Заместитель главного врача

Журнал издает   e.zamglvracha.ru лечебная работа и медицинская экспертиза Инспекции Росздравнадзора.   К кому придут во время   моратория  14 Как справиться с наплывом плановых больных  после пандемии  40 Подготовка клиники к эпидсезону-2020.  Как работать по новому постановлению  Роспотребнадзора  60 ISSN 1990-603X №9 09 сентябрь 2020 9 771990 603205

НОВОСТИ ОТ РЕДАКЦИИ К  кому  придет  Росздравнадзор во время  моратория на проверки Плановые проверки в клиниках отменили, но внеплановые  продол жаются.  Д л я  инспекций  появи лось  новое  основа- ние – высокая летальность. Член комиссии по аттестации  экспертов  Росздравнадзора  разъяснил,  что  контролеры  проверяют  в  клиниках  во  время  моратория.  В  статье  –  рекомендации, которые помогут пройти контроль   14. Пациенты,  которых  в  первой  половине  года  лечили  от COVID-19, уже начали писать жалобы на некачествен- ную медпомощь. По обращениям медорганизации могут  внепланово  проверить  страховщики  и  Росздравнадзор.  Читайте  рекомендации  практиков,  как  организовать  работу с меддокументами в стационаре и поликлинике,  чтобы в случае спора риски были минимальными   20. Дорогие  коллеги,  редакция  продолжает  прием  работ  на Всероссийский конкурс «Лучший заместитель главного  врача». Заявите о своих достижениях на сайте best-zgv.ru.  Ж дем  с  нетерпением! Анна ОКУЛОВА, шеф-редактор Присылайте свои  отзывы  и  предложения: [email protected]

Редакционно-экспертный  совет Евгения БЕРСЕНЕВА  –   Анатолий КОРСУНСКИЙ  –   Николай ПОТЕХИН  –    руководитель Центра высшего   главный врач Детской  главный нефролог Минобороны,  и дополнительного профессиональ- городской клинической  профессор кафедры  ного образования Национального  больницы им. Г.Н. Сперанского,  медицинской экспертизы  НИИ общественного здоровья  государственный советник  Российской медицинской  имени Н.А. Семашко, д. м. н. Российской Федерации I класса,   академии непрерывного  Василий ВЛАСОВ  –  вице- д. м. н., профессор, Москва профессионального  президент Межрегиональной  Никита КУЧИН – член комиссии  образования, д. м. н., профессор общественной организации  по аттестации экспертов  Константин САРКИСОВ  –    «Общество специалистов  Росздравнадзора в Челябинской  заведующий кафедрой  доказательной медицины», д. м. н.,  области, старший преподаватель  медицинской экспертизы  профессор кафедры общественного здоровья  Российской медицинской  Игорь ИВАНОВ – генеральный  и здравоохранения ФГБОУ ВО  академии последипломного  директор ФГБУ «Национальный  ЮУГМУ Минздрава России, к. м. н. образования, д. м. н.,  институт качества»  Татьяна МОРОЗ  –  профессор  профессор, Москва Росздравнадзора, к. м. н. ка федры фармации Иркутской  Ирина СТАРОВОЙТОВА  –    Игорь КИЦУЛ  –  завкафедрой  государственной медицинской  доцент кафедры  общественного здоровья и здраво- академии последипломного  медицинской экспертизы  охранения Иркутской государствен- образования, д. фарм. н. Российской медицинской  ной медакадемии последипломного  Алексей ПАНОВ  –  медицинский  академии непрерывного  образования, д. м. н., профессор,  юрист, управляющий ООО «Центр  профессионального  профессор РАН медицинского права», г. Омск образования, к. м. н. ЗАМЕСТИТЕЛЬ  Размещение  рекламы ГЛАВНОГО ВРАЧА:  action-reklama.ru,  тел.:  8  (495)  660-17-18 Руководитель Марина Захарова,   лечебная работа и медицинская экспертиза тел.:  (495)  660-17-18,  937-90-83,  доб.  5838,    [email protected] № 9, сентябрь 2020 года Служба  клиентской  поддержки тел.:  8  (495)  937-90-82,  [email protected] Учредитель ООО  КФЦ  «Актион» Редакция  не  несет  ответственности  за  содержание  рек ламных  Издательство ООО «Актион-МЦФЭР»  материалов.  Перепечатка  материалов,  опубликованных  127015,  Москва,  ул.  Новодмитровская,  в  журнале  «Заместитель  главного  врача:  лечебная  д.  5а,  стр.  8,  5-й  этаж,  комната  22 работа  и  медицинская  экспертиза»,  допускается  только  Издатель Марина Левен с  письменного  согласия  редакции.    Мнение  редакции  может  не  совпадать  с  мнением  авторов.    Редакция Фамилии  и  наименования  организаций  в  статьях  изменены. Заместитель издателя Елена Князева, [email protected] Главный редактор Наталия Александровна Мягина,  Правовая  информация  актуализирована  на  момент  [email protected] подписания  номера  в  печать. Шеф-редактор Анна Окулова, [email protected] Редактор по работе с авторами Анна Абрамова,   Подписные  индексы  в  каталогах:  «Роспечать»  –  18368,  36405;  [email protected] «Почта  России»  –  П2647,  П2659  Выпускающий  редактор  Оксана  Филиппова Дизайн-концепция Дмитрий Мацуев Свидетельство  ПИ  №  ФС77-64059  от  18.12.2015,  выдано  Верстка Юлия Петрушина Федеральной  с лужбой  по  надзору  в  сфере  связи,  Адрес редакции: 127015, г. Москва, ул. Новодмитровская,  информационных  технологий  и  массовых  коммуникаций.  12+ д.  5а,  стр.  8,  тел.:  8  (495)  937-90-82,  provrach.ru Для  писем:  127015,  а/я  100,  «Актион»;  [email protected] Цена  свободная.  Подписано  в  печать  06.08.2020.  Формат  70  Ч  108/16.  Группа  продвижения Бумага  офсетная.  Тираж  5000  экз.  Руководитель Альфия Амеркаева, [email protected] Зак.  №  25697.  Дата  выхода  в  свет  17.08.2020. Отпечатано в ООО ПО «Периодика».  А дрес:  105082,  г.  Москва,  Спартаковская  площадь,    д.  14,  стр.  3,  тел.:  8  (499)  267-44-57 ©  Актион-МЦФЭР,  2020 2

В  этом  номере Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года НОВОСТИ Проекты  и  изменения  ....................................................................................................   8 Обзор  законодательства  ............................................................................................... 10 ПРАВОВЫЕ  АСПЕКТЫ Подготовка  к линики  к  эпидсезону-2020.    Инспекции  Росздравнадзора.   Как  работать  по  новому  К кому  придут  во  время  постановлению    моратория  .......................................... 14 Роспотребнадзора   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Проверьте  меддокументы,  чтобы  Работа с COVID-19 в августе:    защитить  клинику  от  жалоб  чего  медорганизации    пациентов  с  COVID-19.    не  ожидали    Рекомендации  практиков  ...............20 и как перестроились   ........................ 76 Наказание  за  ошибки  в  работе  МЕ Д ИЦ ИН С К А Я  Э К С ПЕ Р Т И З А  с наркопрепаратами  намерены  И  УПРАВЛЕНИЕ  КАЧЕСТВОМ смягчить.  В  каких  случаях  медработников  не  накажут    Страховщики  проверят  уже сейчас   .........................................28 все  случаи  пневмонии  с  летальным исходом.  ОРГАНИЗАЦИЯ  ЛЕЧЕБНО Главные  ошибки  к линик   ................ 88 ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ  РАБОТЫ Как  медорганизации  выиграть  Как справиться  с  наплывом  спор  у страховой. Свежие    плановых  больных  после  примеры  из  практики  пандемии   ...........................................40 и рекомендации юриста  ................ 100 3

Номер  одним  взглядом В  центре  внимания Елизавета Дубель: «С 24 августа  Роспотребнадзор начнет проверять  готовность медорганизаций к эпид- сезону-2020»   60 4 с лучая,  когда  медработника  не  нака жу т  за  ошибку  при  работе  с наркотиками   28     ПРАВОВЫЕ  АСПЕКТЫ О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О   ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ  РАБОТЫ Как  проверить  меддокумен- ты,  чтобы  защитить  клинику  Как  справиться  с  наплывом  от  жалоб  COVID-пациентов плановых  больных  после  пандемии Пациенты,  которых  клиники  лечили  от COVID-19, уже начали писать жалобы  Коллеги  нашли  способы,  как  перерас- на некачественную медпомощь. Читайте  пределить ресурсы, работать без очере- рекомендации,  как  организовать  рабо- дей и риска новых заражений. В статье –  ту  с  меддокументами,  чтобы  в  случае  решения для стационаров, поликлиник  спора  риски  были  минимальны    20 и  частных  медорганизаций    40 4

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года ГЛАВНОЕ  В  НОМЕРЕ 7  Инспекции  Росздравнадзора.  августовских    К  кому  придут  во  время  моратория находок  клиник    Член комиссии по аттестации экспертов Росздравнадзора  в  работе    разъяснил, что контролеры проверяют в медорганизациях  с COVID-19   76 во время моратория на плановые инспекции. Внеплановые  проверки  в  клиниках  в  2020  году  будут  проводить,  при  угрозе жизни людей, по поручению прокуратуры и по но- вому основанию – если обнаружат высокую летальность. В  статье  –  основания  для  проверок  и  рекомендации,  которые  помогут  клиникам  пройти  контроль    14     МЕ Д ИЦ ИН С К А Я  Э К С ПЕ Р Т И З А  МЕ Д ИЦ ИН С К А Я  Э К С ПЕ Р Т И З А  И  УПРАВЛЕНИЕ  КАЧЕСТВОМ И  УПРАВЛЕНИЕ  КАЧЕСТВОМ Как  страховщики  проверят  Как  медорганизации  выиграть  случаи  пневмонии  спор  у  страховой с  летальным  исходом В  коронавирусный  год  медорганиза- Страховым  поручили  провести  экс- ции  продолжают  судиться  со  стра- пертизу  медпомощи  пациентам  с  ко- ховщиками.  О  чем  спорят  чаще  всего  видом,  которые  умерли  от  пневмоний.  и  какие  шансы  победить  у  клиник,  Расскажем,  какие  дефекты  выявляют  посмотрите  на  примерах  из  судебной  и как подстраховаться от ошибок   88 практики    100 5

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   Проверьте меддокументы,  чтобы  защитить  клинику    от  жалоб  пациентов  с  COVID-19.  Рекомендации практиков Пациенты,  которых  в  первой  половине  года  лечили  от  COVID-19,  уже  начали  писать  жалобы  на  некачественную  медпомощь.  По  жалобам  клиники  могут  внепланово  проверить  страховщики  и  инспекторы  Росздравнадзора.  Экспертизу  качества  медпомощи  проводят  прежде  всего  по  медицинским  документам.  Если  нет  ИДС,  неправильно  заполнили  медкарту,  некорректно  оформили  историю  болезни  –  клинике  не  избежать  проблем.  В  статье  –  рекомендации  от  практиков,  как  организовать  работу  с  меддокументами  в  стационаре  и  поликлинике,  чтобы  в  случае  спора  риски  были  минимальны. Экспертная поддержка   Оксана ЧИКИНА, руководитель службы качества и безопасности  медицинской  деятельности  ГАУЗ  «Камский  детский  медицинский  центр»,    Набережные  Челны  до  июля  2020  года   Виктория БЕЛЕНЬКАЯ, главный врач ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 5»,  Тюмень   Агриппина ТОЛКАЧЕВА, заведующий отделом управления качеством  и  безопасностью  медицинской  деятельности  ГАУЗ  ТО  «Городская  полик линика  №  5»,  Тюмень 20

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Универсальная рекомендация:  Создайте локаль- обучите сотрудников правилам работы  ный документ  с  меддокументами  и  применяйте  санкции  с правилами за- за нарушения полнения мед- документации Рекомендует Оксана ЧИКИНА:  Создайте внутренний локальный документ с правилами  ведения  и  заполнения  меддокументации.  Пример  для  стационара  –  в  приложении  1.  Обучите  врачей  прави- лам.  Когда  принимаете  на  работу  нового  специалиста,  включите  в  программу  наставничества  ознакомление  с  порядком ведения медицинской документации.  При  внутренних  аудитах  проверяйте  соблюдение  правил,  которые  установили.  Если  находите  ошибки,  разбирайте  в  индивидуальном  порядке  с  каждым  спе- циалистом.  При  первом  нарушении  достаточно  беседы,  при  вто- ром можно назначить дисциплинарное взыскание. Если  используете эффективный контракт – включите условие  о соблюдении правил заполнения документов. Сообщите  персоналу, что за два дисциплинарных взыскания в год  сотрудника  можно  уволить. Пример.  Клиника  уволила  врача  за  ошибки  в  меддокументации.  Доктор  потребовал,  чтобы  ему  компенсировали  моральный  вред.  Хотел, чтобы его восстановили в должности. Но суд решил: клини- ка  не  нарушила  порядок  наложения  дисциплинарных  взысканий.  Основания  есть,  ведь  пациентку  выписали  из  стационара  без  до- кументального  оформления  отказа  (определение  Московского  городского  суда  от  12.07.2018  по  делу  №  4г-8677/2018). Если ошибки в документах встречаются у нескольких  специалистов, найдите основную причину, почему повто- ряется ошибка, и устраните ее. Так, в клинике регулярно  возникала  проблема  с  отсутствием  данных  в  электрон- ной медкарте. Выяснилось, что в программе заполнения  медкарты не всегда сохраняются данные из-за перегрузки  21

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   сервера, а специальные фильтры, которые позволяют за- крывать  медкарту  с  сохранением  необходимых  данных,  отсутствуют. Рекомендация  для  стационара:  проведите  внутренний  аудит  меддокументации    по чек-листу Рекомендует руководитель отдела качества подмосковного стацио- нара, анонимно:  Все, что происходит с пациентом в инфекционном стацио- наре, необходимо отражать в меддокументации и прежде  всего – в медкарте стационарного больного (форма № 003/у).  Ее будут проверять при вневедомственном контроле, при  медико-экономической  экспертизе.  Поэтому  в  медкарте  должны быть сведения, которые характеризуют состояние  пациента,  информация  о  том,  какие  обследования  ему  назначали и как лечили, о результатах объективных, кли- нико-лабораторных и инструментальных исследованиях.  Медкарта  –  юридически  значимый  документ.  Даже  формальные недочеты могут привести к тому, что паци-  К СВЕДЕНИЮ Законодатели  планируют  установить  еди- тизы смогут привлекать как органы испол- ный  порядок  проведения  экспертизы  каче- нительной  власти,  фонды  ОМС,  страховые  ства медпомощи. В действующей редакции  медицинские организации, так и медицин- закона  установлены  два  разных  порядка  ские  профессиональные  некоммерческие  проведения  экспертиз  –  для  медпомощи  организации  и  их  союзы. по  ОМС  и  вне  ОМС.  Единый  порядок  будет  Законопроект также вводит новый термин –  утверждать уполномоченный федеральный  независимая экспертиза медицинской доку- орган исполнительной власти. Фиксировать  ментации.  Конкретизируют,  какие  именно  результаты экспертизы качества медпомощи  виды  независимых  экспертиз  будут  прово- будут  по  единой  форме. дить:  военно-врачебная  и  экспертиза  ме- Планируют  создать  федеральный  реестр  дицинской  документации.  Проект  закона  экспертов, которых для проведения экспер- рассмотрели  в  Госдуме. 22

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года ент,  у  которого  есть  претензии  к  лечению,  отсудит  ком-   пенсацию.  Важно Форму  медкарты  стацио- Пример. Суд обнаружил, что на титульном листе медкарты не было  нарного  больного    утвер- названия  медорганизации.  Также  не  оформили  согласие  на  ме- дили  приказом  Минздрава  дицинское вмешательство. Нарушение сочли недостатком юриди- СССР  от  04.10.1980  №  1030 ческого  характера.  Суд  отнес  медкарту  к  недопустимым  доказа- тельствам по делу. Клиника проиграла спор, поскольку не смогла  доказать свою правоту. Пришлось выплатить пациенту компенсацию  мора льного  вреда  (апе лляционное  опреде ление  СК  по  гра ж дан- ским  делам  Московского  городского  суда  от  28.11.2017  по  делу  №  33-48582/2017).  Основной  инструмент  защиты  клиники  в  подобных  случаях  –  полно  и  грамотно  заполненная  медицинская  карта с подписью пациента. Чек-листы, по которым можно  проверить  ведение  медкарты  стационарного  больного,  в приложении 2. Их можно адаптировать к работе не толь- ко в инфекционном,  но  и  любом  другом  стационаре. Важно уделить особое внимание заполнению форм ин- формированного добровольного согласия. Этот документ –  часть  медкарты.  Его  оформ ляют  на  каж дое  вмешатель- ство  отдельно.  Исключение  –  если  пациент  в  тяжелом  состоянии и не может выразить свою волю, а медицинское  вмешательство неотложно. Тогда вопрос о проведении вме- шательства решает консилиум. Если и консилиум собрать  нельзя,  решение  принимает  непосредственно  лечащий  (дежурный)  врач  и  затем  уведомляет  администрацию.  Образец  И ДС  д л я  off-label  назначений  –  в  п ри ложении  3. Типичные ошибки в ИДС – нет подписи пациента или  расшифровки  его  подписи,  нет  подписи  врача,  который  проводит  вмешательство.  Часто  не  указывают  наиме- нование  и  дату  проведения  конкретной  манипуляции  или  операции.  Бывает  и  так,  что  пациент  недееспосо- бен,  а  в  протоколе  консилиума  врачей,  по  итогам  кото- рого  решили  проводить  вмешательство,  есть  подпись  пациента. Не всегда клиники пользуются формами ИДС,  23

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы     которые  установил  Минздрав.  Чтобы  избежать  ошибок,  Важно необходимо  провести ликбез для персонала. Регулярно  анализируйте,  как  сотрудники  ведут  ме- Рекомендация  для  поликлиники:  проверьте  дицинскую  документацию  первичные  меддокументы  пациентов  в  рамках  внутреннего  с  подозрением  на  COVID-19  и  тех,  контроля  качества  и  без- кто лечится дома опасности  медицинской  деятельности.  Это  позволит  Рекомендуют Виктория БЕЛЕНЬКАЯ и Агриппина ТОЛКАЧЕВА:  выявить  системные  ошибки Чтобы  говорить  об  особенностях  ведени я  перви чной  ме- дицинской документации, необходимо определить, какой  вид  мероприятий  по  недопущению  распространения  COVID-19 применяется в данный момент к конкретному  пациенту. Первый вид – активное выявление пациентов,  инфицированных COVID-19. Второй – мероприятия по ле- чению пациентов, инфицированных  COVID-19.   Комментарий юриста Не  все  клиники  заполняют планы обследования и лече- ния  с  обязательной  подписью пациента или его  законного  представителя.  Считают, что закон такую обязанность  не  устанавливает.  Это заблуждение: требование устанав- ливают  критерии  качества медпомощи (п. 2.1 приказа  Минздрава  от  10.05.2017 № 203н). Если документ не ведут,  суд  признает  этот  факт нарушением порядка ведения ме- дицинской  документации. Форму  плана  лечения и плана обследования медоргани- зация  устанавливает  самостоятельно.  Удостоверьтесь,  что  врачи  не  забывают  корректировать  план  по  ходу  лечения и  согласовывать  правки  с  пациентом.  Если  под- писи  на  документе  нет,  суд  не  будет  рассматривать  его  как  доказательство.  Так,  в  одном  из  споров  медоргани- зация  через  суд  взыскала  с  пациента-должника  деньги  по  неоплаченным  услугам.  Представила  договор  как 24

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Активное  выявление  пациентов,  инфицированных  COVID-19.  Большая  роль  отводится  грамотному  сбору  эпидемиологического анамнеза во время опроса пациента.  В начале пандемии было важно выявить, посещал пациент  или кто-то из его окружения эпидемиологически неблаго- получные регионы. Сейчас значимыми стали контакты  при перемещении внутри России, а еще в большей степе- ни – внутри региона субъекта РФ. Большая доля случаев  заражения приходится на семейные и производственные  очаги,  в  том  числе  очаги  в  медицинских  организациях. Для  полноценного  сбора  информации  необходима  формализация эпиданамнеза. Эффективно использовать  опросные чек-листы (приложение 4). Информация должна  быть отражена в первичной медицинской документации,  в  ее  бумажном  либо  электронном  варианте,  вне  зависи- мости  от  места  опроса  пациента  –  в  поликлинике  или  на  дому.  подтверждение  суммы.  Суд  отметил,  что  в  договоре  нет  дополнительных  соглашений,  перечня  услуг.  Не  было  и  акта  выполненных  работ,  согласий  на  оказание  услуг.  Судья  обратился  к  представителям  клиники:  «Покажите  план  обследования  и  лечения,  ведь  это  обязательный  документ,  он  подтвердит  оказание  услуг».  План  был,  но  пациент  его  не  подписал.  Судья  решил,  что  клини- ка  не  доказала  факт  получения  услуг.  Медорганизация  не  вернула  свои  деньги,  ее  обязали  возместить  судебные  издержки  (апелляционное  определение  СК  по  граждан- ским  делам  Московского  городского  суда  от  20.08.2018  по  делу  №  33-36558/2018). Юлия ПАВЛОВА, генеральный директор Национального института  медицинского права, доцент кафедры медицинского права Пер- вого МГМУ им. И.М. Сеченова, к. ю. н.

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   Наказание  за  ошибки  в  работе  с  наркопрепаратами  намерены  смягчить. В каких случаях  медработников не накажут  уже  сейчас Владимир  Путин  поручил  Правительству  разработать  законопроект,  который  освободит  медработников  от  уголовного  наказания  за  утрату  наркопрепаратов.  Санкции  смягчат  при  условии,  что  врач  или  фармацевт  совершил  правонарушение  неумышленно  и  лично  заявил  об  этом.  МВД  уже  готовит  проект  поправок,  которые  вступят  в  силу  в  декабре  2020  года.  В  каких  случаях  медработникам  удастся  избежать  наказания  уже  сейчас,  а  когда  риски  высокие  и  для  сотрудника,  и  для  руководителя,  покажу  на  примерах  из  практики. Александр КОРШУНОВ,  Когда  медработников  не  наказывают  адвокат, Челябинск за утрату НС и ПВ 28 Если  у  сотрудника  нет  допуска  к  работе  с  нарко- препаратами.  По  статье  228.2  УК  привлекают  не  всех.  Говорить о наличии состава преступления можно, только  если соблюдены два условия. Первое – по должностным  обязанностям сотруднику необходимо соблюдать правила  оборота наркотических средств и психотропных веществ  (НС и ПВ). Второе условие – препарат должен быть утра- чен из-за неверных действий ответственного сотрудника.  Приведу  пример  из  судебной  практики,  когда  старшую  медсестру не удалось привлечь к уголовной ответствен- ности  за  нарушение правил работы с наркотиками.

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Случай,  когда  старшей  медсестре  удалось  избежать  ответ- Сотрудник с до- ственности. Челябинский областной суд оправдал старшую мед- пуском к рабо- сестру травматологического отделения за утрату наркопрепарата.  те с наркопрепа- Причина  –  мед работницы  не  было  в  списке  ответственных  лиц,  ратами не впра- которые имеют доступ в места хранения и выдачи НС. Суд решил, что  ве передавать  женщина не может быть субъектом преступления (ч. 1 ст. 228.2 УК),  их другому,   и вынес оправдательный приговор (апелляционный приговор Челя- у которого тако- бинского  областного  суда  от  20.03.2014  по  делу  №  10-1507/2014). го допуска нет Уголовной ответственности не избежать, если сотруд- ник  с  допуском  к  работе  с  наркопрепаратами  передает  их  другому,  у  которого  такого  допуска  нет.  Так  случи- лось  с  фельдшером  станции  скорой  помощи,  который  передал укладку с наркопрепаратами коллеге (приговор  Чайковского городского суда Пермского края от 11.11.2011  по  делу № 1-273/10). Если  выбросили  наркопрепарат,  вместо  того  чтобы  его утилизировать. Правоохранители могут посчитать,  что  сотрудник  утратил  наркопрепараты,  хотя  на  самом  деле их просто утилизировали. В таком случае суд может  занять  сторону  сотрудника.  Случай,  когда  наказания  избежал  главврач.  Главврач  цен- тральной районной больницы Челябинской области нарушил дей- ствующую  инструкцию  по  уничтожению  НС  и  ПВ.  Не  передал   К СВЕДЕНИЮ Медработники,  которые  имеют  доступ  МВД предлагает декриминализировать не- к  НС  и  ПВ,  несут  уголовную  ответствен- умышленную утрату НС или ПВ и изменить  ность  за  несоблюдение  правил  их  оборота.  статью  228.2  «Нарушение  правил  оборота  При  любых  нарушениях,  в  том  числе  утра- наркотических  средств  или  психотропных  те  наркопрепарата,  врачу  грозит  наказание  веществ»  УК.  Статья  регламентирует,  как  по  статье  228.2  УК.  Суд  может  оштрафовать  правильно хранить, учитывать, отпускать,  на  120  тыс.  руб  и  лишить  врача  права  зани- реализовывать, распределять, использовать  маться  меддеятельностью. и  уничтожать  наркопрепараты.  29

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   остатки  психотропного  вещества  в  областной  аптечный  склад  для  утилизации.  Издал  приказы  и  обязал  сотрудников  выливать  400  остатки  наркопрепаратов  в  канализацию.  По  мнению  следствия,  тыс. рублей –   эти  действия  повлек ли  утрату  наркопрепарата. максимальный штраф  Суд  вынес  оправдательный  приговор,  поскольку  не  нашел  в  дей- для медорганизации  ствиях главврача состава преступления. Неправильное уничтожение  за нарушение  вещества, которое подлежит обязательной утилизации, нельзя рас- правил оборота  ценивать как утрату («Справка по результатам обобщения практики  НС, ПВ и их прекурсоров  рассмотрения  судами  Челябинской  области  уголовных  дел  о  не- (ч. 1 ст. 6.16 КоАП) законном обороте наркотических средств, психотропных веществ  и их аналогов, сложившейся после принятия постановления Пленума  Верховного  суда  от  15.06.2006  №  14»). В то же время нужно учитывать, что не во всех случаях  сотруднику удастся избежать наказания, если препарат  просто  выбросили.  Суд  может  вынести  разные  реше- ния  в  зависимости  от  того,  в  каких  условиях  выкинули  наркотики.  Одно  дело,  если  его  утилизировали,  совсем  другое  –  когда  медработник  по  ошибке  разбил  или  по- вредил  ампулу. Случай,  когда  фельдшера  наказали  за  неосмотрительность.  Фельдшер  выездной  бригады  скорой  помощи  поместила  в  укладку  капсулу  с  ампулой  НС.  Поставила  чемодан  на  пол  в  кабинете  стар- шего фельдшера, а не убрала в сейф. Во время дежурства случайно  уронила ампулу на пол и разбила ее. Собрала осколки и выбросила  в мусорное ведро. Суд решил, что препарат утратили из-за неправиль- ных действий фельдшера, его наказали (постановление Президиума  Оренбургского областного суда от 16.07.2018 по делу № 44у-131/2018). Похожее  решение  вынесли  в  Сочи:  там  медбрат-ане- стезист  хирургического  отделения  выложил  из  сейфа  блистеры с наркопрепаратами на пол и случайно раздавил  несколько  ампул.  Суд  квалифицировал  это  нарушение  как утрату и привлек к ответственности по част  и 1 ста- тьи  228.2  УК  (приговор  Лазаревского  районного  суда  г.  Сочи  от  14.03.2011  по делу № 1-71/11). 30

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Бывают  исключения.  Так,  в  Москве  медсестру,  кото- Предупредите  рая  вылила  остатки  вещества  в  раковину,  наказывать  сотрудников, что  не  стали. нельзя оставлять  чемодан с уклад- Случай,  когда  медсестра-анестезист  избежала  наказания.  кой НС и ПВ   Медсестру-анестезиста  обвинили  в  утрате  ПВ.  Она  ввела  больно- без присмотра му 75 мг кетамина, а остальные 25 мг вещества вылила в раковину.  Не внесла записи об уничтожении ПВ в журнал. Московский област- ной суд не нашел состава преступления и отменил обвинительный  приговор.  Судья  пояснил,  что  уничтожение  наркопрепарата  и  его  утрата не одно и то же. При уничтожении вещество исчезает из обо- рота  и  не  может  нанести  вред  здоровью  населения  (определение  судебной  коллегии  по  уголовным  делам  Московского  областного  суда  от  06.12.2011  по  делу  №  22-8604).  Нередко ответственные сотрудники оставляют чемодан  с укладкой НС и ПВ в салоне автомобиля без присмотра.  Тем самым рискуют потерять наркопрепараты, их за это  привлекают к уголовной ответственности по части 1 ста- тьи 228.2 УК (приговор Ковровского городского суда Вла- димирской области  от  25.08.2014  по  делу  № 1-264/2014). За  какие  ошибки  в  обороте  с  НС  и  ПВ    наказывают медорганизации За нарушение правил оборота НС и ПВ медорганизацию  могут  привлечь  к  административной  ответственности  (ст. 6.16 КоАП).  Административный штраф – до 400 тыс. руб.  в  зависимости от  квалификации  нарушения. Суд  вправе  назначить  дополнительную  меру  нака- зания.  Наркотические  препараты  могут  конфисковать  (ч.  1,  2,  3  ст.  6.16  КоАП).  Работу  клиники  могут  приоста- новить на срок до  90  суток  (ч.  1,  2  ст.  6.16  КоАП). Главные  ошибки,  за  которые  клиники  привлекают  к  ответственности  чаще  всего,  с  реквизитами  судебных  решений  –  в  таблице. 31

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   Таблица.  За  какие  нарушения  медорганизации  привлекают  к  административной  ответственности  чаще  всего Нарушение Реквизиты  дела Руководитель  не  назначил  ответственных  Решение  Самарского  областного  суда  за  хранение  НС  и  ПВ  и  тех,  кто  допущен  от  21.04.2016  по  делу  №  12-142/2016 к  работе  с  наркопрепаратами Руководитель  не  утвердил  список  сотрудни- Постановление  Советского  районно- ков,  которые  имеют  право  доступа  в  помеще- го  суда  г.  Красноярска  от  26.06.2014  ния  с  наркопрепаратами №  5-174/2014 Медперсонал  работает  с  НС  и  ПВ  без  справ- Решение  Сверд ловского  областного  суда  ки  от  нарколога  или  зак лючения  об  отсут- от  23.07.2019  по  делу  №  71-383/2019 ствии  непогашенной  или  неснятой  судимости Сотрудники  хранят  к лючи  от  сейфов  и  поме- Решение  Московского  городского  суда  щений  с  наркопрепаратами,  а  также  печати  от  12.04.2018  по  делу  №  7-4488/2018 и  пломбировочные  устройства  ненад лежа- щим  образом В  к линике  не  проводят  инвентаризацию  Постановление  Нижегородского  област- НС  и  ПВ ного  суда  от  24.07.2017  №  4А-1099/2017 В медорганизации нет журналов регистрации  Постановление Архангельского област- операций, связанных с оборотом наркопре- ного суда от 04.10.2017 № 4а-400/2017 паратов  (далее  –  журналы) Руководитель  не  назначил  ответственных  Решение  Московского  городского  суда  за  ведение  и  хранение  журналов от  12.04.2018  по  делу  №  7-4488/2018 Неуполномоченные  медработники  вносят    Решение  Забайкальского  краевого  суда  записи  в  журналы от  28.01.2019  по  делу  №  7-12-24/2019 Сотрудники не ставят подписи за операции  Решение Самарского областного суда  по приходу и расходу НС и ПВ по накладным от 21.04.2016 по делу № 12-142/2016 Операции  в  журналах  не  пронумерованы Решение  Самарского  областного  суда  от  21.04.2016  по  делу  №  12-142/2016 Как  руководителю  подстраховаться  от нарушений в работе с НС и ПВ Вмените  подчиненным  строго  соблюдать  правила  ис- пользования, хранения, отпуска, реализации, распреде- ления, уничтожения наркотических препаратов. Разра- 32

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Нарушение Реквизиты  дела Медработники  не  опечатывают  журналы  Решение  Московского  городского  суда  и  не  заверяют  подписью  руководителя от  12.04.2018  по  делу  №  7-4489/2018 Ответственные  сотрудники  не  заверяют  лич- Постановление  Тверского  областного  су- ными  подписями  записи,  которые  они  вносят  да  от  24.07.2017  по  делу  №  4А-363/2017 в  журналы Сотрудники  пишут  в  журналах  карандашом Постановление  Калининского  районного  суда  г.  Чебоксары  от  19.04.2016  по  делу  Журналы  ведут  дольше  одного  года №  5-125/2016 Постановление  Калининского  районного  Медработники  не  ставят  подпись  в  графах  суда  г.  Чебоксары  от  19.04.2016  по  делу  «Ф.  И.  О.  и  подпись  ответственного  лица» №  5-125/2016 Постановление  Калининского  районного  Ответственные  сотрудники  не  заверяют    суда  г.  Чебоксары  от  19.04.2016  по  делу  исправления  личной  подписью №  5-125/2016 Решение  Московского  городского  суда  Неправильно  указывают  в  журналах  назва- от  12.04.2018  по  делу  №  7-4488/2018  ния  прекурсоров и  др. Нарушают  правила  нумерации  записей  в  жур- Постановление  Московского  городского  налах  по  каж дому  наркопрепарату суда  от  28.10.2019  №  4а-3868/2019 Постановление  Котовского  районного  су- Сотрудники  не  прочеркивают  страницы  да  Волгоградской  области  от  15.03.2016  журналов,  которые  не  были  использованы  по  делу  №  5-52/2016 в  текущем  календарном  году Решение  Верховного  суда  Республики  Персонал  не  сдает  использованные  журналы  Карелия  от  08.02.2016  №  12-20/2016 в  архив Постановление  Калининского  районного  Ответственные  сотрудники  представляют  суда  г.  Чебоксары  от  19.04.2016  по  делу  отчеты  об  обороте  НС  и  ПВ  несвоевременно  №  5-125/2016 или  в  искаженном  виде Постановление  Санкт-Петербургского  городского  суда  от  12.04.2017    №  4а-470/2017  по  делу  №  5-371/2016 ботайте СОП «Порядок учета лекарственных препаратов,  содержащих  наркотические  средства  и  психотропные  вещества в медицинских организациях». Пример – в при- ложении. Проконтролируйте,  чтобы  в  клинике  были  специ- ально  оборудованные  помещения,  сейфы  для  хранения  33

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   Подготовка клиники  к  эпидсезону-2020.  Как  работать  по  новому  постановлению  Роспотребнадзора Опубликовали  новое  постановление  главного  государственного  санитарного  врача  по  подготовке  к  эпидсезону*.  К  традиционным  мерам  профилактики  гриппа  и  ОРВИ  добавили  COVID-19.  С  24  августа  Роспотребнадзор  начнет  проверки  в  к линиках.  В  статье  –  основные  рекомендации  ведомства  и  образцы  документов  для  работы. Продумайте  план  перепрофилирования  коечного фонда В  клинике  возьмите  за  основу  план  региона  по  допол- нительному  развертыванию  инфекционных  коек  на  пе- риод  роста  заболеваемости  гриппом,  ОРВИ  и  COVID-19.  Разработайте свой. По возможности выделите «чистую»  и «грязную» зоны. Организуйте санпропускник на входе  в клинику и разделите потоки пациентов разной эпидзна- чимости. Проверьте работу автономной системы вентиля- ции и подводки кислорода. Это обязательное требование  для медорганизации, в которой будут лечить пациентов  с  коронавирусной  инфекцией. Елизавета ДУБЕЛЬ,   Определите  порядок  работы  приемного  заведующая эпидемиоло- отделения гическим отделом, врач- эпидемиолог БУЗ «Воло- Организуйте бесконтактную термометрию на входе в при- годская городская  емное отделение. Напомните персоналу, что в эпидсезон  больница № 1», к. м. н. 60

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года нужно тщательно сортировать больных. Поручите уделять  *  Постановление Глав- особое  внимание  сбору  жалоб  и  эпиданамнеза.  Образец  вопросника  –  в  приложении  1.  Поручите  осматривать  ного государственного  больных  с  признаками  ОРВИ  в  отдельных  смотровых  санврача от 13.07.2020  боксах. № 20 «О мероприятиях  по профилактике гриппа  В  сезон  подъема  заболеваемости  респираторными  и острых респираторных  инфекциями  на  COVID-19  нужно  обследовать  всех,  кто  вирусных инфекций, в том  поступает на стационарное лечение. Убедитесь, что в мед- числе новой коронавирус- организации  создали  запас  экспресс-тестов.  Для  этого  ной инфекции в эпидемиче- вычислите  среднее  число  пациентов,  которых  госпита- ском сезоне 2020-2021 гг.» лизировали в клинику в период сезонной заболеваемости  за  последние  пять  лет.  Поручите  специалистам  отдела  закупок приобрести необходимое количество тест-систем. Скорректируйте план действий  медперсонала при выявлении пациентов  с  COVID-19 Раньше  Роспотребнадзор  требовал,  чтобы  к линики  раз- рабатывали только оперативные планы первичных про- тивоэпи демических  меропри ятий  в  случа ях  вы явлени я  больного  с  подозрением  на  заболевание  особо  опасной  инфекцией (МУ 3.4.2552-09). В пандемию необходимо соз- дать  п лан  действий  медперсона ла  при  вы явлении  лица  с COVID-19 или подозрением на инфекцию (приложение 2).  В  нем  подробно  отразите  обязанности  и  действия  каж- дого  медработника,  направленные  на  предотвращение  распространения  COVID-19.  К СВЕДЕНИЮ Анна  Попова  поручила  управлениям  Рос- Инспекторы могут провести выездные и до- потребнадзора с 24 августа контролировать  кументарные проверки, отправить запросы,  подготовку к эпидсезону в клиниках (пп. 8.1– на  которые  медорганизация  обязана  отве- 8.5  нового постановления).  тить. 61

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   Схема внутреннего оповещения о случае выявления пациента с подозрением на COVID-19 Врач, выявивший  Средний  Младший  пациента с инфекцией медперсонал медперсонал Завотделением Старшая медсестра Главная медсестра Заместитель главного  Врач-эпидемиолог врача по медчасти  Главный врач Убедитесь, что порядок маршрутизации в плане соот- ветствует  требованиям  региональных  актов  по  работе  с COVID-пациентами. Приложите к плану схему экстрен- ного  оповещения  должностных  лиц  (схема).  Разместите  копии  в  ординаторских,  на  постах  сестринского  наблю- дения.  Установите контроль за здоровьем персонала В  пандемию  клиники  обязаны  отслеживать  симптомы  ОРВИ у медработников и немедленно отстранять заболев-  К СВЕДЕНИЮ Роспотребнадзор  рекомендует  клиникам  чаев  респираторных  инфекций  и  качество  проводить  диагностические  исследования  медпомощи.  на грипп, ОРВИ и внебольничные пневмонии  Если  такой  возможности  нет,  заключите  в собственных КДЛ. Это повысит удельный  договор  с  лабораторией  сторонней  медор- вес  этиологически  расшифрованных  слу- ганизации. 62

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года ших от работы. Организуйте на входе в медорганизацию    пост бесконтактной термометрии. Обяжите ответственного  К  сведению фиксировать  температуру  и  жа лобы  персона ла  в  журна- Частные  к линики,  которые  ле (приложение 3). Проинструктируйте  завотделениями  работают  по  ОМС,  смогут  и  старших  медсестер.  Напомните,  что  медработники  проводить  иммунопрофи- склонны  к  самолечению  и  часто  приходят  на  рабочее  лактику  в  рамках  нацка- место  с  симптомами  ОРВИ.  Допускать  подчиненных  лендаря  и  календаря  про- к работе с недомоганием  и  температурой  нельзя.  филактических  прививок  по  эпидпоказаниям  (проект  Проведите дополнительные инструктажи  Федерального  закона  по COVID-19 №  835295-7) Удостоверьтесь,  что  персонал,  который  берет  назофа- рингеальные мазки на грипп, ОРВИ и COVID-19, хорошо  знает  методику.  Разместите  памятки  в  кабинетах  (при- ложения  4  и  5).  Проведите  обучение  по  профилактике,  диагностике и лечению коронавирусной инфекции. Сде- лайте  акцент  на  знании  требований  эпидбезопасности.  Напомните,  как  правильно  надевать  и  снимать  СИЗ,  мыть  и  обрабатывать  руки. Уделите  особое  внимание  подготовке  молодых  спе- циалистов.  Для  отработки  навыков  организуйте  тре- нировку.  Даты,  темы  обучений  и  списки  обученных  Каким будет порядок вакцинации от коронавируса Вакцинация  будет  добровольной.  В  нашей стране вакци- нация  всегда  проходит  с  согласия  гражданина, и им- мунизация  от  коронавирусной  инфекции  исключением  не будет.  Сейчас  в  России  есть  17  перспективных вакцин  от коронавирусной  инфекции.  Интерес  к вакцине высокий.  Люди  уже  осознали  важность  вакцинации,  число сторон- ников  выросло. Михаил МУРАШКО, министр здравоохранения

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   Таблица  1.  Вещества,  эффективные  при  борьбе  с  COVID-19 Действующее  вещество Минимальная  концентрация,  % Натриевая  соль  дихлоризоциануровой  кислоты 0,06 Х лорамин  Б 3 Перекись  водорода 3 Четвертичные  аммониевые  соединения 0,5 Третичные  амины 0,05 Производные  гуанидина 0,2 Гипохлорит  кальция  (натрия) 0,5 Дихлорантин 0,05 Изопропиловый  спирт  или  смесь  спиртов 60  по  массе Этиловый  спирт 70  по  массе медработников  фиксируйте  в  журналах  произвольной  формы – их могут запросить проверяющие. Форма жур- нала  в  приложении  6.  Закупите  дезсредства,  лекарства  и  СИЗ Поручите эпидслужбе или главной медсестре рассчитать  потребность в дезсредствах и антисептиках по методике   К СВЕДЕНИЮ Медработники,  которые  берут  у  пациентов  ски или полумаски с противоаэрозольными  мазки  на  COVID,  должны  работать  в  про- фильтрами  типа  P3.  тивочумных  комбинезонах  с  капюшоном.  Также  можно  использовать  респираторы  Альтернативный вариант – противочумный  класса  FFP3  в  сочетании  с  защитными  оч- халат со шлемом для защиты головы и шеи.  кам и  и л и  респи раторы  к ласса  FFP2  вместе  Кроме  того,  необход и м ы  пол нол и цевые  ма- с лицевым  щитком. 64

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Таблица  2.  Препараты  для  этиотропного  лечения  COVID-19  у  взрослых Препарат  (МНН) Механизм  действия Фавипиравир Ингибирует  РНК-зависимую  РНК-полимеразу  вируса  SARS-CoV-2 Гидроксихлорохин Блокирует  репликацию  вируса,  подавляет  его  цитопатическое  Мефлохин действие  и  предотвращает  стимуляцию  неспецифического  вос- Азитромицин палительного  ответа,  которая  отмечена  у  пациентов  с  COVID-19 Полусинтетический  антибиотик  из  группы  макролидов,  есть  Лопинавир + Ритонавир данные  о  повышении  эффективности  в  отношении  COVID-19  при  совместном  применении  с  гидроксихлорохином Рекомбинантный  Подавляют  активность  протеазы  коронавируса  у  пациентов  ИФН-β1b с  COVID-19 Рекомбинантный  Обладает  противовирусным  и  иммуномодулирующим  эффектом ИФН-α Обладает  местным  иммуномодулирующим,  противовоспалитель- ным  и  противовирусным  действием из приложения 18 к СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 № 58.  Можно  использовать  онлайн-сервисы  для  расчета.  На- пример, на e.glavmeds.ru/services. Закупите неснижаемый  запас дезсредств  и антисептиков. Дезсредства и антисептики должны быть эффективны  против вируса SARS-CoV-2 и возбудителей ОРВИ. Действу- ющие  вещества  и  концентрации,  которые  рекомендует  Роспотребнадзор, посмотрите в таблице 1 (письма Роспот- ребнадзора  от  23.01.2020  №  02/770-2020-32  и  от  27.03.2020  №  02/5225-2020-24).  Напомните  врачам,  что  противовирусные  препара- ты,  эффективные  при  гриппе  и  ОРВИ,  не  подходят  для  COVID-пациентов. Наиболее полный перечень препаратов  для  лечения  коронавируса  указан  в  последней  версии  рекомендаций  Минздрава  (Временные  методические  рекомендации Минздрава «Профилактика, диагностика  и  лечение  новой  коронавирусной  инфекции  (COVID-19)»,  версия 7 от 03.06.2020). Мы собрали список лекарств в таб- лице  2.  65

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Страховщики  проверят  все  случаи  пневмонии  с  летальным  исходом.  Главные  ошибки  клиник Минздрав  и  ФФОМС  поручили  страховым  провести  экспертизу  качества  медпомощи  пациентам  с  ковидом,  которые  умерли  от  внебольничной  или  госпитальной  пневмонии*.  Расскажем,  какие  дефекты  выявляет  экспертиза  и  как  подстраховаться  от  нарушений.  Врачи  не  вели  мониторинг  показателей  состояния пациента Самые частые ошибки – нет записей мониторинга пока- зателей,  которые  указывают  на  органную  дисфункцию,  декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие  осложнений. Разберем  подробнее. Не учитывали почасовой диурез у тяжелых пациен- тов.  При  проверке  в  дневниках  реаниматолога  эксперт  страховой не нашел записей об анализе суточного водного  баланса у пациента в тяжелом состоянии. Не вели поча- совой учет диуреза, который нужен для оценки функций  почек,  отека  легких,  мозга,  сердечной  и  полиорганной  недостаточности. Алексей СТАРЧЕНКО,   Как  действовать.  У  пациентов  в  тяжелом  состоянии  эксперт качества медицин- инфузионную  терапию  проводят  из  расчета  5–6–8  мл/ ской помощи системы ОМС,  кг/ч.  Одновременно  контролируют  диурез  и  оценивают  д. м. н., профессор распределение жидкости. Если диурез снизился до 5–6 мл/ кг/ч и нет противопоказаний, пациенту надо обеспечить  достаточное  количество  жидкости  с  итогом  в  нулевой  88

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года или отрицательный суточный водный баланс (протокол  *  Поручение Мини- ведения  пациента  в  анестезиолого-реанимационном  от- делении из письма Минздрава от 06.03.20 № 30-4/И/2-2702,  стра здравоохранения  далее – письмо Минздрава  №  30-4/И/2-2702).  от 02.03.2020 № 37 и письмо  ФФОМС от  08.04.2020  № 4654/30-1/и Не соблюдали периодичность и показания к исследо- ваниям. В протоколах реаниматолога эксперт не увидел  записей  об  обязательных  исследованиях  (а лгоритм  ока- зания помощи взрослому населению с внебольничными  пневмониями из  письма  Минздрава  №  30-4/И/2-2702).  Сделали вывод, что клиника не проводила мониторинг  показателей, которые могут указывать на органную дис- функцию,  декомпенсацию  сопутствующих  заболеваний  и  развитие  осложнений,  влияют  на  выбор  лекарств  или  режим  дозирования.  Как действовать. Пациентам с внебольничной пневмо- нией нужно ежедневно проводить  общий  анализ крови,  коагулограмму  и  биохимический  анализ  крови  –  опре- делять  уровень  общего  белка,  мочевины,  креатинина,  электролитов, печеночных ферментов, билирубина, глю- козы,  альбумина.  Показатель насыщения крови кислородом SpO2 опреде- ляют при первичном осмотре. Результат ниже 90 процен- тов указывает на острую дыхательную недостаточность.  Такому  пациенту  врач  должен  назначить  мониторинг  показателей  газов  артериальной  крови  –  PaO2,  PaCO2,   К СВЕДЕНИЮ Проверке  страховой  подлежат  все  случаи  чению  Министра  здравоохранения  ведом- летальных  исходов  (Порядок  организации  ство  проводит  ежемесячные  целевые  экс- и  проведения  контроля  объемов,  сроков,  пертизы  летальных  случаев  от  пневмонии  качества  и  условий  предоставления  мед- по мере выставления счета за пролеченного  помощи  по  ОМС,  утв.  приказом  ФФОМС  больного. Алгоритм инспекции посмотрите  от  28.02.19  №  36,  далее  –  Порядок).  По  пору- в  приложении  1. 89

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Таблица  1.  Периодичность  исследований  при  пневмонии Исследование Как  часто  проводить Мониторинг  SpO2 Ежечасно Анализ  КОС,  газов  артериальной  крови,  гликемии 4  раза  в  сутки  –  капиллярная  или  венозная  кровь,  артериальная  кровь  –  минимум  раз  в  сутки Биохимический  анализ  крови  на  общий  белок,  Ежедневно альбумин,  креатинин,  мочевину,  общий  билирубин,  АСТ,  АЛТ Коагулограмма  –  фибриноген,  тромбиновое  время,  АЧТВ,  МНО,  протромбиновый  индекс Рентгенография  или  КТ  органов  грудной  к летки При  тяжелом  течении  –  ежедневно   pH, бикарбонатов, лактата (п. 2.3 клинреков «Внебольнич- Важно ная пневмония у взрослых» Российского респираторного  Эксперты  страховых  от- общества, Межрегиональной ассоциации по клинической  мечают,  что  чаще  всего  микробиологии и антимикробной химиотерапии, далее –  в  записях  врачей  нет  мони- к линрек и  «Внебол ьни чна я  пневмони я  у  взрослы х»).  Пе - торинга  показателей  альбу- риодичность  исследований – в таблице 1.  мина,  электролитов,  газо- вого  состава  артериальной  Мониторинг  коагулограммы  помогает  диагностиро- крови  и  лактата вать ДВС-синдром, ОРДС и начать интенсивную терапию.  Мониторинг  КОС,  газового  состава  крови  и  функции  легких  нужен,  чтобы  не  опоздать  с  переводом  в  ОРИТ.  Показател ь  у ровн я  а л ьбу м и на  н и же  36  г/л  сл уж и т  неза- висимым предиктором  легочных  осложнений. Если пневмония развилась во время лечения в стаци- онаре, надо провести микробиологическую диагностику,  чтобы установить этиологию и определить чувствитель- ность  к  антибиотикам.  Отбирают биоматериал из дыхательных путей – мок- роту и трахеальный аспират, кровь и плевральную жид- кость. Прежде чем начинать антибактериальную терапию,  берут  два  образца  венозной  крови  из  разных  вен  (Рос- сийские национальные рекомендации «Нозокомиальная  пневмония  у  взрослых»).  90

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Ошиблись с назначением     антибиотиков Важно Перечень  документов,  Распространенные нарушения – поздно начали антибио- которым  должна  соот- тикотерапию, назначили лекарства не в полном объеме,  ветствовать  медпомощь  не  учли факторы  риска  летальности.  по  COVID-19,  посмотрите  в  приложении  2 Поздно  начали  антибактериальную  терапию.  При  проверке страховая обнаружила, что больному, который  поступил  с  тяжелой  пневмонией  и  септическим  шоком,  вовремя не назначили  антибиотики.  Как действовать. При тяжелой пневмонии антибиотик  назначают неотложно, так заболевание создает неявную  угрозу  жизни  и  здоровью.  При  признаках  септического  шока – в экстренной форме, так как шок – жизнеугрожа- ющее  состояние  (п.  6.2.1  приказа  Минздравсоцразвития  от  24.04.2008  №  194н).  Сроки  начала  антибактериальной  терапии – в таблице  2. Из-за  высокого  риска  суперинфекции  могут  быть  по- казаны  препараты:  амоксициллин  или  клавулановая  кислота, респираторные фторхинолоны – левофлоксацин,  моксифлоксацин,  цефа лоспорины  3-го  и  4-го  поколения,  Топ-6  1. Не вели мониторинг показателей, которые указывают на орган- ную дисфункцию, декомпенсацию сопутствующих заболеваний  дефектов,  и развитие осложнений, имеют прогностическое значение, влияют  на  выбор  лекарств  или  режим  дозирования.  которые повлияли  2. Несвоевременно вызвали реаниматолога и перевели пациента  на  лета льный  исход  в  ОРИТ. 3.  Поздно  начали  антибиотикотерапию. 4.  Неправильно  сочетали  антибактериальные  препараты  у  па- циентов  с  факторами  риска  летального  исхода. 5.  Назначили  ошибочно  низкие  дозировки  антибиотиков.  6.  Своевременно  не  начали  неинвазивную  вентиляцию  легких. 91

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Таблица  2.  Когда  начинать  антибактериальную  терапию  при  внебольничной  и  нозокомиальной  пневмонии Показания Когда  назначать  антибиотики Тяжелая  внебольничная  Эмпирическую  (до  идентификации  бактериального  агента)  пневмония антибактериальную  терапию  начинают  не  позднее  2  часов  с  момента  поступления  пациента.  Септический  шок Системные  антибактериальные  препараты  назначают  не  поз- Подозрение  на  нозоко- же  4  часов  с  момента  установления  диагноза,  а  при  тяже- миальную  пневмонию лой  внебольничной  пневмонии,  осложненной  септическим  шоком,  –  в  течение  часа  Безотлагательно Немед ленно  начинают  адекватную  эмпирическую  антибакте- риальную  терапию карбапенемы, линезолид. Чтобы правильно выбрать пре- парат и способ введения, оценивают тяжесть состояния.  Определяют  риск  встречи  с  резистентными  микроорга- низмами – есть ли у пациента сопутствующие заболева- ния  или  он  ранее  принимал  антибиотики.  Учитывают  результаты  микробиологической  диагностики.  Если у больного нет положительной динамики или выя- вили метициллин-резистентные стафилококки, назначают  препараты с антистафилококковой и антипневмококковой  активностью – линезолид, ванкомицин (п. 4.4 Временных  методических рекомендаций Минздрава  «Профилактика,  диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции  (COVID-19)», Версия 3 от 03.03.2020*, далее – методические  рекомендации Минздрава  по  COVID-19). *  Эксперты страховых  Назначили антибиотики не в полном объеме. Пациен- там с пневмонией средней тяжести и тяжелой назначили  понимают, что мгновенно  только один антимикробный  препарат  –  азитромицин.  в клинике нельзя внедрить  требования новейшей  Как действовать. Врач должен проверить, есть ли фак- версии рекомендаций Мин- торы риска инфицирования синегнойной палочкой. Если  здрава, поэтому проверя- ют по Версии 3 92

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года риска  нет,  пациенту  назначают  схему:  цефтриаксон,  це-   фотаксим, цефепим, цефтаролин, эртапенем внутривенно  К  сведению в  сочетании  с  азитромицином  или  кларитромицином  Факторы  риска  инфи- внутривенно.  Другой  вариант  –  моксифлоксацин,  лево- цирования  синегнойной  флоксацин внутривенно в сочетании с цефтриаксоном или  палочкой:  ХОБЛ,  предше- цефотаксимом внутривенно (алгоритм оказания помощи  ствующая  системная  анти- взрослым  с  внебольничными  пневмониями  из  письма  бактериальная  терапия,  Минздрава  №  30 -4/И/2-2702).  алкоголизм,  истощение,  иммуносупрессивная  тера- Не  учли  риск  летального  исхода  при  антибактери- пия,  декомпенсированный  альной терапии. При выборе схемы антибактериальной  сахарный  диабет,  иммуно- терапии внебольничной пневмонии врач не учел факторы  дефициты риска  летального  исхода.  Назначил  схему:  азитроми- цин 500 мг 1 раз в сутки и левофлоксацин по 500 мг 2 раза  в сутки. У пациента были риск инфицирования синегной- ной  палочкой  и  тяжелые  сопутствующие  заболевания  –  злокачественные новообразования,  истощение. Как действовать. Пациентам с факторами риска леталь- ного  исхода  назначают  антибиотики  по  одной  из  двух  схем (клинреки «Внебольничная пневмония у взрослых»  и алгоритм оказания помощи взрослым с внебольничны- ми пневмониями из письма Минздрава № 30-4/И/2-2702). Схема 1: пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипе- нем внутривенно + ципрофлоксацин или левофлоксацин  внутривенно (500  мг  два  раза  в  сутки).  Схема 2: пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипе- нем/циластатин внутривенно + азитромицин или клари- тромицин внутривенно или моксифлоксацин или левоф- локсацин внутривенно +/- аминогликозид II–III поколения  (гентамицин,  амикацин,  тобрамицин)  внутривенно. Назначили низкую дозировку антибиотиков. Боль- ной  коронавирусом  получал  ошибочно  низкие  дозы  антибиотиков  –  одну  третью  необходимой  суточной  дозы.  Врач  не  знал  дозировок  и  не  проверил  функции  почек,  печени.  93

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Как  медорганизации  выиграть  спор  у  страховой.  Свежие    примеры из практики  и рекомендации юриста Татьяне  Голиковой  сообщили  о  долгах,  которые  перед  контрагентами  в  2020  году  накопили  ТФОМС.  В  регионах  задолженность  варьируется  от  25  до  250  млн  руб.  Но  у  к линик  по-прежнему  есть  шанс  выиграть  спор  у  страховщиков  в  коронакризис.  В  каких  случаях,  посмотрите  на  примерах  из  судебной  практики.  Спор  о  работе  без  сертификатов  по оргздраву ТФОМС  регулярно  предъявляет  подобные  претензии,  когда  речь  идет  о  сертификатах  специалиста  или  сви- детельствах  об  аккредитации  медперсонала.  Однако  до  1  января  2020  года  Минздрав  установил  мораторий  на аккредитацию медработников. Также ведомство прод- лило срок действия сертификатов специалиста, который  истекает  в  период  с  15  марта  по  31  декабря  2020  года  (приказ  Минздрава  от  14.04.2020  №  327н). Елена ХМЕЛЕВСКАЯ,   Пример  из  судебной  практики.  ТФОМС  заподозрил  клинику  адвокат, советник специали- в нецелевом расходовании средств ОМС. По мнению страховщиков,  зированной юридической  бюджетные  деньги  потратили  на  зарплаты  главврача  и  начмеда,  компании «Росмедконсал- у которых нет сертификатов по оргздраву. А также зарплату главной  тинг», Санкт-Петербург медсестры, у которой нет сертификата по организации сестринского  дела.  Больница  выиграла  дело.  Суд  посчитал,  что  сотрудники  вы- полняли  свою  работу.  Следовательно,  у  клиники  были  основания  100

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года платить им зарплату. Арбитры отметили, что больницу могут привлечь  Клиника  к административной ответственности за несоблюдение лицензионного  вправе вести  законодательства. Только лицензионный контроль – зона ответствен- меддеятельность  ности  Росздравнадзора,  а  не  ТФОМС.  Следовательно,  работу  без  только по адресу,  сертификатов по оргздраву нельзя признать нецелевым расходова- который указан  нием средств ОМС (постановление Арбитражного суда Поволжского  в лицензии округа от 01.06.2020 № Ф06-60356/2020 по делу № А55-3872/2019). К а к  подс т ра ховат ься.  Чтобы  избежат ь  подобн ы х  спо - ров  и  претензий,  удостоверьтесь  в  наличии  у  медпер- сонала  необходимых  документов.  Не  забывайте,  что  сер т ифи ка ц и ю  и  а к к ред и та ц и ю  п риос та нови л и  тол ько  до  конца  2020  года. Спор  о  работе  по  адресу,  которого  нет  в  лицензии  По закону клиника вправе вести меддеятельность только  по  тому  адресу,  который  указан  в  лицензии.  Оказание  медпомощи  за  пределами  медорганизации  возможно  в исключительных случаях. Например, при амбулаторном  лечении  на  дому,  СМП.  Если  клиника  захочет  открыть  медпункт на территории автопарка, ей необходимо полу- чить лицензию по  адресу  его  мес тонахождения. Пример из судебной практики. Медорганизация оказывала не- которые медуслуги по адресу, который не был указан в лицензии.  ТФОМС установил этот факт в ходе проверки использования средств  ОМС.  Проверяющие  решили,  что  больница  тратила  бюджетные  средства  на  зарплату  врачу,  фельдшеру  и  медсестрам,  которые  работали по данному адресу. ТФОМС пытался взыскать через суд  более  6,5  млн  руб.  Суд  поддержал  медорганизацию.  Экспертиза  не  опровергла  факт  оказания  медпомощи  и  наличие  у  клиники  в  рассматриваемый  период  квалифицированного  медперсонала  (постановление  Арбитражного  суда  Северо-Западного  округа  от  18.06.2020  №  Ф07-5557/2020  по  делу  №  А05-7127/2019). 101

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Страховая  Как  подстраховаться.  Убедитесь,  что  в  лицензии  ука- может отказать  заны  все  адреса,  где  клиника  ведет  меддеятельность.  клинике  В  противном  случае  вас  могут  привлечь  к  администра- в оплате счетов,  тивной  ответственности  за  нарушение  лицензионных  если не передали  требований.  Также  возможны споры с ТФОМС. их в срок из-за   технических  Спор  о  запоздавших  счетах ошибок Страховая может отказать клинике в оплате счетов, если  передать их в срок не удается из-за технических ошибок.  В  таких  случаях  имеет  смысл  судиться  и  доказывать  свою  правоту. Пример из судебной практики. В договоре со страховой ука- зано, что клиника обязана ежемесячно направлять страховщику  реестры счетов и счета на оплату медпомощи по договору. Мед- организация  регулярно  отправляла  их  с  помощью  веб-сервиса.  В какой-то момент передать счета в срок не удалось. Причина –  ошибка авторизации пользователя по логину и паролю, которые  выдал ТФОМС. Клиника попросила страховщиков продлить сроки.  Просьбу  отклонили  из-за  технической  невозможности  принять  счета.  Чтобы  выйти  из  ситуации,  госпиталь  отправил  докумен- ты  на  съемных  электронных  носителях.  Страховая  отказала  оплачивать  медпомощь.  По  ее  мнению,  клиника  представила  счета  с  нарушением  договора.  Суд  встал  на  сторону  клиники.  Арбитры  отметили,  что  ответчик  не  опровергает  факт  оказания  услуг. Медорганизация не виновата в недостатках программного  об е спечения.  По  з акону  ме дпомощь,  которую  ок а з а ли  должным  образом,  подлежит  оплате  (постановление  Арбитражного  суда  Московского  округа  от  22.10.2019  №  Ф05-17642/2019  по  делу  №  А40-311742/2018). Как  подстраховаться.  Если  у  вас  возникают  техни- ческие  проблемы  при  передаче  информации  в  ТФОМС,  обязательно  фиксируйте.  Просите  продлить  сроки  или  постарайтесь передать счета альтернативным способом. 102

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года Спор о превышении объемов медуслуг Во  внесудебном  порядке  вопрос  превышения  лимитов  до  сих  пор  не  решают.  Клиники  вынуждены  судиться  даже в очевидных случаях. Так, в одном из дел речь шла  о проведении жизненно важной процедуры – гемодиализа.  Отказ в медуслуге может стать причиной угрозы жизни  и  здоровью пациента. Пример  из  судебной  практики.  Клиника  оказала  медпомощь  пациенту на сумму 1,5 млн руб. в рамках системы ОМС. Страховщики  провели медико-экономический контроль и отказались оплачивать  медуслуги сверх распределенных объемов (код дефекта 5.3.2). Суд  поддержал медорганизацию. Указал, что закон гарантирует оказание  гражданам бесплатной медпомощи в системе ОМС. При этом лечение  в  рамках  ОМС  не  зависит  от  запланированного  объема  медуслуг.  Если клиника оказала пациенту медпомощь надлежащего качества,  в том числе сверх объемов, страховщики обязаны ее оплатить (по- становление Арбитражного суда Московского округа от 12.02.2020  №  Ф05-26166/2019  по  делу  №  А40-80064/2019). Как  подстраховаться.  Если  вы  окажете  помощь  сверх  Если клиника  распределенного  объема  и  получите  отказ  в  оплате,  оказала  обязательно обращайтесь в суд. Неукоснительно соблю- помощь сверх  дайте  другие  требования:  заполняйте  надлежащим  об- распределенного  разом меддокументацию, выставляйте счета и реестры.  объема  Напомните  страховщикам,  что  при  отсутствии  средств  и получила  на покрытие расходов они вправе обратиться в территори- отказ в оплате,  альный фонд. ТФОМС может предоставить недостающие  обращайтесь  деньги  из  средств  нормированного  страхового  запаса  в суд (ст. 38 Федерального  закона  от  29.11.2010  № 326-ФЗ). Спор о нарушениях при оказании медпомощи В  этом  споре,  в  отличие  от  тех,  что  мы  рассмотрели  вы- ше,  клиника  проиграла.  Но  обращение  в  суд  позволило  103

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   ей  снизить  сумму  штрафа.  Обычно  ее  определ яет  закон  или договор. Но если удастся доказать, что сумма штрафа  несоразмерна нарушениям, можно заплатить не 400 тысяч,  а,  например,  40  тысяч. Есть за что побороться. Пример  из  судебной  практики.  СМО  провела  в  клинике  ме- дико-экономическую  экспертизу  и  проинспектировала  качество  медуслуг. Выяснилось, что медорганизация оказывала медпомощь  ненадлежащего качества и в неполном объеме, нарушала сроки.  Клинике вменили уплатить штраф в размере 369 755 руб. 04 коп.,  но  она  проигнорировала  требование.  Страховщики  обратились  в  суд  с  иском,  и  арбитры  его  удовлетворили.  При  этом  суд  от- метил,  что  юридические  санкции  должны  соответствовать  прин- ципу  равенства,  справедливости  и  целесообразности.  Поэтому  штраф  уменьшили  в  10  раз  (постановление  Арбитражного  суда  Волго-Вятского  округа  от  21.01.2020  №  Ф01-7649/2019  по  делу  №  А31-7114/2019). Как  подстраховаться.  Даже  если  вы  понимаете,  что  претензии  законны,  исправить  ситуацию  возмож но.  До- бейтесь снижения суммы неустойки через суд. Ссылайтесь  на  смягчающие  обстоятельства:  малозначительность  нарушения, отсутствие вреда для пациентов, отсутствие  умысла, несоразмерность штрафа допущенным наруше- ниям. Изучите судебную практику, приведите примеры,  когда  суд  значительно снижал сумму штрафа. Предостережение:  когда  выиграть  у  страховщиков  не  получится Если  привлекли  средства  пациента.  Клиники  часто  видят  выход  в  том,  чтобы  разделить  медуслугу  на  не- сколько частей, одну из которых оплатит ТФОМС, а дру- гую сам пациент. Однако действующее законодательство  запрещает брать деньги с пациентов при оказании услуг  по  ОМС.  Не  рискуйте.  Использовать  подобные  схемы  104

Заместитель главного врача  №9, сентябрь 2020 года крайне  опасно.  Вам  нужно  будет  суметь  доказать  суду,  *  Код услуги по номенкла- что  пациенту  оказали  разные  услуги,  одну  из  которых  оплатили по ОМС,  а  за  другую  заплатил  сам больной. туре медуслуг А16.26.093  «Факоэмульсификация без  Например, клиника провела несколько операций по уда- интраокулярной линзы.  лению  хрусталика  без  имплантации  линзы*  на  сумму  Факофрагментация, фако- более 6,5 млн руб. и предъявила счет на оплату в реестр  аспирация» счетов.  ТФОМС  провел  экспертизу  качества  медуслуг  и  отказался  платить.  По  мнению  проверяющих,  в  каж- **  Код услуги А16.26.093.002  дом  спорном  случае  клиника  фактически  выполнила  единую операцию по удалению хрусталика и импланта- «Факоэмульсификация  ции линзы**. Медорганизация подала иск в суд. Ее пред- с имплантацией интра- ставители  настаивали,  что  во  время  операции  одним  окулярной линзы» и тем же пациентам фактически оказали две различные  услуги.  Первоначально  им  удалили  хрусталик  по  ОМС.  Потом имплантировали интраокулярные линзы, но уже  за  деньги. Суд  поддержал  позицию  фонда  и  объяснил  причину  раздельного указания двух частей одной медуслуги. По его  По каким случаям будем судиться со страховой в частной клинике В пандемию  частным  клиникам  обещали  обеспечить пол- ную  оплату  всех  случаев  оказанной  неотложной помощи,  вне зависимости  от  выделенных  объемов.  Однако это так  только  в  теории.  На  практике  СМО  «Согаз-Мед» отказала  нам  в  оплате  734  случаев  неотложной  помощи в апреле  в связи  с  «недостатком  объемов  медицинской помощи  по решению  комиссии  по  разработке  территориальной  программы  оказания  помощи  в  рамках  ОМС». Посколь- ку нам  так  работать  совсем  не  нравится,  придется идти  в суд.  Замечу,  только  в  январе  2019-го  —  мае 2020 года  частные  клиники  взыскали  со  страховых  медорганизаций  более  750  млн  рублей. Мария ИВАНОВА, исполнительный директор Группы компаний  «Медицинские инвестиционные решения» (ГК «МИР»)