Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией

Журнал издает   № 9 • сентябрь 2020 • Организация и управление работой КДЛ Внесен в Российский индекс   • Оснащение современной лаборатории  научного цитирования (РИНЦ) • Новые методики исследований • Санэпидрежим в лаборатории • Охрана труда в КДЛ

 №9 •  сентябрь 2020 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ журнала «Справочник заведующего КДЛ» Владимир Николаевич Малахов – директор НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований», главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по КЛД, доктор биологических наук, профессор Юрий Владиславович Первушин – заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Соснин – профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Ольга Анатольевна Тарасенко – заместитель генерального директора ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по ЦФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор Мария Глебовна Творогова – научный редактор журнала «Справочник заведующего КДЛ», доктор биологических наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль – вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по СЗФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор

Содержание аКТУаЛЬнаЯ ТеМа н.е. Кучин 3 Как КДЛ подготовиться к проверке качества оказания медпомощи пациентам с COVID-19 оБМен оПЫТоМ С.В. Кулешова, е.В. Григорьева, а.д. Мухараева, Л.о. Минушкина Опыт определения антител к SARS-CoV-2 – возбудителю новой коронавирусной инфекции 9 С.и. Кузнецов, р.Г. Хамитов, В.С. Фомина, е.а. Шестаков, 16 е.Б. жибурт Фенотип эритроцитов и инфекция COVID-19 ПоВЫШение КВаЛиФиКаЦии о.В. Полосенко, а.П. Шепелин, н.К. Фурсова 23 Современный подход к проблеме выделения клебсиелл с использованием питательных сред оСнаЩение СоВреМенноЙ ЛаБораТории Г.Ю. Ухова 35 Диагностика хронического миелоидного лейкоза 47 на анализаторах XN-серии В.е. Колупаев Преимущества тест-системы «Джениус» для подтверждения ВИЧ-инфекции а.Л. Мелкумян, а.Л. Берковский, е.В. Сергеева 56 Антикоагулянты при COVID-19   Выбор препарата и контроль действия ПраКТиКУМ СПеЦиаЛиСТа Ю.В. Каракулова, н.е. Сексяев, о.Г. Кубарев, д.Ю. Соснин 63 Проблемы лабораторной диагностики криптококкового менингоэнцефалита Случай из практики СанЭПидрежиМ В ЛаБораТории е.В. дубель 72 Организация исследований объектов внешней среды для выявления возбудителя COVID-19 ВоПроС-оТВеТ 76 78 Как обеззараживать пробирки со сгустками крови? Как проводить лабораторные работы, связанные с высоким риском образования аэрозоля? 2 Справочник заведующего КДЛ

АктуАльнАя темА как кДл подготовиться к проверке качества оказания медпомощи пациентам с COVID-19 Никита Евгеньевич Кучин член комиссии по аттестации экспертов Росздравнадзора в Челябинской области, старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава, к. м. н. Минздрав разработал для медицинских организаций рекомендации по кон- тролю качества оказания медицинской помощи пациентам с новой ко- ронавирусной инфекцией (письмо от 08.07.2020 № 30-4/1178). В первую очередь документ адресован медицинским организациям субъектов РФ (го- сударственным и муниципальным), так как именно они несут основную нагрузку по борьбе с COVID-19. В статье – подробные разъяснения задач, поставленных Минздравом перед КДЛ. Предложенный рекомендациями порядок контроля занима- ет промежуточное положение между внутренним контролем качества, осуществляемым медицинскими организациями, и ведомственным контролем качества, проводимым органа- ми исполнительной власти субъектов РФ. мобильные врачебные бригады Согласно данным рекомендациям, на основании распо- ряжения (приказа) органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, для осуществления контроля должны быть сформированы мобильные врачебные бри- гады. Количество функционирующих бригад определяется № 9 сентябрь 2020 3

Актуальная тема с учетом числа медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, и количества пациентов, находящихся на лечении. В состав бригады входят: организатор здравоохранения, вы- полняющий роль руководителя бригады; врач-инфекционист или врач-пульмонолог; врач – анестезиолог-реаниматолог. При проведении проверки качества медицинской помощи детям с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в состав бри- гады дополнительно включается врач-педиатр, при проверке качества помощи беременным и родильницам – врач – аку- шер-гинеколог. По каждому проверенному случаю мобильная бригада формирует заключение о наличии/отсутствии нарушений в ведении пациента, где также перечисляются выявленные ошибки и недостатки. По завершении контрольных меро- приятий в медицинской организации руководитель бригады в 5-дневный срок направляет итоговый отчет с анализом ти- пичных ошибок и рекомендациями по их устранению в ор- ган исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здо- ровья. Чек-листы Согласно рекомендациям контрольные мероприятия проводятся во всех медицинских организациях, оказываю- щих помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, не реже чем один раз в месяц. При проведении контрольных мероприятий используются чек-листы, которые заполняются на каждый случай летального исхода; каждый случай тяжелого течения заболевания; выборочно на 5% слу- чаев легкого и 10% случаев среднетяжелого течения заболе- вания. Чек-листы разработаны для проверки соответствия оказываемой помощи 7-й версии временных методических рекомендаций Минздрава «Профилактика, диагностика и ле- чение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее – Временные рекомендации). В рекомендациях представлены два актуальных чек-листа: для оценки качества медицинской помощи у взрослых и у детей. Предложенный для контроля чек-лист (проверочный лист «Анализ качества медицинской помощи пациентам с новой ко- 4 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема ронавирусной инфекцией COVID-19 (U07.1, U07.2 по МКБ-10)») содержит целый ряд пунктов, затрагивающих деятельность КДЛ, которые должна проверить мобильная врачебная бри- гада. Забор материала для исследования (п. 2). Оценивается ор- ганизация оказания медицинской помощи пациенту в амбу- латорных условиях, в том числе: «забор материала для иссле- дования», в примечаниях к чек-листу указано, что имеется в виду, в том числе своевременность проведения контроль- ных лабораторных исследований. Согласно временному порядку организации работы меди- цинских организаций, в целях снижения рисков распростра- нения новой коронавирусной инфекции COVID-19 руководи- тели медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь, обеспечивают передачу биологического материала от пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в лаборато- рии медицинских организаций, имеющих эпидемиологиче- ское заключение на работу с III и IV группами патогенности, с оформлением акта приема-передачи. Для своевременного забора материала должен быть обе- спечен запас расходных материалов для отбора проб для прове- дения лабораторных исследований, дезинфекционных средств и медицинских изделий, включая средства индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответ- ствующего класса защиты, противочумный костюм I типа или одноразовый халат, бахилы), и других медицинских изделий. Согласно Алгоритму действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (приложение № 4 к приказу Минздрава от 19.03.2020 № 198н): ~ забор мазка из носо- и ротоглотки проводится контакт- ным лицам в день обращения с первичным осмотром врача (в кратчайшие сроки), а при появлении клинических сим- птомов ОРВИ – немедленно; ~ при ОРВИ легкого течения (за исключением ОРВИ легкого те- чения у пациента из группы риска) забор мазка из носо- и ро- тоглотки проводится в день обращения с первичным осмо- тром врача, а забор контрольного мазка из носо- и ротоглотки (с 10 по 14 день дважды – в подтвержденном случае COVID-19); № 9 сентябрь 2020 5

Обмен ОпытОм Опыт определения антител к SARS-CoV-2 – возбудителю новой коронавирусной инфекции Светлана Вячеславовна Кулешова заведующая клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «Поликлиника № 2» УДП РФ, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФДПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, Елена Владимировна Григорьева врач высшей категории клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «Поликлиника № 2» УДП РФ, к. м. н., Айнагуль Дмитриевна Мухараева врач второй категории клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «Поликлиника № 2» УДП РФ, Лариса Олеговна Минушкина профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики Учебно-научного медицинского центра УДП РФ, д. м. н. В клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «Поликлиника № 2» УДП РФ проведено определение специфических антител IgM и IgG к SARS-CoV-2 – возбудителю новой коронавирусной инфекции у 460 пациентов. Среди обсле- дованных – больные с диагнозом COVID-19, подтвержденным лабораторными и рентгенологическими исследованиями, лица, имевшие контакт с больными COVID-19 и не имевшие клинических симптомов болезни, пациенты с раз- личными заболеваниями бронхолегочной системы, не рассматриваемыми как проявления новой коронавирусной инфекции. Средний срок от обнаружения РНК вируса до получения положительного результата определения АТ IgM со- ставил 29,4 ± 12,62 дня, средний срок положительного результата выявления специфических АТ IgG – 37,6 ± 17,83 дня, максимальный – 100 дней. У пациен- тов с диагнозом COVID-19, подтвержденным лабораторными и рентгеноло- гическими исследованиями, независимо от тяжести клинических признаков или симптомов, в 95,5% были обнаружены специфические антитела IgG. № 9 сентябрь 2020 9

Обмен опытом Официальный сайт мэра Москвы сообщает, что любой же- лающий может пройти тестирование для выявления анти- тел (АТ) к новой коронавирусной инфекции [1]. Исследова- ние доступно по предварительной записи в 30 поликлиниках города. В рамках государственно-частного партнерства Мо- сква предоставляет работодателям, желающим протестиро- вать сотрудников на наличие АТ, лабораторные платформы Департамента здравоохранения столицы. Метод определе- ния, предложенный в данном случае, – иммуноферментный анализ (ИФА) [2]. Когда перед нашей медицинской организацией встал во- прос о выборе метода выявления АТ, мы, опираясь на опыт коллег, рекомендации Департамента здравоохранения горо- да Москвы, выбрали не экспресс-тестирование (метод имму- нохрометографии), а отдали предпочтение ИФА с использо- ванием автоматического анализатора. Для оценки наличия и сроков появления АТ у 460 пациентов и практически здоровых лиц (средний возраст 48,1 ± 13,92, от 18 до 89 лет) использованы набо- ры реагентов D-5501 SARS-CoV-2-IgG-ИФА-БЕСТ и D-5502 SARS-CoV-2-IgM-ИФА-БЕСТ АО «Вектор-Бест». Наборы раз- работаны для выявления антител АТ классов IgG и IgM к ко- ронавирусу SARS-CoV-2 в сыворотке или плазме крови чело- века методом твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование проводилось на автоматическом иммунофер- ментном анализаторе Lazurite (компания-производитель Dynex Technologies Inc., США). Исследование для выявления IgG выполнено всем 460  па- циентам, отрицательный результат получен у 258 обсле- дованных (56,1%), положительный – у 200 (43,5%), сомни- тельный – у 2 (0,4%). Исследование для определения IgM выполнены 368 пациентам. Отрицательный результат полу- чен у 293 пациентов (79,6%), положительный – у 66 (17,9%), сомнительный – у 9 (2,4%). Соотношение положительных и отрицательных результатов определения IgМ и IgG у об- следованных лиц представлено в таблице 1. Результаты выявления специфических АТ обследован- ных лиц представлены в таблице 2. У 204 пациентов тестирование для выявления АТ было проведено в рамках активного наблюдения после перенесен- 10 Справочник заведующего КДЛ

Обмен опытом Таблица 1 Соотношение результатов обнаружения специфических АТ к SARS-CoV-2 в обследованной группе Отрицательный n Отрицатель- IgМ Сомнитель- Всего ный ный % Положитель- 196 193 ный 0 100,0% Положитель- n 98,5% 0,0% 171 ный % 3 9 100,0% 57,9% 1,5% 5,3% 1 Сомнительный n 1 63 0 100,0% 100,0% 36,8% 0,0% 368 % 293 0 9 100,0% 79,6% 0,0% 2,4% n 66 17,9% % ной инфекции COVID-19. У 165 человек диагноз был под- твержден положительным результатом обнаружения РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР (80,9%), у 7 – положительным результатом обнаружения специфических АТ IgM в лабора- ториях других медицинских организаций (3,4%), у осталь- ных – инфекция диагностирована на основании данных рентгенологического исследования и эпидемиологического анамнеза. В данной группе положительный результат обна- ружения специфических АТ IgG был получен у 178 больных (87,3%). Средний срок от получения положительного резуль- тата обнаружения РНК вируса до выявления специфических АТ IgG составил 37,6 ± 17,83 дня, максимальный – 100 дней. Исследование для обнаружения специфических АТ IgM вы- полнено всем пациентам этой группы. Результат оказался по- ложительным у 62 больных (30,4%), сомнительным у 9 больных (4,4%). Средний срок от обнаружения РНК вируса до получе- ния положительного результата определения АТ IgM соста- вил 29,4 ± 12,62 дня. Отрицательный результат обнаружения АТ IgM был получен в среднем на 36,7 ± 20,29 день от вы- явления РНК вируса (различия в сроках получения положи- тельного и отрицательного теста IgM достоверны (р = 0,035). По данным литературы, положительный результат опре- деления АТ IgM в первую неделю заболевания обнаружен у 10% больных. Максимальные уровни АТ IgM фиксируются № 9 сентябрь 2020 11

Повышение квалификации Современный подход к проблеме выделения клебсиелл с использованием питательных сред Ольга Вадимовна Полосенко ведущий научный сотрудник сектора микробиологических исследований, к. б. н., Анатолий Прокопьевич Шепелин заместитель директора по научно-производственной работе, д. б. н., Надежда Константиновна Фурсова ведущий научный сотрудник лаборатории антимикробных препаратов, к. б. н., ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора, Московская область, п. Оболенск Бактериологический метод является основным методом диагности- ки инфекций, вызываемых энтеробактериями, в том числе Klebsiella pneumoniae. В статье описаны питательные среды, применяемые в прак- тике микробиологических исследований при клебсиеллезной инфекции. Представлена новая «Дифференциально-элективная питательная среда для выделения клебсиелл, сухая (Клебсиеллагар)», разработанная ФБУН ГНЦ ПМБ, обладающая хорошими ростовыми, дифференцирующими и ингибирующими свойствами. Проблема инфекций, вызванных антибиотикорезистентны- ми микроорганизмами, является сегодня предметом особой обеспокоенности как врачей, так и организаторов здравоох- ранения, изучение механизмов возникновения и распростра- нения антибиотикоустойчивости является крайне актуаль- ной задачей [12, 22]. Устойчивые к антибиотикам возбудители № 9 сентябрь 2020 23

Повышение квалификации инфекционных заболеваний человека ставят под угрозу спо- собность систем здравоохранения во всем мире лечить рас- пространенные инфекционные заболевания, удлиняя сроки выздоровления, вызывая инвалидизацию и смерть пациен- тов лечебных учреждений. Устойчивость к антимикробным препаратам обусловливает удорожание медицинских услуг, поскольку требуется более интенсивная терапия и длитель- ное пребывание в стационаре [13]. Бактерии с множественной лекарственной устойчивостью У многих возбудителей бактериальных инфекций от- мечается «эскалация» развития резистентности, выражаю- щаяся в появлении множественно-резистентных штаммов (multi drug resistance, MDR), нечувствительных, по крайней мере, к одному из применяемых для лечения данной инфек- ции антибиотиков из трех функциональных классов; экс- тремально-резистентных штаммов (extreme drug resistance, XDR), нечувствительных, по крайней мере, к одному анти- биотику из всех функциональных классов кроме одного или двух; пан-резистентных штаммов (pan drug resistance, PDR), нечувствительных ко всем антибиотикам из всех функцио- нальных классов [17, 18]. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) опу- бликован список «приоритетных патогенов» – 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоро- вья человека. Список, призванный стать ориентиром и сти- мулом для научных исследований и разработок в области создания новых антибиотиков, был разработан в рамках деятельности ВОЗ по борьбе с набирающей масштаб пробле- мой устойчивости к антимикробным препаратам. К крайне приоритетной группе относятся бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, которые представляют осо- бенно серьезную опасность для пациентов больниц и лечеб- но-реабилитационных центров, и пациентов, для лечения которых требуются медицинские устройства, такие как ап- параты для искусственной вентиляции легких и венозные катетеры. В эту группу входят устойчивые к карбапенемам Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa [15]. 24 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации В лечебных учреждениях РФ, как и во всем мире, в по- следние годы отмечается заметный рост числа возбудителей, нечувствительных к действию антибиотиков, в первую оче- редь – бета-лактамных. Особую актуальность приобретают представители семейства Enterobacteriaceae, у которых отме- чается бурная эволюция в сторону аккумуляции как факто- ров вирулентности, так и факторов антибиотикорезистент- ности. Плазмидная локализация генов, кодирующих синтез бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) и кар- бапенемаз, обеспечивает быстрое распространение устойчи- вости к цефалоспоринам и карбапенемам у энтеробактерий, в результате чего эффективность препаратов этих групп зна- чительно снижается [1, 4, 14]. Наиболее ярким представителем таких бактерий явля- ются Klebsiella pneumoniae, история эпидемиологии которых подразделяется на два периода: эпоха классических клебси- елл (до 1980-х гг.) и эпоха новых, гипервирулентных, клеб- сиелл (с 1980-х гг. по настоящее время). Классические клеб- сиеллы (cKp) известны как возбудители острых кишечных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей, инфекций, свя- занных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в том числе поражений мочевыделительной системы, респиратор- ного тракта и кровотока. Они характеризуются способно- стью аккумулировать детерминанты резистентности к ан- тибактериальным препаратам, что привело к усложнению лечения инфекций, вызванных этими бактериями. Данный патоген, по предложению Американского общества инфек- ционных болезней Infectious Diseases Society of America IDSA, включен в группу ESKAPE-патогенов, способных «избегать» бактерицидного воздействия антибиотиков (Enterococcus Внимание В перспективе K. pneumoniae могут приобрести еще большую опасность в случае объединения патогенных потенциалов двух эволюционных ветвей, hvKp и сKp, превратившись в «суперпатоген». В настоящее время опублико- вано уже достаточно много сообщений о формировании генетических линий K. pneumoniae, обладающих одновременно свойствами гипервирулентных и мультирезистентных патогенов, в том числе – в России [9, 16]. № 9 сентябрь 2020 25

Повышение квалификации faecium, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa и Enterobacter spp.) [20]. Новые, гипервирулентные, варианты K. pneumoniae (hvKp) появились в 1980-х гг. и распространились сначала во внегоспитальных экологических нишах, вызывая опасные формы инфекций в виде гнойных абсцессов печени, эндо- фтальмитов и инфекций центральной нервной системы, а за- тем и в госпитальной среде. Клебсиеллы этого типа харак- теризуются наличием у них большого набора вирулентных свойств, способностью к метастатическому распростране- нию в пораженном организме и высоким уровнем смертно- сти – до 42% [19, 21]. Особенности культурального метода В клинической практике «золотым стандартом» выяв- ления возбудителя заболевания и доказательства инфекци- онной природы заболевания является культуральный метод [10]. Питательные среды в практике микробиологических исследований занимают особое место, поскольку получение чистой культуры является необходимым условием при изу- чении микроорганизмов, выделенных от больного, а иден- тификация патогена важна при диагностике инфекций, на- значении антибактериальной терапии, а также установлении источников и путей передачи возбудителя. Применение диагностических питательных сред основано на многообра- зии ферментных систем, присущих различным патогенным микроорганизмам, а также на их различных культуральных, морфологических, фенотипических свойствах [11]. Бактериологический метод также является основным методом диагностики инфекций, вызываемых энтеробакте- риями, в том числе K. pneumoniae. Бактериологическое ис- следование проводят по такой же схеме, что и при подобных заболеваниях, вызванных другими видами энтеробактерий. Материал для исследования, выбор которого зависит от ло- кализации инфекционного процесса, засевают на дифферен- циальные питательные среды с последующим выделением чистой культуры возбудителя и ее идентификацией до ви- да и подвида. Материал для посева может быть различным: испражнения, гной, кровь, моча и другие образцы биоло- 26 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации гического материала, предположительно инфицированные клебсиеллами. В России лабораторная диагностика (куль- туральные исследования) клебсиеллезной инфекции тради- ционно осуществляется бактериологическим методом путем выделения и идентификации возбудителя из биологического материала на широко известных питательных средах: Эндо, Левина, Плоскирева, МакКонки. Использование большин- ства таких питательных сред в бактериологической прак- тике диагностики клебсиеллезов малоинформативно вви- ду слабой дифференциации клебсиелл от энтеробактерий (по цвету и морфологии) и слабой селективности, так как не обеспечивается значительное подавление роста всех со- путствующих колиформ и протеев, что осложняет работу бактериологов по отбору колоний, характерных именно для клебсиелл и их дальнейшей идентификации. Известны питательные среды для выделения клебси- елл, принцип действия которых основан на утилизации преимущественно клебсиеллами инозита или рамнозы с одновременным добавлением антибиотиков или других ингибиторов сопутствующей микрофлоры (желчные соли, кристаллический фиолетовый и др.). Среды для выделения клебсиелл по признаку расщепления инозита поддерживают рост не только K. pneumoniae, но и Serratia spp. Дифференци- ация клебсиелл от серраций по морфологии колоний на этих средах весьма затруднительна. Поэтому для определения принадлежности выделенных культур к клебсиеллам необходима постановка целого ряда подтверждающих тестов, а, следовательно, значительного времени и материальных затрат. Это тесты на подвижность, сероводород, мочевину, фенилаланиндезаминазу, цитрат на- трия, малонат, лизиндекарбоксилазу, инозит. В отечественной практике для выделения клебсиелл ре- комендована дифференциально-элективная среда К-2 (с мо- чевиной, раффинозой и бромтимоловым синим) лаборатор- ного приготовления. Кроме того, выпускается коммерческий набор питательной среды «Клебсиелла 5-АСК 20», предназна- ченный для одноэтапного выделения и одновременной иден- тификации бактерий рода Klebsiella (виды К. pneumoniae, K. oxytoca, K. mobilis). Метод основан на выявлении 5-амино- салицилатдекарбоксилазы – уникального фермента бактерий № 9 сентябрь 2020 27

Оснащение современной лаборатории Преимущества тест-системы «Джениус» для подтверждения ВИЧ-инфекции Всеволод Евгеньевич Колупаев cоветник по методологии и регулированию ООО «Био-Рад Лаборатории», к. м. н. В период 2015–2020 годов в России наблюдается стабильное ухудшение эпиде- миологической ситуации по ВИЧ-инфекции: возросло количество заболевших, увеличивался коэффициент заболеваемости, отчетливо проявились призна- ки генерализации эпидемии. По сравнению с 2014 годом значительно возросло количество выполняемых тестов, что на фоне эпидемии COVID-19 привело к запредельным нагрузкам на лаборатории. Появилась необходимость вне- дрения новых лабораторных технологий. В настоящей статье продемон- стрированы преимущества одной из них: аналитической системы для под- тверждения ВИЧ-инфекции «Джениус ВИЧ 1/2 Подтверждающий (Geenius HIV 1/2 Confrmation Assay)» производства «Био-Рад Лаборатории». Реклама Эпидемия ВИЧ-инфекции в период с 2015 по 2020 год продолжает развиваться. Зафиксировано увеличение абсолютного числа боль- ных в 1,5 раза, оно достигло 1,45 млн человек, по данным Феде- рального научно-методического центра по профилактике и борь- бе со СПИДом ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора на 30.04.2020 [1, 2]. Показатель заболеваемости не только не умень- шается, а продолжает стабильно возрастать (63,6 и 64,5 новых случаев на 100 тыс. населения в 2015 и 2019 годах соответствен- но [1, 3]). Продолжается процесс генерализации эпидемии: если в 2015  году cреди впервые выявленных ВИЧ-позитивных с уста- новленными факторами риска заражения 53,6% инфицировались при употреблении наркотиков и только 44,0% – при гетеросек- суальных контактах, то в настоящее время, по данным на конец № 9 сентябрь 2020 47

Оснащение современной лаборатории апреля 2020 года [2], большинство впервые выявленных больных заразились при гетеросексуальных контактах (61,6%), при этом доля инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков сни- зилась до 34,9%. Этот опасный показатель усугубляется сохра- няющейся неравномерностью распространения: число регионов с высокой пораженностью ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от количе- ства проживающих) растет с 22 в 2014 году (около 40% граждан РФ) до 36 в 2019 году (более половины всего населения страны – 60,1% в 2019  году). Это говорит о высокой вероятности дальнейшего распространения инфекции среди обычного населения за преде- лами групп риска, а также о возможном появлении новых очагов в относительно «спокойных» регионах – опасность новой фазы экспоненциального роста сохраняется. Осознавая эту опасность, руководство здравоохране- ния постоянно увеличивает охват населения тестированием на ВИЧ-инфекцию. Если в 2015 году было выполнено 30,6 млн тестов, то в 2019-м было протестировано 43,1 млн образцов [1, 3]. Однако, несмотря на увеличение нагрузки на лаборато- рии, значительных количественных изменений кадрового со- става службы не произошло. Наоборот, введение в некоторых регионах Центров по борьбе и профилактике СПИДа в состав областных инфекционных больниц привело к «размыванию» и потере квалифицированных кадров референсных лабора- торий. Ситуация с запредельной нагрузкой на лаборатории, связанной с эпидемией COVID-19, в 2020 году привела к то- му, что количество выполненных тестов на ВИЧ-инфекцию сократилось более чем на четверть. Что, несомненно, приве- дет к ухудшению эпидемиологической ситуации. Проблему катастрофического увеличения аналитических по- токов для скрининговых тестов можно решить за счет автомати- зации исследований, но для подтверждающих тестов необходим иной подход. В настоящее время результаты иммуноблоттинга интерпретируются визуально, поэтому его выполнение требует высокой квалификации. Ручное документирование этих данных и осуществление прослеживаемости от идентификатора образца также трудозатратно и грозит субъективными ошибками. Принимая во внимание указанные тенденции, с уче- том уникального экспертного опыта в вирусологии, более чем 30-летнего опыта создания диагностикумов для ВИЧ- инфекции, компания «Био-Рад Лаборатории» (США, Фран- 48 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории ция) разработала тест для подтверждения иного формата, чем использующийся иммуноблот. При создании теста ставились следующие задачи: ~ во-первых, сократить количество критических стадий про- токола, что увеличивает надежность теста и сокращает вре- мя его выполнения; ~ во-вторых, выбрать для твердой фазы ограниченное чис- ло высококачественных рекомбинантных антигенов ВИЧ-1 и ВИЧ-2, чтобы добиться высокой специфичности и низкого процента неопределенных результатов; ~ в-третьих, добиться, чтобы полосы всегда находились на од- ной позиции и контрастно визуализировались в случае свя- зывания антител, что должно позволить внедрить четкие кри- терии интерпретации, максимально облегчить этот процесс и автоматизировать его. Удобство применения нового теста должно обеспечиваться возможностью использования сыворотки, плазмы и цельной крови, а безопасность – простотой протокола и интерпрета- ции результатов, а также обязательным внутрилабораторным контролем при переходе на новую партию реагентов. Полученная в итоге аналитическая система Geenius HIV 1/2 (Джениус) состоит из анализатора и наборов реа- гентов, контрольных образцов и программного обеспечения (рис.). Она представляет собой системное предложение для подтверждения ВИЧ-1 и ВИЧ-2 лабораторного диагноза, диф- ференциации, с использованием сыворотки крови или плазмы или цельной крови. Аналитическая система позволяет автома- тически считывать результаты и интерпретировать их. Про- цедура выполнения теста занимает менее 30 минут. Простота в использовании, полная прослеживаемость обеспечивают воз- можность использования в лабораториях различной мощности. Оригинальность принципа действия теста связана с ис- пользованием метода иммунохроматографии для лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции. В тесте «Джениус ВИЧ 1/2 Под- тверждающий (Geenius HIV 1/2 Confrmation Assay)» использует- ся антитело-связывающий белок А, конъюгированный с частица- ми коллоидного золота, и антигены ВИЧ-1 (р31, gр160, р24, gр41) и ВИЧ-2 (gрЗ6, gр140), связанные с твердофазной мембраной. Эта мембрана расположена внутри специального картриджа [4]. Ис- следуемый образец помещается в лунку картриджа, обозначен- № 9 сентябрь 2020 49

Практикум сПециалиста Проблемы лабораторной диагностики криптококкового менингоэнцефалита. Случай из практики Юлия Владимировна Каракулова заведующая кафедрой неврологии и медицинской генетики, профессор, Никита Евгеньевич Сексяев аспирант кафедры неврологии и медицинской генетики, Олег Георгиевич Кубарев специалист по тестированию отдела разработок ООО West Medica, старший лаборант кафедры факультетской терапии № 2, профпатологии и клинической лабораторной диагностики, Дмитрий Юрьевич Соснин профессор кафедры факультетской терапии № 2, профпатологии и клинической лабораторной диагностики, д. м. н. ФГБОУ ВО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России Конкурс интересных клинических историй, который редакция нашего журнала объявила в мае этого года, продолжается. Авторами статьи представлен случай криптококкоза центральной нервной системы у ВИЧ- инфицированного пациента, охарактеризованы особенности лаборатор- ной диагностики этого заболевания. Отдельное внимание уделено необ- ходимости тщательного соблюдения преаналитического этапа, особенно при широком использовании вакуумных систем для забора биоматериала. Описанные приемы имеют большое значение для диагностики оппортуни- стических инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом. Криптококкоз (синонимы: торулоз, европейский бластоми- коз) – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевыми № 9 сентябрь 2020 63

Практикум специалиста грибками рода Cryptococcus. Хотя род Cryptococcus насчиты- вает около 50 видов, для человека наибольшую актуальность представляют Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii. Заболевания, вызванные данными возбудителями, характе- ризуются поражением центральной нервной системы (ЦНС), легких, кожи и слизистых оболочек [9]. Чаще болезнь реги- стрируется у мужчин. В природе возбудитель – Cryptococcus neoformans – выделяют из птичьего помета и гнезд, в основ- ном у голубей. Случаи, вызванные Cryptococcus gattii, связа- ны с контактами с древесиной, особенно эвкалипта, и в от- личие от C. neoformaпs не связаны с птицами. Криптококкоз и ВИЧ Случаи криптококкоза у человека регистрируются значи- тельно чаще у пациентов с ослабленным иммунитетом (на- пример, у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии клинической манифестации синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), у онкобольных, получавших химиотерапию, или у пациентов, принимавших иммунодепрессанты) [4, 10, 11]. Дополнительными отягощающими факторами, способствую- щим развитию заболевания, являются сопутствующие забо- левания легких, возраст старше 50 лет, а также табакокуре- ние [9]. В Российской Федерации случаи заболевания наиболее ча- сто регистрируется у пациентов, инфицированных ВИЧ [8]. При этом следует учитывать, что криптококкоз является СПИД- индикаторной оппортунистической инфекцией, случаи которой обычно регистрируются у пациентов при снижении количества CD4-лимфоцитов < 100/мкл [2, 6, 10]. Возбудитель криптококкоза попадает в организм чело- века аэрогенным путем при вдыхании пыли, содержащей микроорганизм, и поражает, как правило, легкие. Однако у подавляющего числа инфицированных наблюдаются мало- симптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. При отсутствии патологии иммунной системы изо- лированные поражения легких обычно исчезают спонтанно, без распространения и даже без проведения противогрибко- вой терапии [9]. 64 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста У части людей, особенно с выраженным иммунодефици- том, после попадания в дыхательные пути Cryptococcus spp. может гематогенно диссеминировать в ткани ЦНС, поражая головной мозг и мягкие мозговые оболочки, что, как правило, проявляется микроскопическими полифокальными внутри- церебральными поражениями. Возможно формирование ме- нингеальных гранулем и больших очаговых поражений голов- ного мозга, преимущественно в области базальных ганглиев и полушарий мозжечка [11, 12]. В отличие от поражения дыха- тельных путей криптококкоз ЦНС является крайне опасным заболеванием, требующим проведения активной терапии [1, 7]. Хотя классическим методом диагностики криптококкоза является бактериологический метод, на практике первым иссле- дованием, выполняющимся в клинико-диагностических лабора- ториях (КДЛ), которое может помочь в правильной диагностике данного поражения, является микроскопическое исследование ликвора, при котором можно обнаружить возбудитель [3, 5]. В последние годы в связи с ростом числа пациентов, на- ходящихся в 4-й стадии ВИЧ-инфекции, так называемой ста- дии вторичных заболеваний, а также в 5-й, терминальной, стадии отмечается увеличение случаев криптококкового ме- нингита. В таких случаях стандартным исследованием явля- ется выполнение анализа ликвора, по результатам которого при знании морфологических характеристик возбудителя можно с высокой долей вероятности поставить правильный диагноз. Клинический пример. Пациент В., 45 лет. Диагноз «ВИЧ- инфекция» был установлен в возрасте 39 лет. Из анамнеза известно, что пациент является наркопотребителем и болен хроническим гепатитом С. Антиретровирусную терапию принимал нерегулярно. При госпитализации состояние средней тяжести, обусловленное истощением пациента, суб- фебрильная лихорадка (+37,6 єС). В неврологическом статусе: менингеальный синдром в виде ригидности мышц тыла шеи до 2 см, положительный симптом Кернига – 160є. Пациент ажитирован, вербальный контакт ограничен, активно жалу- ется на головную боль распирающего характера. Из очаго- вой симптоматики отмечается легкий птоз (D > S), нистагм. № 9 сентябрь 2020 65

Санэпидрежим в лаборатории Организация исследований объектов внешней среды для выявления возбудителя COVID-19 Елизавета Владиславовна Дубель, заведующая эпидотделом, врач-эпидемиолог, врач-дезинфектолог БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1» Опубликованы новые методические рекомендации «МР 3.1.0196-20 “Профи- лактика инфекционных болезней. Выявление возбудителя COVID-19 в образ- цах внешней среды”» (утв. Главным государственным санитарным врачом 23.06.2020). По просьбе редакции эпидемиолог многопрофильного стациона- ра рассказала, как руководителю лаборатории организовать исследования объектов внешней среды по новым правилам. В медицинских организациях, в том числе оказывающих по- мощь пациентам с COVID-19, крайне важно осуществлять производственный контроль за дезинфекционными меропри- ятиями в рамках профилактической и очаговой дезинфекции, поскольку от качества их выполнения зависит степень риска внутрибольничного распространения коронавируса среди па- циентов и медицинских работников. Однократный контроль качества дезинфекционных мероприятий обязателен перед переходом к осуществлению профильной деятельности в уч- реждениях, которые были перепрофилированы для работы в режиме инфекционных стационаров. Кроме того, исследо- вания проб, отобранных с объектов внешней среды с целью выявления возбудителя COVID-19, могут помочь установить факторы передачи при проведении эпидемиологических рас- следований в случаях регистрации очагов заболевания. Право на выявление возбудителя COVID-19 в образцах, отобранных с объектов внешней среды, есть у лабораторий 72 Справочник заведующего КДЛ

Санэпидрежим в лаборатории вне зависимости от организационно-правовой формы уч- реждения, имеющих санитарно-эпидемиологическое заклю- чение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III–IV групп патоген- ности, а также условия для выполнения ПЦР-исследований, соответствующие требованиям МУ 1.3.2569-09 «Организа- ция работы лабораторий, использующих методы амплифи- кации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содер- жащим микроорганизмы I–IV групп патогенности». Правила отбора проб. При организации исследований необ- ходимо соблюдать правила отбора проб в строгом соответ- ствии с методическими указаниями МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окру- жающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» и МУК 4.2.734-99 «Методы контроля. Микро- биологический мониторинг производственной среды». Взятие смывов осуществляют при помощи стерильных ватных там- понов, вмонтированных в пробирки. Для увлажнения тампо- нов в пробирки наливают по 2 мл стерильной 0,1% пептон- ной воды с добавлением нейтрализаторов дезинфицирующих средств. Забор материала осуществляют перекрестными вра- щательными движениями таким образом, чтобы были задей- ствованы все поверхности тампона. Ни в коем случае нельзя касаться тампона пальцами рук или посторонними предмета- ми. Если контролируемый объект имеет значительные габари- ты, то смыв отбирают с площади 100 см2. Если объект неболь- шой, имеет неровную форму, как, например, дверная ручка, то образец отбирают со всей его поверхности. При проведении контроля качества дезинфекционных ме- роприятий отбор проб выполняют после окончания дезинфек- ции, обязательно выдерживая время экспозиции применяемых дезинфектантов. Если организовывают эпидемиологическое расследование при регистрации очагов новой коронавирусной инфекции, то в первую очередь отбирают смывы с объектов, создающих наиболее высокие риски аэрозольной передачи воз- будителя, например, с вентиляционного оборудования, конди- ционеров, аппаратов ИВЛ и т. д. Кроме того, пробы забирают с предметов, находящихся в активном прямом контакте с па- циентами и персоналом, и с тех объектов, эффективность де- № 9 сентябрь 2020 73

Санэпидрежим в лаборатории зинфекционной обработки которых может быть затруднена. Целесообразно подвергать изучению поверхности дверных ру- чек, телефонных трубок, клавиатур и мышей компьютеров, вы- ключателей электрической сети, блоков управления медицин- ским оборудованием, тонометров и т. д. Правила биологической безопасности для сотрудников. От- бор смывов с объектов внешней среды и упаковку образцов должен осуществлять специалист, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе с ма- териалом, подозрительным на зараженность микроорганиз- мами II группы патогенности. Все пробы, отобранные для проведения лабораторных исследований, должны рассматри- ваться как потенциально контаминированные SARS-CoV-2. Во время получения образцов специалист должен при- менять средства индивидуальной защиты, разрешенные к применению в установленном порядке, респираторы (N95, EU FFP2 или аналогичные), одноразовые лабораторные хала- ты или костюмы, медицинские шапочки, медицинские пер- чатки, защитные очки, лицевые щитки или экраны. Требования к транспортировке. Каждый образец материала помещают в отдельную пробирку. Пробирки должны иметь завинчивающиеся крышки с внешней резьбой. Крышки фик- сируют лейкопластырем или парафильмом, чтобы не допу- стить протекания жидкости. Каждая пробирка с материалом маркируется, а в сопроводительных документах указывается маркировка пробирки и данные об образце: дата, время, точ- ное место сбора образца, вид образца. Внимание В отдельных случаях, например, при контроле качества заключительной дезин- фекции при проведении профилактических мероприятий в рамках восстанов- ления профильной деятельности медицинских организаций, временно пере- профилированных в инфекционные стационары, собранные образцы могут пулироваться по 10–20 штук. В случае обнаружения положительного резуль- тата в пуле каждый образец проверяется отдельно. Пулированию подлежат только те образцы, которые были собраны в одном помещении или нескольких помещениях одного назначения. 74 Справочник заведующего КДЛ

Санэпидрежим в лаборатории НАПРИМЕР 25.07.2020, 15 ч 20 мин, смыв с дверной ручки палаты № 14 инфекционного отделения № 2, БУЗ «Городская больница № 4», г. Ярославль, ул. Мира, д. 65. Пробирки с образцами из одной медицинской организа- ции помещаются в зип-пакет размером 5 Ч 7 см или 6 Ч 8 см. Внутрь пакета кладут вату или другой гигроскопичный матери- ал в количестве, достаточном для адсорбции жидкости в случае ее утечки. На пакете указывают дату и место сбора образцов. НАПРИМЕР 25.07.2020 инфекционное отделение № 2, БУЗ «Городская больница № 4». Зип-пакеты помещают в контейнер, выполненный из ма- териала, выдерживающего обработку дезинфицирующими средствами. На контейнере указывают наименование ор- ганизации и контакты специалиста, отобравшего образцы. Контейнеры вместе с охлаждающими элементами помещают в термоконтейнеры или сумки-термосы. К наружной стенке термоконтейнера или термоса прикрепляют этикетку с ука- занием вида материала, условий транспортирования, назва- ния пункта назначения и отправителя. Транспортировку ма- териала в лабораторию осуществляют при температуре 4 °C. Если время транспортировки составляет более 48 часов, то необходимо обеспечить поддержание температуры -20 °C. Все материалы, использованные при отборе проб, а так- же одноразовые средства индивидуальной защиты должны утилизироваться как медицинские отходы класса В. Образ- цы, поступившие в лабораторию, исследуются методом ПЦР. При получении положительных результатов информация немедленно направляется в территориальные органы Роспо- требнадзора. № 9 сентябрь 2020 75