Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией

Журнал издает № 12 • декабрь 2022 • Организация и управление работой КДЛ Внесен в Российский индекс • Оснащение современной лаборатории научного цитирования (РИНЦ) • Новые методики исследований • Санэпидрежим в лаборатории • Охрана труда в КДЛ



 №12 •  декабрь 2022 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ журнала «Справочник заведующего КДЛ» Владимир Николаевич Малахов – директор НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований», главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по КЛД, доктор биологических наук, профессор Юрий Владиславович Первушин – заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Соснин – профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Ольга Анатольевна Тарасенко – заместитель генерального директора ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по ЦФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор Мария Глебовна Творогова – научный редактор журнала «Справочник заведующего КДЛ», доктор биологических наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль – вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по СЗФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор

Содержание орГаниЗаЦиЯ и УПраВЛение раБоТоЙ КдЛ 3 е.В. аверьянова 13 Оптимизация системы назначений лабораторных исследований: какие ошибки допускают медицинские организации 23 и как их исправить 32 38 аКТУаЛЬнаЯ ТеМа 45 К.о. Миронов, е.а. дунаева, о.П. дрибноходова 59 Молекулярная диагностика в онкологии: определение мутаций 72 и полиморфизмов 77 ПоВЫШение КВаЛиФиКаЦии Ю.и. Логвинов Аккредитация-2023 Карточки с новыми правилами для сотрудников подразделения Татьяна Долгих: «Допуск к аккредитации сотрудников КДЛ с немедицинским образованием имеет огромное значение для сохранения кадров» е.а. Трошина Синдром Мюнхгаузена в практике эндокринолога Роль лабораторных исследований в постановке истинного диагноза ПраКТиКУМ СПеЦиаЛиСТа е.н. александрова, а.а.новиков Современная лабораторная диагностика системной красной волчанки С.С. Сенин, В.П. Мудров, д.а. Вощинкина, о.а. ефимушкина СОП как инструмент снижения количества ошибок преаналитического этапа Опыт сотрудников диагностического центра М.Г. Вершинина, н.а. Стериополо, а.М. иванов Пресепсин как маркер раннего выявления инфекции ВоПроС-оТВеТ н.а. Соколова Как интерпретировать результаты, если прямая проба Кумбса положительная, а непрямая – отрицательная 2 Справочник заведующего КДЛ

ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ РАБОТОЙ КДЛ Оптимизация системы назначений лабораторных исследований: какие ошибки допускают медицинские организации и как их исправить Предлагаем анализ основных преаналитических ошибок на самом раннем этапе – назначении лабораторных исследований. Какие индикаторы каче- ства использовать, чтобы исправить нарушения и предупредить их по- явление в дальнейшем, рассказала эксперт Национального института качества Росздравнадзора Е.В. Аверьянова*. Сегодня, особенно в сегменте персонифицированной меди- цины, наметился огромный рост числа назначений лабора- торных исследований. С этим этапом связан ряд ошибок: нерациональные назначения, использование неинформатив- ных тестов, отсутствие стандартизированных бланков и т. п. До 30% лабораторных исследований имеют недостаточное и неверное использование**. Нерациональные назначения Нерациональные назначения – назначения, которые ча- ще обусловлены пристрастиями или привычками врачей, чем реальными потребностями пациентов. Важно помнить, * Выступление эксперта состоялось в рамках конференции «Новые правила проведения ла- бораторных исследований: как применить на практике стандарт Национального института качества Росздравнадзора» 24.11.2021 на базе ИГ «Актион Медицина» ** Интернет-ресурс: plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pone.0078962&representation=PDF № 12 декабрь 2022 3

Организация и управление работой КДЛ что при финансировании по подушевой ставке или закон- ченному случаю каждый анализ расценивается как финан- совые потери для медицинской организации*. В реалиях жестко ограниченного бюджета именно фи- нансы лабораторий чаще всего подпадают под сокращение, так как расходы на реагенты легко отследить, а оценить эф- фективность проведенных исследований в денежном выра- жении практически невозможно. Поэтому в медицинской организации важно продумать и внедрить систему управле- ния назначениями и оптимизации заказов на лабораторные исследования. Что может предпринять лаборатория. Есть несколько вари- антов решений: 1. Разработать внутренние правила целесообразного на- значения на основе нормативных документов и свести к ми- нимуму назначение устаревших тестов. За основу необходи- мо взять актуальные клинические рекомендации, приказы Минздрава, стандарты (п. 6.1.3 Практических рекомендаций для медицинских лабораторий по внедрению внутреннего контроля качества Росздравнадзора). Существует множество разных документов, и каждая медицинская организация с учетом своей специфики должна сама решить, какие иссле- дования проводить пациенту с какой нозологией. Естествен- но, это решение должно приниматься вместе с сотрудниками лаборатории и врачами-клиницистами. Это единственный путь, который позволяет рационализировать назначения без падения качества лабораторных услуг. 2. Ввести в практику рефлекс-тестирования – проведе- ние более дешевого скринингового теста перед заказом до- рогостоящего или трудоемкого исследования. Дополнитель- ное исследование, выполненное после клинической оценки скринингового теста, не только позволяет снизить лабора- торные расходы, но и облегчит интерпретацию всего ком- плекса результатов. В качестве примера системы управления назначениями, использующей рефлекс-тестирование, можно привести опыт американской клиники Mayo (Майо) по со- * Приказ Минздрава от 28.02.2019 № 108н (ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Правил обя- зательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте 17.05.2019 № 54643) 4 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ кращению иммуногематологических исследований по резуль- татам общего анализа крови. Всем амбулаторным пациентам, подвергающимся химиотерапии, традиционно выполняли общий анализ крови, определение групп крови и скрининг антиэритроцитарных антител. Данный подход является до- рогостоящим, но пациент-ориентированным, поскольку па- циентам этой группы может понадобиться переливание эри- троцитарной массы. Тем не менее ретроспективный анализ показал, что фактически переливание крови было проведено менее чем 20% таких пациентов. Иными словами, 80% имму- ногематологических результатов не обладали клинической ценностью. В качестве пилотного проекта было предложено определять группы крови и антиэритроцитарные антитела только тем больным, у которых в общем анализе крови гемо- глобин составляет <80 г/л. С учетом, что общий анализ крови этим пациентам проводится дважды в неделю, риск пропус- тить критическое значение гемоглобина минимален*. 3. Можно также воспользоваться позитивным опытом ряда медицинских организаций, которые ввели запрет на по- вторные исследования в пределах установленного интервала времени. Возможность внеплановых заказов была сохранена для лечащих врачей, однако каждый такой заказ требовал обоснования на более высоком уровне. В качестве примера можно привести опыт одной медицин- ской организации. У врачей-реаниматологов сложилась не- гласная традиция: направлять образцы крови всех пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (300 человек) на определение лейкоформулы с помощью визуальных спо- собов подсчета и заказывать визуальную микроскопию мочи. Для лаборатории с ограниченными человеческими ресурсами такие объемы трудоемких анализов были сложновыполнимы. Для улучшения ситуации сотрудники организации про- вели хронометраж процедуры, чтобы точно определить вре- мя, которое они тратят на данный вид исследования. Хронометраж предполагает фиксацию всех действий со- трудника при осуществлении процедуры с посекундной точ- * Берестовская В.С., Клименкова О.А., Пашкова В.П., Ивашикина Т.М., Эмануэль В.Л. «Сис­ тема управления назначениями и оптимизация заказов на лабораторные исследования». // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. № 1, 2016 № 12 декабрь 2022 5

Организация и управление работой КДЛ ностью. Замеры проводит сторонний наблюдатель, который не вмешивается в процесс и свел общение с сотрудником к ми- нимуму. При этом статистическая точность измерений обеспе- чивается количественным подходом – измерения проводятся многократно, в разное время дня, в разные дни и у разных со- трудников. Желательно, чтобы наблюдатель хорошо понимал специфику измеряемой процедуры и конкретной организации. После фиксации достаточного количества измерений данные статистически обрабатываются и усредняются до желаемой точ- ности. Результаты хронометража можно оценить по таблице. Результаты хронометража общего анализа мочи и общего анализа крови Заказано Время выполнения Замена Время выполнения Автоматическая исследования по поставке исследования мочевая станция Автоматический с микроскопией Одна проба – анализатор мочи Одна проба – 20 мин осадка мочи 1 минута. по 13 параметрам (в результате микроско- Исследования LabUMat 2 пии «глазами»). 200 проб – 3,3 часа Исследование 200 проб – 66 часов в сутки! Хронометраж исследования общего анализа мочи на полуавтоматическом анализаторе мочи 1. Прогнать полоску через анализатор – 2 минуты 2. Наполнить пробирку и отцентрифугировать – 10 минут 3. Провести исследование под микроскопом осадка – 5 минут 4. Занести данные микроскопии в ЛИС – 3 минуты Итого: 20 минут на 1 исследование Анализатор ге- Одна проба – 1 мину- Гематологиче- Одна проба – 20 минут матологический та с подсчетом лейко- ский анализатор (в результате микроско- автоматический цитарной формулы SYSMEX XP-300 пии «глазами») DxH 800 Исследования Исследование 200 проб – 200 проб – 3,3 часа 76,7 часа в сутки! Хронометраж исследования общего анализа крови на полуавтоматическом анализаторе XP-300 1. Прогнать пробу через анализатор – 3 минуты 2. Сделать мазок крови на стекле и окрасить его – 10 минут 3. Провести исследование под микроскопом – 15 минут 4. Занести данные микроскопии в ЛИС – 5 минут Итого: 33 минуты на 1 исследование 6 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ Помимо огромных затрат времени (а значит, и финансов) на данные анализы, подсчет лейкоцитарной формулы под микроскопом принципиально нецелесообразен: КДЛ к тому времени была оснащена современными анализаторами, ко­ торые достаточно точно определяют субпопуляции лейко­ цитов в лейкоцитарной формуле. Возникла необходимость разработки алгоритма, в котором бы фиксировалось, когда необходимо назначать визуальный подсчет, каким катего­ риям пациентов и в какое время. Данный алгоритм (прило­ жение 1) разрабатывался силами сотрудников лаборатории совместно с реаниматологами. После его внедрения значи­ тельно уменьшилось количество необоснованных (в том числе экстренных) назначений визуального подсчета лейко­ цитарных формул. Лаборатория вернулась к нормальному режиму работы без авралов. Устаревшие (неинформативные) тесты Многие клиницисты, в силу инерции мышления, про­ должают назначать исследования, которые признаны уста­ ревшими и неинформативными. Необходимо понимать, что при кажущейся безобидности и дешевизне архаичных тес­ тов, на их выполнение выделяются финансовые, временные и человеческие ресурсы. Это лишняя нагрузка и для лабо­ ратории, и для медсестер и остальных участников диагно­ стического процесса. Кроме того, использование устаревших тестов затрудняет внедрение современных, более точных и быстрых методик. Примеры устаревших исследований, которые наиболее часто используют клиницисты (многие виды исследований до сих пор обсуждаются): ~ время кровотечения (проба Дьюка); ~ простатическая кислая фосфатаза; ~ поглощение тиреоидных гормонов (Т­захват); ~ определение активности МВ­фракции креатинкиназы; ~ скорость оседания эритроцитов; ~ тимоловая проба. Некоторые специалисты лабораторной медицины к чис­ лу устаревших тестов относят также определение содержа­ ния миоглобина и уровня активности амилазы в крови. № 12 декабрь 2022 7

Организация и управление работой КДЛ Что может предпринять лаборатория. Специалистам КДЛ следует принимать активное участие в создании лабораторной части внутреннего протокола лечения и обследования паци- ента по актуальным клиническим рекомендациям. Рекомен- дуется разработать внутренние локальные акты, которые ре- гламентируют современные виды исследования в конкретной медицинской организации с учетом ее профиля и оснащения лаборатории. Следует так же понимать, что активная критика использования устаревших тестов в диагностической практике может встретить сопротивление врачей-клиницистов, поэтому от работников КДЛ необходимы взвешенные и гибкие решения, нацеленные на перспективу. Поскольку сотрудники лаборато- рии не уполномочены самостоятельно принимать решения, ко- торые исключили бы те или иные архаичные тесты из перечня исследований, для многих КДЛ определение СОЭ или тимоло- вая проба – это анализы, которые пока необходимо выполнять. Отсутствие стандартизированных бланков назначений на исследования Неразборчиво заполненные бумажные бланки, ошиб- ки в названиях исследований, отсутствие единых правил Мнение практика – В нашей лаборатории была проведена большая работа для исключения ненужных или невостребованных назначений, которые лечащие врачи в дальнейшем не используют. 1. Приоритетом стали клинические рекомендации по различным нозологиям и назначе- ние определенных видов исследований в строгом соответствии с ними. 2. Мы разработали СОП по взаимодействию клинического персонала с лабораторией. В этот документ включили список исследований, в котором четко обозначили, какие специалисты имеют право назначать те или иные анализы. Как только СОП был утвержден, врачи уже не могли назначать исследования «не по профилю». Поначалу мы столкнулись с проявлением недовольства со стороны клиницистов, но потом коллеги поняли, что работать по регламенту гораздо удобнее и назначать исследования по максимуму нет никакой необходимости. 3. В нашей МИС была введена система номерков для исследований на каждый день для каждого специалиста. Квотирование послужило дополнительным стимулом для врачей 8 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ оформления внутренних документов приводят к потерям времени, затрудняют своевременную постановку диагноза и снижают качество оказания медицинской помощи. Это отражается, в частности, на качестве работы среднего ме- дицинского персонала процедурных кабинетов. «Головолом- ки» в бланках исследований приводят к ошибкам в выборе транспортной среды или наполнителя вакутейнера. Кроме того, из-за несовершенства бланков сотрудники лабораторий часто не получают необходимой информации, достаточной для полноценного диагностического заключения. Что должна предпринять лаборатория. Необходимо уни- фицировать бланки назначений в медицинской организа- ции в тесном сотрудничестве с врачами-клиницистами. Основные требования к содержанию бланков направлений изложены в приказе Минздрава от 18.05.2021 № 464. Также в Практических рекомендациях по внедрению внутренне- го контроля качества для медицинских лабораторий обо- значены основные индикаторы качества, которыми следует руководствоваться при создании собственных направлений (пп. 1.1.1–1.1.4). К таким индикаторам относятся: ~ возможность выбора всех необходимых услуг; перейти на более взвешенное назначение лабораторных исследований с учетом по- требности тех пациентов, которые действительно нуждаются в определенном анализе в данный момент. Периодически специалисты могут воспользоваться бонусом – выбрать для своих пациентов необходимый тест из спектра «не очень востребованных». Благодаря принятым мерам мы смогли решить проблему нерациональных назначений лабораторных исследований, сэкономив финансовые средства учреждения. Юлия Николаевна СУЗЕНЬ, заведующая КДЛ НУЗ «Отделенче- ская клиническая больница на ст. Петрозаводск ОАО “РЖД”», главный внештатный специалист Минздрава Республики Карелия по клинической микробиологии и антимикробной резистентности № 12 декабрь 2022

Организация и управление работой КДЛ ~ корректность заполнения персональных данных пациента; ~ достаточность клинических данных о пациенте для проведе- ния запрашиваемого исследования; ~ запрашиваемые исследования, включая оценку клинической обоснованности назначений и однозначную идентификацию услуг (например, «общий билирубин», а не «билирубин», «антитела класса IgG», а не «антитела». Отдельные требования предъявляются к направлениям на цитологические исследования. В приложении 2 приведен образец бланка-направления, содержащего все необходимые элементы для проведения цитологического исследования. Необходимо внедрить единый образец бумажных напра- вительных бланков, формировать культуру заполнения на- значений. Если средний медицинский персонал не сможет прочесть записи врача, вряд ли он корректно заполнит на- правительные бланки. А это, в свою очередь, может негатив- но сказаться на времени и качестве лабораторных исследова- ний и точности полученной клиницистом информации. www.zdrav.ru портал информа ионной поддержки спе иалистов Присоединяйтесь к сообществу профессионалов!  Реклама 10 Справочник заведующего КДЛ

Организация и управление работой КДЛ Приложение 1. Алгоритм назначения исследований для определения лейкоформулы Период Пациенты, поступившие в этот период Примечание времени 00.00–06.00 Только пациенты, поступающие При экстренной 06.00–18.00 с 00.00 до 06.00 необходимости Пациенты, поступившие в течение послед- (по клиническим 18.00–00.00 них трех суток с резкой отрицательной жизненным по- динамикой. казаниям) подсчет Подсчет лейкоцитарной формулы осущест- лейкоцитарной фор- вляется выборочно! мулы осуществляет- ся круглосуточно Только пациенты, поступившие с 18.00 до 00.00 При поступлении заказа на подсчет лейкоцитарной формулы, нарушающего данный алгоритм, сотрудники лаборатории выполняют данное исследование в дневное время № 12 декабрь 2022 11

Организация и управление работой КДЛ Приложение 2. Образец бланка для цитологического исследования с подробной исходной информацией о пациентке Федеральное государственное бюджетное учреждение «ПОЛИКЛИНИКА № 2» ОТДЕЛЯЕМОЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЦИТОЛОГИЯ АНАЛИЗ № 11131384 Д. Р.: 20.11.1983, (41) Пол: Ж № АК: 29891 (Касса) Ф. И. О.: Е хххххххх Участок: Врач: Семенова С.Ю. Диагноз: Z01.40 Дата направления: 16.11.2022 Анализ выдан: Исследования: цитологическое исследование с заключением по терминологи- ческой системе Бетесда (с описанием цитограммы), окраска по Папаниколау. Анамнез и клинические данные: жалоб нет. УЗИ органов малого таза – по- липы не визуализируются. Миома матки без динамики. Яичники – без особен- ностей . Последняя менструация: 25.09.2022 . Контрацепция: барьерная . Менструации: регулярные по 3–4 дня, через 25 дней, умеренные, б/болезненные. Беременностей: 0 . Гинекологические заболевания: 2002 г. – цистаденома левого яичника, опери- рована, 2019 год – РДВ + ГС заключение гистологическое «полип эндометрия» . Жидкостная цитология: ВПЧ-ПАП-тест (комплекс тестов: ВПЧ расширен- ный) от 15.07.2022: ASCUS HPV 16-й тип обнаружен . Клинический диагноз: Z01.40 . Направляемый материал: отделяемое . Локализация и характер процесса: эктоцервикс, эндоцервикс . Методика получения материала: соскоб . Количество стекол: 2 стекла . Адрес: Москва, Фрунзенская 2-я улица, дом: 5Б, стр. 2, кв. 1 . Комментарии: № 00000712681 серия 778900 Выдан: 29.01.2021. Страховая ком- пания: АО «МАКС-М», Москва . Зав. отделением Врач КДЛ 12 Справочник заведующего КДЛ

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА Молекулярная диагностика в онкологии: определение мутаций и полиморфизмов Константин Олегович Миронов заведующий, д. м. н., Елена Алексеевна Дунаева научный сотрудник, Ольга Павловна Дрибноходова старший научный сотрудник, к. б. н., Лаборатория молекулярных методов изучения генетических полиморфизмов ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора Статья посвящена одной из значимых проблем молекулярной диагностики – разработке методик, актуальных для диагностики и выбора лечения онко- логических заболеваний. Авторы сообщают о разработке и использовании в клинической практике ряда таких тестов и отмечают, что молекулярно- биологические исследования в онкологии могут быть применены для решения ряда клинических задач. Исследование герминальных мутаций направлено на подтверждение наследственных онкологических синдромов и выявление лиц, предрасположенных к онкологическим заболеваниям. Определение сома- тических мутаций – для классификации опухолей с целью выбора такти- ки лечения, а также для выбора таргетных препаратов и оценки прогноза заболевания. Определение однонуклеотидных полиморфизмов может быть использовано для прогнозирования риска нежелательных явлений и монито- ринга эффективности лечения при использовании лекарств и их сочетаний, обусловленных особенностями индивидуального фармакологического ответа. Онкологические заболевания – одна из ведущих причин смертности населения в России. В структуре смертности № 12 декабрь 2022 13

Актуальная тема злокачественные новообразования занимают второе место (13,6%) после болезней системы кровообращения (43,9%). В 2020 году в Российской Федерации выявлено более 550 тыс. новых случаев злокачественных новообразований [1]. Молекулярно-биологические исследования в онколо- гии могут быть применены для решения ряда клинических задач. Исследование герминальных мутаций направлено на подтверждение наследственных онкологических синдро- мов и выявление лиц, предрасположенных к онкологическим заболеваниям. Определение соматических мутаций – для классификации опухолей с целью выбора тактики лечения, а также для выбора таргетных препаратов и оценки прогноза заболевания. Определение однонуклеотидных полиморфиз- мов может быть использовано для оценки риска нежелатель- ных явлений при использовании лекарств и их сочетаний, обусловленных особенностями индивидуального фармако- логического ответа [2–6]. В настоящее время для определения мутаций и поли- морфных вариантов генома используется широкий спектр молекулярно-биологических методов [2]. В качестве биоло- гического материала для исследования используются кровь и ткани, полученные при биопсии. Выбор метода зависит от поставленных перед лабораторией задач. Чаще всего ис- пользуются различные варианты ПЦР в режиме реального времени, гибридизация с использованием ДНК-чипов и раз- личные методы секвенирования. Однако только секвениро- вание позволяет однозначно интерпретировать полученный результат, поскольку является прямым методом определения нуклеотидной последовательности, в то же время секвениро- вание не всегда обладает требуемой чувствительностью для детекции соматических мутаций по сравнению с некоторы- ми вариантами ПЦР в режиме реального времени [7, 8]. В Центральном НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора в рамках выполнения научной темы «Изучение генетической предрасположенности к мультифакторным заболеваниям» проведена разработка основанных на ПЦР молекулярно-био- логических методик для определения мутаций и генетических полиморфизмов, имеющих клиническое значение в онколо- гической практике. Методики могут быть использованы для качественного определения мутаций и генетических поли- 14 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема морфизмов, а также для количественного определения доли мутантного аллеля соматических мутаций с использованием технологии пиросеквенирования и ПЦР в режиме реального времени. Часть разработанных методик производится в виде наборов реагентов и может быть использована в лабораторной практике в качестве медицинских изделий [7–13]. Определение герминальных мутаций в генах BRCA1/2 Обнаружение герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 может быть использовано для подтверждения ди- агноза синдрома наследственного рака молочной железы и яичников, для выявления лиц, относящихся к группе высо- кого риска развития онкологических заболеваний, и оценки риска развития повторных и других BRCA-ассоциированных опухолей с целью медико-генетического консультирования, проведения профилактических мероприятий и ранней диа- гностики, а также для предсказания эффективности различ- ных лекарственных средств [14, 15]. Для выявления частых герминальных мутаций в генах BRCA1/2 нами использованы разработанные тес- ты для детекции мутаций 5382insC (rs80357906), 4153delA (rs80357711), 300T>G (C61G, rs28897672), 2080delA (rs80357522) и 185delAG (rs80357914) в гене BRCA1, и мутации 6174delT (rs80359550) в гене BRCA2 методом пиросеквенирования и для определения мутаций 5382insC, 4153delA, 300T>G и 185delAG методом ПЦР в режиме реального времени [9–11]. Использование пиросеквенирования помимо определе- ния обозначенных мутаций позволяет выявлять редкие ге- нетические варианты и мутации, расположенные в секвени- руемых фрагментах. Пример определения редкой мутации rs80357407 в гене BRCA1 представлен на рисунке. Определение соматических мутаций в солидных новообразованиях Соматические мутации в генах BRAF, KRAS, HRAS и NRAS выявляют при многих онкологических заболеваниях. Мутации ассоциированы с эффективностью ряда противо- опухолевых препаратов, большей агрессивностью и риском № 12 декабрь 2022 15

12 3 4 90 100 110 120 C A A G G A A T TG G T T T C A G A TG A TG A A A A A A G A G G A AC GG G C T TGG A A Рисунок. Примеры определения мутации rs80357407 c.4036G>A p.Glu1346Lys в гене BRCA1 Примечание: 1 – пирограмма образца дикого типа, полученная с помощь набора «АмплиСенс®. Пироскрин» (форма комплектации «BRCA-скрин»), не содержащего мутации 4153delA; 2 – пирограмма образца с предположительно определенной мутацией rs80357407 при анализе сиквенса на наличие мутации 4153delA; 3 – пирограмма образца с подтвержденной мутацией rs80357407 при анализе сиквенса с последовательностью для детекции этой мутации; 4 – Верификация найденной мутации rs80357407 методом секвенирования по Сэнгеру, стрелкой указано место мутации, выделена последовательность, соответствующая пирограмме. На 1 – 3 : ось абсцисс – последовательность подачи нуклеотидов в реакционную смесь. Ось ординат – уровень сигнала, детектируемый прибором. Над пирограммами приведены нуклеотидные последовательности, используемые для анализа мутаций

Актуальная тема развития рецидива некоторых типов опухолей, что делает их определение необходимым для выбора терапии и прогно- за течения заболевания. Для разных гистологических типов некоторых опухолей, например щитовидной железы, харак- терны разные спектры драйверных мутаций, что позволяет использовать их выявление для подтверждения и дифферен- цировки диагноза, при решении сложных случаев, например, для уточнения диагноза при неопределенном цитологическом заключении, и для выбора тактики лечения [16, 17]. Разрабо- танный комплекс методик для определения соматических мутаций позволяет с высокой чувствительностью выявлять все клинически значимые мутации в 12-м и 13-м кодонах гена KRAS, 12-м, 13-м и 61-м кодонах генов HRAS и NRAS, 592–601 кодонов гена BRAF, проводить дифференцировку мутаций в 600–601 кодонах BRAF, а также выявлять редкие мутации в исследуемых участках этих генов [18–22]. Определение соматических мутаций в онкогематологии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний В соответствии с пересмотренной классификацией  ВОЗ 2017  года и клиническими рекомендациями [23, 24] для диф- ференциальной диагностики хронических Ph-негативных мие- лопролиферативных заболеваний (Ph-МПЗ) одним из важных диагностических критериев помимо гистологической оцен- ки биопсии костного мозга является выявление соматических драйверных мутаций в генах JAK2, MPL и CALR. Наличие драй- верных мутаций свидетельствует о клональной природе патоло- гического процесса и определяет прогноз развития заболевания. Результаты применения и преимущества использования пиросеквенирования в количественном формате при детекции соматических мутаций при диагностике онкогематологических заболеваний неоднократно были опубликованы ранее [7, 25]. Разработанный нами комплекс методик позволяет выявлять как редкие, так и наиболее часто встречающиеся мутации, характерные для Ph-МПЗ: соматическая мутация JAK2V617F и мутации в 12-м экзоне гена JAK2 (с.1597_1641), мутации типа W515 в гене MPL и мутации типа 1 и 2 в 9-м экзоне гена CALR, а также им подобные [26]. Предел аналитической чувствитель- ности метода составил 3–5%, что является достаточным для № 12 декабрь 2022 17

Актуальная тема лабораторной диагностики Ph-МПЗ, поскольку при первичном выявлении клинически развернутого миелопролиферативного заболевания уровень аллельной нагрузки драйверных мута- ций, как правило, превышает 5%. Выявление мутаций в генах JAK2, MPL и CALR позволяет определять мутационный статус больных и облегчает дифференциальную диагностику истин- ной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, первичного миелофиброза от ряда других миелопролиферативных заболе- ваний, а также от реактивных эритроцитозов, тромбоцитозов и других состояний, маскирующихся под Ph-МПЗ. Пиросеквенирование также является эффективным и бы- стрым методом верификации генотипов, определенных с ис- пользованием других основанных на ПЦР непрямых методах детекции аллелей [7, 8, 13]. Методики для определения мута- ций, основанные на ПЦР в режиме реального времени, в силу широкого распространения на базе многих лабораторий явля- ются удобным диагностическим и скрининговым инструмен- том. Модификации, в основе которых лежит аллель-специфи- ческая ПЦР, являются эффективным методом определения мутантных аллелей с низкой концентрацией в присутствии избыточной концентрации интактной ДНК [8]. Риск развития онкологических заболеваний и фармакогенетические исследования Определение индивидуальных фармакогенетических осо- бенностей, в первую очередь состояния систем биотрансфор- мации и транспорта лекарственных препаратов, может быть использовано для подбора лекарственного средства и режи- ма дозировки, оценки риска побочных реакций и предска- зания лекарственных взаимодействий [5, 27]. С этой целью разработан комплекс методик для определения полиморфиз- мов в генах первой и второй фаз биотрансформации и ABC- транспортеров [9, 10, 11, 12, 28], позволяющий определять наи- более значимые полиморфизмы в генах, связанные с уровнем активности кодируемых ими ферментов. У пациентов с из- мененной ферментативной активностью наблюдается повы- шенный риск развития побочных эффектов или снижения эффективности лекарственных препаратов, метаболизиру- емых данным ферментом [27, 29]. В частности, снижение ак- 18 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема тивности УДФ-глюкуронозилтрансферазы (UGT1A1) ассо- циировано с развитием гипербилирубинемии, нарушением метаболизма ряда лекарственных препаратов и риском разви- тия нежелательных лекарственных реакций [27, 30]. Авторами разработана методика [12] для определения полиморфизма (TA)5/6/7/8 (rs8175347) в гене UGT1A1, который влияет на уро- вень экспрессии и активность фермента (регистрационное удостоверение № РЗН 2016/4339 от 17.10.2022). Полиморфизмы белков-транспортеров могут влиять на поглощение, распреде- ление в организме и выведение многих лекарственных препа- ратов, также они ассоциированы с повышенным риском раз- вития ряда заболеваний, в том числе онкологических [28, 29]. В настоящее время в соответствии с международными и отечественными рекомендациями, а также постоянно появ- ляющимися новыми научным данными о генетических фак- торах, вовлеченных в канцерогенез, проводится разработка и клиническая апробация новых методик, актуальных для диагностики и выбора лечения онкологических заболеваний. Список использованной литературы 1. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Мин- здрава России, 2021. – 252 с. 2. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медици- ны / Под ред. В.С. Баранова. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. – 528 с. 3. Ньюссбаум Р.Л., Мак-Иннес Р.Р, Виллард Х.Ф. Медицинская генетика: учебное пособие / Под ред. Н.П. Бочкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 624 с. 4. Rodak’s Hematology: Clinical Principles and Applications, 5th ed. / Eds: E. Keohane, L. Smith, J. Walenga. – St. Louis, Missouri.: Elsevier/Saunders. 2016. 912 p. 5. Прикладная фармакогенетика: монография / Под ред. Д.А. Сычева. – М.: Триада, 2021. – 496 с. 6. Handbook of Pharmacogenomics and Stratifed Medicine / Ed. S. Padmanabhan – Amsterdam: Elsevier/Academic Press, 2014. – 1116 p. 7. Дунаева Е.А., Миронов К.О., Дрибноходова О.П. и др. Количественное определение мутации V617F в гене JAK2 методом пиросеквенирования // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. № 11. С. 60–63. 8. Дунаева Е.А., Миронов К.О., Субботина Т.Н. и др. Разработка и сравни- тельная апробация методик для повышения чувствительности определения мутации V617F в гене JAK2 методом пиросеквенирования // Клиническая лабораторная диагностика. 2017. № 2. С. 125–128. № 12 декабрь 2022 19

Актуальная тема 9. Миронов К.О., Дунаева Е.А., Дрибноходова О.П. и др. Детекция генети- ческих полиморфизмов с использованием системы генетического анализа на основе пиросеквенирования PyroMark Q24 // Справочник заведующего КДЛ. 2011. № 4. С. 39–48. 10. Миронов К.О., Дрибноходова О.П., Дунаева Е.А., Шипулин Г.А. Опреде- ление нуклеотидных полиморфизмов с помощью систем генетического ана- лиза, основанных на пиросеквенировании // Лабораторная медицина. 2013. № 12. С. 75–79. 11. Миронов К.О., Дунаева Е.А., Дрибноходова О.П., Шипулин Г.А. Опыт ис- пользования систем генетического анализа на основе технологии пиросек- венирования // Справочник заведующего КДЛ. 2016. № 5. С. 33–42. 12. Дрибноходова О.П., Миронов К.О., Дунаева Е.А., Шипулин Г.А. Опреде- ление полиморфизма (ТА)6/(ТА)7 в гене UGT1A1 методом пиросеквенирова- ния // Молекулярная медицина. 2014. № 2. С. 38–40. 13. Аксельрод Э.В., Миронов К.О., Дунаева Е.А. и др. Сравнение трех моле- кулярно-генетических методик для определения основных мутаций в гене HFE, связанных с развитием наследственного гемохроматоза // Клиническая лабораторная диагностика. 2016. № 5. С. 316–320. 14. Любченко Л.Н., Батенева Е.И. Медико-генетическое консультирование и ДНК-диагностика при наследственной предрасположенности к раку мо- лочной железы и раку яичников. – М.: ИГ РОНЦ, 2014. – 64 с. 15. Daly M.B., Pal T., Berry M.P. et al. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic, Version 2.2021. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology // J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2021. Vol. 19. № 1. P. 77–102. 16. Tate J.G., Bamford S., Jubb H.C. et al. COSMIC: the Catalogue Of Somatic Mutations In Cancer // Nucleic Acids Res. 2019. Vol. 47. D1. D941-7. 17. Клинические рекомендации: Дифференцированный рак щитовид- ной железы [Электронный ресурс], 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/ schema/329_1. 18. Дрибноходова О.П., Миронов К.О., Дунаева Е.А. и др. Выявление активи- рующих соматических мутаций в гене KRAS методом пиросеквенирования. // Клиническая лабораторная диагностика. 2013. № 6. С. 49–51. 19. Дрибноходова О.П., Дунаева Е.А., Лешкина Г.В. и др. Выявление сомати- ческих мутаций в гене BRAF методом пиросеквенирования. // Сибирский онкологический журнал. 2021. Т. 20. № 5. С. 75–83. 20. Дрибноходова О.П., Есьман А.С., Корчагин В.И. и др. Комплекс методик на основе пиросеквенирования для определения соматических мутаций в кодонах 600 и 601 гена BRAF. // Современные технологии в медицине. 2022. Т. 14. № 2. C. 41–50. 21. Дрибноходова О.П., Есьман А.С., Дунаева Е.А. и др. Определение сомати- ческих мутаций в генах KRAS, HRAS и NRAS методом пиросеквенирования. // Молекулярная диагностика и биобезопасность – 2022: сборник материа- лов конгресса с международным участием (Москва, 27–28 апреля 2022 г.). / Под  ред. В.Г. Акимкина, М.Г. Твороговой. – М.: ФБУН ЦНИИ Эпидемиоло- гии Роспотребнадзора, 2022. 264 с. – С. 197. 20 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема 22. Дрибноходова О.П., Лешкина Г.В., Корчагин В.И. Определение мутаций в гене BRAF при неопределенных категориях Bethesda по материалу тон- коигольной аспирационной биопсии щитовидной железы // Молекуляр- ная диагностика и биобезопасность – 2022: сборник материалов конгрес- са с международным участием (Москва, 27–28 апреля 2022 г.). / Под ред. В.Г. Акимкина, М.Г. Твороговой. – М.: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспо- требнадзора, 2022. 264 с. – С. 195–196. 23. WHO Classifcation of tumours of lymphoid and hematopoietic tissues. / Eds. S.H. Swerdlow, E. Campo, N.L. Harris, E.S. Jafe, S.A.Pileri, H. Stein, J. Tiele – Lyon: IARC. 2017. – Р. 585. 24. Меликян А.Л., Ковригина А.М., Суборцева И.Н. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению Ph-негативных ми- елопролиферативных заболеваний (истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, первичного миелофиброза) (редакция 2020 г.). // Клиниче- ская онкогематология. 2021. № 2. С. 262–298. 25. Cубботина Т.Н., Дунаева Е.А., Миронов К.О. и др. Использование метода пиросеквенирования для выявления и количественной оценки аллельной нагрузки мутаций в 12-м экзоне гена JAK2. // Гематология и трансфузиоло- гия. 2016. № 4. С. 196–200. 26. Дунаева Е.А., Миронов К.О., Есьман А.C. и др. Молекулярная диагностика Ph-негативных миелопролиферативных новообразований с помощью пиросек- венирования. // Молекулярная диагностика и биобезопасность – 2022: сбор- ник материалов конгресса с международным участием (Москва, 27–28 апре- ля 2022  г.). / Под ред. В.Г. Акимкина, М.Г. Твороговой. – М.: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 2022. 264 с. – C. 199–200. 27. Medical Genetics Summaries [Internet]. / Eds. V.M. Pratt, S.A. Scott, M.  Pirmohamed et al. – Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US). 2012. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK61999/. 28. Дрибноходова О.П., Миронов К.О., Дунаева Е.А., Шипулин Г.А. Поли- морфизмы генов, кодирующих транспортеры лекарственных средств ABCB1 и ABCG2, и исследование их методом пиросеквенирования. // Эксперимен- тальная и клиническая фармакология. 2012. Т. 75. № 10. С. 29–36. 29. Клиническая психофармакогенетика. / Под ред. Р.Ф. Насыровой, Н.Г. Не- знанова. – СПб: Издательство ДЕАН, 2019. – 405 с. 30. Канестри В.Г., Миронов К.О., Кравченко А.В. и др. Генетические мар- керы клинически выраженных нежелательных явлений у больных с ВИЧ- инфекцией, получающих антиретровирусную терапию. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6. № 2. С. 49–57. № 12 декабрь 2022 21

Электронный журнал – это: –  все материалы бумажного издания в том же объеме –  весь архив номеров за несколько лет со встроенной системой поиска –  возможность быстро найти в электронном архиве статьи  по нужной теме –  новый номер журнала у вас на почте в день выхода из типографии –  книги. Профессиональная библиотека для работников лаборатории –  возможность делать пометки, закладки, сохранять публикации в разделе «полезное» и многое другое Электронный журнал https://e.zavkdl.ru Реклама Есть вопрос? 8 (800) 511-98-62

Повышение квалификации Аккредитация-2023. Карточки с новыми правилами для сотрудников подразделения Юрий Иванович Логвинов заведующий учебно-аккредитационным Медицинским симуляционным центром Боткинской больницы Предлагаем комплект карточек для медработников с правилами, как прохо- дить аккредитацию в этом и следующем году*. Правила-2022 написали обыч- ным шрифтом, изменения-2023 – со стрелкой. Используйте карточки, чтобы сотрудники правильно и вовремя продлили допуск к работе. PDF-файл скачайте в электронной версии журнала**. До 1 марта 2023 года аккредитацию специалистов здраво- охранения регламентирует приказ Минздрава от 22.11.2022 № 1081н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов». По нему медицинские работники проходят аккредитацию в 2022 году. Но уже сейчас на общественное обсуждение вынесли законопроект с обновленными пра- вилами аккредитации. По планам ведомства он вступит в силу с 1 января 2023  года и будет действовать до 1 янва- ря 2029 года. По новым правилам специалисты без медицинского об- разования смогут пройти периодическую аккредитацию. При этом останется только один способ подать пакет документов, но будут исключения. Все правила смотрите в карточках. * Проект приказа Минздрава «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов», ID 00130748 ** Скачайте на e.zavkdl.ru № 12 декабрь 2022 23

Повышение квалификации Карточка 1. Как пройти аккредитацию  Наберите 144 часа образовательной активности. Набрать часы мож- но двумя способами. Первый – через привычные программы повыше- ния квалификации (ПК). Второй – набрать минимум 74 часа программ ПК, а остальные – через образовательные активности на портале НМО. Подготовьте документы для аккредитации. Подготовьте заявле- ние о допуске к аккредитации, отчет о профдеятельности за послед- ние 5 лет и портфолио. Шаблоны и образцы документов скачайте на сайте ФАЦ, короткая ссылка clck.ru/32JxWx. Отчет о профдеятель- ности подпишите у руководителя клиники или приложите к доку- ментам мотивированный отказ. Приложите к заявлению, отчету и портфолио копии следующих доку- ментов: об освоении программ повышения квалификации, диплома о высшем или среднем образовании с приложениями, сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации, паспорта, трудовой книжки, СНИЛС. Приложите справку о смене фамилии, имени и от- чества, если меняли их. С 1 января На сайте ФАЦ обновят шаблоны и образцы заявления, отчета о профдеятельности и портфолио. Например, в портфолио добавят реквизиты для специалистов с немедицинским образованием. Так, в графе «Специальность, по которой проводится аккредитация» работники с немедицинским образованием смогут указать должность. Подайте документы в аккредитационный центр. Есть три способа подать документы – лично, почтовым отправлением или через ФРМР в электронной форме. С 1 января Документы будете подавать только через личный кабинет ФРМР. Личную подачу документов отменят. Исключение – аккредитуемые, о которых нет сведений в ФРМР. Им разрешат прислать документы в ФАЦ почтовым отправле- нием. 24 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Сроки приема и регистрации документов при первичной и первич- ной специализированной аккредитации – 14 рабочих дней, при пе- риодической – 20. Комиссия оценит портфолио и примет решение – «сдано» или «не сдано». С 1 января Сократят сроки приема и регистрации документов по первичной и первичной специализированной аккредитации с 14 до 3 рабочих дней. По пери- одической останется 20 дней, как и было. Когда подаете документы лично в ФАЦ, вам выдают расписку. Если почтовым отправлением или в электронной форме, ФАЦ направляет уведомление по электронной почте или номеру телефона из заявле- ния о допуске к аккредитации. С 1 января Уведомление о приеме документов будете получать через ФРМР. Если подали документы почтовым отправлением, уведомление получите на адрес электронной почты из заявления. Если получили отказ, подайте документы повторно. Сначала выяс- ните причину, ее пишут в сопроводительном письме. Причин может быть две: подали не все необходимые документы или указали недо- стоверные сведения о повышении квалификации. Исправьте ошибки, добавьте недостающие формы и направляйте документы повторно. С 1 января Если документы не приняли, получите через ФРМР уведомление об отказе с разъяснением причины. Если подали документы почтовым отправле- нием, уведомление придет на адрес электронной почты из заявления. Получите допуск к работе в электронном виде. Не нужно получать бумажную версию свидетельства об аккредитации. Не нужны также выписка из ЕГИСЗ или из протокола ЦАК. Допуск к работе появится автоматически в ФРМР. № 12 декабрь 2022 25

Повышение квалификации Карточка  2.  Как  не  ошибиться  в  заявлении  на аккредитацию Шаблон и образец заполнения берите на сайте ФАЦ, короткая ссыл- ка clck.ru/32JxWx. Обратите внимание на ошибки, из-за которых ча- ще всего не принимают заявление. 1 Заполнили не по утвержденной форме, а произвольно. 2 В шапке заявления и в тексте указали фамилию и инициалы вместо полного указания Ф. И. О. 3 Не подписали заявление. 4 Указали специальность, которая не соответствует наименованию из сертификата специалиста. 5 Заполнили не все реквизиты, пропустили адрес электронной почты, телефон. 6 Написали не свою электронную почту, а общую корпоративную или адрес отдела кадров. 7 Подали заявление за год до истечения срока действия сертификата или свидетельства. Лучше подавать за 2–3 месяца. С 1 января Сотрудник с немедицинским образованием, который работает на медицинской должности не менее 5 лет, сможет пройти периодическую аккре- дитацию. Для него появятся особые реквизиты в портфолио специалиста. 26 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Карточка 3. Как не ошибиться   в портфолио  Шаблон и образец заполнения берите на сайте ФАЦ, короткая ссылка clck.ru/32JxWx. С 1 января Специалисты будут формировать портфолио с использованием ФРМР. В бумажном виде делать документ допустимо, только если специалиста нет в регистре. Обратите внимание на типичные ошибки. 1 Включили непрофильные образовательные активности. Например, для аккредитации по специальности «Сестринское дело» – сведения о повышении квалификации по специальности «Медицинский массаж». 2 Образование и квалификация не соответствуют должности и трудовым функциям. Например, медсестра с образованием по специальности «Медицинская оптика» работает на должности «продавец-консультант». Эта должность не соответствует номенклатуре должностей медработников. Подходящая должность – «Медицинский оптик-оптометрист». 3 Образовательной организации, в которой проходили ПК, нет в списках Федерального реестра сведений о документах об образовании (ФРДО). Реестр формирует и ведет Рособрнадзор. 4 Не прилагают документ об изменении фамилии. Если сертификат или документ об образовании у вас на одну фамилию, а на момент аккредитации она другая, обязательно подтвердить документально перемену ваших данных. № 12 декабрь 2022 27

Повышение квалификации Карточка  4.  Как  не  ошибиться  в  отчете  о профдеятельности Добавьте в портфолио отчет о профессиональной деятельности с ре- зультатом работы в соответствии с трудовой функцией за отчетный период. Если ваш отчет работодатель отказался согласовать, прило- жите мотивированный отказ. В отчете о профдеятельности укажите результаты работы за от- четный период. Согласуйте отчет у руководителя или заместителя. Он должен подписать и заверить документ печатью организации. С 1 января Отчет о профдеятельности не понадобится для периодической аккредитации специалистов, которые получили квалификационную категорию в текущем или прошлом году. Если временно нигде не работаете, включайте в портфолио несогласованный от- чет о профессиональной деятельности по последнему месту работы. Если вы в отпуске по уходу за ребенком, согласуйте отчет у руководителя или за- местителя организации – работодателя. Если отчет невозможно согласовать, нуж- но оформить мотивированный отказ. Руководитель медицинской или фармацевтической организации включает в портфолио несогласованный отчет о профдеятельности по последнему месту работы. С 1 января Руководитель медицинской или фармацевтической организации, которая подведомственна федеральному органу государственной власти, будет согласовывать отчет у учредителя или его заместителя. Руководитель частной медицинской или фармацевтической компании либо ор- ганизации, которая подведомственна органу госвласти субъекта, согласует отчет у руководителя органа исполнительной власти субъекта в сфере охраны здоро- вья. Документ заверяют печатью, если отправляют по почте. По желанию аккреди- туемого в портфолио можно включить несогласованный отчет о профессиональ- ной деятельности по последнему месту работы без приложения мотивированного отказа в его согласовании. 28 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Карточка  5.  Как  пройти  аккредитацию  сотруднику  с  иностранным  образованием Проверьте, считают ли ваш иностранный диплом равнозначным рос- сийскому по двусторонним соглашениям. Следуйте алгоритму. 1 Проверьте свой диплом на сайте Главэкспертцентра nic.gov.ru/ru/help/analyze и подтвердите, что он равнозначен российскому. Для этого направьте пакет документов в Главэкспертцентр: лично, по почте или онлайн. Признание диплома обычно занимает 40–45 дней. Свидетельство получите в электронной форме. 2 Подготовьте документы для специального экзамена, если ваше образование неравнозначно российскому. Допуск выдает Росздравнадзор. Сначала заполните заявление и согласие на обработку персданных. Приложите к заявлению фотографии, нотариально заверенные копии паспорта, документов об образовании и трудовой книжки. Все документы переведите на русский язык. 3 Передайте документы в Росздравнадзор: лично, по почте или через личный кабинет на сайте ведомства. Документы рассмотрят в течение 25 рабочих дней. Если что-то не так, вам направят уведомление об отказе в приеме документов. С 1 января Если вы получили образование в иностранной организации, для допуска к меддеятельности будете проходить первичную специализированную ак- кредитацию. Иностранные документы переведите на русский язык. Дополнительно понадобится сертификат о том, что образование соответствует квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам. Пройдете предва- рительный этап – не менее 30 тестовых заданий из Единой базы оценочных средств. Сможете пройти первичную и первичную специализированную аккредитацию за границей: в российских образовательных организациях, дипломатических пред- ставительствах и представительствах федеральных органов или организациях, которые обучают по международным договорам. № 12 декабрь 2022 29

Повышение квалификации Карточка  6.  Как  подать  документы  на  аккредитацию    через  ФРМР Зайдите в личный кабинет в ФРМР по ссылке lkmr.egisz.rosminzdrav.ru. Используйте Яндекс.Браузер – другие могут работать с перебоями. Форма авторизации привязана к порталу «Госуслуги». Проверьте личные данные. Наверху страницы личного кабинета найдите поле «Персональные данные» (рис. 1). Проверьте, что верно указаны номер паспорта и СНИЛС, дата рождения. Данные подтяги- ваются автоматически из личного кабинета на портале «Госуслуги». Рисунок 1. Поле «Персональные данные» В поле «Контактные данные» укажите актуальный номер телефона и электронную почту. На телефон и почту придет уведомление от ФАЦ, когда примут документы и направят в аккредитационную комиссию. Укажите специальность, по которой хотите получить аккредитацию. В разделе «Специальность» два поля. В первом выберете ваш уровень образования из выпадающего меню (рис. 2). Рисунок 2. Поле «Уровень образования» Справочник заведующего КДЛ 30

Повышение квалификации Если вы проходили интернатуру, ординатуру или профессиональную пере- подготовку, в первом поле раздела выбирайте «Высшее – ординатура». Если нет, выберите «Высшее – специалитет». Медсестры и средний медперсонал указывают среднее профессиональное образование. Когда укажете уровень образования, в поле ниже появится список специальностей (рис. 3). Рисунок 3. Поле «Специальность» Загрузите отчет о профдеятельности. Отметьте, есть ли у вас со- гласованный отчет о профдеятельности (рис. 4). Если вы работаете и имеете согласованный отчет, нажмите «Да». Рисунок 4. Поле «Согласование отчета о профдеятельности» Если вы временно не работаете, имеете мотивированный отказ, яв- ляетесь главным врачом или индивидуальным предпринимателем, нажмите «Нет». После этого в следующем разделе «Дополнительные документы» появится графа, чтобы загрузить мотивированный отказ. Загрузите документы для аккредитации. Общий размер всех фай- лов – не более 25 мегабайт. Уменьшить файлы можно в специальной программе, найдите в поисковике по запросу «сжать пдф файл». В разделе «Дополнительные документы» в каждое окно можно за- грузить только один файл. Например, если вам надо приложить два удостоверения ПК, объедините их в один. Как это сделать, смотрите в поисковике по запросу «объединить пдф файлы онлайн». Присвоенные категории прилагать не нужно, но если хотите это сделать, то отсканируйте их вместе с дипломами и переведите в формат PDF. Поставьте галочку в разделе «Согласие на обработку персональных данных». Чтобы отправить документы в ФАЦ, нажмите кнопку «От- править» вверху страницы. № 12 декабрь 2022 31

Повышение квалификации Татьяна Долгих: «Допуск к аккредитации сотрудников КДЛ с немедицинским образованием имеет огромное значение для сохранения кадров» С 1 января 2023 года должны вступить в силу обновленные правила аккре- дитации*. О том, какие изменения ожидают специалистов КДЛ, в том числе с высшим немедицинским образованием, рассказала Татьяна Ива- новна Долгих, заведующая кафедрой медицинской микробиологии и лабо- раторной медицины Пензенского института усовершенствования вра- чей – филиала ФГБУ ДПО «РМАНПО», д. м. н., профессор. Татьяна Ивановна, что нового ожидается в системе аккредитации? – Сначала хочу напомнить, что Порядок аккредитации ре- гламентирован Положением об аккредитации специалистов (приказ Минздрава № 1081н от 22.11.2021). Срок его действия истекает 1 марта 2023 года. В проекте обновленного положе- ния уточняется, что оно вступит в силу с 1 января 2023 года и будет действовать до 1 января 2029 года. Новое Положение имеет ряд особенностей. 1. Детализирован и нормативно закреплен допуск к про- фессиональной деятельности специалистов, получивших * Проект приказа Минздрава «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов», ID 00130748 32 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации медицинское, фармацевтическое или иное образование в иностранных организациях, осуществляющих образова- тельную деятельность. 2. Значительно упрощен механизм подачи документов для прохождения всех типов аккредитаций, в том числе благо- даря широкому внедрению цифровых технологий. Наиболее предпочтительный способ подачи документов на аккредита- цию – использование федерального регистра медицинских работников (ФРМР). Максимальное количество ошибок от- мечается при личной подаче документов или почтой, ми- нимальное – при использовании ФРМР. Благодаря ФРМР можно сократить как срок рассмотрения документов ФАЦ, так и срок проведения периодической аккредитации специалистов в целом. Письмо, информирующее о при- оритетном способе подачи документов с использованием ФРМР (№ 16-7/И/2-8481 от 25.05.2022), было размещено на портале Федерального аккредитационного центра (ФАЦ) еще 26.05.2022. Ссылка для доступа к ФРМР lkmr.egisz. rosminzdrav.ru/login. Подача заявления на аккредитацию лиц с высшим неме- дицинским образованием также осуществляется с использо- ванием ФРМР. 3. Появилось дополнение о том, что аккредитация спе- циалиста проводится с учетом квалификационных тре- бований к медицинским и фармацевтическим работникам, утверждаемых Минздравом (приказ № 707н от 08.10.2015 «Об утверждении Квалификационных требований к меди- цинским и фармацевтическим работникам с высшим об- разованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (с изм.) 4. Включено предложение о допуске лиц с немедицинским образованием, осуществляющих медицинскую деятельность и имеющих стаж работы 5 лет и более, к периодической ак- кредитации специалистов по соответствующей должности в установленном порядке. Для специалистов со стажем ме- нее 5 лет обязательна первичная специализированная аккре- дитация. № 12 декабрь 2022 33

Повышение квалификации 5. Увеличен срок действия аккредитационных комиссий – их составы, как и состав центральной аккредитационной ко- миссии (ЦАК), утверждаются сроком на три года приказом Минздрава (ранее – на один год). Основная форма деятель- ности аккредитационных комиссий и подкомиссий – очные заседания. Ранее был возможен дистанционный формат, ко- торый теперь допускается только для заседаний ЦАК. 6. Обозначен срок хранения протоколов заседаний аккре- дитационных комиссий и подкомиссий, которые направ- ляются в Федеральные аккредитационные центры, – 6 лет (ранее срок не уточнялся). Сроки приема и регистрации до- кументов, необходимых для допуска к прохождению пер- вичной аккредитации и первичной специализированной аккредитации, составляют не менее 3 рабочих дней (ранее – не менее 14 дней). Ожидаем утверждение нового Положения об аккреди- тации. Как специалист с немедицинским образованием может зарегистрироваться в ФРМР? Каков алгоритм? – ФРМР – регистр, в который вносятся сведения о кадро- вом обеспечении медицинской организации. Регистрация в ФРМР возможна только после внесения данных о струк- туре медицинской организации в Федеральный регистр ме- дицинских организаций (ФРМО). Это регистр, в котором указывается информация о медицинских организациях и их структурных подразделениях, профиле деятельности и территориальном расположении. В реестр также вносят сведения об образовании, сертификатах и аккредитации конкретных специалистов. Специалист должен быть зареги- стрирован на сайте «Госуслуги» с подтвержденным СНИЛС. Информацию в ФРМР вносит уполномоченное лицо работодателя (чаще – сотрудник отдела кадров) отдельно по каждому работнику. После этого она появляется в лич- ном кабинете на портале НМО. Далее осуществляется работа в личном кабинете. В 2022 году был доработан личный кабинет ФРМР для подачи документов на аккредитацию. Появилась возмож- 34 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации ность вносить информацию о лицах с высшим немедицин- ским образованием (например, биологическим). Процедура аккредитации в условиях цифровой транс- формации постоянно совершенствуется, регулярно появля- ются разъяснения. В частности, если на портале НМО не ото- бражаются сертификат (как подтвержденный ФРМР) или какие-то иные данные из ЕГИСЗ, то рекомендуется зайти в «Профиль», затем в раздел «Настройки», пролистать вниз и нажать на кнопку «Загрузить сведения из ФРМР». Обнов- ление произойдет в течение суток, клавиша «Обновить» – F5. Также нередко поступают вопросы о сроке внесения данных для прохождения аккредитации в ФРМР. В настоя- щее время специалисты, прошедшие аккредитацию, сталки- ваются с тем, что эти сроки варьируются от нескольких дней до нескольких месяцев. Задержки зачастую вызывают про- блемы у трудоустраивающихся или продолжающих рабо- тать специалистов, так как индикатором пройденной аккре- дитации является именно факт внесения соответствующих данных в ФРМР ЕГИСЗ. Информацию, содержащую основ- ные сведения о лице, прошедшем аккредитацию, необходи- мо представить в течение 3 рабочих дней со дня получения актуализированных данных (в соответствии с приложени- ем  № 1 к Положению о ЕГИСЗ, утв. постановлением Прави- тельства № 140 от 09.02.2022). Удалось ли найти решение по вопросу о первичной специализированной аккредитации для биологов с большим стажем? – Да, в проекте нового Положения об аккредитации было уч- тено предложение, которое было сформировано на открытом заседании Профильной комиссии Минздрава по КДЛ и Фе- дерации лабораторной медицины, проходившем в рамках Российского диагностического форума 8 сентября 2022 года. Это предложение – рассмотреть возможность допуска лиц с немедицинским (биологическим и иным) образованием, осуществляющих медицинскую деятельность и имеющих стаж работы 5 лет и более, к периодической аккредитации специалистов по соответствующей должности – было на- правлено в Минздрав. Для специалистов с немедицинским № 12 декабрь 2022 35

Повышение квалификации образованием со стажем менее 5 лет первичная специализи- рованная аккредитация будет обязательной. В клинико-диагностических и микробиологических лабораториях медицинских организаций, подведомствен- ных Минздраву, на должностях «биолог», «врач-лаборант» и «химик-эксперт» работают 7645 специалистов. Из них только 11,7% имеют стаж до 5 лет. Из числа лиц со стажем более 5 лет имеют квалификационные категории 28,3%. Около 58% – лица предпенсионного и пенсионного возрас- та, но они обеспечивают работу медицинских лабораторий, составляя в отдельных субъектах более половины специали- стов с высшим образованием в диагностических лаборато- риях. Допуск к периодической аккредитации лиц с немеди- цинским образованием, имеющих стаж работы 5 лет и более, имеет огромное значение для сохранения кадров в нашей отрасли. Скорректирован ли вопрос о станциях ОСКЭ для биологов? На минувшем диагностическом форуме обсуждали, что станции должны соответствовать специфике деятельности специалистов с высшим немедицинским образованием.  – Этот вопрос находится на стадии рассмотрения и принятия решения. Скорее всего, изменения будут внесены в 2023 году. Какие сложности могут ожидать специалистов лабораторий при подаче документов (или на других этапах) и как к ним подготовиться? – В основном сложности возникают из-за ошибок в докумен- тах. Вторая причина – не набраны часы для аккредитации. За отчетный период необходимо набрать 144 часа: ~ одним курсом повышения квалификации (ПК) на 144 часа; ~ или несколькими курсами ПК общим объемом в 144 часа; ~ или не менее 74 часов ПК дополнить баллами с портала НМО, что- бы в итоге получилось также 144 часа (1 балл НМО = 1 час). Можно отучиться непосредственно перед подготов- кой документов на аккредитацию или разбить обучение на несколько этапов в течение одного года или нескольких лет в лицензированной образовательной организации. В на- 36 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации стоящее время наличие в портфолио баллов НМО не являет- ся обязательным. Третья причина – специалист прошел обучение в нели- цензированной организации. В рамках проектной деятель- ности Рособрнадзор создал информационную систему «Фе- деральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении» (ФРДО), которая обеспечивает сбор сведений о выданных докумен- тах с образовательных организаций и накапливает эти дан- ные в единой базе. Перед выбором учебной базы обязатель- но убедитесь, что образовательная организация (учебный центр) передает сведения о выданных документах в ФРДО. Именно по этому госреестру аккредитационный центр про- веряет достоверность сведений о пройденных курсах повы- шения квалификации. Актуальная информация о проведении аккредитации специалистов в разрезе специальностей размещается на офи- циальном сайте федерального аккредитационного центра по адресу: fca-rosminzdrav.ru в разделе «Аккредитационные центры» «Поиск аккредитационных центров». Там же из- ложены основные ошибки при подаче документов на аккре- дитацию. № 12 декабрь 2022 Бесплатная доставка по всей России при заказе в редакции 8 (800) 511-98-62 Реклама 37

Повышение квалификации Синдром Мюнхгаузена в практике эндокринолога. Роль лабораторных исследований в постановке истинного диагноза Необычными клиническими случаями, связанными с проявлениями син- дрома Мюнхгаузена у пациентов эндокринолога*, поделилась Екатерина Анатольевна Трошина, заместитель директора ФГБУ НМИЦ эндокри- нологии, директор Института клинической эндокринологии, профессор, д.  м.  н. По мнению специалиста, симуляция гипогликемии – распростра- ненная ситуация в практике врачей, но бывают и другие головоломки, разгадать которые помогают лабораторные исследования. Синдром Мюнхгаузена – это симулятивное расстройство, при котором пациент преувеличенно изображает (симули- рует) или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и т. п. Под делегированным синдромом Мюнхгаузена понимают такой вид симулятивного расстройства, при котором родители или лица, их замещающие, намеренно вызывают у ребенка или уязвимого взрослого человека (например, инвалида) болез- ненные состояния или выдумывают их, чтобы обратиться за медицинской помощью. Одна из важнейших особенно- стей этого синдрома заключается в атипичном течении «за- болевания». Как правило, этому сопутствуют другие харак- терные признаки: ~ молодой или средний возраст пациента; ~ длительное отсутствие у него работы; * Доклад сделан в рамках VIII Российского конгресса лабораторной медицины 38 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации ~ наличие родственников с определенной патологией; ~ свободный доступ к медикаментам (медицинские работники); ~ вероятность призыва на военную службу; ~ коморбидные психические заболевания; ~ социально-психологические проблемы, неблагополучная семья. Екатерина Анатольевна отметила, что обычно пациенты с синдромом Мюнхгаузена не признаются, что они принима- ли препараты, но и особо не отрицают этот факт. Случай 1. Артифициальная гипогликемия вследствие введения глибенкламида Пациент П., 34 года. Неоднократно госпитализировался в стационар с рецидивирующими гипогликемическими со- стояниями. Больной, стропальщик по профессии, утверждал, что в течение долгого времени после приступов не может выполнять свои профессиональные обязанности, и настаи- вал на продлении листка трудоспособности. Пациент был обследован в НМИЦ эндокринологии в 2018 году в возрасте 35 лет. Результаты обследования во время одного из эпизодов гипогликемии представлены ниже (табл. 1): Таблица 1 Результаты обследования пациента П. во время одного из эпизодов гипогликемии Показатель Значение Единицы измерения Референсный интервал Инсулин 6,05 мкЕ/мл 2,6–24,9 Глюкоза 2,61 ммоль/л 3,1–6,1 С-пептид 1,33 нг/мл 1,1–4,4 В стационаре была проведена проба со смешанной пищей, проба с физической нагрузкой, проба с длительным голода- нием (проба с голоданием – золотой стандарт в диагностике Внимание Желание пациента привлечь к себе внимание семьи или врача – одна из рас- пространенных причин развития синдрома Мюнхгаузена. № 12 декабрь 2022 39

Повышение квалификации гипогликемических состояний) и непрерывное мониториро- вание гликемии в интерстиции. Обратили на себя внимание показатели инсулина и С-пептида. У лечащего врача возникло сомнение в том, что это органический гиперинсулинизм. Обследование пациента продолжилось. Проведено хро- матографическое исследование крови для выявления лекар- ственных препаратов. В итоге подтверждена артифициаль- ная гипогликемия вследствие введения глибенкламида. Случай 2. Артифициальная гипогликемия вследствие введения препарата аналога инсулина Пациент Ф. Гликемии впервые выявлены в возрасте 16– 17 лет, с 2002 года. В 2008 – рецидив гипогликемии. Первое стационарное обследование проведено в 2019 году. В 2020 го- ду в возрасте 34 лет направлен в эндокринологический центр. В стационаре отмечены спонтанные эпизоды гипогликемии (табл. 2). Таблица 2 Результаты стационарного обследования пациента Ф. Показатель Значение Единицы измерения Референсный интервал ммоль/л 3,1–6,1 Глюкоза 2 мкЕ/мл 2,7–10,4 нг/мл 1,1–4,4 Инсулин 0,483 С-пептид 0,486 Была проведена серия лабораторных исследований в целях исключения других возможных причин гипоглике- мических состояний. Надпочечниковая недостаточность бы- ла исключена: концентрация утреннего кортизола состави- ла 675,9 нмоль/л (референсные значения 150–535,7 нмоль/л). Острая алкогольная интоксикация – тоже (пациент находил- ся под постоянным наблюдением медицинского персонала). Оставался открытым вопрос о наличии инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), играющего важную роль в процессах опухолеобразования. Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости новообразований не выявила. Было выдвинуто предположение о врожденных нарушениях метабо- лизма глюкозы, но результаты дальнейших исследований его не подтвердили. При изучении анамнеза жизни выяснилось, 40 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации что у деда пациента диагностирован сахарный диабет и он по- лучает инсулинотерапию. У Ф. были замечены следы инъек- ций. Сделано предположение, что он вводит себе инсулин. Проведены диагностические пробы: со смешанной пи- щей и с глюкагоном (табл. 3). Таблица 3 Результаты диагностических проб пациента Ф.: со смешанной пищей и с глюкагоном Показатель Значение Единицы Референсный измерения интервал Глюкоза Инсулин (Roche Elecsys) 1,86 ммоль/л 3,1–6,1 С-пептид 2,7–10,4 ИФР1 0,2 мкЕ/мл 1,1–4,4 ИФР2 82–283 ИФР2 : ИФР1 0,268 нг/мл 342–1049 Про-ИФР2 ≤10 Прирост гликемии после 164,4 нг/мл 84,2–3370,9 введения глюкагона – 362,4 нг/мл 2,2 - 1529,5 пг/мл 1,9 ммоль/л После введения глюкагона отмечено увеличение концен- трации глюкозы. Результаты пробы с глюкагоном, кожные изменения и учащение приступов при силовых трениров- ках, длительные периоды нетрудоспособности пациента, ма- нифестация приступов перед призывом в армию, ремиссия приступов в течение нескольких лет, родственник с сахар- ным диабетом – все эти факторы подтвердили мысль о том, что пациент вводит себе инсулин намеренно. В итоге в данной ситуации была подтверждена артифи- циальная гипогликемия вследствие введения препарата ана- лога инсулина. Пациент направлен на консультацию к пси- хиатру, где был выставлен диагноз «синдром Мюнхгаузена». Что нужно помнить в случае артифициальной гипоглике- мии? Если пациент вводит препараты человеческого инсулина, уровень C-пептида снижен, поскольку экзогенный инсулин не содержит C-пептид и не содержит проинсулин. Если ис- пользуются секретагоги (препараты, стимулирующие секре- цию) инсулина, эндогенный и экзогенный гиперинсулиниз- мы будут иметь идентичные лабораторные признаки, но при № 12 декабрь 2022 41

Повышение квалификации определенных анамнестических характеристиках нелишне бу- дет провести обследование и выяснить, не обошлось ли тут без приема этих препаратов или препаратов аналогов инсулина. Случай 3. Острая гипокалиемия на фоне приема диуретиков Пациентка Р., 45 лет. Жалобы на эпизодическое повы- шение артериального давления до 240/145 мм рт. ст., жажду, ночную потливость, колебание массы тела, перебои в рабо- те сердца. Неоднократно госпитализировалась в стационары с клиникой боли в грудной клетке. На протяжении несколь- ких лет, начиная с 2016 года и до конца 2021-го, пациентка проходит различные обследования – определение концентра- ции метанефрина, норметанефрина, альдостерона, ренина, кортизола. Был также применен огромный пул визуализи- рующих методов исследования в поисках нейроиндокрин- ной опухоли, которая могла привести к подобным жалобам: УЗИ надпочечников, МСКТ брюшной полости с контрастом, сцинтиграфия с ОФЭКТ/КТ MIBG, сцинтиграфия ОФЭКТ/ Слово практикам Приходилось ли вам сталкиваться с проявлениями синдрома Мюнхгаузена у пациентов? – Непосредственно с синдромом Мюнхгаузена не сталкивалась, но заметила, что в по- следнее время появилось очень много пациентов с высокой тревожностью. Пациент, 45 лет, пришел на прием к гастроэнтерологу, с жалобами на дискомфорт в об- ласти живота. Уверен, что у него глисты. Сбор анамнеза жизни показал, что мужчина не женат, живет с мамой. Мама много читает и общается с подругами, которые читают журналы про ЗОЖ. Пациенту были назначены анализ кала на яйца глистов и простейшие, колоноскопия, исследование на скрытую кровь, определение антител к гельминтам, УЗИ органов брюшной полости, общий анализ крови, терапевтические биохимические анали- зы. И все эти материальные затраты лаборатория и поликлиника понесли лишь для того, чтобы показать, что гельминтов нет. У мужчины был спастический колит. Но пациент ушел недовольный, так как по ему мнению, «назначили просто не те анализы». Есть и обратные примеры, когда настойчивость пациента оказывается вполне оправдан- ной. Мужчина с жалобами на ощущения «ползания под кожей чего-то» несколько лет наблюдался разными врачами. Температура нормальная, СОЭ и СРБ тоже. Эозинофилии 42 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации КТ с In-111-Октреотидом; ультразвуковая эндоскопия, ПЭТ/ КТ с 68Ga-DOTA-TATE, МРТ головного мозга, УЗИ щито- видной железы. В итоге феохромоцитома была исключена, и лечащий врач поставил вопрос о гиперкортицизме. Однако, посколь- ку имелась артериальная гипертензия, в первую очередь не- обходимо было исключить главную причину ее возникнове- ния – гиперальдостеронизм. Для проведения дальнейших исследований пациентка была переведена в НМИЦ эндокринологии. При госпита- лизации она демонстрировала эпизоды резко выраженной гипокалиемии – ситуации, которая характерна для гипер- альдостеронизма. Гипокалиемия была настолько выражена, что пациентку перевели в отделение интенсивной терапии. По результатам исследования данных, которые могли сви- детельствовать об эндокринных причинах артериальной гипертензии, нарушений концентрации электролитов не вы- явлено. На фоне ежедневных инфузий хлорида калия до- нет. Всеми осмотрен. Зацепиться не за что. Психоневролог был последний, кто назначил какие-то успокоительные. В очередной визит к врачу (уже хирургу) пациент пожаловался, что «мурашки» сконцентрировались в уплотнение на шее. Врач вскрыл это образование – и при исследовании содержимого был обнаружен гельминт филярия. Много пациентов не просто тревожных, но и с низкой комплаентностью. Пациентке с сахарным диабетом назначили селективный обратимый ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2 – форсига). Препарат дорогой и эффективный. По ана- лизу мочи всегда хорошо видно, принимает его пациент или нет. Если да, то содержа- ние глюкозы в моче должно увеличиться в несколько раз. Однако у больной этот показатель не менялся. Лечащий врач уточнил во время очередного визита – действительно ли пациентка его принимает. В конечном итоге она призна- лась, что отправляла лекарство сестре в другой город. Светлана Вячеславовна КУЛЕШОВА, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова № 12 декабрь 2022

Повышение квалификации стигнута нормализация электролитов крови, объем антиги- пертензивной терапии снижен из-за тенденции к гипотонии. Таблица 4 Анализ электролитов суточной мочи пациентки Р. (день 1–2) Определяемые Результаты Референсный интервал показатели исследования 174,85 25–125 Калий (ммоль/сут) 276,25 110–250 Хлориды (ммоль/сут) 191,75 40–220 Натрий (ммоль/сут) Таблица 5 Концентрация электролитов крови пациентки Р. в течение госпитализации День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6 День 7 День 8 136,5 137,3 <2 2,9–3,3 Натрий 137,6 139 134,8 < 137,1 Хлориды 87,5 < 92,2 < Калий 106,4 99 101,5 99,7 2,23 < 2,46 < 3,27 3,56 3,97 4,01 Когда пациентка находилась в реанимации, уровень калия сам собой начал восстанавливаться и подрастать. Был заподо- зрен прием диуретиков. Пациентка категорически это отрица- ла и настаивала на том, что у нее нейроэндокринная опухоль. В лаборатории метаболомики НМИЦ эндокринологии про- ведено исследование для выявления торасемида и фуросемида в образце крови пациентки методом высокоэффективной жид- костной хроматографии с тандемным масс-спектромическим детектированием высокого разрешения (ВЭЖХ/МС/МСВР). Метод позволяет разделить образец на отдельные хро- матографические фракции с регистрацией для каждой из них своего масс-спектра и масс-спектра фрагментных ионов. Последний может быть использован для сравнения с внешними библиотеками масс-спектров для идентифика- ции неизвестных веществ или со спектрами стандартов для подтверждения соответствия обнаруженного в образце ве- щества какому-либо из имеющихся стандартов. В результате проведенного исследования прием препарата, содержащего субстанцию торасемид, однозначно подтвержден. Пациентка была направлена к психиатру. 44 Справочник заведующего КДЛ

ПРАКТИКУМ СПЕЦИАЛИСТА Современная лабораторная диагностика системной красной волчанки Елена Николаевна Александрова заведующая лабораторией клинической иммунологии, д. м. н., Александр Александрович Новиков ведущий научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии, д. б. н. ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы» В статье представлены современные аспекты лабораторной диагностики си- стемной красной волчанки (СКВ). Подробно рассматриваются скрининговые и подтверждающие методы исследования антинуклеарных антител (АНА) – основного иммунологического маркера СКВ. Обсуждаются новые классифика- ционные критерии СКВ (EULAR/ACR, 2019), впервые выделяющие «серопози- тивность» по антинуклеарному фактору (АНФ) в качестве обязательного «входящего» критерия, позволяющего диагностировать заболевание как СКВ. Отмечено, что после обнаружения АНФ применяются дополнительные кри- терии диагностики СКВ, которые подразделяются на 7 клинических и 3 им- мунологических домена. Иммунологические домены включают обнаружение антифосфолипидных антител (антител к кардиолипину и β2-гликопротеину, волчаночного антикоагулянта), низких уровней С3 и/или С4, а также высо- коспецифичных для СКВ антител к двуспиральной (дс) ДНК и Sm антигену. Дана характеристика клинико-лабораторных субтипов СКВ, ассоциирую- щихся с выявлением различных аутоантител в сыворотке крови (антител к дсДНК, гистонам, нуклеосомам, антигенам Sm, Ro/SSA и La/SSB, U1 рибону- клеопротеину, рибосомальному белку Р, антифосфолипидных антител, анти- тел к C1q). Показана роль высокой иммунологической активности СКВ в про- гнозировании эффективности терапии белимумабом. Описаны рекомендации по кратности исследования иммунологических маркеров у больных СКВ. № 12 декабрь 2022 45

Практикум специалиста Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммун- ное заболевание неизвестной этиологии, характеризующе- еся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов [1]. Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 слу- чаев на 100  000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15–25 лет. Женщины страдают в 8–10 раз чаще мужчин. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. СКВ отличается выраженной гетерогенностью групп пациентов, многообразием клинических проявлений и вариантов тече- ния заболевания, а также наличием множества иммунологи- ческих субтипов, что затрудняет раннюю диагностику и пер- сонифицированную терапию данной патологии. Основные методы идентификации органонеспецифических аутоантител В сыворотках крови больных СКВ обнаруживают мно- жество органонеспецифических аутоантител, в том числе ан- тинуклеарные антитела (АНА), антифосфолипидные антите- ла (АФЛ), антитела к C1q компоненту комплемента, антитела против эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов и др. [2, 3–5]. Основными иммунологическими маркерами СКВ являются АНА – гетерогенная группа аутоантител к различным ком- понентам клеточного ядра и цитоплазмы (антитела к ДНК, гистонам, нуклеосомам, антигенам Sm, Ro/SSA и La/SSB, U1 рибонуклеопротеину – РНП, рибосомальному белку Р – RibP) [2, 3, 6–9]. Более правильное название АНА – анти- клеточные антитела («anti-cell», АС) (используется в новой номенклатуре типов иммунофлуоресценции, разработанной международным консенсусом по паттернам АНА – «ICAP») [10]. АНА прямо или через формирование иммунных ком- плексов с ядерными антигенами, образующимися в процессе нетоза, апоптоза и некроза клеток, индуцируют персистиру- ющую стимуляцию мембранных рецепторов (Toll-подобных рецепторов TLR7 и TLR9; FcγRIIa) плазмоцитоидных ден- дритных клеток, моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, усиливают продукцию интерферона аль- фа (IFN-α), В-лимфоцитарного стимулятора (BLyS) и других 46 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста провоспалительных цитокинов, активируют систему ком- племента, а также механизмы комплементзависимой и анти- телозависимой клеточной цитотоксичности, что приводит к воспалению и деструкции тканей организма [11]. Этапы определения АНА. Рекомендуется двухэтапная стратегия определения АНА в сыворотке крови: на первом этапе осуществляется скрининг АНА в непрямой реакции иммунофлуоресценции (НРИФ) с использованием в каче- стве субстрата HЕp-2 клеток (эпителиальных клеток рака гортани) (НРИФ-HЕp-2) (при тестировании данным мето- дом АНА традиционно обозначают как антинуклеарный фактор – АНФ); на втором этапе пациентам с положитель- ными результатами НРИФ-HEp-2 проводятся подтверждаю- щие тесты для выявления специфических антител к отдель- ным ядерным антигенам (дсДНК, экстрагируемым ядерным антигенам) с помощью твердофазных биоаналитических технологий – иммуноферментного анализа (ИФА), иммуно- блота (ИБ), флуоресцентного, хемилюминесцентного, муль- типлексного иммунного анализа (ФИА, ХЛИА, МИА) [6, 12]. В то же время некоторые типы АНА при СКВ (антитела к PCNA, комплексу Гольджи) обнаруживаются только мето- дом НРИФ на HEp-2 клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов. С другой стороны, такие разновидности АНА, как антитела к SS-A/Ro и Rib Р, могут не выявляться методом НРИФ-HЕp-2. При отрицательных результатах определения антител к SS-A/Ro и RibР в НРИФ-HЕp-2, но высокой веро- ятности наличия у больного СКВ, следует использовать аль- тернативные методы идентификации данных аутоантител (ИФА, ИБ, ХЛИА и др.). Выбор спектра подтверждающих исследований АНА. Зависит от типа ядерного/цитоплазматического свече- ния в НРИФ-HЕp-2 и совокупности клинических факто- ров [6, 12–13]. Типы свечения внутриклеточных структур при определении АНА в сыворотках больных СКВ мето- дом НРИФ-HЕp-2 и рекомендуемые подтверждающие тесты представлены в таблице 1. При СКВ наиболее частыми ядер- ными паттернами АНФ являются гомогенный (ассоцииру- № 12 декабрь 2022 47

Практикум специалиста Таблица 1 Типы свечения внутриклеточных структур при определении АНА в сыворотках больных СКВ методом НРИФ-HЕp-2 и рекомендуемые подтверждающие тесты [6, 12–13] Тип свечения Аутоантигены Частые типы свечения Подтверждающие тесты Ядерное свечение Гомогенное (АС-1) Двуспиральная (дс) ДНК, Исследование антител гистоны, хроматин/ну- к дсДНК, экстрагируемым клеосомы, HMG (high ядерным антигенам (ЭЯА) mobility group) (Sm, U1РНП, Ro/SSA, La/SSB), гистонам, нуклеосомам Крупное крапчатое Sm, U1 – рибонуклео- Исследование антител (АС-5) протеин (РНП), ядерный к ЭЯА, дсДНК матрикс Мелкое крапчатое SS-A/Ro, SS-B/La, многие Исследование антител (АС-4) ядерные антигены к ЭЯА, дсДНК Цитоплазматическое свечение Исследование антител Плотное мелко-крапча- Рибосомальный белок к ЭЯА, включая RibP тое свечение (АС-19) Р (RibP) Редкие типы свечения Ядерное свечение Единичные точки (АС-7) р80-colin, SMN Отсутствуют Отсутствуют Ядерное мембранное Ламинины (A, B, C), свечение (гладкое) комплексные антигены Исследование антител (АС-11) ядерной оболочки к PCNA Плейоморфное крапча- Вспомогательный белок тое клеточного цикла ядерного антигена кле- (PCNA) (АС-13) точной пролиферации: фактор элонгации ДНК- полимеразы дельта Цитоплазматическое свечение С точками (АС-18) Эндосома (ранний эндо- Отсутствуют сомальный антиген -1), глицин-триптофан (GW)/ процессирующие тельца, мультивезикулярные тельца/лизосомы Комплекс Гольджи Белки Гольджи/ Отсутствуют (АС-22) гольджины: гиантин, гольджин 245, гольджин 110, гольджин 97, гольджин 95 и др. 48 Справочник заведующего КДЛ