Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией

Журнал издает № 1 • январь 2022 • Организация и управление работой КДЛ Внесен в Российский индекс • Оснащение современной лаборатории научного цитирования (РИНЦ) • Новые методики исследований • Санэпидрежим в лаборатории • Охрана труда в КДЛ

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ 8 (800) 511-98-62 Наши читатели знают ответы на все вопросы! Как руководителю блеснуть на планерке? Четыре приема психологии управления На что ориентироваться при выборе ЛИС? Правила успешного внедрения, автоматизации и контроля качества систем Реклама Какие мероприятия обеспечат качество исследований? Астраханская клиническая больница делится опытом Нормальные значения или референсные интервалы – как правильно? Повышайте квалификацию вместе с нами Мы изучаем сотни новых законов, постановлений и разъяснений Обмениваемся опытом и внедряем новые методы работы Повышаем квалификацию Тщательно разбираем все проблемы Ищем решения и делимся с вами Будьте с нами!

№1 •  январь 2022 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ  журнала «Справочник заведующего КДЛ» Владимир Николаевич Малахов – директор НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований», главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по КЛД, доктор биологических наук, профессор Юрий Владиславович Первушин – заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Соснин – профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Ольга Анатольевна Тарасенко – заместитель генерального директора ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по ЦФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор Мария Глебовна Творогова – научный редактор журнала «Справочник заведующего КДЛ», доктор биологических наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль – вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по СЗФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор

Содержание АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 Росздравнадзор подвел итоги года на конференции «Медицина и качество – 2021». Главные тезисы пленарного заседания . . . . . . . ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ РАБОТОЙ КДЛ Н.Е. Кучин Новые чек-листы Росздравнадзора для проверок внутреннего контроля качества: к чему готовиться КДЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Е.Б. Жибурт Новые клинические рекомендации по трансфузиологии: проблемы и решения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ПРАКТИКУМ СПЕЦИАЛИСТА А.П. Шепелин, О.В. Полосенко Выявление кампилобактерий культуральным методом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Новые клинические рекомендации в лабораторной диагностике заболеваний, передающихся половым путем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 И.М. Устьянцева, М.А. Зинченко, Е.А. Кулагина, А.Р. Алиев Лабораторные параметры воспаления при вирусной и бактериальной инфекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ШУТКИ ИЗ ЛАБОРАТОРИИ «Культурные» бактерии, колотьба в сердце и коалограмма: забавные истории про лаборатории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 ВОПРОС-ОТВЕТ Н.А. Соколова Нужно ли информировать клиницистов о холодовой агглютинации эритроцитов в пробе перед прогреванием. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 САНЭПИДРЕЖИМ В ЛАБОРАТОРИИ Е.В. Дубель Внедрение новых санитарных правил в КДЛ. Три новые контрольные точки для заведующего. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 О.А. Квасова Какие требования предъявляют к организации работ в ПЦР-лаборатории. . . . . 68 ПСИХОЛОГИЯ УПРАВЛЕНИЯ Как стать более продуктивным, тратить на работу меньше времени, а успевать больше. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ Сколько часов нужно набрать в 2022 году, когда нужна первичная аккредитация, как согласовать портфолио. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 2 Справочник заведующего КДЛ

АктуАльнАя темА Росздравнадзор подвел итоги года на конференции «Медицина и качество – 2021». Главные тезисы пленарного заседания На XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицина и качество – 2021» чиновники и практики обсудили итоги и перспективы развития системы российского здравоохранения. Главные тезисы пленарного заседания – в нашем обзоре. О контроле и надзоре в пандемию Алла Самойлова, руководитель Росздравнадзо- ра, предупредила о новых лицензионных требо- ваниях к клиникам – предоставлять информацию об оснащении клиники и медизделиях в ФРМО через ЕГИСЗ. Глава ведомства подчеркнула, что требование касается и госклиник, и частников: контролеры будут проверять, все ли сведения попадают в систему. Если медорганизация не внесла данные или внес- ла их не полностью, инспекторы будут штрафовать. Состав сведений об оснащении подразделений медицинских орга- низаций позволяет Росздравнадзору точно идентифициро- вать, какое медицинское изделие применяют, когда его ввели в эксплуатацию и какой срок его службы. Глава Росздравнадзора пояснила, что ФРМО уже прохо- дит интеграцию с АИС Росздравнадзора. Данные о медорга- низациях, в частности об оснащении и медизделиях, будут использовать для электронного лицензирования. Контроле- рам не понадобится запрашивать сведения от лицензиатов, их возьмут из системы ФРМО. И если клиника не позаботи- № 1 январь 2022 3

Актуальная тема лась о достоверных данных в системе, формально она не смо- жет получить лицензию. Таким же образом будут проводить лицензионный контроль: инспекторы зайдут в систему, проа- нализируют данные и будут принимать решения о санкциях. Алла Самойлова отметила, что в период 2021 года, не- смотря на пандемию, совершенствовалось нормативно- правовое регулирование. С июля изменили парадигму кон- трольно-надзорной деятельности, на первый план вышли профилактические мероприятия. В клиниках начали про- водить консультирование, профилактические, инспекци- онные визиты, новые виды контрольных закупок – мони- торинговые (Федеральный закон от 31.07.2020 № 248-ФЗ). Так, специалисты Росздравнадзора уже провели 1600 профи- лактических визитов, в ходе которых не назначают никаких санкций и не выписывают протоколы. Нарушения, которые замечают контролеры, обсуждают вместе с представителями медорганизаций. Клиника может исправить их без прото- колов, предписаний и санкций. На более чем 7800 консуль- тациях клиникам уже разъяснили правила работы, причем бесплатно, с соблюдением конфиденциальности. Больше все- го консультаций провели в Приволжском округе. Алла Самойлова обратила внимание на работу с жалоба- ми. В пандемию их стало больше, особенно в Южном округе, Центральном и Северо-Западном. Но среди них много по- вторных обращений: значит, в первый раз пациент не полу- чил должного ответа, жалоба не была своевременно отрабо- тана. Алла Самойлова призвала медорганизации обратить внимание на работу с жалобами, ведь многие проблемы можно снять на уровне медорганизации. Глава Росздравнадзора пояснила, как в перспективе клиники будут переходить на работу с электронными рецептами. От бу- мажного носителя планируют полностью отказаться, рецепт бу- дет полностью электронным. Это создаст возможность полно- го взаимодействия между врачом, пациентом и фармацевтом. У пациента будет QR-код на мобильном устройстве, его предъ- являют в аптеку. Так удается избежать подделок, обеспечить со- хранность рецепта, исключить неправомерный и многократный отпуск лекарственного препарата по одному и тому же рецепту. На сегодняшний день система уже работает в Белгородской об- ласти, в перспективе ее распространят на всю страну. 4 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема О качестве и безопасности меддеятельности в новых условиях Михаил Мурашко, министр здравоохранения, в своем выступлении подчеркнул, что два послед- них года были особенно тяжелыми для медработ- ников и всей системы здравоохранения. Но по всем признакам можно заключить, что система здраво- охранения выдержала. И хотя вопросы пандемии по-прежнему актуальны, надо смотреть в будущее, двигать- ся к национальным целям. Одна из главных – сохранение населения, его благополучия. Чтобы достичь общих целей, важно обмениваться про- фессиональным опытом, изучать актуальные подходы к по- вышению качества медпомощи, бороться за сохранение здо- ровья каждого гражданина. Для этого институт качества Росздравнадзора внедряет системы управления качеством в лечебные учреждения. Около трехсот медицинских организаций уже работа- ют по методическим рекомендациям ведомства, а 80 лечеб- ных учреждений уже внедрили методические рекомендации и получили сертификат Росздравнадзора. Причем 32 из них – в 2021 году, несмотря на COVID-19. Именно те медицинские организации, которые внедрили методические рекоменда- ции Национального института качества, оказались наиболее устойчивыми в период пандемии. Им удалось снизить пока- затели летальности, увеличить показатели удовлетворенно- сти пациентов качеством оказания медпомощи, усовершен- ствовать работу с кадрами. Важно продолжать эту работу и в 2022 году. О более грозном враге, чем COVID-19 Дмитрий Хубезов, председатель комитета Госду- мы по охране здоровья, в своем выступлении на- звал антибиотикорезистентность вызовом более грозным, чем COVID-19. Подчеркнул, что не ждать, пока госпитальная флора станет в разы агрессивнее. Важно уже сей- час развивать профилактику инфекций и усиливать работу по эпидбезопасности. № 1 январь 2022 5

Актуальная тема О работе Комитета Совета Федерации по социальной политике Инна Святенко, председатель Комитета Сове- та Федерации по социальной политике, в сво- ем выступлении отметила, что обеспечить граж- дан качественной медицинской помощью – одна из основных задач Комитета. В Экспертный совет по здравоохранению при Комитете входит 80 экс- пертов в различных областях медицины. Через Экспертный совет Комитет выслушивает мнения научных разработчи- ков, профильных специалистов, пациентских и обществен- ных организаций. Вместе с Минздравом России, Росз- дравнадзором и органами управления здравоохранения субъектов РФ Комитет работает над смягчением социальных последствий пандемии. Об электронных полисах и контроле качества медпомощи Елена Чернякова, председатель ФФОМС, расска- зала об итогах работы Фонда и планах на 2022 год. Фонд продолжает модернизировать свою инфор- мационную систему, планирует полностью инте- грировать ее с ЕГИЗС. С 1 июля 2022 года полисы ОМС переве- дут в цифровой формат – принят Федеральный закон от 06.12.2021  № 405-ФЗ. Электронные полисы граждане по- лучат автоматически. Новорожденным полис выдадут после того, как родители зарегистрируют ребенка в ЗАГСе, − све- дения автоматически поступят в информационную систему ОМС. Бумажные полисы застрахованные смогут использо- вать по желанию. При обращении за медицинской помощью достаточно будет предъявить паспорт или свидетельство о рождении. Елена Чернякова указала в своем докладе на изменения во взаимодействии с федеральными клиниками. Направле- ния на специализированную или высокотехнологичную мед- помощь медучреждения теперь формируют в электронном виде. С января 2022 года все пациенты на Едином портале госуслуг будут получать уведомления о направлении на го- спитализацию, ее дате, этапах оказания медпомощи. 6 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема Изменились подходы к организации работы по контро- лю качества медпомощи. С мая 2021 года медико-экономи- ческий контроль случаев оказания медицинской помощи проводит ТФОМС. Федеральные учреждения контролирует ФФОМС (приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н). Фонд уменьшил количество плановых экспертиз, сме- стил фокус на целевые экспертизы. Так, он проводит целе- вые экспертизы по онкологической и высокотехнологичной помощи, диспансеризации, профосмотрам. Цель – добиться поставленных задач в рамках нацпроекта, доступности и ка- чества медпомощи. Елена Чернякова рассказала о мероприятиях по контро- лю качества медпомощи пациентам с COVID-19. Страховщи- ки теперь будут проверять все тяжелые случаи течения за- болевания – в дополнение к проверкам летальных исходов и случаев оказания помощи пациентам старше 70 лет. Раз- работали новые чек-листы по амбулаторной и стационарной помощи. Чек-листы описывают нарушения  Временного порядка организации работы медицинских организаций <…> (при- каз Минздрава от 19.03.2020 № 198н). В частности, по новым чек-листам эксперты проверят, не нарушены ли сроки эти- отропного лечения, сроки вызова и первого приема врача, предоставлены ли пациенту бесплатно лекарственные пре- параты. Председатель ФФОМС указала, что с 2022 года начнет работать единый реестр экспертов качества медицинской по- мощи. В реестре будут фиксировать все назначенные и  про- веденные экспертизы. По реестру фонд сможет определять загрузку экспертов и узнавать результаты экспертиз. О премии Правительства РФ в области качества Максим Протасов, руководитель Российской си- стемы качества, рассказал о  правительственной премии в области качества. Несмотря на панде- мию, в 2021  году увеличилось количество заявок медорганизаций на диагностику бизнес-процессов по модели премии. Если в 2020 году заявки пода- ли 23 медорганизации, то в 2021 году – уже 42. Из 42 медор- № 1 январь 2022 7

Актуальная тема ганизаций 12 прошли этап самооценки и вышли на очный этап − выезд экспертов в медучреждение. Максим Протасов отметил, что любая медорганизация может подать заявку и пройти диагностику бизнес-процес- сов. Эксперты дадут рекомендации, как эффективнее вы- строить процессы, предложат дорожную карту улучшений. Диагностика по модели премии позволит: ~ проанализировать бизнес-процессы, улучшить их; ~ сравнить самооценку с оценкой экспертов по качеству; ~ внедрить в организации передовые методы управления ка- чеством; ~ перенять опыт успешных подразделений и организаций; ~ повысить качество медуслуг. Руководитель Российской системы качества привел при- меры лучших медорганизаций − участников премии: ~ Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопроте- зирования в  Чебоксарах. Центр становился лауреатом пре- мии дважды: в 2014 и 2020 годах. В  учреждении в 4 раза выросло количество пациентов, снизилась длительность пребывания в стационаре с 10,6 до 6,8 дня; ~ медицинская компания «ЛабСтори» из Санкт-Петербурга. Компания входит в тройку лидеров медицинской диагности- ки региона, одна из лучших лабораторий мира по рейтингу Международного контроля качества EQAS. Компания дваж- ды становилась дипломантом премии: в 2019 и 2020 годах; ~ Республиканская детская клиническая больница Башкор- тостана. Учреждение постоянно улучшает бизнес-процессы. Когда эксперты Роскачества оценивали деятельность орга- низации, сотрудники внесли более 140 рациональных пред- ложений. О контроле качества в акушерстве и гинекологии Геннадий Сухих, директор Национального меди- цинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, рассказал о выездных мероприя- тиях НМИЦ. Эксперты выезжали в регионы, ана- лизировали, как организована медпомощь в аку- шерских стационарах, соответствует ли она рекомендациям 8 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема Росздравнадзора по внутреннему контролю качества и без- опасности. Экспертная группа состояла из 6 специалистов: акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога, онкогине- колога, организатора здравоохранения, специалиста по сред- нему медперсоналу. Эксперты объехали 85 регионов. Среди основных проблем организации эксперты вы- явили кадровый дефицит, недостаточную оснащенность учреждений оборудованием, разобщенность амбулаторного и стационарного этапов оказания помощи, необоснованные госпитализации в отделения патологии беременности. Уч- реждения не внедряют клинические рекомендации: не  со- ставляют алгоритмы и СОПы на их основе, не обучают персонал, не проводят тренинги по взаимодействию врачей и среднего медперсонала. На низком уровне эпидемиологи- ческая и лекарственная безопасность. Практически во всех регионах не внедрена идентификация личности пациента. По результатам экспертизы специалисты направили ре- комендации органам управления здравоохранения регио- нов. Контролировать выполнение рекомендаций будут через информационную систему ВИМИС, которая интегрирована с ЕМИАС. Выгодная Реклама подписка на журнал по телефону 8 (800) 511-98-62 Индивидуальный подход к каждому клиенту! № 1 январь 2022 9

Актуальная тема Приложение За чем проследить, если в клинике назначали новые виды контроля. Памятка для персонала С 1 июля решение инспекторов или результаты контроля можно отменить, если инспекторы нарушили правила, установленные для данного вида кон- троля. Далее смотрите чек-листы по новым контрольным мероприятиям, где указано, что вправе делать инспекторы и какие обязанности должны выполнять. Чек-лист по инспекционному визиту Контролер не выходит за пределы полномочий, он вправе: – взаимодействовать с должностными лицами, проводить осмотр, опрос; – заниматься инструментальными обследованиями; – получать письменные объяснения; – исследовать документы, которые должны быть в клинике согласно обязательным требованиям. Контролер соблюдает правила проверки: – назначает визит вместо плановой выездной проверки, которая должна начаться после 31 июля; – уведомляет о замене проверки на визит в течение 10 рабочих дней с момента решения; – принимает решение о визите не позднее чем за 20 рабочих дней до начала; – не превышает срок проверки – 1 день; – согласовывает внеплановый визит с органами прокуратуры и предъ- являет документ, который это подтверждает. Чек-лист по профилактическому визиту Контролер не выходит за пределы полномочий, он вправе: – проводить профилактическую беседу по месту деятельности клини- ки или по видео-конференц-связи; – собирать сведения, которые позволяют определить категорию риска медорганизации; – информировать сотрудников клиники об обязательных требовани- ях, о том, к какой категории риска она относится и как ее снизить, о контрольных мероприятиях, которые могут назначать; 10 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема – давать консультации по запросу клиники, например, разъяснять, как составить СОПы по манипуляциям; – незамедлительно передать сведения в надзорный орган, если очевид- но, что в медорганизации есть угроза ущерба здоровью пациентов. По итогам профилактического визита клинике не выдали предписа- ния об устранении нарушений. Даже если инспекторы дали рекомен- дации, выполнять их клиника не обязана. Если визит обязательный, контролер соблюдает правила проверки: – назначает визит, только если клиника начала работать менее года назад либо относится к категориям чрезвычайно высокого, высо- кого и значительного риска. По другим основаниям обязательный визит не назначают; – уведомляет о визите за 5 рабочих дней; – позволяет отказаться от визита при условии, что клиника уведоми- ла об отказе не позднее чем за 3 рабочих дня до его начала. Чек-лист по мониторинговой закупке Контролер не выходит за пределы полномочий, он вправе: – не предупреждать о мониторинговой закупке; – вести видео- и фотофиксацию; – приобретать товары, работы и услуги, чтобы затем направить на ис- пытание, экспертизу, исследование и проверить на соответствие обя- зательным требованиям к безопасности, качеству; – покупать товары и услуги онлайн, тогда это дистанционная монито- ринговая закупка; – получить деньги, которые потратил при закупке, после ее заверше- ния. Возможны другие варианты, если использовали безналичный расчет. Контролер соблюдает правила: – после мониторинговой закупки объявляет о ней и предъявляет слу- жебное удостоверение, копию решения о проведении мониторинго- вой закупки в бумажном или электронном виде; – на месте составляет протокол в двух экземплярах; – возвращает продукцию или результаты работ, услуг, которые приоб- рели при мониторинговой закупке; – составляет акт контрольного мероприятия в течение 24 часов после того, как получает результаты исследования или экспертизы. № 1 январь 2022 11

Организация и управление работой КДЛ Новые чек-листы Росздравнадзора для проверок внутреннего контроля качества: к чему готовиться КДЛ Никита Евгеньевич Кучин член комиссии по аттестации экспертов Росздравнадзора в Челябинской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава, к. м. н. Росздравнадзор опубликовал на портале regulation.gov.ru обновленные проекты чек-листов, которые планирует использовать при проверках в 2022  году*. Среди них – проект контрольных вопросов в рамках госу- дарственного контроля качества и безопасности медицинской деятель- ности. В новом документе существенно изменен подход к оценке орга- низации внутреннего контроля, добавлен новый раздел о лицензионном контроле (приложение № 7). Мы выбрали несколько наиболее значимых чек-листов, которые затрагивают деятельность лаборатории. Соблюдение Правил проведения лабораторных исследований как лицензионного требования Проверке соблюдения правил лабораторных исследова- ний (приказ Минздрава от 18.05.2021 № 464н «Об утверж- дении Правил проведения лабораторных исследований», да- лее – приказ № 464н) в новых чек-листах отведено несколько вопросов в разных разделах. Главным образом это провероч- * Проект приказа Росздравнадзора <Об утверждении форм проверочных листов…>, ID 00115748, далее – Проект 12 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ ные листы приложения № 2 проекта и приложения № 7 Про- екта чек-листов. В своих формулировках эти разделы, как правило, носят общий характер: и тот и другой, так или ина- че, предполагают оценить, насколько деятельность лабора- тории соответствует положениям приказа № 464н. Разница в том, что в одном случае на проблему смотрят через призму обязательных требований Федерального закона № 323-ФЗ*, а в другом – с точки зрения лицензионного законодательства (Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ** и постановление Правительства от 01.06.2021 № 852***). Перечислим основные точки контроля для инспекторов. 1. Соответствие лаборатории стандартам оснащения (при- ведены в приложениях № 4 и 8 к Правилам проведения ла- бораторных исследований, утв. приказом № 464н). Демонстрируя инспекторам оснащение лаборатории, не- обходимо помнить, что медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) не только должны быть в наличии в соответствии с перечнем оснащения, но и при- надлежать медицинской организации на законном основа- нии (контроль – п. 3 приложения № 7 Проекта чек-листов). Также все оснащение, относящееся к медицинским издели- ям, должно быть зарегистрировано и разрешено к исполь- зованию в РФ**** (контроль – п. 4 приложения № 7 Проекта чек-листов). Кроме того, медицинское оборудование, которое подлежит техническому обслуживанию, должно быть на га- рантии или обслуживаться лицензированной организацией либо работником, имеющим необходимое образование. Обратите внимание, что, согласно новым лицензионным требованиям, имеющееся в наличии медицинское оборудо- вание должно быть также внесено в Единую государствен- ную информационную систему в сфере здравоохранения (федеральный реестр медицинских организаций) – ФРМО * Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021) ** Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «О лицензировании отдель- ных видов деятельности» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.12.2021) *** Постановление Правительства от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской дея- тельности…» **** Государственный реестр медицинских изделий размещен на сайте Росздравнадзора: roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch № 1 январь 2022 13

Организация и управление работой КДЛ ЕГИЗС (контроль – вопрос 13 приложения № 7 Проекта чек- листов). Правила ведения данного реестра определены по- становлением Правительства от 05.05.2018 № 555*. На вне- сение информации о медицинском оборудовании в реестр дается 5 дней со дня получения актуализированных данных. Инспекторы могут легко проверить соответствие внесенной информации, имеющегося оборудования и представленных заведующим лабораторией документов. Какие документы может запросить инспектор. Помимо пе- речня оснащения, представитель Росздравнадзора может за- требовать: ~~ документы, подтверждающие законность использования оборудования (договор на поставку или аренду, накладные, акты передачи или другое); ~~ регистрационные удостоверения на медицинское оборудова- ние; ~~ документы, которые подтверждают достоверность сведений ФРМО ЕГИЗС. Каким специалистам желательно присутствовать при про- верке: специалистам бухгалтерии и отдела закупок, ответ- ственному за ведение ФРМО ЕГИЗС. 2. Соответствие квалификации специалистов лаборатории приказу №464н и лицензионным требованиям. Требования к квалификации заведующего лабораторией, медицинских и немедицинских специалистов изложены в пункт­ ах 3–6 при- ложения № 2 (для клинико-диагностической лаборатории) и пунктах 3–6 приложения № 6 (для микробиологической лаборатории). Помимо соответствия квалификационным требовани- ям, предполагается, что все медицинские работники лабора- тории должны пройти аккредитацию и иметь сертификаты по специальности, необходимой для выполнения возложен- * Постановление Правительства от 05.05.2018 № 555 (ред. от 11.06.2021) «О единой государ- ственной информационной системе в сфере здравоохранения» (вместе с «Положением о еди- ной государственной информационной системе в сфере здравоохранения») 14 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ ных на них обязанностей (контроль – вопрос 5 приложения № 7 Проекта чек-листов). Кроме того, государственные или муниципальные меди- цинские организации при формировании штатного расписа- ния лаборатории должны ориентироваться на приказ № 464н (приложения № 3 и 7), для частных медицинских учрежде- ний это требование необязательно (контроль – вопрос 6 при- ложения № 7 Проекта). Данные о штатном расписании также вносятся в ФРМО ЕГИЗС, а сведения о медицинских работ- никах в другую часть информационной системы – федераль- ный регистр медицинских работников, или ФРМР ЕГИЗС (контроль – вопрос 6 приложения № 7 Проекта чек-листов). Правила ведения данного регистра также определены поста- новлением Правительства № 555. На внесение информации о медицинских работниках дается три дня со дня получения актуализированных данных. Какие документы может запросить инспектор. Комплект «кадровых» документов может быть следующим: ~~ трудовые договоры сотрудников лаборатории; ~~ документы, подтверждающие соответствующие образование сотрудников; ~~ документы о пройденной аккредитации специалиста или сертификат специалиста по специальности сотрудников ла- боратории; ~~ штатное расписание подразделения (для государственных или муниципальные медицинских организаций). Также инспекторы могут проверить достоверность све- дений ФМР ЕГИЗС. Каким специалистам желательно присутствовать при про- верке: работникам отдела кадров, ответственным за ведение ФРМО ЕГИЗС и ФМР ЕГИЗС. 3. Соответствие направлений на лабораторные исследования и отчетов о них требованиям приказа № 464н. Эти докумен- ты в лаборатории всегда в наличии и их легко проверить. Тре- бования к направлению содержатся в пунктах 9–10 приложе- ния № 1 к приказу Минздрава № 464н, а отчетов – в пункте 16. Нужно проконтролировать, чтобы вся необходимая информа- № 1 январь 2022 15

Организация и управление работой КДЛ ция была отражена в документах, которые использует лабо- ратория. Чек-листы для самопроверки и образцы шаблонов приведены в конце статьи. Какие документы может запросить инспектор: ~~ направления, оформленные по Правилам проведения лабо- раторных исследований; ~~ отчеты о результатах, оформленные по вышеупомянутым Правилам. Соблюдение требований внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Лаборатория должна осуществлять внутренний кон- троль качества и безопасности медицинской деятельности (п. 11 приказа № 464н). Требования к внутреннему контро- лю утверждены приказом Минздрава от 31.07.2020 № 785н* (контроль – вопросы 1–2 приложения № 6 Проекта чек- листов), где в рамках внутреннего контроля среди прочего преду­смотрена оценка следующих параметров деятельности лаборатории: ~~ обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с Правилами проведения лабо- раторных исследований; ~~ обеспечение возможности круглосуточного проведения ла- бораторных исследований в медицинских организациях; ~~ организация безопасной деятельности клинико-диагности- ческой лаборатории (отделения), наличие системы иденти- фикации образцов и прослеживаемости результатов. С одной стороны, деятельность лаборатории в рамках внутреннего контроля должна проверять служба качества (уполномоченный по качеству), с другой стороны, сами пра- вила лабораторных исследований говорят о необходимости участия КДЛ в данной работе, что, без сомнения, ведет к не- обходимости построения совместной работы. Поэтому руко- водителю КДЛ целесообразно: * Приказ Минздрава от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (зарегистрирован в Минюсте 02.10.2020 № 60192) 16 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ ~~ инициировать вопрос о включении сотрудников лаборато- рии в службу (комиссию) по внутреннему контролю вашей медицинской организации; ~~ предложить руководству включить ваше структурное под- разделение в план внутренних проверок медицинской ор- ганизации (при этом необходимо опираться на параметры, приведенные в вышеупомянутом приказе № 785н). ~~ контролировать, чтобы локальные документы медицинской организации и лаборатории, в том числе стандартные опера- ционные процедуры, алгоритмы действий работников орга- низации, не противоречили приказу № 464н. Кроме того, возрастает роль самоаудитов. Проверяйте деятельность подразделения, опираясь на правила проведе- ния лабораторных исследований и лицензионные требова- ния. Какие документы может запросить инспектор: ~~ план проверок внутреннего контроля качества и безопасно- сти медицинской деятельности, в котором должна быть от- ражена деятельность лаборатории; ~~ отчеты по результатам внутреннего контроля в лаборатории; ~~ локальные нормативные акты, СОПы, в том числе отража- ющие алгоритмы взаимодействия работников лаборатории с другими службами медицинской организации. № 1 январь 2022 17

Организация и управление работой КДЛ ПАМЯТКА Какие сведения должны быть в направлении на исследования  наименование медицинской организации, направляющей пациента на лабора- торное исследование, адрес ее местонахождения;  ф амилию, имя, отчество (при наличии) пациента, пол, дату его рождения, при необходимости – дополнительные данные: номер медицинского страхового полиса, иные данные (при наличии);  н омер медицинской карты пациента (при наличии), получающего медицин- скую помощь в амбулаторных условиях, или номер медицинской карты ста- ционарного больного в случае, если исследования проводятся при оказании медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного ста- ционара;  д иагноз основного заболевания, код диагноза в соответствии с Международ- ной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоро- вьем (далее – МКБ);  д анные о принимаемых больным лекарственных препаратах, а также других биологических факторах, которые могут влиять на результат исследований;  н аименование лабораторных исследований;  в ид биоматериала;  т ип пробы или указание локализации, откуда был взят биоматериал, и способ взятия (при необходимости);  эпидемиологическую информацию (при наличии);  д ату и время назначения лабораторного исследования;  дату и время взятия биоматериала;  фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность медицинского работника (врача, фельдшера, акушерки), назначившего лабораторное исследование. Направление на лабораторные исследования в другую медицинскую организацию, помимо указанных сведений, содержит:  наименование медицинской организации, которая направляет биоматериал для проведения лабораторного исследования;  наименование медицинской организации, в которую направляется биоматери- ал для проведения лабораторного исследования;  к онтактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) или сотрудника медицинской органи- зации, направившего биоматериал. 18 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ ПАМЯТКА Какие сведения должен содержать отчет о результате исследований  наименование, контактный телефон и адрес электронной почты медицинской организации (лаборатории);  фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, пол, дату его рождения, при необходимости – дополнительные данные: номер медицинского страхового полиса, номер истории болезни (при наличии);  д ату и время поступления биоматериала;  наименование биоматериала, с использованием которого проводились клини- ческие лабораторные исследования;  т ип пробы или указание локализации, откуда был взят биоматериал, и способ взятия (при необходимости);  м етод исследования (при необходимости);  результаты клинических лабораторных исследований, выраженные в соответ- ствующих единицах измерения в сопоставлении с референсными интерва- лами с использованием четырех видов шкал (количественная, номинальная, описательная и порядковая);  заключение по результатам клинических лабораторных исследований (при необходимости), требующих оценки врача клинической лабораторной диагно- стики или врача-лабораторного генетика;  д ату выполнения исследования;  фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность медицинского работника, проводившего исследование;  н омер страницы из общего числа страниц отчета. Сведения об использованных медицинских изделиях «ин витро» диагностики с ука- занием тест-системы (название, номер лота/серии, срок годности) и оборудования (название анализатора) при проведении исследований для диагностики социально значимых инфекций иммунохимическими методами (иммуноферментный анализ, иммунохемилюминесцентный анализ и иных методов). При проведении цитологических исследований результатом исследования является цитологический диагноз, который формулируется с использованием цитологических и гистологических терминов в соответствии с международными классификациями и МКБ. № 1 январь 2022 19

Организация и управление работой КДЛ Образец лабораторного отчета с подробным заключением 20 Справочник заведующего КДЛ

Нормативные документы Новые клинические рекомендации по трансфузиологии: проблемы и решения Евгений Борисович Жибурт заведующий кафедрой трансфузиологии Института усовершенствования врачей, Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, д. м. н., профессор Правительство утвердило поэтапный переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций*. С 1 января 2022 года вступят в силу рекомендации по ряду нозологий, в том числе затрагивающих сферу трансфузиологии. Однако перечень компонентов крови, применяемый при трансфузиях в настоящее время, не упоминается в этих документах. Автор полагает, что клинические ре- комендации должны предлагать не просто гемотрансфузию и даже не про- сто переливание эритроцитов, тромбоцитов или плазмы, а переливание переработанных соответствующим образом компонентов крови. По мне- нию автора статьи, современный перечень таких компонентов крови не- обходимо как можно скорее включить в номенклатуру медицинских услуг, чтобы гармонизировать существующие нормативные акты. Врачи впервые перелили цельную кровь напрямую от донора реципиенту более 350 лет назад. Так в медицинский словарь вошло слово «гемотрансфузия». С тех пор трансфузиология шагнула далеко вперед и стала настолько важной, что ее тех- нологии регулируются специальным законом**, предусматри- * Постановление Правительства от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного пере- хода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических ре- комендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”» ** Федеральный закон от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» № 1 январь 2022 21

Нормативные документы вающим специальное постановление Правительства*. Этим постановлением предусмотрено 29 видов трансфузионных сред, эффективность и безопасность которых обеспечена технологиями дополнительной обработки (табл.). Технологии, повышающие качество донорской крови и ее компонентов Компонент крови Лейкоредук- Добавочный Пулирова- Инактивация Отмы- ция раствор ние патогенов вание Цельная кровь + -- -- Эритроциты + +- -+ Тромбоциты + ++ ++ Плазма + -+ +- Криопреципитат + -+ +- Самыми эффективными и безопасными компонентами крови являются: 1) эритроцитная взвесь лейкоредуцированная; 2) концентрат тромбоцитов пулированный (аферезный), лейкоредуцированный, в добавочном растворе, патогенреду- цированный; 3) свежезамороженная плазма патогенредуцированная; 4) криопреципитат патогенредуцированный. Важный пункт вышеупомянутого постановления: «88. Для предупреждения реакций и осложнений в связи с транс- фузией в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) реципиентам проводят трансфузии лейкоредуцированных компонентов донорской крови, пато- генредуцированных компонентов донорской крови, микро- фильтрованных компонентов донорской крови, облученных эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и кон- центратов тромбоцитов, отмытых эритроцитов, а также эри- троцитной взвеси и концентратов тромбоцитов, заготов- ленных с замещением плазмы донора взвешивающими или добавочными растворами». То есть клинические рекоменда- * Постановление Правительства от 22.06.2019 № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хра- нения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации». 22 Справочник заведующего КДЛ

Нормативные документы ции должны предлагать не просто гемотрансфузию и даже не просто переливание эритроцитов, тромбоцитов или плаз- мы, а переливание переработанного соответствующим обра- зом компонента крови. Правовые базы (например, «Консультант») содержат 635 клинических рекомендаций, в 113 из которых встречается слово «переливание». Но ни в одной из этих рекомендаций не встречаются упомянутые выше переработанные компо- ненты крови. Что же рекомендуют? Лишь три примера: 1. Эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ)*. Этот компонент крови не вхо- дит в перечень компонентов крови, рекомендованных для трансфузии в постановлении Правительства. 2. Эритроцитную массу и тромбоконцентрат**. Первый компонент можно охарактеризовать отсутствием лейкоде- плеции и добавочного раствора. Второй компонент представ- ляет собой концентрат тромбов, а не тромбоцитов. Очевид- но, что такие материалы не позволяют говорить о редукции патогенов. 3. Переливание препаратов плазмы крови – свежезамо- роженной плазмы крови (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой со вторых суток после травмы со ско- ростью 2 мл/кг/ч имеет хороший клинический эффект. Одна- ко переливание СЗП на сегодняшний день разрешается толь- ко пострадавшим с гипокоагуляцией и острой кровопотерей больше 30% объема циркулирующей крови*** (в соответствии с приказом Минздрава № 183н «Об утверждении правил кли- нического использования донорской крови и (или) ее компо- нентов» от 02.04.2013)». Здесь также не говорится о редук- ции патогенов. Клинические рекомендации 2021 года, вместо того чтобы определить алгоритм действий врача, ссылаются на приказ № 183н-2013, утративший силу 31.12.2021. В ито- ге упоминания современных (переработанных) компонентов крови нет ни в одних клинических рекомендациях. * «Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2021) ** «Клинические рекомендации «Апластическая анемия» (2021) *** «Клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» (2021) № 1 январь 2022 23

Нормативные документы Номенклатура В клинических рекомендациях указывают медицинские услуги, предусмотренные номенклатурой*. Но с номенкла- турой** – проблемы. Как и 350 лет назад, приказ Минздрава от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры меди- цинских услуг» содержит лишь один вид услуг по перелива- нию донорской крови: A18.05.012 Гемотрансфузия Проект новой номенклатуры сейчас обсуждается***. Но и в нем по-прежнему лишь один поменявший номер вид услуг по переливанию донорской крови: 05.DIA.17.001.006 Гемотрансфузия Правильные рекомендации – правильное финансирование Клинические рекомендации не просто нормативные акты, от них зависит финансирование медицинской помощи. Именно клинические рекомендации учитывают при формировании про- граммы государственных гарантий бесплатного оказания граж- данам медицинской помощи. Пока получается, что переливание эритроцитной взвеси и переливание криопреципитата – одина- ково стоящая гемотрансфузия. Но переливание эритроцитной взвеси предполагает фенотипирование эритроцитов донора и ре- ципиента, скрининг и идентификацию нерегулярных антител, пробы на совместимость в лечебном отделении и лаборатории, а, возможно, и индивидуальный выбор донора. Это составляет, по нашему мнению, не менее 2 часов работы врача и медицин- ской сестры. При переливании криопреципитата дополнитель- ных лабораторных исследований и трудозатрат не требуется. Но взрослому пациенту минимально нужно 10 доз криопре- ципитата, то есть 10 гемотрансфузий. Получается, что за бо- лее простую работу клиника заработает в 10 раз больше, чем за сложную. Не говоря уже о том, что без включения современ- ных компонентов крови в номенклатуру медицинских услуг наши пациенты рискуют вовсе их не получить. * Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ** Приказ Минздрава от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» *** Письмо Минздрава от 19.11.2021 № 17-2/5253. http://www.transfusion.ru/2021/11-25-1.pdf 24 Справочник заведующего КДЛ





Практикум специалиста Выявление кампилобактерий культуральным методом Анатолий Прокопьевич Шепелин заместитель директора по научно-производственной работе, д. б. н., Ольга Вадимовна Полосенко ведущий научный сотрудник сектора микробиологических исследований, к. б. н. ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора, Московская область, п. Оболенск В статье подробно описаны свойства питательных сред для выделения кампилобактерий при проведении бактериологических исследований. От- мечено, что если для установления клинического диагноза достаточно определить родовую принадлежность выделенной культуры, то при эпи- демиологическом анализе заболевания требуется видовая и внутривидо- вая идентификация возбудителя. Такие исследования невозможны без ис- пользования высококачественных питательных сред. Авторы полагают, что использование новой отечественной питательной среды для выде- ления кампилобактерий позволит оптимизировать бактериологические исследования по выявлению микроорганизмов рода Campylobacter как эти- ологического фактора острых кишечных заболеваний. Бактерии рода Campylobacter являются одной из основных причин острых кишечных инфекций (ОКИ) бактериальной этиологии у жителей развитых стран, превышая в некоторых регионах количество зарегистрированных случаев сальмо- неллезов и эшерихиозов. По данным ВОЗ, во многих странах это заболевание является наиболее частой этиологической формой в структуре ОКИ. Заболеваемость кампилобактери- озом постепенно увеличивается, и Campylobacter в настоящее время считается ведущей причиной бактериального гастро- № 1 январь 2022 25

Практикум специалиста энтерита во всем мире. Считается, что около 90% диарейных заболеваний вызваны Campylobacter spp. [1–3]. Кампилобактеры выявляются в трети случаев «диарей путешественников» среди жителей экономически развитых стран, посещающих регионы с высокой степенью циркуля­ ции кампилобактеров среди населения [4]. Род Campylobacter Род Campylobacter насчитывает 19 видов и подвидов, вы­ деленных от животных и человека. Наибольшее значение на сегодня имеют C. jejuni и C. coli, реже C. laridis, C. fetus, C. upsaliensis, C. hyointestinalis, C. sputorum, C. mucosalis и др. [4]. В инфекционной патологии человека и животных важ­ нейшую роль играют виды С. jejuni, С. coli и С. bariolis, вызы­ вающие острые кишечные заболевания (ОКЗ) сходного кли­ нического течения (кампилобактериоз) и на основании своей способности к росту при относительно высокой температуре инкубации объединенные в группу термофильных кампи­ лобактеров. Среди прочих мезофильных, предпочитающих умеренную температуру инкубации видов кампилобактера известную роль в патологии человека играют С. fetus, зачас­ тую являющийся возбудителем артритов, менингитов, васку­ литов, и С. pilori, ассоциирующийся с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки [5]. К факторам патогенности кампилобактерий относятся адгезины, жгутики, муциназа, энтеротоксины, эндотоксин, цитотоксин. Поверхностные специфические адгезины обе­ спечивают колонизацию слизистой оболочки кишечника. После гибели кампилобактерий высвобождается термоста­ бильный энтеротоксин и дизентериеподобный цитотоксин, которые вызывают гибель эпителиальных клеток и оказыва­ ют общее токсическое действие на организм [4, 6]. Особенности культивирования кампилобактерий. Виды питательных сред Кампилобактерии являются одними из наиболее слож­ ных для культивирования (которое требуется в ходе анализа) микроорганизмов. Это объясняется их микроаэрофильно­ 26 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста стью и возможностью подавления их роста сопутствующей флорой. Род кампилобактерий объединяет как возбудителей ОКИ (термофильные виды), так и сапрофитные и условно- патогенные виды, о чем необходимо помнить при выявлении этих микроорганизмов в биологическом материале [7]. Бактериологический метод. Бактериологический метод ос- нован на выделении чистой культуры возбудителя из биоло- гического материала (испражнений, рвотных масс, промыв- ных вод желудка и др.). Вначале производят посев образцов на обогатительные среды (пептонную воду, тиогликолевый бульон, бульон Престона, бульон Дойла и др.), а затем вы- полняют пересев на плотные селективные питательные сре- ды на основе эритрит-агара, бруцеллезного агара, кровяного агара различных фирм (Oxoid, Merck, Difco и др.). К приготовленным и охлажденным до 45–50 °С средам добавляют 5–7% гемолизированной крови барана, реаген- ты для повышения аэротолерантности микроорганизмов (устойчивость к действию кислорода воздуха) и смесь анти- биотиков. Некоторые зарубежные производители выпускают пита- тельные среды для селективного выделения и дифференци- ации видов Campylobacter, не требующие внесения крови – Campylobacter Blood-Free Selective Agar Base (modified CCDA) for microbiology (Merck), Blood Free Campylobacter Selectivity Agar Base (HiMedia), но содержащие в своем составе акти- вированный уголь. Активированный уголь вносят в пита- тельные среды с целью удаления токсичных производных кислорода. Уголь совместно с сульфатом железа и пируватом натрия в таких средах повышает аэротолерантность кампи- лобактеров [8, 9, 12]. Из отечественных питательных сред можно выделить питательную среду для культивирования и выделения кампилобактерий (кампилобакагар, основа) (производства ФБУН ГНЦ ПМБ), предназначенную для культивирования и выделения бактерий рода Campylobacter из пищевых про- дуктов, мяса, мяса птицы, субпродуктов, полуфабрикатов, кормов для животных, воды различных водоемов и других объектов при санитарно-бактериологических исследовани- ях [8, 12]. № 1 январь 2022 27

Практикум специалиста Для дифференциации вида кампилобактерий посевы ин­ кубируют при различных температурах [8, 9, 12]. Посевы инкубируют в атмосфере азота, углекислого газа и кислорода в соотношении 85 : 10 : 5. Микроаэрофильные условия лучше всего достигаются при использовании гото­ вых анаэростатов с газогенерирующими пакетами [6, 8]. Тесты для идентификации выделенных культур. Для иден­ тификации выделенных культур используют следующие тес­ ты: подвижность, образование уреазы, сероводорода, окси­ дазы и каталазы, гидролиз гиппурата натрия, способность к росту при разных температурах, редукция нитратов и ни­ тритов, чувствительность к налидиксовой кислоте. Методы экспресс-диагностики: реакция иммунофлуо­ ресценции (РИФ), реакция коагглютинации (РКА), имму­ ноферментый анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР) – являются методами ранней диагностики кампило­ бактериоза, еще до получения результатов бактериологиче­ ских исследований [4, 7, 10, 11]. Основа железо-эритрит-кровяного агара Для установления клинического диагноза достаточно определить родовую принадлежность выделенной культу­ ры, а при эпидемиологическом анализе заболевания требу­ ется видовая и внутривидовая идентификация возбудителя. Такие исследования невозможны без использования высо­ кокачественных питательных сред, поэтому целью работы явилась разработка отечественной питательной среды для выделения кампилобактерий – набор реагентов для бактери­ ологических исследований «Основа железо-эритрит-кровя­ ного агара для выделения кампилобактерий сухая» (Основа ЖЭКА – железо-эритрит-кровяной агар). Среда ЖЭКА гото­ вится путем внесения стерильной дефибринированной бара­ ньей крови в Основу ЖЭКА (питательная смесь + добавки + кровь). Состав. Состав медицинского изделия (МИ) – Основа ЖЭКА – включает: пептон ферментативный и панкреати­ ческий гидролизат рыбной муки, которые являются ис­ 28 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста точниками питательных веществ, необходимых для роста микроорганизмов: азота, витаминов, минеральных солей и аминокислот; метабисульфит натрия, пируват натрия и сульфат железа повышают аэротолерантность кампило- бактерий и снижают редокс-потенциал среды, а сбаланси- рованный комплект селективной добавки, высокая темпера- тура инкубирования и анаэробные условия подавляют рост сопутствующих микроорганизмов. Исследования по подбору антибиотиков. Учитывая, что материал, поступающий для бактериологического исследо- вания, обычно контаминирован посторонней микрофлорой, были проведены исследования по подбору антибиотиков, обеспечивающих селективное выделение кампилобактерий. Ceлективность сред для выделения бактерий рода Campylobacter по отношению к сопутствующей микрофло- ре достигается путем включения в их состав антибиотиков: полимиксина В, ванкомицина, триметоприма, амфотерици- на  В и др. Производители питательных сред для выделения бактерий рода Campylobacter рекомендуют различные ком- бинации антибиотиков, включающие и противогрибковые препараты. Каждый антибиотик имеет свой механизм бак- терицидного или бактериостатического действия. Поэтому препараты каждой группы способны воздействовать толь- ко на определенные виды микроорганизмов. Так, полимик- син  В активен в отношении большинства грамотрицатель- ных бактерий: Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Salmonella spp., Shigella spp.; особенно активен в отношении Pseudomonas aeruginosa, но не активен в отношении Proteus spp., Neisseria spp., облигатных анаэробных и грамположительных бакте- рий. Триметоприм – антибиотик, действующий бактерио- статически, активен в отношении грамотрицательных (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp.) и некоторых грамположительных микроорганизмов. Рифампицин активен в отношении боль- шинства грамположительных микроорганизмов, главное, в отношении Staphylococcus. Амфотерицин В оказывает фун- гицидное или фунгистатическое действие. Активен в отно- шении многих патогенных грибов, в том числе Candida spp., Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Aspergillus № 1 январь 2022 29

Практикум специалиста spp. или лейшманий. Ванкомицин представляет собой бакте­ рицидный препарат в отношении многих грамположитель­ ных бактерий и бактериостатический препарат в отношении Enterococcus spp. После изучения различных комбинаций ан­ тибиотиков (10 комбинаций по Блейзер–Вонгу, по Бутцлеру, по Дойлу, по Престону) [8], был оптимизирован состав селек­ тивной добавки (СД), который при внесении в Основу ЖЭКА ингибировал рост сопутствующих грамположительных, грам­ отрицательных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов и при этом не влиял на рост кампилобактерий. Для желе­ зо-эритрит-кровяного агара была использована комбинация из 5 антибиотиков (полимиксина В сульфат, амфотерицин В, рифампицин, триметоприм и ванкомицин), позволяющая выделять кампилобактерии и ингибировать сопутствующую микрофлору. Оптимизация состава. Ввиду того, что кампилобактерии являются микроаэрофилами, оптимизация состава среды была дополнена выбором аэротолерантной добавки и спо­ собом ее внесения. Для улучшения роста аэротолерантных кампилобактеров ведущие производители питательных сред рекомендуют вносить ростовую добавку – по 125,0 мг натрия пирувата, натрия метабисульфита и сульфата железа. При разработке среды ЖЭКА при использовании рекомендуе­ мой концентрации аэротолерантной добавки был замечен эффект ингибиции некоторых штаммов кампилобактерий. В связи с этим состав аэротолерантной добавки был опти­ мизирован. Исследования по выбору контрольных тест-штаммов. Были проведены исследования по выбору контрольных тест-штаммов микроорганизмов, наиболее полно харак­ теризующие биологические свойства питательной среды по показателю специфической активности и ингибирующим свойствам. Тест-штаммы микроорганизмов для проведения исследований получены из Государственной коллекции па­ тогенных микроорганизмов и клеточных культур «ГКПМ- Оболенск». Определена оптимальная температура культивирования кампилобактерий на разработанной среде – 43 ºC. Повы­ 30 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста шенная температура культивирования обеспечивала допол- нительный селективный эффект, тем самым упрощая после- дующую идентификацию возбудителя кампилобактериоза. Биологические свойства ЖЭКА на расширенном наборе тест- штаммов микроорганизмов представлены в таблице. В качестве контрольной среды был использован Campi- lobacter Agar Base (HIMEDIA) (lot. № 0000331572, изг. 02.2017, годен до 02.2023, сертификат анализа № 040000563751 от 07.05.2015), РУ № ФСЗ 2009/03709 от 13.12.2012 с селек- тивными добавками FD 006 и FD 008. Среда Престона ла- бораторного приготовления [11] без внесения антибиотиков в данном исследовании являлась контрольной средой, позво- ляющей оценить посевную дозу используемых в работе тест- штаммов. Рост тест-штаммов на питательных средах для выделения и культивирования кампилобактерий Наименование Разве- Среда ЖЭКА Контроль. Контроль роста тест-штамма дение (питательная Агар Престона на Campilobacter Campylobacter jejuni смесь + добавки АТСС 33560 + кровь) лабораторного Agar Base (HiMedia) Campylobacter coli ATCC 33559 приготовления с селективными Campylobacter lari добавками FD 006 ATCC 35221 и FD 008 Температура культивирования (43 ± 1) °С, морфология колоний 10-5 Круглые, полу- Круглые, полу- Круглые, полупро- прозрачные прозрачные зрачные с серо- с сероватым с сероватым ватым оттенком, оттенком, глад- оттенком, глад- гладкие, влажные, кие, влажные, кие, влажные, блестящие блестящие блестящие 10-5 Плоские, Плоские, с кра- Плоские, с края- с краями не- ями непра- ми неправильной правильной вильной фор- формы, блестящие, формы, блестя- мы, блестящие, влажные, полупро- щие, влажные, влажные, полу- зрачные, растекаю- полупрозрачные, прозрачные, щиеся по поверхно- растекающиеся растекающиеся сти среды по поверхности по поверхно- среды сти среды 10-5 Круглые, полу- Круглые, полу- Круглые, полупро- прозрачные прозрачные зрачные с серо- с сероватым с сероватым ватым оттенком, оттенком, глад- оттенком, глад- гладкие, влажные, кие, влажные, кие, влажные, блестящие блестящие блестящие № 1 январь 2022 31

Практикум специалиста Наименование Разве- Среда ЖЭКА Контроль. Контроль роста тест-штамма дение (питательная Агар Престона на Campilobacter смесь + добавки + кровь) лабораторного Agar Base (HiMedia) приготовления с селективными добавками FD 006 и FD 008 Температура культивирования (43 ± 1) °С, морфология колоний Campylobacter jejuni 10-5 Круглые, полу- Круглые, полу- Круглые, полупро- NCTC 11168 прозрачные прозрачные зрачные с серо- с сероватым с сероватым ватым оттенком, оттенком, глад- оттенком, глад- гладкие, влажные, кие, влажные, кие, влажные, блестящие блестящие блестящие Escherichia 10-4 Рост отсутствует Наличие роста Наличие роста coli 3912/41 (O55:К59) Staphylococcus 10-4 Рост отсутствует Наличие роста Наличие роста aureus ATCC 6538 P FDA 209-Р Candida albicans 10-4 Рост отсутствует Наличие роста Рост отсутствует NCTC 885-653 Proteus mirabilis 3177 10-4 Рост отсутствует Наличие роста Рост отсутствует Salmonella enterica 10-4 Рост отсутствует Наличие роста Рост отсутствует subsp enterica serovar Enteritidis 11272 Shigella sonnei 10-4 Рост отсутствует Наличие роста Рост отсутствует S-форм Таким образом:  Набор реагентов для бактериологических исследований «Ос- нова железо-эритрит-кровяного агара для выделения кампи- лобактерий сухая» (Основа ЖЭКА), (с асептически внесен- ными в стерильную основу аэротолерантной и селективной добавками, а также с добавлением дефибринированной крови барана из расчета 70 мл/л) обеспечивал рост микроорганиз- мов рода Campylobacter из разведения 10-5 в виде круглых, полупрозрачных с сероватым оттенком, гладких, влажных, блестящих колоний или плоских, с краями неправильной формы, блестящих, влажных, полупрозрачных, растекающих- ся по поверхности среды, имеющих тенденцию к слиянию.  На среде ингибировался рост грамположительных и грам­ отрицательных микроорганизмов из разведения 10-4.  По результатам проведенных исследования определен набор тест-штаммов для контроля качества среды по биологиче- ским показателям: 32 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста ~~ для определения специфической активности – тест-штаммы: Campylobacter jejuni АТСС 33560, Campylobacter jejuni NCTC 11168, Campylobacter lari ATCC, 35221, Campylobacter coli ATCC 33559; ~~ для определения ингибирующих свойств – тест-штаммы: Escherichia coli 3912/41 (O55:К59), Staphylococcus aureus ATCC 6538 P / FDA 209-Р, Candida albicans NCTC 885-653 и P. vulgaris HX 19 222. В настоящее время ведутся клинические испытания меди- цинского изделия для диагностики in vitro набора реагентов для бактериологических исследований «Основа Железо-эри- трит – кровяного агара для выделения кампилобактерий сухая» по ТУ 20.59.52-322-78095326-2020 в соответствии с требованиями нормативной, технической и эксплуатационной документации производителя, назначением изделия и предлагаемыми методами использования. Проводится оценка показателей диагностической чувствительности и специфичности препарата. Применение в практике здравоохранения разработанной среды «Основа железо-эритрит-кровяного агара для выделения кампи- лобактерий сухая» позволит улучшить бактериологические иссле- дования по выявлению микроорганизмов рода Campylobacter как этиологического фактора острых кишечных заболеваний. Список использованной литературы 1. Иванов В.П., Бойцов А.Г., Порин А.А. и др. Применение фильт­ ров для выделения возбудителей кампилобактериоза. 1991. 22 с. 2. Скитович Г.С., Серова К.В., Шадрова Н.Б., Прунтова О.В. Вы- явление бактерий Campylobacter spp. с использованием поли- меразной цепной реакции в реальном времени // Ветеринария сегодня. 2019. № 4 (31). 3. Pitkänen T. Review of Campylobacter spp. in drinking and envi- ronmental waters // J. Microbiol. Methods. 2013. Vol. 95 (1). P. 39–47; DOI: 10.1016/j.mimet.2013.06.008. 4. Кампилобактериоз у детей. Клинические рекомендации (утв. Минздравом России). 2017. 5. Инструкция по клинической и лабораторной диагности- ке кампилобактериоза, утв. зам. начальника Главного эпиде- миологического управления Минздрава СССР Г.Г. Онищен- ко 21.11.1989 № 15-6/28. № 1 январь 2022 33

Практикум специалиста 6. Литусов Н.В. Кампилобактерии. Иллюстрированное учебное пособие. – Екатеринбург: Изд-во ГБОУ ВПО УГМА, 2012. 7. Гритчина А.В., Мищук В.И., Пожалостина Л.В. Кампилобак- териоз: роль в инфекционной патологии человека // Эпидемио- логия и вакцинопрофилактика. 2006. № 6 (31). С. 38–41. 8. МУК 4.2.2321-08. Методические указания. Методы опреде- ления бактерий рода Campylobacter в пищевых продуктах. – М.: 2008. 9. Полосенко О.В., Шепелин А.П., Марчихина И.И., Шолохова Л.П. Разработка питательной среды для выделения кампило- бактерий // Бактериология. 2021. № 3 (6). С. 60. 10. Грачева Н.М., Пожалостина Л.В., Леонтьева Н.И. и др. Кли- нико-лабораторная оценка значения реакции коагглютинации при кампилобактериозе // Эпидемиология и инфекционные бо- лезни. 2002. № 4. С. 63–64. 11. Пожалостина Л.В., Грачева Н.М., Партин О.С. и др. Выявле- ние О-антигенов кампилобактерий в реакции коагглютинации у больных острыми кишечными инфекциями // Медицинская микробиология – XXI век. – Саратов, 2004. С. 184–185. 12. Кремлева А.А., Скоморина Ю.А., Ахметова Л.Ш., Подоль- ская Т.А., Шепелин А.П., Полосенко О.В. Сравнительный ана- лиз питательных сред отечественных и зарубежных производи- телей для выделения кампилобактерий. // Бактериология. 2021. № 2 (6). С. 32–37. Работа выполнена в рамках отраслевой программы Роспотребнадзора. 34 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста Новые клинические рекомендации в лабораторной диагностике заболеваний, передающихся половым путем На конференциях «Онкоцитология», «Молекулярная диагностика, про- шедших осенью 2021 года, поднимались вопросы важности преанали- тического этапа в скрининге рака шейки матки или диагностике ин- фекций органов репродукции. Профессиональное сообщество обсуждало не только генетику мультифакторных заболеваний, фармакогенетику и фармакогеномику, но и вопросы количественных измерений возбуди- телей инфекций, передаваемых половым путем. Доклады о современных подходах молекулярной диагностики перекликались с клиническими ре- комендациями по диагностике и лечению инфекций, передающихся по- ловым путем. На XV Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии» (сентябрь 2021  года) важное место было уделено ВПЧ-тестированию и профи- лактике рака шейки матки. Соблюдение строгой последовательности взятия биоматериала, выбор расходных материалов, следование клини- ческим рекомендациям в своей работе – все это важные звенья преана- литического этапа. Приводим фрагменты выступления С.В. Кулешовой, заведующей КДЛ ФГБУ «Поликлиника № 2» УД Президента РФ, ассистен- та кафедры клинической лабораторной диагностики ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Данные ВОЗ подтверждают, что инфекции, передающие- ся половым путем (ИППП), оказывают глубокое негатив- ное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье. Ежедневно в мире происходит более одного миллиона слу- чаев заражения ИППП. В структуре заболеваемости ИППП наша страна по-прежнему занимают не последнее место. № 1 январь 2022 35

Практикум специалиста Докладчик напомнила, что инфекции или заболевания, которые передаются половым путем (ЗППП), можно разде­ лить на бактериальные, вирусные и паразитарные. Симп­ томатика у данных заболеваний и жизненный цикл возбу­ дителей различны, объединяет их путь передачи и то, что возбудитель относится к облигатным патогенам. Это явля­ ется важным отправным моментом для выбора метода диа­ гностики. К бактериальным ЗППП относятся сифилис, который вызывает Treponema pallidum; гонорея, возбудителем которой является Neisseria gonorrhoeae. Вирусные ЗППП – гениталь­ ный герпес, ВИЧ-инфекция и поражение вирусом папилло­ мы человека. Типичный представитель простейших – возбу­ дитель ЗППП Trichomonas vaginalis. Ежегодно регистрируются заболевания трихомониазом, сифилисом, хламидиозом, гонореей, вирусными инфекция­ ми. Докладчик обратила внимание на то, что из года в год отмечаются случаи ЗППП у детей до 14 лет. Получить архив­ ные и актуальные данные о некоторых из этих заболеваний можно на сайте Роспотребнадзора. О клинических рекомендациях Докладчик обратила внимание на сайт-рубрикатор Минздрава, на котором размещены клинические рекомен­ дации (протоколы лечения) и иные важные документы*, которые теперь необходимо учитывать сотрудникам лабора­ торий. В разделе «Лабораторная диагностика» большинства клинических рекомендаций на первое место среди методов выявления патогенных инфекционных агентов выходят мо­ лекулярно-биологические методы исследования для обнару­ жения или определения концентрации нуклеиновых кислот возбудителей заболеваний. Урогенитальный трихомониаз. В клинических рекомен­ дациях по ведению пациентов с урогенитальным трихо­ мониазом** рекомендуется лабораторное подтверждение * cr.minzdrav.gov.ru ** cr.minzdrav.gov.ru/schema/241_2) 36 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста заболевания молекулярно-биологическими методами, на- правленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Trichomonas vaginalis, с использованием на- боров реагентов, разрешенных к медицинскому применению в РФ (методы ПЦР, NASBA). Для выявления микроорганиз- мов используют отделяемое из уретры и/или слизистых обо- лочек женских половых органов и мочи. Исследование нативного препарата сохранено в новых рекомендациях, однако четко прописаны условия выбора данного метода «лицам с выраженной клинической карти- ной». Оговариваются также необходимые условия успеш- ной микроскопии нативного препарата – «проведение ис- следования немедленно после получения биологического материала». Наиболее высокая чувствительность (до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследова- ния нативного препарата установлена при клинически вы- раженных формах заболевания, в особенности у женщин. Указано, что микробиологические исследования предпо- чтительны для пациентов с малосимптомным и бессимптом- ным течением заболевания. Взятие биологического материа- ла для культуральных исследований проводится из уретры и/или влагалища у женщин. У мужчин материалом для ис- следования может служить отделяемое из уретры и секрет предстательной железы. Гонококковая инфекция. Указано, что микроскопическое исследование отделяемого из уретры для обнаружения гоно- кокка (Neisseria gonorrhoeae) (микроскопическое исследова- ние препарата, окрашенного 1%-ным раствором метиленового синего и по Граму) должно использоваться для верификации диагноза гонококковой инфекции только у мужчин с мани- фестными проявлениями гонококковой инфекции*. Чувствительность микроскопического исследования уретрального отделяемого у мужчин с манифестными про- явлениями гонококковой инфекции составляет 90–100%, специфичность – 90–100%. Не рекомендуется микроскопическое исследование пре- парата, окрашенного 1%-ным раствором метиленового си- * cr.minzdrav.gov.ru/recomend/218_1) № 1 январь 2022 37

Практикум специалиста него и по Граму для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции. При этом известно, что чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании таких проб составляет 45–64%. Приведенные выше ограничения метода микроскопии обусловливают выбор для верификации диагноза молеку- лярно-биологических методов исследования, направленных «...на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae». Для выявления микроорганизмов ис- пользуют образцы отделяемого слизистых оболочек жен- ских половых органов, уретры, мазков со слизистой обо- лочки ротоглотки, отделяемого слизистой оболочки прямой кишки, мочи. При подозрении на экстрагенитальную локализацию го- нококковой инфекции и/или при малосимптомном течении можно использовать «бактериологическое исследование от- деляемого: слизистой оболочки ротоглотки и/или прямой кишки, и/или женских половых органов и/или уретры на го- нококк (Neisseria gonorrhoeae)». Урогенитальная хламидийная инфекция. Критерием уста- новления диагноза является выявление ДНК C. trachomatis в биологическом материале молекулярно-биологическими методами*. О последовательности взятия биоматериала для разных видов исследований В своем выступлении докладчик подняла вопрос о по- следовательности забора материала для разных видов ис- следований. Если с лидирующим методом диагностики все понятно, то с последовательностью забора материала для разных видов исследований ясности нет. В актуальных нор- мативных документах не удалось найти алгоритма взятия биологического материала. Не секрет, что для обнаружения патогенов необходимо получение необходимого минимума * cr.minzdrav.gov.ru/recomend/194_1) 38 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста клеточного материала. На результат влияет соблюдение пра- вил преаналитического этапа, взятие биологического мате- риала в данном случае осуществляется клиницистами. Автор доклада озвучила данные опроса, который про- вела инициативная группа цитологов среди гинекологов. Он показал, что 97% врачей осознают важность соблюдения определенной последовательности при взятии биологическо- го материала. 94% опрошенных указали на то, что соблюда- ют в своей повседневной работе определенную последова- тельность при необходимости отобрать материал для разных видов исследований в один визит пациента. Однако эта по- следовательность у всех врачей оказалась разная. 45% опрошенных специалистов ответили, что в первую очередь готовят препараты для цитологического исследова- ния. 73% специалистов признались, что берут материал для общеклинического исследования мазка (микроскопии). «При взятии мазка на цитологию во вторую очередь, после “общеклинекологического”, значимое количество кле- ток с патологией может “не попасть” в цитологический пре- парат, – отметила С.В. Кулешова. – Поэтому материал для цитологического исследования необходимо брать в первую очередь. Таким образом, в диалоге с клиницистами важно проговаривать этапность взятия биологического материала». Отдельно докладчик остановилась на принципах выбо- ра расходного материала для взятия биологических образ- цов как важной составной части преаналитического этапа. На вопрос, подходит ли ложка Фолькмана в качестве ин- струмента для взятия материала с целью исследования ме- тодом ПЦР, почти пятая часть опрошенных ответила утвер- дительно. 80% опрошенных ее не используют, предпочитая зонд универсальный или зонд-тампон. На качество оказания медицинской помощи неоспори- мо влияет качественная и своевременная диагностика. Вы- бор диагностического метода объяснен и прописан в кли- нических рекомендациях по ведению пациентов с ИППП. С выходом документа, в котором будет прописан алгоритм взятия биологического материала, уменьшится количество образцов, непригодных для исследования. № 1 январь 2022 39

Практикум специалиста Лабораторные параметры воспаления при вирусной и бактериальной инфекции Ирина Марковна Устьянцева заместитель главного врача по клинической лабораторной диагностике д. б. н., профессор, ГАУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров», Ленинск-Кузнецкий, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Мария Андреевна Зинченко врач клинической лабораторной диагностики, Евгения Александровна Кулагина врач клинической лабораторной диагностики, Алексей Ринадович Алиев врач клинической лабораторной диагностики, ГАУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров», Ленинск-Кузнецкий На основании полученных данных показана возможность использования гематологических параметров воспаления – статус активации нейтро- филов (NEUT-RI и NEUT-GI), незрелых гранулоцитов (IG) и лимфоци- тов (AS-LYMP, RE-LYMP) – в дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной инфекции. Отмечено, что для бактериальной инфек- ции характерно увеличение функциональной активности нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI), вирусная инфекция сопровождается увеличением функциональной активности лимфоцитов (AS-LYMP, RE-LYMP). Для подтверждения ранее выдвинутого предположения о возможности использования мониторинга статуса актива- 40 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста ции нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI), незрелых гранулоци- тов (IG) и лимфоцитов (AS-LYMP, RE-LYMP) в дифференци- альной диагностике вирусной и бактериальной инфекции  [1] в настоящей работе использованы ранее полученные дан- ные о значениях гематологических параметров воспаления в двух группах пациентов: 1) пациентов с сепсисом, возбуди- тель инфекции – бактериальный агент [2], 2) больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осложненной внеболь- ничной пневмонией, возбудитель – вирус SARS-CoV-2 [3]. Обоснованием использования данных активации клеточных популяций лейкоцитов двух разных групп пациентов служит факт значительного увеличения статуса активации нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI) у пациентов с сепсисом [19], а также вы- раженного увеличения активации лимфоцитов (AS-LYMP, RE- LYMP) у больных COVID-19 [3]. Исследование проводилось в ГАУЗ «Кузбасский клини- ческий центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Куз- нецкий). Обе группы сформированы ретроспективно. Клинико-демографическая характеристика пациентов В первую группу включены 18 взрослых пациентов (по- литравма, пневмония, перитонит, флегмона, эндобронхит, нагноение травм, остеомиелит и т. д.), наличие сепсиса у ко- торых определено в соответствии с критериями Сепсис-3 [8]. Больные поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в период с января 2018 по декабрь 2019  го- дов). Пациенты были включены в исследование в случае установления источника инфекции и его микробиологиче- ском подтверждении, а также при обнаружении микроорга- низмов в стерильных тканях [2]. Вторая группа включала 29 взрослых пациентов, больных COVID-19, осложненной внебольничной пневмонией (n = 29) поступивших в ОРИТ в период с июля по декабрь 2020 года [3]. Учет случаев осуществлен на дату регистрации сведений о положительном результате определения РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР. Степень тяжести COVID-19 оценивали соглас- но «Временным методическим рекомендациям. Профилак- тика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфек- ции (COVID-19) МЗ РФ. Версия 9 от 01.10.2020». № 1 январь 2022 41

Практикум специалиста Информированное согласие пациентов (или их близких родственников, в случае ограниченной способности больно- го к общению) было получено в обоих исследованиях и соот- ветствовало этическим принципам Хельсинкской деклара- ции (2013), «Правилам клинической практики в Российской Федерации» (приказ Минздрава от 19.06.2003 № 266). Эти исследования были одобрены этическим комитетом ГАУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий. Клинические данные пациентов обеих групп соответ- ствовали данным электронной истории болезни (база дан- ных медицинской информационной системы (МИС) центра), в день микробиологического подтверждения возбудителя инфекции (1-я группа) и получения положительного резуль- тата обнаружения РНК SARS-Cov-2 методом ПЦР (2-я груп- па). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Указаны демографические данные пациентов (возраст, пол), коморбидный статус (сопутствую- щие заболевания). Для клинической характеристики паци- ентов и оценки органной дисфункции была использована шкала SOFA. Между группами отмечены различия по возрасту, паци- енты с сепсисом (1-я группа) были в 1,8 раза моложе по срав- нению с пациентами 2-й группы (р < 0,04), мужчины соста- вили большинство в обеих группах (табл. 1). Оценка категорий коморбидности показала отсутствие значимых различий в исследуемых группах, наиболее часты- ми заболеваниями были: гипертоническая болезнь, сахар- ный диабет, заболевания почек. В первой группе пациентов наличие онкологических заболеваний отмечали в 2,7 раза чаще, чем у пациентов второй группы (p < 0,04) (табл. 2). В сравниваемых группах показатель органной недоста- точности SOFA статистически не отличался. В 1-й группе па- циентов выявлено значительное увеличение зафиксирован- ных проявлений бактериемии: на 55% больше по отношению к пациентам во 2-й группе (р < 0,001) (табл. 1). У пациентов 1-й группы отмечали увеличение длитель- ности пребывания в ОРИТ в среднем на 33% (р < 0,03) по от- ношению к пациентам 2-й группы (табл. 1). 42 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика пациентов с сепсисом (1-я группа) и больных COVID-19 (2-я группа) Группы пациентов (n) 1-я группа (18) 2-я группа (29) p Возраст, лет, Ме (IQR) Женщины, n (%) 63 (57–66) 68 (55–75) 0,04** 5 (27,8) 11 (37,9) 0,4* Коморбидность (%)1 Хроническая сердечная 3 (16,7) 7 (24,1) 0,8* недостаточность 11 (37,9) 0,2* Гипертоническая болезнь 9 (50) 2 (6,9) 0,8* Хроническая обструктивная 2 (11,1) 7 (24,1) 0,6* болезнь легких 2 (3,7) 0,8* 8 (27,6) 0,2* Сахарный диабет 6 (33,3) 3 (10,3) 0,04* 12 (7–13) 0,2** Заболевания печени 0 (0) 9 (31) <0,001** Заболевания почек 4 (22,2) 9 (6–15) 0,03** Онкологические заболевания 8 (44,4) 10 (34,8) 0,1* Оценка органной 6 (6–10) недостаточности, SOFA, Ме (IQR) Бактериемия, n (%) 14 (77,8) Длительность пребывания 12 (7–15) в ОРИТ, дни, n (%) Летальность, n (%) 4 (22,2) Примечание: M (SD) – среднее значение (квадратичное отклонение); Ме – медиана, (IQR) – интерквартильный разброс; * точный критерий Фишера и χ2-тест; ** U – критерий Манна – Уитни. 1 Процентное соотношение для каждого наименования коморбидности рассчитано с учетом всех сопутствующих заболеваний у каждого пациента в группе. Наиболее частыми причинами летальных исходов у па- циентов обеих групп были сердечно-легочные осложнения (40%), полиорганная недостаточность (47%). Гематологические параметры и маркеры воспаления в обследуемых группах Образцы венозной крови, собранные в пробирки нс аангтеимкаотоаглуолгиянчетсокмомK3ЭанДаТлАиз(аBтeоcрtеonSyDsimckeixnsXonN)-,1и00сс0ле(дSyоsвmалeиx Co., Япония). Оценивали основные параметры, включающие подсчет лейкоцитов, абсолютного и относительного коли- чества нейтрофилов, незрелых гранулоцитов (IG), а также № 1 январь 2022 43

Практикум специалиста расширенные параметры воспаления (NEUT-GI – интенсив- ность зернистости нейтрофилов; NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов; RE-LYMP – подсчет реактивных лимфоцитов; AS-LYMP – подсчет лимфоцитов, синтезирую- щих антитела). Скорость оседания эритроцитов определяли методом Вестергрена. В одновременно полученных образцах сыворотки кро- ви определяли С-реактивный белок (СРБ), прокальцито- нин (PCT) на анализаторе «Cobas 6000 SWA» (Швейцария). D-димер определяли на автоматизированной системе гемо- стаза «STA Compact Max» (Франция). Для лабораторной диагностики COVID-19 использовали образцы из назальных и (или) назофаренгиальных мазков. РНК SARS-CoV-2 определяли методом ПЦР с гибридизацион- но-флуоресцентной детекций наборами реагентов «Вектор- ПЦР-2019 – nCoV – RG» по ТУ 21.20.23-088-05664012-2020 (г. Новосибирск, пос. Кольцово). Статистическую обработку полученных данных прово- дили с использованием пакета программ обработки стати- стических данных общественных наук версии 21 IBM SPSS Statistics 21 (Statistical Product and Service Solutions – SPSS). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Количественные переменные представлены в виде средних арифметических величин (M) и среднего квадратичного отклонения (SD), в виде медианы и интерквартильного разброса (Ме) и (LQ-UQ), (LQ – 25%, UQ – 75% квартили). Для проверки характера распределения полученных количественных показателей использовали кри- терий Колмогорова – Смирнова. Различия между группами по количественным признакам выявляли с помощью непа- раметрического U-критерия Манна – Уитни. Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера и χ2-тест. Критический уровень значимости (α) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. При р < 0,05 различия считали значимыми. Характеристика лабораторных параметров у пациентов в обследуемых группах представлена в таблице 2. В первой группе (пациенты с сепсисом) уровень лейкоцитов в крови был в 2,75 раза выше по сравнению со значением этого показателя у пациентов второй группы (COVID-19) (р < 0,01) 44 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста Таблица 2 Лабораторные показатели у пациентов с сепсисом (1-я группа) и COVID-19 (2-я группа) Диапазон 1-я группа 2-я группа Лабораторные показатели референсных n = 18 Me n = 29 Me p* значений (LQ-UQ) (LQ-UQ) Уровень лейкоцитов 4,0–0,6 22 (18–34) 8 (7–16) <0,01 в крови (×109/л) СОЭ (метод Вестергрена), 0–15 75 (30–120) 40 (10–95) <0,05 мм/ч Реактивные лимфоциты 0–5 0,6 (0,2–1,4) 6 (0,2–10,2) 1,0 (RE-LYMP), % Лимфоциты 0 0,1 (0–0,3) 2,5 (0,2–8) <0,001 синтезирующие антитела (AS-LYMP), % Интенсивность реактив- 35–55 82 (60–112) 53 (50–58) <0,05 ности нейтрофилов (NEUT-RI), FI Интенсивность 134–163 170 (163–180) 140 (130–156) <0,05 зернистости нейтрофилов (NEUT-GI), SI Незрелые гранулоциты 0–0,6 15 (7–28) 1,2 (0,1–3,2) <0,001 (IG), % Прокальцитонин, <0,5 2 (1–5) 0,5 (0,4–0,8) <0,001 ПКТ, нг/мл СРБ, мг/л 0–5 120 (70–240) 65 (43–170) <0,001 D-димер, мкг/мл ≤0,5 4,2 (0,8–9,5) 1,7 (1,3–2,2) <0,001 Примечание: Ме – медиана; (IQR) – интерквартильный разброс; * U-критерий Манна – Уитни. (табл. 2). Показатель СОЭ у пациентов 1-й группы практически в 2 раза был выше, чем у пациентов 2-й группы (р < 0,05). О наиболее выраженном генерализованном проявлении системной воспалительной реакции у пациентов с сепси- сом (1-я группа) свидетельствовало значительное увеличе- ние в крови концентрации ПКТ (в 4 раза, р < 0,001), СРБ (в 1,85 раза, р < 0,001), D-димера (в 2,5 раза, р < 0,001), чем у больных COVID-19 (2-я группа) (табл. 2). В таблицах 3, 4 представлены изменения парамет­ ров воспаления гематологического анализа у пациентов с сепсисом (табл. 3) и с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (табл. 4). № 1 январь 2022 45

Практикум специалиста Таблица 3 Изменения параметров воспаления гематологического анализа у пациентов с сепсисом WBC Параметр Данные Единица измерения WBC 109/L WBC-N 19,03 109/L WBC-D 19,03 109/L 19,13 WBS diff Параметр Данные Данные NEUT% 92,0* LYMPH% 3,8- MONO% 4,1 EO% 0,0* BASO% 0,1* Параметр 7,9* IG% 0,0 AS-LYMPH% NEUT Reaction Данные Единица измерения 109/L Параметр 19,03 109/L WBC 17,52 109/L NEUT# 1,51 FI TG# 72,9 SI NEUT-RI 159,9 NEUT-GI Единица измерения Данные 109/L LYMPH Reaction 0,72 109/L 0,15 109/L Параметр 0,00 % LYMPH# 0,8 % RE-LYMPH# 0,0 AS-LYMPH# RE-LYMPH% AS-LYMPH% 46 Справочник заведующего КДЛ