั ท�ำข้ึนตามแนวทางปฏิบัตริ ะดับประเทศ แนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการสาธารณสุข ท่ีครอบคลมุ กระบวนการการดำ� เนนิ งานโรคเบาหวาน โรคความดันโลหติ สูง และโรคไตเร้อื รงั ได้แก่ 1) การคัดกรองโรคเบาหวาน และความดนั โลหติ สูง 2) การวินิจฉยั โรคเบาหวาน และความดันโลหติ สูง 3) การคัดกรองภาวะแทรกซอ้ น และการสง่ ตอ่ 4) การให้ความรู้ และการดแู ลตนเองขณะเกดิ ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน 5) การดูแลตอ่ เนอื่ ง และการสง่ ตอ่ ทงั้ นี้ ตอ้ งมกี ารชแ้ี จง สอ่ื สารใหแ้ กผ่ ปู้ ฏบิ ตั งิ านและผเู้ กย่ี วขอ้ งทกุ ระดบั ใหร้ บั ทราบ มกี ารประเมนิ ผล และทบทวนปรับปรุงแนวเวชปฏิบัตอิ งิ หลกั ฐานเปน็ ระยะ 34 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

เอกสารประกอบการพจิ ารณา: เชน่ แนวเวชปฏบิ ตั ิ (Clinical Practice Guideline) ในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ของสถานบรกิ าร สาธารณสุข เปน็ ตน้ 5.2 ระบบการประสานงานใหค้ �ำปรกึ ษาระหวา่ งผจู้ ัดการระบบ ทมี ผจู้ ดั การระบบ กับผู้ให้บรกิ าร ในคลนิ กิ รวมทั้งเครือขา่ ยของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ระบบการประสานงานใหค้ ำ� ปรกึ ษาระหวา่ ง ผเู้ ชย่ี วชาญ/สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ กับผู้ใหบ้ รกิ ารคลนิ ิก/สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ในเครือข่าย โดยมีทีมประสานงาน ทมี ให้ค�ำปรกึ ษาท่กี �ำหนด บทบาทหนา้ ที่ ชอ่ งทางการประสานงาน และมี Flow Chart ของการดำ� เนนิ งานทช่ี ดั เจน ทง้ั นคี้ วรมกี ารตดิ ตาม ประเมนิ ผลการให้ค�ำปรกึ ษา และทบทวนการดำ� เนนิ งานร่วมกันระหว่างเครือขา่ ยอยา่ งสมำ่� เสมอ เอกสารประกอบการพิจารณา : เชน่ แนวทาง/Flow Chart การประสานงานใหค้ �ำปรึกษาระหวา่ งเครอื ข่ายบริการสาธารณสุข เป็นต้น 5.3 Chronic Case Conference/KM เพ่อื แลกเปลยี่ นเรยี นรกู้ ารดแู ล และจัดการโรค การด�ำเนินกิจกรรม Chronic Case Conference/KM โดยการจัดกิจกรรมในโรงพยาบาล อย่างสม่�ำเสมอ มีการสรุปผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และน�ำผลมาปรับปรุงกระบวนการจัดบริการ รวมท้ัง นำ� ผลการเรยี นรแู้ ละนวตั กรรมมารวบรวมเปน็ คลงั ความรู้ โดยกระจายความรใู้ หแ้ กผ่ ใู้ หบ้ รกิ ารสามารถเขา้ ถงึ ได้สะดวกหลายช่องทาง เช่น Social Media Website เปน็ ตน้ สรุปประเดน็ สำ� คัญ : Case Conference/KM เพื่อองคค์ วามรู้ ข้อค้นพบใหม่ ท่ีไดจ้ ากกระบวนการท�ำงาน ซึง่ ข้อค้นพบ ใหม่น้ี คือการอธิบายผลการทำ� งานทเี่ กิดขึ้น โดยไม่ได้คาดหมายทง้ั ทพี่ ึงประสงค์ และไมพ่ ึงประสงค์ แตเ่ ปน็ ประโยชน์ต่อการท�ำงานให้ดีขึ้นกว่าเดิม และปัจจัยเง่ือนไขท่ีท�ำให้ส่ิงนั้นเกิดข้ึนโดย Case Conference โดยมากจะเป็นกรณตี ัวอยา่ ง สว่ น KM เปน็ การถอดบทเรียนผา่ นการประชมุ เอกสารประกอบการพิจารณา : เชน่ รายงานสรปุ ผลการแลกเปลย่ี นเรยี นรกู้ ารดแู ลและจดั การโรค, คลงั ความรกู้ ารดแู ลและจดั การโรค ของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ เปน็ ตน้ ** ผรู้ บั การสมั ภาษณ์ในองค์ประกอบที่ 5 : NCD Case Manager, NCD Coordinator, ผู้รับผิดชอบผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus, ผรู้ ับผิดชอบงานเวชกรรมสงั คม คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 35 N C D Clinic Plus ปี 2562

องคป์ ระกอบที่ 6 การจัดบรกิ ารเชอ่ื มโยงชมุ ชน การจัดบริการเชื่อมโยงชุมชนของเครือข่ายบริการสุขภาพระดับอ�ำเภอ ประกอบด้วย การสนับสนุน ทศิ ทางนโยบายในการลดสย่ี งลดโรคในชมุ ชน มนี โยบายสาธารณะทส่ี ง่ เสรมิ ตอ่ การมสี ขุ ภาวะของคนในชมุ ชน สนบั สนนุ การจดั กจิ กรรมหรอื จดั ตง้ั กลมุ่ ชมรมเพอ่ื สขุ ภาพและสนบั สนนุ การดแู ลตดิ ตามระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด การวัดความดนั โลหิต และปัจจัยเสยี่ งดว้ ยตนเอง โดยมรี ายละเอยี ด ดังนี้ 6.1 การสนับสนุนทิศทางนโยบาย และแผนลดเสย่ี งลดโรคให้แก่ชมุ ชน การสนับสนุนทิศทางนโยบาย และแผนลดเส่ียงลดโรค โดยมีการคืนข้อมูลสุขภาพให้กับองค์กร ปกครองส่วนท้องถ่ิน ชุมชน หรือคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพ้ืนท่ี (พชพ.) ได้รับทราบและ มสี ว่ นรว่ มในการกำ� หนดปญั หาสขุ ภาพของคนในชมุ ชน เพอื่ จดั ทำ� แผนงาน/โครงการ/กจิ กรรมในการลดปจั จยั เสย่ี งการเกดิ โรคในชมุ ชน เช่น 3อ.2ส. การสรา้ งผนู้ ำ� การออกก�ำลังกายในชุมชน ใหค้ วามรรู้ ้านคา้ ลด หวาน มนั เคม็ เป็นต้น ทั้งนีค้ วรมกี ารประเมินผลการดำ� เนนิ กจิ กรรมตามแผน และติดตามการด�ำเนินงาน โดยคณะ กรรมการพัฒนาคุณภาพชวี ติ ระดบั อ�ำเภอ (พชอ.) เขา้ มามสี ว่ นร่วม เอกสารประกอบการพิจารณา : เชน่ แผนงาน/โครงการ/กจิ กรรมลดเสย่ี งลดโรคในชมุ ชน เป็นตน้ 6.2 การสนบั สนนุ แผนงาน โครงการการดำ� เนินงานทเี่ อื้อตอ่ การปรับสภาพแวดลอ้ มของชมุ ชน องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินสนับสนุนหรือร่วมด�ำเนินการกับชุมชนในการจัดท�ำแผนโครงการ ปรับสภาพแวดล้อมที่เอ้ือต่อการลดเสี่ยงลดโรค เช่น จัดสภาพแวดล้อมเรื่องขยะ น้�ำ ตลาด เป็นต้น และ มแี ผนงาน การดำ� เนนิ การปรบั สภาพแวดลอ้ มของชมุ ชน มกี ารตดิ ตามผลการดำ� เนนิ งาน และนำ� ผลมาปรบั ปรงุ แผนงานโครงการใหม้ ีประสิทธภิ าพยิ่งขึ้น เอกสารประกอบการพจิ ารณา : เช่น แผนงาน/โครงการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชน, ภาพกิจกรรม เป็นตน้ 6.3 มีนโยบายสาธารณะท่ีเอ้อื ประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพของคนในชุมชน ชุมชนมกี ารดำ� เนนิ นโยบายสาธารณะท่ีใหค้ วามสำ� คญั ตอ่ สุขภาวะท่ีเอ้ือประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพ และ พร้อมที่จะรับผิดชอบต่อผลกระทบทางสุขภาพท่ีอาจเกิดขึ้นจากนโยบายน้ัน โดยมีแนวทางการพัฒนา ทม่ี งุ่ สรา้ งเสรมิ สง่ิ แวดลอ้ ม ทงั้ ทางสงั คม และกายภาพ ทเี่ ออื้ ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี มงุ่ เนน้ ใหป้ ระชาชนมที างเลอื ก และสามารถเข้าถึงทางเลือกท่ีก่อให้เกิดสุขภาพท่ีดีได้ โดยค�ำนึงถึงปัจจัยที่มีผลต่อสุขภาพ ได้แก่ สันติภาพ ความสงบสขุ ทอี่ ย่อู าศยั การศึกษา อาหาร รายได้ ระบบนเิ วศน์ และส่ิงแวดลอ้ มท่ีมั่นคง ทรพั ยากรทีย่ ง่ั ยืน ความเป็นธรรม และความเท่าเทียมกันในสังคม ซึ่งผู้มีส่วนร่วมในการกำ� หนดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ มาจากหลายฝา่ ย ไดแ้ ก่ เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพระดบั อำ� เภอ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ชมุ ชน และตวั บคุ คล 36 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

6.4 สนับสนุนการจดั กจิ กรรม และ/หรือ จัดต้ังกลมุ่ ชมรมเพื่อสขุ ภาพในการป้องกันควบคุม โรคไมต่ ดิ ต่อในชมุ ชนอย่างตอ่ เนือ่ ง เครือข่ายบริการสุขภาพให้การสนับสนุน 3 M (คน เงิน ของ) หรือร่วมกับองค์กรปกครอง สว่ นทอ้ งถ่นิ และชมุ ชน ดำ� เนินงานจัดกจิ กรรมเพื่อสุขภาพ โดยชุมชนมีการจัดกิจกรรมหรือจัดตงั้ กลมุ่ ชมรม เพ่ือสุขภาพที่มีการด�ำเนินงานเป็นรูปธรรม มีแผนงาน มีการด�ำเนินการตามแผน โดยเฉพาะกิจกรรม แลกเปลย่ี นเรยี นรใู้ นการดแู ลตวั เอง เพอ่ื ใหค้ นในชมุ ชนไดแ้ ลกเปลย่ี นประสบการณใ์ นการดแู ลสขุ ภาพตนเอง และเรยี นรจู้ ากบคุ คลตน้ แบบในชมุ ชน ทงั้ นคี้ วรมตี ดิ ตามประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งานตามกจิ กรรม เพอ่ื สขุ ภาพ รว่ มกนั ระหว่างเครือข่ายบริการสขุ ภาพ องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ ชมุ ชน และชมรม อยา่ งตอ่ เนือ่ ง หมายเหตุ : เครอื ขา่ ยบรกิ ารสุขภาพ ตอ้ งมอี ยา่ งนอ้ ย 1 ชมรม และตอ้ งมสี มาชกิ อยา่ งนอ้ ย 20 คน ต่อชมรม เอกสารประกอบการพจิ ารณา : เชน่ ภาพการจดั กิจกรรม/กลมุ่ ชมรมเพอื่ สขุ ภาพของชมุ ชน เป็นต้น 6.5 สง่ เสรมิ สนบั สนนุ การดแู ลตดิ ตาม ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด การวดั ความดนั โลหติ และปจั จยั เสย่ี งหลกั / ปัจจยั เสีย่ งรว่ ม ด้วยตนเอง ในกลมุ่ เสีย่ งและกลุ่มป่วย โดยการมสี ่วนร่วมของ อสม. เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพสนบั สนนุ ใหอ้ าสาสมคั รสาธารณสขุ ประจำ� หมบู่ า้ นดแู ลตดิ ตามระดบั นำ้� ตาล ในเลือด และการวัดความดันโลหิตด้วยตนเอง ในกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย โดยร่วมกันจัดท�ำแผนงานดูแล กลมุ่ เสย่ี งและกลมุ่ ปว่ ยในพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ รวมทงั้ มกี ารดำ� เนนิ การตามแผน ตดิ ตาม และทบทวนกระบวนการ ทำ� งาน เอกสารประกอบการพิจารณา : เช่น แผนการดแู ลตดิ ตามกลมุ่ เส่ียงและกลุ่มปว่ ยในพื้นทีร่ ับผดิ ชอบ ภาพกิจกรรม เป็นต้น ** ผูร้ ับการสัมภาษณ์ในองคป์ ระกอบท่ี 6 : เวชกรรมสังคม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน อาสาสมัคร สาธารณสุขประจ�ำหมบู่ า้ น ครู และผู้นำ� ชมุ ชน คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 37 N C D Clinic Plus ปี 2562

38 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 4.3 การประเมินผลลพั ธต์ วั ชีว้ ดั บริการ NCD Clinic Plus N C D Clinic Plus ปี 2562 รายการ หนว่ ย เกณฑ์ นำ้� หนกั ผลงาน 1 คะแนน คะแนน คะแนน ร้อยละ 234 5 เต็ม ท่ีได้ 1. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ไดร้ ับการตรวจไขมัน LDL และมคี า่ LDL รอ้ ยละ ≥60 4 <45 45 50 55 ≥60 20 < 100 mg/dl ≥40 25 2. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทคี่ วบคมุ ระดบั น้ำ� ตาลในเลือดไดด้ ี รอ้ ยละ ≥40 5 <25 25 30 35 3. รอ้ ยละของผู้ป่วยเบาหวานทม่ี ีความดันโลหิตนอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg รอ้ ยละ ≥60 4 <45 45 50 55 ≥60 20 4. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทม่ี ภี าวะอว้ นลงพงุ [รอบเอวมากกวา่ (สว่ นสงู (ซม.)/2)] ร้อยละ ≥10 5 <4 4 6 8 ≥10 25 ลดลงจากงบประมาณทผ่ี า่ นมา 4 >8 8 6 4 ≤2 20 5. ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลัน ในผูป้ ่วยเบาหวาน รอ้ ยละ ≤2 6. รอ้ ยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวานรายใหม่ลดลง ร้อยละ ≥5 4 <2 2 3 4 ≥5 20 7. รอ้ ยละของผู้ป่วยความดันโลหติ สงู ทคี่ วบคมุ ระดบั ความดนั โลหิตได้ดี รอ้ ยละ ≥50 5 <35 35 40 45 ≥50 25 8. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทไี่ ดร้ บั การคน้ หา ร้อยละ ≥80 4 <65 65 70 75 ≥80 20 และคดั กรองโรคไตเร้อื รงั ≥40 5 <25 25 30 35 ≥40 25 9. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหิตสงู ทีม่ ี CVD Risk รอ้ ยละ >50 5 <35 35 40 45 >50 25 ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น <20% >60 5 <45 45 50 55 >60 25 ในไตรมาส 3, 4 50 250 10. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทเ่ี ปน็ CKD 3-4 ร้อยละ ชะลอการลดลงของ eGFR ไดต้ ามเปา้ หมาย 11. ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดันโลหิตสงู ท่ีเปน็ CKD 1-4 ร้อยละ และได้รบั ยา ACEi/ARB คะแนนรวม การคิดคะแนนประเมนิ ผลลัพธต์ ัวชวี้ ัดบริการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนนรวม = (ผลรวมคะแนนทไี่ ด้ x 50) 250

4.4 Template ผลลัพธ์ตวั ชีว้ ดั บริการ NCD Clinic Plus ตวั ชว้ี ัดท่ี 1 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีคา่ LDL < 100 mg/dl ตวั ช้ีวัด รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานที่ไดร้ บั การตรวจไขมนั LDL และมคี า่ LDL < 100 mg/dl ค�ำนยิ าม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การข้ึนทะเบียนมารบั บรกิ าร เกณฑเ์ ปา้ หมาย มากกวา่ หรอื เท่ากบั รอ้ ยละ 60 ประชากรกลุม่ เป้าหมาย ผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี นึ้ ทะเบยี นและมารับบริการได้รับการตรวจไขมนั LDL ท้งั หมด วิธีการจดั เก็บขอ้ มลู บนั ทึกขอ้ มลู ผา่ นโปรแกรมของหนว่ ยบริการ แหลง่ ข้อมูล ฐานข้อมลู 43 แฟ้ม รายการขอ้ มลู 1 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบท่ีได้รับการตรวจไขมัน LDL ในปงี บประมาณ และมีคา่ ไขมัน LDL ครง้ั สดุ ทา้ ย < 100 mg/dl A2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ น้ึ ทะเบยี นและมารบั บรกิ าร ทไ่ี ดร้ บั การตรวจไขมนั LDL ในปงี บประมาณ และมคี า่ ไขมนั LDL ครงั้ สุดท้าย < 100 mg/dl รายการขอ้ มลู 2 B1 : จ�ำนวนผูป้ ่วยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบทง้ั หมด B2 : จำ� นวนผู้ปว่ ยเบาหวานท่ขี ้นึ ทะเบยี นและมารับบริการท้ังหมด สตู รค�ำนวณตัวชี้วดั (A1/B1)x100 ระยะเวลาประเมินผล 12 เดือน วธิ ีการประมวลผล คดิ จาก 43 แฟม้ (ชว่ งปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบท่ีได้รับการตรวจไขมัน LDL ในปีงบประมาณ และมีคา่ ไขมนั LDL (LABFU.LABTEST= “0541402”) ครงั้ สุดทา้ ย < 100 mg/dl ใชข้ อ้ มลู จาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจากแฟม้ CHRONICFU และ LABFU) A2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี น้ึ ทะเบยี นและมารบั บรกิ าร ทไี่ ดร้ บั การตรวจไขมนั LDL ในปงี บประมาณ และมีคา่ ไขมนั LDL (LABFU.LABTEST=“0541402”) ครง้ั สุดท้าย < 100 mg/dl ใชข้ อ้ มลู จาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจากแฟม้ CHRONICFU และ LABFU) B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNO- SIS_IPD,CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขนึ้ ตน้ ด้วย E10-E14 ทอ่ี ยู่อาศัยในเขตพน้ื ท่ี รบั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อ่ื อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตพื้นที่รบั ผิดชอบและอย่จู ริง), 3 (มาอาศยั อยู่ในเขต รบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาติไทย) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี น้ึ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทงั้ หมด จากแฟม้ CHRONICFU ในปีงบประมาณของหนว่ ยบรกิ าร คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 39 N C D Clinic Plus ปี 2562

ตวั ชี้วดั ที่ 2 ร้อยละของผูป้ ่วยเบาหวานท่คี วบคมุ ระดับนำ้� ตาลในเลือดได้ดี ตวั ช้วี ดั รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทค่ี วบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดไดด้ ี คำ� นิยาม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขน้ึ ทะเบียน/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศยั อยใู่ นพื้นทร่ี ับผดิ ชอบท้ังหมด ผปู้ ว่ ยเบาหวานทค่ี วบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดไดด้ ี หมายถงึ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ คี า่ ระดบั น�้ำตาลในเลือด HbA1c ครัง้ สดุ ทา้ ยนอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 7 เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรอื เทา่ กับรอ้ ยละ 40 ประชากรกลุ่มเปา้ หมาย ผู้ป่วยท่ีได้รับการข้ึนทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพ้ืนท่ี รับผิดชอบท้งั หมด วธิ ีการจัดเก็บข้อมูล บันทกึ ขอ้ มลู ผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งขอ้ มูล ฐานขอ้ มูล 43 แฟ้ม รายการขอ้ มลู 1 A1 : จ�ำนวนผ้ปู ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบ ทคี่ วบคุมระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ดไดด้ ี A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานท่ีข้ึนทะเบียนและมารับบริการ ท่ีควบคุมระดับน�้ำตาล ในเลอื ดไดด้ ี รายการข้อมูล 2 B1 : จำ� นวนผู้ปว่ ยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบท้ังหมด B2 : จ�ำนวนผู้ปว่ ยเบาหวานท่ีขึ้นทะเบยี นและมารับบรกิ ารทง้ั หมด สูตรคำ� นวณตัวชีว้ ัด (A1/B1)x100 วิธีการประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปงี บประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขนึ้ ต้นดว้ ย E10 – E14 ท่ีอยู่อาศยั ในเขตพน้ื ทร่ี บั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อ่ื อย่ตู ามทะเบียนบา้ นในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศยั อยู่ในเขต รบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาตไิ ทย) และไดร้ ับการตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST = “0531601”) ระดับ HbA1C ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 ใช้ข้อมลู จาก LABFU.LABRESULT A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานขึ้นทะเบียนท่ีมารับบริการ จากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ ท่ีได้รับการตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST = ”0531601”) ระดับ HbA1C คร้ังสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 ใช้ข้อมูลจาก LABFU. LABRESULT B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานท่ีได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขน้ึ ต้นด้วย E10-E14 ที่อย่อู าศยั ใน เขตพ้นื ทรี่ ับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1” , “3”) 1 (มชี ือ่ อยู่ตามทะเบียนบา้ นในเขตพืน้ ท่ีรับผดิ ชอบและอยู่จรงิ ), 3 (มาอาศัยอยูใ่ นเขต รบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขต) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ น้ึ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทงั้ หมดจากแฟม้ CHRONICFU ในปงี บประมาณของหน่วยบริการ 40 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

ตัวชวี้ ัดท่ี 3 ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ คี วามดนั โลหติ น้อยกว่า 140/90 mmHg ตัวชว้ี ัด รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ คี วามดนั โลหติ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg ค�ำนิยาม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานท่ีไม่มีภาวะ แทรกซ้อน (รหสั ICD-10 : E10-14) และไดร้ บั การขน้ึ ทะเบียนมารบั บรกิ าร ความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจ ความดนั โลหติ และมคี ่าความดันโลหิตนอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg เกณฑเ์ ปา้ หมาย มากกวา่ หรอื เทา่ กบั ร้อยละ60 ประชากรกล่มุ เป้าหมาย ผู้ป่วยท่ีได้รับการข้ึนทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่ รบั ผิดชอบทงั้ หมด วิธกี ารจัดเก็บขอ้ มูล บนั ทึกข้อมลู ผา่ นโปรแกรมของหนว่ ยบรกิ าร แหลง่ ข้อมลู ฐานขอ้ มูล 43 แฟ้ม รายการข้อมลู 1 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบท่ีได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต และ มคี ่าความดันโลหติ ครั้งสดุ ท้ายในปงี บประมาณ นอ้ ยกว่า 140/90 mmHg A2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทไ่ี ดร้ บั การตรวจวดั ความดนั โลหติ และมคี า่ ความดนั โลหติ ครง้ั สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg รายการข้อมลู 2 B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผิดชอบทงั้ หมด B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานทข่ี ึ้นทะเบียนและมารับบรกิ ารทง้ั หมด สตู รค�ำนวณตัวชีว้ ัด (A1/B1)x100 วธิ กี ารประมวลผล คดิ จาก 43 แฟม้ (ชว่ งปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบท่ีได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต และ มคี า่ ความดนั โลหติ ครง้ั สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg ประมวลผล จาก CHRONICFU A2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทไ่ี ดร้ บั การตรวจวดั ความดนั โลหติ และมคี า่ ความดนั โลหติ ครง้ั สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg ประมวลผล จาก CHRONICFU B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลักข้นึ ตน้ ด้วย E10-E14 ที่อยอู่ าศัย ในเขตพน้ื ทร่ี บั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยตู่ ามทะเบยี นบา้ น ในเขตพ้ืนที่รบั ผดิ ชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยูใ่ นเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบา้ น อยูน่ อกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON. NATION = “099” (สญั ชาติไทย) ในปงี บประมาณ ของหน่วยบรกิ าร ทไ่ี ดร้ บั การตรวจ วัดความดันโลหติ B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานท่ีขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด ประมวลผลจาก CHRONICFU ในปีงบประมาณ ของหนว่ ยบริการ ท่ีได้รบั การตรวจวัดความดนั โลหิต คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 41 N C D Clinic Plus ปี 2562

ตวั ชว้ี ดั ท่ี 4 รอ้ ยละของผ้ปู ่วยเบาหวานทีม่ ีภาวะอ้วนลงพงุ [รอบเอวมากกวา่ (ส่วนสงู (ซม.)/2)] ลดลงจากปงี บประมาณทผ่ี า่ นมา ตัวชว้ี ัด รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทม่ี ภี าวะอว้ นลงพงุ [รอบเอวมากกวา่ (สว่ นสงู (ซม.)/2)] ลดลงจากงบประมาณทผ่ี า่ นมา คำ� นิยาม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขึน้ ทะเบยี น/ผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานอาศัยอยใู่ นพ้นื รบั ผดิ ชอบ ภาวะอว้ นลงพุง หมายถึง ผปู้ ่วยเบาหวานท่ีได้รบั การวัดสว่ นสงู และมรี อบเอวมากกวา่ (ส่วนสูง (ซม.)/2) โดยวัดรอบเอวผ่านสะดือ เกณฑ์เปา้ หมาย มากกวา่ หรอื เทา่ กบั รอ้ ยละ 10 ประชากรกล่มุ เปา้ หมาย ผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทไ่ี ดร้ บั การตรวจภาวะอว้ นลงพงุ ทง้ั หมด วิธีการจดั เก็บข้อมูล บันทึกข้อมลู ผา่ นโปรแกรมของหน่วยบรกิ าร แหล่งข้อมลู ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมลู 1 A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกวา่ (สว่ นสงู (ซม.)/2))ในปงี บประมาณปัจจุบนั รายการขอ้ มูล 2 B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกวา่ (ส่วนสงู (ซม.)/2)) ในปงี บประมาณท่ีผา่ นมา สูตรค�ำนวณตัวชวี้ ดั [(B-A)/B] x 100 วธิ ีการประมวลผล A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)) ในปีงบประมาณปัจจุบันประมวลผลจาก CHRONICFU ในครั้งล่าสุดที่มี WAIST_CM และ HEIGHT มากกว่า 0 และแฟ้ม PERSON ที่อยู่อาศัยในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชอื่ อยู่ตามทะเบยี นบ้านในเขตพ้ืนท่ีรบั ผดิ ชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยใู่ นเขต รบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)) ในปีงบประมาณที่ผ่านมาประมวลผลจาก CHRONICFU ในคร้ังล่าสุดท่ีมี WAIST_CM และ HEIGHT มากกว่า 0 และแฟ้ม PERSON ที่อยู่อาศัยในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี ือ่ อยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพ้นื ทีร่ ับผิดชอบและอยจู่ รงิ ), 3 (มาอาศัยอย่ใู นเขต รบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) 42 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

ตัวช้วี ดั ท่ี 5 รอ้ ยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉยี บพลนั ในผูป้ ่วยเบาหวาน ตวั ชีว้ ดั รอ้ ยละของการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั ในผปู้ ว่ ยเบาหวาน คำ� นิยาม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานและได้รับ การขึ้นทะเบยี น/ผปู้ ่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพืน้ ที่รับผิดชอบ ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ซงึ่ ประกอบดว้ ยภาวะระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดตำ่� จนระดบั ความรสู้ กึ ตวั ผดิ ปกติ (Conscious Change) หรอื สัญญาณชพี ผิดปกต(ิ Abnormal Vital Signs) และ/หรอื ภาวะระดับ น�ำ้ ตาลในเลือดสูงท่จี ดั อย่ใู นกลุ่ม DKA และ Hyperosmolar Coma เกณฑ์เป้าหมาย น้อยกว่าหรอื เท่ากับรอ้ ยละ 2 ประชากรกลุม่ เปา้ หมาย ผู้ป่วยที่ได้รับการขึ้นทะเบียนโรคเบาหวานและผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพ้ืนท่ี รับผดิ ชอบ วิธีการจัดเกบ็ ข้อมลู บนั ทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหนว่ ยบรกิ าร แหลง่ ข้อมูล ฐานขอ้ มูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบท่ีมารบั การรกั ษาดว้ ยภาวะระดับน�ำ้ ตาล ในเลอื ดตำ�่ และ/หรอื ภาวะระดับน้ำ� ตาลในเลอื ดสงู A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานท่ีข้ึนทะเบียนและมารับการรักษาด้วยภาวะระดับน้�ำตาล ในเลือดตำ�่ และ/หรือ ภาวะระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ดสงู รายการขอ้ มูล 2 B1 : จำ� นวนผปู้ ่วยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบทง้ั หมด B2 : จ�ำนวนผ้ปู ่วยเบาหวานท่ขี ้ึนทะเบยี นและมารับบรกิ ารท้งั หมด สตู รคำ� นวณตวั ช้วี ดั (A1/B1)x100 วธิ ีการประมวลผล คิดจาก 43 แฟม้ (ชว่ งปงี บประมาณ) A1 : จ�ำนวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบทีม่ ารบั การรกั ษาดว้ ยภาวะระดบั นำ�้ ตาล ในเลอื ดตำ�่ และ/หรอื ภาวะระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู จากแฟม้ LABFU ในปงี บประมาณ ของหน่วยบริการ PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) และไดร้ ับการวินจิ ฉัยใน แฟ้ม DIAGNOSIS_OPD/DIAGNOSIS_IPD ด้วยรหสั ICD-10 E16.0, E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษาด้วยภาวะระดับน�้ำตาล ในเลอื ดตำ่� และ/หรอื ภาวะระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดสงู จากแฟม้ LABFU ในปงี บประมาณ ของหน่วยบรกิ าร PERSON.NATION = “099” (สญั ชาติไทย) และได้รับการวินิจฉัยใน แฟม้ DIAGNOSIS_OPD/ DIAGNOSIS_IPD ด้วยรหัส ICD-10 E16.0 , E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ข้ึนต้นดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ใน เขตพืน้ ที่รบั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชอื่ อยตู่ ามทะเบียน บ้านในเขตพน้ื ทรี่ ับผิดชอบและอยจู่ รงิ ), 3 (มาอาศัยอยใู่ นเขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบียน บา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE=“9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON. NATION=“099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทง้ั หมดจากแฟม้ CHRONICFU ในปงี บประมาณของหนว่ ยบริการ PERSON.NATION=”099”(สัญชาตไิ ทย) คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 43 N C D Clinic Plus ปี 2562

ตัวชี้วัดที่ 6 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหมล่ ดลง ตวั ช้ีวดั รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหมล่ ดลง ค�ำนยิ าม ผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหม่ หมายถงึ ผทู้ ไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแพทยว์ า่ เปน็ เบาหวานและ มรี ะดับน้�ำตาล FPG มากกว่าหรอื เทา่ กับ 126 mg/dl ในปีงบประมาณปจั จบุ ัน โดยไม่ เคยไดร้ ับการวินิจฉยั ท่ใี ดมากอ่ น ผปู้ ่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง หมายถงึ ผทู้ ีไ่ ดร้ บั การวนิ ิจฉัยครั้งแรกจากแพทยว์ า่ เป็น โรคเบาหวานในปีงบประมาณปัจจุบันลดลงจากปงี บประมาณทีผ่ า่ นมา เกณฑเ์ ปา้ หมาย มากกว่าหรอื เท่ากบั ร้อยละ 5 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยท่ีอาศัยในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ว่าป่วย จากโรคเบาหวาน (E10-E14) ในปงี บประมาณปัจจุบัน วธิ กี ารจดั เกบ็ ขอ้ มูล บนั ทึกขอ้ มลู ผา่ นโปรแกรมของหน่วยบริการ แหลง่ ข้อมลู ฐานขอ้ มูล 43 แฟม้ รายการข้อมูล 1 A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยในเขตพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ ทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ครงั้ แรกจากแพทยว์ า่ ดว้ ย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณปจั จุบัน รายการขอ้ มูล 2 B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยในเขตพน้ื ทร่ี บั ผดิ ชอบ ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ครง้ั แรกจากแพทยว์ า่ ดว้ ย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปงี บประมาณทผ่ี ่านมา สตู รค�ำนวณตัวชว้ี ัด [(B1-A1)/B1] x100 วิธีการประมวลผล A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยในเขตพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ครง้ั แรกจากแพทยว์ า่ ดว้ ย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปงี บประมาณปจั จบุ นั ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขึน้ ต้นดว้ ย E10-E14 ทีอ่ ย่อู าศยั ในเขตพืน้ ที่รบั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชอื่ อยตู่ ามทะเบียนบา้ นในเขตพ้ืนที่รบั ผิดชอบและอยูจ่ รงิ ), 3 (มาอาศยั อยู่ในเขต รบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ �ำหนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยในเขตพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ครงั้ แรกจากแพทยว์ า่ ดว้ ย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปงี บประมาณทผ่ี า่ นมา ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลกั ข้นึ ต้นดว้ ย E10-E14 44 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

ตัวช้ีวัดที่ 7 ร้อยละของผปู้ ่วยความดันโลหิตสงู ทีค่ วบคมุ ระดบั ความดันโลหิตได้ดี ตวั ชี้วดั รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ทค่ี วบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ไดด้ ี ค�ำนยิ าม ผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โรคความดนั โลหติ สงู ดว้ ยรหสั = I10 - I15 ผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ทค่ี วบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ไดด้ ี หมายถงึ ผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทมี่ รี ะดบั ความดนั โลหติ 2 ครง้ั สดุ ทา้ ยตดิ ตอ่ กนั < 140/90 mmHg ในชว่ ง ปงี บประมาณ ทงั้ น้ี ไมว่ า่ ผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู จะมโี รคเบาหวานรว่ มดว้ ยหรอื ไม่ เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากบั ร้อยละ 50 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงท่ีได้รับการข้ึนทะเบียนและอาศัยอยู่ในพื้นท่ีรับผิดชอบ (Type area 1 และ 3) วิธีการจดั เกบ็ ข้อมลู บันทึกผ่านโปรแกรมพื้นฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐานข้อมูล 43 แฟ้ม แหลง่ ข้อมลู ฐานขอ้ มูล 43 แฟม้ รายการข้อมูล 1 A1 = จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบ ทคี่ วบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ได้ ดี 2 ครงั้ สดุ ทา้ ยตดิ กนั ในปงี บประมาณ B1 = จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบ C1 = จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบทม่ี รี ะดบั ความดนั โลหติ ครงั้ สดุ ทา้ ย ในปงี บประมาณควบคมุ ไดด้ ี D1 = จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบ ทไี่ มม่ คี า่ ระดบั ความดนั โลหติ ใน ปงี บประมาณ รายการขอ้ มลู 2 A2 = จำ� นวนผู้ปว่ ยโรคความดนั โลหิตสงู ทีข่ ้นึ ทะเบียน ทม่ี ารับบรกิ ารในสถานบริการ ควบคมุ ระดับความดนั โลหิตไดด้ ี 2 ครัง้ สุดทา้ ยตดิ กนั ในปงี บประมาณ B2 = จำ� นวนผปู้ ่วยโรคความดนั โลหติ สงู ท่ขี ้ึนทะเบียน ท่ีมารบั บริการในสถานบริการ C2 = จ�ำนวนผปู้ ่วยโรคความดันโลหิตสูงท่ขี นึ้ ทะเบยี น ทม่ี ารับบริการในสถานบริการ มีระดบั ความดันโลหิตครั้งสดุ ท้ายในปงี บประมาณควบคมุ ได้ดี D2 = จ�ำนวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ที่ขึ้นทะเบยี น ท่มี ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ าร และไมม่ คี ่าระดับความดันโลหิตในปงี บประมาณ สูตรคำ� นวณตัวช้วี ัด (A1/B1) x 100 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 45 N C D Clinic Plus ปี 2562

วิธกี ารประมวลผล คิดจาก 43 แฟม้ (ชว่ งปงี บประมาณ) A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขน้ึ ตน้ ดว้ ย I10-I15 ในเขตรบั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1” , “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHAGE= “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) และมคี า่ ระดบั ความดนั โลหติ 2 ครงั้ สดุ ท้ายติดต่อกนั ใช้ขอ้ มลู จาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP < 89 mmHg) B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย I10-I15 ในเขตรบั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) C1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย I10-I15 ในเขตรบั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1” , “3”) 1 (มีช่ืออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบและอยู่จริง) ,3 (มาอาศัยในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHAGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION= “099” (สญั ชาตไิ ทย) และมคี า่ ระดบั ความดนั โลหติ ครงั้ สดุ ทา้ ย ใชข้ อ้ มลู จาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP < 89 mmHg) D1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขน้ึ ตน้ ดว้ ย I10-I15 ในเขตรบั ผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) และไมม่ คี า่ ระดบั ความดนั โลหติ ในปงี บประมาณ A2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นตน้ ดว้ ย I10-I15 (สญั ชาตไิ ทย) ที่มารบั บรกิ ารทง้ั หมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปงี บประมาณของหน่วยบริการ และ มคี า่ ระดบั ความดนั โลหติ 2 ครงั้ สดุ ทา้ ยตดิ ตอ่ กนั ใชข้ อ้ มลู จาก CHRONICFU (CHRON- ICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP ≤ 89 mmHg) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขึ้นตน้ ด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ที่มารบั บรกิ ารทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปงี บประมาณของหนว่ ยบรกิ าร C2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นตน้ ด้วย I10-I15 (สญั ชาติไทย) ที่มารบั บริการทงั้ หมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปงี บประมาณของหนว่ ยบรกิ าร และ มีค่าระดับความดันโลหิตคร้ังสุดท้ายในปีงบประมาณ ใช้ข้อมูลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP ≤ 89 mmHg) D2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลักขนึ้ ต้นด้วย I10-I15 (สญั ชาติไทย) ทม่ี ารับบรกิ ารทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ และ ไมม่ ีค่าระดับความดนั โลหิตในปีงบประมาณ 46 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562

ตัวชวี้ ดั ที่ 8 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดนั โลหิตสูง ท่ีไดร้ ับการค้นหาและคดั กรองโรคไตเรอื้ รัง ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหาและ คดั กรองโรคไตเรอื้ รงั คำ� นิยาม ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั (CKD) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทม่ี ลี กั ษณะอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ในสองขอ้ ตอ่ ไปนี้ 1. ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะไตผดิ ปกตนิ านตดิ ตอ่ กนั เกนิ 3 เดอื น ทง้ั นผี้ ปู้ ว่ ยอาจจะมอี ตั รากรอง ของไต (glomerular filtration rate,GFR) ผิดปกตหิ รือไม่ก็ได้ 2. ผู้ป่วยที่มี GFR นอ้ ยกว่า 60 mL/min/1.73 m2 ติดตอ่ กนั เกนิ 3 เดือน โดยทอ่ี าจ จะตรวจพบหรือไม่พบวา่ มีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้ เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเทา่ กับร้อยละ 80 สตู รในการคำ� นวณ ตวั ต้ัง : จ�ำนวนผู้ปว่ ย DM และ/หรอื HT ทไ่ี มเ่ คยไดร้ ับการวนิ ิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรงั ในเขตรบั ผดิ ชอบ ทไ่ี ดร้ ับการตรวจคดั กรอง x100 ตวั หาร : จำ� นวนผปู้ ว่ ย DM และ/หรอื HT ทไ่ี มเ่ คยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคไตเรอ้ื รงั วิธีการจัดเกบ็ ข้อมลู ฐานข้อมลู 43 แฟ้ม ผใู้ ห้ข้อมลู ทางวิชาการ/ 1. นพ.เจรญิ เกียรติวัชรชัย โทร 089-673-0915, [email protected] ผปู้ ระสานตวั ชวี้ ดั 2. นายไพบูลย์ ไวกยี โทร 081-853-4057, [email protected] หมายเหตุ - ผู้ป่วยจะถือว่าได้รับการคัดกรองโรคไต กต็ อ่ เมื่อ 1. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจ serum creatinine อย่างน้อย 1 ครั้ง ในปงี บประมาณ 2. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจทั้ง urine protein และ serum creatinine อย่างน้อย 1 คร้งั ในปงี บประมาณเดยี วกัน โดยไม่ระบเุ วลาระหวา่ งการตรวจปสั สาวะ และเลือด - การตรวจ urine protein อาจตรวจด้วยวิธใี ดวิธีหนึง่ ดังน้ี คือ (1) urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) รหัส 0440206; (2) urine protein-to-creatinine ratio (UPCR) รหัส 17 หรือ 0440205; (3) microalbuminuriaรหัส 12 หรอื 0440204 (4) macroalbuminuriaรหัส 14 หรอื 0440203 - ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ CKD จะหมายถงึ CKD จากสาเหตใุ ดกต็ าม เชน่ นวิ่ โรคเบาหวานและความดนั โลหิต เปน็ ตน้ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 47 N C D Clinic Plus ปี 2562